consejo de redacción · ilustración de la cubierta:las vacaciones de hegel.magritte (1958)....

Consejo de redacción: Víctor Aparicio Basauri, José Filgueira Lois, Juan JoséMartínez Jambrina, Alberto Durán Rivas

© Copyright 2001: Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental-Profesionales de la Salud Mental (Asociación Española de Neuropsiquiatría)Camino de Rubín s/n. Edificio Teatinos - 33011 Oviedo.

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Ilustración de la cubierta: Las vacaciones de Hegel.Magritte (1958). Colección privada

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,trasmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendofotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje deinformación, sin la autorización por escrito del titular del Copyright.

N.º ejemplares: 750Depósito Legal: AS - 3.607 - 01ISSN: 1578/9594Impresión: Imprenta Goymar, S.L. - Padre Suárez, 2 - OviedoPeriodicidad: Semestral

Los autores son responsables de la opinión que libremente exponen en sus artículos

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.1, N.º 2, pp. 90 - 90, 2001

SUMARIO

Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Consentimiento Informado en la práctica de salud mentalMª E. Díez Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Legislación asistencial psiquiátrica españolaA.E. Sánchez Gutiérrez y V. Aparicio Basauri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tratamiento sustitutorio y medidas de seguridadJ. A. Soto-Jove Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Legislación, derechos humanos y trastorno mentalA. Roig Salas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátricaF. Santander y M. Hernanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ética y sanidad: experiencia en el hospital central de AsturiasA. Pérez Arias, A. Álvarez Barcia, R. Álvarez Suárez y M. O. Alcelay Laso . . . . .

Congresos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Revistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Vol. 1 - Núm. 2 - 2001


PRESENTACIÓN

Este número de Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria recoge los manuscritos de

las intervenciones en el seminario de “Ley y Etica en salud mental”, que se cele-

bró dentro del 3er curso de psiquiatría y salud mental y que organizó la Asociación

Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental” (AEN) a finales de 1999 , en el

Aulario del Servicio de Salud de Asturias (SESPA).El número anterior recogía el

seminario (“Adicciones”) de este curso.


INTRODUCCIÓN

La aplicación de la teoría del consenti-miento informado en la práctica sanitariaconstituye un fenómeno bastante reciente.Surge en los Estados Unidos, en la décadade los sesenta, en el contexto del ampliomovimiento de reivindicaciones de los de-rechos civiles. Este movimiento repercuteen el ámbito sanitario, al menos de dosformas distintas (Simón y Concheiro,1993).

En primer lugar, impulsa la reivindica-ción de la carta de derechos de los enfer-mos, siendo el consentimiento informadouno de los más importantes. La primeracarta de derechos es aprobada en 1973 porla Asociación Americana de Hospitales.Sus principios fundamentales han sido pos-teriormente aceptados por todos los paisesoccidentales.

En segundo lugar, pone en crisis elmodelo tradicional de relación médico-pa-ciente, caracterizado por lo que los bioeti-cistas llaman el principio de beneficencia,es decir, realizar lo mejor en beneficio delpaciente, y en el que éste era consideradocomo incapaz de tomar decisiones sobre símismo.

Frente a este modelo surge otro quepone el acento en la autonomía de los pro-pios pacientes y su objetivo es integrar elconsentimiento informado en la relaciónmédico-paciente, o como, últimamente,

prefieren llamar los bioeticistas en la rela-ción clínica (Gracia, 1998).

CONSENTIMIENTO INFORMADOEN ESPAÑA

Formalmente se introduce en el año 1986con la promulgación de la Ley General deSanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril de1986). En su artículo 10 se señalan los dere-chos y las obligaciones de los usuarios de losservicios públicos. Entre estos derechos estáel respeto a la dignidad e intimidad, la confi-dencialidad, el consentimiento informado,etc.

Los requisitos que plantea el consenti-miento informado son, en primer lugar, lanecesidad de información, entendida comoun proceso continuo. En el art. 10, apart. 5,la citada Ley dice que el paciente tiene dere-cho "a que se le dé en términos compren-sibles, a él y a sus familiares allegados, in-formación completa y continuada, verbal yescrita sobre su proceso, incluyendo dia-gnóstico y alternativas de tratamiento".

En segundo lugar, la Ley establece que esel paciente el depositario de la capacidad dedecisión. El apartado sexto indica que el pa-ciente tiene derecho "a la libre elección entrelas opciones que le presente el responsablemédico de su caso, siendo preciso el previoconsentimiento escrito del usuario para larealización de cualquier intervención, excep-

El Consentimiento informado en lapráctica de salud mental

M. Eugenia Díez Fernández

Psicóloga.Jefe de EstudiosServicios de Salud mental.Asturias

95El Consentimiento informado en la práctica de salud mental

to en determinados casos".La Ley considera tres excepciones al

consentimiento informado:

Cuando la no intervención suponga unriesgo para la salud pública. Cuando no esté capacitado para tomar deci-siones, en cuyo caso el derecho correspon-derá a sus familiares o personas a él allega-das.Cuando la urgencia no permita demoras porpoderse ocasionar lesiones irreversibles oexistir peligro de fallecimiento.

Aunque el consentimiento informado seintroduce en nuestra legislación en 1986, noes hasta los últimos años cuando tiene aplica-ción real en la practica asistencial. De hecho,en 1991, el C.I.S. publica una encuesta sobresatisfacción de los usuarios de los serviciossanitarios, en la que el 40% de los mismosconsideraba muy deficiente la informaciónrecibida de sus médicos. Además, un 78%contestó que desconocía la carta de derechos.Esta carta ha sido, en los primeros años, es-casamente difundida (Simón y Concheiro,1993).

Su implantación en los primeros años no-venta está motivada por varias sentencias ju-diciales condenatorias, ante las reclama-ciones de los pacientes al considerarseperjudicados (Sánchez Caro y Sánchez Caro,1998). Este carácter legalista que se imprimeal consentimiento informado, pervierte sufundamento ético.

En nuestra realidad, se plantea el consenti-miento informado siguiendo, por lo general,un modelo puntual. En un texto clásico sobrela teoría del consentimiento informado, susautores proponen dos modelos de aplicacióndel mismo: el modelo puntual y el modelo deproceso (Appelbaum y cols., 1987).

El modelo puntual es aquel que considerala toma de decisiones como un acto aisladoque tiene lugar en un periodo limitado detiempo, generalmente antes del tratamiento.

Se enfatiza la información al paciente en esemomento. El modelo de proceso se basa en laidea de la participación activa del paciente enla toma de decisiones, y consiste básicamen-te en un diálogo e intercambio continuo de in-formación relevante entre el clínico y el pa-ciente mientras dure la atención sanitaria.

El modelo puntual se apoya sobre todo enlos formularios de consentimiento, en losque se señalan todos los riesgos posibles anteun procedimiento diagnóstico o terapéutico.Cuando, en realidad, la mayoría de los riesgosestán en función del estado de salud del pa-ciente. No son, ni siquiera, documentos adap-tados a su situación. Este modelo puede tenersentido en especialidades como la radiologíao anestesia, en las que el contacto con el pa-ciente es escaso, pero no en el resto de las es-pecialidades médicas. Especialmente ensalud mental, donde es fundamental la rela-ción entre el terapeuta y el paciente.

En resumen, el consentimiento informadoaplicado de esta forma tiene, en mi opinión,un impacto negativo sobre el paciente, le creamás ansiedad y genera una mayor descon-fianza en la relación clínica. Este modelosirve únicamente como instrumento de defen-sa para los profesionales sanitarios.

EL CONSENTIMIENTO INFORMA-DO EN SALUD MENTAL

La salud mental, como cualquier otra prác-tica clínica no puede estar, en principio, almargen de este modelo de relación que impli-ca el consentimiento informado. Su aplicaciónen salud mental plantea problemas añadidos yaque el paciente con un trastorno mental nosiempre está en condiciones de decidir deforma competente respecto al cuidado de supropia salud o del cuidado de sí mismo.

Esto plantea el problema de la valoración dela competencia del paciente. Su valoración nopuede hacerse en términos dicotómicos: com-petente/ incompetente. Es una cuestión de

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grados. Además, la competencia se estableceen función de distintas capacidades psicológi-cas. El concepto de competencia es, de estaforma, específico para cada capacidad(Robles, 1994).

La necesidad del consentimiento informadose encuentra recogida en la mayoría de lasDeclaraciones Internacionales en materia dederechos y protección de los pacientes men-tales. Algunas de estas Declaraciones son lassiguientes:

La Declaración de la Federación Mundial dela Salud Mental, de 1989.Los Principios para la Protección de losEnfermos Mentales y el mejoramiento de laatención de la Salud Mental, adoptados porla Asamblea General de Naciones Unidas,en 1991.El Convenio relativo a los DerechosHumanos y la Biomedicina, auspiciado porel Consejo de Europa, en 1997.

Estos documentos contienen principiossobre las libertades y derechos básicos hastanormas relacionadas con la aplicación de lostratamientos en salud mental. Además delconsentimiento informado, se incluye el de-recho a la confidencialidad, la hospitaliza-ción involuntaria, el rechazo al tratamiento,etc.

La importancia de estos derechos noradica en quedarse únicamente en requisitoslegales, sino porque resultan fundamentalesen la elaboración de las estrategias terapéu-ticas.

La práctica psiquiátrica actual no ha in-corporado aún la necesidad de solicitar elconsentimiento ni de informar ampliamenteal paciente de lo que se pretende hacer conél, ni de las posibles consecuencias, a excep-ción de las psicoterapias. Todavía hay profe-sionales que sostienen que es una pura fic-ción considerar que un enfermo mentalpueda entender y decidir sobre el tratamien-to que se le propone, o creen, incluso,

contraproducente darle información sobre elmismo, aunque la práctica demuestre locontrario (Espinosa, 1996).

Este hecho se explica porque la cuestióndel consentimiento informado no surge de lapropia cultura de la práctica psiquiátricasino que proviene, como señalaba antes, delmovimiento de reivindicación de los dere-chos civiles.

EL CONSENTIMIENTO INFOR-MADO EN EL COLECTIVO DEPACIENTES CRÓNICOS

En la práctica psiquiátrica, el consenti-miento informado tiene un menor cumpli-miento en el colectivo de pacientes crónicos.Una de las razones es que este colectivo, adiferencia de otros usuarios que vemos enlos servicios de salud mental, tienen unescaso poder a la hora de ejercer sus dere-chos como usuarios, por su alta vulnerabili-dad psicosocial.

En este tipo de pacientes, con frecuencia,la aplicación de tratamientos psicofarma-cológicos, las medicaciones depot, lasintervenciones de tipo psicosocial o laspropuestas de participación en programas derehabilitación se realizan con escasa partici-pación del paciente, sin tener en cuenta lapropia opinión y el consentimiento del pa-ciente. Son intervenciones que no están en-marcadas en una especificación de objeti-vos, donde no hay una información amplia ysuficiente sobre el sentido y las razones delas intervenciones propuestas.

En muchos casos, informaciones tan ele-mentales como información sobre los efec-tos secundarios de la medicación, o por quéunos tratamientos y no otros son conve-nientes en su caso, no se suelen realizar.Muchas de estas intervenciones, sobre todoaquellas de tipo psicosocial, ni siquiera serecogen en la historia clínica del paciente.

Estas propuestas e intervenciones, plan-

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teadas en estos términos, es decir, sin infor-mación suficiente, sin buscar una adecua-ción a las necesidades de los pacientes ni sucompromiso, muchas veces son rechazadasexplícita o implícitamente por éstos.

En muchos casos, ante el rechazo del pa-ciente, lo que se produce es una inhibiciónde los servicios y los profesionales, con laconsiguiente dejación de responsabilidad,hasta que se produce la siguiente crisis yhaga preciso el recurso al internamiento in-voluntario (Espinosa, 1996).

La necesidad del internamiento involun-tario (en una situación de crisis) y, desdeluego, del internamiento prolongado, entreotros factores, está relacionado con los re-cursos disponibles. Una organización quecontemple solamente centros de saludmental y unidades de hospitalización psi-quiátrica, sin una red amplia de estructurasintermedias, indudablemente, la necesidadde ingresos involuntarios como los ingresosprolongados, van a ser mayores.

En resumen, la necesidad de una mayorinformación y participación no se sustentasólo desde el punto de vista de los derechos,sino desde la viabilidad de posibilitar inter-venciones psicoterapéuticas que exigen másdel consentimiento y la participación delpropio afectado. En esta dirección pareceque van los programas de psicoeducaciónque últimamente se están desarrollandopara el tratamiento de los pacientes men-tales crónicos.

EL CONSENTIMIENTO INFOR-MADO EN EL INTERNAMIENTOPSIQUIÁTRICO

Actualmente se pueden diferenciar dostipos de internamiento: los voluntarios y losinvoluntarios. En el internamiento volunta-rio, éste se establece por acuerdo o contratoentre el paciente y el médico o institución.Está, obviamente, exento de control judicial.

En algunos servicios, el acuerdo es solamen-te verbal, mientras que en otros, los pa-cientes al ingresar deben firmar un docu-mento para dejar constancia de lavoluntariedad del ingreso.

Algunos autores estiman que ciertos ingre-sos considerados voluntarios no deberíanconsiderarse como tales, ya que los pacientespueden ser incompetentes para prestar suconsentimiento (Roda, 1994). Esto es espe-cialmente preocupante en el caso de clínicasprivadas.

Este tema fue analizado en el Estudio delDefensor del Pueblo sobre la situación jurí-dica y asistencial del enfermo mental, en elque se "alude a la ausencia de criterios ge-nerales e instrucciones por parte de las ad-ministraciones sanitarias sobre las cautelas ogarantías en relación a los ingresos volunta-rios en las unidades de hospitalización psi-quiátrica".

En los internamientos voluntarios, la apli-cación del consentimiento informado de-bería ser una práctica habitual, teniendo encuenta que se precisa, en determinadoscasos, la valoración de la competencia parael consentimiento.

En estos internamientos, ante las propues-tas terapéuticas o procedimientos diagnósti-cos, el paciente puede aceptarlo, o inclusotiene el derecho a rechazar el tratamiento quese le quiere aplicar, sin que ello suponga,como dice la Ley General de Sanidad, que sele dé el alta inmediatamente. También tiene elderecho a que se le oferten otras alternativa,si es que las hay.

Puede plantearse la situación de que en uningreso voluntario se produzca un agrava-miento psicopatológico que haga precisocontinuar la hospitalización y, ante el recha-zo del paciente, sea necesario reconvertir elinternamiento en involuntario, necesitandopara ello la autorización judicial.

En el caso de los internamientos involun-tarios, el consentimiento informado es máscomplejo porque de entrada ya hay una in-

El Consentimiento informado en la práctica de salud mental

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voluntariedad, aunque no exime de intentaraplicarlo respecto a los tratamientos.

En nuestro país disponemos de una legis-lación que regula de forma adecuada los in-gresos involuntarios, pero no contamos conninguna regulación o normativa sobre lostratamientos involuntarios o forzosos (Diez,1998; Roig, 1983, 1985).

La involuntariedad del ingreso no impli-ca necesariamente incompetencia del pa-ciente ni equivale automáticamente a quepueda ser sometido a cualquier tratamientosin contar con su aceptación. En la actuali-dad se acepta que, en principio, se debeconsiderar que todos los pacientes poseencapacidad de decisión sobre el tratamiento,incluso en el caso de presentar una psicosisy de encontrarse internados involuntaria-mente (Sánchez Caro y Sánchez Caro,1998).

El internamiento involuntario, como actosanitario destinado a mejorar los trastornospsíquicos del paciente, no debe menoscabarla información que hay que dar en cualquierintervención terapéutica. Al contrario, la in-defensión generada por la involuntariedad,hace preciso de un mayor esfuerzo en estesentido.

Un tema muy controvertido es la propues-ta de informar a los pacientes cuando estáningresados sobre cuáles son sus derechos, eincluso de los procedimientos bien sean ad-ministrativos o judiciales que les permitan laposibilidad de recurrir contra el interna-miento.

Ahora bien, qué ocurre cuando un pacien-te se niega a aceptar alguna o todas las in-tervenciones terapéuticas. ¿Tiene un pacien-te ingresado contra su voluntad el derecho arechazar el tratamiento?. O, qué ocurrecuando se aplican tratamientos que conlle-van riesgos importantes para la salud. ¿ Essuficiente que el paciente dé su consenti-miento, en el caso de que acepte, para poderaplicarlos?. ¿Sería preciso una valoración dela capacidad para consentir y, si no son com-

petentes, quién da la autorización?.Anteriormente señalaba que en nuestro

país no tenemos una normativa específicasobre los tratamientos forzosos. Al contra-rio, que en otros paises que sí cuentan conuna regulación amplia aunque, en algunoscasos muy controvertida como en losEE.UU.

En este país, desde la década de los años se-tenta, la legislación recoge el derecho de lospacientes, bajo determinadas circunstancias, arechazar el tratamiento (Filgueira, 1990).

En uno de los casos que se conoce popular-mente como la "Decisión de Rogers", elTribunal Supremo de Massachusetts (1983),llega a las siguientes conclusiones:

Un paciente mental ingresado de maneraforzosa está capacitado y tiene derecho atomar decisiones de cara al tratamiento, in-cluso rechazarlo, hasta que o a menos quedicho paciente sea declarado incapaz por unJuez.Si un paciente es declarado incapaz, el Jueztomará la decisión con los criterios de juiciosustitutorio, esto es, si el paciente, caso deestar capacitado, habría consentido a la admi-nistración de fármacos antipsicóticos.El uso de fármacos antipsicóticos sin regla-mentación judicial está permitido sólo encasos muy concretos de emergencia y parala prevención del "deterioro inmediato" sus-tancial e irreversible por una enfermedadmental grave.Si no se trata de un caso urgente, donde estépermitido el tratamiento forzoso a cortoplazo, el personal del hospital debe llevar alTribunal a todo paciente que sospeche inca-paz.Aunque la cuestión se plantea cuando un pa-ciente rechaza el tratamiento, incluso un pa-ciente que lo consienta, si es incapaz, re-quiere la decisión judicial.

Esta sentencia, como puede deducirse fá-cilmente, fue muy controvertida porque,


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entre otras razones, plantea que no se puederealizar ningún tratamiento en contra de lavoluntad del paciente si no existe previa-mente una declaración de incompetencia porparte de un Juez, lo cual no es en absolutodeseable.

Las soluciones ante estos problemas noson fáciles. Una propuesta para reflexionares que estas decisiones u otras se tomen nounilateralmente por el facultativo respon-sable, sino de forma interdisciplinar en co-misiones de evaluación creadas para estosfines o, en cualquier caso, se arbitren for-mulas que posibiliten este abordaje. Estefuncionamiento introduce criterios de mayorobjetividad en la toma de decisiones repre-sentando, en último término, una mayor ga-rantía y seguridad para los pacientes contrastornos mentales graves.

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El Consentimiento informado en la práctica de salud mental


INTRODUCCIÓN

Históricamente la psiquiatría y el derechohan interactuado siempre. El Derecho ha re-currido a conocimientos médicos para ade-cuar de forma equilibrada el binomio justi-cia-individuo. A medida que las sociedadesevolucionaban y con ellas las doctrinas ybases teóricas que sustentaban la psiquiatría,se exigía de manera progresiva la transfor-mación y la adecuación del derecho en un ca-minar hacia una Justicia mas equitativa paratodos los ciudadanos.

De manera similar, la psiquiatría que yaen su origen nace ligada a situaciones de ex-travagancia conductual motivo de preocupa-ción social, va modificando sus métodos detratamiento y atención, sometiéndose deforma igualmente imparable a diferentes le-gislaciones y normativas.

En esta interacción muchas veces polémicay casi siempre tensa, surge por un lado una re-gulación externa a la psiquiatría para aspectosde la asistencia y otras cuestiones que generasu práctica y por otro, los nuevos conocimien-tos y escuelas psiquiátricas afectarán a aspec-tos doctrinales de la jurisprudencia.

La frontera entre ambas disciplinas, susobjetos de estudio y sus instrumentos opera-tivos se irán modificando, unas vecesconvergiendo y otras distanciándose, segúnlos esquemas de pensamiento y la dinámicasocial del momento histórico dado.

La reflexión sobre la evolución en la le-gislación asistencial es una reflexión sobrelos mismos conceptos de nuestra disciplina ya la vez sobre la dirección en la manera deinterpretar fenómenos de la realidad socialdesde la salud.

DERECHO Y PSIQUIATRÍA

De manera genérica se entiende porDerecho el conjunto de principios, precep-tos, normas y reglas dotadas de sancióncoercitiva que regulan de una parte las rela-ciones de los individuos que viven y se de-senvuelven en sociedad, y de otra la organi-zación de la sociedad misma con la finalidadde asegurar así la convivencia y armoníatanto del bien individual como del biencomún o social. Podemos decir que elDerecho constituye el gran depósito de jui-

Legislación asistencial psiquiátrica española

A. E. Sánchez Gutiérrez

Psiquiatra.Jefe de ServicioServicios de Salud Mental. Asturias

V. Aparicio Basauri

Psiquiatra. Coordinador Centro Colaborador OMS Servicios de Salud Mental.Asturias

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cios de valor sobre el comportamientohumano en un determinado momento histó-rico.

La ley se caracteriza como “fuente dedeber” y como hemos analizado 1 tiene unadoble función: Por un lado una función “ex-presiva” al recoger los valores reconocidosde la conciencia colectiva y actuar comomarco de conocimientos que sirve a los ciu-dadanos para orientar sus conductas dentrode la comunidad y por otro una función “re-presiva” al ser un marco normativo queimpone un tipo de concepción de la comuni-dad y además sanciona. Se ha dicho 2 que lasleyes son un instrumento específico del quese vale el grupo en el poder para configurarla sociedad de acuerdo con un modelo deter-minado. Sin embargo en los regímenes par-lamentarios, la aparición de una ley suelepresuponer la existencia de una realidadprevia mas o menos contrastada que sequiere generalizar, es decir la forma institu-cionalizada de formas preexistentes. De ahíque en los regímenes democráticos cuyaNorma Fundamental es la Constitución ( leybásica de la conformación del Estado ymarco último de interpretación jurispruden-cial donde la Institución organiza y la Leylimita), se insista mas en lo institucional adiferencia de los regímenes autoritarios quelo hacen sobre la ley.

La aparición de la psiquiatría como disci-plina es relativamente novedosa y en sucorpus teórico no existe un paradigma he-gemónico, sino que es una zona de conoci-miento donde confluyen distintos saberes yque a la vez no termina de ajustarse a las ca-racterísticas típicas de la ciencia. De ella seha dicho que es una ciencia política 3, y unhistoriador español 4 comenta que existenpocas disciplinas tan discutidas como ella atodos los niveles. Añade, que quizás por susituación- en la confluencia del Derecho, laPsicología y la Medicina- tiene una dimen-sión especial precisándose para su análisispuntos de referencia de la época, porque en

su ejercicio están presentes no solo conoci-mientos médicos, también valores socialessobre lo que es normal y legislación sobre laconducta. Cada concepto de ella va a serfruto de la confrontación con la realidadmédica, social y jurídica. La enfermedadmental ha ido modificando su definición(sin que aún hoy se disponga de una satis-factoria) y sus límites han ido variando enfunción de la imagen social sobre la locura yde la valoración que sobre ella ha hecho laley. Podemos cuando menos decir, parafra-seando a Ortega y Gasset 5 que es una “cien-cia problemática”.

La práctica de la psiquiatría irá modi-ficándose por todo ello. Para cada cambioen su praxis influyen o se dan tres cues-tiones: a-. Nacimiento, desarrollo y confron-tación de ideologías. b-. Conjunción, madu-ración e inscripción en la práctica y c-.Reconocimiento y sanción legal de ello.

La acción de reglamentar una ley consti-tuye una técnica universal de derecho públi-co que supone concretar una cuestión gené-rica por medio de normas objetivas, eimplica ordenar y sistematizar ciertaspautas. Con tal fin, se emiten instruccioneso reglamentos que conforman el derechocomplementario de la ley, con su mismafuerza imperativa y decisivas para su inter-pretación. Tal como ha sido señalado por laOPS-OMS, en el caso de la atención psi-quiátrica estas instrucciones son sumamenteimportantes para la eficacia de la norma san-cionada.

De todo ello se desprende que el estudiode las normas jurídicas positivas (por sucarácter a la vez de reflejo y modelo) tantoen su funcionamiento como en su aplicación,no es patrimonio de los profesionales del de-recho sino de toda persona interesada en laevolución jurídica y social de su comunidad.El derecho va constatando lo que la psiquia-tría va siendo desde el punto de vista ideoló-gico y de ahí la importancia del estudio delas legislaciones.


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LEGISLACIÓN ASISTENCIALESPAÑOLA

En anteriores trabajos 7 nos hemos ocupa-do de la legislación asistencial psiquiátricaespañola agrupando las leyes por etapas le-gislativas. Elegimos el término etapa porqueexpresa un movimiento armónico, donde esnecesario alcanzar unas metas para proseguirhacia otros objetivos.

Distinguimos 3 etapas legislativas ennuestra historia:

A- Etapa Institucional e Higienista:Comprende las leyes de 1822 y 1885 y todaslas que se dictan entre ambas. Se caracterizaporque se legisla para hacer un modelo deinstitución psiquiátrica y se aprecia la in-fluencia de los higienistas al no haber conso-lidado aún un cuerpo de alienistas.B- Etapa Científica y Profesionalizada:Tiene como punto de referencia la ley de1931 así como el movimiento asociativo quela promueve y desarrolla.C- Etapa Desinstitucionalizadora y deIntegración: Responde a la necesidad deintegrar la salud mental en el sistema sanita-rio general. Es la etapa de la que nos ocupa-remos y se caracteriza por no existir una le-gislación psiquiátrica específica. Comprendeel bloque legislativo de 1983 y 1986.

LEGISLACIÓN ASISTENCIALACTUAL

Como analiza Capella 8 la norma es masque un hecho lingüístico (a la vez descriptivoy prescriptivo) también tiene una finalidadmetalingüistica como instrumento de trans-formación que en los regímenes parlamenta-rios suele presuponer la existencia de unarealidad previa. Realidad que precisamentela ley viene a reconocer y normativizar. Laley aparece como reguladora y garante de si-tuaciones especificas, tal como describe en

el anterior trabajo citado de la OPS-OMS 9

con su función instrumental y su funciónsubstancial.

En España, en estos momentos no existeuna legislación especifica psiquiátrica y elinternamiento psiquiátrico se regula por lasleyes ordinarias. Sin embargo, para entenderesta opción ( que se aleja de la situación deotros países europeos con legislaciones espe-cificas) deberemos ver el contexto en quesurge y seguiremos como método una seriede indicadores que fueron sugeridos por laOMS 10 para evaluar el estatus de las legisla-ciones de salud mental de un país. Esta me-todología considera que el derecho positivonace de la vida social y por lo tanto no puedeser comprendido desconectado de ella; su es-tudio debe ser a la vez dogmático, sistemáti-co e histórico.

Para acercarnos en ese estudio “contex-tualizado” de las normas analizaremos:

1-Contexto Socio-Político (año de promulga-ción, momento social, etc.)2-Contexto Asistencial3-Grupos de Presión4-Análisis texto legal (procedimientos parala hospitalización, voluntariedad, etc.)5-Valoración Global

1- CONTEXTO SOCIO-POLÍTICO

Tras la dictadura en España se promulgala Constitución de 1978 en el periodo cono-cido como de “Transición Democrática”. Apartir de ella ningún ciudadano puede serprivado de su libertad, ni obligado a ningúntratamiento médico salvo por disposiciónlegal y en este caso respetando las garantíasestablecidas. (Art. 17.1). De igual manera sereconoce el derecho a la salud (Art.43.1) y elenfermo mental es en primer lugar sujeto otitular de derechos ( Art. 49).

En 1982 con la llegada del PartidoSocialista al gobierno de la nación, se inicianuna serie de cambios legislativos de los

A.E. Sánchez Gutiérrez. V. Aparicio Basauri

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cuales los mas importantes son la Reformadel Código Civil de 1983 ( Articulo 211) enel apartado dedicado a la Tutela ( “De laTutela, de la Curatela, y de la Guarda de losmenores y los incapaces) y la derogación dela ley sobre Asistencia Psiquiátrica de 1931(que chocaba con la Constitución de 1978).Esta reforma señala la necesidad de la auto-rización judicial para todo internamiento in-voluntario de un “presunto incapaz”. Estafórmula sencilla y peculiar protege adecua-damente del internamiento involuntario, endivergencia clara con las experiencias deotros países con leyes específicas.

Con la Ley Orgánica de Reforma Urgentey Parcial del Código Penal de 1983 se incluíala posibilidad de adoptar por parte de losTribunales el recurso al tratamiento ambula-torio para los pacientes mentales conconductas delictivas (en el nuevo CP de 1996se introducen otras modificaciones impor-tantes en el abordaje de la enfermedadmental) 11

Por último, se conforma el Estado Españolcomo un modelo autonómico otorgaba a lasdistintas Comunidades Autónomas potestadpara legislar en materias como sanidad, etc.dentro de su ámbito territorial.

2- CONTEXTO ASISTENCIAL

Durante el periodo de la dictadura fran-quista se mantuvo vigente la ley de 1931siendo responsabilidad de las Diputacionesla asistencia a los enfermos mentales que serealizaba fundamentalmente en los manico-mios. En los últimos años del franquismohubo importantes movimientos de reformade las instituciones ( Oviedo, Conxo, Salt) ya partir de 1972 comienza un movimiento decrítica a las condiciones de en que se encon-traba la asistencia psiquiátrica y a la necesi-dad de iniciar un proceso de apertura haciaformulas comunitarias. Este movimiento quese articuló en torno a la “CoordinadoraPsiquiátrica” de 1972 tuvo una gran relación

con movimientos europeos similares, perosobre todo una influencia determinante delmovimiento italiano de “PsiquiatríaAlternativa” que lideraba Franco Basaglia.

Lo que había comenzado como un movi-miento crítico fue madurando, primero conideas de la psiquiatría comunitaria y poste-riormente con una formulación mas sólida deun modelo desinstitucionalizador y experien-cias de cambio asistencial en distintos lu-gares del país. Al iniciarse la década de losochenta existía una conciencia social sobrela necesidad del cambio en materia de asis-tencia psiquiátrica y un movimiento que rei-vindicaba un modelo asistencial desinstitu-cionalizador e integrado en la red sanitariageneral; sólo faltaba un gobierno que in-cluyera este tema en su pólitica sanitaria y unparlamento que modificara las leyes en estamateria. Esta serie de cambios legislativos seprodujeron en lo que se ha llamado la“Reforma Psiquiátrica de 1985” 12.

En 1985 aparece el “Informe de laComisión Ministerial para la ReformaPsiquiátrica” (creada por Orden Ministerialel 27-Julio de 1983) donde se explícita elmodelo asistencial a seguir en política desalud mental.

En 1986 aparece la “Ley General deSanidad” que dará estatuto legal a estos prin-cipios y otorga a las ComunidadesAutónomas la responsabilidad en su regula-ción e implementación. La ley general deSanidad tan sólo dedica el artículo 20 al temade la salud mental, señalando la integraciónde la hospitalización psiquiátrica dentro delos hospitales generales y la importancia deltratamiento ambulatorio. Asimismo, se apun-taba el papel a jugar por la atención primariaen salud mental y la necesidad del desarrollode programas de rehabilitación y reinserciónsocial.

Ese mismo año en Asturias, primeraComunidad cuyo gobierno regional inicia lareforma administrativa, se normativiza através del “Decreto sobre Organización y


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Funcionamiento de los Servicios de Saludmental del Principado”.

3-GRUPOS DE PRESIÓN

En el Congreso de Sevilla-1977 de laAsociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) los jóvenes psiquiatras de la llamada“generación del 72” 13, militantes de la iz-quierda, deciden plantear una candidaturapara optar a la directiva que resultó ganado-ra. Ya desde la asociación profesional, seaglutina todo un trabajo por el cambio de laasistencia psiquiátrica en el país que se va aplasmar en forma de ponencia en el siguien-te congreso 14. A partir de la creación de unarevista como medio de difusión y vehículopara la producción intelectual, y con la for-mación de grupos de trabajo o “comisiones”monográficos, el movimiento asociativo vateniendo una presencia en la vida nacional,en las estructuras administrativas y en losprofesionales. Las editoriales y la difusión delos documentos de trabajo serán ampliamen-te debatidos.

Los trabajos de la “Comisión deLegislación” constituida en 1981 y el infor-me de la “Comisión de Asistencia” de 1986sobre el modelo de asistencia en saludmental serán ampliamente debatidos y de-fendidos ante los organismos públicos y suinfluencia sobre los cambios legislativostrascendental.

Asimismo, existía un claro malestar en lajudicatura con la anterior ley de 1931 15 y unimportante movimiento a favor de la reformalegislativa. Las asociaciones “Jueces para laDemocracia” y “Unión Progresista deFiscales” participaron conjuntamente con laAEN en jornadas, ponencias y comisiones.Se produjeron gran número de publicacionesen estas materias y propuestas concretasfueron elevadas al Ministerio de Justicia.

La reflexión y el debate sobre la situaciónjurídica del enfermo mental en la AEN, elproceso de transformación asistencial del

país y la confluencia con el movimiento crí-tico de reforma en la justicia 16 posibilitaríanel nuevo marco legislativo en la unanimidadde modificar la legislación psiquiátrica.

Muchos profesionales de estos movimien-tos asociativos de la salud mental y de la jus-ticia accederían a puestos de responsabilidaden los gobiernos autonómicos y estatal yharían política en este sentido.

El nuevo gobierno de la nación formó ungrupo de trabajo encargado de ofrecer unapropuesta legislativa que regulara la situa-ción creada por la derogación del decreto.

4-ANÁLISIS DEL TEXTO LEGAL

Como comentábamos al principio, noexiste una legislación específica en España.¿Por qué esta situación?. Frente los que opi-naban que el vacío legal debía de ser cubier-to con una ley orgánica de internamiento,otros consideraban que el marco legislativoestablecido por el nuevo Código Penal en suart. 211 era suficiente para regular los po-sibles internamientos y las consecuencias de-rivadas de las mismas. Añadían que una le-gislación específica conduciría a una nuevamarginación del enfermo mental y que la dis-criminación positiva no contribuiría a favore-cer su integración social por introducir ele-mentos discriminatorios, en la medida queconculcarían el principio de igualdad ante laley de todos los ciudadanos.

Los numerosos debates, la influencia delmovimiento psiquiátrico italiano y la impor-tante movilización desde la AEN hizo quepredominará esta última posición de no-es-pecificidad, que además se adecuaba mejor ala concepción integradora de la salud mentalen el sistema sanitario general que se expre-saba en la Ley general de Sanidad.

Las distintas leyes que afectan a la asis-tencia y al enfermo mental son:

Constitución de 1978:*Art.17.1: Toda persona tiene derecho a la


Legislación asistencial psiquiátrica española 105

libertad y a la seguridad. Nadie puede serprivado de su libertad sino con la observan-cia de lo establecido en este artículo y en loscasos y en la forma previstos por la ley.

* Art. 43.1: Se reconoce el derecho a lasalud.

* Art. 43.2: Compete a los poderes públi-cos organizar y tutelar la salud pública através de medidas preventivas y de los servi-cios necesarios. La Ley establecerá los dere-chos y deberes de todos al respecto.

* Art. 49: Los poderes públicos realizaránuna política de previsión, tratamiento y reha-bilitación e integración de los disminuidospsíquicos, a los que prestará la atención espe-cializada que requieran y los ampararan espe-cialmente para el disfrute de los derechos queeste Título otorga a todos los ciudadanos.

Código Civil de 1983* Art. 211: El internamiento de un presun-

to incapaz requerirá la previa autorizaciónjudicial, salvo que por razones de urgenciahiciesen necesaria la inmediata adopción detal medida, de la que se dará cuenta al Juez yen todo caso, dentro de del plazo de 24 horas.

El Juez tras examinar a la persona y oír eldictamen de un facultativo por el designado,concederá o denegará la autorización ypondrá los hechos en conocimiento delMinisterio Fiscal a los efectos previstos en elartículo 203.

Un internamiento que no cumpla los re-querimientos expresados podrá dar lugar aun procedimiento de habeas corpus o a la de-puración de responsabilidades criminales porposible detención ilegal

Ley General de Sanidad de 1986Art. 20: La asistencia psiquiátrica estará

integrada en el sistema sanitario general y elinternamiento se realizará en las unidades dehospitalización de los hospitales generales.

Código Penal de 1996Art.20: Afecta a los internamientos por

orden judicial, involuntario, sin consenti-miento del paciente cuando éste haya come-tido un delito y sea declarado exento de res-ponsabilidad criminal o esté incurso en unprocedimiento penal.

5-VALORACIÓN GLOBAL:

·Adecuación al marco constitucional. Elenfermo mental es ante todo sujeto de dere-chos como cualquier otro ciudadano.

·Se trata de conciliar la protección de lalibertad y el derecho a la salud.

·Respecto a la anterior legislación se mo-difica la tutela y la incapacitación ( se regu-lan las condiciones, límites y el procedi-miento).

·La legislación está inspirada en elPrincipio de Pluralidad de la Guarda Legalintroduciendo junto a la tutela, la instituciónde la curatela y la figura del defensor judi-cial, para proteger no sólo los bienes patri-moniales sino al propio incapacitado.

·Basado en el Principio de Tutela deAutoridad, existe un control judicial de losingresos involuntarios que violan el derechoconstitucional.

·Se potencian los ingresos voluntarios ylas formas de atención integradas en el siste-ma sanitario general y la atención comunita-ria.

·Debe existir una indicación médica paralos ingresos. Aún en el caso de los ingresosinvoluntarios, el juez no “ordena” sino que“autoriza”. Prima la medida terapéutica.

·En los internamientos regulados por elCódigo Penal, éste no podrá prolongarse masallá del tiempo considerado como condena.Se prevé la posibilidad de tratamientos am-bulatorios como medida sustitutiva al inter-namiento.

·Se potencian los derechos de las personasenfermas mentales, como personas tienentodos los derechos de cualquier ciudadano ycomo enfermo mental el derecho al trata-miento.

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Para terminar, recordar que sin embargo laley por si sola no cambia la realidad, sólo lopermite.

BIBLIOGRAFÍA

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3 Castel R. 1980.El Orden Psiquiátrico. La Piqueta. Madrid.

4 Marset P. 1978La Psiquiatría durante la Revolución france-sa. La Obra de Pinel. Rev. Historia social;7:217-287.

5 Ortega y Gasset 1911 Se referia asi al psicoanálisis en un trabajo alque título “ El Psicoanálisis una cienciaProblemática” y que se reprodujo posterior-mente en la Rev. de Occidente en 1977.

6 González Uzcategui R. y Levav I. (edits.) Aspectos normativos de la AtencionPsiquiátrica . Serie Informes Técnico,nº 42.OPS-OMS. Washington.

7 Aparicio Basauri V y Sánchez GutiérrezAE. 1997“Norma y ley en la PsiquiatríaEspañola:1822-1986”. En Aparicio Basauri Vcomp. Orígenes de la Psiquiatría en España,ELA, Madrid: p. 21-53.

8 Capella A. 1968El Derecho como lenguaje. Ariel, Barcelona

9 Opus cit nº6.La función instrumental tendría dos aspec-tos: A. Como medio idoneo e indispensablepara la eficaz ejecución de políticas, progra-mas, y acciones de salud colectiva y B.Como mecanismo de regulación de las acti-vidades en la materia. La función substancialcompete al Derecho en el plano de los va-lores y principio éticos que deben enmarcarlas acciones de prevención, tratamiento y re-habilitacion que tengan lugar en el sistemade atención.

10 Curran WJ y Harding TW. (edits.) 1978The Law and Mental Health. WHO. Geneve.

11 Sánchez Gutiérrez AE. 2000“Responsabilidad y Ley”. Rev. Asoc. Esp.Neuropsiqu.; 20 (73); 109-126

12 Aparicio Basauri V. 1993.“La Reforma Psiquiátrica de 1985” enEvaluación de Servicios de Salud Mental,Aparicio Basauri V. edit. AEN, Madrid.

13 Aparicio Basauri V. 1989.“La generación de 1972 ante el homenaje”.Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq; IX, (28): 99-100.

14 González de Chavez M compil. 1980La tranformación de la AsistenciaPsiquiátrica. Mayoria. Madrid.

15 Bercovitz R. 1976La marginación de los locos y el derecho.Taurus. Madrid

16 González Alvarez O 1995“Los Derechos del enfermo mental en el finde siglo”. Maristan, IV,(9) p. 71-77.

17 Defensor del Pueblo 1992Informe sobre la situacion jurídica y asisten-cial del enfermo mental en España.Publicaciones. Madrid



La ubicación sistemática de la ponenciadentro de jornadas de los servicios desalud mental reconduce el estudio del tra-tamiento sustitutorio de penas privativasde libertad a supuestos en que el sujetoautor de los hechos punibles presente ano-malías en su personalidad, dejando almargen f iguras alternativas de carácter ge-neral y obviamente las medidas judicialesen caso de anomalía de índole civil, trata-miento sustitutorio desarrollado en elorden jurisdiccional penal a través de lainstauración de las medidas de seguridad.

PERSPECTIVA HISTÓRICA

Materializada la función represora delEstado en el modo contemporáneamenteconcebido, apoyada en delimitaciónapriorística de categorías delictuales y pu-nitivas, en los Códigos Penales decimonóni-cos, los instrumentos previstos en éstos per-seguían una función retributiva, castigo delhecho, y de prevención general, con carác-ter ejemplarizante de aquel, efectuadas através de la pena configurando el denomi-nado sistema penal "Monista", asentado enprincipio de culpabilidad, sistema reveladoinsuficiente para atajar cierta clases de de-lincuencia habitual, menores e inimputablesdeterminando la búsqueda de instrumentoscomplementarios a la tradicional pena confines de orden social más que terapéuticos,

formulados a fines del siglo XVIII por E.F.Klein y recogidos en el Código GeneralPrusiano de 1879, época en la que nace lapsiquiatría moderna en los manicomios quea finales del siglo XIX se orienta hacia labúsqueda de causas orgánicas de la enfer-medad mental, de modo tal que si los movi-mientos de Defensa social en boga en estasfechas encuentran complemento en las tesisde antropología criminal de Lombroso, en elámbito del Derecho Penal Carl Strossconjuga como funciones del mismo las ori-ginarias de retribución y de prevención ge-neral con la de prevención especial delsujeto en el Anteproyecto de Código PenalSuizo de 1.893, apoyada ~ en un conceptode peligrosidad indeterminado, predelictualy orientado hacia la situación social delsujeto, y mientras la asistencia social delmomento se asienta en la asociación de en-fermedad mental con los términos de peli-grosidad e incurabilidad se define un siste-ma penal "Dualista" o "Binarista"cimentado sobre las nociones de culpabili-dad del sujeto, cuya respuesta es la pena confunciones retributiva y ejemplarizante, y depeligrosidad del sujeto, cuya respuesta es lamedida de seguridad con función de preven-ción especial, sistema Dualista asumido porAlemania es sus sucesivos sistemas políti-cos (Weimar, Nacional Socialista,República Federal), y por las legislacionesoccidentales continentales de primera mitaddel siglo XX, sistema progresivamente ma-

Tratamiento sustitutorio y medidas deseguridad

J.A. Soto-Jove Fernández

Magistrado

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tizado al pregonarse en la pena tambiénuna finalidad preventiva especial y recono-cerse carácter aflictivo a las medidas de se-guridad con crítica de su inicial configura-ción "defendista" generadora deldenominado "Fraude de etiquetas" puestoque bajo su fundamentación teóricamentebenefactora e independiente de la penapermitían limitaciones de libertad tempo-ralmente ilimitadas y carentes de garantíasen su imposición, dando paso el sistemaDualista, con acumulación sucesiva demedida y pena, al sistema "Vicarial", lamedida sustituye a la pena, o de coincidirse integran, proceso evolutivo y coinci-dente con los movimientos de desinstitu-cionalización de la asistencia psiquiátricade los años 1960 y 1970 en crisis delmodelo benéfico familiar imperante desdeel siglo XIX.

En el Derecho Penal Español se danlas partes evolutivas expuestas, estructu-rado bajo el Sistema Dualista en el Códigode 1.928, Ley de Vagos y Maleantes de1.933 y Ley de Peligrosidad yRehabilitación Social de 1.970, configu-rador de medidas predelictuales y conlle-vando la apreciación en el autor de delitode la eximente de enajenación una medidade internamiento de naturaleza inexcu-sable y temporalmente ilimitada, naturale-za inexcusable eliminada por la reformade 1.983 que introdujo el sistema vicarialpara los semi-imputables, estado jurídicoafectado por el juego de los principios yderechos fundamentales de laConstitución de 1.978 y por laJurisprudencia del T.E. de DerechosHumanos (Sentencia 24-10-79 casoWinterwerp, Sentencia 5-11-81 caso Xcontra Reino Unido, Sentencia 22-2-84caso Luberti) hasta que las Sentencias delTribunal Constitucional 159/85, 26/86 y21/87 conllevaron de facto la inconstitu-cionalidad de la Ley de Peligrosidad yRehabilitación Social de 1.970 al señalar

que no cabe la adopción de medidas limi-tadoras del derecho de libertad si no es enel marco de un proceso con plenas ga-rantías incoado por hecho determinado,conculcando a la vez las medidas predelic-tuales el principio "non bis in idem" di-bujado como una de las manifestacionesde la legalidad, doctrina recogida por ellegislador en el vigente Código Penal, LeyOrgánica lO/1.995 de 23 de Noviembre,que deroga la antedicha Ley de 1.970 e in-troduce un sistema vicarial sobre los si-guientes principios:

Legal idad, ar t ículos 1-2,2-1,3-2 en sus ver t ientes de garant ía cr iminal , penal y de ejecución, s iendo impo-nibles las medidas en los supuestosnormativamente previs tos , dentrodel e lenco preestablecido y bajo elrégimen de ejecución pref i jado. Jurisdiccionalidad, artículo 3-1, siendoimponibles únicamente en sentencia.Postdelictualidad, artículos 6-1 y 95-1.Limitación a inimputables y semi impu-tables.Proporcionalidad, artículos 6 y 95,atendiendo para f ijar la medida alhecho ya la pena con que se sanciona deforma general.Aplicación vicarial de concurrir pena ymedida de seguridad, artículo 99.Finalidad curativa, artículos 97, 99 y105.

MEDIDAS CONCRETAS EN ELVIGENTE DERECHO PENAL

Como apunte inicial del legisladorcabe señalar que las medidas de seguri-dad privativas de libertad sólo son apli-cables a los sujetos autores de un delitosancionado con pena privativa de libertad,o dicho de otra manera, a los autores deestos delitos tenidos por peligrosos cri-

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minalmente se les pueden aplicar todo elelenco de medidas de los artículos 95, 96y 105 del Código Penal, mientras que alos autores de delitos sancionados conpena no privativa de libertad sólo cabeimponerles las medidas no privativas delibertad de los artículo 96 y 105.

INTERNAMIENTO COMOMEDIDA PRIVATIVA DE LIBERTAD

A) Eximente del artículo 20-1: a los au-tores de un delito sancionado con pena pri-vativa de libertad en que se aprecie plenainimputabilidad por anomalía o alteraciónpsíquica o trastorno mental se les internará,si se considera necesario por un juicio depeligrosidad, la medida de internamiento enestablecimiento adecuado.

De la redacción literal del artículo 101se desprende que el internamiento nopodrá durar más que el tiempo que habríadurado la pena privativa de libertad si elsujeto hubiera sido declarado responsable,si bien una corriente doctrinal(Manzanares, Granados) y la Consulta5/97 de la Fiscalía General del Estado,apoyándose en el artículo 6-2 del TítuloPreliminar del Código como base de laborde exégesis, en el fundamento de peligro-sidad de la medida y en vetar la inimputa-bilidad declarada del sujeto el proceso deindividualización punitiva cuyas distintasreferencias parten de un estado ordinariode inimputabilidad, consideran adecuadoreputar como límite temporal del interna-miento el de la pena abstracta previstapara el delito cometido. La Ley GeneralPenitenciaria, artículo 7, distingue entreestablecimientos de preventivos, de cum-plimiento y especiales, clasif icados éstosen su artículo 11 en hospitalarios, psiquiá-tricos o asistenciales, y diferenciando elartículo 183 del Reglamento Penitenciario

dentro de las Unidades PsiquiátricasPenitenciarias entre unidades de detenidosy preventivos sujetos a examen por la auto-ridad judicial, unidades de personas some-tidas a medidas de seguridad y unidades depenados que sufren la aparición de enfer-medad mental, revelando la práctica diariaque es a las penúltimas unidades a dondese reconduce el cumplimiento de los inter-namientos (Sevilla y Foncalent), interna-mientos cuya ejecución corresponde alJuez o Tribunal sentenciador colaborandoen su control el Juez de VigilanciaPenitenciaria (artículo 97 del CódigoPenal), que al menos anualmente ha deproponer al sentenciador el mantenimien-to de la medida, su sustitución por algunade las medidas no privativas de los artícu-los 96 y 105 o su alzamiento o suspensión,supeditado a que no delinca durante elplazo aún pendiente o a que no se detectedurante el mismo reincidencia en estado depeligrosidad, propuestas resueltas por elÓrgano Sentenciador a través de oportunoprocedimiento contradictorio.

B) Eximente del artículo 20-2: a los au-tores de un delito sancionado con pena pri-vativa en que se aprecie inimputabilidadplena derivada del consumo de bebidas al-cohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes ósustancias psicotrópicas se les podrá inter-nar en un centro de deshabituación público oprivado homologado bajo las anterioresconsideraciones expuestas de límite tempo-ral y control.

C) Eximente del artículo 20-3: el autorde un delito sancionado con pena privativade libertad y exento de responsabilidad cri-minal por sufrir alteraciones en la percep-ción desde el nacimiento o la infancia podráser internado bajo el límite temporal ante-dicho en centro educativo especial con laparticularidad de que la propuesta que ha deefectuar el Juez de Vigilancia al Juez

Tratamiento sustitutorio y medidas de seguridad

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Sentenciador en su función de control sematerializará al fin de cada ciclo educativo.

D) Eximente incompleta artículos 20-1,2,3 y 21-1: a los autores de un delito san-cionado con pena privativa de libertad enque se aprecia minoración de responsabi-lidad por concurrir de modo incompletoalguna de las anteriores eximentes se lespodrá aplicar además de la pena lamedida de internamiento en estableci-miento pertinente, acumulación de pena yeventual medida efectuada bajo el régi-men vicarial del artículo 99 del CódigoPenal, ordenando el Juez el cumplimientoen primer lugar de la medida cuyotiempo se abonará para el de la pena,medida cuyo límite temporal será el de lapena abstracta prevista para el delito yque se desarrollará bajo el contempladocontrol del Juez de VigilanciaPenitenciaria, con el régimen de propues-ta cuando menos anual del artículo 97,conf iguración vicarial y proporcionalidadconforme a la cual si el límite temporalde la medida es alcanzado se extingue lamisma y se tiene asimismo por cumplidala pena, más si el internamiento se alzano vencido aquel se abre un abanico deposibilidades, pudiendo el Juez oTribunal Penal sentenciador optar entreque se cumpla la pena aún pendiente,suspender el resto de pena por un plazono superior a su duración si apreciariesgo de que con el cumplimiento resul-ten afectados los efectos conseguidoscon el internamiento o f inalmente susti-tuir el internamiento alzado antes de sulímite por alguna de las medidas no pri-vativas de libertad del artículo 105 delCódigo Penal.

Como particularidad del régimen deinternamiento de eximentes plenas o in-completas debe resaltarse que el artículo108 del Código Penal prevée que si elsujeto objeto de la medida es extranjero

no residente legalmente en España el Juezo Tribunal podrá, previa audiencia deaquel, sustituir la medida por expulsióndel territorio nacional e impedimento deregresar por plazo a señalar no superior adiez años.

MEDIDAS NO PRIVATIVAS DELIBERTAD

Vienen detalladas bajo defectuosaconcordancia de redacción en los artícu-los 96-3 y 105 del Código Penal:

Prohibición de estancia y residencia endeterminados lugares.Privación del derecho a conducir vehí-culos a motor y ciclomotores.Privación de licencia o permiso dearmas.Inhabilitación profesional.Expulsión del territorio nacional de extranjeros no residentes legalmente.Sumisión a tratamiento externo en cen-tros médicos o establecimientos decarácter socio-sanitario.Obligación de residir en lugar determi-nado.Prohibición de acudir a determinadoslugares o visitar establecimientos debebidas alcohólicas.Custodia familiar .Sometimiento a programas de tipo formativo, cultural, educativo, profe-sional, de educación sexual y similares.

Estas medidas responden a la búsquedade circunstancias que dif iculten la comi-sión delictiva, el denominado "diseñoambiental específ ico", si su naturalezacoincide con la de la pena abstracta parael delito su límite temporal será el de éstay si no coinciden las naturalezas deambas el límite temporal será el preve-nido en el artículo 105 del Código Penal

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y particularmente en el artículo 107 quecontempla la medida de inhabilitaciónpara derecho, profesión, of icio, industriao comercio cuando el delito se haya co-metido con abuso de su ejercicio, y nopuede imponerse pena por apreciarseconcurrencia en el sujeto de alguna de laseximentes del artículo 20-1,2 y 3 delCódigo Penal antedichas.

El desenvolvimiento de las diferentesmedidas de seguridad no privativas delibertad es el expuesto para las privativas,informando al Juez sentenciador el Juezde Vigilancia Penitenciaria o en su casolos Servicios del Ministerio de Justicia eInterior o de la AdministraciónAutonómica, con la peculiaridad de quedentro del límite temporal pueden impo-nerse varias medidas no privativas demodo simultáneo.

SUPUESTOS O PARTICULARES

Al penado al que se le concede la li-bertad condicional el Juez de Vigilanciapenitenciaria puede imponerle la obser-vancia de alguna de las medidas previstascomo no privativas de libertad en el artí-culo 105 del Código Penal.

Conforme al artículo 65 del CódigoPenal texto de 1973 en caso de penadosmayores de 16 años y menores de 18 elJuez o Tribunal puede sustituir la penapor internamiento en institución espe-cial de reforma por tiempo indetermina-do, medida que no se asienta en unjuicio de peligrosidad criminal sino enuna renuncia a imposición de la penaapoyada en presunción de menor impu-tabilidad, debiendo invocarse en todocaso la aplicación del principio de pro-porcionalidad del artículo 6 del actualCódigo Penal.

Es sabido que si el autor de un hechopunible presenta al momento de su comi-

sión anomalías o alteraciones psíquicasuno de los aspectos de la decisión judi-cial será la valoración de la imputabilidady de la peligrosidad criminal de aquel,por el contrario, si la alteración se pre-senta después de la dinámica delictiva,pero antes del juicio su celebración sesuspende hasta que el acusado recobre lasalud mientras que si un sujeto penadocomo responsable de un delito sufre, trasla comisión de éste y tras el dictado desentencia f irme un estado duradero detrastorno mental grave se suspenderá ensu caso la ejecución de la pena privativade libertad con imposición de asistenciamédica precisa, y en el supuesto de que lasalud mental se restablezca antes de laprescripción de la pena el artículo 60 delvigente Código Penal permite al Juez oTribunal por razones de equidad sustituirel cumplimiento de la pena pendiente porsu extinción o por una duración de su re-ducción.

CONSIDERACIONES FINALES

La imposición judicial de medidas deseguridad a autores de hechos delictivosen los que se aprecia de modo pleno o in-completo alguna de las sobredichas cir-cunstancias eximentes del artículo 20-1,2 y 3 del Código Penal no es directa o au-tomática, requiere una apreciación judi-cial de peligrosidad criminal en elsujeto justif icante de la medida, sea elautor inimputable o semi-imputable,señalando Varela Castro que el hecho de-lictivo es un síntoma de personalidad ya ella ha de acomodarse la consecuenciajurídica del delito, ahora bien, las af ir-maciones que se hacen sobre peligrosi-dad Criminal, concebida como posibili-dad de que el sujeto reincida en sentidovulgar, no se basan en metodologíascientíf icas, médicas o psiquiátricas, se

Tratamiento sustitutorio y medidas de seguridad

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alcanzan a través de una labor de prognó-sis de la vida del sujeto en el futuro de di-f icil determinación como indica VivesAntón, asentada en lo que Bertolino ca-lif ica de vaporoso término de probabili-dad al no existir directa relación entredelincuencia y enfermedad mental niinstrumentos clínicos capaces de prede-cir el futuro, ref iriendo Espinosa Iborra,citando a la Asociación Americana dePsiquiatría, que la peligrosidad no esdiagnóstico psiquiátrico, ni médico,comprendiendo cuestiones de juicio jurí-dico y def inición social, cuestiones queel órgano judicial ha de resolver aten-diendo a las pautas comunes de la deci-sión discrecional ( características delhecho, antecedentes personales y judi-ciales del sujeto, circunstancias socialesactuales del mismo) unidas a los in-formes de los peritos sobre la enferme-dad mental, alteración psicofísica o de laconciencia de la realidad del sujeto, pu-diendo y debiendo éstos auxiliar decisi-vamente la labor decisoria incidiendo enel origen de la enfermedad o alteración,naturaleza, particular desarrollo conoci-do, entidad actual, evolución clínica ha-bitual, general o mayoritaria, de seraf irmable, de la def iciencia intelectiva ovolitiva concreta, y tratamiento tera-péutico aconsejado, pero los peritos noestán en condiciones de determinar "lapeligrosidad criminal" de un enfermomental por tratarse éste de un conceptojurídico, no médico.

En def initiva, el juicio de peligrosidades un juicio jurídico formulado en térmi-nos de probabilidad que debe satisfacerobjetivos de política criminal y que,como apunta Sánchez Yllera, puede redu-cirse en contestar la siguiente pregunta¿la reincidencia de quién se está social-mente dispuesto a soportar? .En base acriterios objetivos de política criminal noconcretados en la norma penal se pide al

Juez que responda, sin parámetros le-gales expresos, a tal pregunta, preten-diéndose, con más frecuencia de lo de-seable, que el Juez o el propio peritotengan virtudes adivinatorias y repro-chándose a aquel que permita espacios delibertad a alguien de quien, "a posterio-ri", se dice que era evidente que iba a de-linquir, entrando en un determinismoopuesto a todo el sistema penal, exigien-do la enfermedad del autor de un delito laadopción de restrictiva medida de se-guridad sólo si se af irma como necesa-ria para conjugar una peligrosidad crimi-nal a establecer en cada caso, juiciopronóstico el de peligrosidad en el que lapsiquiatría puede ofrecer al Derecho ins-trumentos para comprender mejor al indi-viduo y las dinámicas que le han conduci-do al delito.

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INTRODUCCIÓN

El enfermo mental, ha ganado el derechode vivir y trabajar en la Sociedad como losotros enfermos, sin embargo, aún considera-dos como “sujetos de Derecho”, la personacon trastorno mental está lejos todavía de serun Sujeto de Derecho.

CEDEP-Trieste 1998

“Libertad indica la capacidad humana deelegir, sin coacción”. La justicia y la Libertadson conceptos estrechamente vinculados y elvalor de la primera depende del de la segun-da. De este modo si se envilece la Libertad,también se envilece la Justicia.

T. Szasz “La Teología de la Medicina”

Mi intención en este seminario es tratar derealizar un recorrido sobre los aspectos ycambios más notables en materia de textos le-gales y derechos de la persona que sufre tras-tornos psíquicos en España, ya sea en la regu-lación civil como en la penal.

También desearía mencionar algunos delos documentos o trabajos realizados entre losaños 1980 y 1992 por la Comisión deLegislación de la AEN, de la que formé partedurante 10 años, comisión que nació desde laAsociación española de la Neuropsiquiatría,para velar e instar a respetar los derechos delenfermo mental, y revisar su situación clínicay legal en el seno de las Instituciones

Psiquiátricas y Penitenciarias, así como, tenerparte activa en los cambios y ReformasLegislativas que felizmente se dieron en laDemocracia con una Constitución progresis-ta, que permitió enterrar leyes como el‘Decreto de 1931’, que conculcaban los dere-chos fundamentales de la persona con trastor-no mental.

LA CONSTITUCIÓN ESPAÑOLADE 1978

Insta a los Poderes Públicos a adoptar me-didas preventivas, prestaciones y servicios ne-cesarios, en su Artículo 43, para que el“Derecho a la protección de la salud” sea unarealidad. Así mismo los poderes públicos de-berán centrarse en la atención al enfermo psí-quico, dotándole de Protección Asistencial yJurídica (Art. 49).

El Derecho a la Libertad y a la Seguridaddel Artículo 17 de la Constitución, marcarásin lugar a dudas la desaparición del Decretode 1931.

�SOBRE LA ASISTENCIA ALOS ENFERMOS MENTALES�:BREVE HISTORIA PREVIA ALDECRETO DE 1931

Anterior a dicho Decreto, la Legislaciónque afectó a los enfermos mentales en España

Legislación, derechos humanos y trastorno mental

A. Roig Salas

Psiquiatra.Servicios de Salud mental.Barcelona

114 A.Roig Salas

fue regulada por el Real Decreto de 1885sobre hospitalidad de los dementes.

La influencia de la Ley Francesa de1838 en los últimos años del pasado siglo,fue notable en nuestra Ley de 1885 y sobretodo en los médicos de la época.

En la Ley de 1885 se regula por primeravez el ingreso de los dementes y dicta elnecesario expediente judicial ante una re-clusión definitiva, cuestión que la diferen-cia de la ley francesa que mantenía uncontrol gubernativo en los internamientos.

Los psiquiatras de la época cuestionaronel Real Decreto, considerándolo dif iculto-so en las medidas de tratamiento manico-nial e inoperante. También en 1908 semostró en una Real Orden “un número altode reclusiones no legalizadas” (Aparicio,V. –Norma y Ley en la psiquiatríaEspañola).

EL DECRETO DE JULIO DE 1931

Fue promulgado por la República dosmeses después de ser constituida, pese a seravanzado en sus planteamientos, proponien-do “servicios abiertos” y “voluntariedad”,no respeto la libertad de la persona, plan-teando un control gubernativo de los ingre-sos y dando un poder total al médico.

En los cambios políticos posteriores, enla Dictadura, se mantuvo el decreto.Abusando históricamente de los derechosde la persona ingresada en los manicomios,sin garantías, ni control judicial alguno,permitiendo internamientos indefinidos sinrevisión.

Como ya mencioné, la ConstituciónEspañola de 1978 hace imposible mantenerel Decreto de 1931, y lo deroga por anti-constitucional.

Es la modificación del Código Civil enmateria de Tutela, y su Artículo 211 el queregulará los internamientos a partir del año1983.

LA REFORMA DEL CÓDIGOCIVIL DE 1983 (ARTÍCULO 211)

Menciono como relevante este artículo, nosolo por ser el único que regula elInternamiento psiquiátrico, pero sino por suimportancia en cuanto a la garantía judicialque protegerá los derechos y la libertad de lapersona afecta de trastorno mental.

Propone un marco legal avanzado y consi-dera al enfermo mental sujeto de derechos. Suderecho a la salud y a la libertad, derechosconstitucionales, no podrán ya ser conculca-dos.

Los enfermos Institucionalizados enHospitales Psiquiátricos serán a partir de en-tonces, pacientes voluntarios y su estancia“indefinida” deberá ser revisada y garantiza-dos sus derechos, situación familiar, posibili-dad de vivir en la comunidad…

�SOBRE EL INTERNAMIENTOPSIQUIÁTRICO�. ESTUDIO DELA COMISIÓN DE LEGISLACIÓNDE LA AEN (1986)

La Comisión de Legislación de la A.E.N.se planteó este studio en 1986. Tras una en-cuesta general a 100 Centros PsiquiátricosEspañoles sobre: Situación Jurídica, informa-ción a los pacientes, cambio de sus ingresosinvoluntarios a voluntarios, etc…

De los 100 Centros, nos respondieron 30Centros.

Sobre su Situación Jurídica, 21 dependíande las Diputaciones, 5 de Órdenes religiosas y1 era de carácter privado.

En 24 Centros el principio de “voluntarie-dad” no estaba garantizado. En la mayoría delos Centros el paciente debía firmar un im-preso, solicitando el ingreso y “comprome-tiéndose a aceptar las condiciones de hospita-lización”. En algunos impresos lascondiciones podían ser coactivas y no respe-taban la voluntariedad.

115

En 15 centros los Ingresos Involuntarios serealizaban con la Normativa vigente (Art.211).

En 7 centros, solo se realizaban Ingresospor la vía de Urgencia, notificándolo al Juezdentro de las 24 horas a partir del ingreso.

En 3 centros, se regían por el Decreto de1931, abolido hacía 2 años.

En 4 centros, la respuesta en torno alIngreso Involuntario era anómala.

En cuanto a la relación de los Directorescon la Justicia; 20 respuestas referían “buenasrelaciones” pese a que 6 directores nuncahabían visto desplazarse al Juez a su Centro.9 directores respondían que el Juez se despla-zaba a su Centro. Los 15 centros restantes norespondieron a esta pregunta.

La situación legal de los pacientes crónicosen las Instituciones fue la pregunta que no dioluz en lo que ya nadie ignoraba.

Se constató como en la mayoría de mani-comios de nuestro país estaban asilados unconsiderable número de pacientes crónicoscon largos años de internamiento de 20 a 30años y algunos más . Los años habían marca-do su huella, su falta de derechos, de auto-nomía, sin decisión alguna sobre sus vidas ytratamiento, convirtiendo a “esa mayoría si-lenciosa” en personas cronificadas.

La falta de Servicios de Rehabilitación, dealojamiento en el territorio en esa época, hizoque pese a su “status de pacientes ingresadosvoluntariamente”, sin sintomatología activa,la mayoría de ellos siguieran recluidos en loscentros.

De los 30 centros encuestados; 11 respon-dieron que sí habían iniciado las revisionesclínicas en vista a legalizar su situación.

En 4 de ellos, se había promovido la inca-pacitación masiva de todos sus enfermos, En1 de estos 4 centros, el juez denegó la incapa-citación de todos ellos.

Solo en 7 centros, se afirmaba haber consi-derado a la mayoría de los pacientes como en-fermos “voluntarios” habiendo iniciado elenvío de informes a la Fiscalía.

Finalmente constatar que a nuestra pregun-ta sobre “la información dada a los pacientessobre su nueva situación legal”. Sólo en 10,de los 30 centros, se informaba a los pa-cientes.

En 5 centros, no se daba informaciónalguna.

En 12 centros, no se respondió a esta cues-tión.

Veíamos pues, en este interesante estudio,como algo tan esencial en una Democracia,como el que las personas internadas conozcansus derechos y su status legal (especialmenteen aquellos casos donde ha habido interna-mientos involuntarios) no se estaba realizan-do en la práctica. La historia previa delDecreto de 1931, jamás se planteó tales cues-tiones.

En nuestras recomendaciones, pedimosuna agilización en la coordinación con losJueces y la Fiscalía. La presencia del juez enlas instituciones, la escucha del paciente y laurgente necesidad de regular la situación jurí-dica de los internados durante largos años encentros psiquiátricos.

Todo ello debía darse paralelamente a lainmediata creación de redes asistenciales in-termedias, rehabilitadoras en la comunidad:residencias asistidas, pisos terapéuticos, hos-pitales de día, centros de día y de reinserciónsocial y laboral, etc… De no ser así, la leyquedaba en vía muerta sin crearse los recur-sos para ponerla en práctica.

La aplicación del Artículo 211 fue dificul-tosa en los años iniciales.

El Control Judicial que debía autorizar uningreso involuntario y garantizar los derechosde la persona se convirtió en muchas oca-siones en “Ordenes Judiciales” que producíanel consiguiente estupor o confusión en losmédicos de los centros.

Una vez más la distancia enorme entreJusticia y Psiquiatría, constataba la necesidadde diálogo y puesta en común de las nuevasreformas legales.

En el año 1983-84 el Ministerio de Justicia

Legislación, derechos humanos y trastorno mental

116 A.Roig Salas

creó una Comisión Asesora de Juristas –civi-listas y psiquiatras- para analizar la necesidadque creían una mayoría de profesionales de laPsiquiatría y también algunos expertosJuristas de crear una Ley substitutoria delDecreto de 1931, alegando el posible vacíolegal del Artículo 311 por no abarcar algunascuestiones antes reguladas.

El debate fue intenso. Había, no solo en elseno de la Comisión si no en el país, dosclaras posiciones; quienes opinaban que sedaba un cierto “vacío legal” y era necesariauna normativa específica en materia de inter-namiento psiquiátrico. Y la otra postura, deaquellos que opinábamos (y aquí me incluyocomo miembro que fui de la comisión) que elCódigo Civil y su Artículo 211 daba suficien-te cobertura legal para regular los interna-mientos.

¿POR QUÉ NO ACEPTAMOSUNA LEY ESPECÍFICA?

Nos parecía importante defender la inte-gración del enfermo mental no discriminán-dolo, pese a su vulnerabilidad. El enfermomental tiene los mismos derechos, que han deser respetados como cualquier otro enfermo.¿Por qué crear de nuevo una Ley específicaque margina y hace excepcional al enfermomental?

Los 5 borradores que se redactaron fueronfelizmente rechazados, gracias a una gran mo-vilización de nuestra asociación (AEN) quedesde diversas autonomías, hospitales del país,enviaron escritos bien fundamentados a laComisión del Ministerio de Justicia. En ellaéramos minoría los que rechazábamos una Leyespecífica,…las cartas que de forma masivarecibió el Sr. subsecretario del Ministerio,como la opinión de juristas notables y de susasociaciones progresistas, y subrayo la granmovilización de la AEN y de sus miembrosmás implicados, fueron fundamentales paraque el proyecto de Ley se paralizará.

De aquel periodo guardo un bello e intensorecuerdo. Sin duda, a partir de entonces nues-tra breve normativa legal pasó a la historiacomo una norma avanzada en relación a otrospaíses europeos, donde conceptos como “lapeligrosidad para si o para los demás del en-fermo mental” continua vigente en sus leyes,discriminando y resaltando una inexistentepeligrosidad, que felizmente en nuestras re-formas legales ha desaparecido.

Como brillantemente escribe CarlosCastilla del Pino en su prólogo al libro quemarcó historia de Bercovitz “La marginaciónde los locos y el Derecho” (1976):

“… En cualquier caso, la consideración dela peligrosidad del psicótico es un subproduc-to de una ideología sobre el loco, heredera dela consideración del mismo, como totalmente“enajenado” y alimentada por la angustia queel (presunto) sano, experimenta ante el propiopsicótico…”

La peligrosidad social del enfermo mentaldesaparece en nuestras leyes, y ello es lo quela hace de las más avanzadas de Europa.

El internamiento sea voluntario o involun-tario se producirá, tan sólo, por el beneficioterapéutico de la persona y ningún criterio dedefensa social asociada a la locura apareceráen las leyes.

El volver a una Ley específica hubierahecho resucitar de nuevo el fantasma de la pe-ligrosidad o defensa social, al discriminaral enfermo mental de los otrosenfermos.

CIRCULAR 1984 � COMISIÓNDE LEGISLACIÓN

La Comisión de Legislación de la A.E.N.ante la inadmisible falta de información de losMinisterios de Justicia y Sanidad, sobre la nuevanormativa, realizó una circular en 1984 que fueenviada a todos los Hospitales, con el fin de cla-rificar las pautas a seguir respecto al Artículo211, así como en los ingresos voluntarios. Estos

117Legislación, derechos humanos y trastorno mental

últimos no debían notificarse al juez, para conello velar por la intimidad de la persona.

Pese a ello algunas Juntas de Jueces comola de Barcelona pidió en su día que los ingre-sos voluntarios también fueran informados aljuez, con el fin de controlar los posiblesabusos en el acto de voluntariedad.

Los años posteriores se caracterizaron poruna intensa coordinación con asociaciones dejueces y fiscales, como Jueces para laDemocracia y Unión Progresista de Fiscales.Se crearon, promovidas por profesionales dela Comisión de Legislación de la A.E.N.,grupos de trabajo en las diversas Autonomíasque posibilitaron documentos, jornadas ysobre todo crearon la plataforma de aproxi-mación entre la Justicia y la Salud Mental,tan necesaria, para posibilitar que los cambioslegales pese a la insuficiencia de recursostanto en la Judicatura como en la RedAsistencial se hicieran reales.

APLICACIÓN DEL ARTÍCULO211: ALGUNOS DE LOS PRO-BLEMAS QUE SE DIERON,VÍAS DE SOLUCIÓN POSTE-RIORES

José Mª Mena en su trabajo “Vigilar yCastigar o Judicializar”, menciona el procesopendular (antes la responsabilidad se centrabaen el poder médico, ahora hacia el lado de losjueces), sobre la función de garantía de la li-bertad de los pacientes, capaces o no. Añadeque debería dotarse de medios para ejercer talmisión a la Justicia, existiendo serias dudasde que ello vaya a ocurrir.

En las grandes ciudades, la autorización ju-dicial de un internamiento involuntario no lle-gaba a producirse, la ausencia de juzgados ci-viles dedicados sólo a este tema convirtió eltrámite en burocrático. El Juez no se despla-zaba a los centros por exceso de trabajo, losprocedimientos se enlentecían, el paciente noera escuchado por el juez. (Como antes men-

cioné se decretaban “Órdenes deInternamiento” en lugar de Autorizaciones,como si de un preso se tratara).

Pese a todo, día a día la confusión fue dis-minuyendo, y se dieron pasos importantescomo la creación de la Fiscalía deInternamientos Tutelas e Incapacidades enBarcelona. Pionera como servicio, en su in-forme anual hizo un lúcido análisis sobre lasdificultades de revisar las 6.000 personas en-tonces ingresadas en Barcelona.

Constatando en sus visitas, “la enorme ca-rencia asistencial”. Así mismo se revelaba lasituación de indefensión legal y desatenciónde los ancianos ingresados en centros (lamayoría de ellos).

Posteriormente la creación de juzgados enMadrid y Barcelona destinados a hacer re-spetar los derechos de la persona ante su in-ternamiento hicieron posible (pese a su esca-sez; 2 en Madrid y 1 en Barcelona), que lasvisitas a los centros psiquiátricos y la escu-cha por el juez de la persona internada fuerauna realidad, y no un texto legal vacío decontenido.

EN TORNO A LA INCAPACIDAD

En nuestra circular, en la justificación jurí-dica mencionábamos como cuestionable elque al referirse el Artículo 211 “al presuntoincapaz” quedara ligado el internamiento conla incapacidad. Esto era un aspecto deficitariode la Ley que decíamos “deberá ser corregidoen reformas futuras”. No ha sido así hasta1.996, donde felizmente desaparece el térmi-no “presunto incapaz” y se menciona “el in-ternamiento por razón de trastorno psíquico”.

Durante estos años, la voz de alerta quedimos ya en 1.983, no ha demostrado como el“ligar internamiento a presunción de incapa-cidad” y la necesidad de proteger a las perso-nas ingresadas en más de una ocasión deforma involuntaria, ha dado paso a proceder aincapacitaciones de forma excesiva y la

118 A.Roig Salas

mayoría de las veces de forma burocrática.Este ha sido un efecto perverso de la Ley,como hemos señalado muchos.

La incapacitación debe realizarse tan sólode manera excepcional y siempre a ser posiblede forma temporal, gradual o parcial. La in-capacitación, puede ser sin duda una garantía,pero también es una restricción clara de dere-chos, y nada tiene que ver, con la necesidadde uno, dos o más internamientos, que mien-tras sean autorizados por vía Judicial, yaquedan garantizados los derechos de la perso-na. La incapacitación declarada en sentenciapriva de la “capacidad de obrar” o sea de rea-lizar actos con eficacia jurídica, mientras,permanece la capacidad para ser titular de de-rechos y obligaciones inherentes a la condi-ción de personal. Medidas como la Curatela o“el guardador de hecho”, podrían ser utiliza-das en lugar de incapacidad total.

En Bélgica, su reciente “Ley de Protecciónde los derechos” introduce la figura del admi-nistrador, sin que el paciente haya sido inca-pacitado. Esta figura, protege, y resguardauno o varios temas de la vida del paciente(tratamiento, bienes…)

La incapacidad ha de promoverse solo,cuando todos los medios posibles y alternati-vos se hayan agotado.

EL DEFENSOR DEL PUEBLO:ESTUDIO DE 1991

El Defensor del Pueblo en su Estudio de1991 sobre “la situación jurídica y asistencialdel enfermo mental en España” nos señala deforma exhaustiva algunas de las situacionesde indefensión que siguen dándose, pese a lanormativa vigente que protege y garantiza de-rechos.

En una de sus conclusiones, menciona “Laausencia de criterios generales e instruccionespor parte de la Administración Sanitaria sobrecautelas, o garantías en relación a los IngresosVoluntarios en Unidades de Hospitalización

Psiquiátrica”.También muestra preocupación por la

constatación de la necesaria mejora en elcontrol judicial de los tratamientos y asisten-cia en los hospitales públicos y en los priva-dos, en lugar de limitarse a dar autorizacionesde internamiento a través de dictámenes delos psiquiatras que conocen al enfermo o delforense.

Constata, el Defensor del Pueblo, como el60% de los internos en centros psiquiátricosno deberían estar allí internados y si enResidencias de Ancianos u otros DispositivosAsistenciales.

En el año 1.988 el Defensor del Pueblo yahabía planteado temas relevantes sobre “Laenfermedad mental en los CentrosPenitenciarios”.

REFLEXIONES EN TORNO ALCÓDIGO PENAL DE 25 DEMAYO 1996

Quisiera resaltar los cambios importantesque el nuevo Código penal incorpora y tam-bién algunas de las cuestiones preocupantesque deberán en el futuro ser tenidas en cuentacomo el exceso de apertura en la declaraciónde inimputabilidad, ampliación de supuestoseximentes de responsabilidad, que inquieta aaquellos que propugnamos la necesaria res-ponsabilización de la persona con trastornomental que comete delito.

El nuevo Código termina con la Ley dePeligrosidad Social de 1.970 y con la “peli-grosidad pre-delictual” que tanta indefensióngeneró y tanto discriminó injustamente y sinningún fundamento científico, al enfermoque cometió delito.

Las medidas de seguridad dejan de ser in-definidas, limitándose la temporalidad deellas. La desaparición del término “enajena-ción mental” substituida por “anomalía o al-teración psíquica”, termina con la históricaasociación de enajenado versus exención de


responsabilidad.El Artículo 20 del nuevo Código, como ve-

remos plantea los supuestos de exención deresponsabilidad criminal en:

1.1. “El que al tiempo de cometer la in-fracción penal, causa de cualquier ano-malía o alteración psíquica, no pueda com-prender la ilicitud del hecho o actuarconforme a esa comprensión”

1.2. “el que al tiempo de cometer la infrac-ción penal, se halle en estado de intoxicaciónplena, por el consumo de “bebidas alcohóli-cas”, drogas tóxicas, estupefacientes, psicó-tropos y otras, que produzcan efectos análo-gos, siempre que no haya sido buscado con elpropósito de cometerla o no se hubiese pre-visto o debido prever su comisión, o se hallebajo la influencia de un síndrome de absti-nencia a causa de su dependencia de talessubstancias, que le impide comprender la ili-citud del hecho o actuar conforme a esa com-prensión”.

6. El que obre impulsado por miedo insu-perable.

Frente a este artículo, y sin tratar de pro-fundizar en ello, nos encontramos de nuevocomo el Derecho Penal insiste en “proteger”excluyéndole, a la vez, al enfermo mental.Declarándole irresponsable, frente a un aba-nico amplio de posibles estados que puedengenerar un catálogo interminable de “seres ir-responsables” frente a la Justicia.

Todo ello, cuando son cada día más nume-rosas las voces en España y en el resto deEuropa, que plantean cuestionar la inimputa-bilidad del enfermo mental.

Proponiendo como indispensable elementoterapéutico en los tratamientos del paciente,el que se le trate como un ser Responsable,condición rehabilitadora fundamental en suevolución así como en sus derechos respeta-dos.

No se comprende como se sigue sin acep-tar, algo que la clínica demuestra, y es, la in-aceptable admisión de la “total ausencia decompresión de los actos cometidos”, como

persiste “la inimputabilidad fundamentadapor capacidad de entender y de querer”.Conceptos ambiguos, cuestionables y poco ri-gurosos.

Ampliar los supuestos de inimputabilidades en mi opinión un serio retroceso delCódigo Penal.

ARTÍCULO 96-101�105:MEDIDAS DE SEGURIDAD

La ley contempla aquellas Privativas de li-bertad en centros psiquiátricos. En las no pri-vativas de libertad, la sumisión a tratamientoambulatorio en centros médicos o de caráctersocio-sanitario.

Hay que recordar que en la reforma tan es-perada del Código Penal anterior (reforma de1.983) se introdujo como algo positivo yavanzado frente a otros Códigos Europeos, eltratamiento ambulatorio como medida alter-nativa al tratamiento, sin embargo, fue seria-mente criticado y cuestionado por no resolverel carácter indefinido del internamiento en lasmedidas dirigidas a la persona declarada ir-responsable.

El ser ininputable conllevó durante déca-das la ausencia absoluta de derechos, los in-ternamientos sine die en los centros psiquiá-tricos penitenciarios, vulnerándose el derechoa la libertad y al tratamiento.

BREVE RECUERDO HISTÓRICO

La Comisión de Legislación de la A.E.N.En 1.985 realizó un informe después de unalarga visita del Centro PsiquiátricoPenitenciario de Carabanchel. En 1.987 serealizó el informe de la visita a Fontcalent(Alicante).

Los informes dan cuenta exhaustiva de ladura y atroz situación de los internos enaquellos centros.

Carabanchel, algo así como el infierno:

120 A.Roig Salas

300 reclusos en condiciones lamentables, sindefensa, sin control judicial, sin tratamientoadecuado, sin día de salida (incluso aquellosen estado “de preventivos”), tratados por otrospresos en “calidad de enfermeros”… Me so-brecoge todavía hoy, el recuerdo de las horasallí pasadas.

En nuestras recomendaciones, ya entonces,denunciamos la ausencia de “límite temporalde los internamientos “ en las personas decla-radas imputables. La aberración de tal ilegali-dad, la urgente necesidad de una revisión legalde los centros psiquiátricos penitenciarios, porconculcar los derechos fundamentales de lapersona, y por supuesto, por su inexistente be-neficio terapéutico o rehabilitador.

Una de nuestras propuestas fue la de ade-cuar enfermerías en las prisiones, donde equi-pos de salud mental comunitarios, pudieronrealizar la asistencia de los internos con todaslas garantías sanitarias y derechos respetados.

Los informes fueron enviados al Ministeriode Justicia, a la Fiscalía General del Estado, aAsociaciones Médicas y Judiciales, a mediosde comunicación, etc…

La Fiscalía General del Estado, posterior-mente trasladó en una circular, ejemplar, la re-visión de la situación jurídica de los internos alas Fiscalías. El Ministerio así mismo, aceptó einstó la necesidad de Reformas. Años despuésCarabanchel fue clausurado. Hoy permaneceFontcalent y un centro de construcción recien-te en Sevilla-2.

Preocupa la tendencia actual a construirnuevos centros psiquiátricos penitenciarios de“nueva tecnología” más humana, más asisten-cial, de menor cabida pero de hecho, conlle-vando la misma contradicción y posibles ries-gos que los anteriores mencionados.

VOLVIENDO AL PRESENTE YAL NUEVO CÓDIGO PENALESPAÑOL

Debemos celebrar que su Artículo 101,

ponga fin a la Indefensión y promueva “los lí-mites temporales” para todas las medidas de se-guridad, que no podrán tener mayor duraciónque la pena, que se hubiere aplicado al delitocometido.”

Artículo 101: a) El internamiento no podráexceder el tiempo que habría durado la penaprivativa de libertad si hubiera sido declaradoresponsable el sujeto.

Esto ha sido sin duda el mejor logro delnuevo Código Penal.

El Artículo 106, requiere la existencia de unared de dispositivos asistenciales, sociales y re-habilitadores para poder acoger y atender al pa-ciente cuando concluya su medida de seguridado durante la misma.

Los servicios sanitarios tan históricamentealejados de los judiciales deberán hacer un claroesfuerzo de aproximación y compromiso paraofrecer la asistencia a la población que requiera,bien después del internamiento o bien en lamedida sustitutoria de tratamiento ambulatorio enlos centros de salud mental, y/o sociosanitarios.

Todo ello es una realidad para la cual habríaque sensibilizar y concienciar a los equipos asis-tenciales que miran con desconfianza la obliga-toriedad de un tratamiento dictado por los tribu-nales y su posible utilidad.

La ausencia de lo que ya desde hace largosaños se da en otros países (por ejemploInglaterra) de comisiones mixtas deSeguimiento y evaluación sanitarias, judiciales,de defensa del paciente o representación delmismo es algo preocupante en nuestro Código.

La constitución de las mismas podría evaluarde forma individual el mejor tratamiento o des-tino de la persona, así como velar por sus dere-chos en su evolución clínica, rehabilitadora ysocial durante la medida privativa de Libertad,como también en la de tratamiento ambulatorio.

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1. INTRODUCCIÓN

La historia de la psiquiatría, ya desde suinicio como disciplina médica diferenciada, esrica en debates sobre los dilemas éticos queplantea la asistencia a las personas que sufren

trastornos mentales. Así, podemos recordar al-gunos hitos históricos tales como “la libera-ción a los locos de sus cadenas” en la Franciade finales del S.XVIII, el "tratamiento moral"en los asilos de enajenados del S.XIX e iniciosdel XX, la denominada "antipsiquiatría" de la

Conflictos y dilemas éticos en la aten-ción psiquiátrica

Santander, F.Hernanz, M.

PsiquiatrasServicios de Salud mental. Alava

EXPERIENCIA DE UN COMITÉ DE ÉTICA ASISTENCIAL ENEL CAMPO DE LA SALUD MENTAL

RESUMEN: El debate ético sobre la corrección y la bondad de las prácticas psiquiátricas se ha enri-quecido y sistematizado con las aportaciones provenientes de la bioética. Se enuncian algunos concep-tos básicos y metodológicos de la bioética. Algunos problemas éticos como la confidencialidad, la in-formación y el consentimiento informado son comunes a la atención psiquiátrica y a otrasespecialidades médicas . Sin embargo, ciertas limitaciones teóricas y las situaciones que cuestionan laautonomía o capacidad del enfermo aportan características específicas al debate ético en áreas psi-quiátricas. También las relativas a los problemas relacionados con el diagnóstico psiquiátrico, la diver-sidad de metas y métodos terapéuticos, la intimidad, la restricción de libertad del paciente, la justiciadistributiva, la investigación y experimentación, o la beneficencia ejercida con los pacientes psiquiá-tricos.Finalmente se describe la experiencia de los Comités de Ética Asistencial de Salud Mental de laC.A.Vasca y especialmente el de Salud Mental de Álava, señalando algunas de las dificultades para suimplantación y el trabajo realizado en este tiempo.

ABSTRACT: Bioethics' contributions have enriched and systematized the ethical discussion on thegoodness and properness of psychiatric practice. In this paper some basic and methodologic conceptsof Bioethics are outlined. A number of ethical problems such as confidentiality, information and in-formed consent are shared with other medical specialties. However, some theoretical shortcomings andthose situations questioning the patient's autonomy or competence bring forward specific characteris-tics to ethical discussion in Psychiatry. Also, problems arisen by psychiatric diagnosis, the diversity oftherapeutic goals and methods in Psychiatry, privacy, restriction of patients' liberty, distributive justice,research and experimentation or beneficence towards psychiatric patients.Finally, the experience of Care Ethics Committees in the Basque Autonomous Community, and espe-cially that of Mental Health in Alava is described, pointing out some difficulties found in their imple-mentation, as well as the work done in this field.

123Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica

década de los 60 y 70 y el movimiento antiins-titucional y de psiquiatría comunitaria, quecuajaron en los procesos de reforma de la asis-tencia psiquiátrica de los últimos 25 años.Durante los años 70 y 80 fueron frecuentes losdebates -muchas veces con gran trascendenciapública- sobre los modos de tratamiento y sulegitimidad o moralidad, especialmente enaquellos momentos y lugares donde se pro-movía la superación de la institución manico-mial para dignificar la asistencia a la enferme-dad mental.

En los últimos años los debates sobre lacorrección y bondad de las prácticas psi-quiátricas se han enriquecido y sistematiza-do con las aportaciones provenientes de labioética, rama del conocimiento que aportaun referente estructurado para la reflexiónsobre la ética de las prácticas asistencialessanitarias.

Algunos de los elementos que han promovi-do el debate bioético de las últimas décadasson: los avances técnicos de la medicina, queplantean decisiones mucho más complejas ydifíciles; el desarrollo de los DerechosHumanos, que incluyen el derecho de las per-sonas a decidir sobre lo que les afecte y a vivirsegún sus propios proyectos; y la generaliza-ción del derecho a la asistencia sanitaria, queobliga socialmente a plantear la distribución ylímites de los recursos que se dedican a la asis-tencia sanitaria.

En esencia, lo que la bioética plantea esque hablar de aspectos éticos en cualquier áreaclínico-asistencial no es otra cosa que introdu-cir junto a los hechos la cuestión de los va-lores.

Metodológicamente, la mayoría de los teó-ricos de la Bioética aceptan como punto departida un sistema de referencia de carácterformal, expresado en dos principios:

– principio ontológico: "el ser humano espersona y en cuanto tal tiene dignidad y noprecio”

– principio ético: "en tanto que personas,todos los seres humanos son iguales y merecen

la misma consideración y respeto".Este sistema de referencia se propone como

exigible siempre y universalmente, es decir,como válido para cualquier ser humano y encualquier situación, no admitiendo por ello ex-cepciones.

Los grandes teóricos y fundadores de labioética en Estados Unidos, Tom Beauchampy James Childress son reconocidos fundamen-talmente por haber establecido los cuatrograndes principios que, a su juicio, son asu-mibles por todos los seres racionales. Muy re-sumidamente estos principios se expresan así:

– No-Maleficencia: que obliga a no dañar alos demás (“primun non nocere”) y por lotanto a realizar correctamente el trabajo profe-sional; o dicho de otro modo: realizar buenasprácticas clínicas.

– Justicia: que obliga a proporcionar a todoslas mismas oportunidades en el orden de losocial; no discriminando, segregando o margi-nando;

– Autonomía: que exige reconocer quetodas las personas, mientras no se demuestrelo contrario, son capaces de tomar decisiones ydisponer de sí mismas libremente

– Beneficencia: que exige hacer el bien,según los "criterios de bien" del posible bene-ficiado o paciente y a representarle cuandoéste no pueda hacerlo por sí mismo.

En la permanente toma de decisiones queexige la relación asistencial estos cuatro prin-cipios a veces entran en conflicto, tanto entresí como con las consecuencias de los actos clí-nicos. El profesor Diego Gracia propone quedeben ser dotados de una jerarquía interna quepermita orientar aquellas situaciones en que nopueden ser preservados todos ellos. Así, la No-Maleficencia y la Justicia marcan los mínimoséticos –universales– exigibles siempre (inclusopor la ley); por ello se denominan “de primernivel” y entrarían en el dominio de ”lo públi-co”. Sin embargo, la Autonomía y laBeneficencia, (que tienen que ver sobre todocon los proyectos vitales de las personas –par-ticulares–, con sus máximos éticos y sus pro-

124 Santander, F. Hernanz, M.

pias jerarquías de valores), tendrán que serprotegidos y han de respetarse, pero no podránser absolutamente exigibles si ello suponehacer daño o discriminar; se les denomina “desegundo nivel” y entrarían en el ámbito de “loprivado”.

2. CONFLICTOS ÉTICOS EN LAATENCIÓN PSIQUIÁTRICA

Algunos de los problemas que se planteanen el debate ético en psiquiatría son comunesa los de otras especialidades médicas, talescomo la confidencialidad o la información yel consentimiento informado. Pero la alta fre-cuencia de situaciones en las que se debecuestionar la autonomía o capacidad del en-fermo para decidir y algunas limitacionesteóricas de las disciplinas que constituyen elsaber psiquiátrico, añaden una complejidadespecífica.

En la práctica psiquiátrica se dan una seriede factores que ponen más en evidencia la ne-cesidad, arriba enunciada, de integrar los va-lores junto a los hechos en el proceso de tomade decisiones clínicas. Algunos de ellos son:

Factores culturales y sociales– Patrones sociales imperantes en las acti-

tudes hacia la enfermedad mental. – La consideración, o el fantasma, de la

presunta peligrosidad del paciente psiquiátri-co, que conlleva una exigencia al profesionalde ser garante de su control y custodia.

Factores teóricos y epistemológicos– La coexistencia de paradigmas y mode-

los teóricos diversos (biológico, conductual,cognitivo, psicoanalítico, sistémico...) de ex-plicar el enfermar psíquico y la multiplicidadde técnicas terapéuticas de ellos derivadas.

– Factores que complican la diferenciacióny definición de las categorías diagnósticas enpsiquiatría: variabilidad clínica psiquiátricaentre individuos con un mismo diagnóstico;la diversidad de síntomas que se observan enmuchos síndromes y que son compartidos por

diversas entidades nosológicas; ausencia designos biológicos que ayuden al diagnóstico;etc…

Factores específicos de la relación sanita-rio-paciente

– La variabilidad de la capacidad o compe-tencia del paciente a lo largo del proceso deenfermedad y que afectará a la toma de deci-siones sanitarias

– La posible falta de conciencia de enfer-medad, que en muchos casos de trastorno mássevero va a influir en el tipo de relación a es-tablecer.

Una vez esbozadas algunas de las carac-terísticas diferenciadoras de la psiquiatríafrente a cualquier otra especialidad médicaseñalaremos, sin ánimo de ser exhaustivos,los conflictos éticos más relevantes de lapráctica asistencial en el terreno de la saludmental.

2.1. Los problemas del diagnóstico y psi-quiátrico

El diagnóstico es el punto de partida y so-porte de todo acto clínico, delimitando la sus-ceptibilidad y necesidad de actuación y perfi-lando la intervención terapéutica posible.

• Diversidad de sistemas diagnósticos:El primer problema con el que nos encon-

traremos es la existencia de criterios y siste-mas clasificatorios diversos. Recordemos elconocido caso de la investigación psiquiátricaconjunta USA - Reino Unido llevada a caboen los años 60. Al finalizar la misma se ob-servó que el porcentaje de pacientes diagnos-ticados de esquizofrenia o psicosis maníacodepresiva (ahora trastorno bipolar) difería en-ormemente entre ambos países. Esta variabi-lidad diagnóstica era debida a la falta de cri-terios diagnósticos unificados y compartidos.Con el tiempo se llegó a la elaboración de lasclasificaciones diagnósticas actuales DSM-IV y CIE-10, que, aunque cada vez aproxi-man más los conceptos, siguen utilizándose


de forma separada por los psiquiatras y psicó-logos de ambos continentes.

• Variabilidad clínica de un mismo diagnóstico:

El panorama diagnóstico se complica porla carencia de signos objetivables y cuantifi-cables y por la variabilidad de la expresiónclínica de la misma enfermedad en determi-nados momentos de la vida del paciente. Asíuna esquizofrenia en fase aguda compartepocas similitudes con un deterioro esquizo-frénico de 30 años de evolución, en el queprima más el deterioro de funciones instru-mentales y de habilidades para desenvolverseen el campo de las relaciones familiares y so-ciales que la presencia de delirios o alucina-ciones.

• Uso espurio del diagnóstico:Uno de los mayores riesgos de mal uso del

diagnóstico psiquiátrico es caer en la tenta-ción de explicar conductas rechazables, des-viadas o inadecuadas, recalificándolas comoenfermedades y permitiendo así la interven-ción sobre sujetos asociales o socialmente in-deseables.

Inadecuado es también la utilización deldiagnóstico para fines no estrictamente clíni-cos (fines legales, económicos, de provechopersonal, …)

La discriminación (social, sanitaria, ...) enrazón de la existencia de un determinado dia-gnóstico es injustificable, aunque la historiade las enfermedades mentales esté plagada deejemplos desgraciados en este sentido.

• Riesgos de la emisión de un diagnóstico:No emitir o clarificar un diagnóstico antes

del inicio de un proceso terapéutico.Elaborar diagnósticos incorrectos por impe-

ricia o por falta de adecuación en el procesodiagnóstico.

Convertir determinados diagnósticos ensinónimo de incompetencia, (ej: psicosis).Como se verá más adelante, la valoración de la

capacidad / competencia es mucho más com-pleja y va más allá de la elaboración de un dia-gnóstico.

• Sobre la información del diagnóstico:No respetar el derecho del paciente a ser in-

formado o hacer un uso abusivo del denomi-nado “privilegio terapéutico” del clínico parano informar al paciente en virtud de un hipoté-tico daño al recibir la información.

Inadecuado sería asimismo el no ser sufi-cientemente delicado o cuidadoso en ese pro-ceso de información, que siempre ha de ser in-dividualizado

Respecto a la comunicación a terceros (fa-miliares u otros), siempre habrá que preservarla confidencialidad debida por lo que la auto-rización previa del paciente se hace impres-cindible. Sin embargo, cuando hablamos depacientes incapaces o incompetentes (biensea de modo transitorio o de modo continua-do), hay que cuidar de no obstaculizar laacción beneficente de la familia o tutorescuando se hacen precisas decisiones subroga-das o de sustitución.

2.2. La terapéutica: diversidad de metas ydiversidad de modos

Cualquier actuación terapéutica tiene unadimensión moral que podría calificarse debuena o mala según que el perjuicio que se pu-diese derivar sea proporcional a la eficacia obeneficio.

Dependiendo del caso, del contexto tera-péutico y del modelo conceptual de trabajoutilizado, se podrá tender a una diversidad demetas terapéuticas: resolución de la crisis, ali-viar el malestar, integrar la identidad psicoló-gica, incrementar el conocimiento de símismo, resolver conflictos en las relación in-terpersonales, mejorar la adaptación al entor-no, lograr cambios en el comportamiento,evitar riesgos para la vida del paciente y paraterceros, eliminar conductas inadecuadas, in-crementar la autonomía del sujeto y la integra-


ción en su medio, frenar su deterioro, desar-rollar o recuperar habilidades, ... en última ins-tancia la meta fundamental será el incrementarla autonomía personal del individuo.

Sea cual sea la meta o metas planteadas, elmínimo exigible es que sea negociada entre elterapeuta y el paciente, de modo que ambostrabajen conjuntamente en un proyecto común.

Los terapeutas deben saber apreciar las li-mitaciones del proceso diagnóstico y de las in-fluencias de escuela que convierten ciertosdiagnósticos y tratamientos en más seductorespara su elección, evitando sesgos.

La propuesta y elección de una alternativaterapéutica habrá de estar basada en la adecua-ción a la persona y al problema a tratar y en laeficacia contrastada de la técnica escogidapara el problema o problemas planteados.

• Las psicoterapiasAlgunos de los problemas éticos que

pueden plantearse en este campo se tratarán demodo genérico más adelante (confidenciali-dad, intimidad, consentimiento informado,…), pero quizá los más específicos vienenasociados a estos aspectos:

– La aún deficiente claridad en cuanto a cri-terios de indicación de cada tipo de psicotera-pia y en cuanto a la evidencia contrastada deefectividad de los diferentes tipos de psicote-rapia.

– La correcta elección de la terapia a reali-zar, ajustada a la clínica y a las necesidades ydemanda del paciente y no meramente a laspreferencias del profesional.

– La accesibilidad y disponibilidad de ellas(sobre todo en contextos públicos)

– La correcta formación teórico-prácticadel terapeuta.

• Terapias psicofarmacológicas y biológicasLas modernas terapéuticas psicofarmacoló-

gicas, iniciadas en los años 50, han traídoconsigo una serie de ventajas indudables:mejora de la calidad de vida de los pacientes,freno a la institucionalización, incremento del

saber sobre las enfermedades mentales, reco-nocimiento de la psiquiatría como rama“científica” de la medicina, etc. No obstante,los psicofármacos siguen siendo una terapéuti-ca sintomática y paliativa.

Enumeramos a continuación algunos de losproblemas de tipo ético que pueden surgir conel uso de los psicofármacos:

– Incorrección en la indicación o inadecua-do balance beneficios/ riesgos.

– Desconocimiento o conocimiento parcialde las sustancias utilizadas (indicación, dosis,interacciones, efectos secundarios).

– Utilización para fines diferentes del tera-péutico o ampliación indebida del límite tera-péutico. Tal sería el caso del uso de medica-ción para paliar trastornos de conducta enrazón de la poca dotación de personal de uni-dades de hospitalización o residencias de an-cianos.

– Uso de placebos.– Elección del fármaco por motivos no es-

trictamente científicos (promoción, presión dela industria farmacéutica, “favores debidos”,etc…).

– Defecto de información suficiente y ade-cuada al paciente respecto al tratamiento pres-crito.

– Límites en la administración de trata-mientos en contra de la voluntad del paciente.

– Retirada de tratamientos a solicitud delpaciente, aún sabiendo que la recaída es previ-sible.

Respecto a las otras terapias de tipo bioló-gico (terapia electroconvulsiva y psicocirugía),el riesgo potencial de ambas, aún siendo dife-rente para cada caso, es tan alto que ha de re-querir una escrupulosa sistemática de correctaindicación, completa y rigurosa información,valoración del grado de competencia del pa-ciente para decidir, consentimiento informadoescrito y correcta aplicación.

• Rehabilitación psiquiátricaMención especial merece la rehabilitación

psiquiátrica como proceso a largo plazo en el


que es preciso que el paciente participe y cuyaíndole no es exclusivamente terapéutica, sinocon gran componente educacional que debeayudar a los pacientes a reconstruir su proyec-to vital.

En este campo podemos encontrar algunosproblemas éticos:

– Uso de programas o técnicas no contras-tados o personal no suficientemente formadoen técnicas de rehabilitación psiquiátrica.

– Ausencia de planes individualizados yadecuados a cada paciente.

– Programas de tiempo excesivamente limi-tado o excesivamente dilatado.

– Escasez de estructuras intermedias y deotros recursos comunitarios (alojamientos pro-tegidos o supervisados, centros ocupacionales,clubs de tiempo libre, trabajo protegido,etc…).

– Altas apresuradas motivadas por la limita-ción de recursos.

– Abuso en el manejo de los recursoseconómicos de los pacientes para lograr el se-guimiento del tratamiento.– Insuficiente re-speto a la intimidad del paciente.

– Pérdida de los límites de la confidenciali-dad cuando intervienen otras estructuras so-ciales no sanitarias.

2.3. La Restricción de la libertad comomedio terapéutico

En la práctica psiquiátrica los momentos enlos que se restringe la libertad del paciente sonprincipalmente en la hospitalización involun-taria, en el uso del aislamiento y de la conten-ción física.

• Hospitalización involuntariaA diferencia del ingreso hospitalario volun-

tario (en el que se formaliza un contrato entreel paciente y la institución, que puede ser re-scindido por ambas partes), el ingreso involun-tario está regulado por la ley (art. 211 delCódigo Civil, modificado por la Ley deProtección Jurídica del Menor).

El ingreso involuntario es una medida ex-traordinaria basada en una indicación médicaante una situación clínica justificada y que espertinente mientras persista la patología que looriginó. En esta situación se prioriza la necesi-dad de cuidados sobre el derecho a la auto-nomía del paciente. En cuanto la situación clí-nica del paciente lo permita se le informará delas características del tipo de ingreso, el dia-gnóstico de presunción, el tratamiento a seguir,señalándole que la autorización de ingreso estáen manos del juez.

Surgen conflictos éticos cuando el ingresoinvoluntario se realiza por motivos no estricta-mente clínicos, tales como alteración del ordenpúblico, problemas sociales, económicos, pre-sión familiar, etc. También cuando el pacientevoluntariamente ingresado solicita el alta vo-luntaria o mantiene una negativa a seguir lasindicaciones del tratamiento y el psiquiatraprocede a solicitar al juez su conversión en in-greso involuntario, sin tener en cuenta la com-petencia del paciente.

Este asunto de la competencia para decidires también crítico cuando un paciente clara-mente incompetente por su situación psicopa-tológica accede a ingresar voluntariamente.Actualmente hay una tendencia a considerarque en este caso el ingreso habría de ser invo-luntario pues la capacidad para aceptar volun-tariamente el ingreso es presumible que estétambién mermada, así, ¿podría considerarsevoluntario –aunque lo firme– el ingreso de unpaciente con un estado de demencia modera-da-grave, o el de un esquizofrénico que pre-senta una franca desorganización del pensa-miento?.

• Aislamiento y contenciónSon medidas extraordinarias que en su uso

deben ajustarse a claras indicaciones ycontraindicaciones psiquiátricas y suelen utili-zarse solamente en estados de agitación psico-motriz, estados confusionales o estados deauto-heteroagresividad .

Recordemos aquí algunas de las posibles in-


dicaciones, siempre y cuando no exista otra al-ternativa terapéutica de similar efectividadpara la situación:

– Para prevenir daños inminentes hacia símismo, hacia los demás o hacia el entorno, siotros métodos de control son ineficaces o in-apropiados.

– Para asegurar el seguimiento del trata-miento prescrito cuando se asocia a conductaagresiva o riesgo inminente de la misma.

– Para reducir al mínimo la medicación du-rante la observación de pacientes agitados pordelirium o psicosis.

– Para prevenir daños durante la adminis-tración urgente de medicación.

– A petición del paciente, si además el pro-cedimiento está clínicamente indicado.

Como contraindicaciones (que indicaríanun uso clínica y éticamente incorrecto) es-tarían la aplicación de estas medidas comocastigo por una transgresión, como respuesta auna conducta molesta, como respuesta al re-chazo del tratamiento, por simple convenien-cia del equipo y, obviamente, cuando existauna alternativa terapéutica diferente de similareficacia.

Para evitar un mal uso de esas medidas sehace necesaria una “protocolización” en laque se recojan indicaciones y contraindica-ciones, quién realiza la indicación, forma deejecución que sea lo menos discriminatoria ydañina para el paciente, indicación del cesede la medida, registros escritos, además de re-visión sistemática de la medida por parte delpsiquiatra y de enfermería señalándose loshorarios en que debe realizarse.

Es recomendable además que, a posterio-ri, se mantenga una entrevista con el pacien-te en la que se le expongan los motivos quellevaron a tomar esta indicación y se escu-chen sus temores y angustia durante su apli-cación. También es conveniente fomentar laexpresión grupal de las emociones del perso-nal que ha intervenido en la aplicación de lamedida.

2.4. Investigación y experimentación

Los ensayos clínicos deben ajustarse a lospostulados éticos contenidos en la Declaraciónde Helsinki (Asociación Médica Mundial,1964). Esta Declaración en su punto 1.4 indicaque "la investigación biomédica en seres hu-manos no puede considerarse legítima si la im-portancia de su objetivo no está en proporcióncon el riesgo que corre el sujeto". También ensu punto 1.7 dice: "los médicos deben abste-nerse de realizar proyectos de investigaciónque comprometan al ser humano si consideranque no pueden prever los riesgos vinculadoscon dichas investigaciones; deben interrumpircualquier investigación si se pone en evidenciaque los riesgos superan a los posibles benefi-cios". En la Declaración de Helsinki se recogetambién que el sujeto del experimento debe ac-ceder a él voluntariamente.

Este código ético surgió tras los abusos quese habían producido en la experimentación conseres humanos desprotegidos, como enfermosmentales, prisioneros, minorías, etc.

El problema moral de los experimentos conseres humanos está en el "riesgo". El índice deproporcionalidad, en este caso, el riesgo/bene-ficio que proporcionan, será un indicador de siel ensayo puede suponer un avance científicode utilidad práctica.

En España, los requisitos para la realizaciónde ensayos clínicos están recogidos en un RealDecreto del año 93 y en la Ley delMedicamento. Entre ellos figura que el sujetoque va a participar en un ensayo debe otorgarlibremente su consentimiento, previamente in-formado, que podrá revocar en cualquier mo-mento y exige la creación de “comités éticosde investigación” como instancias que super-visan y velan por el cumplimiento de la nor-mativa.

Los pacientes mentales podrán participar enensayos clínicos siempre y cuando el balanceriesgo–beneficio no perjudique al paciente.Aunque la participación en ensayos clínicos deforma voluntaria y libremente consentida ha


contribuido al avance psicofarmacológico delos últimos años, un tema largamente debatidoes la licitud ética de los estudios clínicos frentea placebo en el caso de graves enfermedades osituaciones clínicas críticas (esquizofrenia, de-presión, crisis de ansiedad,...) cuando existenalternativas terapéuticas eficaces para aliviarel sufrimiento del enfermo.

2.5. Confidencialidad

El derecho a la confidencialidad se recogeen la Ley General de Sanidad, art. 10: "...confidencialidad de toda la información rela-cionada con su proceso y con su estancia eninstituciones...".

Guardar la debida confidencialidad puedeser complicado, tanto por la diversidad ynúmero de profesionales que intervienen en laatención psiquiátrica (psiquiatras, psicólogos,enfermeros, trabajadores sociales, auxiliaresde clínica, monitores, terapeutas ocupacio-nales, etc.) como por las características de lainformación obtenida a través de las entrevis-tas, tanto concerniente al paciente como a lafamilia. Todas las personas que, de una u otramanera, intervienen en la asistencia sanitaria otienen acceso a información clínica por su ac-tuación laboral (personal administrativo, etc.)están obligadas a guardar confidencialidad.

El consentimiento libre del individuo es ab-solutamente necesario para conocer o profun-dizar en su interioridad, tal como se hace en laexploración psiquiátrica, en el proceso de ela-boración de la historia clínica, en las consultasde seguimiento y en las psicoterapias.

Los contactos con familiares, estructurassociales o laborales, cuando el paciente no hadado permiso para que se revele su condiciónde enfermo, supone un conflicto ético. Igualsucede cuando se emiten informes a otros pro-fesionales o entidades sociales sin conoci-miento del paciente. En las comunicaciones aterceros lo más prudente será utilizar de modosistemático el criterio de “mínima informaciónnecesaria”

Respecto al secreto profesional y el derechode otras personas a la información, la LeyGeneral de Sanidad enuncia que la informa-ción podrá ser dada a familiares y allegados,pero siempre con el consentimiento del pa-ciente. Por ello, debe respetarse y cumplirse elveto del paciente a que se informe a otras per-sonas.

Otro conflicto relacionado con el derechodel paciente a la confidencialidad surge enaquellas ocasiones en que a través de la terapiase tiene conocimiento de la comisión de undelito o de intenciones agresivas hacia terce-ros, maltrato o abusos en la infancia. Un casoparticular sería el conocimiento, en el procesode atención, de la presencia de ideas de muerteo ideación suicida. En todos estos casos estágeneralmente asumido que el terapeuta podríafaltar a la confidencialidad en aras de un biende mayor rango, la vida humana..

En el caso de niños maduros y adolescentes,salvo en situaciones de riesgo como las ante-riormente señaladas, prima el derecho a laconfidencialidad en asuntos de salud ya que seconsideran actos personalísimos. Sin embargo,debido a la necesaria implicación de la familiaen algunos tratamientos, se deberá negociarcon el menor que sea él o el terapeuta en supresencia quien informe a los padres sobre eldiagnóstico y evolución de su problema.

Otra situación muy especial, que se da úni-camente en la asistencia psiquiátrica, es elcaso de las terapias de grupo, donde los pa-cientes comparten confidencias a lo largo de laterapia. En estas situaciones también los pa-cientes tienen un deber de guardar la confi-dencialidad, deber que es habitualmente nego-ciado y acordado al inicio de la terapia.

2.6. Intimidad

Consagrada en la Constitución Española de1978 y en la Ley General de Sanidad (1986) ensu articulo 10, implica no ir más allá de lo es-trictamente imprescindible en la exploración,en la entrevista acerca de sus antecedentes per-


sonales, familiares y sociales, e incluso en lapráctica de determinadas pruebas necesariaspara elaborar un diagnóstico correcto.

El respeto a la intimidad de los pacientesimpide también la publicación en obrascientíficas y en otros medios de comunica-ción social de fotografías, videos o cualquierdato que permitiese la identificación del pa-ciente, si éste no ha dado su consentimientoexpreso para ello.

Los conflictos éticos pueden surgir, tam-bién, en la vida hospitalaria cotidiana: intimi-dad en el aseo, en las habitaciones, intimidaden las exploraciones físicas, etc.

2.7. El proceso de información y consenti-miento (Consentimiento Informado)

• La informaciónEn el artículo 10 de la Ley General de

Sanidad se recoge el derecho de los pacientesa la información:

"... derecho a que se le dé en términoscomprensibles, a él y a sus familiares o alle-gados, información completa, verbal y escritasobre su proceso, incluyendo diagnóstico,pronóstico y alternativas de tratamiento..."

"...a la libre elección entre las opcionesque le presente el responsable médico de sucaso, siendo preciso el previo consentimientoescrito del usuario para la realización de cual-quier intervención, excepto en los siguientescasos:

– cuando el paciente no esté capacitadopara tomar decisiones, en cuyo caso el dere-cho corresponderá a sus familiares o allega-dos.

– cuando la no-intervención suponga unriesgo para la salud pública.

– cuando la urgencia no permita demoraspor poderse ocasionar lesiones irreversibles oexistir peligro de fallecimiento”.

La información al paciente es un derechode este y un deber de los sanitarios, tantodesde el punto de vista ético como legal yeste derecho a la información se ha de de-

sarrollar a lo largo de toda la relaciónclínica.

• Proceso de Información y ConsentimientoEn el proceso de información y consenti-

miento se encuentran implicados los si-guientes elementos:

– Voluntariedad. Que el acto de informaciónsea voluntariamente aceptado por los sanita-rios y que se pongan los medios para realizar-lo.

– Información en cantidad y calidad sufi-cientes y en términos comprensibles comopara que el paciente lo comprenda. Incluirá eldiagnóstico, pronóstico y alternativas terapéu-ticas.

– Se valorará la capacidad o competencia dela persona para poder tomar la decisión.

– Se tendrá en cuenta la validez y autentici-dad con que se ha tomado esta decisión, esdecir, si se ajusta a los valores y a la trayecto-ria vital de la persona y no hay coacciones in-ternas o externas que incidan sobre la decisiónde tal forma que la invaliden.

El Proceso de Información y Consentimientoconsiste en la explicación, a un paciente atentoy mentalmente competente, de la naturaleza desu enfermedad, así como del balance entre losefectos de la misma y los riesgos y beneficiosde los procedimientos diagnósticos y terapéu-ticos recomendados, para, a continuación, so-licitar su aprobación para ser sometido a estosprocedimientos. La presentación de la infor-mación al paciente debe ser comprensible y nosesgada; la colaboración del paciente debe serconseguida sin coerción; el médico no debesacar partido de su potencial dominio psicoló-gico sobre el paciente.

Referido a la información, en Salud Mentalpueden surgir conflictos éticos cuando nos re-ferimos a:

– Informar sobre el diagnóstico y pronósti-co a pacientes con patología severa y sinconciencia de enfermedad, lo que en algúncaso particular podría traer como consecuen-cia la ruptura de la relación asistencial.


– Informar sobre los efectos secundarios dela medicación cuando esto puede acarrear queel paciente rechace todo tratamiento y elloconllevar un agravamiento clínico, incluso conriesgo para sí o para otros.

– Informar sobre las alternativas terapéuti-cas y su efectividad, beneficios, resultados es-perables, etc. cuando en muchos casos no haysuficientes estudios controlados para determi-nar el tipo de tratamiento que aporte mejoresresultados.

– En patologías que incluyen deterioro ymal pronóstico como algunas esquizofrenias yla demencia senil puede ser un dilema éticoelegir el momento en el que se debe informary cuánto decir.

– A lo largo de la relación terapéutica o enciertos momentos de la misma nos podemosencontrar con que algunos pacientes no estánen condiciones de ser informados –debido auna incompetencia transitoria o definitiva–. Enestos casos se debe informar a los tutores le-gales, familiares o allegados.

– ¿Cuáles son los límites de la informa-ción?. Cuando tratamos con enfermos men-tales parcialmente incompetentes ¿hasta dondellega el "privilegio terapéutico" –o derecho acallar del médico en beneficio del paciente–?.

– Información a los familiares: siempre esdeseable y conveniente consultar con el propiopaciente respecto a si autoriza que se informea su familia, y –en caso de autorización– lo de-seable es informarles en su presencia. En casosgraves o situaciones críticas habrá que medirlas repercusiones de no informar a los fami-liares o de informarles sin autorización explí-cita del paciente y que esto pueda ser interpre-tado por él como una “traición” del terapeuta.

• Los documentos escritosHabrá ocasiones en las que haya que dejar

plasmado en un documento (“Documento deConsentimiento Informado para...”) el consen-timiento escrito para una determinada pruebadiagnóstica o acto terapéutico.

El documento de consentimiento informado

debe cumplir algunos requisitos en cuanto alcontenido del documento, al formato del docu-mento y a la comprensibilidad.

Contenido del documentoHa de incluir la descripción del procedi-

miento diagnóstico o terapéutico, los objetivosdel mismo, los beneficios que se esperan obte-ner, los riesgos, molestias o efectos secunda-rios más importantes, las alternativas posibles–con su eficacia y los efectos si no se realiza–,el motivo que lleva al médico a elegir unaopción y no otra, la disponibilidad de amplia-ción de la información y la posibilidad para elpaciente de reconsiderar y revocar su decisión.

Para la comprensión del tema por parte delpaciente, la información oral y las explica-ciones son siempre más importantes que lo es-crito. La cantidad de información a aportar hade ser la suficiente para que cada pacienteconcreto pueda decidir. También han de serverbales la discusión en profundidad de los be-neficios posibles, de las alternativas, así comode las consecuencias de no realizar el procedi-miento diagnóstico o terapéutico propuesto.

En cuánto a los riesgos, los aspectos másimportantes a reflejar son: (1) las consecuen-cias seguras del procedimiento, (2) los riesgostípicos –tanto los muy frecuentes aunque seanpoco graves como los menos frecuentes perorealmente graves–, no siendo preciso incluirlos riesgos realmente excepcionales, (3) losriesgos personalizados –derivados de lascondiciones particulares de la persona–, y (4)las contraindicaciones. Debe evitarse hacerdocumentos tan exhaustivos que se conviertanen “consentimientos asustados”. Si se hacealusión a cifras de resultados, es importanteque los datos sean del propio servicio y no deotros lugares o de la literatura médica de otrospaíses.

• Formato del documentoUn formato generalmente aceptado es en

papel DIN A4, con el anagrama de la organi-zación, del hospital o comarca, título del docu-mento, datos de identificación del paciente y


apartado de datos del médico, servicio y alfinal las firmas del médico, paciente y tutor siestá incapacitado.

• Comprensibilidad y legibilidadSe recomienda que antes de su difusión el

documento redactado sea leído por un lectorexterno, ajeno al servicio; además algunosprocesadores de textos incluyen el índice deFlesh que determina si un texto es inteligiblepara un lector con un nivel cultural básico.

Así pues, la información incluida en los do-cumentos escritos de C.I. ha de ser: suficiente,actualizada, comprensible y escrita con frasescortas y sin tecnicismos.

En el campo de la atención psiquiátrica o deSalud Mental, se recomienda elaborar docu-mentos de consentimiento informado cuandose van a emplear: psicocirugía, terapia electro-convulsiva, desintoxicación ultracorta a opiá-ceos, terapia aversiva de conducta o uso demedicaciones aversivas

Es necesario también registrar por escrito:la conformidad para el ingreso voluntario y laconformidad para el uso de técnicas audiovi-suales.

La grabación de cintas de audio o vídeodentro del ámbito de algunas terapias –fami-liares, grupales, de pareja, etc.– requieren lafirma previa de un documento escrito deconsentimiento informado. Es recomendabledarlo con un tiempo de anticipación para queel/los paciente/s pueda/n hacer las preguntasque consideren oportuno. Antes de iniciarse lagrabación debe informarse de su utilidad y fi-nalidad. Si la utilización del material va a tenerfines docentes, debe especificarse de modoclaro y solicitarse otra autorización indepen-diente para tal fin.

2.8. Competencia y capacidad

Competencia y capacidad son dos términosque en el lenguaje bioético se emplean demodo indistinto. Esto viene derivado de latranscripción de los términos usados en inglés

(competency y capacity), que hacen alusión auna dimensión jurídico-legal el primero y psi-cológico-empírica el segundo.

En castellano, el término competencia tieneun sentido un tanto confuso si lo aplicamos alámbito de la toma de decisiones, sin embargoel término capacidad porta en su seno las dosdimensiones enunciadas de los términos in-gleses. Siendo, pues, más correcto hablar decapacidad, definiremos ésta como aquel estadopsicológico empírico en que podemos afirmarque la decisión que toma un sujeto es expre-sión real de su propia identidad individual, esdecir, de su autonomía moral personal.

Conviene dejar claro tres aspectos:– La capacidad no debe entenderse como un

absoluto sino como un continuum entre la au-tonomía total o capacidad plena y la ausenciade autonomía o capacidad nula. Es difícil ima-ginar tanto a una persona absolutamente autó-noma para todos sus actos como a alguien quefuese absolutamente incapaz para todos losactos de su vida.

– La evaluación de la capacidad -en tantoserie de habilidades mentales necesarias paratomar decisiones-, en el ámbito clínico, se hade referir siempre a una decisión concreta. Setrata de evaluar la “capacidad para …”, no lacapacidad en abstracto genérico. En el campode la relación asistencial sanitaria la capacidadlo sería para dar consentimiento a la realiza-ción de un procedimiento diagnóstico o tera-péutico propuesto.

– Por principio, y mientras no se demuestrelo contrario, ha de haber una presunción de ca-pacidad para todas las personas. La “carga dela prueba” de la incapacidad ha de correr acargo de quien así opine.

Históricamente se ha tendido a identificarenfermedad (y más aún enfermedad mental)con capacidad limitada. Enfermedad mental eincapacidad/incompetencia no son sinónimos.La capacidad en algunos pacientes psiquiátri-cos puede estar limitada de forma transitoria odefinitiva, pero, para no cometer errores, se hade evitar el sobregeneralizar. Además no debe


confundirse autonomía funcional limitada conla incapacidad para decidir, pues una actuaciónpuede ser competente y no ser autónoma (en elsentido de necesitar ayuda para desempeñarla).

Enumeraremos algunos de los criterios quese han propuesto para estimar que una decisiónes competente:

– Tener un conocimiento suficiente sobre eltema sobre el que se va a tomar la decisión (delo que se infiere que necesariamente ha dehaber un previo proceso de información ade-cuada y suficiente).

– Comprender la decisión que se está to-mando y las consecuencias que ésta puedaacarrear.

– Que la decisión tomada esté en consonan-cia los valores de la persona que la toma.

– Que no exista coacción externa o interna(miedo, ansiedad extrema, depresión, etc.).

Cuando se incumple alguno de estos crite-rios se considera que el paciente pudiera serincompetente, incapaz o no-autónomo paratomar esa decisión en ese momento concreto.

Alguno de los criterios propuestos para va-lorar la incompetencia de una persona paratomar una determinada decisión son:

– Ausencia de una comprensión adecuadaLa persona es incapaz de comprender la situa-

ciónLa persona es incapaz de compren-der la información aportada

– Ausencia de una decisión:La persona es incapaz de manifestar una deci-

sión

– Ausencia de un motivo adecuado al tomarla decisión:La persona es incapaz de dar un motivo que

apoye su decisiónLa persona da un motivo, pero es in-capaz de dar un motivo razonableLa persona da un motivo razonable,pero es incapaz de hacer juiciossobre riesgos / beneficio

– Ausencia de una resolución ade-

cuada: La persona es incapaz de llegar a unadecisión razonable (juzgándola, porejemplo según el criterio de una per-sona razonable)

Se han propuesto diversos sistemas y esca-las para valorar la capacidad para decidir, sinque hasta la actualidad se haya podido llegara un acuerdo respecto a estándares, criteriosni protocolos claros.

Los sanitarios, como norma general, debenrespetar las decisiones de los pacientes com-petentes.

En aquellas situaciones en que la incapaci-dad esté clara son muy importantes las “deci-siones de sustitución”, y en estas es funda-mental:

– valorar quien puede o debe tomar las de-cisiones por el paciente (tutores, familia...)

– en qué forma tomar las decisiones: siexiste información recogida previamentesobre sus deseos y necesidades en documen-tos redactados anteriormente o bien el repre-sentante debe “ponerse en el lugar del otro”para –con arreglo a los valores del incapaz–poder tomar la decisión en su mayor beneficio.

Reseñamos sólo algunas de las situa-ciones en las que la determinación de la ca-pacidad / competencia es relevante, en todoslos niveles asistenciales de la atenciónpsiquiátrica:

– Proceso de información y consenti-miento.

– Valoración de la capacidad en el momen-to del ingreso hospitalario.

– En los ingresos hospitalarios de carácterinvoluntario: grado de deterioro cognitivo,conductual o psicopatológico que un pacien-te debe alcanzar para que no esté capacitadopara consentir o no en su ingreso ytratamiento.

– Valoración de la capacidad ante el recha-zo de un tratamiento

– Alteración cognitiva grave en pacientes

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con enfermedades somáticas (interconsulta)que se niegan a una exploración ointervención.

2.9. Conflictos de justicia (distributiva)

• Derecho a la asistencia, Discriminaciónsanitaria del enfermo mental. La distribu-ción de recursos

El paciente mental, en ámbitos sanitarios nopsiquiátricos, es visto muchas veces como al-guien difícil de entender y que puede crearproblemas, (residuo de viejas e irracionales ac-titudes hacia la enfermedad mental observadasa lo largo de la historia). La supresión de estasactitudes temerosas y discriminatorias se haceimprescindible y en ello hemos de colaborarlos profesionales de la salud mental, en nues-tro trabajo y en nuestra relación con otras pro-fesiones sanitarias.

Por otra parte, en muchas ocasiones, laatención a los problemas de salud mental seencuentra en zonas no prioritarias de la asi-gnación de recursos sanitarios. El proceso dereforma de la asistencia psiquiátrica, iniciadoen los años 70, está ralentizado, cuando nobloqueado, en muchos lugares del estado es-pañol por falta de decisión política para llevar-lo a cabo o simplemente por falta de medioseconómicos.

Áreas en las que la escasez de recursos asis-tenciales es especialmente flagrante son la re-habilitación psiquiátrica (ausencia o escasezde estructuras intermedias y de reinserciónsocial, de alojamientos alternativos, etc.) y laasistencia a los problemas de salud mentalpara niños y adolescentes.

Los Centros de Salud Mental, estructuras deatención extrahospitalaria, aún estando más ex-tendidos y desarrollados suelen estar colapsa-dos por el exceso de demanda, hasta el puntoque la calidad de la atención a la población estádeteriorándose, al igual que se va deteriorandola satisfacción profesional de sus trabajadores.

Es pues “de justicia” que se lleven a cabopolíticas asistenciales coherentes que den re-

spuesta a las necesidades de la población deenfermos mentales, de sus familias y, porquéno, de los profesionales de la atención psiquiátrica.

• Indeterminación de algunas prestacionessanitarias que pertenecen al “espacio socio-sanitario”

Es evidente que las manifestaciones sin-tomáticas del trastorno psicopatológico quesufra una persona van a tener repercusión ensu entorno familiar, social o laboral.

Los profesionales de la Salud Mental, almenos en la asistencia pública, suelen aten-der también estas complicaciones o limita-ciones que genera la enfermedad. Muchasveces los recursos precisos para ello exce-den lo puramente sanitario para entrar delleno en el campo de lo “sociosanitario”como son: alojamientos protegidos para en-fermos mentales crónicos y drogodepen-dientes; gestión de recursos económicos; in-corporación al mercado laborar protegido oiniciación de labores ocupaciones comoforma de adquirir habilidades pérdidas omantener las existentes.

El dilema ético se genera cuando esasprestaciones más de tipo social están infra-dotadas por las administraciones sanitariasy/o cuando la administraciónde los serviciossociales no se hace cargo de ellas. Es aquícuando cobra sentido el término “espaciosociosanitario”, como lugar de confluencia,coordinación y acción de las estructurasasistenciales sanitarias y sociales, con el ob-jetivo de prestar atención a esas variadas ne-cesidades de la población de enfermos men-tales, especialmente los enfermos graves,severos o crónicos.

2.10. Problemas en torno a la beneficicencia

• Decisiones de sustituciónEn los casos de autonomía limitada van a

poder representar y tomar decisiones por el pa-ciente los familiares y allegados, o el tutor si el


paciente está legalmente incapacitado. En elcaso de los niños, la patria potestad la ejercenlos padres, si bien hay una tendencia crecientea considerar que el niño sea escuchado y setenga en cuenta su opinión en cuestiones desalud. Así, por ejemplo, el Convenio Relativoa los Derechos Humanos y la Biomedicina(conocido como Convenio de Oviedo) enunciael concepto del “menor maduro” para tomardeterminadas decisiones relativas a sus cuida-dos de salud.

Una de las dificultades respecto a las deci-siones de representación que tutores, fami-liares o allegados pueden tomar cuando el pa-ciente no está capacitado para decidir es la demarcar los límites: en el límite inferior siemprehabrá de estar el respeto máximo a las deci-siones autónomas del paciente (pues es difícilque alguien sea incompetente para todo tipo dedecisiones), y en el límite superior la obliga-ción moral de los representantes es la de la nomaleficencia y la justicia (en última instancia,no dañar por hacer supuestamente un bien).Toda representación en este campo supone queha de revertir en el mayor beneficio posiblepara el paciente.

En muchas ocasiones los pacientes psiquiá-tricos se encuentran desvinculados de su fami-lia. Cuando no hay tutor, se plantea el proble-ma de quién debe ejercer el papel benefícientecon el paciente. Para algunos autores puede seruna función del Comité de Etica Asistencialayudar a tomar decisiones de salud en estoscasos. Pero, ¿deben ser los sanitarios quienesejerzan la beneficencia como tradicionalmentese les ha asignado?, tal vez la solución más co-herente y neutral a este problema sea el desar-rollo de “fundaciones tutelares”, institucionesciviles que ejercerían de modo colegiado esatarea de representación y defensa de los dere-chos de los enfermos incapacitados.

En este momento en nuestro país se estánregulando en algunas Comunidades autóno-mas (Cataluña, Galicia, Extremadura) los do-cumentos denominados “voluntades anticipa-das, decisiones anticipadas o testamentos

vitales”, en los que se recogen los valores ydeseos de personas que, en el caso de volverseincapaces para decidir, quieren que se tomenen su nombre determinadas resoluciones encuanto a cuidados de salud.

3. EXPERIENCIA DE UN COMITÉDE ÉTICA ASISTENCIAL EN ELCAMPO DE LA SALUD MENTAL

El sistema sanitario se ha planteado la nece-sidad de crear instancias que sean capaces deaportar criterios que ayuden a la toma de deci-siones cuando los valores de los profesionalesde la salud y los de los pacientes y/o familiaresentran en conflicto.

De esta forma se han ido gestando losComités de Ética Asistencial (en adelante:C.E.A.) como instancias o estructuras de en-cuentro multidisciplinar capaces de asesoraren la resolución de los conflictos de valoreséticos entre los distintos aspectos sanitarios,jurídicos, éticos y sociales que surgen a lolargo del proceso de la atención sanitaria.

3.1. Implantación de los C.E.A. en la comu-nidad autónoma vasca

En el año 1992 se inició el proceso de in-formación y formación de profesionales sani-tarios cuyo fin último era la creación de unC.E.A. en cada hospital o comarca.

El impulso inicial partió de la Cátedra deMedicina Legal de la Universidad del PaísVasco, de Osakidetza–Servicio Vasco deSalud, del Departamento de Sanidad delGobierno Vasco y del Laboratorio deSociología Jurídica de la Universidad del P.V.,propiciando la creación de tres “ComisionesPromotoras de Comités de Ética Asistencial”,una en cada provincia, que se reunieron men-sualmente durante dos años con el objetivo deformar a profesionales sanitarios en conceptoséticos, fundamentación, rudimentos de legisla-ción sanitaria y metodología de resolución de

Santander, F. Hernanz, M.136

conflictos éticos en el ámbito sanitario, através de cursos, revisiones bibliográficas ydiscusión de casos prácticos en los que se pre-sentaban conflictos de valores entre sanitarios,paciente y familiares.

De esta primera experiencia surgió una cen-tena de profesionales formados en bioéticabásica, de los cuales el 51% eran médicos, el28% enfermeras, 6% psicólogos y 15% otrosprofesionales del ámbito sanitario. Se re-partían equitativamente entre Alava,Guipúzcoa y Vizcaya. La procedencia eramayoritaria de hospitales generales (61%) y deSalud Mental provenía el 19%.

Este grupo elaboró en su andadura dos do-cumentos importantes:

– El borrador de propuesta sobre creación yacreditación de los C.E.A., documento en elque se recogen la esencia, objetivos, funcionesy requisitos organizativos de los mismos, ha-ciendo hincapié en el carácter consultivo y lamultidisciplinariedad. Las líneas generales deeste documento fueron recogidas en el Decreto143/1995 de febrero del Gobierno Vasco sobrecreación y acreditación de los C.E.A. en laComunidad Autónoma Vasca.

– La información y el consentimiento infor-mado: principios y pautas de actuación en larelación clínica. Monografía relativa a la infor-mación en la relación clínica, los aspectosconflictivos de la misma y las recomenda-ciones en la práctica diaria para que el sanita-rio aporte una información en cantidad y cali-dad suficiente como para que el pacientepueda tomar una decisión valida y autentica.También se hace referencia a los requisitos delos formularios escritos de consentimiento,junto a la bibliografía básica al respecto y la le-gislación pertinente.

3.2. El comité de ética asistencial de saludmental de Alava

Los cinco profesionales que habían partici-pado en la Comisión Promotora de Alava ad-quirieron el compromiso de difundir los presu-

puestos bioéticos en su ámbito y proponer, sihabía interés por parte de otros profesionales,la creación de una Comisión Promotora delC.E.A. de Salud Mental.

La iniciativa fue recogida por más de unaveintena de profesionales, formando laComisión Promotora del C.E.A. de SaludMental de Álava que empezó a reunirse deforma mensual en 1995. El 68% eran mujeres,predominando los facultativos -psiquiatras ypsicólogos- y repartían su actividad asistencialproporcionalmente entre el HospitalPsiquiátrico de Álava, Hospital PsiquiátricoAita Menni de Mondragón (Guipúzcoa) y dis-positivos extrahospitalarios de Salud Mentalde Álava, contando también con un miembrodel Servicio de Psiquiatría del Hospital deSantiago.

Los primeros años la Comisión Promotorase dedicó a la formación en principios bioéti-cos y metodología, estudio de casos psiquiátri-cos que planteaban conflictos éticos a algunode los miembros del grupo y que ya estaban“cerrados” (en el sentido de que la decisión yahabía sido tomada) y que sirvieron de ejerciciode aplicación de la metodología de discusiónbioética.

Posteriormente se pasó al estudio de proble-mas éticos específicos de Salud Mental, yaque percibíamos que no teníamos suficienteformación e información sobre temas mono-gráficos y que eran ajenos a los estudiados conanterioridad en la Comisión Promotora provin-cial (relativos a los problemas del inicio y finde la vida, nuevas tecnologías, etc.)

El siguiente paso fue la redacción del docu-mento de Régimen Interno del C.E.A., en elque se reseñan el ámbito de actuación (en estecaso los Servicios de Salud Mental de Álava,aunque se acepta la solicitud de asesoría detoda la Comunidad Autónoma Vasca), fun-ciones, número de miembros, su distribución yrenovación, la periodicidad de las reuniones, laforma de acceso al C.E.A. … es decir, todoaquello que regule su funcionamiento.

Tras solicitarlo, el C.E.A.–S.M. de Álava

137Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquátrica

fue acreditado por el Departamento deSanidad del Gobierno Vasco en Abril de 1998,fecha de su constitución formal.

3.3. Dificultades para la puesta en marchadel C.E.A. de S.M.

• Participación plural:Muchos autores, como J. Drane, D. Gracia y

F. Abel entre otros, insisten en la importanciade la multidisciplinariedad de los C.E.A. Ennuestro grupo era evidente desde el principio,con la participación de psiquiatras, psicólogos,enfermeras y trabajadores sociales. Si bien, in-cumplíamos uno de los requisitos que se reco-gen en el Decreto de Acreditación, como es lanecesaria presencia de representantes de la co-munidad, que deben ser ciudadanos de recono-cido prestigio, lo que se ha dado en llamar“miembros legos”. Así, en la ComisiónPromotora se planteó la discusión sobre la cua-lificación y grado de conocimiento de la reali-dad y problemática de Salud Mental, ademásde interés en temas éticos, que a nuestro juicio,debería tener la personas que entraran a formarparte del C.E.A. para que manifestaran lavisión de los usuarios de la sanidad en losconflictos éticos relevantes.

Otros C.E.A. hospitalarios han resuelto estepunto de la representación comunitaria de di-versos modos, por una parte consiguiendo laparticipación de miembros de la judicatura, elderecho, la universidad o incluso de los pro-pios pacientes una vez finalizado el proceso dehospitalización y que siguen en contacto am-bulatorio con los centros. El C.E.A. decidió in-vitar a participar de forma individual, volunta-ria y a título personal y no representativo, aalgún miembro, con inquietudes éticas, de lasasociaciones más próximas a la asistencia psi-quiátrica, tales como ASAFES (Asociación defamiliares y enfermos psíquicos de Alava) yAFADES (Asociación de familiares de enfer-mos de Alzheimer de Alava).

En el momento de solicitar la acreditaciónel C.E.A. contaba con tres miembros

“legos–no sanitarios”, un miembro de cadauna de las referidas asociaciones y un ama decasa, cuya labor es la participación en las dis-cusiones aportando el punto de vista de la co-munidad a los conflictos de valores que se sus-citan, siguiendo la metodología utilizada por elgrupo y que se basa en el método de análisisético del profesor Diego Gracia.

• Liderazgo y apoyo institucionalOtro problema frecuente, en el desarrollo de

las Comisiones Promotoras y de los C.E.A., esla falta de liderazgo y de adherencia de losmiembros del grupo.

Las causas pueden ser múltiples, aunque serepite la dificultad para obtener tiempo parapreparar las reuniones, estudiar o revisar elmaterial pertinente al caso ético o al tema deestudio. O, como señala F. Abel, la desmotiva-ción a lo largo del proceso.

En nuestro caso, hemos contado con apoyoinstitucional suficiente para permitir que partedel tiempo dedicado a las reuniones sea en ho-rario asistencial. Gran parte de la formación seha encuadrado dentro de los horarios de do-cencia.

Osakidetza–Servicio Vasco de Salud haplanteado un apoyo institucional a la ética im-pulsando la creación de C.E.A., incluyendo enlos objetivos de los contratos programa temascomo la mejora de la información a los pa-cientes, la existencia y conocimiento del facul-tativo responsable de cada caso, la tramitaciónde sugerencias y quejas, y la redacción de do-cumentos de consentimiento informado con laayuda y supervisión de los C.E.A.

En nuestro C.E.A. de Salud Mental una di-ficultad sobreañadida es la dispersión geográ-fica. Desde el principio parecía evidente la ne-cesidad de contar con la participación deprofesionales que desempeñaran su labor asis-tencial en la mayoría de los dispositivos, evi-tando el empobrecimiento de comités mono-gráficos de centro, lo que llevó a lospromotores a invitar a participar a profesio-nales de todas las estructuras asistenciales.


• Resistencia por parte de los otrosprofesionales:

A veces, en torno a la implantación delos C.E.A. aparece la suspicacia por partede otros compañeros que pueden ver alComité como un órgano de control. Las re-sistencias al cambio se pueden manifestarcomo una idealización de la relación pa-ternalista o basarse en el “siempre se hahecho así…”, o en el “todos trabajamos deforma ética”.

El desconocimiento de las funciones delC.E.A. hace que en ocasiones se le quieraconvertir en una comisión de defensa legalde los trabajadores de la sanidad frente aposibles reclamaciones de los usuarios,función propia de otras instancias y ex-cluida explícitamente en el Decreto deAcreditación.

Para vencer estas resistencias es muy im-portante la labor de difusión e informaciónque tiene que realizar el C.E.A. sobre sufunción, competencia, asesoramientos, etc.

3.4. Trabajo del C.E.A. de salud mental

Los miembros del C.E.A–S.M., en estetiempo, han continuado con la labor de for-mación continuada interna. La primera tareadocente desarrollada fue la presentación delC.E.A.–S.M. a cada uno de los dispositivosasistenciales de la red de Salud Mental deÁlava, explicando sus funciones y su meto-dología de trabajo. Uno de los temas máscomúnmente planteado fue el relativo a laposible función del Comité como defensa ju-dicial ante posibles reclamaciones por partede los pacientes. Como ya hemos dicho, estaes una de las funciones excluidas por lo seha aclarado que en ningún caso el Comité vaa intervenir en demandas judiciales.

También se ha presentado la labor delC.E.A.–S.M. a los diversos medios de comu-nicación que se han interesado por su fun-cionamiento.

El número de peticiones de asesoría de

casos prácticos ha sido escaso. Como enotros Comités esta área no es tan abrumado-ra como en principio se piensa.

En cuanto a estudios éticos específicos deSalud Mental se han trabajado los problemaséticos de la asistencia a los pacientes psico-geriátricos, los dilemas éticos que surgen enel tratamiento de adolescentes con proble-mas psiquiátricos y se elaboraron unas di-rectrices sobre la utilización de la conten-ción mecánica en pacientes psiquiátricos,que sirvieron de línea maestra para la redac-ción del correspondiente protocolo por partede un grupo de trabajo.

Con relación a los “documentos deconsentimiento informado”, el C.E.A.–S.M.remitió un informe asesor a la direcciónmédica en el que se enuncian los procedi-mientos que precisarían el uso de este tipode documentos escritos. Estos procedimien-tos son: terapia electroconvulsiva, psicoci-rugía, desintoxicación ultracorta a opiáceos,terapias aversivas, utilización de técnicasaudiovisuales e ingresos psiquiátricos vo-luntarios. Se recomendó también, el diseñode protocolos o guías clínicas de informa-ción y actuación en procedimientos terapéu-ticos en psiquiatría con la finalidad de ho-mogeneizar y mejorar la información yasistencia ofertada a los pacientes.

El C.E.A.–S.M. ha empezado su trabajo,somos conscientes que queda mucho caminopor andar y muchos dilemas éticos para ana-lizar y sobre los que aumentar nuestra infor-mación y formación.

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INTRODUCCIÓN

La ética médica es tan antigua como lamedicina. Los médicos siempre contaroncon unos principios y guías morales comoel Juramento Hipocrático y la oración aMaimónides. Por otra parte, una frase conla que comienzan muchos trabajos en tornoa la bioética es “la medicina y el mundo sa-nitario ha cambiado más en los últimos 25años que en veinticinco siglos”. Estos cam-bios sociales, políticos, filosóficos y de lapropia medicina en el seno de la sociedadcontemporánea han transformado el desti-no del hombre, el cual ha comenzado aplantearse cuestiones morales. Entre ellostenemos:

1. Revolución tecnológica:Terapéutica: Aparición de los anti-bióticos y sulfamidas, ensayos clíni-cos con medicamentos, trasplantes,etc.Biológica: Reproducción ( clona-ción), herencia ( ingeniería genéti-ca), sistema nervioso (psicofarma-cología).

2. Relación clínica, médico-paciente osanitario-0usuario.

Como consecuencia se han planteado

problemas en tres ámbitos diferentes:Límites de la vida (eutanasia, repro-ducción asistida).Derechos de los pacientes.Asignación de recursos.

Además, así como en clínica, se haavanzado mucho en el diagnóstico y trata-miento, en el campo de los valores no po-demos ceñirnos a la mera opinión subjetivani a la dura objetividad de la ley. Debido aque se comprometen valores humanos, hanacido la bioética, como respuesta a unanecesidad para analizar estos problemascon racionalidad. No pretende ser unaaportación filosófica a la ética, sino su uti-lización frente a los problemas que nosplantea el mundo sanitario. El médico de-bería estar más familiarizado con las cues-tiones teóricas de la ética para detectarconflictos relativos a valores. El ejerciciode la medicina consiste en tomar deci-siones clínicas en condiciones de incerti-dumbre más que de certeza. Esto que esválido para el juicio clínico lo es tambiénpara el juicio moral.

Es conveniente matizar que diferenciaética y moral. Aunque etimológicamenteson iguales, en realidad no lo son. Cuandohablamos de moral nos estamos refiriendogeneralmente a costumbres o conjunto decomportamientos y normas que tienen que

Ética y sanidad: Experiencia en elHospital Central de Asturias

Pérez Arias, A.Álvarez Barcia, A. Álvarez Suárez, R. Alcelay Laso, M.O.

Hospital Central de Asturias

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141Ética y sanidad: Experiencia en el Hospital Central de Asturias

respetarse. En el 80% hacen referencia atemas relacionados con la sexualidad ylleva una connotación religiosa. Evoca a lacapacidad de elegir un comportamiento,distinguir el bien del mal. Esta exigencia seha convertido en algo crucial a lo largo delpresente siglo. Ej. La radiactividad puedeser empleada con fines destructivos en elcaso de la bomba atómica o bien curativoscomo ocurre con la radioterapia para el tra-tamiento del cáncer.

Por el contrario, la ética implica una re-flexión crítica sobre los comportamientos yporque consideramos estas normas comoválidas. Comienza a existir con Aristótelesen su libro “Ética a Nicómaco” no pudien-do desligar una bioética específica de laética general. Lo que ha sucedido, es quelos progresos de la biología han sido tan rá-pidos que han aparecido problemas, a losque hay que dar respuesta en nombre de laética general. Esta disciplina toma un granauge a partir de los hechos propios de la se-gunda guerra mundial que, motivaron laDeclaración Universal de los DerechosHumanos y el progresivo reconocimientode la autonomía del ser humano en todoslos aspectos de la vida, en particular en lasalud. El resultado final fue la publicaciónen 1971 por Van Potter en Madison(Wisconsin) del libro titulado “Bioéticapuente hacia el futuro”.

Revisaremos a continuación los diversoscambios que han motivado la aparición dela bioética y los principios fundamentalespor los que se rige.

1. REVOLUCIÓN TECNOLÓ-GICA

El desarrollo tecnológico ha sido tanvertiginoso que se ha impuesto la siguientepremisa: ¿ Todo lo posible es conveniente?.Los siguientes ejemplos ilustran la afirma-ción anterior.

Actualmente, es posible con losmedios técnicos de que disponemos,reanimar a un feto anencéfalo pero ¿es conveniente?.Hoy día podemos mantener enestado vegetativo durante meses oincluso años a una persona pero, ¿esadecuado o estamos rayando el lla-mado encarnizamiento terapéutico?.Con los avances actuales en repro-ducción asistida es posible la gesta-ción mediante madres de alquilerpero ¿éticamente es recomendable?.

Todos estos ejemplos y algunos más quese podrían citar nos debe llevar a la re-flexión de que lo moderno puede ser, sinembargo, no correcto. Estas dudas comien-zan a hacerse patentes en la segunda mitaddel siglo XX, con las bombas atómicas deHiroshima y Nagasaki y es que, el mundocientífico, especialmente las ciencias bio-médicas deben ser vigiladas para no versesometidas a influencias injustificadas. Esdecir, con los medios científico- técnicosnos encontramos ante el binomio destruc-ción/ construcción. El médico y la sanidadpueden ayudar hoy día mucho más queantes pero también pueden dañar más conlos abusos de la tecnología por parte de losprofesionales de la salud.

2. RELACIÓN CLÍNICA

El segundo gran cambio ha surgido en larelación clínica como clave de toda laestructura sanitaria. Inicialmente se habla-ba de relación médico- paciente afectandosolamente al personal de este estamento.Posteriormente se habló de sanitario- usua-rio en un sentido más amplio y abarcandoal resto de profesionales del campo de lasanidad. Hoy hablamos de proveedor-cliente en el sentido de que este últimotiene capacidad de elegir.

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Esta relación clínica nace de una necesi-dad individual de ayuda y se estableceentre una persona enferma y otra que poseelos conocimientos profesionales necesariospara ayudarle. La forma más segura de ha-cerlo según la tradición médica es el crite-rio del bien para el enfermo mediante elpaternalismo médico. Se basa en una rela-ción asimétrica entre autoridad/ obedienciay decisión/ pasividad. En esta etapa, era lapropia corporación médica la encargada develar por la virtud de sus miembros. Estababasada en códigos deontológicos, como elJuramento Hipocrático. En ellos se recor-daba a sus miembros los principios de be-neficencia y no maleficencia para con suspacientes. En definitiva era una ética deon-tológica o del deber que se refiere exclusi-vamente a las obligaciones del médico sintener en consideración la voluntad del pa-ciente. En resumen, la ética del deber es labase de la tradicional ética de beneficen-cia. En el momento actual, como más ade-lante veremos, se enfrentan la ética de be-neficencia con la de autonomía.

Hoy día ser un buen médico no implicasolamente ser un buen profesional. Esteúltimo concepto es algo más que saber dia-gnosticar y tratar bien a un paciente. Lacorrección técnica es necesaria e impres-cindible, pero no es suficiente si no setienen en cuenta los valores del cliente, locual implica un cambio más profundo en laforma de pensar del personal sanitario. Esdecir, además de pericia reclama ciertasvirtudes y excelencias para poder cumpliradecuadamente la tarea como es la pacien-cia, buen temperamento, generosidad,compasión, firmeza, rigor y sobre todoprudencia.

Las nuevas situaciones han dado lugar anuevos principios y valores que deben sertomados en consideración. Con la tradiciónpolítica surge la preocupación por el biende terceros con una mayor equidad en ladistribución de la beneficencia surgiendo

el principio de justicia. Ya no se trata solode un enfermo que pide ayuda a un profe-sional, sino de un ciudadano que, reclamaun servicio al que tiene derecho. Este prin-cipio de equidad puede formularse comoque toda persona tiene derecho a la mismaconsideración y respeto ante la enferme-dad. La equidad se cumple cuando ante lamisma necesidad se ofrecen similares re-cursos. Como dice Friedrich Nietzsche:

“ Igualdad para los iguales, desigualdadpara los desiguales” como verdadero dis-curso de la justicia, de ahí se sigue “ Noigualar jamás a los desiguales”. Desde lavisión de los principios de igualdad, equi-dad y universalidad, la justicia distributivase hace patente en decisiones clínicas deforma importante. Sirva como ejemplo lasiguiente situación, ¿Ante la falta de camasen una reanimación quirúrgica que inter-venciones se suspenden?. Si alguna discri-minación puede admitirse, es la positiva delas poblaciones más vulnerables, para quela beneficencia alcance con más nitidez aindividuos que de otra forma quedarían de-samparados. Finalmente destacar que laética no es la ley, esta puede basarse en laética, pero la ética no descansa en la ley.

Como vemos una organización sanitariamás equitativa y justa conlleva ciertas dis-torsiones. De una relación basada en laconfianza, se ha pasado a otra basada en uncontrato de servicios, apoyada en la tradi-ción jurídica y derechos del enfermo. Asínuestra Constitución en su artículo 43señala que todos los españoles tienen dere-cho a la protección a la salud y por lo tantoel Estado tiene la obligación de proporcio-nar los medios necesarios. Esto ha supues-to un cambio radical y esencial en la rela-ción clínica desconcertando a nuestrassociedades democráticas. Nos estamos re-firiendo a que cualquier persona debe serconsiderada como adulta y por lo tantocompetente. De esta manera surge el prin-cipio de autonomía con su ética de dere-

143Ética y sanidad: Experiencia en el Hospital Central de Asturias

chos y su nueva aplicación a la beneficen-cia, cuyo paradigma es el consentimientoinformado. Este se ha convertido en el ejecentral de la ética social contemporánea enque se basa el principio de autonomía.Todo ello queda fielmente reflejado porFernando Savater en su obra “ Ética paraAmador” el cual dice que la palabra funda-mental de todo este embrollo es libertad.Se entiende por tal la capacidad de decir sio no, decidir, como algo opuesto a dejarsellevar. Por lo tanto, el principio de auto-nomía surge como prevalente y fundamen-tal sobre el de beneficencia y paternalismotradicional para el ejercicio de la medicina.

Si el sanitario hasta hace años debía im-ponerse con paternalismo ahora debe pro-poner con respeto. Antes el paciente acata-ba las decisiones tomadas por él pero ahoralo que quiere es compartirlas.Generalmente consideramos la autonomíacomo la capacidad de percibir la naturale-za del control que uno posee para actuaradecuadamente. En España, el concepto deautonomía no llega claramente hasta laConstitución de 1978 en su apartado de de-rechos fundamentales de la persona, el de-recho a la vida y a la salud. En Europa yEstados Unidos es anterior, surge con laDeclaración Universal de los DerechosHumanos en 1948, siendo la formulaciónmás acabada de una ética basada en la au-tonomía. La medicina y la sanidad nopodían ser una excepción debiendo incor-porar a la beneficencia el respeto a la li-bertad personal.

En resumen, la virtud del sanitario biensea médico, enfermera o gestor continuarádescansando en procurar el beneficiomáximo del enfermo pero siempre que elcriterio de beneficio tenga en cuenta suopinión o consentimiento válido. Con todoesto ha surgido un concepto esencial en lanueva ética clínica. Se trata del consenti-miento informado, como la aceptación ex-presa por parte del enfermo, de un procedi-

miento diagnóstico o terapéutico despuésde disponer de información suficiente ydecidir según su criterio, en la toma de de-cisiones.

El consentimiento informado llega anuestro país procedente de Estados Unidospor la judicialización de la medicina y laexigencia legal de los ensayos clínicos. Loque debe quedar claro es que, dar prioridadexcesiva a las necesidades de coberturalegal del profesional, no sería una posturaéticamente defendible. Conduce a un tipode medicina defensiva que, no ayuda a unabuena práctica y de la que no se derivan be-neficios para los enfermos, a la vez que seconvierte en peligrosa e inútil. La novedad,es que en este momento el formulario o do-cumento se exige legalmente ya que, la so-ciedad ha decidido garantizar el derecho ala autonomía de sus pacientes (Ley 14/1986, General de Sanidad en sus artículos10.5 y 10.6).

Sin embargo, todavía son muchos lospuntos susceptibles de polémica. Por ejem-plo, cuántos documentos debe firmar el pa-ciente, son útiles los genéricos o solo debe-mos utilizar los específicos, queinformación incluirá el documento, etc. Loimportante es basar la oferta y la decisiónen la necesidad de cada enfermo sabiendoque esta es cambiante.

Todo ello nos debe llevar a la conclusiónde que el diálogo es un instrumento insus-tituible de conocimiento. Y este es el retode la nueva ética. No podemos actuar biensi no conocemos suficientemente el pro-blema y, si no se sabe lo que necesita elotro sobre el que se va a actuar. Luego, laética más útil ya no es la deontológica sinola que podemos definir como dialógica.Una ética así debe ser: plural, abierta, pru-dente, racional y operativa. La manera deaplicar esta nueva ética dialógica es me-diante instancias abiertas, no corporativis-tas, multidisciplinarias y operativas allídonde surgen problemas y se toman las de-

144 Pérez Arias, A. Álvarez Barcia, A. Álvarez Suárez, R. Alcelay Laso, M.O.

cisiones. Todo ello hoy se articula a travésde los comités asistenciales de ética(CAE).

Un CAE se define como una comisiónconsultiva e interdisciplinar creada paraanalizar y asesorar en la resolución de po-sibles conflictos éticos que se producendurante la práctica clínica en las institu-ciones sanitarias a consecuencia de sulabor asistencial y cuyo objetivo es mejo-rar la calidad de la misma. En el territorioINSALUD están regulados por la circular3/ 95 de fecha 30- 3- 1995 y son autoriza-dos por una comisión ad hoc de laDirección General siendo necesario pre-sentar documentación como curriculum delos miembros y reglamento de régimen in-terno. Su ámbito de actuación es laInstitución a la cual pertenecen aunque pa-sados 3-5 años se puede solicitar acredita-ción para toda el área sanitaria. Su depen-dencia orgánica es de la DirecciónGerencia de atención especializada pero,funcionalmente son independientes. Estase comprometerá a dotarle de los mediosmateriales y humanos necesarios. Su auto-ridad es únicamente moral teniendo carác-ter consultivo y de asesoramiento gozandode autonomía absoluta en sus decisiones.

Sus miembros pertenecerán a diversasdisciplinas y de forma totalmente volunta-ria. Además serán personas abiertas al diá-logo, prudentes, competentes profesional-mente y con capacidad para trabajar engrupo como iguales no pudiendo pertene-cer al equipo directivo del Centro. Puestoque la forma de actuar es en comité, susreuniones tendrán carácter participativo,abiertas a todas las personas afectadas poruna decisión, de deliberación colectivapara la toma racional de decisiones encondiciones de incertidumbre, gestión delos valores y educativa para todos.Sus funciones son:

Proteger los derechos de los pacientes.

Ayudar en las decisiones difíciles.Confección de protocolos.Actitud de reflexión.Colaborar en la formación de bioé-tica.

Por el contrario, no son funciones :

Amparar actuaciones jurídicas parapersonas e instituciones.Realizar juicios sobre la ética pro-fesional o las conductas de pa-cientes y usuarios.Proponer sanciones.Subrogarse o reemplazar la respon-sabilidad de quien ha pedido su ase-soramiento.Tomar decisiones de carácter vincu-lante.Sustituir a los comités éticos de in-vestigación clínica.Realizar estudios cuyo objetivo seaanalizar asuntos sociales o econó-micos relacionados directa o indi-rectamente con el Hospital.

En resumen, como dice Diego Gracia laética es un estilo, un modo de vivir, depensar y de ejercer la profesión en estecaso la del personal vinculado al mundosanitario. Sin embargo, no deja de ser unproblema en un mundo tan cambiante y,para ello han surgido los CAES como unintento de cambio y manera más racionalen la toma de decisiones que afectan a losvalores.

EXPERIENCIA EN ELHOSPITAL CENTRAL DEASTURIAS

El Hospital Central de Asturias tipifica-do como de agudos y de tercer nivel repre-senta el punto de referencia en laComunidad Autónoma del Principado de

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Asturias. Tenemos que remontarnos a1990, año en que el INSALUD decidepromover la formación en bioética de susprofesionales, primero en atención espe-cializada y luego en primaria.

En 1993, introduce los contratos- pro-grama incluyendo como uno de sus crite-rios de calidad la información al pacien-te. Incluye unos indicadores como es elmétodo de evaluación, persona respon-sable y resultados obtenidos tras la eva-luación. Ese mismo año se forma unapersona de la Institución como expertaen bioética. Además la DirecciónGeneral envía un documento sobre polí-tica de calidad donde se mencionan losdocumentos específ icos de consenti-miento.

En el año 1995 se forma una segundapersona como Magister. Uno de los com-promisos que adquieren con laInstitución es promover el desarrollo dela bioética y la creación de comités asis-tenciales de ética.

En 1996, a través de las comisionesmixtas del Hospital General de Asturiasy del Covadonga se≠ acuerda la creaciónde una comisión ad hoc para la implan-tación del consentimiento informado(CI). Se establece el siguiente plan detrabajo:

Presentación del problema en losdistintos centros del Complejo.Oferta de asesoramiento.Elaboración de protocolos.Normalización y acreditación de documentos.Inclusión en la historia clínica.Evaluación del grado de implanta-ción.

Se finaliza el año con 17 documentosacreditados.

En 1997 continua la tarea iniciada unaño antes finalizando con 71 documen-

tos normalizados. Ese mismo año se rea-lizan otras actividades como la organiza-ción de la “Primera jornada asturiana deCI”, “primer curso de bioética clínicapara personal sanitario”. Contó con laasistencia de 30 profesionales siendo elembrión del futuro CAE. Igualmente sepresenta en el Congreso Nacional deCalidad Asistencial la comunicación ti-tulada “ El CI , esfuerzo de pocos, tareade muchos”.

En 1998, se edita “ Guía de utilizacióny documentos de uso en el Hospital” con120 documentos perfectamente avalados.En mayo, se realiza un nuevo curso estavez orientado a médicos residentes.Igualmente durante el mes de noviembrese repiten los cursos para personal sani-tario en Oviedo, Gijón y Avilés.

En 1999, se continúan con las reu-niones periódicas del grupo promotor delCAE. De este grupo inicial se fuerondescolgando las personas menos inter-esadas. El principal objetivo en estasfases iniciales fue favorecer la forma-ción, análisis de casos clínicos vividospor sus componentes e iniciar la elabora-ción de un código ético. La periodicidadde las reuniones fue mensual desde enerodel 98. Con fecha 23 de febrero de 1999se solicita a la Presidencia ejecutiva delINSALUD la acreditación oficial la cuales concedida con fecha 7 de junio.

En abril de ese mismo año se asiste enMadrid a una jornada de debate sobre losCAEs, el 13 de abril se realiza la segun-da jornada asturiana de CI, un nuevocurso en el Hospital Monte Naranco y lapresentación oficial del Código ÉticoInstitucional.

Con todo ello se afronta el año 2000con ilusión y esperanzados en que elnuevo milenio aporte el giro necesario ala mentalidad del personal sanitario paraesta nueva ética basada en el diálogo y enla libertad.

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22 CONGRESO ASOCIACIÓN ESPAÑOLA

DE NEUROPSIQUIATRÍA

11-14 JUNIO 2003AUDITORIO PRINCIPE FELIPE

OVIEDO

PONENCIAS:

“El quehacer en la rehabilitación psicosocial:Tratamiento integral de las personas con tras-torno mental grave”

Coordinación: Cristina Gisbert Aguilar (Girona)

“La formación de los profesionales de la Salud mental en España: estado actual”Coordinaciòn: Antonio Espino Granado y Begoña Olabarría González (Madrid)

“La atención a la salud mental de la población reclusa del Estado Español: análisis y recomendaciones”Coordinación: Mariano Hernández Monsalve (Madrid) y Rafael Herrera Valencia (Cadiz)

ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS:

Cine de LocuraCiclo de cine organizado en colaboración con Cajastur

Los Surrealistas en el Museo de Bellas Artes de Asturias

Ciencia y Mente:una exposición bibliográficaExposición con la colaboración de la Biblioteca Central de la Universidad de Oviedo

EXPOSICIONES Y FOROS:

Las administraciones públicas y la salud mentalExposición y debates

Foro de la SolidaridadExposicion y debates organizados por las ONG�s con programas de salud mental

Exposición comercialPatrocinado por la empresa farmacéutica

SECRETARIA TECNICA:

Viajes El Corte InglésTf. 985 963253 - FAX 985 241657Email:[email protected]

www.22congresoaen.com

II JORNADAS INTERAUTONÓMICAS DEL NORTE �El cuerpo como encrucijada en la salud mental�

Segovia, 13-14 diciembre 2002

Secretaría técnica:Plaza Mayor, 13

40001 SEGOVIATlf.: 921 46 21 24 - Fax 921 46 21 42

[email protected]

SUMARIO

PresentaciónVíctor Aparicio Basauri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mareas y tormentas: ciclos de policonsumo de drogas enEspaña (1959-1998). Algunas consecuencias estratégicas parael diseño de políticas públicasJuan F. Gamella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sociología del consumo de alcohol en AsturiasFernando Sánchez Bravo-Villasante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Implicaciones sociofamiliares de la dependencia a alcohol y drogasAndrés Cabero Alvarez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indicación terapéutica en drogodependencias y alcoholismoPedro Marina González . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El papel de la farmacoterapia: nuevas perspectivas en el tratamiento de las drogodependencias y alcoholismoMarta Torrens Melich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El papel de la psicoterapia: entrevistas motivacionalesNeus Freixa Fontanals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La dependencia de drogas en la mujerLina Menéndez Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sobre el alcohol y las drogas en la población "sin hogar"Milagros Castro Rodríguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aspectos de la cronicidad en pacientes en programas amantenimiento con metadonaJosé Manuel Azcano González . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Vol. 1 - Núm. 1 - 2001

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria

SUMARIO

Editorial / Presentación¿Tiene sentido en el siglo XXI defender el modelo asistencial comunitario ensalud mental? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

OriginalesLas crisis asistenciales del nuevo siglo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Perfil de los jóvenes transeúntes. Dificultades para la utilización de los serviciossanitarios y propuestas de mejora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Depresión infantil. Una investigación, en la provincia de Soria . . . . . . . . . . . . . . . .

Para la reflexión y el debateEl escenario de la salud mental. De la atención primaria a la sobrecarga asisten-cial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Los contornos de la razón y las políticas de reducción de daños relacionados conlas drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Las posibilidades terapéuticas del cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RevisionesDilemas en torno a los viejos y nuevos fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CasoPhilippe no quiere llegar tarde a su colegio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

InformesOMS: Salud mental. Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas . . . . . . . . . . . . . .

Cartas al directorCuando codifican un diagnóstico como 296.2¿nos referimos a un episodio depresivo o maníaco? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Actualizaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

AgendaPróximas citas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Vol. 4 - Núm. 14 - 2002

Norte de Salud Mental

NORMAS DE PUBL ICAC IÓN

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria abordará con carácter monográf ico diversostemas de psiquiatría y de disciplinas af ines que sean relevantes para aquélla, con la co-laboración de reconocidos profesionales en dichas materias.

REQUISITOS DE LOS MANUSCRITOS

Los manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de las cuales se iniciaráen una página independiente:

1. Primera página, que incluirá, por orden, los siguientes datos: título del artículo(en español e inglés); nombre y apellido(s) de los autores. indicando el título profesio-nal, centro de trabajo; dirección para correspondencia, teléfono, fax y cualquier otra in-dicación adicional que se estime necesaria.

2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En los traba-jos originales se recomienda presentarlo en forma estructurada (introducción, métodos,resultados y conclusiones). Irá seguido de 3 a 10 palabras clave seleccionadas preferen-temente entre las que f iguran en el Medical Subject Headings del Índex Medicus. Tantoel resumen como las palabras clave se presentarán en castellano e inglés.

3. Texto, que en los trabajos de investigación conviene que vaya dividido claramenteen apartados según el siguiente esquema:

3.1. Introducción: explicación breve cuyo objetivo es proporcionar al lector lainformación imprescindible para comprender el texto que sigue.

3.2. Sujetos (pacientes, material) y métodos: se especif icará el(los) lugar(es)donde se ha realizado el estudio, las características del diseño (duración, criteriosde inclusión y exclusión, etc.), las pruebas utilizadas (con una explicación que per-mita su replicación) y los métodos estadísticos empleados, descritos con detalle.

3.3. Resultados: descripción de las observaciones efectuadas, complementadapor tablas o f iguras en número no superior a seis en los originales y a dos en las co-municaciones breves.

3.4. Discusión: exposición de la opinión de los autores sobre el tema desarrolla-do, destacando la validez de los resultados, su relación con publicaciones similares,su aplicación práctica y las posibles indicaciones para futuras investigaciones.

4. Agradecimientos: en los casos en que se estime necesario se citarán las personas oentidades que hayan colaborado en la realización del trabajo.

5. Referencias bibliográficas:(normas Vancouver) se ordenarán y numerarán deforma correlativa según su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el númerode la cita entre paréntesis o en carácter volado. No se aceptarán como referencias las ob-servaciones no publicadas aunque se pueden incluir en el texto señalando que se trata deuna «comunicación personal». Los artículos aceptados para publicación podrán citarsecolocando la expresión «(en prensa)» tras el nombre de la publicación. En caso de servarios autores, se indicarán todos ellos hasta un número de seis y si se supera estenúmero se añadirá et al., poniendo el(los) apellido(s) seguido de la(s) inicial(es) sin otrosigno de puntuación que una coma separando cada autor y un punto al f inal, antes depasar al título.

6. Tablas y figuras: se presentarán en hojas aparte, numeradas consecutivamentesegún su orden de referencia en el texto en cifras arábigas (tabla x; f igura x), con eltítulo y una explicación al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá unasola tabla o f igura por hoja.

PROCESO DE EDICIÓN

El autor remitirá una copia de la versión def initiva en disquete de 3,5” (versión com-patible IBM o Macintosh) acompañado de una copia en papel mecanograf iada a dobleespacio en hojas DIN A4 (210 x 297mm) numeradas correlativamente. Los manuscritosse remitirán a Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria (Edif icio Teatinos, Carretera deRubín s/n, Oviedo 33011). El Comité de Redacción se reserva el derecho de realizar lasmodif icaciones de estilo que estime pertinentes en los trabajos aceptados para publica-ción.

Para una información más detallada, consulten «Requisitos de uniformidad para ma-nuscritos pre-sentados para publicación en revistas bio-médicas». Arch Neurobiol(Madr) 1998; 61 (3): 239-56 y Medicina Clínica. Manual de estilo. Barcelona: Doyma;1993.

consejo de redacción · ilustración de la cubierta:las vacaciones de hegel.magritte (1958)....

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