continuidad de cuidados en el distrito sanitario jaén

FORO PROVINCIAL SALUD DE JAÉN

18 – ENERO - 2011

Continuidad de Cuidados en el Distrito Sanitario Jaén – EPES Jaén: Una experiencia

Continuidad de Cuidados en el Distrito Sanitario Jaén:

Una experiencia

Miguel J. Collado JiménezDirector de Cuidados de Enfermería D. S. Jaén


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Justificación

El Decreto 137/ 2002 De Apoyo a Las Familias Andaluzas:

establece la misión de que los profesionales del EPES y Atención Primaria se coordinen y garanticen la continuidad asistencial para la identificación y control de los usuarios que sean susceptibles de ser reevaluados


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Justificación

La Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (ley 44/2003, 21 de noviembre), Artículo 9

La atención sanitaria integral supone la cooperación multidisciplinaria, la integración de los procesos y la continuidad asistencial


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Justificación

Existe una necesidad sentida por la ciudadanía de garantía del seguimiento posterior a una actuación de emergencia por su Centro

de Salud y una necesidad sentida por los profesionales de compartir un espacio común que garantice la continuidad asistencial, seguimiento del proceso y de comunicación


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Objetivos

Establecer un canal de comunicación ágil, fácil y efectivo, con todas las garantías

Crear un Informe de Continuidad de Cuidados que garantice el proceso enfermero

Contemplar la figura de la cuidadora/or


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Objetivos

Establecer un espacio común para seguimiento de los pacientes.

Establecer estrategias para la atención de pacientes vulnerables y para pacientes hiperfrecuentadores

Formación conjunta


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Desarrollo del Plan

Presentación del plan a los dos niveles

Primer contacto en Mayo de 2008: Dirección y Enfermería EPES con Dirección Cuidados – Coordinación Cuidados – Enfermería Gestión de Casos –

Enfermería DCCU – Enfermería de Familia

Se ve positiva la intervención y necesario la creación de un espacio común que garantice la continuidad de los cuidados y el intercambio de información entre ambos niveles

Nace la idea de crear un espacio telemático y un informe de continuidad de cuidados adaptado a nuestro entorno


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Desarrollo del Plan

Inicio del Plan Se llevan a cabo reuniones de trabajo y seguimiento. Presentación del resultado final a cada uno de los niveles.

Se establece como fecha de inicio el 16 de Marzo de 2009

Posteriormente se han incorporado mejoras : Incorporación de los profesionales de la UGC Equipo Móvil DCCU V. Capilla en el entorno e inclusión como objetivo en su contrato programa, incorporación de la notificación automática vía sms a las Coordinaciones de cuidados y Enfermeras Gestoras de casos para garantizar la comunicación.


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Entorno web. Informe C. Cuidados


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El Informe de Continuidad de Cuidados Orientado a Cuidados: DxE real y de riesgo, objetivos, intervenciones, propuesta de plan de cuidados. Además, incluye problemas de colaboración

Ágil y de fácil comprensión. Permite el análisis global de la situación del paciente, de la cuidadora y del entorno en campos de libre escritura

Mecanización de la información rápida. Sintetiza la información recogida en el Registro Enfermero (RE) del EPES

Fácil traslado a la Historia Digital de Salud


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El Informe de Continuidad de Cuidados


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Resultados

11% 13%

36%

40%

Distribución por Edad

< 4040 A 5960 A 7980 A >90

52%

48%

Derivaciones realizadas

De 061De DCCU


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Resultados

21%

8%

8%

6%

57%

Diagnósticos más frecuentesManejo inefectivo del rég-imen terap. r/c déficit conocimientos

Afrontamiento familiar comprometido

Riesgo de cansancio en el desempeño del rol de cuidadorDeterioro en el manten-imiento del hogar

Otros


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Resultados

Conocido por Enf con Plan C. Conocido por Enf sin Plan C. Desconocido por Enf.0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

50%

41%

13%

Conocimiento del problema


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Resultados

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

22%

16%16%

41%

3%6%

Actuación realizada

Inicio Plan de CuidadosMantenimiento del Plan C.Reorientación del Plan C.Intervención mínima en los días siguienteNo ha precisado ninguna actuaciónNo hay registro

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

59%

28%

9%6%

Seguimiento


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WWW

Web Portal Distrito Sanitario Jaén Informes de continuidad asistencial EPES - AP

http://www.djaen.sas.junta-andalucia.es/intranet/menuprincipal.php?despliega=3

http://www.djaen.sas.junta-andalucia.es/intranet/menuprincipal.php?despliega=3


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Mejoras

Incorporar codificación y listados de NOC y NIC

Inclusión de escalas de LikertUtilización por cualquier profesional de

las UCCUs del Distrito de tal manera que garantice la continuidad al día siguiente.

Generación de informes por E.F. para días no laborables

Incorporación del Equipo Domiciliario de Cuidados Paliativos para festivos y fines de semana.


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Gracias

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