conferencia de consenso de la semicyuc...

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO EN CUIDADOS INTENSIVOS DE LA PANCREATITIS AGUDA RECOMMENDATIONS FOR INTENSIVE CARE MANAGEMENT OF ACUTE PANCREATITIS

CONFERENCIA DE CONSENSO

DE LA

SEMICYUC 2012

SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA INTENSIVA, CRTICA Y UNIDADES CORONARIAS

Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias

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AUTORES / MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO GRUPO CC RECOMENDACIONES PAPG 2012. GTEI-SEMICYUC. AUTHORS / TASK FORCE MEMBERS Group CC - Recommendations PSAP 2012 SEMICYUC- COMIT DE GUAS DE PRCTICA CLNICA / SEMICYUC-COMMITTEE FOR PRACTICAL GUIDELINES (CPG) Dr. Francisco lvarez Lerma (Presidente del Comit Cientfico de la SEMICYUC) Dr. Jess Blanco (Presidente anterior del Comit Cientfico de la SEMICYUC) PRESIDENTE / CHAIRPERSON Dr. Enrique Marav Poma DOCUMENT REVIEWERS

Dr. Enrique Maravi Poma (Coordinador / Coordinator), Espaa.

D. Flix Zubia Olascoaga (Coordinador Adjunto / Deputy Coordinator), Espaa.

Lista de Jurados y Vocales / List authors: Ver Anexo Revisores / See Appendix Reviewers

Dra. Isabel Jimnez Urra (Secretaria Adjunta) CORRESPONDENCIA Dr. Enrique Marav-Poma. UCI-B, Complejo Hospitalario de Navarra (CHN. Antiguo Hospital Virgen del Camino). C/ Irunlarrea 4. 31007-Pamplona. E-mail 1: [email protected]; Email 2: [email protected]

mailto:[email protected]:[email protected]

Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias

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CONTENIDO

RESUMEN EJECUTIVO .................................................................................................................................... 6

Objetivo ............................................................................................................................................................ 6

Participantes ..................................................................................................................................................... 6

Niveles de evidencia y grados de recomendacin ............................................................................................ 6

Elaboracin de las recomendaciones ............................................................................................................... 6

Conclusiones ..................................................................................................................................................... 6

JUSTIFICACIN DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO ...................................................................................... 6

METODOLOGA Y DISEO .............................................................................................................................. 7

Composicin del Panel ..................................................................................................................................... 7

Descripcin general del proceso ...................................................................................................................... 7

Funcin y metodologa de Jurados y Vocales ................................................................................................... 7

Revisin y Anlisis de la Literatura ................................................................................................................... 8

Desarrollo del Consenso Basado en la Evidencia ............................................................................................. 8

Fechas de revisin ............................................................................................................................................ 8

Gua y conflictos de inters .............................................................................................................................. 9

Definiciones y Siglas empleadas ....................................................................................................................... 9

Definiciones .................................................................................................................................................... 10

MEDIDAS DE EJECUCIN .............................................................................................................................. 10

GUA DE RECOMENDACIONES:..................................................................................................................... 11

PREGUNTAS, RECOMENDACIONES Y RESUMEN DE LA EVIDENCIA ............................................................... 11

Preguntas. ....................................................................................................................................................... 11

1 Pregunta: Diagnstico de la Pancreatitis Aguda en Urgencias. ........................................................... 11

Recomendaciones ...................................................................................................................................... 12

Jurado / Vocales ......................................................................................................................................... 12

2 Pregunta: Clasificacin de la Pancreatitis Aguda. ................................................................................ 12


Jurado / Vocales ......................................................................................................................................... 14

3 Pregunta: Organizacin para el manejo integral de la PA. Manejo protocolizado ............................ 15


Jurado / Vocales ......................................................................................................................................... 16

4 Pregunta: Criterios de Ingreso Precoz en UCI.- Nuevos conceptos. .................................................. 16


Jurado / Vocales ......................................................................................................................................... 17

5 Pregunta: Biomarcadores. Marcadores Inflamatorios y de Infeccin ............................................... 18



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Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 20

6 Pregunta: Papel de la radiologa en la PA. Diagnstico de la necrosis infectada. Drenaje percutneo. .......................................................................................................................................... 21

Papel de la radiologa en la pancreatitis aguda. ......................................................................................... 21

Recomendaciones ....................................................................................................................................... 25

Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 26

7 Pregunta: Es la administracin intravenosa continua de inhibidores de proteasas til en el tratamiento de la PAG? ....................................................................................................................... 26


Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 29

8 Pregunta: Control de la PIA y actitudes ante el SCA. ........................................................................ 29


Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 31

9 Pregunta: Control del Dolor y Sedacin............................................................................................ 31


Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 34

10 Pregunta: Reposicin de la Volemia y Control Hemodinmico. En paciente crtico sin ventilacin mecnica (VM) y con MV. En salas generales y en UCI. ........................................................................ 35


Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 37

11 Pregunta: Soporte Nutricional y Metablico especializado del paciente Crtico con PAPG ............. 38


Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 41

12 Pregunta: Papel de la Endoscopia / Ecoendoscopia Digestiva en la Pancreatitis Aguda Grave y Crtica ................................................................................................................................................... 42


Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 45

13 Pregunta: Profilaxis Antibitica en la PAPG .................................................................................... 46


Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 49

14 Pregunta: Hemofiltracin en la PAPG. Acercamiento dinmico de las Tcnicas de Depuracin Extra Renal: Hemofiltracin precoz; Hemodiafiltracin de alto volumen ........................................... 50


Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 52

15 Pregunta: Actitud Quirrgica ante la PAG o PAC sin y con Necrosis y Sepsis Pancretica ............... 53


Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 56

16 Pregunta: Costes del manejo en UCI del paciente con PAPG. ......................................................... 57



5

Jurado / Vocales ......................................................................................................................................... 60

ANEXO 1 ...................................................................................................................................................... 62

BIBLIOGRAFA .............................................................................................................................................. 69


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RESUMEN EJECUTIVO

OBJETIVO Se han producido grandes cambios en el manejo de la pancreatitis aguda desde la Conferencia de Consenso de Pamplona 2004. El objetivo ha sido revisar dichas recomendaciones y actualizarlas, para uniformizar el manejo integral de la pancreatitis aguda potencialmente grave en UCI.

PARTICIPANTES Mdicos Intensivistas nacionales e internacionales, Radilogos, Cirujanos, Gastroenterlogos, mdicos de los servicios de Urgencias y otros mdicos implicados en el tratamiento de la pancreatitis aguda.

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN Se ha seguido el mtodo GRADE para su elaboracin.

ELABORACIN DE LAS RECOMENDACIONES La eleccin de Jurados y Vocales se realiz mediante convocatoria pblica. Se ha realizado la revisin bibliogrfica desde 2004 hasta la actualidad, y se han elaborado 16 bloques de preguntas sobre el manejo de la pancreatitis aguda en UCI. Primeramente se han trabajado las preguntas por grupos, para posteriormente elaborar un documento nico. Dicho documento se ha discutido y consensuado por va informtica, en el congreso de la SEMICYUC, y finalmente en la Conferencia de Consenso realizada expresamente para su elaboracin.

CONCLUSIONES Se han descrito 89 recomendaciones para el manejo de la PA en UCI. De ellas destacaramos la nueva clasificacin de la PA basada en determinantes evolutivos, las nuevas tcnicas quirrgicas y las recomendaciones nutricionales.

JUSTIFICACIN DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO

El manejo de la pancreatitis aguda (PA) ha cambiado en los ltimos aos, gracias a la mejor comprensin de la fisiopatologa, la mejora del arsenal teraputico de las Unidades de Cuidados Intensivos (1), avances en el soporte nutricional en la Pancreatitis aguda grave (2), el acercamiento dinmico de las Tcnicas Continuas de Reemplazo o Depuracin Extra Renal (TCRR TCDE) (3, 4), el conocimiento del papel central de la infeccin del pncreas, y mejoras en las tcnicas de intervencin quirrgica (5, 6).

Durante la confeccin de la Hoja de Ruta (HR/Pathways) de la pancreatitis aguda en Medicina Intensiva (UCI) (7), constatamos que la clasificacin de Atlanta 92 no cumpla con su cometido. Es evidente la falta de uniformidad en los criterios de gravedad de la PA y creemos que esta es la causa de los distintos porcentajes de la mortalidad de todos los estudios. Al mismo tiempo coincidimos con Petrov et al, que la clasificacin de la Pancreatitis aguda deba tener como base los factores reales de gravedad en lugar de factores predictivos. La nueva clasificacin tena que definir la gravedad nicamente sobre la base de factores determinantes de la evolucin: la necrosis (peri) pancretica y el fallo orgnico (FO) (8).

Por ltimo, alguna de las recomendaciones de la Conferencia de Consenso en Pancreatitis Aguda Grave (PAG) de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias -


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SEMICYUC 2004 (9) haban cambiado, y otras mostraban evidencias actuales que exigan una revisin y puesta al da al ao 2012. En esta lnea el Grupo de Estudio de las Hojas de Ruta (HR) de la Pancreatitis Aguda (PA) de la SEMICYUC puso en marcha la actualizacin de las recomendaciones en PA ingresadas en Medicina Intensiva o UCI.

El objetivo de este nuevo proyecto es dar a conocer las recomendaciones actuales y revisadas sobre el manejo de la pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva.

METODOLOGA Y DISEO

COMPOSICIN DEL PANEL En primer lugar se solicit el Aval Cientfico al Comit Cientfico de la SEMICYUC, concedido con fecha 11 Noviembre 2011. Segundo, se emiti la convocatoria de Jurados y Vocales voluntarios, mediante invitacin dirigida a todos los componentes del mencionado grupo de la HR, tanto nacionales como extranjeros, a todos los miembros de la SEMICYUC y a mdicos de las especialidades implicadas, a travs del Grupo de enfermedades infecciosas (GTEI) y del Comit Cientfico de la SEMICYUC. Se constituye el Grupo CC Recomendaciones PAPG 2012. GTEI-SEMICYUC en la Asamblea de la XXII Reunin del GTEI el 18 Noviembre de 2011 en Barcelona. Tercero, la eleccin de Jurados y Vocales se hizo entre todos los componentes del grupo nacionales como extranjeros (Apndice 1).

DESCRIPCIN GENERAL DEL PROCESO El comit organizador de la Reedicin de las recomendaciones en PA disea el proyecto, la organizacin, los subcomits (en grupos de trabajo multidisciplinares, formados por especialistas de Emergencias, Digestivo, Radiologa, Ciruga General e Intensivistas), los trminos de referencia y el desarrollo de un plan de adaptacin y redaccin de las recomendaciones. As mismo y con la colaboracin de la SEMICYUC se presenta la Conferencia de Consenso en el XLVI Congreso Nacional de la SEMICYUC, Santander - Espaa 2012. Al final, y segn normas de la Sociedad, se desarrolla una Reunin Internacional para la presentacin oficial en Madrid el 30 de octubre de 2012.

FUNCIN Y METODOLOGA DE JURADOS Y VOCALES El Jurado es un mdico implicado en el tema, no necesariamente experto pero s conocedor del problema planteado. Redacta la Recomendacin encomendada, coordina la revisin de la bibliografa y est en contacto permanente con el Coordinador para desarrollar el documento global. El Vocal, tiene como funcin la bsqueda de bibliografa, mostrarla al grupo asignado a travs del Jurado y revisar mediante el Sistema GRADE toda la documentacin de apoyo o rechazo de una recomendacin. Los Jurados, y Vocales tienen que hacer un feed-back va Online entre ellos para la redaccin preliminar de las recomendaciones.

El grupo ha decidido utilizar las Recomendaciones existentes sobre el tratamiento de la pancreatitis aguda grave y adaptarlas a las necesidades de la poblacin diana, utilizando el mtodo GRADE en la adaptacin de la ACCP (American Collage of Chest Physicians)(10), por su aplicabilidad y sencillez, aunque existen otras versiones posteriores (11, 12, 13, 14 ).

El sistema de clasificacin GRADE, en la adaptacin de la ACCP permite emitir recomendaciones de forma simple, basndose en los ensayos clnicos, revisiones y metaanlisis publicados. Para ello, califica los artculos de acuerdo al impacto, carga de trabajo o la fortaleza de las conclusiones y a la calidad de las evidencias subyacentes. El sistema GRADE describe los criterios simples y transparentes para clasificar los estudios o ensayos clnicos aleatorizados.


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Estos criterios se basan en la claridad de la metodologa, y la coherencia con los actuales enfoques metodolgicos para el proceso de clasificacin.

El mtodo GRADE (Tabla 1) clasifica las recomendaciones en: Grados de recomendacin. De acuerdo a un balance entre beneficios, riesgos,

costos y las posibles cargas de trabajo:

1. Grado 1: Recomendacin fuerte o 2. Grado 2: Recomendacin dbil 3. Sin grado: No existe recomendacin al respecto.

Niveles de evidencia. El sistema clasifica la calidad de la evidencia de acuerdo con factores que incluyen el diseo del estudio, la consistencia de los resultados, y la inmediatez de la prueba, en:

A. Evidencia A: ms alta, B. Evidencia B: moderada, o C. Evidencia C: baja

REVISIN Y ANLISIS DE LA LITERATURA Bsqueda electrnica en MEDLINE, SCOPUS y EMBASE desde 2004 a Septiembre 2012 de literatura acerca de la pancreatitis aguda grave y todo lo relacionado con las preguntas planteadas.

DESARROLLO DEL CONSENSO BASADO EN LA EVIDENCIA El Grupo de trabajo decide utilizar las Recomendaciones de Pamplona 2004 sobre el tratamiento de la pancreatitis aguda grave y actualizarlas al 2012, utilizando el mtodo GRADE.

FECHAS DE REVISIN A. PRIM ER A F A SE.

a) Inicio: lunes 6 de febrero de 2012. Envo de los documentos para revisar a cada uno de los miembros del grupo por correo electrnico, quedando la redaccin final en manos del Jurado apoyado por el Coordinador.

b) Posteriormente, se remite a los miembros del grupo para su aprobacin. c) Final de la 1 fase: viernes 30 de marzo de 2012. Dicho documento se enva al

Coordinador. B. SEGU ND A F A SE.

a) Inicio: lunes 2 de abril de 2012. A continuacin, se enva la redaccin final de las recomendaciones a todos los jurados de todos los grupos, para que se emitan las sugerencias o correcciones.

C. TERCER A FA SE. a) Inicio y final: del 2 al 31 de mayo 2012. El Coordinador general escribe el

documento final. A continuacin reenvo a todos los miembros del Grupo del documento final para su aprobacin final.

b) Presentacin preliminar al XLVI Congreso Nacional de la SEMICYUC, Santander Espaa, el 11 de junio 2012,

D. CUA RT A Y F A SE FI N AL. Desarrollo de una Reunin Internacional Conferencia de Consenso para la presentacin oficial a todo el Grupo y pblico en general, en Madrid el 30 de octubre de 2012. Redaccin final y publicacin.


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GUA Y CONFLICTOS DE INTERS Todos los miembros del Grupo cumplieron con la poltica sobre conflictos de intereses, la cual requiere la declaracin de cualquier inters financiero o de otra ndole que pudieran interpretarse como un conflicto real, potencial o aparente. Los miembros del Grupo completaron la declaracin de conflicto de inters de la SEMICYUC y se les pidi identificar vnculos con empresas que desarrollan productos que pudieran verse afectados por la promulgacin de la gua. Se solicit informacin sobre el empleo, consultoras, propiedad de acciones, honorarios, financiacin de investigacin, contrato como experto, y/o pertenencia a comits de asesoramiento de empresas. El Grupo tom decisiones en cualquier caso en funcin de si el papel de un miembro debe ser limitado como consecuencia de un conflicto.

No se identific ninguna limitacin de conflictos.

DEFINICIONES Y SIGLAS EMPLEADAS Acute Kidney Injury (AKI)

Analgesia Controlada por el Paciente (PCA)

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)

Decontaminacin Digestiva Selectiva (DDS)

Disfuncin multiorgnica (DMO)

Ensayo clnico aleatorizado (ECA)

Fallo multiorgnico (FMO)

Fallo orgnico (FO)

Fracaso Renal Agudo (FRA)

Hemofiltracin (HF)

Hemofiltracin veno-venosa continua (HFVVC)

Hemofiltracin de alto volumen (HVHF)

Hemodilisis intermitente (HDI)

Hipertensin Intra Abdominal (HIA)

Infusin Arterial Regional Continua (Continuous regional arterial infusion, CRAI)

Nutricin enteral (NE)

Nutricin Parenteral Total (NPT)

Pancreatitis aguda (PA)

Pancreatitis Aguda Crtica (PAC)

Pancreatitis Aguda Grave (PAG)

Pancreatitis Aguda Leve (PAL)

Pancreatitis Aguda Moderada (PAM)


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Pancreatitis aguda potencialmente grave (PAPG)

Pancreatitis Post-CPRE (PPC)

Procalcitonina (PCT)

Presin Arterial Sistlica (PAS)

Presin Intra Abdominal (PIA)

Protena C Reactiva (PCR)

Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF)

Resonancia Magntica (RM)

Risk, Injury, Failure, Loss, End Stage kidney disease (RIFLE)

Sndrome Compartimental Abdominal (SCA)

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS)

Sonda Naso Yeyunal (SNY)

Tcnicas Continuas de Reemplazo Renal (TCRR)

Tcnicas continas de depuracin extracorprea (TCDE)

Tcnicas de depuracin extra renal (TDE)

Tomografa Computarizada (TC)

DEFINICIONES Las definiciones de la enfermedad y complicaciones estn resumidas en cada captulo y en las sucesivas tablas que se describen en este documento y en las HR de la PA 2011 (7).

MEDIDAS DE EJECUCIN

En intervalos anuales, el Coordinador principal y la Presidencia del Comit Cientfico de la SEMICYUC determinarn la necesidad de revisiones de la gua de recomendaciones sobre la base de una evaluacin de la literatura actual.

En este caso, el Grupo y la SEMICYUC recomiendan volver a reunirse cada cinco aos para discutir los posibles cambios y proponer la revisin al Comit Cientfico para su aprobacin.


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GUA DE RECOMENDACIONES: PREGUNTAS, RECOMENDACIONES Y RESUMEN DE LA EVIDENCIA

PREGUNTAS. Las preguntas se han distribuido en 16 bloques y que son contestadas por una o varias recomendaciones numeradas. Los autores se nominan en el Anexo / Apndice:

1 PR EGUNT A: DIA GN STI CO DE LA PAN CREAT ITIS AG UDA EN UR G EN CI AS.

La PA generalmente tiene un curso leve y auto limitado pero aproximadamente un 20 30% de los pacientes desarrollaran un cuadro grave, relacionado con la aparicin y mantenimiento de un SRIS, FMO y muerte.

Las principales complicaciones de la PA son el desarrollo de necrosis, infeccin de la misma, sepsis y DMO.

La infeccin de la necrosis aparece en el 30-40% de los pacientes que tienen necrosis > 30% (15,16, 17) y triplica la tasa de mortalidad (15).

La mortalidad global de la PA es del 5%, en ausencia de necrosis es inferior al 3%, llegando al 17% en casos de necrosis pancretica (30% necrosis infectada, 12% necrosis estril). La mortalidad en ausencia de algn fallo orgnico es del 0%, en caso de fallo orgnico nico es del 3% y, si el fallo es multiorgnico llega al 47% (18). La mortalidad en el curso de la PA presenta dos picos de incidencia, uno precoz (en las 2 primeras semanas) y uno tardo a lo largo de evolucin. En la primera fase la mortalidad es debida fundamentalmente al desarrollo de SRIS por la necrosis estril, y en la fase tarda se relaciona con la sepsis secundaria a la infeccin de la necrosis pancretica (19, 20).

Los pacientes con necrosis estril son tratados de forma conservadora, mientras que aquellos con infeccin demostrada y signos sistmicos de sepsis sern candidatos a tratamiento quirrgico (16).

Por estos motivos, desde hace ms de un siglo se ha buscado una definicin y clasificacin de esta patologa. La clasificacin de Atlanta defini la PA como un proceso inflamatorio agudo del pncreas con afectacin variable de otros tejidos locales y sistemas orgnicos lejanos. Se asocia con elevacin de enzimas pancreticos en sangre y/u orina (21, 22). La definicin clnica de PA, en presencia o ausencia de pancreatitis crnica subyacente, requiere dos de los tres siguientes hallazgos:

a. Dolor abdominal fuertemente sugestivo de PA (dolor en epigastrio irradiado a espalda).

b. Amilasa srica y o actividad de lipasa al menos 3 veces el valor normal.

c. Hallazgos caractersticos de PA en Ecografa abdominal, en TC, o RM (23, 24).

El inicio de la PA se define como el momento en el tiempo en que comienza el dolor abdominal (no el momento de admisin en el hospital), y debera ser anotado cuidadosamente (21, 22, 23, 25). En otras ocasiones puede presentarse una PA sin dolor abdominal. El coma diabtico, la hipotermia severa o fallos de otros rganos como shock, hemorragia gastrointestinal grave y distrs respiratorio, pueden ser a veces la forma de presentacin de la pancreatitis aguda y ocultar el dolor abdominal (19).


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La amilasa y lipasa son importantes para el diagnstico de PA, la lipasa es ms especfica que la amilasa, pero no son marcadores clnicos de gravedad (4, 9).

Las tcnicas de imagen son fundamentales para identificar la causa y establecer la gravedad.

RECO MEN DACI ON ES

RECO MEN DACI N 1

Diagnstico de Pancreatitis aguda: Deben estar presentes al menos dos de los siguientes criterios. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A).

Dolor abdominal sugestivo de Pancreatitis, sntoma considerado como el inicio de pancreatitis aguda.

Niveles de lipasa y o amilasa en suero tres o ms veces el valor normal.

Hallazgos caractersticos en TC o estudios ecogrficos.

JURADO / VOCALES

- JURADO 1: Dra. M ngeles Casi Villarroya. CHN, Digestivo B. Pamplona, Espaa.

- JURADO 2: Dra. Blanca Gorraiz Lpez. Urgencias CHN-B. Pamplona, Espaa. Vocales: 1. Dr. Federico Bolado Concejo. Digestivo CHN-A. . Pamplona, Espaa. 2. Carlos Prieto Martnez. Digestivo CHN-A. Pamplona, Espaa. 3. Dr. Wifredo Soler Prez. CHN-B (HVC) . Pamplona, Espaa. 4. Dra. Cristina Rubio Navarro. Urgencias CHN-A. Pamplona, Espaa. 5. Dra. Dra. Anabel Bardn Ranz. Urgencias CHN-A. Pamplona, Espaa. 6. Dra. Mara Teresa Fortn Prez de Ciriza. Urgencias CHN-A. Pamplona, Espaa.

2 PR EGUNT A: CLA SI FI CACI N DE LA PAN CR EATITI S AG UDA.

En un paciente con PA est demostrado que la identificacin temprana de los signos de gravedad durante los tres primeros das desde el ingreso, mejora el pronstico y reduce la mortalidad (7). Por esta razn es necesaria la clasificacin rpida de la gravedad. Con este propsito, en 2012 se ha elaborado una nueva clasificacin de las PA (8), que se fundamenta en dos principios bsicos fundamentales:

En primer lugar, se basa en factores reales de gravedad en lugar de factores predictivos. El uso de sistemas con puntuaciones multifactoriales (APACHE II, los criterios de Ranson, de Imrie-Glasgow, etc.) utilizados en la clasificacin original de Atlanta dificulta y tiene escasa aplicabilidad clnica, clasificando de forma errnea la PA en un 30-40%. Por lo tanto, es importante la identificacin de marcadores tempranos de FO persistente (26) y de los signos de alarma pancretica definidos ms adelante (7).

En segundo lugar, la nueva clasificacin define la gravedad nicamente sobre la base de factores determinantes de la evolucin: la necrosis (peri) pancretica y el fallo orgnico (FO). Los tres FO ms frecuentes y determinantes en la evolucin son cardiovascular, renal y respiratorio (27). Para determinar la gravedad es suficiente la aparicin de cualquiera de ellos.

Las definiciones utilizadas para las categoras de gravedad en la nueva clasificacin se basan en las caractersticas de los determinantes locales (necrosis peri/pancretica ausente, estril o


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infectada) y el determinante sistmico (insuficiencia de un rgano ausente, transitorio o persistente), as como la posibilidad de interaccin entre los factores determinantes durante el mismo episodio de PA. Otros datos clnicos o analticos distintos a estos factores no se deben utilizar en la clasificacin final de la PA.

DEFINI CIO NES

1. Pancreatitis Aguda Leve (PAL) se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancretica como de fallo orgnico.

2. Pancreatitis Aguda Moderada (PAM) se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica estril o fallo orgnico transitorio.

3. Pancreatitis Aguda Grave (PAG) se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancretica infectada o fallo orgnico persistente.

4. Pancreatitis Aguda Crtica (PAC) se caracteriza por la presencia de necrosis (peri) pancretica infectada y fallo orgnico persistente.

Fallo Orgnico Transitorio

Datos de FO que se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas.

Fallo Orgnico Persistente

Datos de FO que no se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas.

El autor de la nueva clasificacin define transitorio o persistente como el FO que no se resuelve en menos o mayor de 48 horas, si bien creemos que es un lmite demasiado largo para determinados FO y adoptamos la definicin de la Sepsis Surviving Campaing (28).

Definicin de fallo orgnico (FO):

1. Hipotensin: PAS < 90 mm Hg o disminucin en 40 mm Hg de PAS basal, con signos de hipoperfusin tisular (lactato > 3 mMol/L); Saturacin de oxigeno venosa central SvcO2< 70%.

2. Fallo Respiratorio: PaO2 < 60 mm Hg basal (sin O2 suplementario); o PaO2/FiO2 < de 300 mmHg.

3. Fallo Renal Agudo: Incremento de la creatinina basal por 2 (AKI-2, o RIFLE-I) y/o disminucin del flujo urinario (Oliguria) < 0.5 ml/Kg/h x 12 horas.

Tambin se ha propuesto otra clasificacin, que sugiere dividir las PA en tres categoras (29, 30, 31. 32, 33).

PA leve: PA sin complicaciones locales ni fracaso orgnico. PA moderada: PA con complicaciones locales sin fracaso orgnico; PA grave: aquella que presenta fracaso orgnico, con o sin complicaciones locales.

Aunque ambas clasificaciones presentan similitudes, preferimos la clasificacin en cuatro niveles, ya que incide ms en el peor pronstico de la asociacin de fracaso orgnico e infeccin pancretica, frente al fracaso orgnico sin infeccin pancretica (34, 35).


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RECO MEN DACI ON ES

RECO MEN DACI N 2

Recomendamos no continuar empleando la clasificacin de Atlanta para clasificar la PA. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A).

RECO MEN DACI N 3

Recomendamos emplear la clasificacin de Petrov y colegas que clasifica la PA en cuatro niveles, basada en la aparicin o no de fallo orgnico y complicaciones locales: PAL = ausencia de necrosis (peri) pancretica y sin FO; PAM = Presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica estril o FO transitorio; PAG = Presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancretica infectada o FO persistente; y PAC = Presencia de necrosis (peri) pancretica infectada y FO persistente. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).

JURADO / VOCALES

JURADO 1: Dr. Max S. Petrov. Auckalnd, New Zealand. JURADO 2: Dr. Flix Zubia Olascoaga. UCI, Donostia. San Sebastin Espaa. JURADO 3: Dr. Enrique Marav. UCI-B, CHN. Espaa

Vocales:

1. Dra. M ngeles Casi Villarroya. CHN, Digestivo -B . Espaa

2. Dra. Blanca Gorraiz Lpez. Urgencias CHN-B . Espaa

3. Dr. Wifredo Soler Prez. Urgencias CHN-B (HVC) . Espaa

4. Dra. Mnica Meza Garca. Jefe Servicio Cuidados Intensivos, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima - Per.

5. Dra. Araceli Lpez Prez. UCI, Hospitalet de Llobregat Espaa.

6. Dra. Rosa Poyo-Guerrero Lahoz - UCI- Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca Espaa.

7. Dra. Manuela Cid Cumplido. UCI Hospital Santa Brbara. Puerto Llano - Espaa.

8. Dra. Clara Vaquerizo Alonso. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Fuenlabrada - Espaa.

9. Dra. Inmaculada Alcalde Mayayo. USP Palma Planas; Palma de Mallorca.

10. Dr. Enrique Fernndez Mondejar. UCI, H. Virgen de las Nieves, Granada.

11. Dr. Borja Suberviola Caas. UCI, Hospital Marqus de Valdecilla, Santander.

12. Dr. Francisco Javier Gonzlez de Molina Ortiz. UCI de Terrasa. UCI.

13. Dr. Francisco lvarez Lerma. UCI, H. del Mar, Barcelona.

14. Enrique Paz Rojas. UCI, Hospital Guillermo Almenara, Lima Per.

15. Dr. Javier Herrera Cabezn. CHN-A, Unidad de Ciruga Hepato-Bilio-Pancretica.

16. Dr. Miguel Aizcorbe Garralda. CHN-B. Ciruga de Urgencia.

17. Dra. Cristina Rubio Navarro. Urgencias CHN-A.

18. Dra. Dra. Anabel Bardn Ranz. Urgencias CHN-A.


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3 PR EGUNT A: OR GA N IZACI N P AR A EL MAN EJ O INT EGR A L D E LA PA. MAN EJO PROTO CO LI ZA DO

En los ltimos aos se han publicado diferentes guas de tratamiento para la PA. En todos ellos, han participado profesionales de distintas especialidades mdicas, han sido elaborados de forma multidisciplinar, y muchos de ellos recomiendan que los pacientes con formas graves sean atendidos en hospitales con experiencia, que dispongan de un grupo multidisciplinar para el abordaje de la PA (36, 37, 38, 39), siempre evitando el denominado sndrome de la PA solitaria, definida como aquella PA abandonada en una sala y sin vigilancia posterior. En Espaa se dispone de las Hojas de Ruta Pathways de la PA con un enfoque multidisciplinar que asegura la gestin y seguridad del paciente que ingresa con una PA al hospital (7).

Aun as, no conocemos ningn estudio que compare el tratamiento protocolizado y multidisciplinar de la PA con un tratamiento segn el criterio clnico del mdico responsable.

Un estudio publicado muy recientemente, indica que de 49 hospitales de referencia en Suecia (40), nicamente 25 (51,02%) disponen de un protocolo estandarizado de tratamiento, aunque la gran mayora estn interesados en participar en un registro sobre PA. En otro estudio realizado en Gran Bretaa, Irlanda y Canad (41), slo un 23,2% de los centros disponen de un grupo multidisciplinar para el tratamiento de la PA. Otros dos estudios indican un grado muy bajo de cumplimiento de las medidas principales de las guas de tratamiento (42, 43), aunque otro aprecie una notable mejora (44).

En resumen, las sociedades mdicas realizan guas de tratamiento multidisciplinares, recomiendan la elaboracin de equipos especializados y la elaboracin de protocolos de manejo para la PA, aunque no se haya medido su repercusin clnica. Adems, el grado de cumplimiento a nivel internacional es escaso.

Dado que la PA es una entidad en la que intervienen especialistas de diferentes mbitos, con un curso complejo, prolongado y en ocasiones inesperado, recomendamos que los pacientes con formas complicadas de PA sean derivados a centros con grupos multidisciplinarios para el manejo de la PA, y que estos centros elaboren su protocolo, basado en las recomendaciones de las sociedades mdicas.

RECO MEN DACI ON ES

RECO MEN DACI N 4

Recomendamos que los pacientes con PAM, PAG y PAC sean tratados en centros con experiencia en PA, y que dispongan de grupos multidisciplinarios para el tratamiento de los pacientes con PA: Urgencias, Digestivo (con endoscopia experimentada), Radiologa (con TC, radiologa intervencionista), Ciruga bilio-pancretica, Medicina Interna y Medicina Intensiva. De lo contrario los enfermos con PAM, PAG y PAC se remitirn a otro centro especializado. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).

RECO MEN DACI N 5

Recomendamos que los centros que traten pacientes con PAM, PAG y PAC elaboren Hojas de Ruta (Pathways) de manejo multidisciplinar para el tratamiento de la PA, basados en las recomendaciones de las sociedades mdicas, y adecuados a sus medios. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).


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JURADO / VOCALES

JURADO 1: Dr. Enrique Marav. UCI-B, Complejo Hospitalario de Navarra JURADO 2: Dr. Flix Zubia Olascoaga. UCI, Donostia. San Sebastin

4 PR EGUNT A: CRI T ERI OS DE INGR ES O PR ECO Z EN UCI.- NU EVO S CON CEPTO S.

Signos de alarma pancretica, versus los antiguos Criterios precoces de gravedad. En salas de Urgencias, Digestivo, UCI y otras.

Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave (PAPG)

Criterios de valoracin e ingreso de la PAPG en UCI. Es necesario sealar que la nueva clasificacin es dinmica y evolutiva, por lo que la asignacin de una categora de gravedad (en particular PAG y PAC) es a posteriori. Esto es una desventaja potencial de la nueva clasificacin, ya que es imposible diagnosticar PAM, PAG o la PAC en el momento del ingreso hospitalario (7). Por tanto, desde el punto de vista prctico introducimos el concepto de Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave (PAPG). En resumen, definimos la PAPG como aquella pancreatitis aguda que presenta uno o ms fallos orgnicos (hipotensin arterial, insuficiencia respiratoria, renal) o signos de alarma (7) y es til para el manejo inicial del paciente.

Al mismo tiempo, algunos de los criterios de gravedad publicados anteriormente (9) nos indican que pacientes pueden tener una evolucin desfavorable y los denominamos como signos de alarma. Los signos de alarma son aquellos datos o sntomas/signos en un paciente con PA que indican una posible evolucin desfavorable, y pueden ser clnicos, radiolgicos, analticos escalas pronosticas que se enumeraban en la clasificacin de Atlanta.

Los signos de Alarma pancretica son (7):

1. Clnicos: Obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteracin de conciencia. 2. Analticos: PCR >150mg/L, o elevacin progresiva en 48h; Hematocrito >44% 3. Radiolgicos: derrame pleural, lquido libre peritoneal. 4. Escalas pronsticas: APACHE II >8; APACHE-0 >6; Ranson-Glasgow >3 puntos.

Hay cada vez mayor evidencia de que el retardo en la reanimacin, principalmente en el aporte de volumen, lleva a un peor curso evolutivo de la PA (45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52). Es por ello que recomendamos la deteccin precoz de los pacientes con PA que estn desarrollando FO, para proceder a su reanimacin con los mejores medios materiales y humanos, segn la estructura de cada hospital. La reanimacin de los pacientes con PA y FO debe ser precoz, dirigida por objetivos, y evaluada continuamente. Dado que posponer el tratamiento empeora los resultados, y a da de hoy los marcadores clnicos, radiolgicos y analticos al ingreso presentan baja sensibilidad y especificidad (32), sugerimos que los pacientes con PA reciban un seguimiento clnico y analtico protocolizado y peridico durante las primeras 72 horas, para detectar precozmente el FO e iniciar su tratamiento enrgico lo antes posible (7). Es decir, evitar el Sndrome de PA solitaria, trmino que define a los pacientes con una PA y que ingresa a una sala hospitalaria y no es sometida a un protocolo u Hoja de Ruta / Pathways bien definida, quedando solitaria y abandonada las primeras horas.

El factor principal en la evolucin de una PA es la aparicin o no de FO, principalmente si persiste a lo largo del tiempo. (53, 54, 55, 56, 57). As, todos los pacientes con FO que no


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respondan a las medidas de soporte iniciales, deberan ingresar en un Servicio de Medicina Intensiva.

El desarrollo de complicaciones infecciosas pancreticas es el segundo factor primordial en el curso evolutivo de la PA, principalmente la necrosis infectada (29, 30, 53, 55, 53). La aparicin de infeccin pancretica sin FO presenta una morbi-mortalidad mucho menor que si se asocia a FO. Recomendamos vigilar estrechamente el curso que desarrolla, e ingresar en Medicina Intensiva los casos de infeccin pancretica que se asocian a FO de forma rpida.

RECO MEN DACI ON ES

RECO MEN DACI N 6

Sugerimos emplear la categora de PAPG, para las PA que desarrollan FO o un signo de alarma al inicio de la evolucin, a la espera de que desarrolle fallo transitorio, persistente o infeccin pancretica. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).

RECO MEN DACI N 7

Recomendamos la deteccin y tratamiento precoz de las PA que estn desarrollando FO, para iniciar medidas invasivas de reanimacin lo antes posible. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A).

RECO MEN DACI N 8

Recomendamos ingresar en un Servicio de Medicina Intensiva a los pacientes que desarrollan FO, y no respondan a las medidas iniciales de reanimacin. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A).

RECO MEN DACI N 9

Recomendamos el ingreso en un servicio de Medicina Intensiva de aquellos pacientes que presenten complicaciones infecciosas pancreticas que se asocian a FO. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A).

JURADO / VOCALES

JURADO 1. UCI: Dr. Freddy Morales lava. UCI, Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA. Portoviejo, Manab, Ecuador.

JURADO 2. UCI - Urgencias: Dr. Enrique Marav Poma. UCI-B, CHN. Espaa

JURADO 3. Digestivo: Dr. Federico Bolado Consejo. Digestivo A. CHN. Espaa

JURADO 4. UCI: Dr. Flix Zubia Olascoaga. UCI, Hospital Donostia, San Sebastin Espaa.

Vocales:

1. Dr. Eduardo Albniz Arbizu. CHN, Digestivo-B. Espaa 2. Dra. M ngeles Casi Villarroya. CHN, Digestivo B. Espaa 3. Dra. Blanca Gorraiz Lpez. Urgencias CHN-B. Espaa 4. Dr. Wifredo Soler Prez. Urgencias CHN-B. Espaa 5. Dr. Rubn Camacho Alarcn. UCI, Hospital: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

(IESS). Manta, Ecuador.


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6. Dr. Rubn Aguilar Zapag. Servicio de Ciruga, Hospital Instituto de Previsin Social. Sacramento y Dr. Pea, Asuncin Paraguay.

7. Dr. Rodrigo Soto Fernndez.Providencia, Santiago, Chile. 8. Dr. Eduardo Labarca Mellado. UCI, Via del Mar, Chile. 9. Dra. Mara Buroni. UCI, Servicios de Salud del Estado (ASSE), Montevideo, Uruguay.

10. Dra. Lidia Isabel Capdeville. UCI, Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez. Buenos Aires, Argentina.

11. Dr. Jos Lus do Pico. UCI; Hospital Municipal Dr Emilio Ferreyra Necochea, ArgentinaDr.

12. Dr. Jos Portugal Snchez. UCI-7B, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Per.

13. Dra. M Teresa Fortn Prez de Ciriza. Urgencias CHN-A. . Espaa

14. Dr. Juan Fernando Morales Moreira. Interno de Medicina. UCI, Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA. Portoviejo, Manab, Ecuador.

15. Dra. Roco Jimnez Rodrguez. Mdico Intensivista. Unidad de Cuidados Intensivos 7B. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. EsSalud Lima Per.

16. Dra. Cristina Rubio Navarro. Urgencias CHN-A. Espaa

17. Dra. Dra. Anabel Bardn Ranz. Urgencias CHN-A. . Espaa

5 PR EGUNT A: BIO MA R CADO R ES. MA R CA DO R ES IN FLA MAT ORIO S Y D E IN FECCIN

El elevado porcentaje de morbilidad y mortalidad de las PAPG, sean graves o crticas (PAG o PAC), ha obligado en las ltimas dcadas a intentar encontrar una herramienta til que permita predecir de forma temprana la gravedad y el desarrollo de infeccin pancretica en el curso de una PA y as poder establecer un pronstico y unas medidas teraputicas adecuadas.

En la PA se produce un dao inicial en el tejido pancretico y peri-pancretico que induce una activacin de la cascada inflamatoria con liberacin de mediadores proinflamatorios (como IL 6, 8, 18 y TNF). Estos mediadores tienen un papel fundamental en la patognesis de la PAPG, puesto que producen un SRIS que en funcin de su gravedad puede conllevar la aparicin de DMO y muerte (58,59).

Se han empleado diversos mtodos para predecir la gravedad: puntuaciones (scores) que agrupan combinacin de marcadores clnicos, bioqumicos y radiolgicos (Ranson, Imrie, APACHE, Atlanta, Balthazar), determinaciones analticas aisladas centradas en marcadores de la respuesta inflamatoria (PCR, citokinas, procalcitonina, etc.) y otros como elastasa, fosfolipasa, tripsina, B2 microglobulina, proteasas pancreticas (17, 19, 20, 60, 61, 62).

Respecto a las puntuaciones de prediccin nombradas previamente, su principal inconveniente radica en el hecho de que no permiten un pronstico precoz al ingreso puesto que su valoracin se realiza a las 48 horas y en ocasiones se recogen a-posteriori.

A pesar de los mltiples estudios realizados sobre diferentes biomarcadores, los resultados son dispares, por lo que en este captulo realizamos una revisin sobre los ms relevantes que han demostrado utilidad en la prediccin precoz de la gravedad y el desarrollo de infeccin pancretica a lo largo de la evolucin de la PA.


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La PCR es un reactante de fase aguda sintetizado por el hgado. Ha sido avalada por mltiples estudios como marcador predictivo de gravedad. Sus ventajas son su rpida determinacin, fcilmente medible y reproducible y relativamente barata. Su principal limitacin es que el pico aparece a partir de las 48 horas de inicio de la sintomatologa, por lo que carece de valor en la primera valoracin. Se ha establecido que una cifra de PCR de 150 mg/L a las 48 horas acta como buen predictor de gravedad en la PA, siendo ste el valor de referencia con una sensibilidad y especificidad > 80% y alto valor predictivo negativo (15, 19, 20, 63, 64, 65, 66).

Como hemos comentado previamente, en la fase inicial de la PA, ante el dao tisular se produce la activacin de la cascada inflamatoria con liberacin de mediadores, citocinas proinflamatorias como son, la IL 6, 8, TNF, etc. Los niveles de citokinas reflejan la magnitud de la respuesta inflamatoria. Estas citokinas preceden a la PCR por lo que pudieran ser de utilidad como predictores de gravedad en la fase aguda.

La IL 6 se considera el marcador ms precoz de gravedad. Es segregado por los macrfagos en respuesta a la lesin tisular y es el mediador principal en la sntesis de protenas de fase aguda como el fibringeno o la PCR (67).

La IL 8 es tambin una potente citokina de perfil similar a la IL 6. Varios estudios han demostrado la eficacia de ambas en la prediccin de la gravedad en la fase aguda de la PA (19, 61, 63, 64, 68, 69). Un meta-anlisis publicado en el 2009 confirma estos resultados, con una sensibilidad y especificidad para IL 6 de 83 y 75% en las primeras 24 horas. En cuanto a la IL 8, los datos de sensibilidad y especificidad son inferiores que la IL 6 en las primeras 24 horas y superiores en das posteriores (61, 67). Estudios posteriores reflejan incluso cifras de sensibilidad prximas a 100% durante la primeras horas de ingreso, siendo por tanto, superior a la PCR en esta fase precoz (70). El valor de corte vara segn las diferentes series, el estudio ms reciente lo sita en 38 pg/mL para IL 6 y 37 pg/mL para IL 8 (60).

La procalcitonina (PCT) es el propptido inactivo de la hormona calcitonina. Se han realizado mltiples estudios que han intentado avalar la utilidad de la misma en dos aspectos: como predictor de gravedad en la fase aguda y como predictor de infeccin en la fase evolutiva.

Respecto al primer punto, los estudios realizados han establecido que la PCT es un marcador de gravedad til en la fase aguda, en las primeras 24 horas (mejor que la PCR), con sensibilidad y especificidad prximas al 80% y alto valor predictivo negativo. El punto de corte establecido es variable segn los artculos revisados. Hasta tres meta-anlisis realizados en 2006, 2009 y 2010 establecen una buena precisin diagnstica con un valor umbral de 0.5 ng/mL (58, 61, 62, 66). Un estudio posterior, en 2011, prospectivo con nmero limitado de pacientes concluye que el punto de corte de 1.7 ng/mL y es el que mejor capacidad predictiva tiene (17).

En la pancreatitis evolucionada la infeccin de la necrosis pancretica es una de las principales causas de morbimortalidad. El "gold standard" para el diagnstico de la misma es la PAAF guiada por tomografa. Esta tcnica tiene ciertas limitaciones, requiere personal experimentado para su realizacin, conlleva un tiempo de espera hasta la confirmacin microbiolgica y el resultado puede verse artefactado en pacientes que estn recibiendo antibioterapia profilctica. Por ello, se ha intentado encontrar un marcador que identifique de forma precoz la infeccin pancretica. El ms avalado por diferentes estudios hasta el momento es la PCT.

Valores elevados de PCT se correlacionan con la presencia de infeccin con sensibilidad y especificidad de 90 y 100% y alto valor predictivo negativo. El valor de corte establecido es 1.8 ng/mL (15, 63, 67, 69, 71).

La determinacin de PCT elevada no sustituye a la realizacin de PAAF, pero puede actuar como seal de alarma y establecer el momento de realizar la puncin. Adems nos ayuda a seleccionar a aquellos pacientes que pudieran beneficiarse de antibioterapia profilctica.


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En conclusin, la prediccin precoz de la gravedad de la PA es fundamental para aplicar las medidas teraputicas adecuadas encaminadas a disminuir la morbimortalidad. Para ello, los biomarcadores que han mostrado eficacia son la IL 6 y la PCT en las primeras 24 horas de ingreso y la PCR a las 48 horas.

Se han estudiado otras muchas variables como fosfolipasa A2, B2 microglobulina, IL 1, IL 18, TNF, elastasa, tripsina, tripsingeno pero hasta el momento no han demostrado superioridad respecto a los otros biomarcadores y su medicin resulta ms compleja y menos accesible.

RECO MEN DACI ON ES

RECO MEN DACI N 10

La determinacin de PCR a las 48 horas de inicio de la sintomatologa con un valor de corte de 150 mg/L permite identificar de forma precoz a los pacientes que pueden desarrollar PA en sus formas complicadas. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).

RECO MEN DACI N 11

La IL 6 es un predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 horas de ingreso. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).

RECO MEN DACI N 12

La PCT es un marcador precoz de gravedad, en las primeras 24 horas de ingreso con un valor de corte de 0.5 ng/mL. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).

RECO MEN DACI N 13

La elevacin de PCT con valores > 1.8 ng/mL en la fase evolutiva de la pancreatitis puede ser til para diferenciar la necrosis pancretica estril de la infectada. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).

JURADO / VOCALES

JURADO 1: Dra. Clara Laplaza Santos. CHN-B, UCI-B. Pamplona, Espaa.

JURADO 2: Rodrigo Soto Figueroa. Presidente Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (SOCINTEN). Providencia, Santiago, Chile

Vocales:

1. Dr. Ignacio Martn-Loeches.UCI, Hospital Parc Tauli, Sabadell.

2. Dra. Esther Salcedo Garayalde Servicio Anlisis Clnicos, CHN-B (antiguo Hospital Virgen del Camino).

3. Dr. Juan ngel Tihista Jimnez, UCI-B. Pamplona, Espaa.

4. Dr. Eduardo Albniz Arbizu. CHN, Digestivo-B. . Pamplona, Espaa.

5. Dr. Vicent Lpez Camps. UCI, Hospital de Sagunto.

6. Juan Fernando Morales Moreira. Interno de Medicina. UCI, Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA. Portoviejo, Manab, Ecuador.

7. Enrique Paz Rojas. UCI; Jefe Servicio UCI, Hospital Guillermo Almenara, Lima Per.


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6 PR EGUN TA: PA PEL DE LA R A DIO LOG A EN LA PA. DI A GN STI CO DE LA N ECROSIS INFECT ADA. DR ENA J E P ER CUT N EO. PAP EL DE LA RA DIO LO GA EN LA P AN CR EATITI S A G UDA.

Cada vez ms se usan tcnicas menos invasivas, alternativas a la necrosectoma quirrgica como son el drenaje percutneo, el drenaje endoscpico transgstrico o la necrosectoma retroperitoneal mnimamente invasiva, descritas en el captulo sobre Ciruga. No est clara cul es la mejor estrategia en estos pacientes y en muchos casos es necesario utilizar ms de un procedimiento (72). El xito del tratamiento depende de la cooperacin y trabajo conjunto de intensivistas, gastroenterlogos, cirujanos y radilogos.

En los pacientes con PAPG y FMO precoz (primera semana) el manejo es bsicamente clnico y el papel de la radiologa es menor. En la segunda fase de la enfermedad (pasada la primera semana), en el grupo de pacientes con PAPG que no se recuperan, aparecen una serie de cambios morfolgicos pancreticos y peripancreticos, as como complicaciones locales, que pueden manifestarse sistmicamente, como la infeccin del tejido necrtico que dar lugar a sepsis y fallo multiorgnico tardo.

En esta segunda fase el papel de la radiologa es crucial para identificar y definir estos cambios morfolgicos, en funcin de los cuales se planificar el tratamiento ms adecuado para cada paciente (73, 74, 75).

La TC abdominal con contraste intravenoso (iv) se considera la tcnica de imagen de eleccin para la valoracin de los pacientes con PA (14). No todos los pacientes con PA necesitan un estudio con TC, pues la mayora cursan con cuadros leves que se resuelven rpidamente. Las indicaciones de la TC abdominal en el contexto de una PA son en los casos de duda diagnstica para confirmar la sospecha de PA, en los pacientes con PAPG, en los pacientes con PA leve que no mejora pasadas 72 horas o en cualquier PA con mala evolucin clnica.

En primer lugar la TC nos permite valorar la presencia y extensin de la necrosis pancretica. Para ello es necesario realizar los estudios de TC con contraste iv, pues la definicin de necrosis pancretica se basa en la ausencia de realce del parnquima pancretico tras la administracin de contraste. Para la correcta evaluacin de la necrosis lo ideal es realizar la TC 48-72 h despus del inicio del brote, pues un estudio precoz puede infravalorar la necrosis pancretica (18).

En segundo lugar la TC nos permite identificar la existencia de colecciones lquidas pancreticas y peripancreticas y describir su morfologa. En estos pacientes la descripcin de las colecciones abdominales es importante para su clasificacin morfolgica, que nos va a permitir valorar el tratamiento ms indicado en cada caso (76). Actualmente se reconocen dos tipos de colecciones, una sin tejido necrtico que incluyen la coleccin lquida aguda y el pseudoquiste, y otras con tejido necrtico, que incluyen la coleccin postnecrosis y la necrosis encapsulada.

Las colecciones lquidas agudas aparecen precozmente durante las 4 primeras semanas, no tienen componente slido en su interior, se localizan adyacentes al pncreas, sin una pared definida y confinadas por las fascias peripancreticas. La mayora de estas colecciones permanecen estriles y se resuelven espontneamente, aunque algunas pueden infectarse o convertirse en pseudoquistes (77). Los pseudoquistes corresponden a la evolucin de las colecciones agudas que no se resuelven espontneamente y se ven pasadas un mnimo de 4 semanas desde el comienzo del cuadro, tienen una pared caracterstica que es una pseudocpsula y no hay componente slido en su interior, pueden ser estriles o infectarse (77).

Por otro lado tenemos las colecciones pancreticas/peripancreticas con tejido necrtico, que son la evolucin natural de la necrosis. Al igual que las colecciones agudas pueden infectarse o


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no. Pasadas 4 semanas pueden encapsularse y dar lugar a lo que se conoce como necrosis encapsulada (75).

La diferencia principal entre estas colecciones es la existencia de tejido necrtico en su interior y objetivarla es importante de cara al tratamiento de las mismas. Desde el punto de vista radiolgico, esta diferenciacin es un reto diagnstico, los hallazgos radiolgicos muchas veces se superponen y las caractersticas de las colecciones evolucionan a lo largo del tiempo. Las colecciones lquidas agudas, se ven como colecciones homogneas de baja densidad. Los pseudoquistes se ven tambin como colecciones lquidas homogneas pero con una cpsula que capta contraste. En las colecciones postnecrosis en su interior identificamos reas de mayor densidad que corresponden al tejido necrtico, y en la necrosis encapsulada identificamos adems una cpsula que capta contraste (76, 77, 78).

En tercer lugar la TC nos permite identificar hallazgos extrapancreticos que influyen en la evolucin de la PA (litiasis biliar, dilatacin de la va biliar, trombosis venosa, pseudoaneurismas, ascitis, derrame pleural, afectacin inflamatoria de los rganos vecinos y otros).

Por ltimo la TC, junto con la ecografa, sirve como gua para procedimientos intervencionistas percutneos.

Actualmente hay dos scores radiolgicos para valorar la severidad del brote de PA, basados en los hallazgos de la TC:

ndice de gravedad de Balthazar; es el ms generalizado y se basa en la valoracin de los cambios morfolgicos inflamatorios y la deteccin de reas de necrosis pancretica (75).

ndice de gravedad de Balthazar (Radiology 1990) Inflamacin pancretica Puntos

A. Pncreas normal 0

B. Aumento de tamao focal o difuso del pncreas 1

C. Inflamacin del pncreas y/o grasa peripancretica 2

D. Coleccin pancretica nica 3

E. Dos o ms colecciones peripancretica y/o gas retroperitoneal 4

Necrosis pancretica Puntos 0 0

< 30 % 2

30-50 % 4

> 50 % 6

La puntuacin obtenida se relaciona con la morbi/mortalidad del brote de PA:

- 0-3 puntos: 8% complicaciones, 3% mortalidad - 4-6 puntos: 35% complicaciones, 6% mortalidad - 7-10 puntos: 92% complicaciones, 17% mortalidad


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ndice de gravedad modificado de Mortele; que aade al ndice de Balthazar los hallazgos extrapancreticos (18).

ndice de gravedad modificado de Mortele (AJR 2004) (13). Inflamacin pancretica Puntos

Pncreas normal 0

Alteraciones pancreticas sin afectacin extrapancretica 2

Colecciones lquidas peri/pancreticas o necrosis de la grasa peripancretica

4

Necrosis pancretica Puntos 0 0

< 30 % 2

> 30 % 4

Complicaciones extrapancreticas Puntos Derrame pleural, ascitis, complicaciones vasculares, complicaciones en rganos abdominales o afectacin de tracto gastrointestinal

2

La ecografa en los pacientes con PA tiene su indicacin principal para confirmar el diagnstico etiolgico, bsicamente la presencia de litiasis biliar. En algunos casos sirve como seguimiento y control de las colecciones y puede usarse como gua para procedimientos intervencionistas (75).

La RM no se usa de forma habitual en los pacientes con PA, pero puede ser una buena alternativa a la TC en casos de contraindicacin por alergia al contraste yodado o insuficiencia renal. Incluso hay autores que han demostrado la utilidad de la RM sin contraste iv para valorar la necrosis pancretica (78).

Diagnstico de la necrosis infectada.

En los pacientes con PA necrotizante y sospecha clnica de infeccin es importante establecer el diagnstico de infeccin de la necrosis lo antes posible. Como se ha comentado, la TC con contraste iv es la tcnica de eleccin para valorar la existencia de necrosis, pero no permite diferenciar entre la forma estril y la necrosis infectada en la mayora de los pacientes. La deteccin de aire en las reas necrticas es altamente sospechoso de infeccin, pero ste es un hallazgo poco frecuente. La puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) y control radiolgico con TC de la zona de necrosis es la tcnica de eleccin para establecer el diagnstico de la infeccin (79). Es importante acceder a la necrosis evitando las asas intestinales para no contaminar la muestra. Si sta es estril, debe considerarse que la necrosis no est infectada. A pesar de ello hay que tener en cuenta que en la PAAF hay un 10% de falsos negativos, por lo que ante la fuerte sospecha de infeccin debe repetirse la puncin pasados unos das (80).

La PAAF es tambin la tcnica de eleccin para el diagnstico de colecciones y pseudoquistes con sospecha de infeccin.


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Drenaje percutneo. Indicaciones, procedimiento, complicaciones.

Indicaciones:

Colecciones lquidas o pseudoquistes infectados. Son la principal indicacin del drenaje percutneo en los pacientes con PA. Las colecciones lquidas estriles no deben ser drenadas, y se recomienda tratamiento conservador. La puncin o drenaje innecesario de las colecciones estriles aumenta el riesgo de infeccin secundaria (76).

Pseudoquistes no infectados de ms de 5 cm y ms de 6 semanas de evolucin o que producen sintomatologa (dolor abdominal o compresin de la va biliar o del tracto gastrointestinal). Es una indicacin controvertida, pero en general se est de acuerdo en tratar los pseudoquistes sintomticos aunque sean estriles.

Necrosis peri/pancretica infectada (colecciones postnecrosis). El xito del tratamiento percutneo de las colecciones agudas infectadas o pseudoquistes infectados est bien establecido. En los ltimos aos cada vez hay ms grupos que utilizan el drenaje percutneo para tratar la PA necrotizante. El objetivo del drenaje percutneo no es la reseccin del tejido pancretico, sino el control de la sepsis mediante el drenaje de las colecciones infectadas, lo que se consigue en aproximadamente el 75% de los pacientes (81). En una revisin sistemtica de la literatura (82) se evidencia que la mitad de los pacientes con necrosis pancretica tratados con drenaje percutneo sobreviven sin necesidad de ciruga posterior. Si es necesaria la necrosectoma quirrgica el uso de drenajes percutneos permite posponer la ciruga unas semanas, lo que se asocia a una mejor evolucin clnica. Otra revisin de la literatura demuestra que el drenaje de la necrosis peri/pancretica es posible en un 84% de pacientes (83).

Procedimiento:

Los drenajes percutneos se colocan bajo control de ecografa o TC. Se debe elegir siempre la ruta ms segura evitando las asas intestinales y si es posible los rganos slidos, para evitar la contaminacin bacteriana y el riesgo de hemorragia. En lo posible se recomienda un acceso retroperitoneal lateral frente al acceso peritoneal anterior, para favorecer el drenaje por gravedad de las colecciones (5, 80, 82).

Los catteres gruesos (> 14 Fr) y multiperforados son los recomendados, debido a que el material a drenar es muchas veces viscoso o esta tabicado. El uso de catteres gruesos se relaciona con un menor riesgo de obstruccin e igual riesgo terico de complicaciones que los de menor calibre. A veces es necesario el uso de varios catteres para drenar una misma coleccin. El cuidado meticuloso de los mismos, una vez colocados es esencial para su correcto funcionamiento. Los catteres deben fijarse a la piel mediante un punto de seda o apsitos hidrocoloides, vigilar que no se acoden y que no se retiren involuntariamente. Se aconseja la instilacin de suero fisiolgico, idealmente 5-10 cc cada 8 h para mantenerlos permeables.

Deben retirarse cuando se haya resuelto clnicamente la sepsis, el drenaje no sea purulento y la cantidad sea menor a 10 cc durante 48 horas y la coleccin haya desaparecido por imagen (80). Advertir que a veces estas colecciones tardan semanas en resolverse. Hay que vigilar la permeabilidad del catter que puede estar obstruido. Intentar permeabilizar el catter con suero fisiolgico estril o con una gua flexible, antes de recambiar el catter (79).

En el caso de dbito persistente y desaparicin de la coleccin por imagen hay que considerar la posibilidad de una fstula pancretica por disrupcin del conducto pancretico (80).


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Complicaciones de los drenajes percutneos:

La mayora de las complicaciones descritas son las fstulas pancretico-cutneas o pancretico-entricas (15%). Las complicaciones relacionadas directamente con el catter son raras e incluyen hemorragia, perforacin intestinal, neumotrax o dolor auto limitado. La hemorragia suele ser venosa y auto limitarse, aunque hay casos descritos de hemorragia masiva y muerte por lesin de vasos, como la arteria esplnica o pseudoaneurismas (5, 82).

RECO MEN DACI ON ES

Papel de la radiologa en la pancreatitis aguda.

RECO MEN DACI N 14

La TC abdominal con contraste IV no est indicada en todos los pacientes con PA, solo en las PA clnicamente graves o en las inicialmente leves con mala evolucin clnica. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).

RECO MEN DACI N 15

Se consideran criterios de alarma grave de la PA: La existencia de necrosis pancretica (definida como la ausencia de realce glandular con contraste iv yodado) y/o la presencia de colecciones peripancreticas (Grado D y E de la clasificacin por TC de Balthazar). Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).

RECO MEN DACI N 16

La TC abdominal con contraste iv se realizar en las primeras 24 h en aquellos casos de duda diagnstica. Para la correcta valoracin de la necrosis pancretica, lo ideal es realizar la TC a partir de las 48-72 h del inicio del brote. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).

RECO MEN DACI N 17

La Resonancia Magntica es una buena alternativa a la TC en pacientes con alergia al contraste yodado o insuficiencia renal. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).

Diagnstico de la necrosis infectada. PAAF.

RECO MEN DACI N 18

Cuando existe sospecha de infeccin de la necrosis pancretica y/o de las colecciones peripancreticas se debe realizar puncin con aguja fina con fines diagnsticos, dirigida por Ecografa o TC. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).

RECO MEN DACI N 19

Considerar que existe un 10% de falsos negativos de la PAAF, por lo que si la sospecha clnica de infeccin persiste debe repetirse la PAAF. Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel de evidencia (C).

Drenaje percutneo. Colecciones lquidas agudas/pseudoquistes.

RECO MEN DACI N 20

Se aconseja drenar (drenaje interno-externo endoscpico o drenaje percutneo): a) colecciones lquidas agudas o pseudoquistes infectados, b) si existe clnica de dolor u obstruccin biliar-digestiva. La eleccin de una u otra tcnica est basada en caractersticas anatmicas de las


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colecciones, disponibilidad del personal que realiza la tcnica y experiencia del mismo. Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel de evidencia (C).

RECO MEN DACI N 21

La mayora de guas y autores recomiendan solo drenar las colecciones lquidas agudas infectadas. Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel de evidencia (C).

Necrosis infectada.

RECO MEN DACI N 22

En enfermos de alto riesgo quirrgico se recomienda el drenaje percutneo paliativo de la necrosis infectada previo a la ciruga. El objetivo del drenaje percutneo no es la reseccin del tejido pancretico sino el control de la sepsis. Se considera una tcnica puente hasta un tratamiento ms definitivo, ya que puede resultar de extrema utilidad estabilizar suficientemente pacientes demasiados graves para tolerar cualquier tipo de necrosectoma. A pesar de ello, hasta el 50% de pacientes con necrosis infectada tratados con drenaje percutneo sobreviven sin necesidad de ciruga posterior. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).

JURADO / VOCALES

JURADO 1: Dra. Anna Darnell Martin. Seccin de Radiologa Abdominal. Hospital Clinic de Barcelona. Revisores invitados del GTEI

JURADO 1: Dr. Francisco Jimnez Mendioroz. CHN-A. Radiologa Intervencionista. Pamplona, Espaa.

Vocales:

1. Dra. Marian Casi Villaroya. CHN, Digestivo -B , Pamplona. Espaa

2. Dr. Carlos Prieto Martnez. CHN, Digestivo-B , Pamplona Espaa

3. Dr. Jos Ramn Mols Marco. S de Digestivo Endoscopia. Hospital de Sagunto, Espaa.

4. Dra. Mnica Mendigaa Ramos (MIR) Servicio de Radiologa, CHN-A; Pamplona, Espaa.

7 PR EGU NTA: ES LA AD MI NI S TR AC IN IN TR A VEN OSA C ON T INU A D E I NH IB ID OR E S D E P R OTE ASA S T IL EN EL T R ATAM IE N TO D E LA PAG?

En la dcada de 1960, el inhibidor de la proteasa aprotinina fue ampliamente utilizado para el tratamiento de la PAG, sin demostrar eficacia clnica en tres ensayos clnicos aleatorizados (ECA) (84).

Desde 1990 y concretamente en 1995, se inicia el estudio de la eficacia del inhibidor sinttico de la proteasa mesilato gabexate (MG); pero un meta anlisis (85) de cuatro ECA sobre el uso del MG y de inhibidores de la secrecin pancretica (octeotrido, somatostatina) no mostraron una reduccin en la frecuencia de la intervencin quirrgica o de la tasa de mortalidad, aunque la incidencia de complicaciones se redujo. El ECA de Chen et al (86), cuyos resultados fueron publicados en 2000, mostr que la administracin intravenosa continua de mesilato gabexate (2400 mg / da) durante 7 das redujo significativamente la frecuencia de complicaciones y la tasa de mortalidad. Posteriormente Seta et al (87) y Heinrich et al (88) en sendos metaanlisis, obtuvieron conclusiones contrapuestas del uso de las antiproteasas en la PA, aunque en el subgrupo de PAG se redujo la mortalidad.

Por todo ello, la utilidad clnica de los inhibidores de la proteasa en la PAG, administrados por


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va endovenosa para disminuir la incidencia de complicaciones y la mortalidad, es desconocida actualmente y muy controvertida. Adems, debemos considerar que los frmacos no pueden llegar fcilmente al pncreas por va intravenosa, debido a la isquemia o a las alteracin de la microcirculacin (89).

Los estudios realizados muestran resultados discrepantes y se recomienda su uso slo por los autores japoneses (38); aunque de 2006 a 2010 el grado de recomendacin en sus directrices (JPN guidelines) ha bajado del B al C1 (metodologa Adapte).

Es til la infusin intra-arterial regional de los inhibidores de la proteasa y antibiticos para reducir la tasa de mortalidad y la frecuencia de las complicaciones infecciosas de la PAG?

Como el evento inicial en el desarrollo de la PA es la activacin intracelular de tripsina, los agentes que evitan la activacin de la tripsina (inhibidores de la proteasa) se han utilizado tanto para el tratamiento de pancreatitis aguda y para la prevencin de la Pancreatitis Post CPRE (PPC). Las antiproteasas utilizadas incluyen gabexate, ulinastatina, nafamostat, y aprotinina. En la prctica, gabexate y ulinastatina son los agentes habituales en Japn y China para la prevencin de PPC.

La perfusin arterial regional continua (en ingls, CRAI: continuous regional arterial infusion) de los inhibidores de la proteasa y / o antibiticos en las primeras etapas de la PAG (90, 91, 92, 93), disminuye la mortalidad de la PAG con necrosis y la incidencia de complicaciones infecciosas, pero se requieren estudios controlados para definir su papel exacto, ya que los empleados son de baja calidad (no randomizado, no doble ciego y con pocos pacientes).

Yasuda et al (94) emplean la CRAI de un inhibidor de la proteasa denominado Nafamostat mesilate (NM), un inhibidor de la proteasa srica sinttica: 150mg/da a travs de Arteria Celiaca + 100mg/da por arteria Mesentrica superior, durante 5-7 das y antibiticos (Imipenem: 0.5g/da por la arteria celiaca + 0.5g/da por arteria mesentrica superior, durante 5-7 das) asociada a la nutricin enteral (NE y/o NPT) como prevencin de la infeccin. Cuando se comprobaba la infeccin de la necrosis pancretica, se adoptaba la intervencin quirrgica. Conclusin, la infusin arterial regional continua de un inhibidor de la proteasa + antibiticos + NET, pueden mejorar el evolucin clnica de las PAG, reduciendo la infeccin y evitando la ciruga pancretica. Los mismos autores advierten que es difcil valorar este estudio por los sesgos importantes, y la influencia de la NE. El NM tiene una vida media muy corta pero ms larga que la de MG (55 s para MG vs 23 min para NM) y se utiliza en pacientes con coagulacin intravascular diseminada (CID) y durante la hemodilisis, debido a su potente efecto anti-coagulante.

Ino et al (95), explica algo ms la tcnica y dado lo complicado de cateterizar rutinariamente la arteria pancretica, creemos que la carga del tratamiento es demasiada para poderlo recomendar. El estudio tiene las limitaciones comunes a las anteriores.

Piacik et al (96), dise un estudio controlado randomizado para determinar si la CRAI de un inhibidor de proteasas y antibitico disminuye la mortalidad de la PAG. Para ello se enrolaron 78 pacientes:

39 al brazo CRAI a los que se les administr una infusin arterial regional continua de Nafamostat mesylate 240 mg/da + Imipenem 1gr/da durante 5 das por la arteria pancretica + Imipenem 0,5 gr/8h IV durante 9 das;

Frente a otros 39 pacientes a los que se les administr nicamente 0,5 gr/8h de Imipenem IV durante 14 das (grupo no CRAI).

El anlisis de los datos muestra que la mortalidad en el grupo CRAI fue del 5,1% frente al 23,1% en el grupo no CRAI. Asimismo la ciruga urgente fue necesaria en el 10,3% del grupo CRAI


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frente al 33,3% del grupo no CRAI. Es evidente las limitaciones: escaso nmero de pacientes, no doble ciego. Sera necesario delimitar cul de los dos frmacos administrados por va arterial regional juega un papel fundamental en la prevencin de las complicaciones spticas y disminuye la mortalidad.

Aunque la eficacia de CRAI de una proteasa inhibidor y el momento ptimo an est en debate, tiene una Recomendacin C en las Directrices japonesas. La utilidad de CRAI de un inhibidor de la proteasa se debe investigar ms.

Son tiles los inhibidores de la proteasa / AINES para la prevencin de la Pancreatitis Post CPRE (PPC)?.

Durante aos se han estudiado ms de 35 frmacos para prevenir la PPC, sin resultados concluyentes. La antiproteasas se ha utilizado para la prevencin de la PPC. En la prctica, los estudios proceden de Japn y China, especialmente con gabexate y ulinastatina en la prevencin de PPC. Chen et al (97), seleccionaron los estudios de pacientes tratados con ulinastatina. Seta y Noguchi (98) seleccionaron 18 estudios con un total de 4966 pacientes. Este meta-anlisis no apoya el uso de estos agentes para la prevencin de la PPC. An suponiendo que los inhibidores de las proteasas fueran eficaces, el nmero necesario a tratar (NNT = 34,5) para evitar un episodio de PPC, es muy alto.

Basndose en los resultados de los meta-anlisis de los inhibidores de la proteasa, las ltimas directrices europeas sobre la prevencin de la PPC (99), desaconsejan el uso de inhibidores de la proteasa. Las guas JPN 2010 (100) sealan que la administracin de inhibidores de proteasa no previene la PPC, y su indicacin debe limitarse a pacientes de alto riesgo, y tomando en consideracin los costes y las cuestiones de seguridad.

En la misma lnea, la profilaxis de la PPC se consigue tambin con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Elmunzer (101), recientemente realiz un ensayo clnico, multicntrico, randomizado, doble ciego, con 602 pacientes que se dividieron en dos grupos: uno integrado por 295 pacientes que tras la CPRE recibieron una dosis de indometacina, mientras que el resto recibi placebo. El 9,2 por ciento del grupo tratado (27 pacientes) sufri PPC; en cambio, la complicacin se produjo en el 16,9 por ciento (52 enfermos) del grupo del placebo. Concluye que el tratamiento por va rectal con el AINE indometacina es suficiente para reducir la pancreatitis entre los pacientes con alto riesgo tras una CPRE. Adems, este frmaco, la indometacina es barato, accesible y de fcil administracin.

Es til la perfusin arterial regional continua y la descompresin mediante laparotoma en la PAG con SCA?

Esta alternativa es muy novedosa para abordar a los pacientes (un 11%) que presentan PAG con SCA y que tiene una tasa de mortalidad entre el 30% y 60%.

Esta modalidad teraputica est basada en estudios retrospectivos y no se conoce exactamente su papel en el tratamiento. En el estudio de Deng et al (102), se aplica un nuevo sistema durante el procedimiento de descompresin quirrgica en 8 pacientes. Adems de la descompresin abdominal y la colocacin de los drenajes de gran calibre para la irrigacin postoperatoria continua, se aade un catter de un sistema de suministro de frmaco (Drug Delivery System) que se insert en la arteria peripancretica para infusin arterial regional postoperatoria continua. Se administraron: Ulinastatina (100 000 U), antibiticos (imipenem / cilastatina 0,5 g) y octeotrido(0,3 mg), disueltos en la solucin salina (48 ml) y continuamente infundido a travs del catter al efecto, dos veces al da. Aument la concentracin de los frmacos en el tejido de la inflamacin del pncreas y se aprecia mejora de los ndices bioqumicos de la inflamacin y la supervivencia.


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RECO MEN DACI ON ES

RECO MEN DACI N 23

La administracin endovenosa de los inhibidores de las proteasas en la PAPG, puede reducir la mortalidad y la frecuencia de complicaciones, aunque no recomendamos su uso generalizado. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).

RECO MEN DACI N 24

La administracin intraarterial local de inhibidores de la proteasa y antibiticos en la fase temprana de la PAPG, puede conducir a una disminucin de la tasa de mortalidad y de las complicaciones infecciosas. En la actualidad se precisan ms estudios para confirmar la eficacia. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).

RECO MEN DACI N 25

La administracin endovenosa de inhibidores de la proteasa no previene la PA Post CPRE (PPC), y su posible indicacin debera limitarse a pacientes de alto riesgo. Grado de recomendacin dbil (2), alto nivel de evidencia (A).

RECO MEN DACI N 26

Recomendamos la administracin de indometacina por va rectal tras la CPRE en los pacientes con alto riesgo. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).

JURADO / VOCALES

JURADO: Dr. Enrique Marav Poma. UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa

Vocales:

1. Dr. Vicent Lpez Camps. UCI, Hospital de Sagunto. Valencia. Espaa.

2. Dr. Francisco Jimnez Mendioroz. Radiologa Intervencionista, CHN-A. Radiologa Intervencionista.

3. Dra. Rosa Poyo-Guerrero Lahoz UCI- Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca Espaa.

8 PR EGUNT A: CONT RO L DE LA PIA Y A CTITU DES ANT E EL SCA.

Concepto. La PIA es la presin dentro de la cavidad abdominal. Su valor normal en pacientes no crticos es subatmosfrica (< 0 mmHg) y en pacientes crticos < 12 mmHg. El aumento de la misma o hipertensin intraabdominal (HIA) (PIA 12 mmHg) es ya conocida desde hace ms de un siglo, y se sabe que puede provocar alteraciones en la funcionalidad del organismo. En el ao 1876 se relacion el aumento de la PIA con la disfuncin renal. Desde entonces y, sobre todo durante la ltima dcada, han sido innumerables las referencias bibliogrficas sobre la misma, su forma de medida y sus consecuencias (103, 104, 105, 106, 107).

En el ao 2006 se defini, por una comisin internacional de expertos, el SCA como aquella PIA 20 mmHg, mantenida y asociada a nueva o nuevas disfunciones orgnicas, independientemente de la etiologa (108, 109). La bibliografa existente en la actualidad respecto el valor de la PIA en la PAPG, sea PAG o PAC, se basa en estudios observacionales y series de casos, asociando el incremento de la misma a DMO y a la mortalidad (110, 111, 112, 113, 114, 115) .


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Incluso, se han establecido valores de PIA predictores de FO y de mortalidad, y recomendaciones para optimizar tanto el tratamiento mdico como quirrgico del SCA (116, 117, 118, 119).

La conferencia de expertos sobre el SCA establece como mtodo de medida estndar de la PIA la medida intravesical (instilando un mximo de 25 mL de solucin salina isotnica), cada 6-8 horas, con el paciente en decbito supino, al final de la espiracin y expresndola en mmHg (109). Esta conferencia recomienda considerar tanto el valor de la PIA como el de la presin de perfusin abdominal (PPA), teniendo en cuenta que la PPA = PAM - PIA, siendo PAM la presin arterial media. El objetivo ser conseguir una PPA de 50-60 mmHg (110), y por debajo de esta cifra se diagnostica un SCA, si se asocia a disfuncin orgnica.

Tratamiento. Considerando que nuestro objetivo es conseguir una correcta PPA (50-60 mmHg) podemos actuar mejorando la PAM y/o disminuyendo la PIA (110).

La mejora de la PAM se realiza inicialmente mediante reposicin de volumen (28), teniendo presente que un exceso de volumen puede empeorar el SCA (46, 110, 120, 121) y, una vez finalizada la reposicin y, si es necesario, iniciaremos aminas vasoactivas.

El descenso de la PIA se realizar mediante tcnicas no quirrgicas y/o tcnicas quirrgicas.

En cuanto a las tcnicas no quirrgicas se considerar la aspiracin del contenido gstrico y/o rectal por sondaje; administracin de procinticos (metoclopramida, eritromicina oral o IV, neostigmina); sedacin y relajacin y disminucin del tercer espacio con diurticos y/o tcnicas de reemplazo renal (110).

Si no se consigue disminuir la PIA y optimizar la PPA, se debe considerar el manejo quirrgico. Entre las tcnicas quirrgicas se considerar el drenaje percutneo (solo en aquellos casos que exista una gran cantidad de lquido libre intraabdominal) (110, 122, 123), la fasciotoma (124, 125) y/o la laparotoma descompresiva (102, 110, 116, 118, 126, 127). Si se realiza ciruga descompresiva y no haya sospecha de necrosis infectada, es importante no realizar necrosectoma para no producir necrosis infectada.

RECO MEN DACI ON ES

RECO MEN DACI N 27

La PIA debe medirse en todos los pacientes afectos de PAPG. Se medir con el paciente en decbito supino, al final de la espiracin cada 6-8 horas y a travs de la vejiga urinaria instilando un mximo de 25 mL de solucin salina isotnica y se expresar en mmHg. Se considerar HIA cuando la PIA 12 mmHg sostenida o repetida y SCA cuando PIA 20 mmHg sostenida y asociada a SDMO de novo. Ante episodios de HIA y desarrollo del SCA tendremos como objetivo conseguir una PPA de 50-60 mmHg. Grado de recomendacin fuerte(1), bajo nivel de evidencia (C).

RECO MEN DACI N 28

El tratamiento del SCA en la PAPG consistir en incrementar la PAM o disminuir la PIA para mejorar la PPA. La resucitacin inicial del shock la realizaremos con volumen, teniendo en cuenta que un exceso puede empeorar el SCA, y una vez finalizada sta, con aminas vasoactivas. Grado de recomendacin fuerte(1), bajo nivel de evidencia (C).


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RECO MEN DACI N 29

Dentro de las terapias no quirrgicas para disminuir la PIA se considerar la aspiracin del contenido gstrico y/o rectal por sondaje; administracin de procinticos (metoclopramida, eritromicina, neostigmina); sedacin y relajacin y disminucin del tercer espacio con diurticos y/o tcnicas de reemplazo renal. Grado de recomendacin fuerte(1), bajo nivel de evidencia (C).

RECO MEN DACI N 30

Dentro de las terapias quirrgicas para disminuir la PIA se considerar el drenaje percutneo, la fasciotoma y/o la laparostoma descompresiva. nicamente se actuar tambin sobre la regin pancretica si se confirma la existencia de infeccin. Grado de recomendacin fuerte(1), bajo nivel de evidencia (C).

JURADO / VOCALES

JURADO 1.: Dra. Pilar Marcos Neira. UCI, H. Germans Tras i Pujol. Badalona. JURADO 2: Mara Jos Gmez Snchez, UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa.

Vocales:

1. Dr. Miguel Aizcorbe Garralda. CHN-B. Ciruga de Urgencia. Pamplona, Espaa.

2. Dr. Joan Gener Raxarch. UCI, H. Germans Tras i Pujol. Badalona. Espaa.

3. Dr. Jess ngel Tihista Jimnez, UCI-B, CHN.Pamplona, Espaa.

conferencia de consenso de la semicyuc...

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