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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE OBSTETRICIA CONTRACTILIDAD UTERINA

Generalidades: El conocimiento de la fisiología de la contracción uterina, permite al equipo de salud que controla y asiste el trabajo de parto, determinar si ese proceso se enmarca dentro de los patrones de normalidad. De esta forma puede diagnosticar y corregir distocias de la contractilidad uterina, las cuales pueden desencadenar una alteración del intercambio gaseoso materno fetal (sufrimiento fetal agudo) como también llevar a una mala indicación de operación cesárea. En este campo de la Fisiología Obstétrica la Escuela Uruguaya de Roberto Caldeyro- Barcia, Juan José Poseyro y Hermógenes Álvarez fueron los primeros en investigar la fisiología de la contracción uterina y la frecuencia cardiaca fetal en el trabajo de parto, dando inicio al concepto de medicina peri natal. Consideraciones anatómicas y fisiológicas El músculo uterino representa el motor del parto, y al igual que cualquier músculo presenta características que le son comunes a otros músculos y otras que le son propias.

• En primer lugar el grado de

acortamiento de las células musculares lisas durante las contracciones es mayor que el alcanzado por la musculatura estriada.

• En segundo lugar, en las células musculares lisas la fuerza de contracción generada, se ejerce en todas las direcciones, en cambio en el estriado la fuerza es ejercida

longitudinalmente hacia el eje de las células musculares.

• En tercer término, la organización del

músculo liso en el miometrio, hace que los filamentos gruesos y delgados se disponen en fascículos largos y de manera azarosa a través de las células, esto facilita un mayor grado de acortamiento y la generación de una contracción de mayor magnitud.

• En cuarto lugar, el músculo liso tiene

como característica la fuerza multidireccional durante la contracción, lo que permite mayor versatilidad de la dirección de la fuerza de expulsión, independiente de la presentación del feto.

* Dentro de las características del músculo uterino que comparte con otros músculos podemos recordar:

* Irritabilidad: Es la capacidad de la fibra muscular de responder a un estimulo determinado eléctrico, químico, mecánico, etc. * Elasticidad: Capacidad de la fibra muscular de aumentar su tamaño y acomodarse a cambios de este por cualquier estímulo. * Contractilidad: Capacidad de la fibra muscular de acortarse en forma intermitente, es decir luego de una respuesta muscular (acortamiento), recobra su tamaño original. * Retractilidad: Capacidad de la fibra muscular de acortarse en forma mantenida, es decir, luego de responder a un estímulo, no recobra su tamaño original

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Bioquímica de la contracción uterina del músculo liso La interacción que se produce entre la actina y la miosina, es un aspecto esencial de la contracción muscular. La miosina está compuesta por numerosas cadenas livianas y pesadas y se organiza en gruesos miofilamentos. La interacción entre la actina y la miosina, conduce a la activación de la ATPasa, la hidrólisis del ATP,y la generación de fuerza es mediada por la fosforilación enzimática de la cadena liviana de la miosina, que es activada por el Calcio, este se fija a la Calmodulina una proteína reguladora fijadora de calcio que a su vez se fija a una cinasa de las cadenas livianas de la miosina y activa a esta enzima. Por este proceso los agentes que actúan sobre las células musculares lisas miometriales para inducir un aumento de la concentración citosólica intracelular de Calcio promueven la contracción muscular, Los factores asociados con la disminución de la concentración intracelular de Calcio promueven la relajación muscular. .- En general los factores que inducen aumento de la concentración intracelular de Adenosinmonofosfato cíclico o (cAMP) o Monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) promueven la relajación uterina. Se piensa que el cAMP y el cGMP actúan induciendo un descenso en la concentración de Ca, aunque el mecanismo preciso se desconoce.

Fisiología de la contracción uterina: El mecanismo mediante el cual el calcio activa la contracción del músculo liso es a través de la activación de una quinasa de la cadena liviana de miosina, controlada por la concentración de Ca libre intracelular que puede activarla o desactivarla.

- La distribución de iones, particularmente Na, K, y Cl, a cada lado de la membrana celular de la célula muscular, determina en ella una carga eléctrica que se conoce como potencial de membrana, esta actividad eléctrica precede a la actividad mecánica y está determinada por la despolarización y repolarización.

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Contracción Cadenas livianas de la miosina cadena livioana de la miosina activada por el Calcio Cadena liviana de La miosina fosforilada Actina Actina- miosina fosforilada ATPasa ATP ADP

Relajación: 1.- Disminución de la concentración intracelular de Calcio; secuestro de calcio. 2.- Desfosforilación de las cadenas livianas de la miosina. 3.- Inactivación de la cadena liviana de la miosina cinasa

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- El miometrio como cualquier otro músculo liso es capaz de generar impulsos de manera autónoma y también puede excitarse por la propagación de potenciales de acción desde células vecinas, los de baja frecuencia están asociados a la frecuencia de las contracciones y los de alta frecuencia que se asocian a la fuerza contráctil. En el útero se reconocen dos marcapasos ubicados en ambos lados del fondo uterino cercanos a la inserción tubaria y corresponden a un conjunto de células miometriales capaces de auto generar su actividad eléctrica y por lo tanto la contracción muscular - La propagación de la activación implica un flujo de corriente eléctrica entre las células, esto implica el intercambio de iones y moléculas a través de superficies especializadas llamadas puentes celulares (gap-juntions) , estos puentes facilitan el flujo de corriente eléctrica y permiten la contracción simultánea de varias células, el tamaño y la forma de los puentes es muy variada pero se ha establecido que tienen una vida media de 5 a 10 horas, esto está mediado por proteínas llamadas conexinas estas uniones eléctricas y metabólicas aumentan durante el parto y son reguladas por concentraciones hormonales . Los Estrógenos y las Prostaglandinas aumentan su número y la Progesterona y la Prostacilina los disminuyen. El incremento de Ca iónico intracelular, la disminución del Ph del citosol y el aumento del AMP cíclico, disminuyen la permeabilidad de los puentes celulares. En resumen, el procesop de acoplamiento celular está regulado por dos mecanismos: la regulación del número de puentes, y el control de la permeabilidad de sus canales. La importancia de entender las bases celulares de la contractilidad uterina y la interrelación existente entre los diferentes sistemas nos permitirá poder usar el agente farmacológico idóneo para influir en la actividad uterina, ya sea inhibiéndola o induciéndola. También hay que considerar que en relación a la contracción uterina el cuerpo y cervix deben ser considerados como dos entidades diferentes.

Estructuralmente el cervix está compuesto en un 70% de colágeno y un 30% de músculo liso, en cambio en el cuerpo uterino esta proporción se invierte El borramiento cervical se asocia a una disminución en la concentración de colágeno este cambio es afectado por controles endocrinológicos, así como por la actividad miometrial * Algunas sustancias parecen influir a nivel cervical. Y en el cuerpo simultáneamente, como los estrógenos y prostaglandinas que favorecen el inicio del trabajo de parto y en contraposición la progesterona inhibiría la contracción uterina. Los estrógenos y la progesterona tienen efectos antagónicos sobre el músculo uterino. Los estrógenos aumentan el contenido de actomiosina (proteínas contráctiles) de las fibras miometriales, así como la tensión que son capaces de desarrollar las mismas. También modifican sus propiedades bioeléctricas. De esta manera preparan al músculo uterino aumentando su respuesta contráctil a los estímulos (ocitocina, acetilcolina). Este proceso ocurre durante todo el embarazo, alcanzando su máxima efectividad a medida que se acerca el momento del parto. La Progesterona no tiene efecto sobre el contenido de actomiosina del miometrio, pero altera las propiedades bioeléctricas de las células miometriales, en sentido opuesto a lo que hacen los estrógenos, evita su actividad disminuyendo la actividad eléctrica y cambiando el flujo iónico a través de la membrana de la célula miometrial Por otra parte la Adrenalina y Noradrenalina también tienen efectos sobre el miometrio. La Adrenalina inhibe la contractilidad uterina si es administrada en forma intravenosa o intramuscular, en tanto la Noradrenalina, es en cambio un poderoso estimulante de la contractilidad uterina. Merecen mencionarse los efectos de la ocitocina y la ocitocinasa; la ocitocina aumenta y coordina las contracciones del miometrio, siendo más sensible el útero a los efectos de la misma, a medida que avanza el embarazo, hecho atribuible a los estrógenos, por su parte la ocitocinasa interviene en el mecanismo de destrucción de la ocitocina segregada por la hipófisis.

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Contractilidad uterina durante el Embarazo. Durante la gestación, el útero tiene diferentes movimientos contráctiles, en distintas etapas de la misma, las cuales en ocasiones se deben diferenciar de un trabajo de parto inicial. Dentro de estas contracciones tenemos:

1. Ondas de Álvarez. Son pequeñas contracciones miometriales que oscilan entre 2 -4 mm Hg y una frecuencia de 1 a 3 por minuto; y se dice que pueden ser registradas a partir de la novena semana de gestación, las cuales debido a sus características no pueden ser percibidas clínicamente. 2. Contracciones de Braxton-Hicks Estas son contracciones miometriales uterinas irregulares, arrítmicas e indoloras, con una intensidad de 10 a 15 mm Hg y alrededor de 30 segundos de duración; tienen una frecuencia antes de las 30 semanas de gestación de una cada hora y posteriormente se van haciendo más frecuentes hasta producirse una cada diez minutos aproximadamente; al aumentar este tipo de contracciones en frecuencia, hace que disminuyan las pequeñas ondas de Alvarez.

Las contracciones de Braxton – Hicks pueden aparecer desde las 13 semanas de gestación, por la intensidad que llegan a tener pueden ser detectadas clínicamente por la gestante y el profesional médico o matrón/a. Característica de la contracción uterina durante el Trabajo de Parto. Cuando se habla de la contractilidad uterina tenemos que observar a la miofibrilla desde su estado de reposo, lo cual nos está hablando del tono basal uterino, hasta cuando estas fibras musculares se encuentran excitadas, lo cual originaría la contracción uterina; por lo tanto, los componentes de la contracción uterina serían: tono basal, intensidad, frecuencia, duración y forma de onda. Así pues cuando se habla de tono basal uterino, se entiende como la presión más baja que existe entre dos contracciones; se acepta que oscila entre 6 y 16 mm de mercurio, reportándose como normal de 8 a 12 mm de mercurio

y por lo tanto abajo de esta cifra se hablaría de hipotonía, que durante el embarazo carece de significado; si esta presión está por arriba del límite superior, estaríamos hablando de hipertonía uterina la cual puede ser leve, moderada o severa, dependiendo de la presión basal que se encuentre y es independiente de la posición de la madre.. La intensidad de la contracción uterina, está dada por la capacidad del útero de aumentar la fuerza de contracción de cada una de las miofibrillas que componen el músculo uterino y por lo tanto ésta dependería de la masa miometrial total, así como del número de células excitadas; esta intensidad durante la contracción varía a lo largo del embarazo hasta el periodo expulsivo, durante el cual es alrededor de 50 mm deHg .esta altura de la onda contráctil, está determinada por la diferencia de presión entre el vértice y la base de la contracción. Durante el embarazo, la intensidad es baja (10 y 20 Mm. de Hg.) Hacia el comienzo del tercer trimestre aparecen las contracciones de Braxton–Hicks, de alrededor de 25 Mm. de Hg. y durante el trabajo de parto normal, la intensidad oscila entre 30 a 50 Mm. de Hg. Para una misma dilatación cervical la intensidad es mayor en decúbito lateral que en decúbito dorsal. También se define como el aumento de la presión intraamniótica, expresada en Mm. de Hg. El Acmé, es el punto más alto de la curva de presión intraamniótica durante la contracción. Por su parte la frecuencia de las contracciones uterinas, es aquel intervalo existente entre dos contracciones consecutivas; para uniformar criterios este intervalo se debe medir tomando en cuenta el tiempo transcurrido entre dos puntos máximos de presión contráctil en un lapso de 10 minutos Clínicamente se expresa como el número de contracciones presentes en 10 minutos. La duración de la contracción uterina, se mide desde el inicio hasta el término de la elevación de la onda contráctil por arriba de la línea basal

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en ocasiones el poder medir adecuadamente esto resulta muy difícil y más si dicha medición se realiza clínicamente ya que el inicio y el final de la contracción generalmente no se pueden percibir adecuadamente; por lo anteriormente citado la duración de la contracción así registrada es menor que el tiempo real de duración de la misma; así se acepta que la duración de la contracción durante el trabajo de parto en su fase activa es alrededor de un minuto, cuya variación se encuentra entre 30 a 90 segundos, siendo independiente de la amplitud de la onda. La duración total de la onda contráctil es de 200 segundos, los que se distribuyen en un ascenso rápido, un acmé y un descenso rápido seguido de una etapa de descenso lento. La forma de la onda contráctil está dada por la línea originada por la intensidad de la contracción durante un lapso de tiempo, y la pendiente observada tanto de ascenso como de descenso nos hablará de la latencia real de cada contracción; asimismo una distorsión de esta forma de onda nos podría hablar de la presencia de un foco ectópico de excitación uterina. Normalmente la onda se origina en los marcapasos que están ubicados cerca de los cuernos uterinos. Generalmente son dos, uno a la derecha, otro a la izquierda, que inician la contracción casi simultáneamente (el derecho segundo antes que el izquierdo) Desde los marcapasos la onda se irradia en distintas direcciones, pero como están ubicados en la parte más alta del útero el sentido de la propagación es predominantemente descendente. La onda normal se propaga a una velocidad de 1 a 2 cm. /seg. e invade totalmente el órgano a los 10 o 20 segundos el máximo de la fuerza contráctil se alcanza a los 40 a 60 segundos. La concentración de fibras musculares es mayor en el fondo del útero que en el segmento inferior. La relajación de la musculatura uterina es, prácticamente simultánea en todo el órgano. Por lo tanto el acmé de la contracción se alcanza simultáneamente en todos los segmentos. Esta coordinación entre los distintos segmentos del útero se denomina la triple gradiente descendente. Triple; porque toma en cuenta

la propagación de la onda, la intensidad y la duración de la contracción en los

distintos sectores del útero.

La dilatación del cuello uterino se efectúa por dos mecanismos simultáneos

• ; la presión excéntrica que ejerce la bolsa de aguas o la presentación fetal y

• la tracción longitudinal que ejerce el cuerpo uterino sobre el cuello al contraerse y acortarse

Durante el período expulsivo, a las contracciones uterinas se suma la fuerza que ejerce la prensa abdominal durante el pujo materno lo que favorecen el paso del feto por el canal del parto. Efecto de la contractilidad uterina sobre la circulación materna y placentaria. Cada contracción uterina causa un incremento en la presión arterial materna por dos mecanismos:

1. Por aumento del retorno venoso al corazón, esto produce una disminución de la frecuencia de pulso y un aumento del gasto cardíaco

2. Aumento de la resistencia periférica por compresión de los vasos uterinos

Cuando la madre está en posición supina, el útero se apoya sobre los grandes vasos (aorta descendente y vena cava inferior)

. Fuera de la contracción uterina esto no dificulta el pasaje de sangre por esos vasos

Durante la contracción, la superficie de

apoyo disminuye, por lo que para una misma fuerza y menor superficie la presión que ejerce el útero aumenta y esto hace que disminuya el flujo por la vena cava, lo que determina una disminución de sangre al corazón con hipotensión, taquicardia y lipotimia, lo que se conoce como síndrome de hipotensión supina

La contracción uterina produce un

bloqueo sobre la circulación útero – placentaria, porque la presión intramiometrial es 2 a 3 veces superior a la presión amniótica, esto hace que se produzca el cierre de las venas que drenan la sangre del espacio intervelloso, a medida que la presión aumenta se produce la disminución del calibre arterial y consecuentemente el aporte de sangre oxigenada, el feto rescata el oxigeno remanente de la sangre que queda atrapada en el

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espacio intervelloso, no obstante el contenido de oxígeno en la sangre fetal disminuye transitoriamente.

Estos dos fenómenos; por un lado la compresión de los vasos uterinos, la vena cava y las arterias iliacas anticipan el bloqueo de la circulación , por lo tanto la hipoxia fetal aumenta, sobretodo si las reservas de oxígeno del feto están disminuidas por otras causas. Resulta fácil deducir que valores bajos de presión arterial materna y la prolongación de la presión amniótica elevada disminuyen el intercambio gaseoso. Variables que modifican la contractilidad uterina

1. La posición materna : En posición supina la frecuencia es mayor y la intensidad es menor que en decúbito latera Si la madre está de pie, tanto la frecuencia como la intensidad aumenta, en posición sentada y de pie se ha comprobado la compresión de la vena cava inferior durante la contracción. 2. Los cambios de temperatura, tanto el frío como el calor producen aumento de la contractilidad del útero grávido. 3. La analgesia y anestesia peridural producen una disminución transitoria de la actividad uterina de alrededor 20 a 30 minutos de duración 4. La rotura artificial y precoz de membranas acelera el trabajo de parto, luego que la cabeza se apoya sobre el cuello uterino. 5. La sobre distensión ( polihidroamnios, embarazo múltiple) y la disminución del volumen uterino influyen en el tono y la intensidad de la contracción, la primera aumenta el tono y disminuye la intensidad y la disminución del volumen uterino tiene un efecto inverso.

Control clínico de la contractilidad uterina Las contracciones miometriales propias del trabajo de parto se diferencian de otras contracciones musculares

fisiológicas por el hecho de ser dolorosas. La causa del dolor no se conoce con certeza pero se han planteado diferentes etiologías posibles.

Hipoxia del miometrio contraído ( como ocurre en la angina de pecho)

La compresión de los ganglios nerviosos del cuello uterino y la parte inferior del útero por los fascículos musculares entrelazados

El estiramiento del cuello uterino durante la dilatación

El estiramiento del peritoneo que recubre el fondo del útero

De todas las medidas para describir la contracción uterina, se suman las utilizadas para trabajos de investigación y son: 1. Presión máxima Es el resultado

de la suma de la intensidad y el tono, se mide en Mm. Hg

2. Actividad uterina; Es el producto

de la intensidad por la frecuencia, esta magnitud se expresa en Unidades Montevideo.

En el control clínico de la contracción uterina reemplazamos el catéter por la mano y el transductor por la sensación táctil que produce los cambios de consistencia del útero que se contrae, esto hace que el sistema clínico sea quizás imperfecto por su subjetividad, sin embargo la experiencia acumulada por años demuestra que es suficiente para la gran mayoría de los partos. Esto de ninguna manera significa minimizar la importancia del control electrónico y el registro gráfico; si no por el contrario en el entrenamiento de los profesionales involucrados en la atención obstétrica se les debería enseñar a realizar una correlación clínico gráfica que consiste en palpar al mismo tiempo que se observa un registro de la contractilidad. De esta manera es posible tener una representación mental de la presión intrauterina y sus alteraciones para cuando no se disponga de monitorización electrónica. Cuando se utiliza la mano como elemento de registro, la intensidad de las contracciones se puede medir en cruces (+) y se admite que su variación va de 0 a +++.

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Cuando se dice 0 la presión intrauterina está por debajo de los 15 mmHg. Y es la que corresponde al tono del útero en reposo. Una (+) se relaciona con presiones entre 15 y 25 mmHg y corresponde a una situación en la cual el útero se deja deprimir con cierta facilidad en el máximo de su presión. (++) se relacionan con presiones entre 30 y 50 mmHg. Y corresponde con una mayor dificultad para deprimir el útero en el acmé de su contracción. (+++) se relacionan con presiones superiores a 50 mmHg y se aprecia la consistencia leñosa del útero, imposible de deprimir en el acmé de la contracción El control manual de la contracción uterina muestra diferentes valores de la duración en relación con los registros electrónicos . Con la mano solo reconocemos el cambio de consistencia del útero por encima de los 15 mmHg; la duración que percibimos corresponde gran parte a las fases de contracción y relajación rápida, pero no se percibe la fase de relajación lenta y una pequeña parte de la contracción rápida por ello que la duración promedio de una contracción, cuando la controlamos clínicamente oscila entre los 30 y 60 segundos. De lo expuesto se deduce que existe una fuerte relación entre intensidad y duración de la contracción, lo que nos permite una mejor valoración clínica de la primera, esto es de gran importancia cuando la experiencia del que está controlando es escasa. Podemos decir entonces que:

Una contracción de ( +) : es aquella que su duración es menor a 30 segundos.

Una contracción de ( ++) : su duración

será alrededor de 45 segundos ( entre 30 y 60 segundos).

Una contracción de ( +++): su

duración será mayor a 60 segundos.

Evolución de la contracción uterina durante el Trabajo de Parto La iniciación del parto en general es franca, en otros casos insidiosa, precedida en los dias anteriores por pesadez, poliaquiuria,a veces por diarrea. Las contracciones del embarazo se tornarán más frecuentes e intensas, a veces sensibles, hasta dolorosas.

El Trabajo de parto establecido se caracteriza por la aparición de contracciones involuntarias, rítmicas y dolorosas con las siguientes características:

Frecuencia.- Son relativamente regulares, con intervalos variables en el transcurso del parto. Al principio en el período de borramiento, cada 20 a 25 minutos, con pausas que se van acortando, hasta llegar a 5, 3 y 2 minutos al final del período de dilatación.

Intensidad.- Crece en el transcurso del parto y es percibida por el grado de endurecimiento del útero. Durante la contracción, el útero se yergue, cambia de situación elevando la pared abdominal, también cambia de forma, de ovoide durante los intervalos, adopta contornos cilíndricos por la contracción.

Duración.-Es progresiva; de 15 a 20 segundos, alcanzan 40 a 70 segundos en el período de dilatación y expulsivo (duración clínica )

Regularidad y Ritmicidad o Sincronía.- El ritmo es cada vez más acentuado, con intervalos de tiempo entre ellas muy parecidos y regulares ya que su duración es semejante.

Tono.- Se mantiene más o menos constante en el trabajo de parto normal, entre 8 a 12 mm de Hg con ligera tendencia a aumentar a medida que se incrementa la contractilidad.

Apunte revisado y actualizado por:

Académico Matrona Erika Carreño Campos

Junio 2004

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Referencias Bibliográficas:

1. Fisiología Médica de William

Gannong.

2. Tratado de Obstetricia de Richard

Schwarcz.

3. Williams Obstetricia 21° Edición

Editorial Panamericana .Año 2002.

4. Obstetricia Pérez Sánchez 3° Edición.

Editorial Mediterráneo. Año 2001.

5. Apuntes de Escuela de Obstetricia

realizados por Académico Profesor

Matrona Patricia Elgueta. Junio 2003.