consideraciones sistemáticas de los anestésicos locales en la odontologia
TRANSCRIPT
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Complicaciones locales
Universidad Autónoma de San Luis PotosíFacultad de Estomatología
Semestre 4 Grupo 4
Anestesiología
Rotura de la aguja Dolor en la
inyección
Ardor en la inyección
Complicaciones asociadas con la administración de anestésico local:
Anestesia persistente o parestesias
Trismo Infección Hematoma
Complicaciones
Parálisis del nervio facial
Lesiones intraorales
postanestesia
Edema Lesión de
tejidos blandos
Desprendimiento de tejidos
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JORGE ISAAC BALDERAS GÓMEZ
Rotura de aguja
Rotura de aguja
Raros casos, pero aun aparecen La mayoría reportados en dentario inferiorLa causa mas frecuente es debilidad de la
aguja al ser doblada
Otra de las causas mas comunes; son los movimientos del px (subitos y espontaneos)
Las agujas de cal. 30 mayorLas que han sido dobladas previamenteAgujas defectuosas
ProblemasNo se necesita intervencion quirurgica, con
forceps de magil
No migran a mas de pocos milimetrosPoco frecuente de infeccionesSe remueve por miedo del px
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-USAR AGUJAS DE GRAN CALIBRE PARA LA INYECCIÓN - SI REQUIERE UNA PENETRACIÓN DE GRAN PROFUNDIDAD EN LOS TEJIDOS BLANDOS
-AGUJAS DE CALIBRE 25 SON APROPIADAS PARA EL BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR, MANDIBULAR , ALVEOLAR POSTERIOR SUPERIOR, ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR, Y EL BLOQUE DE NERVIO MAXILAR
-USE UNA AGUJA LARGA PARA LA INYECCIÓN, REQUIERE UNA PENETRACIÓN SIGNIFICANTE 18MM DE PROFUNDIDAD PARA EL TEJIDO BLANDO
-NO INTRODUZCA UNA AGUJA EN EL INTERIOR DE LOS TEJIDOS HASTA SU ZONA CENTRAL
Prevención:
-El punto en el cual el eje de aguja se encuentra en el centro es la parte mas débil y el sitio en donde la aguja se rompe
-Seleccione una aguja de longitud adecuada para el procedimiento contemplado
-No redirija la aguja una vez insertada
-La fuerza lateral excesiva sobre la aguja es un factor para su rotura
- Debemos retirar la aguja casi por completo antes de redirigirla
Tratamiento
Mantener la calma
Paciente no se debe de mover, y debe mantener la boca abierta
Si la aguja es visible intentar removerla
2) Si la aguja se pierde (no es visible fácilmente) A) no proceder con la incisión o sondaje
B) informarle al paciente lo sucedido, tranquilizarlo
C) tomar en cuenta el incidente, tomar el fragmento de aguja restante, informar a la compañía de seguro
D) referir al paciente con el cirujano maxilofacial
3) Cuando una aguja se rompe se debe de considerar su extracción inmediata
A) si la aguja se encuentra a nivel superficial y fácil de localizar atreves de radiografías y la exploración, se extrae
B) si a pesar de su localización, la recuperación es un fracaso, es mas prudente dejar el fragmento
C) si se encuentra en los tejidos mas profundos o es difícil de localizar se deja sin intentar retirarla.
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DOLOR DE LA INYECCIÓN
Causas
1. Técnica descuidada y “profecías incorrectas”.
2. Aguja con punta sin filo.
3. Administración rápida de la solución anestésica.
4. Agujas con salientes filosos.
ProblemaDOLOR
ANSIEDAD MOVIMIENTOS
INVOLUNTARIOS
ROTURA DE LA AGUJA
Prevención
1. Técnica apropiada de inyección.
2. Utilizar agujas afiladas.
3. Utilizar anestésico tópico.
4. Soluciones estériles de anestésico local.
5. Administración lenta de la solución anestésica.
6. Temperatura de la solución adecuada.
Manejo
No es requerido algún manejo especial. Pero deben de tomarse en cuenta las
medidas preventivas para evitar el
dolor.
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Quemazón durante la infiltración
Causas
pH de la solución depositada en los tejidos blandos
Inyección rápida del anestésico local
Contaminación de los cartuchos
Soluciones calentadas hasta la temperatura corporal normal
Problema
Por lo general es transitoria (Irritación tisular)
pH Desaparece cuando el anestésico hace efecto
Contaminación, Inyección rápida , Calentamiento excesivo Trismus postanestésico, edema o
problemas de parestesia
Prevención
Tasa ideal es de 1ml/min
Almacenar el cartucho a temperatura ambiente
Tratamiento
Tratamiento del problema que se ocasione como:
edema parestesias Etc.
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ANESTESIA PERSISTENTE O PARESTESIA
PACIENTES REPORTAN SENSACIONES DE ENTUMECIMIENTO, HORAS O INCLUSO DÍAS DESPUÉS DE UNA INYECCIÓN DE ANESTESIA LOCAL
LA RESPUESTA DEL PACIENTE AL ANESTÉSICO VARIA , YA QUE ALGUNOS PUEDEN EXPERIMENTAR PROLONGADA ANESTESIA EN TEJ IDOS BLANDOS Y LA ADMINISTRACIÓN DEL ANESTÉSICO LOCAL PERSISTE POR MUCHAS MÁS HORAS DE LAS QUE SE ESPERA
ESTO ES UN PROBLEMA… YA QUE LA ANESTESIA ESTA PERSISTIENDO POR DÍAS, SEMANAS E INCLUSO MESES
LA PARESTESIA O ANESTESIA PERSISTENTE ES UN INQUIETANTE PERO A VECES ES INEVITABLE QUE SE COMPLIQUE AL MOMENTO DE LA ADMINISTRACIÓN DE ANESTÉSICO LOCAL .
LA PARESTESIA ES UNA DE LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE LOS JUICIOS POR MALA PRACTICA DENTAL
CAUSAS
UN TRAUMA A CUALQUIER NERVIO PUEDE DAR LUGAR A ANESTESIA PERSISTENTE
AL INYECTAR UNA SOLUCIÓN ANESTÉSICA LOCAL CONTAMINADA POR EL ALCOHOL UNA SOLUCIÓN DE ESTERILIZACIÓN CERCA DE UN NERVIO, PRODUCE IRRITACIÓN ( RESULTA UN EDEMA, AUMENTO DE LA PRESIÓN EN LA REGIÓN DEL NERVIO, CONDUCE A LA PARESTESIA)
ESTOS CONTAMINANTES, ESPECIALMENTE EL ALCOHOL SON NEURÓTICOS Y PRODUCEN TRAUMA A LARGO PLAZO EN EL NERVIO, PARESTESIA DURANTE MESES O AÑOS
HEMORRAGIA EN LA VAINA NEURAL O ALREDEDOR ES OTRA CAUSA, SANGRANDO AUMENTA LA PRESIÓN SOBRE EL NERVIO QUE CONDUCE A LA PARESTESIA.
PROBLEMA
ANESTESIA PERSISTENTE, RARAMENTE TOTAL, EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS PARCIAL, PUEDE CONDUCIR A LESIONES AUTO INFLIGIDAS
PUEDE OCURRIR HASTA INCONSCIENCIA EN PACIENTES QUE EL PROCESO HA AVANZADO A UN GRADO GRAVE
CUANDO EL NERVIO LINGUAL ESTA INVOLUCRADO, EL SENTIDO DEL GUSTO (A TRAVÉS DEL NERVIO CUERDA DEL TÍMPANO) SE VE AFECTADO
LA PARESTESIA PARECE OCURRIR MÁS FRECUENTEMENTE CON LA PRILOCAÍNA QUE CON OTROS ANESTÉSICOS LOCALES INYECTABLES
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ANESTESIOLOGÍA
Trismus
Espasmo tetánico de los músculos masticadores por lo cual la apertura normal de la boca está restringida.
Tétanos
Restricción de los movimientos de la
mandíbula
Complicación en la administración de anestésico local
Causas
Trauma en fosa infratemporal Hemorragia
Difusión de alcohol o soluciones esterilizantes frías (irritación)
Infecciones
Técnica de dentrario inferior
Volúmenes excesivos de A.L.
Propiedades miotóxicas del A.L. en el músculo esquelético
Inserciones en el mismo lugar
Problema
Fase aguda
Dolor por hemorragia Espasmo del músculo Limitación del
movimiento
Fase crónica
Hematoma Fibrosis
(cicatrización) Impide contracción
Prevención
1. Usar aguja afilada, estéril y desechable.
2. Manejo cuidadoso de cartuchos de A.L.
3. Usar técnica antiséptica.
6. Bloqueos regionales de nervios en lugar de infiltración.
7. Dosis mínima efectiva.
4. Practicar técnica de inserción atraumática.
5. Evitar múltiples inserciones en la misma área
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Tratamiento de Trismus
Dolor y dificultad para abrir la boca al día siguiente
Inicio 1-6 días después del tx (Hinton)
Mejoría en 48-72 hrs
Recuperación total en 6 semanas
Calor local
Enjuagues de suero salino (tibio)
Analgésicos
Relajantes musculares
Fisioterapia
Registrar incidente en historia clínica, evitar tratamientos en esa región
El bloqueo del nervio mandibular de Varizani-Akinosi puede conseguir una mejoría y permitir al px abrir la boca
Considerar posible infección después de 48 hrs
Antibióticos
Si no hay mejoría remitir a cirujano maxilofacial
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Hematoma
Salida de sangre a espacios
extravasculares
Laceración de un vaso• Arterial• Venoso
Durante la infiltración de
anestésico local
La densidad tisular que rodea al vaso lesionado es un
factor determinante.
Causa
Problemas
• Tumefacción resultante, visible extraoralmente o no.
• Trismus y dolor.
• Inflamación y coloración de la zona ceden en 7-14 días.
Prevención
1. Conocimiento de la anatomía normal afectada
en la infiltración propuesta.
Técnicas con riesgo mayor de hematoma visible.
Bloqueo del nervio alveolar superior posterior.
Bloqueo del nervio alveolar inferior.
Bloqueo del nervio mentoniano/incisivo.
Prevención
2. Modificar técnica de inyección como indique la anatomía del paciente.
3. Utilizar agujas cortas para el bloqueo del nervio ASP para disminuir riesgo de hematoma.
4. Reducir al mínimo el número de punciones tisulares.
5. No emplear nunca una aguja como una sonda en los tejidos.
Tratamiento inmediato
• Cuando la inflamación se hace evidente durante o inmediatamente después de una inyección de anestésico local, la presión directa se debe aplicar al sitio de sangrado.
• Se debe aplicar por no menos de 2 minutos. Esto detiene efectivamente el sangrado.
Bloqueo del nervio alveolar inferior
• La presión se aplica a la cara medial de la rama de la mandíbula.
Bloqueo del nervio alveolar superior anterior (infraorbitario)
• La presión se aplica sobre la piel encima del agujero infraorbitario.
Bloqueo del nervio incisivo (mentoniano)
• La presión se coloca directamente sobre el agujero mentoniano, sobre la piel o en mucosa.
Bloqueo del nervio bucal o cualquier infiltración palatal
• Ponga presión en el sitio de la hemorragia.
Bloqueo nervioso alveolar posterior superior
• La fosa infratemporal, en la que se produce la hemorragia, puede albergar un gran volumen de sangre.
• Es difícil de aplicar presión al sitio de sangrado en esta situación debido a la ubicación de los vasos sanguíneos implicados.
• La hemorragia cesa cuando la presión externa sobre los vasos supera la presión interna, o cuando se produce un coágulo.
Tratamiento posterior
• El paciente puede ser dado de alta una vez que ha cesado la hemorragia.
• Informe al paciente acerca del posible dolor y limitación de la movilidad.
• Cambio de coloración como resultado de elementos sanguíneos extravasados; que se reabsorben gradualmente durante 7 a 14 días.
• Si el dolor se desarrolla, aconsejar al paciente que tome un analgésico.
Tratamiento posterior
• No aplique calor a la zona durante al menos 4 a 6 horas después del incidente.
• El hielo puede ser aplicado a la región inmediatamente en el reconocimiento de un hematoma en desarrollo. Actúa como un analgésico y un vasoconstrictor, y puede ayudar a reducir al mínimo el tamaño del hematoma.
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INFECCION
CAUSAS
Contaminación de la aguja al tocar la membrana de la mucosas de cavidad bucal
Tecnica inadecuada
Preparacion inadecuada de asepsia en el tejido
Se deposita en tejidos infectados.
El anestesico se deposita bajo presion
TRISMO
PREVENCION
Tratamiento para trismos
CalorAnalgesicoRelajante muscularfisioterapia
• Tratamiento para infeccion
7 días de administración de antibióticoPenicilina V (250 gr)En caso de alergia: eritromicina.
Registrar la evolucion.
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EDEMA
Inflamación de los tejidos. No es un síndrome.
Signo clínico en presencia de algún trastorno.
Causas
Traumas durante la inyecciónInfección AlergiaHemorragiaInyección de soluciones irritantesAngioma hereditario
Problema
Administración de anestésico local
Obstrucción de vías aéreas.
Edema angioneurótico provocado por anestésico tópico en personas alérgicas
Compromete las vías respiratorias.
Edema de la lengua, faringe o laringe, representa una situación potencialmente letal que requiere un tratamiento energético.
Prevención
Tratamiento Eliminar la causa del edema Producido por inyección traumática Prescripción de anestésicos Después de la hemorragia, el edema se resuelve más
despacio Control de hemorragia
El edema producido por infección, Resolver como lo resume el Instituto de terapia antibiótica
El edema inducido por alergia, es potencialmente letal. Administrar antihistamínicos Consultar con un alergólogo
Si el edema se produce en cualquier área donde se compromete la respiración, el tratamiento consiste de las siguientes:
1. Posición2. Soporte básico3. Servicios médicos
4. Se administra: 0.3 mg (adultos) IM o IV 0.15 mg (niños) IM o IV
5. Se administra antihistamínico.
6. Se administra corticoide.
7. Cricotirotomía
8. Evaluar la condición del paciente.
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IRRITACIÓN PROLONGADA DE TEJIDOS BLANDOS
COMPLICACIONES
o DESCAMACIÓN EPITELIALo ABSCESO ESTÉRIL
DESPRENDIMIENTO DE LOS TEJIDOS
CAUSAS
DESCAMACION EPITELIALAplicación de un anestésico tópico a los tejidos
gingivales durante un período prolongado.Aumento de la sensibilidad de los tejidos a un
anestésico local.Reacción en una zona donde se ha aplicado un
tópico.
CAUSAS
ABSCESO ESTERILResultado de una isquemia prolongada,
debido a el uso de un anestésico local con vasoconstrictor (generalmente noradrenalina)
Casi siempre en los tejidos del paladar duro.
PROBLEMA
Dolor, a veces muy graves, puede ser una consecuencia de la descamación epitelial o un absceso estéril.
Existe una remota posibilidad de que la infección puede desarrollarse en estas áreas
PREVENCION
Usar anestésicos tópicos como se recomienda.Solución en contacto con mucosas durante 1 a 2
minutos maximiza su eficacia y minimiza la toxicidad.
Al utilizar vasoconstrictores para hemostasia, no utilice soluciones excesivamente concentradas
La norepinefrina 1:30.000 es el agente con más probabilidades de producir isquemia de duración suficiente para causar daños en los tejidos y un absceso estéril.
La epinefrina (1:50.000) puede producir este problema, si la reinyección de la solución se produce siempre que la isquemia se resuelve, durante un largo período de tiempo.
ADMINISTRACIÓN
No se requiere un manejo formal, ya sea para la descamación epitelial o absceso estéril.
Puede ser asintomática. Para el dolor, se recomienda analgésico y se aplica una pomada tópicamente para minimizar la irritación a la zona.
La descamación epitelial resolverá dentro de unos pocos días; el curso de un absceso estéril puede ejecutar 7 a 10 días.
Anotar los datos en la historia clínica del paciente.
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Lesión en tejidos blandos
LESION EN TEJIDOS BLANDOS
Trauma infligido a los labios y la lenguaCausado con frecuencia por el paciente sin
querer morder o masticar estos tejidos que están anestesiados
CAUSA
trauma ocurre con más frecuencia en: niños en niños o adultos mental o físicamente
discapacitados la causa principal >>> anestesia pulpar
PROBLEMA
El trauma en los tejidos anestesiados puede conducir a la hinchazón y el dolor significativo.
Problemas de conductaPosibilidad de desarrollar infección es remota
PREVENCIÓN
Anestésico local de duración apropiadaSe puede colocar un rollo de algodón entre
los labios y los dientes Advertir al paciente de tener cuidado al
comer, el beber líquidos calientes, y morder en los labios o la lengua
Administración o tratamiento
1.analgesicos para el dolor2.antibioticos, en la situación poco probable que el resultado sea infección3. Solución salina tibia (enjuagues) 4. Vaselina u otro lubricante para cubrir una lesión en labios y minimizar la irritación.
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Lesiones intraorales posteriores a la aplicación de anestésico local
Pacientes de vez en cuando informan que 2 días después de una inyección intraoral de anestésico local hay ulceraciones desarrollados en su boca, principalmente alrededor del sitio de la inyección, el síntoma inicial es el dolor.
Causas
La estomatitis aftosa recurrente Herpes simplePueden ocurrir en boca después de una
inyección de anestésico local o después de cualquier trauma a los tejidos intraorales.
Problema
El paciente se quejará de aguda sensibilidad en la zona ulcerada.
Muchos considerarán que el tejido se ha infectado como resultado de la inyección de anestésico local.
Prevención Desafortunadamente, no hay manera de
prevenir estas lesiones intraorales Herpes simple extraoral puede prevenir si
se tratan en su fase prodrómica.Agentes antivirales, como aciclovir,
minimizan efectivamente la fase aguda de este proceso.
Administración
El dolor es el principal síntoma inicial el desarrollo de aproximadamente 2 días después de la inyección.
Tranquilizar al paciente que la situación no se debe a una situación bacteriana.
Soluciones anestésicas tópicas pueden aplicarse según sea necesario para las zonas dolorosas.
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MARÍA D E L S OC ORRO IS LAS RUIZ
GRUPO 4
COMPLICACIONES SISTÉMICAS
1. Efectos2. Toxicidad 3. Pacientes
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Clasificación de reacciones adversas a los medicamentos
Fueron etiquetadas como:
Efectos secundarios Experiencia adversaEnfermedad inducida por medicamentosEnfermedades de avances médicos Intolerancia
Causas de reacciones adveras a los medicamentos
Toxicidad causada por la extensión directa de los efectos farmacológicos habituales del medicamento
Efectos secundariosReacciones por sobredosis Efectos tóxicos locales
Toxicidad causado por la alteración en el receptor del medicamento
Un proceso de la enfermedad (disfunción hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, disfunción renal) Trastornos emocionales Aberraciones genéticasIdiosincrasia
Toxicidad causada por reacciones alérgicas al medicamento
Reacciones por :
sobredosis alergia idiosincrasia
Sobredosis
Sobredosis• Signos• Síntomas
Resultado de sobre
administración
• Absoluta• relativa
Niveles elevados en
sangre
Sobredosis
La gravedad de los signos y síntomas se relaciona con el nivel en sangre del fármaco
administrado.
En alergias no esta relacionado con la dosis.
Sobredosis
Anestésicos locales deprimen las membranas excitables SNC y Corazón
Administración adecuadaDosis terapéuticas
Alergia
Es un estado de hipersensibilidad adquirido a través de la exposición a un alérgeno en particular, que produce una capacidad
aumentada para reaccionar
Manifestaciones clínicas de alergia
Depresión de órganos
hematopoyéticos
Dermatitis Anafilaxia
Fotosensibilidad
Idiosincrasia
Cualquier respuesta adversa que no es ni una sobredosis ni repuesta alérgica.
Ejemplo: Estimulación o excitación que desarrollan algunos pacientes
después de la administración de un medicamento depresivo (antihistamina)
Tratamiento sintomático
Posicionamiento respiración Circulación Cuidado
definitivo
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SIGNOS Y SINTOMAS RESULTANTES DE NIVELES SANGUINEOS EXCESIVAMENTE ALTOS, EN VARIOS ORGANOS Y TEJIDOS
DIANA
Sobredosis
Reaccion al medicamento: Cantidad suficiente, para producir efectos
adversos, sobre tejidos del organismo.
La reaccion continua, a medida que los niveles del farmaco en sangre supere el umbral para la sobredosis
•Absorcion y redistribucion (musculo esqueletico y grasa) • biotransformacion (higado)
En general:
PRIMER GRUPO: PACIENTESEGUNDO GRUPO: FARMACO
Factores predisponentes
Factores del paciente
EDAD
PESO
Mayor sera la dosis que pueda ser tolerada, antes de llegar a la sobredosis
La dosis maxima recomenada (DMR) se calcula en base mg/kg de peso
OTRAS MEDICACIONES
antidepresivos triciclicos: desipramina antiarritmicos: quinidina antihistamimicos: cimetidina
Pueden presentar incremento en los niveles de anestesicos locales
SEXO Factor en la distribucion, respuesta y
metabolismo del farmaco (sin importancia en el humano)
Funcion renal puede estar afectada, con ello la acumulacion en sangre de ciertos farmacos (incremento en riesgo de sobredosis)
PRESENCIA DE PATOLOGIA
Alteraciones renales y hepaticas:disminuyen la capacidad del organismo para metabolizar y excretar el anestesico local
GENETICA Defectos geneticos que puede alterar la respuesta de un paciente a ciertos farmacos
ejemplo: enzima pseudocolinesterasa serica es una enzima responsable de la biotransformacion de los esteres de anestesicos locales
prolonga la vida media del ester de anestesico local, aumenta los niveles plasmaticos
ACTITUD MENTAL Y MEDIOAMBIENTE
La actitud psicologica de un px influye sobre el efecto final de un farmaco
La persona aprensiva (es mas probable que reciba una dosis mayor de anestesico local)se ha demostrado que el umbral en estos pacientes es mas bajo estos factores influyen en el resgo de sobredosis
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PROPIEDADES ANESTÉSICO
VASOACTIVIDAD
CONCENTRACIÓN
DOSIS
VÍA DE ADMINISTRACIÓN VASOCONSTRICCIÓN
VELOCIDAD
VASCULARIDAD
FACTORES PREDISPONENTES:
SOBREDOSIS
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CAUSAS
Elevados niveles en sangre de anestésico local pueden resultar en uno o mas de lo siguiente: La biotransformación de la droga es usualmente lenta La droga es lentamente eliminada del cuerpo a través de los
riñones La dosis total administrada es demasiado alta La absorción en el sitio de inyección es inusualmente rápida Administración intravascular inadvertida
BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACION
Los anestésicos tipo éster, como grupo, tienen una biotransformación mas rápida en el hígado y en la sangre que los tipo amida. La pseudocolinesteresa plasmática es el principal responsable de su hidrólisis a acido para-aminobenzoico. • Pseudocolinesterasa atípica ocurre
en aproximadamente 1 de 2820 individuos o de 6-7% de pacientes de cirugía. Pacientes con historia familiar con este desorden pueden ser incapaces de biotransformar agentes éster a la velocidad usual, y tener como consecuencia niveles mas altos de anestésicos tipo éster permaneciendo en su sangre.
Pseudocolinesterasa atípica representa relativamente una contraindicación en la administración de anestésico local tipo éster. Anestésicos tipo amida pueden ser usados sin incrementar el riesgo de sobredosis en pacientes con insuficiencia de Pseudocolinesterasa.
• Los anestésicos locales tipo amida son biotransformados en el hígado por enzimas microsomales hepáticas. Una historia de enfermedades hepáticas no es una contraindicación absoluta para su uso. En pacientes ambulatorios con antecedentes de enfermedades hepáticas (ASA ll o lll) los anestésicos locales tipo amida pueden ser utilizados pero juiciosamente.
La dosis efectiva mínima debe ser usada. En promedio, o incluso por debajo del promedio, la dosis puede ser capaz de producir sobredosis si la función hepática esta comprometida en gran medida (ASA lV o V), sin embargo estas situaciones son difíciles de ver en pacientes ambulatorios.
La disfunción renal también puede retrasar la eliminación de anestésico local de la sangre. Un porcentaje de todos los anestésicos son eliminados a través de los riñones 2% procaina, 10% lidocaína, 1-15% mepivacaina y prilocaina. La disfunción renal puede conducir a un incremento gradual del anestésico local en la sangre.
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ADMINISTRADAS EN EXCESO, TODA DROGA ES CAPAZ DE PRODUCIR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE SOBREDOSIS
Dosis Total Excesiva
Los efectos clínicos son imposibles de predecir
La variabilidad biológica tiene una gran influencia en la manera en la que cada persona responde a las drogas.
Dosis Máxima Recomendada ( MRD)
Edad del pacienteEstado físico del pacientePeso del paciente
Es poco probable alcanzar las dosis máximas
Es muy rara la ocasión en la que se usan mas de 3 o 4 cartuchos.
La anestesia local es capaz de bloquear la boca de un adulto completamente con 6 cartuchos.
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ABSORCIÓN RÁPIDA EN LA CIRCULACIÓN
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ABSORCIÓN RÁPIDA EN LA CIRCULACIÓN
Héctor Manuel Mercado Gordoa.Grupo 4.Dra. Raquel Conde Delgado.
ANESTESIOLOGÍA
Absorción rápida en la circulación
Los vasoconstrictores son considerados un componente integral de todos los anestésicos locales.
La adición de vasoconstrictores a un anestésico local produce una disminución en la perfusión de un área y una tasa disminuida en la absorción sistémica del fármaco, como consecuencia disminuye la toxicidad clínica del anestésico local.
La rápida absorción de los anestésicos locales también puede ocurrir tras su aplicación en las mucosas orales.
La absorción de algunos anestésicos locales aplicados de forma tópica al interior de la circulación es rápida, solo superada por la inyección intravascular.
En caso de sobredosis, los anestésicos tópicos tipo amida, cuando se aplican sobre zonas amplias de mucosas, presentan un riesgo aumentado de reacciones serias.
La benzocaína, un éster anestésico, que difunde poco o nada al interior del sistema cardiovascular, es menos probable que produzca una reacción por sobredosis que las amidas.
El área de aplicación de un anestésico local debería ser limitada.
Existen pocas indicaciones para la aplicación tópica en mas de un cuadrante completo.
La aplicación de una amida tópica a una zona extensa requiere gran cantidad del agente e incrementa el riesgo de sobredosis.
Los ungüentos, si se usan en cantidades pequeñas, tienen un riesgo mínimo de sobredosis.
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Inyección Intravascular
Mas Frecuentes
Alveolar Inferior
Mentoniano
Alveoalar superior posterior
Alveoalar superior anterior
Bucal largo
Pueden Provocar sobredosis
Prevención
No utilice jeringa menor del Calibre 25
Aspire en 2 planos antes de la inyección
Inyectar Lentamente
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ANA ISABEL PADRÓN COVARRUBIAS GRUPO 4
SOBREDOSIS A.LFISIOPATOLOGÍA
Efectos:Depresión reversible de la conducción
nerviosa periféricaAbsorción dentro de la circulación Acciones subsecuentes en membranas
excitables musculo liso, miocardio y SNC
Anestésico local ejerce un efecto depresivo en todas las membranas excitables.
Acciones SNCA.L cruzan barrera hematoencefalica
depresión SNC< 5μg/ml no hay signos ni efectos adversos
en SNC0.5 y 4 μ g/ml propiedades anticonvulsivasSignos de una toxicidad > 4.5 μ g/ml
SNC Niveles sangre lidocaina
Normal 0.5-2
Acciones anticonvulsivantes
0.5-4.0
Depresion SNC, manifesta excitación (excepto lidocaina)
4.5-7
Depresion SNC,manifiesta convulsion tonicoclonica
7.5-10
Depresion SNC general
>10
Acciones sistema cardiovascular
Manejo arritmias cardiacas especialmente extrasistole ventricular y taquicardia ventricular minimo lidocaina 1.8 μ g/ml maximo 5 μ g/ml
CARDIOVASCULAR
NIVEL SANGRE LIDOCAINA
No hay cambios 0.5-2
Antidisrritmias 1.8-5
ECG alteracionesDepresion miocardioVasodilatacion periferica
5.0-10-0
Vasodilatacion p. masivaDepresion miocardio intensaParo cardiaco
>10.0
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MANEJO
La mayoría de las reacciones por sobredosis de anestésico local son auto limitantes.
Sólo en raras ocasiones son fármacos los requeridos para terminar una sobredosis de anestésico local.
Sobredosis leves
Retención de
conciencia
Locuacidad Agitación
Aumento frecuencia cardiaca
Aumento frecuencia respiratori
a
Inicio lento (≥ 5 minutos después de administración)
1. Tranquilizar al paciente
2. Administrar oxigeno vía canula nasal para prevenir
acidosis
3. Supervisar signos vitales
4. Infusión intravenosa,
no anticonvulsion
antes
5. Permitir que el paciente se
recupere
Inicio mas lento (≥ 15 minutos después administración)
1. Tranquilizar al paciente
2. Administrar
oxigeno
3. Monitorear
signos vitales
4. Administrar anticonvulsionan
te
5. Pedir ayuda medica
6. Paciente sea
examinado para
determinar causas
7. No permitir paciente abandone
consultorio solo
8. Determinar causa antes de proceder con la
terapia
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Reacción severa en sobredosis
*Inicio rápido (menos de 1 minuto); px inconsciente con o sin convulsionespor probable infiltración intravascular
Protocolo de tx
Paso 1; retirar jeringa de boca, posición supina
Paso 2; si hay convulsiones , proteger extremidades y cabeza del px
Paso 3; asistencia medica de emergenciaPaso 4; soporte vital básicoPaso 5 ; administrar anticonvulsivante Paso 6; seguir con soporte vital básico
Paso 7; manejo adicional con el uso de vasopresores
Paso 8; dejar que el paciente descanse
Reacción de sobredosis
*Inicio lento ( 5 a 15 minutos); Absorción rápida , biotransformación anormal y
disfunciones renales Pueden volverse en severas
Protocolo de tx
Paso 1; terminar o suspender tx odontológico en cuanto los signos de toxicidad aparezcan
Paso 2; proveer el soporte vital básico necesario
Paso 3; administrar anticonvulsivantePaso 4; asistencia medicaPaso 5; después de una convulsión dar
manejo de soporte vital básicoPaso 6; dejar al px que se recupere y
descanse
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Sobredosis de Epinefrina
Ana Sofía Reyes García Grupo : 4
Factores Desencadenantes y Prevención
Epinefrina
Vasoconstrictor utilizado actualmente en la practica dental
Mas eficaz y mas ampliamente usado
Sobredo
sis Posible, pero poco
frecuente
Raro con vasoconstrictor que no sea epinefrina
Concentraciones de varios vasoconstrictores actualmente en uso
1:250,000
•Concentración optima para control del dolor (con lidocaína)
1: 50,000
•Para dolor , No se recomienda
1: 50,000 o 1:100,000
•A través de infiltración local para control del sangrado
•Aplicado directamente sobre el área quirúrgica
Sobredosis es mas común después del uso de hilo retractor gingival
Antes de la toma de impresiones para un procedimiento de coronas y puentes
El hilo retractor contiene aprox. 225.5 mg de epinefrina racemica
por pulgada.
La epinefrina se absorbe fácilmente a través del epitelio
gingival que ha sido perturbado por el procedimiento dental
64 al 94 % se absorbe dentro del
Sistema Cardiovascular
De acuerdo al grado y duración de la
exposición vascular (sangrado)
Según la Asociación Dental Americana:
No es aconsejable el uso de epinefrina para la retracción
gingival, y su uso esta contraindicado en personas con
antecedentes de enfermedad cardiovascular.
Manifestaciones Clinicas:
Los síntomas clínicos de la epinefrina o cualquier otro sobredosis de vasopresores incluyen:
Miedo, ansiedad Tensión Inquietud Dolor de cabeza palpitante Temblor Transpiración Debilidad Mareos Palidez Dificultad respiratoria Palpitaciones
Los signos de la reacción de la sobredosis de epinefrina incluyen
Elevación aguda de la presión arterial, sobre todo sistólica
Ritmo cardíaco elevadoPosibles arritmias cardíacas
(extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular)
Administración
En la mayoría de los casos de sobredosis de epinefrina son de tan corta duración que se requiere poca o ninguna gestión formal. Sin embargo, en ocasiones, las reacciones pueden ser prolongados y alguna gestión es deseable.
Paso 1:Dar por terminado el procedimiento
dental. Si es posible, retire la fuente de epinefrina. Detener la inyección de anestésico local no elimina la adrenalina que se ha depositado. La epinefrina en hilo retractor gingival, si está presente, debe ser eliminado.
Paso 2:
Colocar al paciente. Un paciente consciente debe ser cómodo. La posición supina no es recomendable, porque acentúa los efectos CV. Una sentada semi o la posición erecta minimiza cualquier aumento adicional de la presión arterial cerebral.
Paso 3:
Tranquilizar al paciente, los signos y síntomas disminuirán momentáneamente. La ansiedad y la inquietud son manifestaciones clínicas comunes de sobredosis de epinefrina
Paso 4:
Vigilar la presión arterial y administrar oxígeno. La tasa de la presión arterial y el corazón debe ser revisado cada 5 minutos durante el episodio
El oxígeno puede ser administrado si se considera necesario. El paciente puede quejarse de dificultad para respirar. Un paciente aprensivo puede hiperventilar El oxígeno no está indicado en el tratamiento de la hiperventilación, ya que podría exacerbar los síntomas.
Paso 5:
Recuperación. Permitir que el paciente permanezca en el sillón dental durante el tiempo necesario para recuperarse. El grado de fatiga post excitación y depresión señalado variará pero normalmente se prolonga.
30
ALERGIA
Estado de hipersensibilidad,
adquirido a través de la exposición a un
alérgeno.
Reacciones alérgicas cubren amplio espectro de manifestaciones clínicas.
Respuestas leves y retardadas que
ocurren hasta 48 horas después de la
exposición al alérgeno
Clasificación de enfermedades alérgicas
TIPO MECANISMO PRINCIPAL ANTICUERPO
TIEMPO DE LAS
REACCIONES
EJEMPLOS CLINICOS
I Anafiláctico IgE Segundos a minutos
• Anafilaxia• Asma
Bronquial atópica
• Rinitis alérgica
• Urticaria• Angioedema• Fiebre de
Heno
II Citotoxico IgGIgM
__ • Reacciones transfusionales
• Síndrome de Goodpasture
• Hemolisis autoinmunitaria
• Anemia Hemolítica
• Reacciones a medicamentos
• Glomerulonefritis membranosa
III Inmunocomplejos
IgG 6 a 8 Horas • Enfermedad del suero
• Nefritis lupica
• Alveolitis alérgica ocupacional
• Hepatitis viral aguda
IV Mediado por células o una respuesta de
tipo tuberculina
___ 48 Horas • Dermatitis alérgica de contacto
• Granulomas infecciosos
• Rechazo del tejido injertado
• Hepatitis Crónica
Clasificación de enfermedades alérgicas
FACTORES PREDISPONENTES
15% de los pacientes con alergia requieren tx medico
33% de las enfermedades crónicas es de naturaleza alérgica
« El adveniminento de los anestesicos locales de tipo amino-amida son derivados del acido amino benzoico cambiaron la forma de tipo alergico a los farmacos anestesicos locales» Brown y cols.
Las reacciones tóxicas de tipo alérgico a las aminoamidas son
extremadamente raros. • Respuestas alérgicas a los
anestésicos locales incluyen dermatitis, broncoespasmo
y anafilaxis sistémica. • Reacciones localizadas
dermatológicas.
Hipersensibilidad a éster anestésicos locales es mucho más frecuente: Procaína Propoxicaina Benzocaína Penicilina G Procainamida
ALERGIA AL BISULFITO SÓDICO
Antioxidantes Alergia= anestésico local sin vasoconstrictorEj. ( HCl de mepivacaina al 3%)
ALERGIA A LA EPINEFRINA
Signos y síntomas de catecolaminas Tx : Protocolo de ansiedad
ALERGIA AL LATEX
«Alergeno del latex puede liberarse al interior de la
solucion anestesica» Shojaei y Haas
ALERGIA A ANESTESICOS TOPICOS
Inducir a alergia ESTERES: Benzocaína y
TetracainaRespuestas limitadas al
lugar de aplicación
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Prevención
Historia Clínica
Dentro de la H.C se harán varias preguntas relacionadas con la alergia: P.1: ¿Es usted alérgico a la penicilina, aspirina,
codeína o algún otro medicamento? P.2: ¿Es usted asmático, ha tenido fiebre de heno,
sinusitis, urticaria?
Este tipo de preguntas nos ayudaran a determinar si el Px ha experimentado alguna reacción adversa a los medicamentos.
Las reacciones adversas a los medicamentos no son poco comunes.
Con frecuencia estas reacciones son reportadas como alergias.
Si el Px refiere en su HC una supuesta alergia al A.L es muy importante que el odontólogo tenga en cuenta algunos factores:
1. Suponga que el Px es verdaderamente alérgico al A.L y deberá tomar las medidas que sean necesarias para determinar si la supuesta alergia lo es.
2. Ningún fármaco o algún agente estrechamente relacionado con el que el Px ha referido, se deberá utilizar hasta que la supuesta alergia sea refutada
3. Para casi todos los fármacos comúnmente implicados en las reacciones alérgicas, existen alternativas igualmente eficaces (es decir, antibióticos y analgésicos)
4. El único grupo de fármacos en el que las alternativas no son igualmente eficaces son los anestésicos locales.
Hay dos componentes muy útiles para verificar la veracidad de la afirmación de la alergia.
1. El diálogo en la HC, aquí se solicita información adicional del Px.
2. Consultas para una evaluación más completa si la duda persiste.
32
Historia-Dialogo
-Historia clínica
• Documento medico-legal
¿Describa exactamente lo que sucedió?¿Que tratamiento fue dado?¿En que posición estuvo durante la inyección de
la anestesia local? ¿Cuál fue la secuencia de los hechos? ¿Fueron requeridos los servicios de personal de
emergencia?¿Qué anestésico local fue administrado?¿Qué cantidad de medicamento fue
administrada? ¿Estaba tomando algún medicamento al tiempo
de la reacción?
Puede dar el nombre y dirección del doctor (dentista, medico u hospital) quienes lo estaban tratando al tiempo del incidente?
¿Describa exactamente lo que sucedió?
Permite al paciente
describir la secuencia real
de los acontecimientos.
¿El paciente perdió
la concien
cia? ¿Ocurri
eron convulsiones? ¿Hubo
afectación
cutánea o
dificultad
respiratoria?
¿Que tratamiento fue dado?
Fueron los medicamentos inyectados? Si es así, que
medicamentos? bloqueadores de
histamina o anticonvulsivos? Fue
usado amonio aromático? Oxigeno?
Cuando el paciente es capaz de describir el
tratamiento de la reacción, el
evaluador puede usualmente
determinar su causa.
¿En que posición estuvo durante la inyección de la anestesia
local?
-La inyección de un anestésico local en un paciente de posición vertical es apropiada para una reacción psicogénica (sincope vasodepresor).
-La posición supina es por lo tanto recomendada mientras es psicológicamente mejor tolerada por la administración de todas las inyecciones de anestésicos locales:
¿Qué anestésico local fue administrado?
Un paciente que es verdaderamente alérgico a un medicamento debería haber dicho el nombre exacto (genérico) de la sustancia.
Muchas personas con historias alérgicas documentadas usan una etiqueta de alerta medica
¿Qué cantidad de medicamento fue administrada?
Busca determinar si había una relación dosis respuesta
definitiva, como puede ocurrir con una reacción a
sobredosis.
El problema es que los pacientes raramente saben
estos detalles y pueden proporcionar poca o no
ayuda.
¿Estaba tomando algún medicamento al tiempo de la reacción?
Determinar la posibilidad de una interacción o un efecto secundario de otros fármacos como ser responsable por la respuesta adversa reportada.
¿Puede dar el nombre y dirección del doctor (dentista, medico u hospital) quienes lo
estaban tratando al tiempo del incidente?
En la mayoría de las instancias esta persona será capaz de
localizar al paciente grabar y describir a detalle los que fue
revelado si no es posible localizar o contactar el doctor, el medico de
cabecera del paciente debe ser consultado.
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Consulta y prueba de
alergia
Consulta y prueba de alergia
No existe prueba alérgica absoluta eficaz Cutánea Subcutánea
SIN VASOCONSTRICTOR NI CONSERVANTE
PRUEBA DE PROVOCACION INTRAORAL
Se administra 0.1ml de cloruro sódico al 2% lidocaina 1-2%mepicavaina 3%prilocaina 4%
Se inyecta via intraoral 0.9ml de solucion de anestesico local previamente utilizado supraperiosticamente.
NO VASOPRESOR BISULFITOS NI METILPARABENO
PRUEBA DE PROVOCACION INTRAORAL
Realizarse una persona que lo conozca y que este preparada para cualquier reacción adversa.
Consulta y prueba de alergia
¿Cuando se deben realizar las pruebas intracutaneas?
Fue diseñada con el fin de proporcionar al paciente el apoyo psicológico para recibir con seguridad la infiltración
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Tratamiento odontológico en presencia de una supuesta alergia a un anestésico local
Cuidados dentales electivos
El tratamiento odontológico que requiere anestesia local deberá posponerse hasta la evaluación exhaustiva sobre la alergia del
paciente
Cuidados urgentes dentalesSi, la alergia parece haber sido una reacción psicógena, pero quedan algunas dudas se deben considerar algunas pautas
Protocolo n. 1
• Ausencia de tratamiento de una naturaleza invasiva
• Cita para una consulta inmediata y pruebas de alergia.
• Para incisión y drenaje de un absceso, la sedación por inhalación con óxido nitroso y oxígeno puede ser una alternativa aceptable.
• El dolor puede ser encargado con analgésicos orales; infección con antibióticos orales.
Protocolo n° 2
Uso de anestesia general Evitar los anestésicos locales en estos procedimientos:
la aplicación tópica sobre la faringe y la mucosa traqueal inmediatamente antes de la intubación
Infiltración de la piel con anestésicos locales antes de la punción venosa para disminuir el malestar
Protocolo n° 3
Uso de antihistamínicos como anestésicos locales clorhidrato de difenhidramina en una solución al
1% con 1: 100000 epinefrina
Anestesia pulpar hasta por 30 minutos.
un efecto secundario durante la inyección de difenhidramina es un ardor o sensación de picazón
Protocolo n° 4
Anestesia local electrónica y no farmacológicas para el control del dolor
Hipnosis El uso complementario de nitroso sedación por
inhalación de óxido nitroso-oxígeno aumentará la eficacia de la EDA
Manejo del paciente con alergia confirmada
Varia según la naturaleza de la alergia.
un anestésico éster anestésico amida
Si la alergia existe, el tratamiento dental puede ser completado de forma segura a través de:
El uso de bloqueadores de la histamina como anestésicos locales
La anestesia general Las técnicas alternativas de control del dolor
Tratamiento odontológico en presencia de una supuesta alergia a un anestésico local
Cuidados dentales electivos
Tratamientos que no requieran de anestesia local
Cuidados urgentes dentales
Protocolo de emergencia n° 1
Abstenerse de tratamientos de naturaleza invasiva
• Cita para una consulta inmediata y pruebas de alergia.
• Oxido nitroso
• Analgésicos orales o antibióticos orales.
Protocolo de emergencia n° 2
Uso de anestesia general
Protocolo de emergencia n° 3
Uso de antihistamínicos como anestésicos locales Hidrocloruro de difenhidramina en una solución al
1% con 1: 100000 epinefrina
Anestesia pulpar hasta por 30 minutos.
Protocolo de emergencia n° 4
Anestesia local electrónica y no farmacológicas para el control del dolor
Manejo del paciente con alergia confirmada
Varia según la naturaleza de la alergia.
un anestésico éster anestésico amida
Si la alergia existe, el tratamiento dental puede ser completado de forma segura a través de:
Antihistamínico como anestésicos locales La anestesia general Las técnicas alternativas de control del dolor
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Manifestaciones clinicas
La clasificación de alergias segun el tiempo transcurrido entre el contacto del antigeno y el inicio de las manifestaciones. las reacciones inmediatas se desarrollan de
minutos a horas las reacciones diferidas se manifiestan de horas a
diasentre mas tiempo tarde en aparecer la
reaccion alergica sera de menor intensidad (mayor probabilidad de ser letales), y viceversa
Manifestaciones clinicas
las reacciones de anafilaxia (tipo I) involucran organos y tejidos como: piel, sistema cardiovascular, sistema respiratorio, sistema GI. anafilaxia sistemica o generalizada abarca todos estos
sistemas alergia localizada afecta a un solo sistema
sistema respiratorio (broncoespasmo) piel(urticaria))
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SIGNOS Y SINTOMAS
Reacciones Dermatológicas
URTICARIA
ANGIOEDEMA
Reacciones Respiratorias
BRONOESPASMO
v
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ANAFILAXIA GENERALIZADA
Anafilaxia generalizada.La reacción alérgica
más dramática y aguda, potencialmente mortal.
La muerte clínica puede ocurrir dentro de unos minutos.
desarrollar después de la administración de un antígeno por cualquier vía
Tiempo de respuesta es variable, max intensidad 5 a 30 minutos.
Es poco probable que esta reacción nunca se observó después de la administración de anestésicos locales de tipo amida.
Los signos y sitomas de una anafilaxia generalizada, de acuerdo con su progresión típica
1.- reacciones cutáneas
2.-espasmo del musculo liso de los conductos gastrointestinales y genitourinarios, y musculo liso respiratorio.
3.- dificultad respiratoria
4.- colapso cardiovascular
1.- Reacciones cutáneas
- El paciente se queja de sensación de malestar
- Comezón intensa (prurito)
- Enrojecimiento (eritema) - Urticaria sobre la cara y
parte superior del pecho - Náuseas y vómitos- Conjuntivitis -Rinitis vasomotora
(inflamación de las membranas mucosas de la nariz, marcada por un aumento de la secreción de moco)
2.-espasmo del musculo liso de los conductos gastrointestinales y genitourinarios, y musculo
liso respiratorio.
-Severos calambres abdominales
náuseas y vómitos - diarrea - La incontinencia
fecal y urinaria
3.- Dificultad respiratoria
- Opresión retroesternal o dolor en el pecho
- Tos puede desarrollar
- Sibilancias (broncoespasmo)
- disnea - Si la enfermedad es
grave, cianosis de las mucosas y las uñas
- Posible edema laríngeo
4. Colapso cardiovascular
-Palidez - Mareo -palpitaciones -taquicardia -La hipotensión - Arritmias
cardíacas - Pérdida del
conocimiento - Paro cardíaco
Manejo en las reacciones cutáneas.
REACCIONES TARDÍAS
REACCIONESINMEDIATAS
manejo se basa en la velocidad a la que la reacción aparece después de la estimulación antigénica.
Los signos y síntomas en desarrollo 60 minutos o más después de la exposición generalmente no progresan y no se consideran en peligro la vida.
Los ejemplos son una piel suave localizada y la reacción de la membrana mucosa tras la aplicación de anestesia tópica.
-Paso 1 bloqueador de histamina oral: 50 mg de difenhidramina o 10 mg de clorfeniramina, una receta de difenhidramina, 50 mg cápsulas, una cada 6 horas durante 3 a 4 días se debe dar al paciente.
-Paso 2 Obtener consulta médica para determinar la causa de la reacción. Una lista completa de todos los medicamentos y productos químicos administrados o tomados por el paciente debe ser REGISTRADO para el uso por parte del consultor de la alergia.
Los signos y síntomas de la alergia en desarrollo en los 60 minutos requieren una gestión más vigoroso. Ejemplos son la conjuntivitis, rinitis, urticaria, prurito y eritema.
Paso 1 Administrar 0,3 mg (0,15 mg para un niño) IM epinefrina o subcutánea.
Paso 2 Administrar histamina bloqueador: 50 mg de difenhidramina (25 mf para un niño) o 10 mg de clorfeniramina (5 mg para un niño).
Paso 3 Obtener la consulta médica con un médico, especialista en alergias, o sala de emergencia antes de salir del consultorio dental, si se ha administrado epinefrina. Puede ser necesario para transferir el paciente al médico o al hospital para observación antes de la descarga. Esto debe hacerse a través de los servicios médicos de emergencia (911)
Paso 4 Observe al paciente un mínimo de 60 minutos para la evidencia de recurrencia. Aprobación de la gestión en la custodia y adulto si se les ha dado alguna droga por vía parenteral.
Paso 5 recetarle un antihistamínico por vía oral durante 3 días.
Paso 6 evaluar completamente la reacción del paciente antes de volver a la atención dental.
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Reacciones respiratorias Broncoespasmo
Si hay recaida..
50 mg25mg
10 mg5mg
Edema laringeo
Anafilaxias genaralizadas
Terapia adicional
Sin signos de alergia (sincope )