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Dear Molina Member, Congrats! Finding out that you are pregnant is special. Molina Healthcare is here to help you take care of you and your baby. You want to see your provider often. They can make sure that you and your baby are healthy. Plus, you can earn rewards for going to your provider visits. Gifts and Rewards Just for You Reward What you have to do $40 gift value* If you were already with Molina Healthcare when you became pregnant you must go to your 1 st prenatal visit within the first trimester. For newly enrolled members, you must go to your visit within 42 days of joining Molina Healthcare. $40 gift value* Go to your postpartum visit within 21-56 days after you deliver (does not include visit to remove staples from a C-section). Total value in gifts - $80* If you have any questions about this program, call (800) 869-7165. They will be able to help you. This is a happy time for you and your family and Molina Healthcare is here to help. Sincerely, Molina Healthcare Your Extended Family How do I earn rewards? To earn rewards is easy. All you need to do is go to your provider visits. Fill out and send in the forms. Molina will send you your rewards. See forms for more details. 42644WA0714 MRC Part #14-1608 Approvals: MHW - 8/12/14 HCA - 11/19/14 *Please note: Each member is eligible for up to $200 of rewards per calendar year. 42644 WA Medicaid Healthy Baby and Me Welcome Letter.indd 1 12/3/14 10:54 AM

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Page 1: Congrats! - Molina Healthcare€¦ · Congrats! Finding out that you are pregnant is special. Molina Healthcare is here to help you take care of you and your baby. You want to see

Dear Molina Member,

Congrats!Finding out that you are pregnant is special. Molina Healthcare is here to help you take care of you and your baby. You want to see your provider often. They can make sure that you and your baby are healthy. Plus, you can earn rewards for going to your provider visits.

Gifts and Rewards Just for You

Reward What you have to do

$40 gift value*

If you were already with Molina Healthcare when you became pregnant you must go to your 1st prenatal visit within the first trimester. For newly enrolled members, you must go to your visit within 42 days of joining Molina Healthcare.

$40 gift value*

Go to your postpartum visit within 21-56 days after you deliver (does not include visit to remove staples from a C-section).

Total value in gifts - $80*

If you have any questions about this program, call (800) 869-7165. They will be able to help you.

This is a happy time for you and your family and Molina Healthcare is here to help.

Sincerely, Molina HealthcareYour Extended Family

How do I earn rewards?

To earn rewards is easy. All you need to do is go to your provider visits.

Fill out and send in the forms. Molina will send you your rewards. See forms for more details.

42644WA0714MRC Part #14-1608Approvals: MHW - 8/12/14 HCA - 11/19/14

*Please note: Each member is eligible for up to $200 of rewards per calendar year.

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42644WA0714MRC Part #14-1608Approvals: MHW - 8/12/14 HCA - 11/19/14

Estimada miembro de Molina:

¡Felicidades!Es muy especial enterarse que está embarazada. Molina Healthcare está aquí para ayudarle a cuidar su salud y la de su bebé. Debe consultar con su proveedor a menudo. Su proveedor puede asegurar que usted y su bebé se mantengan saludable. Además, usted puede obtener recompensas cuando consulta con su proveedor.

Regalos y recompensas especialmente para usted

Recompensa Lo que tiene que hacer

Regalo de $40 en valor*

Si usted ya era miembro de Molina Healthcare cuando se embarazó debe asistir a su 1.a visita prenatal durante su primer trimestre. Las miembros recién inscritas, deben asistir a su consulta dentro de 42 días de haberse unido a Molina Healthcare.

Regalo de $40 en valor*

Asista a su consulta de posparto dentro de 21 a 56 días después del parto (no incluye la consulta para remover las grapas quirúrgicas de una cesárea).

Regalos con un valor total de $80*Si usted tiene cualquier pregunta acerca de este programa, llame al (800) 869-7165. Le ofrecerán ayuda.

Este es un tiempo feliz para usted y su familia. Molina Healthcare está aquí para ayudarle.

Atentamente, Molina HealthcareEstás en familia.

¿Cómo obtengo recompensas?

Es fácil obtener recompensas. Solamente tiene que asistir a sus citas con su proveedor.

Llene y envíe los formularios. Molina le enviará sus recompensas. Consulte los formularios para más información.

*Aviso: Cada miembro puede recibir hasta $200 en recompensas cada año.

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Molina also offers health education programs to help you live a healthy life, during your pregnancy and beyond. These programs include:

• Motherhood Matters® Program that helps pregnant women get the education and services they need for a healthy pregnancy.

• Healthy Living with Diabetes® for members with diabetes.

• Breathe with Ease® for members with asthma.

• Heart Healthy LivingSM for members with high blood pressure, heart failure or heart disease.

• And much more…

To learn more about these and other programs through Molina,

call (800) 869-7165.

Smoking Cessation Program. Contact Molina Healthcare. A team member will help you with the resources you need to quit smoking.

You can also call (800) QUIT-NOW.

24-Hour Toll Free Nurse Advice Line. The Molina Healthcare Nurse Advice Line is staffed around the clock. You can call seven days a week to talk to a nurse. We have nurses who speak many languages.

English (888) 275-8750 TTY/711

Spanish (866) 648-3537 TTY/711

text4baby. As a member of Molina, you will be able to sign up for free text messages on prenatal care, baby health, raising your child and more. You can sign up by texting “BABY” to 511411 or go to text4baby.org.

Find out more about:

42645WA0714MRC Part #14-1609Approvals: MHW - 8/12/14 HCA - 11/19/14

More Services and Support

Molina Healthcare is here to help you. We are here every step of the way for you during your pregnancy. We offer programs to help you make healthy choices during and after your pregnancy.

42645 WA Medicaid Healthy Baby and Me Additional Services and Support.indd 1 12/2/14 8:43 AM

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Obtenga más información acerca de:

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Más servicios y apoyoMolina Healthcare está aquí para ayudarle. Estamos aquí a cada paso durante su embarazo. Ofrecemos programas para ayudarle a tomar decisiones saludables durante y después de su embarazo.

Programa para dejar de fumar. Comuníquese con Molina Healthcare. Un miembro de nuestro equipo le ayudará a obtener los recursos que usted necesita para ayudarle a dejar de fumar.

También puede llamar a (800) QUIT-NOW.

Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas. La Línea de Consejos de Enfermeras de Molina Healthcare está atendida las 24 horas al día. Puede llamar los siete días de la semana para hablar con una enfermera. Tenemos enfermeras que hablan muchos idiomas.

Inglés (888) 275-8750 TTY/711

Español (888) 648-3537 TTY/711

text4baby. Como miembro de Molina, usted podrá inscribirse gratuitamente para recibir mensajes educativos en textos acerca de la atención prenatal, la salud de bebés, consejos para la crianza y más. Puede inscribirse enviando un mensaje de texto con la palabra "BEBE" al 511411 o visitando text4baby.org.

Molina también ofrece programas de educación para la salud para ayudarle a vivir una vida saludable durante su embarazo y en el futuro. Los programas incluyen:

• Motherhood Matters® es un programa que le ayuda a las mujeres embarazadas obtener la educación y los servicios que necesitan para un embarazo saludable.

• Healthy Living with Diabetes® es para miembros que padecen de diabetes.

• Breathe with Ease® es para miembros que padecen de asma.

• Heart Healthy LivingSM es para miembros con tensión arterial alta, insuficiencia cardíaca o enfermedades del corazón.

• y mucho más…

Para aprender más acerca de estos y otros programas de

Molina, llame al (800) 869-7165.

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Member Name: ___________________________________________ DOB: ____________________________

Mailing Address: __________________________________________ Apt: ________________________

City: __________________________________ State: __________ Zip Code: _________________________

Home Phone: ________________________ Cell Phone: _______________________________

• You must be a Molina Healthcare of Washington member at the time service was given.• You must complete the service for this current pregnancy. Services done prior will not be accepted.• If you are already enrolled with Molina Healthcare of Washington when you become pregnant, you must complete a

prenatal visit within the first trimester to receive your reward. If you are a newly enrolled member, you must complete a prenatal visit within 42 days of joining Molina Healthcare of Washington to receive your reward.

• All services are confirmed through claims data or medical records. Please allow 2-4 weeks after services have been confirmed to receive your rewards notice.

*Please note: Each member is eligible for up to $200 of rewards per calendar year.

Tell us about your first prenatal visit

First Exam Date: ____________________ Still Pregnant: ☐ YES ☐ NO

Due Date: _________________________ Having twins/triplets: ☐ YES ☐ NO

Weeks Pregnant: ________________________________________________Provider Name: _________________________________________________Clinic/Office Name: ______________________________________________

Provider Phone: _________________________________________________

Provider Signature: _______________________________________________

1st Prenatal Visit – Earn $40* in Gift RewardsSee Your Provider EARLY! Earn $40* in Gift RewardsIf you are pregnant, see your provider right away. Early prenatal care will help keep you and your baby healthy. Even if you feel fine, you still need to be seen often.

Molina Healthcare can help. Call us today if you need help finding a provider. For questions please call Molina Healthcare at (800) 869-7165.

Complete your 1st prenatal visit within the first trimester or within 42 days of joining Molina Healthcare.

42646WA0714

TO RECEIVE YOUR REWARD:

• Please COMPLETE ENTIRE FORM• Have your Provider fax to Molina Healthcare

(Include COPY OF MEDICAL RECORDS)

How do you get to your provider visits?

☐ Bus or taxi☐ Own car☐ Molina transportation ☐ Ride from friend☐ Other _______________

Provider Use Only

Please fax completed form and copy of medical records related to this exam to (800) 461-3234. Thank you.MRC Part #14-1610Approvals: MHW - 8/12/14 HCA - 11/19/14

42646 WA Medicaid Healthy Baby and Me 1st appointment.indd 1 12/2/14 8:41 AM

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Nombre del miembro: ____________________________________ Fecha de nacimiento: ___________________

Dirección postal: __________________________________________ Apt.: ________________________

Ciudad: __________________________________ Estado: ___________ Código postal: _________________

Tel. de hogar: ________________________ Tel. celular: _______________________________

• Debe ser un miembro de Molina Healthcare of Washington cuando reciba el servicio.• Debe completar el servicio durante este embarazo actual. Los servicios realizados anteriormente no se aceptarán.• Si usted ya estaba inscrita con Molina Healthcare of Washington cuando se embarazó, debe completar una visita prenatal

durante su primer trimestre para recibir su recompensa. Si usted es un miembro recién inscrito, debe completar una consulta prenatal dentro de 42 días de haberse inscrito como miembro de Molina Healthcare of Washington para recibir su recompensa.

• Todos los servicios serán confirmados a través de los datos de facturación o historia clínica. Por favor, permita 2 a 4 semanas después de confirmar los servicios para recibir su notificación de la recompensa.

*Aviso: Cada miembro puede recibir hasta $200 en recompensas cada año.

Proporcione información acerca de su primera visita prenatalFecha del primer examen: ________________ Aún está embarazada: ☐ SÍ ☐ NO

Fecha de parto: _________________________ Tendrá gemelos / trillizos:☐ SÍ ☐ NO

Semanas de embarazo: ____________________________________________Nombre del proveedor: ____________________________________________Nombre de la clínica / consultorio: ____________________________________N.º de tel. del proveedor: ___________________________________________ Firma del proveedor: ______________________________________________

1.a visita prenatal – Reciba un regalo de recompensa de $40*

¡Consulte con su proveedor TEMPRANO! Reciba un regalo de recompensa de $40*Si usted está embarazada, consulte con su proveedor inmediatamente. El cuidado prenatal en la etapa temprana del embarazo le ayudará a mantener a usted y a su bebé saludables. Aunque usted se sienta bien, necesita recibir atención a menudo.

Molina Healthcare le puede ayudar. Llámenos hoy mismo si necesita ayuda para encontrar un proveedor. Si usted tiene preguntas, por favor llame a Molina Healthcare al (800) 869-7165.

Complete la 1.a visita prenatal durante el primer trimestre o dentro de 42 días de haberse inscrito con Molina Healthcare.

PARA RECIBIR SU RECOMPENSA:

• Por favor, LLENE ESTE FORMULARIO COMPLETAMENTE.• Pida que su proveedor lo envíe por fax a Molina Healthcare

(incluya una COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA).

¿Qué tipo de transporte utiliza para ir a sus consultas?

☐ Autobús o taxi☐ Carro personal☐ Transporte de Molina ☐ Transporte con amigos☐ Otro _______________

Provider Use Only (Sólo para el uso del proveedor)Please fax completed form and copy of medical records related to this exam to (800) 461-3234. Thank you.

42646WA0714MRC Part #14-1610Approvals: MHW - 8/12/14 HCA - 11/19/14

42646 WA Medicaid Healthy Baby and Me 1st appointment.indd 2 12/2/14 8:41 AM

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Tell us about your postpartum visit

Date of Delivery: ________________ Date of Postpartum Check Up: ___________________

☐ Visit was within 21-56 days after delivery.

Provider Name: ___________________________________________________________

Clinic/Office Name: _________________________________________________________

Provider Phone: ___________________________________________________________

Provider Signature: _________________________________________________________

Postpartum Visit – Earn $40* in Gift Rewards

New Mom’s Name:___________________________________________ DOB: ______________

Mailing Address: ____________________________________________ Apt: ________________

City: ___________________________ State: ____________________ Zip Code: ______________

Home Phone: ___________________ Cell Phone: _____________________________

• You must be a Molina Healthcare of Washington member at the time service was given.• You must complete the service for this current pregnancy. Services done prior will not be accepted.• All services are confirmed through claims data or medical records. Please allow 2-4 weeks after services have been

confirmed to receive your rewards notice.

Complete your postpartum checkup and earn $40* in Gift Rewards. After you have your baby, you still need to be seen by your provider. Even if you feel fine, you still need to be seen.

Molina Healthcare can help. Call your provider to schedule an appointment. For questions please call Molina Healthcare at (800) 869-7165.

Complete your postpartum checkup 21-56 days after you deliver your baby.

TO RECEIVE YOUR REWARD:

• Please COMPLETE ENTIRE FORM• Have your Provider fax to Molina Healthcare

(Include COPY OF MEDICAL RECORDS)

Provider Use Only

Please fax completed form and copy of medical records related to this exam to (800) 461-3234. Thank you.

*Please Note: Each member is eligible for up to $200 of rewards per calendar year.

42647WA0714MRC Part #14-1611Approvals: MHW - 8/12/14 HCA - 11/19/14

42647 WA Medicaid Healthy Baby and Me Postpartum Rewards.indd 1 12/3/14 10:55 AM

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Proporcione información acerca de su visita posparto

Fecha del parto: __________________ Fecha del chequeo posparto: ___________________

☐ La visita se realizó 21 a 56 días después del parto.

Nombre del proveedor: ______________________________________________________

Nombre de la clínica / consultorio: ______________________________________________

N.º de tel. del proveedor: ____________________________________________________

Firma del proveedor: ________________________________________________________

Visita de posparto – Reciba un regalo de recompensa de $40*

Nombre de la mamá novata:____________________________________ Fecha de nacimiento: ______________

Dirección postal: ____________________________________________ Apt.: __________________________

Ciudad: _____________________________ Estado: __________ Código postal: ____________________

Tel. del hogar: ___________________________ Tel. celular: _________________________________

• Debe ser un miembro de Molina Healthcare of Washington cuando reciba el servicio.• Debe completar el servicio durante este embarazo actual. Los servicios realizados anteriormente no se aceptarán.• Todos los servicios serán confirmados a través de los datos de facturación o historia clínica. Por favor, permita 2 a 4

semanas después de confirmar los servicios para recibir su notificación de la recompensa.

Complete su chequeo de posparto y reciba un regalo de recompensa de $40*. Después de dar a luz, aún necesita consultar con su proveedor. Aunque usted se sienta bien, necesita recibir atención.

Molina Healthcare le puede ayudar. Comuníquese con su proveedor para programar una cita. Si usted tiene preguntas, por favor llame a Molina Healthcare al (800) 869-7165..

Complete su chequeo de posparto 21 a 56 días después del parto.

PARA RECIBIR SU RECOMPENSA:

• Por favor, LLENE ESTE FORMULARIO COMPLETAMENTE.• Pida que su proveedor lo envíe por fax a Molina Healthcare

(incluya una COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA).

Provider Use Only (Sólo para el uso del proveedor)

Please fax completed form and copy of medical records related to this exam to (800) 461-3234. Thank you.

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*Aviso: Cada miembro puede recibir hasta $200 en recompensas cada año.

MRC Part #14-1611Approvals: MHW - 8/12/14 HCA - 11/19/14

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Complete ALL well child check-ups and earn $40* in Gift RewardsWell child check-ups help keep your child healthy. A well child check-up is a physical exam. A blood lead test at age one (1) is also done. Your child will also get immunized (shots). You can talk with your child’s provider about any concerns you may have. All six (6) visits must be completed BEFORE your child is 15 months old to get one (1) $40* gift reward.

Molina Healthcare can help. Call us today if you need help finding a provider for your child. For questions please call Molina Healthcare at (800) 869-7165.

Complete all well child checks BEFORE your child is 15 months old.Complete ALL Well Child Check-Ups

CO

MPL

ETE

ALL

Exams Needed When to Complete Exam Date Completed1st Visit Newborn-1 month old2nd Visit 2-3 months old3rd Visit 4-5 months old4th Visit 6-8 months old5th Visit 9-11 months old6th Visit 12-14 months old

4265

6WA0

714

Child’s Name: _________________________________________ Child’s DOB: _________________________

Mailing Address: __________________________________________ Apt: _____________________________

City: ________________________________ State: __________ Zip Code: _________________________

Home Phone: _________________________ Cell Phone: _________________________________________

• Your child must be a Molina Healthcare of Washington member. • At least 6 well child check-ups need to be completed before your child is 15 months old.• All services are confirmed through claims data or medical records. Please allow 2-4 weeks after services have been

confirmed to receive your rewards notice.

*Please note: Each member is eligible for up to $200 of rewards per calendar year.

TO RECEIVE YOUR CHILD’S REWARD: • Please COMPLETE ENTIRE FORM• Have your Child’s Provider fax to Molina Healthcare

(Include COPY OF MEDICAL RECORDS)

Provider Use Only

Please fax completed form and copy of medical records related to these exams to (800) 461-3234. Thank you.

Well Child Check-Ups - Earn $40* in Gift Rewards

MRC Part #14-1618Approvals: MHW - 8/12/14 HCA - 11/19/14

42656 WA Medicaid WCC Incentive - Newborn.indd 1 12/2/14 8:13 AM

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Complete TODOS los exámenes de bienestar infantil y reciba $40* en regalos de recompensa.Los exámenes de bienestar infantil le ayudan a mantener a su niño saludable. Un examen de bienestar infantil es un examen físico. También se realiza un examen de plomo en la sangre cuando su niño cumple un (1) año de edad. Su niño también será inmunizado (vacunas). Puede hablar con el proveedor de su niño acerca de cualquier preocupación que tenga. Para recibir un (1) regalo de recompensa de $40* debe completar las seis (6) citas ANTES de que su niño cumpla 15 meses de edad.

Molina Healthcare le puede ayudar. Llámenos hoy mismo si necesita ayuda para encontrar un proveedor para su niño. For questions please call Molina Healthcare at (800) 869-7165.

Complete todos los exámenes de bienestar infantil ANTES de que su niño cumpla 15 meses de edad.

Complete TODOS los exámenes de bienestar infantil

CU

MPL

A C

ON

TO

DO

Exámenes necesarios Cuándo obtener el examen Fecha que se realizó1.a consulta Recién nacido - 1 mes de edad2.a consulta 2 a 3 meses de edad3.a consulta 4 a 5 meses de edad4.a consulta 6 a 8 meses de edad5.a consulta 9 a 11 meses de edad6.a consulta 12 a 14 meses de edad

4265

6WA0

714

Nombre del niño: _______________________________ Fecha de nacimiento del niño: ____________________

Dirección postal: __________________________________________ Apt.: ________________________

Ciudad: __________________________________ Estado: __________ Código postal: ___________________

Tel. del hogar: ___________________ Tel. celular: ________________________________

• Su niño debe ser miembro de Molina Healthcare of Washington. • Debe completar por lo menos 6 exámenes de bienestar infantil antes de que su niño cumpla 15 meses de edad.• Todos los servicios serán confirmados a través de los datos de facturación o historia clínica. Por favor, permita 2 a 4

semanas después de confirmar los servicios para recibir su notificación de la recompensa.

* Aviso: Cada miembro puede recibir hasta $ 200 en recompensas cada año.

PARA RECIBIR LA RECOMPENSA PARA SU NIÑO: • Por favor, LLENE ESTE FORMULARIO COMPLETAMENTE.• Pida que el proveedor de su niño lo envíe por fax

a Molina Healthcare (incluya una COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA).

Provider Use Only (Sólo para el uso del proveedor)

Please fax completed form and copy of medical records related to these exams to (800) 461-3234. Thank you.

Exámenes de bienestar infantil - reciba $40* en recompensas

MRC Part #14-1618Approvals: MHW - 8/12/14 HCA - 11/19/14

42656 WA Medicaid WCC Incentive - Newborn.indd 2 12/2/14 8:13 AM

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Complete ALL needed shots before your child is 2 years old and earn $40* in Gift Rewards

Children should get shots as soon as they are born. Shots help protect against disease. Talk with your provider about what shots your child will need. Get one (1) $40* gift reward for completing all shots child needs before they turn 2 years old. See immunization schedule for more details.

Molina Healthcare can help. Call us today if you need help finding a provider for your child. For questions please call Molina Healthcare at (800) 869-7165.

Complete all shots before your child is 2 years old:

42655WA0714

Com

plet

e A

ll

☐ At least four (4) DTaP (Diphtheria,Tetanus and Acellular Pertussis)

☐ At least four (4) PCV (PneumococcalConjugate Vaccine)

☐ One (1) MMR (Measles, Mumps and Rubella) ☐ One (1) VZV (Chicken pox)

☐ At least three (3) Hep B (Hepatitis B) ☐ At least three (3) IPV (Polio)

☐ Three (3) HiB (H influenza type B)

TO RECEIVE YOUR CHILD’S REWARD:

• Please COMPLETE ENTIRE FORM• Have your Child’s Provider fax to Molina Healthcare

(Include COPY OF IMMUNIZATION RECORDS)

Child’s Name: ___________________________________________ Child’s DOB: __________________________

Mailing Address: __________________________________________ Apt: ________________________

City: __________________________________ State: __________ Zip Code: _________________________

Home Phone: ________________________ Cell Phone: _______________________________

• Your child must be a Molina Healthcare of Washington member.

• All shots must be completed before your child is 2 years.

• All services are confirmed through claims data or medical records. Please allow 2-4 weeks after services have been confirmed to receive your rewards notice.

*Please note: Each member is eligible for up to $200 of rewards per calendar year.

Provider Use Only

Please fax completed form and copy of immunization record to (800) 461-3234. Thank you.

Child Immunizations - Earn $40* in Gift Rewards

MRC Part #14-1617Approvals: MHW - 8/12/14 HCA - 11/19/14

42655 WA Medicaid Immunization Incentive -18 Months.indd 1 12/2/14 8:15 AM

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Complete TODAS las vacunas necesarias antes de que su niño cumpla 2 años de edad y reciba $40* en regalos de recompensas.

Los niños deben recibir vacunas pronto después de nacer. Las vacunas ayudan a proteger contra enfermedades. Hable con su proveedor acerca de las vacunas que su niño necesita. Reciba un (1) regalo de recompensa de $40* cuando completa todas las vacunas que su niño necesita antes de cumplir 2 años de edad. Consulte el calendario de vacunación para obtener más detalles.

Molina Healthcare le puede ayudar. Llámenos hoy mismo si necesita ayuda para encontrar un proveedor para su niño. Si usted tiene preguntas, por favor llame a Molina Healthcare al (800) 869-7165.

Complete all shots before your child is 2 years old:

42655WA0714

Cum

pla

con

todo

☐ Por lo menos (4) DTaP (difteria,tétanos y tosferina acelular)

☐ Por lo menos cuatro (4) PCV (vacunameningocócica conjugada)

☐ Una (1) MMR (sarampión, paperas y rubéola) ☐ Una (1) VZV (varicela)

☐ Por lo menos tres (3) Heb B (hepatitis B) ☐ Por lo menos tres (3) IPV (poliomielitis)

☐ Tres (3) HiB (influenza H tipo B)

PARA RECIBIR LA RECOMPENSA PARA SU NIÑO:

• Por favor, LLENE ESTE FORMULARIO COMPLETAMENTE.• Pida que el proveedor de su niño lo envíe por fax a

Molina Healthcare (incluya una COPIA DEL REGISTRO DE VACUNAS).

Nombre del niño: ______________________________________ Fecha de nacimiento del niño: _______________

Dirección postal: __________________________________________ Apt.: ________________________

Ciudad: __________________________________ Estado: _________ Código postal: ____________________

Tel. del hogar: ____________________________ Tel. celular: _________________________________________

• Su niño debe ser miembro de Molina Healthcare of Washington.

• Todas las vacunas se deben recibir antes de que su niño cumpla 2 años de edad.

• Todos los servicios serán confirmados a través de los datos de facturación o historia clínica. Por favor, permita 2 a 4 semanas después de confirmar los servicios para recibir su notificación de la recompensa.

* Aviso: Cada miembro puede recibir hasta $ 200 en recompensas cada año natural.

Provider Use Only (Sólo para el uso del proveedor)

Please fax completed form and copy of immunization record to (800) 461-3234. Thank you.

Vacunación para niños - reciba $40* en recompensas

MRC Part #14-1617Approvals: MHW - 8/12/14 HCA - 11/19/14

42655 WA Medicaid Immunization Incentive -18 Months.indd 2 12/2/14 8:15 AM

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Recommended Shots for Children from Birth through 18 Months Old

Birth 1 Month 2 Months 4 Months 6 Months 12 Months 15 Months 18 Months

HepB ✓ ✓ ✓

RV ✓ ✓ ✓

DTaP ✓ ✓ ✓ ✓

Hib ✓ ✓ ✓ ✓

PCV ✓ ✓ ✓ ✓

IPV ✓ ✓ ✓

Influenza (Yearly)

MMR ✓

Varicella ✓

HepA ✓

Shaded boxes show the shot can be given during shown age range

NOTE: If your child misses a shot, you don’t need to start over. Just go back to your child’s provider for the next shot. Talk with your child’s provider if you have questions about shots.

Always talk to your child’s provider about additional shots that they may need.

42653WA0714

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Las vacunas recomendadas para niños, desde nacimiento y hasta los 18 meses de edad

Recién nacido 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 12 meses 15 meses 18 meses

HepB ✓ ✓ ✓

RV ✓ ✓ ✓

DTaP ✓ ✓ ✓ ✓

Hib ✓ ✓ ✓ ✓

PCV ✓ ✓ ✓ ✓

IPV ✓ ✓ ✓

Gripe (cada año)

MMR ✓

Varicela ✓

HepA ✓

Los cuadros sombreados muestran que la vacuna se puede administrar durante las edades indicadas.

AVISO: si su niño no recibe una vacuna, no es necesario comenzar de nuevo. Sólo tiene que regresar a consultar con el proveedor de su niño para recibir las siguientes vacunas. Hable con el proveedor de su niño si tiene preguntas acerca de las vacunas.

Siempre hable con su proveedor acerca de las vacunas adicionales que podrían ser necesarias.

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