LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN PATIENT ENCOUTERStatus Pemeriksaan Pasien

I. Identitas

Nama

: Hatta Ibrahim

Jenis Kelamin: Laki-Laki

Umur

: 64 tahun

Alamat

: Nagan Raya

Pekerjaan

: Petani

Status Perkawinan: Menikah

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Tanggal Pemeriksaan: 14 Desember 2014

II. Keluhan Utama:

-BAK sedikitKeluhan Tambahan:

-Susah BAB

-Mual muntah

-Nyeri perut

III. Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang:

-Pasien datang ke RS dengan keluhan BAK sedikit sejak 1 bulan.

Frekuensi BAK 2x/hari sebanyak aqua gelas.

BAK berwarna kuning dan keruh.

BAK berdarah disertai keluar pasir dan batu disangkal

Pasien masih bisa mengendalikan BAK

-Pasien mengeluhkan mual disertai muntah berupa cairan dan sisa makanan sebanyak yg dimakan.

Muntah hitam seperti aspal disangkal

Pasien menngeluhkan nyeri ulu hati

-Keluhan sesak nafas disangkal-Pasien mengeluhkan lemas dan mudah lelah. Wajah pasien tampak pucat-Pasien mengeluhkan bengkak pada wajah dan kedua tungkai

-Keluhan jantung berdebar disangkal

-Pasien mengeluhkan sulit BAB dengan frekuensi 2-3x/hari.

Feses berwarna hitam, ukuran kecil seperti kotoran kambing, dan lengket seperti aspal.

-Keluhan mata kabur disangkal

-Imobilitas baik

Riwayat Penyakit Dulu

1. Hipertensi (-)

2. Diabetes Melitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

-Daftar Masalah1. CKD

2. Anemia

3. PSMBA

4. Hipertensi

5. Konstipasi

Diagnosa Banding

1. CKD stage 5 e.c.-Hipertensi neuropati

-Pielonefritis kronik

-PGO1

2. Post-PSMBA e.c.-Uremic bleeding

-Gastritis erosi

-Ulkus gaster

3. Anemia e.c.

-Perdarahan

-Pemyakit kronik

4. Hipertansi

5. Konstipasi

6. Instabilitas dan jatuhIV. Tatalaksana

1. Tirah baring dengan miring kanan, miring kiri.

2. Diet ginjal dengan perhitungan jumlah kalori (1900 kkal + 1gr/KgBB)

3. Three way

4. IV amepirazole 40mg/12jam

5. IV tianexamat acid 500mg/8jam

6. Transfusi PRC durante hemodialisis

7. Tablet amlodepin 1x10mg

8. Syrup ladudac 3x C II

9. Balance cairan10. Hemodialisis regular 2x seminggu.

V. Prognosis

1. Quo ad vitam -> dubia

2. Quo ad function -> function

3. Quo ad sanaculum -> dubia

VI. Edukasi

1. Menjelaskan kepada pasien rencana pengobatan dan pentingnya hemodialisis dan minum obat secara teratur

2. Menjelaskan pada pasien makanan apa saja yang diperbolhkan dan tidak diperbolehkan

3. Menjelaskan kepada pasien untuk menstriksikan cairan

4. Menjelaskan kepada pasien penyakit-penyakit komplikas

5. Menjelaskan kepada keluarga pentingnya hemodialisis dan minum obat secara teratur

6. Menjelaskan kepada keluarga perlunya pendampingan terhadap pasien

Pengkajian Geriatri

1. Fungsi kognitif

Score MMSE: 18 (Gangguan kognitif sedang)

2. Pengkajian fungsional

Score ADL: 19 (Ketergantungan Ringan)3. Pengkajian nutrisi

Mini Nutrional Asessment

4. Pengkajian emosional

Skor Depresi Geriatri