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1Vol. 59, N.o 2. Marzo-Abril 2016

ContenidoContents

DirectorDr. Germán E. Fajardo Dolci

EditoraDra. Teresa Fortoul van der Goes [email protected]

Consejo editorialDr. Carlos Fernández del Castillo Sánchez, Dr. Guillermo Fajardo Ortíz, Dr. Daniel Rembao Bojórquez, Dra. María Elisa Alonso Vilatela, Mtra. Gabriela Castañeda López, Dra. Ma. Elena Medina Mora Icaza, Dr. Guillermo J. Ruiz Argüelles, Dr. José Ignacio Santos Preciado, Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg, Dra. Yolanda López Vidal, Dr. José Emilio Exaire Murad, Dra. Teresa Corona Vázquez, Dr. Felipe Vadillo Ortega, Dr. Jaime Iván Velasco Velázquez, Dr. Ho-racio Vidrio López, Dr. José Octavio Ruiz Speare, Dr. Leo-nardo Viniegra Velázquez, Dr. Salvador Uribe Carbajal.

Asistente del editorL.A. María del Rocío Sibaja Pastrana [email protected]

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM, Vol. 59, No. 2, Marzo-Abril 2016 por la Facultad de Medici-na de la UNAM, Dirección: Ciudad Universitaria, circuito interior, edificio B, tercer piso, CP 04510, México, CDMX. Teléfonos: 56232154, 56232508 y 56232300, ext.: 43028 y 43029. Portal Web: www.revistafacmed.com. Editor responsable: Teresa Fortoul van der Goes. Reserva de Derechos al uso exclusivo No. 04-2004-031713505800-102, ISSN: 0026-1742. Licitud de Título No. 3669, Licitud de Contenido No. 3101, ambos otor-gados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX, registro para correspondencia de Publicaciones Periódicas No. PP09-1026. Impresa por Grupo Stellar, S. A. de C. V., Av. Insurgentes Sur 1898, piso 12, Col. Florida, C.P. 01020, Delegación Álvaro Obregón, México, D. F., éste número se terminó de imprimir el 29 de febrero de 2016 con un tiraje de 4,000 ejemplares. Reserva de Derechos al uso exclusivo del título de la versión electrónica: 04-210-112612350300-203, ISSN ver-sion electrónica: en trámite. Los trabajos firmados son exclusiva responsabilidad de los autores. Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos contenidos en este número sin consentimiento del editor.

Imagia Comunicación: servicios integrales para revistas; diseño, edición, impresión, portal Web, distribución físi-ca y electrónica, actualización de BD.Tel: (55) 6308-6332; correo electrónico:[email protected]

Producción editorial: Imagia ComunicaciónDiseño, maquetación y corrección de estilo: Nayeli Zaragoza. Portal Web: Margarita Hernández, Fidel Romero. Cuidado de edición: Pedro María León.

Traducciones: Lic. Alejandra Núñez Fortoul.

Fotografía de portada: Arenilla cerebral en la glándula pineal. Tinción de Gomori en sistema óptico de campo claro. Biol. Armando Zepeda Rodríguez y Francisco Pasos Nájera. Departamento de Biología Celular y Tisular. Facultad de Medicina, UNAM.

Versión electrónica en: www.revistafacmed.com Indizada en: Scielo, Periodica, Latindex, Imbiomed.

Vol. 59, N.º 2. Marzo-Abril 2016ISSN 0026-1742

EditorialEditorialLos relojes de la vida ...........................................................................................3Clocks of lifeTeresa Fortoul van der Goes

artículos dE rEvisiónReview articlesEl cáncer de piel, un problema actual ...........................................................6Skin cancer, an actual problemPaola Castañeda Gameros y Juliana Eljure Téllez

MEdicina traslacionalTranslational medicineDe la cronobiología a la cronomedicina ...................................................15From chronobiology to chronomedicineManuel Ángeles Castellanos, Carolina Escobar

casos clínicosClinical casesFístula biliar postraumática manejada endoscópicamente con colocación de prótesis tipo Cotton. Informe de un caso ............24Posttraumatic biliary fistula treated by endoscopy with a Cotton-Type Prosthesis. A case report Uriel Castro-Ortega, Rafael Ruiz-Ruiz, Aurelio López-Colombo, Álvaro Montiel-Jarquín, Jorge

Loría-Castellanos

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 2

Diagnóstico y tratamiento de la mucormicosis pulmonar. Reporte de un caso .....................................................................28Diagnosis and treatment of pulmonary mucormycosis. A case reportMarco Antonio Iñiguez-García, Andrea del Villar-Trujillo, Vicente Cardona-Infante, Claudia

Carrillo-Ponce, José Luis Téllez-Becerra

caso clínico-radiológico Clinical-radiological caseHaga su diagnóstico .........................................................................................38Make your diagnosisDiana Rodríguez Martínez

rEsponsabilidad profEsional caso conaMEdProfesional responsabilityCONAMED caseEl fenómeno de disfotopsia después de la colocación de lente intraocular .........................................................40Dysphotopsia phenomenon after placement of intraocular lensMaría del Carmen Dubón Peniche, Luis Eduardo Bustamante Leija, Grecia Lizeth Ibarra

Hernández, Brenda Cruz Gutiérrez, Gabriela Vargas Cruz

bolEtín dE la acadEMia nacional dE MEdicina dE MéxicoBulletin of the National Academy of MedicineInsuficiencia mitral grave ...............................................................................46Severe mitral insuficiency

rEgrEso por las sEndas ya visitadasReturning to the already visited pathsEl corazón y sus ruidos cardíacos normales y agregados ...................49The heart, normal sounds and murmurs Hugo Alberto Cruz Ortega, Francisco Xavier Calderón Monter

artE y MEdicinaMedicine and ArtRegreso al negro ................................................................................................56Back to blackTeresa Fortoul van der Goes

Vol. 59, N.o 2. Marzo-Abril 2016 3

Editorial

Los relojes de la vidaClocks of life

Nuestro sistema solar da la vuela en la vía láctea en 225 millones de años –año galáctico–; la Tierra tiene un ciclo de 365.2 días alrededor del Sol; la Luna, nuestro satélite, cicla cada 27.3 días a nuestro alrededor; nuestro planeta gira sobre su eje cada 24 horas con 3 minutos y 56

segundos1-3.Cambiamos de piel cada 28 a 40 días, y eliminamos 100 cabellos todos los días.

Cada minuto el corazón humano se contrae entre 60 y 100 veces; los pulmones realizan entre 12 y 20 ciclos respiratorios por minuto. En especial, los eritrocitos se renuevan cada 120 días. Tenemos relojes moleculares que ciclan cada 24 horas y que se ajustan por modificaciones postraduccionales como la fosforilación y la ubiquitinación y que se mantienen si no se modifican las condiciones ambientales, estos cambios evitan que los procesos metabólicos antagónicos ocurran al mismo tiempo4.

Es extraño pensar que todo lo que hacemos tiene una secuencia, que los días y los años no pasan sólo porque cambiamos las hojas del calendario, y que eso no tiene alguna repercusión en nuestras vidas.

Nos levantamos en la mañana a cierta hora –más fácil para unos que para otros– y continuamos con las actividades del día, ya sea trabajar, estudiar, ejercitarnos, alimentarnos y, finalmente, dormir. Entonces, decidimos viajar y cambian nuestros horarios, o nos desvelamos, cambiamos de trabajo, de turno, el horario de verano y el de invierno se van persiguiendo y en estos cambios ocurren enfermedades que modifican todas las secuencias que mencionamos anteriormente.

Hay una hora para cada evento, se dan los ciclos de secreción de hormona de crecimiento, de cortisol, testosterona, estrógenos y progesterona, melatonina, etcétera, que a su vez están ligados con los periodos de sueño-vigilia, esto es a los ciclos de luz y oscuridad.


En la escuela o en el trabajo nos encontramos con los sujetos que llegan como “frescas lechugas” por la mañana y otros que consideran el “levantarse temprano como un tormento”, pero pueden seguirse toda la noche sin problema. A los prime-ros los conocemos como “las aves tempraneras” y a los segundos como “los búhos nocturnos”. Estos patrones se dan por los “relojes internos” que están “alineados” con los tiempos para dormir y despertar con una periodicidad aproximada de 24 horas. Estos cronotipos están determinados, en parte, por factores genéticos y por el ambiente; además, se ha reportado que dependiendo del cronotipo, ya sea diurno o nocturno, hay factores de riesgo para padecer ciertas patologías. Por ejemplo, el nocturno tiene un riesgo mayor de padecer insomnio, apnea del sueño, hiperten-sión arterial, asma, diabetes tipo 2, adicciones, obesidad, por mencionar algunas5.

Existen reportes de ciertos padecimientos en aquellos sujetos que tienen acti-vidades que modifican el ciclo por cambios de turno o por movimientos entre los diversos husos horarios, como es el caso de pilotos y el personal que atiende a los pasajeros en los vuelos, y algo más cercano a nosotros, las guardias en médicos y enfermeras. En el artículo de los doctores Ángeles-Castellanos y Escobar, “De la cronobiología a la cronomedicina”, se hace referencia a estos eventos, pero además los traslada a la cronofarmacología, y nos refiere algunos ejemplos en los que el cambio de ciclo puede ayudar en el tratamiento del paciente. Es interesante la propuesta que hacen para las áreas de hospitalización.

Todos estos ciclos, como lo mencionan los doctores Ángeles-Castellanos y Es-cobar, se regulan por un reloj maestro que se ubica en el sistema nervioso central, en el núcleo supraquiasmático (NSQ), que se localiza en el hipotálamo, y además hay otros osciladores secundarios ubicados en la corteza cerebral, el hígado, el riñón y el tejido adiposo. Estos osciladores secundarios pueden operar por su cuenta y se reporta que pueden ajustarse, además de las señales enviadas por el NSQ, por señales como la luz, la temperatura y los nutrientes6.

En relación con la luz, entra en acción la retina, con el tracto retinohipotalámico, que está formado por los axones de una subpoblación de células ganglionares, que no participan en la formación de las imágenes. Se refiere que estas células tienen un fotopigmento diferente al de los conos y bastones, la melanopsina. Como respuesta a esta estimulación, se secretan diversos mediadores humorales como el cortisol y


se liberan otras hormonas, una de ellas es la melatonina. Esta hormona se secreta en la glándula pineal que se proyecta del techo del diencéfalo y que identificamos histológicamente por la presencia de “arenillas cerebrales”4.

¿Qué nos está faltando mencionar? ¡Claro!, la disrupción del ciclo. Ahora que nos exponen todos los cambios que están ligados a los diversos ciclos y sus osciladores, es factible considerar que: la obesidad, la infertilidad, el insomnio, los cambios en el estado de ánimo y todos aquellos padecimiento relacionados con la modificación de estos relojes son un hecho. Varios reportes indican que la exposición a la luz de las computadores, ipads y demás equipos electrónicos, incluida la televisión y todos aquellos equipos que emitan luz azul, son capaces de alterar estos relojes, ya que modifican la secreción de melatonina. Algunas modificaciones en la dieta alteran la secreción de leptina y adiponectina, esto se reflejará en alteraciones metabólicas e hipertensión3.

Es más, y para cerrar este interesante tema, retomo la calidad del sueño, memoria y aprendizaje, tema que afecta a nuestros estudiantes. Con los esquemas actuales ¿estamos favoreciendo la disrupción de sus relojes biológicos? Algo más por lo que preocuparse en las escuelas de medicina.

Y al hablar de ciclos, estamos iniciando una nueva administración a la que, como los relojes circádicos, nos adaptaremos para la buena sincronización del sistema, de nuestro sistema, que es la Facultad de Medicina.

Por mi raza hablará el espírituTeresa I. Fortoul van der Goes

Editora

REfERENCiAs bibliogRáfiCAs1. Historia y Biografías (HB). Los planetas del sistema solar, su trayectoria, datos y características.

[Citado: 14 de febrero de 2016]. Disponible en: http://historiaybiografias.com/planetas2.2. Pérez I. Las escalas de tiempo en el universo. [Citado: 14 de febrero de 2015]. Disponible en:

http://univex.ugr.es/pages/ciencia/aula_ciencia_y_tecnologia/archivo/curso_2009_2010/ficheros/act07102009/!.

3. Reiter RJ, Liu X, Manchester LC, Rosales-Corral SA, Tan DX, Madrid-Pérez JA. Processes un-derlying chronodisruption and their proposed association with illness. Chap. 4. En: Garaulet M, Ordovás JM, ediotires. Chronobiology and Obesity. Nueva York: Springer Science; 2013.

4. Fortoul T, editor. Histología y Biología Celular. Segunda Edición. México: McGraw-Hill Inte-ramericana; 2013.

5. Partonen T. Chronotype and health outcomes. Curr Sleep Medicine Rep. 2015:1:205-11. 6. Madrid-Pérez JA. An introduction to Chronobiology. Chap 2. En: Garaulet M, Ordovás JM,

editories. Chronobiology and Obesity. Nueva York: Springer Science; 2013.

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 6 6

Artículo de revisión

El cáncer de piel, un problema actual

Paola Castañeda Gamerosa y Juliana Eljure Téllezb

aDermatóloga y dermato-oncóloga. Hospital Medica Sur. Ciudad de México.bResidente de primer año. Medicina Interna. Hospital ABC. Ciudad de México.Recibido: 13-diciembre-2015. Aceptado: 11-enero-2016.

ResumenEl cáncer de piel es uno de los tumores con mayor incidencia

en el ser humano, por lo que se le debe de dar la importancia

que se merece en la enseñanza del médico general, ya que

en la mayoría de los casos es prevenible y curable. Existen dos

tipos de cáncer de piel: el no melanoma, que se compone

por el carcinoma basocelular y el espinocelular, y el melano-

ma. El pronóstico de curación dependerá de la detección

precoz y la correcta extirpación.

Palabras clave: Cáncer de piel, carcinoma basocelular, carci-

noma espinocelular, melanoma.

skin cancer, an actual problemAbstractSkin cancer is one of the most prevalent tumors in human be-

ings, and it should get the required relevance in the training

of the general practitioner because in most of the cases it is

preventable and curable. There are two types of skin cancer:

the non-melanoma (Basal Cell Carcinoma and Squamous Cell

Carcinoma) and Melanoma. The prognosis depends on the

early detection and its proper removal.

Key words: Skin cancer, basocellular carcinoma, espinocellular

carcinoma, melanoma.

iNTRoDUCCiÓNEl cáncer de piel es una de las neoplasias más co-munes, en algunos países ocupa el primer lugar en frecuencia. Su incidencia se ha incrementado en las últimas décadas y es muy importante que el médico general tenga una idea amplia de lo que implica esta patología y referir al paciente con el especialista para el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado.

El riesgo de un sujeto para desarrollar cáncer en la piel depende de factores constitucionales y ambientales. Los factores constitucionales incluyen la historia familiar, cabello claro o rojo, múltiples nevos melanocíticos, sensibilidad a la exposición solar, entre otros. Mientras que la radiación ultra-violeta (UV) es un factor de riesgo ambiental bien establecido, y el más importante.

El término de cáncer de piel incluye tumores de diversa estirpe celular y diferente agresividad y pronóstico. Así, tenemos:

• Carcinoma basocelular.• Carcinoma espinocelular o epidermoide.


• Melanoma maligno.• Adenocarcinoma de glándulas sebáceas.• Sarcomas y linfomas.

Dada su frecuencia, a continuación se hace una revisión de los tres primeros tipos mencionados, con referencia al sitio de la piel que se ve afectada, los factores de riesgo, el cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento.

CARCiNoMA bAsoCElUlAREl carcinoma basocelular (CBC) es la variante más frecuente de cáncer de piel. Como su nombre lo in-dica, tiene su origen en la capa basal de la epidermis y sus apéndices. Se caracteriza por tener un creci-miento lento, ser localmente invasivo y destructivo y presentar un bajo potencial metastásico1-3. Los individuos con historia de un CBC presentan un riesgo mayor para presentar lesiones subsecuentes. Aproximadamente el 40% de los pacientes que tu-vieron un CBC desarrollarán otra lesión durante los siguientes cinco años4. Factores ambientales y genéticos contribuyen al desarrollo del CBC. La exposición a la radiación UV es el factor más im-portante4,5,6. Otros factores de riesgo establecidos incluyen la exposición crónica al arsénico7,2, terapia con radiación, terapia inmunosupresora, traumas mecánicos, cicatrices recalcitrantes y el síndrome de nevos de células basales.

La mayoría de los factores de riesgo tienen una relación directa con los hábitos de exposición y la susceptibilidad del huésped a la radiación solar. Es-tos factores de riesgo incluyen piel clara, ojos claros, cabello rojo, ascendencia europea y la edad5. El tipo, la cantidad y el tiempo de exposición solar asocia-dos a la incidencia incrementada de CBC no están claramente definidos. La exposición solar durante la infancia parece ser más importante que durante la edad adulta5-8. La frecuencia e intensidad de la exposición solar son factores igualmente importan-tes. La exposición solar de manera intermitente e intensa incrementa6 más el riesgo de presentar CBC que la exposición continua. El 70% de los CBC se presentan en la cara y la cabeza. Las formas más comunes son la nodular y la superficial, que juntas representan el 90% de los casos2,3.

Cuadro clínico Aproximadamente el 70% de los CBC ocurre en la cara, y como antecedente etiológico consistente está la radiación solar. El 15% se localiza en el tronco y muy raramente se encuentra en áreas como el pene, la vulva o la piel perianal. Las principales presentaciones clí-nicas son: la nodular, la superficial y la morfeiforme2.

• Nodular. Representa alrededor del 60% de los casos, se presenta principalmente en la cara como una neoformación exofítica generalmente de as-pecto rosado. La lesión presenta una apariencia aperlada o traslúcida que comúnmente presenta telangiectasias2 (figuras 1 y 2).

figura 2. Carcinoma basocelular nodular. Imagen con derma-toscopía.

figura 1. Carcinoma basocelular nodular en región supraciliar derecha. Neoformación exofítica eritematosa de bordes bien definidos. Imagen macroscópica.

P. Castañeda Gameros y J. Eljure Téllez

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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 8 8

• Superficial. El 30% de los CBC son superficia-les, y por causas aún desconocidas, los hombres presentan una mayor incidencia de éstos. Se pre-sentan con mayor frecuencia en el tronco, prin-cipalmente como manchas o neoformaciones planas que pueden ser rosadas o eritematosas con una ligera descamación. Ocasionalmente puede haber pigmento café o negro, que puede contri-buir a que se le confunda con melanoma2. Estos CBC tienden a crecer lentamente, pueden variar en tamaño y usualmente son asintomáticos.

• Morfeiforme o esclerosante. Constituye del 5 al 10% de los casos. Estas lesiones son neofor-maciones suaves, pálidas o con un leve eritema y atróficas. Usualmente presentan una consis-tencia firme o indurada2. Algunos autores agru-pan a las variantes morfeiforme, infiltrante y micronodular como de “crecimiento agresivo”, ya que su comportamiento es similar2; los sub-tipos infiltrante y el microcodular son menos frecuentes que los moreiformes.

Se han descrito otros tipos de CBC: el carcino-ma basoescamoso es un tumor raro que presenta un comportamiento agresivo. Los tipos superficial y nodular pueden producir pigmento; estas lesiones se conocen como CBC pigmentados. A veces, algunas lesiones también presentan diferencias histológicas mezcladas y características de más de un subtipo histológico2.

HistopatologíaComo se menciona en párrafos previos, se obser-van células semejantes a las de la capa basal de la epidermis, con núcleos grandes y dispuestas en pa-lizada. Se tiñen intensamente de color violeta con la tinción de hematoxilina y eosina, se observan escasas mitosis y anaplasia ocasional. Las células se encuentran inmersas en un estroma constituido por abundantes fibroblastos y mucina, que en ocasiones presentan retracción2.

DiagnósticoDe manera general, el diagnóstico suele ser sencillo si tomamos en cuenta su topografía, que general-mente es en la cara y su morfología característica2,3.

Aunque se requiere la biopsia para el diagnóstico definitivo, la dermatoscopía puede utilizarse para la evaluación clínica de las lesiones sospechosas. Las características comunes del CBB incluyen el patrón vascular típico, las estructuras en hoja de arce, los grandes nidos ovoides de color azul-gris, los glóbu-los azul-gris, la ulceración y las estructuras radiadas.

TratamientoEl objetivo del tratamiento será la escisión completa del tumor con una apariencia cosmética aceptable. Se tienen varias modalidades de tratamiento dis-ponibles, su elección dependerá del tipo de lesión, su localización, las características del paciente y los recursos con los que se cuente. Podemos resumir el tratamiento en dos variantes: los procedimientos quirúrgicos y los no quirúrgicos. Dentro del primer grupo podemos enumerar las técnicas excisiona-les, es decir, la extirpación quirúrgica, y la cirugía micrográfica de Mohsx2,3,9. En el grupo de los pro-cedimientos no quirúrgicos tenemos el curetaje, la electrodesecación y la criocirugía, la radioterapia, el

El riesgo de un sujeto para desarrollar cáncer en la piel depende de factores constitucionales y ambientales. Los factores constitucionales incluyen la historia familiar, cabello claro o rojo, múltiples nevos melanocíticos, sensibilidad a la exposición solar, entre otros. Mientras que la radiación ultravioleta (UV) es un factor de riesgo ambiental bien establecido, y el más importante.

El término de cáncer de piel incluye tumores de diversa estirpe celular y diferente agresividad y pronóstico. Así, tenemos:

• Carcinoma basocelular.• Carcinoma espinocelular o epidermoide.• Melanoma maligno.• Adenocarcinoma de glándulas sebáceas.• Sarcomas y linfomas.

El cáncer de piel


interferón intralesional, el 5-fluorouracilo (5-FU), la terapia fotodinámica, los retinoides, la quimio-terapia y el imiquimod, entre otros3.

PronósticoPor su crecimiento lento y su bajo riesgo de metasta-tizar, la mayor parte de estos tumores son curables, sin embargo las formas infiltrantes tienen tendencia a la recidiva. El tratamiento adecuado ofrece una alta probabilidad de curación pero no previene al paciente de presentar diferentes neoplasias cutáneas en el futuro. De ahí la importancia de acudir a re-visión con el dermatólogo, usar retinoides tópicos y fotoprotector solar como tratamiento preventivo.

CARCiNoMA EPiDERMoiDE o EsPiNoCElUlARÉste es el segundo en frecuencia después del carci-noma basocelular y es resultado de la transforma-ción maligna de los queratinocitos de la epidermis y sus anexos.

La exposición crónica a radiación UV representa el factor de riesgo más importante para el desarrollo del carcinoma epidermoide8. La radiación UV es capaz de inducir daño al ácido desoxirribonucleico (ADN) que lleva a la transformación de los quera-tinocitos, además de alterar la respuesta inmuno-lógica de la piel, volviéndola más susceptible para la formación de tumores10,11.

El carcinoma espinocelular es dos a tres veces más frecuente en hombres y aparece la mayoría de las veces en pacientes mayores de 50 años. Sin embar-go, en las últimas tres décadas el número de mujeres menores de 40 años afectadas por esta neoplasia ha aumentado de manera importante y se ha atribuido al abuso en el empleo de las camas de bronceado. Se estima que las personas que las utilizan con frecuen-cia multiplican su riesgo de presentar esta neoplasia hasta 2.5 veces más.

Las infecciones y la inflamación crónicas de la piel también pueden dar lugar a un carcinoma de células escamosas. Pueden aparecer de novo o sobre lesiones precancerosas, especialmente en las quera-tosis actínicas12 y de manera menos frecuente en leucoplasias, cicatrices, queilitis y úlceras crónicas. Por otra parte, la inmunosupresión de cualquier

tipo, no sólo incrementa el riesgo de desarrollar esta neoplasia sino que le confiere un curso más agresivo, con mayor recidiva local, metástasis y mortalidad13. El tabaquismo y la exposición crónica al arsénico son otros factores de riesgo para presentar un car-cinoma espinocelular.

El carcinoma espinocelular puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo incluyendo las mucosas y los genitales, pero es más común encontrarlo en áreas expuestas crónicamente al sol, como en la oreja, el labio inferior, la cara, la piel cabelluda, el cuello, el dorso de las manos, los brazos y las piernas. Pueden iniciarse sobre alguna dermatosis precancerosa, especialmente queratosis actínicas, o en piel aparentemente normal. Inicialmente se pre-senta como una lesión indurada que evoluciona con el tiempo para formar una de sus cuatro principales formas clínicas14 (figura 3).

• Superficial o intraepidérmico. Permanece con-finado en la epidermis. Constituye un carcino-ma in situ o enfermedad de Bowen. Se presenta clínicamente como una placa o neoformación eritematosa bien delimitada cubierta por esca-mas y costras; es de crecimiento lento y centrí-fugo. Cuando se localiza en el glande recibe el nombre de eritroplasia de Queyrat.

figura 3. Carcinoma epidermoide en labio inferior. Neofor-mación exofítica con costra en la superficie de bordes mal definidos. Imagen macroscópica.



• Nodular queratósico. En un principio seme-ja una verruga vulgar, al crecer presenta una base infiltrada y grados variables de queratosis, y llega a formar lesiones con aspecto de cuernos cutáneos.

• Ulcerada. Es la variedad más frecuente. Se ob-serva una úlcera de superficie irregular sobre una base saliente e indurada que infiltra tejidos ad-yacentes. Puede presentar un crecimiento rápido y destructivo. Es la forma con mayor tendencia a presentar metástasis.

• Vegetante. Se presenta como una neoforma-ción saliente de superficie irregular, de aspecto vegetante que puede alcanzar hasta 10 cm de tamaño.

TratamientoEl carcinoma epidermoide tiene un grado de ma-lignidad intermedio entre el basocelular y el me-lanoma14. Crece rápidamente y, a diferencia del basocelular, puede originar metástasis e incluso ser

fatal. Cuando se detectan de manera temprana; los carcinomas espinocelulares casi siempre son cura-bles y causan daños mínimos. Sin embargo, de no ser tratados oportunamente pueden producir im-portantes deformaciones y poner en riesgo la vida del paciente.

Presentan un peor pronóstico aquellos carcino-mas espinocelulares mayores de 2 cm, con más de 4 mm de profundidad, gran atipia celular, invasión perineural, o bien cuando son secundarios a lesiones crónicas o cuando se localizan en ciertas áreas de la cabeza como los párpados, los labios, el cuero ca-belludo y, especialmente, en el pabellón auricular15.

La enfermedad localizada en las extremidades o en el tronco puede ser tratada exitosamente me-diante curetaje y electrodesecación. En el caso de los carcinomas invasivos se utilizan la escisión qui-rúrgica y la cirugía micrográfica de Mohs; con la adecuada selección de pacientes, estas dos técnicas presentan tazas de curación comparables. Se puede echar mano de la radioterapia como adyuvante a la cirugía para incrementar el control locoregional de la enfermedad y como tratamiento primario en pacientes que no pueden ser sometidos a una esci-sión quirúrgica9.

La quimioterapia puede ser considerada como terapia adyuvante en los carcinomas de alto riesgo. Existe nueva evidencia que sugiere a los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico como tratamiento adyuvante en los casos de mayor riesgo. La quimioterapia sistémica debe ser consi-derada en los casos de carcinomas espinocelulares cutáneos metastásicos.

La prevención es un aspecto muy importante en el adecuado manejo del carcinoma espinocelular e incluye la reducción en la exposición UV artificial y solar, el uso de bloqueador solar y el tratamiento oportuno de lesiones precancerosas (queratosis actí-nicas) con la aplicación tópica de 5-FU o imiquimod, al igual que la crioterapia con nitrógeno líquido.

MElANoMAEs la forma más peligrosa de cáncer cutáneo, se origina en los melanocitos (células productoras de pigmento) de origen neuroectodérmico que se ubi-can en diferentes partes del cuerpo, incluyendo

El melanoma es la forma más peligrosa de cáncer cutáneo, se origina en los melanocitos de origen neuroectodérmico que se ubican en diferentes partes del cuerpo, incluyendo la piel, el iris y el recto. Semejan nevos, algunos de ellos incluso se originan en ellos. El incremento en la exposición a la luz UV en una población genéticamente predispuesta parece ser la responsable del incremento en la incidencia y mortalidad del melanoma en las últimas décadas.

Dentro de los factores de riesgo se incluyen: piel blanca, historia de quemadura solar, exposición excesiva a luz UV, vivir cerca del ecuador o en lugares con mayor altitud, múltiples nevos y nevos atípicos, historia familiar de melanoma, inmunosupresión y edad. El daño al ADN es acumulativo con el paso del tiempo.

El cáncer de piel


la piel, el iris y el recto16. Semejan nevos, algunos de ellos incluso se originan en ellos. El incremento en la exposición a la luz UV en una población ge-néticamente predispuesta parece ser la responsable del incremento en la incidencia y mortalidad del melanoma en las últimas décadas17-19.

Dentro de los factores de riesgo se incluyen:

• Piel blanca. Al tener menos pigmento (melani-na) en la piel se tiene menor protección contra la radiación UV. Presentan mayor riesgo aquellas personas con cabello claro o rojo, ojos claros y múltiples efélides (pecas)5.

• Historia de quemadura solar. Haber presentado una o más quemaduras solares intensas, sobre todo durante la infancia6,8.

• Exposición excesiva a luz UV. Proveniente del sol o de camas de bronceado20. La luz UV fue identificada como un carcinógeno mayor invo-lucrado en la melanogénesis. El limitar la exposi-ción a la luz UV, así como el uso regular de filtro solar, han demostrado disminuir la incidencia de melanomas primaros de piel6,18.

• Vivir cerca del ecuador o en lugares con mayor altitud. Las personas que viven cerca del ecua-dor, donde los rayos solares son más directos, reciben mayores cantidades de luz UV.

• Múltiples nevos y nevos atípicos. Tener más de 50 nevos en todo el cuerpo aumenta el riesgo de padecer melanoma21.

• Historia familiar de melanoma. Mutaciones en los genes CDKN2A y CDK4, que han sido do-cumentados en algunas familias con melanoma hereditario, confieren un 60 a 90% de riesgo para presentar melanoma.

• Inmunosupresión.• Edad. El daño al ADN es acumulativo con el

paso del tiempo.

Los signos tempranos más comunes de melanoma quedan resumidos en el acrónimo ABCDE donde:

• A = Asimetría.• B = Bordes irregulares o mal definidos.• C = Color heterogéneo.• D = Diámetro mayor a 6 mm.

• E = Evolución, cualquier cambio en el tamaño, forma, color o la aparición de algún signo como sangrado, ulceración o la referencia de dolor o prurito deben ser considerados signos de alerta22. El concepto del “patito feo” (the ugly duckling)23

nos ayuda a identificar melanomas de manera tem-prana debido a que los nevos en un individuo sue-len presentar características similares entre sí y los melanomas frecuentemente no encajan en el patrón individual de los mismos. La dermoscopía en manos de un médico experimentado incrementa la eficien-cia en el diagnóstico (figura 4).

Debido a que la piel es accesible a la inspec-ción visual directa, el screening a personas de alto riesgo es altamente recomendable. Los esfuerzos para reducir la incidencia y mortalidad promue-ven el reconocimiento de lesiones tempranas con el acrónimo ABCDE, que ya se describió, y evitar la exposición solar.

La mayoría de los melanomas se encuentran en la piel, pero otros lugares que pueden resultar afectados por esta condición son los ojos, las mu-cosas, tracto gastrointestinal, genitourinario y las meninges.

Los melanomas tienen dos fases de crecimiento: radial y vertical. Durante la primera, las células malignas crecen en la epidermis de un modo radial. Con el paso del tiempo, la mayoría de los mela-nomas progresan a la fase vertical, en la que las

figura 4. Melanoma de extensión superficial. Imagen con dermatoscopía. Se observan las áreas desestructuradas, así como la presencia de puntos y glóbulos irregulares.



células malignas invaden la dermis y desarrollan la capacidad de metastatizar.

Existen 4 tipos histológicos de melanoma20:

Melanomas de extensión superficialAproximadamente el 70% de los melanomas malig-nos pertenecen a este grupo y es el tipo más observa-do en pacientes jóvenes. Muchos de ellos provienen de nevos displásicos. Como su nombre lo indica este tipo de melanoma crece en la superficie de la piel durante un largo periodo antes de penetrar a las capas más profundas. Se pueden encontrar en cualquier parte del cuerpo, en mujeres es más común encontrarlos en las extremidades inferiores, mientras que en los hombres su ubicación más fre-cuente es en el tronco, aunque en la espalda superior su frecuencia es semejante en ambos sexos.

Melanoma nodular Es el tipo más agresivo y representa aproximadamen-te el 10 al 15% de los casos de melanoma. Pueden encontrarse en cualquier parte del cuerpo, espe-cialmente en el tronco, las extremidades y la piel cabelluda en los hombres. Estas lesiones suelen ser las más simétricas y uniformes de todos los mela-nomas. Su fase de crecimiento radial suele ser muy corta ya que avanza rápidamente a la fase vertical

lo que condiciona su alto riesgo e invasividad. Un 5% de las lesiones son melanomas amelánicos de difícil diagnóstico.

léntigo malignoTambién representan del 10 al 15% de los melano-mas. Regulamente se encuentra en zonas dañadas de la piel y expuestas crónicamente al sol en pa-cientes de edad avanzada. Puede presentar áreas de hipopigmentación y suelen ser lesiones grandes. Es similar al melanoma de extensión superficial con una fase de crecimiento radial duradera.

Melanoma acral lentiginosoEstos melanomas son el único tipo de melanoma que se presenta con la misma frecuencia en pacientes de piel blanca o negra. Se presentan en las palmas, plantas y en las zonas subungueales de manos y pies16. Los melanomas subungueales suelen confun-dirse erróneamente con hematomas. Al igual que el melanoma nodular, éste es muy agresivo y con rápida progresión del crecimiento radial al vertical.

Melanoma lentiginoso de mucosas Como su nombre indica, son melanomas que se desarrollan en el epitelio de las mucosas del tracto respiratorio, gastrointestinal y genitourinario. Re-presentan aproximadamente el 3% de los casos de melanoma y pueden ocurrir en cualquier mucosa, incluso en la conjuntiva, la cavidad oral, esófago, vagina, uretra, pene y ano.

Los melanomas no cutáneos son más frecuen-tes en pacientes de edad avanzada. Suelen tener un curso más agresivo aunque esto puede deberse seguramente a su diagnóstico tardío debido a que no suelen ser fáciles de observar y se diagnostican en etapas más tardías.

Tabla 1. Clasificación de Clark

I Lesiones que sólo implican a la epidermis (melanoma in situ); no es una lesión invasora

II Infiltración de la dermis papilar, pero no alcanza la interfase papilar reticular de la dermis

III Infiltración que ocupa y se expande a la dermis papilar, pero no penetra la dermis reticular

IV Infiltración en la dermis reticular pero no en el tejido subcutáneo

V Infiltración a través de la dermis reticular en el tejido subcutáneo

Tabla 2. Clasificación de Breslowa

Etapa I Menor o igual a 0.75 mm

Etapa II 0.76 - 1.50 mm

Etapa III 1.51 - 2.25 mm

Etapa IV 2.26 - 3.0 mm

Etapa V Mayor de 3.0 mm

aEsta clasificación considera la profundidad de la lesión en mm.

El cáncer de piel


Histológicamente se observa la proliferación de melanocitos atípicos que comúnmente se genera en la unión dermoepidérmica y que invade progresiva-mente la dermis y la epidermis. El dato histológico más importante para el pronóstico es el nivel de invasión, para lo que contamos con dos clasificacio-nes: clasificación de Clark (tabla 1) y clasificación de Breslow (tabla 2).

Diagnóstico El diagnóstico de melanoma se confirma median-te biopsia excisional. Frecuentemente se obtienen estudios de imagen en pacientes con melanoma re-cién diagnosticado, con la finalidad de descartar la enfermedad a distancia clínicamente oculta. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que los estudios de imagen preoperatorios son costosos y ofrecen un mínimo beneficio en la mayoría de los pacientes con melanoma24.

Un metaanálisis de pruebas diagnósticas utili-zadas demostró que la ecografía es el mejor estu-dio de imagen para el diagnóstico de la afectación ganglionar y que la tomografía computarizada por

emisión de positrones (PET/CT) es el mejor estudio de imagen para buscar otros sitios de metástasis25.

La cirugía es el tratamiento definitivo para el melanoma en estadios tempranos16. La escisión local amplia con biopsia de ganglio centinela y/o disec-ción ganglionar electiva es considerado el pilar del tratamiento para los pacientes con melanoma pri-mario. En los pacientes con metástasis cerebrales solitarias o aguda sintomática, el tratamiento qui-rúrgico puede aliviar los síntomas y proporcionar un control local de la enfermedad.

Debido a que el tratamiento definitivo del mela-noma cutáneo es la cirugía, el tratamiento médico está reservado para la terapia adyuvante de pacientes con melanoma avanzado. Menos de la mitad de los pacientes con melanoma profundo (> 4 mm) o afec-tación de los ganglios linfáticos regionales tienen la supervivencia libre de enfermedad a largo plazo; en consecuencia, estos pacientes son clasificados como de alto riesgo y deben ser considerados para la terapia adyuvante.

El interferón alfa está aprobado para el trata-miento adyuvante después de la escisión en pacien-


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tes que están libres de enfermedad pero con alto riesgo de recurrencia21.

Actualmente, no hay regímenes terapéuticos sis-témicos estandarizados que ofrezcan un aumento significativo en la supervivencia en los pacientes con melanoma metastásico. Sin embargo, la intro-ducción de la terapia inmunológica ha dado como resultado un aumento importante en la sobrevida.

CoNClUsiÓNEl cáncer de piel es uno de los más frecuentes, por lo que acudir al dermatólogo para un diagnóstico oportuno y seguir las recomendaciones para dismi-nuir la exposición a la radiación UV –más si se tiene alguno de los factores de riesgo que se mencionan en los párrafos anteriores– prevendrá la presencia de lesiones malignas en estadios avanzados, en los que no sea posible aplicar alguna terapia curativa.

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El cáncer de piel


aDepartamento de Anatomía. Facultad de Medicina. UNAM. Ciudad de México.Correspondencia: [email protected] Recibido: 16-junio-2015. Aceptado:11-noviembre-2015.

ResumenLos grandes avances científicos en diversas áreas biomédicas,

así como sus demandas de conocimiento y dedicación, han

alejado al investigador de la cama del paciente y, por su parte,

el clínico poco a poco se trasforma en un técnico en atención

médica, y deja de lado el conocimiento científico. Es así como

nace la necesidad de unir la investigación básica y la clínica,

es decir, trasladar los hallazgos del laboratorio a la medicina

clínica. La medicina traslacional surge para darle continuidad

a la medicina basada en evidencias, obtenidas en los labora-

torios. Sin embargo, la investigación biomédica básica no se

limita a la metabolómica, la proteómica, la terapia génica o a

la nanotecnología, por mencionar algunas líneas de investi-

gación; existen otras mucho más sencillas, pero no por esto

menos importantes. El estudio de los ritmos biológicos es un

claro ejemplo donde se ha logrado establecer el puente de

transmisión y aplicación de la ciencia básica a la aplicación

a problemas de salud. La cronomedicina propone un mejor

entendimiento y manipulación de la fisiología, utilizando sus

variaciones circadianas como parte del diagnóstico y trata-

miento de algunas patologías.

Palabras clave: Ritmo circadiano, núcleo supraquiasmático,

cáncer, jet lag, cronofarmacología.

translational medicine AbstractThe major scientific advances in various biomedical areas

as well as its demands for knowledge and dedication have

moved away the researcher from of the patient’s bedside,

and the clinician is gradually been transformed into a tech-

nician in medical care, leaving aside the scientific knowledge.

Therefore the need to join the basic research and the clinic

arose and to translate the findings of the laboratory to clinical

medicine was born. The translational medicine appeared to

give continuity to the evidence-based medicine obtained

in the laboratory. However the basic biomedical research is

not limited to metabolomics, proteomics, gene therapy or

nanotechnology, just to mention a few research lines, some

of these are much easier but are not less important. The study

of biological rhythms is a clear example of successfully setting

up the bridge between transmission and the application of

basic science applied to health problems. The chronomed-

icine proposes a better understanding and manipulation

of the physiology, using circadian variations as part of the

diagnosis and treatment of certain pathologies.

Key words: Circadian rhythm, suprachiasmatic nucleus, cancer,

jet-lag, chronopharmacology.

Medicina traslacional

Medicina traslacionalDe la cronobiología a la cronomedicina

Manuel Ángeles Castellanosa, Carolina Escobara


iNTRoDUCCiÓNLa medicina traslacional nace como la necesidad de unir la investigación básica y la clínica, es decir, trasladar los hallazgos del laboratorio a la medici-na clínica1. Existe gran cantidad de conocimientos biomédicos básicos no aplicados clínicamente. Los grandes avances científicos en diversas áreas así como sus demandas de conocimiento y dedicación han alejado al investigador de la cama del paciente y, por su parte, el clínico poco a poco se trasforma en un técnico en atención médica, dejando de lado el conocimiento científico2. De tal manera, la me-dicina traslacional surge para darle continuidad a la medicina basada en evidencias, obtenidas de la genómica, proteómica, neurociencias, farmacología, biomarcadores, etc.

Tenemos que mencionar que la investigación biomédica básica no se limita a la metabolómica, la proteómica, la terapia génica o a la nanotecnolo-gía, por mencionar algunas líneas de investigación; existen líneas de investigación mucho más sencillas, pero no por esto menos importantes. El estudio de los ritmos biológicos es un claro ejemplo donde se ha logrado establecer el puente de transmisión y aplicación de la ciencia básica a la aplicación a pro-

blemas de salud. En este documento presentamos algunos ejemplos donde se muestra la contribución de la cronobiología al entendimiento de los meca-nismos de los ritmos biológicos y la manera en que este conocimiento se ha logrado aplicar a problemas médicos de diagnóstico y terapéuticos.

CRoNobiologíA básiCALa palabra cronobiología deriva de los vocablos griegos: kronos (tiempo), bios (vida) y logo (estudio). Podemos decir que la cronobiología es un campo científico que estudia los ritmos biológicos que se producen en los organismos vivos en sus diferentes niveles de organización.

Los ritmos que tienen mayor interés desde el punto de vista biomédico son los ritmos circadianos, que tienen un periodo de 22 a 28 h, estos ritmos caracterizan la función biológica en todas las espe-cies de animales, entre las que se incluyen los seres humanos3.

A partir de estudios de microarreglos, se sabe que del 10 al 30% del genoma humano presen-ta ritmos circadianos, por lo tanto están bajo el control de relojes circadianos, de tal manera que la expresión de la mayor parte de las variables fisioló-


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Sistema nervioso central,

hipó�sis, pineal, hígado, pulmón,

riñón, etc.

Sueño/vigilia, locomoción,

alimentación, melatonina,

temperatura, �siología,

patología, etc.

NSQ


gicas, conductuales y bioquímicas presentan ritmos circadianos4, por ejemplo, la temperatura, el ciclo sueño-vigilia, la alimentación, los niveles de cortisol plasmático, de hormona de crecimiento, de leptina y de melatonina5.

Por otro lado, junto con la existencia de la ritmi-cidad circadiana se ha demostrado la importancia de mantener un orden temporal interno entre las diferentes variables.

El sistema circadiano está jerárquicamente orga-nizado y el reloj principal es el núcleo supraquias-mático (NSQ) del hipotálamo. En condiciones naturales, el NSQ sincroniza la alternancia del ciclo luz y oscuridad, que utiliza como vía de sin-cronización al tracto retinohipotalámico (RHT)6. Cada una de las neuronas del NSQ actúa como un oscilador individual basado en un circuito de genes reloj de retroalimentación, compuestas por un asa positiva (CLOCK y BMAL1) y un asa ne-gativa (PER y CRY)7. Aunque la luz es la principal señal de sincronización para el sistema circadia-no, existen otras señales ambientales, y sobre todo temporalmente regulares, como es el momento de la alimentación, que también puede sincronizar al sistema circadiano8,9 (figura 1).

CRoNoMEDiCiNALa cronomedicina conceptualiza cómo hacer frente a la prevención, la etiología, el diagnóstico y trata-miento de enfermedades en los seres humanos, y se basa en el tiempo como factor determinante de nuestra fisiología, en muchos niveles de la organi-zación. Si bien se ha utilizado como un término y no como una disciplina, recientemente la cronome-dicina ha capturado un interés más amplio como una especialidad prometedora.

Es importante destacar que la cronobiología transfiere abundantes conocimientos adquiridos a partir de experimentos en modelos animales para comprender la salud y la enfermedad humana así como las estrategias en cronomedicina. La cantidad de información generada de resultados de mani-pulaciones experimentales en los laboratorios de cronobiología son bastos, desafortunadamente, muy pocos médicos clínicos les toman interés (figura 2).

En octubre de 2007, la Agencia Internacio-nal para la Investigación sobre el Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés) reunió a un grupo de 24 científicos expertos que concluyeron que el traba-jo nocturno o rotatorio genera alteraciones en la organización temporal circadiana del organismo y predispone al desarrollo de cáncer en los seres humanos10. Este efecto se adjudica a la pérdida de coordinación circadiana en la regulación a nivel de las células, los tejidos y los sistemas, lo cual lleva a una pérdida de la homeostasis. A este proceso se le llama “cronodisrupción” (CD), y se refiere a la desorganización temporal o circadiana que tiene efectos para la salud, ya que perturba de manera relevante la organización temporal de la fisiología y la conducta11.

CRoNoDisRUPCiÓN y sAlUDLos ritmos circadianos del sueño-vigilia, de tem-peratura corporal, así como los de la síntesis de hormonas como la melatonina y el cortisol, etc., son indispensables para asegurar una respuesta fi-siológica apropiada y para anticipar acontecimientos del ambiente exterior.

En nuestra sociedad moderna, la cronodisrup-ción se genera por diversos trastornos como el jet lag, el trabajo por turnos, la luz en la fase de oscu-

M. A. Castellanos, C. Escobar

Reloj

+ + + +

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Reloj

Bmal1

Bmal1

TRH

Sistema nervioso central,

hipó�sis, pineal, hígado, pulmón,

riñón, etc.

Sueño/vigilia, locomoción,

alimentación, melatonina,

temperatura, �siología,

patología, etc.

NSQ

figura 1. Esquema simplificado del sistema circadiano. La señal del ciclo luz-oscuridad entra a través del tracto retino-hipotalámico (TRH) al Núcleo supraquiasmático (NSQ) y su

maquinaria molecular de genes reloj. El ritmo sincronizado se trasmite a los osciladores periféricos y finalmente se expresan

los ritmos circadianos.


ridad o el jet lag social. Además, los polimorfismos de los genes “reloj” y el envejecimiento, también podrían ocasionar la cronodisrupción11. En general, las alteraciones de los ritmos circadianos pueden ser fisiológicamente compensados, por ejemplo, los cam-bios de horario de verano, donde no necesariamente conducen a manifestar procesos fisiopatológicos o cronodisrupción. En este sentido, el término crono-disrupción se ha asociado con procesos crónicos que alteran la organización temporal, como los mencio-nados anteriormente, que llevan a una condición que pone en peligro la homeostasis y la salud. Las consecuencias principales de la cronodisrupción son el envejecimiento prematuro, y también se ha asociado con el insomnio, mayor propensión a de-sarrollar depresión, deterioro cognitivo, demencia y otras condiciones del estado de ánimo que favorecen el aumento del consumo de alcohol y tabaco12. La cronodisrupción también afecta el estado metabó-lico, lo que favorece la inflamación, la obesidad, el

síndrome metabólico, la enfermedad cardiovascular y la muerte prematura.

Una de las principales causas de la CD es la desincronización por exposición a la luz durante la noche. Una consecuencia inmediata de la luz en la fase de oscuridad es la supresión de la síntesis y liberación de melatonina13. La melatonina es una hormona con muchas propiedades fisiológicas, prin-cipalmente es un potente antioxidante ya que neu-traliza directamente un gran número de residuos tóxicos en los que se incluyen: el radical hidroxilo (.OH), peróxido de hidrógeno (H2O2), ácido hipo-cloroso (HOCl), radicales libres del oxígeno (IO2) y ácido peroxinitroso (OHOOH)14,15. Además, la melatonina tiene acciones antioxidantes indirectas, que incluyen la estimulación de la síntesis de otro antioxidante intracelular importante, el glutatión (GSH)16.

El daño que generan los radicales libres ha sido implicado en una amplia variedad de enfermedades,


SUEÑO

ACTI

VID

AD

24:00

6:00

12:00

18:00

TSH Linfocitos Prolactina

Melatonina

GH

Eosinó�los

ACTH

FSH, LH

Cortisol

Aldosterona

Testosterona

Adrenalina

Adhesión plaqueta-

ria

Viscosidad sanguínea

Actividad de células NK

Hemoglobina

Eritrocitos

Secresión de ácido láctico

Fosfatasa ácida

Ácido úrico

PlaquetasTriglicéridos

ColesterolInsulina

Consumo de oxígeno

Ritmo respiratorio

Temperatura corporal

figura 2. Esquema que muestra la organización circadiana de algunas variables fisiológicas en el humano.


así como en modelos experimentales en los que se ha demostrado un efecto protector de la melatoni-na, por ejemplo, reduce el daño oxidante inducido por la isquemia, por exposición tóxica de drogas y por toxicidad de metales pesados, también ha sido utilizada con éxito como un tratamiento adyuvante en los recién nacidos con sepsis17. Desde el punto de vista cronobiológico, la melatonina se debe consi-derar como una señal de la oscuridad que tiene la capacidad de sincronizar y acoplar los osciladores periféricos con el NSQ18. Aunque la mayoría de las investigaciones se han realizado sobre la luz, no hay que olvidar la importancia de la oscuridad, sobre todo en entornos hospitalarios. La melatonina actúa a nivel del NSQ para modular su actividad lo que influye en los ritmos circadianos; la administración correcta de melatonina cambia los ritmos circadia-nos; por ejemplo, facilita la resincronización a un nuevo ciclo de luz/oscuridad. El sentido en el que la melatonina cambia la fase del sistema circadiano depende del momento de su administración, por lo que es considerada parte del arsenal cronotera-péutico, del cual haremos mención más adelante (figura 3).

CRoNoMEDiCiNA y CáNCER La oncología es una de las ramas de la medicina que más se ha beneficiado de los aportes de la cronobio-logía, y particularmente sobre los efectos adversos de la cronodisrupción como uno de los factores

involucrados en la proliferación y la progresión de células tumorales. Desde el punto de vista epide-miológico se sabe que el riesgo relativo de desarro-llo de cáncer de mama en azafatas de vuelos que involucran cambios de horarios mayores a 6 horas es del 40%; en un principio se pensó que la mayor incidencia se debía a la radiación cósmica recibida durante el vuelo, la cual fue ampliamente estudiada y descartada19. Alternativamente en los últimos años se ha sugerido que las interrupciones crónicas de los ritmos circadianos o la cronodisrupción en personal de vuelo son la posible explicación del incremento del riesgo relativo para cáncer de mama en mujeres y un incremento moderado para cáncer de próstata en hombres20,21.

Desde el punto de vista experimental, existen estudios en los que la cronodisrupción de los ritmos circadianos de actividad-reposo en roedores acelera el crecimiento tumoral, mientras que la restauración de la función circadiana aumenta los beneficios de la quimioterapia22.

También se sabe que el cáncer de colon es uno de los más comunes y letales en humanos en el mundo desarrollado, y se sabe que individuos sometidos a situaciones de cronodisrupción (exposición a luz nocturna brillante, turnos de trabajo rotatorios, etc.) tienen un 50% más de riesgo de desarrollar cáncer de colon23. Y como previamente se mencio-nó, existen estudios epidemiológicos que relacionan el jet lag crónico con el mayor riesgo de aparición

figura 3. Múltiples acciones por las que la melatonina protege a las células del daño oxidante (modificada de Reiter 2003).

H3C CH3NH

NH

OO

Neutraliza directamente residuos tóxicos (.OH),

(H2O2), etc.

Reduce las citocinas proin�amatorias

Cruza barreras morfo�siológicas Estabiliza membranas

celulares

Incrementa la e�ciencia de la fosforilación oxidativa

Reduce la unión NF-κB al ADN

Inhibe enzimas prooxidantesAmplia distribución intracelular

Melatonina

Estimula las enzimas antioxidantes



(entre un 40 y un 70% más) de cáncer de mama en mujeres y próstata en hombres24.

Cronoterapia y CronofarmaCologíaPrevenir la cronodisrupción en la medida de lo po-sible es la principal estrategia en la cronoterapia, ya que actualmente no se cuenta con las herramientas terapéuticas para reparar la maquinaria molecular y celular del reloj biológico, pero se puede interve-nir sobre las señales de sincronización y sobre los efectores o salidas del reloj.

1) El ciclo luz/oscuridad es el principal sincroniza-dor del sistema circadiano, de tal manera que la expo-sición a luz brillante durante el día ha demostrado su eficacia en distintas patologías. Por ejemplo, pacien-tes afectados por depresión estacional o enfermedad de Alzheimer mejoran su organización temporal con la exposición a la luz diurna y con ello disminuye la

sintomatología25. Por otro lado, se sabe que la ex-posición a luz brillante diurna también mejora la secreción nocturna de melatonina en ancianos26.

2) Horario regular de comidas. La hora de ali-mentación es un potente sincronizador, en especial para los osciladores periféricos, aéreas cerebrales, así como para el hígado y el tejido adiposo. Por lo que comer todos los días a las mismas horas posee importantes efectos sincronizadores27.

3) La administración de melatonina. Como pre-viamente lo comentamos, es una hormona protecto-ra del estrés oxidativo, pero al mismo tiempo tiene un papel importante como señal de sincronización nocturna y ayuda a sincronizar los ritmos biológicos después de un cambio de fase del ciclo luz/oscuri-dad, por ejemplo, en el jet lag, ayuda a acelerar la resincronización cuando se administra al inicio de la nueva noche28.


figura 4. Esquema que muestra que experimentalmente la administración de fármacos con un orden temporal mejora la eficacia y la tolerancia, al determinar los tiempos óptimos de administración de

medicamentos, desde una perspectiva circadiana.

SUEÑO

ACTIVID

ADSU

EÑO

ACTIVID

AD

24:00

6:00

12:00

18:00

RoscovitinaEpirubicina

Daunorrubicina

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Docetaxel

ArabinosilcitosinaEtopósido

GemcitabinaCiclofosfamida

Ifosfamida

ActinomicinaMitomicina C

CistemustinaInterleucina-2 TNF

VinblastinaFluxoridina

Metotrexato

CisplatinoOxaliplatinoCarboplatino

Mitoxantrona

DoxorrubicinaVincristina

ACT

IVID

AD


Por otro lado, si tomando en cuenta que toda nuestra fisiología se encuentra organizada en fun-ción del tiempo, con referencia directa a los medi-camentos, un individuo puede variar su suscepti-bilidad y capacidad de absorción en relación con la hora en que se administren. Por lo anterior, es importante considerar que no sólo es necesaria la cantidad correcta de un medicamento, sino también saber dosificarla en el momento correcto. En conse-cuencia ha surgido la cronofarmacología como una rama de la cronomedicina que explora la relación del tiempo biológico con los efectos de los medica-mentos29. Se utiliza como una herramienta impor-tante en la optimización de medicamentos, es decir, para maximizar el efecto deseado y/o para reducir al mínimo el efecto no deseado del medicamento30. Por lo tanto, la administración de fármacos en sin-cronía con los ritmos circadianos permite mejorar su eficacia y tolerancia mediante la determinación de los tiempos óptimos de administración de me-dicamentos31,32 (figura 4).

iNTERVENCiÓN HosPiTAlARiA DE lA CRoNoMEDiCiNAUna de las aplicaciones hospitalarias del conoci-miento cronobiológico es intervenir directamente

y modificar las condiciones ambientales de ilumi-nación en las áreas de hospitalización; por ejemplo, nuestro grupo realizó un estudio clínico-experi-mental al modificar las condiciones de luz/oscuri-dad con infantes recién nacidos pretérmino sanos. Se establecieron dos grupos: el grupo control se mantuvo en condiciones de iluminación constan-te habitual en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales con 250 lux en promedio durante las 24 horas del día, y al grupo experimental se le impuso un ciclo de luz/oscuridad (figura 5). Al establecer el ciclo de luz/oscuridad, los infantes mostraron mayor tolerancia a la formula láctea cuando se compara-ron con los bebés que estuvieron en condiciones de luz constante. Lo que se tradujo como resultado directo en ganancia de peso corporal de manera más rápida y constante, por lo tanto estos bebés se dieron de alta hospitalaria con mucha anticipa-ción; en promedio egresaron 20 días antes que los bebés que estuvieron en luz constante33,34. Esto, por supuesto, es una gran ventaja, primero porque se reduce directamente el riesgo de adquirir enfer-medades nosocomiales, además que evidentemente existe un ahorro económico tanto para la familia como para los servicios hospitalarios. Con estos re-sultados hemos podido comprobar las ventajas que

figura 5. Modificación de las condiciones de iluminación. a) el grupo control en condiciones de iluminación constante habitual en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales con un promedio de 250 lux durante las 24

horas del día; b) el grupo experimental al que se le impuso un ciclo de luz/oscuridad (12:12).

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ofrece la cronomedicina al implementar un ciclo de luz/oscuridad durante los primero días después del nacimiento, por lo que proponemos que en to-das las unidades de cuidados intensivos neonatales deben revalorarse las normas internas que sugieren mantener a los bebés en condiciones de iluminación constante, y valorar las ventajas y desventajas sobre la salud de éstos.

Como podemos observar, la cronomedicina pro-pone un mejor entendimiento y manipulación de la fisiología, al utilizar sus variaciones circadianas como parte del tratamiento. Una forma de lograr un mejor avance en esta rama será incluir un cambio en la enseñanza y formación de los futuros médi-cos, al incluir los conceptos de ritmos biológicos y cronoterapia, que sin duda repercutirán en un mejor conocimiento de la fisiología y en una mayor eficacia para la prevención de enfermedades y el tratamiento de diversas patologías.

CoMENTARios fiNAlEsComo pudios observar, la “complejidad” inherente a la investigación básica depende del tipo de mani-pulación, así como de los modelos experimentales que se usen. El presente escrito nos ha permitido

identificar que los conocimiento obtenidos en la cronobiología básica pueden ser trasladados a su aplicación clínica (cronomedicina), obviamente con las reservas y desafíos pendientes de los estudios preclínicos.

Por otro lado, pensamos que la incorporación oficial de la investigación traslacional debería con-vertirse en una prioridad en la enseñanza de la medi-cina. Dicha inclusión en los programas académicos y de sistemas de salud permitiría iniciar una discu-sión positiva en torno a un tema hoy importante en muchos países desarrollados y en vías de desarrollo, y hacernos las siguientes preguntas: qué se debe in-vestigar, quién debe financiar los estudios y cuánto dinero debe asignarse para un desarrollo sustentable y balanceado de la investigación en favor de la salud de la población.

Actualmente, sólo el 14% de los avances cien-tíficos relacionados con la salud son aplicados en el campo clínico y el proceso de transformación del conocimiento básico en conocimiento clínico toma hasta 17 años en promedio. El Centro para el Avance de las Ciencias Trasnacionales de Rei-no Unido recomienda que todos los proyectos se sometan a una evaluación total tras tres y cinco años de su inicio. Su participación ha dado como resultado un incremento del 30% en los proyectos de investigación traslacional. También han obser-vado que el tiempo que toman los científicos en escribir y publicar sus resultados es demasiado largo y recomiendan que lo aceptable fuera un periodo de tres a diez meses después de obtener resultados.

Por último, creemos que ninguna tecnología es suficiente para contribuir por sí sola al avance de las grandes preguntas de la investigación biomédica, el éxito depende de realizar las preguntas con sentido biológico y médico, y estas preguntas surgirán de la colaboración estrecha entre investigadores básicos y clínicos.

AgRADECiMiENTosAl proyecto DGAPA-PAPIIT IN217315.

Una de las aplicaciones hospitalarias de la cronomedicina es intervenir directamente y modificar las condiciones ambientales de iluminación en las áreas de hospitalización; en un estudio clínico-experimental en el que se modificaron las condiciones de luz/oscuridad con infantes recién nacidos pretérmino sanos, el grupo al que se le impuso un ciclo de luz/oscuridad mostró mayor tolerancia a la formula láctea, lo que se tradujo en ganancia de peso corporal de manera más rápida y constante, y en una alta hospitalaria mucho más entiocipada. Esto reduce el riesgo de adquirir enfermedades nosocomiales, y representa un ahorro económico tanto para la familia como para los servicios hospitalarios.


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ResumenAntecedentes: La fístula biliar postraumática es el paso anor-

mal del contenido líquido del tracto biliar hacia un órgano,

cavidad o cuando se tiene un drenaje artificial hacia la su-

perficie externa del abdomen. Es una secuela postraumática

relativamente rara, ocurre en entre 0.5 y 2.6% de los casos de

trauma hepático. El manejo endoscópico disminuye conside-

rablemente la estancia hospitalaria y la morbimortalidad de

estos pacientes. El objetivo es presentar un caso con fístula

biliar postraumática manejado exitosamente con colocación

endoscópica de prótesis Cotton 10 FR.

Caso clínico: Varón de 28 años que sufrió contusión abdo-

minal contra el volante. Es manejado conservadoramente

durante una semana con mejoría leve. Fue sometido a lapa-

rotomía exploradora por abdomen agudo con 3000 mL de

líquido biliar, se colocó drenaje. Presentó fuga biliar mayor de

500 mL/24 h; se realizó colangiopancreatografía retrógrada

endoscópica y se encontró una fístula biliar tipo II; se le co-

locó prótesis tipo Cotton 10 FR, y 24 horas después el gasto

disminuyó a menos de 50 mL/24 h. A los ocho días se retiró

el drenaje y tres meses después la prótesis, el paciente no

tuvo complicaciones mediatas ni tardías.

Conclusión: El tratamiento con colocación de prótesis en-

doscópica es seguro y eficaz para el manejo de la fístula biliar

postraumática.

Palabras clave: Fístula biliar postraumática, tratamiento en-

doscópico, prótesis biliar.

Caso clínico

fístula biliar postraumática manejada endoscópicamente con colocación de prótesis tipo Cotton Informe de un caso

Uriel Castro-Ortega1, Rafael Ruiz-Ruiz1, Aurelio López-Colombo2, Álvaro Montiel-Jarquín3, Jorge Loría-Castellanos4

1Departamento de Medicina Clínica y Quirúrgica. Policlínica Ópti-ma. Teziutlán, Puebla, México.2Jefatura de Servicio de Gastroenterología. UMAE, Hospital de Especialidades de Puebla. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Puebla, México.3Jefatura de División de Investigación en Salud. UMAE, Hospital de Traumatología y Ortopedia de Puebla. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Puebla, México.4División de Proyectos Especiales en Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social. Ciudad de México.Correspondencia: [email protected]: 27-julio-2015. Aceptado: 13-septiembre-2015.


postraumatic biliary fistula endoscopically managed with cotton type prosthesis case reportAbstractBackground: Post traumatic biliary fistula is the abnormal

passage of liquid from the biliary tract to another organ, cavi-

ty or when an artificial drainage to the external surface of the

abdomen exists. It is a relatively rare post traumatic sequel,

that occurs between 0.5 and 2.6% of the hepatic traumatic

cases. Previously, the treatment required a long hospital stay,

nowadays the endoscopic management decreased consider-

ably the hospital stay, as well as the morbidity and mortality

in these patients. The objective is to describe a case with

postraumatic biliary fistula managed with a Cotton 10 FR

prosthesis placed endoscopically.

Clinical case: 28-year-old male, suffering from abdominal

contusion against the steering wheel causing liver lacera-

tions and biliary fistula, which was treated conservatively for

a week. . He underwent an exploratory laparotomy for acute

abdomen with 3000 mL of bile fluid, afterwars a drain was

placed. A biliary leak continued through the drain (greater

than 500mL/24 h), an endoscopic retrograde cholangiopan-

creatography was performed and a biliary type II fistula was

found. A Cotton 10 FR prosthesis was placed and 24 hours

later the spending decreased to less than 50mL in 24 h. The

drainage was removed on the eighth day and three months

later the prosthesis was also removed, no mediate or late

complications were presented.

Conclusion: The conservative treatment does not offer good

results; therefore the endoscopic stent placement is a safe

and effective therapeutic alternative.

Key words: Postraumatic biliary fistula, endoscopic treatment.

biliary prosthesis.

iNTRoDUCCiÓNLa fístula biliar es una secuela postraumática rela-tivamente rara, ocurre entre el 0.5 y 2.6% de todos los casos de trauma abdominal y hepático1-3. La mayor frecuencia es en muñón cístico (55-71%), seguido del conducto biliar común (23-24%), lecho vesicular (16%) y los ductos intrahepáticos (6%)4. El manejo de estas fístulas es multidisciplinario, antiguamente los pacientes se manejaban conser-vadoramente, con lo que tenían complicaciones y estancias hospitalarias prolongadas ya que el gasto

de la fístula no disminuía y requerían tratamiento quirúrgico. Con las técnicas quirúrgicas y endoscó-picas actualmente se ha logrado disminuir la mor-bimortalidad en estos pacientes5. Si no se manejan adecuadamente, llegan a presentar complicaciones severas que pueden ocasionar la muerte. El objeti-vo de este trabajo es presentar un caso con fístula biliar postraumática manejado exitosamente con colocación endoscópica de prótesis Cotton 10 FR.

CAso ClíNiCoVarón de 28 años que sufrió contusión abdominal contra el volante del coche, y tuvo pérdida del es-tado de alerta. Se hospitalizó por presentar icteri-cia generalizada, deshidratación, dolor abdominal, rebote positivo y ausencia de peristalsis. Se manejó con antibioticoterapia, soluciones endovenosas y bloqueadores de la bomba de protones durante ocho días; tuvo mejoría y se egresó. Tres días después reingresó por deterioro del estado general, incre-

La fístula biliar traumática debe manejarse endoscópicamente con la colocación de prótesis. La prótesis en la vía biliar disminuye la presión del flujo biliar y, con éste, el gasto por la fístula. Su colocación es rápida y, cuando es realizada por personal con experiencia, no presenta complicaciones. Otras indicaciones para su colocación son patologías neoplásicas de la vía biliar y fístulas posquirúrgicas.

U. Castro-Ortega, R. Ruiz-Ruiz, A. López-Colombo, A. Montiel-Jarquín, J. Loría-Castellanos

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mento del dolor abdominal, coluria, prurito, aste-nia, adinamia, ictericia, deshidratación y fiebre. A la exploración física presentó peristalsis muy dismi-nuida pero sin irritación peritoneal, hemoglobina de 11.3 gr/dL, hematocrito de 34.3%, glucemia de 122 mg/dL, albúmina sérica de 2.9, bilirrubi-na total de 6.4 gm/dL, bilirrubina directa de 3.84 mg/dL, fosfatasa alcalina de 360, gamma glutamil transpeptidasa de 450; el ultrasonido abdominal reportó una zona ecogénica difusa de 42 mm en el lóbulo hepático derecho y líquido libre en cavidad, la tomografía computarizada simple de abdomen con laceraciones hepáticas y líquido libre en cavidad mayor de 2000 mL. Se realizó laparotomía explo-radora con la que se drenaron 3000 mL de líquido biliar procedente de las laceraciones hepáticas y se le colocaron drenajes que gastaban más de 500 mL/24 h de líquido biliar; se le realizó colangiopancrea-tografía retrógrada endoscópica, que mostró una fístula biliar tipo II (intrahepática derecha) (figura 1); se le colocó una prótesis tipo Cotton 10 FR (fi-guras 2, 3 y 4), y a partir de las siguientes 24 horas el gasto del líquido biliar disminuyó a 50 mL/24 h, por lo que el paciente fue dado de alta hospitalaria. Una semana después los drenajes no presentaban gasto, por lo tanto se retiraron. Tres meses después, al paciente se le realizó endoscopía para retirarle la prótesis y no presentó ninguna complicación tardía.

DisCUsiÓNActualmente el manejo de la fístula biliar postrau-mática ya no debe de considerarse controversial. Las fístulas biliares se clasifican en interna, externa o espontánea, iatrogénica, postoperatoria o traumáti-ca1-2. Con base en la posición anatómica de la lesión, podemos tener dos tipos de fuga biliar: la tipo I incluye lesiones extrahepáticas o de primer orden que involucra al conducto biliar intrahepático, y la tipo II se define como daño periférico más radical a la vía biliar más extenso, que generalmente es ocasionado por contusión traumática que lesiona al parénquima hepático2,5.

Las fístulas biliares espontáneas se presentan como una complicación de una litiasis biliar, y pue-den manejarse de forma conservadora2. La fístula biliar traumática debe manejarse endoscópicamente

figura 1. La flecha muestra la fístula biliar intrahepática derecha.

figura 2. La flecha muestra la canulación del ámpula de Vater.

Tratamiento de la fístula biliar postraumática


con la colocación de prótesis. La prótesis en la vía biliar disminuye la presión del flujo biliar y, con éste, el gasto por la fístula. Su colocación es rápida y cuando es realizada por personal con experiencia no presenta complicaciones6.

Otras indicaciones para la colocación de estas prótesis son patologías neoplásicas de la vía biliar y fístulas posquirúrgicas1. Con la disminución del gasto de la fístula se disminuye también la estancia hospitalaria, sin embargo se debe tener en cuenta que se puede presentar colangitis hasta en un 4% de los casos1,2,5-7. La colangitis postcolocación de un material protésico se maneja con antibioticoterapia, vigilancia estrecha del paciente, y cede cuando se retira la prótesis. Es por esto que la colocación de prótesis biliar debe de ser considerada como una opción terapéutica segura y eficaz en el manejo de las fístulas biliares postraumáticas7.

CoNClUsiÓNCon esto podemos concluir que el manejo de la fístula biliar postraumática con colocación endos-cópica de prótesis de la vía biliar, es segura y eficaz.

CoNfliCTo DE iNTEREsEsLos autores declaran no tener conflicto de intereses.

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figura 3. La flecha muestra la camisa para el paso de prótesis.

figura 4. La flecha muestra la endoprótesis tipo Cotton 10 FR.

U. Castro-Ortega, R. Ruiz-Ruiz, A. López-Colombo, A. Montiel-Jarquín, J. Loría-Castellanos

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ResumenLa mucormicosis es una infección causada por hongos del

orden de los mucorales; las infecciones causadas por estos

hongos generalmente se adquieren por vía respiratoria ya

que las esporas de estos se encuentran en el ambiente. En

pacientes inmunocomprometidos o diabéticos descompen-

sados, estos microorganismos pueden causar cuadros fatales.

Puede presentarse en varias localizaciones, en este caso se

tratará la localización pulmonar. La fiebre, la hemoptisis y el

infarto tisular son característicos de la mucormicosis pulmo-

nar. Radiológicamente, se puede encontrar consolidación

Caso clínico

Diagnóstico y tratamiento de la mucormicosis pulmonarReporte de un caso

Marco Antonio Iñiguez-Garcíaa,b, Andrea del Villar-Trujilloc, Vicente Cardona-Infantec, Claudia Carrillo-Ponced, José Luis Téllez-Becerraa,b

lobar, lesiones aisladas, enfermedad nodular y cavitación. Una

vez realizado el diagnóstico de mucormicosis de cualquier

localización, se deben identificar los factores predisponentes

y corregirlos o atenuarlos. En esta ocasión se presenta el caso

clínico de una paciente de 61 años de edad con diabetes

mellitus tipo 2 (DM2) de 10 años de evolución que ingresa

al servicio de urgencias de esta institución con descontrol

glucémico de 520 mg/dL, acompañado de fiebre y con cua-

dro clínico de infección de vías respiratorias en tratamiento.

Se realiza la presentación del caso, su comparación con la

literatura disponible y las conclusiones a las que se llegaron.

Palabras clave: Mucormicosis pulmonar, lobectomía, anfote-

ricina B, Mucor.

diagnosis and treatment of pulmonary mucormycosis. a case report AbstractMucormycosis is an infection caused by organisms that be-

long to a group of fungi called Mucoromycotina in the or-

der Mucorales; Infections caused by these microorganisms,

are usually acquired through the respiratory route since the

spores of fungi are found in the environment. These infec-

tions are more common among people with a weakened

immune system or diabetic people, and they could be fatal.

Mucormycosis can be found in several localizations but this

case will focus specifically in the lung. The symptoms associ-

a Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER).b Cirugía Torácica. Centro Médico de Toluca. Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMYM). Metepec, Estado de México.c Cirugía General. Centro Médico de Toluca. Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMYM). Metepec, Estado de México.d Patología. Centro Médico de Toluca. Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMYM). Metepec, Estado de México.Correspondencia: Marco Antonio Iñiguez-García, [email protected]: 22-junio-2015. Aceptado: 07-septiembre-2015.Correspondencia: Marco Antonio Iñiguez-García, [email protected]: 22-junio-2015. Aceptado: 07-septiembre-2015.


ated with it are fever, hemoptysis, and tissular infarct. Radio-

graphically, lobar consolidation, isolate mass, nodular com-

ponent and cavitation can be found. Once the diagnostics is

made, in any location, its important to identify the risk factors,

and try to correct or improve them. In this occasion, the we

present the case of a 62-years-old female, with diabetes mel-

litus type 2 with and 10 years of evolution,. She arrives to the

emergency room of this institution with uncontrolled blood

glucose (520 mg / dL), accompanied by fever.and respiratory

infection, and is treated by a multidisciplinary team (internal

medicine, surgery and infectology). This is the presentation

of the case, its comparison with the available literature and

the conclusions of the author.

Key words: Pulmonary mucormycosis, lobectomy, amphotericin

B, Mucor.

iNTRoDUCCiÓNEl término mucormicosis, engloba a un grupo de micosis causadas por hongos del orden de los Mu-corales1 y, aunque es el término más usado, algunos

La mucormicosis es la tercera causa más frecuente de infección invasiva por hongos y puede causar la muerte. Los microorganismos son cosmopolitas y se localizan en el suelo, en tejidos muertos de animales y viven como saprófitos en aproximadamente 3% de las personas sanas. Estos organismos penetran en el organismo por inhalación de esporas a través de la vía aérea, la piel por heridas contusas abiertas, catéteres, líneas venosas o por vía gastrointestinal. El ser humano se infecta por la inhalación de esporas que se depositan en los senos paranasales y pulmones, pero la función normal de los macrófagos y neutrófilos brinda protección inmunitaria y neutralizan la infección.

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M.A. Iñiguez-García, A. del Villar-Trujillo, V. Cardona-Infante, C. Carrillo-Ponce, J.L. Téllez-Becerra


micólogos prefieren el término zigomicosis, dado que otros miembros, además de la especie Mucor, pueden causar la infección2. La mucormicosis fue reportada inicialmente por Platauf en 1885 y las dos presentaciones clínicas más frecuentes son la rinocerebral y la pulmonar3.

Después de la aspergilosis y la candidiasis, la mucormicosis es la tercera causa más frecuente de infección invasiva por hongos4, y son infecciones graves que pueden causar la muerte.

Los microorganismos son cosmopolitas y se lo-calizan en el suelo, en tejidos muertos de animales y viven como saprófitos en aproximadamente 3% de las personas sanas5. Estos organismos penetran en el organismo por inhalación de esporas a través de la vía aérea, la piel por heridas contusas abiertas, catéteres, líneas venosas o por vía gastrointestinal6.

El ser humano se infecta por la inhalación de esporas que se depositan en los senos paranasales y pulmones, pero la función normal de los macrófa-gos y neutrófilos brinda protección inmunitaria y neutralizan la infección. Sin embargo, existen múl-

tiples factores que cursan con disfunción de estas células, lo que favorece el crecimiento del hongo. La mayoría de los casos se presenta en personas con factores que favorecen la instalación de opor-tunistas, como la diabetes mellitus descompensada, especialmente aquellos casos que se caracterizan por descontrol metabólico con hiperglucemia y acidosis metabólica. Se reporta su presencia hasta en el 70% de los pacientes7 con cáncer, inmunosupresión iatro-génica, inmunodeficiencia adquirida, pacientes con quemaduras extensas, insuficiencia renal crónica, usuarios de drogas por vía intravenosa y neoplasias hematológicas8.

Debido al incremento en la incidencia de diabe-tes y cáncer, no es de sorprender que, al menos en Estados Unidos de América, las últimas revisiones muestren un incremento en el número de casos de mucormicosis reportados en las dos décadas anterio-res9. Lo mismo podría estar sucediendo en México por el incremento de casos de diabetes mellitus, pero lamentablemente parece existir un subregistro de casos.

Tanto los fagocitos mononucleares como los po-limorfonucleares de los individuos sanos, atacan a los mucorales por la generación de metabolitos oxi-dantes y defensinas. La hiperglucemia y la acidosis merman la habilidad de los fagocitos de moverse y de eliminar a estos organismos9. Entre las condicio-nes del paciente que pueden favorecer el desarrollo de la mucormicosis, la acidosis metabólica interfiere con la capacidad de la transferrina de unirse al hie-rro y conduce al aumento de las concentraciones de éste en los tejidos, lo cual favorece el crecimiento del hongo. Otra condición favorable para los hongos es la disfunción de los neutrófilos y monocitos, como la observada en la diabetes mellitus4. Los pacientes con diabetes mellitus tipo I y II, tienen alteraciones en el sistema inmunológico, tanto a nivel celular como humoral, que los predispone a procesos in-fecciosos de diversa índole, entre los más impor-tantes se encuentran la disminución de la actividad fagocítica de los neutrófilos y la incapacidad para la opsonización10.

Esta serie de alteraciones favorece que el paciente diabético, sobre todo cuando se encuentra en estado de descompensación o descontrol crónico, sea sus-

La mayoría de los casos de mucormicosis se presenta en personas con factores que favorecen la instalación de oportunistas, como la diabetes mellitus descompensada, especialmente aquellos casos que se caracterizan por descontrol metabólico con hiperglucemia y acidosis metabólica. Se reporta su presencia hasta en el 70% de los pacientes con cáncer, inmunosupresión iatrogénica, inmunodeficiencia adquirida, quemaduras extensas, insuficiencia renal crónica, usuarios de drogas por vía intravenosa y neoplasias hematológicas. Tanto los fagocitos mononucleares como los polimorfonucleares de los individuos sanos, atacan a los mucorales, pero hiperglucemia y la acidosis merman la habilidad de los fagocitos de moverse y de eliminar a estos organismos.

Mucormicosis pulmonar. Reporte de un caso


ceptible a procesos infecciosos cuya gravedad suele ser mayor a la de la población no afectada por este padecimiento metabólico, especialmente si durante la evolución de la diabetes alguna vez ha ocurrido un evento de cetoacidosis, lo que daña en forma irreversible la función inmunológica y en particular la fagocítica10.

Los pacientes con mucormicosis pulmonar gene-ralmente tienen neutropenia severa y han recibido antibióticos de amplio espectro para la fiebre que no remite9.

Se han descrito seis localizaciones de esta infec-ción: rinocerebral, pulmonar, cutánea, gastrointes-tinal, diseminada y misceláneas11.

Los síntomas principales son: fiebre (38-64%), tos (50-61%), dolor torácico (26-37%), disnea (19-29%), hemoptisis (16-26%), esputo (21%), malestar general (18%), pérdida de peso (16%) y aproxima-damente el 9% cursan asintomáticos12.

En la mucormicosis pulmonar, la fiebre se pre-senta en la mayoría de los pacientes, el estado ge-neral del paciente se deteriora rápidamente, hay alteración en el intercambio gaseoso con modifica-ciones importantes en los valores de gasometría1. La angioinvasión provoca necrosis del tejido parenqui-matoso, lo que puede conducir a la cavitación y/o a la presencia de hemoptisis, que puede ser fatal si los grandes vasos se ven involucrados9. La hemorragia pulmonar masiva por erosión de la arteria pulmonar es casi siempre fatal13.

Las imágenes radiológicas de mucormicosis pul-monar son muy variadas y puede presentarse como cavitación hasta en 41%, consolidación lobar en 10%, derrame pleural en 5%, consolidación multi-focal en 15%, nódulo pulmonar múltiple y solitario en 3%, fístula broncopleural, imágenes sugerentes de infarto pulmonar y seudoaneurisma pulmonar7. El mejor método de imagen para el diagnóstico es la tomografía computarizada (TC) pues ayuda a determinar la extensión de la lesión y hace evidente la lesión antes de su visualización en una radiografía de tórax9. Los hallazgos tempranos con TC revela-rán lesiones pulmonares en la ausencia de hallazgos radiológicos en las radiografías convencionales e incluso, antes de la presencia de síntomas14.

El diagnóstico se hace por aspirado bronquial o

tejido obtenido por biopsia por broncoscopia o ciru-gía1. El examen histológico del tejido de la biopsia es el estándar de oro para el diagnóstico, los hallazgos histopatológicos revelan hifas y esporas anchas de 10 a 20 micrómetros, irregulares sin septos7,15; por lo general ramificadas en ángulos de 90 grados13. Al igual que otras formas de mucormicosis, se hace examen directo, frotis y cultivo; si el espécimen es tejido, se debe realizar además de la tinción con hematoxilina-eosina, una tinción especial para hon-gos como la del ácido peryódico de Schiff (PAS) o la metenamina de plata de Gomori1.

El diagnóstico temprano es importante porque las lesiones focales y pequeñas pueden ser resecadas quirúrgicamente antes de que progresen hacia es-tructuras críticas o la infección se disemine9.

Una vez realizado el diagnóstico de mucormi-cosis de cualquier localización, el tratamiento de la enfermedad predisponente es crucial para mejorar la evolución, como, si es el caso, disminuir o sus-pender el tratamiento inmunosupresor, restablecer en forma agresiva la normoglucemia y corregir los trastornos en el equilibrio ácido-base16. En las in-fecciones pulmonares se debe aplicar anfotericina

figura 1. Radiografía de tórax posteroanterior (PA) donde se observa atelectasia de lóbulo superior

derecho (17 de enero de 2014).

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B por vía intravenosa a dosis de 1 mg/kg/día. En estos pacientes y debido a la rápida evolución del padecimiento, la aplicación se inicia con la mitad de la dosis ideal, y a las 12 horas se completa la dosis por día; el tratamiento se mantiene hasta estabili-zar al paciente y, de ser necesario, se programa la cirugía; las variedades rinocerebrales o pulmonares

requieren la eliminación quirúrgica del material necrótico1.

Los mucorales son resistentes a los triazoles y nistatina7. El antifúngico recomendado es la anfo-tericina B liposomal17, en presencia de inflamación el fármaco se distribuye hacia los líquidos pleural, peritoneal y sinovial. Las ventajas de la anfotericina B liposomal frente a la anfotericina convencional es que sus efectos adversos son menores; en especial la nefrotoxicidad. La anfotericina B liposomal tiene la misma respuesta clínica y menores dosis acumulati-vas, aunque su desventaja es el alto costo7.

Se recomienda vigilar al paciente en consulta externa para estar pendientes de que el cuadro tenga una resolución definitiva.

CAsoMujer de 61 años de edad, ama de casa, residente de Toluca, Estado de México. Sus padres y her-manos padecen diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Tabaquismo positivo con un índice tabáquico de 0.2 paquetes/año. DM2 de 10 años de evolución en tratamiento con insulina lispro-protamina y met-formina. Glaucoma de 15 años de diagnóstico, en tratamiento con latanoprost y dorzolamida.

Ingresa el 16 de enero de 2014 a urgencias con descontrol glucémico, con glucemia capilar de 520 mg/dL, acompañada de fiebre y con cuadro de infec-ción de vías respiratorias en tratamiento. Se decide ingreso hospitalario por presentar cuadro séptico con descontrol de glucemia.

El padecimiento actual inició un mes antes de su ingreso, con tos seca sin predominio de horario, disneizante y cianozante, no emetizante, acompa-ñada de dolor torácico tipo opresivo, fiebre de hasta 40 °C, malestar general y rinorrea hialina, motivo por el cual acude con un facultativo que le indica tratamiento con cefalexina, paracetamol y naproxe-no durante siete días, el cual resultó en una mejoría parcial; sin embargo, persistió con tos, por lo que le prescribieron ambroxol con dextrometorfano. Per-sistió con fiebre de hasta de 40 °C intermitente (una vez por semana), por lo que acudió con otro faculta-tivo que le recetó ceftriaxona (500 mg via oral [VO] cada 12 h por 5 días) y dexametasona (1 ampoyeta de 8 mg/2ml cada 24 h durante 3 días), y realizó

figura 2. Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax al ingreso, donde se observa lesión cavitada de aproximadamente 5 cm en el lóbulo superior

derecho (29 de enero de 2014).

figura 3. Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax donde se observa atelectasia completa del lóbulo superior derecho (LSD)

(11 de febrero de 2014).


Lesión cavitada

Ao

LSD LSI


un ajuste en su tratamiento de insulina a causa del descontrol de glucemia. Presenta hemoptisis franca, por lo que acude a esta unidad. Es valorada por el servicio de Neumología, que encuentra a la paciente con un cuadro persistente, consciente, orientada, cooperadora, con ligera palidez de piel y mucosas, faringe sin hiperemia, con apoyo de oxígeno por puntas nasales a 4 l/min, saturando a 96%; rui-dos cardiacos rítmicos de intensidad adecuada, sin soplos; se ausculta taquicardia rítmica, murmullo vesicular con estertores subcrepitantes bilaterales. La envió a urgencias y tomó radiografía de tórax al ingreso (figuras 1).

El día 17 de enero de 2014 se le realiza una bron-coscopia donde se observa obstrucción del 100% de lóbulo superior derecho, del cual se toma biopsia que muestra inflamación aguda y crónica intensa inespecífica asociada a zonas de fibrosis. Se realizó lavado broncoalveolar, tinción de Gram (que resultó negativa), lavado negativo y prueba de bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR) negativo. El resultado de patología del 28 de enero reportó inflamación aguda y crónica intensa inespecífica asociada a zo-nas de fibrosis.

Hiperglucemia de 436 mg/dL. Se inició manejo empírico con levofloxacino y se suspendió al noveno día; se tomó otra TC de tórax (figura 2), en la que se observó lesión cavitada de aproximadamente 5 cm, en la región apical derecha; se solicitó una nueva broncoscopia para toma de biopsia, cultivo para M. tuberculosis y BAAR por lavado broncoalveolar (LBA). Anérgica al derivado proteico purificado (PPD). Se inició antibioticoterapia con ertapenem. Hiperglucemia de 285 mg/dL.

El 5 de febrero se realizó una nueva broncos-copia debido a la mala evolución de la paciente a pesar del manejo establecido, en el procedimiento se observó un tapón de moco en la emergencia del lóbulo superior derecho, sin lograr permeabilizarlo. Se realiza lavado broncoalveolar (LBA) y biopsias, TC de control (figura 3).

El 12 de febrero de 2014 el reporte de patología reportó: biopsisas de bronquio principal y superior con mucormicosis pulmonar. Por lo que se inició un día después con anfotericina B complejo liposomal (350 mg intravenosa [IV] cada 24 horas).

figura 4. Radiografía de tórax al día siguiente de la cirugía, donde se observan elementos como la sonda pleural, catéter central, grapas para la piel.

Se han descrito seis localizaciones de esta infección: rinocerebral, pulmonar, cutánea, gastrointestinal, diseminada y misceláneas.Los síntomas principales son: fiebre, tos, dolor torácico, disnea, hemoptisis, esputo, malestar general, pérdida de peso, y aproximadamente el 9% cursan asintomáticos.

En la pulmonar, la fiebre se presenta en la mayoría de los pacientes, su estado general se deteriora rápidamente, hay un alteración importante en el intercambio gaseoso; la angioinvasión provoca necrosis del tejido parenquimatoso, lo que puede conducir a la cavitación y/o a la presencia de hemoptisis, que puede ser fatal si los grandes vasos se ven involucrados. La hemorragia pulmonar masiva por erosión de la arteria pulmonar es casi siempre fatal.

Sonda pleural

Catéter central



Se valoró por el Servicio de Cirugía de Tórax y se propuso el manejo quirúrgico.

El día 19 de febrero se realizó la toracotomía posterolateral derecha, se abordó por el cuarto espa-cio intercostal; se encontró líquido libre cetrino en la cavidad pleural (500 cm3), múltiples adherencias laxas y firmes de lóbulo superior a región apical de lóbulo superior; lesión cavitada de más del 50% del lóbulo superior, bronquio del lóbulo superior con tejido con aparente lesión por mucormicosis, engrosada, por lo que se realizó incisión justo donde emergía bronquio intermediario (figura 4).

El resultado histopatológico reportó neumonía hemorrágica con edema, pleuritis crónica e infartos secundarios a mucormicosis pulmonar (figuras 5a, 5b y 5c). Continúa tratamiento con anfotericina B liposomal de 350 mg introvenosa (IV) cada 24 h hasta completar tres semanas.

La paciente egresó y se realizó radiografía de tórax posteroanterior (PA) y lateral a los trece meses, no se encontró evidencia de lesión (figuras 6a, 6b). Se realizó espirometría a los seis meses de la cirugía con capacidad vital forzada (FVC) de 2.56 a 105%, volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) de 2.06 a 107%, y FEV1/FVC de 80%.

A los 15 meses de seguimiento la paciente se encontraba clínicamente sin compromiso pulmonar y se le realizó TC de tórax de control (figura 7).

DisCUsiÓNLa diabetes es un problema serio en México y el mundo porque la incidencia, prevalencia y morta-lidad están incrementándose a un ritmo acelerado. A partir de la década de los sesenta, la diabetes se

figura 5. (a) Tinción de hematoxilina y eosina (HyE) que muestra hifas no septadas o sin septos y extensa destruc-

ción tisular. Las estructuras redondas corresponden a hifas cortadas transversalmente correspondientes a Mucor spp. (10X).(b) Tinción de hematoxilina eosina; en esta imagen

se observa angulación en más de 45 grados de las hifas de Mucor spp. (40X). (c). Tinción de ácido peryíodico de Schiff (PAS), en esta imagen se observa con reforzamiento en la

membrana celular de Mucor spp. (40X).


a

b

c


ubica dentro de las primeras 20 causas de mortali-dad general y, desde hace dos décadas, dentro de las primeras diez. Para 2004, ocupó el segundo lugar como causa de muerte con 62,243 defunciones y una tasa de 59.1 por 100,000 habitantes18.

En este caso se presenta una paciente con DM2 de diez años de evolución con frecuentes descontro-les glucémicos, ambos factores de riesgo importante para adquirir una infección pulmonar por mucor-micosis. Durante su estancia intrahospitalaria pre-sentó frecuentes hiperglucemias, por lo que había que ajustar constantemente el esquema de insulina, sus valores estaban en el rango de 520 a 285 mg/dL, normalizándose casi a la par del diagnóstico de la mucormicosis. En el estudio realizado en el Hos-pital Juárez de México los casos de mucormicosis confirmados correspondían a pacientes diabéticos, y al ingreso todos cursaban con alguna compli-cación por la descompensación metabólica: 76% con cetoacidosis diabética y el resto con estados hiperosmolares no cetócicos, con un promedio de glucemias de 398 mg/dL7. En el estudio de Lee et al., la forma pulmonar se asocia con diabetes mellitus del 32 al 56% de los casos, de los cuales el 20% cursaron con cetoacidosis; la enfermedad endobronquial se relaciona con la coexistencia de DM en el 85%19.

En el estudio de McAdams et al., la mucormi-cosis generalmente se manifestó en pacientes in-munocomprometidos o diabéticos como una con-solidación en la radiografía de tórax, la cavitación se observó en 40% de los pacientes. Los cultivos raramente presentaban crecimiento, por lo que para el diagnóstico definitivo fue necesario realizar el estudio histopatológico20. En esta paciente, se ob-servó en la radiografía de ingreso la presencia de atelectasia del lóbulo superior derecho y en la TC, una lesión cavitada de aproximadamente 5 cm en la región apical derecha; tanto la atelectasia y la lesión cavitada son indicaciones para realizar una broncos-copia y el diagnóstico se obtuvo por histopatología.

Los principales síntomas de esta paciente con mucormicosis pulmonar fueron fiebre, tos y dolor torácico opresivo. Pagano et al. mencionan que la fiebre, el dolor torácico, la disnea y la tos fueron los signos y síntomas más frecuentes, y que el sitio más

figura 6. (a) Radiografía de tórax posteroanterior (PA) de características normales (23 de marzo de 2015). (b) Radiografía de tórax lateral de caracte-

rísticas normales (23 de marzo de 2015).

a

b



habitual de afección fue el pulmón, con 87%; el sis-tema nervioso central, 27%; senos paranasales, 16%; hígado, 16%, y el espacio rinorbitario, con 10%21.

Para Macías et. al., el pronóstico depende de un diagnóstico precoz, control de los factores pre-disponentes, amplio desbridamiento quirúrgico y tratamiento antimicótico adecuado8. La serie de Te-eder et al. mostró que la mortalidad entre pacientes tratados solamente con agentes antifúngicos fue de 68% contra un 11% en los pacientes tratados con fármacos antifúngicos más cirugía22. En el caso de la paciente, sus constantes hiperglucemias fueron controladas, y se utilizó en conjunto el tratamien-to farmacológico con anfotericina B liposomal y lobectomia superior derecha como manejo quirúr-gico, con lo que se observó la resolución del cuadro e imágenes de TC en el seguimiento en consulta externa sin evidencia de lesión.

CoNClUsiÓNLa DM2 es una enfermedad que va en aumento entre la población mexicana y es frecuente encontrar casos en los que el paciente no se apega adecuada-mente a su tratamiento, por lo que tiene que acudir constantemente a los servicios médicos a causa de las hiperglucemias.

La mucormicosis pulmonar es una infección oportunista que afecta a pacientes con algún com-promiso inmunitario, como los diabéticos, por lo que se debe sospechar la presencia de mucormicosis pulmonar en aquellos diabéticos con neumonías que no se resuelven con tratamiento antibiótico como en este caso, donde ya había recibido cefa-lexina, ceftriaxona, levofloxacino y etarpenem, y además padecía DM2 e hiperglucemias constantes. Igualmente debe sospecharse de mucormicosis pul-monar en pacientes diabéticos descontrolados que presenten lesiones pulmonares cavitadas.

El diagnóstico y tratamiento en este tipo de pa-cientes es multidisciplinario, ya que se involucran especialistas de medicina interna, neumología, pa-tología y cirugía de tórax, entre otros. Dentro del abordaje diagnóstico de la mucormicosis pulmonar, además de sospechar su presencia, es indispensable realizar una radiografía de tórax, TC de tórax y broncoscocopia con toma de biopsia.

figura 7. Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax donde se observa la cavidad pleural ocupada por el lóbulo

inferior (LID ) y medio (LM) con adecuada reexpansión. Aorta (Ao) (20 de mayo de 2015).

La mucormicosis pulmonar es una infección oportunista que afecta a pacientes con algún compromiso inmunitario, por lo que se debe sospechar su presencia en diabéticos con neumonías que no se resuelven con tratamiento antibiótico o en aquellos con lesiones pulmonares cavitadas.Su diagnóstico y tratamiento es multidisciplinario, ya que se involucran especialistas de medicina interna, neumología, patología y cirugía de tórax, entre otros. Dentro del abordaje diagnóstico es indispensable realizar una radiografía de tórax, TC de tórax y broncoscocopia con toma de biopsia. La resección quirúrgica y la terapia con anfotericina mostraron ser efectivos para la erradicación de la infección. El tratamiento quirúrgico es fundamental, pues debido a la angioinvasión, la trombosis y la necrosis tisular provocados por la mucormicosis, el tratamiento con anfotericina B complejo lisosomal no alcanza el sitio de infección.


LM

LID

Ao


La resección quirúrgica y la terapia con anfoteri-cina mostraron ser efectivos para la erradicación de la infección, como se ha reportado en la literatura mundial.

Los puntos más importantes para el tratamiento de la mucormicosis son el diagnóstico oportuno, la resolución o control de los factores predisponentes (en este caso, la DM), la resección quirúrgica del tejido infectado y la terapia antifúngica apropiada. El tratamiento quirúrgico es fundamental, pues debido a la angioinvasión, la trombosis y la necrosis tisular provocados por la mucormicosis, el trata-miento con anfotericina B complejo lisosomal no alcanza el sitio de infección.

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Caso clínico radiológico

Haga su diagnóstico

Diana Rodríguez Martíneza

A cargo del grupo del Dr. José Luis Ramírez Arias

Mujer de 19 años de edad, con antecedente de infecciones de re-petición en tejidos blandos del he-micuello izquierdo. Niega enfer-medades cronicodegenerativas.

1. ¿A qué tipo de estudio corresponde la serie de imágenes que observa?a) Tomografía computadab) Radiografía simple de cuelloc) Esofagograma deglución con medio de contraste baritadod) Esofagograma deglución con medio de contraste hidrosolublee) Ultrasonido de cuello

2. ¿A qué densidad radiológica corresponde la imagen radiolúcida localizada en tejidos

blandos del cuello que señala la flecha en la figura 1? a) Huesob) Airec) Metald) De tejidos blandose) Agua

3. La estructura anatómica que señala la flecha en la figura 2 corresponde a:a) Valéculasb) Hueso hioides c) Epiglotis d) Receso piriforme izquierdoe) Cartílago cricoides

4. ¿Qué es lo que señala la flecha en las figuras 3 y 4 ?a) Esófagob) Hueso hioidesc) Cartílago cricoidesd) Cuerpo vertebral e) Trayecto fistuloso

aResidente de tercer año. Imagenología Diagnóstica y Terapéutica. Hospital Ángeles del Pedregal. Ciudad de México.

5. ¿Cuál es su impresión diagnóstica con base en los antecedentes clínicos y los hallazgos del esofagograma? a) Absceso amigdalinob) Abscesos tiroideosc) Quiste tiroglosod) Fístula del seno piriforme iz-quierdo

bibliogRAfíABloom DA, Adler BH, Forsythe RC, Mu-

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Respuestas1. (c)2. (b)3. (d)4. (e)5. (d)

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figura 4

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D. Rodríguez Martínez

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40 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

La Comisión Nacional de Arbitraje Médico es un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, creado por decreto presidencial, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 3 de junio de 1996, para contribuir a tutelar el derecho a la protección de la salud, así como a mejorar la calidad en la prestación de los servicios médicos.

a Directora de la Sala Arbitral. Dirección General de Arbitraje. CONAMED. Ciudad de México.b Director Médico. Sala Arbitral. CONAMED. Ciudad de México.c Servicio Social de la carrera de Medicina. Facultad de Medicina. UNAM. Ciudad de México.d Servicio Social de la carrera de Enfermería. Facultad de Estudios Superiores “Zaragoza” UNAM. Ciudad de México.e Servicio Social de la carrera de Enfermería. Facultad de Estudios Superiores “Iztacala” UNAM. Ciudad de México.

síNTEsis DE lA qUEjALe realizaron cirugía de catarata y colocación de lente intraocular en ojo izquierdo; el resultado de la cirugía no fue el esperado, ya que tiene sensación de cuerpo extraño y mira una luna creciente que se modifica al aplicarse gotas. Considera que la aten-ción brindada fue inadecuada y le generó afectación permanente a su salud.

REsUMEN Mujer de 59 años de edad que el 12 de febrero de 2015 consultó al oftalmólogo demandado por pre-

sentar disminución de la agudeza visual en ojo izquierdo de seis meses de evolución. El especia-lista diagnosticó catarata y propuso tratamiento quirúrgico consistente en facoemulsificación con colocación de lente intraocular. El 15 de febrero de 2015, se efectuó la intervención; no se reportaron incidentes, ni complicaciones. Se reportó agudeza visual de 20/60, segmento anterior normal y lente intraocular in situ; sin embargo, la paciente percibía un reflejo oscuro sobre el área temporal del cam-po visual, motivo por el cual el demandado indicó interconsulta con un retinólogo, quien encontró la retina periférica aplicada y normal. El 24 de febrero de 2015, en consulta de revisión se reportó explo-ración oftalmológica sin alteraciones, la paciente refirió persistencia del reflejo en el sector temporal, aunque en menor grado; se le indicó tratamiento a base de antibiótico, corticoesteroide y lubricante ocular, y se le otorgó cita para seguimiento. La pa-ciente no regresó a consulta.

Responsabilidad profesional

El fenómeno de disfotopsia después de la colocación de lente intraocularCaso CONAMED

María del Carmen Dubón Penichea, Luis Eduardo Bustamante Leijab, Grecia Lizeth Ibarra Hernándezc, Brenda Cruz Gutiérrezd, Gabriela Vargas Cruze


ANálisis DEl CAsoAntes de entrar al fondo del asunto, es necesario realizar las siguientes apreciaciones:

De acuerdo con la literatura de la especialidad, la catarata consiste en la opacificación parcial o total del cristalino de uno o ambos ojos, que condiciona disminución de la agudeza visual o ceguera. En pacientes con sospecha de catarata, la exploración oftalmológica debe incluir valoración de la agudeza visual, de los anexos, movilidad y alineación de los ojos, función pupilar, medición de la presión intraocular, fondo de ojo, biomicroscopía de seg-mento anterior (método de elección para establecer el diagnóstico clínico de catarata si los medios son claros). Cuando la catarata impide observar el fondo del ojo se debe realizar ultrasonografía tipo B1.

La cirugía está indicada cuando la catarata re-duce de forma importante la función visual. El procedimiento quirúrgico de elección es la facoe-mulsificación y colocación de lente intraocular. La

facoemulsificación con técnica de prechop se realiza a través de una incisión tunelizada, se aplica anes-tesia intracameral y viscoelástico para conformar la cámara anterior y proteger el endotelio corneal, se realiza capsulotomía circular continua con cis-tótomo, hidrodisección e hidrodelaminación, se introduce el chopper por la incisión accesoria y se coloca por debajo de la capsulorrexis en el ecuador del núcleo para desplazarlos en dirección centrípe-ta, el núcleo queda dividido en dos mitades, que posteriormente se fragmentan en otras dos mitades más, así queda dividido en cuatro cuadrantes que se emulsifican dentro del saco capsular o a nivel del iris; a continuación, se aspiran los restos corticales mediante sistema de irrigación-aspiración bimanual y se coloca la lente intraocular en el saco capsular2.

La cirugía de catarata ha constituido uno de los grandes aportes oftalmológicos para la preven-ción mundial de la ceguera, para el desarrollo de las técnicas quirúrgicas, así como de los lentes in-

M.C. Dubón Peniche, L.E. Bustamante Leija, G.L. Ibarra Hernández, B. Cruz Gutiérrez, G. Vargas Cruz

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o


traoculares; sin embargo, con el uso de las distintas tecnologías y nuevos diseños de lentes, surgieron también otras complicaciones y efectos indeseados, como lo constituyen las disfotopsias secundarias a los lentes intraoculares3.

Las disfotopsias son fenómenos visuales ocasio-nados por la luz en pacientes fáquicos (que tienen el lente natural o cristalino) y pseudofáquicos (que tienen lente intraocular artificial en los ojos). La ocurrencia de fenómenos disfotópsicos en pacientes pseudofáquicos posterior a la cirugía de catarata es variable y puede presentarse entre el 20 y 50%. En las disfotopsias pseudofáquicas el borde del lente intraocular, independientemente del material, actúa como barrera a la migración celular dentro de la cápsula posterior, pero desafortunadamente tam-bién causa un fenómeno visual indeseable, lo que resulta en la reflexión interna por incidencia de la luz en forma oblicua y que el paciente refiere como una sombra o penumbra en forma de media luna o arco en el campo temporal; resulta difícil predecir qué paciente puede desarrollarlo3.

Este fenómeno se divide en disfotopsias positivas y negativas. Las primeras se caracterizan por brillan-tez, estrías o rayas que emanan del punto central de una fuente luminosa, lo que crea, a veces, difusión

y acentuado del deslumbramiento; las disfotopsias negativas se caracterizan por la presencia de una sombra en forma de arco, generalmente localizada en el campo temporal. Este fenómeno es visible con o sin lentes, puede ser monocular o binocular, de visión cercana y lejana, se presenta en ambientes internos o externos, en iluminación o penumbra, puede ser móvil o inmóvil, aparece en el primero o segundo día del postoperatorio. Específicamente, el borde del lente resulta ser la fuente generadora de disfotopsias pseudofáquicas negativas, las cuales des-aparecen en algunos pacientes y en otros persisten.

La desaparición o transitoriedad de la disfotopsia negativa se explica por la opacificación del sector nasal de la cápsula, que actúa como difusor de los rayos en las primeras semanas o meses siguientes a la cirugía. La opacidad de la cápsula posterior causa difusión de la luz, y reduce el contraste y la sensibilidad retineana; además el movimiento axial anterior del lente intraocular por contracción de la bolsa capsular, puede ser otra explicación que dismi-nuye la ocurrencia con el tiempo, ya que reduce el espacio axial por detrás del iris a 0.06 mm o menos, lo que ocasiona cambio miópico, sin embargo, el que suceda esta situación no ha determinado que la disfotopsia desaparezca por completo3.

Ante este fenómeno visual existen ciertas me-didas terapéuticas como el uso de miótico, cap-sulotomía anterior y posterior, modificación del lente intraocular, colocación de otro lente sobre el primario, incluso cambio del lente intraocular, sin embargo, ninguno de ellos aportó solución. El uso de lentes prismáticos de una a seis dioptrías dismi-nuye el fenómeno visual4.

En el presente caso, el 12 de febrero de 2015 la paciente consultó al oftalmólogo demandado por presentar disminución de la agudeza visual del ojo izquierdo; al interrogatorio señaló que tenía 59 años de edad, antecedente de hipertensión arterial sisté-mica controlada, cirugía de catarata en ojo derecho once años antes, y tratamiento con antidepresivos. En la exploración oftalmológica reportó agudeza vi-sual de ojo derecho de 20/80; izquierdo de 20/200, que no mejoró con estenopeico; presión intraocu-lar de 14 mmHg en ambos ojos; movilidad ocular en ortoposición con versiones y ducciones norma-

Disfotopsia tras la colocación de lente intraocular


les; en el ojo derecho se apreció pseudofaquia con opacidad de cápsula posterior, la cual no permitió valorar el fondo del ojo; en el ojo izquierdo, córnea transparente, pupila normorrefléxica, cristalino con catarata nuclear densa central y fondo de ojo de características normales. Se propuso facoemulsifi-cación más colocación de lente intraocular, que se programó para el 15 de febrero de 2015.

En esta atención brindada por el demandado no se aprecian irregularidades, ya que mediante exploración oftalmológica completa integró el diag-nóstico de catarata en el ojo izquierdo, y estableció el plan de tratamiento apropiado, que consistió en cirugía de facoemulsificación (extracción de cata-rata) y colocación de lente intraocular.

El citado procedimiento se realizó el 15 de fe-brero de 2015. La nota quirúrgica en el expediente clínico señaló diagnóstico preoperatorio de catarata en el ojo izquierdo; la cirugía programada fue facoe-mulsificación más colocación de lente intraocular. En la descripción de la técnica quirúrgica se reportó que, previa limpieza del ojo izquierdo con yodo-povidona y aplicación de gotas de gatifloxacino, se extrajo la catarata con el siguiente procedimiento: se inyectó una décima de vancomicina en solución salina balanceada, se realizaron puertos laterales y central de tres milímetros, se efectuó capsulorrexis circular y después hidrodisección, se realizó manio-bra de Flip y se partió el núcleo con prechoper de Akahoshi, se llevaron los segmentos a plano iridiano y se realizó facoemulsificación tomando siete segun-dos de ultrasonido, se realizó irrigación-aspiración de la corteza y se introdujo lente intraocular de +23.00 dioptrías, se instiló vancomicina intraca-meral, se colocó punto de monofilamento 10-0 y se terminó la cirugía, sin complicaciones.

Esta nota quirúrgica demuestra que la facoe-mulsificación con técnica de prechop se realizó con apego a lo establecido por la lex artis oftalmológica, pues se efectuó la fragmentación del núcleo, facoe-mulsificación y aspiración de los restos corticales mediante sistema de aspiración/irrigación, así como la colocación de lente intraocular, sin incidentes, ni complicaciones.

Cabe mencionar que en el expediente clínico se encuentra Carta de Consentimiento bajo infor-

mación, en la cual la paciente autorizó el procedi-miento quirúrgico, y consta que se le había infor-mado previamente acerca de los riesgos, beneficios y complicaciones del mismo; también aparece lista de verificación de seguridad de la cirugía.

La paciente egresó el mismo día de la interven-ción debido a que se trataba de cirugía ambulatoria; el demandado indicó dieta normal, reposo relativo, evitar ciertas actividades (dormir sobre el ojo ope-rado, cargar cosas pesadas, agacharse, realizar nata-ción o deportes de contacto), baño normal, retirar parche a las 15:00 horas; gatifloxacino, tobramicina y dexametasona en solución oftálmica, y otorgó cita de control para el día siguiente.

En la consulta de revisión del 16 de febrero de 2015 la paciente refirió mejoría de la agudeza vi-

La cirugía está indicada cuando la catarata reduce de forma importante la función visual. El procedimiento de elección es la facoemulsificación y colocación de lente intraocular. La cirugía de catarata ha constituido uno de los grandes aportes oftalmológicos para la prevención mundial de la ceguera, para el desarrollo de las técnicas quirúrgicas, así como de los lentes intraoculares; sin embargo, con el uso de las distintas tecnologías y nuevos diseños de lentes, surgieron también otras complicaciones y efectos indeseados, como lo constituyen las disfotopsias secundarias a los lentes intraoculares.

Las disfotopsias son fenómenos visuales ocasionados por la luz en pacientes fáquicos (que tienen el lente natural o cristalino) y pseudofáquicos (que tienen lente intraocular artificial en los ojos). La ocurrencia de fenómenos disfotópsicos en pacientes pseudofáquicos posterior a la cirugía de catarata es variable y puede presentarse entre el 20 y 50%.



sual, sin embargo veía una sombra en forma de luna creciente. En la exploración oftalmológica el demandado encontró agudeza visual del ojo izquier-do de 20/60, presión intraocular de 15 mmHg, lente intraocular en su sitio. Se citó para el 21 de febrero de 2015 para revisión con un retinólogo.

Desde el punto de vista oftalmológico, con el antecedente de colocación de lente intraocular, el cuadro clínico postoperatorio de la paciente con-sistente en percepción de una sombra en forma de luna creciente es sugestivo de disfotopsia negativa, que es un fenómeno visual secundario a la reflexión interna de la luz en la lente intraocular y que no es atribuible a la actuación del demandado, sino a la propia lente intraocular; dicho fenómeno es frecuente y puede presentarse hasta en 50% de los pacientes a quienes se les coloca lente intraocular.

El 21 de febrero de 2015, el especialista en re-tina señaló que, previa midriasis medicamentosa

(tropicamida y fenilefrina), revisó a fondo el ojo izquierdo con oftalmoscopia indirecta, sin encon-trar patología que explicara la sintomatología de la paciente; la agudeza visual del ojo izquierdo aun con dilatación fue de 20/40, el resto del examen no mostró alteraciones. Ese mismo día fue valorada por el demandado, quien indicó continuar con trata-miento tópico y le otorgó cita subsecuente.

En ese sentido, no se aprecian elementos de mala práctica atribuibles al demandado. En efecto, las notas referidas en el párrafo anterior demuestran que su actuar fue diligente, ya que ante el cuadro clínico postoperatorio de la paciente (percepción de una sombra en forma de luna creciente) estaba obligado a descartar desgarro o desprendimiento de retina, que es una complicación de la cirugía de catarata y que causa un cuadro clínico similar a la disfotopsia (visión de luces, manchas o combinación de ambos), motivo por el que solicitó revisión por el

Disfotopsia tras la colocación de lente intraocular


especialista apropiado para descartar una patología en la retina.

En la nota de evolución del 24 de febrero de 2015 se le hizo prueba de agudeza visual, que fue de 20/25, presión intraocular de 14 mmHg, lente intraocular en su sitio y fondo de ojo en parámetros normales; por lo que el demandado comenzó a re-ducir la dosis de los medicamentos tópicos y citó a la paciente en un mes. En esta consulta, la paciente refirió disminución de las molestias.

La citada prueba demuestra que en el presente caso se cumplió el objetivo primordial de la cirugía de catarata, pues la agudeza visual prequirúrgica de la paciente era de 20/200; es decir, estaba dis-minuida, y mejoró de manera importante a 20/25, que está dentro de los parámetros normales. De igual forma, quedó acreditado que el demandado fue diligente citarla para dar seguimiento al fenó-meno disfotópsico, a pesar de que la paciente refirió disminución de las molestias visuales.

Dicho en otros términos, la atención oftalmoló-gica que le brindó el demandado se ajustó en todo momento a lo establecido en la lex artis oftalmoló-gica; el fenómeno disfotópsico que presentó es un riesgo inherente a la colocación de la lente intraocu-lar, que no puede ser atribuido a una mala práctica del demandado.

APRECiACioNEs fiNAlEsLa disfotopsia negativa que presentó la paciente es un fenómeno que ocurre en más del 50% de los pacientes a quienes se les implanta lente intraocular y es causado por la reflexión de la luz sobre el borde del lente intraocular.

El manejo postoperatorio fue apropiado, fue va-lorada por un retinólogo, quien encontró el fondo del ojo dentro de los límites normales.

El oftalmólogo demandado actuó conforme a los principios establecidos en la literatura de la espe-cialidad, sin incurrir en mala práctica, ni ocasionar afectaciones a la paciente.

RECoMENDACioNEsEste documento busca orientar las mejores prácti-cas y no pretende ser un tratado exhaustivo sobre el tema. En caso de dudas, le aconsejamos revisar

las referencias anexas y la bibliografía nacional e internacional.

• Realizar una exploración oftalmológica integral y acuciosa apoyada por estudios complementarios.

• Valorar las características y situación anatomo-patológica del ojo para determinar la técnica quirúrgica que ofrezca mayor beneficio a la pro-blemática del paciente.

• Informar al paciente y elaborar la Carta de Con-sentimiento Bajo Información que exprese de manera clara y precisa el diagnóstico, tipo de procedimiento a realizar, así como los riesgos y beneficios de éste, atendiendo a lo dispuesto por el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y Norma Oficial Mexicana del Expe-diente Clínico, NOM-004-SSA3-2012.

• Es fundamental que ante la sospecha de alguna complicación postoperatoria, se estudie de forma integral al paciente con la finalidad de brindar el tratamiento correspondiente.

• Integrado el diagnóstico de disfotopsia, se debe llevar un seguimiento apropiado que permita identificar su temporalidad o permanencia, y de esta manera adoptar el manejo de la com-plicación.

REfERENCiAs bibliogRáfiCAs1. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de

catarata sin comorbilidades del segmento anterior. México: Secretaría de Salud; 2013.

2. Rodríguez SB, Hernández SJ, Pérez CE, Méndez DA, Hor-migón PI, Santiesteban GI. Cirugía de cataratas por facoe-mulsificación aplicando la técnica de prechop. Rev Cubana Oftalmol. 2013;26(1):30-8.

3. Karam AE. Disfotopsia pseudofáquica negativa. Fenóme-no visual no deseado ocasionado por lente intraocular. Gac Méd Caracas. 2014;122(2):121-35.

4. Mura C. Cirugía actual de la catarata. Rev Med Clin Con-des. 2010;21(6):912-9.

5. Luján PS, Pizango MO, Alburquerque DM, Valenzuela TM, Mayta TP. Variación de la función visual y calidad de vida luego de cirugía de catarata por facoemulsificación con implante de lente intraocular. Rev Mex Oftalmol. 2014;88(4):176-81.

6. Franca MF, Villano MD. Unilateral dysphotopsia after bi-lateral intraocular lens implantation using the AR40e IOL model: Case Report. Arq Bras Otalmol. 2007;70(2):350-4.



DEfiNiCiÓNSe conoce como insuficiencia mitral a la falta de coaptación o cierre de las hojuelas de la válvula mitral, lo que permite que la sangre del ventrículo izquierdo regrese a la aurícula del mismo lado du-rante la diástole. En consecuencia, se eleva tanto el volumen como la presión auricular y disminuye el volumen que expulsa el ventrículo izquierdo hacia la aorta y la circulación periférica.

ETiologíATradicionalmente y dada la enorme prevalencia de la fiebre reumática en nuestro país durante la pri-mera mitad del siglo XX, las lesiones de la válvula mitra se atribuían en más de un 95%, a la lesión residual de la cardiopatía reumática, la que en sus fases avanzadas desencadenaba insuficiencia mitral, al provocar una deformación de tipo cicatricial en los bordes de la valvas, volviendo imposible el cierre adecuado de la válvula.

Como consecuencia de la campaña contra la fiebre reumática en los años cincuenta, la etiología

reumática de las lesiones valvulares fue progresiva-mente disminuyendo hasta ser, en la actualidad, de un 15% en aquellos casos en donde se establece el diagnóstico de insuficiencia mitral. A esto hay que añadirle el progreso y mejores esquemas terapéu-ticos que se han desarrollado para las cardiopatías en los últimos cincuenta años, que han permitido disminuir en una forma muy significativa la mor-talidad por las complicaciones de padecimientos como la cardiopatía isquémica, la hipertensión arte-rial o la diabetes mellitus, redundado en una mayor expectativa de vida de nuestra población.

Hoy es posible ver miocardiopatías isquémicas, es decir, daño miocárdico a consecuencia de infartos o angina de pecho crónica estable; miocardiopatías hipertensivas como consecuencia de la hipertensión arterial crónica; o miocardiopatías de tipo metabó-lico como consecuencia de diabetes mellitus; inde-pendientemente de las miocardiopatías idiopáticas o de causa desconocida, las que se diagnostican con mayor frecuencia, merced a los métodos de imagen y evaluación más modernos y precisos.

Todas las miocardiopatías dilatadas comparten entre sí un cambio común, la deformación de la ca-vidad ventricular izquierda y la del aparato de sostén de la válvula mitral, lo que trae como consecuencia

Boletín de la ANMM

insuficiencia mitral grave Boletín de Información Clínica Terapéutica de la ANMMa

aAcademia Nacional de Medicina. Insuficiencia mitral grave. Bole-tín de Información Clínica Terapéutica. 2015;24(1):6-8.

Foto

: Dr.

Sáez

Ibar

ra


la dilatación del anillo de soporte de la misma vál-vula y la falta de cierre de las valvas, desencadenan-do insuficiencia mitral sin daño o afectación de sus valvas per se, pero con la repercusión funcional o hemodinámica a la que nos referíamos, en el caso de las de origen reumático.

siNToMATologíADados los incrementos en la presión de la aurícula izquierda, que se transmiten directamente al terri-torio venocapilar del pulmón, existe un aumento de los líquidos en el espacio intersticial del tejido pulmonar, volviéndolo más rígido y de mayor re-sistencia al movimiento; lo que el paciente percibe como disnea de esfuerzo. A medida que la lesión progresa y la presión venocapilar pulmonar aumen-ta, el paciente merma paulatinamente su capacidad para realizar mayores actividades, presentando lo que se denomina disnea de carácter progresivo, que puede llegar a interferir con el desarrollo de las ac-tividades cotidianas y simples. En casos extremos, la disnea llega a ser de reposo e impide el decúbito del enfermo.

Simultáneamente, el paciente nota las conse-cuencias de la circulación periférica disminuida, es decir, además de la disnea hay fatiga, así como falta de fuerza muscular para desarrollar actividad física, la que también se va incrementando a medida que el grado de reflujo, a través de la válvula mitral, aumenta durante la sístole.

EVAlUACiÓNAunque la clínica derivada del análisis de la sinto-matología del enfermo, el encontrar datos en la ex-ploración de crecimiento cardiaco y la presencia de un soplo sistólico en foco mitral son extraordinarios indicadores de la magnitud de la lesión, es necesaria la gradación de la repercusión de la insuficiencia mitral, con miras al planteamiento terapéutico que puede llevarse a cabo.

Los métodos auxiliares de diagnóstico son útiles y de ellos podemos mencionar la telerradiografía de tórax (idealmente la serie cardiaca) y el electrocar-diograma. En la telerradiografía de tórax se pueden encontrar datos de crecimiento de la silueta cardia-ca, de hipertensión venocapilar pulmonar y hasta de

hipertensión pulmonar. En el electrocardiograma en cambio, se llega a observar crecimiento de ca-vidades y trastornos del ritmo, como consecuencia de la lesión mitral (fibrilación atrial). Sin embargo, ambos estudios tienen la característica de ser rela-tivamente poco sensibles, poco específicos y, sobre todo, dependientes de la experiencia del observador, para darles un valor adecuado a los hallazgos.

Actualmente, el ecocardiograma es el método ideal para graduar la magnitud de la insuficiencia mitral, y con técnicas avanzadas como el estudio tridimensional permite “ver” la morfología de la válvula para orientar a su tratamiento.

Por otro lado, el ecocardiograma bidimensio-nal puede realizar una serie de mediciones con las que se puede evaluar el tamaño de la cavidades del corazón, tanto en sístole como en diástole, y deter-minar mediante cálculos matemáticos la cantidad de sangre que entra al ventrículo izquierdo, la que sale por la aorta y el volumen de sangre que regresa a la aurícula izquierda. Con este tipo de mediciones es posible establecer el área de isovelocidad proximal (PISA por sus siglas en inglés) y a través de ella, ca-lificar a la insuficiencia mitral como ligera, cuando el radio de PISA es menor a 4 mm; moderada (radio PISA < 8 mm); y grave (radio PISA ≥ 8 mm).

Estas medidas son importantes, ya que los pa-cientes con calificaciones de lesión leve a moderada pueden o no requerir tratamiento médico, ya que cuentan con una elevada expectativa de vida libre de síntomas, por lo que solo requieren de vigilancia estrecha; mientras que los pacientes considerados como graves, requieren tratamiento intervencionista o quirúrgico.

iNDiCACiÓN DEl TRATAMiENToEl inicio del tratamiento de la insuficiencia mitral grave, ha sido motivo de discusión en los últimos años. Por ejemplo, mientras el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana de Car-diología establecen que el tratamiento debe iniciarse a partir del diagnóstico; la Sociedad Europea de Cardiología, lo recomienda a partir de la aparición de los primeros síntomas.

Publicaciones recientes sobre los resultados obte-nidos del tratamiento quirúrgico precoz de la insu-

Boletín de Información Clínica Terapéutica de la ANMM


ficiencia mitral grave en enormes series de pacientes revela una mejor y más prolongada expectativa de vida, así como un reducido número de complicacio-nes durante el procedimiento y un menor número de recaídas a mediano y largo plazo. Con base en lo anterior, es posible que en los próximos años, se modifique el criterio de inicio del tratamiento quirúrgico.

TRATAMiENTo qUiRúRgiCoEn nuestro país, como consecuencia del elevado nú-mero de lesiones provocadas por la fiebre reumática, la substitución de la válvula mitral por una prótesis mecánica o biológica, ha dado resultados altamente satisfactorios, no obstante que en la mayoría de los casos, es necesario que el paciente se mantenga bajo

tratamiento anticoagulante el resto de su vida. En aquellos países en donde la prevalencia de procesos degenerativos son la principal causa de insuficiencia mitral, la reparación de la válvula y el conservar, mediante esta modalidad terapéutica a la válvula nativa, permite obtener muy buenos resultados sin la necesidad de anticoagulación, salvo en aquellos casos en donde se tengan trastornos del ritmo aso-ciados.

Por lo anterior, será necesario el entrenamiento y el implante de estas técnicas en los centros donde se tratan pacientes con insuficiencia mitral grave, con el objetivo de utilizar una alternativa (plastía) con la que se ha demostrado que puede ofrecer al paciente, una mayor y más segura expectativa de vida.

TRATAMiENTo iNTERVENCioNisTARecientemente se ha desarrollado una técnica con la cual, a través de catéteres, es posible disminuir la regurgitación por la válvula mitral. La técnica de cateterismo transeptal auxiliada por ecocardiogra-fía tridimensional en tiempo real, permite colocar sobre los velos de las valvas de la válvula mitral dispositivos denominados mitra clip, los que al acer-car a las valvas, disminuyen la fuga que se presenta durante la sístole. Con esta técnica se ha logrado incluso, la remodelación y reducción en el tamaño del ventrículo izquierdo, lo que traduce el beneficio obtenido con la estabilización hemodinámica.

El tratamiento intervencionista evita que el pa-ciente sea sometido a la toracotomía y cirugía con circulación extracorpórea, con los riesgos que lleva de manera intrínseca; el tiempo de intervención es mucho más corto, y la recuperación es, también, más corta. El tiempo promedio de hospitalización del paciente es de 48 horas y los resultados son no-torios de manera inmediata.

CoNClUsiÓNLa insuficiencia mitral grave es una patología que estamos viendo con mayor frecuencia en nuestra población. Su etiología se ha modificado merced al cambio epidemiológico que hemos tenido en los úl-timos 50 años. Los tratamientos deben actualizarse y modificarse, de acuerdo a esta nueva modalidad de cardiopatías.

Insuficiencia mitral grave Fo

to: T

EE


aDepartamento de Integración de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. Correspondencia: Hugo Alberto Cruz Ortega, [email protected]: 12-octubre-2015. Aceptado: 27-octubre-2015.

ResumenLos ruidos cardíacos son la expresión sonora del cierre de las

válvulas cardíacas, su funcionamiento fisiológico siempre es

unidireccional, lo cual permite la correcta circulación de la

sangre a través del circuito cardiovascular. La auscultación del

área precordial permite la identificación de estos ruidos y sus

matices en los 5 focos de auscultación. Existen ruidos que no

son producidos por el cierre de las válvulas, por mencionar

algunos podemos encontrar los llamados soplos y los ruidos

de Korotkoff, ambos producidos por la interrupción del flu-

jo natural de la sangre (flujo laminar) al convertirse en flujo

turbulento cada vez que se encuentra una disminución del

radio de los conductos por donde ésta circula.

Palabras clave: Ruidos cardíacos, auscultación, Korotkoff, cir-

cuito cardiovascular.

the heart, normal sounds and murmurs AbstractThe heart sounds are an audible expression of the heart

valves closing. Their physiological function is always unidi-

rectional, allowing the proper blood flow through the car-

diovascular circuit. Listening – by auscultation- to the specific

chest areas allows the identification of these sounds and

nuances in the five auscultation areas. There are sounds that

are not produced by the closing of the valves; to mention a

few, we can find the so-called puffs and Korotkoff sounds,

both produced by interrupting the natural flow of blood flow

(laminar flow) that becomes a turbulent flow whenever there

is a reduction of the radius of the conduits through which

this the blood circulates.

Key words: heart sounds , auscultation, Korotkoff , cardiovas-

cular circuit.

iNTRoDUCCiÓNHan pasado casi 200 años desde que Laënec utilizó un cuaderno enrollado para auscultar el corazón de una paciente con manifestaciones de enferme-dad cardíaca1, con lo que creó el primer antecesor del estetoscopio, también correctamente llamado fonendoscopio. En su trabajo (hoy en día conside-rado clásico) Tratado de la auscultación mediata1 Laënec describió sonidos producidos por el latido del corazón, que presentaban múltiples y variables tonos, hoy en día conocidos como ruidos cardiacos.

Existen ruidos cardiacos fisiológicos y patoló-

Regreso por las sendas ya visitadas

El corazón y sus ruidos cardíacos normales

y agregadosUna somera revisión del tema

Hugo Alberto Cruz Ortegaa, Francisco Xavier Calderón Montera


gicos, el objetivo de este artículo es hacer hincapié en la forma en que se producen de manera fisioló-gica éstos últimos y favorecer el aprendizaje y com-prensión de los principios básicos de la auscultación cardiaca; se realiza un breve repaso anatómico y se incluye una sección dedicada a los ruidos de Ko-rotkoff. Para una revisión más profunda sobre la patología cardíaca y su relación con los fenómenos acústicos que producen, se invita al lector a con-sultar una fuente de información especializada en cardiología.

bREVE RECoRDAToRio ANATÓMiCoEl corazón es una víscera que se encuentra ubi-cada en el mediastino medio, dentro de la cavi-dad torácica. En este mismo compartimiento se encuentra el pericardio (elemento que proporciona recubrimiento y sujeción al corazón), el nacimien-to de los llamados grandes vasos (arterias y venas pulmonares, arteria aorta y venas cavas superior e inferior), nervios del sistema nervioso encargados de la estimulación neuronal, así como pequeñas arterias (arterias coronarias) encargadas del aporte de nutrientes al tejido cardíaco y venas que forman un “drenaje” para recoger la sangre utilizada por el vital órgano.

De manera esquemática, el corazón se asemeja a una pirámide recostada en uno de sus lados, se encuentra orientada con la punta hacia abajo, hacia adelante y ligeramente rotada hacia la izquierda, mientas que la base se encuentra posterior y con ligera rotación hacia la derecha.

Dicho esto se puede identificar una punta que coincide con el extremo anterior del ventrículo iz-quierdo o “ápex cardíaco”, una base en donde se encuentran porciones de ambas aurículas, venas cavas superior e inferior así como arterias y venas pulmonares, una cara anterior (esternocostal), una

figura 1. a y b) Se muestran las 4 cámaras cardía-cas. Las flechas indican la dirección que sigue la sangre dentro del corazón. c) el corazón se asemeja a una pirámide con una orientación hacia abajo, ligeramente hacia enfrente y a la izquierda.

El corazón y sus ruidos cardíacos

b

c

a


cara inferior (diafragmática) y dos caras laterales (pulmonares), estas caras coinciden con las por-ciones anterior, posterior y laterales de aurículas y ventrículos cardíacos (figura 1).

Por dentro, el corazón se puede dividir en ca-vidades derechas e izquierdas, cada cavidad está integrada por una aurícula y un ventrículo que se encuentran separadas entre sí por tejido fibroso (también llamado tabique interauricular e inter-ventricular).

La comunicación entre aurícula y ventrículo se encuentra regulada por una compuerta (válvula car-díaca), de esta manera se asegura la correcta dirección de la circulación sanguínea dentro del corazón, la válvula tricúspide se encuentra del lado derecho, mientras que la válvula mitral se encuentra del lado izquierdo del corazón. Así mismo, de cada ventrícu-lo emergen arterias que también presentan un sis-tema de compuertas integrado, la arteria pulmonar y su válvula pulmonar ubicadas del lado derecho y la arteria aorta y válvula aórtica del lado izquierdo. Las aurículas a su vez reciben sangre a través de venas (éstas no cuentan con “compuertas” dentro del corazón), la aurícula derecha recibe la sangre

proveniente de los tejidos a través de las venas cavas superior e inferior, mientras que la aurícula izquier-da recibe la sangre proveniente de los pulmones a través de las venas pulmonares. Para que el corazón pueda realizar contracciones rítmicas y ordenadas (de ésta manera enviar sangre a los tejidos) cuen-ta con un sistema eléctrico (también llamado de conducción) integrado por células especializadas encargadas de transmitir impulsos eléctricos a cada parte del corazón, éste sistema eléctrico es regulado por el sistema nervioso.

Como todos los tejidos en el cuerpo humano, el corazón también necesita de sangre para nutrirse y funcionar correctamente, esta sangre llega a todo el músculo cardiaco a través de las arterias coronarias izquierda, derecha y sus subdivisiones. La sangre ya utilizada por el corazón es recogida por venas cardiacas y enviadas al sistema venoso.

El CoRAZÓN fUNCioNA CoMo UNA boMbA¡Así es! Por medio de contracciones rítmicas, el cora-zón bombea sangre a los tejidos para que éstos reciban oxígeno y nutrientes, pero, para poder comprender

H.A. Cruz Ortega, F.X. Calderón Monter

figura 2. Circuito vascular. La sangre circula dentro del corazón de izquierda a derecha iniciando por el ventrí-culo izquierdo (VI) (la dirección se encuentra indicada por las flechas) y terminando el circuito vascular en la aurícula derecha (AD). (Ventrículo derecho [VD], aurícula izquierda [AI]).

Pulmones Organismo

AD

VD VI

AI


cómo se realiza éste proceso es importante conocer la circulación de la sangre a través del corazón.

Para fines prácticos dividiremos el corazón en dos: corazón derecho, formado por aurícula y ven-trículo derecho y corazón izquierdo integrado por aurícula y ventrículo izquierdo. El corazón derecho está encargado de la circulación menor (circulación pulmonar) llamada así porque la sangre venosa (san-gre ya utilizada por el cuerpo) llega a la aurícula de-recha a través de las venas cavas y ésta es bombeada hacia el ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide, al llegar la sangre al ventrículo derecho éste se encarga de bombear la sangre a los pulmones a través de la arteria pulmonar para que sea oxige-nada y se integre al corazón izquierdo (figura 2).

El corazón izquierdo es responsable de la circula-ción mayor (circulación sistémica), llamada así por-que la aurícula izquierda recibe a través de las venas pulmonares sangre ya oxigenada proveniente de los pulmones (¡sangre oxigenada en una vena!), y ésta la bombea hacia el ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral, que se encargará de bombear esa san-gre a través de la arteria aorta y todas sus divisiones

hacia los tejidos que conforman el cuerpo humano y terminará regresando a la aurícula derecha para cerrar el circuito de la circulación sanguínea.

Pero, ¿cómo se asegura la correcta dirección de la sangre en el corazón para que pase de la circula-ción menor a la circulación mayor? La respuesta es simple, utiliza un sistema de compuertas (válvulas cardíacas) que regulan su paso de la sangre en una sola dirección impidiendo que regrese a la cavidad que la está enviando. Tomando en cuenta lo antes mencionado, la válvula tricúspide abre sus com-puertas sólo en dirección hacia el ventrículo dere-cho y las cierra para evitar que la sangre bombeada por el ventrículo derecho regrese hacia la aurícula izquierda, de la misma forma la válvula pulmonar (ubicada dentro de la arteria pulmonar) abre en sentido hacia los pulmones y cierra en dirección hacia el ventrículo derecho, la válvula mitral abre sólo en dirección hacia el ventrículo izquierdo y cierra en dirección hacia la aurícula y, a su vez, la válvula aórtica (dentro de la arteria aorta) abre en dirección hacia la circulación periférica y cierra en dirección al ventrículo izquierdo.

figura 3. Focos de auscultación cardíaca. Localización anatómica

de los cinco focos de auscultación cardíaca y sus nombres.

El corazón y sus ruidos cardíacos

Aórtico

Tricuspídeo

Pulmonar

Tercer espacio

(Erb)

Mitral


Cabe mencionar, que las válvulas emiten un rui-do al cerrar (no al abrir) y que se escucha con un estetoscopio; la secuencia de estos ruidos se recuerda con la onomatopeya “TUM‐TA”.

los RUiDos DE TU CoRAZÓNfocos o áreas de auscultaciónDebes saber que existen áreas específicas para es-cuchar ciertas zonas del corazón. Cada vez que las escuches, dichas zonas, te van indicar cómo se en-cuentra la función de sus válvulas.

En la figura 3 podrás apreciar cinco áreas, pero es necesario que sepas que existe un acuerdo en considerar siete áreas para la auscultación.

Aquí sólo hablaremos de cinco:

1. Foco aórtico: segundo espacio intercostal, línea paraesternal derecha. Aquí escuchas a la aorta descendente.

2. Foco pulmonar: segundo espacio intercostal, línea paraesternal izquierda. En éste lugar es donde me-jor escucharás los ruidos de la válvula pulmonar.

3. Foco aórtico accesorio o de Erb: se encuentra debajo del foco pulmonar, zona que se carac-teriza por permitir apreciar de mejor forma los fenómenos acústicos valvares aórticos.

4. Foco tricuspídeo: ubicado en el apéndice xifoides o en el borde paraesternal izquierdo. En éste lu-gar hay más contacto con el ventrículo derecho.

5. Foco mitral o apexiano: quinto espacio intercos-tal, línea medioclavicular izquierda. Es donde mejor se escuchan los ruidos generados por la válvula mitral, debido a la posición que tiene el ventrículo izquierdo de mayor contacto con la pared costal.

Nota: puedes seguir la siguiente nemotecnia para que te sea más fácil recordar los focos cardíacos de arriba abajo y de derecha a izquierda: A‐P‐A‐T‐A

A (aórtico) – P (pulmonar) – A (accesorio) – T (tricuspídeo) – A (apexiano o mitral).

los ruidos cardíacos. ¿Cómo se producen?Ahora que ya sabes en qué parte del tórax colocar tu estetoscopio para escuchar al corazón, debemos tener claro que en cualquier lugar que elijas del área cardíaca todo se escuchará igual aparentemente en un corazón normal. Podemos describir los soni-dos que escucharás como un “tum, ta, tum, ta”. El “tum” se relaciona con el cierre de las válvulas auriculoventriculares (AV) al comienzo de la sís-tole (que aquí es cuando el corazón se exprime y

Tabla 1. Ruidos cardíacos y características individuales

Sonidos Características Sitio de auscultaciónSituaciones especiales: ¿en

quién lo escucho?

s1 - Causado por la sístole ventricular

- Foco mitral aparece más intenso que en el tricuspídeo - En todas las personas

s2

- Es más breve y agudo que el primero- Lo ocasionan el cierre valvular aórtico y el sigmoideo pulmonar

- Foco mitral - En todas las personas

s3 - Se aprecia en diástole por disfunción ventricular - Foco mitral

- Habitual en la niñez, frecuente en adolescentes y muy raro después de los 40 años- Se considera patológico

s4

- Es un ruido auricular debido a la tensión de las válvulas AV como del miocardio ventricular, debido a un llenado acelerado

- Foco mitral

- En hipertensión arterial sistémica si la presión diastólica supera los 100 mmHg- Coartación aórtica



saca la sangre que tenía contenida). El “ta” se asocia con el cierre de las válvulas semilunares (aortica y pulmonar) al final de la sístole (aquí es cuando toda la sangre que tenía el corazón terminó de salir y se vuelve a llenar para iniciar un nuevo ciclo). El sonido “tum” se conoce como primer ruido cardíaco y el “ta” como segundo ruido.

Algunas veces vas a escuchar un tercer ruido car-díaco, éste es débil y retumba. Se aprecia al comienzo del tercio medio de la diástole y se ausculta sólo en

el foco apexiano. Es habitual en la niñez, frecuente en adolescentes y muy raro después de los 40 años.

El cuarto ruido también se conoce como ruido auricular. Es ocasionado por un llenado rápido. No se ausculta en personas menores de 50 años. Puede tener origen derecho o izquierdo y sus causas son:

Derecho:• Hipertensión pulmonar.• Cardiomiopatía.• Estenosis valvular pulmonar.

Izquierdo:• Hipertensión sistémica.• Estenosis aórtica valvular.• Cardiomiopatía.• Cardiopatía isquémica.

Insuficiencia mitral aguda o crónica de origen reumático (tabla 1).

RUiDos DE KoRoTKoffEn 1905 el físico ruso Nikolai Korotkoff describió los ruidos que hoy en día llevan su nombre. Para entender cómo se producen los explicaremos de la siguiente manera:

figura 4. La mano que desliza la baraja. Las cartas que se encuen-tran en contacto con la mesa se deslizan de forma más lenta que las cartas que lo hacen sobre ellas.

El mejor ejemplo para conocer los ruidos de Korotkoff es durante la medición de la presión arterial por el método indirecto o auscultatorio, en el que se esa un esfigmomanómetro al que está integrado un brazalete que se puede inflar de manera uniforme. Al colocarse alrededor del brazo e inflarlo, la presión ejercida colapsa la arteria antecubital. Al empezar a desinflarlo y al colocar el estetoscopio en la posición de la arteria, se podrá escuchar (cuando el diámetro del vaso comience a abrirse) el flujo turbulento y los sonidos que produce.

El corazón y sus ruidos cardíacos Fo

to: N

ayel

i Zar

agoz

a


Debes recordar que los líquidos (en este caso la sangre) tienen una circulación laminar unidirec-cional; esto se puede entender mejor al recordar la manera en que desliza un jugador de póker las cartas sobre la mesa, al inicio se tiene una torre de naipes, luego el jugador desliza esta torre expandiéndola en la mesa, de tal forma que las cartas que tocan la mesa se deslizarán de una forma más lenta, que las cartas que se deslizan sobre ellas, la cuáles lo hacen a mayor velocidad (figura 4).

La sangre, al circular dentro de los vasos sanguí-neos, presenta un comportamiento similar, la que se encuentra en contacto con la pared del vaso casi no se desliza, sin embargo, la sangre que corre en medio del vaso se desliza rápidamente sobre la antes men-cionada y forma un flujo laminar unidireccional.

Cuando la sangre encuentra un vaso con un diá-metro que disminuye bruscamente, se interrumpe el flujo laminar, y el flujo fluye en todas direcciones, lo que crea turbulencia y da lugar a una especie de remolino dentro del segmento estrecho (flujo tur-bulento). Este flujo turbulento produce un sonido que puede ser audible (soplo) y que presentará di-ferentes tonalidades que dependerán de lo estrecho de la luz del vaso por donde circula la sangre, éste es el fenómeno que describió Korotkoff (figura 5).

El mejor ejemplo para conocer los ruidos de Ko-rotkoff es durante la medición de la presión arterial por el método indirecto o auscultatorio. En este método se utiliza un esfigmomanómetro (de mercu-rio o de aire) al que está integrado un brazalete que se puede inflar de manera uniforme. Al colocarse alrededor del brazo e inflar este brazalete, la presión ejercida colapsa la arteria antecubital (lo que evita que la sangre circule). Al empezar a desinflar el brazalete y al colocar el estetoscopio exactamente en la posición de la arteria, se podrá escuchar (cuando el diámetro del vaso comience a abrirse) el flujo turbulento y los sonidos que produce. El primer ruido se escucha como un “tump” de sonido gra-ve y se correlaciona con la presión arterial sistólica (aproximadamente 120 mmHg en un sujeto sano). Después, de forma gradual (y mientras el diámetro del vaso aumenta al desinflar el manguito) el sonido grave se irá convirtiendo en un ruido más agudo y fuerte “tap” y origina con estos cambios los ruidos

2, 3 y 4, hasta que súbitamente (cuando el diáme-tro del vaso ya no está ocluido por el brazalete) desaparecen, y da origen al quinto ruido (cuando ya no se escucha nada), éste último se correlaciona con la presión arterial diastólica (aproximadamente 80 mmHg).

CoNClUsiÓNDe una manera rápida hicimos un recorrido por la anatomía del corazón de la circulación que nos ayuda a explicar el por qué de las zonas para aus-cultar los ruidos cardiacos y entender el motivo por el que se originan.

figura 5. Vaso con estrechamiento en su diámetro. Al encontrar un estrechamiento en el diámetro del vaso por el que circula la sangre, el flujo laminar unidireccional se interrumpe y se forma un flujo turbulento que va en todas las direcciones, hasta que nuevamente el diámetro normal se restablece y se recupera el flujo laminar.


bibliogRáfiABarquín M. Historia de la Medicina. 8.° ed. México: Méndez Edi-

tores; 2007.Drake Richard L. Gray. Anatomía para estudiantes. EUA: Else-

vier; 2015.Guyton AC, Hall JE. Fisiología Médica. 12° ed. España: Elsevier;

2011.Costanzo Linda S. Fisiología. 5° ed. España: Elsevier; 2014.Norma Oficial Mexicana NOM‐030‐SSA2‐2009, Para la pre-

vención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención México: Secretaría de Salud; 2008.

Argente HA, Álvarez ME. Semiología médica. 1ª Ed. Buenos Aires: Panamericana, 2008.

Surós A, Surós J. Semiología médica y técnica exploratoria. 8ª ed. Barcelona (España): Elsevier; 2001.

Crowley LV. Una introducción a la enfermedad humana. Correla-ciones en patología y fisiopatología. 9ª ed. México. Mc Graw Hill: 2014.


Los colores son instrumentos básicos para el médico ya que pueden orientarlo hacia el sitio en el que se ubica una es-tructura, el tipo de lesión, el tiempo de la lesión, el estado

emocional del paciente, en pocas palabras, orientarlo hacia un diagnóstico.

Un claro ejemplo de la importancia del negro para el diagnóstico es en la interpretación en la imagenología, su presencia puede tener una connotación positiva o implicar un problema, esto dependerá de qué órgano se esté evaluando y qué técnica se emplee.

Algunos de los términos relacionados con el negro en medicina son: melanoma, melanosis coli, Substantia nigra, melanocito, me-lanosoma, peste negra, melanina, pie negro, acantosis nigricans, melena, melanocortina, melanoptisis, melanoplaquia, melanoder-mia addisoniana, melanopsina, melanotropina, melanoniquia, por mencionar algunos.

Para el ser humano, el negro tiene otras implicaciones muy rela-cionadas con la cultura. Negro por pérdida, por duelo, por poder, el negro como un signo de elegancia o de rareza, la ausencia de luz…

También era el color de las brujas, asociado con lo diabólico (las misas negras), con mala suerte (los gatos negros).

En la poesía se escribe al “negro de tus pupilas”, “el carbón de tu melena”, “El seminarista de los ojos negros”1, “Nocturno a Rosario”2, “Nocturno”3, “The black cat”4,y otros innumerables autores que citan al negro en sus obras.

En el arte, el pintor americano Ad Reinhardt fue parte del expresionismo abstracto y varias de sus obras que se exponen en el Museo de Arte Moderno (MoMA) en New York tienen al negro como el único color presente. El autor refirió que estaba pintando “las últimas pinturas que alguien podía pintar”.

Llegamos a la música, y mi comentario se centrará en Amy Winehouse, cantautora que no sobrevivió a la maldición de los 27 años. En los British Academy of Film and Television Arts (BAFTA)

Regresoal

n e g r oT e r e s a F o r t o u l v a n d e r G o e s A

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ina

1 Miguel Ramos Carrión.2 Manuel Acuña.3 Amado Nervo.4 Edgar A. Poe.

de este año, el documental sobre su vida fue reco-nocido con esta distinción, igual que el Grammy como mejor película musical. ¿Qué tiene esta mujer de interesante? Su voz profunda y enérgica, llena del color de soul que la distinguió de otros cantantes. La entrega, el dolor y la crudeza de sus letras dejan su alma al descubierto. Desde los 16 años empezó su carrera y en grandes saltos consiguió varios re-conocimientos, pero ya en el los últimos años de su carrera, sus problemas con el alcohol y drogas mi-naron su prometedor futuro. Una de sus letras más conocidas es la de Back to black, que da el nombre segundo y último álbum de estudio de la cantante inglesa. La letra habla de un profundo despecho tras la pérdida de un gran amor, y no es casualidad que el nombre de la canción sea el regreso al negro. Pero sólo al oír la honestidad de su interpretación uno puede teñirse de negro.


Normas para autoresLa Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM (RFM) es una publicación oficial de la Facultad de Medicina de la UNAM. Su aparición es periódica (bimestral)

Mision y visión de la Revista de la Facultad de MedicinaVisión: Ser el referente nacional de publicaciones de escuelas de medicina, con altos estándares de calidad.Misión: Ser una publicación periódica de difusión del conocimien-to médico para el desarrollo académico de los alumnos, docentes e investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad Na-cional Autónoma de México y la comunidad médica nacional, por medio de reportes de avances contemporáneos y significativos en todos los campos de la medicina de interés para el médico general. Por sus altos estándares de calidad, también pretende ser el refe-rente nacional de publicaciones de escuelas de medicina.

Con esta visión y misión, la RFM considerará contribuciones en las secciones que abajo se indican. En todos los casos, los manus-critos deberán estar escritos en Word, Times New Roman de 12 puntos, doble espacio, márgenes de 2.5 cm, sin sangrías ni justi-ficación derecha. Todos los manuscritos serán revisados, y en su caso aprobados, por expertos (pares).

1. Editoriales2. Artículos de revisión por invitación3. Casos anatomo-clínicos y de imagenología4. Correlaciones históricas con análisis básico clínico 5. Medicina traslacional o del laboratorio al paciente6. Novedades en medicina7. Políticas de salud8. Arte y medicina9. Profesionalismo y ética en medicina10. Educación médica11. Cartas al editor

1. EditorialesEsta sección está dedicada al análisis y reflexión sobre tópicos mé-dicos de interés general.2. Artículos de revisiónEn su sección principal, la RFM publica artículos de revisión so-bre temas médicos de actualidad y relevantes para el estudiante de licenciatura y para el médico general; serán escritos por una au-toridad en el área motivo de la revisión. Estos artículos serán por invitación del Director de la Facultad de Medicina de la UNAM.

La extensión de los manuscritos, las secciones y subtítulos se-rán de acuerdo con el criterio de cada autor. Los autores deberán seguir las siguientes instrucciones:

I. Página frontal. La primera página deberá contener, en el orden indicado: 1) Título del artículo, que debe reflejar fielmente el

contenido.2) Nombre completo de cada autor (autores), empezando por

apellidos y, al final, un número en superíndice.3) Nombre de la institución, departamento o laboratorio,

precedido del número en superíndice que corresponde a cada autor

4) Autor de correspondencia, indicando nombre completo,

dirección, número telefónico, número de fax y correo electrónico.

5) Título corto.6) Tres a cinco palabras clave 7) Número total de páginas, de figuras y de cuadros

II. Resumen en español. Deberá esta ubicado en la segunda página.III. Resumen en inglés. Estará en la tercera página. Se recomienda

que este resumen sea revisado por un experto en el idioma indi-cado.

IV. Cuadro de contenido. Los artículos de revisión deberán incluir, en la página cuatro, un cuadro de contenido con dos niveles de encabezados, lo cual permitirá tener una idea clara sobre la es-tructura de la revisión.

V. Cuerpo del manuscrito. El cual deberá iniciarse en la página cinco.VI. Cuadros. Los cuadros deberán colocarse al final del texto, des-

pués de las referencias. Deberán entregarse en los archivos ori-ginales del programa donde fueron elaborados; usar números arábigos en el orden citado dentro del texto con título en la parte superior. Las notas de pie deben explicar la información y el sig-nificado de las abreviaturas.

VII. Figuras. Deberán entregarse los archivos originales independien-tes de la versión del texto Deberán tener las siguientes caracte-rísticas: de preferencia en color, en formato .jpg, con un tamaño mínimo de 5 cm de ancho y un máximo de 21 cm de ancho, con 300 dpi de resolución. Las leyendas de las figuras deberán estar en hojas separadas al final del texto, después de la ubicación de los cuadros.

IX. Conclusiones. Al final, el manuscrito deberá describir brevemen-te las conclusiones más significativas de la revisión.

X. Agradecimientos. Si es pertinente, anotar los nombres de perso-nas o instituciones que brindaron apoyo para la elaboración del manuscrito

XI. Bibliografía. La bibliografía deberá ser suficiente y adecuada Sólo incluir referencias pertinentes al tema que sustenten las asevera-ciones más importantes del manuscrito.

XII. Las referencias de artículos publicados en revistas, capítulos de libros y libros completos se presentarán de según el estilo Van-couver (ver los ejemplos a continuación y para instrucciones más detalladas consultar: www.icmje.org). Se indicarán con números arábigos en forma consecutiva y en orden en que aparecen por primera vez en el texto. A. Revistas periódicas Johnson TN, Rostami-Jodjegan A, Tucker GT. A compa-

rison of methods to predict drug clearance in neonates, infants and children. Br J Clin Pharmacol 2004;57:677-8.

B. Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leaderships skills

for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delma Publishers; 1996. C. Las referencias a capítulos en libros aparecerán así: Hoffman BB, Lefkowitz RJ. Beta-adrenergic receptor

antagonists. In: The Pharmacological Basis of Therapeutics, Eight Edition, eds. Gilman AG, Rail TW, Nies AS, New York: Pergamon Press, 1990:229-43.

D. Congresos Ventura-Martinez R, Santiago-Mejia J, Gomez C,

Rodriguez R. Neuroprotective effects of NMDA receptors antagonists on neuronal injury induced by intestinal ische-mia in the isolated ileum of the guinea-pig. Neuroscience 2008. Washington, D.C. USA., 15-19 de noviembre de 2008. Poster 152.11

E. Libros en internet. Lefebvre P. Molecular and genetic maps of the nuclear

genome [Internet]. Durham (NC): Duke University, Department of Biology; 2002 [modificado 11 dic 2002; consultado 5 sept 2003]. Disponible en: http://www.biology.duke.edu/chlamy_genome/nuclear_maps.html

F. Comunicaciones personales. Los datos aún no publicados se citarán directamente en el

texto.

3. Casos anatomo-clínicos y de imagenologíaLos manuscritos estarán enfocados a casos anatomo-clínicos de patologías de actualidad que sean útiles en la formación de los estudiantes de medicina. Deberán contener un resumen clínico, datos de laboratorio y gabinete, seguidos por una discusión y aná-lisis del caso. El reporte del caso deberá iniciar con un resumen, incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas en artículos de revisión.

4. Correlaciones históricas con análisis básico clínicoSe revisarán casos históricos y se correlacionarán con casos básico-clínicos de actualidad. Incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones en artículos de revisión

5. Medicina translacionalSe seleccionarán los mejores trabajos presentados en las Jornadas de Investigación de Posgrado y los autores serán invitados por co-mité editorial para presentarlos en texto.

6. Novedades en MedicinaResumen de novedades diagnósticas o terapéuticas publicadas en revistas de gran impacto. No incluyen resumen y deberán incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas en ar-tículos de revisión

7. Políticas en saludLos manuscritos discutirán temas de actualidad, se incluirán guías de práctica clínica. Su enfoque estará dirigido al médico general, y deberá incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas en artículos de revisión

8. Arte y medicinaRelatos de entrevistas o de exposiciones con relevancia médica. Los artículos serán breves e ilustrativos

9. Profesionalismo y éticaArtículos que tocarán temas de ética y bioética, así como los casos analizados y dictaminados por CONAMED

10. Educación médicaLos artículos serán trabajos de revisión sobre diferentes aspectos de la educación médica. Estos artículos serán por invitación del res-ponsable de la sección, previa aprobación del Editor de la Revista. Los autores decidirán la estructura del manuscrito según el tema a tratar, teniendo como premisa que la organización del mismo debe promover la comprensión secuencial del tema.

11. Cartas al editorEn esta sección se incluyen comentarios sobre los artículos pre-viamente publicados en la RFM y opiniones sobre el contenido de la revista.

Notas adicionalesI. Conflicto de intereses. Todos los autores deben firmar una car-

ta de NO conflicto de intereses y declarar que los trabajos que aquí presenten no han sido previamente publicados ni enviados a otras revistas.

II. Transferencia de derechos de autor. Carta firmada por todos los autores transfiriendo los derechos de autor a la Facultad de Me-dicina de la UNAM.

III. Consentimiento Informado. Carta de consentimiento informa-do si desean resultados de trabajos con seres humanos firmada por los pacientes. Sus datos personales no deben aparecer en el texto original por consideración ética y legal de anonimato.

IV. El material que sea aceptado para publicación será propiedad de la Revista, por lo que la reproducción parcial o total del material debe ser autorizado por la Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM.

Presentación del manuscritoA. Por correo. Enviar original y dos copias de la documentación

solicitada, a la siguiente dirección: Revista de la Facultad de Medicina, UNAM. Facultad de Medicina, UNAM. Edificio B. Tercer piso. Ciudad Universitaria D.F. Código postal 04510. México, D.F. (Apartado Postal No. 70-298).

B. Vía electrónica. Dirigido a la Dra. Teresa I. Fortoul van der Goes, editora

de la RFM a los correos: [email protected] o a la Lic. María del Rocío Sibaja Pastrana, asistente del editor, [email protected]

En línea se aceptarán formatos en: .html, .jpg, .gif, .pdf, .xls, .zip, .tif, .ppt y .eps.

Se confirmará a los autores por vía electrónica la recepción de los trabajos.

C. Mayores informes Revista de la Facultad de Medicina Edificio “B”, 3er piso Ciudad Universitaria de México D.F. CP 04510 Número telefónico: 56232154, 56232508 y 56232300 Extensiones: 43028 y 43029

Tome en cuenta las Normas de Vancouver y la traducción al español del ICM-JE Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, cuya versión oficial se encuentra en www.ICMJE.org.

Guidelines for authors

The Journal of the Faculty of Medicine of the UNAM (RFM) is an official publication of the Faculty of Medicine, UNAM. This is a periodical (bimonthly) publication and its main pur-pose is to disseminate useful medical knowledge to undergrad-uate and graduate medical students, teachers and researchers from the Faculty of Medicine itself, academics in Mexican medical schools and the medical community in general. It aims, through its content to increase their medical knowledge and strengthen their academic level. Due to its high quality stan-dards it pretends to be the national benchmark of medical school publications.

Therefore, the RFM will consider contributions in the sections listed below. In each case, the manuscripts must be written in Word, Times New Roman 12 point, double space, margins 2.5 cm, no indentation or right justification. All manuscripts will be reviewed, and approved by experts (peers).

Sections:1. Editorials2. Review articles by invitation3. Clinical anatomy and medical imaging cases4. Historical correlations with clinical basic analysis5. Translational Medicine or from laboratory to patient6. Newest developments in medicine7. Health Policy8. Art and medicine9. Professionalism and ethics in medicine10. Medical Education11. Letters to the Editor

1. PublishersThis section is dedicated to the analysis and reflection of med-ical topics of general interest.

2. Review articlesIn the main section, the RFM publishes review articles on cur-rent subjects relevant to students and to practitioners in gen-eral. An authority on the subject will write these articles. The review articles will be written at the invitation of the Director of the Faculty of Medicine, UNAM.The extension of the manuscripts, sections and subtitles will be in accordance with the criteria of each author. Authors should follow these instructions:I. Front page. The first page shall contain the following in the

indicated order: 1) Title of the article (that must faithfully reflect the con-

tent).2) Full name of each author (authors), starting with sur-

names and, at the end, a number in superscript.3) Name of the institution, department or laboratory,

preceded by a superscript number corresponding to each author.

4) A corresponding author, indicating full name, ad-dress, telephone number, fax number and email.

5) Short title.6) Three to five key words7 Number of pages, figures and tables.

II. Summary in Spanish. It must be located on the second page.III. Summary in English. It must be located on the third page.

It is recommended that an expert in the language specified review this summary.

IV. Table of contents. Review articles should include, at page four, a table of contents with two levels of headings, which should give a clear idea about the structure of the review.

V. Body of the manuscript. That must start on page five.VI. Tables. Tables should be placed at the end of the text, after

the references. They must be delivered in the original file of the program with which they were produced; use Arabic numerals in the order cited in the text with the top title. Footnotes should explain the information and the signifi-cance of the abbreviations.

VII. Figures. The original files of the text version must be deliv-ered separately and must have the following characteristics: preferably in color, in .jpg format with a minimum size of 5 cm wide and up to 21 cm wide, with 300 dpi resolution. The legends of the figures should be on separate pages, at the end of the text, and after the tables.

VIII. Conclusions. At the end, the manuscript should briefly describe the most significant conclusions of the review.

IX. Acknowledgements. If applicable, write down the names of people or institutions that provided support for the preparation of the manuscript

X. Bibliography. The bibliography must be sufficient and appro-priate. Only include references relevant to the subject that sus-tain the most important statements of the manuscript.

XI. The references to journal articles, book chapters and com-plete books should be presented in accordance with the Vancouver style (see the examples below for detailed in-structions and consult: www.icmje.org). They should be indicated in Arabic numerals consecutively and in order of appearance in the text.

A. Periodical journalsJohnson TN, Rostami-Jodjegan A, Tucker GT. A com-parison of methods to predict drug clearance in neo-nates, infants and children. Br J Clin Pharmacol 2004; 57: 677-8.

B. References to books will have the following model:Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leaderships skills for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delma Publishers; 1996.

C. References to book chapters will appear like this:BB Hoffman, Lefkowitz RJ. Beta-adrenergic receptor Antagonists. In: The Pharmacological Basis of Thera-peutics, Eight Edition, eds. Gilman AG, TW Rail, Nies AS, New York: Pergamon Press, 1990: 229-43.

D. Academic meetings and ConferencesVentura-Martinez R, Santiago Mejia-J, C Gomez, R. Ro-driguez Neuroprotective effects Antagonists of NMDA receptors on neuronal injury induced by intestinal isch-emia in the isolated ileum of the guinea-pig. Neurosci-ence 2008. Washington, D.C. USA., 15-19 November 2008. Poster 152.11

E. Books on the Internet.Lefebvre P. Molecular and genetic maps of the nucle-ar genome [Internet]. Durham (NC): Duke University, Department of Biology; 2002 [modified December 11, 2002; consulted September 5, 2003]. Available in: http://www.biology.duke.edu/chlamy_genome/nucle-ar_maps.html

D. Personal communications.The unpublished data must be cited directly in this section.

3. Clinical anatomy and medical imaging cases The manuscripts must focus on recent developments of ana-tomical and clinical pathology useful in the training of medical students. They should contain a clinical summary, laboratory and cabinet data, followed by a discussion and analysis of the case. The case report should begin with a summary, include an appropriate front page and follow the instructions described in the review articles.

4. Historical correlations with clinical basic analysisHistorical cases must be reviewed and correlated with recent basic-clinical cases. Include an appropriate front page and fol-low the directions in the review articles.

5. Translational MedicineThe best presentations at the Jornadas de Investigación de Posgrado (Graduate Research meeting for residencies) will be invited by the editorial committee to present them in text.

6. Newest Developments in MedicineA summary of diagnostic or therapeutic news published in journals of high impact. They shall not include summary and must include an appropriate front page and to follow the in-structions described in the review articles.

7. Health PolicyThese manuscripts discuss current affairs and clinical practice guidelines. Its focuses on the general practitioner, and must in-clude an appropriate front page and to follow the instructions described in the review articles.

8. Art and medicineInterviews or presentations with medical relevance. Items must be brief and illustrative.

9. Professionalism and EthicsArticles that address issues related to ethics and bioethics, as well as analyzed and audited cases by CONAMED.

10. Medical EducationThe articles are review papers regarding different aspects of medical education. These items must be written at the invita-tion of the head of the section, with the approval of the Editor of the Journal. The authors agree on the structure of the man-uscript according to the topic, with the premise that the orga-nization itself must promote an understanding of the subject.11. Letters to the EditorThis section comments on articles previously published in the RFM and includes opinions about the content of the maga-zine.

Additional NotesI. Conflict of interests. All the authors must sign a letter of

no conflict of interest and declare that the work presented has not been previously published or submitted to other journals.

II. Copyright transfer. A letter by all authors must be signed to transfer copyright to the Faculty of Medicine, UNAM.

III. Informed consent. A signed and written informed consent by the patients is necessary if results involve work with humans. Their personal data should not appear in the orig-inal text because of the ethical and legal considerations of anonymity.

IV. The accepted material for publication will be property of the Journal; therefore, the total or partial reproduction of the material must be authorized by the Journal of the Fac-ulty of Medicine, UNAM.

Presentation of the manuscriptA. By mail.

Send the original and two copies of the requested docu-mentation, to the following address: Revista de la Facultad de Medicina, UNAM. Facultad de Medicina, UNAM. Edificio B. Tercer piso. Ciudad Univer-sitaria D.F. Código postal 04510. México, D.F.

B. Electronically.Addressed to Dr. Teresa I. Fortoul van der Goes, editor of the RFM to email: [email protected] or Ms. Maria del Rocio Sibaja Pastrana, Assitant to the editor, [email protected] formats will be accepted: .html, .jpg, .gif, .pdf, .xls, .zip, .tif, and .eps .ppt. Authors are electronically confirm receipt of the work.

C. Further informationRevista de la Facultad de MedicinaEdificio “B”, 3rd floorCiudad Universitaria de México D.F. CP 04510 Telephone numbers: 56232154, 56232508 y 56232300 Extensions: 43028 y 43029

Responsabilidades o comportamiento del Consejo Editorial t La descripción de los procesos de revisión por pares lo define y lo da a conocer el Consejo Editorial de la Facultad de Medicina, UNAM, con el fin de que los autores estén enterados de cuáles son los criterios de evaluación. El Consejo Editorial estará siempre dispuesto a justificar cualquier controversia en el proceso de evaluación.

Responsabilidades o comportamiento del Editor t El editor se debe responsabilizar por todo lo publicado en la Revista de la Facultad de Medicina, UNAM. Deberá esforzarse por satisfacer las necesidades de los lectores y autores; por mejorar constantemente la revista; por asegurar la calidad del material que publica; por impulsar los estándares académicos y científicos. Por otra parte, el editor deberá estar dispuesto a publicar correcciones, aclaraciones, retractaciones y disculpas cuando sea necesario.

t La decisión del editor de aceptar o rechazar un trabajo para su publicación debe estar basada únicamente en la importancia del artículo, la origina-lidad, la claridad y la pertinencia que el trabajo represente para la revista.

t El editor se compromete a garantizar la confidencialidad del proceso de evaluación, no podrá revelar a los revisores la identidad de los autores. Tampoco podrá revelar la identidad de los revisores en ningún momento.

t El editor es responsable de decidir qué artículos pueden ser aceptados a la Revista y el Consejo Editorial tomará la decisión final acerca de los artículos que se publicarán.

t El editor asume la responsabilidad de informar debidamente al autor la fase del proceso editorial en que se encuentra el texto enviado, así como de las resoluciones del dictamen.

t Un editor debe evaluar los manuscritos y su contenido intelectual sin distinción de raza, género, orientación sexual, creencias religiosas, origen étnico, nacionalidad, o la filosofía política de los autores.

t El editor y cualquier equipo editorial no divulgarán ninguna infor-mación sobre un manuscrito enviado a cualquier persona que no sea el autor correspondiente, revisores potenciales u otros asesores editoriales

t Todos los materiales inéditos dados a conocer en un manuscrito enviado no se utilizarán en investigaciones personales de un editor, sin el consen-timiento expreso y por escrito del autor. La información privilegiada o las ideas obtenidas a través de la revisión por pares serán confidenciales y no se utilizarán para obtener ventajas personales. Los editores deben tomar decisiones justas e imparciales y garantizar un proceso de revisión por pares justa y apropiada.

Responsabilidades de los autores t Los autores deben garantizar que sus manuscritos son producto de su trabajo original y que los datos han sido obtenidos de manera ética. Además, deben garantizar que sus trabajos no han sido previamente publicados o que no estén siendo considerados en otra publicación. Se considerará a un trabajo como previamente publicado cuando ocurra cualquiera de las siguientes situaciones:• Cuando el texto completo haya sido publicado.• Cuando fragmentos extensos de materiales previamente publicados

formen parte del texto enviado a la Revista.• Cuando el trabajo sometido a la Revista esté contenido en memorias

publicadas in extenso.• Estos criterios se refieren a publicaciones previas en forma impresa o

electrónica, y en cualquier idioma. t Para la publicación de sus trabajos, los autores deben seguir estrictamente las normas para la publicación de artículos definidas por el Consejo Editorial.

t Los autores enviarán a la Revista un original del artículo sin información personal (nombre, datos de contacto, adscripción, etcétera.) y excluyendo su nombre de las referencias bibliográficas en que aparece.

t Los autores de los informes de investigaciones originales deben presentar una descripción precisa del trabajo realizado, así como una discusión objetiva de su importancia. Los datos subyacentes deben estar repre-sentados con precisión en el artículo. Un documento debe contener suficiente detalle y referencias para permitir a otros a utilizar el trabajo. Las declaraciones fraudulentas o deliberadamente inexactas constituyen un comportamiento poco ético y son inaceptables.

t Los autores deben asegurarse de que han escrito en su totalidad las obras originales, y si los autores han utilizado el trabajo y/o palabras de otros, tiene que ser debidamente citado. El plagio en todas sus formas constituye una conducta de no ética editorial y es inaceptable. En con-secuencia, cualquier manuscrito que incurra en plagio será eliminado y no considerado para su publicación.

t Un autor no debería, en general, publicar los manuscritos que des-criben esencialmente la misma investigación en más de una revista o publicación primaria. La presentación del mismo manuscrito a más de una revista constituye un comportamiento poco ético y la publicación es inaceptable.

t Se deben de reconocer las fuentes adecuadamente. Los autores deben citar las publicaciones que han sido influyentes en la naturaleza del trabajo presentado. La información obtenida de forma privada, como en conversaciones, correspondencias o discusiones con terceros, no debe ser usado sin explícito permiso escrito de la fuente.

t La autoría debe limitarse a aquellos que han hecho una contribución significativa a la concepción, diseño, ejecución o interpretación del es-tudio. Todos aquellos que han hecho contribuciones significativas deben aparecer como coautores. El o los autores principales deben asegurar que todos los coautores se incluyan en el artículo, y que todos han visto y aprobado la versión final del documento y han acordado su presentación para su publicación.

t Todos los autores deben revelar en su manuscrito cualquier conflicto de fondo financiero u otro de interés que pudiera influir en los resultados o interpretación de su manuscrito. Todas las fuentes de apoyo financiero para el proyecto deben ser revelados

t Cuando un autor descubre un error o inexactitud significativa en su obra publicada, es su obligación notificar de inmediato al Editor de la revista o y cooperar con para retractarse o corregir el papel.

Responsabilidades de los revisores t Los revisores se comprometen a notificar sobre cualquier conducta no ética por parte de los autores y señalar toda la información que pueda ser motivo para rechazar la publicación de los artículos. Además, deben comprometerse a mantener de manera confidencial la información re-lacionada con los artículos que evalúan.

t Para la revisión de los trabajos, los revisores deben contar con las direc-trices para realizar esta tarea. Dichas directrices deben ser proporciona-das por el Editor y son las que deben de considerar para la evaluación.

t Todo revisor seleccionado debe de notificar en el menor tiempo posible al Editor si está calificado para revisar la investigación de un manuscrito o si no está en la posibilidad de hacer la revisión.

t Cualquier manuscrito recibido para su revisión debe ser tratado como documento confidencial. No se debe mostrar o discutir con otros ex-pertos, excepto con autorización del Editor.

t Los revisores se deben conducir de manera objetiva. Toda crítica personal al autor es inapropiada. Los revisores deben expresar sus puntos de vista con claridad y con argumentos válidos.

t Toda información privilegiada o las ideas obtenidas a través de la revisión por pares debe ser confidencial y no se utilizará para obtener ventajas personales.

t Los revisores no deben evaluar los manuscritos en los que tienen con-flicto de intereses.

Principios de ética y declaración sobre negligencia

Puede encontrarse más información sobre conductas inaceptables en la publicación científica en la Asociación Mundial de Editores Médicos (WAME), el Comité sobre Ética de Publicación (COPE) o el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE).

General duties and responsibilities of the Editorial Board

t The description of the peer review process is defined and announced by the Editorial Board of the Faculty of Medicine, UNAM, to let the authors know about the evaluation criteria. The Editorial Board is always ready to justify any controversy in the evaluation process.

General duties and responsibilities of editors t The editor should be responsible for everything published in the Journal of the Faculty of Medicine, UNAM. It should strive to meet the needs of readers and authors; to constantly improve the magazine; to ensure the quality of the material published; to boost academic and scientific standards. Moreover, the editor must be willing to publish corrections, clarifications, retractions and apologies when necessary.

t The editor's decision to accept or reject a paper for publication should be based only on the importance of the article, originality, clarity and relevance that the work represents for the magazine.

t The editor is committed to ensure the confidentiality of the evaluation process and shall not reveal the identity of the reviewers to the authors; nor may reveal the identity of the reviewers at any time.

t The editor is responsible for deciding which items can be accepted in the Journal and the Editorial Board will make the final decision about the articles that will be published.

t The editor is responsible for properly informing the author about the editorial process phase in which the delivered text is as well as the res-olutions of the opinion.

t An editor should evaluate manuscripts and their intellectual content without distinction of race, gender, sexual orientation, religious beliefs, ethnicity, nationality, or political philosophy of the authors.

t The editor and any member of the editorial staff shall not divulge any information about a submitted manuscript to anyone other than the corresponding author, reviewers, potential reviewers or other editorial advisers.

t All unpublished material disclosed in a manuscript submitted will not be used for personal investigations of the editor without an express written consent of the author. Privileged information or ideas obtained through peer review shall be confidential and not used for personal advantage. Editors must make fair and impartial decisions and ensure a fair and appropriate peer review process.

Responsibilities of authors t Authors must ensure that the manuscripts are product of their original work and that the data has been obtained in an ethical manner. They must ensure that their work has not been previously published or is not being considered in another publication. A work will be considered previously published when any of the following situations apply:• When the full text has been published.• When large fragments of previously published materials are part of

the text sent to the Journal.• When the work submitted to the journal is contained in published

memories from academic events.• These criteria relate to previous publications in print or electronic

format and in any language. t For the publication of their works, authors should strictly follow the rules for publishing articles defined by the Editorial Committee.

t The authors must send to the journal an original version of the article without personal information (name, contact details, affiliation, etc.) excluding his or her name from the citations in which it appears.

t The authors of the original research report should present a precise description of the work done, as well as an objective discussion of its importance. Underlying data should be represented accurately in the ar-ticle. A document must contain sufficient detail and references to permit others to use the work. Fraudulent or knowingly inaccurate statements constitute unethical behavior and are unacceptable.

t The authors should ensure that they have written entirely original works, and if the authors have used the work and / or words of others, must be duly referenced. Plagiarism in all its forms is a non ethical edito-rial behavour and is hence unacceptable. Consequently, anyone who commits plagiarism manuscript will be removed and not considered for publication.

t An author, in general, should not publish manuscripts that describe essentially the same research in more than one journal or primary pub-lication. The presentation of the same manuscript to more than one magazine is unethical publishing behavior and is unacceptable.

t The sources should be properly recognized. Authors should cite publi-cations that have been influential in the nature of the work presented. Information obtained privately, as in conversation, correspondence or discussions with third parties should not be used without express written permission from the source.

t Authorship should be limited to those who have made a significant con-tribution to the conception, design, execution and interpretation of the study. All those who have made significant contributions should be listed as coauthors. The principal author(s) must ensure that all coauthors are included in the article, and that everybody has seen and approved the fi-nal version of the document and agreed to its submission for publication.

t All authors should disclose in their manuscript any financial conflict, of interest or other background that could influence the results or in-terpretation of their manuscript. All sources of financial support for the project must be disclosed.

t If an author discovers a significant error or inaccuracy in his published work, it is their obligation to immediately notify the editor or / and cooperate to retract or correct the paper.

Responsibilities of the reviewers t The reviewers are committed to notify any unethical behavior regarding the authors and point out all the information that may be motive to the refusal of the publication of an article. They must also commit to main-tain the confidentiality of the information related to the items evaluated.

t The authors should have the guidelines for the reviewing process. Such guidelines should be provided by the editor and are the ones that should be considered for evaluation.

t All selected reviewers must notify in the shortest possible time if the editor is qualified to review the investigation of a manuscript or if he or she is not able to do the review.

t Any manuscripts received for reviewing must be treated as a confidential document. Do not show or discuss the article with other experts, except with permission of the editor.

t Reviewers should be objective. All personal criticism towards the author is inappropriate. Reviewers should express their views clearly and with valid arguments.

t Any privileged information or ideas obtained through peer review must be kept confidential and not used for personal advantage.

t Reviewers should not evaluate manuscripts with which they have con-flict of interest.

Ethical principles and malpractice statement

You can find more information about unacceptable behavior in scientific publishing in the World Association of Medical Editors (WAME) the Committee on Publication Ethics (COPE) or the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)..

contenido - pveu.unam.mx · fajardo ortíz, dr. daniel rembao bojórquez, dra. maría elisa alonso...

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