CongresosXIV Latinoamericano y del Caribe de PediatríaII Mesoamericano y del Caribe de Pediatría

XXXIX Nacional de Pediatría

Bávaro. República Dominicana TEMA

Actualización en el Manejo del Trastorno por Déficit de Atención

Dr. Moisés Taveras Ramírez Clínica Infantil Dr. Robert Reid Cabral

Octubre, 2006

DR. MOISES TAVERAS RAMIREZ

Especialidad en Psiquiatría de la Universidad Complutense de Madrid, España.

Sub-especialidad en Psiquiatría Infanto-Juvenil. Hospital Fray Bernardino Álvarez, Madrid.

Encargado del Servicio de Salud Mental “Clínica Infantil Dr. Robert Reid Cabral”.

Coordinador del Servicio de Salud Mental “Hospital General Materno Infantil Plaza de la Salud”. (2006)

Profesor Post-grado de Residencias de Psiquiatría de los Hospitales Padre Billini y Dr. Salvador B. Gautier.

Trastorno por Déficit de Atención/ Hiperactividad

Generalidades

El que un niño sea:Pro-activo

Intranquilo

Menos atento

Le cueste seguir órdenes de adultos

Que no concluya su trabajo en el tiempo esperado

Este es un comportamiento

normal

Cuando nos traen a un niño y éste presenta…

Dificultades para controlar su actividad

Presencia de impulsividad

Dificultades para mantener la atención

No obstante, podemos estar frente a un niño con TDAH, cuyo diagnóstico precoz nos servirá para prevenir el deterioro que este trastorno va a provocar en las áreas académica, personal, familiar, social y ecológica.

Se le explica que este comportamiento es un

problema de la edad que se normaliza con frecuencia y

se recomienda

PACIENCIA

Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad

Es un trastorno caracterizado por un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar.

Síntomas característicosDéficit de atenciónImpulsividadHiperactividad

DEFINICION

DSM IV-TRAPA 2002

Inatención Hiperactividad Impulsividad

Criterios Diagnósticos para el Trastorno delDéficit de Atención/Hiperactividad

INA

TE

NC

IÓN

INA

TE

NC

IÓN •Distraído

•No sigue instrucciones•No finaliza tareas•Dificultad para organizar actividades•Es renuente a hacer tareas que requieren esfuerzo mental prolongado.•Extravía objetos necesarios para tareas y actividades•Se distrae por estímulos irrelevantes.

HIP

ER

AC

TIV

IDA

DH

IPE

RA

CT

IVID

AD

•Se mueve en exceso•Corre o salta excesivamente•A menudo está en “marcha” •Taquilálico

IMP

UL

SIV

IDA

DIM

PU

LS

IVID

AD

•Precipita respuesta•Tiene dificultades para guardar turno•Interrumpe actividades de otros•Puede lucir agresivo

DSM IV-TR. APA 2002

OT

RO

S

CR

ITE

RIO

S

OT

RO

S

CR

ITE

RIO

S

•Algunos síntomas aparecen antes de los 7 años de edad.•Las alteraciones se presentan en dos o más ambientes. •Deben de existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social o académica.

Síntomasasociados

Baja tolerancia

a la frustració

n

Baja tolerancia

a la frustració

n

Arrebatos emocionalesArrebatos

emocionales

AutoritarismoAutoritarismo

Testarudez

Testarudez

DemandantesDemandantes

Desmoralización

Desmoralización

DisforiaDisforia

Baja autoestim

a

Baja autoestim

a

Clasificación del Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad

DSM IV-TRAPA 2002

Con predominio hiperactivo-impulsivo

Con predominio del déficit de

atenciónCombinado

Prevalencia

02468

101214161820

India Inglaterra Alemania Canadá Puerto Rico Rep. Dom.

8% escolares50% vida adulta8% escolares

50% vida adulta

3-12%

6-8%

5-11%

4-16% 4-16%

6-11%

Etiología

Por transmisión autosómica dominante, transmitida mayormente por vía paterna, en un 55 y el 92%. (Lopera et al 1999)Hay alteración en los genes involucrados en el transporte de dopamina y en menor grado en su recepción sináptica.

HERENCIA

ADQUIRIDA

Origen fetal. Origen perinatal. Bajo peso al nacer.Parto prematuro.

Evolución

Suele ser muy variable.La remisión no es frecuente antes de los 12 años, de producirse sucede mayormente entre los 12 y 20 años.

Kaplan, H; Sadock, B Sinopsis de Psiquiatría 2003

Entre un 20% y 50% de los síntomas perduran en la vida adulta.Hay riesgo de desarrollar un trastorno de conducta disocial y sus consecuencias.

Iniciada por Bradley, Molitch y Eccles, en 1937 con benzedrina y consolidada a partir del 1957 con el metilfedinato.Tienen un alto grado de seguridad.Los estimulantes son efectivos en la actividad motora y en la falta de atención. Las dosis se adecuaran a cada caso.Deben usarse en la niñez, adolescencia y adultez.

Farmacoterapia

Salazar y cols. Tratado de Psicofarmacologia 2005

Barkley RA y cols. Pediatrics 2003

Mejores resultados en el tipo de TDAH hiperactivo.

Mejores resultados en el tipo de falta de atención y concentración (anfetamina más pura).

Mezcla de cuatro anfetaminas diferentes.

Primera anfetamina de larga duración que llegó al mercado. Genera riesgo hepático.

Metilfenidato de acción lenta. Vida media 8 hrs.

Atomoxetina. Primer fármaco no psicoestimulante aceptado para el TDAH en niños, adolescentes y adultos.

TDAH: Psicofarmacología

Metil-fenidato

Dexedrina

Adderall

Pemolina

Gorman EB y Cols. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006 Poza de Castro y cols. Bol Pediatr 2005

Ritalín LA

Strattera

CONCERTA. Metilfenidato de liberación programada. Tiene una vida media de 12 hrs. Nueva tecnología

“OROS”.

Membrana

Inicio delproceso

Durante elproceso

Polímeros

Compartimiento#2

Compartimiento#1

Orificioláser

Concentración en plasma luego de administrar CONCERTA

0

1

2

3

4

5

6

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

MPH tid 15 mg (n=27)

Concerta MPH 18mg (n=27)

Tiempo/horas

Co

nce

ntr

aci

ón

en

pla

sma

(ng

/ml)

Dosificación

METILFENIDATO: dura de 3-4 hrs., niños < 6 años inicie con 2.5 mg y aumentar dos veces al día según necesidad; niños > 7 años, inicie con 5mg.DEXEDRINA*: Dos veces más potente que el Metilfenidato (se da la mitad de la dosis).

*No se recomienda para niños menores de seis años, a menos que los padres insistan. (PDR).

Información de dosis

Peso Dosis inicio Dosis máx. (mínimo 3 días)

Nuevos Abordajes Psicofarmacológicos

Pliszka y colaboradores del Departamento de Salud Mental de Texas publicaron en el J Am Academy Child Adolescent Psychiatry 2006, una Guía-Algoritmo para el tratamiento del TDAH, tomando comorbilidades más frecuentes.

En Abril del 2006 es aprobado por la FDA, el Daytrana (TM): sistema trasdérmico de metilfenidato siendo el único tratamiento no oral para el TDAH. Viene en parches de 10, 15, 20 y 30 mg.

Falta de apetito.Trastorno de sueño.Trastorno gastrointestinal.Dolor de cabeza.Irritabilidad y depresión. Revisar historia familiar de Maníaco-Depresión.

Anfetaminas:Efectos Secundarios

Bierderman J., J Am Acad Child Adolasc Psychiatry 2006

Abordajes Terapéuticos

Escuela Terapia

Psico-pedagógica

MédicaTerapia

Psicológica

Familia Implicación Educación

TDAH