Consultorios de Excelencia y Acreditación

Dr. Cristian Herrera RiquelmeComité Técnico, Comisión de Salud. AChM

Dirección de Salud, Municipalidad de Santiago

Calidad y

Atención Primaria de SaludDr. Cristian Herrera Riquelme

Comité Técnico, Comisión de Salud. AChMDirección de Salud, Municipalidad de Santiago

Temas a tratar…

1. Calidad en Salud2. Experiencias internacionales3. Calidad en Atención Primaria de Salud y

evidencia científica– Autorización sanitaria– Certificación CESFAM– Acreditación de centros de atención abierta– “Consultorios de Excelencia”

1. Calidad en Salud

1. Calidad de la Atención Sanitaria

“Es aquella en la que el paciente es diagnosticado y tratado de forma correcta según los conocimientos actuales de la ciencia médica y según sus factores biológicos (estado de salud óptimo conseguible), con el costo mínimo de recursos, con la mínima exposición de riesgo a un posible daño adicional y la máxima satisfacción del paciente”.

WHO, Health Services in Europe, Evaluation of Healthcare Regional. Regional Analyses. Copenhage. WHO Regional Office

for Europe. 1981.

Calidad de la Atención Sanitaria

“Es aquella en la que el paciente es diagnosticado y tratado de forma correcta según los conocimientos actuales de la ciencia médica y según sus factores biológicos (estado de salud óptimo conseguible), con el costo mínimo de recursos, con la mínima exposición de riesgo a un posible daño adicional y la máxima satisfacción del paciente”.

WHO, Health Services in Europe, Evaluation of Healthcare Regional. Regional Analyses. Copenhage. WHO Regional Office

for Europe. 1981.

Visualizando la Calidad…

SERVICIOS DE ALTA CALIDAD:Responden a las necesidades y expectativas de los receptores

SERVICIOS DE BAJA CALIDAD:No responden a las necesidades y expectativas de los receptores.

RECEPTOR(usuarios)

SERVICIOS

PROVEEDOR(equipo de salud y gestores)

SERVICIOS

PROVEEDOR(equipo de salud y gestores)

RECEPTOR(usuarios)

Participación del UsuarioEl usuario es una fuente de información adicional para identificar oportunidades de mejora en aquellos aspectos relacionados con el incumplimiento de sus expectativas:• Quejas y reclamos (OIRS):

– Mantener un sistema de registro y clasificación permite identificar problemas relacionados con los aspectos que más valora el usuario

• Encuestas de satisfacción y expectativas:– Una encuesta correctamente diseñada permite identificar una mayor

cantidad de problemas relacionados con la satisfacción

• Estrategias cualitativas:– Grupos focales, entrevistas semi-estructuradas, entrevistas en

profundidad, etc.

• Espacios formales– Consejos de Desarrollo Local, cuentas públicas, etc.

• Mixtas

2. Algunas experiencias internacionales

Atributos de una APS de alta calidad en Canadá

What are the Critical Attributes and Benefits of a High-Quality Primary Healthcare System?. CHSRF 2009

Orientación nacional hacia la APS Organizaciones de APS de alto desempeño

Orientación familiar y comunitaria Misión y visión claras

Atención comprensiva y coordinada (niveles) Manejo estratégico de las alianzas para alcanzar la integración

Centrado en el paciente Excelencia centrada en el paciente

Distribución equitativa de los recursos Planificación efectiva

Cobertura universal Medición y monitoreo del desempeño continuo

Co-pagos bajos o inexistentes Liderazgo sostenido

Un alto porcentaje de médicos que son médicos de APS

Gestión efectiva del recurso humano

Remuneración de los médicos de APS conmesurado con los de otros especialistas

Pacientes tratados en el nivel más efectivo a través del cuidado continuo

Financiamiento flexible Tecnología de la información efectiva

Infraestructura de APS adecuada Gestión y recursos para el cambio

Participación de los grupos de interés

Marco de calidad en la APS Reino Unido

1. NHS Evidence: clínica y estándares2. Información (cuadros de mando, informatización)3. Resultados públicos: benchmarking, ¿competencia en

sector público?4. Premiar: acreditación, indicadores locales, no solo $.5. Protagonismo de liderazgos locales, incluyendo, clínicos.6. Regulación, supervisión, reválida, auditorías, etc.7. Fomento y apoyo concreto a la innovación.

Improving Quality in Primary Care. NHS 2009 e System?. CHSRF 2009

Claridad a la Calida

d

Medir la

calidad

Publicar los resultados

Premiar la

calidad

Liderazgo

para la calidad

Proteger la calida

d

Mantenerse a

la vangua

rdia

En resumen…• Los procesos son enfocados en la calidad global

y en la mejora continua, no solo en procesos aislados como acreditación, certificación, etc.

• La APS se valora como sector estratégico del sistema nacional de salud y la calidad comienza en este nivel.

• Se planifica nacional y localmente considerando la calidad de la APS como un sistema de gestión integral, tanto clínico como administrativo.

3. Calidad en APS y evidencia

Flujo actual de la ‘Calidad’ en APS en Chile

Autorización Sanitaria

Acreditación centros de

atención abierta

Certificación CESFAM

Consultorio de Excelencia

Autorización Sanitaria

• Está a cargo de la autoridad sanitaria (SEREMI) y basada en la norma técnica N°2.

• Es el primer paso que debe dar un centro de salud.

• Ampliamente aceptado y apoyado por la AChM.

• No existe evidencia sobre evaluaciones de esta política.

Certificación CESFAMValores- Salud como

un Derecho- Solidaridad- Equidad

Principios- Accesibilidad- Oportunidad- Calidad- Uso eficiente

de los recursos

Equipo de salud Procesos CapacitaciónEquipo gestor

constituido Sectorización Inducción Apoyo explícito

autoridades locales Diagnóstico de salud Plan de Capacitación Apoyo explícito del

equipo Gestión de la Agenda Capacitación Básica

Equipo de cabecera Trabajo en equipo Capacitación Avanzada

Equipo transversal Población a cargo

Autocuidado Resolutividad

Difusión Satisfacción Usuaria

  Difusión

  Trabajo en la comunidad

  OIRS

  Infraestructura

Consideraciones desde la AChM

• El modelo de atención integral con enfoque de salud familiar y comunitario es aceptado para la APS chilena.

• En ese sentido, la certificación CESFAM apunta en la dirección correcta. Utiliza conceptos del modelo para establecer criterios de calidad.

• No existe evidencia científica sobre sus efectos, es decir, no ha sido evaluado.

Acreditación de centros APS1. Dignidad del Paciente2. Gestión de la Calidad3. Gestión Clínica4. Acceso, Oportunidad y

Continuidad de la Atención

5. Competencias del Recurso Humano

6. Registros7. Seguridad del

Equipamiento

8. Seguridad de las Instalaciones

9. Servicios de Apoyo10. Vigencia de la

Autorización Sanitaria

Solicitud de

Acreditación

- Autoevaluació

n-

Antecedentes

Designación Entidad Acreditadora

Evaluación de los Estándares

Informe

No Acreditado

Acreditado

Acreditado con Obs

Plan de Correccion

(hasta 6 meses) y

solicitud de reevaluac

15 días

Pago 50% arancel en 15 días. Luego, hasta 90 días para

inicio.

Pago 50%

arancel

Hasta 30 días, prorrogables

Evidencia sobre Acreditación• Ha demostrado consistentemente facilitar los procesos

de cambio organizacional y de desarrollo profesional. Sin embargo, la motivación tiende a decaer en el tiempo.

• Los resultados varían en cuanto a la actitud de los profesionales hacia la acreditación y la medición de calidad clínica.

• Existe escasa evidencia que muestra que la visión y satisfacción de los pacientes no se ve influenciada con la acreditación.

• La publicación de los resultados y sus efectos muestran un estímulo a las actividades de mejoramiento continuo.

1. Health sector accreditation research, a systematic review. Int J Qual HealthC 20082. Does accreditation stimulate change. A study of the impact of the accreditation

process on Canadian healthcare organizations. Implem Sci 2010

Consideraciones desde la AChM

• Se valora la existencia de una acreditación externa con estándares conocidos, elementos comunes básicos para todo el sistema, y visión de mejoría continua de la calidad.

• Algunas dificultades o falencias:– No considera desigualdades inter-comunales– Ante más exigencias, no considera apoyo, por ej. para

capacitación de RRHH– No hay plan de complemento con otras iniciativas

relacionadas a calidad– No abre un espacio explícito para la innovación

Consultorios de Excelencia• Política del Minsal que constituye la primera creada

íntegramente por el Gobierno del Presidente Piñera que está destinada a la APS.

• 30 CESFAM de Chile que serán beneficiados con una asignación por 1 vez de 80 millones de pesos distribuidos entre funcionarios, ambiente laboral y apoyo clínico.

• Tiene criterios de inclusión, para luego seleccionar los mejores de acuerdo a estándares que apuntan a mejorar:– Trato a los pacientes– Acceso y oportunidad a la atención médica

Evidencia sobre la publicación de la calidad de centros de salud

• La mayoría de los estudios son de EE.UU. (sistema basado en el libre mercado).

• Genera un estímulo a las actividades de mejoramiento de la calidad en los centros de salud (estudios en hospitales).

• La evidencia es disímil en cuanto al efecto sobre la capacidad de elección de los pacientes. En general, los co-pagos, las restricciones del seguro, el tiempo y los costos de traslado son más determinantes.

1. Systematic review: the evidence that publishing patient care performance data improves quality of care. Ann Intern Med 20082. Public Reporting on the Quality of Healthcare. Emerging Evidence. CHSRF 20073. Public reporting in health care, how do consumers use quality-of-care information. A systematic review. Med Care 2009

Evidencia sobre el pago por desempeño en la atención de salud

• Puede mejorar indicadores sanitarios explícitos y bien definidos (vacunación, screening, etc.). Los cambios a largo plazo no están demostrados.

• Puede tener efectos adversos: selección adversa, engaño en el reporte y distorsión.

• En APS, puede tener efectos sobre el comportamiento de los médicos y puede llevar a un mejor manejo clínico. No está claro su impacto en la calidad del cuidado.1. Does pay-for-performance improve the quality of health care. Ann Intern Med 2006

2. Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care. BMC Health Services Research 2010

3. Can paying for results help to achieve the Millennium Development Goals? Overview of the effectiveness of results-based financing. J EBM 2009

4. Pay for performance schemes in primary care: what have we learnt? Qual Prim Care 2010

Consideraciones de la AChM sobre los Consultorios de Excelencia

• Beneficia al 11% de los CESFAM y al 1,66% de los establecimientos de APS del país.

• No se alinea con el valor de la equidad planteado para el modelo pues no lleva de la mano una iniciativa dirigida a apoyar a los establecimientos con más dificultades.

• No hay coherencia con el Modelo de Salud Familiar. Finalmente, premia lo biomédico.

• No incorpora el trabajo comunitario ni la promoción.• A nivel local podría ir en desmedro de los centros “no

de excelencia”.

Conclusiones• Se releva la importancia de un plan nacional de calidad y

mejoramiento continuo en APS que contemple:– Participación en su diseño e implementación– Consideraciones de equidad– Capacitación de RRHH y fomento de liderazgos locales– Tecnologías de la Información– Fomento y reconocimiento a la innovación– Integración del modelo de atención aceptado como país– Monitoreo y evaluación de las políticas de calidad e incentivo

• La voluntad de la AChM tiene historia y hay interés por impulsarlo y colaborar.

“De todas las formas de desigualdad, la injusticia en Salud es la más estremecedora

e inhumana”Dr. Martin Luther King Jr.

“La Salud no es una mercancía ni un privilegio, sino un derecho social”

Dr. Julio Frenk