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CONSEJO FARMACÉUTICO:
PARAFARMACIA Y
MEDICAMENTOS SIN RECETA
XIV CURSO DE ACTUALIZACION
PARA POSTGRADUADOS
EN FARMACIA
Organizado por el Colegio Oficial
de Farmacéuticos de Zaragoza
Impartido por la Facultad de Farmacia
de la Universidad de Navarra
Zaragoza, Junio de 1995
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Edición impresa: © Copyright 1995 Facultad de Farmacia, Universidad de Navarra, Pamplona ISBN (edición impresa): 84-600-9183-X Depósito Legal: NA 1087-1997 This electronic edition: © Copyright 2014 University of Navarra, Pamplona, Spain
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EDITORES
Da. Berta Lasheras Aldaz Doctora en Farmacia, Profesora Agregada de la Facultad de Farmacia
D. J. Alfredo Martínez Hernández Catedrático de Nutrición, Profesor Ordinario de la Facultad de Farmacia
D. Arturo H. Ariño Plana Doctor en Biología, Profesor Adjunto de la Facultad de Ciencias
FACULTAD DE FARMACIA, UNIVERSIDAD DE NAVARRA PAMPLONA
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“Los farmacéuticos deberían fomentar: la atención farmacéutica orientada al paciente, complementaria a la dispensación; adaptarse a las tendencias de educación sanitaria y a la actitud de los consumidores; valorar económica-mente tanto la dispensación como el consejo farmacéutico y controlar la evolución del paciente, en función del servicio farmacéutico”.
- Ann Pharmacother 1993; 27: 1.106-1.109
El farmacéutico que accede a una oficina de farmacia tiene que asumir que la imagen y retribución por su trabajo deben derivarse de su formación actuación y prestigio. En circunstancias difíciles para la Farmacia, las reivindi-caciones del farmacéutico se justifican tanto más cuanto mejor sea el servicio que ofrece. La sociedad, la Administración, y nosotros mismos, debemos convencernos de que el “margen profesional” es el resultado del servicio sanitario y de la gestión empresarial. La hipertrofia o la falta de competencia en cualquiera de estos dos aspectos, aun cuando se tenga garantizado un margen comercial, ponen en tela de juicio la identidad del farmacéutico.
Con objeto de adaptarnos a las exigencias actuales, hemos de contribuir con todos los medios a nuestro alcance a prestigiar nuestro servicio. Desde esta perspectiva, se ha programado el curso Consejo farmacéutico: Parafar-macia y Medicamentos sin receta.
En el presente curso, se desarrollan los aspectos legales en relación con la dispensación sin receta; se exponen criterios para una buena gestión empresarial, y se potencian los conocimientos requeridos, de un modo cientí-fico, para la resolución de consultas a las que el farmacéutico debe atender diariamente.
La elección de los grupos terapéuticos se ha realizado en función del nú-mero de consultas que generan diversas situaciones: dolor, alteraciones digestivas y respiratorias, conducta alimentaria, atención a la infancia, al anciano, al drogadicto...
La dispensación previo “consejo” obliga a establecer protocolos de pres-cripción. Son motivo, igualmente, de “consejo” en una farmacia comunitaria tanto la prevención de la enfermedad como la ayuda al cumplimiento de la prescripción médica que va a contribuir a la restauración de la salud.
Finalmente, la incidencia en la Oficina de Farmacia de la problemática de la Industria Farmacéutica, y los acuerdos con la Administración, completan el programa.
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PROFESORES
Da. Ana Aliaga Pérez
Doctora en Farmacia
Vocal de Dermofarmacia en el Colegio Oficial de Farmacéuticos de
Navarra, Pamplona.
Da. María Teresa Artázcoz Sanz
Licenciada en Farmacia
Jefa de la Unidad de Información y Asesoría del Medicamento del
Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, Pamplona.
D. Antonio Santos del Barrio Linares
Doctor en Farmacia
Profesor Titular de Nutrición en el Area de Nutrición y Bromatología de
la Facultad de Farmacia, Universidad del País Vasco, Vitoria.
D. Salvador Cervera Enguix
Doctor en Medicina y Catedrático de Psiquiatría
Director del Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica en la
Clínica Universitaria y Profesor Ordinario de la Facultad de Medicina,
Universidad de Navarra, Pamplona.
D. Jesús Flórez Beledo
Doctor en Farmacia y Catedrático de Farmacología en el Departamento
de Fisiología y Farmacología de la Facultad de Medicina, Universidad
de Cantabria, Santander.
D. Joaquín Giráldez Deiró
Doctor en Farmacia
Vicedecano de la Facultad de Farmacia
Director del Servicio de Farmacia de la Clínica Universitaria y del
Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica de la Facultad de
Farmacia, Universidad de Navarra, Pamplona
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D. Juan Luis Guijarro García
Doctor en Medicina
Geriatra, Profesor de Nutrición Geriátrica en la Facultad de Ciencias,
Universidad de Navarra, Pamplona.
Da. Pilar Gual García
Doctora en Medicina
Consultora en el Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica de la
Clínica Universitaria y Profesora Adjunta de Enfermería Psicosocial en
la Escuela de Enfermería, Universidad de Navarra, Pamplona
D. José Ramón Isanta García
Doctor en Farmacia, Master del Instituto de Estudios Superiores de la
Empresa
Farmacéutico Comunitario en Lleida.
D. Ignacio Lucas Ros
Doctor en Medicina
Profesor Agregado de Patología Médica en la Facultad de Medicina y
Consultor de Medicina Interna en la Clínica Universitaria, Universidad
de Navarra, Pamplona.
D. J. Alfredo Martínez Hernández
Catedrático de Nutrición
Profesor Ordinario del Departamento de Fisiología y Nutrición de la
Facultad de Farmacia, Universidad de Navarra, Pamplona.
D. Pedro M. Mendive Sarasíbar
Asesor en Comunicación
Vitoria.
Da. Carmen Peña López
Licenciada en Farmacia
Vocal Nacional de Dermofarmacia en el Consejo General de Colegios
Farmacéuticos, Madrid.
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Da. María del Puy Pérez Montero
Licenciada en Farmacia
Directora del Centro de Información del Medicamento del Colegio
Oficial de Farmacéuticos de Navarra, Pamplona.
D. Juan Manuel Reol Tejada
Doctor en Farmacia
Primer Director General de Farmacia
Académico de Número de la Real de Farmacia del Instituto de España
Director de Asuntos Técnicos de FARMAINDUSTRIA, Madrid.
Da. Mercedes Rodríguez-Calvillo
Licenciada en Medicina
Consultora en el Departamento de Medicina Interna de la Clínica
Universitaria, Universidad de Navarra, Pamplona
D. José Ramón Varo Prieto
Doctor en Medicina
Jefe de Servicio y Director del Centro de Salud Mental “Ermitagaña” del
Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, Pamplona.
Da. Ana Viñuales Loriente
Doctora en Farmacia
Servicio de Inspección del Departamento de Salud del Gobierno de
Navarra, Pamplona.
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INDICE GENERAL
I. CUIDADOS FARMACÉUTICOS: CONCEPTO Y DESARROLLO .... 1
Dr. J. Giráldez
II. LA PARAFARMACIA ............................................................... 21
Da. C. Peña
III. GESTIÓN DE LOS PRODUCTOS DE CONSEJO
FARMACÉUTICO EN LA FARMACIA COMUNITARIA ................ 41
Dr. J. R. Isanta
IV. CRITERIOS ACTUALES EN LA NUTRICIÓN DEL LACTANTE .... 63
Dr. A. S. del Barrio
Dr. J. A. Martínez
V. PSICOLOGÍA DE LA COMUNICACIÓN
EN EL CONSEJO FARMACÉUTICO ........................................... 81
Dr. P. M. Mendive
VI. MEDICAMENTOS Y CALIDAD DE VIDA EN EL ANCIANO ......... 97
Dr. J. L. Guijarro
VII. PROBLEMAS POR USO DE DROGAS Y PSICOFÁRMACOS ....... 121
Dr. J. R. Varo
VIII. ESTRATEGIAS RACIONALES
DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR .......................................... 149
Dr. J. Flórez
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IX. TERAPÉUTICA ANTIBIÓTICA EN INFECCIONES
RESPIRATORIAS DE VÍAS BAJAS: NEUMONÍAS ..................... 167
Dr. I. Lucas
Dra. M. Rodríguez-Calvillo
X. USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS DE ACCIÓN
EN EL APARATO DIGESTIVO:
I. MEDICAMENTOS CON RECETA ......................................... 185
Da. M. T. Artázcoz
XI. USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS DE ACCIÓN
EN EL APARATO DIGESTIVO:
II. MEDICAMENTOS SIN RECETA ......................................... 219
Dra. A. Viñuales
XII. PROTOCOLOS PARA LA DISPENSACIÓN
DE MEDICAMENTOS SIN RECETA ......................................... 279
Da. M. P. Pérez Montero
XIII. PROTOCOLO EN DERMOFARMACIA ..................................... 297
Dra. A. Aliaga
XIV. ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA NERVIOSA:
SITUACIONES DE ALERTA .................................................... 311
Dra. P. Gual
Dr. S. Cervera
XV. LAS NUEVAS RELACIONES INDUSTRIA FARMACÉUTICA-
OFICINA DE FARMACIA: LA IRRUPCIÓN DE LAS PBM ....... 335
Dr. J. M. Reol
CUIDADOS FARMACÉUTICOS:
CONCEPTO Y DESARROLLO
Dr. J. Giráldez
Director del Servicio de Farmacia
Clínica Universitaria, Universidad de Navarra, Pamplona
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3
INDICE
INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 3
DEFINICION DE CUIDADOS FARMACÉUTICOS .................................... 7
RESPONSABILIDAD DE LOS RESULTADOS ............................................ 8
ELEMENTOS PRINCIPALES ........................................................................ 9
Relacionados con los medicamentos ............................................................. 9
Cuidados .......................................................................................................... 9
Resultados ..................................................................................................... 10
Calidad de vida ............................................................................................. 11
Responsabilidad ............................................................................................ 11
FUNCIONES Y HABILIDADES NECESARIAS PARA REALIZAR
CUIDADOS FARMACÉUTICOS .................................................................. 12
Metodologías del proceso de cuidados farmacéuticos ............................... 14
OBSTÁCULOS A SUPERAR ......................................................................... 16
Enfoque hacia el medicamento .................................................................... 16
Enfoque hacia el servicio ............................................................................. 17
Organizaciones .............................................................................................. 17
Otros profesionales de la salud .................................................................... 19
Laboratorios farmacéuticos ......................................................................... 19
Falta de preparación .................................................................................... 19
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................. 19
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INTRODUCCIÓN
Cuando decidí abordar en el XIV Curso de Actualización para Postgradua-
dos en Farmacia el tema que nos ocupa, era plenamente consciente de las difi-
cultades con las que me tendría que enfrentar. La primera de ellas es la limitada
experiencia personal que poseo en esta actividad. Otra, la dificultad que va a
suponer su implantación en los medios hospitalario y comunitario. Podría seguir
enumerando dificultades, pero me parece que perdería el tiempo porque, por en-
cima de ellas, estaba mi decisión de abordar un tema que puede y debe ser clave
para el futuro inmediato de la profesión farmacéutica.
El progresivo desarrollo de la Farmacia Clínica en las últimas décadas ha
proporcionado a los farmacéuticos los conocimientos y las habilidades necesa-
rias para cooperar con otros sanitarios con el fin de mejorar los resultados del
empleo de los medicamentos en los enfermos.
Pero la Farmacia Clínica se limita a proporcionar servicios de calidad a otros
profesionales, a través de los cuales llegaran a los enfermos (figura 1). Supuso
un avance de gran transcendencia para el farmacéutico y para la asistencia sani-
taria en general, aunque se ha comprobado que se puede avanzar más. Así, a
mediados de los años 80 surgió un nuevo concepto de actuación para los farma-
céuticos: deben trabajar junto a otros sanitarios como iguales para asegurar que
se alcanzan los objetivos de la terapéutica con medicamentos y que los efectos
indeseables relacionados con ellos no se producen o son rápidamente detectados
y resueltos (PENNA 1990). La diferencia que se aprecia en esta actividad en
comparación con la Farmacia Clínica es que su objetivo es el servicio, no el
medicamento. Esto significa que la farmacia no sólo está en expansión sino en
evolución. Esta evolución fue identificada y caracterizada en 1985 durante la
Conferencia sobre Instituciones para la Práctica de la Farmacia Clínica (Confe-
rencia de Hilton Head). En esta conferencia, HEPLER (1985) esbozó una nueva
filosofía profesional a la que más tarde denominó cuidados farmacéuticos. Des-
cribió la evolución que estaba produciéndose en la farmacia, que en su opinión
está sometida a la “tercera ola en educación farmacéutica” (HEPLER 1987).
Los conocimientos y las habilidades farmacéuticas se han desarrollado hasta
el punto de que los farmacéuticos deben compartir la responsabilidad de los re-
sultados de la terapéutica.
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La profesión farmacéutica está integrada dentro de un sistema sanitario que
crece con rapidez en diferentes aspectos: enfermos, farmacéuticos, medios, ser-
vicios, pesetas... a pesar de los esfuerzos de los sistemas de salud para controlar
su crecimiento. También las actividades farmacéuticas están experimentando
una expansión vigorosa hacia los cuidados domiciliarios, los cuidados de los en-
fermos crónicos, de ancianos, muchas especialidades clínicas prácticas, investi-
gación, etc. Las actividades prácticas que se ofrecen a los farmacéuticos son es-
timulantes y potencian una carrera que continúa su crecimiento en influencia y
consideración (PENNA 1990).
Figura 1. Esquema del proceso que se utiliza tradicionalmente para prescribir y
dispensar los medicamentos a los pacientes (HEPLER et al., 1995).
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Según Penna, la farmacia se encuentra en un momento de transición entre
una situación en estado de evolución, el movimiento clínico, y el próximo -cui-
dados farmacéuticos-, que será misión de la farmacia para los años 90.
Una vez asimilada esta nueva filosofía profesional, mediante esfuerzos con-
juntos, las organizaciones farmacéuticas, las facultades de farmacia y cada far-
macéutico deben hacer ver las ventajas que los cuidados farmacéuticos pueden
proporcionar a los pacientes, a los sistemas sanitarios, a las compañías de segu-
ros, etc.
En 1965, BRODIE propuso que el objetivo principal de la profesión farma-
céutica es el control del empleo de los medicamentos. Esta idea entrañaba una
evolución de la farmacia desde una actividad que en aquellos años era funda-
mentalmente de dispensación hacia una actividad clínica. HEPLER (1985) intro-
duce, como he escrito más arriba, su concepto de cuidados farmacéuticos en
1987, describiéndolos como la relación convenida entre un paciente y un farma-
céutico en la que éste lleva a cabo actividades relacionadas con el control del
empleo de los medicamentos, dirigido por el conocimiento y el compromiso del
interés del paciente. Los cuidados farmacéuticos suponen una estrategia para
proporcionar servicios farmacéuticos como una filosofía que facilite la reprofe-
sionalización de la farmacia. Es un concepto tan revolucionario e importante pa-
ra la profesión y para la sanidad en los años 90 y siguientes como lo fue el con-
cepto de Brodie sobre el control del empleo de los medicamentos en los años 60
y 70.
DEFINICION DE CUIDADOS FARMACÉUTICOS
HEPLER y STRAND (1990) definieron los cuidados farmacéuticos como “...la
provisión responsable de la terapéutica con medicamentos con el fin de conse-
guir resultados que aumenten la calidad de vida del paciente”. Estos resultados
son: curación de la enfermedad, eliminación o reducción de la sintomatología
del paciente, detención o retardo de la enfermedad, y prevención de una enfer-
medad o de un síntoma de una enfermedad.
En 1993, la Sociedad Americana de Farmacia Hospitalaria (ASHP) definió
los cuidados farmacéuticos como “la provisión directa y responsable de cuida-
dos relacionados con los medicamentos con el fin de conseguir resultados defi-
nidos que aumenten la calidad de vida de los pacientes”.
La práctica de los cuidados farmacéuticos requiere que un profesional con
experiencia demostrada en el empleo de los medicamentos (un farmacéutico)
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sea el responsable de los resultados de la farmacoterapéutica de los pacientes y
de que se alcancen los objetivos terapéuticos deseados, sin que se produzcan en-
fermedades inducidas por los medicamentos.
Los cuidados farmacéuticos mejoran los resultados porque aseguran el em-
pleo de los medicamentos más efectivos y eficientes como instrumentos tera-
péuticos.
El rasgo más llamativo de los cuidados farmacéuticos es el empleo de la pa-
labra “cuidado”. Quizás nunca antes en la historia de la farmacia se ha emplea-
do esta palabra para indicar el papel de los farmacéuticos en la sociedad. Con
anterioridad se empleaba la palabra “servicios”. Es interesante entender la dife-
rencia que existe entre estos dos términos, con el fin de comprender el concepto
de cuidados farmacéuticos (PENNA 1990).
El diccionario Webster define cuidado como “responsabilidad para o aten-
ción para la seguridad y el bienestar”. “Servicios” implica funciones o activi-
dades.
Los estándares de práctica desarrollados por la Asociación de Farmacéuticos
Americana y por la Asociación Americana de Facultades de Farmacia definen la
práctica farmacéutica describiendo los servicios que los farmacéuticos ejecutan
(KALMAN & SCHLEGEL 1979).
La introducción de la palabra “cuidados” dentro del léxico farmacéutico
centra la atención de los farmacéuticos en el paciente. Este hecho no disminuye
el alcance o la importancia de lo que el farmacéutico hace, sino que, finalmente,
sitúa al paciente en el centro de los intereses farmacéuticos. Como proveedores
de cuidados farmacéuticos, los farmacéuticos están interesados en los resultados
de sus servicios y no solamente con el hecho de proporcionar estos servicios.
RESPONSABILIDAD DE LOS RESULTADOS
En la mayoría de los casos, los servicios farmacéuticos se ejecutan todavía a
petición u orden de otros, generalmente del prescriptor (PENNA 1990).
Según la filosofía contenida en los cuidados farmacéuticos, estos profesiona-
les adquieren prestigio cuando los resultados son positivos y lo pierden cuando
son negativos. Como los farmacéuticos aceptan la responsabilidad de los resul-
tados que se producen en los pacientes, proporcionan los cuidados directamente
y no por encargo de otra autoridad. Así, los farmacéuticos son los responsables
9
de los pacientes, no los médicos, aunque pueden atenderlos en cooperación con
los médicos o a petición de ellos (PENNA 1990).
El concepto de cuidados farmacéuticos está en total desacuerdo con la idea
de que el farmacéutico está exento de culpa cuando se produce un daño como
consecuencia de una precripción errónea porque “la prescripción fue ejecutada
como estaba escrita”. Los cuidados farmacéuticos implican la responsabilidad
que tiene el farmacéutico de documentar sus actividades. La documentación
proporciona un registro de los servicios proporcionados para futuras referencias,
hace posible que el farmacéutico evalúe su trabajo y recoge los registros que es-
tablecen su responsabilidad. A pesar de los más de veinte años de evolución de
la farmacia clínica, muchos farmacéuticos todavía no documentan sus servicios
y los resultados de sus cuidados (STRAND et al. 1985).
ELEMENTOS PRINCIPALES
Según la American Society of Hospital Pharmacists (ASHP 1993), los ele-
mentos principales de los cuidados farmacéuticos son los que están relacionados
con la medicación. Se caracterizan porque es un cuidado proporcionado direc-
tamente al paciente; que se proporciona para producir resultados definidos; es-
tos resultados pretenden conseguir una mejor calidad de vida y el proveedor
acepta la responsabilidad personal de los resultados.
Relacionados con los medicamentos
Implica no sólo la terapéutica con medicamentos (la actual dispensación de
medicamentos), sino también decisiones sobre el empleo de los medicamentos
por los pacientes. Incluye decisiones no sólo del uso de la terapia medicamento-
sa, sino también juicios sobre la selección de los medicamentos, dosificación,
vías y métodos de administración, monitorización de la terapéutica medicamen-
tosa y la información y el consejo relacionado con los medicamentos a cada pa-
ciente.
Cuidados
Una idea esencial del concepto de cuidados es que buscan conseguir el bie-
nestar de otra persona. Los cuidados farmacéuticos deben integrarse en el ámbi-
to de los cuidados en general, que incluyen (entre otros) a los cuidados médicos,
los cuidados de enfermería y los cuidados farmacéuticos. Los profesionales sa-
nitarios de cada una de estas disciplinas poseen sus propias experiencias y de-
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ben cooperar en la atención conjunta de los pacientes. Al mismo tiempo, forman
parte de la realización de diversos tipos de cuidados (incluyendo los cuidados
farmacéuticos). En todo caso, en los cuidados farmacéuticos, el farmacéutico
contribuye sólo con sus conocimientos y destrezas para asegurar la consecución
de resultados óptimos con el empleo de los medicamentos.
En la base de cualquier tipo de cuidados a los pacientes existe una relación
de uno a uno entre la persona que proporciona los cuidados y el paciente. En los
cuidados farmacéuticos, la irrefutable “unidad” de los cuidados es un farmacéu-
tico en una relación profesional directa con un paciente. Mediante esta relación,
el farmacéutico proporciona los cuidados directamente al paciente.
Resultados
El objetivo principal de los cuidados farmacéuticos es conseguir resultados
que mejoren la calidad de vida de cada paciente mediante el correcto empleo de
los medicamentos. Pretenden:
Curar a los pacientes de sus enfermedades.
Eliminar o reducir su sintomatología.
Detener o retardar la enfermedad.
Prevenir una enfermedad o una sintomatología.
Este modelo de gestión farmacéutica facilita al farmacéutico la realización
de tres funciones básicas en la atención a los pacientes:
Identificar problemas, potenciales o reales, relacionados con los medicamen-
tos.
Resolver los problemas reales.
Prevenir los problemas potenciales.
En este sentido, HEPLER y STRAND (1990) han establecido el concepto de
problema relacionado con el medicamento como todo efecto no deseado que
experimenta un paciente o que es sospechoso de comprometer su tratamiento te-
rapéutico y que interfiere real o potencialmente los resultados deseados o pre-
vistos en el paciente.
Existen, al menos, los siguientes tipos de problemas relacionados con los
medicamentos:
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Indicaciones no tratadas: El paciente tiene un problema médico que requiere
terapéutica con medicamentos (una indicación que precisa utilizar medica-
mentos), pero no está recibiendo tratamiento para esa indicación.
Inadecuada selección del medicamento.
Dosis subterapéutica.
Incumplimiento: El paciente tiene una enfermedad como consecuencia de
que no toma medicamentos (por ejemplo por problemas psicológicos, socio-
lógicos o por razones económicas).
Dosis alta.
Reacciones adversas.
Interacciones (medicamento-medicamento, medicamento-nutriente).
Empleo de un medicamento inapropiado para una determinada indicación.
Calidad de vida
En la actualidad disponemos de herramientas que nos permiten valorar la ca-
lidad de vida de los pacientes. Estas herramientas están desarrollándose todavía,
por lo que los farmacéuticos deben consultar este tema en la bibliografía de
forma permanente (GOUVEIA 1992; MACKEIGAN y PATHAK 1992). La valora-
ción de la calidad de vida de los pacientes debe ser objetiva y subjetiva. Los pa-
cientes deben implicarse, de manera informal, en los objetivos que se establez-
can en relación con su terapéutica.
Responsabilidad
La relación fundamental con cualquier tipo de pacientes es un intercambio
de beneficio mútuo en el que el paciente otorgue autoridad al proveedor y el
proveedor aporte competencia y compromiso al paciente. La responsabilidad
implica honradez moral y responsabilidad. En los cuidados farmacéuticos, la re-
lación directa entre un farmacéutico y un paciente es la relación profesional
conveniente en la que la seguridad del paciente y su bienestar está confiada al
farmacéutico, el cual, como un profesional competente, pone en el cuidado del
paciente su mayor interés. Como un miembro responsable del equipo sanitario,
el farmacéutico debe documentar los cuidados proporcionados (APhA 1992;
GALINSKY y NICKMAN 1991; ANGARAN y NICKMAN 1991).
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FUNCIONES Y HABILIDADES NECESARIAS
PARA REALIZAR CUIDADOS FARMACÉUTICOS
Las principales funciones que los farmacéuticos deben realizar para obtener
resultados en los cuidados farmacéuticos son:
1. Identificar los objetivos terapéuticos.
2. Diseñar un plan terapéutico para alcanzar los objetivos.
3. Llevar a cabo el plan.
4. Supervisar su progreso.
Las habilidades generales necesarias para realizar estas funciones van más
allá de las que tradicionalmente han sido consideradas para los farmacéuticos.
Para practicar los cuidados farmacéuticos, el farmacéutico debe ser un cien-
tífico que resuelve problemas, un gerente, un buen comunicador, un educador y
un erudito. Así, los farmacéuticos deberán recoger información, analizarla, con-
sultar con otros sanitarios y adoptar decisiones apoyadas en la información ob-
tenida, el estado del paciente, la enfermedad y las opciones terapéuticas dispo-
nibles. Tendrá que reunir y dirigir todos los recursos necesarios para proporcio-
nar los cuidados farmacéuticos, incluyendo personas y medicamentos. En la
dispensación de los medicamentos, los farmacéuticos emplearán sus habilidades
específicas de dirección para asegurar que los medicamentos lleguen al paciente
con seguridad y eficiencia. Deben adoptar decisiones terapéuticas consultando
con los médicos, enfermeras y pacientes y comunicar sus hallazgos a estas per-
sonas. Los farmacéuticos se deben asegurar que los pacientes entienden la natu-
raleza y el uso seguro de los medicamentos prescritos y podrían educar a otros
profesionales, incluyendo a otros farmacéuticos. Finalmente, los farmacéuticos
podrían educarse a sí mismos mediante el aprendizaje continuado de sus pacien-
tes, sus colegas y de la bibliografía.
Según JIMÉNEZ TORRES (1994), para proporcionar cuidados farmacéuticos
(CF) se debe establecer un modelo de gestión farmacoterapéutica que contemple
las siguientes actividades (Figs. 2 y 3):
1. Conocer las características de los pacientes e interpretar la información clí-
nica para determinar si presentan problemas relacionados con la medicación.
2. Detectar e identificar estos problemas.
3. Establecer los objetivos terapéuticos específicos para cada problema y pa-
ciente.
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Figura 2. Proceso tradicional de prescripción y dispensación de medicamentos a
los pacientes pero incluyendo los cuidados farmacéuticos (JIMENEZ TORRES,
1994).
14
4. Plantear las posibles alternativas terapéuticas, y razonarlas.
5. Seleccionar el plan terapéutico individualizado al paciente.
6. Recomendar el plan terapéutico individualizado al paciente incorporando in-
formación sobre beneficios potenciales, efectividad relativa, seguridad, cos-
te, etc.
7. Monitorizar el plan terapéutico para detectar fallos de tratamiento, proble-
mas de incumplimiento, efectos deseados, efectos adversos, etc. Se han de
definir los parámetros de información, con qué frecuencia y durante cuánto
tiempo son necesarios para tal fin.
8. Contribución a la mejora de calidad de vida, estado funcional y satisfacción
del paciente, definiendo unidades de medida.
9. Evaluación de resultados en el paciente, tanto en el ámbito terapéutico como
de calidad de vida.
Metodologías del proceso de cuidados farmacéuticos
Diversos autores han tratado este tema. Para JIMÉNEZ TORRES (1994), los
procesos que conforman la metodología de cuidados farmacéuticos son los si-
guientes:
Identificación de pacientes.
Es necesaria la fijación de prioridades a fin de seleccionar aquellos pacientes
que son más susceptibles de beneficiarse del cuidado farmacéutico, con el obje-
tivo de desarrollar una actividad eficiente. En este sentido, varios son los méto-
dos disponibles para esta identifiación. Todos ellos conforman lo que se deno-
mina el primer escalón de información, habitualmente obtenido en el propio
Servicio de Farmacia:
Monitorización de la prescripción. La imperativa revisión de las Ordenes
Médicas permite, previa la fijación de criterios de selección.
Programas informáticos. Tanto el programa informático de dosis unitarias
como el de admisión/urgencias, o el del Laboratorio de Análisis o el de Mi-
crobiología, son valiosas fuentes de información que pueden permitir la
identificación de pacientes con características especiales.
Consulta directa de médicos, enfermeras o pacientes.
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Figura 3. Esquema de cuidados farmacéuticos individualizados al paciente (JIMENEZ
TORRES, 1994).
16
Actuación farmacéutica.
Se inicia desde que se decide ampliar la información disponible de un pa-
ciente identificado mediante los métodos anteriores, en lo que se denomina el
segundo escalón de información:
Ampliación de la información disponible:
Revisión de la Historia Clínica.
Entrevistas personales:
• Con equipo médico responsable del paciente.
• Con el personal de enfermería que atiende al paciente.
• Con el propio paciente y/o sus familiares.
Elaboración del perfil del paciente:
Impreso oficial.
Descripción del paciente.
Lista de problemas.
Análisis de la información disponible.
Elaboración de un plan de actuación.
Comunicación.
Seguimiento de la actuación.
Nivel de cumplimiento.
Resultados en el paciente.
OBSTÁCULOS A SUPERAR
Según PENNA (1990), siempre las nuevas ideas deben superar los obstáculos,
y los cuidados farmacéuticos no son una excepción. Algunos de los muchos
obstáculos que deberán superarse son:
Enfoque hacia el medicamento
Los farmacéuticos que han estado históricamente preocupados con la dis-
pensación de medicamentos pueden constituir un obstáculo para la aceptación
de esta nueva filosofía de orientación profesional. Esta preocupación se entien-
de, dadas las raíces farmacéuticas y la historia reciente en el desarrollo de un
sistema de distribución superior. La orientación hacia el medicamento constitu-
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ye un obstáculo para aceptar los cuidados farmacéuticos sólo si alcanza tal
magnitud que inhibe al farmacéutico para aceptar responsabilidades sobre los
resultados en los pacientes. Está claro que los cuidados farmacéuticos abarcan a
la distribución de medicamentos; los resultados beneficiosos de la farmacotera-
pia dependen de que los medicamentos mejores sean administrados al paciente
adecuado en el momento adecuado. Pero bajo los cuidados farmacéuticos, los
farmacéuticos influirán en la selección del medicamento, en su dosificación, en
las decisiones sobre los intervalos de dosificación y compartirán la responsabi-
lidad de los efectos que los medicamentos producen.
Enfoque hacia el servicio
Los farmacéuticos que están preocupados con proporcionar servicios sin te-
ner en cuenta los resultados de la farmacoterapéutica, no son receptivos a los
cuidados farmacéuticos. La profesión ha dado grandes pasos con el fin de desa-
rrollar y comprobar nuevos servicios farmacéuticos clínicos. Algunos de estos
servicios, tales como el desarrollo de protocolos de prescripción, no están pró-
ximos a los pacientes; otros, tales como los servicios de dosificación farmacoci-
néticos, están cerca de los enfermos.
Como con los medicamentos, no se pueden producir resultados beneficiosos
si no se dispone de unos servicios eficientes y rápidos en su administración. Sin
embargo, el servicio por el servicio no es un motivo suficiente para sostener lo
que guarda relación con la salud y el bienestar del paciente.
Organizaciones
La estructura organizativa dentro del ejercicio profesional del farmacéutico
puede estimular o inhibir los cuidados farmacéuticos.
La experiencia ha demostrado que los servicios clínicos farmacéuticos son
proporcionados con mayor facilidad en centros sanitarios organizados, tales
como hospitales de pacientes agudos y de crónicos. Hay sólidas razones que lo
justifican: los principales participantes en las decisiones farmacoterapéuticas
(médicos, farmacéuticos, enfermeras y pacientes) están presentes dentro de una
misma institución.
Los Grupos Relacionales con el Diagnóstico (GRDs) han supuesto una
enorme presión financiera en los administradores para cortar la duración de las
estancias, y muchos miran a los Servicios de Farmacia Clínica para ayudarles a
alcanzar su objetivo. Además, los hospitales docentes proporcionan al mismo
18
tiempo personal de las Facultades de Farmacia y de Medicina, estudiantes de
ambas facultades, y residentes médicos y farmacéuticos. Tales interacciones fa-
cilitan la aceptación mutua de sus respectivas contribuciones en el cuidado de
los pacientes. En consecuencia, cuando en este ambiente se intenta proporcionar
cuidados al paciente (resultados), se encuentra un medio favorable para realizar
los cuidados farmacéuticos.
Por el contrario, muchos servicios sanitarios pagan el servicio al límite con
el fin de mejorar los resultados de los pacientes, pero se aferran a las estructuras
tradicionales de cuidados sanitarios en los que hay barreras entre los profesiona-
les. En general, estas instituciones emplean profesionales, incluyendo farmacéu-
ticos, que se encuentran perfectamente trabajando dentro de sus respectivas cel-
das. En este ambiente, los cuidados farmacéuticos tienen pocas posibilidades de
prosperar. La evaluación de las instituciones por la Joint Commission on Acre-
ditation of Health-Care Organizations, basándose en los resultados obtenidos
en los pacientes, puede ayudar a romper estas divisiones y dar un impulso a los
cuidados farmacéuticos.
El desarrollo de servicios de cuidados de salud ambulatorios en un ambiente
de cuidados dirigidos, tales como los de las organizaciones de mantenimiento
de la salud (HMOs), ofrecen cambios, así como oportunidades a los farmacéuti-
cos que desean promocionar la filosofía de los cuidados farmacéuticos. Los ob-
jetivos de los cuidados farmacéuticos y los de la mayoría de las organizaciones
de mantenimiento de la salud son coincidentes.
Mientras que los hospitales organizados ofrecen, en general, un ambiente
favorable para los cuidados farmacéuticos, los hospitales mal organizados o
desorganizados no necesariamente constituyen un obstáculo a los cuidados far-
macéuticos. La carencia de una estructura dentro de la cual los farmacéuticos y
los médicos puedan interaccionar y los farmacéuticos puedan acceder a los da-
tos de los pacientes puede presentar impedimentos logísticos -pero no obstácu-
los absolutos- para los cuidados farmacéuticos.
Como toda filosofía, los cuidados farmacéuticos son apropiados para la
práctica comunitaria independiente, y para la práctica en hospitales y otros cen-
tros de cuidados sanitarios. Los servicios proporcionados pueden ser diferentes
según los ambientes en los que se realizan, pero la filosofía de los cuidados
farmacéuticos es la misma. Si hay compromiso, se pueden encontrar caminos
para superar los obstáculos.
19
Otros profesionales de la salud
HEPLER y STRAND expusieron que “los cuidados farmacéuticos como una
actividad que se realiza en cooperación con otros, no quieren ir en detrimento
de otros actores en el proceso de empleo de los medicamentos”. Los cuidados
farmacéuticos deben realizarse en cooperación con los médicos, las enfermeras,
los odontólogos, todos los que tratan enfermedades y prescriben o administran
medicamentos. Sabemos, por la experiencia de los servicios de farmacia clínica
en los hospitales, que el equipo médico-farmacéutico adopta mejores decisiones
farmacoterapéuticas que cuando cada uno de ellos actúa solo. Este mismo con-
cepto de equipo impregna la filosofía de los cuidados farmacéuticos.
Laboratorios farmacéuticos
Muchas de las industrias farmacéuticas apoyan la expansión de los servicios
y cuidados farmacéuticos.
Falta de preparación
Los farmacéuticos en la actualidad no adquieren, en las facultades, conoci-
mientos y habilidades necesarios para llevar a cabo las actividades de los cuida-
dos farmacéuticos con la calidad adecuada. Posiblemente, los farmacéuticos que
estudien el nuevo plan tendrán la capacidad de poder realizarlos con calidad su-
perior.
BIBLIOGRAFÍA
AMERICAN PHARMACEUTICAL ASSOCIATION. 1992. An APhA white paper on the role
of the pharmacists in comprehensive medication use management: The delivery of pharma-
ceutical care. American Pharmaceutical Association, Washington, DC.
ANGARAN D.M., NICKMAN N.A. 1991. Quality assurance to quality improvement: measur-
ing and monitoring pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 48: 1901-1907.
ASHP. 1993. Statement on pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 50: 1720-1723.
BRODIE D.C. 1965. The challenge to pharmacy in times of change. American Pharmaceutical
Association and American Society of Hospital Pharmacists. Washington, DC.
GALINSKY R.E., NICKMAN N.A. 1991. Pharmacists and the mandate of pharmaceutical care.
DICP Ann Pharmacoter 21: 431-434.
GOUVEIA W.A. 1992. Measuring and managing patient outcomes. Am J Hosp Pharm 49:
2157-2158.
HEPLER C.D. 1985. Pharmacy as a clinical profession. Am J Hosp Pharm 42: 1298-1306.
HEPLER C.D. 1987. The third wave in pharmaceutical education: The clinical movement. Am J
20
Hosp Pharm Educ 61: 369-385.
HEPLER D.C., GRAINGER-ROUSEAU T.J. 1995. Pharmaceutical Care versus Traditional
Drug Treatment. Drugs 49 (1): 1-10.
HEPLER C.D., STRAND L.M. 1990. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care.
Am J Hosp Pharm 47: 533-543.
JIMÉNEZ TORRES N.V. 1994. Education and training to provide pharmaceutical care. Clini-
cal training for pharmaceutical care. Joint Symposium of Hospital and Academic Section.
FIP, Lisboa.
KALMAN S.H., SCHLEGEL J.F. 1979. Standards of practice for the profession of pharmacy.
Am Pharm NS 19: 21-35.
MACKEIGAN L.D., PATHAK D.S. 1992. Overview of health-related quality-of-life care. Am J
Hosp Pharm 49: 2236-2245.
PENNA R.P. 1990. Pharmaceutical care: Pharmacy’s mission for the 1990s. Am J Hosp Pharm
47: 543-549.
STRAND L.M., CIPOLLE R.J., MORLEY P.C. 1985. Documenting the clinical pharmacists
activities: back to basics. Drug Intell Clin Pharm 22: 63-67.
LA PARAFARMACIA
Da. C. Peña
Vocal Nacional de Dermofarmacia
Consejo General de Farmacéuticos, Madrid
INDICE
INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 25
LEGISLACIÓN ................................................................................................ 27
Legislación de Productos Sanitarios ........................................................... 28
Legislación de Dermofarmacia .................................................................... 29
Anexo Legislación Marco R.D. 349/88 ........................................................ 29
Legislación de Alimentación ........................................................................ 30
Marco legislativo en Parafarmacia ............................................................. 31
PAUTAS PARA EL FUTURO DESARROLLO DE LA PARAFARMACIA
............................................................................................................................ 32
Código Nacional ............................................................................................ 34
El aval de garantía farmacéutica ................................................................ 36
Líneas propias ............................................................................................... 36
Publicidad ...................................................................................................... 36
RESUMEN ........................................................................................................ 38
25
INTRODUCCIÓN
Los productos parafarmacéuticos son aquellas sustancias o compuestos que
no responden a la definición de medicamento. Y a su vez se trata de productos
que, aun no siendo medicamentos, se venden o dispensan tradicionalmente a
través del canal farmacéutico en razón de su naturaleza, utilización o presenta-
ción.
El farmacéutico de Oficina de Farmacia, como agente sanitario en servicio
permanente, ha venido prestando a la Sociedad una serie de funciones y servi-
cios que incluyen no sólo al medicamento sino a otras actividades relacionadas
con la Salud entre las que se encuentra el campo de la Parafarmacia. La actua-
ción profesional del farmacéutico en el terreno de la Parafarmacia, su formación
en la materia, su manera concreta de trabajar los productos, su proximidad al
cliente, así como su consejo y control, han hecho que la Parafarmacia ocupe un
espacio significativo en la Oficina de Farmacia.
La atención sanitaria requerida por la nueva realidad social, exige del farma-
céutico un cierto grado de motivación personal para desarrollar nuevas compe-
tencias en el seno del ejercicio profesional. La atención primaria prevista por la
actual Reforma Sanitaria insiste en la educación para la salud, las actividades
preventivas y la mejora del medio ambiente. El farmacéutico debe jugar un pa-
pel mucho más activo en este aspecto y participar en acciones preventivas,
además de las terapéuticas.
La educación para la salud es una actitud habitual del farmacéutico. Solo o
integrado en los equipos de Atención Primaria, puede desarrollar los hábitos sa-
nos de la población hacia su propia salud y una participación responsable en la
solución de problemas sanitarios colectivos.
La Parafarmacia está adquiriendo un volumen cada vez más importante en la
Oficina de Farmacia (cuadro 1). Por tanto, conviene atender la dispensación -
como “el consejo sanitario que acompaña una venta”- de los productos de
dermofarmacia, alimentación, productos sanitarios y plantas medicinales. Es
necesario también conocer los cambios legislativos que afectan a estos produc-
tos; debido a la integración de España en la Unión Europea y la eliminación de
las fronteras entre los países que la forman, el Ministerio de Sanidad no analiza
la bondad de los productos y, por lo tanto, en la mayoría de ellos se ha elimina-
do su registro. Ello, sin embargo, implica que sobre el responsable de la puesta
en el mercado recaiga la máxima responsabilidad de que el producto sea seguro
y de calidad y sirva para los fines que se indican en su etiquetado.
26
Cuadro 1. Clasificación de productos parafarmacéuticos. En cursiva, información o servicios.
Productos Sanitarios
Material de cura y para heridas. Apósitos biológicos.
Varices: Medias elásticas.
Otros productos elásticos ortopédicos: mu-ñequeras, rodilleras, etc.
Bragueros y suspensorios.
Esparadrapo y tiras adhesivas.
Ostomía: • Información para el ostomizado. • Productos, dieta, cuidado de la piel. • Vida diaria. • Psicología del paciente ostomizado.
Incontinencia urinaria: Absorbentes, colec-tores.
Sondas, catéteres y cánulas: • Sondas vesicales, uretrales, nasogásti-
cas, intestinales.
Jerinquillas y agujas.
Material de sutura. Suturas naturales (Cat-gut) y sintéticas.
Prótesis mamarias.
Preservativos. Productos.
Champúes antiparasitarios.
Lociones antiparasitarias.
Líquidos para lentes de contacto. Produc-tos.
Dermofarmacia
Cosméticos infantiles: • Características de la piel infantil. • Higiene del bebé, eritema del pañal. • Dermatosis infantiles más comunes. • Champúes para niños. • Emulsiones para niños. • Aceites para niños. • Lociones y jabones para niños. • Talco, colonia y pastas dentífricas para
niños.
Champúes: • Champúes para cabellos normales. • Champúes para cabellos grasos. • Champúes para cabellos secos. • Champúes todo tipo. • Champúes anticaspa.
• Champúes colorantes y decolorantes. • Champúes revitalizantes.
Tratamientos capilares: • Anticaspa. • Antiseborreico. • Revitalizantes. • Colorantes. • Decolorantes. • Fijadores del peinado. • Productos para rizar y desrizar. • Productos contra la alopecia. • Suavizantes capilares.
Caries y sus causas: • Cepillos dentales. • Pastas y geles dentifrícos. • Elixires dentales. • Adhesivos para dentaduras postizas. • Productos de limpieza para dentaduras
postizas. • Eliminación de la placa dental.
Cosmética facial: • Maquillaje de ojos (pestañas). • Sombras palpebrales. • Reacciones adversas de cosméticos zona
ocular. • Emulsión de limpieza. Tónicos. • Limpieza con Productos Avena. • Desmaquilladores de ojos. • Productos para el contorno de ojos. • Limpieza de piel normal, grasa y seca. • Tónicos piel normal, grasa, seca y sensi-
ble. • Emulsiones hidratantes para el rostro. • Emulsiones nutritivas. • Emulsiones revitalizantes. • Mascarilla facial. • Productos para “peeling”. • Productos antiarrugas. • Blanqueadores de la piel. • Base de maquillaje y desmaquilladores
faciales. • Protectores labiales.
Anticelulíticos y antiestrías.
Depilatorios.
Espumas de afeitar.
27
Cuadro 1 (Cont.)
Productos para las uñas e hidratantes de manos.
Pies: desodorantes, antitranspirables y an-tidurezas.
Jabones para baño.
Geles y sales de baño.
Desodorantes corporales.
Hidratantes corporales: emulsiones y locio-nes.
Productos de masaje para el busto.
Productos para las piernas y productos moldeadores de figura.
El bronceador. Productos solares: • Emulsiones y aceites bronceadores. • Emulsiones con índice de protección. • Emulsión bronceadora sin sol. • Productos para después del sol.
Otros.
Alimentación
Alimentación infantil: • Leches adaptadas de primera edad (0-4
meses). • Leches adaptadas de seguimiento (5-12
meses). • Alimentación complementaria o Beikost. • Los cereales. • Potitos. • Harinas lacteadas. • Harinas no lacteadas. • Zumos y galletas infantiles. • Productos de esterilización de biberones.
Alimentación en situación de desgaste: • Alimentos para el embarazo y lactancia. • Alimentos para personas de edad. • Alimentos para deportistas. • Complementos alimenticios en las dietas
para adelgazar. • Síndrome atribuido a la ingesta del triptó-
fano.
Fibras.
Edulcorantes.
Lecitina.
Bicarbonato.
Acidos grasos esenciales y aceites que los contienen.
Aceites vegetales y de pescado.
Jalea real, polen, levadura.
Ginseng.
Algas.
Leches especiales o hipoalérgicas: • Leches sin lactosa. • Leches con soja. • Leches con proteínas hidrolizadas. • Leches especiales, otras.
Alimentación para metabolopatías: • Alimentos para celíacos. • Alimentos en mucovisciclosis. • Dietas de enfermos hepáticos y renales. • Alimentos para diabéticos. • Alimentos pobres en sodio. • Alimentación oral y por sonda.
El farmacéutico debe ser consciente de los cambios y fomentar en el consu-
midor la adquisición de unos hábitos adecuados a estas normas, exigiendo sus
derechos reconocidos en la legislación europea.
LEGISLACIÓN
Debemos conocer la Legislación de Parafarmacia, y dar mayor interés a lo
referente a los productos de Parafarmacia adaptados a la Directiva Comunitaria
y que son de obligado cumplimiento en nuestro país.
28
Legislación de Productos Sanitarios
Instrumental médico terapéutico estéril.
Orden 13 de Junio 1983 (B.O.E. 24-6-83). Regula el material e instrumental
médico quirúrgico estéril para utilizar una sola vez.
Resolución 17 de Junio de 1.983 (B.O.-E. 29-6-83). Establece el procedi-
miento para autorizar otros métodos de esterilización del material e instru-
menal médico-quirúgico distintos de los previstos en la O.M. 13 de Junio de
1.983.
Resolución de 17 de Junio de 1.983 (B.O.E. 29-6-83). Procedimiento para
autorización de las Empresas elaboradoras e importadoras de material e ins-
trumental médico-quirúrgico estéril para utilizar una sola vez.
Jeringuillas.
Orden 15 de Septiembre 1.980 (B.O.E. 6.10.80). Norma metrológica Espa-
ñola referente a jeringuillas médicas de materia plástica para usar una sola
vez (no recogida).
Medias terapéuticas.
Resolución de 20 de Junio 1.983 (B.O.E. 8.7.83). Normas de homologación
de medias elásticas terapéuticas.
Orden de 22 de Julio 1.983 (B.O.E. 30.7.83). Regula la inclusión de las me-
dias elásticas terapéuticas en la prestación farmacéutica de la Seguridad So-
cial.
Ostomía.
Resolución de 15 de Junio de 1.983 (B.O.E. 29.3.83). Normas de homologa-
ción de productos de ostomía.
Productos para lentes de contacto.
R.D. 1082/1991 de 28 de Junio (B.O.E. 13.7.91). Condiciones técnico-
sanitarias de los productos para el cuidado y mantenimiento de las lentes de
contacto.
29
Preservativos.
R D. 1688/1991 de 22 de Noviembre (B.O.E. 29.11.91). Se establecen las
condiciones técnicas y sanitarias de los preservativos de caucho y se declara
obligatoria su homologación sanitaria.
Legislación de Dermofarmacia
R.D. 349/88 de Abril de 1.988 (B.O.E. 20.4.88). Corrección de errores en
30.5.88 y 29.10.88.
Orden Ministerial de 14 de Marzo de 1989 (B.O.E. 29.3.89). Transposición
de la X Directiva 88/233/CEE.
Orden Ministerial de 15 de Diciembre de 1.989 (B.O.E. 22.12.89). Transpo-
sición de la XI Directiva 89/174/CEE.
Orden Ministerial de 9 de Noviembre 1.991 (B.O.E. 19.11.91). Transposi-
ción de la XII Directiva 91/184/CEE.
R.C. 475/1991 de 5 de Abril 1.991 (B.O.E. 10.4.91). Modifica el R.D.
349/88.
Orden Ministerial de 12 de Marzo de 1.993 (B.O.E. 26.3.93).
Anexo Legislación Marco R.D. 349/88
Anexo 1. Lista indicativa por categorías.
Anexo II. Lista de sustancias prohibidas.
Anexo III:
1. Sustancias que NO pueden contener los cosméticos en concentraciones
superiores y en condiciones dieferentes.
2. Sustancias admitidas provisionalmente.
Anexo IV.
1. Colorantes admitidos.
2. Colorantes provisionales admitidos.
Anexo V.
1. Filtros ultravioletas admitidos.
2. Filtros ultravioletas provisionalmente admitidos.
Anexo VI.
1. Agentes conservadores admitidos.
30
2. Agentes conservadores provisionalmente admitidos.
Legislación de Alimentación
Norma general: Código Alimentario Español. Decreto 2482/67 de 21 de
Septiembre. No recogida.
Reglamentación Técnico-Sanitaria para la elaboración, circulación y comer-
cio de preparados alimenticios para regímenes dietéticos y/o especiales,
aprobada por Real Decreto 2685/1976 de 16 de Octubre (B.O.E. 26.XI.78).
Modificada por:
R.D. 385/1980 de 18 de Enero (B.O.E. 4.III.80). Modifica los apartados
4, 5 y 6 del artículo 14.
R.D. 1424/1982 de 18 de Junio (B.O.E. 29.VI.82). Modifica el artículo
20.15.
R.D. 3140/1982 de 12 de Noviembre (B.O.E.24.XI.82). Modifica aparta-
do 2.2 y apartado 3 del artículo 18.
R.D. 1426/1988 de 25 de Noviembre (B.O.E. 1.XII.88). Introduce el ar-
tículo 20 de la RTS; se sustituye el párrafo inicial, se introduce nuevo
punto 16 y se redacta de nuevo el artículo 29.
R.D. 1809/1991 de 13 de Diciembre (B.O.E. 25.XII.91) del Ministerio de
Relaciones con las Cortes y de la Secretaría del Gobierno.
R.D. 1408/1992 de 20 de Noviembre.
Orden 26 de septiembre de 1.983 (B.O.E. 5.X.83) sobre control y registro
Sanitario de determinados productos: Artículo 2º, apartado 3 y artículo
3º, punto 4ª (Ver en Normas Generales).
Real Decreto 2505/1983 de 4 de Agosto (B.O.E. 29-XI-83). Reglamenta-
ción de manipulación de alimentos.
Resolución de 12 de Julio de 1.989 (B.O.E. 28-XVII-89). Declaración
obligatoria de gluten y otros como excipientes en el material de acondi-
cionamiento de E.E.F.F.
Orden 10 de Octubre de 1.989 (B.O.E. 14-XI-89). Los edulcorantes arti-
ficiales (sacarina, ciclamato y aspartano) quedan regulados por las dispo-
siciones que les son de aplicación por su naturaleza como Aditivos Ali-
mentarios.
R.D. 1712/1.991 de 29 de Noviembre (B.O.E. 4-XII-91) sobre Registro
Sanitario de Alimentos.
R.D. 212/1992 de 6 de Marzo (B.O.E. 24-III-92). Norma General de eti-
quetado, presentación y publicidad de los productos alimenticios.
31
R.D. 1408/1992 de 20 de Noviembre, por el que se aprueba la Reglamen-
tación Técnico-Sanitaria Específica de los preparados para lactantes y
preparados de continuación. Deroga del R.D. 2885/76 lo que se le opon-
ga.
Norma Comunitaria:
Directiva 89/398 de 3 de Mayo (L 186 de 10.VI.89). Aproximación de
Legislaciones de Estados Miembros sobre productos alimenticios desti-
nados a una alimentación especial.
Marco legislativo en Parafarmacia
Para poder entender la realidad actual de la Parafarmacia debemos hacer un
pequeño repaso al marco legislativo de competencias. Bajo este prisma, el far-
macéutico en su actividad de productos no regulados por la Ley del Medica-
mento está afectado directamente por las disposiciones legislativas de garantías
de mercado intracomunitario de libre comercio y sobre todo por lo dispuesto pa-
ra la Defensa de la Salud Pública y de los consumidores, por lo que la venta de
Parafarmacia comparte lo legislado para cualquier comercio.
El Marco legislativo de la Parafarmacia se basa, entre otras, en leyes como:
Ley 34/1.988 de 11 de Noviembre General de Publicidad.
Ley 16/1.989 de 17 de Julio de Defensa de Competencia.
Ley 1/1.990 de 8 de Enero sobre Disciplina de Mercado y Defensa de Con-
sumidores y Usuarios.
Ley 3/1.991 de 10 de Enero de Competencia Desleal.
De estas Leyes se deduce que el concepto “venta exclusiva en Farmacias”
desaparece y el farmacéutico debe competir con arreglo a las reglas de libre
mercado con otros cauces de distribución sin que ello signifique menoscabo de
los farmacéuticos como profesionales liberales.
En este mismo sentido, y como consecuencia de lo anterior, ha aparecido un
nuevo concepto de distribución, ya existente en otros sectores pero no para el
sector de Oficinas de Farmacia. Nos referimos a la Distribución Selectiva, dis-
tribución que junto con la Distribución General y la llamada Franquicia consti-
tuyen una de las formas de distribución autorizadas por la U.E. Una de las ca-
racterísticas de la distribución selectiva es que debe realizarse en base a unas
normas objetivas para poder reconocer a distribuidores autorizados sin que cier-
tas categorías de distribuidoras (por ejemplo, las grandes superficies) puedan ser
32
excluidas a priori. La “distribución exclusiva”, según la cual el fabricante opta
por un solo canal de distribución, ya no está admitida.
Para algunos, este sistema de distribución selectiva establece una clara se-
lección entre farmacias. También el objetivo, según los laboratorios, fue el ha-
cer posible la distribución de este tipo de productos a través del canal farmacéu-
tico, si bien excluyendo a las Oficinas de Farmacia que a criterios del Laborato-
rio no se ajusten a la imagen de marca del producto. Los laboratorios fabricantes
distribuyen sus productos a través de farmacias seleccionadas en función de ca-
racterísticas concretas como son volumen de facturación, calidad y prestigio del
entorno comercial de la farmacia; no suelen utilizar el cauce habitual de la dis-
tribución farmacéutica.
De todo esto comprendemos y no debemos olvidar que el farmacéutico de
Oficina de Farmacia está sometido, además de a todas estas normativas ya cita-
das, a unas normas adicionales, normas que como profesionales sanitarios res-
petamos en el ejercicio de nuestra profesión que son las normas éticas-
deontológicas profesionales.
De todo lo expuesto nos vemos en la necesidad de replantear nuestro com-
portamiento profesional ante la Parafarmacia.
El farmacéutico debe conocer todos estos imperativos legales derivados de
la U.E.; pero no podemos recibirlos con miedo (pues solo nos llevará a reaccio-
nes defensivas), sino percibirlo como un cambio de coordenadas sociales capa-
ces de generar actitudes creativas conservando la esencia de nuestra profesión
como servicio a la salud y adquirir un nuevo perfil cara a la sociedad más grati-
ficante personal, profesional y económicamente.
PAUTAS PARA EL FUTURO DESARROLLO
DE LA PARAFARMACIA
En España jugamos con la ventaja de no haberse producido una situación
inicial de ruptura con las novedades legales, como en otros países, por lo que
debemos estudiar profunda y ampliamente las fórmulas más adecuadas en cuan-
to a nuestra actuación individual como farmacéuticos y la de la organización
farmacéutica colegial. De entre estas fórmulas, podemos destacar:
1. La formación del farmacéutico: conocimientos que van desde una adecuada
base universitaria hasta un programa completo de formación especializada
en los distintos campos de la Parafarmacia.
33
2. La información contrastada y ágil de los Productos de Parafarmacia. El
farmacéutico debe tener acceso a una información que sea objetiva y con-
trastada para que pueda fijar criterios de los distintos productos. Actualmen-
te dicha información procede de los propios fabricantes, por lo que tenemos
escasas posibilidades de una información comparativa para fijar nuestros
propios criterios. Esta información, además, debe ser ágil para que se adecue
a la celeridad de novedades en el campo de la Parafarmacia. Actualmente
tenemos el Catálogo de Parafarmacia y la Sección Garantía Sanitaria de la
Parafarmacia de la revista de Farmacéuticos, pero necesitamos otros medios
alternativos como pudiera ser un Panorama actual de Parafarmacia o senci-
llamente unas fichas o separatas en nuestras revistas profesionales farmacéu-
ticas.
3. La selección y calidad de los Productos de Parafarmacia. Los farmacéuti-
cos, como profesionales sanitarios, debemos evitar que productos sin las de-
bidas garantías puedan ser dispensados en nuestros establecimientos sanita-
rios, como colaboradores que somos en el derecho a la protección a la salud.
Debemos ser conscientes de que, por el hecho de que nos pidan en nuestras
Oficinas de Farmacia dichos productos, como consecuencia en muchas oca-
siones de una publicidad agresiva, no implica que nosotros debamos comer-
cializarlos, ya que debemos anteponer nuestra dignidad como profesionales
sanitarios a las técnicas poco éticas de venta de algunas empresas. Por ello
estamos decididos a adoptar todas las medidas que sean necesarias para evi-
tar que se utilice el canal de la Oficina de Farmacia de una forma unilateral
con la introducción de productos que no cumplen los requisitos y cuya única
pretensión parece que es utilizar los establecimientos sanitarios farmacéuti-
co, como estrategia comercial, de cara a dar a los productos una seriedad de
la que carecen, basada en el carácter sanitario de las Oficinas de Farmacia.
Todos los productos que se dispensan en la farmacia deben estar avalados
por criterios sanitarios de calidad, eficacia y seguridad, ya que de otra forma es-
taríamos arriesgando nuestro propio prestigio o incluso propiciando un fraude o
daños a la salud.
En principio, nuestra principal labor es concienciar al farmacéutico para que
a la hora de introducir nuevos artículos de parafarmacia sea muy crítico y recha-
ce todos aquellos que sean indignos de estar en nuestra farmacia.
Nuestra actitud debe ir acompañada en todo momento de la actitud profesio-
nal. El futuro de la farmacia en este mercado depende de la credibilidad del
farmacéutico como profesional sanitario, y de su capacidad para mantener una
oferta que aúne la selección de productos de reconocida calidad con el consejo
34
profesional añadido. Por lo tanto, cualquier producto que se pueda adquirir en
las Farmacias debe responder a esa imagen de seriedad sanitaria. Esto nos exige
mantener una actitud muy crítica en la introducción de productos en nuestras es-
tanterías y eliminar de nuestras Farmacias los productos que carecen de digni-
dad.
Para comercializar estos productos solamente es necesaria la “comunicación
de puesta en el mercado” a las autoridades, por lo que ante cualquier novedad
que nos presenten es imprescindible asegurarnos de su legalidad, sus caracterís-
ticas y su composición para obtener nuestro propio criterio.
No debemos permitirnos poner en entredicho la imagen social de la Oficina
de Farmacia con prácticas cuyo único propósito es avalar con nuestra recomen-
dación profesional unas características sanitarias inexistentes en algunos poduc-
tos. A medio plazo esa actitud puede volverse en contra nuestra si se llegara a
borrar la diferenciación entre una sección de parafarmacia de nuestas Oficinas
de Farmacia y un departamento de unos almacenes comerciales.
La situación legislativa española y la especial configuración administrativa
no permite delimitar las competencias en materia de registro e inspección. Este
vacío legal no va a ser solventado a corto plazo, por las responsabilidades y re-
glamentaciones que rigen en las Direcciones Generales de Farmacia y de Pro-
tección de los Consumidores, en las diferentes Comunidades Autónomas y en
las Areas de Consumo encargadas de la Inspección. Por lo tanto, la parafarma-
cia necesita urgentemente una información permanente.
Esta selección de la calidad de la Parafarmacia la podemos desarrollar a tra-
vés de mecanismos como pudieran ser un Código Nacional, el Aval de Garantía
Farmacéutica, la creación de líneas propias y la publicidad.
Código Nacional
Un código nacional adaptado a las nuevas necesidades de la Parafarmacia
introduciría una garantía.
Objetivos.
El Código Nacional es un número de seis cifras que identifica cada una de
las prestaciones comerciales de los productos de Parafarmacia que pueden en-
trar en el canal de Distribución Farmacéutica. Su función será, entre otras, la de
facilitar la comunicación informativa entre la Distribución y los Farmacéuticos
35
de Oficina, facilitando así los pedidos que realiza la Oficina de Farmacia a la
Distribución.
Petición.
Por iniciativa del fabricante y/o importador, el Consejo General para la asig-
nación del Código Nacional requiere, única y exclusivamente, el cumplimiento,
en su caso, de aquellos requisitos exigidos por la Legislación vigente para cada
tipo de producto, en el bien entendido de que su concesión no implica garantía
de calidad ni, por tanto, aval de carácter sanitario alguno.
El fabricante aportará el material de acondicionamiento, o en su defecto, el
boceto y la ficha técnica que el Consejo le solicite.
El Consejo General someterá a la Dirección General de Farmacia y Produc-
tos Sanitarios o a la Dirección General de Salud Pública las dudas razonables
que se deriven del estudio de los materiales de acondicionamiento y/o publici-
dad del producto propuesto a estudio.
Estas consultas son cada vez más frecuentes, ya que, desde la incorporación
de España a la Unión Europea, se ha eliminado el control gubernamental previo
a la comercialización de un producto, aunque se mantiene como objetivo priori-
tario del Ministerio de Sanidad la protección de la salud de los consumidores
(R.T.S. de Productos Cosméticos R.D. 349/88 y R.S. de Alimentos R.D.
1712/91).
Concesión.
Se confirma que el producto cumple la legislación vigente. En caso de con-
sulta al Ministerio de Sanidad, se procede de acuerdo con la respuesta recibida.
En caso de no existir Legislación sanitaria específica aplicable, el producto
será estudiado por la Comisión Nacional de Parafarmacia, encargada por el
Pleno del Consejo general de evaluar estos productos.
Denegación.
Se producirá en caso de que el producto no cumpla la Legislación vigente o
porque el producto influya negativamente en el prestigio del farmacéutico y de
la Oficina de Farmacia con establecimiento sanitario.
36
Retirada del Código Nacional.
Se verificará si no se mantienen los términos estudiados en su codificación:
el material de acondicionamiento y la publicidad.
El aval de garantía farmacéutica
Esta es una alternativa complementaria. No se concibe como la solución
única y final pero podría generar una información precisa sobre los productos
recomendados, con un recontrol que aegurara la calidad de los mismos, com-
probándose también que se cumplieron las disposiciones legales (embalaje,
prospecto, etc.) Este recontrol ya se hace en otros países y se podría poner en
marcha inicialmente a través de laboratorios europeos y posteriormente, con la
estructura adecuada creada, se harían los recontroles en nuestros propios labora-
torios.
Líneas propias
Es una posibilidad más: la creación de nuestros propias marcas que se co-
mercialicen en el canal farmacéutico. Para su viabilidad es imprescindible la ca-
lidad de productos, precios competitivos y publicidad adecuada. Sin esto es muy
difícil introducir novedades en el mercado.
Publicidad
En el mundo de la Parafarmacia la publicidad es pieza clave. Estamos en la
era de la publicidad; lo que no se publicita no se vende, pero es verdad que con
esta consigna se están cometiendo aberraciones.
Aunque en términos generales la publicidad que se hace de los productos de
Parafarmacia sea aceptable, actualmente están proliferando ciertos fabricantes
que publicitan sus productos de una forma totalmente engañosa, pues presentan
sus productos a las autoridades competentes con unas propiedades adecuadas a
la composición del producto y después salen a los medios de comunicación con
unas propiedades completamente distorsionadas, generalmente presentando sus
productos con auténticas indicaciones terapéuticas. Todo esto está generando un
gran desconcierto al consumidor que llega a nuestras farmacias buscando el eli-
xir de la eterna juventud, o la crema que hace desaparecer la celulitis en tres
días, etc. Es decir: al margen de los tradicionales laboratorios farmacéuticos, es-
tán apareciendo una serie de avispados individuos que se aprovechan del presti-
gio del farmacéutico para comercializar a través del canal farmacéutico una se-
37
rie de artículos de lo más variopinto y que no están respaldados por estudios
científicos serios o que incluso carecen de los requisitos legales, pero que a base
de agresivas campañas de publicidad con mensajes, en ocasiones, fraudulentos
o engañosos, acaban por introducirse en nuestras estanterías.
Hay que tener en cuenta que la parafarmacia está evolucionando a plantea-
mientos de grandes despliegues publicitarios para la promoción y puesta en el
mercado con el reclamo “de venta en farmacias” asignado unilateralmente por
el fabricante, constituyendo a veces una verdadera trampa para avalar productos
que no aportan ni un ápice de dignidad a nuestra actividad profesional, ya que
en ocasiones no están respaldados por estudios científicos, incumplen la norma-
tiva publicitaria o son claramente ilegales.
Se viene detectando, de un tiempo a esta parte, un gran aumento en el núme-
ro de productos que pretenden introducirse en el canal farmacéutico. Algunos de
estos productos no cumplen los requisitos necesarios impuestos por la legalidad,
o material de acondicionamiento, publicidad, etc., por lo que claramente infrin-
gen las garantías que la Ley otorga a los consumidores y usuarios en su dispen-
sación. Por lo tanto, en este capítulo debemos mantenernos firmes ante los ata-
ques de la publicidad engañosa de ciertos productos. Debemos estar informados
sobre los mismos e informar a la Sociedad de la falsedad de dichos mensajes
para demostrar una vez más que el farmacéutico ofrece garantía sanitaria
cuando atiende. Por ello es fundamental que desde los Colegios Oficiales de
Farmacéuticos y desde el Consejo General se vigile la publicidad de los produc-
tos de Parafarmacia, estudiando incluso el contenido del mensaje publicitario, y
emprender si es necesario las acciones a las que legalmente estemos capacita-
dos.
Nuestro futuro en el campo de la Parafarmacia se basa en la credibilidad
farmacéutica como profesional sanitario que aúna en la oferta de estos produc-
tos la selección de buenas cualidades con el Consejo Farmacéutico.
RESUMEN
Como resumen de la Parafarmacia, podemos detallar:
El estudio a fondo de la normativa legal en todos sus aspectos, a fin de to-
mar una actitud general y particular, de acuerdo con las nuevas situaciones
que se pueden prever.
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La selección de los productos de parafarmacia, teniendo siempre en cuenta
los criterios de calidad, seguridad y eficacia, y primero siempre su carácter
sanitario.
La creación de un medio de comunicación rigurosamente informativo, que
permita al farmacéutico seleccionar bien los productos que merezcan su
atención profesional en la oficina de farmacia.
Promoción de cursos de formación de farmacéuticos, al objeto de potenciar
su capacidad de consejo en la parafarmacia.
Promoción de campañas institucionales de imagen del farmacéutico, con los
medios más eficaces al alcance de los Colegios y del Consejo General.
Seguimiento de los nuevos productos que aparecen en el mercado al objeto
de determinar su idoneidad para ser introducidos en la Oficina de Farmacia.
Establecimiento de criterios de competencia interporfesional, teniendo
siempre presente el carácter sanitario de la profesión farmacéutica y la cre-
dibilidad del consejo farmacéutico a la hora de seleccionar los productos que
se comercialicen a través de la farmacia.
Vigilancia de la publicidad de los fabricantes, promoción de campañas insti-
tucionales en la línea del prestigio farmacéutico, evitando cualquier tipo de
publicidad individual que pueda vulnerar las normas deontológicas profe-
sionales.
Estudio de un sello de garantía farmacéutica, propio o concertado, basándo-
se en la posible adaptación del ya existente en otros países.
Estudio de la creación de líneas propias de esos productos con la participa-
ción de entidades profesionales farmacéuticas afines.
Concierto con el Ministerio de Sanidad u órgano correspondiente de éste,
y/o de las Administraciones Sanitarias correspondietes de las Comunidades
Autónomas, para la realización de reuniones técnicas, análisis de productos,
etc.
Las reuniones técnicas entendemos son necesarias no sólo para la adopción
de criterios expertos sobre aquellos productos en los que la legislación es
poco clara, sino también para la resolución y adopción de criterios que son
necesarios en aquellos productos que, como actualmente se está planteando,
reúnen unos requisitos pero infringen otros.
En cuanto a los análisis la cuestión es similar. En un caso de duda, sin duda
va a resultar beneficioso para los usuarios que el farmacéutico en la oficina
de farmacia, que es el primero que puede detectar anomalías, pueda trasladar
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éstas a través del Consejo y en su caso los Colegios, bien a Farmacovigilan-
cia, bien en caso de ser necesario a un Centro oficialmente reconocido.
Concierto con las Organizaciones de Consumidores y Usuarios, de cara a un
intercambio de información sobre todos aquellos productos que infrinjan la
legalidad vigente y que por tanto pueden perjudicar la salud y los derechos
de los usuarios.
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GESTIÓN DE LOS PRODUCTOS DE CONSEJO
FARMACÉUTICO EN LA FARMACIA COMUNITARIA
Dr. J. R. Isanta
Farmacéutico Comunitario
Lleida
42
43
INDICE
EL FARMACÉUTICO COMUNITARIO FRENTE A LA CRISIS .......... 45
MISIÓN, OBJETO Y ESTRATEGIAS DE LA FARMACIA
COMUNITARIA.............................................................................................. 45
GESTIÓN GLOBAL DE LA FARMACIA COMUNITARIA COMO
EMPRESA ........................................................................................................ 48
LA FARMACIA COMUNITARIA COMO SERVICIO DE SALUD ........ 48
SOBRE LA GESTIÓN DE LA OFERTA
DE LA FARMACIA COMUNITARIA ......................................................... 49
Instalaciones ................................................................................................. 50
Gama de productos y servicios.................................................................... 51
Política de promociones ............................................................................... 53
Comunicación de la oferta ........................................................................... 54
SISTEMAS DE COMPRAS Y STOCK EN FUNCIÓN
DE LA DEMANDA PREVISTA .................................................................... 57
Esquema básico de funcionamiento ............................................................ 58
SOBRE LA DIRECCIÓN DE PERSONAL .................................................. 59
Tareas y funciones de relación .................................................................... 59
Motivación del personal ............................................................................... 60
BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................. 61
44
45
EL FARMACÉUTICO COMUNITARIO FRENTE A LA CRISIS
No cabe duda que estamos en un tiempo de crisis para la Farmacia Comuni-
taria. Las causas podemos centrarlas en tres grupos de tendencias:
El entorno legal tiende a la liberalización del sector. Las autoridades sanita-
rias centran sus esfuerzos de contención de gasto en la transparente partida
de los medicamentos.
Existe una gran competencia por parte de otros canales de distribución en
productos de parafarmacia, y presión para que las EFP puedan salir de las
farmacias.
El público percibe pocas diferencias en algunos tipos de productos que
también se encuentran en otros canales, por lo que otros factores, como pre-
cio y servicio, son cada vez mas importantes.
Las crisis son incómodas. Son también peligrosas, pues cabe el riesgo de no
ser superadas. Lo que cuesta de percibir es que muchas veces son necesarias.
Sin ellas no se rompen inercias, que de continuar, serían fatal para un organis-
mo, empresa o actividad profesional.
En ningún caso vale el seguir como estamos. El riesgo de responder mal a la
crisis es probablemente menor que el que correremos antes de que los efectos de
la crisis se noten.
Debemos adoptar una actitud activa, no reactiva. Es decir verlas venir y to-
mar las medidas oportunas, cada uno en el entorno de nuestra Farmacia Comu-
nitaria, para responder a las cambiantes necesidades de la población y a las me-
didas ya tomadas o anunciadas por la Administración. No basta con esperar a
que nuestros organismos corporativos luchen para mejorar las leyes.
MISIÓN, OBJETO Y ESTRATEGIAS
DE LA FARMACIA COMUNITARIA
La actual crisis es una verdadera oportunidad para que los farmacéuticos
comunitarios configuremos nuestra profesión con la profundidad que ha de te-
ner y los tiempos actuales exigen. Toda vocación se reafirma en momentos de
dificultad. Los que sienten más profundamente los aspectos extra económicos
de la profesión, son los que la sacarán adelante. Si tenemos claro para qué hacer
las cosas, seremos capaces de soportar cualquier cómo hacerlo.
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En ese sentido el farmacéutico dirige un Servicio de Salud, una empresa de
servicios. Consiste en dirigir a otras personas para conseguir que la empresa al-
cance sus finalidades. Aplicar unas capacidades materiales y humanas a la satis-
facción de necesidades concretas de salud de un modo eficiente. Como conse-
cuencia de estas actividades se genera un beneficio.
Sin embargo, para reflexionar y poder maniobrar nuestra nave en esta crisis,
debemos distinguir tres dimensiones distintas en una empresa, y concretamente
en la Farmacia Comunitaria.
1. ¿Cuál es la misión de la Farmacia Comunitaria como empresa? ¿Qué nece-
sidades quiere satisfacer y quienes son las personas cuyas necesidades se
quiere satisfacer? Es decir, ¿para qué y para quiénes hace lo que hace? En la
Farmacia Comunitaria, nos referimos a las necesidades del público, por una
parte, y las necesidades de los empleados de la Farmacia Comunitaria, por
otro.
Para el Público: Mejorar, mantener o recuperar, su salud (en contra de la
simple y limitante “necesidad de medicamentos”).
Para el personal: Necesidades económicas, de desarrollo profesional, per-
sonal (en contra del simple “ganarse la vida”).
2. ¿Cuál es el objeto de la Farmacia Comunitaria? Su competencia profesional,
recursos. Es decir, que es lo que hace bien, o debe hacer bien a partir de aho-
ra para cumplir esa misión. La salvaguarda y dispensación de medicamentos
es lo que se hace ya bien, así como la venta de parafarmacia, “Distribución
y venta de medicamentos y parafarmacia” según la definición dada en el
IAE. Dar valor añadido a esa actividad es en lo que se debe insistir a partir
de ahora: destacar el aspecto servicio, información, control, y elaboración
personalizada, haciéndolo tangible al público, así como incorporar otros ser-
vicios destinados a mejorar la salud de la población.
3. ¿Cuál es la estrategia? ¿Cómo se adapta la empresa a las circunstancias
concretas del entorno que se mueve? Es decir, cómo intenta hacer las cosas
en un momento dado. En general lo que se trata es de aplicar estrategias que
generen valor económico añadido, que permitan desarrollar el objeto y cum-
plir la misión propuesta. De modo particular, en la Farmacia Comunitaria
tenemos tres niveles de actuación:
Estrategias de marketing para mejorar nuestra oferta de productos y ser-
vicios, comunicarla mejor a nuestros clientes, y hacerlos fieles a nuestra
Farmacia Comunitaria.
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Política de compras y stocks, adaptadas a las oscilaciones de la demanda,
insistiendo especialmente en la mejor rotación de nuestros stocks, como
un medio básico de aumentar la rentabilidad.
Formación permanente de nuestro personal, parte fundamental de nuestra
Oficina de Farmacia y Formación del Farmacéutico comunitario de Far-
macia Comunitaria tanto en actualización de conocimientos, como en
gestión empresarial, y en la dirección de personal, y de técnicas de aten-
ción al público (“last, but not least”).
En este trabajo exponemos los criterios que consideramos válidos para una
gestión profesional de los productos de consejo farmacéutico. Definimos como
productos de consejo farmacéutico a aquellos productos que el farmacéutico
utiliza y promociona como herramientas para realizar su labor profesional. In-
cluye, pues, tanto especialidades EFP como productos de parafarmacia; asimis-
mo, los servicios relacionados que ayudan y complementan la actividad de con-
sejo farmacéutico (Figura 1).
48
GESTIÓN GLOBAL DE LA FARMACIA COMUNITARIA
COMO EMPRESA
La Farmacia Comunitaria debe funcionar como un todo orientada a las nece-
sidades del consumidor. El objetivo que se persigue es que los componentes de
la oferta de la Farmacia Comunitaria, es decir, productos y servicios, estén inte-
grados en la rutina diaria de la farmacia de modo que puedan darse simultánea-
mente en el momento de su necesidad. El personal ha de estar debidamente en-
trenado en realizar su actividad profesional, operando en un soporte físico (in-
fraestructura) adecuado; ofreciendo una gama de productos seleccionada, co-
municando la oferta de modo eficiente (que se entere el público de lo que ofre-
cemos), y aplicando los servicios en el momento adecuado, ni antes ni después.
Las compras deben ser realizadas en su momento, manteniendo los stocks sufi-
cientes, y todo ello debidamente anticipado en el tiempo, para lograr una máxi-
ma rotación y rentabilidad, manteniendo un nivel adecuado de servicio (cero
faltas).
LA FARMACIA COMUNITARIA COMO SERVICIO DE SALUD
En todos los sectores de la economía española, el factor servicio como valor
añadido se valora cada vez más como motivo principal en la decisión de com-
pra. Esta tendencia se extiende también a la hora de escoger una Farmacia Co-
munitaria, o elegir entre una farmacia comunitaria y otro establecimiento. Hay
que saber ofrecer ese “extra” de servicio, que hará prosperar a nuestra Farmacia
Comunitaria como empresa y sobrevivir cuando menos en un futuro incierto.
En ese sentido, lo que perseguimos no es realizar unas actividades profesio-
nales que ya debemos hacer por el hecho de ser farmacéuticos. Lo que se pre-
tende es sistematizarlas, protocolizarlas y a la vez hacerlas mas tangibles al pú-
blico que nos visita.
Una máxima del marketing de servicios dice que “realidad es lo que se
puede percibir con claridad”. Se requiere cuidar, pues, la calidad percibida por
el cliente.
El servicio de la farmacia comunitaria se debe centrar en atender la necesi-
dad del consumidor de mantener o recuperar la salud. Esto implica atender lo
más sencilla y ágilmente posible los problemas de salud, dentro de una tenden-
cia general de la sociedad de búsqueda de una mejor calidad de vida.
49
Por otra parte, debemos tener una
actitud de “venta”, es decir, de un mo-
do simple y gráfico, debemos “vender
salud”, acostumbrándonos a competir
con otras farmacias y otros estableci-
mientos por el cuidado de la salud de
nuestros ciudadanos.
A este respecto debemos decir que
todas las farmacias deben obedecer a
unos mínimos establecidos por la ley,
para cumplir sus funciones básicas. Pe-
ro a partir de ahí, cada farmacéutico,
según su criterio profesional y perspec-
tiva empresarial, puede desarrollar una
oferta diversa que el consumidor en
definitiva juzgará si es de su agrado o
no.
Las soluciones que deben darse in-
cluyen productos y servicios, tal y co-
mo se indica en el Cuadro 1.
SOBRE LA GESTIÓN DE LA OFERTA
DE LA FARMACIA COMUNITARIA
La Farmacia Comunitaria debe adecuar su oferta a las características y nece-
sidades particulares de su zona de influencia (o vecindario).
La adecuación de esa oferta se concreta en varios componentes, que consti-
tuyen el llamado Retailing-Mix, término aplicado a la gestión de un estableci-
miento en general. Concretamente, adaptado a la farmacia comunitaria, pode-
mos revisar los componentes siguientes:
Instalaciones.
Gama de productos y servicios.
Política de promociones.
Comunicación de la oferta:
Fuera de la Farmacia Comunitaria.
Dentro de la Farmacia Comunitaria.
Cuadro 1. Oferta de la farmacia comunitaria.
PRODUCTOS
Especialidades.
EFP.
Prep. Magistrales.
Plantas medicinales.
Medicamentos veterinarios.
Cosméticos.
Ortopedia.
Optica.
Dietética infantil.
Dietética adultos.
SERVICIOS
Control
Información de medicamentos.
Elaboración personalizada.
Dispensación.
Farmacovigilancia: Ficha de Paciente.
Prescripción de EFP.
Servicio farmacéutico en parafarmacia: Dermofarmacia. Nutrifarmacia. Fitofarmacia. Zoofarmacia.
Servicios administrativos.
Educación sanitaria.
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Instalaciones
Son el escaparate del servicio que se desea dar en la Farmacia Comunitaria.
Deben reunir los mínimos siguientes:
Facilitar la interacción entre el personal y el cliente.
Dar un ambiente de seriedad, sosiego y confianza.
Permitir la realización de los servicios y operaciones internas con agilidad y
precisión.
Es fundamental la adecuación de las instalaciones a las nuevas tendencias.
El poseer una instalación inadecuada no justifica el no poder dar un servicio de
calidad. Es un problema, no una razón para no darlo. Los problemas se pueden
resolver. La estructura debe adecuarse a las funciones, no las funciones a la es-
tructura.
Zona de atención al público (ZAP)
Es el marco fundamental de la actividad de la Farmacia Comunitaria. Debe
tener los siguientes requisitos mínimos:
Ser versátil, es decir, que permita cambiar la ubicación de las secciones y
servicios, según las actividades de merchandising, transmitir un ambiente de
libertad y confianza y comunicar bien la presencia de los productos en los
lineales. Este apartado es motivo de todo un seminario, por lo que única-
mente destacamos su importancia.
Existen empresas especializadas en distrubución de espacios de farma-
cias, a las que podemos solicitar estudios concretos. Se debe pedir que
ofrezcan ambientes de trabajo y de atención al público, no simplemente
muebles y cajoneras.
Tener un soporte informático: Requisito imprescindible para ofrecer un
servicio de alta calidad. Recordemos lo que, en términos generales, supone:
Automatizar tareas rutinarias.
Rapidez de acceso a la información de medicamentos y Parafarmacia.
Optimizar las compras y stocks.
Mejor control de gestión.
Mayor capacidad de atender a demanda.
Mayor tiempo para dedicar a tareas creativas y para dedicarlo al cliente.
51
El estar informatizado era hace unos años un signo de innovación; el no es-
tarlo en la actualidad es un signo de atraso.
Gama de productos y servicios
Productos.
Debemos distinguir entre los productos de prescripción médica y la gama de
productos de consejo farmacéutico.
En el primer caso nuestra gama dependerá del nivel de servicio y de faltas
que queramos/podamos tener. Una óptima gestión se consigue principalmente
mediante una política adecuada de compras y stocks.
En el caso de los productos de consejo farmacéutico, podemos influir mucho
más sobre la gama a tener, por tener mucha más influencia sobre la decisión del
consumidor. Hay que decidir las marcas a ofertar, dentro de cada sección. Para
ello los pasos a seguir pueden ser:
Protocolos terapéuticos y pautas de actuación como base del quehacer profe-
sional en cada problema, conociendo los límites de actuación de auxiliares y
farmacéuticos, así como el límite propio de la Farmacia Comunitaria.
Selección de las marcas, dentro de cada grupo terapéutico o tipo de produc-
to. Elegir aquellas marcas más rentables de entre los equivalente terapéuti-
cos. Seleccionar un máximo de tres marcas, dos primeras marcas y una ter-
cera poco conocida, pero de alta rentabilidad.
Mención especial merecen los productos dietéticos: Las irregulariadades ob-
servados en numerosos alimentos-dietéticos obligan a seleccionar muy bien
los productos para que sus acciones correspondan verdaderamente a su
composición.
Oferta de servicios.
Los servicios que ofrecemos en la Farmacia Comunitaria deben considerarse
como parte de un todo, es decir, un complemento de los productos que dispo-
nemos, por lo que también son herramientas para “vender salud” (Cuadro 1).
Recordemos por un momento que es el concepto de servicio como un proce-
so en el que el cliente es a la vez productor (al participar en la producción del
Servicio, interaccionando con el personal), y a la vez consumidor del mismo.
52
La calidad del servicio de-
pende pues de la actuación del
personal, y del grado de colabo-
ración del cliente en ese mo-
mento. En el cuadro 2 recorda-
mos las cinco dimensiones de la
calidad de un servicio, es decir
las cinco dimensiones que el
cliente, consciente o incons-
cientemente, valora de nuestro
se nuestro servicio.
Por nuestra parte hay que
cuidar especialmente los llama-
dos “momentos de verdad”.
Para disminuir al máximo la in-
certidumbre es muy útil la llamada “Ficha descriptiva de Servicio”. Puede estar
integrada en el protocolo terapéutico, de modo que quede establecido ante cada
problema o situación de salud tanto las pautas a seguir, como los servicios a
usar, y frecuentemente, la gama de productos a recomendar.
Oferta según la estacionalidad.
La oferta puede destacar temas diversos, según épocas del año. Así pues,
podemos tener los siguientes temas:
Primavera: Astenia, adelgazamiento, alergias, deportes al aire libre.
Verano: Preparar sus vacaciones, protección solar, para el baño.
Otoño: Vuelta al cole/curso, prevención de resfriados y gripe, cuidado de la
piel.
Invierno: Protección solar en la nieve, la gripe y resfriados, la tos.
Navidad: Ambiente navideño, regalos navideños de la farmacia, diges-
tión/comer con mesura.
Cuadro 2. Cinco dimensiones de la calidad del servicio.
DIMENSIÓN REFLEJADO EN
1.- Fiabilidad: Orden y limpieza en labo-ratorio, Biblioteca.
Dominio de la informática.
2.- Seguridad: Característica de Rela-ción del personal.
3.- Elementos tangibles: Estado de instalaciones, señalización, envases, etiquetas, folletos.
4.- Capacidad de res-puesta:
Esperas cortas, fácil con-tacto telefónico, solucio-nar problemas.
5.- Empatía: Lenguaje adecuado a ca-da cliente, saber escu-char.
53
Política de promociones
Justificación de las promociones.
Recordemos lo que se pretende con una promoción: animar al cliente a ad-
quirir el producto o servicio, o bien animar al usuario a elegir nuestra Farmacia
Comunitaria frente a otras. En un entorno competitivo como el actual, las pro-
mociones son una práctica habitual en todos los sectores, incluso en el campo
de la salud. Bajo nuestro criterio, esta actividad no está en contra de la ética y la
deontología profesional. Es una parte del marketing de la Farmacia Comunita-
ria.
Un requisito básico que debe cumplir el producto que se promociona es que
sea el adecuado para el problema de salud del consumidor en ese momento y
que sus acciones reales correspondan a su composición (especialmente en pro-
ductos dietéticos). Otro requisito básico es que la naturaleza de la promoción
esté en armonía con la imagen de la farmacia comunitaria como Servicio de Sa-
lud.
Una promoción debe estar debidamente planificada. Lo mejor es realizar un
plan anual de promociones. Se pueden aprovechar y seleccionar las promocio-
nes de los laboratorios, que suelen disponer de grandes medios, y prevén la es-
tacionalidad de los productos. Debemos elegir, no obstante, aquellas promocio-
nes más adecuadas al público de nuestra farmacia.
Un esquema de promoción adecuado a la imagen de la Farmacia Comunita-
ria debería comprender simultáneamente:
Un servicio de salud: Información, con controles analíticos gratuitos, charlas
monográficas.
Un producto relacionado: con precio especial, o bien mayor cantidad, o bien
ofertando con un producto complementario.
Servicios de atención farmacéutica como promoción.
El realizar los servicios antes mencionados como parte de la atención farma-
céutica puede considerarse una promoción en sí misma. Da un valor añadido al
producto, que influye y anima al cliente a elegirnos de nuevo. Por ejemplo: La
ficha de paciente ayuda a realizar una labor eficaz de farmacovigilancia y, a la
vez, permite fidelizar a nuestro cliente. Sabe que nosotros conocemos sus medi-
camentos y situación personal.
54
Promoción en precio.
Es un tema muy controvertido dentro del ámbito de la farmacia comunitaria.
Consideramos válidas las promociones en precio por las siguientes causas:
Los precios de los artículos de Parafarmacia son, por ley, precios recomen-
dados, es decir, de libre establecimiento.
Para algunos productos, las leyes del mercado son muy claras y el precio ha
sido el factor decisivo para la fuga de nuestros clientes a otros canales (poti-
tos, pañales, compresas, etc.)
En otros sectores de la salud, la promoción en precio funciona, y no queda
destruida la imagen de salud por realizarla. Aun al contrario, el consumidor
busca precio en productos donde se percibe homogeneidad y poco riesgo
(las ópticas son un ejemplo muy próximo).
Los productos que consideramos susceptibles de promoción en precio po-
drían ser:
Aquellos productos que existen en otros canales de distribución, y que no se
percibe diferencia para el uso a que van destinados: termómetros clínicos,
apósitos, tiritas, algodón, alcohol, desinfectantes, preservativos, efectos y
accesorios (manómetros, humidificadores), puericultura (biberones, chupe-
tes, sonajeros, pañales, potitos). Estos productos, realmente minoritarios en
la facturación total de la farmacia, propagan una imagen de la farmacia co-
mo establecimiento caro.
Aquellas primeras marcas que existen en otras farmacias y que están en ple-
na campaña publicitaria, o estacional: cosméticos, dietética de adultos (ba-
rritas, coadyuvante de control de peso, en épocas concretas), accesorios or-
topédicos, etc.
Comunicación de la oferta
Discutiremos, en primer lugar, de la comunicación global de Servicio de Sa-
lud, y a continuación, de la de los productos y servicios que ofrecemos. Los ob-
jetivos a conseguir son los siguientes:
Atraer a nuevos clientes: Si les llega bien nuestro mensaje, entrarán, y según
su satisfacción con la primera prueba, decidirán sobre su próxima visita.
Primer objetivo imprescindible.
Fidelizarlos: Que vuelvan y sigan fieles a nosotros, no sólo por la conve-
niencia de la proximidad.
55
Aumentar sus compras complementarias, tanto de productos para la misma
necesidad, como de otras distintas. Este debe ser un objetivo especialmente
prioritario en momentos de crisis.
Como servicio de salud, debemos ser conscientes que todo habla en una
Farmacia Comunitaria, todo es mensaje para nuestros clientes. Si nos ponemos
en el lugar del cliente, mirar y actuar con sus ojos, oídos, mente y cuerpo, se
observa que todos los componentes físicos del servicio, así como su funciona-
miento, constituyen soportes llenos de significado.
En la farmacia comunitaria, considerando su componente de Servicio, se
cuentan tres tipos de medios de comunicación:
El personal, en contacto con el cliente.
La estructura física, revestida de señales e indicaciones para el cliente.
Los medios tradicionales de comunicación.
La comunicación de la
oferta de la farmacia se di-
rige tanto a los clientes de
dentro de la farmacia, co-
mo a los clientes poten-
ciales. Hablamos de comu-
nicación interna y externa
(Cuadro 3).
Comunicación Externa.
Fuera de la farmacia
Actividades de Relaciones Públicas, destinadas a conseguir que el cliente
nos recuerde como una buena/ la mejor opción a la hora de plantearse una
solución a su problema de salud. Las más usadas en los últimos años son las
actividades educativas, tales como:
Plan de Educación Nutricional.
Plan de Educación Sanitaria.
Charlas monográficas según temas variados.
Opinión de terceros (Boca-oreja), de modo que nuestros mejores comunica-
dores sean nuestros propios clientes.
Folletos, prospectos, etc., que el cliente puede llevarse consigo y que le re-
cordará nuestro servicio en el momento de utilizarlos.
Cuadro 3. Tipos de comunicación de la oferta.
Comunicacion a Comunicación
través de medios interpersonal
Comunicación Señalización Personal en contacto
interna Merchandising Clientes
Comunicación Cruz, Rótulo Boca - oreja
externa Señalización Relaciones Públicas Folletos
56
En su fachada
Además de la necesidad legal del Rótulo, Cruz, y nombre del/los titulares,
debe haber una señalización exterior con nuestros servicios. Hay que ser cons-
ciente de que la fachada es el escaparate de nuestro servicio, y no debe ser el
anuncio alquilado de terceros (“Farmacias Barricada”). En esa línea está el es-
caparate con carteles anunciantes de nuestros servicios, así como la publicidad
de productos controlada por nosotros.
Comunicacion Interna.
Mediante al aplicación de técnicas de merchandising. De modo general pue-
de definirse merchandising como la utilización racional del espacio, con el obje-
tivo de maximizar las posibilidades del cliente de ver toda nuestra oferta a su
paso por nuestra Farmacia Comunitaria. Es decir, que se vea y conozca nuestra
oferta (publicidad) y que se motive su compra por el cliente (promoción).
El dominio de las técnicas de merchandising es objeto de un seminario de
12-21 horas de duración. Por esta razón, en este artículo sólo mencionamos las
etapas básicas para aplicar técnicas de merchandising, e insistimos en la necesi-
dad de profundizar en el tema:
Dominio del entorno / mercado de nuestra farmacia.
Estudio de la circulación del cliente por nuestra farmacia.
Mejora de nuestro espacio para convertir en zona caliente la mayor parte de
zona de atención al público.
Selección de las secciones a promocionar.
Colocación de los productos en los lineales.
Señalizar debidamente las secciones.
Variar la localización de las secciones y de los productos en el lineal.
Hay que destacar la tendencia general a la libertad de movimientos y libre
servicio del público en todos aquellos productos, excepto medicamentos. Ello
exige tener los muebles adecuados para facilitarlo, y vencer la actitud de “mie-
do al robo feroz”.
En cuanto a la distribución de las secciones, cada tipo de producto requiere
un modo concreto de sección. Podemos clasificarlas bajo varios punto de vista:
57
Según el acceso del público
Secciones de acceso restringido, que corresponden a medicamentos y pro-
ductos que requieran dispensación o consejo expreso.
Secciones de libre acceso del público, en las que el personal de la Farmacia
Comunitaria asesora si se le solicita. Los precios deben estar bien visibles.
Según la visibilidad de la sección
Secciones de alta promoción: Aquéllas situadas en los puntos más calientes
de la farmacia. Contienen aquellas secciones que se deseen promocionar.
Secciones de primera necesidad: situadas en los puntos más fríos del espacio
de atención al público. Contienen aquellos productos y servicios que el pú-
blico viene a buscar, necesitándolo.
La involucración del personal en las actividades de merchandising es fun-
damental. Para ello, hay que motivarlo convenientemente, tal y como veremos
mas adelante.
SISTEMAS DE COMPRAS Y STOCK
EN FUNCIÓN DE LA DEMANDA PREVISTA
De todos es conocida la gran importancia que la gestión de compras tiene en
la rentabilidad de la Farmacia Comunitaria. Esto es especialmente importante en
momentos de recesión o de poco crecimiento, como los actuales y previsible-
mente futuros. Una mejora en las compras puede aumentar la rentabilidad de la
cuenta de resultados incluso en contra de una disminución de las ventas.
Lo esencial de las compras es que su gestión logre la máxima rentabilidad,
lo que no siempre quiere decir máximo margen bruto, sino lo resultante de mar-
gen por rotación (figura 2).
Existen muchos conceptos y estudios sobre la optimización de los stocks y
compras. Para el caso de la farmacia, cuyos stocks pueden llegar a más de
12.000 referencias, es imprescindible un soporte informático para operar en un
sistema flexible de compras y stocks en función de las ventas previstas. Este sis-
tema calcula automáticamente los parámetros stock mínimo y lote óptimo de
compra para cada referencia.
58
Los stocks mínimos se calculan según los días de cobertura, basados nor-
malmente en las ventas de los meses previstos. Debe revisarse cada cambio de
estación.
Los lotes óptimos de compra, según los días de ventas, que calculamos gra-
cias a la informática, pueden basarse incluso en la estadística de la última sema-
na. Dichos días de ventas previstos estarán condicionados por el plazo de pago a
proveedores, de modo que serán menores cuanto mas próximo sea el día de pa-
go.
El inventario permanente permite controlar que los stocks no aumenten,
signo evidente de la rotación del inventario.
Los listados de artículos sin movimiento, emitidos al menos cada 6 meses,
permiten reflexionar sobre los stocks no rotados.
Esquema básico de funcionamiento
Análisis de las ventas. Clasificación de los productos según el sistema
ABC:
Anualmente, total y por tipo de producto.
Figura 2.- Gestión integral de compras y stocks.
59
Mensualmente, para aprovechar las máximas ofertas de cada mayorista,
según las ventas recientes (último mes).
Planificación de compras:
Productos A: revisión mensual, no automática, eligiendo detenidamente
el proveedor. Para ello hay que conocer los precios de salida de cada pro-
veedor, mayorista laboratorio o central de compra.
Productos B y C: Cálculo automático, según los días de venta previstos.
SOBRE LA DIRECCIÓN DE PERSONAL
De todos los recursos que posee una empresa, el Personal debe considerarse
como su bien más preciado. Su importancia se acrecienta aún más, si cabe,
cuando se trata de gestión de servicios. De vital importancia es pues, en el Ser-
vicio de la Farmacia. Vamos a insistir en las tareas a realizar, por un lado, y en
la motivación por otro.
Tareas y funciones de relación
Cada uno debe tener asignadas tareas concretas. La legislación ya marca
unas pautas y límites para los farmacéuticos y auxiliares.
Parte de esas tareas pueden/deben hacerse al margen del contacto con el
cliente (pedidos, elaboración de fórmulas, control de gestión, elaboración de la
información escrita y oral). Pero otras tienen que hacerse en el momento de
atender al cliente (dispensación, control de interacciones, control analítico, plan
dietético personal, etc.) Estas tareas son especialmente importantes, pues en
ellas se producen los “momentos de la verdad” en los que el cliente valorará la
calidad de nuestro servicio.
Nuestro personal y nosotros mismos somos la representación mental de la
Farmacia Comunitaria ante el cliente. Por lo tanto hay que cuidar las llamadas
funciones de relación, es decir, el “envase” de la operación que se está hacien-
do, constituida por tres elementos:
Lo visible, la apariencia, indumentaria, higiene.
Lo gestual, el estar disponible siempre para el cliente.
Lo verbal, la actuación, cortesía, precisión, profesionalidad en el de tono de
voz.
60
Es importante saber realizar bien las tareas y a la vez poseer buenas funcio-
nes de relación con el cliente. Pero con frecuencia, tenemos personas a gusto
con las operaciones internas, pero poco aptas para el contacto con el cliente. Por
eso es trabajo de la dirección de la Farmacia Comunitaria el definir para cada
persona las tareas a realizar par lograr la calidad óptima del servicio.
Motivación del personal
Es fundamental que la dirección de la Farmacia Comunitaria mantenga esta
motivación en el personal de su farmacia. Vamos a exponer los puntos funda-
mentales que el Dr. Leboeuf expone en su obra El Gran Principio del Manage-
ment, mediante los llamados sistemas de recompensa.
Sistemas de recompensa.
Según el autor, si una organización no funciona bien se debe fundamental-
mente a que no se está premiando lo que se debe. Se centra la obra en dos pre-
gunta iniciales:
¿Qué estamos recompensando en nuestros empleados?
¿Qué debemos recompensar?
Además de los sistemas de remuneración, el rendimiento de las personas
depende de otros factores, tales como aptitudes individuales, valores y satisfac-
ciones vocacionales. Pero estos no puede influir tan directamente en el rendi-
miento como el sistema de remuneración y recompensa. Resume su teoría en los
siguientes puntos:
1. Recompensa las soluciones sólidas, no las chapuzas de urgencia. Identificar
los factores clave de éxito y darlo a conocer al equipo.
2. Premiar la creatividad aplicada, no el conformismo estúpido. La innovación
hay que pedirla y premiarla.
3. Premiar la acción decisiva, y acostumbrarse a delegar.
4. Premiar el trabajo inteligente, no la mera laboriosidad. Orientarse por obje-
tivos, no por horas. Premiar los resultados y se obtendrán resultados.
5. Premiar la simplificación, no la complicación inútil.
6. Premiar la eficacia silenciosa, no las bisagras que rechinan. Crítica construc-
tiva: elogiar al obrero, y criticar su obra.
7. Premiar el trabajo de calidad, no el trabajo rápido. Hay que informar a los
empleados lo que se entiende por calidad.
61
8. Premiar la lealtad, no la rotación de personal.
9. Premiar la colaboración, no a los que trabajan enfrentados. Dicho de otro
modo fomentar la colaboración en equipo.
Plan de acción.
El problema reside en definir los objetivos y resultados que buscamos y es-
tablecer los incentivos y recompensas que permitan lograrlos.
Objetivos:
Sólo se hace aquello que puede medirse.
Que premie resultados, no actividades.
Que el empleado pueda vigilar su rendimiento.
Reflejado por escrito y aceptado.
Recompensa:
Necesaria para que se siga luchando.
Cuantificada.
Proporcional a la importancia del objetivo.
Que cuide el interés general sobre el particular.
Logro.
El lograr motivar y que cada persona rinda en su trabajo, permite que cada
persona sea director de sí mismo. Con la delegación de funciones y un personal
debidamente motivado obtenemos más tiempo y libertad para nosotros.
BIBLIOGRAFÍA
ISANTA J.R. 1992. Nuevas Perspectivas de Servicio en la Oficina de Farmacia. En: Lasheras,
Giráldez, Lluch, Martínez, Ariño (Eds.): Avances en el desarrollo e Investigación de Medi-
camentos. XI Curso de Actualización de Postgraduados en Farmacia. Facultad de Farmacia,
Universidad de Navarra, Pamplona: pp. 113-136,
ISANTA J.R., RIBERA C. 1993. Seminario de Merchandising para Oficinas de Farmacia.
FEFAC, Barcelona, Septiembre 1993.
LEBOEUF M. 1987. El Gran principio del Management (GPM). Ed. Grijalbo. Barcelona.
LOCH J. 1995. Pharmaceutical Care. Atención Farmacéutica. Conferencia inaugural en IN-
TERFARMA 95. Col.legi de Farmacéutics de la Provincia de Barcelona. Barcelona.
62
CRITERIOS ACTUALES
EN LA NUTRICION DEL LACTANTE
Dr. A. S. del Barrio1
Dr. J. A. Martínez2
1Area de Nutrición y Bromatología
Facultad de Farmacia, Universidad del País Vasco, Vitoria
2Departamento de Fisiología y Nutrición
Facultad de Farmacia, Universidad de Navarra, Pamplona
64
65
INDICE
INTRODUCCIÓN ........................................................................................... 67
PECULIARIDADES NUTRITIVAS DE LOS LACTANTES .................... 67
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS DEL LACTANTE ....................... 68
ALIMENTOS PARA EL LACTANTE ......................................................... 70
Lactancia materna ....................................................................................... 71
Lactancia artificial ....................................................................................... 72
Alimentación complementaria .................................................................... 75
PAUTA DIETÉTICA DEL LACTANTE ...................................................... 77
BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................. 78
66
67
INTRODUCCIÓN
El período de la vida que abarca desde el nacimiento hasta los doce primeros
meses supone una etapa caracterizada por una tasa de crecimiento y de desarro-
llo corporal, que no se volverá a alcanzar en el resto de la vida. Este hecho hace
que, especialmente en el primer año de vida, se necesite una adecuada nutrición
que aporte los niveles necesarios de energía y nutrientes para cubrir las deman-
das generadas por dichos procesos.
En este sentido, se define lactante al individuo cuya edad oscila desde el na-
cimiento hasta el primer año de vida. Durante este periodo, el alimento principal
es la leche, bien la procedente de la madre o bien la procedente de las fórmulas
lácteas comercializadas.
PECULIARIDADES NUTRITIVAS DE LOS LACTANTES
Esta etapa de la vida se caracteriza por dos hechos que van a condicionar toda la
pauta dietética necesaria para cubrir las necesidades nutritivas del lactante: una alta
demanda de nutrientes y un bajo desarrollo de algunas funciones orgánicas.
Los elevados requerimientos nutritivos se justifican por ser un período de la
vida con una tasa de crecimiento muy elevada. Así, el ritmo del incremento de
peso corporal alcanza el valor de 9-12 kg/año, mientras que el aumento de la ta-
lla es de 20-25 cm/año. Estas cifras no se volverán a alcanzar en el resto de la vida
(figura 1).
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25
Años
cm/a
ño
Figura 1. Incremento ponderal medio (kg/año) y aumento de la talla media
(cm/año) de individuos sanos desde el nacimiento hasta la edad adulta.
68
Por otro lado, el grado de desarrollo morfológico y funcional de algunos ór-
ganos y sistemas implicados en el aprovechamiento (digestión, absorción, me-
tabolismo y almacenamiento) y en la excreción de los nutrientes, no están sufi-
cientemente preparados en el momento del nacimiento y continúan madurando a
lo largo del periodo de la lactancia.
Así, la amilasa pancreática y las disacaridasas, enzimas encargadas de la di-
gestión de los hidratos de carbono, alcanzan los niveles del adulto hacia los 8
meses de gestación, con la excepción de la lactasa, que lo hace al poco tiempo
del nacimiento. Por otro lado, la correcta asimilación de los lípidos también está
comprometida debido a que la secreción de la lipasa pancreática y de los ácidos
biliares está disminuida, por lo que sólo se aprovechan como máximo el 65% de
las grasas que se ingieren. Esto puede originar deficiencias en el aprovecha-
miento de las vitaminas liposolubles.
En relación a la digestión de las proteínas, aunque la secreción de ácido
clorhídrico no es importante hasta la semana diecinueve del período intrauterino
y los niveles de las proteasas son bajos en los primeros meses de la vida, el lac-
tante va a poder cubrir sus demandas proteicas debido a que absorbe gran parte
de las cadenas peptídicas directamente por pinocitosis hasta los 6-8 meses de
edad. Sin embargo, este hecho hace que los lactantes sean propensos a procesos
de sensibilización alergénica.
La capacidad del lactante para eliminar metabolitos nitrogenados y sales
inorgánicas es limitada, debido a que la función renal no está desarrollada sufi-
cientemente. Esta es la causa por la que se debe tener en cuenta la carga renal de
solutos que se genera tras la alimentación del lactante, evitando sobrecargas que
dañen al riñón.
Otras funciones fisiológicas, como la respuesta endocrina y la inmunológica,
necesitan un tiempo para alcanzar su plenitud, mientras que la actividad cardio-
rrespiratoria está aumentada, existiendo taquipnea y taquicardia; el sistema ner-
vioso no alcanza la madurez hasta los dos años y la composición corporal se
modifica, aumentando el contenido proteico y disminuyendo el porcentaje de
agua corporal con el paso del tiempo.
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS DEL LACTANTE
Las demandas energéticas y nutritivas del lactante son función de su meta-
bolismo basal, del crecimiento y desarrollo, de la actividad física, de la madura-
ción funcional y de las pérdidas de nutrientes. Así mismo, estas necesidades
69
también dependen de otra serie de factores como la edad, el clima, las reservas
acumuladas durante el periodo fetal, etc.
En Europa, las recomenda-
ciones dietéticas del lactante
basadas en función de las ne-
cesidades, así como diferentes
normativas sobre productos
alimenticios empleados en esta
edad han sido establecidos por
la ESPGAN (Sociedad Euro-
pea de Gastroenterología y Nu-
trición Pediátrica), tomando
como referencia el contenido
medio de nutrientes de la leche
materna. Asimismo, existen
otras organizaciones interna-
cionales que también han ela-
borado sus propias tablas de
recomendaciones, tales como
la APA (Asociación America-
na de Pediatría), que con carácter periódico y según los avances científicos en
este campo de la Nutrición las modifican y actualizan.
En relación a las necesidades calóricas se han establecido entre 80 y 100
kcal/kg/día. Teniendo en cuenta cada uno de los componentes que lo constitu-
yen, las necesidades son:
En cuanto a las recomendaciones de los distintos nutrientes, actualmente se
han establecido las siguientes:
*El valor fisiológico de combustión de las proteínas es de 4 kcal/g, el de los lípi-
dos es de 9 kcal/g y el de los glúcidos es de 4 kcal/g.
Tabla 1. Recomendaciones dietéticas para lactantes.
De 0 a 6 meses De 6 a 12 meses (6 kg-60 cm) (9 kg-71 cm)
Proteínas (g) 13,2 18 Vitamina A (UI) 1400 2000 Vitamina D (UI) 400 400 Vitamina E (UI) 3 4 Vitamina C (mg) 35 35 Folacina (mg) 30 45 Niacina (mg) 6 8 Riboflavina (mg) 0,4 0,6 Tiamina (mg) 0,3 0,5 Vitamina B6 (mg) 0,3 0,6 Vitamina B12 (µg) 0,5 1,5 Calcio (mg) 360 540 Fósforo (mg) 240 360 Yodo (µg) 40 50 Hierro (mg) 10 15 Magnesio (mg) 50 70 Zinc (mg) 3 5 Agua (ml) 390 650
Metabolismo basal ............................. 46-60 kcal/kg/día
Crecimiento y desarrollo. .................... 5 kcal/kg/día
Acción termogénica ............................. 5 kcal/kg/día
Actividad física .................................. 25-30 kcal/kg/día
Proteínas .................................... 2-2,2 g/kg/día (11-15% de la energía*)
Lípidos ....................................... 3,5-6 g/kg/día (30-50% de la energía*)
Glúcidos ..................................... 8-12 g/kg/día (40-50% de la energía*)
Agua ........................................... 1-1,5 ml/kcal/día
Minerales .................................. Ver Tabla 1
Vitaminas .................................. Ver Tabla 1
70
Además, hay que tener en cuenta que existen ciertos nutrientes que son
esenciales en el lactante y que deberán ser aportados regularmente con la dieta.
Es el caso del ácido linoleico, ácido graso esencial, que debe estar presente en la
dieta en cantidades que supongan un 2-5% del aporte energético. Recientemen-
te, existen numerosos estudios publicados en los que se aborda la conveniencia
de incluir otros ácidos grasos para optimizar la dieta del lactante, tales como los
ácidos grasos -3 de cadena larga.
Lo mismo ocurre con los aminoácidos esenciales tales como la valina, iso-
leucina, leucina, lisina, metionina, triptófano, treonina, fenilalanina y en los
primeros 6 meses también se consideran esenciales la histidina, cisteína y tauri-
na, y por lo tanto deberán estar presentes en la dieta del lactante en cantidades
adecuadas.
En relación a otras sustancias tales como nucleótidos, vitamina D, inmuno-
globulinas, ácido fólico y antioxidantes (vitamina E, selenio, -carotenos, etc.),
estudios recientes ponen de manifiesto la conveniencia de incorporarlos de for-
ma regular en la dieta del lactante; sin embargo, se necesita seguir profundizan-
do en el estudio de estos compuestos para alcanzar un consenso entre las dife-
rentes grupos de investigación.
ALIMENTOS PARA EL LACTANTE
Las características de la dieta que pueden asimilar los lactantes, debido a sus
necesidades nutritivas específicas, van a ser muy diferentes comparadas con las
que puede ingerir en edades superiores. Así, las fuentes de nutrientes en el pri-
mer año de vida pueden provenir de:
Lactancia materna.
Lactancia artificial.
Alimentación complementaria.
71
Lactancia materna
La leche materna se considera como el alimento que cubre de forma total las
necesidades nutritivas del lactante aproximadamente hasta los 6 meses, tras los
cuales se deberá complementar con otro tipo de alimento (alimentación com-
plementaria).
La composición en nutrientes de la leche materna no es constante, sino que
varía a lo largo de cada toma, del día y de las distintas semanas de lactancia (Fi-
gura 2). Estos cambios no sólo permiten cubrir las necesidades del lactante sino
que, además, favorecen la digestión y absorción de los nutrientes (Tabla 2).
Junto a estos beneficios nutritivos, existen otra serie de ventajas que son ex-
clusivas de esta forma de alimentar al lactante. Así, la lactancia materna reduce
notablemente el riesgo de sensibilización alergénica, presentándose muy pocos
casos de alergias a la leche materna. También potencia el sistema inmunológico
del lactante, ya que vehiculizados con la leche llegan al lactante factores inmu-
nológicos, anticuerpos, fracciones del complemento, etc. y factores antibacte-
rianos, tales como leucocitos, lisozima, lactoferrina, lactoperoxidasa, etc. Por
último, también posee beneficios de tipo psicológico y además resulta más eco-
nómica.
Tanto por las características nutritivas como por las ventajas anteriormente
citadas, la lactancia materna es el método de elección para la alimentación del
35302520151050
1
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5
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7
ProteínasLactosaTriglicéridos
días
g/1
00 m
l
Figura 2. Evolución del contenido en proteínas, lactosa y triglicéridos de la leche
materna durante el primer mes de lactancia.
72
lactante, por lo que dicha práctica ha tendido
a recomendarse en las últimas décadas.
Sin embargo, en algunos casos es conve-
niente sustituir parcial o totalmente la leche
materna por las fórmulas lácteas artificiales.
Es el caso de baja producción de leche en la
madre, alteraciones anatómicas maternas o
del lactante, enfermedad materna, diversos
tratamientos terapéuticos o situaciones per-
sonales.
Lactancia artificial
La lactancia artificial mediante fórmulas
lácteas creadas en la industria puede sustituir
parcial o totalmente la lactancia materna. Es-
tas fórmulas cubren las necesidades de nu-
trientes de los lactantes y deben cumplir la
normativa ESPGAN para su comercializa-
ción.
Normalmente la materia prima de la cual
se parte es la leche de vaca, cuya composi-
ción de nutrientes debe ser modificada hasta
adecuarse a los valores que propone dicha
normativa, ya que inicialmente difiere nota-
blemente de la leche humana (Figura 3).
Tipos de Fórmulas Lácteas.
Las fórmulas lácteas pueden ser comer-
cializadas en forma de polvo que habrá que
diluirlo en agua, normalmente al 13%, o ya
preparadas para su uso directo en forma lí-
quida. Nunca deben presentar una osmolari-
dad superior a 400 mOsm/l.
Atendiendo a su composición en nutrientes se dividen en:
Tabla 2. Composición media en nu-trientes de la leche materna y, entre paréntesis, de vaca.
Energía (kcal/100ml) ............ 70 (68)
Proteínas (g/100ml) ............ 1,1 (3,5) Caseína ........................ 40% (80%) Proteínas del suero:...... 60% (20%)
Lactoalbúmina ........... 0,16 (0,09) Lactoferrina ............. 0,17 (0,001) Lisozima .......................... 0,04 (-) Seroalbúmina ............ 0,04 (0,03) IgA secretora ................... 0,14 (-)
Grasa (g/100ml) .................. 4,5 (3,7) Linoleico .................... 7-12 % (2%) Colesterol ..................... 0,22 (0,12)
Glúcidos (g/100ml) ................ 7,2 (6) Lactosa ................................ 6,2 (5)
Macrominerales (mEq/100ml) Sodio ................................ 0,7 (2,2) Potasio .............................. 1,3 (3,5) Calcio ................................ 1,4 (2,9)
Microminerales (µg/100ml) Zinc ............................... 300 (3500) Cobre .................................. 37 (20) Hierro .................................. 60 (50) Yodo .................................... 8 (4,5) Manganeso ............................. 1 (3) Selenio ................................. 2,5 (3) Cromo ..................................... 4 (2)
Vitaminas (por 100ml) A (UI) .............................. 200 (100) D (UI) ................................ 2,2 (1,4) C (µg) .......................... 4300 (4000) E (µg) ................................ 180 (40) K (µg) .......................... 1500 (6000) B1 (µg) ................................ 16 (44) B2 (µg) ................................ 36 (44) B6 (µg) .............................. 10 (175) B12 (µg) ........................ 0,03 (0,40) Niacina (µg) ...................... 147 (94) Biotina (µg) ....................... 0,6 (3,5) Ac. Fólico (µg) .................. 5,2 (5,5)
73
Fórmulas de inicio, que se emplean desde el nacimiento hasta los cuatro o
seis meses. Estas fórmulas deben cubrir las necesidades del lactante comple-
tamente por sí solas. Para que así sea, han de cumplir la normativa ESPGAN
de 1977 sobre Fórmulas de Inicio (Tabla 3). Además, no deben contener al-
midones, acidificantes, miel, ni factores de crecimiento.
Fórmulas de continuación o seguimiento, que se emplean a partir de los cua-
tro o seis meses. No van a ser el único alimento empleado, ya que no se po-
dría dar al lactante toda la energía que necesita a esta edad usando solamente
fórmulas lácteas. También deben cumplir la normativa ESPGAN de 1981
sobre Fórmulas de Seguimiento (Tabla 3). Aunque la alimentación del lac-
tante ya puede empezar a diversificarse desde los 4 ó 6 meses, se deben dar
al día al menos 500 ml de fórmula láctea y debe cubrir al menos el 50% de
sus necesidades energéticas diarias, para asegurar una correcta ingestión de
niveles adecuados de todos los nutrientes.
Fórmulas especiales, que son fórmulas lácteas específicamente diseñadas
para cubrir las necesidades de lactantes con algún tipo de deficiencia fisioló-
gica o metabólica, tales como las fórmulas pobres en fenilalanina para el ca-
so de la fenilcetonuria, las fórmulas sin lactosa para los casos de intolerancia
a la lactosa o las fórmulas a base de proteína de soja para los casos de intole-
Proteína Lípidos Glúcidos Sales
0
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Humana
Vaca
g/1
00 m
l
Fig. 3. Contenido medio en proteínas, lípidos, glúcidos y sales minerales de la leche
humana y la leche de vaca.
74
rancia a la proteínas de la leche de vaca. Finalmente, dadas las característi-
cas específicas de los lactantes prematuros en cuanto a necesidades de ener-
gía y nutrientes, también se han elaborado fórmulas especiales para estos
lactantes hasta que puedan incorporar en su dieta las fórmulas lácteas de
inicio.
Tabla 3. Recomendaciones ESPGAN para fórmulas lácteas (por 100 ml)
Fórmulas Inicio Fórmulas Seguimiento
MAX. MIN. MAX. MIN.
Proteínas 1,9 g 1,2 g 3,7 g 2 g
Grasas 4,1 g 2,7 g 4 g 2 g Ac. Linoléico 6% E 3% E ---- 3% E
Glúcidos 8,2 g 5,4 g 8,6 g 5,7 g
Na 1,2 mEq ---- 2,5 mEq 0,7 mEq K ---- ---- 3,4 mEq 1,4 mEq Cl ---- ---- 2,9 mEq 1,1 mEq Na+K+Cl 5 mEq ---- ---- ----
Ca ---- 40 mg ---- 60 mg P 35 mg 20 mg ---- 40 mg Ca/P 2 1,2 2 1
Mg ---- 4 mg ---- 4 mg Zn ---- 0,2 mg ---- 0,35 mg Cu ---- 20 µg ---- ---- I ---- 3,4 µg ---- 3,5 µg Mn ---- 3,4 µg ---- ----
Fe (Sin suplemento) 0,14 mg 0,07 mg ---- ---- Fe (Con suplemento) ---- 0,7 mg 1,4 mg 0,7 mg
Vit. A 500 UI 250 UI 100 µg 50 µg Vit. B1 ---- 40 µg ---- ---- Vit. B2 ---- 60 µg ---- ---- Vit. B6 ---- 35 µg ---- ---- Vit. B12 ---- 0,15 µg ---- ---- Vit. C ---- 8 µg ---- ---- Ac. Fólico ---- 4 µg ---- ---- Vit. D 80 UI 40 UI 1,4 µg 0,7 µg Ac. Pantoténico ---- 0,3 mg ---- ---- Nicotinamida ---- 0,25 mg ---- ---- Vit. E ---- 0,48 UI ---- 0,5 % E Biotina ---- 1,5 µg ---- ---- Vit. K ---- 4 µg ---- ----
Energía 72 kcal 64 kcal 85 kcal 60 kcal
----: No especificado
75
Alimentación complementaria
Dentro del período de la lactancia, la alimentación complementaria o beikost
(en alemán: adicional) o “ad latere”, incluye todo tipo de alimento apto para el
lactante excepto la leche procedente tanto de la madre como de las fórmulas lác-
teas. Así, se incluyen los cereales, frutas, verduras, carne, pescado, yogur y hue-
vo.
El momento de empezar a incluir en la dieta del lactante alguno de estos
alimentos depende principalmente de la ganancia en peso y talla. Normalmente
suele hacerse entre el cuarto y sexto mes de edad. Las causas que aconsejan su
introducción son nutritivas, por la necesidad de cubrir las demandas energéticas
y también psicológicas para ir acostumbrando al lactante a nuevos gustos y pre-
parando al organismo para admitir nuevos alimentos.
Sin embargo, nunca debe hacerse antes del tercer mes, ya que no hay ningu-
na razón nutritiva e incluso podría ser perjudicial para la salud del lactante, por-
que tendría mayor posibilidades de presentar sensibilización alergénica a estos
alimentos.
Cereales.
Las harinas de diferentes cereales son una fuente rica en hidratos de carbono
y por tanto de alto valor energético. Estos hidratos de carbono suelen estar par-
cialmente hidrolizados (dextrinados) para favorecer su digestión. En principio,
conviene que los cereales sean el primer tipo de alimento que se incorpora a la
alimentación del lactante. No deben contener gluten hasta el octavo mes de edad
y se recomienda el uso de papillas de un solo cereal en un principio, para luego
usar las papillas multicereales.
Estos preparados alimenticios también deben cumplir la normativa ESPGAN de
1981 para Cereales (Tabla 4). Según sea su composición existen papillas de cereales
sin o con gluten, papillas de un solo cereal o multicereales, papillas simples (si con-
tienen sólo cereales) o complejas (si tienen algún otro tipo de alimento: fruta, miel,
chocolate, etc.) y papillas de cereales no lacteadas o lacteadas, dependiendo si deben
ser reconstituidos con leche (de continuación) o con agua, respectivamente.
76
Frutas y Verduras.
Estos alimentos se pueden incluir en la dieta del lactante a partir el cuarto o
sexto mes, a excepción de las frutas tropicales, que podrían incluírse a partir del
octavo mes. Además de acostumbrar al lactante a nuevos sabores, estos alimen-
tos van a favorecer un correcto peristaltismo intestinal y desarrollo de la flora
bacteriana al ser fuentes ricas en fibra. Aportan principalmente azúcares, mine-
rales y vitaminas A, B y C. Las frutas se deben dar en forma de zumo o puré co-
lados y las verduras siempre cocidas y tamizadas con excepción de la remola-
cha, espinacas y el agua de cocción de las zanahorias, que por su alto contenido
en nitritos están contraindicadas hasta el octavo mes. Nunca se les debe condi-
mentar con sacarosa ni con sal.
Carnes y Pescados.
Estos alimentos son una fuente
muy rica de proteínas de alta cali-
dad. También aportan lípidos, mi-
nerales y vitaminas. Se deben in-
troducir en la dieta, cocidos, a par-
tir del séptimo mes de edad del
lactante, ya que su poder alergéni-
co es elevado. Se suele empezar
incluyendo en el puré de verduras
30 g de ternera o de pollo y desde
al noveno mes 40 g de pescado.
Huevos.
Este alimento contiene proteínas de alto valor biológico, lípidos y vitaminas.
Se suele empezar incluyendo en el puré de verduras media yema de huevo coci-
da al décimo mes de edad. La clara del huevo por su alto poder alergénico se
debe introducir después del duodécimo mes y siempre cocida.
Tabla 4. Recomendaciones ESPGAN para cerea-les (por 100 kcal)
MAX. MIN.
Proteínas 3 g 1 g
Azúcar añadido no lacteado 7,5 g ---- lacteado 5 g ----
Na no lacteado 0,4 mEq ---- lacteado 4,2 mEq ----
Ca no lacteado ---- ---- lacteado 150 mg 100 mg
Tiamina no lacteado 0,2 mg 0,1 mg lacteado 0,4 mg 0,2 mg
----: No especificado
77
Tarritos comerciales.
Estos productos precocinados, también llamados potitos homogeneizados o
“baby-foods”, aportan diversos alimentos distintos a la leche pertenecientes a
los cereales, frutas, verduras, carnes, pescados y/o huevo. Dependiendo de su
composición se introducirán a una determinada edad del lactante. Su composi-
ción está regida por la normativa ESPGAN. Deben estar exentos de conservan-
tes y colorantes, de residuos agroquímicos, de antibióticos y de sustancias hor-
monales.
PAUTA DIETÉTICA DEL LACTANTE
La correcta nutrición del lactante
debe ir introduciendo los diferentes ti-
pos de alimentos de forma gradual y
secuencial. Así, desde el nacimiento
hasta los cuatro o seis meses se alimen-
tará exclusivamente de la leche mater-
na o de la procedente de las fórmulas
de inicio (Tabla 5 y Figura 4).
Posteriormente, se puede sustituir
alguna toma de leche por papilla de ce-
reales, zumos y/o purés de fruta, carne,
pescado o carne. Se deberá cambiar la
fórmula de inicio por la de continua-
ción y siempre se mantendrá una inges-
ta de leche superior a los 500 ml/día.
El número de tomas disminuyen con la
edad pasando de 6-7 al día el primer
mes a 4 a partir del 5-6 mes (Tabla 6 y
Figura 4).
Tabla 5. Número de tomas y cantidad de alimento para el lactante hasta el cuarto mes de edad.
Edad Tomas/día Volumen/toma (semanas) (ml)
1ª 6-7 20-70 2ª 6-7 70-90 3ª 6-7 90-100 4ª 6-7 100-120 5ª-8ª 5-6 120-140 9ª-16ª 5-6 140-160
Tabla 6. Número de tomas y cantidad de alimento para el lactante a partir del cuarto mes de edad.
Edad Tomas/día Volumen/toma (meses) (ml)
4-6(1) 5 180-200
6-9(2) 4-5 180-250 9-12 4 200-250 (1) Los cereales deben ser sin gluten hasta el oc-tavo mes. (2) Al noveno mes se puede incluir media yema de huevo cocida.
78
BIBLIOGRAFÍA
BARNESS L.A. 1994. Manual de Nutrición Pediátrica. Ed. Médica Panamericana, Madrid.
BUENO M. 1993. Crecimiento y Desarrollo Humano. Ed. Ergon, Madrid.
DEL BARRIO A.S., MENDIZABAL M.V. 1990. Nutrición en la primera infancia. En: Nutri-
ción y Alimentos en la práctica sanitaria. Ed. COF, Alava. pp. 26-31.
DONOVAN S.M., ODLE J. 1994. Growth factors in milk as mediators of infant development.
An Rev Nutr 14: 147-169.
ESPGAN. 1977. Recommendations for the composition of an adapted formula. Act Pediatr
Scand Sup 262.
ESPGAN. 1981. Recommendations for the composition of follow up formula and beikost. Act
Pediatr Scand Sup 287.
ESPGAN. 1982. Guidelines on infant nutrition. Act Pediatr Scand Sup 302.
ESPGAN. 1991. Comment on the content and composition of lipids in infant formulas. Act Pe-
diatr Scand 80: 887-896.
FOMON S. 1995. Nutrición del Lactante. Ed. Mosley, Madrid.
GRANDE R.M., GUTIERREZ E, ARGÜELLES F. 1993. Manual de Técnicas Antropométri-
cas del Recién Nacido. Ed. Ergon, Madrid.
HERMIDA F. 1987. Nutrición en el primer Año de Vida. En: Medicamentos y Nutrición en el
Embarazo y Lactancia, pp 451-490. Ed. Eurograf, Pamplona.
EDAD (MESES)
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0-4 Leche materna y/o Fórmula Láctea de Inicio
Fórmula Láctea de Continuación, Cereales sin gluten y Frutas
Verduras hervidas
Carne magra cocida
Cereales con gluten
Pescado Hervido
Carne de ternera frita y Media yema de huevo cocida/semana
Legumbres
Huevo cocido/semana
Figura 4. Pauta general de diversificación en la alimentación durante el primer año
de vida.
79
HERNANDEZ RODRIGUEZ M. 1993. Alimentación Infantil. Ed. Diaz de Santos, Madrid.
KELTS D.G, JONES E.G. 1987. Nutrición Pediátrica. Ed. Doyma, Barcelona.
LIFSHITZ F. 1989. Nutrition for special needs in infancy. Ed. M. Dekker, Suiza.
MARTINEZ J.A., DEL BARRIO A.S. 1992. Nutrición en el lactante. En: Nutricion, Dieta y Sa-
lud, pp 45-51. Ed. Servicio Ed. UPV/EHU, San Sebastián.
MARTINEZ J.A. 1994. Fundamentos Teórico-Prácticos de Nutrición y Dietética. Ed. Eunate,
Pamplona.
RODRIGUEZ M.C., MARTINEZ J.A., LARRALDE J. 1994. Productos dietéticos destinados a
la alimentación del lactante: aspectos legales. Farmacéuticos 183: 51-53.
RODRIGUEZ M.C., MARTINEZ J.A., LARRALDE J. Valoración del estado nutritivo del lac-
tante por medio de ordenadores. Archivo Latinoamericano de Nutrición (en prensa).
RUZA F. 1990. Nutrición del Niño Críticamente Enfermo. Ed. Cea, Madrid.
SUSKIND R.M. 1995. Tratado de Nutrición en Pediatría. Ed. Salvat, Barcelona.
80
PSICOLOGÍA DE LA COMUNICACIÓN
EN EL CONSEJO FARMACÉUTICO
D. P. Mª Mendive
Asesor en Comunicación
82
83
INDICE
INTRODUCCION ............................................................................................ 83
EL SERVICIO DE CALIDAD EN LA OFICINA DE FARMACIA .......... 86
Principios básicos.......................................................................................... 86
Componentes del Servicio ............................................................................ 87
LA ATENCIÓN AL CLIENTE ...................................................................... 88
LA COMUNICACIÓN EN EL CONSEJO FARMACÉUTICO ................. 92
Principios de la comunicación eficaz .......................................................... 92
La comunicación en la Oficina de Farmacia .............................................. 94
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................. 96
84
85
INTRODUCCION
"Nos encontramos en la tercera revolución, que no es ni textil ni del
sistema productivo. Es una revolución de concepto, de principios y en
la que los sistemas actuales no sirven, no valen; hay que ir a un con-
cepto nuevo, distinto, en el que hay que pensar que el cliente es el eje,
el centro, y todo lo que hay que hacer hay que hacerlo con creatividad.
Hay que tomar conciencia clara de que esta revolución es sutil y pro-
funda pero muy peligrosa, porque no tiene piedad con el perdedor. No
hay segunda oportunidad". José Ignacio López de Arriortúa, EL PAIS,
8 de Noviembre de 1.992.
La revolución de la atención al cliente, como objetivo fundamental de las
empresas de servicios, debe inspirar también la actividad de las Oficinas de
Farmacia.
Bien sea que se introduzcan normativas sobre el establecimiento de nuevas
oficinas, sobre una mayor concentración o dispersión en la distribución de me-
dicamentos, o sobre cualquier circunstancia que altere la situación actual, sin
jugar a ser adivinos, podemos predecir que, dentro de diez años, seguirán sien-
do operativas y producirán beneficios las Oficinas de farmacia que sitúen al
cliente como centro de su actividad, ofreciéndoles un servicio de calidad. La
atención al cliente es la piedra de toque y la llave del éxito o del fracaso de to-
da Oficina de farmacia.
El servicio farmacéutico de calidad exige potenciar la imagen de las Ofici-
nas de farmacia como parte integrante del conjunto sanitario. La Oficina de
farmacia no es una tienda ni un negocio comercial. La población tiene en ellas
la garantía del correcto acceso al medicamento. La Sanidad Pública cuenta con
ellas para garantizar la dispensación y distribución del medicamento. Cuantas
actividades se realicen desde las Oficinas de farmacia, bien por iniciativa del
farmacéutico o de su Colegio Profesional, para promocionar el uso correcto del
medicamento, la prevención de la enfermedad o campañas destinadas a generar
hábitos de vida sana, estarán consolidando en la población la imagen del servi-
cio farmacéutico de calidad. La capacitación técnica del profesional farmacéu-
tico es la base fundamental de este servicio.
La actividad del farmacéutico se desarrolla en un particular contexto de
atención personalizada al cliente, el consejo farmacéutico, en el que se juntan
sus conocimientos técnicos profesionales, el conocimiento del cliente y el do-
86
minio de las habilidades de comunicación. Lo que diferencia a una Oficina de
otra no es el medicamento que dispensa, sino la forma o manera de cómo se
hace esta dispensación. El cliente elegirá la Oficina donde reciba mejor trato y
se vea orientado por el consejo de un buen profesional. Son los clientes los que
tienen en sus manos el futuro de las Oficinas de Farmacia.
En este capítulo queremos dar algunas pistas para mejorar, mediante la
Comunicación en el Consejo farmacéutico, la calidad del servicio a los clientes
de las Oficinas de Farmacia.
EL SERVICIO DE CALIDAD EN LA OFICINA DE FARMACIA
"La Oficina de farmacia es una empresa de servicios, a la vez que un
canal de distribución de productos y medicamentos, cuya actividad em-
presarial se encamina, por una parte, a satisfacer unas necesidades
concretas de salud y bienestar de los consumidores y, por otra, a gene-
rar rentabilidad". A. COELLO.
Principios básicos
Las aspirinas que nos dispensan las Farmacias son todas iguales. Lo que las
distingue es la forma que cada farmacéutico tiene de dispensarlas.
Las Farmacias pueden tener los mismos productos; lo que las diferencia se-
rá su calidad de servicio. Nadie sabe esto mejor que el cliente. La calidad del
servicio es el diferenciador que atrae y mantiene la atención del cliente. Una
calidad buena gana clientes; una calidad deficiente los pierde. La mayoría de
los clientes desean un buen servicio y algunos de ellos se irán a cualquier parte
si no lo consiguen.
En la Oficina de farmacia el servicio normal es lo que el cliente espera: que
tengan el medicamento, que le atiendan, si saluda que le contesten. Lo normal.
Por calidad de servicio entendemos proporcionar al cliente un servicio que
exceda constantemente sus expectativas y necesidades, que se sorprenda por lo
que no esperaba recibir: una información realizada por iniciativa del farmacéu-
tico, un trato personalizado, detalles de cortesía, un interesarse por la salud de
los familiares, la entrega de unos prospectos con recomendaciones para el uso
correcto del medicamento. Lo que no esperaba; lo que, por desgracia, puede no
ser habitual.
87
El servicio de calidad no es aquel que se ajusta a unas especificaciones,
como puede ser la mera dispensación de las recetas, muchas veces hecha me-
cánicamente, sino el que se ajusta a las necesidades del cliente. No se pone el
acento en el medicamento, en el farmacéutico o en los beneficios económicos,
sino en el cliente.
El servicio de calidad rescata a la persona del anonimato, de la masa, del
ser un mero sujeto pasivo para tratarle en base a su individualidad personaliza-
da. Va más allá de la designación etiquetada de usuario o paciente para conver-
tirle en cliente, con capacidad de iniciativa y de elección.
El cliente es alguien más que un comprador. El comprador puede no tener
nombre, el cliente siempre lo tendrá. Al comprador se le sirve como parte de
una masa; al cliente se le sirve en base individual, con cuidado riguroso. Los
compradores son estadística, los clientes entidades en y de sí mismos. Al com-
prador le atiende cualquier empleado disponible, al cliente le sirve un profe-
sional especializado. Los compradores no tienen una razón particular para sen-
tir lealtad a una Oficina de farmacia, el cliente percibe que tiene una relación
personal con su Oficina de farmacia.
La diferencia entre el servicio normal y el servicio de calidad es, muchas
veces, asunto de detalle. A pesar de la informática y la tecnología, el cliente
busca el trato personal, especialmente en situaciones en que se requiere ayuda
o si hay problemas que resolver. El conocimiento técnico de la Farmacia y la
cortesía deben estar presentes en todo servicio de calidad.
No es el farmacéutico quien debe decir si el servicio que presta en su Ofici-
na es un servicio de calidad. Corresponde a sus clientes emitir ese juicio y, si
ellos no lo perciben así, no habrá servicio de calidad. La calidad, como la be-
lleza, está en el ojo del espectador.
Componentes del Servicio
Podemos distinguir cinco elementos en la composición de un Servicio:
1. Elementos tangibles. Decoración externa e interior de la Oficina de farma-
cia. Distribución, orden, limpieza; presentación del personal, uniformes,
aseo. La calidad entra por los ojos. Los elementos tangibles dan una idea de
la naturaleza y de la calidad del servicio mismo.
2. Fiabilidad. Indica la realización del servicio prometido con formalidad y
rectitud al mantener la promesa del servicio. La falta de fiabilidad puede
suponer la pérdida del cliente.
88
3. Responsabilidad. Es estar listo para prestar el servicio, es el deseo de servir
y atender al cliente de forma pronta y eficaz. No dan imagen de responsabi-
lidad los teléfonos que no se descuelgan, las esperan largas, las ausencias
injustificadas, el no dejar lo que se hace para atender al cliente. La respon-
sabilidad indica que se aprecia y se quiere al cliente. Muchas veces está en
función de pequeñas cosas.
4. Seguridad. Se refiere a la competencia profesional y a la cortesía que in-
funde confianza al cliente. Cuando los clientes tratan con personas, que son
tan agradables como entendidas, sienten la tranquilidad de que han elegido
correctamente su Oficina de farmacia. La cortesía sin competencia o la
competencia sin cortesía no tienen el impacto que producen las dos unidas.
5. Empatía. Va más allá de la cortesía profesional. Es un compromiso con el
cliente. Es el deseo de comprender las necesidades precisas del cliente para
darle la solución más adecuada.
Las investigaciones indican que los clientes conceden más importancia a
los aspectos personales que a los materiales. La imagen y al reputación de una
Oficina de farmacia la crean quienes en ella están en contacto con los clientes.
La calidad del servicio depende de que se sientan a gusto en su trabajo quienes
lo realizan.
La falta de conocimientos produce inmediatamente un rechazo por parte del
cliente. Si no tiene confianza con la persona que trata perderá confianza con la
Oficina de farmacia. Los conocimientos profesionales y el dominio de las habi-
lidades de comunicación están en la base de todo servicio de calidad.
LA ATENCIÓN AL CLIENTE
La buena atención gana clientes.
La calidad del servicio en la Oficina de farmacia depende de cómo se
atiende en ella a sus clientes. Por ser la Farmacia el centro de salud más cer-
cano a la población, tiene ésta un acceso inmediato y permanente.
Los clientes buscan en las Oficinas, a través de los medicamentos y produc-
tos garantizados y especializados que en ellas se expenden, satisfacer sus ex-
pectativas de mejorar su salud. Para ello están dispuestos a pagar un costo,
bien sea en dinero, tiempo o desplazamientos. Si consiguen lo que esperaban y
se han sentido bien tratados, se sentirán satisfechos. Si no, tendremos clientes
insatisfechos. El cliente insatisfecho, normalmente, no comunica su desagrado
89
en la Oficina donde ha sido asistido, sino que lo airea entre sus amistades y co-
nocidos, lo que provoca la mala imagen de esa Oficina y, con ella, la pérdida
de actuales y potenciales clientes. Se estima que el 96 por ciento del colectivo
de clientes descontentos nunca presentará su protesta en el lugar donde fue
atendido. El 90 por ciento no volverá. Cada integrante de este 90 por ciento le
contará, por lo menos, a otras nueve personas lo descontento que está. El 13
por ciento se lo comunicará a más de 20 personas.
Cuando la atención ha sido satisfactoria funciona, también, la publicidad
boca-boca con los mismos resultados, pero en sentido contrario. Una buena
atención conserva y gana clientes. Una mala atención los ahuyenta.
La buena atención en la Oficina de farmacia supone la atención profesional,
es decir, el Consejo Farmacéutico, y un trato amable.
Lo que se debe hacer en la atención al cliente.
Acoger al cliente
Personalizar la relación. Es decir, ver al cliente como una persona indivi-
dual, no como un número, como “el siguiente”. Una persona que tiene su pro-
pio nombre y a quien se procura llamarle por el mismo. Una persona que exis-
te, que recibe, nada más entrar en la Oficina, una señal, un gesto o una palabra
indicadora de que se ha captado su presencia. A quien se le contesta al saludo,
si es que ha entrado saludando, o a quien se le saluda de inmediato, aunque
uno se encuentre ocupado atendiendo a otras personas.
Volcarse con el cliente. Dejar lo que se lleva entre manos para dedicarle
una atención exclusiva. Despreocuparse de todo lo demás mientras se le atien-
de. Centrarse en el cliente y generar deseos de realizar una atención profesio-
nal, venciendo el aburrimiento, el tedio, el cansancio y demostrando entusias-
mo.
Tratarle con educación respeto y afecto. Acogerle demostrando confianza y
sabiendo guardar las distancias, aplicando el tratamiento adecuado, sin caer
groseramente, de entrada, en un tuteo que no respete ni la edad, ni la cualifica-
ción personal.
Ayudar al cliente a que exponga su problema. Iniciar la relación con pre-
guntas de apertura que le ayuden a exponer su necesidad o problema y a evi-
denciar la disponibilidad de quien le atiende, como por ejemplo, ¿en qué puedo
ayudarle?.
90
Escucharle
Prestarle atención cuando expone sus necesidades, problemas o los motivos
que le han llevado a entrar en la Oficina. No se trata de oír sino de escuchar.
Escuchar activamente supone, primero, atenderle físicamente, mirarle, seguir
su conversación, hacer gestos y emitir palabras que indiquen seguimiento y
asentimiento; en segundo lugar tratar de comprender lo que el cliente dice y
quiere decir.
Evitar interrumpir, esperar a que haya finalizado su mensaje y solicitar
aclaraciones cuando no se ha entendido. Así mismo no dejarse llevar por las
apariencias y la primera impresión. No dar soluciones anticipadas ni presupo-
ner lo que nos va decir o lo que no nos ha dicho. Hay que comprender lo que el
cliente dice, lo que quiere decir y lo que siente y para ello hay que hacer pre-
guntas eficaces poniéndose en el lugar del cliente y tratando de sintonizar con
sus sentimientos.
La acción de escuchar activamente y comprender, mediante las preguntas
oportunas, hace que el cliente manifieste su necesidades y que el farmacéutico
esté en condiciones de poder dispensar el medicamento o el producto más ade-
cuado para satisfacer las necesidades del cliente. La forma que tiene el cliente
de expresar sus necesidades va de la más clara, la receta médica, a la más críp-
tica, cuando quiere algo pero no sabe lo que quiere. Entre ambos extremos ac-
túa la profesionalidad del farmacéutico para buscar la solución más convenien-
te.
Solucionar
Es dispensar el medicamento o el producto que cubra las necesidades del
cliente o, a veces, el consejo sanitario más adecuado.
La comunicación de palabra o gestual con el que farmacéutico acompaña la
dispensación puede influir positivamente o negativamente en la adhesión del
cliente hacia el medicamento o al producto dispensado. Un simple “yo creo
que es bueno”, dicho sin convicción, puede despertar dudas, no digamos ex-
presiones menos afortunadas como “no está mal, pero hoy día hay cosas mejo-
res”. Los refuerzos de comunicación que acompañen la dispensación deben ser
valorativos, haciendo resaltar los aspectos positivos, y los beneficios que pro-
ducen. Hay que llevar al cliente a reforzar el convencimiento de que lo dispen-
sado es lo más conveniente para él, despejando sus dudas y contestando sus
objeciones.
91
El consejo que acompaña a la dispensación influye en el cumplimiento co-
rrecto de los tratamientos prescritos. A veces se presupone que el cliente sabe
cómo usar el medicamento. Si, por ejemplo, más del 80% de los pacientes de-
jan de tomar los antibióticos prescritos antes de concluir el tratamiento, habría
que preguntarse si será operativo o no el reforzar, mediante el oportuno conse-
jo, la información que sobre el uso del medicamento ha recibido el cliente en la
consulta médica. Informar sobre el medicamento y sobre su correcta adminis-
tración es tarea básica del farmacéutico. Por ello dará mensajes que aseguren el
cumplimiento correcto, pros y contras de la toma o no toma de los mismos,
efectos que originará la interrupción, hábitos saludables a seguir durante el tra-
tamiento, dificultades que encontrará y manera de superarlas, así como formas
que ayuden a memorizar el uso correcto. Por su naturaleza estos consejos son
informativos y persuasivos.
El consejo no se dará sólo cuando se solicita, sino que, apoyándose en la
discrecionalidad facultativa, se aconsejará siempre que se estime oportuno dar-
lo para ayudar al cliente.
Despedir
La fase de despedida es breve, cordial y en ella hay que buscar que el clien-
te se vaya satisfecho y con ganas de volver a solicitar nuevos servicios. Hay
que dejar siempre abierta la puerta de la farmacia, ya sea para realizar peque-
ños controles de seguimiento o para que venga a consultar las dudas o preocu-
paciones que se le originen.
Quejas y reclamaciones.
Las quejas y reclamaciones son una oportunidad para identificar los puntos
débiles, arreglar las cosas, recuperar al cliente y fomentar su lealtad hacia la
Oficina de farmacia.
No se debe adaptar una postura defensiva, sino tener una actitud abierta. No
se puede convertir el problema del cliente en que el cliente sea el problema. No
se trata de salvar la venta sino de salvar al cliente. Hay que separar la queja del
cliente y no tomar ésta como si fuese un ataque personal.
El sentimiento negativo del cliente pierde fuerza cuando se le escucha con
atención e interés, se manifiesta el pesar sincero por lo ocurrido y se lleva la
comunicación al terreno de los hechos. La actuación positiva en estos casos
92
exige no tomar una postura agresiva como respuesta a los posibles malos mo-
dos del cliente y a su irritación, sino mantenerse abierto, sereno y racional.
Es mejor buscar una solución entre las partes que ofrecer unilateralmente la
de la empresa.
Algunas de las quejas recibidas no tendrán razón, se trata de clientes que
quieren recibir algo gratuitamente o personas que protestan siempre y de todo.
Pero es mejor aceptar los posibles abusos que dudar de todos.
LA COMUNICACIÓN EN EL CONSEJO FARMACÉUTICO
El farmacéutico y el personal de la Oficina de farmacia desarrollan su acti-
vidad en un proceso de relación y comunicación interpersonal con los clientes.
Junto a los conocimientos profesionales, la principal herramienta de su trabajo
es la habilidad para comunicarse eficazmente. Cuanto más se conozca, se do-
mine y se practique la comunicación, con mayor acierto se ejercerá la profe-
sión.
Señalaremos, primero, algunos principios sobre la que se asienta la comu-
nicación eficaz y aplicaremos, luego, estos principios a la comunicación en la
Oficina de Farmacia.
Principios de la comunicación eficaz
Entendemos por comunicación eficaz aquella que consigue obtener los re-
sultados deseados. Un mensaje informativo será válido si se consigue que los
oyentes lo comprendan; mucho más todavía, si se logra que lo recuerden. Una
intervención persuasiva será eficaz si logra que los destinatarios se sientan
afectados y hagan lo que se les ha propuesto.
La eficacia de toda comunicación depende de la credibilidad que tenga el
comunicador, de la forma como se comunica y del contenido que comunica, en
ese orden. Por muy importante y transcendente que sea el contenido, si no se
consigue despertar la atención y mantener el interés, pasará totalmente inadver-
tido. No basta sólo con preparar lo que se va a decir, hay que determinar y es-
tructurar la forma cómo se va a decir.
El impacto que produce el comunicador en el oyente está más ligado a lo
que se ve, a las sensaciones y sentimientos que produce, que a lo que se oye.
93
La credibilidad y el impacto guardan relación con la imagen que tiene de sí
mismo el comunicador. Proyecta lo que es, no lo que quisiera ser. El primer
circuito de comunicación es el que establece el comunicador consigo mismo.
Cuanto menos preocupado esté por dar una buena imagen, mejor imagen per-
sonal proyectará, ya que entre él y el oyente no se interponen pantallas defor-
mantes. La sencillez y la naturalidad conectan directamente. A través de cómo
se ve uno, se tiende a ver a los demás.
En la comunicación oral las ideas y sentimientos se trasmiten por medio de
palabras -lenguaje oral- y a través de expresiones corporales -lenguaje no ver-
bal-. Cuando lo que se dice mediante las palabras está refrendado por el len-
guaje no verbal la comunicación es coherente. Sobre las palabras el control es
consciente; el lenguaje no verbal es más instintivo y muchas veces resulta in-
controlado.
Si no se tienen las ideas claras es imposible comunicarlas con claridad y
aunque se tengan se encuentra dificultad en traducirlas por medio de la palabra.
Una cosa es lo que queremos decir y otra lo que realmente decimos. Para bus-
car una mayor claridad echamos mano de elementos visuales y retóricos. Se re-
cuerda mejor lo que se ve y se olvida antes lo que sólo se oye.
La mejor manera de dejar confuso al oyente es complicar el mensaje, lle-
narle de datos, atiborrarle de contenidos, dar tres o más mensajes en uno solo.
Debe verse clara y diáfana la estructura central. Esto supone podar y limitar los
contenidos ajustándose al tiempo de que se dispone y a las características de la
audiencia. Lo más eficaz resulta siempre lo más sencillo, aunque a veces es lo
más difícil de lograr.
Los mensajes deben adecuarse siempre al oyente. Hay que analizar la au-
diencia, qué nivel cultural posee, qué adhesión tienen hacia el tema y hacia el
comunicador. Resulta cómodo escudarse en la terminología propia de la profe-
sión, es lo correcto entre colegas, pero si no se adapta el lenguaje corremos el
peligro de que no nos entiendan.
Es tal el volumen de mensajes al que estamos sometidos en esta cultura de
publicidad y medios que nuestro oído ha aprendido a seleccionarlos. Por eso,
sólo prestamos atención a lo que nos interesa. Si los mensajes que emitimos no
se dirigen a los intereses concretos de la audiencia estamos perdiendo el tiem-
po, ya que no nos escuchan.
Con frecuencia se dan malentendidos. Decimos una cosa y entienden otra.
Entre otros efectos los malentendidos producen pérdidas en la empresa, a ve-
94
ces importantes. La única manera de evitarlos es realizar el feedback, compro-
bar si el otro ha entendido lo que se le he dicho en los términos que queríamos
que lo entendiese.
Los malentendidos pueden originarse, entre otras causas, por usar una ter-
minología desconocida para el oyente, por presuponer que ya se sabe lo que
van a decir, por introducir juicios y etiquetas personales, por no escuchar hasta
el final y accionar el disparo automático, por tener distracciones, por falta de
disciplina y empatía en la escucha.
La comunicación, como cualquier otra disciplina, se aprende y se mejora.
No vale el “yo soy así”; todos podemos mejorar nuestras habilidades comuni-
cativas.
La comunicación en la Oficina de Farmacia
Tan importante es dispensar correctamente el medicamento como informar
sobre el mismo y relacionarse eficazmente con el cliente.
Aumentar y consolidar la credibilidad.
La credibilidad es el resultado de la seguridad y la confianza, la capacidad
como experto y el dinamismo personal. El farmacéutico goza de credibilidad
ante sus clientes por sus conocimientos profesionales, avalados por su título
universitario. A ello debe unir la forma correcta de realizar sus comunicacio-
nes. Si ante sus clientes se muestra lento en las respuestas, tímido y dudoso, su
credibilidad se mostrará a la baja.
También influirá en la credibilidad su forma de presentarse, su correcta uni-
formidad, la visión ordenada, limpia y eficaz de los elementos tangibles de su
Oficina. Esta credibilidad se consolidará si trasmite el deseo de ayudar a sus
clientes en los problemas referentes a la salud, haciendo que su Oficina sea un
centro difusor, para la población de su influencia, de información sobre el me-
dicamento y de campañas destinadas a la prevención de la enfermedad y a la
promoción de hábitos de vida sana.
Informar con eficacia.
La información del farmacéutico refuerza el cumplimiento de los trata-
mientos prescritos y el buen uso de los medicamentos, dispensados con receta
o sin ella.
95
El clima en el que se desenvuelve el consejo farmacéutico debe ser amiga-
ble, dentro de una conversación informal, demostrando una actitud abierta, ho-
nesta y atenta. Cuanto más escuche al cliente mejor será su información.
La información debe ser clara y ordenada, sin complicaciones de contenido,
realizada con palabras sencillas e inteligibles. No presuponga que el cliente lo
sabe. Si le aconseja que el medicamento debe tomarse acompañado de líquido
dígale con cuál, puede pensar que vale todo líquido incluidos el alcohol y la
leche. Un exceso de información produce una disminución en el recuerdo y por
tanto en el cumplimiento del tratamiento.
Las frases deben ser cortas y precisas. Los contenidos deben adaptarse a la
edad, cultura y nivel del cliente. Comenzar por lo más importante y reforzar el
mensaje con un lenguaje no verbal que trasmita el deseo de ayudar.
La comprensión y el recuerdo del consejo se favorecen mediante el uso de
elementos visuales. Hágale una demostración de cómo se toma un medicamen-
to como el Ventolín, no se lo diga sólo de palabra, que lo vea, que lo comprue-
be él personalmente. Apóyese en gráficos, escríbale las dosis y los momentos
de las tomas. Aconséjele el uso del pastillero para tener la medicación a mano.
Si la toma debe hacerla por la noche dígale que ponga el medicamento en la
mesilla. Déle pistas visuales que le ayuden a recordar el tratamiento adaptándo-
lo a los hábitos del cliente.
No se conforme con decir las cosas una sola vez, repítalas y compruebe
mediante preguntas que ha captado la información.
Si el mensaje, además de informar, trata de influir en los comportamientos
o creencias del cliente, presente el consejo como solución a los problemas del
cliente y haga hincapié en los beneficios que conseguirá si hace lo que se le
propone.
El derecho a la intimidad exige que el cliente pueda encontrar en la Oficina
un área reservada para tratar asuntos que él considere de esta naturaleza. Cuan-
do el cliente lo pida o cuando el profesional lo detecte en las manifestaciones
no verbales de su cliente, trátele a solas y con suma discreción, protegiéndole
de la curiosidad de los demás.
La calidad en el servicio de las Oficinas de Farmacia es la calidad del con-
sejo farmacéutico que en ellas se ofrece. Potenciar el consejo farmacéutico
mediante una comunicación eficaz es potenciar la calidad del servicio. Los
clientes darán su apoyo a aquellas Oficinas de Farmacia donde se les atienda
96
cómo ellos esperan ser atendidos. El futuro de las Oficinas de Farmacia pasa
por le consejo farmacéutico
BIBLIOGRAFÍA
ALTAMIRAS J. 1.985. La información y Educación sobre los medicamentos al usuario. El
Farmacéutico 11: 62-66.
BONAL J. 1992. Farmacia Hospitalaria. Médica Internacional.
BROWN A. 1992. Gestión de la atención al cliente. Díaz de Santos, Madrid.
CARR C. 1992. La Vanguardia del Servicio al Cliente. Díaz de Santos, Madrid.
DEVERS T. 1990. Aprenda a comunicarse mejor. Grijalbo, Barcelona.
JANNER G. Cómo presentar con éxito nuestras ideas.
MIZUNO S. 1989. La calidad Total en la empresa. T.G.P., Madrid.
PETERS T.J., WATERMAN JR. R.H. 1987. En busca de la Excelencia. Folio, Barcelona.
PRADOS JA. 1.992. Importancia de la relación médico-enfermo y la entrevista clínica en el
cumplimiento del tratamiento. SNS 16 (9): 209 - 216.
WALKER D. 1991. El Cliente es lo Primero. Díaz Santos, Madrid.
ZACHARIS J., BENDER C. 1978. Comunicación Oral. Limusa, México.
MEDICAMENTOS Y CALIDAD DE VIDA EN EL ANCIANO
Dr. J. L. Guijarro
Geriatra, Profesor de Nutrición Geriátrica
Facultad de Ciencias, Universidad de Navarra, Pamplona
98
99
INDICE
LOS ANCIANOS Y SUS PROBLEMAS ..................................................... 101
LA EDAD DE LA PÉRDIDA ........................................................................ 102
LA SALUD, EL MÉDICO Y LA MEDICACIÓN ...................................... 102
SALUD, AUTONOMÍA FUNCIONAL Y GERIATRÍA ........................... 103
ENVEJECER SATISFACTORIAMENTE ................................................ 104
LA CALIDAD DE VIDA ............................................................................... 104
LA ENFERMEDAD EN LA VEJEZ ............................................................ 105
EL CONSUMO DE FÁRMACOS POR LOS MAYORES ........................ 107
LAS REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDICAMENTOS ............. 108
LAS REGLAS BÁSICAS DE LA MEDICACIÓN EN EL ANCIANO .... 109
LA AUTOMEDICACIÓN EN LOS MAYORES ........................................ 109
LAS MEDICACIONES “VITALES” .......................................................... 110
LOS PSICOFÁRMACOS .............................................................................. 110
LOS ANALGÉSICOS Y LOS ANTIINFLAMATORIOS ......................... 113
LOS MEDICAMENTOS DE ACCIÓN DIGESTIVA ................................ 115
OTROS GRUPOS MEDICAMENTOSOS .................................................. 115
EL CONSEJO SOBRE EL EMPLEO DE LOS MEDICAMENTOS ....... 117
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 119
100
101
LOS ANCIANOS Y SUS PROBLEMAS
Los mayores de 65 años viven más años y han crecido en su número y propor-
ción. Serán al comienzo del próximo siglo casi el 20% de la población en los países
desarrollados, y su esperanza de vida alcanzará los 80 años. Además, y como fenó-
meno nuevo en la historia de la humanidad, nunca hubo tal cantidad de personas
que superasen los 80 años, siendo prácticamente una de cada 5 mayores de 65
años9.
La situación social para los mayores ha experimentado un profundo cambio en
esta época de gran desarrollo técnico, de urbanización y de ancha red de comunica-
ciones, y en especial en la familia, con su paso de extensa y tribal a nuclear, donde
apenas existe espacio para los mayores, con la mujer repartida en tareas laborales y
con una diferente asunción de los roles a desempeñar por los otros miembros que la
componen. Afortunadamente, la persona mayor es ahora más independiente que an-
tes, posee algo más de cultura, un poco más de dinero, y es consciente de la carga
que añade a los suyos, y mientras puede, vive con sus propios medios. Pero en un
mundo de jóvenes, donde la belleza, el vigor, el dinero y el triunfo social son los
factores del éxito vital, los ancianos, con su decadencia, van sufriendo un aparta-
miento casi natural. Y si se añade la pérdida del sentido del sacrificio y la escasa
práctica de la solidaridad, los mayores, jubilados, poco aprovechables y no pocas
veces enfermos, se han convertido en un segmento poblacional preocupante para
los Estados y para la misma Sociedad3.
El tercer aspecto es el asistencial. Los mayores son altos usuarios de recursos, y
no solamente médicos. También los sociales, y en destacado lugar las pensiones de
jubilación, cuyo crecimiento está obligando a modificar la estructura económica de
los sistemas de cotización. La inestable salud de muchos mayores y el manteni-
miento de la que en precario poseen, determina un amplio consumo de medios de
atención sanitaria. Consultas, hospitalizaciones, medicamentos, son palabras cons-
tantemente empleadas en cualquier medio de difusión para caracterizar el mundo
asistencial de los mayores. Otro tanto sucede con las Residencias y la ayuda a do-
micilio, recursos que tratan de ofrecer el mejor modo de atención al anciano para
que permanezca el mayor tiempo posible en su domicilio o en la Institución, si en
su hogar ya no hay seguridad suficiente. Además las pensiones de jubilación se han
tenido que extender considerablemente al existir más pensionistas y vivir esos más
años. Tal situación ha de obligar a modificar la estructura económica de los siste-
mas de Seguridad Social en el mundo industrializado. Todo cuanto se ha dicho tie-
ne una consecuencia inmediata: La asistencia del anciano sustrae una buena parte
102
del presupuesto de una nación y exige replantear prioridades y repartos en la políti-
ca económica. Por añadidura, el anciano no es un ciudadano que rente trabajo y
producción. Esa es la principal parte del conflicto, el inicio del reto social que he-
mos de asumir21
.
LA EDAD DE LA PÉRDIDA
El transcurrir de los años va ocasionando en el hombre una progresiva y extensa
situación de pérdida que limita su actividad y conduce al aislamiento. Cuando se
habla de ancianos debe hacerse referencia sólo a aquellos cuya edad es avanzada y
presentan dificultades de variado grado e índole para satisfacer por sí mismos las
necesidades de su vida cotidiana. Al resto, los que van acumulando años, pero to-
davia conservan suficiente autonomía, es preferible denominarlos mayores. El tér-
mino de Tercera Edad es uno de los típicos eufemismos de nuestra hora, de origen
francés, muy utilizado por el lenguaje administrativo y bastante menos en los in-
formes y trabajos técnicos.
Se pierde capacidad para adaptarse a las nuevas situaciones. Se pierde, más o
menos deprisa, salud. Y el trabajo con la jubilación. Y con él, nivel económico,
mundo social, juicio de utilidad. En esta edad van desapareciendo los amigos, los
familiares, y de entre ellos, algún día el cónyuge, originandose así una pérdida de
casi imposible reparación. Por eso la consideración de esta etapa de la vida como
“el período de las pérdidas” tiene un gran valor enmarcador.
LA SALUD, EL MÉDICO Y LA MEDICACIÓN
En cualquier encuesta que se practica a esta edad, el valor que más consideran
los mayores y los ancianos es la salud8. Y no solamente por estar libres de moles-
tias; en especial, para continuar siendo independientes. Mantener la salud es el pri-
mero de los objetivos que, ancianos y recursos sanitarios, se proponen. Una vertien-
te será la preventiva, para evitar las enfermedades, actuando sobre los factores de
riesgo. Otra será la curativa, tratando de reducir los daños que causa la enfermedad
y obviando la muerte. Otra será la rehabilitadora, dirigida a conseguir los mejores
resultados funcionales tras la acción deteriorante causada por la enfermedad. La ac-
ción de los equipos sanitarios, y por antonomasia del médico, se sintetiza en la te-
rapeútica. El tratamiento médico tiene uno de sus fundamentos en la medica-
ción. Es ésta el largo brazo del médico, la continuación de su quehacer. Pero cuán-
tas veces no se independiza de su intención primera y se transforma un utensilio
que el paciente maneja para alcanzar seguridad y continuidad en la acción protecto-
103
ra de la medicina. El riesgo de tal actitud es obvio, y aún se acentua más en los ma-
yores. Aunque su preparación para el autocuidado es insuficiente, la medicación es
un derecho, un arma contra la enfermedad y un peligro en su aplicación defectuosa.
Dos signos lo señalan: Los númerosos medicamentos que suelen almacenar en sus
casas y la tendencia a la automedicación.
SALUD, AUTONOMÍA FUNCIONAL Y GERIATRÍA
Cualquier definición de salud contempla los aspectos físicos, psíquicos, funcio-
nales y sociales del individuo, y señala que es un estado de armonía del hombre con
su cuerpo, con el mundo y con el entorno social. En esa situación el hombre puede
adaptarse a cualquier cambio con eficiencia.
Pero el envejecimiento se caracteriza por ser un proceso donde se fragua un de-
terioro funcional que conduce a una menor capacidad de adaptación, a un incre-
mento de la enfermabilidad y a una tendencia al desvalimiento. Esto contribuye a
que los mayores se inclinen a aislarse y a que prolifere el sentir de acabamiento, de
último período que ha de abocar a la muerte. Este proceso es, según ROWE, univer-
sal, lineal, inevitable, asíncrono y variable. El envejecimiento, como proceso, está
siempre en inevitable progresión, aunque no siempre sea apreciable. Ni se produce
del mismo modo en las personas que viven dentro de la misma edad, ni es en uni-
forme en los diversos órganos y sistemas del individuo. De este modo, hay ancianos
que presentan una seria afectación de su sistema locomotor, mientras que en otros
es su sistema cognitivo el que parece haber progresado más en su deterioro2.
En la persona mayor, según se ha señalado, sus capacidades van mermando aún
sin enfermedad. Si se interpone algún proceso patológico, la repercusión sobre su
autonomía es constante. Para mantener la salud, y en estado óptimo la funcionali-
dad, de entre las Ciencias Médicas que se ocupan de los mayores, la Geriatría es
una de las más recientes, y la más específica. La componen un conjunto de saberes
y habilidades multidisciplinares destinados a conseguir que el anciano viva allí
donde quiera con el mejor estado de salud y autonomía el mayor tiempo posible. La
Geriatría y quienes a ella se dedican acoge conocimientos y técnicas de diversas
disciplinas para aplicarlas a los ancianos y procurar mantener o conseguir su salud
dentro de los diversos parámetros que la constituyen26
. Los aspectos médicos, psí-
quicos, rehabilitadores y sociales son reunidos para amalgamar una operatividad
que se asemeja más a la de un director de orquesta que a la de un agente sanitario
especializado. Es preciso advertir que a la formación ha de unirse la experiencia y a
ella, como principal factor, la motivación. Esta es la razón de ser de la Geriatría.
Nació en el Reino Unido, no hace mucho más de medio siglo, para recuperar a una
104
vida más aceptable a buen número de ancianos hacinados en pabellones de cróni-
cos. Lo que hizo M.WARREN está por concluir. En esta especialidad nunca un an-
ciano, sea cualquiera el proceso y la afectación funcional que posea, es un ciuda-
dano de segunda categoría.
ENVEJECER SATISFACTORIAMENTE
Ser mayor es siempre un triunfo en la vida. Se han superado muchos obstáculos
para entrar en la edad del reposo. Ser viejo no es sinónimo de enfermo. Se pueden
poseer limitaciones, pero aún la vida es aprovechable. Vivir siendo útil a sí mismo
y a la sociedad es la consecuencia del envejecer satisfactoriamente. Como es un
proceso, todo aquello que contribuya a conseguir avanzar en edad controlando las
inclinaciones negativas, favorecerá el llegar a mayor en buenas condiciones. Preve-
nir es regular la vida amortiguando los factores de riesgo. Y se debe hacer antes de
la jubilación, esos 65 años que es la edad de la suspensión de la vida laboral, una
condena por haberse desgastado con el trabajo para el desarrollo de la Sociedad.
Prepararse para la vejez exige mantener una buena actividad física, adecuada a los
gustos y posibilidades de la persona. No puede considerarse la edad del reposo. Sí,
una edad para la serenidad. Exige también un entretenimiento y una distracción que
deberá personalizarse, siempre huyendo del desinterés y la abulia. No debe olvidar-
se que el aburrimiento es el abono de la soledad, y que la relación social ha de favo-
recerse para que se desaloje la inclinación al aislamiento. Además es obligado regu-
larizar la alimentación, adecuando el contenido calórico al ejercicio que se realice,
y corrigiendo la dieta si existe cualquier patología que así lo obligue. Si se es fuma-
dor, intentar abandonarlo o reducirlo antes de que sea demasiado tarde. Si se bebe,
hacerlo con mesura y oportunidad. Y siempre conservar ilusiones, que aún queda
algo por hacer y por alcanzar. Mantener una edad activa y retrasar lo más posible la
invalidez, la dependencia de los demás: este es un buen lema para los años útiles.
Ser mayor puede ser otro tiempo de plenitud. No importa que sea dificil. Ese es el
reto, el mérito y el valor de su conquista28
.
LA CALIDAD DE VIDA
Este es un término moderno de una gran aceptación en Medicina y de uso bien
generalizado. Por calidad de vida se debe entender esa propiedad de cualquier si-
tuación del hombre que se manifiesta por una mayor o menor sensación de bienes-
tar. Debe señalarse claramente que pertenece al mundo subjetivo, y cualquier medi-
da de la misma ha de enfrentarse a la dificulad de evaluar un hecho interior. La
proximidad al bienestar y a la salud de este concepto las hace guardar un parentesco
105
de ambiguos límites. El ser humano aspira a la felicidad. Otro modo, más prosaico
y materializado de aspiración, es el de poseer una buena calidad de vida, un alto
grado de bienestar, un gozar de óptima salud. Hay graduaciones en esto que pueden
ser compatibles con un buen vivir, otras no aceptan englobarlas ni en la dignidad ni
en la justicia.
El hombre y la mujer mayores, como en cualquier otra edad, pero con algún
mayor compromiso en esta, han de conjugar en la vida de todos los días los siguien-
tes tres capitales verbos: Querer, poder y deber. Cuando los tres se desenvuelven en
el mismo plano de positividad y eficiencia, el bienestar ocupa el protagonismo en el
individuo mayor. Pero cuántas veces se quiere y no se puede. Bien característico de
la decadencia es este supuesto. La volición, la capacidad adecuada y la libertad lo
sostienen. La calidad de vida se obtiene con estos tres pilares en una acción coinci-
dente hacia una beneficiosa adaptación al mundo.
Desde l984 hay en los Estados Unidos una revista dedicada a este tema, Quality
of Life. Numerosas escalas han ido apareciendo en ella, y su principal indicación es
evaluar los efectos que los agentes farmacológicos ocasionaban en la vida cotidiana
de los enfermos. De entre esas escalas se elige para mostrar los parámetros que las
componen la de Cruz Roja, por haber sido elaborada en un Servicio de Geriatría y
responder teóricamente mejor a las peculiaridades de los ancianos. Abarca pregun-
tas sobre el estado general del individuo, el área cardiopulmonar, la función vigilia-
sueño, el área digestiva, el área nefrourológica, la neurológica, el comportamiento
sexual, las actividades de la vida diaria y otros items varios. La conforman 40 pre-
guntas, pudiendose graduar las respuestas en cinco distintos grados, desde el no al
sí frecuentemente. El entrevistado ofrece su respuesta, y en ningún momento se es-
capa del plano subjetivo en ella16
.
LA ENFERMEDAD EN LA VEJEZ
Con mayor frecuencia que en otras edades se enferma en la edad mayor. La sa-
lud y la calidad de vida se derrumban con facilidad. Es la edad de la decadencia, de
la pérdida. Pero la enfermedad tiene unos rasgos diferenciales que conviene mos-
trar. El primero, y bien significativo, es la dificultad para deslindar los mecanismos
del envejecimiento de los de la enfermedad, los efectos del envejecer de las mani-
festaciones del enfermar. Bien lo señalaba GRIMLEY EVANS: “Dibujar la distin-
ción entre el envejecimiento normal y el patológico es como separar lo indefinido
de lo indefinible”11
.
La persona mayor, cuando enferma, lo hace por la interacción de un buen núme-
ro de causas. Esta pluricausalidad hace intervenir con clara incidencia factores psi-
106
cológicos y sociales. Al enfermar el anciano lo hace con una amplia participación
de órganos y sistemas. Aunque uno sea el eje patológico, los demás modulan en
gran manera la evolución de la enfermedad. En especial es característica la actua-
ción de la mente en cualquier proceso patológico del anciano. Además, el curso de
la enfermedad en esta edad suele tender a la cronicidad, pues los fenómenos de re-
paración tisular y funcional son siempre lentos. Es peculiar que la expresión en sig-
nos y síntomas de los cuadros morbosos de los ancianos se haga con una cierta opa-
cidad, y su interpretación obligue a una notable tensión de búsqueda que no se ofre-
ce en otras edades. Y por último, la terapia del anciano ha de ser prudente, a la vez
que conciliadora de los diversos recursos, medicamentosos, ambientales y sociales,
que se disponen en las sociedades desarrolladas. Y ha de enfatizarse que cuando no
se puede curar en Geriatría debe cuidarse, actitud esta que a menudo empobrece la
operatividad de una terapeútica clásica, pero que ennoblece un humano quehacer27
.
Ante la enfermedad del anciano han de plantearse las tres actitudes del trata-
miento: la prevención, la curación y la rehabilitación. Con la primera deberá evitar-
se, mediante el control de los factores de riesgo, la aparición de aquellas enferme-
dades subceptibles de ser obviadas. Esto se concreta en las enfermedades vascula-
res, la hipertensión, la obesidad y las caídas, entre otras. La terapeútica curativa
tendrá por objetivo primario conservar la vida del paciente anciano y reducir al má-
ximo la duración de la enfermedad, procurando que esta curse con el menor número
de molestias posibles. Y por último, la terapéutica rehabilitadora, tanto en recupe-
ración como en terapia ocupacional, intentará reducir al mínimo los defectos fun-
cionales de los procesos morbosos como potenciará las capacidades que han queda-
do indemnes. Por eso, cuando se habla sobre la terapia medicamentosa del anciano
y sus repercusiones, se suele hacer un reduccionismo que obvia los otros recursos
terapeúticos que tanto interés poseen en esta edad.
En otro plano, toda terapia es etiológica, dirigida a la causa de la enfermedad, o
es sintomática, cuando lo que pretende es paliar, reducir o eliminar la sintomatolo-
gía que acompaña a la enfermedad y que es razón de sufrimiento en el paciente. En
los ancianos, hay muchos procesos que no pueden ser tratados de modo etiológico.
Tal sucede con las enfermedades degenerativas, de tan amplia representación en es-
ta edad. Debe hacerse un planteamiento realista, y si no es tratable la causa del cua-
dro, actuar sobre la sintomatología que determina. Esta terapeútica sintomática es
uno de los pilares de ese tratamiento que debe favorecer una buena calidad de vida
en los ancianos. De entre estos signos y síntomas que deben amortiguarse en los
ancianos, debe destacarse el dolor. Tanto el dolor visceral como el articular van a
encontrar una buena respuesta dentro del amplio número de sustancias antiálgicas y
antiinflamatorias que posee nuestra farmacopea. Un grado más reducido, y con
otras propiedades, es la molestia. Y no debe olvidarse esa otra sensación que, en
107
términos técnicos es el disconfort, y que puede muy bien en esta región equipararse
a “tener mal temple”. Un signo que ha de controlarse es la fiebre, entre otros moti-
vos, por alterar a menudo el metabolismo hidrosalino del anciano, y causar confu-
sión mental. En la esfera psíquica, la ansiedad, la inquietud y el insomnio exigen
también un adecuada corrección. La astenia, la anorexia y la depresión reaccional
suelen ser consecuencias también de los procesos morbosos de esta edad, particu-
larmente en la fase de convalecencia, y que obligan a usar siempre una correcta es-
trategia terapéutica18
.
EL CONSUMO DE FÁRMACOS POR LOS MAYORES
La consideración de que los mayores hacen amplio uso de la terapia farmacoló-
gica es refrendada por los estudios de investigación de consumo de medicamentos
entre las personas de esta edad, tanto en el ámbito institucional como entre los que
viven en sus domicilios. Los datos señalan entre 3 y 6 fármacos por persona y
día10,17
. Este consumo está influenciado por la edad, la capacidad funcional, la pre-
sencia de dolor y otras molestias, y el nivel de inquietud. De los medicamentos son
los diuréticos, las substancias de acción cardiovascular y los psicotropos los más
utilizados.
En su estudio de epidemilogía de medicamentos en ancianos, GOMEZ señala
que las características de este consumo son las de poseer una alta prevalencia, una
elevada incidencia de efectos adversos, un uso indiscriminado de fármacos con
efecto dudoso o nulo, y originar un gasto desproporcionado14
. Las enfermedades
con más consumo de medicamentos entre los ancianos eran las de circulación
cerebral, la diabetes, la hipertensión, las cardíacas y las respiratorias. Las conse-
cuencias de este consumo se pueden observar en dos vertientes principales. Por un
lado, las de caracter clínico, haciendo más dificultoso su manejo e incrementando el
riesgo de reacciones adversas. Por otro, la considerable repercusión económica que
esto determina. La preocupación de la Administración es evidente, y también, lógi-
ca. La medicación era, hasta hace bien poco, un recurso terapeútico gratuito para
los pensionistas. El consumo de medicación ocasionaba un alto gasto que tenían
que sufragar los organismos gestores de la Sanidad Pública. La necesidad de una
regulación en este sector del consumo es una obligación socioasistencial. Dos fac-
tores deben intervenir en ella: las decisiones de los responsables de su atención di-
recta con indicaciones terapeúticas correctas, y la aplicación de los parámetros de la
Farmacoeconomía, especialmente el de coste-eficacia25
. Al hecho clínico hay que
añadirle el ético. La posible discrepancia entre los intereses públicos y los privados
debe resolverse con el diálogo entre la eficiencia y la equidad, el mejor rendimiento
asistencial y al alcance de todos los ancianos.
108
LAS REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDICAMENTOS
En esta edad son más frecuentes que en el adulto, llegando a presentarlas hasta
un 15% de los mayores29
. Esto va a depender de las peculiaridades del fisiologismo
de las personas mayores, de las enfermedades que presenten, de su gravedad y de su
duración, de los medicamentos que se les prescriben, tanto en número como en cla-
se, así como de factores psicosociales que van a influir en el cumplimiento y en el
ajuste de su administración.
La fisiología propia del envejecimiento va a determinar cambios en la farmaco-
dinamia y farmacocinética de los medicamentos en relación con el adulto. Conviene
destacar que disminuyen las células absortivas, el pH gástrico aumenta y la veloci-
dad de vaciamiento y de tránsito se enlentecen en el aparato digestivo. La masa ce-
lular, el flujo plasmático y la capacidad metabólica del hígado también se reducen.
Aunque aumenta la grasa corporal, la masa muscular disminuye, así como el agua y
el volumen del plasma. Pero la principal modificación esta en la eliminación. Las
nefronas disminuyen en número, y se reduce la secrección tubular y el aclaramiento
de creatinina24
.
Las peculiaridades de la patología de los ancianos van a condicionar una mayor
frecuencia de reacciones adversas en el uso de los medicamentos. La primera de es-
tas es la polipatología, participación de varios sistemas y funciones en el mecanis-
mo del enfermar. Esto origina una tendencia espontánea a la utilización de mayor
número de fármacos. Y como estos procesos suelen llevar un curso prolongado, ha-
ciéndose en buena medida crónicos, la administración de sustancias medicamento-
sas también tiende a alargarse.
Con respecto a los propios fármacos debe subrayarse que a mayor número de
ellos en uso, mayor riesgo de acciones secundarias. Además, el tipo de medicamen-
to puede condicionar, por su agresividad potencial o actual, un incremento en las
reacciones adversas en organismos, como los de los ancianos, fácilmente vulnera-
bles.
De los factores psicosociales debe destacarse la clase de entorno humano que
posee el anciano, el nivel cultural, su capacidad adquisitiva, el grado de ansiedad y
la tonalidad de su humor vital. La presencia de familiares ocupándose de vigilar la
medicación permite que se ajuste mejor su administración y se reduzcan sensible-
mente los efectos secundarios. Es clara la influencia de estos factores en el cum-
plimiento de la medicación y en la interferencia que pueden producir en cualquier
terapia la automedicación.
109
LAS REGLAS BÁSICAS DE LA MEDICACIÓN EN EL ANCIANO
Cualquier manual de Geriatría las señala, y el recordarlas aquí se justifica por
que su seguimiento va a garantizar un empleo más adecuado, y un mantenimiento
de esa calidad de vida a la que alude el título de este capítulo.
Estas se pueden resumir en:
Administrar el menor número posible de fármacos, y con la dosificación más
sencilla.
Comenzar siempre que sea posible con la mitad de dosis que en el adulto e in-
crementar esta con prudencia hasta la mínima dosis eficaz.
Conocer el estado de las funciones renal, hepática y digestiva del enfermo.
Poseer una historia farmacológica del anciano, con la obligatoriedad de conocer
las alergias o cualquier intolerancia medicamentosa.
Revisar de manera periódica las indicaciones terapéuticas.
Informar al anciano y a su familia de la terapia medicamentosa, tanto en sus in-
dicaciones como riesgos, y dejar escrita la pauta a seguir en su administración.
La simplicidad de estos puntos hacen innecesario un comentario más detallado.
Están al alcance de cualquier profesional que atienda a los ancianos, y su segui-
miento debía ser inexcusable20
.
LA AUTOMEDICACIÓN EN LOS MAYORES
La automedicación supone a esta edad casi el 20% del total del consumo medi-
camentoso. La tentación de poder gestionar el mismo anciano su salud, la fijación a
ciertos hábitos terapeúticos y la comodidad de evitar la visita a la Consulta del mé-
dico, suelen ser los factores principales que hacen permanecer la automedicación a
esta edad. Para que este pueda adquirirla ha de mantener una buena autonomía y
desplazarse a donde esta puede ser adquirida. Casi todos estos fármacos pertenecen
a los medicamentos de venta libre. Destacan los analgésicos, a la cabeza de los cua-
les se encuentra la aspirina, y menos el parecetamol, los laxantes, las vitaminas, los
antiácidos y los antidiarreicos. Muchos ancianos utilizan preparados de herboriste-
ría, a veces más caros y con menos seguridad de acción y dosis que los expendidos
en las Oficinas de Farmacia. Esta automedicación va a influir en la calidad de vida
de los mayores, la cual, como señalabamos, es subjetiva, y lógicamente se puede
emparentar con el deseo de adueñarse de esa medicación que va a aliviar dos sín-
tomas casi universales: la molestia o el dolor, y el enlentecimiento evacuatorio7.
110
LAS MEDICACIONES “VITALES”
Un buen grupo de sustancias medicamentosas van a actuar solucionando situa-
ciones de alto compromiso clínico. Casi siempre son fármacos con actividad etioló-
gica, y a muchos de ellos se les puede incluir entre los medicamentos “vitales”. En
estos han de incluir a los quimioterápicos, a los fármacos de acción cardiovascular,
a los diuréticos, a los antidepresivos, a los corticoides, a los inhibidores de la se-
crección ácida del estómago, a los anticoagulantes, etc. Serán situaciones en las que
la vida del paciente está condicionada al empleo oportuno de un fármaco12
. Así las
infecciones respiratorias agudas, una hemorragia gástrica, un edema de glotis o un
intento de suicidio. La manejabilidad terapeútica de estas sustancias exige la iner-
vención de un equipo sanitario con un buen nivel de tecnificación. Los antibióticos
de uso hospitalario, los anticoagulantes, la utilización de la heparina, el empleo de
digoxina y la determinación de sus niveles para un ajustado control, son ejemplos
que muestran la diferencia de estos fármacos con otros de más sencillo uso. Para
que exista una calidad de vida es imprescindible que esta se conserve, razón por la
cual los medicamentos que intervienen en las fases críticas de una existencia son
también fármacos que actúan en el ámbito de esta propiedad, aunque su interven-
ción no se concrete en esa sintomatología que de modo tan claro nubla el bienestar.
LOS PSICOFÁRMACOS
De entre estas sustancias que ejercen su acción sobre el cerebro y que se van a
manifestar como modificadores del ánimo, la ansiedad y la conducta, en el campo
geriátrico su aplicación es la misma que para el adulto, pero con no pocas peculia-
ridades. Sin duda que los ansiolíticos, los hipnóticos y los timolépticos van a ser los
más empleados.
Suele ser común que se les advierta sobre el peligro de la toma de estos medi-
camentos, y sin embargo se trata de uno de los grupos terapeúticos que más van a
influir en la calidad de vida de una persona. Los estados de ansiedad aparecen a
menudo en los mayores. Su justificación se encuentra en la base misma del enveje-
cimiento. Si existe una desvalidez, una mayor vulnerabilidad, es lógico aceptar que
el miedo, el temor y la inquietud esten presentes. Si se une el aislamiento, la sole-
dad y la disminución de sus funciones psicofísicas y funcionales, la coexistencia de
algún grado de angustia es casi obligado. Los ansiolíticos o sedantes, para amorti-
guar la angustia o empleados para afianzar el sueño, son uno de los medicamentos
más utilizados por el anciano, como se refleja en los estudios de consumo de fár-
macos a esta edad13
. La dependencia a estas sustancias va a estar condicionada por
el nivel de angustia que esta persona pueda presentar, por la historia previa de uso
111
de estos psicofármacos, por el nivel de salud que goce, por la clase de convivencia
que la rodea y por otros factores culturales, en especial la información que posea
sobre estos medicamentos. Como la ansiedad es uno de los elementos polares de la
calidad de vida a la que nos referimos, el empleo de sedantes va a favorecer un in-
cremento en el grado de la misma. Evaluando el riesgo-beneficio en esta edad,
creemos que con un buen control médico es posible manejar adecuadamente este
grupo terapeútico y reducir así el volumen de la ansiedad. En esta indicación son
las benzodiazepinas las casi exclusivamente empleadas. Si se escoge la que posee
mejores propiedades, en especial de menor vida media, y de menores efectos se-
cundarios, a una dosis baja que pueda ser incrementada progresivamente, y con un
control periódico de salud y de terapia, se puede utilizar el sedante con buenas ga-
rantias de éxito.
Además de los efectos débiles atropínicos que pueden surgir, la somnolencia
diurna, la mayor torpeza motora y una disminución de la coordinación y estabili-
dad, pueden comprometer en algunos casos su uso.
La facilitación de las caídas es uno de los efectos más desfavorables que hay
que achacarles a estas sustancias. También debe advertirse que pueden empeorar la
función cognitiva. De todo ello el médico ha de ser el que decida la estrategia más
correcta.
En estrecha relación con lo anterior, está el mundo de los hipnóticos en los ma-
yores. Es uno de los trastornos más comunes en la edad avanzada, el del sueño. En
mayor o menor grado, es este uno de los síntomas que más preocupan e incomodan
al anciano, y cuya mejora determina un aumento en ese barómetro que es la calidad
de vida. Los cambios fisiológicops en el sueño que se producen en el envejecimien-
to, en especial la menor presencia y duración de los periodos REM, con un sueño
más liviano, y las molestias que les acompañan de noche, como la necesidad de
evacuar varias veces, hacen que la consideración de la calidad del sueño sea para
muchos mayores baja. Suele existir una discordancia entre lo que manifiestan los
familiares y lo que refiere a la mañana el anciano. Es siempre mejor la valoración
del dormir que se le hace que la que ellos manifiestan. Y es que la bondad del sue-
ño la da el sueño profundo, y de este se escasea a esta edad. Estos hipnóticos se van
a clasificar por el tiempo de absorción y su vida media. En los últimos años, la in-
troducción de hipnóticos de rápida inducción y breve vida media, ha hecho variar
grandemente el panorama terapeútico del insomnio. Antes de emplear un fármaco
para el sueño debe acomodarse el ambiente nocturno del anciano y corregir los há-
bitos que pueden perjudicarle. Ha de comenzarse por la dosis mínima, y alcanzar la
menor eficaz. Se aconseja procurar descontinuar el tratamiento si ha de prolongar-
se. Cuando esta medicación se indique para una situación transitoria, no debería uti-
112
lizarse más de quince días. Los efectos secundarios son menores en los hipnóticos
de corta vida. La somnolencia diurna y el torpor matutino aparecen menos. Mayor
interés posee el hecho de la impregnación de la sustancia hipnótica. Esto determina
que suela existir un fenómeno de rebote que les impide dormir una o dos noches
después de retirada la medicación. Este es el principal inconveniente de la disconti-
nuidad.
Aunque bien podemos decir que no se posee todavía el hipnótico ideal, debe fa-
vorecerse el uso un poco más realista de estas sustancias. Los ancianos viven con
muchas limitaciones. Un grupo farmacológico de riesgo asumido como es el de los
hipnóticos actuales, que puede facilitar la mejora en el cotidiano existir de un an-
ciano que presenta perturbaciones en el sueño, no debe ser rígidamente censurado
cuando son ya pocas las ocasiones en que pueden disfrutar. Y un buen dormir suele
ser una exigencia y un premio merecido.
Para el tratamiento de la depresión los timolépticos no han sufrido espectacula-
res avances, pero sí es cierto que se ha ganado en su manejabilidad. Los procesos
depresivos acontecen a menudo en las personas mayores, y sus condicionantes son
muy semejantes a los que se han citado al hablar de la angustia.
Los cuadros depresivos menores son los más abundantes. Y todos ellos deben
ser tratados. No se puede confiar en la voluntad del enfermo, y menos exigírsela.
Uno de los mecanismos de la depresión es el debilitamiento de la volición. Con o
sin psicoterapia, el empleo de los timolépticos esta ampliamente indicado. Acep-
tando las reglas genéricas para el uso de los fármacos en los ancianos, y las especí-
ficas para cada producto, se puede alcanzar un excelente resultado terapeútico. Los
efectos secundarios, tanto los atropínicos y la hipotensión ortostática, como los que
potencialmente amenazan a la producción y a la conducción del impulso nervioso
cardíaco, son para tener muy en cuenta en ciertos ancianos que toman antidepresi-
vos tricíclicos. A pesar de que los nuevos fármacos inhibidores de la recaptación de
la serotonina (ISRS) tienen muy parecida efectividad a los anteriores sobre el tras-
torno tímico, su colateralidad negativa en los mayores es más reducida15
.
En los parámetros de la calidad de vida de los ancianos, el ánimo tiene un alto
valor. Esto lleva a considerar a los antidepresivos sustancias de absoluta indicación
cuando existe un trastorno de esta naturaleza, por otro lado, tan a menudo injertado
en los mayores. Aprender a manejar los timolépticos es una de las obligaciones de
un clínico en atención de ancianos, y poseer una buena información, un excelente
medio de ofrecer un consejo, como en el caso de los farmaceúticos.
113
LOS ANALGÉSICOS Y LOS ANTIINFLAMATORIOS
Junto al grupo anterior es el que más influye su empleo en la calidad de vida de
los ancianos. El disconfort, mal cuerpo o mal temple, las molestias y el dolor, se
conforman con síntomas polares en la graduación del sufrimiento que es preciso
corregir, y que otorgará un buen nivel en esa adjetivación de la vida que se engloba
en el término de calidad de vida.
Los analgésicos menores conforman un conjunto de fármacos de muy amplio
uso en todas las edades, y también en la de los mayores. El ácido acetilsalicílico y
sus derivados tiene entre los ancianos un gran predicamento. Además de su utiliza-
ción como antipirético y como terapia homeorreológica, su empleo no deja de po-
seer riesgos. El que más a menudo aparece es la hemorragia digestiva. Cuando sur-
ge ésta, una pregunta obligada es si están ingiriendo aspirina. Y frecuentemente la
respuesta es positiva. Suelen tomar aspirina, en cualquiera de sus formas, en cual-
quier momento en que aparece alguna molestia o dolor, en particular si éste es
músculo-esquelético. Y otras veces es el remedio para conseguir ya por la mañana
un mejor estado. Casi es una panacea, un talismán terapeútico. Hay que obsequiar-
les con una cierta comprensión cuando nos cuentan la liberalidad con que emplean
esta sustancia. Si no existe intolerancia ni lesividad digestiva, su uso puede hasta
ser beneficioso, y tiene una directa correspondencia con la adquisición de un mejor
estar, es decir, una mejor calidad en el vivir.
El paracetamol, de recuperado protagonismo como analgésico y antifebril, pue-
de ser tomado con alta seguridad, ya que a dosis normales sus efectos secundarios
son nulos. Pero pocas veces los “adictos” a la aspirina secundan un intento de susti-
tución por estos preparados. Otros, como la glafenina y el clonixinato de lisina pue-
den emplearse como sustitutivos cuando la intolerancia a los salicilatos obliga a
usar otros analgésicos. Es conveniente recordar que la dosis de un analgésico debe
siempre individualizarse, ya que la tolerancia al dolor y la acción de la sustancia an-
tidolorosa varía de unas personas a otras.
Los analgésicos de grado medio son en buena medida derivados de sustancias
antiinflamatorias que han demostrado tener un buen efecto sobre el dolor, en espe-
cial el de carácter osteoarticular. El más destacable por su extenso uso es el meta-
mizol. Su tolerancia es excelente en los ancianos, y su dosis acomodable a las nece-
sidades de analgesia. Puede utilizarse por vía oral y por vía parenteral indistinta-
mente. Su efecto sobre el síndrome febril también es importante. Otras sustancias,
como el ketorolaco y el tramadol son útiles en el tratamiento del dolor, especial-
mente cuando es de origen inflamatorio.
114
Los analgésicos mayores se suelen emplear en las terapias paliativas, y está re-
gulada su dispensación. En situaciones en que el dolor se convierte en el primer sín-
toma de una enfermedad de mal control clínico o de inexorable curso, los opiáceos
toman su más adecuada indicación. Empleados en estrategias de analgesia con psi-
cotropos principalmente, sus efectos indeseables son minimizados por la clara justi-
ficación de su utilización en enfermedades terminales.
Los AINEs o antiinflamatorios no esteroideos son otro grupo farmacológico de
amplio uso terapeútico que en los ancianos tiene no pocas dificultades para su ma-
nejo. A la cabeza de la frecuencia en la prevalencia de las enfermedades en los ma-
yores están las reumáticas, muy especialmente la artrosis. Esta causa dolor, bien
continuado o con exacerbaciones al producirse agudizaciones en los fenómenos in-
flamatorios. Esto va a determinar que el uso de antiinflamatorios y otras substancias
antiálgicas sea extenso entre los ancianos. A pesar de que los más recientes prepa-
rados van reduciendo su potencial agresividad en sus efectos adversos, estos siguen
siendo un importante capítulo en la iatrogenia de la alta edad. Al igual que los sali-
cilatos, los diversos antiinflamatorios son una amenaza de gastrolesividad. Las gas-
tritis y las ulceraciones son demasiado frecuentes en este grupo de edad como con-
secuencia de esta medicación. Para no quedar inermes cuando la indicación es pre-
cisa y casi inexcusable, salvo en caso de ulcus reciente, se puede ensayar su admi-
nistración acompañandola de fármacos gastroprotectores como el sucralfato, la fa-
motidina o el omeprazol. Si bien incrementa el gasto de esta terapia, ofrece una po-
sibilidad de tratamiento para la inflamación y el dolor que, de otro modo, quedaría
vedada en una historia de gastrolesividad. La administración parenteral puede ser
más tolerable y, muchas veces, más eficaz en su acción antidolorosa. Debe tenerse
en cuenta que esta patología determina notable sufrimiento en el anciano por el do-
lor y por la limitación en sus funciones de movilidad. Todos estos tratamientos de-
berán ser revisados con una estrecha periodicidad, y el buen criterio clínico podrá
determinar la clase y extensión de esta terapia, haciendo coincidir los parámetros
eficiencia, riesgo y gasto económico6.
115
LOS MEDICAMENTOS DE ACCIÓN DIGESTIVA
Dos son las principales áreas de afectación patológica del aparato digestivo en
el anciano: el estómago y el intestino. La presencia, a menudo, de reflujo gastroeso-
fágico; la facilidad de producción de la hernia de hiato, las gastritis y las ulceracio-
nes gastroduodenales son las afecciones principales. Su sintomatología incluye as-
censo de contenido gástrico a la boca, acidez, dolor epigástrico o torácico anterior,
enlentecimiento digestivo y meteorismo. Los antiácidos, los inhibidores de la se-
crección gástrica y los procinéticos son los más utilizados en la actualidad. Los
efectos secundarios en los mayores son escasos y su manejabilidad alta, contribu-
yendo en buena medida a mejorar la sintomatología descrita y a elevar el grado de
satisfación y bienestar.
En el intestino el cuadro fundamental es el estreñimiento. Pocas modificaciones
en el envejecimiento del tubo digestivo son tan generales como esta. Se suelen aña-
dir dilataciones intestinales del tubo grueso, dolicocolon y, sobre todo, divertículos.
El tratamiento de la constipación es una prueba de imaginación y paciencia para to-
dos los que atienden a los ancianos. El incremento de la masa fecal con fibra ali-
menticia procedente de los vegetales, o fibra envasada comercialmente, es uno de
los pilares, no siempre bien aceptado por el paciente. Añadir sustancias que estimu-
len el peristaltismo, bien sobre la propia fibra intestinal con laxantes, o indirecta-
mente a través del estímulo ocasionado por la dilatación de la ampolla rectal con
los enemas, es la otra columna terapeútica. La dificultad para resolver el enlenteci-
miento intestinal y el espesamiento de las heces es considerable, a veces extrema,
llegándose a precisar medios mecánicos o quirúrgicos. Aquí cada individuo usa un
sistema propio donde se articulan prácticas alimenticias, sustancias medicamento-
sas y otros productos de compra preferente en las herboristerías. Es una regla que
“cualquier cosa vale”, y la anécdota suele concluir con algún incidente clínico, de
los que los más graves son la obstrucción intestinal y el impacto fecal. La preocu-
pación por evacuar es demasiado común en los mayores, y siempre se le debe pres-
tar suficiente atención para ofrecer un consejo dietético, de hábitos de vida, y aún
medicamentoso. Con los analgésicos, es este el grupo terapeútico que presenta un
mayor índice de automedicación1.
OTROS GRUPOS MEDICAMENTOSOS
De entre los diversos grupos farmacológicos de uso en los mayores, las vitami-
nas y los minerales son uno de los más interesantes, y no sólo por motivos cultura-
les o de coyuntura.
116
Desde que desapareció su cobertura por la Seguridad Social para un buen núme-
ro de ellas, motivado más por razones económico-sociológicas que científicas, el
descenso en su consumo ha sido considerable.
Refiriéndonos a los ancianos, las necesidades vitamínicas rara vez están cubier-
tas en su totalidad. Han tenido que ser los estudios nutricionales los que han condu-
cido a su lugar este dilema. Aceptando que en situaciones patológicas, como en la
malnutrición o en defectos primarios específicos de vitaminas, estas han de ser su-
plementadas, se pensaba que el empleo de vitaminas tenía un alto interés de medi-
cación placebo y su recomendación, un acto médico graciable. En el estudio euro-
peo de Nutrición y Salud de los Ancianos, la contribución española se hizo en Be-
tanzos. Aun las personas mejor nutridas tenían déficits en vitaminas, en concreto la
A, la D y la B622
. Si esto sucede en mayores con un buen estado alimenticio, en los
que no lo poseen o tienen enfermedades en diverso grado de evolución estos micro-
nutrientes pueden estar en franco defecto. Así, en aquellos ancianos que tienen re-
gímenes hipograsos por afecciones de vesícula biliar, es lógico deducir que las vi-
taminas liposolubles estarán en disminución. El suplementar vitaminas a esta edad
puede tener una indicación clínica suficiente para reducir el déficit de estos micro-
nutrientes y mejorar su salud general. Precisamente en este sentido influyen en la
calidad de vida de los ancianos al mejorar la sintomatología deficitaria como es el
cansancio, la astenia y la falta de apetito. Un adecuado uso de los preparados vita-
mínicos puede corregir la falta de ciertos macronutrientes y reducir las manifesta-
ciones que acompañan a ciertos procesos en ellos frecuentes.
Dos minerales tienen una alta aplicación en los ancianos: el calcio y el hierro.
Para un correcto metabolismo óseo se precisa que el calcio que ingresa en el orga-
nismo alcance al menos los 800 mg al día. Tal cifra exige una cantidad de leche que
pocas veces, por uno u otro motivo, el anciano puede ingerir. Además, en situación
de enfermedad o de inmovilidad estas necesidades nutricionales se incrementan.
Por esta razón, con o sin osteoporosis, es muy recomendable que los mayores to-
men suplementos de calcio. Esto tiene una particular indicación en las mujeres
donde este fenómeno del empobrecimiento de calcio en la matriz ósea es bastante
común, y es uno de los caracteres orgánicos diferenciales entre el hombre y la mu-
jer23
.
El otro es el hierro. Las anemias ferropénicas surgen frecuentemente en los an-
cianos. La administración de hierro es el único remedio eficaz. Aunque la farmaco-
pea ha mejorado la forma de presentación del hierro y su aprovechamiento por el
aparato digestivo, sigue contando con un buen índice de intolerancias gástricas en
esta edad. Han de usarse de buenas dotes de convicción para que continúen en su
117
toma, y habrá de mejorarse su tolerancia con antiácidos que no bloqueen la metabo-
lización gástrica y su posterior absorción.
De los oligoelementos, ahora de nuevo de moda científica, se deberá esperar a
un mejor conocimiento de su aplicabilidad farmacológica. Siempre debe advertirse
que las necesidades y efectos en los mayores pueden ser distintas a lo que sucede en
otras edades, y que hacer una extrapolación no siempre es un buen procedimiento.
EL CONSEJO SOBRE EL EMPLEO DE LOS MEDICAMENTOS
En la terapia de los ancianos, tres planos son donde se desenvuelve el consejo
medicamentoso: La persona mayor y su autocuidado, el medio humano en el que se
desenvuelve y los profesionales de la salud.
Uno de los objetivos de la Educación Sanitaria para los ancianos es el del con-
seguir el más amplio autocuidado. En un país como el nuestro, con unos índices de
escolarización bajos, con un más del 20% de los mismos que apenas superan los es-
tudios primarios, esta formación en salud ha de avanzar con lentitud y con templa-
das aspiraciones. El conocimiento que debe poseer la persona mayor sobre su salud
y las enfermedades, sobre la alimentación y los hábitos de vida, debe tener su com-
plemento en una ajustada información sobre la terapia medicamentosa. No faltan
campañas que les señalan que deben tomar sólo las medicaciones oportunas, sin ha-
cer almacén de productos farmaceúticos en sus mesillas, siempre bajo prescripción
médica y considerando que las medicaciones poseen riesgos que se incrementan
con su mal uso. Si la prudencia del anciano le llevara a tomar solo los medicamen-
tos que el médico le ha indicado, la posibilidad de autocuidado, en este sentido, se-
ría alta. Por eso es tan recomendable ponerles por escrito los extremos de la medi-
cación, y evitar así los errores que nacen de la débil memoria de muchos de ellos.
La responsabilidad en su propia atención está en función de su nivel cultural y de la
conjunción de experiencia y racionabilidad, y es una exigencia para todos aquellos
que conserven salud y capacidades funcionales, es decir, para los que pueden ser
autónomos. En buena medida, esa salud y la calidad de vida que para ella pretenden
están en consonancia con la eficiencia de ese autocuidado4.
La familia, y en su defecto, los cuidadores, son el entorno humano que circunda
al anciano. Si para los que están sanos e independientes la familia es amparo y es-
peranza de acogimiento para tiempos difíciles, para los que padecen con la decrepi-
tud deficiencias de diverso estilo que les hace ser dependientes en mayor o menor
grado, su presencia es garantía de cuidado y atención. La administración de los me-
dicamentos apropiados para la corrección de sus enfermedades y su control suelen
ser una de las tareas que constituyen su asistencia directa. Por eso la relación con el
118
Equipo Sanitario ha de ser estrecha, y en estos casos se constituyen en los interme-
diarios de la salud de sus mayores. No suele ser difícil la gestión medicamentosa
de los ancianos con incapacidad. Sí que lo es en aquellos que, con estados de salud
aceptables, muestran irregularidades en su comportamiento con la medicación.
Unos porque exigen la toma de diversos y numerosos medicamentos que corrijan
así buen número de sus trastornos, reales o imaginarios. Otros por el rechazo hacia
la medicación, y que aún la más necesaria, la eluden y la esconden con subterfugios
y artimañas. Quien mejor conoce a un anciano es su familia, o quien le cuida, y ha-
brán de aprestar sus mejores cualidades de paciencia, diálogo y sutileza para conse-
guir que se ajuste su medicación a las dosis que se le han recomendado5.
Corresponde al médico la prescripción de los fármacos y el pautar dosis y dura-
ción de los mismos. Al personal de Enfermería el administrar esta medicación, y
efectuar el control y evaluación de su eficacia. De estos agentes sanitarios, el Far-
maceútico/a es quien tiene que dispensar la medicación. Pero su papel de informa-
dor y consejero complementario es inestimable. En el escenario de la Oficina de
Farmacia puede suceder un buen número de pequeños acontecimientos de gran va-
lor en esta dinámica de anciano y medicación. Con las recetas en la mano, cuando
se ha establecido la deseable confianza entre el cliente y el profesional, el anciano
suele hacer un buen número de preguntas. Unas veces será sobre la oportunidad de
esa medicación, sobre sus posibles efectos para su estómago o estado de inquietud.
O lo hará sobre la dosis o la duración de la toma. La labor del farmaceútico no con-
cluye con la tramitación de ese documento de laberíntico recorrido que es la rece-
ta; debe enriquecerse con su contribución como profesional en funciones de infor-
mación y consejo. Muchas veces, cuando existen deficiencias en la información que
se le ha dado al anciano en el consultorio, él deberá completarla. Otras tendrá que
moderar las apetencias medicamentosas de esos ancianos que precisan medicacio-
nes para cualquier trastorno, y tienden a la automedicación y, por ende, a los cua-
dros iatrogénicos. Con las medicaciones de libre dispensación, la tarea del farma-
ceútico es primordial, ya que es el único que puede intervenir en el binomio an-
ciano y medicamento. Esto obliga a que, independientemente de su formación pro-
fesional específica, posea conocimientos sobre el envejecimiento, la psicología y
las enfermedades de los ancianos y su terapeútica; pero además, le obliga a ejercer
una humana labor que tenga como consecuencia que la visita de estos ancianos sea
un encuentro cordial del que éstos obtengan el beneficio de un adecuado consejo
para garantizar un mejor cumplimiento de la medicación en la consecución de un
buen estado de salud y una buena calidad de la misma.
119
BIBLIOGRAFÍA
1. ABRAMS W.B., BARKOW R. 1992. El Manual Merck de Geriatría. Doyma, Barcelona, pp.
198.
2. ANDERS R. y col. l985. Principles of Geriatric Medicine. Mc Graw-Hill, New York, pp. 38.
3. BAZO M.T. l990. La sociedad anciana. Centro de Investigaciones Sociológicas, Madrid,
pp.223.
4. BROCKLEHURST J.C. y col. l992. Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. Churchil
Livingstone, Edinburgh, pp. 129.
5. CANOVAS C. y col. l994. Cumplimiento de la prescripción trás el alta hospitalaria en Geriatría.
Rev. Esp. Geriat. Gerontol. 29: 204-210.
6. CASTILLO J. y Col. l988. La Terapeútica farmacológica en geriatría. Sandoz, Barcelona, pp.
19.
7. COBOS F. y col. l994. Estudio de la autoprescripción en las residencias geriátricas de Granada.
Rev. Esp. Geriat. Gerontol. 29: 225-228.
8. CRUZ R., COBO R. l990. Situación social de los viejos en España. Centro de Investigaciones
Sociológicas, Madrid, pp. 65.
9. DE LEÓN R. y col. l992. Bases de la atención a los ancianos en Navarra. Gobierno de Nava-
rra, Pamplona, pp. 85.
10. ENRIQUE E. l992. Estudio prospectivo del consumo de medicamentos en el paciente geriátrico
tras el alta hospitalaria. Rev. Esp. Geriat. Gerontol. 27: 11-14.
11. EVANS G., WILLIAMS F. l992. Oxford Textbook of Geriatric Medicine. Oxford University
Press, Oxford, pp. 43.
12. FOZ M. y col. l987. Terapéutica en Medicina Interna. Doyma, Barcelona, 2ª Ed. pp. 223.
13. GARCÍA J. 1990. Uso de los psicofármacos en una residencia geriátrica: experiencia de un año.
Rev. Esp. Geriat. Gerontol. 25: 65-68.
14. GOMEZ A. l990. Epidemiología del envejecimiento: Uso de los medicamentos en los ancianos.
En: Epidemiología del envejecimiento en España. Fondo de Investigación Sanitaria, Madrid,
pp.107.
15. GONZALEZ E. l993. Psicofarmacología Aplicada. Organon Esp., Barcelona, pp. 69.
16. GUILLEN F. l990. Cuestionarios de calidad de vida. Rev. Esp. Geriat. Gerontol. 25: 46-49.
17. GUIJARRO J.L. l983. La terapia medicamentosa básica en una residencia asistida. Rev. Esp.
Geriat. Gerontol. 18: 339-345.
18. ISAACS B. l992. The challange of geriatric medicine. Oxford University Press, Oxford, pp. 9.
19. KANE R. y col. l989. Essential of clinical geriatrics. McGraw-Hill, New York, pp. 51.
20. LAZARO M., RIBERA J.M. 1994. Tratamiento del paciente anciano con problemas médicos
múltiples. Inform. Terap. 18:109-120.
21. MORAGAS R. l991. Gerontología Social. Herder, Barcelona, pp. 24.
22. MOREIRAS O. y col. l993. Nutrición y salud de las personas de edad avanzada en Europa: Eu-
ronut-SENECA. Estudio en España. Rev.Esp.Geriat.Gerontol. 28: 209-228.
23. RIBERA J.M., GIL P. l993. Patología osteoarticular en Geriatría.Clínicas Geriátricas. IX.
Editores Médicos, Madrid, pp. 151.
24. RIBERA J.M., CRUZ A. 1991. Geriatría. Idepsa, Barcelona, pp. 36.
25. SACRISTAN J.A. y col. l994. Farmacoeconomía: el cálculo de la eficiencia. Med. Clin. 103:
120
143-149.
26. SALGADO A. y col. l986. Tratado de Geriatría y Asistencia Geriátrica. Barcelona, pp.131.
27. SALGADO A., GUILLÉN F. l990. Manual de Geriatría. Masson-Salvat, Barcelona, pp.29.
28. SELBY P., GRIFFITHS A. l986. Guía para un envejecimiento satisfactorio. Parthenon Publis-
hing, Lancashire, pp.17.
29. WALKER J., WYNNE H. 1994. Review: The frecuency and severity of adverse drug reactions
in elderly people. Age and ageing 23: 255-259.
PROBLEMAS POR USO
DE DROGAS Y PSICOFÁRMACOS
Dr. J. R. Varo
Director del Centro de Salud Mental Ermitagaña
Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea
122
123
INDICE
INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 125
CONCEPTOS BÁSICOS .............................................................................. 127
ALCOHOL ..................................................................................................... 132
PSICOFÁRMACOS DE USO MÁS FRECUENTE ................................... 135
Benzodiazepinas .......................................................................................... 137
Antidepresivos............................................................................................. 139
OPIÁCEOS ..................................................................................................... 140
COCAÍNA ....................................................................................................... 141
ALGUNAS SITUACIONES ESPECIALES ................................................ 142
La consulta de familiares ........................................................................... 142
Petición de fármacos ................................................................................... 144
Tratamientos psicofarmacológicos de larga duración ............................ 146
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 147
124
125
INTRODUCCIÓN
En este capítulo no se pretende una descripción de los aspectos farmacológi-
cos de las substancias psicoactivas, ni tampoco tratar principios clínicos de far-
macoterapia. Más bien se intentará exponer algunas observaciones sobre la dro-
godependencia y sus manifestaciones inmediatas, así como el mal uso y la de-
pendencia y otras cuestiones relacionadas con los psicofármacos y las drogas
ilegales, que puedan tener interés en la atención sanitaria directa. Los psicofár-
macos, pues, son tratados exclusivamente desde la perspectiva de su potencial
de abuso y sus relaciones con la dependencia.
Antes que nada, quizá sea útil resumir algunas de las tendencias más recien-
tes en cuanto al consumo de drogas y los problemas relacionados con el mismo
en nuestro país13
.
España es el tercer país de Europa en cuanto al consumo de alcohol puro por
habitante y año, si bien la tendencia global en los consumos de alcohol no es al
aumento, sino más bien a la disminución, por lo menos en algunos estudios rea-
lizados recientemente. Se ha observado una tendencia al aumento de bebedores
en grupos anteriormente menos consumidores, como por ejemplo mujeres jóve-
nes. Y refiriéndonos en concreto a la juventud, se observa también un consumo
alto de alcohol en fines de semana (con las consecuencias de acccidentabilidad
de todos conocidas), la posible mezcla con otras drogas, la precocidad en la
edad del primer contacto, etc.
Se han producido considerables cambios en los patrones de consumo de al-
cohol, como por ejemplo el incremento en el consumo de cerveza y la disminu-
ción del consumo global de vino.
El número de bebedores excesivos se ha estimado recientemente en un
7,3%, con ciertas diferencias según estudios y comunidades. En cualquier caso,
el consumo de alcohol sigue siendo un importante problema de salud pública,
existiendo numerosos indicadores de este hecho: accidentablidad laboral y de
tráfico, enfermedades somáticas y psiquiátricas, ingresos hospitalarios, mortali-
dad general atribuible al alcohol, problemas de conducta disocial, etc.5
Los derivados de la cannabis (principalmente hachich) continúan por el
momento siendo las drogas ilegales de uso más común, con ligera tendencia a la
disminución.
126
El consumo de cocaína aparece con tendencia ascendente, mientras que
disminuye el de heroína. Consiguientemente, ha aumentado el número de per-
sonas que solicitan tratamiento por problemas relacionados con la cocaína y en
el último año se ha estabilizado, sin incrementarse más, el número de tratamien-
tos por heroína. Parece disminuir tambien el número de muertos por reacción
aguda a drogas y el número de urgencias relacionadas con opiáceos.
Los consumidores de heroína presentan un elevado uso de otras drogas, y se
observa un “envejecimiento” progresivo de la población de consumidores de
heroína que acuden a tratamiento. Desciende rápidamente la práctica de inyec-
tarse, aumentando la de fumar, inhalar o ingerir.
Existe un consumo, aún no generalizado pero creciente, de crack y de dro-
gas de diseño como MDMA.
Los problemas de salud más importantes de los consumidores de drogas por
vía parenteral son los que se relacionan con la infección por VIH, siendo estos
problemas de salud principalmente atribuidos a los consumidores de heroína y
en general al uso de dicha vía de administración.
En 1993 se realizaron en España un total de 39.033 inicios de tratamiento,
refiriéndonos solamente a los tratamientos por heroína, otros opiáceos o cocaí-
na. El número de casos de tratamiento por cocaína aun es bajo, aunque presenta
tendencia al aumento.
Además, hay que decir que se ha ido produciendo una mayor “normaliza-
ción” de las actitudes sociales hacia el drogodependiente y su asistencia, enten-
diéndose por normalización la mejor aceptación del problema como un tras-
torno o una enfermedad susceptible de ser abordada en los dispositivos asisten-
ciales habituales y el hecho de que la población, al mismo tiempo, va encon-
trando respuestas más integradas en los esquemas usuales de funcionamiento y
autoayuda.
Por otra parte, y aunque existen diferencias según la metodología de los es-
tudios, se estima que aproximadamente un 20% de la población española pre-
senta algún problema de salud mental.
El consumo de psicofármacos en España puede calificarse de alto, si bien
parece que no alcanza las cifras de algunos otros países europeos en años ante-
riores. Son bien conocidos los datos sobre ventas de estos medicamentos que se
publican en estadísticas oficiales o privadas, por lo que no las referiremos aquí.
Resultan menos frecuentes, en cambio, los trabajos que describen el uso de psi-
127
cofármacos en muestras representativas de población. Uno de ellos (4) hallaba
que el 2,6% de los hombres y el 10,7% de las mujeres consumían psicofárma-
cos.
En una Comunidad Autónoma como Navarra, con aproximadamente medio
millón de habitantes, en 1993 fueron tratados en los Centros de Salud Mental un
total de 12.868 pacientes, lo que representa una tasa de prevalencia de 24,6 por
mil habitantes. De estos pacientes, el 45,5% aproximadamente se encuentra
diagnosticado de trastornos del círculo ansiedad/depresión en un sentido am-
plio20,21
. Hay que pensar que un número considerable de estos pacientes son
tratados con psicofármacos.
Aunque seguramente no es este el lugar de describirlos con detalle, puede
ser interesante referirnos a la aparición o extensión de las llamadas “adicciones
sin droga”. Se trata de conductas que se encuandran en la categoría psiquiátrica
de Trastornos del control de los impulsos. Alguno de ellos son menos conoci-
dos, como el “síndrome del comprar”. Otros en cambio, como el juego patoló-
gico, estan más en la mente de todos y su problemática resulta ostensible hoy.
Precisamente, el juego patológico es importante también por sus ricas implica-
ciones teóricas, clínicas e incluso farmacológicas, que terminan por apuntar co-
nexiones con otras áreas de la patología psíquica23
.
CONCEPTOS BÁSICOS
Hoy se habla, en un sentido amplio, de problemas en relación con las dro-
gas o problemas de salud mental. Con esto se quiere decir que las drogas pue-
den provocar una serie diversificada de trastornos variados, con distintos grados
de severidad y con manifestaciones en forma de complicaciones somáticas, psi-
copatológicas y sociales.
Desde este enfoque, la drogodependencia es uno más entre los trastornos
ocasionados por las drogas (pero no el único), y además también se presenta en
una serie cambiante de maneras. En el campo de la salud mental general, igual-
mente existe un continuum: desde breves y moderadas alteraciones en relación
con conflictos o dificultades del individuo y su entorno, hasta las más severas
formas de psicosis.
Aparte de las características farmacológicas de la substancia psicoactiva, los
patrones de uso individual o colectivo de la misma son determinantes en la tipo-
logía de los problemas que origina. Así por ejemplo, el ritmo de canti-
dad/frecuencia, la vía de administración utilizada, el contexto interpersonal
128
donde se consume la droga, su asociación o no a otras, etc., pueden modificar
bastante las consecuencias de su consumo.
En relación con lo que acabamos de decir, es importante también distinguir
los efectos inmediatos y los efectos a largo plazo. En cuanto a los primeros, nos
referimos en este contexto a las manifestaciones psicológicas, conductuales, fi-
siológicas, etc. inducidas por la presencia directa de la droga en el organismo
(intoxicación). En este efecto inmediato influyen también en forma importante
las expectativas que se hace el sujeto sobre el efecto buscado, así como su esta-
do anímico en el momento. Los efectos a largo plazo son aquellos derivados del
uso reiterado de la droga, como por ejemplo, una lesión orgánica o las manifes-
taciones de la dependencia.
El concepto de uso perjudicial
(ICD.10) es asimilable al de abuso
(DSM III. R). En estas clasificaciones
diagnósticas se describe como abuso de
substancias o uso perjudicial (cuadro 1)
una modalidad de consumo de drogas
que está afectando de alguna manera el
funcionamiento psicosocial o fisiológi-
co del individuo. Obsérvese que no se
habla de cantidad de substancia consu-
mida, sino de repercusiones de su uso.
Un paso más es el síndrome de de-
pendencia de la droga. El cuadro 2 muestra las características completas de la
dependencia de una droga. Como se ve, esta dependencia es un conjunto de fe-
nómenos fisiológicos, comportamentales, así como cognitivos. Entre los sínto-
mas de la dependencia cabe destacar, por una parte, la compulsión a consumir la
droga. Por otro lado, es un síntoma clave la llamada pérdida de control: el pa-
ciente no logra evitar el comienzo de una administración de la droga, ni tampo-
co a menudo puede parar de usarla una vez que ha comenzado. Otros fenóme-
nos muy importantes son la aparición del síndrome de abstinencia (síntomas fí-
sicos o psíquicos que aparecen al suprimirse la administración de la droga) y el
de la tolerancia (se requiere un aumento progresivo en las dosis de la substancia
para conseguir los mismos efectos que anteriormente provocaban dosis inferio-
res).
También son de destacar dos aspectos: uno, el abandono progresivo que ha-
ce el drogodependiente de los logros, realizaciones, satisfacciones, etc. que no
Cuadro 1. Abuso de drogas (DSM. III R)
Como mínimo, uno de los síntomas siguien-tes:
Uso continuado, a pesar de problemas sociales, laborales psicológicos, físicos.
Uso recurrente en situaciones arriesga-das.
No reúne los criterios para el diagnósti-
co de dependencia.
129
están en relación con la droga y las circunstancias de su uso (conductas alterna-
tivas) Por último, es muy importante en el caso de la dependencia del alcohol la
reinstauración rápida del síndrome: si el sujeto pasa un tiempo sin beber y
vuelve después a hacerlo, las manifestaciones del síndrome de dependencia re-
aparecen en un tiempo mucho más breve que el que precisó su instauración an-
terior. Esto condiciona las abruptas y severas recaídas.
De manera que el consumo de drogas, según se configure en una serie de ni-
veles y variables, producirá unas u otras consecuencias. Refiréndonos a aquellos
aspectos que más nos interesan aquí, en la ICD. 10 se especifican una serie de
situaciones clínicas, algunas de las cuales acabamos de citar, que son trastornos
consecutivos al consumo de las diferentes substancias (cuadro 3).
Estos estados clínicos son los que condicionan las consecuencias en cuanto
a aspectos psiquiátricos, sociales, somáticos, etc., a los que antes hemos aludi-
do. Así por ejemplo, la influencia de un estado de dependencia del alcohol en la
accidentabilidad propia del alcohólico, las consecuencias del alcoholismo en el
ámbito familiar, la interferencia del síndrome de abstinencia de opiáceos en la
aparición de conductas impulsivas en el drogodependiente, etc. Pero es evidente
la frecuencia y la asociación entre los diversos niveles de consumo de drogas y
la aparición de complicaciones más o menos severas, dentro de una amplia ga-
ma de posibilidades.
Cuadro 2. Síndrome de dependencia (ICD. 10)
1. Deseo intenso o vivencia de compulsión a consumir una substancia.
2. Disminución de la capacidad para controlar el consumo de la substancia, a veces para po-der controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo.
3. Aparición de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la subtancia se reduzca o cese; consumo de la misma substancia para aliviar los síntomas de abstinencia.
4. Presencia de tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de las dosis de la substancia para conseguir los mismos efectos que antes producían dosis más bajas.
5. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a causa del consumo de la substancia. Aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la substancia, o para re-cuperarse de sus efectos.
6. Persistencia en el consumo de la substancia a pesar de las evidentes consecuencias perju-diciales.
7. La recaída en el consumo de una substancia después de un período de abstinencia lleva a la instauración de las características del síndrome más rápida de lo que sucede en las per-sonas no dependientes.
130
Teniendo en cuenta los parámetros
que hemos señalado, con referencia espe-
cial ahora a la dependencia y sus conse-
cuencias, hay que destacar que las dife-
rentes drogas tienen también diferentes
modos de desarrollar esta dependencia.
En efecto, la sintomatología de la absti-
nencia tiene distintas características en
cada droga y ha ido describiéndose con
mayor precisión incluso en substancias
con fama previa de apenas tener potencia-
lidad de provocarlo (benzodiacepinas,
cannabis, cocaína, nicotina). El fenómeno
de la tolerancia (tan interesante desde el
punto de vista farmacológico) es desarro-
llado también de variadas maneras.
Igualmente, la capacidad de inducir
importantes problemas psicopatológicos e
influir sobre la conducta presenta diferen-
cias, en función de la substancia pero
también de las condiciones de la persona
que la usa.
Quizá merezca la pena señalar aquí algunas implicaciones del uso de drogas
sobre determinados comportamientos con los cuales se nos presenta el drogode-
pendiente ante el farmaceútico, ante el médico, en los servicios sanitarios y so-
ciales, en los servicios de urgencias, etc.
La conducta del drogodependiente, que a veces calificamos como mínimo de
“inadecuada” a la situación (demandas y exigencias, intolerancia, falta de cum-
plimiento de normas sociales, hostilidad) es una realidad, si bien hay que recor-
dar que no es general en los toxicómanos, no es siempre la misma, parece dis-
minuir claramente según disminuye también la marginación del problema y de-
pende de una serie de factores anteriores y posteriores al hecho de la drogode-
pendencia. De hecho, se está observando la existencia cada vez más frecuente
de drogodependientes, incluso de opiáceos, con un estilo de vida y de compor-
tamiento totalmente identificados con los patrones habituales en nuestro entorno
social.
Cuadro 3. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de substancias psicoactivas.
Trastornos consecutivos al consumo
de:
Alcohol Tabaco Opioides Canabinoides Sedantes o hipnóticos Cocaína Otros estimulantes Alucinógenos Múltiples drogas Otras substancias
Estado clínico:
Intoxicación aguda Uso perjudicial Síndrome de abstinencia Síndrome de dependencia Síndrome psicótico Demencia Síndrome amnésico (Korsakov) Estado residual Trastorno mental inespecífico
131
Por una parte, antes hemos referido el síndrome de abstinencia, que es va-
riable en su dimensión fisiológica y psicológica según la droga y otras cincuns-
tancias, pero que a menudo incluye un estado de necesidad más o menos impe-
riosa y controlable de conseguir y administrarse la droga. Por otro lado, se en-
cuentra el posible estado de intoxicación. Este estado altera de manera conside-
rable las respuestas fisiológicas, pero también las psicológicas y comportamen-
tales, disminuyendo funciones como la capacidad de enjuiciamiento de la reali-
dad, la tolerancia a la frustración, el control de los impulsos, el equilibrio emo-
cional, etc.
Los problemas que observamos
en el estilo de comportamiento de
ciertos drogodependientes están con-
dicionados por diversos niveles de
variables, que se muestra en resumen
en el cuadro 4.
Imaginemos a este respecto: a)
una personalidad mal estructurada,
con un pobre control de los impulsos,
en un estado psicológico de inestabi-
lidad; b) con unas pautas de conducta
adquiridas que incluyen una insufi-
ciente capacidad de elaboración inte-
lectual de los problemas y de las res-
puestas a los requerimientos; c) que
ha aprendido estilos de vida (en los cuales se encuentra) de búsqueda de satis-
facción de las necesidades por vías inaceptables socialmente, etc. Si a estos fac-
tores se añaden las vicisitudes propias de la evolución de la dependencia (vai-
venes de la abstinencia y la necesidad, estados de inestabilidad anímica), ten-
dremos elementos para la descripción de un perfil de ese tipo de drogodepen-
dientes con dificultades importantes de adaptación a las situaciones.
Cuadro 4. Factores influyentes en el compor-tamiento social en drogodependientes.
Rasgos y transtornos de la personalidad.
Experiencia biográfica: familia, educación, cultura.
Estado de:
intoxicación abstinencia.
Síndromes psiquiátricos añadidos:
ansiedad depresión psicosis.
Contexto interpersonal habitual.
Respuesta del entorno.
132
ALCOHOL
Como hemos aludido al principio, los problemas por uso de alcohol son en
nuestro país extraordinariamente importantes y afectan a los tres niveles referi-
dos:
Patología somática: aparato digestivo, sistema nervioso, efectos metabóli-
cos, nutricionales, endocrinos.
Trastornos psicopatológicos: aparte del síndrome de dependencia del al-
cohol, intoxicación aguda, simple o complicada, sintomatología de la absti-
nencia (dentro de la cual se encuentra el delirium), alucinosis, estados psicó-
ticos, síndromes amnésicos, demencia y estado residual, depresión.
Problemas de orden social: accidentabilidad, conducta delictiva, trastornos
en la relación familiar, problemas en hijos.
Las características del efecto del alcohol, actuando sobre personalidades con
determinados rasgos y en un concreto contexto, facilitan las respuestas y reac-
ciones de ansiedad, irritabilidad o agresividad, las cuales a su vez son causa de
importantes problemas en la relación interpersonal.
Como substancia inductora de dependencia, el alcohol se caracteriza por po-
seer una considerable capacidad de producir tolerancia y dependencia en sus ni-
veles psicológico y físico.
El síndrome de dependencia del
alcohol (cuadro 5) incluye un conjun-
to de elementos y fenómenos, unos fi-
siológicos, otros que se revelan en el
comportamiento y otros que afectan
al área cognitiva.
El desarrollo de la dependencia
del alcohol puede ser de tipo y dura-
ción bastante variables, siendo fre-
cuente una evolución en unos años
hasta que aparece la sintomatología
definida y completa.
Se describen variados patrones en
la instauración del síndrome y preci-
samente la descripción de los diver-
sos tipos de alcoholismo ha originado
Cuadro 5. Síndrome de dependencia del al-cohol (ICD. 9)
Patrón de fenómenos:
fisiológicos comportamentales cognitivos.
Pautas para el diagnóstico:
Compulsión. Deseo intenso de ingestión. Disminución de la capacidad de control pa-
ra el inicio del consumo, terminación o gra-do del mismo.
Consumo para alivio de síntomas de de-pendencia.
Síndrome de abstinencia. Tolerancia. Limitación del repertorio del consumo. Abandono de alternativas. Consumo a pesar de consecuencias perju-
diciales. Reinstauración rápida del síndrome al vol-
ver a consumir.
133
una amplia investigación, debido a su importancia clínica y epidemiológica.
Aun a riesgo de simplificar, las modalidades más frecuentes son las siguien-
tes22
:
Un patrón muy común en los países mediterráneos es: comienzo precoz con
el consumo de alcohol; hábito y costumbres de beber muy afianzado sobre
las costumbres sociales, con cantidades altas y secuencia diaria; personali-
dad de base sin importantes anomalías; adaptación social conservada hasta
muy adelante. En esta modalidad son, pues, muy importantes los factores
socioculturales como inductores del problema. El desarrollo e instauración
del síndrome suele ocurrir en un tiempo largo.
Otro tipo de personas presentan ciertos problemas en la estructuración de su
personalidad (sin que pueda decirse que exista un tipo concreto de persona-
lidad “pre-alcohólica”) y estos factores de personalidad introducen una ma-
yor vulnerabilidad de cara a la aparición de un uso patológico de alcohol,
buscando por ejemplo su efecto ansiolítico o euforizante, y facilitándose la
aparición de la dependencia. Como es lógico, circunstancias como la cos-
tumbre social de uso extendido de alcohol sigue facilitando el contacto con
él, pero los rasgos de riesgo en la personalidad adquieren un valor determi-
nante en este caso. Su modo de evolución es más abrupta, con más repercu-
siones psicopatológicas y conductuales.
Un tercer patrón, más raro, sería un consumo de alcohol en relación bastante
directa con estados anímicos, depresivos, ansiosos, etc. Se trata de los al-
cohólicos “sintomáticos” o secundarios, cuya patología alcohólica aparece
ligada a las vicisitudes de su problema psiquiátrico subyacente y se activa
cuando lo hace este último.
Por último, hay que señalar que en los últimos tiempos han aparecido moda-
lidades de consumo patológico de alcohol en las que es muy importante el
uso al mismo tiempo de otras drogas, con su problemática añadida. Así por
ejemplo, el uso intercurrente de alcohol en otras dependencias de drogas, el
uso excesivo de alcohol tras las abstinencia de opiáceos, y otras formas.
La dependencia del alcohol se muestra muy flexible y variable en cuanto al
desarrollo y combinación de las manifestaciones del síndrome. La tolerancia o
el síndrome de abstinencia pueden ser más o menos intensos, la pérdida de con-
trol puede ser constante o fluctuante, o bien mostrarse influida por circunstan-
cias psicológicas o del entorno. Esta variabilidad da lugar a la existencia de una
amplia gama de posibilidades en el discurrir del síndrome en el tiempo, con bas-
tantes repercusiones terapéuticas y asistenciales.
134
Un aspecto importante de la dependencia del alcohol es la aparición casi
constante de los llamados “mecanismos de defensa”. Nos referimos a los dina-
mismos psíquicos con que el alcohólico pretende eliminar o neutralizar la an-
gustia que le produce el enfrentamiento con el problema tal cual es. Estos me-
canismos de defensa son claves en la evolución de la dependencia, en el trata-
miento de la misma y en la actitud que toma el alcohólico frente a sí mismo, sus
familiares, éstos frente a él, etc. Algunos de estos mecanismo son: la negación
del problema; la minimización del mismo; la explicación del beber y de sus
consecuencias en función de hechos o circunstancias banales y cotidianas, y no
de la dependencia; la proyección del problema y de sus causas sobre otros, a los
que se adjudica la responsabilidad; la fantasía sobre la capacidad de autocontrol;
la tendencia general a la evasión y escaso compromiso en la búsqueda de solu-
ciones. Como hemos dicho, muestran la dificultad del paciente para enfrentarse
con la realidad, que le angustia, y sus estrategias poco conscientes y equivoca-
das para superar la ansiedad.
Desde el punto de vista del sanitario que está en el nivel primario debe con-
siderarse la frecuencia del llamado bebedor-límite, bebedor de riesgo y otras
denominaciones. Este tipo de consumidores de alcohol son especialmente fre-
cuentes en nuestro medio. Se trata de personas que beben cantidades de alcohol
que se consideran de riesgo. Este riesgo se refiere a los daños que puede estar
ocasionando el alcohol.
Aunque no hayan presentado las manifestaciones propias de la dependencia
u otros trastornos psicopatológicos o de adpatación social severa, su consumo
de alcohol comienza a influir negativamente en su salud y en su calidad de vida.
Debido a ello, estos bebedores acuden a los servicios sanitarios con bastante
mayor frecuencia que los grupos de población similares, presentando problemas
de salud que no aparecen primariamente relacionados con el alcohol (bronquia-
les, cardiovasculares, digestivos, traumatológicos). Se trata del problema de al-
cohol “oculto”, que muchas veces no es detectado, por ejemplo, por el médico
de cabecera o por los servicios hospitalarios.
Digamos que el consumo de riesgo de alcohol se estima en más de 140 g. de
alcohol a la semana para la mujer y 280 g. para el hombre10
.
135
PSICOFÁRMACOS DE USO MÁS FRECUENTE
Parece que España va “incorporándose” a las pautas de los países desarro-
llados, en el sentido de haber aumentado en forma considerable el consumo de
psicofármacos por amplios sectores de la población.
Con respecto al consumo de psicofármacos, nuestra cultura mantiene una
actitud de tipo aparentemente ambivalente.
Por una parte, han proliferado las ideas sobre la vida sana y natural, la preo-
cupación por el cuidado del cuerpo y la salud, la utilización de remedios no
químicos y presentados como no lesivos (medicinas alternativas, hierbas de to-
dos los tipos, etc).
Pero al mismo tiempo, nos encontramos inmersos en una cultura intolerante
al dolor y al malestar, que exige la salud como un bien de consumo más, que
encuentra difícil o imposible modificar hábitos y estilos de vida perjudiciales,
que pide la eliminación rápida de todos los problemas de salud, en la creencia (y
exigencia) irracional en que todos los trastornos y malestares pueden y deben
ser eliminados. Y todo ello en forma rápida y con el mínimo de molestias para
el individuo.
Pensamos que todo esto tiene que ver también con la particular dificultad
que encontramos en nuestra cultura y en nuestro momento histórico en afrontar
el hecho de la muerte.
En el cuidado de nuestra salud coexiste la cultura de los remedios "natura-
les", del "superar el problema por uno mismo", junto con la demanda de solu-
ciones que mimetizan las características de una intervención farmacológica o
incluso quirúrgica y, más aun, a veces mágica.
Esto es al fin y al cabo coherente con un tipo de superestructura cultural que
aprecia valores como la satisfacción inmediata de las necesidades, el alivio de la
tensión y la ansiedad mediante conductas de evasión y euforización, la gratifi-
cación rápida y no demorada en el tiempo, etc.
Cuando se toman fármacos (y salvo en el caso de enfermedades graves) ape-
nas se tolera el más mínimo efecto secundario o limitación inducida por el me-
dicamento. Resulta revelador que una de las características de los psicofármacos
que ahora presenta como apetecibles la industria farmaceútica, es la posibilidad
de tomar alcohol a la vez que se usan.
136
Aunque se conoce bastante sobre la cuantía y la distribución del consumo de
psicofármacos en la población, se sabe bastante menos sobre los factores que in-
fluyen en las fluctuaciones de dicho consumo. Estos son indudablemente com-
plejos, pertenecen a diversos niveles del funcionamiento social (culturales, sani-
tarios, etc.) y han sido analizados desde diversos ángulos y también en modelos
integradores9.
A este respecto, el primer elemento importante es, lógicamente, el conjunto
de circunstancias que afectan a la prescripción. Suele citarse la sobrecarga asis-
tencial como una de las principales causas de la prescripción de psicofármacos,
como remedio fácil cuando no se puede realizar alguna técnica terapeútica que
requiera más tiempo y otro modo de organización. Esto es especialmente impor-
tante en la asistencia psiquiátrica, pero tambien lo es en otras áreas de la patolo-
gía (el recurso al fármaco es a veces casi lo único que se realiza en la terapeúti-
ca).
La prescripción de fármacos debe ser entendida en el contexto de la relación
global entre médico y paciente y en el contexto asistencial concreto. Algunos
trabajos parecen mostrar que una de las causas en el exceso de prescripciones de
psicofármacos en Atención Primaria puede ser la tendencia del médico a indicar
fármacos sobre la base de los síntomas concretos (ansiedad, tristeza) y menos
del diagnóstico global del cuadro clínico (distimia, trastorno adaptativo)6,17,18
.
Es evidente, por otra parte, la influencia de la política asistencial de cada
momento, influida a sus vez por determinantes factores de tipo económico.
Y por último, hay que considerar también las diferentes características de los
usuarios de fármacos, su peculiaridad cultural, las situaciones sociales concre-
tas, etc.
En la investigación actual, aparte del reiterado hallazgo del mayor consumo
de psicofármacos por la mujer comparativamente al hombre, se van intentando
describir algunos patrones de uso, que permitan poner en relación el consumo
de estos medicamentos con aspectos socioculturales, morbilidad psiquiátrica,
etc. Algunos de estos estudios se van realizando en muestras de población, con
metodología de encuesta directa24
.
137
Benzodiazepinas
Un uso correcto de benzodiazepinas debe tener en cuenta, como es lógico,
una buena indicación, una dosificación a partir del mínimo, un estricto control
del seguimiento y un adecuado planteamiento de la finalización del tratamiento.
El Royal College of Psychiatrists16
estableció unos criterios de uso correcto
de benzodiazepinas, que se indican
en el cuadro 6.
Esta preocupación por un uso
adecuado de las benzodiazepinas ha
venido motivada por la frecuente ob-
servación de casos de dependencia.
Esta dependencia, a menudo, tiene
una importancia clínica relativa, pero
no cabe duda de que ocasiona la utili-
zación de estos fármacos por tiempos
excesivamente prolongados, influye
en que no se tomen otras posibles
medidas de control de la ansiedad y el stress, con la consiguiente cronificación
en cuanto a síntomas y en cuanto al mantenimiento de modos de vida ansióge-
nos, etc.
Se han descrito diversos patrones de uso crónico de benzodiazepinas. Algu-
nos grupos de usuarios crónicos de benzodiazepinas han sido descritos por la
APA1 y son, por ejemplo:
a) Pacientes ancianos, con alta proporción de enfermedades somáticas y psí-
quicas.
b) Pacientes con ansiedad crónica, asociada a veces a trastornos de personali-
dad. Estos suelen ser pacientes controlados frecuentemente, aunque de di-
versa manera, por psiquiatras y no suelen tener tendencia aumentar las dosis.
c) Pacientes con crisis de ansiedad, que cursa en forma intermitente y en episo-
dios agudos, más o menos repetidos.
d) Pacientes con enfermedades psiquiátricas diferentes de la ansiedad. La más
común es la depresión, pero se usn a menudo benzodiazepinas en la esquizo-
frenia, como medicación coadyuvante.
Algunos rasgos de estos perfiles de consumidores de benzodiazepinas, en
nuestro medio y ahora, pueden ser algo diferentes. Existe un cierto número de
personas que toman benzodiazepinas a dosis bajas, sin aumento en la dosis, pe-
Cuadro 6. Uso correcto de benzodiazepinas.
Procurar usarlas en los casos más seve-ros, más bien que en los leves.
Evitarlas en enfermedades de larga dura-ción.
Usar la dosis mínima eficaz, por el perío-do de tiempo más breve.
Procurar utilizar tratamientos intermiten-tes.
Suprimirlas en forma gradual y lenta.
138
ro a su vez manteniendo la misma durante mucho tiempo, y sin que exista una
patología psiquiátrica actual específica (aunque pudo haberla al principio), y a
su vez con un control médico bastante laxo. Esta situación parece inevitable por
el momento, resultando difícil suprimir el uso de fármacos a estos pacientes, y
por otra parte dicho uso se considera muchas veces como un “mal menor”.
Y sin duda, habría que añadir hoy el consumo crónico de benzodiazepinas
por toxicómanos. A modo de ejemplo digamos que en un estudio4 se halló que
el 87% de los toxicómanos que ingresaron en un servicio especializado habían
consumido benzodiazepinas en los 12 meses anteriores al ingreso y que el 57%
de ellos las consumían diariamente.
Las benzodiazepinas desarrollan tolerancia, que es distinta en los diversos
efectos de estos fármacos en cuanto a tiempo de instauración, intensidad, desa-
parición, etc. Ello sugiere la naturaleza probablemente múltiple y compleja de
este fenómeno.
Un fenómeno de observación
frecuente en la terapia con benzo-
diazepinas es el llamado "rebote".
Es típico de la utilización de ben-
zodiazepinas en el tratamiento del
insomnio y consiste en un empeo-
ramiento de los síntomas originales
después de la administración del
fármaco por un tiempo variable. La
vida media del fármaco influye de
manera importante en este fenó-
meno: es menos frecuente y más le-
ve en las benzodiazepinas de acción
larga; las de acción corta lo produ-
cen con síntomas menos intensos que aparecen 2-3 noches después, y las de ac-
ción ultracorta pueden producirlo más intensamente y en la noche o dos noches
siguientes. Se considera como un fenómeno más de la supresión (disminución
de niveles del fármaco).
La sintomatología de la abstinencia de benzodiazepinas es ya bien conocida
(cuadro 7)12,16
y sigue un patrón de aparición secuencial, generalmente en los
tres primeros días tras la supresión. (En la sintomatología de la abstinencia apa-
recen síntomas nuevos; en la de rebote se trata más bien de la exacerbación de
los anteriores).
Cuadro 7. Síntomas de abstinencia de benzo-diazepinas.
Frecuentes:
Ansiedad, inquietud, insomnio, irritabilidad, sen-sación de tensión muscular, agitación.
Menos frecuentes:
Náuseas, disforia, letargo, hiperacusia, dolores, visión borrosa, síntomas depresivos, pesadillas, ataxia, hiperreflexia.
Poco frecuentes:
Convulsiones, psicosis, síntomas confusionales, delirios, alucinaciones.
139
Los síntomas de la abstinencia pueden presentarse con tiempos de adminis-
tración no muy largos y con dosis terapeúticas, si bien son más frecuentes en
dosis altas, tiempo prolongado y benzodiazepinas de vida media corta.
Así pues, el riesgo de dependencia de benzodiazepinas depende de una serie
variada de factores, expuestos en el cuadro 8.
Teniendo presente todo lo anterior,
y considerando el alivio que el uso de
benzodiazepinas supone para muchos
pacientes, hay que decir que las mani-
festaciones de la dependencia pueden
evitarse, que la mayoría de las veces no
revisten carácter de gravedad, y que su
manejo clínico no es complicado habi-
tualmente.
Antidepresivos
Con respecto a las benzodiazepinas, existe menos información sobre poten-
cial de abuso de los antidepresivos. Hechos como la dependencia o la utiliza-
ción por drogodependientes son de observación bastante menos frecuente y de
mucho menor relevancia clínica.
Un uso correcto de antidepresivos reuniría algunas características como las
expuestas en el cuadro 9.
Se observan a veces pautas inade-
cuadas de utilización de estos fármacos.
Una de ellas es el abandono prematuro
del tratamiento, por buscar un alivio in-
mediato y no respetar el periodo de la-
tencia. Otra puede ser la automedica-
ción, modificación inadecuada de dosis
en virtud de efectos secundarios, admi-
nistración de otros fármacos, etc. Desde
el punto de vista clínico es más frecuente
observar la infradosificación (con su secuela de prolongación excesiva de los
tratamientos) que la dosificación demasiado alta. De otro lado, hoy está expo-
niéndose con frecuencia una cuestión que ha sido objeto de reflexiones y con-
troversia, con diverso resultado: la posibilidad de que los antidepresivos puedan
tener efecto preventivo en las depresiones de tipo recurrente.
Cuadro 8. Riesgo de sintomatología de abs-tinencia de benzodiazepinas.
Dosis alta.
Largo tiempo de utilización continuada.
Perfil farmacológico (vida media).
Supresión brusca.
Otras dependencias asociadas (alcohol).
Cuadro 9. Uso correcto de antidepresivos.
Diagnóstico y prescripción correctos.
Dosis suficiente y adecuada.
Mantenimiento del tratamiento por un tiempo suficiente.
Continuidad en el tratamiento.
Finalización controlada del tratamiento.
140
También se ha prestado relativa atención a la aparición de fenómenos de de-
pendencia con estos medicamentos11
. Se ha estudiado poco por el momento,
debido a la escasa observación en la clínica diaria. Es cierto que se han descrito
síntomas aparecidos tras la supresión de antidepresivos, pero estos fenómenos
han sido controlados en un número escaso de trabajos y de pacientes. Han sido
registrados síntomas como ansiedad e inquietud, problemas gastrointestinales,
mialgias, astenia, mareos, cefalea o insomnio. Como siempre, es necesario dife-
renciar los síntomas que se deben a una posible reacción de abstinencia de los
que son simplemente recaídas en el estado depresivo por abandono prematuro.
Todos estos hallazgos se refieren a antidepresivos tricíclicos, existiendo aún
muy poca información sobre otros antidepresivos más recientes.
Hay que recordar tambien las indicaciones “atípicas” con las que hoy se uti-
lizan a veces los antidepresivos: drogodependencias (incluyendo alcoholismo,
opiáceos, cocaína), trastornos obsesivo-compulsivos, juego patológico, u otros
trastornos del control de impulsos.
OPIÁCEOS
Ya se expusieron al principio algunas de las tendencias recientes en la epi-
demiología del uso de opiáceos: aumento de la edad de los consumidores, dis-
minución del uso intravenoso, disminución general del consumo, necesidades
asistenciales planteadas por las infecciones tales como el VIH, etc.
En los cambios epidemiológicos ha influido también el hecho de que en
nuestro país se hayan puesto en marcha numerosos y variados recursos para tra-
tamiento de estos pacientes. Quizá el último que se ha generalizado es el trata-
miento de mantenimiento con metadona, al que nos referiremos después, que
parece haber logrado disminuir la conflictividad social que presentan estos en-
fermos, una mejor atención en situaciones concretas (embarazo, SIDA) y el el
equilibrio psicológico y adaptativo de un grupo importante de pacientes.
La tolerancia que generan los opiáceos es intensa y puede instaurarse rápi-
damente y con pocas dosis. Igualmente, la sintomatología de la abstinencia
también es intensa. Esta sintomatología sigue un patrón bastante característico.
El grado máximo se alcanza a las 24-48 horas de la última dosis, decreciendo
progresivamente a lo largo de 4-8 días. Comienza con las manifestaciones de
deseo de consumir la droga, ansiead, bostezos, sudoración, lagrimeo, rinorrea,
etc. Sigue con piloerección, midriasis, temblor, dolores, continuando después
con cambios en la presión arterial, la temperatura, la frecuencia respiratoria,
141
presentándose tambien inquietud, náuseas, vómitos, diarrea y trastornos en la
hemoconcentración y fórmula leucocitaria.
Hay que decir, no obstante, que la sintomatología de la abstinencia observa-
da comúnmente hoy no es intensa ni especialmente florida. La situación de abs-
tinencia que a menudo presentan estos pacientes es más bien asimilable a un
síndrome de ansiedad, con inquietud y trastornos conductuales. Y ello debido a
la escasa concentración de heroína en el producto consumido, la vía de adminis-
tración no intravenosa, la personalidad del usuario, o el contexto en que se pro-
duce (situación de detención policial o ingreso hospitalario, por ejemplo).
Los opiáceos no suelen desencadenar síndromes psiquiátricos, ni especiales
problemas de comportamiento. Estos últimos pueden producirse en dos ocasio-
nes: la sintomatología derivada de la abstinencia, con las observaciones que
hemos expuesto, y la conducta de búsqueda de dinero.
En estas situaciones influye, lógicamente, el tipo de personalidad de los de-
pendientes de opiáceos, como indicábamos anteriormente. Algunos rasgos de
ella permiten explicar mejor el comportamiento: intolerancia al dolor o al sim-
ple malestar, falta de tolerancia a la frustración, necesidad de gratificación in-
mediata de las necesidades y deseos, disminución del control de impulsos, mar-
ginalidad en cuanto a las normas sociales establecidas, etc.
COCAÍNA
Como también se dijo al principio, la cocaína está comenzando a aparecer
en los diversos dispositivos asistenciales, debido al aumento rápido de su con-
sumo.
La cocaína tiene un efecto inmediato euforizante, placentero, activador y es-
timulante, que constituye, en nuestra opinión, un fundamento importante en su
especial expansión en el mundo de hoy. En efecto, se ha interpretado que en el
uso de cocaína tienen un papel considerable determinados rasgos en el funcio-
namiento psíquico, tales como la búsqueda de sensaciones, la necesidad de un
estilo de vida hiperactivo e inquieto, el incremento en la sensación de autosufi-
ciencia y el alivio de las oscilaciones de matiz depresivo del estado de ánimo.
Una vez más, se produce el hecho de que nuestro momento social utiliza,
según su propios dinamismos, una droga ya usada anteriormente en forma más
primitiva (pueblos latinoamericanos); y a través de la producción en forma con-
centrada de sus principios activos, la introducción en circuitos económicos de
142
altos vuelos y el encuentro con una específica situación de demanda, se extiende
su uso.
La dependencia de la cocaína presenta algunas peculiaridades. La sintomato-
logía de la abstinencia fue bien descrita por KLEBER y GAWIN y otros en diver-
sos trabajos2,7,8
. En esta sintomatología destaca sobre todo la oscilación, a lo
largo de varias semanas, de síntomas de tipo depresivo, apatía, ansiedad, in-
somnio, falta de energía e impulso, inquietud, etc.
En cualquier caso, esta sintomatología persistente y repetida durante los días
que siguen a la última dosis, con cambios anímicos a menudo violentos, es la
reponsable de muchos casos de recaída.
ALGUNAS SITUACIONES ESPECIALES
La consulta de familiares
En los dispositivos sanitarios (y especialmente en los de nivel primario) no
es rara la consulta hecha por algún familiar sobre alguna persona que tiene un
problema en relación con las drogas, pero que parece no reconocerlo, no quiere
recibir asistencia ni acudir a ningun servicio. Estas consultas son a veces bastan-
te directas, pero otras aparecen encubiertas en el contexto de la situación. Aun-
que parezca lo contrario, en estas situaciones se puede hacer algo útil.
Ante todo, hay que tener en cuenta que la familia de un drogodependiente
reacciona ante el comportamiento de éste con unas actitudes y conductas, se-
cundarias a menudo a la ansiedad, pero otras veces propias de la dinámica habi-
tual de las relaciones familiares, que pueden resultar constructivas o bien oca-
sionar un empeoramiento de los problemas.
Frecuentes reacciones de la familia son, por ejemplo3:
Ruptura de los modos de relación previos con el consumidor de drogas, tras
el conocimiento de este problema.
Temores, expectativas angustiosas.
Desconfianza, desesperanza.
Sentimientos de culpa (“¿qué hemos hecho mal?”), proyección de la culpa
sobre otros (“tú no le has sabido tratar”) o sobre el mismo sujeto (“siempre
has sido un vago y un irresponsable”).
143
Inseguridad, dudas, ambigüedad en las posturas y decisiones a tomar. Algu-
nas de estas medidas pueden ser de tipo coactivo (no dejar salir de casa sólo,
restringir el dinero). A veces se realiza una labor de “espionaje”, o bien se
amenaza con la separación, expulsión, etc. En otras ocasiones se sobreprote-
ge al enfermo y es la familia la que pretende “hacerlo todo” para su cura-
ción.
También puede ocurrir el rechazo del problema, la negativa del mismo, la
evasión o la aceptación con explicaciones banales (“está en la peor edad”,
“bebe con los amigos, porque todos son bebedores”).
Todo ello sobre la base de la referida e intensa ansiedad y la frecuente igno-
rancia sobre las substancias, sus efectos, la naturaleza de la dependencia, etc. El
tipo de estas reacciones depende mucho del nivel de comunicación previo de la
familia y de sus pautas habituales de afrontamiento de los problemas y conflic-
tos.
Ante las consultas de qué hacer se trata en realidad de ayudar a la familia a
que encuentre formas eficaces de enfoque y a aportar la información adecuada
para la misma3,14,15
.
Debe facilitarse la expresión y comunicación de los problemas, sin evasivas
y sin caer en tópicos (“ya se pasará”). Debe aconsejarse que esta comunicación
se extienda en la familia, si bien en los momentos y los modos adecuados: fuera
del estado de intoxicación o a raíz de un conflicto, planteándola en forma refle-
xiva y constructiva, implicándose todos, no reprochando ni culpabilizando, no
tomando medidas coactivas o de control, etc.
La responsabilidad última es, en todo caso, del propio drogodependiente y
esta responsabilidad no puede ser eludida por él, ni asumida por nadie.
Si no se obtienen resultados inmediatos, debe insistirse más adelante y con-
tinuar, sin tirar la toalla, en el intento de búsqueda de ayuda.
Es útil además informar sobre los efectos de las diferentes substancias, los
problemas y manifestaciones de la dependencia, y sobre todo ayudar a discrimi-
nar la gravedad de los problemas: no todos son iguales ni tienen la misma im-
portancia.
Y desde luego, puede ayudar mucho la información que se aporta a la fami-
lia sobre los recursos existentes para tratamiento y asesoramiento: médico de
familia en primer lugar, servicios sociales, centros y servicios asistenciales es-
pecializados, según la dotación existente en cada zona.
144
Petición de fármacos
Las solicitudes de fármacos sin prescripción médica y otras presiones pare-
cen haber disminuido, en función de los cambios en la epidemiología de las
drogodependencias y muy notablemente, debido a la puesta en marcha de nu-
merosos recursos asistenciales. Sin embargo, no es rara todavía la petición de
medicamentos por personas que usan drogas ilegales (a menudo opiáceos), y
también la utilización y solicitud de dispensación de psicofármacos por perío-
dos de larga duración, con un control médico aparentemente insuficiente y con
evidente tendencia a la automedicación.
Ante la primera de estas situaciones (opiáceos), haya que tener en cuenta
que las peticiones urgentes de fármacos no responden prácticamente nunca a
síndromes clínicos con características de riesgo para el paciente. El síndrome de
abstinencia en los opiáceos (contrariamente a lo que puede ocurrir con los bar-
bitúricos o el alcohol) no supone un riesgo vital, sino que hoy aparece más bien
como la exacerbación de un estado de ansiedad. Por consiguiente, no está justi-
ficada nunca la entrega de productos sustitutivos. En estos casos, es bueno ha-
blar y dejar hablar, aunque sea largamente (descarga de la tensión), mostrarse
serenamente firme, mantener la actitud de no suministrar fármacos, e informar
sobre otros modos de solución y recursos asistenciales.
En los casos de utilización “crónica” de psicofármacos sin clara indicación o
sin seguimiento médico definido, debemos remitirnos a lo dicho en el apartado
correspondiente a ansiolíticos y antidepresivos: no despertar ansiedad de forma
abrupta; y, sin conocimiento del caso, ante el mismo hecho del uso recomendar
revisión de la situación clínica, incluso “partiendo de cero” mediante nueva vi-
sita a su médico de familia o a un especialista, aconsejar sobre uso adecuado e
inadecuado, etc.
Quizá sea interesante referirnos a una situación frecuente: el uso de psico-
fármacos (habitualmente benzodiazepinas) por personas que padecen “insom-
nio” y están unas veces bajo buen asesoramiento médico y otras más bien con
arreglo a sus criterios y pautas de automedicación. Hemos puesto entre comillas
el término insomnio porque a menudo es una circunstancia clínica que se nos
plantea confusamente a los profesionales de atención a la salud, que tiene una
relevancia casi siempre influida y deformada por factores de muy variada natu-
raleza. No podemos entrar aquí en la descripción de los problemas patológicos
del sueño.
Aparte de los criterios ya expuestos sobre buen uso de benzodiacepinas y
fármacos inductores del sueño en general, puede ser útil aconsejar en el sentido
145
de normas higiénicas del dormir. Pueden indicarse algunas medidas, bastante
comúnmente aceptadas y difundidas, que pueden ayudar al paciente insomne
(cuadro 10).
Consejos del tipo de los que exponemos pueden ayudar a los pacientes que
padecen insomnio. Y sobre todo, es necesario indicarles que más importante
que las horas de sueño es la calidad del mismo, y que es conveniente evitar el
centrar la atención sobre el problema del dormir.
Cuadro 10. Orientaciones sobre higiene del sueño.
Realizar ejercicio suave y relajante en las últimas horas del día.
No acostarse con hambre, ni inmediatamente después de cenar.
Controlar la temperatura, luz y ruidos (especialmente los ocasionales) de la habitación.
Evitar el café, té, colas y substancias estimulantes varias horas antes de acostarse.
Evitar el alcohol desde la tarde.
No esforzarse en intentar dormir, no pensar insistentemente en ello.
No pensar en cosas excitantes, no programar el día siguiente cuando se va a dormir.
Mantener horarios regulares de sueño.
Mantener la actitud de dormir sólo lo necesario, y no un esquema teórico de horas, momentos o tipo de sueño.
Si se despierta, puede ser útil levantarse y hacer algo, volviendo a la cama cuando le apetezca.
No dormir durante el día.
Si se utilizan fármacos inductores del sueño, hacerlo de forma intermitente.
146
Tratamientos psicofarmacológicos de larga duración
Entre los tratamientos psiquiátricos cuya duración se pretende de entrada
larga, quizá los más frecuentes en este momento son: tratamientos con litio,
neurolépticos en forma depot, antagonistas de opiáceos (naltrexona) o bien pro-
gramas de mantenimiento con metadona.
El carbonato de litio es usado para prevención de episodios maníacos y de-
presivos, trastornos de personalidad o del control de impulsos y en otras varias
situaciones clínicas psiquiátricas y no suele generar problemas de mal uso. La
continuidad y la finalización del tratamiento deben ser absolutamente controla-
das.
Lo mismo ocurre con los neurolépticos depot, usados sobre todo en el tra-
tamiento y prevención a largo plazo de la esquizofrenia.
Los programas con antagonistas como naltrexona se realizan en forma
ambulatoria mediante seguimiento en centros especializados, e intentan neutra-
lizar el deseo de consumir opiáceos gracias a su efecto antagonista. Los pacien-
tes adecuados son aquellos que poseen capacidad de cumplimiento del progra-
ma y no se encuentran demasiado desorganizados o carenciales en cuanto a su
nivel de funcionamiento adaptativo.
Los programas de mantenimiento con opiáceos (generalmente metadona)
se han extendido recientemente en nuestro país. Siempre han generado una cier-
ta polémica entre los partidarios a ultranza de los programas de tratamiento “li-
bres de drogas” (que buscan la abstinencia total de las mismas) y las llamadas
de la realidad, manifestadas por el hecho de muchos drogodependientes no con-
siguen esa abstinencia, fracasan en diversos recursos terapeúticos y además pre-
sentan cuadros terminales (SIDA) o situaciones clínicas que requieren una espe-
cial atención, como el embarazo. Hoy no tienen razón de ser los planteamientos
de tipo maximalista y excluyente.
Estos programas presentan ventajas, si bien tienen, así mismo, problemas
derivados a veces de la misma organización asistencial.
Entre las ventajas más señaladas figura la disminución de la conflictividad
social de los pacientes, su mejora física y su mayor estabilidad psicológica, la
atención más correcta y humana en situaciones como SIDA, embarazo o enfer-
medades crónicas. Un mayor equilibrio psicológico y la mejora en la calidad de
vida de los drogodependientes constituyen otros aspectos positivos.
147
También es importante el uso de metadona en casos de morbilidad psiquiá-
trica asociada a la drogodependencia.
Entre sus problemas pueden citarse la indicación excesivamente amplia y
poco discriminada, el mantenimiento de los tratamientos por un tiempo innece-
sario y el “refugio” en el mantenimiento con metadona, en ausencia de otras al-
ternativas y posibilidades, tanto por parte del paciente como del sistema asisten-
cial.
Estos programas no generan directamente apenas ningún problema de ur-
gencia o asistencia especial en Atención Primaria, y desde luego nunca está jus-
tificada la administración ocasional o sustitutiva de otros opiáceos o fármacos.
En estos programas fueron atendidos en España, en 1993, 15.398 personas13
aunque la cifra ha ido aumentando posteriormente.
Por último, hay que señalar que se han realizado programas de manteni-
miento con otros sustitutivos e incluso se realizan también con heroína, si bien
estos últimos son discutidos.
BIBLIOGRAFÍA
1. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. 1990. Benzodiazepine dependence, toxicity
and abuse. A task force report of the American Psychiatric Association.
2. BRYANT KJ, ROUNSAVILLE BJ, BABOR TF. 1991. Coherence of the dependence syn-
drome in cocaine users. Brit. J. Addictions 86: 1299-1310.
3. CASANOVA J, MADOZ V, MUNÁRRIZ A, URZAINQUI M, VARO JR. 1988. Drogode-
pendencias en Atención Primaria de Salud. Gobierno de Navarra. Departamento de Salud.
Dirección de Salud Mental.
4. CERVERA MARTINEZ, G; BOLINCHES CLARAMONTE, F; VALDERRAMA
ZURIAN, JC; MARTINEZ RAGA, J. 1993. Abuso, dependencia y patrones de consumo de
benzodiazepinas en toxicómanos. En: M. Casas, M. Gutiérrez, L. San: Adicción a psicofár-
macos. Ediciones en Neurociencias, Sitges.
5. DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PUBLICA, MINISTERIO DE SANIDAD Y
CONSUMO. 1994. Alcohol y Salud Pública. Serie de Informes Técnicos nº 1.
6. GABE J. 1990. Towards a sociology of tranquilizers prescribing. Brit. J. Addiction 85: 41-
48.
7. GAWIN FH, ELLINWOOD EH. 1988. Cocaine and other stimulants. Actions, abuse and
treatment. New Engl. J. Med. 318: 1173-1182.
8. KLEBER HD, GAWIN FH. 1986. Cocaine. En: AI Frances, RE Hales: Psychiatry Update.
The American Psychiatric Association Annual Review. American Psychiatric Press, Wa-
shington.
9. LILJA J, LARSSON S. 1994. Social psychopharmacology: unresolved critical issues. Int. J.
Addictions 29 (3): 1647-1737.
148
10. NATIONAL HEALTH AND MEDICAL RESEARCH COUNCIL. 1987. Is there a safe le-
vel daily consumption of alcohol for men and women? Recommendations regarding respon-
sible drinking. Canberra Australian Government Publishing.
11. PEREZ DE LOS COBOS PERIS J, CASAS BRUGUE M. 1993. Dependencia de antidepre-
sivos. En: M. Casas, M Gutierrez, L. San: Adicción a psicofármacos. Ediciones en Neuro-
ciencias, Sitges.
12. OTERO PÉREZ FJ. 1992. Dependencia a benzodiazepinas. Libro del año. Psiquiatría 1992.
Saned, Madrid.
13. PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS. 1993. Memoria 1993 del Plan Nacional sobre dro-
gas.
14. PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS-GRUPO DE TRABAJO. 1990. El farmaceútico an-
te los problemas derivados del consumo de drogas. Delegación del Gobierno, Plan Nacional
sobre Drogas. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Consejo General de
Colegios Oficiales de Famaceúticos. 1990.
15. PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS-GRUPO DE TRABAJO. 1994. El profesional de
Atención Primaria de Salud ante los problemas derivados del consumo de alcohol. Plan
Nacional sobre Drogas.
16. PRIEST RG, MONTGOMERY SA. 1988. Benzodiazepines and dependence. Royal College
of Psychiatrists Bulletin 12: 107-109.
17. RAYNES J. 1980. A preliminary study of search procedures and patients management tech-
niques in general practice. J. Royal College of General Practitioners 30: 166-172.
18. RAYNES J. 1979. Factors affecting the prescribing of psychotropic drugs in general practi-
ce. Psychological Medicine 9: 671-679.
19. SATEL SL. et al. 1991. Clinical fenomenology and neurobiology of cocaine abstinence: a
prospective study. Am. J. Psychiatry 148: 1712-1716.
20. SERVICIO NAVARRO DE SALUD. 1993. Memoria 1993. Servicio Navarro de Salud.
Subdirección de Salud Mental.
21. VARO JR, HERNAEZ MP, CASTIELLA F. 1992. La atención a la salud mental en Nava-
rra. Evolución, situación actual y perspectivas. XI Jornadas Asociación Española Neuropsi-
quiatría, Ciudad Real.
22. VARO JR. 1993. Trastornos por uso de alcohol. Revisión y aspectos actuales. Gobierno de
Navarra, Departamento de Salud.
23. VARO JR. 1993. El juego patológico. Psicopatología y clínica. II Congreso Nacional
FEJAR, Pamplona.
24. VAZQUEZ BARQUERO JL, DIEZ MANRIQUE JF, PEÑA MARTIN C, ARTAL J,
ARIAS BAL M, IGLESIAS C, GARCÍA A. 1990. Origen y razones del consumo de psico-
fármacos y analgésicos en la población general. Rev. AEN 10 (32): 21-32.
ESTRATEGIAS RACIONALES
DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Dr. J. Flórez
Departamento de Fisiología y Farmacología
Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria, Santander
150
151
INDICE
INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 153
UTILIZACION CLINICA DE LOS AAP y AINE ..................................... 154
El dolor agudo ............................................................................................. 154
El dolor crónico........................................................................................... 157
UTILIZACIÓN CLÍNICA DE LOS OPIÁCEOS ....................................... 160
Características de la vía oral ..................................................................... 161
Características de la vía sublingual y rectal ............................................. 163
Características de la vía intravenosa y subcutánea ................................. 164
Características de la vía espinal ................................................................ 165
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 166
152
153
INTRODUCCIÓN
La terapéutica farmacológica del dolor dispone en la actualidad de un núme-
ro y variedad de fármacos lo suficientemente amplios como para asegurar que
es posible controlar, aliviar o suprimir la mayoría de los tipos de dolor. Por su
eficacia y comodidad, este tipo de terapéutica es la más extendida y utilizada.
La prescripción de analgésicos ocupa, por tanto, un puesto muy elevado en el
rango de los grupos farmacológicos suministrados en las oficinas de farmacia.
Por otra parte, el dolor de cualidad diversa es algo tan consustancial con el de-
venir de nuestra vida diaria que supone un elemento permanente de relación y
consulta entre los ciudadanos y los profesionales de la sanidad. Por último, cier-
tos grupos de analgésicos se encuentran entre los fármacos más autoprescritos y
entre las especialidades consideradas en el grupo EFP, lo que les confiere un
perfil sociológico y epidemiológico que no se puede soslayar.
Los productos farmacológicos utilizados en el tratamiento del dolor se clasi-
fican en los siguientes grupos:
a) Analgésicos opiáceos. En función de su capacidad analgésica se pueden di-
ferenciar en opiáceos mayores y menores. En función de su interacción con
los receptores opioides se distinguen los opiáceos agonistas puros, los ago-
nistas/antagonistas mixtos y los agonistas parciales.
b) Analgésicos antipiréticos (AAP) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
c) Analgésicos de acción coadyuvante. Constituyen un grupo heterogéneo por
su origen químico y por sus propiedades farmacológicas de base. Pero su
utilidad para determinadas formas de dolor los hace en ocasiones insusti-
tuíbles o, al menos, claramente complementarios en ciertas situaciones clíni-
cas. A este grupo pertenecen los antidepresivos tricíclicos, los neurolépticos,
los anticonvulsivantes, los corticosteroides y los antimigrañosos.
d) Miscelánea. Son fármacos para situaciones muy especiales y de uso muy
restringido (clonidina, capsaicina, calcitonina, mexiletina, etc.)
Lógicamente, la utilización de cada fármaco en particular se ajusta a la pro-
blemática concreta del dolor: la previsibilidad de su eficacia, la disponibilidad
de alternativas terapéuticas más seguras y menos peligrosas, las limitaciones o
problemas que puedan surgir de su utilización. Por la frecuencia de su utiliza-
ción, la presente exposición se centrará en la utilización clínica de los AAP y
AINE y de los opiáceos.
154
UTILIZACION CLINICA DE LOS AAP y AINE
No es extraño que, ante la abundante oferta de fármacos con propiedades
similares, el terapeuta pueda a veces sentirse confundido y vacile a la hora de
decidir su prescripción. Conviene, por tanto, que aplique unos criterios que ten-
gan en cuenta los siguientes elementos: a) utilización aguda o utilización cróni-
ca; b) aplicación con fines analgésicos o con fines antiinflamatorios; y c) en el
caso de la aplicación antiinflamatoria, considerará si la inflamación es compli-
cada (p. ej., con componente inmunitario) o no complicada. Junto a ello, deberá
tener en cuenta la patología previa del paciente que pueda condicionar el em-
pleo de uno u otro fármaco, tanto por la patología en sí como por la presencia de
otros fármacos con los que puedan los AINE provocar interacciones.
En relación con la eficacia general de los diversos AINE, no existen indica-
ciones claras y evidentes que marquen una preferencia por uno y otro para tal o
cual condición. Lo cual no quiere decir que, a lo mejor, no existan en realidad
pero los actuales métodos de discriminación no permiten asegurarlo. A pesar de
ello, existen tendencias que vienen condicionadas a veces por la experiencia
personal del médico y otras por el sesgo aportado por las campañas de promo-
ción. Lo que sí es cierto es que la eficacia varía ampliamente de un individuo a
otro aun en condiciones que aparentemente son idénticas. Por consiguiente, no
es posible calcular con anticipación para un paciente la relación “efecto tóxi-
co/efecto terapéutico”, sino que deberá determinarse empíricamente en cada uno
a lo largo del tratamiento.
Sin embargo, no pueden ignorarse las grandes diferencias que parecen exis-
tir en la “toxicidad media" de los diversos compuestos, porque si un compuesto
es dos veces más tóxico que otro, su empleo sólo estará justificado si su eficacia
es también el doble. La experiencia clínica demuestra que, al menos en el trata-
miento de la artritis reumatoide, son mayores las semejanzas en eficacia que las
diferencias entre ellos. Será, por tanto, la "toxicidad en su conjunto" la que
marque la diferencia y sea factor de decisión.
El dolor agudo
No es posible revisar todas las situaciones en que los AAP y los AINE están
particularmente indicados. La inmensa mayoría de las molestias y dolores que
surgen en el curso de nuestra actividad cotidiana son tributarios del uso de anal-
gésicos menores, y así las cefaleas, artralgias y mialgias, las dismenorreas, los
procesos en los que existe un proceso inflamatorio agudo o crónico (otitis,
anexitis, abscesos, flemones), el malestar general que acompaña a los procesos
155
infecciosos bacterianos o virales y los dolores debidos a traumas y pequeños ac-
cidentes, responden particularmente bien a estos fármacos. Aunque la intensi-
dad del dolor es un factor que condiciona claramente su empleo, sorprende a
veces hasta qué punto dolores de cierta intensidad pueden ser alividados por
ellos. En este sentido, la disponibilidad de formas parenterales ha aumentado el
espectro de dolores que, de otra manera, tendrían que seguir siendo tratados con
opiáceos. Así, dolores postoperatorios de no excesiva intensidad (p. ej., tras ex-
tracciones dentarias), dolores cólicos (p. ej., renales) y dolores migrañosos in-
tensos responden bien a la administración parenteral de AINE. Además, debe
seguirse una norma importante: es más fácil controlar un dolor en sus comien-
zos que cuando ya está fuertemente establecido; es decir, se necesitará menos
dosis de analgésico y se eliminará mejor el dolor cuanto más tempranamente sea
tratado.
Conviene insistir en la disociación entre eficacia antiinflamatoria y eficacia
analgésica, en el sentido de que ambas propiedades no fluctúan de modo parale-
lo. Los AAP carecen de actividad antiinflamatoria; y en cuanto a los AINE, hay
compuestos en los que su actividad analgésica frente a determinados tests y de-
terminados dolores supera a su actividad antiinflamatoria y viceversa. La mayo-
ría, además, tienen una relación dosis-respuesta con un efecto máximo que, en
el caso del ácido acetilsalicílico (AAS) y paracetamol se encuentra alrededor de
1.000-1.200 mg.
Como es natural, es necesario tener también presente la duración de acción
de los fármacos, debiendo el médico informar sobre este punto al paciente ya
que con frecuencia el enfermo posee prejuicios sobre la posibilidad de repetir la
administración. Existen ahora notables diferencias en la duración de acción de
los diferentes analgésicos, desde las 3-4 h del paracetamol hasta las 24 h de los
oxicamos. Con frecuencia, un preparado de acción prolongada presenta un ma-
yor período de latencia; los valores tienen importancia para establecer las pautas
de utilización y sobre todo para distinguir el tratamiento del dolor agudo y cró-
nico. Pero se deberá tener especial cuidado con los preparados de acción pro-
longada en el tratamiento de dolores moderados-intensos, ya que el fin de su ac-
tividad analgésica no significa que se haya eliminado del organismo; y si se to-
ma como único criterio de repetición de dosis la terminación de la acción anal-
gésica, puede administrarse a un ritmo que no permite su eliminación, por lo
que aparecerá la acumulación y la toxicidad.
Cuando en el origen del dolor participa un componente inflamatorio, es im-
portante asegurar la presencia de un analgésico antiinflamatorio y administrarlo
a dosis suficientemente elevadas, sin que ello signifique que haya que llegar a
156
dosis antirreumáticas. El tratamiento de los dolores viscerales intensos (abdomi-
nales o torácicos) suele requerir el uso de opiáceos o la infiltración con anesté-
sicos locales; existen, sin embargo, dolores de origen visceral en los que basta
utilizar un AINE por vía parenteral, como es el caso de los cólicos renales en
los que el diclofenaco por vía i.m. a la dosis de 75 mg, o el metamizol a la dosis
de 2.000 mg, han demostrado tener particular eficacia.
En dolores suaves y moderados, el paracetamol es considerado como el
analgésico más adecuado por su inocuidad, ya que no produce molestias gástri-
cas ni altera los procesos de hemostasia como lo hace el AAS; tiene el inconve-
niente de que carece de actividad antiinflamatoria y no se presenta en forma so-
luble para la vía parenteral. La dosis mínima inicial de parecetamol en el adulto
es de 500-650 mg, aunque bien se puede iniciar con 1.000 mg (dos comprimi-
dos de 500 mg) si el dolor es suficientemente intenso. Por encima de esta dosis
la analgesia no aumenta. Su acción no suele durar más de 4 h; no conviene que
la dosis diaria supere los cuatro g. Existe una forma efervescente que facilita su
absorción. El techo antiálgico es más bien bajo, siendo superado por algunos
otros AINE. Puede ser asociado con codeína, a la dosis de 30 mg, sumándose
las respectivas eficacias antiálgicas.
Indudablemente, el ácido acetilsalicílico y otros salicilatos siguen teniendo
gran popularidad. Es preciso tomar medidas dirigidas a reducir las molestias
gástricas, para lo que basta tomar el fármaco con un buen vaso de agua o leche
(y no un simple fondo de agua). La dosis inicial de AAS depende de la intensi-
dad del dolor; habitualmente es de 500-650 mg, si bien se puede aumentar a
1.000-1.200 mg en caso necesario; por encima de esta dosis la analgesia no sue-
le ser más intensa y la toxicidad aumenta. La duración del efecto no suele ser
mayor de 4-5 h. La frecuencia de administración dependerá del tipo de dolor y
de su respuesta a la primera dosis. Hay dolores que ceden con una sola dosis,
pero si persisten requieren dosis de 500 a 1.000 mg cada 4 ó 5 horas para el
AAS y otros salicilatos convencionales, y 500-750 mg cada 12 horas para el di-
flunisal. La eficacia antiálgica puede aumentar en asociación con un analgésico
opiáceo menor (codeína, pentazocina).
Las formas efervescentes de AAS permiten una absorción algo más rápida
pero su excreción renal puede ser también más rápida, por eso sólo sirven para
dolores agudos. Las formas de liberación retardada, en cambio, alcanzan niveles
más bien bajos y de forma lenta: servirán para dolores crónicos pero no para los
agudos.
157
Está muy extendido en España el empleo de las pirazolonas como analgési-
cos, a diferencia del área anglosajona. Se utilizan el metamizol o dipirona, sola
o asociada a un anticolinérgico, y la propifenazona sola o asociada en múlti-
ples combinaciones. El nombre de las pirazolonas ha ido siempre asociado al
riesgo de la toxicidad de médula ósea. La preocupación por este hecho ha sido
siempre mínima en España y aún lo es menos ahora cuando se ha demostrado
que la incidencia real de agranulocitosis por metamizol es muy baja (aunque el
índice de riesgo es superior al de otros AAP de igual eficacia), y que la mortali-
dad del cuadro actualmente es muy pequeña. Es posible que, a favor de su em-
pleo en la práctica clínica, juegue el hecho de que produce escasas molestias
gásticas, que su acción analgésica a dosis altas alcance un techo que puede su-
perar al del paracetamol e incluso al del AAS y que la duración de la acción es
algo mayor, unas 6 h. La dosis habitual de metamizol por vía oral en el adulto es
de 500 mg que se puede repetir cada 6-8 h., pero los inyectables contienen entre
1 y 2,5 g según el preparado. Como inconveniente cabe señalar, a la vista de la
extendida práctica clínica observada en España, la extraordinaria frecuencia con
que se recurre al metamizol (inyectable y oral) en dolores postoperatorios y de
otro carácter que claramente necesitan ser tratados con opiáceos. El sufrimiento
que padecen numerosos pacientes tratados con metamizol en España supera to-
do lo imaginable y la lógica más elemental.
Es cada vez más frecuente recurrir a los demás derivados analgésicos con
poder antiinflamatorio para fines estrictamente analgésicos (ibuprofeno, napro-
xeno, etc.) aparte de su lógica indicación en dolores con componente inflamato-
rio. Evidentemente, están particularmente indicados si existe una reacción alér-
gica a otros AINE; pero téngase en cuenta que si la manifestación clínica es de
carácter pseudoalérgico puede ser entonces producida por cualquier AINE. Está
muy extendido el uso de derivados del ácido propiónico (naproxeno, ketopro-
feno, etc.) y del ácido antranílico (ácido niflúmico, ácido mefenámico) en las
dismenorreas, a las respectivas dosis e intervalos. El diclofenaco en forma solu-
ble se utiliza por vía i.m. a la dosis de 75 mg para el tratamiento del dolor cólico
renal, aunque no se debe administrar más de dos dosis en un día. Los AINE
constituyen también la punta de lanza en el tratamiento agudo de las jaquecas
cuando éstas son de intensidad leve o moderada.
El dolor crónico
La utilización de analgésicos menores está íntimamente asociada al trata-
miento del dolor crónico. El hecho de que no produzcan farmacodependencia
los convierte en los productos más utilizados. Las cefaleas tensionales y las ja-
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quecas frecuentes, los dolores provocados por procesos expansivos de evolu-
ción no excesivamente rápida, los dolores articulares crónicos, sean o no de na-
turaleza reumática, las neuralgias de diverso origen, etc., son circunstancias que
requieren un tratamiento antiálgico.
Sin embargo, el recurso exclusivo a los analgésicos menores constituye un
grave error en numerosas ocasiones. Nunca como en el dolor crónico es tan ne-
cesario analizar multiprofesionalmente la personalidad y circunstancias del pa-
ciente y tan decisivo el combinar los métodos terapéuticos más diversos: desde
los estrictamente psicológicos hasta, quizá, los quirúrgicos pasando por los físi-
cos de distinto carácter (fisioterapia, estimulación, etc.) y, en ocasiones, los
farmacológicos. No cabe en el contexto de esta exposición contemplar toda esta
gama de medidas terapéuticas, sino que se ha de limitar a analizar las medidas
estrictamente farmacológicas; pero es preciso insistir en que el recurso exclusi-
vo a los analgésicos en numerosos cuadros de dolor crónico significa fracasar
terapéuticamente y lesionar yatrogénicamente al enfermo, por cuanto se intro-
duce el riesgo de la toxicidad crónica.
Por otra parte, la farmacología del dolor crónico no se limita a los analgési-
cos en sentido estricto. En este campo resultan particularmente útiles ciertos
psicofármacos, especialmente los antidepresivos y otros fármacos coadyuvantes.
La abundancia de analgésicos menores de carácter AAP y AINE y, en menor
grado, de carácter opiáceo, permite elegir el que mejor se pueda ajustar a las ca-
racterísticas de un paciente en un momento determinado. Aunque las acciones
de la mayoría de los AINE puedan parecer similares, existen las suficientes dife-
rencias como para permitir preferencias en un caso u otro. Eso requiere por par-
te del terapeuta conocimiento y capacidad de valorar hasta qué punto variacio-
nes aparentamente pequeñas entre los fármacos, por su famacocinética o por su
tolerabilidad o por su eficacia, pueden significar una ventaja fundamental en el
éxito terapéutico. No es posible dar muchas normas particularizadas porque ca-
da enfermo constituye un caso distinto. El médico deberá elegir el fármaco que
mejor se adapte a las condiciones del paciente en función de la causa del dolor,
de la eficacia del fármaco y de la tolerancia frente a posibles acciones tóxicas.
Con no poca frecuencia, será el propio paciente quien dicte cuál es el fármaco
que mejor acepta porque es el que mejor tolera.
La cronicidad en la terapéutica acarrea un problema: el de la toxicidad cró-
nica, cuya exposición no puede ser aquí detallada. Su amplia gama de manifes-
taciones, unas visibles y otras no, obliga a seleccionar y controlar al paciente, lo
cual resulta a veces extraordinariamente difícil, porque el enfermo deja de con-
159
siderar a sus pastillas antiálgicas como auténticos medicamentos, de forma que
cuando requiere la visita al médico por cualquier otra causa y es preguntado si
está tomando alguna medicación, la respuesta es con frecuencia negativa. Debe,
pues, el médico incorporar sistemáticamente en sus esquemas mentales la pre-
gunta explícita sobre la utilización de analgésicos y ponderar la frecuencia con
que los usa. Y puesto que éstos son utilizados frecuentemente en asociación con
otros fármacos, debe ser capaz de identificar con rapidez y precisión su compo-
sición.
En el dolor de origen canceroso los AAP y AINE forman el llamado primer
escalón terapéutico. Se inicia con la administración pautada de un fármaco solo,
administrado con el ritmo marcado por su características farmacocinéticas y a la
dosis aconsejada por la intensidad del dolor. Se considerarán también las carac-
terísticas fisiológicas y patológicas del paciente (niño o anciano, función renal y
hepática, tolerabilidad gástrica, etc.) Aceptada la existencia de un techo antiál-
gico, la reaparición del dolor obliga a asociar un analgésico menor de tipo opiá-
ceo: codeína, dihidrocodeína, pentazocina oral, dextropropoxifeno. Esta asocia-
ción resulta muy útil pero incorpora un nuevo elemento a considerar, como des-
pués se verá. Las dosis del opiáceo menor pueden ir aumentando hasta los lími-
tes de tolerabilidad del paciente. Superada esta fase se deberá recurrir a la admi-
nistración de un analgésico opiáceo de mayor eficacia (tramadol, buprenorfina)
y, finalmente, la morfina por vía oral.
Pero incluso en este escalón puede ser útil el AINE por su actividad antipro-
staglandínica, si existen metástasis óseas en las que la erosión ósea por acción
de las prostaglandinas origina dolor. Otras localizaciones tumorales pueden re-
querir la asociación de otros fármacos adyuvantes.
El dolor crónico articular constituye otra situación en la que el recurso a los
AAP y AINE es obligado. Conviene recordar que son las osteoartritis u osteoar-
trosis las condiciones más frecuentes; en ellas el componente inflamatorio pue-
de ser nulo o escaso, siendo el dolor el síntoma más destacado. Por este motivo,
la terapéutica antiálgica recurre fundamentalmente a los AAP, solos o asociados
a codeína. Los AINE deberían quedar limitados a las situaciones en las que
existe el componente inflamatorio.
160
UTILIZACIÓN CLÍNICA DE LOS OPIÁCEOS
Desde un punto de vista general, las indicaciones de los opiáceos son las si-
guientes:
a) Dolor agudo moderado a intenso (p. ej., fracturas, dolor postoperatorio).
b) Dolor agudo recurrente (p. ej., curas de quemaduras).
c) Dolor prolongado limitado en el tiempo (p. ej., enfermedad terminal, dolor
oncológico, quemaduras).
d) Deseo de alivio inmediato, muy breve y reversible de dolor moderado a in-
tenso, por ejemplo, realización de una cistoscopia.
e) Pacientes seleccionados con dolor crónico no maligno que no se benefician
de otros métodos de alivio del dolor, pero son capaces de realizar actividad
normal con una dosis estabilizada de narcóticos.
La utilización de los opiáceos difiere sustancialmente según se trate de ali-
viar un dolor agudo, de duración previsiblemente reducida, o un dolor crónico.
En el primer caso, el ejemplo más característico es el dolor postoperatorio, cuya
intensidad es alta en las primeras horas pero remite paulatina y espontáneamen-
te en dos o tres días. El objetivo en este caso será mantener un nivel plasmático
superior a la concentración de opiáceo y, por tanto, la dosis a administrar habrá
de disminuir correlativamente. El ejemplo más adecuado de dolor crónico trata-
ble con opiáceos es el dolor del canceroso, en donde lo normal es que la inten-
sidad del dolor no tienda a remitir espontáneamente sino, si acaso, a aumentar.
El objetivo es mantener un nivel plasmático constante que esté siempre por en-
cima de la concentración mínima terapéutica; factor añadido en este caso será el
desarrollo de tolerancia.
Sean cuales fueren las modalidades de dolor a tratar y las formas de aplica-
ción del opiáceo, deben señalarse inicialmente unos principios que serán siem-
pre válidos. El no tenerlos en cuenta es fuente permanente de insatisfacción para
el paciente, por cuanto no recibe todo el beneficio que el fármaco le puede pro-
porcionar.
a) Ha de ser objetivo fundamental el intento de suprimir el dolor y evitar que
reaparezca. Es decir, establecido el principio de que, en una situación clínica
determinada, es necesario usar un opiáceo, su prescripción ha de incluir el
ritmo con que debe ser administrado para evitar que el dolor vuelva a apare-
cer.
161
b) Cada opiáceo tiene unas características propias de potencia, duración de su
acción, forma de eliminación que puede ser interferida por una situación clí-
nica. La potencia marca la dosis, que deberá ser ajustada al tipo de dolor y a
la vía de administración. La duración de la acción y la situación clínica con-
dicionan el ritmo con que deberá ser administrado. No se debe confundir el
valor de la semivida de eliminación de un fármaco con el de la duración de
la acción analgésica; así por ejemplo, la metadona tiene una semivida que
oscila entre 15 y 60 h, mientras que su analgesia dura unas 4-6 h. Pero la
larga semivida nos dice que la administración repetida al ritmo de 4-6 h
puede producir acumulación y depresión excesiva del sistema nervioso cen-
tral.
c) Cada paciente es distinto. Y lo es por varios motivos: por su capacidad de
sentir y percibir el dolor y de reaccionar a él; por el modo con que modifica
al fármaco o influye en sus características farmacocinéticas; por su propia si-
tuación clínica que puede condicionar la mayor o menor gravedad de las
reacciones adversas del opiáceo, y, por último, por su capacidad intrínseca
de responder a un opiáceo determinado.
Características de la vía oral
La utilización de la vía oral en el tratamiento con opiáceos mayores ha ido
generalizándose cada vez más. Pero donde ha adquirido su máxima expresión es
en el tratamiento del dolor crónico del enfermo oncológico.
El 70% de los pacientes con cáncer avanzado tiene dolor que requiere trata-
miento analgésico continuo. La Organización Mundial de la Salud ha propuesto
un plan concreto para intentar erradicar el dolor del cáncer. Este proyecto es ya
bien conocido por multitud de médicos generales y especialistas y se le conoce
como la escalera terapéutica de la OMS. El primer escalón del tratamiento del
dolor consiste en la utilización de los analgésicos antipiréticos y antiinflamato-
rios no esteroideos a dosis farmacológicas adecuadas. El segundo escalón es la
utilización de opiáceos menores como la codeína o el dextropropoxifeno. El ter-
cer escalón es el empleo por vía oral de opiáceos potentes o mayores, como la
morfina. Algunos autores utilizan un escalón intermedio entre el segundo y el
tercero, con opiáceos como el tramadol o la buprenorfina por vía oral. Cuando a
pesar del empleo de esta escalera terapéutica no se consigue una buena analge-
sia, la utilización de la morfina por vía espinal está plenamente justificada.
Ha de tenerse muy en cuenta, sin embargo, que la eficacia de los opiáceos
por vía oral depende de que se valoren sus peculiaridades con el fin de evitar
posibles fracasos. En la actualidad, el opiáceo mayor más usado por vía oral es
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la morfina, bien en solución, bien en tableta de liberación retardada; pero tam-
bién se emplean el tramadol, la metadona y la pentazocina por vía oral y la bu-
prenorfina por vía sublingual.
Cuando la morfina se administra de forma crónica por vía oral, su biodispo-
nibilidad es muy variable de un individuo a otro, con valores que oscilan del 15
al 65%. La reducción de la biodisponibilidad se debe al fenómeno primer-paso
o eliminación presistémica, que depende principalmente de la velocidad de me-
tabolización en el hígado o en el intestino (pared y luz intestinales). Como éste
es un factor que varía mucho de un individuo a otro, se comprende la dispersión
los valores obtenidos y la necesidad de ajustar las dosis a cada paciente. Natu-
ralmente, una vez distribuida la morfina, persiste su metabolización cuya velo-
cidad marca la velocidad de aclaramiento y la semivida del opiáceo.
Si el objetivo de la terapéutica oral con morfina es conseguir que el paciente
esté libre de dolor de forma permanente, es preciso mantener una concentración
plasmática en equilibrio estacionario que permanezca constante y esté por en-
cima de la concentración mínima terapéutica. Ahora bien, por una parte esta
concentración plasmática variará de un individuo a otro según la intensidad de
su dolor; en segundo lugar, dependerá también del grado de tolerancia que se
vaya desarrollando, y, finalmente, se puede conseguir una misma concentración
plasmática en distintos individuos con dosis orales diferentes, de acuerdo con
sus peculiaridades farmacocinéticas. Resulta, por consiguiente, imprescindible
ajustar la dosis oral a las necesidades de cada individuo. Ello hace que el inter-
valo de la dosis diaria de morfina sea muy amplio (ver más adelante).
Pero esta gran variabilidad interindividual no complica la terapéutica indivi-
dual. En primer lugar, está firmemente demostrado que, para un paciente deter-
minado, existe una estrecha relación entre nivel plasmático de morfina y el efec-
to antiálgico que produce, de forma que se puede conseguir la acción antiálgica
mediante el incremento consiguiente de nivel, siempre que la actividad tóxica lo
permita. En segundo lugar, se ha comprobado también la existencia de una bue-
na relación lineal entre la dosis y la concentración plasmática de morfina que
difieren hasta 10 veces entre distintos individuos. Pero en una persona concreta
dosis crecientes determinan concentraciones que aumentan en forma lineal. Esto
permite calcular con facilidad el incremento de dosis que puede ser necesario
realizar en un paciente hasta llegar al nivel plasmático exigido. Además, la li-
nearidad de la la relación dosis/nivel implica que se puede aumentar la dosis
oral de morfina sin riesgo de que aumente la concentración plasmática de una
forma desproporcionada.
163
En un régimen de administración oral crónica, la eficacia antiálgica debe ser
valorada clínicamente después de que se haya alcanzado el equilibrio estaciona-
rio, lo cual se consigue cuando se mantiene la misma dosificación durante un
tiempo que corresponde a 4-5 semividas de eliminación; es decir, en el caso de
la morfina en solución acuosa, después de unas 12-15h. Una vez alzanzada la
concentración estable, existen las lógicas fluctuaciones de concentración plas-
mática a lo largo del intervalo entre dosis. En estas condiciones, la concentra-
ción obtenida inmediatamente antes de suministrar una dosis sirve para estable-
cer el régimen de administración en cada paciente. En el caso de la morfina en
solución acuosa, el ritmo de administración debe ser cada 4 h. Tras la adminis-
tración de cada dosis se tarda en alcanzar el pico máximo alrededor de una hora
(entre 20 min y 2h), siendo la concentración máxima unas 2,5 veces mayor (en-
tre 1 y 6,7) que la concentración predosis.
Características de la vía sublingual y rectal
La vía sublingual es conocida en nuestro medio desde la comercialización
de la buprenorfina, fármaco con muy buenas características para este tipo de
administración. La indicación principal de esta vía es la presencia de oclusión
intestinal que impida la ingesta de alimentos y fármacos y, por lo tanto, su ab-
sorción. Esta vía tiene la ventaja de evitar el primer paso del metabolismo hepá-
tico.
Los fármacos escasamente ionizados en el pH de la saliva y con un coefi-
ciente de reparto lípido-agua elevado se absorben mejor. La absorción del fár-
maco queda restringida si la mucosa oral está alterada, como ocurre en pacien-
tes con tumores de cara y cuello y que han experimentado intervenciones qui-
rúrgicas y han recibido radioterapia. En esta situación los opiáceos sublinguales
o bucales no son eficaces.
La buprenorfina es un opiáceo agonista que se absorbe bien por la mucosa
bucal. La somnolencia, las náuseas y la sequedad de boca son sus principales
inconvenientes. Dos comprimidos sublinguales (0,4 mg) tienen una potencia
analgésica similar a una ampolla intramuscular de 0,3 mg de buprenorfina y a
20 mg de morfina intramuscular. La duración del efecto es de 6 a 9 horas, el
inicio de la acción a los 30 minutos y el pico máximo a las 3 horas.
El techo analgésico es de 1 mg por cada dosis parenteral y de 1,6 mg por vía
oral (¡ocho comprimidos!). El intervalo habitual entre dos dosis suele ser de 8
horas, aunque puede disminuirse dependiendo de la respuesta clínica.
164
La morfina sublingual es algo menos potente que la parenteral. Los compri-
midos de morfina no están comercializados en España, aunque puede preparar-
los un farmacéutico. Para la correcta absorción bucal, las tabletas de morfina se
deben colocar entre la encía de los molares superiores y la mejilla. Se detectan
niveles plasmáticos en 10 minutos.
Características de la vía intravenosa y subcutánea
La infusión intravenosa de opiáceos está indicada cuando un paciente re-
quiere inyecciones con una frecuencia superior a las tres horas para mantener
una adecuada analgesia, o en aquellos que experimentan el efecto bolus, que
consiste en un bache de sedación seguido de un pico con reaparición del dolor
después de una dosis única intravenosa o intramuscular.
La vía intravenosa se está utilizando mucho en algunos centros hospitalarios
para el tratamiento del dolor postoperatorio y en pacientes con dolor oncológico
en situación terminal.
El control del dolor postoperatorio es más eficaz con infusión continua en-
dovenosa que con la clásica inyección intramuscular cuando el paciente lo pide.
Incontables estudios con diferentes opiáceos y en diferentes situaciones clínicas
han llegado siempre a las mismas conclusiones: la utilización de cantidades
apropiadas de analgésicos opiáceos (o de otros analgésicos) es fundamental para
el alivio del dolor. De poco sirve “ahorrar” dosis, o dar una dosificación inco-
rrecta, ya que el paciente necesitará a largo plazo más cantidad de analgésico.
La vía parenteral es excelente para el alivio del dolor, pero la duración del efec-
to de cada inyección es muy corta, lo que supone tener que inyectar cada 2-3 ho-
ras. La infusión continua resuelve casi por completo este problema, pero apare-
cen otros quizás más difíciles de resolver: es una técnica más cara y necesita
personal especializado que entienda las bombas de infusión y sepa atender los
efectos secundarios.
Cualquier opiáceo puede ser infundido continuamente a través de una aguja
fina colocada en el tejido subcutáneo y con la ayuda de una bomba portátil. Este
modo de infusión evita los problemas habituales de la canalización venosa repe-
tida y permite un tratamiento ambulatorio.
La indicación más frecuente de la vía subcutánea es la intolerancia o la in-
eficacia de los opiáceos orales o espinales. Los problemas de deglución, los
vómitos persistentes, la caquexia que imposibilita las inyecciones intramuscula-
res repetidas, la dificultad para canalizar vías endovenosas de forma persistente,
165
los estados confusionales de varias etiologías y la aparición del “efecto bolus”
son otras indicaciones descritas por los autores con más experiencia.
Las ventajas de esta técnica son la facilidad de ejecución, la posibilidad de
tratamiento a domicilio, la comodidad para el paciente y su gran eficacia anal-
gésica.
Características de la vía espinal
La administración de fármacos por la vía espinal es todavía motivo de con-
troversia en muchos sentidos: tiene defensores y detractores dependiendo del
enfoque con que se observe, pero es indudable que una vez que se delimiten sus
indicaciones y se minimicen sus inconvenientes será considerada un tipo de tra-
tamiento rutinario, útil y seguro.
Las indicaciones fundamentales de esta técnica son variadas y pueden ser
clasificadas en dos grupos: indicaciones principales y algunas situaciones en las
que los opiáceos espinales pueden ser de utilidad en casos seleccionados. Son
indicaciones principales el dolor postoperatorio, el dolor agudo (politraumati-
zado), el dolor oncológico, los pacientes graves (p. ej. en la U.C.I.) con ventila-
ción mecánica, y como coadyuvantes de ciertas técnicas anestésicas (obstetrica,
anestesia espinal junto con anestésicos locales, litotricia extracorpórea). Indica-
ciones más problemáticas son ciertas situaciones de dolor isquémico, causal-
gias, dolor crónico no maligno, paraplejia espástica y dolor por desaferencia-
ción.
Son contraindicaciones de la vía espinal las alteraciones de la coagulación,
la alergia a los opiáceos, el dolor psicógeno, la farmacodependencia, las mal-
formaciones anatómicas y las dificultades para supervisar al paciente.
En cuanto a las ventajas y peculiaridades de cada vía (epidural, intratecal,
intraventricular), son aspectos muy concretos que rebasan el objetivo informati-
vo de esta exposición y que pueden ser consultados en los textos especializados.
166
BIBLIOGRAFÍA
FIELDS H.L., LIEBESKIND J.C. (eds). 1994. Pharmacological Approaches to the Treatment
of Cronic Pain: New Concepts and Critical Issues. IASP Press, Seattle. 312 pp.
FLOREZ J., REIG E. 1993. Terapéutica Farmacológica del Dolor. EUNSA, Pamplona. 332
pp.
TOLLISON C.D., SATTERTHWAITE J.R., TOLLISON J.W. (eds). 1994. Handbook of Pain
Management. Williams & Wilkins, Baltimore. 778 pp.
TERAPÉUTICA ANTIBIÓTICA EN INFECCIONES
RESPIRATORIAS DE VÍAS BAJAS: NEUMONÍAS
Dr. I. Lucas
Dra. M. Rodríguez-Calvillo
Departamento de Medicina Interna
Clínica Universitaria, Universidad de Navarra, Pamplona
168
169
INDICE
INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 171
FISIOPATOLOGIA ....................................................................................... 171
MANIFESTACIONES CLÍNICAS .............................................................. 174
Neumonías adquiridas en la comunidad .................................................. 174
Neumonías hospitalarias ............................................................................ 175
Neumonía y absceso pulmonar por anaerobios ....................................... 175
DIAGNÓSTICO ............................................................................................. 176
Radiología .................................................................................................... 176
Examen de esputo ....................................................................................... 176
Decisión de hospitalizar ............................................................................. 177
TRATAMIENTO ........................................................................................... 178
Neumonías adquiridas en la comunidad: Tratamiento ambulatorio .... 178
Neumonías adquiridas en la comunidad: tratamiento hospitalario ...... 181
Tratamiento de neumonía intrahospitalaria (Nosomial) ....................... 182
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................ 183
170
171
INTRODUCCIÓN
La neumonía es una infección del pulmón distal: vías respiratorias termina-
les, espacios alveolares e intersticio. Puede ser causada por diversas especies
bacterianas, micoplasmas, clamidias, rickettsias, virus, hongos y parásitos. No
se trata, por tanto, de una única enfermedad sino de un grupo de infecciones es-
pecíficas, cada una con su epidemiología, patogenia, presentación clínica y dife-
rentes evoluciones. Para mayor precisión, el término “neumonía” suele califi-
carse adicionalmente con palabras que implican etiología, mecanismo, localiza-
ción anatómica o evolución clínica de estos procesos. Por ejemplo: “bronco-
neumonía viral”, “neumonía por aspiración”, “neumonía intersticial crónica” o
“neumonía bacteriana aguda”. La identificación del agente causal es de gran
importancia, ya que constituye la clave para la elección del tratamiento antimi-
crobiano. No obstante, debido a la naturaleza grave de la infección, muchas ve-
ces se precisa iniciar inmediatamente el tratamiento antimicrobiano, a menudo
antes de recibir los resultados del laboratorio de microbiología. En un tercio a
un medio de los pacientes no se encuentra la etiología microbiana específica.
La elección inicial del tratamiento antimicrobiano a menudo es empírica,
basada en el contexto en que se adquirió la infección, la presentación clínica, las
imágenes radiológicas torácicas, las tinciones del esputo o de otros líquidos
corporales infectados y el conocimiento de los patrones actuales de susceptibili-
dad a los antimicrobianos. Si se consigue identificar el agente etiológico, se
puede elegir un tratamiento antimicrobiano específico.
FISIOPATOLOGÍA
La neumonía puede definirse simplemente como un trastorno que resulta de
la insuficiencia de los mecanismos de defensa del huésped para afrontar un reto
bacteriano a los pulmones.
Los microorganismos pueden llegar a los pulmones por cualquiera de cuatro
vías: aspiración de secreciones bucofaríngeas contaminadas, inhalación de
bacterias de origen aéreo, bacteriemia, extensión directa a los pulmones. Las
más comunes son la aspiración de secreciones bucofaríngeas contaminadas y la
inhalación de bacterias aéreas.
La aspiración de secreciones bucofaríngeas contaminadas es la vía más co-
mún de inoculación pulmonar que originan neumonía. Los microorganismos
172
que se transmiten de una persona a otra suelen depositarse en la nariz o en la
boca por un medio a otro, incluyendo la inhalación de gotitas generadas por la
tos, el estornudo o incluso al hablar. La aspiración de grandes cantidades de se-
creciones bucofaríngeas ocurre con regularidad en personas con deterioro de la
conciencia, pero también las personas normales aspiran con regularidad peque-
ños volúmenes de secreciones cuando menos durante el sueño. La concentra-
ción de bacterias aerobias en secreciones de las vías respiratorias superiores es
alrededor de 108 microorganismos/ml, en tanto que la de microorganismos an-
aerobios es acaso 10 veces mayor. Por ello, la aspiración de pequeñas cantida-
des de secreciones bucofaríngeas origina una inoculación pulmonar con un reto
bacteriano enorme.
El número de bacterias en el aire ambiental es pequeño, aunque algunas
pueden inhalarse en cada respiración. Uno de los primeros que se identificó fue
el Mycobacterium tuberculosis. La dosis infectiva puede ser tan baja como un
solo microorganismo. Muchos virus también se diseminan por esta vía. Sin em-
bargo, la lista de bacterias que pueden transmitirse por esta vía es corta y solo
incluye microorganismos que rara vez son invasores, como Legionella pneu-
mophila que se encuentra en grandes cantidades en el aire en espacios limitados,
como en lugares con sistemas de acondicionamiento de aire contaminados.
Diversos mecanismos protegen al huésped contra la invasión bacteriana de
las vías respiratorias.
La anatomía de las vías respiratorias superiores es un aspecto importante de
la defensa contra las partículas inhaladas, incluyendo bacterias. Las gotitas que
exceden de 20 micras de diámetro se depositan por impacto de inercia en las
vías respiratorias superiores, proceso facilitado por las anfractuosidades y angu-
laciones de estas estructuras. El 90% de las partículas de 5 a 10 micras de diá-
metro se detiene a lo largo del árbol traqueobronquial en tanto que sólo las que
miden 0,5 a 3 micras tienden a depositarse en los alvéolos. Las partículas más
pequeñas se comportan como partículas de gas y son espiradas en gran parte. El
término núcleos de gotitas -también núcleos goticulares- se aplica a partículas
de 1 a 3 micras que contienen una sola bacteria que constituye la unidad infec-
tante de microorganismos transmitidos por vía aérea.
Los microorganismos que se depositan en los conductos aéreos superiores se
exponen inmediatamente a las secreciones locales y son eliminadas por el mo-
vimiento ascendente -barrido ciliar del moco- hacia el esófago y deglutidos. Pa-
ra evitar su eliminación física, las bacterias recién llegadas deben persistir en los
conductos aéreos superiores. Ello se facilita por su adherencia al epitelio regio-
173
nal. Las células de la mucosa normal de las vías respiratorias superiores contie-
nen receptores de superficie celular para diversas bacterias. Este fenómeno es
un determinante mayor de la composición de la flora bacteriana normal de la
bucofaringe, y las alteraciones de la adherencia son importantes para promover
o inhibir la formación de colonias de bacterias exógenas en esta localización.
En condiciones normales, la aspiración de secreciones bucofaríngeas se evi-
ta por la deglución normal de la saliva y la presencia de reflejos que cierran las
cuerdas vocales, cuando penetran materiales extraños en la laringe. Este meca-
nismo, sin embargo, no evita la aspiración de pequeños volúmenes, al menos
durante el sueño.
La primera línea defensiva contra las bacterias que han penetrado en el árbol
traqueobronquial es el barrido mucociliar, un sistema integrado por células ci-
liadas que siembran las vías respiratorias; las células secretoras (células calici-
formes y glándulas submucosas) y las secreciones. La propulsión de las secre-
ciones hacia la boca tiene lugar por los cilios que baten a una increíble frecuen-
cia de 1200 movimientos por minuto. Los procesos que deterioran el movimien-
to ciliar, causan secreción excesiva de moco o cambian su viscosidad, dificultan
la eficacia de este sistema de transporte defensivo.
Las bacterias que penetran en las vías respiratorias distales o en los alvéolos,
son destruidas in situ antes de su eliminación física del pulmón. El principal
mecanismo de destrucción bacteriana es su ingestión y muerte por células fago-
cíticas: macrófagos alveolares. También la destrucción bacteriana depende de la
disponibilidad de neutrófilos y de la presencia de anticuerpos específicos.
Si las bacterias en la superficie alveolar no son englobadas y destruidas con
rapidez, se desarrollan una respuesta inflamatoria inmediata caracterizada por
edema intersticial y alveolar y llegada de neutrófilos del espacio vascular. Ini-
ciado el edema e inflamación alveolar, se retrasa notablemente el proceso de in-
gestión y destrucción bacteriana. A medida que se acumulan neutrófilos y bacte-
rias, el medio local se torna ácido e hipóxico, por deterioro de la ventilación al-
veolar. Estas condiciones alteran más la función fagocitaria y permiten la persis-
tencia de microorganismos viables, aunque con menor multiplicación.
En la era anterior a los antibióticos, los pacientes con neumonía mejoraban,
con frecuencia de modo espectacular, alrededor del séptimo día de la enferme-
dad con un descenso súbito de la fiebre, proceso que se denominaba “crisis”.
Este fenómeno se correlacionaba con el desarrollo de anticuerpos que interrum-
pían la igualdad entre bacterias y fagocitos en las regiones con consolidación
neumónica del pulmón. Con la terapéutica antibiótica que colabora en la des-
174
trucción bacteriana, este hecho clínico -la crisis- ya no tiene lugar. Sin embargo,
muchos antibióticos penetran mal en el tejido pulmonar y el tratamiento debe
ser suficientemente prolongado.
Diversas condiciones se relacionan clínicamente con un aumento de riesgo
de neumonía bacteriana:
Trastorno Deterioro del mecanismo de defensa
Obstrucción crónica de vías respiratorias Transporte mucociliar reducido.
Edema pulmonar Función fagocitaria reducida.
Pérdida de conciencia Aumento de aspiración.
Déficit de inmunoglobulinas Deterioro de fagocitosis.
Neutropenia Deterioro de fagocitosis.
Infección viral Alteración de adherencia mucosa, transporte mucociliar reducido, deterioro de fagocitosis.
Algunos hábitos, como tabaquismo intenso y consumo de bebidas alcohóli-
cas, contribuyen también a la adquisición de infecciones respiratorias de vías al-
tas y desde luego de neumonías.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Neumonías adquiridas en la comunidad
Tradicionalmente se ha considerado que existían dos síndromes diferentes:
las presentaciones típicas y atípicas.
El síndrome de neumonía “típica” (neumonía bacteriana clásica) se caracte-
riza por la aparición brusca de fiebre, escalofríos, tos productiva de esputo puru-
lento o “herrumbroso” y dolor torácico pleurítico; en la exploración física es
posible encontrar signos de consolidación pulmonar. El síndrome de neumonía
típica suele ser causado por el patógeno bacteriano más común de la neumonía
adquirida en la comunidad, Streptococcus pneumoniae, así como otros patóge-
nos bacterianos, tales como Haemophilus influenzae y aerobios y anaerobios
orales mixtos.
El síndrome de la neumonía “atípica” se caracteriza por un comienzo más
gradual, tos seca, predominio de síntomas extrapulmonares -cefalea, mialgias,
fatiga, dolor de garganta, náuseas, vómitos, y diarrea- y anomalías en la radio-
grafía de tórax a pesar de los mínimos signos de afectación respiratoria. La
175
neumonía atípica está producida clásicamente por Legionella pneumophila, My-
coplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Pneumocystis carinii, Chlamydia psit-
taci, o Chlamydia pneumoniae. El síndrome de neunomía atípica en un paciente
perteneciente a población de riesgo de infección por VIH (SIDA) sugiere una
infección por Pneumocystis, conocido como “pulmón gay” en otro tiempo. Es-
tos pacientes pueden presentar infecciones intercurrentes por otros patógenos
oportunistas: Mycobacterium tuberculosis, Candida albicans, citomegalovirus o
toxoplasmas.
Ciertos virus producen neumonía que se suele caracterizar por una presenta-
ción atípica, esto es, escalofríos, fiebre, tos seca no productiva, y predominio de
síntomas extrapulmonares. La neumonía viral primaria puede ser causada por el
virus de la gripe, virus sincitial respiratorio en niños, sarampión o varicela,
acompañada por las erupciones características y por citomegalovirus en pacien-
tes inmunodeprimidos por infección de HIV o tratamiento en trasplantados de
órganos. La gripe, el sarampión o la varicela pueden predisponer a una neumo-
nía bacteriana secundaria como consecuencia de la destrucción de la barrera
mucociliar de las vías aéreas. Es lo que, tradicionalmente, se conocía como “re-
caída de la gripe”. La infección bacteriana puede ir aumentada por un empeo-
ramiento súbito de la evolución clínica del paciente, con persistencia o reapari-
ción de escalofríos, fiebre y tos productiva de esputo purulento, posiblemente
acompañado de dolor de tipo pleurítico.
Neumonías hospitalarias
Los pacientes con neumonía hospitalaria a menudo suponen un reto diagnós-
tico. Los criterios usuales (infiltrados pulmonares nuevos o progresivos, secre-
ciones traqueobronquiales purulentas, fiebre y leucocitosis) a menudo son poco
fiables en pacientes con enfermedades pulmonares previas, tubos endotraquea-
les u otros muchos problemas capaces de producir fiebre y leucocitosis.
Neumonía y absceso pulmonar por anaerobios
Aunque los gérmenes anaerobios orales aspirados pueden producir inicial-
mente un proceso infiltrativo, finalmente dan lugar a esputo pútrido (malo-
liente), necrosis tisular y cavitación pulmonar. La evolución clínica de un abs-
ceso anaerobio polimicrobiano es indolente en las tres cuartas partes aproxima-
damente de los pacientes y se asemeja a la de una tuberculosis pulmonar: tos,
disnea, escalofríos, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, dolor torácico
pleurítico y esputo teñido de sangre durante varias semanas. En otros enfermos,
la enfermedad puede presentarse de forma más aguda. Los pacientes con absce-
176
sos pulmonares por anaerobios suelen ser propensos a la aspiración de conteni-
do orofaríngeo y a padecer enfermedades periodontales.
DIAGNÓSTICO
Radiología
La radiografía de tórax permite confirmar la presencia y localización del in-
filtrado pulmonar, valorar la extensión de la infección pulmonar, detectar la pre-
sencia de la afectación pleural, cavitación pulmonar o linfadenopatías hiliares y
calibrar la respuesta al tratamiento antimicrobiano. No obstante, la radiografía
de tórax puede ser normal en los pacientes incapaces de organizar una respuesta
inflamatoria (p.e. agranulocitosis) o al principio del proceso infiltrativo (por
ejemplo, neumonía por P. carinii en pacientes con SIDA).
Examen de esputo
El examen de esputo continúa siendo la piedra angular en la evaluación del
paciente con neumonía bacteriana aguda. Por desgracia, el material expectorado
a menudo está contaminado por bacterias potencialmente patógenas que coloni-
zan las vías respiratorias superiores y, en ocasiones, las inferiores, sin provocar
enfermedades en realidad. Esta contaminación reduce la especificada de cual-
quier muestra de vías respiratorias inferiores.
Debe examinarse el esputo a microscopio. La muestra obtenida debe ser pu-
rulenta y contener menos de 10 células escamosas y más de 25 leucocitos por
campo. La tinción de Gram posee una importancia diagnóstica máxima. En los
pacientes con síndrome de neumonía típica productores de esputo purulento, la
sensibilidad y especificidad para la identificación del patógeno -S. pneumoniae-
son del 62 y 85% respectivamente. El hallazgo de flora mixta en la tinción de
Gram de una muestra de esputo no contaminada sugiere una infección por anae-
robios. Cuando se sospeche una infección por micobacterias (M. tuberculosis y
micobacterias atípicas) deben realizarse tinciones de esputo para bacilos ácido-
alcohol resistentes. La tinción de Giemsa de las secreciones respiratorias expec-
toradas en pacientes con SIDA proporciona resultados satisfactorios para el
diagnóstico de neumonía por Pneumocystis. Puede examinarse el esputo en
busca de Legionella mediante tinción directa con anticuerpos fluorescentes.
Deben obtenerse varios hemocultivos y si el empiema es importante, debe
realizarse punción (toracocentesis) diagnóstica. La presencia de bacteriemia o
177
cultivos positivos del líquido pleural se considera diagnóstica para los microor-
ganismos causantes de neumonía. Los estudios serológicos resultan útiles, en
ocasiones, para hallar la etiología de ciertos tipos de neumonía, aunque el diag-
nóstico serológico suele ser retrospectivo.
En algunos pacientes que no precisan hospitalización, la necesidad de esta-
blecer un diagnóstico microbiológico exacto no siempre es crucial. Se puede
iniciar un tratamiento empírico basado en los datos clínicos y epidemiológicos.
Este puede ser también el caso de los pacientes hospitalizados sin enfermedad
grave y que son incapaces de producir una muestra de esputo inducida. El uso
de procedimientos más invasivos para establecer el diagnóstico microbiano con-
lleva riesgos que deben sopesarse frente a los beneficios potenciales.
Las técnicas invasivas no modifican esencialmente el manejo antibiótico de
la neumonía comunitaria y éste debe basarse más en pautas empíricas derivadas
de estudios epidemiológicos.
De entre todas las técnicas invasivas, la punción pulmonar transtorácica con
aguja fina (PAAF) y la fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL) son
las más frecuentemente utilizadas. El rendimiento diagnóstico de la PAAF es de
50% de sensibilidad y 90-100% de especificidad. La fibrobroncoscopia permite
la visión directa de las vías aéreas inferiores. La tinción de Gram de la muestra
centrifugada del BAL y de la PAAF puede servir como guía inmediata para el
tratamiento antimicrobiano en espera de los resultados de los cultivos.
La biopsia pulmonar abierta -toracotomía- es necesaria casi siempre en el
paciente inmunocomprometido con neumonía progresiva, cuando las muestras
obtenidas mediante broncoscopia no han sido demostrativas.
Decisión de hospitalizar
La neumonía adquirida en la comunidad es una de las enfermedades infec-
ciosas más comunes y continúa siendo una causa importante de morbilidad y
mortalidad en los países desarrollados. En EEUU se producen 924.000 casos
anuales, siendo responsable del 2,8% de las causas de ingreso hospitalario. La
utilización de los servicios hospitalarios es costosa y en ocasiones, peligrosa pa-
ra el paciente. La hospitalización debe estar justificada por el mal estado fun-
cional del paciente o del sistema de apoyo social que podrían comprometer la
atención domiciliaria, factores de mal pronóstico, signos vitales inestables o la
necesidad de cuidados intensivos de enfermería o de procedimientos diagnósti-
cos especializados.
178
La mortalidad global de los casos que requieren hospitalización es del 6-
24% y representa la 5ª causa de muerte en la población general. El coste que
origina la hospitalización se estima en 1.500 millones de dólares/año (USA). En
España se calcula que afectan a 3 por mil habitantes/año.
En 1987, la British Thoracic Society realizó un estudio multicéntrico esti-
mando como factores de mortalidad: mayor edad, ausencia de dolor, tratamiento
previo con digoxina, taquipnea, hipotensión diastólica, obnubilación, leucope-
nia, leucocitosis y elevación de la urea. En 1991, un estudio retrospectivo reali-
zado en Universidad de Virginia sobre 254 pacientes, halló como valor predic-
tivo de peor pronóstico la taquipnea (>35 r/m), hipotensión diastólica (<60
mmHg) y la elevación de la urea. En España, SEGADO SORIANO et al. (Hospi-
tal Gregorio Marañón de Madrid) estudiaron retrospectivamente 330 pacientes
hospitalizados a lo largo de un año, hallando una mortalidad global de 16%, y
como factores de mal pronóstico: leucocitos >20.000/mm3, urea >50 mg/dl,
GOT >40 UI, LDH >460 UI, protrombina <70%, albúmina <3 g/dl, Pa02 <55
kpa, PaC02 >45 kpa, pH <7.30, Rx en más de 1 lóbulo.
Dos estudios recientes, prospectivos sobre las indicaciones de hospitaliza-
ción en neumonía extrahospitalaria, presentaron como factores de predicción de
complicaciones los siguientes:
Duración de síntomas de menos de una semana o más de 4 semanas.
Edad >65 años.
Inmunosupresión.
Enfermedad preexistente.
Temperatura mayor de 38,3ºC.
Afectación radiológica multilobar.
Etiología estafilocócica, Gram (-), Aspiración, Neumonía obstructiva.
TRATAMIENTO
Neumonías adquiridas en la comunidad: Tratamiento ambulatorio
La mayor parte de las neumonías adquiridas en la comunidad en adultos, por
lo demás sanos, no precisan hospitalización. El tratamiento antimicrobiano con
frecuencia es empírico por la dificultad o imposibilidad de realizar un diagnós-
tico microbiológico. Sin embargo, es posible guiarse por los resultados de la
tinción de Gram cuando se obtiene una buena muestra de esputo y siempre de-
179
ben tenerse en cuenta la edad de los pacientes, estado previo de salud, ambiente
epidemiológico y condiciones sociales. En la elección de los antibióticos es pre-
ciso tener en cuenta su precio, porque el coste del tratamiento no está, algunas
veces correlacionado con sus resultados.
Los patógenos implicados más frecuentemente en las neumonías de la co-
munidad son: neumococo, Mycoplasma penumoniae, Haemophilus influenzae,
Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis y
gérmenes anaerobios. En nuestro medio -Navarra y Vascongadas- también es
preciso tener en cuenta el agente causal de la fiebre Q, Coxiella burnetti, por su
elevada prevalencia.
No existe un tratamiento oral que posea un espectro fiable que abarque a to-
dos estos patógenos. Muchos expertos siguen recomendando fenoxi-metil-
penicilina (500 mg cada 6 horas) o amoxicilina (500 mg cada 8 horas) durante
7-10 días en la neumonía adquirida en la comunidad con presentación “típica”
en los pacientes ambulatorios más jóvenes, sin enfermedad preexistente, ya que
el patógeno más común es el neumococo. Otras elecciones alternativas son eri-
tromicina, cefalosporinas de 2ª generación (p.e. cefuroxima 500 mg cada 8 ho-
ras) y doxiciclina. Se ha señalado recientemente que un 10-20% de cepas de
neumococo son resistentes a los macrólidos en algunas áreas de los EEUU: se
ha realizado un estudio multicéntrico, doble ciego, comparando eritromicina y
claritromicina -otro macrólido moderno- y sus resultados muestran similar efi-
cacia pero mejor tolerancia -menos efectos gastrointestinales- para el grupo que
recibió claritromicina. El trimetropim-sulfametoxazol no es activo frente al 10%
de S. pneumoniae y el ciprofloxacino solamente posee actividad marginal in vi-
tro.
En los pacientes ancianos o en adultos con enfermedad respiratoria preexis-
tente y neumonía comunitaria de presentación “típica” y en quienes son frecuen-
tes los patógenos productores de betalactamasa, tales como H. influenzae o M.
catarrhalis, puede utilizarse amoxicilina más clavulánico, un inhibidor de la be-
talactamasa, trimetropim-sulfametoxazol, doxiciclina o cefuroxina.
180
Guía para el tratamiento ambulatorio de la neumonía adquirida en la comunidad.
GRAM EN ESPUTO PRIMER TRATAMIENTO ALTERNATIVAS
Si el esputo es valorable
Diplococos Gram (+) Penicilina o amoxicilina Eritromicina Cefuroxima Doxiciclina
Bacilos pequeños Gram (-) Amoxicilina-clavulánico Cefuroxima Trimetropim-sulfametoxazol Doxiciclina
Diplococos grandes Gram (-) Trimetropim-sulfametoxazol Cefuroxima Amoxicilina-clavulánico Doxiciclina
Polimorfonucleares sin Eritromicina Doxiciclina microorganismos Ciprofloxacino
Si el esputo no es valorable
Pacientes no ancianos Eritromicina Doxiciclina
Enfermedad crónica Amoxicilina-clavulánico Trimetropin-sulfametoxazol pulmonar/ancianos Ciprofloxacino
Neumonía por Clindamicina Penicilina aspiración (anaerobios)
Pacientes HIV (+) con ligera - moderada PCP
TRATAMIENTO INICIAL ALTERNATIVAS
Trimetropim-sulfametoxazol o Trimetropim/dapsona Clindamicina / primaquina
La eritromicina, doxiciclina y ciprofloxacino son activos frente a M. neumo-
niae y C. pneumoniae y pueden utilizarse en adultos jóvenes con una presenta-
ción “atípica”. Los nuevos antibióticos macrólidos -azitromicina y claritromici-
na- se han mostrado igualmente eficaces frente a M. pneumoniae, C. pneumo-
niae y especies de Legionella, aunque la experiencia clínica con estos antibióti-
cos es todavía muy limitada y se ha comunicado fallos clínicos frente a infec-
ciones por Haemophilus (dosis de azitromicina 500 mg, única dosis el primer
día y 250 mg una vez al día durante cuatro días más; claritromicina 500 mg, dos
veces al día durante 7-10 días). Aunque la eritromicina es el fármaco de elec-
ción frente a la legionelosis, la doxiciclina, el trimetropin-sulfametoxazol y el
ciprofloxacino son antibióticos alternativos que se han utilizado con éxito. La
duración óptima del tratamiento antibiótico para la neumonía adquirida en la
comunidad no es conocido, pero dependerá del huésped, patógeno, antibiótico y
extensión de la infección. Desde la más corta duración del tratamiento con azi-
tromicina, por un período tan corto como 3 días en la neumonía atípica, hasta un
tratamiento durante 6 semanas en los abscesos, la mayoría de las neumonías son
tratadas durante 10 a 14 días.
181
La neumonía debida a anaerobios puede tratarse con clindamicina (300 mg /
6 horas o 450 mg / 8 horas durante 7-10 días), amoxicilina (500 mg/8 hora)
combinada con metronidazol (500 mg/6 horas) o amoxicilina-ácido clavulánico
(500 mg / 8 horas).
Neumonías adquiridas en la comunidad: tratamiento hospitalario
Los pacientes que son hospitalizados por neumonía deben ser evaluados mi-
crobiológicamente de forma rápida con tinción de Gram del esputo y ser trata-
dos empíricamente de acuerdo con el conocimiento de las sensibilidades actua-
les a los antimicrobianos de los patógenos de la zona geográfica local. En el pa-
ciente hospitalizado suele ser obligatorio el tratamiento antimicrobiano por vía
parenteral. Aunque es preciso iniciar un tratamiento antibacteriano de amplio
espectro, las pautas empíricas no pueden cubrir todas los posibles patógenos sin
producir toxicidad y gastos innecesarios. En los pacientes inmunocomprometi-
dos, entre ellos los que padecen neutropenia o infección por VIH, el número de
causas tanto microbianas como no infecciosas de enfermedad pulmonar es
grande y creciente. Como en estos enfermos, la imposibilidad de tratar específi-
camente el agente causal puede producir la muerte rápidamente, debe buscarse
por todos los medios un diagnóstico a fin de poder iniciar rápidamente el trata-
miento adecuado.
Penicilina o ampicilina continúan siendo los fármacos de elección en EEUU
ante la sospecha de neumonía neumocócica. Entre nosotros, se prefiere utilizar
una cefalosporina de segunda generación (cefonicid) o de tercera (ceftriaxona)
en aquellos pacientes que reúnen las condiciones de gravedad que han hecho
precisar su hospitalización. Se han descrito resistencias de neumococos a peni-
cilinas y también a cefalosporinas de 2ª y 3ª generación. Dado que todas las ce-
pas resistentes a penicilina o cefalosporinas son sensibles a vancomicina, el tra-
tamiento inicial debe incluir este antibiótico en aquellos pacientes con neumo-
nía neumocócica residentes en regiones donde es elevada la resistencia a penici-
lina y que presentan un proceso grave o con morbilidad colateral significativa.
Si no se dispone de tinción de Gram del esputo o ésta no es interpretable,
una pauta empírica adecuada puede constar de una cefalosporina de segunda o
tercera generación, más metronidazol o un aminoglucósido (gentamicina). Si el
patógeno sospechado es Legionella o Chlamydia debe añadirse eritromicina a
esta pauta. Si la mejoría clínica es rápida puede pasarse del tratamiento intrave-
noso al oral para completar un ciclo de 7-10 días.
182
La presencia de Staphylococcus aureus, bacilos aerobios Gram negativos o
complicaciones supurativas hacen preciso un ciclo de tratamiento más prolon-
gado. La legionellosis debe tratarse con 1 gr de eritromicina IV cada 6 horas du-
rante tres semanas, a fin de evitar recaídas; en los pacientes críticos debe añadir-
se rifampicina. En los abscesos pulmonares por anaerobios (clindamicina, peni-
cilina, metronidazol) el tratamiento se prolonga por seis semanas o más, a fin de
evitar recaídas.
Las medidas de sostén consisten en oxígeno suplementario, líquidos intra-
venosos, ayuda para la eliminación de secreciones, fibrobroncoscopia y soporte
ventilatorio si se precisa.
En los pacientes con factores de riesgo de infección por HIV y un síndrome
de neumonía atípica debe evaluarse la posibilidad de infección por Pneumocys-
tis debido a su frecuencia y potencial gravedad. Debe excluirse la tuberculosis,
así como otras causas de neumonía típica. El tratamiento empírico inicial se ha-
ce con trimetropim-sulfametoxazol (15-20 mg/kg de trimetropim diarios en cua-
tro dosis fraccionadas o con pentamidina (3-4 mg/kg diario IV). La adición de
glucocorticoides (prednisolona o prednisona 40 mg, dos veces al día) si la p02
arterial es inferior a 70 mmHg reduce la necesidad de ventilación mecánica, me-
jora la supervivencia y el estado funcional. Al término del tratamiento debe con-
tinuarse la profilaxis de las recidivas infecciosas por Pneumocystis.
Tratamiento de neumonía intrahospitalaria (Nosomial)
Existen diversas razones para recomendar la elección de una combinación
de antibióticos frente a la monoterapia.
1. La infección es a menudo polimicrobiana.
2. El sinergismo aumenta la actividad antimicrobiana en tejidos necrosados.
3. Los pacientes padecen inmunodepresión en elevada proporción.
4. La combinación de antibióticos puede evitar la selección de mutantes resis-
tentes.
También aquí el tratamiento debe guiarse por la tinción de Gram del esputo
y el conocimiento de los patógenos nosocomiales prevalentes y de su sensibili-
dad a los antimicrobianos en cada institución particular. Estas neumonías están
a menudo causada por bacilos entéricos gram negativos, P. aeruginosa o S. au-
reus, con o sin anaerobios orales.
Las pautas son:
183
1. Bacilos entéricos Gram (-): asociación de un aminoglucósido (amikacina 15
mg/kg/día) a aztreonam o ceftacidina o piperacilina o imipenem o ciproflo-
xacino.
2. Si el S. aureus es endémico en el hospital, a la pauta anterior se añade van-
comicina (500 mg/6 horas).
3. Si se sospecha neumonía por Legionella, a la pauta anterior se añade eritro-
micina 1 gr/6 horas.
BIBLIOGRAFIA
FASS RT. 1993. Aetiology and treatment of community-acquired pneumonia in adults: an his-
torical perspective. J. Antimicrob. Chemother. 32 suppl A: 17-27.
JOHANSON WG Jr. 1992. Introduction to pneumonias. En: Cecil Textbook of medicine. 19th
ed. WB Saunders company, Philadelphia, Pa, USA.
LEVISON ME. 1994. Pneumonias. En: Harrison, Principles of internal medicine. 13th ed.
POMILLA PV, BROWN RB. 1994. Outpatient treatment of community-acquired pneumonia in
adults. Arch. Internal Med. 154 (16): 1793-1802.
SEGADO-SORIANO A. 1994. The prognostic factors of mortality in community-acquired
pneumonia requiring hospitalization. Rev. Clin. Esp. 194 (4): 276-281.
XAUBET A. 1992. Respiratory infections. En: Farreras-Rozman, Internal Medicine 12th ed.
Doyma, Barcelona, Spain.
184
USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
DE ACCIÓN EN EL APARATO DIGESTIVO:
I. MEDICAMENTOS CON RECETA
Da. Mª T. Artázcoz
Jefa de la Unidad de Información y Asesoría del Medicamento
Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, Pamplona
186
187
INDICE
INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 189
DEFINICIÓN DEL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS ............... 189
Precio ........................................................................................................... 191
Prescripción del medicamento más adecuado .......................................... 191
Dispensación del Medicamento en las condiciones idóneas .................... 192
Utilización por el paciente en los intervalos y el tiempo prescritos ........ 193
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS EN ESPAÑA ........................... 194
FINANCIACIÓN DE MEDICAMENTOS POR EL
SISTEMA NACIONAL DE LA SALUD ..................................................... 194
Principales subgrupos del aparato digestivo excluídos ........................... 196
Nuevos grupos de aportación reducida .................................................... 197
Subgrupos excluídos de aportación reducida .......................................... 198
UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD ............................................................ 198
Utilización de medicamentos del Aparato Digestivo ............................... 199
CRITERIOS DE UTILIZACIÓN RACIONAL DE MEDICAMENTOS
EN EL TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA GÁSTRICA (UG) ................ 202
Aspectos generales de la UG ...................................................................... 202
Consejos al paciente ................................................................................... 203
Objetivos de tratamiento............................................................................ 204
Clasificación de los medicamentos antiulcerosos ..................................... 204
Tratamiento farmacológico ....................................................................... 204
Tratamiento de mantenimiento ................................................................. 207
Tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori (HP) ..................... 207
Posología (Tabla 2) ..................................................................................... 209
188
Reacciones adversas ................................................................................... 210
Interacciones ............................................................................................... 211
Precauciones ante la prescripción ............................................................. 213
CRITERIOS DE UTILIZACIÓN RACIONAL DE MEDICAMENTOS
EN PROFILAXIS DE GASTROPATÍA POR AINES ............................... 214
Aspectos generales ...................................................................................... 214
Consejos al paciente ................................................................................... 215
Tratamiento farmacológico ....................................................................... 215
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 216
189
INTRODUCCIÓN
El medicamento es posiblemente el recurso terapéutico más utilizado en el
ámbito sanitario. La mayoría de los actos médicos y farmacéuticos finalizan con
la prescripción o indicación de un medicamento. La frecuencia de su utilización,
el elevado número de medicamentos que existen disponibles (más de 10.000 es-
pecialidades) y la repercusión que los medicamentos tienen en los recursos sani-
tarios hacen que tanto en las Administraciones Públicas como entre los profe-
sionales sanitarios se hable de uso racional de los medicamentos.
Se puede identificar la calidad de la asistencia farmacéutica con el uso ra-
cional del medicamento.
El consumo de fármacos ineficaces e innecesarios no solamente implica un
problema directo sobre el estado de salud de la población, sino que también im-
posibilita la utilización de un número elevado de recursos económicos en la rea-
lización de otros programas o intervenciones sanitarias que en muchos de los
casos podrían ser más necesarios o al menos más efectivos.
Por consiguiente advertimos que el uso racional de los medicamentos tiene
un doble componente: sanitario o terapéutico y económico, que hay que conju-
gar con el fin de conseguir el mejor balance beneficio/coste.
DEFINICIÓN DEL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
El gran objetivo común de las Administraciones Públicas Sanitarias, en ma-
teria de política farmacéutica, es propiciar, promover e impulsar la puesta en
marcha de todo el abanico de medidas que conduzcan al Uso Racional de los
Medicamentos (URM), slogan por todos conocido y que en España se ha venido
incorporando en los últimos años a la terminología técnica de moda de forma
que es inevitable su alusión cuando se desarrolla un programa de política far-
macéutica serio y responsable.
En nuestro país, en Noviembre de 1992, se creó la Comisión Nacional para
el uso racional de los medicamentos, con el fin de articular lo contemplado en la
Ley del Medicamento respecto al uso racional de los medicamentos.
Esta comisión es un órgano asesor adscrito al Ministerio de Sanidad y Con-
sumo en la que están representados representantes de todas las Comunidades
190
Autónomas, Colegio de Médicos, Farmacéuticos, Asociaciones de Usuarios,
Farmaindustria y expertos en materias relacionadas, que elabora propuestas y
emite informes en los siguientes supuestos:
Medidas a adoptar por las Administraciones Públicas Sanitarias para que en
las estructuras de atención especializada y primaria se lleve a cabo una ade-
cuada selección, evaluación y utilización de los medicamentos.
Propuestas de exclusión total o parcial, o sometimiento a condiciones espe-
ciales de financiación pública de los medicamentos o productos sanitarios ya
incluidos en la prestación farmacéutica.
Revisión y actualización de los medicamentos y productos sanitarios inclui-
dos en la Prestación farmacéutica.
El concepto de URM se consagró por la OMS en la conferencia de expertos
que tuvo lugar en 1985 en Nairobi. Se definió literalmente como “la prescrip-
ción de medicamentos seguros y eficaces, la disponibilidad oportuna del mismo
y a un precio asequible, su dispensación en las condiciones debidas y la utiliza-
ción por el paciente con los intervalos y el tiempo prescritos”.
Si repasamos esta definición tan amplia y completa veremos que la consecu-
ción del Uso Racional implica a todos los agentes que intervienen en la cadena
terapéutica:
Producción: Industria farmacéutica.
Distribución: Centros de distribución,laboratorios.
Prescripción: Médico.
Dispensación: Oficinas de farmacia.
Consumo: Paciente.
La legislación actual (Ley del Medicamento cap. II art. 10) establece que pa-
ra autorizar a través del registro una especialidad farmacéutica se han de satisfa-
cer las siguientes condiciones:
Ser segura, es decir, cuando en condiciones normales de utilización no pro-
duce efectos tóxicos o indeseables desproporcionados al beneficio que pro-
cura.
Ser eficaz en las indicaciones terapéuticas para las que se ofrece.
Alcanzar los requisitos mínimos de calidad y pureza que se establezcan.
Estar acompañada de la información precisa y correctamente identificada.
191
Disponibilidad del medicamento a través de:
Industria farmacéutica
Almacenes distribución
Oficinas de Farmacia.
Precio
Una vez que disponemos oportunamente de un medicamento de calidad, se-
guridad y eficacia contrastadas, aspectos ya superados en países desarrollados,
entra en consideración el aspecto económico y a este respecto la OMS indica
que ha de ser asequible. Esto es motivo de inquietud en todas las Administra-
ciones Públicas Sanitarias ya que supone un grave obstáculo para la compra de
medicamentos en países en desarrollo y significa así mismo un problema consi-
derable en países desarrollados.
El precio está sometido a intervención por parte de los poderes públicos y
afecta a todos los eslabones de la cadena Laboratorio - Distribución - Oficina de
Farmacia - Usuario.
Prescripción del medicamento más adecuado
Aquí descansa a criterio de la OMS el aspecto más importante que afecta al
URM de los medicamentos, sobre todo en el ámbito de atención primaria de la
salud por ser aquí donde se produce fundamentalmente la prescripción.
Una definición más reciente de URM es la que aportó en 1989, Graham
Dukes: "El Uso Racional de los Medicamentos, es un ideal que descansa bási-
camente en la prescripción racional" y ésta se alcanza cuando un médico bien
informado y utilizando su mejor criterio le pauta a su paciente en la forma ade-
cuada y por el periodo de tiempo idóneo un medicamento bien seleccionado. De
esta definición se desprenden los tres pilares básicos en los que se asienta una
prescripción racional:
A) Información.
B) Criterio profesional.
C) Selección.
Podríamos considerar que en el caso de los medicamentos que no precisan
receta médica es el farmacéutico el que debe de realizar una selección racional
que se basa en los tres criterios descritos.
192
Dispensación del Medicamento en las condiciones idóneas
Esto requiere la participación activa del farmacéutico, desde el ámbito de la
oficina de farmacia para los pacientes extrahospitalarios y desde la farmacia del
hospital para los intrahospitalarios. La dispensación se puede definir como la
actuación profesional del farmacéutico consistente en la entrega de un medica-
mento con plena responsabilidad profesional informando al paciente sobre su
correcta utilización. Es decir, la dispensación ideal sería aquella que tiene lugar
una vez que el farmacéutico conoce las circunstancias fisiopatológicas del pa-
ciente, los medicamentos que está utilizando y las características del medica-
mento que dispensa y tiene en cuenta los problemas de contraindicaciones, in-
teracciones y reacciones.
Por todo ello el farmacéutico tiene una gran responsabilidad en el uso racio-
nal de medicamentos, no solamente en la dispensación de medicamentos desti-
nados a tratamientos de síntomas menores sino también en aquellos que requie-
ran receta médica.
La legislación actual en nuestro país (O.M. 17 enero 1980) establece que
“las funciones, actos y servicios que se desarrollan en las oficinas de farmacia
se efectuaran bajo la dirección, responsabilidad, vigilancia y control de un
farmacéutico, asistido en su caso de aquellos profesionales que sean precisos”.
La ley del medicamento sitúa estas funciones del farmacéutico en la oficina de
farmacia como garantía para el uso racional de medicamentos en el ámbito de la
atención primaria.
Es importante en este sentido destacar la necesidad que desde la oficina de
farmacia se lleve un seguimiento a través de fichas farmacoterapéuticas de los
tratamientos de los pacientes que habitualmente acuden a ella con el fin de po-
der detectar interacciones y reacciones adversas que puedan producirse.
Otro aspecto que tiene especial relevancia en el URM es el de la informa-
ción que sobre ellos deben tener los profesionales sanitarios que los prescriben
o dispensan y los pacientes que los consumen. Se ha llegado a afirmar que el
medicamento no es solo un producto con capacidad para actuar sobre una de-
terminada enfermedad, sino que es el producto más información, pues de esta
depende que la actividad propia del del producto se convierta en realidad. No
basta, por consiguiente, con disponer de suficientes medicamentos para atender
a una determinada población; es necesario, además, poseer un adecuado cono-
cimiento sobre sus propiedades y sobre su aplicación. La información es, en de-
193
finitiva, un elemento más del medicamento y, en consecuencia, totalmente inse-
parable de él.
Los medicamentos del aparato digestivo, como veremos más adelante, cons-
tituyen un grupo importante del conjunto de la prescripción en el Sistema Na-
cional de Salud y también de automedicación, por lo que es de gran interés que
el farmacéutico esté informado y por lo tanto realizar una selección racional y
una dispensación informada de los mismos.
Utilización por el paciente en los intervalos y el tiempo prescritos
Finalmente, aquí nos referimos al eslabón final de la cadena terapéutica: el
usuario/paciente. De poco vale un funcionamiento impecable del resto del ciclo
si el paciente no cumple con lo prescrito. En un estudio publicado en nuestro
país se ha llegado a considerar que la falta de cumplimiento del tratamiento po-
dría alcanzar cifras del orden del 50% y que uno de los motivos de más peso es-
pecífico es el caso de instrucciones imprecisas tanto verbales como escritas. El
flujo de información al paciente es evidente que procede, bien del prescriptor, o
bien del farmacéutico dispensador, de ahí la importancia de una prescripción ra-
cional y de una dispensación informada.
En los medicamentos que precisan prescribirse en receta médica es ésta el
soporte y vehículo de una información eficaz en el triángulo médico-
farmacéutico-paciente que ha de permitir garantizar una correcta dispensación y
una utilización informada del medicamento por el usuario. De hecho, en España
y desde el año 1991, la receta médica del SNS incorpora un volante de ins-
trucciones destinado específicamente al paciente y que permite la transmisión
por escrito de la identificación del medicamento prescrito, posología y duración
del tratamiento, datos que se autocalcan directamente de la receta del volante de
instrucciones. Además el volante de instrucciones incorpora lugares específicos
para instrucciones complementarias del médico, diagnóstico y posibles adver-
tencias del farmacéutico en el momento de la dispensación. Por otra parte, el
paciente recibe información sobre el medicamento a través del prospecto que
obligatoriamente le acompaña.
194
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS EN ESPAÑA
Actualmente existen en nuestro país medicamentos que precisan para su
dispensación receta médica y otros que no lo precisan. Todos ellos se dispensan
en oficina de farmacia.
En el conjunto de medicamentos que no precisan receta médica se encuen-
tran las especialidades farmacéuticas publicitarias (EFP) cuyas características
son:
Están excluidas de la financiación con cargo al Sistema Nacional de Salud.
Precio libre.
Se permite su publicidad en los medios de comunicación.
Van destinadas a patologías que no necesitan un diagnóstico preciso.
Están destinadas a la prevención, alivio o tratamiento de síntomas o síndro-
mes menores.
Han demostrado, con amplia experiencia, ser seguras y eficaces para la indi-
cación terapéutica correspondiente.
No pueden ser de aplicación vía parenteral.
Los que precisan receta médica poseen las siguientes características:
Financiación no necesariamente excluida de la financiación del SNS.
Precio regulado
Información publicitaria sólo a los profesionales sanitarios.
Esta situación difiere de países como USA, en los que todos los medicamen-
tos que no necesitan receta pueden dispensarse además de las oficinas de farma-
cia en otros establecimientos, y en Inglaterra, donde los medicamentos sin rece-
ta incluidos en la “general sales list of medicines” (GSLM) se pueden también
adquirir en otros lugares diferentes a la oficina de farmacia.
FINANCIACIÓN DE MEDICAMENTOS
POR EL SISTEMA NACIONAL DE LA SALUD
En la misma línea que la OMS y el Consejo de Europa de propiciar una polí-
tica de uso racional de medicamentos para que se consuman sólo los medica-
mentos necesarios y de ellos los de mejor balance utilidad terapéutica/coste, se
establecieron las bases legislativas para poderlo llevar a cabo en primer lugar la
195
Ley General de Sanidad y posteriormente la Ley del Medicamento, siendo en el
artículo 94 de esta última donde se establecen los criterios que hay que conside-
rar a la hora de financiar un medicamento por el Sistema Sanitario público y que
son:
1. Gravedad, duración y secuelas de las distintas patologías.
2. Necesidades de ciertos colectivos.
3. Utilidad terapéutica y social del medicamento
4. Limitación del gasto público de prestaciones farmacéuticas
5. Existencia de medicamentos ya disponibles y otras alternativas mejores o
iguales para las mismas afecciones a menor precio o inferior coste trata-
miento.
Hasta el año 1993 en que entró en vigor del Real Decreto 83/93 de Financia-
ción Selectiva de Medicamentos, el Sistema Nacional de Salud incluía en su
oferta de medicamentos todos aquellos que se registraban siempre y cuando se
garantizara su calidad, seguridad y eficacia. Solamente quedaban excluidas las
especialidades farmacéuticas que son objeto de publicidad y artículos como
cosméticos, dietéticos, aguas medicinales, elixires y dentífricos. Aquí se con-
templa por primera vez la separación del registro de un medicamento de su fi-
nanciación por el sistema sanitario público.
Se excluyeron de la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud
determinados subgrupos de medicamentos (Especialidades Farmacéuticas y Fór-
mulas Magistrales) que podemos incluir en tres grupos:
1. Medicamentos cuya finalidad terapéutica sea la de la higiene para síntomas
o síndromes dermatológicos.
2. Medicamentos destinados a síntomas menores.
3. Medicamentos autorizados como suplementos alimenticios, como anaboli-
zantes o como productos antiobesidad.
El número de presentaciones de medicamentos que se retiraron de ser finan-
ciados por el Sistema Sanitario Público superó los 1.700. No obstante, su precio
medio era inferior a 400 pts y de ellas solamente el 12,2% necesitaban receta
médica (70% asociaciones).
Por otra parte, muchos de estos medicamentos poseen un valor terapéutico
dudoso o no demostrado, existiendo alternativas terapéuticas superiores que im-
piden la aparición de vacíos terapéuticos.
196
Actualmente, ningún tratamiento grave está excluido de la financiación pú-
blica y muchos de los medicamentos excluidos, sobre todo asociaciones, opta-
ron por una nueva formulación más racional.
Centrándonos en la repercusión que tuvo esta regulación en los medicamen-
tos que habitualmente se usan para el aparato digestivo, podemos indicar que
los antiácidos y laxantes constituyeron el 60% de todas las especialidades ex-
cluidas. No obstante, se financian los principales subgrupos del aparato digesti-
vo, que lo constituyen los antiulcerosos, antieméticos y antiácidos.
Principales subgrupos del aparato digestivo excluídos
Antiácidos asociados a otras sustancias (antiespasmódicos,
antiflatulentos, otras sustancias).
Estas asociaciones no aportan ningún beneficio sino que incrementan las
reacciones adversas en los procesos ulcerosos para los que se utilizan junto con
otras sustancias. La alternativa es la utilización de una asociación de hidróxido
de aluminio y magnesio actualmente financiada por el Sistema Nacional de Sa-
lud.
Consumo 1992 SNS-O: 6.158 envases; IPVP: 2.155.000 pts.; PM= 303 pts.
Se encuentran excluidos en Inglaterra, Dinamarca, Portugal.
Laxantes.
Las alternativas incluidas en la financiación pública son la lactulosa, indica-
da en la evacuación del colon y recto previo a examen radiológico o de cirugía,
así como los laxantes que actúan incrementando el bolo intestinal, de origen na-
tural y que son los que menos efectos secundarios producen. Tampoco se ex-
cluyen los senósidos para vaciamiento del colon previo a la cirugía.
Consumo 1992 SNS-O: 64.974 envases; IPVP: 30.229.000 pts; PM=262 pts.
En Italia están excluidos y también en Inglaterra excepto como coadyuvan-
tes de procesos radiológicos.
197
Antiinfecciosos intestinales, incluidas asociaciones.
No se excluyen de la financiación la neomicina (tratamiento de la encefalo-
patía postsistémica) y otros antidiarreicos que actúan inhibiendo la motilidad in-
testinal (loperamida, atropina+difenoxilato y belladona+gelatina) ni los adsor-
bentes (gelatina y carbón adsorbente).
Consumo 1992 SNS-O: 5.451 envases; IPVP: 1.728.000 pts.; PM= 404 pts.
Microorganismos antidiarreicos.
Son medicamentos que contienen microorganismos y fermentos lácticos
(Lactobacilus acidophylus) a veces combinados con vitaminas, indicados en la
restauración de la flora intestinal. No existen hasta el momento estudios que
demuestren su eficacia en la profilaxis de la diarrea producida por antibióticos.
La mayoría de estos microorganismos son inactivados por el jugo gástrico nor-
mal.
Consumo 1992 SNS-O: 4.258 envases; IPVP 2.397.000 pts.
En países como Inglaterra no existen estos medicamentos.
Digestivos, incluídos enzimas.
Fármacos utilizados habitualmente en las dispepsias que se manifiestan me-
diante digestiones pesadas, aires, náuseas. No existen estudios que hayan de-
mostrado su utilidad terapéutica, excepto la pancreatina que es una mezcla de
enzimas pancreáticas que existe en nuestro país como una especialidad farma-
céutica calificada de diagnóstico hospitalario con aportación reducida tras la en-
trada en vigor de la Orden Ministerial y que se utiliza en el tratamiento del sín-
drome de malaabsorción, que fundamentalmente lo produce la pancreatitis cró-
nica, fibrosis quística o el cáncer de páncreas.
En Inglaterra y Francia es semejante.
Consumo 1992 SNS-O: 12.945 envases; IPVP 6857000 pts.; PM=762 pts.
Nuevos grupos de aportación reducida
Antiinflamatorios intestinales.
Unicamente los indicados en colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
198
Digestivos, incluídos enzimas.
Exclusivamente los concentrados de enzimas pancreáticas a altas dosis indi-
cados en fibrosis quística y deficiencias pancreáticas exocrinas: pancreatitis
crónica y postpancreatectomía.
Subgrupos excluídos de aportación reducida
Antiespasmódicos y anticolinérgicos gastrointestinales sintéticos solos.
Belladona y derivados del tropano solos.
Antiespasmódicos y anticolinérgicos gastrointestinales asociados con otras
sustancias.
Con esta medida, al no estar financiados por el Sistema Nacional de Salud
(aunque pueden ser prescritos por sus facultativos) se tiende a incrementar la
demanda de estos medicamentos destinados a síndromes menores y las consul-
tas farmacéuticas sobre estos síntomas.
UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Buscando una referencia global y centrándonos en la situación de nuestro
país, con respecto al consumo de medicamentos en el mundo, hay que señalar
que ocupa el 7º puesto con un 3% del consumo mundial.
En todo ámbito del Sistema Nacional de Salud, el importe de gasto en 1994
alcanzó los 643.701 millones de pesetas, lo cual supera el presupuesto de varios
Ministerios como Industria, Asuntos Sociales, etc.
En el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, durante el año 1994, el gasto
en medicamentos prescritos en recetas oficiales, sin contar el gasto hospitalario
y la medicina privada, fue de 8.289 millones de pesetas, de los cuales cerca del
75% correspondieron al colectivo de pensionistas que representa el 27,5% en
cartillas.
Comparando con otras Comunidades Autónomas y el Estado, el gasto del
Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea representa el 1,29% del gasto total del
Sistema Nacional de Salud, mientras que supone el 1,33% de la población glo-
bal del estado.
199
Como reflexión a las cifras mencionadas, se observan importantes diferen-
cias en la asignación de recursos entre la población activa y la de pensionistas.
Tales diferencias se justifican parcialmente por el más elevado precio medio de
la receta de pensionista y por la mayor utilización de las mismas en parte por las
características específicas de los ancianos, que en muchas ocasiones padecen
varias enfermedades simultáneas, cuyos correspondientes tratamientos hace que
se den en la práctica situaciones de pluripatología y polifarmacia.
Estudios recientes demuestran que en los países desarrollados esta demanda
no es racional y que la utilización de los medicamentos no es la idónea, llevan-
do a producir fracasos terapéuticos y agravamiento del proceso por sus reaccio-
nes adversas.
Por todo ello se tiende a la protocolización de los tratamientos con el fin de
que se utilicen únicamente para aquellas indicaciones que han sido autorizadas
por las autoridades sanitarias competentes, en nuestro país la Dirección General
de Farmacia y Productos Sanitarios, lo cual conduce necesariamente a una utili-
zación más racional de los medicamentos y eficiente de los recursos.
Utilización de medicamentos del Aparato Digestivo
En el ámbito de nuestra Comunidad los medicamentos prescritos para el aparato
digestivo, según los datos obtenidos de la facturación de recetas al Servicio Na-
varro de Salud -Osasunbidea presentaron los resultados que se indican en la ta-
bla 1.
En el año 1994 los medicamentos de este grupo se correspondió con el 9,3%
de todos los dispensados en Navarra en número de envases y al 11% en importe.
Por otra parte, el grupo de aparato digestivo y metabolismo estuvo implicado en
el 5% del total de las RAM comunicadas en Navarra en 1993.
Es a la población pensionista (farmacia gratuita) a la que, de acuerdo con es-
tos datos, podemos atribuirle el 70% del consumo de estos medicamentos.
200
Los subgrupos que contribuyen en mayor medida a la utilización de este
grupo de medicamentos son:
% ENVASES/TOTAL %IPVP/TOTAL
Antiúlcera péptica 39 69,5 Antiácidos-antiflatulentos 22 9 Laxantes 13,6 5,3 Antieméticos 13 8,8 Antidiarreicos 2,5 1 Otros 9,9 6,4
Cabe destacar al subgrupo de antiúlcera péptica dentro del conjunto de todos
medicamentos bajo prescripción médica, pues aunque en número de envases es
superada por los expectorantes, analgésicos, AINES y vasodilatadores periféri-
cos, su precio más elevado hace que sea el subgrupo que genera un gasto mayor,
siendo esta situación semejante a nivel estatal y en países próximos al nuestro.
Estos antiulcerosos siguen una tendencia ascendente en cuanto a su consumo, ya
que se han prescrito un 14,7% más de envases que el año anterior.
Centrándonos en los principios activos, de acuerdo con los datos obtenidos
la facturación de recetas del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea correspon-
diente a noviembre 1994 fue la siguiente:
Tabla 1. Utilización de medicamentos para el aparato digestivo en Navarra.
ENV. ENV. ENV. IMP. IMP. IMP.
ACT. PENS. TOTAL ACT. PENS. TOTAL
Antiúlcera péptica 66.515 171.393 237.908 194.399.152 523.749.255 718.148.407
Antiácidos-antiflatulentos 37.205 95.602 132.807 26.807.531 65.455.550 92.263.081
Laxantes 17.119 65.946 83.065 9.895.524 45.210.464 55.105.988
Antieméticos y procinéticos 29.144 50.424 79.568 29.989.481 61.065.945 91.055.426
Combinaciones de antiespasmódicos 9.891 9.024 18.915 2.721.652 2.767.386 5.489.038
Antidiarreicos 4.873 10.751 15.624 3.083.206 7.145.954 10.229.160
Estomatológicos 4.875 6.007 10.882 2.609.039 3.201.503 5.810.542
Antiespasmódicos y anticolinérgicos g.i. 3.402 5.251 8.653 6.444.734 10.023.068 16.467.802
Protectores hepáticos, lipotrópicos 1.833 4.782 6.615 4.004.162 12.249.110 16.253.272
Restauradores electrolíticos orales 3.813 2.198 6.011 996.118 571.488 1.567.606
Fermentos lácticos y otros 3.177 1.755 4.932 11.093.953 5.841.671 16.935.624
Belladona y derivados solos 1.196 1.756 2.952 412.775 603.650 1.016.425
Terapia biliar, golagogos y coleréticos 382 1.580 1.962 623.053 2.702.946 3.325.999
Digestivos, incluídos enzimas 217 255 472 892.445 956.089 1.848.534
Antiespasmódicos y otras combinaciones 3 30 33 688 6.819 7.507
Antiinfecciosos intestinales y asociaciones 0 13 13 0 6.071 6.071
TOTAL 117.130 255.374 372.504 99.574.361 217.807.714 317.382.075
201
Antiúlcera péptica
% ENVASES/TOTAL % IPVP/TOTAL
Ranitidina 34,0 28,4 Omeprazol 25,0 39,6 Famotidina 19,0 14,5 Sucralfato 9,3 8,8 Cimetidina 2,5 1,7 Nizatidina 0,1 0,1 Misoprostol 0,4 0,3 Otros 9,7 7,5
Como puede observarse es la ranitidina (AH2) el principio activo más pres-
crito que a lo largo del tiempo ha desplazado claramente a la cimetidina, primer
medicamento de este grupo comercializado que supuso un gran avance para la
terapia antiulcerosa. Son, por lo tanto, los AH2 los que más se prescriben en este
subgrupo (55,6%) seguidos del omeprazol y en menor medida por otros como
sucralfato y misoprostol.
Antiácidos
% ENVASES/TOTAL % IPVP/TOTAL
Almagato 83,8 77,6 Magaldrato 5,6 4,7 Algeldrato 0,6 1,5 Almasilato 0,2 0,2 Otros (asociaciones) 9,8 16,0
Antidiarreicos
% ENVASES/TOTAL % IPVP/TOTAL
Loperamida 88,8 73,5 Tanato de albúmina+Extº opio 5,2 10,4 Difenoxilato+atropina 2,7 7,8 Exto.belladona+gelatina 1,6 5,7 Otros 1,7 2,6
Laxantes
% ENVASES/TOTAL % IPVP/TOTAL
Plantago ovata 43,0 46,2 Lactulosa 33,0 22,6 Lactitol 14,4 8,1 Fosfato sódico 5,5 14,5 Otros 4,1 8,6
202
En un estudio de automedicación llevado a cabo en Navarra en 1989 se en-
contró que del grupo de antiácidos, antiflatulentos y antiulcerosos dispensados
sin receta, los AH2 constituían el 3,3%, un 0,7% los protectores de la mucosa
gástrica, un 8,8% los antiflatulentos y un 10,9% combinaciones de antiácidos y
antiflatulentos.
Si bien todos estos medicamentos poseen una eficacia y seguridad contras-
tadas como antiulcerosos, podemos suponer, a la vista de los datos presentados,
que su utilización no se realiza únicamente en úlcera péptica, sino en otros pro-
cesos entre los que destacamos la gastroprotección de forma no racional sobre
todo cuando se administran AINES, y en síntomas menores como dispepsias.
En conclusión, podemos detectar la necesidad de establecer protocolos de
tratamiento en estos procesos con el fin de conseguir una mejor atención farma-
céutica y por lo tanto un mejor uso de los medicamentos.
CRITERIOS DE UTILIZACIÓN RACIONAL DE MEDICAMENTOS
EN EL TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA GÁSTRICA (UG)
Aspectos generales de la UG
La úlcera péptica es una enfermedad heterogénea atribuible a una serie de
factores que, de forma aislada o en combinación, actúan produciendo un des-
equilibrio entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduode-
nal, lo que conlleva la aparición de lesiones a este nivel, ya sea en el estómago
y/o en el duodeno.
Entre los factores patogénicos más conocidos están: los AINES, la infección
por Helicobacter pylori, las alteraciones del vaciamiento gástrico y el reflujo bi-
liar duodenogástrico. Existe una base genética que predispone a la aparición de
la enfermedad, sobre todo en la úlcera duodenal.
Es preciso su confirmación por métodos adecuados de diagnóstico como la
endoscopia, así como su posterior valoración tras instaurar el tratamiento ya que
los síntomas pueden revertir pero la curación puede requerir dos o más semanas
y se pueden presentar recidivas.
La úlcera péptica presenta una tendencia espontánea a la cicatrización, he-
cho importante a la hora de evaluar la eficacia de las medidas terapéuticas apli-
203
cadas. Su tratamiento debe ir encaminado a aliviar el dolor, cicatrizar el nicho,
evitar las recidivas y prevenir las complicaciones.
Los últimos, años con la incorporación de nuevos medicamentos antiulcero-
sos, especialmente los potentes antisecretores, se ha producido un cambio cuali-
tativo en el tratamiento de la enfermedad, relegando la cirugía a situaciones muy
restringidas.
Se considera que del 6 al 14% de varones y del 2-7% de mujeres padecen de
ulcus péptico en algún momento de su vida. En estudios de necropsias, se des-
cubre una prevalencia de 10,4% para varones y un 4,9% para mujeres.
Consejos al paciente
Antes de iniciar el tratamiento antiulceroso en un paciente determinado, hay
que considerar la estrategia global a seguir, teniendo en cuenta todos aquellos
factores que concurren en dicho enfermo y que pueden afectar la evolución de
su enfermedad ulcerosa.
La estrategia varía según nos encontremos ante el primer brote de úlcera que
presente el paciente o ante un nuevo brote en un nuevo enfermo con recidivas
frecuentes y previamente sometido a varios tratamientos.
En primer lugar debemos asesorar a nuestro paciente sobre ciertas medidas
generales preventivas:
Evitar los medicamentos que provoquen o aumenten el dolor.
No al tabaco. El consumo de más de 30 cigarrillos al día interfiere marca-
damente la cicatrización y la recidiva a los tres meses puede alcanzar el
100% de los casos.
No al alcohol de alta graduación.
Reducir el café y bebidas con cafeína.
Evitar el estrés.
No tomar fármacos que lesionen la mucosa gastroduodenal (ácido acetil sa-
licílico, antiinflamatorios, corticoides, reserpina y potasio).
En cuanto al régimen dietético no hay evidencia que un determinado tipo de
alimento afecte la cicatrización ulcerosa o favorezca su recidiva. La leche, reco-
mendada durante mucho tiempo en el tratamiento de esta enfermedad, es un po-
tente estimulante de la secreción ácida, dado su alto contenido en calcio y pro-
204
teínas; aunque en primera instancia ejerce un efecto tampón sobre la secreción
clorhidropéptica, provoca más adelante un efecto rebote.
Objetivos de tratamiento
Tratamiento sintomático: evitar el dolor.
Favorecer la cicatrización.
Prevenir complicaciones y recurrencias.
Clasificación de los medicamentos antiulcerosos
Medicamentos activos en el control de la acidez:
Neutralizan la acidez: antiácidos.
Inhiben la secreción:
Antagonistas de los receptores AH2: cimetidina, famotidina, ranitidina,
nizatidina.
Antimuscarínicos: pirenzepina.
Inhibidores de la adenilciclasa: misoprostol.
Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol, lansoprazol.
Inhibidores de la degranulación de mastocitos: acexamato de zinc.
Medicamentos con efecto protector sobre la mucosa:
Sulcralfato, bismuto subcitrato coloidal, misoprostol, acexamato de zinc.
Medicamentos que erradican el Helycobacter pylori:
Metronidazol, amoxicilina, claritromicina, bismuto subcitrato coloidal, te-
traciclina, omeprazol, tinidazol.
Tratamiento farmacológico
En la elección de un determinado tipo de fármaco hay que considerar la efi-
cacia de los tratamientos previos utilizados (si los hubiere) y su posible rechazo
por parte del paciente.
205
Los AH2 han sido los fármacos más utilizados durante los últimos 15 años
por su alta efectividad y relativa baja frecuencia de efectos secundarios (3%).
Actúan inhibiendo la secreción ácida basal por competición con la acción de la
histamina en los receptores H2; también inhiben la secreción ácida estimulada
por alimentos, histaminas, pentagastrinas, cafeína e insulina.
Actualmente estos fármacos constituyen la base del tratamiento antiulcero-
so, consiguiendo el 80% de cicatrización de las úlceras duodenales (UD) a las 4
semanas y un porcentaje similar de úlceras gástricas (UG) a las 8 semanas. Sin
embargo, estos fármacos no deben ser utilizados para corregir dispepsias, gastri-
tis ni otro tipo de molestias menores.
Todos los AH2 poseen una eficacia equivalente, existiendo únicamente dife-
rencias en cuanto a sus efectos secundarios e interacciones que son menores con
la ranitidina, famotidina y nizatidina respecto a la cimetidina. El alivio de los
síntomas es muy rápido, y la mayoría de los pacientes quedan exentos de dolor
en las dos primeras semanas de tratamiento. Su administración se realiza en dos
dosis o una sola nocturna (ver Tabla 2).
El omeprazol, cuya acción consiste en un bloqueo de la bomba de protones
(ATPasa, H+/K
+) de la célula parietal, inhibiendo la secreción ácida gástrica ba-
sal o estimulada, constituye el tratamiento alternativo en los AH2 en el trata-
miento de la úlcera péptica. Consigue más rápidamente la cicatrización tanto en
úlceras duodenales como gástricas en comparación a los AH2 pero el resultado
final a las 6-8 semanas presenta pocas diferencias por lo que su uso como pri-
mera elección no presenta ventajas frente a ellos. Se administra en una única
toma en el desayuno (ver Tabla 2).
Recientemente se ha comercializado el lansoprazol, cuyo mecanismo de ac-
ción es semejante al omeprazol pero no tiene aceptada su indicación en el sín-
drome de Zollinger Ellison. Ambos son semejantes en cuanto a eficacia y tole-
rancia; sin embargo, hay que tener en cuenta que su experiencia clínica es me-
nor.
El tratamiento con cualquiera de estos fármacos ha de mantenerse al menos
4 semanas en caso de la UD y 8 semanas en la UG. Durante este tiempo se re-
comienda un control terapéutico a los 15 días de tratamiento para que el pacien-
te haya comprendido el tratamiento, que haya existido respuesta sintomática al
mismo y que esté libre de efectos secundarios y otras complicaciones.
206
Si el paciente continúa asintomático se debe añadir otro fármaco, siendo lo
habitual un antiácido (1 hora antes ó 3 horas después de la ingesta) o sustituir el
AH2 por omeprazol.
A las 6-8 semanas en el caso de la UD y a las 8-12 en UG se realizará un
control que incluirá la realización de una endoscopia en los pacientes con UG,
que en los pacientes con UD solo se efectuará si persiste la sintomatología.
Si al cabo de 8 semanas de tratamiento en la UD ó 12 en la UG no hay cica-
trización estamos ante una úlcera refractaria cuyos factores responsables son
múltiples:
Inadecuado cumplimiento del tratamiento farmacológico.
Resistencia a los AH2
Factores relacionados con la úlcera (úlcera de gran tamaño, bulbo deforma-
do...)
Factores ambientales: tabaco, AINEs...
Infección por Helicobacter pylori (HP).
Estados hipersecretores de origen tumoral como el síndrome de Zollinger-
Ellison, hiperparatiroidismo, o no tumoral: hipertrofia de las células G antra-
les.
Ulceras no peptídicas: enfermedad de Crohn, linfoma, tuberculosis e infec-
ción por citomegalovirus e inmunodeprimidos.
Por tanto, una vez descartado el carcinoma gástrico, la úlcera específica y
los estados hipersecretores, la estrategia terapéutica de una úlcera refractaria
comprende los siguientes pasos:
Eliminar los factores de resistencia al tratamiento.
Cambiar la pauta de tratamiento con 2 alternativas:
Omeprazol: 40 mg/24 h durante 8 semanas (pauta más utilizada).
Duplicar la dosis habitual de los AH2.
Si la determinación del HP es positiva administrar el tratamiento de erradi-
cación correspondiente.
Si con ninguna de estas medidas se consigue la cicatrización está indicado el
tratamiento quirúrgico.
207
Tratamiento de mantenimiento
El 80% de los pacientes con UG y el 50% con UD recidivan dentro del año
siguiente al suspender la medicación. Por ello, el tratamiento no termina con la
cicatrización de la lesión ulcerosa, sino que precisa de un seguimiento del pa-
ciente para evitar o reducir recidivas y complicaciones.
Son susceptibles de terapia de mantenimiento los pacientes que han tenido
complicaciones (hemorragia previa o perforación), de edad avanzada, fumado-
res de más de 20 cigarrillos al día y aquellos que son candidatos a la cirugía.
Los enfermos que solo tengan uno o dos brotes anuales se tratarán a dosis te-
rapéuticas, y sólo en los brotes. Los fármacos más usados para este fin son los
AH2 administrados en una única toma nocturna a mitad de la dosis terapéutica;
también puede utilizarse el sucralfato y omeprazol (ver tabla II). La ranitidina es
la más estudiada y la que menos efectos secundarios tiene. Asimismo, su segu-
ridad a largo plazo ha quedado bien demostrada y no así la del omeprazol, que
no ha sido tan estudiado en este tipo de ensayos.
La duración de este tratamiento de mantenimiento es un tema en discusión.
En ciertos, casos, debería mantenerse mientras persistan los factores que au-
mentan la incidencia de recidivas; en otros, como los pacientes de edad avanza-
da con patología asociada, el tratamiento puede continuarse indefinidamente. En
los pacientes restantes en los que no concurren estas circunstancias, según algu-
nos autores sería preciso mantener la terapia al menos durante 5 años, ya que
después de este periodo de tratamiento parece que se modifica la historia natural
de la enfermedad ulcerosa, reduciéndose el número de recidivas.
Tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori (HP)
El tratamiento frente al HP en la úlcera péptica se basa fundamentalmente en
dos hechos:
Prácticamente en el 100% de pacientes con úlcera duodenal y 70-80% de
pacientes con úlcera gástrica (no asociada al uso de AINEs, alcohol o al sín-
drome de Zollinger-Ellison) se ha aislado HP en la mucosa.
La presencia de este bacilo parece estar relacionada principalmente con el
número de recidivas de la úlcera.
Actualmente los últimos estudios publicados recomiendan la terapia de erra-
dicación en todos los pacientes con úlcera péptica no asociada al uso de AINEs
208
o síndrome de Zollinger-Ellison, cuando se confirme la infección por HP. No se
recomienda este tratamiento de manera profiláctica para aquellos pacientes que,
estando infectados por HP, no han desarrollado la úlcera péptica ni tampoco de
forma rutinaria en pacientes con dispepsia no ulcerativa con presencia de HP.
Los medicamentos que han demostrado ser eficaces en erradicar el Heli-
cobacter pylori son:
omeprazol
subcitrato de bismuto coloidal (SBC)
antibióticos:
amoxicilina
tetraciclina
metronidazol
tinidazol.
Las tasas de erradicación cuando se utilizan como monofármacos son bajas
(30%) por lo que son más recomendables las terapias combinadas con dos o tres
fármacos.
Las alternativas más utilizadas acutalmente son:
MEDICAMENTOS DOSIS DIARIA DURACION TRATAMIENTO
TASAS DE ERRADICACION
SBC + 120 mg x 4 Metronidazol + 250-500 mg x 3 Tetraciclina o
500 mg x 4 2 semanas 70 - 90%
Amoxicilina * 500 mg x 3
Amoxicilina* + 500 mg x 4 2 semanas 50-80%** Omeprazol 20 mg x 2
*En casos de alergia a penicilina se utilizará claritromicina 500 mg x 2 (tasa de erradi-cación 70-80%).
**De acuerdo con médicos especialistas de nuestro país, las tasas de erradicación se sitúan entre 18-28%.
Recientemente se han encontrado tasas de erradicación importante con la
triple terapia omeprazol 20 mg x 1, claritromicina 250 mg x 3 y tinidazol 500
mg x 3. Sin embargo es pronto para valorarlo por existir pocos estudios al res-
pecto.
209
Se considera que el germen ha sido erradicado favorablemente cuando des-
pués de 4-6 semanas de suspender el tratamiento ya no se detecta.
En el caso de la úlcera duodenal se ha demostrado claramente que la erradi-
cación del HP disminuye el porcentaje de recaídas. En la úlcera gástrica existen
menor número de estudios realizados pero los datos actualmente disponibles
sugieren una eficacia similar.
Antes de instaurar un tratamiento antibiótico, cuando éste se considere nece-
sario, se debe comprobar la presencia de infección por HP, para evitar así la
utilización innecesaria de antibióticos que podrían ser ineficaces.
Las reacciones adversas son frecuentes en el caso de la triple terapia (50%
de los pacientes tratados). Se han descrito sabor metálico, náuseas y vómitos,
diarrea y oscurecimiento de las heces.
Además, debido al elevado número de comprimidos al día (15-16 pasti-
llas/día), es muy frecuente (hasta un 60%) la falta de cumplimiento por parte del
paciente, y la aparición de resistencias al metronidazol, lo que origina fallos en
el tratamiento.
Posología (Tabla 2)
medicamento Dosis Diaria Dosis diaria de mantenimiento
(prevención de recidivas)
cimetidina 400 mg / 12 h o 800 mg / noche 400 mg / noche ranitidina 150 mg / 12 h o 300 mg / noche 150 mg / noche famotidina 20 mg / 12 h o 40 mg / noche 20 mg / noche nizatidina 150 mg / 12 h o 300 mg / noche 150 mg / noche pirenzepina 50 mg / 12 h o 100 mg / noche misoprostol 200 mg / 6 h o 400 mg / 12 h** omeprazol 20 mg / noche o 40 mg / mañana y noche 10-20 mg / noche lansoprazol 30 mg / 24 h acexamato de zinc 300 mg / 8 h** sucralfato 4 gr / 24 h* 1 gr / 12 h subnitrato de bismuto coloidal
700 mg / 8 h
*Repartidos en 4 tomas antes de las comidas y al acostarse, o en 2 tomas antes del desayuno y cena.
**Preferentemente después de las comidas.
210
Reacciones adversas
Antagonistas de los receptores H2.
Cimetidina
Dolor muscular, mareos, diarrea, cansancio y erupciones cutáneas.
Más raramente, confusión mental, elevación de la creatinina plasmática,
transaminasas y fosfatasa alcalina y nefritis intersticial.
Excepcionalmente ginecomastia, galactorrea e impotencia (cuando se usan
dosis altas y tratamientos prolongados).
Ranitidina
Cefalea y mareos.
Más raramente, confusión mental, agitación, depresión y alucinaciones (en
ancianos y pacientes gravemente enfermos).
Excepcionalmente, reacciones alérgicas, elevaciones transitorias y reversi-
bles de los enzimas hepáticos, hepatitis, leucopenia, trombocitopenia y ar-
tralgia.
Famotidina
Raramente diarreas, cefaleas y cansancio.
Excepcionalmente estreñimiento, sequedad de boca, náuseas, vómitos, mo-
lestias abdominales, flatulencia, pérdida de apetito y erupciones cutáneas.
Nizatidina
Somnolencia y sudoración.
Excepcionalmente, urticaria, ginecomastia, elevación de las transaminasas y
fosfatosa alcalina.
Otros antiulcerosos
Pirenzepina
Sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, reblandecimiento de las
heces.
211
Trastornos en la erección y retención urinaria.
Misoprostol
La más frecuente (5-10%) es la diarrea.
Náuseas, vómitos, cefaleas, vértigo y molestias abdominales.
En mujeres aumenta la incidencia de manchados, dismenorrea e hiperme-
norrea.
Lansoprazol
Diarrea o estreñimiento, cefalea, erupciones exantemáticas.
Omeprazol
Las más frecuentes son gastralgia, cefalea, náuseas, diarrea, flatulencia, dis-
pepsia, dolor abdominal, elevaciones de los valores de transaminasas, ma-
reos, vómitos y astenia.
Ocasionalmente se han descrito: erección nocturna dolorosa, ginecomastia,
miopatía aguda, rash severo y nefritis intersticial aguda.
Sucralfato
Estreñimiento y náuseas.
Excepcionalmente, sequedad de boca, vértigo, erupciones cutáneas e insom-
nio.
Subnitrato de bismuto
Oscurecimiento de lengua, dientes y heces.
Ocasionalmente, náuseas y vómitos.
Interacciones
Antagonistas de los receptores H2
Los compuestos catiónicos como creatinina, procainamida y teofilina pue-
den competir con los AH2 en el proceso de secreción en el túbulo renal.
212
Cimetidina
La administración conjunta con antiácidos magnésicos puede disminuir la
biodisponibilidad de la cimetidina.
Se fija al Cit.P450 y lo inhibe, por lo que puede incrementar la actividad de
varios fármacos como anticoagulantes orales (warfarina), teofilina, fenitoi-
na, benzodiacepinas (diazepam y clordiacepóxido), beta-bloqueantes (pro-
pranolol y metoprolol) y morfina.
El fenobarbital acelera el metabolismo de la cimetidina, por lo que disminu-
ye su biodisponibilidad y semivida.
Metoclopramida y antiácidos disminuyen su biodisponibilidad.
Los niveles plasmáticos del ketoconazol se disminuyen.
Ranitidina
Su afinidad por el Cit.P450 es 5-10 veces menor. Interacciones posibles se-
mejantes a Cimetidina.
Famotidina
No se fija al Cit.P450. No modifica el metabolismo de otros fármacos.
Nizatidina
Semejantes a las de la famotidina.
Otros antiulcerosos.
Pirenzepina
Pueden aumentar la toxicidad de otros fármacos con propiedades anticoli-
nérgicos: antidepresivos, fenotiazinas.
Misoprostol
Fenilbutazona: se potencia la toxicidad de ambos fármacos.
Lansoprazol
Puede reducir los niveles de fármacos como teofilina, diazepam, fenitoina y
estrógenos por un leve efecto del Cit.P450 siendo su repercusión clínica esca-
sa.
213
Antiácidos: debe espaciarse su administración al poder reducir ligeramente
su absorción digestiva. Puede alterar ciertas determinaciones analíticas: au-
mento eosinófilos, triglicéridos, transaminasas y potasio.
Omeprazol
Puede potenciar el efecto y/o toxicidad del diazepam y la fenitoina.
Sucralfato
Tetraciclinas, sales de Fe, fenitoina y digoxina: pueden inhibir su absorción
por lo que su administración se precisa espaciarla dos horas.
Precauciones ante la prescripción
AH2
Antes de iniciar el tratamiento debe descartarse la existencia de neoplasia
gástrica.
Se aconseja precaución en pacientes con insuficiencia hepática o renal. Si el
aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml/min. puede ser necesaria la re-
ducción de la dosis administrada.
Están contraindicados en embarazo y lactancia.
La cimetidina no debe utilizarse en pacientes trasplantados o sometidos a
tratamiento inmunosupresor de manera crónica.
Pirenzepina
En niños menores de 15 años no ha sido establecida su seguridad.
Se elimina por la leche materna y es preciso tener precaución en el embara-
zo.
Misoprostol
En mujeres en edad fértil se debe excluir la existencia de embarazo y adop-
tar un método anticonceptivo eficaz por el riesgo de producir aborto.
Lansoprazol y omeprazol
Contraindicado en embarazo, lactancia y pacientes pediátricos.
214
No se recomienda su uso durante periodos superiores a 8 semanas, debido a
la asociación de tumores carcinoides gástricos en ratas con el mantenimiento
de elevados pH gástricos durante periodos muy prolongados.
Sucralfato
Ante la posibilidad de absorción del aluminio se cuestiona su seguridad en
tratamientos prolongados, especialmente en pacientes con insuficiencia re-
nal.
Subcitrato de bismuto
No se recomienda en tratamientos prolongados por la posibilidad de apari-
ción de encefalopatías.
CRITERIOS DE UTILIZACIÓN RACIONAL DE MEDICAMENTOS
EN PROFILAXIS DE GASTROPATÍA POR AINES
Aspectos generales
Los AINEs son un grupo de medicamentos cuya utilización es muy elevada
en la terapéutica actual. En el Servicio Navarro de Salud, se prescribieron en el
año 1994 cerca de 275 mil envases de estos fármacos con un coste aproximado
de 336 millones de pesetas (31,6% del total). Además hay que considerar que se
dispensan con frecuencia como automedicación y que se vieron implicados en
el 6% del total de RAM comunicadas en Navarra en 1993.
Se utilizan principalmente en el tratamiento de artritis. También en afeccio-
nes no reumatológicas como procesos otorrinolaringológicos, estomatológicos y
postraumáticos en cuyos casos no están respaldados por estudios concluyentes.
Debido a que inhiben la síntesis de prostaglandinas, su uso puede interferir
con las defensas de la mucosa mediadas por estas sustancias.
Como se ha mencionado anteriormente, el grupo de medicamentos clasifica-
dos como antiulcerosos no solamente están siendo utilizados como terapia an-
tiulcerosa sino de una manera importante y de forma no racional como profila-
xis ante la administración de medicamentos que pueden causar algún grado de
intolerancia gastrointestinal.
215
La administración continuada de AINEs produce a nivel de la mucosa gas-
troduodenal petequias y/o erosiones en un 50% de los casos, y úlceras en el 5-
30% por lo que es el grupo de fármacos sobre el que con mayor frecuencia se
realiza un tratamiento de gastroprotección.
Consejos al paciente
La primera actitud a tomar ante un paciente consumidor de AINEs es valorar
si dicho paciente precisa realmente un AINE o sólo analgésicos, en cuyo caso
podrían sustituirse por paracetamol con o sin codeína. Si precisase antiinflama-
torios, se debe reducir la dosis a la mínima eficaz. Los que poseen cubierta enté-
rica que protege el estómago de los efectos directos y los que se administran
como profármacos no acídicos causan menos transtornos.
La suspensión de la administración de AINEs, sin otro tratamiento, induce
por sí misma la curación del 90-95% de las úlceras gastroduodenales asociadas
a la toma de estos fármacos.
Por tanto, es preciso realizar las siguientes recomendaciones generales:
Evitar el consumo de ácido acetilsalicílico.
Utilizar medicamentos con cubierta entérica.
Considerar otros analgésicos como alternativa: paracetamol.
Evitar asociaciones: AINEs+corticoides+ácido acetilsalicílico.
Evitar consumo de tabaco y alcohol.
Tratamiento farmacológico
La profilaxis de la úlcera péptica asociada a la ingesta de AINEs está indica-
da en las siguientes situaciones:
Historia ulcerosa con o sin complicaciones.
Edad superior a 65 años, sobre todo en mujeres.
Tratamiento concomitante con esteroides.
Tratamiento con AINEs a altas dosis o con combinación de varios de ellos.
Patología grave asociada: insuficiencia renal, insuficiencia hepática o insufi-
ciencia cardiorespiratoria.
216
Ante la presencia de factores de riesgo, los autores consultados recomiendan
inicialmente la gastroprotección con AH2 a dosis convencionales. El omeprazol
es su alternativa.
Por otra parte, el misoprostol, análogo de las prostaglandinas, es el único
fármaco con indicación aprobada por el Ministerio de Sanidad y Consumo para
la profilaxis de úlceras inducidas por AINEs, pero la elevada frecuencia (30%)
de aparición de diarrea, aunque es un efecto transitorio, hace que su utilización
actualmente sea mínima como se ha podido observar en los datos presentados.
BIBLIOGRAFÍA
ALMODOVAR MJ. 1993. Los nuevos antiulcerosos. Atención Primaria 11 (7): 331-332.
ANONIMO. 1993. Infección por Helicobacter pylori: cuando y cómo tratarla. Inf Tec Sist Na-
cional de Salud 17 (2): 33-35.
ANONIMO. 1994. Antiulcerosos. PAM 18:300-2.
ANONIMO. 1994. Drugs for treatment of peptic ulcers. The Med Lett 36 (927): 65-67.
ANONIMO. 1994. Helicobacter Pylori y nuevos tratamientos de la úlcera péptica. Boletín tera-
péutico andaluz 10 (6): 21-24.
BERARDI R, DUNN-KUCHARSKI V. 1993. Peptic Ulcer disease: an update. Am Pharmacy
33 (6): 26-34.
BURT M. 1993. The management of peptic ulceration. NZ Med J 106: 107-109.
BURUSCO MJ, JIMÉNEZ C, EGUARAS J, TIBERIO G. 1993. Protocolo de profilaxis en la
gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos. Boletín de Información Farmacoterapéuti-
ca de Navarra 1 (2):5-7.
CENTRO DE FARMACOVIGILANCIA DE NAVARRA. 1994. Boletín Informativo Farmaco-
vigilancia, nº8.
CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE FARMACÉUTICOS. 1994. Catálogo
general de especialidades farmacéuticas.
CHING CH, LAM S. 1994. Antiacids. Drugs 47 (2): 305-317.
DEAKIN M, WILLIAMS J. 1992. Histamine H2-Receptor Antagonists in Peptic Ulcer Disease.
Drugs 44 (5): 709-719.
GÓMEZ E, GARCÍA L. 1991. Farmacoterapia de ulcus gastroduodenal 1ª parte. Farm Clin 8
(5): 440-452.
HOLT S. 1994. Over-the-Counter Histamine H2-Receptor Antagonists. Drugs 47 (1): 1-11.
HUMBERT P, LÓPEZ DE SORIA P, PARDO A. 1994. La terapéutica de mantenimiento en la
úlcera péptica. Medicina Integral 23 (6): 60 -74.
HURWITZ A, CARTER CH. 1989. The pharmacology of antiulcer drugs. The Ann Pharmacot-
herapy 23: 10-15.
JIMÉNEZ C, PUEYO A, EGUARAS J, HOYOS ML. 1994. Protocolo de tratamiento del ulcus
gastroduodenal. Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra 2 (1):1-3
LLEDÓ JL, ALBILLOS A, ABREU L. 1994. Tratamiento médico de la úlcera péptica. Inf Ter
217
Sist Nacional de Salud 18 (4): 85-91.
MARTÍNEZ GOROSTIAGA J, ALFARO MJ, BELTRAN MA, IDIOPE A, MENDAZA M.
1992. Omeprazol. Primer Fármaco de una nueva clase de antiulcerosos. Farm Hosp 16 (1):
33-40.
MONÉS J, SAINZ S, SANCHO FJ. 1994. Helicobacter pylori en patología digestiva. Medicina
Integral 24 (1): 56-76.
NASH J, LAMBERT L, DEAKIN M. 1994. Histamine H2. Receptor Antagonists in Peptic Ul-
cer Disease. Drugs 47 (6): 862-871.
NIH CONSENSUS CONFERENCE. 1994. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA
272: 65-69.
OLIVER MJ, MEDINA J, MARFAGON N, HERREROS TEJEDOR A. 1994. Helicobacter
pylori y úlcera péptica: Fisiopatología y tratamiento. Farm Clin 11 (10): 829-840.
PADRÓS J. 1994. Antibióticos en el tratamiento de la úlcera péptica. Atención Primaria 14
(6): 807-8.
RUNE SJ. 1994. Treatment strategies for syntom resolution, healing, and Helicobacter pylori
erradication in duodenal ulcer patients. Scand J Gastroenterol 29 suppl 205:45-47.
SPENCER C, FAULDS D. 1994. Lansoprazole. Drugs 48 (3): 404-430.
SPIEPLER J, MOWERS R, TRUDEAU W. 1990. Selecting drug therapy for patients with duo-
denal ulcers. 463-467.
STEPHEN C. 1992. Modern management of peptic ulcer. Practitioner 236: 956-61.
STEWART GOODWIN C. 1993. Gastric Cancer and Helicobacter pylori: The whispering kill-
er? The Lancet 342 (28): 507-508.
VARAS MJ, GORDILLO J, LÓPEZ A, MIRÓ S, SURCOS A, MUNDET J Y OTROS. 1990.
Conducta práctica ante la úlcera péptica. Farm Clin 7 (2): 548-558.
218
USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
DE ACCIÓN EN EL APARATO DIGESTIVO:
II. MEDICAMENTOS SIN RECETA
Dra. A. Viñuales
Departamento de Salud
Gobierno de Navarra, Pamplona
220
221
INDICE
INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 221
SITUACIÓN DE LOS LAXANTES COMO ESPECIALIDADES
DE LIBRE DISPENSACIÓN ........................................................................ 223
CRITERIOS PARA EL USO RACIONAL DE LOS FARMACOS
LAXANTES .................................................................................................... 226
Selección del adecuado cuidado de la salud ............................................. 226
Necesidad de tratamiento farmacológico ................................................. 228
Conocimiento de los fármacos disponibles en el mercado:
Clasificación y mecanismo de acción ........................................................ 230
Criterios para seleccionar el laxante más idóneo .................................... 232
Prevención de problemas de uso y abuso:
reacciones adversas e interacciones .......................................................... 236
Proporcionar información al paciente ...................................................... 238
DESVIACIONES DETECTADAS EN LA AUTOMEDICACION
CON LAXANTES QUE SE PRACTICA EN NAVARRA ......................... 240
OBJETIVOS Y RECOMENDACIONES PARA RACIONALIZAR
EL USO DE LOS LAXANTES EN NAVARRA ......................................... 242
SITUACION DE LOS ANTIDIARREICOS COMO
ESPECIALIDADES DE LIBRE DISPENSACION.................................... 243
CRITERIOS PARA EL USO RACIONAL
DE LOS FARMACOS ANTIDIARREICOS ............................................... 246
Selección del adecuado cuidado de la salud ............................................. 246
Establecimiento de la necesidad de tratamiento farmacológico ............. 247
Tratamiento farmacológico: Clasificación y mecanismo de acción ....... 249
Criterios de selección .................................................................................. 251
Problemas de uso y abuso: reacciones adversas e interacciones ............ 256
Información al paciente ............................................................................. 257
222
DESVIACIONES DETECTADAS EN LA AUTOMEDICACIÓN
CON ANTIDIARREICOS QUE SE PRACTICA EN NAVARRA ........... 259
OBJETIVOS Y RECOMENDACIONES PARA RACIONALIZAR
EL USO DE LOS ANTIDIARREICOS EN NAVARRA ........................... 260
SITUACION DE LOS ANTIACIDOS COMO
ESPECIALIDADES DE LIBRE DISPENSACION.................................... 261
CRITERIOS DE USO RACIONAL DE LOS ANTIÁCIDOS ................... 262
Selección del adecuado cuidado de salud ................................................. 263
Medidas higiénico-dietéticas ...................................................................... 265
Fármacos disponibles en el mercado y mecanismo de acción ................. 265
Criterios de selección .................................................................................. 266
Problemas de uso y abuso: reacciones adversas e interacciones ............ 270
Información al paciente ............................................................................. 273
DESVIACIONES DETECTADAS EN LA AUTOMEDICACIÓN
CON ANTIÁCIDOS EN NAVARRA ........................................................... 273
OBJETIVOS Y RECOMENDACIONES PARA RACIONALIZAR
EL USO DE LOS ANTIÁCIDOS EN NAVARRA ..................................... 275
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 276
223
INTRODUCCIÓN
La distribución de los subgrupos terapéuticos del aparato digestivo más de-
mandados por la población, en el ámbito de la automedicación, se muestra en la
figura 1. De todos ellos, se han seleccionado tres subgrupos en base a su impor-
tancia en el campo de la automedicación y a las desviaciones detectadas en el
perfil de consumo respecto a lo que se debe considerar una utilización racional:
laxantes, antidiarreicos y antiácidos.
En este capítulo, nos proponemos los siguientes objetivos:
1. Analizar la situación de estos subgrupos terapéuticos como especialidades
de libre dispensación, en base a sus condiciones de dispensación estableci-
das reglamentariamente, a su nivel de consumo en automedicación y a las
tendencias detectadas.
2. Establecer los criterios para conseguir un uso racional, a través de:
La selección del adecuado cuidado de la salud.
El establecimiento de la necesidad del tratamiento farmacológico.
El conocimiento de los fármacos disponibles en el mercado.
Los criterios de selección del fármaco más idóneo, en base a:
• aplicación de una terapéutica personalizada; y
• elaboración de protocolos.
La prevención de problemas de uso y abuso con estos medicamentos.
La información al paciente sobre la correcta utilización de los medica-
mentos.
3. Indicar las principales desviaciones detectadas en la automedicación que se
practica en Navarra en lo referente a estos subgrupos terapéuticos.
4. Establecer los objetivos y recomendaciones para racionalizar el uso de estos
medicamentos del aparato digestivo en base a los criterios de uso racional
expuestos y a las desviaciones detectadas.
SITUACIÓN DE LOS LAXANTES
COMO ESPECIALIDADES DE LIBRE DISPENSACIÓN
Se puede afirmar que, en nuestro país, la casi totalidad de los laxantes se
pueden dispensar sin receta médica, de conformidad con la Orden Ministerial de
7 de noviembre de 1985 que establece, en su anexo 2, los grupos de medica-
224
mentos que pueden dispensarse sin receta médica, entre los que se encuentran
los laxantes.
Existen, no obstante algunas excepciones de determinadas especialidades
farmacéuticas laxantes que requieren receta médica para su dispensación:
BoldolaxinR, Elimin
R, Laxante Bescansa Aloico
R, Laxante Sanatorium
R , Píldo-
ras ZeninasR, X Prep
R. Estas excepciones sorprenden, ya que existen en el mer-
cado especialidades farmacéuticas con composiciones similares que se encuen-
tran en la categoría de OTC, estando registradas algunas de ellas como EFP. No
parece, por tanto, que su exclusión como OTC se ajuste a los criterios de exclu-
sión establecidos por la Directiva del Consejo de las Comunidades Europeas
(90/C 58/04).
Según estos criterios, todos los laxantes deberían estar clasificados como
medicamentos que no requieren receta médica para su dispensación, si bien ello
no quiere decir, que estén exentos de reacciones adversas y que no haya que
adoptar una serie de precauciones para un uso seguro y eficaz. Para prevenir es-
tas reacciones adversas y el posible abuso de los laxantes, el papel que debe
ejercer el farmacéutico desde su oficina de farmacia es fundamental.
Fig. 1. Grupos terapéuticos del aparato digestivo con los que se automedica la pobla-
ción de Navarra. El grupo de los antiácidos incluye los medicamentos antiácidos, anti-
flatulentos y antiulcerosos. Cifras en porcentajes.
225
Al tratarse de especialidades farmacéuticas de libre dispensación, en su ma-
yoría, que se emplean en el tratamiento de un trastorno menor, como es el estre-
ñimiento, constituyen uno de los grupos terapéuticos con los que más se auto-
medica la población. Resultan ilustrativas las siguientes cifras relativas a la au-
tomedicación en Navarra: un 4.5% ± 0.5% de la automedicación que se practica
en Navarra va dirigida al tratamiento del estreñimiento. El estreñimiento consti-
tuye el cuarto síntoma o trastorno más frecuentemente automedicado en nuestra
Comunidad, después de las cefaleas (9.8% ± 0.7%), el catarro común (8.0% ±
0.6%) y el dolor inespecífico (5.7% ± 0.5%).
En consonancia con estos datos, la utilización de laxantes en automedica-
ción ocupa el 5º lugar en relación al número de envases dispensados sin receta
médica en las oficinas de farmacia, constituyendo el 4.7% ± 0.2% del total, tras
los analgésicos (36.4% ± 0.4%), asociaciones antigripales (6.4% ± 0.2%), anti-
bióticos (incluidos los denominados antiinfecciosos respiratorios) (5.7% ±
0.2%) y antiinfecciosos faríngeos (5.6% ± 0.2%), que son los más demanda-
dos. Se ha observado que este consumo de laxantes es superior en otoño que en
verano y que son las mujeres las que más se automedican con este tipo de espe-
cialidades farmacéuticas, ya que representan el 78.4% de las personas que se au-
tomedican con las mismas. La automedicación con laxantes se practica más en-
tre personas que se consideran sanas que en personas que se consideran enfer-
mas.
La importancia de la utilización de los laxantes como especialidades de libre
dispensación es, por tanto, evidente, ocupando el primer lugar en consumo res-
pecto a todos los medicamentos del aparato digestivo en el ámbito de la auto-
medicación, mientras que en el de la prescripción ocupa el tercer lugar, tras los
antiúlcera péptica y antiácidos-antiflatulentos (figura 1 y tabla 1). La tendencia
puede aún acentuarse, si tenemos en cuenta que todos los laxantes han sido ex-
cluídos de la financiación por el Sistema Nacional de Salud, salvo la lactulosa
indicada en la encefalopatía hepática, los senósidos y los salinos por vía rectal
para vaciamiento del colon y recto previo a cirugía a examen radiológico, y los
laxantes incrementadores del bolo fecal.
Asumida la importancia de los laxantes como especialidades de libre dis-
pensación, la pregunta que cabe plantearse a continuación es: ¿Se trata de una
utilización racional? En caso contrario, ¿Cómo se puede racionalizar? Para con-
testar a estas preguntas, es necesario conocer en primer lugar qué criterios de
uso racional se deben tener en cuenta.
226
CRITERIOS PARA EL USO RACIONAL
DE LOS FARMACOS LAXANTES
Los criterios que se deben tener en cuenta para garantizar el uso racional de
los laxantes como especialidades de libre dispensación son lo siguientes:
Seleccionar el adecuado cuidado de la salud.
Establecer la necesidad de tratamiento farmacológico.
Conocer los laxantes disponibles en el mercado.
Adoptar los criterios para seleccionar el laxante más idóneo en base a una
terapéutica personalizada y a la elaboración de unos protocolos.
Prevenir los problemas de uso y abuso.
Proporcionar la información al paciente que garantice un uso correcto de los
laxantes.
Selección del adecuado cuidado de la salud
Ante un paciente que acude a la Oficina de Farmacia por un problema de es-
treñimiento, el primer criterio que hay que establecer consiste en seleccionar el
adecuado cuidado de salud. Hay que decidir si la situación requiere control mé-
dico o si se trata de un trastorno menor, susceptible de un tratamiento con espe-
cialidades de libre dispensación. En la figura 2 se muestra un árbol de decisión
donde se indican las cuestiones fundamentales que se deben plantear. En cual-
quier caso, se debe remitir al paciente al médico ante las siguientes situaciones:
Si el paciente padece síntomas propios de apendicitis (náuseas, vómitos y
dolor abdominal). Es muy peligroso utilizar un laxante en caso de dolor ab-
dominal, ya que si se trata de un apéndice inflamado puede romperse por la
actividad motora intestinal resultante.
En caso de estreñimiento agudo. Normalmente, sugiere un impacto fecal pe-
ro las causas pueden ser múltiples, por lo que puede precisar de una evalua-
ción médica. En cualquier caso, si existe sospecha de un origen orgánico es
necesario establecer un diagnóstico médico correcto, por lo que está contra-
indicada la automedicación con laxantes.
227
Figura 2. Selección del cuidado de la salud en el estreñimiento.
228
Estreñimiento secundario. Puede ser debido a causas obstructivas a nivel co-
lónico (estenosis, neoplasias) o ano-rectal (estenosis, neoplasias, fisuras y
hemorroides), o a tránsito lento por fármacos, por enfermedades endocrino-
metabólicas (hipercalcemia, hipopotasemia, hipotiroidismo, diabetes melli-
tus, feocromocitoma, porfiria, esclerodermia), por embarazo, por enferme-
dades neuromusculares (enfermedad de Hichprung, parkinson, neuropatía
anatómica y lesiones del S.N.C.) y por causas psicógenas (estrés, depresión,
anorexia nerviosa). Se debe establecer un diagnóstico médico correcto.
Estreñimiento iatrogénico. No hay que olvidar que el estreñimiento puede
ser debido a la ingesta de determinados medicamentos: sales de aluminio,
analgésicos opiáceos, antitusígenos, antagonistas del calcio, anticoagulantes
orales, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, antidiarreicos, antihista-
mínicos, sales de bismuto, carbonato cálcico, clonidina, clorpromazina, co-
lestiramina, hierro, levodopa, miorrelajantes neuromusculares o diuréticos
(bendroflumetiazida). Ante la sospecha de que el estreñimiento pueda estar
causado por alguna causa farmacológica, se deberá remitir al paciente al
médico para que valore la conveniencia de modificar o no el tratamiento.
Necesidad de tratamiento farmacológico
Una vez definido que se trata de un trastorno que no requiere de control mé-
dico, el siguiente paso es el establecer la necesidad de tratamiento farmacológi-
co. Hay que tener en cuenta que el tratamiento farmacológico es sólo un com-
plemento que actúa, por lo general, de forma sintomática y que hay que evitar
su uso y restringirlo sólo a aquellos casos en que sea realmente necesario; es de-
cir, después de haber establecido que se trata de un verdadero estreñimiento y
después de que se hayan adoptado las correspondientes medidas dietético-
higiénicas sin haber obtenido el efecto deseado.
Establecer que se trata de un verdadero estreñimiento.
En general, se acepta como estrañimiento la situación en la que hay menos
de tres deposiciones por semana, con una dieta rica en residuos, siendo el peso
de la defecación inferior a 35 g por término medio.
En este sentido, hay que aclarar que existen conceptos erróneos sobre la fre-
cuencia, cantidad y aspecto normal de las heces, ya que muchas personas creen
que debe evacuarse cada día, cuando lo cierto es que numerosos estudios han
puesto de manifiesto que la frecuencia de las deposiciones es muy variable, os-
cilando como rango normal entre tres veces al día y hasta tres deposiciones por
semana. Es muy frecuente, por ejemplo, que los ancianos interpreten como
229
anómalo un número de deposiciones que, sin embargo, se encuentra dentro del
rango de lo normal y ello les conduzca a una ingesta de laxantes que puede ha-
cerles caer en un abuso de los mismos y que pueden ser la causa de la aparición
de un verdadero estreñimiento.
Adoptar medidas dietético-higiénicas.
Antes de aplicar un tratamiento farmacológico laxante, es necesario educar
al paciente para que modifique algunos de sus hábitos. Se ha observado, por
ejemplo, que un 60% de los casos de estreñimiento que padecen los ancianos se
puede resolver con la aplicación de medidas dietético-higiénicas. Algunas de es-
tas medidas son las siguientes:
Horario de defecación fijo. Dedicar unos minutos diarios a la defecación.
Por ejemplo, por la mañana después de desayunar.
No ignorar la urgencia de defecar. Dedicar el tiempo necesario.
Realizar ejercicio físico, especialmente en aquellos pacientes con vida cla-
ramente sedentaria.
Aumento de la ingesta de líquidos. Por lo menos 1500 ml de agua al día
(unos 6 vasos de agua), preferentente entre comidas.
Comer despacio. Planificar un tiempo para que se pueda reposar la comida
durante unos 15-20 minutos.
Basar la dieta en alimentos con abundante residuo, que garantice un aporte
de fibra entre 20 y 25 g al día, a base de frutas, verduras, cereales y legum-
bres. Es fundamental la educación a los clientes, enfatizando la necesidad de
incrementar el aporte de fibra, evitando la "fast-food" rica en grasas satura-
das e hidratos de carbono refinados y pobre en fibras. Hay que evitar asi-
mismo la ingesta de alimentos astringentes como el queso o el arroz.
Indicaciones.
Cuando sea necesario utilizar un laxante, hay que recomendar la dosis mí-
nima eficaz e indicar al paciente que el medicamento se utiliza para restablecer
el funcionamiento normal del intestiono y que, una vez conseguido este objeti-
vo, no debe seguir utilizándolo.
Los laxantes estarían indicados en las siguientes situaciones:
Pacientes encamados durante largos períodos de tiempo.
230
Pacientes que deben evitar la realización de fuertes esfuerzos defecatorios
(hipertensión, arterioesclerosis coronaria o cerebral, hernias).
Pacientes en los que la defecación aumenta el dolor que, con frecuencia se
convierte en la cusa del estreñimiento (fisuras anales, hemorroides, etc).
Ancianos o enfermos con alteraciones mentales, que descuidan su hábito de-
fectario y pueden desarrollar impactos fecales de muy difícil eliminación.
Enfermos sometidos a tratamientos farmacológicos reductores del peristal-
tismo o incrementadores del tono: opiáceos, anticolinérgicos, antihistamíni-
cos, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, etc.
Preparación de intervenciones quirúrgicas y de exploraciones digestivas que
requieren que el tubo digestivo esté limpio de contenido.
Conocimiento de los fármacos disponibles en el mercado:
Clasificación y mecanismo de acción
Los fármacos laxantes que se pueden utilizar para ayudar a restablecer el
funcionamiento intestinal se clasifican en los siguientes grupos:
Formadores de masa o incrementadores del bolo fecal: Salvado de trigo,
metilcelulosa (MuciplasmaR), carboximetilcelulosa, agar-agar, mucílago de
plantago ovata (FybogelR, Laxisoft
R, Metamucil
R, Naturlix
R, Sandilax
R,
AgiolaxR, Cenat
R,) y preparados de Psyllium. Son sustancias que incremen-
tan, en función de su propia masa, el volumen del contenido intestinal, lo
cual estimula la actividad motora. Muchos de ellos son compuestos hidrofí-
licos que actúan absorbiendo agua, de forma que al hincharse incrementan
su masa y estimulan los reflejos fecales.
Emolientes o tensioactivos: Dioctilsulfosuccinato o docusato (sódico, cálci-
co o magnésico): TirolaxoR. Actúa disminuyendo la tensión superficial y fa-
voreciendo la mezcla de las sustancias acuosas y grasas del contenido fecal,
emulsionándolo y ablandándolo.
Lubricantes: Vaselina (HodernalR, Emuliquen simple
R) y aceite de oliva.
Recubren el contenido intestinal, impidiendo la absorción colónica del agua
fecal.
Osmóticos orales: sales de magnesio, sales de potasio, sales de sodio, lactu-
losa, lactitol y sorbitol: DuphalacR, Oponaf
R, Emportal
R,Darmen Salt
R, Eu-
peptinaR, Lebersal
R, Salcedogen
R, Salcedol
R, Salmagne
R. Son compuestos
que se absorben pobremente en el intestino y actúan osmóticamente, atra-
yendo agua hacia la luz intestinal. El aumento de volumen facilita la estimu-
231
lación intestinal y el alto contenido en agua favorece su avance y rápida eli-
minación.
La lactulosa (HodernalR) y el lactilol (Oponaf
R y Emportal
R) son unos disacá-
ridos (formados por la galactosa y la fructosa en el primer caso y por la galac-
tosa y el sorbitol en el segundo) que sufren una hidrólisis fermentativa a nivel
del colon, dando lugar a una serie de aniones osmóticamente activos, de los
cuales el más importante es el ácido láctico. No actúan a nivel del intestino
delgado. Disminuyen la absorción de amoniaco, al reducir su producción y
aumentar su utilización por parte de las bacterias intestinales.
Los laxantes salinos orales compuestos por sales de sodio y de magnesio
(fosfatos, citratos, sulfatos, carbonatos e hidróxidos) como Darmen SaltR,
EupeptinaR, Lebersal
R, Salcedogen
R, Salcedol
R, y Salmagne
R) son sales
formadas por iones poco absorbibles, que ejercen un efecto osmótico, sobre
la pared intestinal, atrayendo agua desde el plasma hasta la luz intestinal. De
esta forma aumenta el volumen de líquido con la consiguiente presión sobre
la pared intestinal y aumento del peristaltismo.
Laxantes vía rectal: Supositorios de glicerina, de bisacodilo, de ácido esteá-
rico y enemas. Los supositorios de glicerina (Brota, CINFA, Cuve, Orravan,
Orto, Rovi, Vilardell, Viviar, Gliz, Kristal, Quimpe, Mandri, Calber, Vitro-
sups) actúan, además de por su efecto osmótico a nivel colónico, por un
efecto irritante mecánico que estimula las terminaciones nerviosas implica-
das en el reflejo de la defecación. Los enemas, por su parte, pueden ser os-
móticos salinos o acuosos como los fosfatos sódicos (Enema CassenR), o
compuestos por aceites vegetales lubricantes, o bien por agentes tensioacti-
vos como el laurilsulfato sódico (MicralaxR). Los enemas acuosos aumentan
la masa fecal por efecto osmótico; los de aceites vegetales lubrican, ablan-
dan y facilitan el paso de la materia fecal endurecida, y los tensiactivos pro-
ducen defecación por su acción irritante.
Laxantes estimulantes o de contacto:
Derivados del difenilmetano:
• Picosulfato sódico (EvacuolR, Contumax
R, Gutalax
R, Lubrilax
R, Eli-
minR, Laxonol
R, Skilax
R). Bisacodilo (Dulcolaxo
R).
• Fenolftaleína (Píldoras ZeninasR, Laxante salud
R, Laxante Bescansa
R,
Laxante GeveR, Laxante Olan
R, Purgante alemán
R, Takata
R, Agarol
R,
Emuliquen LaxanteR, Laxen Busto
R).
Derivados antraquinónicos:
• Sen: Bekunis complexR, Crislaxo
R, Depuran
R, Pruina
R, Laxante sana-
toriumR, Jarabe de manzanas
R, Jarabe Manceau
R.
232
• Senósidos A y B: DiolaxilR, Modane
R, Puntual
R, Puntualex
R, Purse-
nidR, Senokot
R, X prep
R.
• Dantrona.
• Aloe: CrislaxoR, Laxante Geve
R, Laxante Salud
R, Laxante sanato-
riumR, Píldoras Zeninas
R, Takata
R.
• Cáscara sagrada: CrislaxoR, Laxo Vian
R, Pildoras zeninas
R.
Aceite de ricino: Aceite de ricino BrumR, Aceite de ricino Orravan
R,
PalmilR, Ricino Koki
R.
Su acción se debe no sólo,
como se creía antaño, a un in-
cremento en la actividad peris-
táltica por estimulación directa
de los plexos nerviosos o por
irritación local de la mucosa,
sino también a la inhibición de
la absorción de agua desde la
luz intestinal, de forma que su
acumulación favorece la activi-
dad motora del intestino.
En la tabla 2 se muestran
las dosis diarias usuales de los
principales laxantes.
Criterios para seleccionar el laxante más idóneo
El farmacéutico constituye una fuente de selección muy importante en rela-
ción con los medicamentos sin receta. En un estudio llevado a cabo en Navarra,
se detectó que el farmacéutico constituía la segunda fuente de selección de este
tipo de medicamentos, después del médico, representando entre el 20.9% y el
24.5% (5%) sobre el total de medicamentos dispensados sin receta médica en
Navarra. El farmacéutico ejerce una mayor influencia sobre las especialidades
no publicitarias (p<0.01), las personas que se consideran enfermas, las que van
a consumir el medicamento por primera vez y las que lo solicitan para uso pro-
pio.
Tabla 2. Dosis diarias usuales de laxantes.
Formadores metilcelulosa 3 - 6 g de masa carboximetilcelulosa 3 - 6 g Plantago ovata 3 - 6 g agar 5 - 10 g Psilio 7 - 10 g
Lubricantes vaselina líquida 15 - 30 ml
Tensoactivos docusato sódico 50 - 200 mg
Osmóticos lactulosa, lactilol 10 - 20 g
Estimulantes picosulfato 5 - 10 mg bisacodilo 5 - 10 mg fenoftaleina 60 mg senósidos 12 - 36 mg cáscara sagrada 1 g dantrona 150 mg áloe 150 mg
233
Vista la gran influencia que ejerce el farmacéutico en la selección de este ti-
po de medicamentos, se comprende el trascendente papel que puede ejercer en
racionalizar la utilización de laxantes a través de las siguentes funciones:
Selección del adecuado cuidado de salud (figura 2).
Terapéutica personalizada para cada paciente. Se deben formular una serie
de cuestiones al paciente para conocer su historia farmacoterapéutica, antes
de recomendar un determinado medicamento.
Elaboración de protocolos en los que seleccione el medicamento más idóneo
para cada situación.
Información al paciente sobre aspectos referentes a la dosificación, duración
del tratamiento, reacciones, contraindicaciones, interacciones y precaucio-
nes.
Aplicación de una terapéutica personalizada
a través del conocimiento de la historia farmacológica del paciente.
Antes de recomendar un laxante a un cliente concreto es necesario formular
una serie de preguntas claves que permitan seleccionar el adecuado cuidado de
salud (figura 2) y conocer la historia farmacológica del paciente, con los si-
guientes objetivos:
Establecer la necesidad real de laxantes:
Existencia de verdadero estreñimiento.
Adopción de medidas higiénico-sanitarias previas.
Conocer el tipo de estreñimiento que padece.
Detectar problemas de abuso con laxantes.
Conocer si padece patologías en las que pueda estar contraindicada la utili-
zación de determinados laxantes.
Determinar si está en tratamiento con fármacos que puedan interaccionar
con algún laxante.
Para ello se deben formular preguntas como las siguientes:
¿Por qué toma o desea tomar un laxante?
¿Frecuencia de defecación y consistencia de las heces?
¿Cuánto tiempo hace que padece estreñimiento o que éste le preocupa?
¿Presenta alguno de estos síntomas: molestia o dolor abdominal, inflama-
ción, pérdida de peso, náuseas o vómitos?
234
¿Realiza ejercicio físico?
¿Ha intentado aliviar el estreñimiento con la adopción de medidas dietéti-
cas?
¿Ha tomado con anterioridad laxantes?
¿Padece alguna enfermedad?
¿Está siendo tratado por el médico por alguna enfermedad?
¿Ha sufrido alguna operación quirúrgica abdominal?
¿Está en tratamiento con algún fármaco aparte de los laxantes?
Protocolos.
Es necesario establecer unos protocolos, seleccionando los medicamentos
más apropiados en base a criterios de eficacia, calidad y seguridad para cada
trastorno. Se proponen las siguientes directrices para elaborar dichos protoco-
los:
Personas encamadas durante largos periodos de tiempo, personas con dieta
baja en residuos que no pueda ser corregida o como complemento de una
modificación de los hábitos, así como personas con estreñimiento simple y
embarazadas: Son de elección los laxantes formadores de masa o incremen-
tadores de bolo fecal. Se debe evitar, no obstante, que este tipo de laxantes
sean administrados a personas con úlceras intestinales, estenosis o adhesio-
nes inhabilitantes, o por personas que tengan dificultad para tragar. Precau-
ción también en pacientes diabéticos que pueden presentar problemas de va-
ciado gástrico y en personas sometidas a restricciones salinas. En personas
encamadas se deben evitar los laxantes lubricantes.
Personas que deben evitar realizar el esfuerzo de la defecación (hiperten-
sión, cardiopatías, hernias) o para las cuales resulte doloroso (fisuras, úl-
ceras, hemorroides): Son de eleccción los laxantes formadores de masa y
los laxantes emolientes. En pacientes con hemorroides se deben evitar los
laxantes lubricantes.
Limpieza intestinal para intervenciones quirúrgicas, pruebas radiológicas y
postparto: Se deben utilizar laxantes salinos (enemas) y estimulantes recta-
les (bisacodilo, hojas de sen).
Pacientes con estreñimiento hipotónico que no responden a formadores de
masa: Pueden ser útiles la lactulosa o los estimulantes.
Para prevenir o tratar el estreñimiento por opiáceos: Laxantes emolientes.
235
Estreñimiento en el embarazo: Los laxantes de elección son los formadores
de masa y los emolientes, así como los supositorios de glicerina. Están con-
traindicados, por el contrario, los fármacos estimulantes, especialmente la
fenoftaleína, el bisacodilo y los derivados antraquinónicos. Tampoco deben
administrarse laxantes salinos u osmóticos ni lubricantes.
Lactancia: Se recomiendan los formadores de masa y se deben evitar muy
especialmente los laxantes estimulantes (especialmente los que contienen
cáscara sagrada, sen y fenoftaleína) y los lubricantes.
Estreñimento en niños: Se pueden utilizar supositorios de glicerina y se de-
ben evitar los lubricantes y salinos.
Estreñimiento en ancianos: Se recomiendan los formadores de masa. No
obstante, en aquéllos que presenten un estreñimiento atónico que no siempre
responde a tratamiento con salvado u otro formador de masa, puede ser be-
neficioso el uso semanal de un enema o de supositorios de glicerina, una vez
controlado el estreñimiento agudo. Se deben evitar los laxantes lubricantes y
el uso frecuente de estimulantes.
Disfunción renal: Los laxantes salinos que contienen magnesio no se deben
administrar a pacientes con disfunción renal.
Afecciones cardíacas: Los laxantes que contienen sodio se deben evitar en
pacientes con afecciones cardíacas.
Otras indicaciones:
El bisacodilo es eficaz en colostomías y para reducir o eliminar la necesidad
de irrigaciones. Igualmente puede estar indicado en caso de hipertensión, ar-
terioesclerosis cerebral y coronaria, hernias, aneurismas y también en gine-
cología y obstetricia. La lactulosa y el lactitol son útiles en la encefalopatía
hepática.
En definitiva, y con criterio general, se deben recomendar preferentemente
los laxantes formadores de masa y se deben evitar los que contengan fenoftaleí-
na por la elevada incidencia de reacciones alérgicas, la vaselina líquida por el
riesgo de neumonía lipídica y las numerosas contraindicaciones, así como las
asociaciones que no aporten ninguna ventaja sobre los que contienen un solo
principio activo e incrementan el riesgo de aparición de reacciones adversas y
de interacciones.
236
Prevención de problemas de uso y abuso:
reacciones adversas e interacciones
Reacciones adversas.
En la selección del principio activo, hay que tener en cuenta, además de cri-
terios de eficacia, criterios de calidad y de seguridad. Con respecto a estos últi-
mos, se deben valorar muy especialmente las reacciones adversas, contraindica-
ciones e interacciones de los distintos principios activos. Estos aspectos farma-
cológicos deben ser, además, objeto de una adecuada información al paciente.
Desde el punto de vista de la seguridad, se puede afirmar que los laxantes
más seguros son los formadores de masa que, si son convenientemente utiliza-
dos, están prácticamente libres de efectos adversos sistémicos porque no son
absorbidos. Sólo se han descrito casos de flatulencia y de obstrucción esofágica
en pacientes con estenosis de esófago cuando se administran estas sustancias en
seco. Se han observado asimismo algunos casos de reacciones alérgicas. Por
ello, la única precaución a tener en cuenta será el informar de la necesidad de
tomarlos con abundante líquido.
Los laxantes emolientes son considerados también como no absorbibles y
no tóxicos. Sin embargo, no se debe olvidar que se ha descrito que el uso diario,
durante ocho meses o más, de preparados que contienen docusato sódico, pue-
den producir lesión hepática activa crónica. Es por ello necesario informar a la
población de que dichos laxantes sólo pueden ser utilizados durante períodos
breves de tiempo, en cualquier caso inferiores a una semana.
Los laxantes lubricantes, como el aceite de parafina o el aceite de oliva, se
emplearon durante mucho tiempo, pero es mejor evitarlos pues pueden dar lugar
a una serie de complicaciones. Así, con el uso rutinario y continuado puede apa-
recer neumonía lipídica, especialmente en niños y ancianos; mala absorción de
vitaminas liposolubles (A,D,E y K), con la consiguiente reducción en la absor-
ción de Ca y fosfatos; goteo, a través del esfinter anal, que puede provocar pru-
rito anal, hemorroides y otras enfermedades perianales, mayor riesgo de infec-
ción en las lesiones anorrectales e interferencia en su cicatrización. La vaselina
líquida puede absorberse y pasar rápidamente a los nódulos linfáticos mesenté-
ricos; también en la mucosa intestinal, hígado y bazo, donde se pone de mani-
fiesto una reacción típica de cuerpo extraño caracterizado por inflamación cró-
nica de células, incluyendo células gigantes.
Para evitar estas complicaciones se recomienda tomar los laxantes con el es-
tómago vacío y durante un período inferior a una semana.
237
La lactulosa puede producir dolores cólicos y diarrea si se da en dosis exce-
sivas. El lactitol puede producir náuseas, malestar abdominal, retortijones y
sensación de plenitud. El lactilol produce menos flatulencia que la lactulosa y
tiene mejor palatabilidad, debido a que su sabor es menos dulce.
Los laxantes salinos pueden producir efectos secundarios serios si no se
tienen en cuenta ciertas contraindicaciones. Los enemas, en general, pueden al-
terar significativamente el equilibrio hidroelectrolitico si se utilizan repetida-
mente.
Los laxantes estimulantes son los que muestran una mayor tendencia a la
habituación y el abuso. El desarrollo de este hábito se ve favorecido por la ato-
nía del colon que sobreviene después de haber sido estimulado por el laxante, lo
que obliga a utilizar nuevamente el laxante para conseguir la evacuación. El
prolongado mal uso de los laxantes puede producir incluso cambios anatómicos
mórbidos en el colon con pérdida de inervación intrínseca, atrofia de las cubier-
tas del músculo liso y pigmentación del colon, que es benigna y generalmente
reversible entre 4 y 12 meses después de suspender el tratamiento. Parece ser
debido a que la acción inicial de una estimulación irritante es estimular las neu-
ronas, pero una estimulación continua produce la muerte de las células. El diag-
nóstico de abuso de laxantes es complejo porque generalmente los pacientes
niegan tomarlos y no siempre se observan los cambios anatómicos colónicos ci-
tados. Para que desaparezca el hábito catártico, se debe suspender el tratamien-
to, y adoptar medidas alternativas, indicando al paciente que tardará varios días
en tener una evacuación y una regulación de su función fisiológica intestinal.
Otra de las consecuencias adversas del uso excesivo de laxantes estimulan-
tes es la pérdida de fluidos y electrolitos que puede producirse, especialmente
hipopotasemia, manifestada por una debilidad muscular, e hiponatremia, que se
puede manifestar por hipotensión y calambres.
Ante estos peligros podemos plantearnos la siguiente cuestión: ¿No se deben
utilizar los laxantes estimulantes? Y la respuesta es sí, pero observando una se-
rie de precauciones:
Nunca se deberán usar durante más de una semana de tratamiento regular.
No se deberán sobrepasar las dosis indicadas como efectivas y seguras.
Como el resto de los laxantes, estarán contraindicados en caso de dolor ab-
dominal, náuseas y vómitos que pueden ser síntomas de una apendicitis.
Además de todas estas observaciones comunes a todos los estimulantes, hay
que señalar que la fenolftaleína, que se encuentra en una gran diversidad de es-
238
pecialidades farmacéuticas laxantes, puede producir reacciones alérgicas de dos
tipos:
Diarrea, cólico, reducción cardíaca o respiratoria o colapso circulatorio, en
personas susceptibles y a dosis elevadas.
Erupción policromática que va desde rosa a púrpura fuerte. Las erupciones
pueden ser del tamaño de un alfiler o del de la palma de la mano. El picor y
escozor pueden ser moderados o intensos.
La fenolftaleína puede producir también osteomalacia por disminución de la
absorción de cacio y vitamina D.
Interacciones farmacológicas.
Los laxantes formadores de masa pueden interferir con los anticoagulantes
orales, glucósidos digitálicos y salicilatos, reduciendo su absorción, por lo que
no se deben dar simultáneamente, espaciando por lo menos su administración
en intervalos de, al menos, 2 h.
El bisacodilo no se debe administrar con antiácidos, que al elevar el pH
pueden disolver la cubierta del bisacodilo, pudiendo producir náuseas y vómi-
tos.
El docusato sódico no se debe administrar con otros laxantes ya que puede
incrementar su absorción, especialmente con la parafina, pudiendo dar lugar a
inflamación de ganglios, hígado y bazo.
El empleo simultáneo de antiácidos o antibacterianos por vía oral puede
disminuir la eficacia del lactilol.
Proporcionar información al paciente
Es esencial el papel del farmacéutico en aconsejar e informar al cliente en
relación a las dispensaciones de medicamentos sin receta médica. En un estudio
llevado a cabo en Navarra se encontró que de un 38.3% a un 42.3% (=5%) de
las dispensaciones de medicamentos sin receta realizadas en Navarra, se pro-
porcionaba algún tipo de consejo profesional, siendo las indicaciones y la poso-
logía los aspectos sobre los que más se informaba. De los datos del estudio se
deducía que se debía incrementar el consejo activo en aspectos tales como las
interacciones, contraindicaciones, duración del tratamiento y estabilidad del
medicamento.
239
En el caso de los laxantes, el farmacéutico debe facilitar la siguiente infor-
mación farmacológica para garantizar un uso correcto del medicamento dispen-
sado:
Los laxantes no deben usarse durante períodos prolongados de tiempo. Sólo
los laxantes formadores de masa, pueden utilizarse en terapias a largo plazo,
el resto sólo debe usarse durante períodos inferiores a una semana. Si no son
efectivos al cabo de una semana debe consultarse al médico.
Los laxantes estimulantes nunca deberían ser utilizados durante más de una
semana de tratamiento regular ya que son los que más riesgo tienen de pro-
ducir abuso y desencadenamiento de alteraciones hidroelectrolíticas, así co-
mo cambios anatómicos en el colon.
Los laxantes no se deben usar si existe dolor abdominal, náuseas, vómitos,
inflamación o algún otro fenómeno semejante. Es muy peligroso utilizar un
laxante para tratar un dolor abdominal, ya que puede tratarse de un apéndice
inflamado y romperse por la actividad motora intestinal resultante.
Antes de usar un laxante, hay que modificar los hábitos dietéticos, incre-
mentando la ingesta de alimentos ricos en fibra. Si no es suficiente, se puede
complementar con la acción de un laxante, preferentemente un formador de
masa, tomado con abundante líquido (un vaso de agua o de zumo, como mí-
nimo).
Los productos laxantes que contengan más de 15 meq de Na, más de 24 meq
de K o más de 50 meq de Mg, en la dosis máxima diaria, no se utilizarán en
personas con afección renal.
Los laxantes lubricantes se deben administrar en ayunas, o con al menos dos
horas de diferencia con las comidas, para evitar la disminución en la absor-
ción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K).
La lactulosa se debe administrar preferiblemente con zumos de frutas para
enmascarar su mal sabor.
Los laxantes salinos producen una evacuación rápida e intensa, por lo que
no se recomienda su administración a la hora de acostarse (comienzo de ac-
ción de orales: 3-5 h; enemas: 2-15 min). Debido a su potente acción osmó-
tica, los pacientes deben tomar abundante líquidos para evitar la deshidrata-
ción.
Los laxantes salinos no se usarán diariamente, ni se administrarán oralmente
a niños menores de 6 años, ni rectalmente a niños menores de 2 años.
Los enemas y supositorios deben ser correctamente administrados para que
resulten eficaces. Los enemas deben administrarse al paciente estando éste
240
acostado de lado. El depósito que contiene el fluido estará de 2.5 a 5 cm so-
bre las nalgas del paciente, para dejar salir el flujo del fluido sobre la cánula
sin demasiada fuerza. 500 ml del fluido convenientemente introducido pro-
duce normalmente una evacuación adecuada semejante al vaciado intestinal
fisiológico.
No se deben tomar simultaneamente formadores de masa junto con otros
medicamentos, ya que pueden interaccionar disminuyendo su absorción. No
automedicarse con salicilatos. En general, no se debe administrar un laxante
en las dos horas anteriores o posteriores a la toma de otro medicamento.
Los laxantes lubricantes tampoco se usarán diariamente ni a niños menores
de 6 años ni a ancianos.
Si aparece una erupción en la piel después de la administración de una la-
xante conteniendo fenolftaleína, el uso del producto debe ser interrumpido.
Los laxantes conteniendo fenolftaleína, ruibarbo, o sen, pueden cambiar el
color de la orina. Los que contienen fenolftaleína pueden hacerlo en las he-
ces.
No se obsesione con una evacuación diaria. Puede ser perfectamente normal
realizar tres evacuaciones semanales. A veces un falso estreñimiento condu-
ce a uno verdadero por un abuso con laxantes. Utilice laxantes sólo cuando
sea necesario y de forma correcta.
DESVIACIONES DETECTADAS EN LA AUTOMEDICACIÓN
CON LAXANTES QUE SE PRACTICA EN NAVARRA
En el estudio sobre automedicación llevado a cabo en Navarra, se observa
que un 49.4% ± 1.8% de los laxantes con los que se automedica la población
son estimulantes, un 30.4% ± 1.6% osmóticos, 11.5% ± 1.1% salinos y un 6.9%
± 0.9% formadores de masa o incrementadores de bolo, 0.3% ± 0.2% emolien-
tes y 1.3% ± 0.4% otras combinaciones (figura 3).
El perfil de consumo que se desprende de estos datos no responde a los pa-
trones ideales, según los criterios de uso racional aquí expuestos, ya que se
aprecia una elevada demanda de laxantes estimulantes y una escasa demanda de
laxantes incrementadores de bolo intestinal.
A ello hay que añadir que se ha detectado que un 33.3% de todos los laxan-
tes con los que se automedicaba la población se consumían de manera regular,
con el consiguiente riesgo de habituación. De todas las personas con las que se
había detectado un consumo regular con laxantes, un 78.1% consumían laxantes
241
estimulantes, porcentaje muy superior al esperado (49.4%), apreciándose por
tanto una tendencia el consumo regular superior que para otro tipo de laxantes.
Existen, por tanto, desviaciones en la utilización de los laxantes que deben
ser corregidas, a través de varias vías, siendo una de las más primordiales la in-
formación y el consejo por parte del farmacéutico. Pero para que dicha colabo-
ración sea eficaz, el farmacéutico debe estar correctamente formado en este
campo, ya que en el estudio se ha visto que las recomendaciones del farmacéu-
tico no siempre están en línea con los criterios de utilización racional ya citados.
Así se ha visto en el estudio que entre los laxantes recomendados por el farma-
céutico, un 38.9% son estimulantes, 38.9% osmóticos, 16.7% salinos y 5.6% in-
crementadores del bolo intestinal.
Las especialidades farmacéuticas laxantes dispensadas sin receta más utili-
zadas fueron las siguientes: supositorios de glicerina Rovi (184 envases dispen-
sados), Laxante salud (65 envases), Evacuol (64 envases), Pildoras zeninas (48
envases), Pruina (42 envases), Agiolax (31 envases), Dulcolaxo (30 envases),
Enema cassen (27 envases) y Micralax (23 envases).
Figura 3. Consumo de laxantes en automedicación en Navarra. Cifras en porcentajes.
242
OBJETIVOS Y RECOMENDACIONES PARA RACIONALIZAR
EL USO DE LOS LAXANTES EN NAVARRA
A la vista de los datos sobre utilización de laxantes expuestos, se deben fijar
una serie de objetivos para tratar de racionalizar su uso:
Reducir el consumo de laxantes estimulantes.
Recomendar medidas dietéticas antes de aconsejar el uso de un laxante.
Recomendar un laxante sólo después de haber establecido que se trata de un
verdadero estreñimiento y siempre después de haber aplicado medidas dieté-
ticas y de cambio de hábitos, sin haber conseguido el efecto deseado.
Si los síntomas han persistido durante más de dos semanas o han reapareci-
do tras el uso de laxantes o si se sospecha de alguna causa organica, el pa-
ciente deberá ser remitido al médico, para establecer el diagnóstico.
En caso de ser necesario, recomendar un laxante incrementador del bolo o
supositorios de glicerina que son los más seguros.
Prevenir y detectar el abuso con laxantes. No usar los laxantes durante pe-
ríodos superiores a una semana.
Para conseguir estos objetivos, tendremos en cuenta las siguientes recomen-
daciones:
El farmacéutico debe procurar obtener tanta información sobre el paciente
como sea posible, antes de hacerle alguna recomendación sobre el alivio del
estreñimiento. En primer lugar debe conocer la duración del estreñimiento,
los síntomas, la frecuencia de las deposiciones, la consistencia... con el fin
de establecer si se trata de un verdader estreñimiento o no.
El farmacéutico deberá conocer si se han aplicado medidas dietéticas. Si no
ha sido así, se educará al paciente para que cambie sus hábitos. Puede ser su-
ficiente con estas medidas y no precisar el uso de un laxante.
Debe recomendar un laxante sólo después de haber establecido que se trata
de un verdadero estreñimiento y siempre después de haber aplicado medidas
dietéticas y de cambio de hábitos, sin haber conseguido el efecto deseado.
Si los síntomas han persistido durante más de dos semanas o han reapareci-
do tras el uso de laxantes o si se sospecha de alguna causa orgánica, el pa-
ciente deberá ser remitido al médico, para establecer el diagnóstico.
Es además muy importante conocer si está tomando algún otro fármaco que
pudiera estar causando el estreñimiento.
243
El farmacéutico se debe interesar sobre si ha tomado ya algún laxante y du-
rante cuánto tiempo. La posibilidad del abuso de laxantes debe considerarse,
ya que la utilización de laxantes estimulantes durante largos períodos de
tiempo pueden producir estreñimiento. En este caso, se debe suspender la
administración del tratamiento y aplicar medidas alternativas. La detección
del abuso con laxantes no resulta sencilla ya que, en ocasiones, los pacientes
niegan su utilización crónica.
En general se debe restringir el uso de laxantes a períodos inferiores a una
semana.
También debe considerarse el uso inapropiado de los laxantes, que podría
haber impedido su efecto adecuado. Preguntar sobre posología, momento de
administración, posibles interacciones farmacológicas, etc. Es imprescindi-
ble aconsejar al paciente en estos aspectos.
Selección del laxante idóneo en base a un protocolo y personalizado de
acuerdo con la historia clínica y farmacológica del paciente.
SITUACION DE LOS ANTIDIARREICOS
COMO ESPECIALIDADES DE LIBRE DISPENSACION.
Aunque la diarrea es generalmente vista y tratada como un síntoma de una
alteración gastrointestinal poco importante y transitoria, no es infrecuente que la
diarrea sea un síntoma de alguna enfermedad importante. Por ello no siempre
debe ser considerada la diarrea como un trastorno menor.
De igual modo, no todos los medicamentos antidiarreicos son especialidades
farmacéuticas de libre dispesnación. Para analizar la situación de los medica-
mentos antidiarreicos respecto a sus condiciones de dispensación, es decir a si
requieren o no receta médica, es necesario distinguir entre los distintos grupos
de medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la diarrea:
Antiinfecciosos gastrointestinales. Según lo dispuesto en la Orden del 7 de
noviembre de 1985, sobre los medicamentos que han de dispensarse con o
sin receta médica, todos los anttinfecciosos intestinales y sus combinaciones
son de venta con receta. Sin embargo, en el Catálogo de Especialidades
Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos,
se observa que existen excepciones a esta norma en las siguientes especiali-
dades farmacéuticas: EstreptoenterolR (Dihidroestreptomicina, Ftalilsulfatia-
zol y pectina), EstreptosirupR (Dihidroestreptomicina, Formilsulfatiazol,
Neomicina y Pectina) y Salitanol EstreptomicinaR (Tanato de Albumina,
Dihidroestreptomicina, Sulfatiazol). Estas exclusiones sorprenden ya que no
244
parece que estén justificadas al existir en el mercado especialidades farma-
céuticas con composiciones similares que están registradas como medica-
mentos de venta con receta (SorbitoxinR, Cunticina infantil
R, Enterowas
R,
KolotaninoR, etc.)
Inhibidores de la motilidad intestinal:
Opiáceos y derivados sintéticos. Según lo dispuesto en la Orden del 7 de
noviembre de 1985, sobre los medicamentos que han de dispensarse con
o sin receta médica, los medicamentos del grupo terapéutico A07B1, In-
hibidores de la motilidad intestinal, requieren receta médica para su dis-
pensación y así es. La única excepción de este grupo la constituye la es-
pecialidad TanagelR (Belladona, Extracto de opio y gelatina) que está re-
gistrado como medicamento de venta sin receta. Esta excepción no se
justifica, especialmente si tenemos en cuenta que existen otras especiali-
dades de composición similar que son de venta exclusivamente con rece-
ta (SalvacolinaR).
Anticolinérgicos. No existen especialidades farmacéuticas antidiarreicas
que contengan sólo un anticolinérgico. Sin embargo, sí es frecuente que
las formulaciones de adsorbentes o de opiáceos sean reforzadas por la
adición de alcaloides de la belladona. Todas ellas, salvo la excepción ya
comentada de la especialidad TanagelR, son de venta exclusiva con receta
médica.
Adsorbentes intestinales. Según lo dispuesto en la Orden del 7 de noviembre
de 1985, sobre los medicamentos que han de dispensarse con o sin receta
médica, los adsorbentes intestinales son de venta sin receta. En efecto, todas
las especialidades farmacéuticas compuestas exclusivamente por adsorben-
tes intestinales como el carbón adsorbente, la gelatina o la pectina son de
venta sin receta.
Fermentos lácticos. Según lo dispuesto en la citada Orden Minsterial, los
microorganismos antidiarreicos son de venta sin receta. Si analizamos las
condiciones de dispensación de las distintas especialidades farmacéuticas de
este subgrupo terapéutico, observamos que todas son de venta sin receta ex-
cepto la especialidad BactisubtilR. Esta excepción no parece justificada, es-
pecialmente si se tiene en cuenta que existe otra especialidad que contiene
asimismo Bacillus subtilis y que es de venta sin receta.
Productos para rehidratación oral. La citada Orden Ministerial establece
que los restauradores electrolíticos orales serán de venta sin receta. Todas
las especialidades farmacéuticas de este subgrupo que se encuentran en el
mercado farmacéutico son de venta sin receta, excepto las especialidades
245
HuberlitrenR y Oralesper
R, que son similares al resto y sin embargo sus con-
diciones de dispensación difieren.
De todos los medicamentos antidiarreicos sólo se deben utilizar como espe-
cialidades de libre dispensación los productos para rehidratación oral, los adsor-
bentes intestinales y los fermentos lácticos y otros microrganismos antidiarrei-
cos. El resto, antiinfecciosos intestinales e inhibidores de la motilidad intestinal,
son medicamentos de venta exclusiva con receta y su uso debe ser controlado
por el médico.
Su importancia como especialidades de libre dispensación y como autome-
dicación es relativamente importante: Un 1.2% ± 0.3% de la automedicación
que se practica en Navarra va dirigida al tratamiento de la diarrea, ocupando el
decimoséptimo lugar en relación a los trastornos o síntomas por los que se au-
tomedica la población. En la automedicación que practica la población navarra
se detectó que los antidiarreicos constituyen el 0.8% ± 0.1% del total, ocupando
el decimonoveno lugar por grupos terapéuticos.
No disponemos de datos respecto al efecto que haya podido producir sobre
la automedicación la exclusión de la financiación por el Sistema Nacional de
Salud de los antiinfecciosos intestinales y de los microorganismos antidiarrei-
cos.
Es importante conocer cuáles son los criterios de utilización racional de es-
tos medicamentos; conocer cuándo se deben utilizar, cuáles se deben utilizar y
cómo, teniendo en cuenta que en algunos tipos de diarrea se deberá remitir al
paciente al médico. El papel del farmacéutico en este sentido es fundamental.
246
CRITERIOS PARA EL USO RACIONAL
DE LOS FARMACOS ANTIDIARREICOS
Selección del adecuado cuidado de la salud
La diarrea se define como la evacuación de heces disminuidas de consisten-
cia, aumento de peso (superior a 200 g/día) y aumento de frecuencia y volumen.
Se puede acompañar de sensación de urgencia, malestar perianal e incontinen-
cia. El dolor abdominal puede o no existir.
La diarrea es, con frecuencia, una alteración simple pero no se debe olvidar
que también puede ser un síntoma de una enfermedad mucho más grave.
Por ello, antes de recomendar un tratamiento farmacológico, es necesario es-
tablecer el tipo de diarrea de que se trata, diferenciando entre diarrea aguda y
crónica. La diarrea aguda se caracteriza por la aparición repentina de frecuentes
heces líquidas acompañadas de debilidad, urgencia gaseosa, dolor y a menudo
fiebre y vómitos. Geneneralmente se dice que una diarrea es aguda cuando la
duración es inferior a tres semanas. La diarrea crónica es el paso persistente o
recurrente de heces no formadas y generalmente se origina como resultado de
factores múltiples.
Se debe establecer asimismo la gravedad de la diarrea, que viene dada por el
númeo de deposiciones, la intensidad del dolor abdominal, la presencia o au-
sencia de fiebre, el estado de hidratación y la presencia o ausencia de rectorra-
gia. La diarrea puede clasificarse, de esta forma, en:
1. Diarrea leve:
Una a tres deposiciones diarreicas/día.
Dolor abdominal ausente o leve.
Ausencia de fiebre, de deshidratación y de rectorragia.
2. Diarrea moderada:
Tres a cinco deposiciones diarreicas/día.
Dolor abdominal moderado.
Temperatura inferior a 38ºC.
Ausencia de deshidratación y rectorragia.
3. Diarrea severa:
Más de cinco deposiciones diarias/día.
247
Dolor abdominal moderado.
Temperatura superior a 38ºC.
Deshidratación.
Rectorragias.
En principio, cualquier diarrea que dure más de tres semanas requiere eva-
luación médica y cualquier diarrea severa, ingreso hospitalario (figura 4).
La diarrea crónica es generalmente el resultado de múltiples factores y se
debe establecer el diagnóstico causal correcto. Los pacientes que sufren diarrea
persistente o recurrente y desconocen la causa de la misma deben recibir aten-
ción médica inmediata, ya que no hay que olvidar que enfermedades graves co-
mo cáncer de estómago o de colon o bien un tumor endocrino pueden causar es-
te tipo de diarrea, hasta el punto de que una de las "siete señales de peligro de
cáncer" es un cambio de los hábitos intestinales. Las causas de la diarrea crónica
son muy diversas y difíciles de diagnosticar. Sólo el médico puede establecer el
diagnóstico, basándose en el historial, examen físico y pruebas de laboratorio.
La diarrea crónica puede también obedecer a fatores psíquicos ligados al estrés
emocional y que pueden alternarse con el estreñimiento.
Hay cuatro grupos de pacientes con diarrea aguda o crónica a los que el far-
macéutico debería remitir al médico antes de recomendar cualquier medicamen-
to antidiarreico (figura 4):
Niños menores de tres años.
Pacientes con más de 60 años que no estén controlados médicamente.
Pacientes con una historia médica de enfermedad crónica (p.ej. asma, úlcera
péctica o enfermedad cardíaca).
Mujeres embarazadas.
La utilización de medicamentos antidiarreicos recomendados en la oficina
de farmacia deberá, por consiguiente, ser valorada minuciosamente, tratándose
sólo las diarreas simples funcionales y nunca las crónicas, ni las agudas severas,
ni las que padecen los cuatro grupos de personas antes citados.
Establecimiento de la necesidad de tratamiento farmacológico
El objetivo del tratamiento de la diarrea es el restablecer la secreción y ab-
sorción y aliviar o tratar con dieta adecuada las consecuencias hidroelectrolíti-
cas y nutritivas que se derivan de la diarrea, sea aguda o crónica. Sólo en segun-
248
do lugar, y si la situación particular del paciente lo aconseja, se recurrirá a de-
primir farmacológicamente la motilidad intestinal.
Soluciones rehidratantes.
El objetivo prioritario del tratamiento de cualquier diarrea aguda es la correc-
ción de las alteraciones hidroelectrolíticas, especialmente en niños y ancianos. En
casos leves, la reposición se realiza por vía oral y en casos graves en que sea nece-
saria una hidratación rápida o el enfermo no admita nada por vía oral, se utiliza la
vía intravenosa. Incluso las enfermedades que deterioran la integridad de la muco-
sa conservan intacta la capacidad de absorción a soluciones hidroelectrolíticas
adecuadas. Aunque la etiología de los procesos diarreicos sea muy diversa, los
principales efectos metabólicos que producen son similares: deshidratación, aci-
dosis metabólica y déficit de potasio. Ello se debe a la pérdida de líquido isosmó-
tico, bicarbonato y de potasio por las heces.
Los síntomas de la deshidratación son: sed, sequedad de boca, respiración rá-
pida, fiebre, y reducción en la frecuencia y cantidad de la micción. En caso de sín-
tomas de deshidratación es importante la evaluación médica para la instauración
del tratamiento adecuado.
Para que la rehidratación oral sea eficaz debe administrarse la solución hidro-
electrolítica junto con glucosa ya que la glucosa aumenta la absorción de sodio y
agua. La osmolaridad de la solución rehidratante debe ser similar a la del plasma.
Es muy importante que la solución utilizada no sea hiperosmótica para evitar la
diarrea osmótica.
La OMS y la UNICEF aconsejan la siguiente solución:
glucosa ...................................... 20,0 g (111 mmol)
cloruro sódico .............................. 3,5 g (90 mmol de sodio)
cloruro potásico ........................... 1,5 g (20 mmol de potasio)
bicarbonato sódico ...................... 2,5 g (30 mmol)
agua c.s.p. .................................... 1 l.
Una solución muy utilizada por lo práctica que resulta es la limonada alcalina:
Zumo de limón ........................ 350 ml
Agua ........................................ 650 ml
Sal común ................................. media cucharadita
Bicarbonato sódico ................... media cucharadita
Azúcar ......................................... 2 cucharaditas.
Estas soluciones disminuyen el volumen de las heces. Deben administrarse
con frecuencia, en cantidades pequeñas.
249
Alimentación.
La alimentación debe ser introducida a las 24 h del inicio de la diarrea e in-
cluirá arroz, pescado blanco hervido, leche desnatada, jamón york, huevos pa-
sados por agua, pastas, yogur, frutas cocidas, dulce de membrillo, tortillas...
Cuidados.
Muchos pacientes tienen molestias perianales. El cuidado de esta zona re-
quiere una higiene cuidadosa evitando el papel higiénico y el jabón. Los baños
de asiento son eficaces y como último recurso el empleo de cremas de hidrocor-
tisona al 1%.
Tratamiento farmacológico: Clasificación y mecanismo de acción
Clasificación.
Depresores de la motilidad intestinal
Opiáceos: Codeína, polvo de opio, tintura de opio y elixir paregórico (Sal-
vacolinaR, Tanagel
R, Cunticina
R,Kolotanino
R).
Derivados opiáceos: Loperamida (FortasecR, Imosec
R, Loperam
R, Lopera-
mida BelmacR, Loperamida Inkey
R, Orulop
R, Taguinol
R) y Difenoxilato
(ProtectorR).
Producen un aumento del tono y de las contracciones no propulsivas y
una disminución del peristaltismo del intestino delgado y del colon por un
efecto musculotrópico directo. Con ello, el paso de las heces se hace más
lento, el tiempo de contacto de la masa fecal con la mucosa es mayor y au-
menta la reabsorción de agua, endureciendo las heces y dificultando su
avance. Ejercen también una acción inhibidora de la secreción y los opiá-
ceos, por su acción depresora central, inhiben el reflejo de la defecación. Los
derivados opiáceos se absorben muy poco, especialmente la loperamida, y
por ello no ejercen acción central.
Anticolinérgicos: Alcaloides de la belladona (SalvacolinaR y Tanagel
R). Los
anticolinérgicos inhiben la actividad motora del estómago, duodeno, yeyuno,
ileon y colon, reduciendo tanto el tono como la amplitud y frecuencia de las
contracciones peristálticas.
250
Adsorbentes intestinales
Carbón activado (Ultra adosorbR), caolín (Humagel
R), pectina (Bio Hubber
R,
EstreptoenterolR, Estreptosirup
R, Humagel
R, Sorbitoxin
R, Dextricea
R) y tanatos.
Las sustancias adsorbentes son sustancias con una pretendida capacidad de
adsorber sustancias tóxicas e impedir que actúen sobre la mucosa intestinal, pe-
ro su eficacia es dudosa. Las resinas intercambiadoras de iones del tipo de la co-
lestiramina sirven para fijar sales biliares y evitar su acción irritante en el colon.
Protectores de la mucosa y astringentes
Subcarbonato de bismuto, subnitrato de bismuto, subgalato de bismuto y si-
licatos. Son compuestos insolubles que se depositan sobre la superficie de la
mucosa intestinal impidiendo la acción de sustancias irritantes. Los astringentes
producen constricción e influyen en la eliminación del exceso de agua.
Fermentos lácticos y otros microorganismos antidiarreicos
Preparaciones de Lactobacillus acidophylus (LactofilusR, Lactoliofil
R, Lac-
teolR, Infloran
R, Antibiofilus
R) y L. bulgaricus. Preparaciones de Aerobacter ae-
rogenes, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Staphylococcus aureus (Colop-
tenR), Sacharomyces boulardii (Ultra Levura
R) y Bacillus subtilis (Bactilubtil
R,
SalvacolonR).
Se cree que estos microorganismos suprimen el crecimiento de microorga-
nismos patógenos, a través de la producción de ácido láctico, restableciendo así
la flora intestinal normal. Sin embargo, el Panel de la FDA sobre medicamentos
de venta sin receta establece que una dieta que contenga 200-400 g de lactosa o
dextrina que se puede aportar por medio de leche o crema de leche, por ejem-
plo, es igualmente eficaz, no siendo necesaria la administración de suplementos
de Lactobacillus.
Antiinfecciosos intestinales
Antibióticos: Nifuroxacida (ErcefurilR), neomicina (Sulfintestin neomicina
R,
Bio HubberR, Derbitan antibiótico
R, Estrepsirup
R, Neodemusin
R, Neomicina
SalvatR, Saleton
R, Sorbitoxin
R), sulfato de estreptomicina (Bio Hubber
R,
Derbitan antibióticoR).
Sulfamidas: Ftalilsulfatiazol, formilsulfatiazol.
251
Son productos con una absorción intestinal muy baja que actúan a nivel in-
testinal por acción directa sobre las bacterias productoras del cuadro diarrei-
co.
Agentes antiinfecciosos sistémicos
En infecciones graves puede estar indicado un tratamiento sistémico. Sólo
deben emplearse en caso de infección por Vibrio cholerae (en los dos primeros
días de enfermedad), fiebre tifoidea, salmonelosis grave, shigelosis moderada o
grave y por Campylobacter yeyuni.
Criterios de selección
Hay que tener en cuenta que no siempre es necesario el tratamiento farmaco-
lógico. A veces la diarrea se puede aliviar y tratar con dieta adecuada, como ya
se ha explicado, y la mayoría de los cuadros agudos revierten espontáneamente
en 48 horas. En algunos casos de diarreas agudas leves o moderadas se puede
aliviar el trastorno con algunos antidiarreicos de venta sin receta (adsorbentes y
fermentos lácticos), aunque hay que mencionar que el panel de la FDA, si bien
ha determinado la seguridad de estos agentes a las dosis recomendadas, cree que
no hay evidencia clínica aceptable para establecer su eficacia como agentes an-
tidiarreicos.
No se debe recomendar ningún antiinfeccioso ni la utilización de fármacos
que disminuyan el peristaltismo, especialmente en automedicación. Respecto a
los antibióticos, sólo el 5% de las diarreas agudas precisan tratamiento antibió-
tico. Hay que tener en cuenta que un porcentaje considerable de gastroenteritis
agudas son de etiología viral, especialmente en diarreas infantiles.
En cuanto a los opiáceos y derivados, aunque han sido empleados con gran
frecuencia en el tratamiento sintómatico de las diarreas agudas, se debe restrin-
gir su uso, ya que están contraindicados en las diarreas infecciosas y en la en-
fermedad inflamatoria intestinal. En las diarreas infecciosas retrasan la curación
y en la enfermedad inflamatoria intestinal aumentan el riesgo de megacolon.
El farmacéutico debe, por tanto, actuar con cautela a la hora de recomendar
un medicamento antidiarreico. Ya se ha comentado que algunas enfermedades
que causan diarrea pueden ser graves o se pueden tratar más eficazmente con
agentes etiológicos específicos. De ahí la enorme importancia que tiene el que
este profesional seleccione el adecuado cuidado de salud (figura 4) y que realice
una selección racional de los medicamentos que va a recomendar, a través de la
aplicación de una terapéutica personalizada y de la elaboración de protocolos.
252
Figura 4. Selección del cuidado de la salud en la diarrea.
253
Aplicación de una terapéutica personalizada a través del conocimiento
de la historia farmacológica del paciente
Antes de recomendar un antidiarreico a un cliente concreto es necesario
formular una serie de preguntas claves que permitan seleccionar el adecuado
cuidado de salud y conocer la historia farmacológica del paciente:
¿Qué edad tiene el paciente?
¿Está embarazada?
¿La aparición de la diarrea ha sido repentina?
¿Desde cuándo padece la diarrea?
¿Qué frecuencia de deposiciones al día?
¿Puede relacionarla con la ingesta de algún alimento?
¿Hay otros miembros de su entorno que sufran este mismo proceso?
¿Tiene otros síntomas asociados a la diarrea?
¿Sufre dolor abdominal? ¿De qué intensidad?
¿Tiene fiebre?
¿Tiene síntomas de deshidratación: sed, sequedad de piel, respiración rápi-
da, fiebre y reducción de la micción?
¿Se han producido cambios en su dieta habitual?
¿Padece alguna enfermedad crónica?
¿La aparición de la diarrea ha coincidido con un tratamiento con fármacos?
¿Hay sangre o moco en las deposiciones?
Protocolos
Es necesario establecer unos protocolos, seleccionando los medicamentos
más apropiados en base a criterios de eficacia, calidad y seguridad para cada
trastorno.
Se proponen las siguientes directrices para elaborar dichos protocolos:
Diarrea crónica: Remitir el médico. Sólo el médico puede establecer el
diagnóstico, basándose en el historial, examen físico y pruebas de laborato-
rio.
Diarrea de viajero: Suele afectar a viajeros procedentes de países tropicales
y es una forma de gastroenteritis causada comúnmente por E. coli y ocasio-
254
nalmente por un virus frente al que el organismo no está inmunizado. El me-
jor tratamiento es la prevención. Es importante que el viajero preste especial
atención a la dieta alimenticia y evite las fuentes de contaminación más pro-
bables (agua del grifo, cubitos de hielo, etc.) La FDA sugiere a los que via-
jan a áreas con pobre higiene y sanidad que pueden prevenir la diarrea co-
miendo sólo alimentos cocidos o frescos que puedan pelarse y bebiendo
agua hervida o embotellada u otros líquidos embotellados. La principal me-
dida terapéutica es la reposición de agua y electrolitos. Los antiinfecciosos
sólo deben utilizarse si el paciente presenta tenesmo y hay sangre o moco en
las heces, indicativos de infección invasiva por especies de Salmonella o
Shigella, en cuyo caso habrá que remitir al paciente al médico. No se reco-
mienda el tratamiento con opiáceos y derivados.
Diarrea del anciano: Generalmente se trata de una “falsa diarrea” producto
de un estreñimieno previo. El paciente evacúa heces duras acompañadas de
heces líquidas. Es conveniente el consejo médico.
Diarrea infantil: En niños, la mayoría de episodios de diarrea son atribui-
bles a una gastroenteritis. En general, los agentes etiológicos de estas gastro-
enteritis suelen ser virus, principalmente rotavirus. Normalmente ocurre en
verano y otoño y es muy contagiosa. La enfermedad normalmente remite es-
pontáneamente y sólo requiere tratamiento sintómatico. Sin embargo, los
farmacéuticos deben ser cautelosos en recomendar cualquier tipo de trata-
miento a pacientes pediátricos:
A los niños menores de tres años se les debe remitir al médico. En un ni-
ño de dos meses, 8 a 10 deposiciones en 24 h puede causar una pérdida
de líquido suficiente como para producir colapso circulatorio y fallo re-
nal. En cualquier caso, una diarrea moderada o grave en un niño pequeño
debe ser inmediatamente evaluada por el médico.
El tratamiento debe ser sintomático y de soporte. El objetivo prioritario
debe ser la reposición hidroelectrolítica mediante productos para rehidra-
tación oral. Normalmente revierte espontáneamente. La pectina y otros
adsorbentes se han utilizado con cierta frecuencia en las diarreas virales
infantiles. Su uso es seguro a las dosis usuales, pero no hay evidencia su-
ficiente sobre su eficacia clínica como antidiarreicos. En niños menores
de dos años está contraindicado el subnitrato de bismuto.
Los opiáceos y derivados opiáceos también están contraindicados en ni-
ños menores de dos años ya que pueden producir insuficiencias respirato-
rias graves y otros síntomas de intoxicación central (desorientación, reac-
ciones distónicas, estereotipias, etc.) En niños mayores de dos años se
deben usar con precaución y no sobrepasar nunca la dosis recomendada.
255
Diarrea inducida por fármacos: Se presenta como un efecto secundario que
se produce frecuentemente con la utilización de antibióticos. Los antibióti-
cos de amplio espectro como ampicilina, clindamicina, eritromicina, linco-
micina, neomicina y tetraciclinas son los que más frecuentemente producen
diarrea. El proceso puede obedecer a dos causas: las propiedades irritantes
del fármaco y la alteración de la flora intestinal normal producida como con-
secuencia de la eliminación selectiva de gérmenes que efectúa el antibiótico
o por un sobrecrecimiento de bacterias o de hongos resistentes y por un
Clostridium productor de toxina. Los microorganismos que tienden a proli-
ferar durante la terapia antibiótica suelen ser Staphylococcus aureus, Pseu-
domonas aeruginosa, Streptococcus faecalis, Candida albicans y especies
de Salmonella y Proteus. Excepto en casos de enterocolitis estafilocócica
grave, una reducción en las dosis del fármaco, un cambio a administración
parenteral o la retirada del antibiótico pueden remediar el problema.
Otros fármacos que pueden también producir diarrea son: antiácidos con
magnesio, parasimpaticomiméticos, antihipertensivos como la guanetidina,
metildopa y reserpina.
En las diarreas producidas por alteraciones en la flora intestinal por uti-
lización de antibióticos se utilizan, en ocasiones, los fermentos lácticos. Sin
embargo, el panel de la FDA, establece que la ingestión de leche o crema de
leche que aporte 240-400 g de lactosa o dextrina es igualmente eficaz.
Diarrea infecciosa: Las bacterias patógenas más frecuentemente responsa-
bles de causar diarrea aguda son Salmonella, Shigella y E. coli. Ciertas cla-
ses de virus son también sospechosos de causar diarrea aguda. La diarrea
que aparece en determinado número de pacientes, 12 a 24 h después de una
comida conjunta, puede ser causada por Salmonella. Dolor fuerte periumbi-
lical y vómito es la sintomalogía más frecuente de las gastroenteritis virales
que duran 2-3 días y después remiten espontáneamente.
En nuestro medio las causas más frecuentes en la época estival son las
toxiinfecciones alimentarias que no requieren tratamiento antibiótico y la
salmonelosis leve o moderada.
El objetivo prioritario es la reposición hidroelectrolítica. La mayoría de
las veces remite espontáneamente y la normalidad del tracto alimentario se
establece en 24-48 h con o sin tratamiento.
Unicamente el Vibrio cholerae, la fiebre tifoidea, la salmonelosis grave,
la shigelosis moderada o grave y la diarrea debida a Campylobacter yeyuni
precisan tratamiento antibiótico y en cualquier caso su necesidad deberá ser
siempre evaluada por el médico.
En principio, los opiáceos no están indicados porque, al inhibir el peris-
taltismo, favorecen la persistencia del agente patógeno y prolongan la situa-
256
ción del portador. Sólo en casos extremos, si las circunstancias personales lo
aconsejan, está indicado su uso moderado.
Problemas de uso y abuso: reacciones adversas e interacciones
Reacciones adversas.
Opiáceos y derivados opiáceos: Las reacciones adversas más frecuentes con
este tipo de fármacos son la somnolencia, sedación, náuseas y vómitos. La
loperamida es el fármaco más seguro del grupo. Cuando se utiliza durante
cortos períodos de tiempo y a dosis bajas, los efectos secundarios son raros.
En general es bien tolerada y los posibles efectos adversos son difíciles de
distinguir de los síntomas asociados a la diarrea: dolor abdominal, cefalea,
fatiga, náuseas, vómitos, mareos y sequedad de boca. También se han des-
crito casos de somnolencia y, ocasionalmente, reacciones alérgicas cutáneas.
Si aparece erupción cutánea se debe consultar al médico. Asimismo se debe
consultar si aparecen los siguientes efectos secundarios de forma muy acu-
sada y repentinamente: sensación de hinchazón en el abdomen, estreñimien-
to, pérdida del apetito, náuseas y vómitos y dolor de estómago.
El difenoxilato a las dosis recomendadas no suele producir habituación y
la incidencia de efectos adversos es baja. A dosis altas, por el contrario, puede
producir habituación y para evitar esta posibilidad las especialidades de dife-
noxilato contienen atropina cuyos efectos secundarios impiden la sobredosifi-
cación. Puede producir náuseas, vómitos, dolor abdominal, somnolencia, ma-
reos y prurito.
Estos fármacos están contraindicados en pacientes con enfermedades
hepáticas, en embarazo, lactancia, niños menores de dos años y en las exa-
cerbaciones agudas de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. No se
recomienda administrar la asociación difenoxilato-atropina en ancianos ya
que suelen ser más sensibles y es más probable que aparezcan efectos adver-
sos, especialmente dificultad para respirar.
En relación a los adsorbentes intestinales, hay que señalar que son relativa-
mente inertes y atóxicos. El principal problema que plantean es la interfe-
rencia con la absorción de otros fármacos y de nutrientes. La única excep-
ción respecto a la seguridad de este grupo de fármacos la constituye el sub-
nitrato de bismuto, ya que puede formar ión nitrito en el intestino, que se ab-
sorbe y puede causar hipotensión y metahemoglobinemia. Aunque se ha ar-
gumentado que dosis bajas de bismuto son seguras, la falta de claridad sobre
los límites de riesgo y la falta de ensayos controlados sobre su eficacia des-
aconsejan su uso.
257
Existen preparaciones antidiarreicas que contienen anticolinérgicos, tales
como alcaloides de la belladona. Deben utilizarse con precaución debido a
los efectos secundarios: visión borrosa, sequedad de boca, glaucoma, taqui-
cardia, confusión mental, vértigos, mareos, constipación y dificultad en la
micción. No se deben usar en personas que tengan glaucoma ni en ancianos,
ni en niños menores de seis años. También están contraindicados en pacien-
tes con estenosis pilórica y con hipertrofia prostática. Se debe interrumpir
inmediatamente el tratamiento si aparece visión borrosa, pulso rápido o ma-
reos. Se debe acudir al médico inmediatamente si aparece dolor ocular ya
que puede indicar la existencia de un glaucoma no diagnosticado.
Interacciones farmacológicas.
Los adsorbentes intestinales interfieren con la absorción de otros fármacos al
incorporarlos a su masa conjuntamente con el agua, toxinas y baterias. Los fár-
macos más afectados son la digoxina, lincomicina, tetraciclina y fenotiacidas.
Para evitar estas interacciones se debe administrar el adsorbente al menos dos
horas antes o después de haber ingerido cualquiera de esos medicamentos. En
algunos casos puede estar más indicado administrar el fármaco por vía parente-
ral hasta que cese la diarrea y/o se interrumpa la administración de adsorbentes.
Los derivados opiáceos no se deben administrar junto con analgésicos opiá-
ceos, ya que se pueden potenciar los efectos depresores a nivel del S.N.C. Ade-
más el difenoxilato no se debe administrar junto a los siguientes fármacos:
Inhibidores de la monoaminooxidasa: se pueden potenciar los efectos ad-
versos de la asociación difenoxilato-atropina.
Antidepresivos tricíclicos: se pueden incrementar los efectos adversos, tanto
de éstos como de los producidos por la asociación difenoxilato-atropina.
Otros anticolinérgicos: Pueden incrementarse los efectos adversos propios
de los anticolinérgicos.
Naltrexona: La naltrexona disminuye la eficacia del difenoxilato como anti-
diarreico y en los pacientes que se ha producido dependencia a este fármaco
se puede producir síndrome de abstinencia.
Información al paciente
En el caso de los antidiarreicos, el farmacéutico debería facilitar la siguiente
información farmacológica para garantizar un uso correcto del medicamento
dispensado:
258
Si no se controla la diarrea en 24 h se debe contactar de nuevo con el farma-
céutico que recomendará, o bien continuar con el tratamiento otras 24 h con el
mismo producto u otro más potente, o aconsejar al paciente que consulte a su
médico.
Si no se controla la diarrea después de este segundo período de 24 h, se debe
consultar al médico.
En cualquier caso, el tratamiento con fármacos antidiarreicos no debe superar
los dos días, sin control médico.
Los fármacos adsorbentes y los depresores de la motilidad intestinal pueden
interaccionar con otros fármacos por lo que se debe espaciar su administración
en, al menos, dos horas.
Se debe estimular el descanso, tanto físico como del tracto gastrointestinal,
aconsejando al paciente que guarde cama e interrumpa la ingesta de alimentos
sólidos.
El objetivo primordial es la reposición de líquidos y electrolíticos, por lo que
debe tomar la solución recomendada frecuentemente y en dosis pequeñas.
La dieta se deberá restringir a líquidos y la alimentación sólida debe ser intro-
ducida a las 24 h del inicio de la diarrea e incluirá arroz, pescado blanco her-
vido, leche desnatada, fruta cocida, yogur, tortilla...
No se deben automedicar con antibióticos.
En caso de diarreas en niños menores de 3 años, se debe acudir al médico.
Si aparece erupción cutánea tras la administración de loperamida, se debe con-
sultar al médico.
Si aparece somnolencia intensa, sensación de falta de aire o problemas para
respirar o cansancio o debilidad no habitual, tras la administración de dife-
noxilato+atropina, se debe consultar al médico lo más rápidamente posible.
259
DESVIACIONES DETECTADAS EN LA AUTOMEDICACIÓN
CON ANTIDIARREICOS QUE SE PRACTICA EN NAVARRA
En el estudio sobre automedicación llevado a cabo en Navarra, se observa
que un 31.7% de los antidiarreicos con los que se automedica la población son
antiinfecciosos intestinales, un 27.9% inhibidores de la motilidad intestinal, un
19.4% productos para rehidratación oral, un 12% asociaciones de inhibidores
intestinales con adsorbentes, un 6.2% fermentos lácticos y un 2.3% adsorbentes
intestinales (figura 5).
El perfil de consumo que se desprende de estos datos no responde a los pa-
trones ideales, según los criterios de uso racional aquí expuestos, ya que se
aprecia una elevada demanda de antiinfeccisos gastrointestinales que, en cual-
quier caso, son medicamentos de venta con receta que no se deben utilizar en
Fig. 5. Consumo de antidiarreicos en automedicación en Navarra.
260
automedicación y cuya utilización como tratamiento de primera elección en la
diarrea no se recomienda porque un porcentaje considerable de gastroenteritis
agudas son de etiología viral y porque en la mayoría de los cuadros agudos el
cuadro revierte espontáneamente en 48 h.
El segundo grupo de antidiarreicos más utilizado es el de inhibidores de la
motilidad intestinal, que son también especialidades de venta con receta y que
se desaconsejan en las diarreas de tipo infeccioso y que están contraindicados en
diversos grupos de personas: ancianos, niños menores de dos años, exacerba-
ciones agudas de enfermedades inflamatorias intestinales.
Los productos para rehidratación oral, por el contrario, constituyen sólo un
6.2% del total, cuando en realidad, son los más necesarios en cualquier tipo de
diarrea, pues ya se ha comentado que el objetivo primordial de todo tratamiento
antidiarreico consiste en reponer las pérdidas hidroelectrolíticas.
Las especialidades farmacéuticas antidiarreicas dispensadas sin receta más
utilizadas fueron las siguientes: FortasecR (26 envases), Salvacolina
R (23 enva-
ses), Sueroral CasenR (19 envases), Tanagel
R (16 envases), Protector
R (9 enva-
ses), DireverR (7 envases), Flubason
R (4), Lactofilus
R (4 envases), Huberlitren
R
(4 envases), SulfintestinR (3 envases) y Ultralevura (3 envases).
OBJETIVOS Y RECOMENDACIONES PARA RACIONALIZAR
EL USO DE LOS ANTIDIARREICOS EN NAVARRA
A la vista de los datos sobre utilización de antidiarreicos expuestos, se de-
ben fijar una serie de objetivos para tratar de racionalizar su uso:
Reducir el consumo de antiinfecciosos gastrointestinales en automedicación.
Reducir el consumo de inhibidores de la motilidad intestinal en automedica-
ción.
Utilizar medicamentos antidiarreicos sólo cuando sea realmente necesario.
No utilizar antidiarreicos durante más de 48 h sin control médico.
Prevenir la deshidratación como objetivo prioritario, en caso de diarrea.
Selecionar el adecuado cuidado de salud según el tipo de diarrea.
Evitar las interacciones farmacológicas con los medicamentos antidiarreicos.
Para conseguir estos objetivos, tendremos en cuenta las siguientes recomen-
daciones:
261
Se debe remitir al médico a los pacientes con diarrea crónica (duración más
de tres semanas) y con diarrea aguda severa, así como a los niños menores
de tres años, pacientes con más de 60 años que no estén controlados médi-
camente y mujeres embarazadas.
El objetivo del tratamiento de la diarrea deberá ser siempre el restablecer la
secreción y absorción y aliviar o tratar con dieta adecuada las consecuencias
hidroelectrolíticas y nutritivas que se derivan de la diarrea, sea aguda o cró-
nica.
Sólo se recomendará un medicamento antidiarreico en caso necesario. Es
mejor quedarse corto que excederse y la mayoría de los cuadros agudos re-
vierten espontáneamente en 48 horas.
En algunos casos de diarreas agudas leves o moderadas se puede aliviar el
trastorno con algunos antidiarreicos de venta sin receta: preparados de rehi-
dratación oral, adsorbentes y fermentos lácticos. De estos, los más necesa-
rios son los preparados de rehidratación oral. La recomendación de cualquie-
ra de los otros medicamentos se deberá evaluar individualmente.
El tratamiento con medicamentos antidiarreicos no deberá superar los dos
días sin control médico.
No se deben administrar antibióticos sin control médico en diarreas infanti-
les.
No se deben administrar depresores de la motilidad intestinal en diarreas in-
fecciosas.
Prevenir las interacciones, prestando especial atención a las que se pueden
producir con los adsorbentes intestinales.
Seleccionar el medicamento antidiarreico más idóneo en base a un protocolo
y personalizado de acuerdo con la historia clínica y farmacológica del pa-
ciente.
SITUACION DE LOS ANTIÁCIDOS
COMO ESPECIALIDADES DE LIBRE DISPENSACIÓN
Según la Orden Ministerial de 7 de noviembre de 1985, todos los medica-
mentos del grupo A02 (Antiácidos, antiflatulentos y otros antiúlcera péptica, a
excepción del subgrupo AO2B), son de venta con receta. En efecto, la mayoría
de las especialidades farmacéuticas de este grupo terapéutico que existen en el
mercado son de libre dispensación. Sin embargo, se han encontrado algunas ex-
cepciones. Hay en el mercado antiácidos que requieren receta para su dispensa-
262
ción: PyresesR, Hectonona
R, Unimaalox
R, pH3 compuesto
R, Rebro
R, Carminia-
tivo JuventusR, Digestónico
R, Digestónico solución
R, Digestovital
R, Normogas-
trylR, Plasmutan
R, Roter
R, Roter complex
R, Stomosan
R, Terpelate
R, Voxaletas
R.
Sin embargo, existen especialidades farmacéuticas de composiciones similares a
algunas de las citadas que son de libre dispensación.
El consumo de los antiácidos y antiflatulentos como especialidades de libre
dispensación es importante. Según un estudio sobre automedicación llevado a
cabo en Navarra, la acidez gástrica ocupa el séptimo lugar en la distribución de
frecuencias de los síntomas por los que se automedica la población, represen-
tando un 2.8% ± 0.4%, después de las cefaleas, catarro común, dolor inespecífi-
co, estreñimiento, irritación de garganta y tos. Entre un 2.3% y un 2.7% de los
medicamentos con los que se automedica la población navarra son antiácidos y
antiflatulentos, lo cual representa el octavo lugar, después de analgésicos, anti-
infecciosos respiratorios, antiinfecciosos faringeos, laxantes, antibióticos, rino-
lógicos y vitaminas. Este subgrupo terapéutico constituye, por tanto, uno de los
grupos más demandados dentro del ámbito de la automedicación.
Si a ello se añade el consumo de antiácidos y antiflatulentos por prescripción
médica, nos encontramos ante uno de los sugrupos con mayor difusión terapéu-
tica. Según datos del Servicio Navarro de Salud, durante 1994, se dispensaron
132.807 envases de antiácidos-antiflatulentos con receta del Sistema Nacional
de Salud, con un importe total de 92.263.081 ptas, constituyendo el segundo
subgrupo del aparato digestivo más prescrito después de los antiúlcera péptica
(237.908 envases; 718.148.407 ptas importe).
Los antiácidos asociados a otras sustancias como antiespasmódicos o anti-
flatulentos han sido excluidos de la financiación por el Sistema Nacional de Sa-
lud, por considerase que no aportan ningún bebeficio sino que incrementan las
reacciones adversas.
CRITERIOS DE USO RACIONAL DE LOS ANTIÁCIDOS
Los antiácidos son capaces de reaccionar con el ácido clorhídrico estomacal,
neutralizándolo y disminuyendo así la acidez gástrica. Los antiácidos que con-
tienen aluminio ejercen además un efecto citoprotector, protegiendo a la mucosa
gástrica frente a agentes ulcerogénicos, por medio de un incremento en la pro-
ducción de prostaglandinas (PGF10). Este incremento podría aumentar la circu-
lación en la mucosa gástrica con la consiguiente acción protectora. Los antiáci-
dos forman asimismo quelatos con los ácidos biliares inactivando su efecto da-
ñino sobre la mucosa gástrica.
263
La FDA define un antiácido en términos de su capacidad neutralizante, que
es la cantidad de ácido clorhídrico (en miliequivalentes) que puede neutralizar
la unidad posológica de un determinado antiácido. Para que un producto pueda
ser denominado antiácido debe neutralizar, por lo menos, 5 miliequivalentes de
ácido y debe mantener un pH de 3.5 durante 10 minutos en un ensayo realizado
in vitro.
El antiácido ideal debe ser capaz, a dosis tolerables, de elevar el pH gástrico
por encima de 3,5; su efecto ha de ser rápido (menos de 10 minutos) y duradero
(más de 30 minutos), su absorción escasa o nula para evitar efectos sistémicos y
su coste debe ser razonable. No debe interferir en los procesos digestivos ni
provocar constipación, diarrea y/o flatulencia. No debe producir efecto rebote,
debido a un aumento excesivo del pH. El contenido en sodio debe ser limitado,
inferior al 10% del total en sodio permitido en una dieta restrictiva o pobre en
sodio.
Selección del adecuado cuidado de salud
Antes de recomendar un antiácido, el farmacéutico debe cerciorarse de que
su uso será apropiado. El mejor servicio que el farmacéutico puede ofrecer a un
paciente de estas características es ayudarle a decidir si el problema exige eva-
luación médica o no (figua 6). Si la historia del paciente es compatible con una
úlcera péptica o existen sospechas de hemorragia, de perforación o de obstruc-
ción, el paciente deberá ser remitido al médico (figura 6).
En caso de sospecha de úlcera péptica, se impone la necesidad de establecer
un diagnóstico médico definitivo. Si el dolor es crónico o se parece al producido
por una úlcera péptica, es recomendable realizar realizar una endoscopia, puesto
que enfermedades como la hernia de hiato, el carcinoma gástrico, neoplasia del
duodeno, carcinoma de páncreas o coronariopatías, así como el dolor pleurítico
que irradia hacia el pecho, puede ocasionar un dolor parecido al de la úlcera
duodenal. Por ello es muy importante el que el farmacéutico establezca un diálo-
go para evaluar el tipo, gravedad y duración de los molestias del enfermo y le re-
comiende el adecuado cuidado de salud (figura 6).
Sólo se debe recomendar un antiácido como especialidad de libre dispensa-
ción, sin control médico, en caso de ardor, gastritis o indigestión. El factor des-
encadenante puede ser el alcohol o los alimentos tomados en exceso. Los sín-
tomas se caracterizan por discreta molestia gástrica o quemazón después de las
comidas. En ocasiones, el individuo puede tener la sensación de “empacho”,
con frecuentes eructos, flatulencia y ocasionalmente vómitos. El proceso se au-
264
tolimita, pudiendo controlarse los síntomas con antiácidos. Si no se obtiene me-
joría transcurridas dos semanas desde el inicio del tratamiento se debe conven-
cer al paciente para que visite al médico.
Fig. 6. Selección del cuidado de la salud en el dolor gástrico.
265
Medidas higiénico-dietéticas
En el desarrollo de la utilización racional de los antiulcerosos se exponen las
principales medidas higiénico-dietéticas que se deben aplicar. Estas se basan
fundamentalmente en la regulación de los hábitos alimenticios, reducción de la
ingesta de café, té y alcohol, dejar de fumar y reposo.
En cuanto al régimen dietético, se deben evitar los alimentos irritantes pero
no hay evidencia alguna que demuestre que un tipo determinado de alimento
afecte a la cicatrización ulcerosa o favorezca su recidiva. Se deben evitar los es-
timulantes térmicos (ni fríos ni calientes), mecánicos (alimentos con abundante
residuo) y químicos (zumos ácidos, vinagre, café té, alcohol, especias). Se re-
comiendan las comidas frecuentes, no muy abundantes. Se deben evitar los fri-
tos y se recomienda preparar los alimentos cocidos o en purés.
Fármacos disponibles en el mercado y mecanismo de acción
Antiácidos no sistémicos
Al reaccionar con el ácido clorhídrico, la parte catiónica forma una sal que
no se absorbe. Su acción es más lenta y sostenida y, por lo general, no produce
efecto rebote.
Sales de magnesio: Hidróxido de magnesio (Crema de magnesia CinfaR,
Magnesia San PellegrinoR), Trisilicato de magnesio (Instatina
R, Mabosil
R,
SilimagR), Oxido de magnesio.
Sales de aluminio: Hidróxido de aluminio o algeldrato (AlugelibysR,
PepsamarR), Carbonato sódico de dihidroxialuminio, Fosfato de aluminio
(FosfaluminaR, Fosfalugel
R).
Sales de aluminio y magnesio: almagato o hidroxicarbonato hidratado de
aluminio y magnesio (AlmaxR, Deprece
R, Obetine
R) y magaldrato o hidróxi-
do alumínico-magnésico (BemolanR, Magion
R, Minoton
R).
Sales de calcio: Las sales de calcio se clasifican como no sistémicas pero
puede sufrir absorción parcial (10%) produciendo hipercalcemia y alcalosis:
carbonato cálcico (Alcalinos GelosR, Alcalinos Vita
R, Antiácido Eno
R, Di-
gestivo RennieR, Gelodrox
R...)
266
Antiácidos sistémicos
La parte catiónica de la molécula sufre absorción, por lo que puede produ-
cirse alcalosis sistémica. Acción rápida pero poco duradera, con posible efecto
rebote.
Bicarbonato sódico:(Agadrian, Cinfa, Dalmau, FFF, Inexfa, Orravan, Pede-
mont, Pege, PG, Pyre, TM, Viviar, PQS).
Criterios de selección
No todos los antiácidos son iguales. A la hora de seleccionar un antiácido se
deben tener en cuenta los siguientes factores:
Alta capacidad de neutralización. Existen grandes variaciones en la capaci-
dad de neutralización de los distintos antiácidos. En un estudio que llevamos
a cabo, el rango obtenido comprendía desde 0.37 mEq/dosis mínima para el
FosfalugelR, hasta 25.82 mEq/dosis mínima para el Alugel Ibys magnesia-
doR, siguiendo el método del test de la F.D.A. Según el citado estudio, de
acuerdo con la definición de antiácido que establece la F.D.A. quedarían al
margen los siguientes por su baja capacidad de neutralización: Fosfalumi-
naR, Fosfalugel
R y pH3
R. En relación a la capacidad de neutralización, los
antiácidos más potentes son los que contienen bicarbonato sódico y carbona-
to cálcico, seguidos del hidróxido, óxido y carbonato de magnesio. A conti-
nuación estaría la mezcla de hidróxido de aluminio y de magnesio, después
el magaldrato y el almagato, seguidos del hidróxido de aluminio y por últi-
mo el trisilicato de magnesio y otras sales de aluminio como los fosfatos,
carbonatos y aminoacetatos.
Baja incidencia de efectos adversos. Las sales de aluminio y calcio pueden
producir estreñimiento, mientras que las sales de magnesio pueden producir
diarrea hasta en un 60-70%. El bicarbonato sódico puede producir alcalosis
sistémica e hipernatremia. El carbonato cálcico posee la máxima capacidad
neutralizante, pero puede producir efecto rebote y en uso crónico puede pro-
ducir hipercalcemia, nefrosis y litiasis renal. Se puede afirmar que los anti-
ácidos más seguros son los compuestos por mezclas de hidróxido de alumi-
nio y de magnesio y el magaldrato y almagato, en los que los iones magnesio
y aluminio se hallan equilibrados con el fin de evitar alteraciones del fun-
cionalismo intestinal.
Contenido en sodio, magnesio, y potasio. Es obligado conocer si contiene
más de cinco meq de sodio, más de 25 meq de potasio, más de 50 meq de
magnesio o más de cinco g de lactosa por dosis/día, en cuyo caso condicio-
267
naría su utilización en determidas situaciones clínicas como insuficiencia
cardiaca congestiva, insuficiencia renal, hipertensión, etc.
Formulación. Según diversos estudios, los líquidos o suspensiones son más
fáciles de digerir y tienen una mayor capacidad de neutralización. Sin em-
bargo, algunos autores difieren en este punto, no encontrando diferencias en-
tre las formas líquidas y sólidas de una misma preparación.
Gusto y sabor. Frecuentemente los pacientes se quejan del sabor de los anti-
ácidos. Averiguar la opinión de los pacientes en este sentido puede ser un
buen índice para prever la futura observancia del tratamiento,
Coste. El coste debe ser tenido en cuenta. La valoración debe hacerse com-
parando dosis equipotentes y no volúmenes idénticos.
En definitiva, el carbonato cálcico y el bicarbonato sódico se consideran po-
co recomendables por sus efectos adversos. Sólo se deben utilizar a dosis bajas
para aliviar las gastritis ocasionales pero nunca en tratamientos crónicos y pro-
longados.
El almagato y magaldrato que son complejos de aluminio y magnesio hidra-
tados que presentan una estructura constituida por capas reticulares superpues-
tas. Son generalmente los antiácidos de elección, ya que regulan el pH intragás-
trico en valores de entre 3 y 5, con un efecto más sostenido que los antiácidos
clásicos y, al no ser prácticamente absorbidos, carecen de los efectos adversos
asociados a este tipo de medicación. La presentación del magaldrato en gel, con
un sabor agradable, asegura su aceptación por el paciente.
No obstante, la elección final del preparado debe hacerse evaluando la histo-
ria del paciente. Así, los antiácidos con alto contenido en sodio no deben admi-
nistrase en pacientes sometidos a dietas con bajo contendio en sal, tales como
embarazadas, insuficientes cardíacos, hipertensos, o afectos de edema o insufi-
ciencia renal. Los que contengan magnesio no deben administrarse a pacientes
con insuficiencia renal. Los que pueden causar estreñimiento o diarrea no deben
utilizarse en individuos que previamente padezcan este tipo de problemas. En
cambio, la administración de un antiácido que contenga magnesio puede ser
hasta útil en ancianos, ya que frecuentemente presentan problemas de estreñi-
miento.
268
Aplicación de una terapéutica personalizada a través del conocimiento
de la historia farmacológica del paciente.
Antes de recomendar un antiácido a un cliente concreto, es necesario formu-
lar una serie de preguntas claves que permitan seleccionar el adecuado cuidado
de salud y conocer la historia farmacológica del paciente:
¿Cuánto tiempo hace que nota las molestias?
¿Cuándo y cómo se presenta el dolor, inmediatamente después de comer o
bien transcurridas algunas horas?
¿Disminuye o desparece el dolor al ingerir los alimentos?
¿Empeora con la ingesta de café o al tomar bebidas gaseosas?
¿Ha vomitado en alguna ocasión sangre o material oscuro semejante al as-
pecto que tiene el poso del café?
¿Ha observado, en alguna ocasión, la presencia de sangre en las heces? ¿Son
las heces en ocasiones oscuras?
¿Qué medicamentos está tomando o ha tomado recientemente? Debe inves-
tigarse especialmente si el paciente toma aspirina o productos que la conten-
gan.
¿Fuma? ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
¿Ingiere bebidas alcohólicas?
¿Ha tomado antiácidos con anterioridad? ¿Cuáles? ¿Obtuvo mejoría en su
uso?
¿Sigue algún régimen dietético, por ejemplo dieta pobre en sal?
¿Está bajo tratamiento médico?
Si se ha elaborado un protocolo se puede aplicar siguiendo el orden de las
preguntas establecido en el mismo.
Protocolos
Es necesario establecer unos protocolos, seleccionando los medicamentos
más apropiados en base a criterios de eficacia, calidad y seguridad para cada
trastorno.
Se proponen las siguientes directrices para elaborar dichos protocolos:
Ulcera péptica: En caso de sospecha de úlcera péptica se debe remitir al pa-
ciente al médico, para que establezca el diagnóstico correcto.
269
Ulcera de estrés: El tratamiento fundamental consiste en hacer desaparecer
los factores precipitantes. El tratamiento profiláctico con antiácidos continúa
siendo una buena opción. La terapéutica crónica con antiácidos no es casi
nunca necesaria.
Hemorragia gastrointestinal aguda: En caso de sospecha de hemorragia
gastrointestinal, cuando el paciente refiera heces negruzcas y pastosas y/o
vómitos con aspecto de poso de café se deberá remitir al paciente al médico.
Ulcera péptica y AINEs: A pesar de que los antiácidos son frecuentemente y
empíricamente prescritos junto con los AINEs para prevenir las lesiones de
la mucosa gastroduodenal, no existen estudios de investigación que demues-
tren su eficacia. Por otro lado, la administración conjunta de ambos agentes
puede, en algunos casos, reducir la absorción del AINEs. No está, por tanto
recomendada la utilización de antiácidos como profilaxis de úlcera péptica
asociada a la ingesta de AINEs.
Reflujo gastroesofágico: Pacientes con reflujo gastroesofágico y reflujo re-
lacionado con el embarazo se pueden beneficiar con el uso de antiácidos.
Recientes estudios han demostrado la eficacia de los antiácidos en reducir el
reflujo gastroesofágico y en cicatrizar la esofagitis por reflujo. Hay que pro-
porcionar una adecuada información sobre las modificaciones de hábitos y
recomendar algún antiácido para el alivio de los síntomas en caso de reflujo
gastroesofágico leve. En cualquier caso, es conveniente remitir al paciente al
médico ya que el grado de la sintomalogía puede no corresponderse con la
lesión de la mucosa esofágica y se debe realizar una gastroscopia para esta-
blacer el diagnóstico correcto.
Reflujo en el embarazo y en el parto: Se ha estimado que un 30-50% de em-
barazadas presentan reflujo gastroesofágico. Se recomienda adoptar posturas
que eviten el reflujo, elevar la cabeza en la cama, evitar los alimentos y los
líquidos que no sean agua en las tres horas antes de ir a la cama y usar anti-
ácidos cuando sea necesario. Los antiácidos se consideran seguros en el em-
barazo. Pueden interferir, no obstante, con la absorción del hierro, inducir
alcalosis metabólica y sobrecarga líquida en el madre y en el feto, especial-
mente si se utilizan productos que contengan bicarbonato sódico, por lo que
éstos deben ser evitados.
Gastritis: El proceso se autolimita, pudiendo controlarse los síntomas con
antiácidos. En caso de que se presente flatulencia se puede administrar di-
meticona o simeticona. Si no se obtiene mejoría transcurridas dos semanas
desde el inicio del tratamiento se debe convencer al paciente para que visite
al médico. Los pacientes que se quejan con frecuencia de gastritis deben
270
acudir al médico. En general debe hacerse así, siempre que no se obtenga
una respuesta buena y duradera con tratamientos convencionales, puesto que
las gastritis repetidas pueden enmascarar una úlcera gástrica.
Problemas de uso y abuso: reacciones adversas e interacciones
Reacciones adversas.
Bicarbonato sódico: Su uso está contraindicado en tratamientos crónicos y
largos, ya que puede ocasionar alcalosis metabólica o una sobrecarga de so-
dio. Puede originar trastornos en aquellos individuos que siguen regímenes
pobres en sal, que están tomando diuréticos o tienen tendencia a acumular
líquidos. Debe recomendarse que los individuos por debajo de los 60 años
no tomen más de 200 mEq al día y por encima de los 60 años la cifra máxi-
ma debe ser de 100 mEq.
El bicarbonato sódico puede causar alcalosis metabólica porque se ab-
sorbe con rapidez. Su administración crónica con leche o calcio incrementa
la absorción del catión pudiendo precipitar la aparición del síndrome de le-
che alcalina, posibilidad que se ve aumentada en pacientes que sufren de-
terminadas nefropatías y que consiste en hipercalcemia, insuficiencia renal y
alcalosis metabólica. Entre los síntomas se citan: náusea, vómito, dolor de
cabeza, anorexia y confusión mental.
El bicarbonato sódico en forma efervescente puede ocasionar distensión
gástrica y flatulencia.
Carbonato cálcico: Aunque en principio fue calificado como una antiácido
de elección, la aparición de efectos secundarios ha exigido su reconsidera-
ción. Su administración repetida durante varios días puede causar hipercal-
cemia, que puede propiciar la aparición de alteraciones neurológicas, cálcu-
los renales y disminución de la función renal.
El síndrome de leche alcalina es relativamente infrecuente, apareciendo
en pacientes que presentan una historia de disfunción renal.
El carbonato cálcico puede dar lugar a una hipersecreción gástrica por
efecto rebote. De las diversas teorías propuestas para justificar esta acción
de rebote, la más verosímil es la que asume que es el propio calcio por ac-
ción directa el que estimula las células secretoras de gastrina.
Aluminio: El efecto secundario más frecuente es el estreñimiento. En ancia-
nos y en pacientes en que exista una disminución de la motilidad intestinal
puede presentarse una obstrucción intestinal. El estreñimiento puede evitarse
si se administran sales de aluminio con sales de magnesio o utilizando la-
xantes.
271
El aluminio se absorbe en pequeñas cantidades, eliminándose con rapi-
dez por la orina. Los pacientes que tomen de forma crónica sales de alumi-
nio y tengan una función renal deteriorada pueden acumularlo en cantidad
suficiente para que se manifieste su neurotoxicidad. No obstante, el tiempo
requerido para ello es casi siempre muy superior al requerido para tratar una
gastritis aguda o una úlcera péptica. Pueden producir depleción de fosfatos
que estimula la liberación de calcio óseo, apareciendo osteomalacia u osteo-
porosis. La hipofosfatemia produce anorexia, malestar y debilidad muscular.
Es aconsejable monitorizar los niveles de fosfatos por lo menos bimensual-
mente mientras se mantiene un tratamiento crónico.
Magnesio: Al neutralizarse el ácido clorhídrico con sales de magnesio se
forma cloruro magnésico que se absorbe en parte y se elimina con rapidez
por el riñón. En pacientes que tengan alteraciones del funcionalismo renal
puede acumularse el magnesio, apareciendo hipermagnesemia que puede
causar hipertensión, náuseas, vómitos, disminución de los reflejos, depre-
sión respiratoria y coma. La cardiotoxicidad asociada al magnesio no se pre-
senta a menos que se produzca una hipermagnesemia muy severa (10-15
mEq/l). Alcanzando estos niveles aparecen trastornos en la conducción atrio
ventricular y depresión del nodo sinusal que origina bradiarritmias y asisto-
lias. La administración de más de 50 mEq/día de magnesio debe hacerse con
precaución en individuos que sufren enfermedades renales. El magnesio no
debe utilizarse en individuos con insuficiencia renal grave.
Gel de hidróxido de aluminio-magnesio: Los iones magnesio y aluminio se
hallan equilibrados con el fin de evitar alteraciones del funcionalismo intes-
tinal pero, a pesar de ello, puede aparecer estreñimiento o, más frecuente-
mente, diarrea.
La presencia de aluminio y magnesio confiere potencialmente a la mez-
cla los efectos secundarios de ambos, por lo que puede ocasionar hipermag-
nesemia en individuos con insuficiencia renal crónica, hipofosfatemia o re-
tención de aluminio.
Interacciones farmacológicas.
Antes de recomendar un tratamiento antiácido debe revisarse toda la medi-
cación que el enfermo esté tomando con el fin de evitar interacciones. Se debe
espaciar la ingesta de los antiácidos con el resto de los medicamentos, espe-
cialmente con tetraciclinas, digitálicos, clorpromacina, indometacina, isoniaci-
da, anticoagulantes orales, naproxen y benzodiacepinas en, al menos, dos horas.
Las interacciones clínicamente significativas son las siguientes:
272
Antiácidos-tetraciclinas: Los antiácidos inhiben la absorción de las tetraci-
clinas. Se debe separar su ingesta adecuadamente.
Antiácidos-digoxina: Los antiácidos adsorben la digoxina y digitoxina. Se
debe separar su ingesta adecuadamente.
Antiácidos-clorpromacina: Disminuyen los niveles plasmáticos de clorpro-
macina. Debe evitarse su administración conjunta.
Antiácidos-quinidina: La modificación del pH urinario producido por los
antiácidos disminuye la eliminación de la quinidina. Debe evitarse la utiliza-
ción conjunta.
Antiácidos-indometacina: Algunos antiácidos adsorben la indometacina. Se
debe alternar las dosis.
Antiácidos-salicilatos: Si se administra conjuntamente aspirina y un gel de
hidróxido magnésico-aluminio y se desea mantener constante el nivel de sa-
licilatos, es recomendable momitorizar los niveles y observar al paciente.
Antiácidos-levodopa: La absorción de levodopa puede triplicarse si se toma
junto con antiácidos. La administración de antiácidos en pacientes con par-
kinson controlados con levodopa puede ocasionar intoxicaciones. La retira-
da de antiácidos en estos mismos pacientes puede desencadenar un agrava-
miento de la enfermedad.
Otras posibles interacciones de menor significación son:
Hidróxido de aluminio y magaldrato-isoniacida: puede disminuir la absor-
ción de la isoniacida. Se recomienda que se separe su administración.
Antiácidos-dicumarol: La absorción de dicumarol se incrementa en un 50%
cuando se toma junto con hidróxido de aluminio o de magnesio. Se deben
tomar precauciones.
Antiácidos-naproxén: Parece recomendable no administrarlos al mismo
tiempo, aunque no se conoce su verdadera significación clínica.
Antiácidos-benzodiacepinas: La velocidad del clordiacepóxido disminuye
en presencia de antiácidos pero no se modifica la cantidad total que se ab-
sorbe. La absorción del diazepán es mayor en presencia de hidróxido de
aluminio. Su implicación clínica está aún por determinar.
Antiácidos-difenilhidantoína: Según algún estudio la administración simul-
tánea puede disminuir los niveles plasmáticos de la difenilhidantoína. Deben
confirmarse estos resultados.
273
Antiácidos-propanolol: Parece que el hidróxido de aluminio reduce la bio-
disponibilidad del propanolol, pero la significación de esta interacción está
por determinar.
Información al paciente
En el caso de los antiácidos, el farmacéutico debería facilitar la siguiente in-
formación farmacológica para garantizar un uso correcto del medicamento dis-
pensado:
El tratamiento con antiácidos como especialidades de libre dispensación pa-
ra combatir problemas de indigestión no deberá superar las dos semanas. Si
las molestias persisten transcurridos 15 días es preciso visitar al médico.
Si los antiácidos se están tomando para el tratamiento de la úlcera péptica se
deben ingerir a la hora y a las tres horas de haber comido y en el momento
de acostarse con el fin de obtener una duración máxima.
Los pacientes que han de controlar la cantidad de sal ingerida (hipertensos,
embarazadas, insuficientes cardiacos, afectos de edema o insuficiencia re-
nal) deben ser especialmente advertidos del contenido en sodio. Asimismo,
aquéllos que puedan ver sus problemas agravados por el aporte de magnesio
o potasio deben ser advertidos del contenido de estos iones.
En tratamientos de larga duración no se deben utilizar antiácidos que con-
tengan bicarbonato sódico o carbonato cálcido ya que pueden causar efectos
adversos sistémicos.
El farmacéutico debe informar sobre los medicamentos que pueden interac-
cionar con los antiácidos. En general se recomendará espaciar la ingesta de
los antiácidos respecto al resto de medicamentos en, al menos, dos horas.
DESVIACIONES DETECTADAS EN LA AUTOMEDICACIÓN
CON ANTIÁCIDOS EN NAVARRA
En el estudio sobre automedicación llevado a cabo en Navarra (figura 7) se
observa que un 26.5% ± 2.2% de los antiácidos, flatulentos y antiulcerosos con
los que se automedica la población contienen bicarbonato sódico, un 19.7% ±
1.9% contienen carbonato cálcico, un 7.5% ± 1.3% subnitrato de bismuto, un
6.8% ± 1.2% está constituido por hidróxido de aluminio solo, un 0.7% ± 0.4%
por hidróxido de magnesio solo, un 14% ± 1.7% por la mezcla de hidróxido de
aluminio y magnesio o por magaldrato. Un 3.3% ± 0.9% de los medicamentos
dispensados sin receta médica pertenecientes al grupo de antiácidos, antiflatu-
274
lentos y antiulcerosos eran antagonistas H-2, un 0.7% ± 0.4% protectores de la
mucosa gástrica, un 8.8% ± 1.4% medicamentos antiflatulentos y un 10.9% ±
1.5% combinaciones de antiácidos y antiflatulentos.
En el estudio se detectó un porcentaje muy bajo de demanda de medicamen-
tos antiácidos compuestos por la mezcla de hidróxido de aluminio y magnesio o
por magaldrato, teniendo en cuenta que se considera el antiácido de elección,
tanto por su capacidad de neutralización como por su inocuidad. Por el contra-
rio, se observa una elevada demanda de antiácidos que contienen bicarbonato
sódico y de antiácidos que contienen carbonato cálcico los cuales, a pesar de ser
potentes antiácidos, presentan mayores inconvenientes y riesgos.
Figura 7. Consumo de antiácidos, antiflatulentos y antiulcerosos en automedica-
ción en Navarra.
275
Las especialidades farmacéuticas antiácidas más dispensadas sin receta mé-
dica fueron las siguientes: Sal de frutas EnoR (115 envases), Gelodrox
R (67 en-
vases), AlmaxR (51 envases), Aerored
R (47 envases), Bicarbonato sódico
R (36
envases), MabogastrolR (34 envases), Pepsamar
R (26 envases), Digestivo Ren-
nieR (20 envases), Lithines Gustin
R (12 envases), Alugelibys
R (11 envases),
Gastribien (11 envases), ErvasilR (10 envases) y Secrepat
R (10 envases).
Si se realizase un estudio similar relativo al consumo de antiácidos en auto-
medicación durante el año 1.994, probablemente variaría en alguna medida este
perfil, viéndose incrementada la cifra de consumo relativa a los productos que
contienen magaldrato, fundamentalmente de la especialidad farmacéutica Al-
maxR ya que, según los datos de mercado total de ventas de antiácidos y antifla-
tulentos (1.993-1.994), el 58.6% de las ventas totales corresponden a las espe-
cialidades Almax y Almax forte.
OBJETIVOS Y RECOMENDACIONES PARA RACIONALIZAR
EL USO DE LOS ANTIÁCIDOS EN NAVARRA
A la vista de los datos expuestos sobre utilización de antiácidos, se deben fi-
jar una serie de objetivos para tratar de racionalizar su uso:
Reducir el consumo de antiácidos con bicarbonato sódico y carbonato cálci-
co, especialmente para utilización crónica.
Orientar a los consumidores hacia la selección de un antiácido que contenga
mezclas de hidróxido de aluminio y magnesio o almagato o magaldrato, sal-
vo en pacientes con insuficiencia renal, pacientes con diarrea (de elección el
hidróxido de aluminio) o en pacientes con estreñimiento crónico (de elec-
ción el hidróxido de magnesio).
Recomendar un antiácido como especialidad de libre dispensación sólo en
casos de ardor, gastritis, o indigestión. En caso de sospecha de úlcera pépti-
ca, hemorragias u obstrucción, remitir inmediatamente al paciente al médi-
co.
Limitar la automedicación con antiácidos sin control médico a un período
máximo de dos semanas. Si no se obtiene mejoría transcurridas dos semanas
del inicio del tratamiento se debe convencer al paciente para que visite al
médico.
Evitar las interacciones medicamentosas. Preguntar siempre al paciente qué
otros medicamentos está tomando antes de recomendar un determinado anti-
ácido.
276
Seleccionar el medicamento antiácido más idóneo en base a un protocolo
personalizado de acuerdo con la historia clínica y farmacológica del pacien-
te.
BIBLIOGRAFÍA
AGUIRRE M.C., ANGOITIA A., DEL CAMPILLO R., ETXARRI M.R., GASTAÑAGA A.,
DE LA NUEZ A., NUÑEZ J.A., PARIZA M. 1992. Protocolo de actuación sobre estreñi-
miento y laxantes en Farmacia Comunitaria 2 (2).
AHMED SHAFIK. 1993. Constipation. Pathogenesis and Management. Drugs 45 (4): 528-540.
ANDRON M.E., MAIN A.N.H. 1990. Management of constipation. British Medical Journal
215 (300): 1.400.
ANONIMO. 1989. Información de medicamentos. Tomo II. USP DI. 1ª edición. Madrid: Minis-
terio de Sanidad y Consumo: 1.421-1.430.
ANONIMO. 1989. Información de medicamentos. Tomo II. USP DI. 1ª edición. Madrid: Minis-
terio de Sanidad y Consumo: 781-782 y 454-456.
ANONIMO. 1989. Guía de prescripción. Antidiarreicos. Panorama Actual del Medicamento
13: 168-169.
BARBERÁ J.A. 1993. El estreñimiento en la embarazada. Panorama Actual del Medicamento
17: 415-416.
BRUNTON L.L. 1986. Laxantes. En: Goodman Gilman A, Goodman LS, Rall TW, Murad F,
eds. Las bases farmacológicas de la terapéutica, 7ª edición. Madrid: Panamericana, 948-
957.
DARLINGTON R., CURRY C. 1981. Productos laxantes. En: Colegio Oficial de Farmacéuti-
cos de Barcelona ed. Manual de dispensación de productos sin receta, 1ª edición. Barcelo-
na: Colegio de Farmacéuticos de Barcelona, 46-57.
CHI-KONG CHING, SHIU- KUM LAM. 1994. Antacids. Indications and limitations. Drugs 47
(2): 305-317.
DOMINGUEZ-GIL A., CALVO M.V., FRUNS I. 1990. Situación actual de la terapéutica an-
tiulcerosa. 7DM 43.
FLÓREZ J., ARMIJO J.A., MEDIAVILLA A. 1987. Farmacología Humana. Pamplona: Eun-
sa, 437-471.
GABINETE TÉCNICO-FARMACÉUTICO. CAMPS M. 1994. Estreñimiento y laxantes. El
Farmacéutico 149: 60-64.
GABINETE TÉCNICO FARMACÉUTICO. CAMPS M. 1994. Diarrea. El Farmacéutico 137:
40-43.
GARNETT W.R. 1981. Productos antiácidos. En: Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barce-
lona ed. Manual de dispensación de productos sin receta. 1ª edición. Barcelona: Colegio de
Farmacéuticos de Barcelona, 2-15.
HUMBERT P., LÓPEZ DE SORIA P., PARDO A. 1994. La terapéutica de mantenimiento en la
úlcera péptica. Medicina Integral 23 (6): 60-74.
HURWITZ A., CARTER C.H.A. 1989. The pharmacology of antiulcer drugs. The Annals of
Pharmacoterapy 23: 10-15.
LEON LONGE R. 1981. Antidiarreicos y otros preparados gastrointestinales. En: Colegio Ofi-
277
cial de Farmacéuticos de Barcelona ed. Manual de dispensación de productos sin receta. 1ª
edición. Barcelona: Colegio de Farmacéuticos de Barcelona, 32-41.
LLEDÓ J.L., ALBILLOS A., ABREU L. 1994. Tratamiento médico de la úlcera péptica. Infor-
mación Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 18 (4): 85-91.
MINGUELL M.E., TARRE M.T., SUÑE J.M. 1990. Los antiácidos como especialidades de li-
bre dispensación. El farmacéutico 86: 57-68.
PRATS M. 1994. Antiácidos. Farmacia Profesional (diciembre): 19-23.
RUIZ D. 1994. Síndrome diarreico agudo. El Farmacéutico 147: 33-34.
VIÑUALES A., IRUIN A., MOLINA Mª.J., ALFARO J. Y NAPAL V. 1984. Antiácidos y ca-
pacidad de neutralización. Revista A.E.F.H. 8 (1): 31-38.
VIÑUALES A., GIRÁLDEZ J., IZU E. 1992. Análisis de la automedicación I. Influencia de las
distintas fuentes de información. El Farmacéutico 117: 33-48.
VIÑUALES A., GIRÁLDEZ J., IZU E. 1992. Análisis de la automedicación II. Influencia de las
distintas fuentes de información. El Farmacéutico 118: 35-58.
VIÑUALES A., GIRÁLDEZ J., IZU E. 1992. Análisis de la automedicación (V). El Farmacéu-
tico 121: 29-46.
VIÑUALES A., GIRÁLDEZ J., IZU E. 1993. Análisis de la automedicación (VI): Perfiles de
utilización de los medicamentos. El Farmacéutico 122: 29-34.
VIÑUALES A., GIRÁLDEZ J., IZU E. 1993. Análisis de la automedicación (VII): Perfiles de
utilización de los medicamentos. El Farmacéutico 123: 31-40.
VIÑUALES A., GIRÁLDEZ J., IZU E. 1993. Análisis de la automedicación (VIII): Perfiles de
utilización de los medicamentos. El Farmacéutico 124: 35-38.
ZARDAIN TAMARGO E., LLAVONA HEVIA A.M. 1994. Protocolos para la atención farma-
céutica de los trastornos menores. Farm Clin 11 (4): 312-325.
278
PROTOCOLOS PARA LA DISPENSACIÓN
DE MEDICAMENTOS SIN RECETA
Da. Mª P. Pérez Montero
Centro de Información de Medicamentos
Colegio Oficial de Farmacéuticos de Navarra
280
281
INDICE
INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 281
PROTOCOLO: DEFINICIÓN ..................................................................... 284
ETAPAS EN EL DESARROLLO DE UN PROTOCOLO ........................ 285
ELABORACIÓN DE PROTOCOLOS ........................................................ 286
Interrogatorio ............................................................................................. 288
Evaluación ................................................................................................... 290
Tratamiento por el farmacéutico .............................................................. 290
Seguimiento ................................................................................................. 291
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS PROTOCOLOS
EN EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES MENORES ................ 292
EVALUACIÓN DE PROTOCOLOS ........................................................... 293
CONCLUSIÓN ............................................................................................... 294
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 295
282
283
INTRODUCCIÓN
A lo largo de cada jornada de trabajo, el farmacéutico de oficina y el perso-
nal de la farmacia es interrogado frecuentemente en demanda de consejos y/o
información sobre determinados síntomas o medicamentos concretos. Asesorar
a los pacientes acerca del tratamiento de problemas de salud considerados “me-
nores” está siendo una tarea cada vez más importante y habitual para los farma-
céuticos de oficina de farmacia, considerados por los usuarios como una fuente
accesible, informada, veraz y capaz de ofrecer consejos sanitarios.
Hoy día en España los medicamentos que no requieren receta (OTC), sean
publicitarios o no, están dentro del canal farmacéutico, cosa que no ocurre en
todos los países europeos, y esta es, junto con la anterior, una de las razones por
las que se hace necesario que el farmacéutico demuestre ante la sociedad que la
venta de los medicamentos bajo su control presenta un “valor añadido”, el del
consejo profesional, que no sería posible en otros canales de venta.
Por otra parte debemos tener en cuenta que, junto a la mejor preparación sa-
nitaria de la población que le lleva a asumir libremente su propia medicación, la
publicación en abril de 1993 del Real Decreto sobre financiación selectiva de
los medicamentos por el SNS ha conducido a un aumento en la demanda de
medicamentos OTC en las farmacias (automedicación) y de las consultas far-
macéuticas sobre síndromes leves. Esto nos conduce de nuevo a nuestro papel
de asesores sanitarios que debemos potenciar de la forma más técnica y profe-
sional posible. Para ello son necesarios una mezcla de conocimientos y aptitu-
des en el ámbito de la patología y la terapéutica que podremos conseguir me-
diante el estudio de las diferentes enfermedades y la utilización de herramientas
metodológicas como los protocolos, que nos aporten criterios homogéneos en el
manejo de determinados problemas, favoreciendo y agilizando la toma de deci-
siones ante una consulta determinada.
En España la protocolización en las oficinas de farmacia no es todavía una
técnica de uso común, a pesar de que cada vez son más los trabajos publicados,
vinculados normalmente a farmacéuticos de oficina de farmacia, cuya utiliza-
ción debería potenciarse en todas las farmacias del país. La Ley del Medicamen-
to, en su título sexto sobre el “uso racional del medicamento” al enumerar las
funciones para garantizar el uso racional de medicamentos en Atención Prima-
ria (cap. 3, art. 87) cita la “elaboración de Protocolos y Pautas Farmacotera-
péuticas” y también “la dispensación de medicamentos a los pacientes por un
farmacéutico o bajo su supervisión con plena responsabilidad profesional y de
284
acuerdo con la prescripción o según la orientación de la ciencia y el arte far-
macéutico en el caso de los autorizados sin receta, informándoles, aconseján-
doles e instruyéndoles sobre su correcta utilización”. Sin embargo, todavía está
por regular dicha Ley.
Por contra, otros países como el Reino Unido, en el que ni siquiera todos los
medicamentos OTC se encuentran en el canal farmacéutico, tienen publicados
desde hace tiempo protocolos para la dispensación de medicamentos sin receta
que remiten a todas las oficinas de farmacia. Igualmente, en este país se han pu-
blicado documentos como el del “Council of the Royal Pharmaceutical So-
ciety” en el que se detallan los aspectos que deben contemplar dichos protoco-
los, especificando la responsabilidad del farmacéutico en esta función y el papel
del personal auxiliar de la farmacia. En dicho documento se recogen asimismo
dos propuestas específicas: la primera de ellas es que desde enero de 1995 todas
las farmacias deberían tener protocolos escritos que especificasen los procedi-
mientos a seguir en una farmacia cuando se solicita consejo o tratamiento para
un problema concreto y la segunda, que en enero de 1996 todo el personal de la
farmacia (incluyendo farmacéuticos y auxiliares) debería haber realizado o estar
realizando un curso apropiado de “entrenamiento” en el manejo de protocolos.
Es esta una iniciativa que los farmacéuticos ingleses han considerado nece-
saria para poder demostrar a la sociedad que mantener la farmacia como “único
punto de venta de medicamentos” representa un beneficio real para el público,
por ser el farmacéutico el único profesional sanitario con una educación y en-
trenamiento específicamente enfocados a todos los aspectos de los productos
medicinales, lo cual supone, lógicamente, que sólo deberían realizarse dispen-
saciones de medicamentos cuando el farmacéutico esté presente en la farmacia,
aspecto recogido también en nuestra Ley del Medicamento (título 8,cap 3º, art.
87) donde se dice que “la presencia y actuación profesional de farmacéutico es
condición y requisito inexcusable para la dispensación al público de medica-
mentos”.
PROTOCOLO: DEFINICIÓN
Pero ¿qué es realmente un protocolo? Al hablar de protocolo nos referimos
siempre a protocolo clínico que se ha definido como “un documento escrito en
el que se recogen una serie de normas de actuación sencillas e idealmente con-
sensuadas entre los profesionales que las aplicarán, con el objetivo de mejorar
la calidad de asistencia”.
285
La protocolización es uno de los sistemas más acertados para aumentar la
calidad de la dispensación, sobre todo en las llamadas patologías menores. Pro-
tocolizar significa en el campo sanitario, acordar una actuación común ante un
determinado problema y es una técnica constantemente utilizada por los equipos
médicos, tanto en atención primaria como en hospitales, con excelentes resulta-
dos.
En cualquier caso, es necesario dejar claro que los protocolos deben ser un
medio que facilite la asistencia, nunca un fin en sí mismos. Esto significa que
deben ser algo dinámico, flexible, que se pueda adaptar en cada momento a la
realidad asistencial y a la evolución de la farmacoterapéutica.
Habitualmente toman la forma de un conjunto de normas sencillas escritas
en pocas líneas, algoritmos, diagramas de flujo o tablas, etc., y en principio no
es necesario que incluyan explicaciones sobre la razón o justificación de las re-
comendaciones adoptadas.
La situación ideal sería que los protocolos fuesen diseñados por el equipo
que los va a manejar. Sin embargo, puede ser muy útil servirse de protocolos ya
elaborados por otros compañeros, siempre que se adecúen a los perfiles y nece-
sidades de cada farmacia en particular y que sean entendidos y aceptados por
cada uno de los profesionales implicados en el acto de la dispensación.
ETAPAS EN EL DESARROLLO DE UN PROTOCOLO
El primer paso para diseñar un protocolo es la selección de los medicamen-
tos o patologías cuya atención se va a sistematizar. La selección del problema se
efectuará en base a su frecuencia, hábitos de automedicación de los usuarios de
esa oficina de farmacia, diversidad de la oferta de medicamentos sin receta para
ese problema, etc.
La segunda etapa consistirá en la revisión y evaluación de la literatura dis-
ponible respecto al problema. Se valorará igualmente la opinión de expertos, y
se estudiará la oferta de los productos disponibles en el mercado.
En tercer lugar se procederá al desarrollo de las recomendaciones que van a
constituir el protocolo.
El paso siguiente será el consenso y aprobación del mismo por parte del
grupo que lo ha diseñado.
286
En quinto lugar el documento se someterá a una revisión crítica por parte de
los farmacéuticos que lo van a utilizar.
La siguiente etapa será la de implantación del protocolo y por último la revi-
sión y actualización del mismo en función de los avances en esa patología o de
cambios en la oferta de especialidades sin receta.
Evidentemente, como ya
apuntábamos en la introducción,
para la implantación de protoco-
los en las oficinas de farmacia es
imprescindible la presencia del
farmacéutico y debiera ser el
primer punto a contemplar en
cualquier protocolo (aunque qui-
zás por obvio no se haga), igual-
mente los protocolos deberían en-
fatizar en la necesidad, en deter-
minadas ocasiones, de un mínimo
de intimidad y hasta donde sea posible tratar de crear una atmósfera de confi-
dencialidad si se van a plantear problemas referidos a áreas sensibles. En este
sentido es cada vez más evidente la necesidad de disponer de espacios físicos en
la oficina de farmacia, dotados de la privacidad adecuada para realizar las con-
sultas farmacéuticas en la misma.
ELABORACIÓN DE PROTOCOLOS
Una vez seleccionado el proceso o medicamento del que vamos a elaborar el
protocolo y actualizados nuestros conocimientos, debemos proceder al desarro-
llo de las recomendaciones y, en definitiva, a la elaboración del protocolo. Es
muy importante saber distinguir entre síntomas menores y síntomas más serios y
cuándo el paciente debe ser remitido al médico. Un esquema al cual ceñirnos
durante el proceso de elaboración del protocolo puede ser el siguiente (fig. 1):
Interrogatorio (ESTUDIO) para obtener información sobre el paciente y los
síntomas.
Evaluar y decidir si debe ser remitido para una revisión médica.
Tratamiento por el farmacéutico: determinar si debe ser o no farmacológico,
y caso de serlo elección del preparado adecuado y consejo sobre su uso.
Tabla 1. Etapas en el desarrollo de un protocolo.
1. Selección de medicamentos y/o patologías a protocolizar.
2. Revisión y evaluación de la literatura, valora-ción de la opinión de expertos.
3. Desarrollo de las recomendaciones.
4. Consenso y aprobación del protocolo.
5. Revisión crítica por parte de los usuarios del protocolo.
6. Implantación.
7. Revisión y actualización.
287
(E S T U D I O)
No señales de alarma
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
SELECCION DE MEDICAMENTOS
ELECCIÓN DEL PREPARADO
Señales de alarma
REMITIR AL MEDICO
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
INFORMACION - EDUCACION AL PACIENTE
¿Qué? ¿Por qué? ¿Cuánto? ¿Cómo? ¿Cada cuánto?
¿Cuánto tiempo? interacciones, contraindicaciones, precauciones
reacciones adversas a medicamentos
SEGUIMIENTO
Eficacia
Reacciones adversas a medicamentos
Persistencia de síntomas
Figura 1. Elaboración de protocolos para el tratamiento de trastornos menores.
Adapatado de Klein- Schwartz W, Hoopes JM. Patient assessment and consultation. En:
Feldman EG (ed). Handbook of nonprescription drugs. 9th ed. Washington: American
Pharmaceutical Association 1990.
INTERROGATORIO
EVALUACION
TRATAMIENTO POR EL FARMACEUTICO
288
Seguimiento: comprobar la eficacia del tratamiento, posibles reacciones ad-
versas y explicar al paciente la acción a emprender cuando la sintomatología
no mejora.
Interrogatorio
El farmacéutico y el personal auxiliar deben interrogar a toda persona que
acude a la farmacia, sobre el problema que presenta o que cree presentar. El diá-
logo con el paciente ha de permitir obtener la información suficiente para de-
terminar si su problema es o no tratable por el farmacéutico.
Un acceso estructurado al interrogatorio y a la observación asegurará que
todas las áreas importantes se han cubierto. Análogamente a lo utilizado en
otras publicaciones inglesas y españolas sobre el tema, proponemos una regla
mnemotécnica que nos facilitará el estudio y recordatorio de los puntos funda-
mentales que deben ser objeto de atención:
E Enfermo: características del paciente, edad, sexo y aspecto físico.
S Síntomas que refiere el paciente.
T Tiempo de evolución del problema.
U Ubicación, localización del trastorno.
D Diagnósticos previos, antecedentes patológicos.
I Identificar señales de alarma.
O Otros: otros medicamentos, otros síntomas.
Enfermo. Quién es el enfermo: la edad y el sexo van a condicionar en mu-
chos casos el tratamiento a aplicar al problema planteado. Edad y sexo de-
terminan los cuatros grupos de riesgo a tener en cuenta en la consulta farma-
céutica sobre trastornos menores: ancianos, niños, embarazadas y madres
lactantes constituyen grupos de personas con especiales condicionantes a la
hora de enjuiciar sus síntomas y plantear un tratamiento.
El aspecto del paciente puede ser también un indicador útil para saber si
se encuentra afecto de una patología más o menos seria. Si el paciente pare-
ce enfermo (por ejemplo, está pálido, destemplado, apático, etc.), cualquier
farmacéutico debe recomendarle la visita al médico.
Síntomas. Obviamente, conocer los síntomas que refiere el paciente es im-
prescindible para poder valorar su situación y plantear un tratamiento.
289
Tiempo de evolución. La duración de los síntomas puede ser un indicador
importante para saber si la remisión al médico es necesaria. En general,
cuanto mayor es la duración es más probable que se trate de una afección
grave. La mayoría de las afecciones leves son autolimitadas y deben cesar en
pocos días.
Ubicación. La localización del trastorno, hacia dónde se extiende o irradia
puede dar claves valiosas en el descubrimiento de las causas, y dar una idea
más aproximada de la importancia del problema.
Diagnósticos previos. La historia clínica previa del paciente, sus anteceden-
tes patológicos, tiene gran importancia en relación a la naturaleza y evolu-
ción de los síntomas. Por ejemplo, si el paciente tiene asma, hipertensión,
diabetes... o cualquier otro proceso crónico, puede que alguno de los sínto-
mas referidos esté relacionado con él; igualmente este proceso condicionará
el tratamiento propuesto para el trastorno menor objeto de la consulta.
Si se trata de un paciente que refiere un problema que ya ha padecido an-
teriormente, se le debe interrogar sobre los episodios anteriores para conocer
las acciones que llevó a cabo y su nivel de éxito.
Identificar señales de alarma. La identificación o exclusión debe ser el ob-
jeto fundamental de la entrevista al paciente. Las señales de alarma serán
síntomas, signos o hallazgos complementarios que incrementan la probabili-
dad de una evolución desfavorable y exigen, en consecuencia, la interven-
ción del médico. Sangre en el esputo, en el vómito, en la orina o en las heces
serían ejemplos de tales síntomas, así como también la pérdida inexplicable
de peso.
Otros medicamentos, otros síntomas. Es importante conocer los medica-
mentos que toma habitualmente el paciente y las posibles interacciones a
que pueden dar lugar, para evitar la incompatibilidad con cualquier trata-
miento propuesto por el farmacéutico. Igualmente es importante conocer si
los síntomas del paciente son debidos a una reacción adversa causada por la
medicación. Si se sospecha una reacción adversa a un medicamento el pa-
ciente debe ser remitido al médico. Por otra parte es frecuente que, previa-
mente a la consulta con el farmacéutico, el paciente haya intentado un reme-
dio por sí mismo. Si resultase ser un tratamiento aparentemente apropiado y
el paciente no hubiera experimentado mejoría, debería remitirse al médico.
Respecto a los síntomas, los pacientes tienden a referir los que más les
afectan. El personal de la farmacia siempre deberá preguntar al paciente si
ha notado cualquier otro síntoma o algo diferente a lo normal, ya que son va-
rias las razones, vergüenza o desconocimiento de la importancia de ciertos
290
síntomas, que pueden hacer que el paciente no ofrezca toda la información
espontáneamente.
La mnemotecnia propuesta para utilizar en el interrogatorio no implica nece-
sariamente ese orden de preguntas, ni que éstas sean las únicas. Cubren las áreas
prioritarias de consulta pero pueden existir, y de hecho existen, otras series de
preguntas y otras reglas mnemotécnicas perfectamente válidas.
Evaluación
En la fase de evaluación se procederá a la toma de decisiones, se considerará
si el paciente precisa o no una derivación al médico. Como regla general, deben
ser enviados al médico los pacientes que presenten las siguientes premisas:
Larga duración de la sintomatología.
Sintomatología que recurre o empeora.
Dolor severo.
Medicación ineficaz (cuando habiéndose utilizado uno o varios medicamen-
tos apropiados, no se haya experimentado mejoría).
Sospecha de reacciones adversas medicamentosas (tanto de las prescritas
como de las adquiridas sin prescripción facultativa).
Señales de alarma o síntomas peligrosos.
Tratamiento por el farmacéutico
Una vez evaluada la información obtenida en el interrogatorio y tomada la
decisión de tratar al paciente en la farmacia, los objetivos deben ser: aliviar los
síntomas, prevenir complicaciones y, si se elige la opción farmacológica, usar
racionalmente los medicamentos sin receta.
En cualquier caso, hay que tener presente que en algunas ocasiones el trata-
miento será no medicamentoso, utilizando exclusivamente medidas generales y
que aún si se usan medicamentos podrán estar indicadas medidas higiénicas
complementarias. Cualquiera que sea la intervención, farmacológica o no, el
farmacéutico deberá asegurarse que el paciente entiende las razones para ello y
la importancia de seguir sus consejos.
Si se decide emplear medicamentos, surge la necesidad de seleccionar los
principios activos más adecuados y después, el preparado o especialidad idóneo.
Para ello se deberán tener en cuenta tanto las variables del producto que inclu-
yen la forma de administración, ingredientes activos, efectos secundarios cono-
291
cidos, peligros potenciales y eficacia relativa, como las variables del paciente,
estado de riesgo, edad, sexo, historia medicamentosa y otras terapias en curso.
Sólo se seleccionarán principios activos de los que se disponga de suficiente
información y en general se preferirán los monofármacos a las combinaciones.
Todo el proceso descrito requiere, por parte del farmacéutico, una actualiza-
ción en sus conocimientos respecto al proceso, un conocimiento también actua-
lizado de la oferta de medicamentos sin receta, y que se haya formado un juicio
sobre las novedades y los preparados disponibles.
Cuando finalmente se recomiende un medicamento concreto, es muy impor-
tante dar instrucciones verbales claras y concisas e incluso utilizar medios no
verbales tales como hojas de instrucciones o fichas de información al paciente
elaboradas por el propio farmacéutico. Al mismo tiempo se debe recomendar la
lectura de los prospectos, ya que éstos le podrán ofrecer una información adi-
cional importante.
Seguimiento
El seguimiento puede llevarse a cabo de muchas formas. Lo más lógico es
que se realice mediante comunicación directa entre el farmacéutico y el paciente
(entrevista personal o telefónica). También se puede iniciar el seguimiento pi-
diendo al paciente que vuelva a la farmacia dentro de un tiempo determinado,
ya que la mayoría de los síntomas tratados por los farmacéuticos son de índole
menor y de naturaleza autolimitada y se resuelven en pocos días. Sin embargo, a
veces no ocurre así y es responsabilidad del farmacéutico asegurarse de que el
paciente acude al médico si tras un período de tiempo preestablecido sus sínto-
mas no mejoran.
Para terminar con lo que se refiere al diseño de protocolos y volviendo, co-
mo se comentaba en la introducción, a la experiencia en este campo en el Reino
Unido, es interesante señalar una diferencia significativa entre sus protocolos y
los que se vienen realizando es España. Los protocolos de los farmacéuticos bri-
tánicos, basándose en reglas mnemotécnicas y esquemas similares a los aquí uti-
lizados, especifican claramente cuál es la responsabilidad del farmacéutico en
esta función y cuál la del personal auxiliar de la farmacia.
Por considerar que se trata de un aspecto realmente importante y puesto que
no se encuentra reflejado en ninguno de los puntos mencionados hasta ahora,
estimamos interesante la traducción de uno de dichos protocolos (figura 2).
292
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS PROTOCOLOS
EN EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES MENORES
Entre las múltiples ventajas que se pueden derivar de la utilización de pro-
tocolos, la primera y más importante es la mejora de la calidad asistencial, a
la vez que conseguir la unificación de los criterios de actuación profesional
de los farmacéuticos comunitarios cuando responden a consultas sobre tra-
tamiento de trastornos menores, asegurando mínimos de calidad en esta ac-
tividad.
Otra ventaja importante es que mediante la elaboración y discusión de es-
tos protocolos se consigue realizar una formación continuada y puesta al
día en el tema objeto de la consulta.
Contribuyen, por tanto, al uso racional de los medicamentos sin receta.
Facilitan, mediante el interrogatorio, la identificación de señales de
alarma y
Favorecen la actitud crítica ante la presión de la publicidad sobre los
usuarios.
Entre los inconvenientes, uno de los que se señala como más problemático
es el de la rigidez o enlentecimiento que provocan en la asistencia farmacéu-
tica.
Pueden enlentecer la actividad de la oficina de farmacia ya que la consul-
ta requiere tiempo y lugar apropiados para poder realizarla.
Quedan desfasados rápidamente cuando se producen avances o noveda-
des en el campo de la farmacoterapéutica. Por tanto necesitan revisión
periódica.
Por último pueden generar problemas de rechazo tanto en el personal de
la farmacia que lo va a utilizar, que se resiste a cambiar sus hábitos, como
en el paciente que puede llegar a considerar las preguntas como una inva-
sión de su privacidad.
293
Comprobar que no hubo
problemas
Comprobar que el paciente
y la indicación son los mismos
DISPENSAR y la indicación
son los mismos
¿Ha tomado antes este
medicamento?
NO SI
¿Cuándo comenzó el problema?
¿Está tomando otros medicamentos?
¿Para quién es ?
Embarazada
Anciano
Niño menor de 12 años
Bebé
SI
Hace más de 7 días
¿Presenta otros síntomas?
Síntomas aparentemente
inconexos con el problema
actual
¿Ha intentado algun otro tratamiento?
Intentados otros productos
sin éxito
Utilizar la información obtenida
DISPENSAR EL PRODUCTO
APROPIADO
Remitir al farmacéutico
Remitir al farmacéutico
Remitir al farmacéutico
Remitir al farmacéutico
Remitir al farmacéutico
Cuando se solicita una especialidad farmacéutica por su nombre:
DISPENSACION DE MEDICAMENTOS OTC POR EL AUXILIAR DE FARMACIA
Figura 2. Dispensación de medicamentos OTC por el auxiliar de farmacia. Traducido de Hawksworth
G. 1994: Pharmacy protocols. Pharm J 253:760
294
EVALUACIÓN DE PROTOCOLOS
Una vez diseñado el protocolo y antes de su implantación deberían analizar-
se todos los pasos seguidos para su elaboración y ver si el protocolo cubre todas
las áreas importantes preestablecidas. En definitiva, debería evaluarse.
Para proceder a la evaluación, tanto de los protocolos diseñados por el pro-
pio farmacéutico como de los que puedan llegar a sus manos procedentes de
otros compañeros, se podrían utilizar una serie de preguntas:
¿Cubre todos los pasos del interrogatorio?
¿Explora adecuadamente los síntomas/signos?
¿Indica claramente cuáles son las señales de alarma y cómo identificarlas?
¿Establece en cada caso cuándo hay que remitir el paciente al médico y con
qué urgencia?
¿Se contemplan, si procede, medidas no farmacológicas incluso como único
tratamiento?
La selección de medicamentos ¿se hace con criterios aceptables?
Los medicamentos seleccionados ¿cumplen las exigencias de no precisar le-
galmente receta para su dispensación?
¿Se recogen las peculiaridades de los cuatro grupos de especial atención (ni-
ños, ancianos, embarazadas, madres lactantes) frente al tratamiento de ese
trastorno?
Si la respuesta a todas estas preguntas es positiva, el protocolo estará en
condiciones de ponerse en marcha y casi se podría asegurar que ese paciente
concreto tratado por el profesional farmacéutico, está recibiendo la atención óp-
tima.
CONCLUSIÓN
Como conclusión a todo lo anterior, y a modo de resumen, se podría decir
que el establecimiento de protocolos para la dispensación de medicamentos sin
receta, además de conseguir su objetivo principal y más importante, mejorar la
calidad asistencial en la oficina de farmacia, vendría a reafirmar las tesis plan-
teadas en un principio que justifican el mantenimiento de los medicamentos sin
receta dentro del canal farmacéutico por el “plus de seguridad” que se les añade
con la intervención profesional del farmacéutico.
295
BIBLIOGRAFÍA
BLENKINSOPP A., PAXTON P. 1991. Síntomas en farmacia: Guía de la conducta a seguir en
las afecciones que se consultan con mayor frecuencia. 1ª ed. Barcelona: ed. JIMS, S.A.
COMISIÓN DE ACTIVIDADES CULTURALES Y RELACIONES PÚBLICAS. 1981. Ma-
nual de dispensación de productos sin receta. 1ª ed. Barcelona: Col-legi de Farmacèutics
de la provincia de Barcelona.
COUNCIL OF THE ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY. 1994. Consultation document:
Protocols and staff training proposed for medicine sales. Pharm J 252: 254-255.
DEPARTAMENTO TÉCNICO DEL CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE
FARMACÉUTICOS. 1994. Medicamentos sin receta: El consejo farmacéutico. 1ª ed. Ma-
drid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
GASCÓN P., PUJOL N. 1993. Protocol d´actuació farmacèutica davant de consultes. “Doni´m
alguna cosa per...” Circular Farmacéutica 1: 8.
HAWKSWORTH G. 1994. Pharmacy protocols. Pharm J 253: 759-761
LLERAS S. 1992. Programación y protocolización de patologías agudas en atención primaria.
Atención Primaria 10: 625-628.
PLANELLS C., ESCRIBÁ J.J. 1994. Protocolos: nuevas estrategias para nuevas realidades. No-
ticias Farmacoterapéuticas 8: 1-3.
REVIEJO M.A. 1993. Introducción ó traballo de protocolos na Oficina de Farmacia. Galería
33: 33-34.
SHARPE S.E., NORRIS G.W., IBBITT M.L. et al. 1994. Protocols: Getting Started. Pharm J
253: 804-805.
ZARDAIN E., LLAVONA A.M. 1994. Protocolos para la atención farmacéutica de los trastor-
nos menores. Farmacia Clínica 11: 312-325.
296
PROTOCOLO EN DERMOFARMACIA
Dra. A. Aliaga
Vocal de Dermofarmacia
Colegio Oficial de Farmacéuticos de Navarra
298
299
INDICE
INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 299
DERMOFARMACIA .................................................................................... 301
PRODUCTO DERMOCOSMÉTICO .......................................................... 303
ELABORACION DE UN PROTOCOLO ................................................... 303
Interrogatorio ............................................................................................. 305
Evaluación ................................................................................................... 306
Tratamiento por el farmacéutico .............................................................. 306
Seguimiento ................................................................................................. 307
CONCLUSIONES .......................................................................................... 307
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 309
300
301
INTRODUCCIÓN
La dermofarmacia, integrada en las denominadas “ciencias de la salud”, es
un acto profesional con concretas exigencias técnicas y formativas que compar-
te un análisis e identificación del problema, un consejo y una dispensación
dermofarmacéutica (acto profesional que acompañaría a la venta como garantía
sanitaria).
En las dispensaciones que se efectúen en las oficinas de farmacia o farma-
cias comunitarias (denominación cada día más empleada por muchos profesio-
nales que encuentran en ella mejor reflejada su enclave: la comunidad), deben
intentar los farmacéuticos, como garantes de un acto profesional en estableci-
miento sanitario, la protección de la salud y la seguridad de los usuarios, y ello
no sólo por su condición de profesionales de la Sanidad y por tanto defensores
de ésta a través de sus conocimientos técnicos, sino porque, por su responsabi-
lidad profesional, están obligados a evitar cualquier riesgo o perjuicio para la
salud de los usuarios, colaborando con los poderes públicos, en el derecho a la
protección a la Salud y la seguridad que garantiza el artículo 51 de la Constitu-
ción de forma expresa y en forma más genérica el artículo 43, y en su desarrollo
la Ley 26/84 de 19 de julio de Consumidores y Usuarios, la Ley 3/88 General
de Publicidad, la Ley 14/86 de 25 de abril General de Sanidad y la Ley 25/90 de
20 de diciembre del Medicamento.
En una época en la que, cada vez más, la población busca asesoramiento
cuando acude a la farmacia y la preocupación por la salud es un movimiento
sociológico evidente, el farmacéutico puede y debe desarrollar actividades en-
caminadas a conseguir la promoción de la salud. Proponemos, entre estas acti-
vidades, la elaboración de protocolos en dermofarmacia que junto con el con-
sejo profesional y la recomendación personalizada, pueden optimizar los tra-
tamientos, mejorar la calidad de la asistencia y siempre teniendo presente la
educación para la salud.
DERMOFARMACIA
La dermofarmacia es un concepto que requiere una definición. Hay que de-
limitar su contenido y ámbito de actuación, en relación, por un lado, al de la
dermatología y por el extremo opuesto al de la cosmetología. Así mismo, nece-
sita de expertos o especialistas en la materia para su desarrollo.
La dermofarmacia, que engloba el estudio de todas aquellas temáticas rela-
tivas a la preparación y dispensación de productos dermocosméticos, se consi-
dera una iniciativa profesional en la que los farmacéuticos desarrollan su for-
302
mación galénica en el mundo de la cosmética y al mismo tiempo aplican sus
conocimientos en dermatología proporcionando consejos adaptados a los pro-
blemas específicos de higiene y cuidado de la piel, con la responsabilidad de
remitir al usuario de la farmacia al médico dermatólogo, en el caso de obser-
var un problema patológico.
La Ley del Medicamento recoge dos definiciones que ponen de manifiesto
el papel del farmacéutico en la elaboración de productos o preparados, que por
su carácter de medicamentos se diferencian de la de dermocosméticos:
Fórmula Magistral: el medicamento destinado a un paciente individualiza-
do, preparado por el farmacéutico, o bajo su dirección, para cumplimentar
expresamente una prescripción facultativa detallada de las sustancias medi-
cinales que incluye, según las normas técnicas y científicas del arte farma-
céutico, dispensado en su farmacia o servicio farmacéutico y con la debida
información al usuario.
Preparado o Fórmula Oficinal: aquel medicamento elaborado y garantiza-
do por un farmacéutico o bajo su dirección, dispensado en su oficina de
farmacia o servicio farmacéutico, enumerado y descrito por el Formulario
Nacional, destinado a su entrega directa a los enfermos a los que abastece
dicha farmacia o servicio farmacéutico.
La dermofarmacia o “cosmecéutica”, como es denominada por los especia-
listas, es una ciencia viva, en continuo movimiento y está en camino de conver-
tirse en especialidad de la Licenciatura de Farmacia al incorporarse como asig-
natura optativa en el 2º ciclo del nuevo Plan de Estudios, si bien la formación
básica para su ejercicio ya la ha adquirido el farmacéutico en todas las asignatu-
ras del curriculum universitario que lo capacitan en el campo científico, técnico,
sanitario y comercial. Se necesitan expertos o especialistas en dermofarmacia
con formación en los siguientes campos:
Biológicos. Elementos de diagnóstico y adecuación del dermocosmético a la
problemática específica de cada usuario.
Galénicos. Propiedades de los diferentes compuestos activos y excipientes
de aplicación cosmética.
Tecnológico-legal. Diseño y elaboración de dermocosméticos que, siguien-
do la terminología empleada en el campo farmacéutico para los medicamen-
tos, deberán también ser productos eficaces, seguros y estables o lo que es lo
mismo, de calidad garantizada.
Dispensación. Se requiere calidad por parte del producto, argumentos de
marketing, adecuado consejo y selección del dermocosmético mejor adapta-
do a cada caso concreto.
303
PRODUCTO DERMOCOSMÉTICO
El desarrollo de la dermofarmacia se realizará satisfactoriamente con pro-
ductos eficaces e inocuos que vengan avalados por una suficiente investigación
utilizando todos los avances científicos y tecnológicos. Estos productos que de-
nominamos dermocosméticos se definen de acuerdo al producto cosmético más
el valor añadido del lugar donde se dispensan, la oficina de farmacia.
El producto cosmético, de acuerdo con la reglamentación española (basada
en la directiva comunitaria), es toda sustancia o preparado destinado a ser
puesto en contacto con las diversas partes superficiales del cuerpo humano
(epidermis, sistema capilar y piloso, labios, uñas, órganos genitales externos, o
con los dientes y mucosas de la cavidad bucal) con el fin exclusivo o propósito
principal de limpiarlas, perfumarlas y protegerlas, para mantenerlas en buen
estado, modificar su aspecto y corregir olores corporales.
ELABORACION DE UN PROTOCOLO
Siguiendo los esquemas del capítulo anterior, sobre protocolos para la dis-
pensación de medicamentos sin receta, y una vez seleccionado el proceso del
que vamos a elaborar el protocolo, en este caso la dermocosmética facial (aun-
que luego lo adaptemos a cada caso particular), debemos proceder al desarrollo
de la metodología orientada a la elaboración del protocolo (figura 1.)
Interrogatorio (CUTANEO) con el usuario- consumidor para obtener infor-
mación.
Evaluación para determinar si debe ser remitido al médico especialista.
Tratamiento dermocosmético individualizado junto con el consejo persona-
lizado
Seguimiento dermocosmético para comprobar la eficacia del tratamiento,
posibles reacciones adversas o según que casos, remitir al médico especia-
lista.
304
INTERROGATORIO
(CUTANEO)
EVALUACION
No alteraciones cutáneas Alteraciones cutáneas
REMITIR AL MEDICO
DIAGNOSTICO DERMOCOSMETICO DIFERENCIADO
SELECCION DE PRODUCTOS
DERMOCOSMETICOS INDIVIDUALIZADOS
INFORMACION. EDUCACION SANITARIA
Recomendaciones personalizadas
SEGUIMIENTO
Eficacia
Reacciones adversas
Evolución del tratamiento
Figura 1. Elaboración de un protocolo en dermofarmacia.
TRATAMIENTO POR EL FARMACEUTICO
305
Interrogatorio
A través de unas preguntas se ha de poder llegar a establecer un diálogo o
comunicación con el usuario, para obtener información en el estudio y solución
al problema o consulta planteado. A la vez y complementariamente, se debe
llevar a cabo una observación del tipo y estado de la piel.
Se propone una regla mnemotécnica (CUTANEO) que nos facilitará los pun-
tos fundamentales que deben ser objeto de atención.
C Circunstancias específicas
U Utilización de otros o anteriores tratamientos
T Tipología de la piel
A Alteraciones cutáneas
N Necesidades prioritarias
E Edad y sexo
O Otros tratamientos complementarios
Circunstancias específicas: Necesitamos saber cuáles han sido los motivos
que han llevado al usuario-consumidor a demandar una consulta dermofar-
macéutica. Se puede presentar la demanda por el deseo hacia un producto
determinado influenciado, en la mayoría de los casos, por la publicidad.
Utilización de otros o anteriores tratamientos: Debemos preguntar si se es-
tá utilizando o se ha utilizado algún tratamiento, cómo le ha ido y si ha teni-
do alguna reacción adversa.
Tipología de la piel: La acertada valoración y el estado de la piel constituye
el requisito principal para poder establecer o recomendar el tratamiento
dermocosmético idóneo en cada caso particular.
Existen diferentes criterios para la caracterización del estado de la piel,
atendiendo a la valoración de datos procedentes de la exploración visual:
grosor, coloración, uniformidad, tamaño, forma, cantidad y distribución de
poros, presencia o ausencia de brillo, etc.
Aunque los diagnósticos de visu suelen ser, particularmente cuando se
adquiere cierta práctica, suficientemente orientativos para la adecuación de
tratamientos dermocosméticos, es interesante poderlos confirmar por cuanti-
ficación instrumental. De entre los diferentes aparatos que puede utilizar el
farmacéutico, por su facilidad, comodidad de empleo y mayor interés en la
dispensación, merecen especial atención:
Corneómetro. Determina el estado de hidratación del estrato córneo.
306
pH-metro. Determina la concentración de hidrogeniones presentes en la
emulsión epicutánea.
Sebómetro. Determina la secreción sebácea que constituye la fracción li-
pófila de la emulsión epicutánea.
Con la interpretación de los resultados obtenidos se podrá definir la tipo-
logía y el estado general de la piel y, en consecuencia, razonar el tratamiento
adecuado a la diferencias observadas.
Alteraciones cutáneas: La identificación de anomalías o alteraciones cutá-
neas y su grado, nos llevará a proponer un tratamiento que ayude a remitir-
las o aconsejar la visita al médico especialista. Esta identificación es funda-
mental para dar o no un tratamiento por parte del farmacéutico.
Necesidades prioritarias: Debemos conocer cuál es la necesidad prioritaria
del usuario-consumidor, a la vista de las alteraciones cutáneas observadas y
del estado y tipología de la piel.
Edad y sexo: Para personalizar los tratamientos, se debe tener en cuenta un
determinado conjunto de condiciones: edad, sexo, estado de salud, profe-
sión, lugar y época del año.
Otros tratamientos complementarios: Se pueden requerir tratamientos
complementarios que pueden ser de protección o de dermocosmética deco-
rativa (color), al margen de los más utilizados de higiene, cuidado o trata-
miento.
Evaluación
Fase en la que el farmacéutico debe tomar la decisión de proponer un trata-
miento o, en función de las alteraciones cutáneas observadas, cuando éstas
constituyen una verdadera patología, se debe remitir el usuario a la consulta del
médico especialista.
Tratamiento por el farmacéutico
Una vez evaluada la información obtenida en el interrogatorio, junto con el
examen de la tipología y el estado de la piel, y tomada la decisión de proponer
un tratamiento por parte del farmacéutico, se ha de intentar cumplir ciertos ob-
jetivos:
Tratar de lentificar al máximo posible la involución cutánea, es decir, el en-
vejecimiento.
Atender a las pequeñas alteraciones que surgen como consecuencia de cier-
tas disfunciones cutáneas.
307
Coadyuvar en el tratamiento de determinadas dermopatías.
El tratamiento, que debe ser personalizado, requiere tres fases:
1. Diagnóstico dermocosmético diferenciado.
2. Selección de productos dermocosméticos individualizados.
3. Información al usuario-consumidor con unas recomendaciones o consejos
personalizados, adecuados al diagnóstico y a la selección de los productos.
Esta información forma parte del papel del farmacéutico como educador sa-
nitario y puede llevarse a cabo por instrucciones verbales o por hojas de ins-
trucciones o fichas de información elaboradas por el propio farmacéutico.
En esta información, el usuario-consumidor debe conocer qué se le aconseja
y para qué, cuánto y cómo debe aplicárselo, con qué técnica y cuánto tiempo
ha de durar el tratamiento y qué hacer si observa reacciones adversas.
Seguimiento
El seguimiento en dermofarmacia consiste en ver la eficacia de los trata-
mientos aplicados. Se pueden establecer unas fichas dermocosméticas indivi-
dualizadas, donde se van anotando las evoluciones o cambios observados, bien
sea directamente y/o por cuantificación instrumental. A la vista de los resulta-
dos se tendrá en cuenta la continuidad o la sustitución del tratamiento.
En determinados casos o cuando se han producido reacciones adversas, se
debe remitir el usuario-consumidor al médico especialista.
CONCLUSIONES
Cada consulta dermofarmacéutica es única, y está claro que no se pueden
dar recetas infalibles o fórmulas matemáticas exactas, pero sí unas directrices
para la actuación del farmacéutico, que se ajusten a la experiencia propia y que
recogemos en las diez reglas siguientes o decálogo:
1. Especialización. La dermofarmacia requiere de expertos o especialistas con
formación en los campos científico, técnico-legal, sanitario y comercial.
2. Profesionalidad. La dermofarmacia integrada en el quehacer cotidiano del
farmacéutico debe ser un acto profesional con concretas exigencias técnicas
y formativas.
3. Educación para la salud. En las dispensaciones que se efectúen en las ofi-
cinas de farmacia o establecimientos sanitarios, se debe tener como objetivo
prioritario la protección de la salud y la seguridad de los usuarios.
308
4. Actualización. El reto farmacéutico debe ser mantenerse al día en la evolu-
ción de las formulaciones y las técnicas.
5. Selección. Los productos dermocosméticos que debemos seleccionar deben
reunir una serie de requisitos sanitarios relativos a la calidad, inocuidad to-
xicológica y eficacia.
6. Consejo personalizado. Las dispensaciones en dermofarmacia son ventas
por consejo y éste, que debe ser personalizado, es el valor añadido para dife-
renciarnos de otros canales de distribución.
7. Tratamiento personalizado. Es imprescindible adecuar el producto o tra-
tamiento dermocosmético a cada usuario-consumidor según su tipología cu-
tánea o las circunstancias que requieran su utilización.
8. Vigilancia. El farmacéutico debe tener un papel activo y vigilante de todo
aquello que dispensa, con particular atención hacia los nuevos productos
que aparecen en el mercado y a la publicidad.
9. Seguimiento. Para comprobar la eficacia de un tratamiento, es necesario ha-
cer un seguimiento del mismo, anotando las evoluciones en una ficha der-
mocosmética individualizada. Se debería llevar a cabo un servicio de “der-
mocosméticovigilancia”, para el estudio de las reacciones adversas; este ser-
vicio se podría organizar a través de los colegios, en colaboración con los
laboratorios fabricantes y avalaría la dispensación de cualquier producto
dermocosmético en la oficina de farmacia.
10. Protocolización. La elaboración de protocolos en dermofarmacia o docu-
mentos escritos en los que se recogen una serie de normas de actuación pue-
de tener como ventaja más importante, la mejora de la calidad asistencial,
con una unificación de criterios en la actuación profesional del farmacéuti-
co.
309
BIBLIOGRAFÍA
ANONIMO. 1993. Dermofarmacia: Calidad y Consejo Farmacéutico. VII Congreso Nacional
de Dermofarmacia. Tenerife, Octubre 1993.
DEL POZO A. 1994. Métodos docentes en Dermofarmacia y Cosmetología. Dermocosm Clin
6: 403-404.
DEL POZO A. 1994. Papel profesional del farmacéutico en la preparación y dispensación de
productos dermocosméticos. Dermocosm Clin 3: 213-219.
FAULÍ C. 1994. La cosmetología en los estudios de Farmacia. Offarm 13 (11): 64-76.
GASCÓN M.P. 1995. Asesoría de Salud: Actividad imprescindible en la gestión de la farmacia
actual. El farmacéutico 152: 61-62.
PEÑA C. 1994. “Dermofarmacia. Análisis de una realidad de presente y futuro”. Comunica-
ción Vocalía Nacional de Dermofarmacia.
PEÑA C. 1994. La Dermofarmacia está en camino de convertirse en especialidad. Dermocosm
Clin 4: 309-311.
PRATS M. 1994. Cuidado facial. Farmacia profesional 8(8): 18-26.
REOL J.M. 1994. Dermofarmacia: En el momento de la verdad Farmacia profesional 8(6): 13-
19.
ZARDAIN E., LLAVONA A.M. 1994. Protocolos para la atención farmacéutica de los trastor-
nos menores. Farm Clin 11(4): 312-325.
310
ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA NERVIOSA:
SITUACIONES DE ALERTA
Dra. P. Gual
Dr. S. Cervera
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Clínica Universitaria, Universidad de Navarra
312
313
INDICE
INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 313
ANOREXIA NERVIOSA .............................................................................. 316
BULIMIA NERVIOSA .................................................................................. 318
RUMIACIÓN ................................................................................................. 321
PICA ................................................................................................................ 321
SEÑALES DE ALERTA ............................................................................... 321
Alteraciones en la dieta .............................................................................. 321
Alteraciones conductuales .......................................................................... 324
Alteraciones psicopatológicas .................................................................... 326
Signos físicos ............................................................................................... 329
CONCLUSIÓN ............................................................................................... 329
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 330
314
315
INTRODUCCIÓN
En nuestra sociedad se está prestando cada vez más atención a la alimenta-
ción y a la dieta. Se habla de la importancia de seguir una “dieta sana”, enten-
diendo como tal una dieta baja en calorías, pobre en grasas, azúcares y sin con-
dimentos. Se estimula el consumo de “alimentos light” con el fin de evitar a to-
da costa el aumento de peso. Estar delgado se considera como un “bien” de alto
valor, sobre todo en la mujer, y conseguir un físico estilizado es la meta de la
mayoría de adolescentes.
Todos estos factores pueden ser la causa de que, en la práctica clínica habi-
tual, nos encontremos en muchas ocasiones con personas, preferentemente jó-
venes adolescentes, que refieren alteraciones de sus hábitos alimentarios. Estas
alteraciones van desde graves restricciones dietéticas con desnutrición severa y
riesgo vital importante, que requiere tratamiento urgente en régimen de hospita-
lización, hasta pacientes que refieren presentar episodios recurrentes de voraci-
dad que pueden llegar a interferir con sus actividades habituales.
Por otra parte, el acto de comer, como sabemos, tiene otras muchas implica-
ciones de tipo social y cultural. La familia o un grupo de amigos se reúnen en
torno a la mesa, no sólo para alimentarse, sino también para fortalecer lazos de
amistad o favorecer la comunicación. Las actitudes patológicas en torno a la
comida, por tanto, repercuten también en estos aspectos relacionales, limitándo-
los.
Se calcula que alrededor del 10% de la población femenina de menos de 30
años presenta algún trastorno alimentario. Estudios recientes (McCALLUM
1993, HALMI 1993) muestran que la tasa de prevalencia en los países occidenta-
les se sitúa en torno al 1% entre mujeres jóvenes para Anorexia Nerviosa y del 2
al 4% en el caso de la Bulimia Nerviosa. En cuanto al sexo, existe unanimidad
entre los autores (VANDEREYCKEN y PIERLOT 1983, HINDLER y cols. 1994):
todos coinciden en señalar que los trastornos de la conducta alimentaria se dan
preferentemente en mujeres (90% de los casos son mujeres frente al 10% de va-
rones). Otros trastornos alimentarios como la pica o la rumiación son mucho
menos frecuentes (PARRY-JONES 1994) y aparecen fundamentalmente en niños.
Teniendo en cuenta el aumento alarmante de esta patología en torno a la
alimentación, nos ha parecido interesante centrarnos en el estudio de situaciones
o comportamientos que podemos denominar “de alerta” con el fin de que nos
puedan ayudar a detectar y afrontar precozmente estos trastornos.
316
Antes de entrar de lleno en el tema, consideramos que puede ser útil recor-
dar cuáles son las patologías más frecuentes con las que podemos encontrarnos
y resumir las características clínicas de cada una de ellas.
ANOREXIA NERVIOSA
La primera descripción médica de este trastorno se debe a Richard MORTON
(1689) quien estudió varios casos de una patología que él denominó “Consun-
ción Nerviosa”.
En 1873, el internista inglés William GULL, por una parte, y el neurólogo
francés Ernest LASÈGUE por otra, publicaron sendos artículos sobre una enfer-
medad que el primero denominó “Anorexia Nerviosa” y el segundo “Anorexia
Histérica”. Sin existir entre ellos ninguna relación, ambos autores describen
una serie de observaciones sobre el cuadro clínico de la enfermedad con tal pre-
cisión que todavía hoy permanecen vigentes. Ambos consideraban que se trata-
ba de una enfermedad psicógena.
Aunque se reconoce el origen psíquico de esta enfermedad, no existe acuer-
do acerca de su etiopatogenia. Parece ser que se trata de un trastorno multicau-
sal en cuya génesis intervienen factores psicológicos, socioculturales, biológicos
y familiares, por lo que el enfoque de la enfermedad tiene que ser multidiscipli-
nar.
El hecho de que aparezca preferentemente en la adolescencia ha sido el mo-
tivo por el que se han estudiado las posibles influencias que puedan tener los
cambios corporales que acontecen en la pubertad, las incertidumbres que se ori-
ginan en la búsqueda de la identidad personal en la adolescencia, las relaciones
familiares o las presiones socioculturales.
Se trata de un trastorno que se caracteriza por una considerable pérdida de
peso (Índice de Masa Corporal o de Quetelet de menos de 17,5). Esta pérdida
está originada por el propio enfermo a través de la evitación del consumo de
alimentos que engordan, vómitos autoprovocados, uso o abuso de laxantes,
ejercicio excesivo, y/o uso de fármacos anorexígenos o diuréticos.
Existe una distorsión de la propia imagen corporal con dismorfofobia y un
miedo morboso a engordar. Podemos encontrar asimismo amenorrea en la mu-
jer, y si la enfermedad se inicia en etapas tempranas, se retrasa la secuencia de
las manifestaciones de la pubertad o incluso ésta se detiene.
317
La Organización Mundial de la Salud en su 10ª Revisión establece los si-
guientes Criterios Diagnósticos de Investigación para Anorexia Nerviosa (Tabla
1) y Pautas para el diagnóstico de Anorexia Nerviosa Atípica (Tabla 2).
Tabla 1. Criterios Diagnósticos de Investigación. Anorexia Nerviosa (CIE-10).
A. Pérdida de peso, o falta de ganancia de peso en los niños, que conduce a un peso corporal de al menos 15% por debajo del peso normal esperado para la edad y talla correspondien-te.
B. La pérdida de peso es autoinducida mediante la evitación de alimentos que “engordan”.
C. Distorsión específica de la imagen corporal psicológica, en forma de idea sobrevalorada e intrusa de miedo intenso y persistente a la obesidad, de tal manera que el enfermo se im-pone un dintel de peso corporal.
D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, puesto de manifiesto en la mujer por amenorrea y en el varón por pérdida de interés por la sexualidad e impotencia (una excepción aparente es la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas bajo terapia de sustitución hormonal, la forma más frecuente de la cual es la to-ma de píldoras contraceptivas).
E. No cumple los criterios A y B de bulimia nerviosa.
Tabla 2. Pautas para el diagnóstico de Anorexia Nerviosa Atípica (CIE-10).
Este término debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o más de las caracte-rísticas principales de la anorexia nerviosa, como amenorrea o pérdida significativa de peso, pero que por lo demás presentan un cuadro clínico bastante característico.
También pueden incluirse aquí enfermos que tengan todos los síntomas importantes de AN, pero en grado leve.
No debe utilizarse este término para trastornos de la conducta alimentaria que se parecen a la AN pero que son debidos a una etiología somática conocida.
Por su parte, la American Psychiatric Association, APA (DSM-IV, 1994),
establece los siguientes Criterios Diagnósticos para Anorexia Nerviosa (Tabla
3) con sus dos subtipos: Tipo Restrictivo y Tipo Bulímico.
318
Tabla 3. Criterios Diagnósticos para Anorexia Nerviosa (DSM-IV).
A. Rechazo a mantener el peso corporal por encima del valor mínimo normal para la edad (p. ej. pérdida de peso que lleva a mantener el peso corporal por debajo del 85% de lo espera-do; o fracaso para conseguir el aumento de peso esperado durante el periodo de crecimien-to, resultando un peso corporal menor que el 85%).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso a pesar de estar por debajo del peso normal.
C. Alteración en la percepción del peso y la forma corporal; excesiva influencia del peso corpo-ral o figura en el auto-concepto, o negación de la gravedad del actual peso corporal.
D. Amenorrea en mujeres, p. ej. ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos (se considera que una mujer sufre amenorrea si sus menstruaciones aparecen solamente con tratamiento hormonal, p. ej. administración de estrógenos).
Subtipos:
Tipo restrictivo: durante el episodio actual de Anorexia Nerviosa, la persona no tiene regu-larmente atracones ni conductas evacuadoras (p. ej. vómitos autoinducidos o abuso de la-xantes, diuréticos o enemas)
Tipo bulímico: durante el episodio actual de Anorexia Nerviosa, la persona tiene regular-mente atracones o conductas evitativas (p. ej. vómitos autoinducidos, o abuso de laxantes, diuréticos o enemas).
BULIMIA NERVIOSA
El síntoma de la hiperfagia se conoce desde principio de siglo. Las descrip-
ciones iniciales de la anorexia nerviosa contienen escasas referencias a las con-
ductas bulímicas, a pesar de que sí aparecen en los casos clínicos descritos
(HABERMANS 1989).
La bulimia es un trastorno caracterizado por episodios recurrentes de vora-
cidad, es decir, de consumo rápido de grandes cantidades de alimentos en poco
tiempo, asociados a menudo con vómitos autoinducidos, uso y abuso de laxan-
tes e hiperactividad. El paciente presenta asimismo miedo morboso a engordar,
fijándose de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de
la enfermedad.
Durante mucho tiempo se ha reconocido este trastorno como unido a anore-
xia nerviosa o a la obesidad, aunque también podemos encontrarlo en pacientes
con peso normal.
La bulimia nerviosa suele aparecer al final de la adolescencia o al inicio de
la década de los 20, aunque no sea excepcional el inicio en etapas más tardías.
En alguno de estos casos se trata de un inicio sólo aparentemente tardío, ya que
319
el estudio clínico pone de manifiesto que se trataba de alteraciones subclínicas
que han empeorado reactivamente ante situaciones estresantes.
En el momento actual no es posible identificar la causa de este trastorno. La
mayoría de autores coinciden en considerar que, al igual que para la anorexia
nerviosa, sólo desde una perspectiva multidimensional puede comprenderse me-
jor esta enfermedad cada vez más extendida en nuestra población femenina
(LÓPEZ IBOR y CERVERA 1991).
En la Tabla 4 se recogen los Criterios Diagnósticos de Investigación para
Bulimia Nerviosa.
Tabla 4. Criterios diagnósticos de Investigación CIE-10 para Bulimia Nerviosa (1992).
A. Episodios frecuentes de hiperfagia (al menos dos veces a la semana durante un período de tres meses) en los que el paciente consume grandes cantidades de alimentos en períodos pequeños de tiempo.
B. Preocupación persistente por la comida junto a un deseo intenso o un sentimiento de com-pulsión al comer.
C. El enfermo intenta contrarrestar la repercusión de los atracones en el peso mediante uno o más de los síntomas siguientes:
Vómito auto-provocado Abuso de laxantes Periodos de ayuno
D. Consumo de fármacos tales como supresores del apetito (anorexígenos), extractos tiroideos o diuréticos. Si la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina.
E. Autopercepción de estar demasiado obeso junto a ideas intrusivas de obesidad (a menudo conduciendo a un déficit de peso).
Existe un subtipo de pacientes que no presentan esta preocupación excesiva
por el peso y que tienen un peso normal e incluso superior al normal. Hablamos
entonces de Bulimia Nerviosa Atípica (Tabla 5).
Tabla 5. Criterios Diagnósticos para Bulimia Nerviosa Atípica (CIE-10).
Este término debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o más de las característi-cas principales de la bulimia nerviosa, pero que por lo demás presentan un cuadro clínico bas-tante típico. Los enfermos tienen con frecuencia un peso normal o incluso superior a lo normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vómitos o purgas.
Por su parte, la APA (DSM-IV, 1994) recoge los siguientes Criterios Diag-
nósticos (Tabla 6) y clasifica este trastorno en dos subtipos: evacuador y no
evacuador.
320
Tabla 6. Criterios diagnósticos DSM-IV para Bulimia Nerviosa (1994).
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se define por:
Comer, en un periodo breve de tiempo (por ejemplo dentro de un período de dos horas), una cantidad de alimento que es ciertamente mayor de que lo que la mayoría de las personas po-drían comer en un período de tiempo similar y bajo circunstancias parecidas.
Sentimiento de falta de control sobre la comida durante el episodio (p. ej. un sentimiento de que no puede parar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo).
B. Conductas recurrentes compensadoras e inapropiadas con la intención de evitar ganar peso, ta-les como vómitos autoprovocados, uso de laxantes, diuréticos, enemas y otros medicamentos; ayuno o ejercicio en exceso.
C. Tanto los atracones como las conductas compensadoras se dan como mínimo con una frecuen-cia de dos veces por semana durante tres meses.
D. El autoconcepto está excesivamente influenciado por el peso y la figura.
E. La alteración no se da exclusivamente durante episodios de AN.
Subtipos:
Tipo Evacuador: durante el episodio actual de BN, la persona tiene regularmente vómitos autoinducidos o abuso de laxantes, diuréticos o enemas.
Tipo No Evacuador: durante el episodio actual de BN la persona utiliza otros mecanismos compensadores inapropiados, tales como ayuno o ejercicio excesivo, pero no tiene regu-larmente vómitos autoinducidos, o abuso de laxantes, diuréticos o enemas.
Existen, sin embargo, otros trastornos del comportamiento alimentario que,
sin llegar a cumplir todos los criterios diagnósticos de las entidades clínicas an-
tes señaladas, suponen una clara alteración en los hábitos y que la APA incluye
en un bloque que denomina Trastornos de la Alimentación no Especificados en
otro lugar (Tabla 7).
Tabla 7. Trastornos de la Alimentación no Especificados en otro lugar (DSM-IV).
Para los trastornos de alimentación que no cumplen criterios de otros Trastornos de Alimentación es-pecificados. Los ejemplos incluyen:
1. Para mujeres que cumplen todos los criterios de AN excepto que tienen menstruaciones regular-mente.
2. Se cumplen todos los criterios de AN excepto, que a pesar de una pérdida significativa de peso, el peso actual está dentro de los rangos normales.
3. Se cumplen todos los criterios de BN excepto que los atracones y mecanismos compensadores tienen una frecuencia menor a dos veces por semana o una duración menor a tres meses.
4. Uso regular de conductas inapropiadas para un individuo de peso normal tras ingerir pequeñas cantidades de alimento (p. ej. vómitos autoinducidos tras ingesta de dos galletas).
5. Masticar y escupir repetidamente grandes cantidades de comida, pero sin tragarlas.
6. Trastorno de los atracones (”Binge eating disorder”): episodios recurrentes de atracones en ausencia de conductas compensadoras inapropiadas características de la BN.
321
RUMIACIÓN
La rumiación o mericismo es un trastorno infrecuente caracterizado por la
regurgitación repetida de la comida del estómago a la boca, de donde es expul-
sada o masticada indefinidamente. Aunque puede darse también en adultos se
presenta fundamentalmente en niños.
PICA
La pica es la ingesta persistente de sustancias no nutritivas, tales como pin-
tura, yeso, cabello, etc. Puede ser un síntoma de otras enfermedades o un tras-
torno con entidad propia.
La APA (DSM-IV, 1994) incluye estos trastornos del comportamiento ali-
mentario dentro de los trastornos propios de la edad infantil.
SEÑALES DE ALERTA
Como ya hemos señalado anteriormente, nos parece especialmente intere-
sante poder detectar y evaluar precozmente esta patología, por lo que nos deten-
dremos en la descripción de lo que podemos denominar “Señales de Alerta”
agrupándolas en los siguientes apartados.
Alteraciones en la dieta
Podemos detectar inicialmente alguno de estos trastornos observando los
hábitos alimentarios de los adolescentes. Es muy frecuente entre la población
femenina, y principalmente en la población adolescente, iniciar dietas de adel-
gazamiento por iniciativa propia debido a la insatisfacción corporal que les pro-
duce el considerar que su peso o su figura no encaja dentro de los “cánones” de
la moda actual. Generalmente estas dietas no las realizan bajo ningún tipo de
supervisión médica y van siendo modificadas según los resultados obtenidos. Es
frecuente también que estas jóvenes vayan recabando toda la información dis-
ponible en relación a productos adelgazantes, preparados comerciales que susti-
tuyan alguna de las comidas, etc., con el fin de ejercer un control absoluto sobre
su peso.
En el caso de pacientes anoréticas el medio utilizado para estar delgadas es
la restricción dietética rigurosa. Inicialmente no describen su conducta como re-
chazo a la alimentación sino que dicen que “están llenas”, que no toleran deter-
322
minados alimentos o que no tienen hambre, aunque en realidad el verdadero
motivo de esta restricción es el querer adelgazar.
Así lo explica una enferma:
“No es que no tuviese hambre. ¡Claro que tenía hambre!, pero me
prohibía a mí misma manifestarlo. Creo que llevo año y medio sin decir:
¡tengo hambre!”
Podemos observar también que llevan a cabo una importante selección de
alimentos. Consumen alimentos bajos en calorías y ricos en fibra, evitan total-
mente las grasas, salsas, hidratos de carbono y azúcares. Su dieta se compone
casi exclusivamente de verduras sin aceite, frutas, leche y yogures desnatados,
queso fresco, y filetes la plancha.
“Para mí, comer un dulce, alubias o cosas con muchas calorías era, y
es, casi como si me traicionara a mí misma y pienso: me he dejado ven-
cer, he comido y voy a engordar. Soy tonta. Podría haber comido otra
cosa”.
“Como, por fin hago el esfuerzo, pero terminada la comida, además de
la molestia del estómago siento un rechazo interior intenso”.
Algunas pacientes, cuando el trastorno ya está avanzado, pueden llegar a
mantenerse con uno o dos yogures, algún trozo de queso y una manzana. En al-
gunos casos muy extremos, y ya en plena inanición, se llega incluso a la restric-
ción de la dieta líquida con el consiguiente riesgo de deshidratación lo que les
obliga a una hospitalización urgente.
Los patrones de comidas de los pacientes bulímicos son variables e irregula-
res. Es frecuente que durante el día sigan una dieta más o menos restrictiva y
que a partir de media tarde presenten episodios de voracidad en los que ingieren
grandes cantidades de alimentos, preferentemente de alimentos hipercalóricos y
ricos en hidratos de carbono. La cantidad de alimentos ingeridos es variable, pe-
ro pueden llegar a consumir alrededor de 3.000-4.000 kcal en un atracón
(CHINCHILLA 1994). Tras el atracón se reanuda la dieta estricta con el fin de
contrarrestar el posible aumento de peso y se cierra así lo que podríamos deno-
minar el ciclo dieta-atracón-dieta.
Así lo refleja una enferma:
“Mi conducta respecto a la alimentación era bastante desordenada. Los
días que me cuidaba, que solían ser de lunes a sábados, tomaba un
yoghurt desnatado con cereales de fibra, al mediodía verdura y por la
323
noche una manzana. Había días que sólo tomaba frutas, sobre todo des-
pués de un atracón. El domingo me daba un atracón y entonces comía
cualquier cosa, siempre solía ser después de las siete de la tarde, cuan-
do estaba muy nerviosa y ya no aguantaba más. Mientras comía no po-
día saborear la comida porque pensaba en lo que me iba a comer luego.
En estos momentos mi única idea era la comida. Después me dolía la
tripa de haber comido. A veces pensaba que me estaba volviendo loca,
me sentía culpable por lo que estaba haciendo”.
En un reciente estudio realizado en nuestro Departamento (GUAL et al.), en el
que se analizaron los hábitos alimentarios de 30 pacientes que cumplían criterios
diagnósticos para Bulimia Nerviosa, se observó que en el 80% de los mismos su
dieta habitual estaba constituida por leche descremada, carne a la plancha, verduras
y frutas frescas, siendo menos del 30% los que ocasionalmente tomaban leche ente-
ra o carne en otro tipo de preparaciones que no fuera a la plancha. Entre los alimen-
tos evitados destacan las féculas, donde más del 60% las evitan en todas sus moda-
lidades. Eso mismo ocurre con el cerdo o las grasas (Tabla 8).
Tabla 8. Hábitos alimentarios en pacientes con Bulimia Nerviosa.
Alimentos ingeridos
Habitualmente % Ocasionalmente % Evitados %
Lácteos Leche descremada 80 Leche entera <30 Queso frecos 60 Otros quesos <30 Yoghurt natural 50 Otros yogures < <30 Huevos Tortilla francesa 40 Huevos fritos 60 Huevos al plato 60 Carnes Ternera a la plancha 80 Ternera, otras preparacio-
nes 60 Cerdo 60
Pollo a la plancha 73 Pollo, otras preparaciones 60 Cordero 60 Jamón de York 60 Despojos 60 Pescados Merluza 60 Mariscos 60 Sardinas 60 Gallo 50 P. Salazón 60 P. Ahumado 60 Féculas Pan integral 60 Arroz 40 Legumbres 60 Patatas cocidas 50 Pan 60 Cereales 70 Pasta 60 Patatas 60 Bollería 60 Frutas Fresca 86 Uvas 50 Plátano 60 Zumos 66 Melocotón 50 Higos 60 Verduras Judías verdes 80 Coliflor 60 Tomates 80 Berenjenas 60 Lechuga 80 Grasas Mantequilla 50 Aceite 60
Se toman en consideración los alimentos ingeridos por más del 50% de la muestra.
324
En cuanto a los alimentos ingeridos durante los atracones pueden verse en la
Tabla 9. El 80% de los pacientes durante los atracones ingerían alimentos con
alto contenido calórico, como son las golosinas o la bollería, postres dulces, he-
lados o frutos secos.
No existe actualmente consenso en
cuanto a la relación de alimentos inge-
ridos durante los atracones. WOELL
(1989), estudiando exhaustivamente el
registro dietético de 30 pacientes bulí-
micas, llega a la conclusión que el aná-
lisis de macronutrientes contenidos en
un atracón no difería sensiblemente del
que se obtiene en una comida conside-
rada “normal”. Por el contrario, VAN
DER STER WALLIN (1994), ROSEN
(1986) y HADIGAN (1989), en sus estudios sobre hábitos alimentarios en pacien-
tes bulímicas, comprueban que durante los atracones ingerían aquellos alimen-
tos que eran considerados “tabú” durante las comidas normales.
En nuestra muestra hemos comprobado que más del 60% de los pacientes
evitaban en su dieta habitual aquellos alimentos que consideraban altamente
energéticos y que precisamente, durante el atracón, estos alimentos evitados
eran los que con más frecuencia eran ingeridos, especialmente, aquellos que
contenían alto contenido en hidratos de carbono fácilmente disponible, como
por ejemplo, helados, golosinas, chocolates etc. Nuestros pacientes confirman,
en un 66% de los casos, que realizaban una dieta estricta, y que ésta facilitaba el
atracón.
Alteraciones conductuales
Dentro de las alteraciones conductuales puede ser útil distinguir entre altera-
ciones de la conducta alimentaria específica en estos trastornos y otras altera-
ciones del comportamiento encaminadas a conseguir una reducción de peso.
En relación a la conducta alimentaria, es frecuente que las pacientes anoréti-
cas presenten hábitos alimentarios inusuales. Llama la atención su manera de
comer: comen poco y muy lentamente, masticando una y otra vez antes de inge-
rir pequeñas cantidades; manipulan los alimentos, suelen trocear la comida en
porciones muy pequeñas y extenderlos a lo largo del plato, mezclan diversos ti-
pos de alimentos, y los condimentan con vinagre. Mantienen una gran concen-
Tabla 9. Alimentos ingeridos en el atracón.
Alimentos ingeridos Atracón %
Féculas Pan de molde 40 Patatas fritas 50 Bollería 80
Grasas Mantequilla 50 Nata 60 Frutos secos 60
Varios Postres dulces 70 Golosinas 80 Helados 60
325
tración en el acto de comer. Se irritan cuando se sienten vigiladas o controladas
y sobre todo si se les insiste en que coman más. A veces, esconden y luego tiran
la comida con el fin de engañar a los familiares.
Prefieren comer solas y en cuanto pueden se saltan alguna comida, incluso
realizan ayuno casi total durante algún día. Presentan dificultades en las relacio-
nes interpersonales, se aíslan y generalmente evitan realizar las comidas con los
demás miembros de la familia. No aceptan tampoco compromisos que conlle-
ven comer en restaurantes o fuera de casa.
Encontramos otros trastornos conductuales, todos ellos encaminados a con-
seguir una pérdida de peso. La actividad de estas pacientes es excesiva. Sor-
prende a cualquier observador que una persona con tan bajo peso sea capaz de
realizar una actividad tan intensa. Su finalidad: “quemar calorías”. Son aficio-
nadas al deporte, se les suele ver estudiando de pie o en posturas que les permi-
tan mantener los músculos en tensión.
“Siento un gran deseo de correr, de gastar calorías de la comida que
comí sin quererlo”.
Tanto la comida como el peso ocupan un lugar relevante en su vida. Para
muchas de estas pacientes el peso les sirve para “autoevaluarse”, por lo que se
pesan varias veces al día.
“Hay otra cosa importante. La báscula de mi casa me hizo su esclava.
Me pesaba cada dos por tres: al levantarme, al volver de clase, al acos-
tarme..., siempre que podía, y si por algún motivo me quedaba sola en
casa me pesaba cada media hora”.
También podemos observar en estas pacientes que, inmediatamente después
de las comidas, se encuentran especialmente tensas e inquietas, no son capaces
de permanecer en reposo y en algunas ocasiones llegan a la autoprovocación del
vómito ya que no son capaces de soportar un posible aumento de peso.
“Siento deseos enormes de provocarme el vómito. Desearía hacerlo de
modo espontáneo. Durante el reposo regurgito con mucha frecuencia,
no lo puedo evitar y al final termino expulsando todo lo que he comido”.
Debido al estreñimiento pertinaz, se habitúan pronto al uso de laxantes. Es-
tas pacientes pueden llegar a consumir también diuréticos o anorexígenos con el
mismo fin: “perder peso”.
En las pacientes bulímicas, como ya hemos señalado, desde el punto de vista
del comportamiento alimentario lo característico es la presencia de atracones.
326
Los atracones pueden presentarse en cualquier hora del día, pero son más fre-
cuentes a partir de media tarde. Su duración puede variar desde unos minutos a
horas. Durante este tiempo las pacientes experimentan una pérdida de control
sobre la conducta alimentaria, existiendo durante los mismos una dificultad para
poder parar de comer. Generalmente el tipo de alimentos ingeridos durante los
atracones son aquellos evitados durante la dieta habitual. El alimento se suele
tomar en secreto, generalmente de forma rápida, y muchas veces se traga sin
masticar.
Al igual que las pacientes anoréticas, pueden presentar otros trastornos con-
ductuales encaminados a contrarrestar el aumento de peso que se produciría por
la sobreingesta durante los atracones. Así, podemos encontrar vómitos autopro-
vocados inmediatamente después del atracón o pasadas incluso algunas horas.
La provocación del vómito puede llevarse a cabo mediante diferentes manio-
bras, como son la introducción de los dedos en la boca, presiones en el abdo-
men, etc. Para comprobar si la pérdida de peso tras el vómito ha sido suficiente
estos pacientes pueden llegar a pesarse antes y después del mismo.
Es casi constante la presencia de hiperactividad, y en su intento por conse-
guir la pérdida de peso a cualquier precio pueden llegar a consumir fármacos.
Los más usados son los laxantes y a continuación eméticos y diuréticos, así co-
mo anorexígenos (anfetaminas o extractos tiroideos).
Alteraciones psicopatológicas
La mayoría de autores están de acuerdo en afirmar que el trastorno de la vi-
vencia corporal, la alteración de la percepción de la propia imagen (dismorfofo-
bia) y la preocupación persistente por el peso y la figura constituyen factores
nucleares de los trastornos de la alimentación y más concretamente de la anore-
xia nerviosa (SLADE 1973, GARNER y GARFINKEL 1979, FAIBURN et al. 1985,
MORA y RAICH 1993). La paciente, a pesar de estar extremadamente delgada,
cuando no caquéctica, niega la evidencia, sigue viéndose gorda, sobrevalorando
sus dimensiones. No siempre estas distorsiones afectan a todo el cuerpo o a la
imagen global del mismo. Es frecuente que se limite a zonas concretas, espe-
cialmente muslos, abdomen, caderas y nalgas. Este descontento con su imagen
corporal es el principal motivo que les induce a la pérdida de peso, sobre todo
en aquellas pacientes en las que se asocia a baja autoestima o depresión.
Las distorsiones cognitivas resistentes a la crítica racional son también fre-
cuentes, por ejemplo: “sólo puedo controlarme a través de la comida”, “cuan-
327
do comía hidratos de carbono estaba gorda, por tanto debo evitarlos para no
estarlo”, “si aumento 1 kg de peso no lo podré resistir”.
Junto a las modificaciones cognitivas y conductuales la presencia de sínto-
mas afectivos parece ser una constante desde las primeras descripciones de la
enfermedad. Algunos autores (HUDSON et al. 1984, ECKERT et al. 1982, SWIFT
et al. 1986) han llegado a sugerir que la anorexia nerviosa podría ser una varian-
te del trastorno afectivo. Los pacientes suelen manifestar sintomatología depre-
siva: tristeza, reducción de intereses, baja autoestima, aislamiento social, llanto
frecuente, insomnio etc. Se discute si toda esta sintomatología puede ser conse-
cuencia de la pérdida de peso; algunos autores (LAESSLE et al. 1987) consideran
que estos síntomas afectivos son secundarios al trastorno alimentario.
La sintomatología ansiosa parece ser también frecuente. Existe una ansiedad
difusa, constantemente experimentada, que tiende a agudizarse e incrementarse
con el devenir del trastorno anorético. El sobrepeso, la imagen corporal, la ame-
naza de descontrol, la baja autoestima, la presión familiar, los conflictos inter-
personales, etc. pueden influir tanto en su aparición como en su mantenimiento.
Podemos decir sin embargo que el fenómeno esencial del trastorno anorético es
la fobia al sobrepeso real o supuesto.
Por otra parte, la presencia de síntomas obsesivo-compulsivos en la anorexia
nerviosa también ha sido descrita con frecuencia por diversos autores
(SCHÜTRE 1980, HERCHT y FICHTER 1983). Los pensamientos que la paciente
tiene acerca de su cuerpo, su peso, su necesidad de control, las comidas, etc.,
son reiterados y constantes. Suelen tener auténtico carácter intrusivo: “no me
los puedo quitar de la cabeza”, “siempre estoy pensando en esas cosas”. Son
pensamientos que provocan ansiedad y que frecuentemente, aunque no siempre,
desearía suprimir. Algunas pacientes incluso pueden llegar a sospechar o a
aceptar que estos pensamientos son absurdos o irracionales; sin embargo, es
cierto que no los ven ajenos a sí mismas.
Por otro lado, las conductas más o menos extravagantes relacionadas con la
comida y el peso, realizadas día a día, ocasión tras ocasión, siempre de la misma
manera y reiteradamente, practicadas con un aparentemente escasísimo grado de
libertad, semejan auténticas compulsiones.
A pesar de todo lo referido hasta el momento, es también conocida la actitud
de negación frente a la enfermedad y el rechazo a los tratamientos que presentan
las pacientes anoréticas.
328
A modo de resumen, recogemos en la Tabla 10 las alteraciones psicopatoló-
gicas más frecuentes encontradas en un grupo de 50 pacientes anoréticas aten-
didas en nuestro Departamento durante el período comprendido entre Enero de
1987 y Diciembre de 1989. A través del AMDP se identificó que las áreas psi-
copatológicas más afectadas son las siguientes:
Tabla 10. Áreas psicopatológicas afectadas.
a) Síntomas afectivos: tristeza, angustia, desesperanza, sentimiento de insuficiencia y ruina.
b) Síntomas obsesivos: fobias, hipocondria, compulsiones.
c) Negación de la enfermedad: ausencia de conciencia y sentimiento de enfermedad, descon-fianza, rechazo del tratamiento e irritabilidad.
d) Empobrecimiento afectivo: trastorno de sentimientos vitales, sentimiento de vacío afectivo, necesidad de cuidados, disminución de la sociabilidad.
e) Otros trastornos: Trastorno de la fijación y de la memoria, falta de concentración, adinamia psíquica, enlentecimiento.
QUINTANILLA y CERVERA, 1992.
En pacientes bulímicas encontramos en la exploración psicopatológica ru-
miación en torno a la comida y a la imagen corporal, preocupación excesiva por
la comida con deseos irresistibles de comer que son incapaces de controlar y
miedo morboso a engordar. Es conocido que estas pacientes presentan también
actitudes patológicas respecto a su cuerpo. El aumento de peso repercute de
manera importante en su autoestima y por el contrario la pérdida de peso refuer-
za su sentimiento de seguridad personal.
La ansiedad previa al atracón suele desaparecer con la realización del mismo
y puede ser sustituida por intensos sentimientos de culpa, vergüenza, tristeza o
desesperación. Los episodios de voracidad pueden desencadenarse por circuns-
tancias variadas, pero destacan la interacción entre estados emocionales adver-
sos y la sensación de hambre determinada por el ayuno total o parcial practicado
durante el día.
Se ha descrito una alteración psicopatológica en el área de la afectividad en
estas pacientes bulímicas. Se trata de la alexitimia, que consistiría en la dificul-
tad para abordar e informar correctamente acerca de sus estados físicos y para
describir con palabras sus emociones.
La presencia de psicopatología inespecífica derivada del descontrol de los
impulsos (alcoholismo, drogodependencias, autoagresiones, cleptomanía, etc.),
así como sintomatología depresiva, es también frecuente en estos pacientes
(FICHTER y cols. 1994).
329
Signos físicos
En la anorexia nerviosa se observa una considerable pérdida de peso (Índice
de Masa Corporal <17.5). Este adelgazamiento excesivo se observa en la pa-
ciente a través de su aspecto personal: ojos hundidos, aspecto de envejecimien-
to, huesos prominentes, caída de cabello. En casos más severos puede llegar a
un estado de verdadera caquexia.
Podemos encontrar también en estas pacientes: hipertricosis, lanugo, piel es-
camosa, edemas, bradicardia, bradipnea, hipotermia y estreñimiento.
Los trastornos de la menstruación -amenorrea- se requieren como criterio
diagnóstico. Sin embargo, la amenorrea no es un signo específico; se deriva de
las alteraciones endocrinológicas que se ocasionan cuando se produce un impor-
tante descenso ponderal.
En pacientes bulímicas encontramos una serie de síntomas determinados por
los vómitos autoprovocados, tales como erosiones dentales, callosidades en el
dorso de las manos (signo de Russell) producidas por las maniobras que reali-
zan para provocarse los vómitos, hipertrofia de glándulas salivares, sobre todo
de parótidas, irregularidades menstruales, edemas, hinchazón abdominal, debi-
lidad, y en ocasiones grandes oscilaciones del peso.
CONCLUSIÓN
¿Cuál es el futuro de un paciente con algún trastorno del comportamiento
alimentario? Como sabemos, el pronóstico varía según la gravedad, el tiempo
de evolución, el apoyo familiar, social y terapéutico que los pacientes tengan,
etc. Sin embargo, no cabe duda de que el mejor tratamiento es una adecuada
prevención primaria que reduzca su creciente incidencia. La educación en los
diferentes niveles: sociocultural, comunitario, escolar y familiar, sobre la preva-
lencia, síntomas y consecuencias de estas alteraciones, beneficiaría a un amplio
sector de la población femenina con mayor riesgo y evitaría que actitudes y
conductas alimentarias en el límite cristalizaran en una alteración clínica. Por
otra parte, la detección precoz de cualquier anomalía en los hábitos alimentarios
y el adecuado consejo de un profesional pueden contribuir de una manera cla-
ramente eficaz en la detención de lo que podría desembocar en una patología
bien definida.
330
BIBLIOGRAFÍA
ABRAHAMM S.F, BEUMONT P.J.V. 1982. How patientes describe bulimia or binge eating.
Psychol Med 12: 625-35.
AGRAS W.S et al. 1992. Pharmacologic and Cognitive-Behavioral Treatment for Bulimia Ner-
vosa: A controlled Comparison. Am J Psychiatry 149: 82-87.
ANONIMO. 1992. Trastornos Mentales y del Comportamiento 10ª revisión. Organización
Mundial de la Salud. 424 pp.
ANONIMO. 1994. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. American Psychiatric
Association. 4th ed. Washington, DC.
BEAUMONT P.J.V, ABRAHAN S.F., ARGALL W.J. 1978. The onset of anorexia nervosa.
Aust NZJ Psychiatry 12: 145-9.
BOUSOÑO M., GONZÁLEZ P., BOBES J. 1984. Psicobiología de la Bulimia Nerviosa. Es-
teve, Barcelona. 145 pp.
BRUCH H. 1982. Anorexia nervosa: Therapy and theory. Am J Psychiatry 139 (12): 1531-8.
CASPER R.C., ECKERT E.D., HALMI K.A., GOLDBERG S.C., DAVIS J.M. 1980. Bulimia:
its incidence and clinical importance in patients with anorexia nervosa. Arch Gen Psychia-
try 37: 1030-5.
CERVERA S., CASANOVA J., AGUIRRE M., LAHORTIGA F., GURPEGUI M. 1985.
Anorexia Nerviosa: Análisis fenomenológico-estructural a través del test de Szondi. Roche,
Madrid.
CERVERA S., GURPEGUI M. 192. Anorexia Nerviosa. En: López Ibor JJ, Ruiz Ogara C, Bar-
cia D (eds). Psiquiatría. Toray, Barcelona, pp. 1224-40.
CERVERA S., ZAPATA R., GUAL P., QUINTANILLA B., ARCE G. 1990. No te rindas ante
los trastornos del peso. Rialp, Madrid. pp 106
CERVERA S., ZAPATA R., GUAL P., QUINTANILLA B. 1989. Anorexia nerviosa: Metolo-
gía de estudio y análisis del sueño. Rev Esp Fisiol 45 (supl): 265-78.
CHINCHILLA A. 1994. Guía Teórico-Práctica de los trastornos de Conducta Alimentaria:
Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa. Masson, Barcelona. 165 pp.
CRISP A.H., KALUCY R.S. 1974. Aspects of the perceptual disorder in anorexia nervosa. Br J
Med Psychol 47: 349-61.
CRISP A.H., PALMER R.L., KALUCY R.S. 1976. How common is anorexia nervosa? A prev-
alence study. Br J Psychiatry 128: 549-54.
ECKERT D.E., GOLBERG S.C., HALMI K.A., CASPER R.C., DAVIS J.M. 1982. Depression
in anorexia nervosa. Psychol Med 12: 711-2.
FAIBURN C.G., HAY P.J. 1992. The treatment of Bulimia Nervosa. Ann Med 24: 297-302.
FAIBURN C.G., COOPER P.J, .KIRK J., O´CONNOR M. 1985. The significance of the neu-
rotic symptoms of bulimia nervosa. J Psychiatr Res 19(2-3): 135-40.
FICHTER M.M., QUADFLIEG N., RIEF W. 1994. Course of multi-impulsive bulimia. Psychol
Med 24: 591-604.
331
GARFINKEL P.E., GARNER D.M. 1982. Anorexia nervosa: A multidimentional perspective.
Brunnel-Mazel, New York.
GARFINKEL P.E., MOLDOSFKY H., GARNER D.M. 1986. The heterogeneity of anorexia
nervosa: Bulimia as a distinct subgroup. Arch Gen Psychiatry 37: 1036-40.
GARNER D.M. y otros. 1993. Comparison of Cognitive-Beavioral and Supportive-Expressive
Therapy for bulimia Nervosa. Am J Psychiatry 150: 37-46.
GARNER D.M., GARFINKEL P.E. 1980. Sociocultural factors in the development of anorexia
nervosa. Psychol Med 10: 647-56.
GARNER D.M., GARFINKEL P.E. 1979. The Eating Attitudes Test: an index of the symtoms
of anorexia nervosa. Psychol Med 9: 273-9.
GARNER D.M., ROCKERT B.A., DAVIS R. y otros. 1993. Comparison of Cognitive-
Behavioral and Supportive-Expressive Therapy for Bulimia Nervosa. Am. J. Psychiatry
150, 1: 37-46.
GUAL P., LASA L., CERVERA S. 1995. Modelo alimentario en pacientes con Bulimia Nervio-
sa (en prensa).
HABERMAS T. 1989. The Psychiatric History of Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa:
Weight Concerns and Bulimic Symptoms in Early Case Reports. Int J Eating disorders 10:
1-15.
HADIGAN C.M., KISSILEFF H.R., WALSH B.T. 1989. Pattern of food selection durig meals
in women with bulimia. Am J Clin Nutr 50: 759-66.
HALMI K.A., STRUSS A., GOLDBERG S.C. 1978. An investigation of weights in the parents
of anorexia nervosa patients. J Nerv Ment Dis 166: 358-61.
HALMI K.A. 1974a. Comparison of demographic and clinical features in patient groups with
different ages and weights at onset of anorexia nervosa. J Nerv Ment Dis 158: 222-5.
HALMI K.A. 1974b. Anorexia nervosa: Demographic and clinical features in 94 cases. Psycho-
som Med 36: 18-26.
HECHT H.M., FICHTER M., POSTPISCHIL F. 1984. Obsessive-compulsive disorder? Am J
Psichiatry 141,12: 1594-7.
HINDLER C.G., CRISP A.H., MCGUIGAN S., JOUGHIN N. 1994. Anorexia nervosa: change
over time in age of onset presentation and duration of illness. Psychol Med 24: 719-29.
HUON G., BROWN L.B. 1984. Psychological correlates of weight control among anorexia
nervosa patients and normal girls. Br J Med Psychol 57: 61-6.
HUDSON J.I., POPE H.G., JONAS J.M., YURGELUN-TODD D. 1983. A Family Study of
Anorexia Nervosa and Bulimia. Br J Psichiatry 142: 133-8.
HUDSON J.I., HARRISON G., POPE J. 1990. Affective Spectrum disorder: Does Antidepres-
sant Response Identify a Family of disorders with a Common Pathophysiology? Am J
Psichiatry 147: 552-564.
KAYE W.H., GWIRTSMAN H.E., GEORGE D.T., WEISS S.R., JIMERSON D.C. 1986. Rela-
tionship of Mood Alterations to Bingeing Behaviour in Bulimia. Br J Psychiatry 149: 479-
85.
LAESSLE R.G., KITTE S., FICHTER M.M. y otros. 1987. Major Affective Disorder in Ano-
rexia Nervosa and Bulimia. A Descriptive Diagnostic Study. Br J Psychiatry 151: 785-9.
332
LEASSLE R.G., BEUMONT P.J., BUTOW P., LENNERTS W., O’CONNOR M., PIRKE
K.M., TOUZY S.W., WANADT S. 1991. A compararison of nutritional management in he
treatment of bulimia nervosa. Br J Psichiatry 159: 250-261.
LEON G.R., LUCAS A.R., COLLIGAN R.C., FERDINANDE R.J., KAMP J. 1985. Sexual,
body image and personality attitudes in anorexia nervosa. J Abnor Child Psychology 13 (2):
245-58.
LÓPEZ IBOR J.J., CERVERA S. 1991. La entidad nosológica de la bulimia Nerviosa. Actas
Luso-Esp Neurolo Psiquiatr 19 (6): 304-25.
MITCHELL J.E., HATSUKAMI D., ECKERT E.D., PYLE R.L. 1985. Characteristics of 275
patients with bulimia. Am. J. Psychiatry 142: 482-85.
MORA M., RAICH R.M. 1993. Prevalencia de las alteraciones de la imagen corporal en pobla-
ciones con trastorno alimentario. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 20 (3): 113-5.
PYLE R.L., MITCHELL J.E., ECKERT E.D. 1981. Bulimia: a repot of 34 cases. J. Clin. Psy-
chiatry 42 (2): 60-4.
QUINTANILLA B., CERVERA S. 1992. Anorexie mentale: manifestacions psycho-
pathologiques fondamentales. En L´approche clinique en psychiatrie: histoire, role, aplica-
tions. Laboratories Delagrange/Synthélabo. pp. 195-224.
RAICH R.M., DENS J., MUÑOZ M.J., PÉREZ O., REQUENA A. 1991. Estudio de las actitu-
des alimentarias en una muestra de adolescentes. Rev Psiquiátrica Fac Med Barna 18 (7):
305-15.
ROSEN J.C., LEITENBERG H., FISHER C., KHAZAM C. 1986. Binge-eating episodes in bu-
limia nervosa: the amount and type of food consumed. Int J Eating Dis 5: 255-67.
RUIZ M.E., SALORIO P., NAVARRO F., RODADO J. 1994. Avances en el tratamiento de los
trastornos de la alimentación. Anales de Psiquiatría.
RUSSELL G. 1979. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa Psychol Med 9:
429-448.
SLADE P.D. 1073. A short Anorexia Behavior Scale. Br J Psychiatry 122: 83-5.
STROBER M. 1984. Stress full life events associated with bulimia in anorexia nervosa: empiri-
cal findings and theoretical speculations. Int J Eating Disord 3 (2): 3-16.
SWIFT W.J., ANDRES D., BARCKLAGE E.N. 1986. The relation-Ship Between affective
disorder and eating disorders: A review of the literature. Am J Psychiatry 143 (3): 290-9.
TORO J., VILARDELL E. 1987. Anorexia Nerviosa. Martínez Roca, Barcelona. pp 259.
TURÓN J., FERNÁNDEZ F., VALLEJO J. 1992. Anorexia Nerviosa: características demográ-
ficas y clínicas en 107 casos. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 19 (1): 9-15.
VAN DER STER WALLIN G., NORRIG C., HOLMGREN S. 1994. Binge eating versus non
purged esting in bulimics: is there a carbohydrate craving after all? Acta Psychiatr Scand
89: 376-81.
VANDEREYCKEN W., PIERLOOT R. 1983. The significance of subclassification in anorexia
nervosa: A comparative study of clinical features in 141 patients. Psychol Med 13 (3): 543-
9.
WEISS S., EBERT M. 1983. Psychological and behavioral characteristcs of normal-weight bu-
limics and normal-weight controls. Psychosom Med 45: 292-303.
333
WOELL C., FICHTER M.M., PIRKE K.M., WOLFRAM G. 1989. Eating behavior of patientes
with bulimia nervosa. Int J Eating Disord 8: 557-8.
YATES A. 1988. Current perspectives on the eating disorders: I. History, psychological and bi-
ological aspects. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 28 (6): 813-28.
334
LAS NUEVAS RELACIONES
INDUSTRIA FARMACEUTICA-OFICINA DE FARMACIA:
LA IRRUPCIÓN DE LAS PBM
Dr. J. M. Reol
Académico de Número de la Real de Farmacia del Instituto de España
Asesor Técnico de Farmaindustria
336
337
INDICE
INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 337
LA CRISIS DE LOS SISTEMAS DE SALUD
EN LA RAÍZ DE LOS PROBLEMAS ......................................................... 339
LA PRESTACION FARMACEUTICA:
CARACTERISTICAS Y CONTROL .......................................................... 343
LAS NUEVAS MEDIDAS DE REFORMA EN EL MERCADO DE
LA PRESTACIÓN FARMACEUTICA: EL IMPULSO DE LA
INICIATIVA PRIVADA Y LA IRRUPCIÓN DE LAS PBM.................... 349
LA FARMACIA ANTE EL NUEVO MODELO DE EJERCICIO
PROFESIONAL Y DE RELACIONES SECTORIALES .......................... 354
¿Son necesarios los farmacéuticos? .......................................................... 355
El paradigma de la Farmacia americana ................................................. 356
La respuesta de las instituciones internacionales
y de los países europeos .............................................................................. 364
EL FUTURO: LA SUPERACION PROFESIONAL
PARA REMONTAR LA CRISIS ................................................................. 365
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 368
338
339
INTRODUCCIÓN
Predecir el futuro se está poniendo difícil. Alguien se ha justificado diciendo
que “el futuro ya no es lo que era”. Predecir por qué derroteros discurrirá la pro-
fesión y sus relaciones con la Industria Farmacéutica es igualmente difícil.
No hace mucho, tras la caída del muro de Berlín, F. FUKUYAMA, un “oscu-
ro” funcionario del Departamento de Estado americano, como dicen sus enemi-
gos, afirmaba que habíamos alcanzado el fin de la historia, por la aceptación
universal de la democracia. Poco después un historiador, Samuel
HUNTHINGTON, hablaba del choque de civilizaciones, referido, principalmente,
al fundamentalismo religioso, como escenario histórico futuro, porque si posi-
ble es el mestizaje racial, se puede ser “medio francés y medio árabe”, es impo-
sible, sin embargo, ser “medio cristiano y medio musulmán”.
Por si no fueran suficientes las dificultades políticas, nuestro planeta ve sus
recursos sometidos a un gravísimo despilfarro e, incluso, las condiciones que
garantizan la vida sobre la tierra, por primera vez, se ven alteradas por la activi-
dad humana. La Conferencia de Río y los célebres autores del primer informe al
Club de Roma han coincidido al señalar los límites del crecimiento, debido al
efecto “sobrepasamiento” de nuestra civilización, necesitada de alcanzar un ar-
mónico “crecimiento sostenible”.
LA CRISIS DE LOS SISTEMAS DE SALUD
EN LA RAÍZ DE LOS PROBLEMAS
En este incierto escenario, una sociedad abierta, como la occidental demo-
crática, ha puesto a revisión uno de sus más queridos y necesarios logros: el Es-
tado de Bienestar.
La crisis del estado de Bienestar no es únicamente una crisis “contable”,
sino también conceptual. No sólo estamos viviendo por encima de nuestras po-
sibilidades, sino que el “todo para todos gratuitamente” está produciendo una
cultura de la dependencia derivada de una sociedad subsidiada. Los Cuadros 1
y 2 expresan los síntomas de agotamiento del Sistema y la gravedad de la situa-
ción económica y financiera consecuencia de la omnipresencia del Estado. El
gasto público crece desde 1975 a 1985 casi 18 puntos, situándose en el 43%
PIB, sin precedentes en la OCDE. La situación actual expresa la obligación so-
340
cial para elegir el modelo posible de Estado de Bienestar y el inaplazable com-
promiso nacional para reducir drásticamente el desempleo.
Sin embargo, en mi opinión,
es preciso salvar el “núcleo duro”
del Estado de Bienestar porque la
equidad y la solidaridad son prin-
cipios irrenunciables en una so-
ciedad abierta. Entre el principio
lincolniano de “es vejatorio dar a
un hombre la ayuda que él mismo
puede proporcionarse” y la soli-
daridad del “todo para todos gra-
tuitamente” debe caber la solida-
ridad que garantice la igualdad de
oportunidades. Dicho de otro
modo, equidad y solidaridad pero también eficiencia y desacralización de las
palabras para flexibilizar pragmáticamente los objetivos: equidad básica y soli-
daridad selectiva.
Cuadro 2. Programa de convergencia: Déficit y deuda pública.
% del PIB 1993 1994 1995 1996 1997
DEFICIT PUBLICO: 7,3 6,7 5,9 4,4 3,0
ADMINISTRACION CENTRAL 6,1 5,7 5,1 3,8 2,7 Estado 5,8 5 4,6 3,5 2,5 Seguridad Social y Organismos Autónomos 0,3 0,7 0,5 0,3 0,2 ADMINISTRACIONES TERRITORIALES 1,2 1 0,8 0,6 0,3
DEUDA PUBLICA NETA 55,8 60,7 63,9 65,5 65,2
DEUDA PUBLICA BRUTA 57,8 62,7 65,9 67,5 67,2
NOTAS: - La Deuda alcanzaba en el año 1992 los 27 billones de pesetas y en el 94 casi los 39, lo que significa un crecimiento acelerado con un incremento de más de 10 billones en dos años, si-tuándose en el 61% sobre un PIB, estimado, de 64 billones de pesetas. España sobrepasa así el único indicador de convergencia que cumplía: la Deuda no debe ser superior al 60% del PIB.
- En cifras absolutas, el déficit del año 1994 alcanzó los 4,3 billones de pesetas.
Fuente: Tomado de los periódicos y el autor.
Las modificaciones son necesarias precisamente para salvaguardar lo fun-
damental de los principios. El fin de “todo para todos gratuitamente”, porque
el Estado de Bienestar permite un corrimiento hacia arriba de los objetivos de
aquél, no significa el final de una etapa, sino más bien un punto de inflexión
porque diferentes son las circunstancias.
Cuadro 1. Gasto público del Estado de Bienestar. Presupuesto 1995 (sin Educación).
Pensiones ............................................... 23,6%
Protección al desempleo y políticas conexas ................................. 13,0%
Sanidad ................................................... 11,2%
TOTAL .................................................... 47,8%
Nota: La mitad del Presupuesto es gasto social y la deuda pública es la segunda partida, con el 14,2%.
Fuente: Memoria de los Presupuestos del Estado, 1995.
341
La gravedad económica general cobra tintes más sombríos cuando se obser-
va que aquella se acentúa en los Sistemas de Salud por la propia naturaleza de
los casos (Cuadro 3).
Ante esta situación, el peor dilema podría ser: recorte de prestaciones o ex-
clusión de beneficiarios. Según el propio Banco Mundial la exclusión de bene-
ficiarios desmotiva y desvertebra a la Sociedad. Parece preferible una participa-
ción directa de los ciudadanos, en relación con el acto sanitario, que devolviera
a aquél la perdida conciencia del coste, pese a su contribución vía impuestos y
cotización a la Seguridad Social.
Cuadro 3. Los factores que inciden sobre el gasto sanitario.
En relación con el gasto sanitario, específicas presiones agravan las características del mismo:
La universalización y gratuidad de las prestaciones. Seis millones más de beneficiarios desde el año 1986 y ningún cambio en la aportación de aquéllos.
El acelerado proceso de envejecimiento de la sociedad. En el año 1980, las personas mayores de 65 años representaban en España el 11% de la población; en el año 2010 se-rán el 16% y en el 2040 el 23%.
Las nuevas patologías y los costes hospitalarios. Suponen una impresionante absor-ción de recursos. Por ejemplo, los diez mil enfermos de SIDA representan un gasto en me-dicación de aproximadamente cuarenta mil millones de pesetas. Las patologías agudas significan, en tanto atención hospitalaria especializada, el 62% de todo el gasto sanitario.
Las nuevas tecnologías. Sus descubrimientos y costes se han acelerado en los últimos años con la irrupción de tecnologías médicas de altísimo coste. En referencia a los nuevos medicamentos, el hecho de que el precio medio en Espeña haya sido históricamente, y sea todavía, el más bajo de la Comunidad, explica que (según IMS Internacional) entre 1987 y 1991 el impacto sobre el crecimiento del mercado de los muevos medicamentos fuera en España de cerca del 40%.
Una primera posición, en ese debate, pretende mantener el Sistema en su
configuración actual, flexibilizando la gestión por la gradual sustitución del
Derecho Público por el Privado, en materia de personal, y profundizando en
la búsqueda de la eficiencia y la competencia, por la separación entre las ins-
tancias que “compran” -Administraciones Sanitarias- y las que proveen ser-
vicios -Hospitales y Areas Sanitarias- que serán responsables gestoras de sus
propios presupuestos: mercado interno. La inspiración de ENTHOVEN y su
aplicación en la Reforma Thatcher, agilizando el Sistema sin romper su
condición pública ni sus características, está detrás de todo esto.
Una segunda posición pretende la ruptura del monopolio, evidentemente
gradual y pactada, y la configuración de un Sistema de condición pública,
porque su financiación sigue siendo pública, pero en el que compitan, en un
ámbito de competencia gestionada -ENTHOVEN otra vez-, proveedores pú-
342
blicos y privados: un mercado
mixto tutelado por la Adminis-
tración. Algún partido político
propone segregar un porcentaje
de la cotización de la Seguridad
Social para adjudicarla, en un
mercado competitivo, a la
Compañía aseguradora que elija
el usuario y que garantice una
cobertura sanitaria en los mis-
mos términos que el Sistema
Público. Todo ello debiera ha-
cerse sin perder la capacidad de
integración social del Sistema
en su conjunto, unque, en mi
opinión, la ruptura del monopo-
lio y la segregación de una parte
de la cotización a la Seguridad
Social, plantea muy graves pro-
blemas y sus consecuencias no
han sido estudiados con el rigor
que el caso merece.
Una tercera posición pretende
un cambio hacia un Sistema
Nacional de Seguro Social (Ho-
landa, y en estudio en Portugal)
en el que el Sistema se hace más
abierto y en el que la contribu-
ción individual tiene una clara
conexión con los niveles de co-
bertura.
Un Sistema Nacional de Seguro Social podría garantizar una cobertura bási-
ca, de carácter y financiación pública, posibilitando la competencia entre asegu-
radoras y permitiendo una asistencia complementaria, de más abierta financia-
ción en la que compitieran entidades públicas y privadas. En el Cuadro 4 de
Juan José ARTELLS, se recogen los pros y contras de un cambio hacia el nuevo
modelo. Sobre estas cuestiones son muy interesantes los trabajos de LÓPEZ I
CASANOVAS (1993) y ARTELLS (1993).
Cuadro 4. Reconsideración del aseguramiento como Sistema Nacional de Aseguramiento (ARTELLS 1993).
PROS
Alternativa, reforzamiento y diversificación de la financiación del SNS.
Visualización de la relación de nivel de fi-nanciación, nivel de gastos y nivel de presta-ciones.
Posibilidad de redefinición de la combinación socialmente aceptable de solidaridad obliga-toria y solidaridad voluntaria.
Visualización de la proporcionalidad entre contribuciones y beneficios.
Necesidad de delimitar el cuadro de presta-ciones y las consecuencias básicas de su evolución: prestaciones básicas y comple-mentarias.
Probablemente, costes de transición mode-rados.
CONTRAS
Posibles efectos redistributivos negativos y disminución de la solidaridad.
Tendencia no contrapesada a la selección adversa.
Falta de preferencias contrastadas en rela-ción al establecimiento racional de la prima.
Conjunto de pre-requisitos de liberalización y desregulación del SNS de coste político con-siderable.
Inercias de “culturas” organizativas.
343
La financiación del Sistema de Salud debe mantenerse -por muy delgado
que se entienda el Estado de Bienestar-, de tal modo que, al menos, no pierda
posiciones en relación con el PIB. En este sentido, el Prof. BAREA y su escuela
han establecido determinadas condiciones, para encontrar el “número mágico”,
expresión del necesario crecimiento, de tal modo que en los diferentes escena-
rios de gasto y déficit público, la partida de Sanidad mantenga el peso específi-
co financiero mínimo para que la Asistencia Sanitaria no discurra con alarmante
pérdida de calidad.
Es de resaltar que la Ministra de Sanidad, al haber conseguido por primera
vez en los últimos veinte años, aprobar un presupuesto real del gasto sanitario,
estableciendo un nuevo modelo de financiación que garantice el crecimiento de
aquel en referencia al PIB nominal, ha encarrilado la situación por una senda
más realista y esperanzadora y encontrado aquel “número mágico” del Prof.
BAREA.
LA PRESTACION FARMACÉUTICA:
CARACTERISTICAS Y CONTROL
En primer término, la industria farmacéutica vive momentos de incertidum-
bre que condicionan el futuro de la I+D como consecuencia de los siguientes
factores:
Su alto coste, reconocido, incluso, por la OTA (Oficina de Evaluación Tec-
nológica del Congreso Americano).
Las incógnitas que presenta la nueva frontera de la Biotecnología; una acti-
vidad industrial que actualmente invierte el 81% de sus ventas en investiga-
ción, presentando, consecuentemente, pérdidas en la cuenta de resultados.
La repercusión de la crisis de los Sistemas de Salud sobre el proceso de I+D
al inducir la desaparición de la investigación "incremental" -considerada pe-
yorativamente por algunos generadora de medicamentos “me too” de esca-
sas ventajas sobre cabezas de serie ya existentes-, y propiciar, o bien la re-
ducción de inversiones en I+D -hay quienes creen (P.J. BROWN 94), que ba-
jará del 15 al 8% sobre la cifra de ventas- o bien la concentración de esfuer-
zos en programas muy selectivos en búsqueda de medicamentos de altísima
innovación... y no menos alto riesgo de fracaso.
344
En todo caso, la gestión de los Sistemas de Salud -públicos, mixtos o priva-
dos- ha cambiado sustancialmente, siempre orientados hacia la contención de
costes. Especialmente significativo es el control de la prestación farmacéutica.
Al analizar la prestación farmacéutica, deben tenerse en cuenta dos singula-
ridades verdaderamente significativas:
Es la única, de todo el Sistema, que tiene establecido un "ticket moderador"
por una cuantía tan elevada cual es un 40%.
Es la única que se presta -desde la producción a la dispensación- desde la
condición privada del Sector Farmacéutico.
Ambas singularidades son dos claros signos de modernidad. Participan del
criterio que subraya la necesidad de devolver responsabilidades, incluso econó-
micas, a los ciudadanos y del objetivo de alcanzar la eficiencia por la vía de la
provisión privada de servicios.
Sucede sin embargo, que desde un sentido patrimonialista del Sistema de
Salud, agudizado, lógicamente, en un gobierno socialista, el gasto farmacéutico,
por corresponder a un Sector Privado se ve siempre desde una óptica magnifi-
cada y mientras no se manifiestan mayores preocupaciones en relación con cre-
cientes y opacos gastos del Sistema, sin embargo, se observa con lupa el gasto
farmacéutico, porque éste no queda sumergido en el “magma interno” del gasto
sanitario público.
Los Cuadros 5, 6, 7, 8 y 9 ponen de manifiesto la importancia de la partida de
Farmacia, su pérdida de protagonismo cuando se relativiza al ponerla en conexión
con el gasto sanitario y las cifras europeas y, por último, la espléndida radiografía
del peso de la Industria Farmacéutica en el PIB y el Sector Químico.
Cuadro 5. Servicios sanitarios suministrados a la colectividad a través del gasto público. Cifras en millones de pesetas (BAREA y GOMEZ 1994).
1988 % 1989 % 1990 %
Servicios hospitalarios 1.040.827 53,7 1.226.429 56,1 1.478.902 57,1 Servicios ambulatorios, etc. 413.922 21,3 426.759 19,5 502.011 19,4 Farmacia 352.753 18,2 384.107 17,6 442.827 17,1 Traslado de enfermos 15.584 0,8 17.877 0,8 24.549 0,9 Prótesis y aparatos terapéuticos 23.299 1,2 27.261 1,2 24.549 0,9 Servicios de salud pública 25.909 1,3 29.874 1,4 30.337 1,2 Investigación 9.291 0,5 9.157 0,4 11.288 0,5 Administración general 58.202 3,0 64.246 3,0 74.243 2,9
Total 1.939.787 100 2.185.710 100 2.588.322 100
345
Sucede también, que las
diferentes partidas del Sistema
-personal sanitario y de cual-
quier tipo, gastos varios- son
“intocables”, mientras que,
por el contrario, el gasto far-
macéutico, además de trans-
parente (y por consiguiente,
suceptible de dar inmediata
respuesta a determinadas me-
didas), no presenta aquella rí-
gida “inviolabilidad”.
No es extraño, por consi-
guiente, observar que sobre la
prestación farmacéutica se han
experimentado todas las me-
didas de control, tanto sobre la
oferta como sobre la demanda.
Cuando estudiamos las
medidas sobre la oferta y la
demanda, podemos reparar en
el enorme protagonismo y res-
ponsabilidad del Gobierno. De
un lado, porque a través de la
legislación ordena aquéllas de
forma determinante; de otro, porque la propia Administración, en tanto gestora
del servicio y demandante de medicamentos, impone su poder monopsónico de
compra, aunque el demandante, en puridad, es el paciente receptor de una pres-
cripción médica.
Sin embargo, un factor absolutamente nuevo y singular, pues es de iniciativa
y condición privada, introduce ya en la prestación farmacéutica elementos revo-
lucionarios que afectan a la oferta y la demanda, como más tarde analizaremos.
Si el peor dilema era exclusión de beneficiarios o recorte de prestaciones, a
él se ha llegado en la prestación farmacéutica. Italia hace tres años excluyó de la
prestación farmacéutica extrahospitalaria a quienes, en términos de familia con
dos hijos, obtuviesen ingresos superiores a los 4,5 millones de pesetas. Al año
siguiente, en un giro de 180º, se excluyó casi un tercio de los medicamentos de
Cuadro 6. Prestación farmacéutica de la Seguridad So-cial. Año 1994 (Banco de Datos de la DGFPS: MEDISIS).
Importe total (PVP): ................................... 714.396 MPts Aportación del beneficiario:.......................... 65.408 MPts % Aportación/Importe PVP: ................................... 9,16% Gasto (Importe a PVP-Aportación- -Descuento farmacias): .............................. 643.701 Mpts
Gastos activos: ...................... 165.495 Mpts (25,71%) Gastos pensionistas
1 ............. 478.205 Mpts (74,29%)
Gasto 1994/93 ....................................................... 5,62%
Gasto según contingente: Especialidades farmacéuticas ........................ 569.160 Mpts (88,42%) Efectos y accesorios ................. 34.953 Mpts (5,43%) Fórmulas magistrales, vacunas antialérgicas y varios
2 ............... 39.587 Mpts (6,15%)
Recetas: ..................................................... 493.817 Mpts Recetas activos .................................... 170.574 Mpts Recetas pensionistas ........................... 323.243 Mpts
Recetas 1994/93 ................................................... -2,32%
Importe/receta: ................................................. 1.447 pts Activos ......................................................... 1.362 pts Pensionistas ................................................ 1.491 pts
Gasto/receta: .................................................... 1.303 pts Activos ............................................................ 970 pts Pensionistas ................................................ 1.479 pts
(1) Cuando se especifica “pensionista” se incluyen los jubila-dos y todas aquellas personas exentas de aportación dentro de la prestación farmacéutica del SNS.
(2) En este apartado se incluye el importe de las Especialida-des Farmacéuticas de Diagnóstico Hospitalario.
346
la prestación farmacéutica. España inició con las Listas Negativas el proceso de
recorte de prestaciones, cuyo acto final, por ahora, ha sido el Catálogo de Pres-
taciones Sanitarias.
Cuadro 7. Comparación de PIB, gasto sanitario y gasto farmacéutico (Datos de FARMA-INDUSTRIA).
País PIB per cápita
G. farmacéuti-co/PIB
G. sanitario pú-blico per cápita
G. farmacéutico público/G. sanitario
público
G. farmacéutico público per
cápita
Bélgica 148 76 162 69 112 Dinamarca 187 51 169 56 95 Francia 156 98 197 78 153 Alemania 182 113 213 97 208 Italia 148 107 175 89 157 Holanda 141 64 194 46 91 Noruega 187 51 246 41 95 España 100 100 100 100 100 Suecia 204 63 312 41 127 Reino Unido 131 68 121 72 88
Cuadro 8. Comparación de PIB, gasto sanitario y gasto farmacéutico, si el gasto sanitario es-pañol y el PIB fueran la media de los países que se comparan (Datos de FARMAINDUSTRIA).
País PIB per cápita G. farmacéuti-co público/PIB
G. sanitario per cápita
G. farmacéutico públi-co/G. sanitario público
Bélgica 99 113 94 119 Dinamarca 125 77 98 97 Francia 104 147 114 135 Alemania 122 170 123 168 Italia 99 160 101 155 Holanda 94 97 113 81 Noruega 125 77 142 70 España 100 100 100 100 Suecia 136 98 180 70 Reino Unido 88 102 70 126
Las medidas sobre el demandante principal, el médico, han tenido un sesgo
negativo en Alemania y más inteligente y positivo en Francia.
Alemania, principalmente, estableció un sistema en el que relacionaba direc-
tamente nivel de gasto farmacéutico debido a la prescripción médica, con la re-
tribución de los médicos, de tal manera que de producirse un exceso, se realiza-
ban las pertinentes operaciones de ajuste que terminaban en una concreta y efec-
tiva reducción del salario médico.
347
En Francia, en otro sentido, se
estimula el ahorro basándose en la
correcta utilización de las referen-
cias médicas -acuerdo entre los
médicos y el Gobierno para esta-
blecer Guías de prescripción en
las que el medicamento ocupa una
posición secundaria, pues es so-
lamente una de las muchas pres-
cripciones médicas-, incentivando
económicamente al médico que
mejor cumpla con aquellas Guías
o referencias con incrementos sa-
lariales, de acuerdo con los Sindi-
catos.
No es preciso explicar el “éxi-
to” que, principalmente en Alemania, ha obtenido un sistema de aquellas carac-
terísticas. Evaluar si la calidad de la asistencia se ve o no afectada es tarea que,
sin embargo, todavía no se ha acometido con suficiente profundidad.
Especial interés tienen las políticas que estimulan la competencia en pre-
cios: genéricos y precios de referencia.
En relación con los genéricos es inevitable decir que la situación española,
sin práctica vigencia de la patente de producto dada su reciente eficacia jurídica
-el 7 de octubre de 1992-, y un mercado de registros-copia legales, no puede
simplemente referirse a genéricos sin añadir el calificativo de “legítimos”
(REOL 1994).
Un pacto sobre genéricos debe contener los siguientes puntos:
Las exigencias técnicas en materia de fabricación para garantizar de forma
permanente una bioequivalencia que permita equivalentes respuestas clíni-
cas que el medicamento original.
Ningún medicamento genérico podrá coexistir con un medicamento original
protegido por una patente en la referencia de la Unión Europea.
La no aceptación de precios marginales, sospechoso indicativo de dudosos
orígines, posibles insolvencias de orden técnico y dificultades de continui-
dad en el suministro.
Cuadro 9. El peso de la industria farmacéutica en la economía y en el sector químico en 1993 (Datos de FARMAINDUSTRIA).
Producción ................................... 939.000 Mpts PIB ............................................................. 1,6% Empleo .................................................... 38.800 Producción farmaquímica/química ........... 20,7% Gastos I+D .................................... 32.800 Mpts Personal I+D ............................................. 2.500
I+D/Ventas* ................................................ 6,5% I+D Ftco./Química .................................... 63,1% I+D Ftco./Total nacional ............................. 9,1%
Variación de los gastos en I+D (1989-1992): Farmacéutica ........................................... 82.9% Química .................................................... 17.1% Química (sin Farmacia) .............................. 9.9%
*59 empresas en el plan I+D
348
Una lista pactada introducida en
unos plazos, también acordados,
sería el resultado final de ese
acuerdo.
En todo caso, los países con re-
embolsos altos son difíciles para los
genéricos por el fácil acceso a los
medicamentos, en términos económi-
cos aceptables, para la población to-
da, beneficiaria del Sistema (Cuadros
10 y 11).
Una política de genéricos obliga
al farmacéutico a contraponer los si-
guientes aspectos:
Aumento de la responsabilidad
profesional, frente al incremento
de otras responsabilidades, inclu-
so jurídicas.
Mayor libertad por la capacidad
de sustitución, frente a exigencias
legales derivadas de aquella.
Prestigio profesional, frente a in-
convenientes económicos. El es-
tablecimiento de márgenes esca-
lonados, en su tramo inferior su-
periores al actual 30%, podría ser,
con riesgo, una salida a la nueva
situación.
Mayor atención al farmacéutico
por parte del laboratorio, frente a
riesgos éticos inherentes, lo que
obligará a una mayor sensibilidad
deontológica.
Cuadro 10. Tamaños de mercado de genéri-cos por país (RAGGET 1994).
País Cuota de mercado Valor Volumen
Austria 3% - Dinamarca 11% 60-70% Francia 0,7% 1,1% Alemania 22% 35% Italia 3% - Holanda 24% 40% Portugal <1% 10% Reino Unido 10% 40% Europa Occidental 10,5% -
Canadá 12% 24,9% USA 9-10%* 50%
Japón 11% -
Mundo 13%
Fuente: Datamonitor -: Sin datos *SCRIP, en su número 1985 de Diciembre de 1994, da una cifra para 1993 del 33,7% que me parece más cerca de la realidad.
Cuadro 11. Calificación por los farmacéuticos de genéricos frente a productos de marca (RAGGET 1994).
Mucho Mejor Igual Peor Mucho mejor peor
Precio 80 18 1 1 <1
Apariencia <1 2 58 39 1
Eficacia 0 1 84 14 1
Empaquetado <1 1 62 35 2
Calidad 0 1 61 35 3
Aceptación por el paciente 3 13 41 41 2
Fuente: Datamonitor, Bulletin International d’Informations
349
LAS NUEVAS MEDIDAS DE REFORMA EN EL MERCADO
DE LA PRESTACIÓN FARMACEUTICA: EL IMPULSO DE LA
INICIATIVA PRIVADA Y LA IRRUPCIÓN DE LAS PBM
Lo dicho hasta aquí se ha quedado en gran parte obsoleto en el corto espacio
de dos años. Incluso los Sistemas más rígidos muestran fisuras en el camino ha-
cia el objetivo de la eficiencia a través del instrumento de la competencia.
En Europa, las Reformas británica y holandesa, fundamentalmente, han
abierto los Sistemas, bien a la competencia en un mercado interno, o en un mer-
cado mixto (público, privado). El cambio holandés hacia un Sistema Nacional
de Seguro Social que establece una cobertura básica de financiación pública que
deja a los ciudadanos la posibilidad de completar con sus propios recursos otras
prestaciones, abre claras expectativas en las rígidas estructuras actuales.
En España, al aprobarse el Catálogo de Prestaciones -aunque en un primer
momento sea expansivo, pienso que por razones electorales- en el fondo se ha
puesto límite al Sistema actual de prestaciones infinitas, estableciendo un marco
definido donde antes no había fronteras.
La creación de Agencias de Evaluación de Nuevas Tecnologías por las Ad-
ministraciones Públicas, confirma aquel argumento. No todo se incorporará al
Sistema y además se acreditará, previamente, no sólo su calidad, sino también
su coste/efectividad.
Este Catálogo permite vislumbrar un mercado abierto conplementario que
será más amplio cada día.
Mucho más significativo es el experimento catalán. La Generalitat recupera
estos días su viejo proyecto de ceder a la iniciativa privada de los propios médi-
cos del Sistema -constituidos en Cooperativas o Sociedades de varios tipos-, la
gestión de Areas de Salud. La Sociedad responsable administrará el presupuesto
de aquel Area, de forma que si ahorra fondos, la cifra en cuestión será atribuida
a su “cuenta de resultados” para el destino que se considere más oportuno.
No hay duda de que estos cambios repercutirán sobre la prestación farma-
céutica. Es inevitable pensar que los nuevos gestores estudiarán los mecanismos
más apropiados para “adaptar” -en el respeto a la legalidad vigente- la prescrip-
ción médica a unos objetivos de eficiencia -ahorro- que sin duda se establece-
rán. No es difícil prever que la nueva gestión será mucho más “eficaz” que la
anterior, en el “control” de la prescripción médica.
350
El caso de los EE.UU. es emblemático. Con el pragmatismo y la agilidad
propia de aquella sociedad abierta, la presión para reducir los costos públicos y
privados sanitarios ha puesto en marcha las iniciativas del managed care, es de-
cir, la gestión de los cuidados sanitarios. La necesidad de ahorros en la HMO
(Organizaciones de Asistencia Gestionada) que, además, en muchos casos no
cubren gastos en medicamentos, ha sido el origen de las PBM (Pharmaceutical
Benefit Management) (Cuadros 12 y 13).
Cuadro 12. Las P.B.M.
Características:
Compañías privadas que garantizan por contrato a un precio fijo por persona y año -capitación-, todos los medicamentos que les puedan ser recetados a los asegurados propios y a los de com-pañías de "managed care" -HMO-, o Seguros Federales. Sus beneficios serán mayores cuanto menor sean el precio y consumo de los medicamentos, de ahí que la permanente información al médico y al farmacéutico (Formularios...) acerca de cómo prescribir y dispensar en términos de coste-efectividad (outcomes) constituya su actividad central.
Objetivos:
Establecer contratos con los Laboratorios precio-volumen. Fijar las cuotas o contratos de capitación de la prestación farmacéutica, especialmente para
los programas de las HMO o Seguros Federales.
Decidir los Formularios -contienen un mínimo de 500 medicamentos- en función de los pro-gramas o planes elegidos por los clientes.
Establecer la remuneración de los farmacéuticos y los criterios de utilización de los medica-mentos, en referencia al coste-efectividad, con los Laboratorios, las HMO y las Farmacias.
Integrar la participación de los Laboratorios en la gestión financiera de una o varias patologías, de acuerdo con un contrato de capitación o riesgo compartido (“disease management”, activi-dad más específica de los Laboratorios).
Dispensación de medicamentos por correo.
Fuente: Pharmaceutiques, Febrero 95 y el autor.
Las PBM, en román paladino, pretenden participar en la tarta que representa
gestionar la factura de Farmacia, consiguiendo cuotas de mercado lo más segu-
ras posible.
Hay que reconocer que la presión de las HMO y las PBM sobre los precios
ha hecho descender éstos los últimos años, tanto para los nuevos medicamentos
como para evitar alzas en los ya comercializados.
Las compañías PBM se proponen, como objetivo, mantener el gasto farma-
céutico de las HMO, o de Instituciones oficiales o de particulares, en el más ba-
jo coste posible. Los outcomes como instrumento farmacoeconómico para obte-
351
ner los mejores resultados en la gestión terapeútica en términos de coste-
efectividad, han desencadenado una serie de Programas en los que todas las ac-
ciones encaminadas a conseguir aquel objetivo son válidas:
Cuadro 13. Datos sobre P.B.M.
1. Cubren programas-contratos de prestación farmacéutica (pharmaceutical care) para el 60% de la población de EE.UU., aproximadamente 130 millones de personas.
2. Comprende al 60% de los asegurados en HMO y parte importante de los beneficiarios del Medicaid, entre los asegurados por "tercer pagador".
NOTA: El total de asegurados de las HMO -cubiertos o no, por póliza de "pharmaceutical care" por PBM- son 50 millones y, en el mismo sentido 22 millones el total de los asegurados de Medicaid.
3. El total del mercado de prescripción en 1993, se distribuye así:
Pagos directos ........................................................ 44,0% Pagos a través de un "tercer pagador" ................... 43,4% Pagos del Medicaid ................................................ 12,6%
Del total de las prescripciones, las PBM controlan cerca del 25%, y de las efectuadas por un "tercer pagador" (público o privado) el 43%, de las cuales el 25% se hacen en función de un Formulario establecido por la PBM.
4. Mientras declina el pago directo y particular, crece la cuota del "tercer pagador".
5. En 1997 las PBM controlarán el 85% del total de los medicamentos genéricos prescritos por las HMO y el Medicaid.
6. El ranking de las cinco primeras PBM, según datos referidos al 1 de Octubre de 1994, es el siguiente:
Empresa Cuota de mercado de PBM
PCS .................................................................. 37,7 MEDCO/PAID .................................................... 16,5 DPS ..................................................................... 9,3 CAREMARK ........................................................ 4,4 EXPRESS SCRIPTS ........................................... 3,7 AETNA PHARMACY MANAGEMENT ................. 3,1 NPA .................................................................... 3,0 VALUE RX........................................................... 2,9 Resto ................................................................. 19,4
NOTAS:
Las tres primeras que son propiedad de laboratorios farmacéuticos, representan el 63,5% del total del mercado de PBM.
Cerca del 50% de las cuotas de las tres primeras PBM provienen de prescripciones del "tercer pagador".
La PCS tiene 51 millones de afiliados y la Medco 39 millones.
La Medco, además, es la primera compañía en dispensación de medicamentos por correo, emplea directamente a 1.200 farmacéuticos y tiene relación con las 55.000 Farmacias establecidas en EE.UU. Su volumen de negocio se eleva a 6 billones de dólares -americanos-, aproximadamente, 800 mil millones de pesetas, cifra que excede en más de 150 mil millones del mercado total de especialidades farmacéuticas de la Seguridad Social española a PVP.
FUENTE: SCRIP núm. 2001 de febrero de 1995, otras fuentes varias y el autor.
352
Presión sobre los precios y obtención, en su caso, de descuentos de Labora-
torios y Farmacias.
Establecimiento de Formularios y de Guías de Prescripción que incluyen te-
rapias alternativas más coste-efectivas.
Servicio de medicamentos por correo.
Absorción de intermediarios de la Distribución.
Gestión de patologías concretas, de origen crónico o no, por sistemas de ca-
pitación o forfait.
Entre el médico y el paciente, entre la prescripción y la dispensación, entre
el Laboratorio y el médico, entre el Laboratorio y la Farmacia, se han incrustado
las PBM.
Un lector poco avisado podría decir que tales prácticas son de difícil implan-
tación en Europa, por varias razones:
Sistemas Públicos rígidos que no dejan margen a la competencia.
Imposibilidad legal para implantar medidas relacionadas con los precios -
que están intervenidos- o el envío de medicamentos por correo -que está
prohibido-.
Es este sentido, HALL (1994) señala que la penetración en Europa de las
PBM se producirá en función de los siguientes factores:
Mayor o menor financiación vía impuestos versus cotización sociales (em-
presa/trabajadores).
Presión social sobre el gasto sanitario.
Actitud de los Gobiernos ante el cambio.
Actitud de los médicos para aceptar responsabilidades presupuestarias.
Actitud de los pacientes para aceptar restricciones en la elección de provee-
dores y tratamiento.
En esta referencia pueden esperarse más posibilidades de implantación de
las PBM en Alemania que en Gran Bretaña, ya que en el primer país están más
acostumbrados a financiar los Sistemas de Salud desde la responsabilidad de
empresas y trabajadores. En Gran Bretaña y Holanda hay una abierta actitud ha-
cia el cambio y los médicos, farmacéuticos y pacientes, tienen hábito respecto al
manejo de presupuestos indicativos, formularios y bases de datos. En Holanda
es, además, legal la dispensación por correo, tal vez por el escaso número de
Farmacias, al contrario de lo que sucede en España con la alta densidad de Far-
353
macias por habitante; en Francia la libertad de elección de médico y el poder
farmacéutico son obstáculo a la expansión de las PBM.
Sin embargo, toda esta especulación se ve desbordada por los hechos. En
Gran Bretaña la presión de las PBM privadas sobre el Sistema Nacional de Sa-
lud ofrece gestionar tratamientos terapéuticos, con ahorro para el Sistema, a
cambio de ciertas exclusividades a favor de determinados productos -
medicamentos en su caso- o el acceso a determinados bancos de datos de pres-
cripción. Tales sugerencias rozan principios muy respetables de libre compe-
tencia y confidencialidad, además de romper los esquemas del PPRS (acuerdo
con la Industria Farmacéutica sobre precios) y de reembolso a la Farmacia.
Por todo ello, el Sistema Nacional de Salud inglés ha indicado que, aun
siendo necesario explorar el camino que abren las PBM, no se suscriban, toda-
vía, acuerdos.
Más allá han ido las cosas en Francia, donde, contra todo pronóstico, una
sociedad francesa de servicios ha suscrito un convenio con Medco -la PBM
americana bajo control de MSD, número uno en la gestión de la dispensación
por correo- abierto a la colaboración con los Laboratorios, la Mutualidad y los
médicos. Se prevé que 30.000 de éstos, en 3 ó 4 años, serán provistos de un
equipamiento informático para consultar Formularios y establecer alternativas
terapéuticas con mejor coste-efectividad. (DE VALROGER 1995, SCRIP 1995).
Ese dispositivo constituye, en sí mismo, una red de alto valor estadístico
desde un punto de vista sanitario, farmacoepidemiológico e, incluso, de interés
industrial.
Al no permitirlo la legislación francesa, no se establece ningún programa de
dispensación por correo. El programa está abierto y los Formularios incluyen
medicamentos de distintos fabricantes de acuerdo con la supervisión de un Co-
mité Etico y la exigencia de la libre prescripción.
La situación se hace más compleja en la medida en que la capacidad de las
PBM para secuestrar parcelas de mercado, al controlar teóricamente, a traves de
las pólizas suscritas con las HMO o los particulares, concretos programas de
prestación farmacéutica, ha obligado a la Industria Farmacéutica, los médicos y
los farmacéuticos, a establecer estrategias de defensa.
Tres grandes Laboratorios han adquirido las tres primeras PBM -por un pre-
cio asombrosamente alto: multiplicando como media, por sesenta los benefi-
cios-, lo que supone un proceso de integración vertical, sin precedentes, que ha
354
excitado la sensibilidad de Compañías Farmacéuticas más pequeñas, e incluso,
de las Autoridades Sanitarias y las que velan por salvaguardar la libre compe-
tencia en el mercado, que han impuesto la obligación de abrir los Formularios a
la libre prescripción, impidiendo la hegemonía de los propios productos, salvo
que pueda demostrarse su mejor coste-efectividad.
Los médicos, concretamente AMA, han recomendado a sus asociados que
pongan en marcha sus propias HMO, y la Asociación Americana de Farmacéu-
ticos, que se ha posicionado contra las PBM, dice que la red de Farmacias es en
sí misma la mejor y la más competitiva PBM.
Como “el futuro ya no es lo que era”, nadie puede decir si un tan audaz ex-
perimento progresará indefinidamente. En todo caso, la capacidad de innova-
ción para gestionar, en términos competitivos, el gasto farmacéutico, obliga a
las Autoridades Sanitarias, Laboratorios, médicos y farmacéuticos a seguir muy
atentamente el proceso de este cambio profundamente revolucionario (GROSS
1994, McGAHAN 1994).
LA FARMACIA ANTE EL NUEVO MODELO DE EJERCICIO
PROFESIONAL Y DE RELACIONES SECTORIALES
Lo dicho hasta aquí es, en sí mismo, suficientemente significativo para per-
cibir hasta qué extremos es posible que este vendaval alcance a las característi-
cas más profundas del ejercicio en la Oficina de Farmacia, al margen, incluso,
de que la titularidad de la propiedad sea atribuible al farmacéutico o a una So-
ciedad empresarial. Son los vientos de la libertad, la competencia, la “gestión
del beneficio farmacéutico” y, en parte, las nuevas tecnologías, los factores que,
en este momento, amenazan la prioridad de la Atención Farmacéutica, en tanto
servicio sanitario, que siempre ha inspirado el ejercicio profesional.
Los vientos de libertad cuestionan la regulación de la apertura de Farmacias,
lo que inducirá, por pura lógica económica, la irrupción del capital empresarial
en la propiedad, con el corolario ineludible de la prioridad del beneficio empre-
sarial por delante del interés sanitario. La escalada pasa, como hemos podido
ver, por la imposición de Formularios y de genéricos concretos.
Las nuevas tecnologías electrónicas, que tan extraordinario servicio propor-
cionan para una correcta gestión terapéutica son, en este caso, el instrumento
indispensable para facilitar una dispensación orientada en un sentido cos-
te/efectivo -que ¡ojalá! lleve siempre implícita la salvaguardia de la mejor cali-
dad asistencial- y ello, cuando no rompe la profesional relación farmacéutico-
355
paciente, que hemos llamado Farmacia Clínica, por la intruducción de la dis-
pensación por correo, aunque esta se haga por farmacéuticos... al otro lado del
ordenador.
¿Son necesarios los farmacéuticos?
En aquel clima de exacerbación economicista y de culto y sacralización de la
gestión del beneficio farmacéutico -el precio final de un medicamento se ve in-
crementado por la Distribución y la Oficina de Farmacia en un 40%- Philip
BROWN (1994) puso la traca final con su provocativa pregunta: ¿son necesarios
los farmacéuticos?
BROWN afirmaba que el ejercicio profesional, en sus actuales términos, era
un “árbol seco que puede arder por el fuego de cualquier cerilla”, y caricaturi-
zaba aquél, señalando que la presión del Estado y las Compañías Aseguradoras
garantiza el correcto uso de la prescripción, más que la tradicional separación
del ejercicio médico y farmacéutico, y, asímismo, que el seguimiento y consejo
al paciente -Farmacia Clínica- son escasos y se dan sin las condiciones de com-
petencia científica suficientes.
Las reacciones del mundo profesional no han sido tan contundentes como
parecería lógico, pese a la personalidad del autor: un Doctor en Farmacia con
grandes distinciones, y la importancia del medio en el que se publicó el artículo:
la revista Scrip, de máxima difusión en el mundo empresarial y de la cual es Di-
rector el propio Dr. BROWN.
En un posterior artículo, también publicado en Scrip, el Dr. BROWN (1994)
ha explicado lo que era el sentido último de sus palabras. Según aquel la con-
tención de los gastos de salud es una tarea a la que el Estado y las Sociedades
Privadas dan un extraordinario interés y relieve. La responsable exigencia de
contener aquel gasto obliga a un control de la prescripción en términos coste-
efectividad, y en este horizonte la mejor gestión es aquella en la que el médico
diagnostica y el farmacéutico... prescribe. El Dr. BROWN explica cómo en el
medio hospitalario se dan las condiciones más idóneas para poner en práctica
esa estrategia terapéutica y que los resultados son, por lo general, muy satisfac-
torios cuando, aún sin llegar a aquel extremo, se da una buena simbiosis médi-
co-farmacéutico en la gestión terapéutica.
La esperanzadora luz abierta por el Dr. BROWN en su segundo artículo no
será rentable para la profesión si el ejercicio en la farmacia comunitaria no con-
firma -con las necesarias correcciones que el distinto medio exige- aquellas ex-
pectativas.
356
Veamos cuál es la respuesta a esta situación en EE.UU., en varios países eu-
ropeos y por parte de los Organismos Internacionales.
El paradigma de la Farmacia americana
El gasto sanitario en EE.UU. es el más alto de occidente, alcanza el 14% del
PIB. El gasto en medicamentos grava los presupuestos del Medicaid (Servicio
Federal para 22 millones de americanos situados por debajo del nivel de pobre-
za) y asimismo, como hemos visto, a las HMO y a los particulares. Todo ello
está en el fondo de la revolución de la asistencia sanitaria y farmacéutica en
EE.UU. (Cuadro 14).
Este es el momento de estudiar que pasa en la Farmacia Americana, pues
aunque los acontecimientos que suceden en los EE.UU. no son, en muchos ca-
sos, extrapolables a Europa, sin embargo son muy dignos de estudio en la medi-
da en que aquél país es el gran laboratorio en el que se experimentan las más
variadas fórmulas.
Cuadro 14. Datos del sistema de salud y de la asistencia farmacéutica en EE.UU
1. Gasto total en 1993 ........................................................................... 817.000 millones de dólares
En % ..................................................................................................................... 14% del PIB
En 1996 alcanzaría ............................................................................................ 14,6% del PIB
En billones de pesetas los gastos de salud equivalen a unos 100 billones, lo que supone 35 bi-llones más que todo el PIB español de 1994 que está en torno a 65 billones de pesetas.
2. Aún así 37 millones de americanos no están cubiertos por el Medicaid porque sus ingresos son superiores al nivel ofical de pobreza y sin embargo no se pueden permitir el gasto de una póliza en una Compañía privada.
La Reforma Clinton pretendió una cobertura básica obligatoria que incluyera, en determinadas condiciones, la prestación farmacéutica extrahospitalaria.
3. El consumo de medicamentos, a PVL. incluyendo la Farmacia Hospitalaria, según Cuadro 15, en 1993, es 62,3 billones de dólares americanos, lo que representa el 7,6% del total de gastos en salud.
Sin incluir la Farmacia Hospitalaria y en términos de PVP, el gasto farmacéutico total sería, aproximadamente,el 9,3% del gasto sanitario total. Otras fuentes reducen esta cifra hasta el 5%, considerando solamente los gastos de los pacientes excluyendo los subsidios del Medi-caid y los pagos de las HMO por póliza.
Fuente: CANADAY 1994, OBRA-90 y el autor.
357
El Cuadro 15 nos da en primer término los singulares caracteres de la Far-
macia americana: farmacéuticos independientes, empleados en las grandes ca-
denas o en las grades superficies, en las farmacias propias de las HMO o de las
PBM que dispensan medicamentos por correo (DE VALROGER 1994, DE
NICOLA 1994).
Es precisamente en el lugar en el que se dan los cambios y mayores son los
riesgos, donde deben buscarse las respuestas. Por ello debemos ver qué ocurre
en los EE.UU. donde en más de una ocasión los farmacéuticos han ocupado el
primer lugar en la estimación de la opinión pública. El dato debe ser más valo-
rado aún por cuanto en aquél país no existe una cobertura sanitaria pública y la
prestación farmacéutica ni siquiera era objeto de póliza de seguro privado.
En los últimos años, tanto los Farmacéuticos independientes como las Far-
macias de las grandes cadenas se encuentran ante dos retos importantes:
Las nuevas tecnologías que permiten la dispensación de medicamentos por
correo y la utilización de Formularios que incluyen terapias alternativas para
cumplimentación inmediata.
La presión del Gobierno, en tanto titular del programa Medicaid, y de las
HMO, en ambos casos dispuestos a reducir gastos farmacéuticos.
Ambas presiones son reconducidas, para su propio beneficio, por las PBM
que ofrecen programas de gestión farmacéutica, que como he dicho antes, inte-
rrumpen la relación médico-paciente y prescripción-dispensación, incrustándose
entre ellas.
El médico ve “orientada”, incluso, su prescripción por las autoridades sani-
tarias que priman la prescripción de medicamentos más coste-efectivos o por
Formularios, siendo el farmacéutico el obligado a corregir la prescripción cuan-
do ésta no se ajusta a aquél, aunque deba solicitar autorización del médico.
El circuito del medicamento se ha alterado profundamente. La información
del Laboratorio al médico, en el legítimo interés de captar su prescripción, deja
de tener sentido actualmente. Es cerca de la PBM la gestión que interesa al la-
boratorio, para conseguir la inclusión en el Formulario.
En el mismo sentido puede ser el farmacéutico objeto de atención, estimu-
lándole a sustituir un medicamento por otro de marca o de genérico. Todo ade-
más, en gran medida, desde la comunicación electrónica por ordenador.
358
La Asociación Americana
de Farmacéuticos observó con
preocupación el distancia-
miento con el paciente que las
nuevas técnicas de gestión
farmacéutica imponía en caso
de la disposición de medica-
mentos por correo. Todo el
mundo de la Farmacia Clíni-
ca, tan trabajosamente puesto
en pie, se cuestionaba si no se
adaptaba a las nuevas exigen-
cias.
El pharmaceutical care,
entendido únicamente como
outcome, es decir, como com-
ponente farmacoeconómico
que pretende la terapia medi-
camentosa más coste/efectiva
entre dos posibles, sufre una
profunda perversión sobre el
objetivo prioritario de Aten-
ción Farmacéutica, orientada
prioritariamente en relación
con el paciente y sólo en se-
gundo lugar desde la perspec-
tiva del coste/efectividad. Se
trataba de convencer a los rec-
tores del Medicaid y de las
HMO de que el principal aho-
rro es dar al paciente el medi-
camento adecuado en las cir-
cunstancias adecuadas. Lo
contrario es despilfarro por incumplimiento, sobredosificación, mayor coste por
un tratamiento imperfecto o riesgo por no prevenir, o no reducir al mínimo, los
efectos no deseables.
Cuadro 15. La Farmacia en EE.UU.
Nº total de Farmacias ........................................... 55.000
Nº total de Farmacéuticos ................................... 180.000
Distribución del mercado, año 93 (a precio venta Labora-torio). En miles de millones de dólares USA.
Cadenas de Farmacias-drugstores ........................... 15,3
Farmacia de Hospital ................................................. 13,7
Farmacias independientes ........................................ 13,0
Dispensación de medicamentos por correo ................ 4,7
Farmacias en supermercados de alimentación .......... 4,7
Farmacias en grandes superficies .............................. 4,4
Farmacias de Clínicas/Dispensarios ........................... 2,2
Farmacias en Residencias de la 3ª Edad ................... 2,1
Farmacias HMOs - Staff Model ................................... 1,5
Varios ........................................................................... 1,0
TOTAL ........................................................................ 62,3
Esta cifra equivale a unos 8 billones de pesetas lo que representa 12 veces, aproximadamente, el consumo a PVP de especialidades farmacéuticas en España, el mismo año, por la Seguridad Social.
El 94% de la población vive a menos de 8 km. de la Farmacia más próxima: Cadena o Independiente.
Coste medio de la prescripción en 1993 .... 26,43 dólares
Rotación del stok en 1993 ................................ 6,2 veces
Márgenes y honorarios por dispensación
Para un paciente sin seguro ......................... 3 - 6 dólares
Para un paciente del Medicaid .................. 3,5 - 5 dólares
Para un paciente de HMO (PBM) ................... 2,5 dólares
Además el farmacéutico percibe un margen económico como diferencial sobre el precio del mayorista.
Fuente: DE VALROGER 1994 y 1995 y el autor.
359
La batalla contra las PBM: la respuesta airada.
La batalla de los farmacéuticos contra las PBM se mueve en varios frentes.
En primer término contra los Formularios que imponen medicamentos seleccio-
nados por su bajo precio. La respuesta farmacéutica ha sido dura: ante los Tri-
bunales por prácticas desleales a través de precios supercompetitivos e, incluso,
cuestionando el monopolio de la patente (SCRIP 1994 Nos. 1965 y 1982,
SCHWARTZ 1994).
Frente a la dispensación de medicamentos por correo, los farmacéuticos pre-
tenden constituir Asociaciones y Cooperativas con un gran Banco de Datos que
permita, en cada territorio, proporcionar al paciente la información sobre las
Farmacias más cercanas para, llamando a una de ellas por línea gratuita, conse-
guir el medicamento a domicilio. Además, han puesto en marcha una operación
política que cuenta con el apoyo del célebre Senador Prior y presionan a la Co-
misión Federal de Comercio -equivalente al Tribunal de Defensa de la Compe-
tencia- para que ponga bajo observación las fusiones verticales.
En la actualidad los farmacéuticos americanos tratan con una media de 11
diferentes programas o pólizas farmacéuticas de PBM, muchas de las cuales es-
tán en función de un concreto Formulario más o menos abierto. Sus márgenes
decrecen y luchan por imponer un honorario, por servicio profesional, además
de los 2,5 dólares -que perciben por cada prescripción-, pues la gestión terapéu-
tica es intensa y la consulta con el médico y el paciente muy complicada. (DE
VALROGER 1995).
La relación con el Gobierno: el diálogo y Obra-90.
Pero donde los farmacéuticos americanos han tenido un éxito importante es
convenciendo al Gobierno Federal de las ventajas de una gestión terapéutica co-
rrecta como el mejor método para conseguir ahorros económicos. La interven-
ción del farmacéutico podría mejorar la atención al paciente, y lograr una des-
minución de los costes para reducir ese 20% de pacientes que no efectúan un
correcto cumplimiento de la pauta terapéutica; para que decrezca el número de
consultas hospitalarias derivadas del uso de medicamentos y que representan un
10% del total de los ingresos hospitalarios -que se elevan al 25% referidos a
personas mayores y al 23% en niños-; para que disminuya la cifra del 7% que
alcanzan las hospitalizaciones, sobre el total, como consecuencia de interaccio-
nes y reacciones adversas y para que disminuyan, también, las quejas por estas
360
reacciones, que en personas mayores suben hasta un 40%. Todo lo cual alcanza
una cifra que puede estimarse altísima, medida en términos de gastos sanitarios,
calidad de vida, e, incluso, fallecimientos.
El programa de cobertura sanitaria y farmacéutica que en EE.UUgarantiza
una cierta asistencia a quienes no tienen ingresos o éstos se sitúan por debajo
del límite de pobreza y que alcanza, como hemos dicho, a más de 22 millones
de personas, estimuló al Gobierno Federal a estudiar el problema del gasto far-
macéutico.
La Asociación Americana de Farmacéuticos consiguió crear el clima idóneo
para demostrar que, al igual que el cajero automático no ha eliminado el servi-
cio bancario ni la atención personal, la Farmacia podía integrar positivamente
las nuevas tecnologías, asimilar el cambio y ofrecer servicios profesionales en el
sentido cognitive service. Dicho de otro modo: el farmacéutico, además de dis-
pensar medicamentos, fundamentalmente dispensa conocimientos.
Los farmacéuticos americanos trabajaron para demostrar a las autoridades,
al médico y a la sociedad las ventajas de la relación farmacéutico-paciente, del
papel de éste en la prevención de efectos adversos y de su capacidad para hacer
una excelente gestión terapéutica en el marco de un programa, “Drug Use Re-
view” (o “Uso Racional del Medicamento”, que diríamos en España).
El resultado legal de todo esto fue OBRA-90, es decir una Ley Federal del
año 90 -en inglés “Omnibus Budget Reconciliation Act-90”- a la que se ha con-
siderado como el mayor impulso nunca dado para la mejor provisión de phar-
maceutical care, de Atención Farmacéutica al paciente, y por ende de respaldo
al farmacéutico.
Muchos Estados han extendido el ámbito de la Ley Federal, llevándola más
allá del Medicaid hacia todos los pacientes ambulatorios y en línea con la norma
emitida en noviembre del 92 por el Departamento de Salud Federal que desarro-
llaba OBRA-90.
Los siguientes Cuadros 16 y 17 -que proceden de la Guía Obra 90 y que me
he limitado a traducir- son tan expresivos que casi sobran los comentarios.
Quiero, únicamente, subrayar determinados aspectos. En primer lugar, que es-
tamos en presencia de una batería de acciones profesionales, con rango de exi-
gencia legal, para los beneficiarios del Programa Federal Medicaid y que mu-
chos Estados han extendido a los pacientes en general; que dicha exigencia lle-
ga al extremo -en algún Estado- de que el farmacéutico debe documentar la ac-
titud del paciente, cuando este rechaza el consejo profesional, lo que deberá
361
constar en un cuestionario ad hoc; que un DUR retrospectivo es una acción o
programa de segunda generación que permite el seguimiento de los comporta-
mientos profesionales y la sanción de los incorrectos.
Cuadro 16. El proceso Drug Use Review (DUR).
1. Determinar el uso óptimo de los medicamentos.
2. Analizar el uso actual.
3. Comparar ambos.
4. Implementar acciones correctoras.
5. Evaluar un programa DUR (Drug Use Review).
Programa DUR
DUR Prospectivo
1. Screening de la prescripción antes de su dispensación.
2. Consejo al paciente.
3. Archivo documental del farmacéutico (perfil farmacoterapéutico del paciente).
DUR Retrospectivo
Se estudian las reclamaciones que llegan a Medicaid referidas a fraudes, abusos, so-bredosis y uso inapropiado, en relación con los comportamientos al respecto de médi-cos, farmacéuticos y pacientes.
Los farmacéuticos tienen en el screening prospectivo y en el archivo documental instru-mentos importantísimos para verse libres de las imputaciones señaladas mas arriba.
Programa de Educación
Creación por los Estados de Consejos DUR.
Elaboración de Programas para la formación continuada de médicos y farmacéuticos, dando a los farmacéuticos la capacidad de discrepar aunque el médico tiene la última responsabilidad.
Toda esta serie de circunstancias: Formularios, genéricos, exigencias deri-
vadas del OBRA-90... han configurado un nuevo perfil del farmacéutico ameri-
cano (Cuadro 18). OBRA 90, pues, ha abierto un mundo de expectativas y opor-
tunidades profesionales (Cuadro 19).
362
Cuadro 17. DUR prospectivo.
1. Screening de las prescripciones
Problemas derivados de complicaciones terapéuticas.
Problemas derivados de sobredosis o no cumplimentación terapéutica.
Contraindicaciones con las patologías.
Interacción entre medicamentos (incluyendo OTC).
Incorrecta dosificación o duración del tratamiento.
Reacciones alérgicas a los medicamentos.
Problemas de abuso o mal uso.
2. Consejo al paciente
El farmacéutico proporciona al paciente la información pertinente en orden a lograr la mejor ca-lidad, seguridad, eficacia y coste/efectividad. El farmacéutico debe incluir las siguiente mate-rias en el consejo:
Nombre y descripción de los medicamentos.
Dosis, vía de administración y duración de la terapia.
Especiales advertencias y precauciones para la preparación, administración y uso por el paciente.
Comunes y severos efectos adversos, interacciones y contraindicaciones, forma de pre-venirlas y pauta a seguir si se presentan.
Técnicas para una correcta autoadministración.
Conservación adecuada.
Información sobre la repetición de la prescripción
Advertencias si se produce interrupción en la práctica terapéutica.
Nótese que se requiere al farmacéutico para que cumplimente, al menos, los ocho puntos se-ñalados. En muchos Estados debe documentarse, de forma fehaciente y comprometiendo al paciente, el rechazo al consejo del farmacéutico, que aquel, por alguna razón, puede decidir.
3. Documentación del Farmacéutico
El farmacéutico debe esforzarse por obtener, registrar y actualizar la siguiente información por paciente:
Nombre, dirección y teléfono.
Fecha de nacimiento y sexo.
Historia del paciente incluyendo específicas patologías, alergias, reacción a los medica-mentos y una lista de los principales medicamentos que consuma.
Las observaciones que parezcan relevantes.
Es especialmente significativa la referencia a la posibilidad de facturar ofi-
cialmente al Medicaid, y a las PBM, junto al cargo del medicamento los cogni-
tive services, es decir, el cobro de honorarios profesionales por la “dispensación
de conocimientos”: control de la prescripción, consejo, historia documentada...
En esta batalla están ahora los farmacéuticos americanos.
363
Cuadro 18. Actual perfil profesional del farmacéutico americano.
1. El 97% de los farmaceúticos independientes disponen del "perfil farmacoterapéutico" de sus pacientes.
2. Los medicamentos de prescripción representan el 80,8% de las cifras de ventas de las Farma-cias independientes y sólo el 36% de la cifra de ventas de las Cadenas.
3. El tiempo profesional se distribuye, para las grandes cuestiones, así:
25% para el estudio de la prescripción y consejo al paciente.
21% para tareas de educación sanitaria y farmacoterapéutica.
9% para tareas concretas relacionadas con la cumplimentación de la prescripción.
Cada paciente es objeto de una atención profesional que nunca baja de 3' y puede llegar hasta 20'.
4. Por término medio el farmacéutico habla con el médico 23 (!?) veces al día.
5. En 20 de los 50 Estados el farmacéutico "prescribe" en determinadas circunstancias.
Fuente: DE VALROGER 1994 y el autor.
Cuadro 19. Oportunidades profesionales abiertas por OBRA-90.
Efectuar directamente cuidados de salud a los pacientes.
Establecer, en el mismo sentido, relación con otros profesionales sanitarios.
Potenciar el servicio farmacéutico integrado en el Sistema de Salud.
Diseñar y gestionar planes terapéuticos coste/efectivos.
Recibir honorarios por servicios profesionales ("cognitive service").
Aplicar comportamientos profesionales al Programa DUR.
El rol del farmacéutico comunitario americano, pese a la dispensación por
correo y las PBM, ha crecido extraordinariamente y con él los riesgos, por lo
que es importante que una situación económica precaria no agrave las tentacio-
nes en presencia. El farmacéutico se ve sometido, al igual que vimos con el mé-
dico -al que se le ofrecía en ocasiones una prima legal por prescribir un medi-
camento respaldado por una justificación de coste/efectividad- a determinadas
presiones legales, puesto que las hacen las propias autoridades, o espúreas, para
estimular cambios de medicamentos, utilizando su prestigio y posibilidades ante
el médico o el paciente. Esta es la servidumbre del poder y la exigencia de ex-
tremar los comportamientos éticos y deontológicos.
364
La respuesta de las instituciones internacionales y de los países europeos
La OMS, en su 47ª Asamblea, ha recabado una mayor atención para el far-
macéutico, en orden a que “suministren al público información documentada y
objetivos sobre los medicamentos y su utilización y faciliten asesoramiento téc-
nico a los demás profesionales de la salud, a los órganos de reglamentación
farmacéutica, a los planificadores sanitarios y a las instancias normativas”. Al
igual que el Consejo de Europa, que en su Resolución AF (93) 1 de 23 de no-
viembre de 1993, en la misma línea que venimos señalando subraya las ventajas
económicas para la Sociedad y el beneficio terapeútico para el conjunto de la
población y las personas que resulta de la instauración y reforzamiento de un
uso racional del medicamento..., y del papel que juega el farmacéutico. En esa
consideración establece una serie de diez principios, relacionados con la prácti-
ca farmacéutica, en el último de los cuales se dice que: “la remuneración de los
farmacéuticos podría no depender únicamente del precio de los medicamentos
o del volumen de las prescripciones, sino también de tener en cuenta la dispen-
sación de cuidados farmacéuticos”.
En esta línea de profesionalizar la tarea cotidiana del farmacéutico está la
permanente actividad de los colegas británicos, de la cual son un claro ejemplo
los protocolos, o mejor dicho Guías, para la correcta actuación profesional es-
tructuradas en un árbol de decisiones que igualmente se elaboran para las OTC.
En Francia, las encuestas profesionales señalan un interés del 100% de los
encuestados para potenciar y profesionalizar al máximo la dispensación; un
83% el Consejo Farmacéutico; un 83% la Farmacovigilancia y un 58% las ta-
reas de Educción Sanitaria (MORISSON 1994).
Muy significativa es la batalla de nuestros colegas por recuperar, en deter-
minadas condiciones técnico-económicas, parte importante de los 500 medica-
mentos hoy día reservados a uso hospitalario, aunque el resultado es aún incier-
to por las dificultades de todo orden que el caso presenta (FALLET 1995).
En España, pienso sinceramente, llevamos ventaja en una carrera por alcan-
zar mejores cotas de profesionalización:
Tenemos un punto de referencia, que actúa como locomotora: la Farmacia
Hospitalaria, que ha marcado máximos niveles europeos en los objetivos de
lograr una Farmacia Clínica de excelencia.
El Consejo y muchos Colegios e Instituciones han impulsado programas
electrónicos que permiten una Atención Farmacéutica al cliente en materia
365
de medicamentos y consultar un árbol de decisiones para encontrar el ade-
cuado OTC a la circunstancia del paciente.
Hay una buena disposición por el Ministerio de Sanidad para establecer con
la Farmacia Comunitaria programas en Atención Primaria que se articulan
en torno a los Farmacéuticos de Distrito y los Servicios de Farmacia del
Hospital de referencia.
Quiero aprovechar la ocasión para animar a los vocales de Docencia y de
Oficina de Farmacia de la Organización Farmacéutica Colegial e igualmente a
las Facultades de Farmacia, a trabajar juntos en esta línea. Creo que hay un
ejemplo deslumbrante en la Guía OBRA 90, que, con el patrocinio de la Ameri-
can Pharmaceutical Association, ha elaborado el Prof. Bruce R. CANADAY
(1994), Profesor de la Facultad de Farmacia de la Universidad de North Caroli-
na que es un texto de inigualable valor pedagógico y profesional que implemen-
ta todas las normas referidas a pharmaceutical care que contiene aquel texto le-
gal, poniendo ejemplos prácticos que sitúan los problemas en el del verdadero
espacio de la actividad diaria profesional.
La traducción y difusión de este trabajo por el Consejo y su estudio por Gru-
pos de Trabajo mixtos: profesores universitarios, farmacéuticos hospitalarios y
de Distrito y profesionales comunitarios, bajo los auspicios de los Colegios, se-
ría una tarea de muy positivos resultados y de incalculable beneficio profesio-
nal. Sin olvidar que no son extrapolables muchas de las condiciones del ejerci-
cio profesional en EE.UU.
EL FUTURO: LA SUPERACION PROFESIONAL
PARA REMONTAR LA CRISIS
Tres vectores marcan el escenario en el que se desarrollarán las reflexiones
siguientes:
La Farmacia del futuro sólo se concibe desde una infraestructura física capaz
de albergar los servicios profesionales que ha de prestar y, por consiguiente,
deberá disponer de un importante dispositivo informático y un espacio para
tratar confidencialmente con los pacientes.
El farmacéutico debe reprofesionalizar toda su actividad.
El farmacéutico debe ejercer su actividad desde la inspiración de una per-
manente actitud moral.
366
Es cierto, como vengo refiriendo, que “el futuro ya no es lo que era”, y que
al intentar predecirlo me puede ocurrir como a aquella Comisión a la que el Pre-
sidente Roosvelt encargó un estudio prospectivo, en los años 30, cuyo informe
final causó asombro por lo imaginativo de las sugerencias sobre los nuevos
avances científicos e industriales... ¡lástima que no previeran los plásticos, el
reactor, el láser, la televisión, los transplantes... ni el bolígrafo!
Así y todo, es un hecho la existencia de datos actuales que configuran un
presente revolucionario en el ámbito de los Sistemas de Salud por la aparición
de nuevas formas de gestionar y comercializar cuidados de salud y farmacéuti-
cos, que incorporan tecnologías electrónicas -que las autopistas de la comuni-
cación difundirán masivamente-, y nuevos servicios a Hospitales, médicos,
farmacéuticos y pacientes, que van desde la posibilidad de consultar on line te-
rapias alternativas y facilitar la dispensación de medicamentos por correo o la
gestión de enfermedades concretas (disease management) que incluye, no sólo
la provisión de medicamentos en régimen de cuota per cápita, sino también la
prestación de servicios de prevención y educación del paciente. No sólo eso;
compañías privadas ofrecen en EE.UU apoyo a Hospitales, médicos y farmacéu-
ticos para la gestión integral de su propia actividad profesional.
No me parece una actitud responsable decir que tales prácticas están muy le-
jos de llevarse a cabo en España porque unas están prohibidas y las característi-
cas del Sistema -de carácter público- no facilitan la competencia entre Compa-
ñías Aseguradoras. El ejemplo de Gran Bretaña y de Francia -la Medco suscri-
biendo un contrato con una Compañía local de Servicios-, la posible instaura-
ción en Holanda y Alemania de la dispensación por correo y las posibilidades
que abre la gestión de Hospitales y Areas de Salud, encomendada a Cooperati-
vas y Sociedades de profesionales, permite esperar reformas muy significativas
en la línea del outcome coste/efectividad.
La OMC está llevando a cabo un ambicioso programa de informatización de
los médicos, que comprende información de medicamentos, que supondrá una
extraordinaria plataforma para el desarrollo de futuros proyectos de gestión sa-
nitaria (managed care) o de PBM.
La Administración, Instituciones y Sociedades Médicas están llevando a ca-
bo programas que establecen indicadores de la prescripción que además de su-
poner un control de aquélla son, también, un intento de configurar terapias al-
ternativas en línea de ahorros en la prestación farmacéutica.
A pesar de que las nuevas técnicas de gestión en unos casos alejan al pacien-
te (dispensación de medicamentos por correo), en otros, muy al contrario, per-
367
miten un seguimiento de aquel más eficaz y una extraordinaria ayuda para op-
timizar un servicio de Farmacia Clínica.
La respuesta de los farmacéuticos españoles debe ser integrar las tecnologías
y demostrar que la Red de Oficinas de Farmacias Comunitarias es, en sí misma,
la mejor PBM, por la calidad de su servicio, su amplísima difusión territorial y
el resultado en coste/efectividad que todo ello comporta. Por supuesto, también,
la legítima denuncia, incluso ante los Tribunales, de aquellas prácticas que estu-
vieren fuera de la Ley.
Las relaciones sectoriales no obstante, se verán alteradas respecto de los re-
ferentes tradicionales:
Los genéricos desplazarán la atención de los Laboratorios desde el médico al
farmacéutico.
La capacidad de sustitución provocará conflictos entre los médicos y farma-
céuticos y entre laboratorios y farmacéuticos.
La gestión por Cooperativas y Sociedades de médicos de las Areas de Salud,
e incluso, de Servicios Hospitalarios, desplazará la atención de los laborato-
rios hacia los gerentes que diseñen los planes y programas, tal vez con For-
mularios más o menos encubiertos, con repercusión sobre la Oficina de
Farmacia Comunitaria y la Farmacia de Hospital.
Las posibles iniciativas institucionales o privadas sobre Hospitales y Aten-
ción Primaria, para establecer determinados comportamientos médicos en
línea coste/efectividad, de acuerdo con programas de control de la prescrip-
ción o de planes concertados con las autoridades sanitarias, que pueden
comprender, incluso, disease management, abre un profundo interrogante
sobre el papel a desarrollar por las Comisiones de Farmacia y Terapéutica de
los Hospitales, por los Farmacéuticos de Distrito, además de repercutir pro-
fundamente sobre la Oficina de Farmacia.
La respuesta profesional, en términos similares a la Ley Federal americana
(OBRA 90), que no sustituye al farmacéutico, sino que le integra en un progra-
ma nacional de cuidados farmacéuticos, junto al médico de Atención Primaria,
para lograr la seguridad, eficacia, calidad y coste/efectividad de los medicamen-
tos, es una estrategia de anticipación que debían considerar los responsables de
la profesión utilizando los excelentes soportes informáticos de que ya se dispo-
ne por la Organización Farmacéutica Colegial.
Un banco de puebas de extraordinario interés sería estudiar franca y abier-
tamente con la Administración Sanitaria las condiciones técnico-económicas
368
para la recuperación de la dispensación, en la Oficina de Farmacia, de aquellos
medicamentos, hoy reservados a uso hospitalario, cuyas características lo permi-
tan. Eso posibilitará articular a los farmacéuticos comunitarios en programas
concretos para determinadas patologías y en Planes en Atención Primaria y es-
tabecer un modelo de retribución mixta: componente económico porcentual, en
términos razonables, y honorarios profesionales por dispensación de conoci-
mientos.
Todo esto dibuja un panorama de relaciones Laboratorio-Médico-Farmacéu-
tico-Autoridades Sanitarias nuevo y distinto, que exige una nueva actitud profe-
sional que termine con la uniformidad actual, inevitable caldo de cultivo de la
mediocridad. Diferentes actitudes profesionales disitinguen a un farmacéutico
de otro, lo que es positivo, porque sólo el ejercicio del derecho a la diferencia
conduce a la excelencia.
La disponibilidad y la actitud del farmacéutico debe incluir aquella dimen-
sión moral, de la que antes hablé, en tres niveles de exigencia:
La ética del quehacer, en virtud de la cual el farmacéutico está obligado a
hacer su trabajo en la perspectiva de la perfección.
La ética del comportamiento, que obliga al farmacéutico a desarrollar su ac-
tividad en el horizonte de la excelencia, pues el objetivo último de su profe-
sión es la atención al paciente, en tanto persona.
La ética de la responsabilidad civil, que obliga al farmacéutico a la gestión
terapéutica de forma que la eficiencia y la calidad sanitaria sean la respuesta
profesional a la finitud de los recursos.
En definitiva he querido, cogiendo el toro por los cuernos, llevar al ánimo de
mis lectores que, pese a las difíciles circunstancias, es posible un futuro mejor
para la profesión. Un futuro que debe conquistarse con esfuerzo para hacer ver a
la Sociedad, como dice el Libro Verde de la Farmacia Francesa (FALLET
1994), que el monopolio es creíble porque es sanitaria y profesionalmente in-
contestable.
BIBLIOGRAFÍA
ARTELLS HERRERO J.J. 1993. Contexto y dinámica del aseguramiento sanitario en el entorno
internacional. I Jornada Técnica sobre Economía de la Salud y Aseguramiento Sanitario. A
y S. Economía y Salud. Alicante.
BROWN P. 1994. Are Pharmacists Necessary? Scrip Magazine, Mayo 1994.
BROWN P. 1994, Are Pharmacists Necessary? - A Continuing Debate. Scrip Magazine,
369
Noviembre 1994.
CANADAY B.R. 1994. O'BRA-90 A Practical Guide to Effecting Pharmaceutical Care. Uni-
versity North Carolina & American Association of Pharmaceuticals.
DE NICOLA A.P. 1994. Trends In US Pharmacy. The Pharmaceutical Journal 253: 754-755.
DE VALROGER G. 1994. Etats-Unis: Une Autre Pharmacie. Pharmaceutiques, Noviembre
1994.
DE VALROGER G. 1995. HMO, PBM Managed Care. Pharmaceutiques, Febrero 1995.
FALLET C. 1994. Pharmacien en 2010. M.P.L., Julio 1994.
FALLET C., PHILBET T. 1995. Médicaments réservés. M.P.L., Enero 1995.
GROSS P. 1994. Meeting the challenges of managed care and competition. Scrip Magazine,
Noviembre 1994.
HALL M. 1994. Managed care in Europe - myth or reality? Scrip Magazine, Octubre 1994.
LOPEZ I CASANOVAS G. 1993. La transición de los servicios sanitarios públicos universa-
les a los sistemas nacionales de seguros. Fulls Economics Informes 5.
McGAHAN A.M. 1994. Industry Structure and Competitive Advantage. Harvard Business Re-
view, Noviembre-Diciembre 1994.
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. 1991. El papel y la formación del farmacéutico
de oficina.
MORISSON J. 1994. L'officine au crible. Pharmaceutiques, Noviembre 1994.
REOL TEJADA J.M. 1994. El genérico hoy: Apuntes para una reflexión serena. Dirección
Farmacéutica, Mayo 1994.
SCHWARTZ H. 1994. Pharmacists versus the PBMs - the Schwartz view. Scrip Magazine, Dic-
iembre 1994.
Scrip nº 1965, Octubre 1994, US pharmacists attack PBM deals. PCS and Medco out in front.
Scrip nº 1982, Diciembre 1994, US companies face massive class action suit.
Scrip nº 2004, Marzo1995, Medco/Cider PBM controversy in France.
370