Hal. 1 dari 2 hal/ Pemeriksaan pemindaian......

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

Jl. Diponegoro, Denpasar 80114 Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903

Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Nomor: YM. 01.06/IV.E.19.VER/171/2012

Berhubung dengan surat saudara WIARTA pangkat Ajun Inspektur Polisi Satu, NRP

640111111111, Nomor Polisi B/133333/VII/2012/Polsek, tertanggal 26 Januari 2012, maka kami

yang bertanda tangan dibawah ini dokter HENKY, SpF, dokter pemerintah pada Instalasi

Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa memang

benar pada tanggal 26 Januari 2012 PK 22.10 WITA di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit

Umum Pusat Sanglah Denpasar telah diperiksa korban dengan nomor rekam medis

01500000000, yang berdasarkan surat tersebut: ------------------------------------------------------------

Nama : I WAYAN DAJAN KANTOR ---------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki. ------------------------------------------------------------------------

Umur : 18 tahun. ------------------------------------------------------------------------

Agama : Hindu ----------------------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan : Indonesia. -----------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : Swasta. --------------------------------------------------------------------------

Alamat : Jl Pancasari no. 10000 Denpasar. -------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

1. Korban datang dengan kesadaran menurun, mengeluh nyeri pada wajah, setelah dibacok

dengan menggunakan parang dari arah depan sebanyak satu kali oleh pacarnya, sekitar satu

jam sebelum pemeriksaan. --------------------------------------------------------------------------------

2. Pada korban dilakukan pemeriksaan oleh dr. WAHYU SUTRISNA: -----------------------------

Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 12, tekanan

darah 140/70 mmHg, denyut nadi 92 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu ketiak 36,50C,

skala nyeri 6. --------------------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan luka-luka: --------------------------------------------------------------------------------

1) Pada pipi kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, enam sentimeter

dibawah sudut luar mata, terdapat luka terbuka tepi luka rata, kedua sudut luka lancip,

dasar luka jaringan lemak dan tulang, bila dirapatkan berbentuk garis lengkung

sepanjang lima belas koma lima sentimeter. ----------------------------------------------------

2) Pada kelopak atas dan bawah mata kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan

depan, terdapat luka memar warna merah, ukuran enam sentimeter kali empat

sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------------

3. Pada korban dilakukan tindakan: -----------------------------------------------------------------------

Pemeriksan laboratorium darah lengkap ditemukan peningkatan sel darah putih.------------

Pemeriksaan pemindaian........

CONTOH

Hal. 2 dari 2 hal/ Pemeriksaan pemindaian......

Hal. 2 dari 2 hal

Pemeriksaan pemindaian (CT SCAN) daerah kepala dengan hasil ditemukan perdarahan

dibawah selaput lunak otak dan patah tulang dasar tengkorak. ----------------------------------

Pemeriksaan foto rontgen daerah dada, leher, dan kepala, dengan hasil ditemukan patah

tulang pipi kanan dan patah tulang atap rongga mata kanan. ------------------------------------

Operasi pembersihan dan penjahitan luka terbuka, serta pemasangan kawat pada tulang

atap rongga mata kanan untuk mempertahankan dan memperbaiki posisi tulang oleh dr.

Nyoman Putu Riasa, SpBP. ---------------------------------------------------------------------------

Pemberian oksigen, pemasangan infus, dan pemberian obat-obatan. ---------------------------

3. Korban dirawat inap selama 5 hari, mulai dari tanggal 26 Januari 2012 sampai 31 Januari

2012. Korban pulang dalam keadaan membaik. -------------------------------------------------------

KESIMPULAN

Pada korban perempuan, berusia delapan belas tahun ini, ditemukan luka terbuka akibat

kekerasan tajam, serta memar dan patah tulang akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut

telah menimbulkan bahaya maut bagi korban. --------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya

yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan. -------------------------------

Denpasar, 31 Januari 2012

Yang membuat Visum et Repertum,

dr. Henky, SpF

NIP.19000000000000