conférence moyens diagnostic du saos
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Diagnostic du Syndrome d’apnées obstructives du
sommeil (SAOS)Pr.Ag Chaouch Nawel
Pavillon 2, Hôpital A. Mami Ariana06/10/2013
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Définition du SAHS
= Obstruction intermittente compléte ou partielle des voies aériennes supérieures qui interrompt la ventilation au cours du sommeil et le déroulement normal du sommeil.
Am Thorac Soc AJRCCM 1996
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Épidémiologie • 2 à 4% des adultes• Prévalence augmente avec l’âge maximum après 60 ans• Homme>femme
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Critères diagnostiques du SAS
A - Somnolence diurne excessiveou
B - Au moins 2 des indices suivants• Ronflement • Etouffements ou suffocation pendant le sommeil• Eveils multiples• Sommeil non récupérateur• Fatigue• Troubles de concentration• Nyctiurie (>1/nuit)
etC - > 5 événements obstructifs / heure
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Diagnostic positif du SAOS
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Interrogatoire
• Age• Antécédents
– SAS dans la famille– Maladie cardiovasculaire– AVC – Diabète– Dyslipidémie
• Tabagisme• Prise de médicaments• profession
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Signes diurnes
• Somnolence ++++
• Céphalées matinales
• Troubles cognitifs
• Troubles de l’humeur et du comportement
• Troubles sexuels
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• Ronflement++
• Pauses respiratoires
• Sommeil agité
• Réveils en sursaut
• Nyctyurie, énurésie
• Hypersudation
Signes nocturnes
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Interrogatoire
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Examen physique
• Évaluation du poids (BMI)
• Périmètre abdominal
• Périmètre cervical
• Mesure de la tension artérielle
• Examen ORL
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Estimation de la probabilité pré-test
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Estimation de la probabilité pré-test
• Sexe masculin• Symptômes:
– ronflement intense quotidien– Somnolence (Epworth)– Apnées constatées
• Examen– Obésité (périmètre cervical)– Configuration anatomique des VAS
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Score de Mallampati
• classe 1 : luette et loges amygdaliennes visibles• classe 2 : luette partiellement visible• classe 3 : palais membraneux visible• classe 4 : seul le palais osseux est visible
• VPP de 90%, VPN de 78% (Friedman. laryngoscope 1999)
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Priorité 1 : patients suspects de SAOS avec hypersomnolence sévère (Epworth > 15) + profession à risque, ou comorbidité ou index de désaturation > 30/h (seuil de 4 %) Priorité 2 : suspicion de SAOS et hypersomnolencesévère Priorité 3 : suspicion de SAOS sans comorbidité, nihypersomnolence, ni profession à risque.
Comorbidites : insuffisance coronaire, AVC, HTA réfractaire, insuffisance respiratoire, hypertension, grossesse.
Estimation de la probabilité pré-test
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Enregistrement pendant le sommeil
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Buts
• Diagnostic positif
• Type du SAS: obstructif, central, mixte
• Sévérité du SAS
• Retentissement du SAS: sommeil,
cardiovasculaire…
• Surveillance: efficacité de la PPC
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Hypopnée
Respiration normale
Apnée
Hypopnée (LID)
Evènements respiratoires
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Evènements respiratoires
– Diagnostic – Contrôle du traitement par PPC (fuites)– Méthode de référence: masque +
pneumotachographe– Méthodes utilisées en routine:
• Pression nasale (méth. quantitative)• Thermistance (méth. qualitative)
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La canule nasale est plus sensible pour la détection des obstructions, surtout des hypopnées
Trang, AJRCCM 2002
60% des AHO et 86% des HO identifiées par la canule nasale étaient manquées par la thermistance.
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Choix des techniques d’enregistrement
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• Différence entre Hb et HbO2 par la différence d’absorption entre lumière rouge et infrarouge.
• Fréquence d’échantillonnage élevée (1Hz)• Fenêtre de moyennage d’une durer maximale de 3-
5secondes (grade C)• Niveau de désaturation 3%
Saturation en oxygène
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Evènements respiratoires
Zafar et al. Chest, 2005
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EEG
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obstructive
Apnée
mixte
centrale
Efforts respiratoires
Pression oesophagienne
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Efforts respiratoires
– Méthode de référence = pression œsophagienne
– Autres méthodes = utilisées en routine
• Mouvements thoraco-abdominaux
• Pression susternale
• Temps de transit du pouls
• EMG diaphragmatique …
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THO
ABD
NEZ
THO
ABD
Signal normal
Apnée obstructiveApnée centrale
Arrêt des mouvements thoraciques et abdominaux
Persistance mais opposition des mouvements thoraciques et
abdominaux
Mouvements thoraco-abdominaux
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Pression susternale (alternative)
Meslier et al, Sleep 2002
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N. Meslier et al. Sleep 2002
Meilleure sensibilité que les mouvements du thorax et de l’abdomen
Pression sus-sternale
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Temps de transit du pouls (alternative)
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Temps de transit du poulsPic Expiratoire
200 -
225 -
250 -
275 -
300 -
23:40:00 23:40:30
20 -10 -
0 --10 --20 --30 --40 --50 --60 --70 -
Creux Inspiratoire
PTT m
s
P
es cm
H2O
Pitson et al Eur Respir J 1995
Pic Expiratoire
Creux Inspiratoire
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Événement Obstructif
SpO2
Flow
Oes
PTT
30 Sec.
Obs. Apnea Obs. Apnea Obs. Hypopnea
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Temps de transit du pouls
Attention! Arythmies cardiaques → erreurs de lecture de PTT → limitation à son interprétation
5 minutes
1 minute
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Quel outil d’enregistrement?
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EEG
EOG
EMG
Débit aérien nasal et buccal
SaO2
EMG
Mvts thoraciques
Mvts abdominaux
ECG
Polysomnographie
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PSG
Sommeil
MacroarchitectureMicroarchitecture
Explorations de la somnolenceet de la vigilance
Respiration Evènements obstructifsEvènements centraux
MouvementsMouvements anormaux
ParasomniesPosition corporelle
Polysonographie
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– Au laboratoire du sommeil– Au domicile– Indispensable dans certains
cas– Superflue dans d’autres
Index d’évènements respiratoires/h de sommeil
Polysomnographie
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• Accès au diagnostic du SAOS est limité dans
certains territoires
• Délais d’attente parfois inacceptable
• Discordance entre la demande et la
disponibilité de la PSG
Polysomnographie
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Quel outil d’enregistrement?
Au domicileLaboratoire de sommeil
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PV
PSG
Sommeil
MacroarchitectureMicroarchitecture*
Explorations de la somnolenceet de la vigilance*
Respiration Evènements obstructifsEvènements centraux
MouvementsMouvements anormaux
ParasomniesPosition corporelle
Polygraphie ventilatoire
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Polygraphie ventilatoire
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Réduction d’intensité variable
du débit aérien
Variation de l’effort
respiratoire
Détection de la désaturation
Evènements respiratoires
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– A domicile– Sous surveillance médicale (hôpital,
clinique)– Suffisante dans certains cas– Sous estime l’IAH– Faux négatifs
Index d’évènements respiratoires/h d’enregistrement
Polygraphie ventilatoire
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Classification des différents outils d’enregistrement
Rev Mal Respir 2010 ; 27 : S115-S123
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Classification SCOPER
Journal clinical sleep medecin 2011
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Quels résultats des enregistrements ambulatoires
(type 2, 3 et 4) par rapport à la PSG (type 1)?
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Évaluation difficile
• Définitions différentes (SAOS, IAH, hypopnée,
désaturation….)
• Différence entre le type II, III et IV:
– Outils d’enregistrement différents
– Association de dérivations différentes
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• Études limités
• 3 études cliniques randomisées contrôlées
Ann Intern Med 2007
Sleep 2008
Am J Crit Care Med 2009
• Une révue de la littérature 2007
Évaluation difficile
Eur Respir Rev 2013
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Type 2 VS type 1?
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• Qualité de sommeil comparable
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• AHI différent mais pas d’effet sur le traitement
• 50% des patients préfèrent l’enregistrement au domicile
• Pourcentage élevé d’enregistrement défectueux (20%)
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Type 3 VS type 1?
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• Sensibilité varie de 31 à 100%• Spécificité de 48 à 100%
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VPP variable selon la probabilité pré-test
Sleep Med 2011;7(5):531-548.
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• Etudes de non infériorités: positives pour les SAS modéré et sévère
(Collop NA. J Clin Sleep Med 2007) ( Masa JF. Sleep 2013)
(Masa F. AJCCM 2011)
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Amélioration significative de:
Somnolence diurne
Qualité de vie
Délai diagnostic
Moindre rapport coût efficacité
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Influence sur la prise en charge thérapeutique
Pas de différence entre PSG vs stratégie ambulatoire et APAP pour les SAOS sévères: • Qualité de vie• Fonction neurocognitive• Pression efficace • Observance de la PPC• Satisfaction du patient
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Enregistrements type IV
• Flux nasal seul• Oxymétrie nocturne seule
– Sensibilité: 72 à 96%– Spécificité: 48 à 82%– Ne permet pas de préciser le type de SAS
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Quelles recommandations?
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Journal of Clinical Sleep Medecin 2013
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Quelle analyse?
• Médecin de sommeil
• Technicien qualifié puis validé par le médecin
• Lecture manuelle
• Durée d’enregistrement d’au moins 6 heures
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Conclusion
• Diagnostic positif du SAOS repose sur des
données clinique et l’enregistrement
respiratoire pendant le sommeil
• Choix de bon matériel
• Vérifier la qualité de l’enregistrement
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Conclusion
• Enregistrement ambulatoires type 3
– SAOS modéré et sévère
– Médecin de sommeil
• Polysomnographie
– Suspicion d’autre trouble du sommeil
– Patient présentant des comorbidités
– Patient asymptomatique
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Recommandations propres à notre pays!!!!!