conferencia emergências torácicas

Lívia Rioja Conferência 4 – AC5

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EMERGÊNCIAS TORÁCICAS

Obstrução das vias aéreas observe:

Movimento do ar

Esforço respiratório

Estridor, rouquidão

Enfisema subcutâneo

Tratar:

Intubação (cuidado!)

Cricotiroidostomia

Paciente masculino, 20 anos, dá entrada na emergência do hospital universitário Antonio Pedro com

relato de ter sido vitima de acidente automobilístico, encontra-se com desvio traqueal, deslocamento do

mediastino, colapso pulmonar completo, hipotensão e angustia respiratória, aponte a conduta mais

adequada a ser tomada nesse caso.

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

O pneumotórax hipertensivo causa desvio do mediastino podendo provocar colapso

circulatório (compressão de grandes vasos e câmaras cardíacas), ocasionando choque.

Desvio da traqueia

Desconforto respiratório

Ausência unilateral do MV

Estase jugular

Percussão com hipersonoridade

Cianose (tardia)

O diagnostico é clinico!


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Na radiografia: O desvio mediastinal pode ser severo de forma a

comprimir o parênquima do pulmão não lesado.

O tratamento inicial consiste na imediata descompressão que pode

ser obtida facilmente com a punção do hemitórax. Esta deve ser

realizada antes da drenagem com dreno tubular, por ser mais fácil e

rápida. A técnica consiste na introdução de uma agulha calibrosa (por

exemplo, jelco 14 gauge) no 2°. espaço intercostal, facilmente

palpável, com a linha hemiclavicular, sempre na borda superior da

costela para não lesar o feixe vásculo-nervoso que se localiza no

bordo inferior do arco costal. A agulha é introduzida a 90 graus do

plano da parede torácica. Quando o jelco atinge o Pneumotórax

hipertensivo, muitas vezes pode ser reconhecida a rápida saída de ar

sobre pressão; nesse momento, podemos introduzir o componente plástico e recuar o componente

metálico para evitar perfuração inadvertida do pulmão.

O tratamento definitivo que deve ser realizado após a punção é a drenagem pleural sob selo d’água:

segundo a orientação do ATLS®, no 5°. ou 4°. espaço intercostal do lado afetado, anteriormente à linha

médio-axilar. O ATLS® também recomenda a exploração digital da cavidade torácica antes da inserção do

dreno torácico durante a drenagem, com objetivo de averiguar a possibilidade de hérnia diafrag mática.

O dreno recomendado é o tubular multiperfurado calibroso (para adultos, 36 french) para evitar a

obstrução. O dreno deve ser introduzido cuidadosamente no sentido cranial e posterior. A fixação à pele

deve ser realizada com fio resistente, além de curativo adequado.

Causas:

Lesão do parênquima pulmonar

Ventilação mecânica


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PNEUMOTÓRAX ABERTO (Ferida torácica aspirativa)

É caracterizada pela perda de parte da parede torácica, permitindo uma ampla comunicação do

espaço pleural com o meio externo. O diagnóstico pode ser realizado na inspeção, que evidencia perda

importante de tecidos da parede torácica. Se o diâmetro da ferida tiver mais que dois terços do diâmetro

da traqueia, durante a inspiração, o ar adentrará preferencialmente através da ferida à cavidade pleural, e

não pelas vias aéreas aos pulmões, gerando grave insuficiência respiratória. 1. Oclusão: A ferida deve ser coberta imediatamente com um curativo de três pontos fixos e um

solto. 2. Drenagem pleural: O tórax deve ser drenado de forma habitual ao trauma, e o paciente, tão

rápido quanto possível, encaminhado ao tratamento definitivo. 3. Tratamento definitivo: A intubação orotraqueal e a ventilação com pressão positiva podem ser

instituídas a qualquer momento como tratamento da insuficiência respiratória. O tratamento

definitivo é o desbridamento e a reconstrução cirúrgica da parede. Caso o fechamento

primário não seja possível, enxertos e retalhos podem ser usados no intuito de reestabelecer a

integridade da caixa torácica

Se o paciente estiver inconsciente – garantir via aérea.

A identificação do pneumotórax hipertensivo é no B.

Nunca usar o orifício do ferimento! Rafiar e usar outro!

TÓRAX INSTÁVEL Geralmente 3 costelas fraturadas em 2 ou mais locais gerando movimento paradoxal.

Tratamento preconizado: conservador, IOT e osteosintese.

AFUNDAMENTO TORÁCICO Sedação da dor:

Bloqueio do nervo intercostal

Bloqueio peridural alto (cateter)

Bandagem torácica (não!!!)


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HEMOTÓRAX VOLUMOSO Hemotórax maciço

Perda >1500ml de sangue

Choque hipovolêmico grau III, MV ausente ou percussão maciça

Lesão de vaso pulmonar ou sistêmico

Colapso ou distensão de v. jugulares.

Tratamento:

Reposição volêmica Drenagem torácica

Auto-transfusão Toracotomia de emergência

TORACTOTOMIA DE EMERGENCIA, quando:

Saída de ar de 1500ml direto na drenagem de hemotórax agudo 200ml/hora por 4 horas.

Paciente com lesão torácica penetrante sem pulso e atividade elétrica miocárdica presente

Toracotomia na sala de emergência. Paciente com trauma fechado sem pulso e atividade elétrica miocárdica presente

NÃO é indicado toracotomia de reanimação. Paciente vivo que evolui para PCR na sala de emergência:

B e C no tórax

Principio da bilateralidade Se vier sangue, realizar toracotomia.

TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO:

São realizadas manobras: Evacuação do sangue contido no saco

pericárdico

Controle direto da hemorragia intratorácica

Massagem cardíaca aberta

Clampeamento da aorta descendente

para reduzir as perdas sanguíneas abaixo do diafragma e para aumentar a perfusão

ao cérebro e coração.


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Paciente de 35, após acidente automobilístico, apresenta o seguinte quadro clinico: choque hipovolemico, PA: 70x40mmHg, dispneia, cianose, turgência jugular, desvio da traqueia para o lado direito. R:

TAMPONAMENTO CARDÍACO

Queda da PA

Estase jugular

Bulhas cardíacas abafadas

Atividade elétrica cardíaca sem pulso. Anotação: A clássica “tríade de Beck” no trauma não deve ser esperada: elevação da pressão venosa central – que é suspeitada pela distensão das veias do pescoço – pode estar ausente devido à hipovolemia; abafamento de bulhas cardíacas – é de difícil reconhecimento em virtude do ambiente barulhento de pronto-socorro; hipotensão – muitas vezes interpretada somente como choque hipovolêmico. O pulso paradoxal, que é a redução da pressão sistólica em mais de 10 mmHg durante a inspiração, e o sinal de Kussmaul, que é o aumento da pressão venosa durante a inspiração, podem estar presentes, mas na situação de emergênci a também são de difícil identificação. A atividade elétrica sem pulso em paciente vítima de trauma na ausência de hipovolemia e de Pneumotórax hipertensivo sugere fortemente Tamponamento cardíaco.

Tratamento:

Manter via aérea pérvia Reposição volêmica

Periocardiocentese***

Toracotomia de emergência

O pneumotórax hipertensivo a esquerda pode mimetizar o tamponamento. A AESP sugere tamponamento cardíaco.

PERIOCARDIOCENTESE – pagina 109 ATLS:

1- Monitorizar os sinais vitais do doente e o ECG antes, durante e após.

2- Preparar cirurgicamente as regiçoes xifoidea e subxifoidea, se o tempo permitir.

3- Anestesiar o ponto de punção 4- Adaptar uma seringa vazia de 50ml com uma

torneirinha de 3 vias a um cateter agulhado de 15cm ou mais, calibre 16 a 18G.

5- Avaliar o doente ( há desvio mediastinal?) 6- Puncionar a pele 1 a 2 cm abaixo e a esquerda da

junção xifocondral, com uma angulação de 45º em

relação a pele. 7- Avançar a agulha no sentido cranial apontando

para a escápula esquerda. 8- Quando a agulha entrar no saco pericárdico cheio de sangue, retirar tanto quanto possível,

lembrar-se de estar monitorizando o ECG.


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9- Após completa aspiração do sangue, remover a seringa e adaptar uma torneira de 3 vias deixando-a fechada, fixar o cateter plástico no lugar.

Obs: se a agulha avançar excessivamente o monitor do ECG identifica o padrão como “corrente de lesão” sinal de que a agulha deve ser recuada, outro padrão que pode ser exibido é extrassístoles ventriculares, devido à irritação no miocárdio. Complicações:

Fibrilação ventricular

Laceração de epicardio

Laceração da artéria ou veia coronária

Pneumotórax...

ROTURA DE AORTA Causa comum de morte após colisão de automóveis ou quedas de grande altura. A manutenção da

integridade da camada adventícia ou o hematoma mediastinal contido previnem a morte imediata; Sinais radiológicos:

Alargamento do mediastino

Borramento do arco aórtico

Fratura de 1º ou 2º costela ou escápula

Desvio da traqueia para a direita

Elevação e desvio do brônquio direito

Rebaixamento do brônquio esquerdo.

ROTUDA DIAFRAGMÁTICA

Mais comum a esquerda

Trauma fechado: rotura grande que leva a herniação.

Trauma penetrante: produz perfurações pequenas que levam tempo, as vezes anos, para resultar em hérnias diafragmática.

Radiografias não conclusivas

Radiografias contrastadas. o Elevação da cúpula diafragmática

o Dilatação gástrica aguda o Hemopneumotorax loculado

o Hematoma subpulmonar.

Tratamento:

Operação.

Paciente, 30 anos, vitima de acidente automobilístico há 30 minutos, inicialmente apresenta PA 90x60 mmHg e FC 120bpm. Há sinais de pneumotórax à esquerda sendo o tórax drenado e conectado ao

sistema de selo d’água seguido de borbulhamento continuo . a administração rápida de 2 litros de cristaloide não melhora as condições hemodinâmicas. Ao exame do tórax persistem sinais de pneumotórax a esquerda, após revisão de drenagem torácica, que estava adequada, realizou-se radiografia simples de tórax, que mostrou colabamento total de pulmão esquerdo com pneumotórax persistente, esses achados levam a suspeita de:


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R: trauma no brônquio fonte – ruptura, pois há escape de ar do brônquio. Ocorre principalmente em lesões frontais.

LESÃO DA ARVORE TRAQUEOBRONQUICA

No trauma fechado, a maioria dessas lesões ocorre próximo a Carina 2 ou 3 cm.

Na suspeita de lesão brônquica, solicitar avaliação de um cirurgião.

O doente com lesão traqueobrônquica geralmente apresenta: o Desconforto respiratório,

o Escarro hemoptóico ou hemoptise, o Enfisema de subcutâneo, o Fuga aérea significativa e constante pelo dreno torácico após a drenagem pleural.

O diagnóstico definitivo pode ser estabelecido pela broncoscopia.

FERIMENTO PENETRANTE DE MEDIASTINO

Hemodinamicamente anormal.

Hemorragia exsanguinante Pneumotórax hipertensivo

Tamponamento cardíaco

Lesão de vias aéreas ou esôfago Lesão de medula espinhal

Tratamento instável:

Drenagem bilateral Avaliação urgente do cirurgião.

Tratamento estável:

Angiografia

Broncoscopia

Esofagoscopia e esofagograma.

RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA FECHADO Página 97

A lesão contusa do esôfago é causada por uma expulsão forçada do conteúdo gástrico para o esôfago, decorrente um golpe forte no abdome superior. A mediastinite e a ruptura imediata ou tardia para o esôfago pleural causam o empiema.

O quadro clinico é idêntico ao da ruptura esofágica pós-emética:

Pneumotórax ou hemotórax à esquerda sem fraturas de costela

Vitima de golpe esternal inferior ou no epigástrio e apresenta dor ou quadro de choque fora de proporção com a lesão aparente.

Elimina material suspeito através do dreno do tórax quando o sangue começa da clarear.

Paciente 24 anos, há 5 dias apresentando tosse produtiva com expectoração purulenta, febre (39,5ºC) com calafrios e dor torácica ventilatório dependente à esquerda. HPP: DRGE, nega diabetes ou HAS, HF:

nada digno de nota, HPS: afirma tabagismo e etilismo há 5 anos. R: Derrame pleural. Paciente, com forma do tórax normal à inspeção, pulmão com expansibilidade reduzida em hemitorax

esquerdo, frêmito toracovocal abolido em hemitorax esquerdo, à percussão: macicez em hemitorax esquerdo, à ausculta: murmúrio vesicular abolido em hemitorax esquerdo, ressonacia vocal reduzida em hemitorax esquerdo, FR: 26irpm. R: Derrame parapneumonico.


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DERRAME PARAPNEUMONICO

Relacionados a pneumonia

Mais comum na infância

Resultam da inflamação da pleura causada pelo processo pneumônico

São exsudatos.

PUNÇÃO PLEURA OU TORACOCENTESE – Página 108: 1- Avaliar o estado respiratório do paciente o tórax 2- Administrar oxigênio com alto fluxo e ventilar quando necessário 3- Identificar o segundo espaço intercostal na minha médio clavicular do lado do pneumotórax

hipertensivo. 4- Preparar o tórax à semelhança de uma intervenção cirúrgica. 5- Anestesiar localmente 6- Colocar o paciente em posição ortostática se excluir a presença de lesão cervical. 7- Puncionar a pele com um cateter agulhado de 2 polegadas ou 5 cm de comprimento e dirigi -lo para

o espaço intercostal, de modo que ele passe rente a borda superior da costela, manter o cateter bloqueado com uma tampa rosqueável.

8- Puncionar a pleura parietal. 9- Remover a tampa rosqueável do cateter . 10- Remover a agulha e recolocar a tampa rosqueável, deixar um cateter plástico no lugar e aplicar

curativo. 11- Iniciar a drenagem torácica

DRENAGEM TORÁCICA:

Pneumotorax hipertensivo Pneumotórax maciço

Pneumotórax simples Hemotórax não traumático

Lesão pulmonar grave Empiema

Quilotorax Derrame neoplásico


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Health & Medicine