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Balance financiero del sector de la saludLas cuentas claras

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Año 1, Número 1n Sept.-Dic. 2012

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Editorial

Conexxión n Número 1

Desde hace cincuenta o más años se viene hablando y escribiendo sobre la crisis de la salud en Colombia, y desde hace dos décadas se habla de la crisis del modelo de aseguramiento en salud, como si nada nos satisficiera, o como si los intentos de superación de los problemas hubieran sido falli-dos. No se pueden ocultar las fallas y debilidades del actual sistema, pero tampoco se pueden ignorar los grandes avances del país en este campo.

Cuando los problemas se convierten en conflictos —en campos de ba-talla entre bandos opuestos—, cuando se pierde la razonabilidad para dar paso a sentimientos y afectos, cuando el análisis técnico se deja de lado para adoptar posiciones puramente políticas, se pierde la visión de los problemas y se opacan las soluciones. Eso es lo que está ocurriendo en Colombia con la llamada crisis de la salud: se ha mediatizado, se ha reducido a frases comunes; se reduce a acusaciones, se buscan chivos expiatorios, se ocultan los intereses individuales, escudándose en falsas reivindicaciones sociales. Lamentablemente el debate sobre la salud no se está adelantando con tranquilidad, con argumentos sólidos, con cifras, con evidencias.

Los diagnósticos sobre los problemas y sus causas son abundantes, pero faltan propuestas sensatas e innovadoras que no se reduzcan a la tesis de que la solución es “matar el sistema” o eliminar a ciertos agentes para que otros se queden como dueños únicos del territorio. Ante la falta de iniciativas o la pobreza de muchas de las presentadas, surge la idea de que los detractores quisieran regresar a la época de la medicina colo-nial de caridad, o anhelaran un modelo de medicina colectiva como los establecidos en los países de la antigua cortina de hierro, en donde los Estados totalitarios distribuían la totalidad de los recursos según los pla-nes quinquenales, ignorando las necesidades y la dinámica de la sociedad.

Desde ConeXXIón intentaremos presentar las ideas y propuestas de quienes creemos en los esquemas de aseguramiento social, ejecutados por el sector público o privado, o por una alianza entre ambos; de quienes consideramos que la iniciativa privada, vigilada y controlada debidamente, es la alternativa más eficaz socialmente para alcanzar los objetivos de una mejor condición, en materia de salud, para la socie-dad colombiana; de quienes pensamos que la competencia guiada por el mercado hace mejor tarea que las burocracias de la planificación aisladas del mundo real. Lo anterior no significa que en estas páginas no haya cabida para quienes piensan diferente, porque estamos con-vencidos de que la verdad surge de la diversidad de creencias y de opiniones, y no de imposiciones o de la autoridad incuestionada. De la confrontación de ideas y propuestas diferentes deberá resultar una salida adecuada a la crisis. §

De la crisisa las soluciones

Si tiene algún comentario, no dude en ponerse en contacto con nosotros a través de nuestro correo electrónico [email protected]

Junta Directiva de AcemiGabriel Mesa Nicholls

Presidente

Luis Guillermo VélezVicepresidente

Santiago Salazar SierraJuan Alberto Benavides

Herman RedondoFernando Fonseca Chaparro

Felice Grimoldi Martha Giraldo de Trujillo

Piedad Pineda ArbeláezHenry Grandas Olarte

Juan Pablo Currea TaveraJosé Fernando CardonaOctavio Ayala Moreno

Presidente ejecutivoJaime Arias Ramírez

EditoraÁngela Hernández Toledo

DirectoraAna Cecilia Santos

Coordinadora editorialEdna Rocío Rivera Penagos

Comité editorialJaime Arias Ramírez

Nelcy Paredes CubillosAna Cecilia SantosSandra Camacho

Jorge Duarte RuedaÁngela Hernández Toledo

Edna Rocío Rivera Penagos

Editorial .................................................... 3Hechos del semestre ................................. 4PerfilEn Compensar EPS, lo mejor de lo que hacemos es para quien lo hacemos .......... 8SaludObamacare .............................................. 12Calidad en salud para usuarios y proveedores .......................................... 20Promoción de la salud y prevención de la enfermedad .................................... 26Tema central¿Cuánto realmente gasta Colombia en salud? ................................. 32JurídicaRegulación, un desafío para el sector .... 38Prevención de la corrupción en el sector de la salud ........................... 44Entrevista¿Integración vertical? ............................. 46Luces y sombrasde la integración vertical ........................ 48ReseñasEfectos de la Ley 100 en salud. Propuestas de reforma ............................ 50La salud en Colombia: logros, retos y recomendaciones ............. 52La salud: entre la reforma estructuraly el ajuste regulatorio ............................. 56

Sumario

ISSN: 2322-6420

Noticias

4 Septiembre-diciembre 2012

Hechos del semestre

Puesta en marcha del POS actualizadoEl 1 de enero del 2012 se puso en marcha el POS actualizado con in-clusiones que generan impacto sobre 16 grupos de enfermedades. Esto implicó el paso de una cobertura de 6.505 tecnologías en salud (674 me-dicamentos, 5.830 procedimientos y 1 suplemento nutricional), a 6.626 (736 medicamentos, 5.874 procedimientos, 5 dispositivos, 2 suplemen-tos nutricionales y 9 actividades para salud mental).

Entre las nuevas inclusiones se destacan: la ampliación en la cobertura en salud mental, la prevención de caries infantil, el implante coclear para menores de 2 años (de gran importancia en la etapa de desarrollo de ca-pacidad verbal) y los complementos nutricionales para madres con VIH positivo y niños de 6 a 24 meses. §

Gobierno anunció lafijación de tope a preciosde medicinas de alto costoComo parte de las medidas —pa-ralela a la puesta en marcha del POS actualizado— para garantizar la sostenibilidad del Sistema de Sa-lud, el Gobierno Nacional anunció la fijación de un tope a los precios de medicinas para el tratamiento de enfermedades de alto cos-to como la diabetes o el cáncer. Mauricio Santamaría, en ese en-tonces Ministro de la Protección Social, explicó que esta sería una labor de la Comisión de Precios de Medicamentos. §

Control político, plenaria y SenadoLos pasados 22 y 23 de mayo, el presidente de Acemi, Jaime Arias, afirmó en la plenaria del Senado que no es justo que se manche la honra de las Entidades Promotoras de Salud, colocándolas en la misma situación de aquellas cuestionadas por irregularidades significativas. “Estamos haciendo bien la tarea y lo más importante es que los servicios de salud se están prestando de forma eficiente a los colombianos afiliados. No pueden pa-gar justos por pecadores. Es una crisis que tiene muchos responsables y al mismo tiempo algunos detractores interesados en acabar con las EPS”, señaló Arias al término del debate en el Congreso de la República.

También se refirió a la necesidad de aclarar la naturaleza y el uso de los recursos de la UPC que reciben las EPS, pues existen muchas interpre-taciones contradictorias dentro del Estado. La falta de claridad sobre el uso de estos recursos y el cambio frecuente de criterios crean un estado de inseguridad jurídica, y pueden terminar en decisiones judiciales injus-tas que lleven a la condena de personas que han actuado de buena fe y conforme a la ley. §

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Hechos del semestre

Congreso AlamiLa atención integral del paciente, los servicios oportunos de salud, la hu-manización en la relación médico paciente y el acceso a medicamentos fueron algunos de los temas que hicieron parte de la agenda del Congre-so Interamericano Alami bajo el lema “acercando la salud a la gente”, al cual asistieron prestadores, aseguradores, profesionales y otros actores del Sistema de Salud el 8 de marzo en Bogotá.

Este evento contó con la participación de personalidades como Conrado Gómez, Superintendente de Salud de Colombia; Vito Sciaraffia, exsuper-intendente de Salud de Chile; Eduardo Cruz, Presidente de Alami y otras personalidades latinoamericanas expertas en el tema de salud quienes compartieron el estado actual de sus estrategias para mejorar la calidad del sistema de salud de sus respectivos países. §

10° Congreso Colombiano de Hospitales y ClínicasLos pasados 9 y 10 de mayo, en el marco de este congreso se desarrolló un Foro Político sobre el futuro del Sistema de Salud en el cual varios líderes de diferentes partidos colombianos expusieron sus propuestas sobre la direc-ción que debe tomar el sector salud en el país.

Adicionalmente se realizó un conversatorio sobre periodismo y salud en donde periodistas y formadores de opinión compartieron sus percepcio-nes sobre el desarrollo actual del sistema de salud. §

Foto: www.wikipedia.com

5Conexxión n Número 1

Noticias


Encuentro Latinoamericano de Calidady Seguridad del PacienteEste año, el Centro de Gestión Hospitalaria decidió darle un giro al Foro Internacional que organiza anual-mente para reflexionar sobre la calidad de la atención en salud y seguridad del paciente. El 20, 21 y 22 de junio reconocidos expertos internacionales vinculados al Institute for Healthcare Improvement —IHI—, como Donald M. Berwick compartieron sus experiencias. Por parte del sector asegurador, el evento contó con conferencias por parte de Sandra Camacho, MD, MPH de Acemi; Arturo Rico, MD, MSP de Compensar EPS; Virgilio Barco Serna, MD de Coomeva EPS; Luis Gui-llermo Vélez, MD, MES de Salud Total EPS; Francisco Nicolay Pedraza, MD de Nueva EPS; Carlos Andrés Arango de SURA EPS, entre otros. §

Declaración de la drogadicción comoproblema de salud públicaLa Ley 1566 de 2012 reconoce el consumo, el abu-so y la adicción a sustancias psicoactivas (lícitas o ilícitas) como una enfermedad de interés en salud pública. Por esta razón, se adoptan medidas que permitan atender a los individuos y sus familias de manera integral. Los adictos, de forma voluntaria, podrán acceder al tratamiento requerido, y el Es-tado deberá garantizar ese servicio. Las EPS y las entidades territoriales deben cumplir con la obliga-ción de desarrollar acciones de promoción y pre-vención frente al consumo, abuso y adicción a sus-tancias psicoactivas, en el marco del Plan Nacional de Salud Pública, del Plan Decenal de Salud Pública, de los Planes Territoriales de Salud, del Plan de In-tervenciones Colectivas y demás políticas públicas señaladas en la ley. §

Unificación de RC y RSMediante Acuerdo 32 de la Comisión de Regulación en Salud, el Gobierno Nacional culminó la unificación del POS de los regímenes contributivo y subsidiado, ampliando los beneficios a cerca de 11 millones de personas pobres entre 18 y 59 años. Esto significa que a partir del 1 de julio de 2012 todos los colom-bianos tenemos derecho a las mismas coberturas de servicios de salud, independientemente de nuestra capacidad de aporte al sistema.

De esta manera, el sistema contribuye a la equidad y a la reducción de la pobreza en Colombia. §

Lanzamiento del libro blancoEl 25 de mayo la Universidad de los Andes presentó el libro La salud en Colombia: logros, retos y recomenda-ciones, que hace parte del proyecto “Libros blancos”, investigaciones interdisciplinarias que buscan exami-nar un problema fundamental del país desde diferentes perspectivas y proponer soluciones. La presentación contó con la participación de Juan Garay Amor de la Universidad de California en Berkeley y responsable de la Comisión de Salud en la Comisión Europea, y la Ministra de Salud de Colombia, Beatriz Londoño, entre otros. §

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19° Foro Farmacéutico de la ANDIDel 13 al 15 de junio tuvo lugar en la ciudad de Cartagena el Foro Far-macéutico de la ANDI. Se abordaron temas como tecnologías de la in-formación en el sector salud en donde se contó con la asistencia del Ministro de TICs Diego Molano, la política de precios en Colombia y los planteamientos de aseguradores y prestadores sobre el sector salud en Colombia. Este último tema fue el que más alargó la discusión dejando en el aire la necesidad de la adopción de medidas para hacer más ágil y sencillo el sistema de salud.

Hechos del semestre

Ley AntitrámitesEl 10 de enero el Presidente de la República firmó el Decreto Ley Antitrámites que elimina va-rios procedimientos considerados como engorrosos. En total, el de-creto tiene 230 artículos con me-didas como la reducción del uso de la huella dactilar, la habilitación de herramientas electrónicas para tramitar la libreta militar de los bachilleres, la eliminación de las autenticaciones y de los certifica-dos de supervivencia. Los cambios normativos en cuanto al sector salud, específicamente en el caso de la relación de las EPS con sus usuarios son sobre asignación de citas de medicina u odontología general, suministro de medicamentos, trámite de autorizaciones, asignación de citas médicas con especialistas y sistemas no presenciales para asignación de citas. §

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Rueda de prensa de ACEMIEl pasado 11 de julio, ACEMI dio a conocer a la opinión pública su propuesta de reforma sanitaria presentada a principios de mes al Gobierno. En 28 puntos en donde se destacan la figura del “amigo del afiliado” y el modelo de me-dicina familiar, el gremio propone la reestructuración de sistema ac-tual de salud, para garantizar a los pacientes un servicio de calidad y lograr que a las instituciones se les brinde seguridad jurídica y estabili-dad financiera.

Foro de la Academia Nacional De MedicinaComo el primero de una serie de eventos programados por la Academia Nacional de Medicina, el 13 de julio tuvo lugar el foro denominado “La verdad sobre las EPS: Juicio Crítico” en el cual diferentes actores del sector presentaron sus opiniones y propuestas. Al respecto, la Ministra se pronunció y manifestó: “Nosotros con un equipo de la Presidencia de la República y del Ministerio de Salud estamos en una revisión a fondo de todo lo que pueden ser alternativas y escuchando, a su vez a representantes de organizaciones, instituciones de pa-cientes, de academia y otros para que haya consenso de cómo se le va a dar una salida razonable a la situación actual de la salud”1 .

1 Declaraciones de la Ministra de Salud, Beatriz Londoño, tomadas de Noticias Ca-racol en: www.caracol.com.co/noticias/actualidad/el-gobierno-estudia-plan-de-cho-que-para-sacar-adelante-el-sector-de-la-salud/20120713/nota/1722142.aspx

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Perfil


Compensar es una enti-dad sin ánimo de lucro, enmarcada en el campo de la Seguridad Social en

Colombia. En 1978, Compensar inicia como Caja de Compensación Familiar a nivel de Bogotá y Cun-dinamarca, y su filosofía consiste en el servicio a los afiliados, pues finalmente ellos con sus aportes, son los dueños de la entidad. A tra-vés de una encuesta realizada en

sus inicios, las directivas de la Caja se dieron cuenta de que el 90% de las personas esperaban apoyo en materia de salud, y es por ello que ofrece a sus afiliados servicios que le permiten acceder al cuidado de la salud a través de un modelo símil a un plan adicional de salud. Es en 1993, a través de la naciente Ley 100, que estos servicios de salud de la Caja se constituyen formal-mente como Entidad Promotora

de Salud y como Institución Pres-tadora de Servicios —EPS e IPS—. Estos nuevos servicios de la Caja, de cara a sus afiliados y la población en general, tienen como finalidad ser proveedores de bienestar para las empresas, núcleos familiares y personas. Cabe resaltar que actual-mente contamos con la certifica-ción de gestión de calidad Icontec en planeación de la prestación de servicios de EPS.

En Compensar EPS, lo mejor de lo que hacemos es para quien lo hacemos

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Los servicios ofrecidos a la po-blación afiliada están enmarcados en el Plan Obligatorio de Salud —POS— del régimen contributi-vo, y de acuerdo con la normativi-dad prestamos servicios básicos de salud conforme a la misma. Cabe aclarar que el POS tiene una serie de coberturas limitadas definidas por ley; es por ello que Compen-sar ofrece a afiliados y particulares la posibilidad de acceder a servi-cios no cubiertos por el POS, con tarifas altamente competitivas, grandes facilidades de pago y lo mejor, con la calidad que caracte-riza a Compensar. Dentro de los Planes Adicionales de Salud, Com-pensar EPS ofrece a la población el Plan Complementario Especial, que es una modalidad de contrata-ción individual, familiar o colectiva,

que brinda ventajas comparativas de acceso a una red preferencial, mayor cobertura, comodidad y tecnología, lo cual amplía los be-neficios del POS. Este plan se en-cuentra debidamente aprobado por la Superintendencia Nacional

de Salud mediante la Resolución 0747 del 12 de octubre de 1995.

Los servicios prestados por nues-tra EPS enmarcan la prestación de los mismos, en el modelo de salud, que es la estructura que permite a nuestra entidad disponer de los re-cursos de manera organizada, para buscar que los afiliados tengan menos probabilidad de enfermar y que, en caso de presentarse la enfermedad, tengan mayores po-sibilidades de recuperación. Dicho modelo busca evidenciar benefi-cios con un enfoque para la salud de la población afiliada que sea preventivo, que genere cercanía con el usuario, mayor seguimiento a su estado de salud e inducción de demanda a programas de promo-ción de la salud y prevención de la enfermedad. A través de este mo-delo, se identifica una serie de be-neficios que se esperan en el me-diano y el largo plazo, como lo son: mayor control del riesgo, mejores oportunidades de recuperación y conciencia del afiliado acerca de su responsabilidad como miembro de nuestro equipo de salud.

Hoy Compensar EPS ofrece ser-vicios de calidad en salud, hecho que se ve reflejado en el compro-miso con sus afiliados, a través de labores realizadas de corazón por parte de sus colaboradores y de

Compensar inicia como Caja de Compensación Familiar a nivel de Bogotá y Cundinamarca, y su filosofía consiste en el servicio a los afiliados, pues finalmente ellos, con sus aportes, son los dueños de la entidad.

Perfil


la organización misma. Lo ante-rior nos permite contar con re-sultados medibles que permiten comprobar que, efectivamente, hemos sido calificados por usua-rios y proveedores como la mejor EPS del país, en la encuesta de la Asociación Colombiana de Hospi-tales y Clínicas. Asimismo, Com-pensar ocupó el primer lugar en la calificación de satisfacción de nuestros usuarios en la Encuesta de Satisfacción de la Defensoría del Pueblo. Hoy somos la EPS con el mayor número de afiliados a nivel nacional en nuestro Plan Complementario Especial, con una cifra de alrededor de 100.000

afiliados, manteniéndonos como líderes en la categoría. Dentro de los últimos reconocimientos, la Caja de Compensación Compen-sar ha sido destacada por Merco 2011 dentro de las empresas con mejor reputación en el país y res-ponsabilidad, y de acuerdo con la lista de Great Place to Work, Compensar ocupó el número 16 entre las mejores empresas para trabajar en Colombia. Este he-cho fortalece nuestra labor des-de la EPS.

Los reconocimientos de nuestra marca y la calidad de nuestros servicios motivan y llenan a la EPS

de satisfacción y nos comprome-ten cada día a seguir trabajando por la gente, pues finalmente nuestra responsabilidad social en salud se centra en brindar a nuestros afiliados un modelo de atención con todos los servicios que se requieran para mantener o mejorar su estado físico o men-tal. Lo anterior está enmarcado en la normatividad vigente que rige el Sistema de Salud en el país. Nuestra responsabilidad consiste en gestionar constantemente ac-ciones con el fin de ampliar nues-tros horizontes en materia de salud, para lograr entender que todas las personas viven insertas en una sociedad que cada día ne-cesita más de su apoyo y entrega para salir adelante.

Es así que en la búsqueda del mejoramiento y ampliación en la prestación de los servicios, du-rante el año 2010 Compensar EPS generó una alianza estratégi-ca con otras Cajas de Compensa-ción del país que trabajan por la salud de la población con sus pro-gramas de EPS. Esta alianza busca la implementación de prácticas exitosas en salud para la pobla-ción afiliada. Dicha unión se en-cuentra en cabeza de la doctora Marta Giraldo de Trujillo, quien ha trabajado por alrededor de treinta años con CCF Compen-sar, como persona experta, con Altos Estudios en Seguridad So-cial. Actualmente la doctora Mar-ta se desempeña como Directora del Consorcio Aseguramiento en Salud y Subdirectora de Salud de la Caja de Compensación Fami-liar Compensar. De ella podemos resaltar que se ha caracterizado por ser una profesional con des-empeño a niveles de la alta di-rección, en áreas de planeación, organización, administración y finanzas en el sector de la Segu-ridad Social y de salud.

Néstor Rodríguez, director de Compensar.

Durante el año 2010 Compensar EPS generó una alianza estratégica con otras Cajas de Compensación del país que trabajan por la salud de la población con sus programas de EPS. Esta alianza busca la implementación de prácticas exitosas en salud parala población afiliada.

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A través de su tenacidad, exigencia, así como la buena orientación al logro e innovación en salud, la doctora Giraldo ha impulsado el crecimiento de Compensar EPS y ha representado para la EPS de Compensar el alto sentido de orientación al logro, la alta cali-dez, la disposición a la innova-ción, el respeto y la disciplina en la ejecución de las políticas de la Dirección de la Caja y del Consejo Directivo de la misma. Esta mujer, con visión prospectiva del Siste-ma de Salud, ha llevado a nuestra EPS, de la mano de un gran equipo humano, a alcanzar altos estánda-res de calidad y servicio, razón por la cual es reconocida por los usuarios y proveedores de salud a través de múltiples encuestas y calificaciones públicas.

El mayor compromiso de Compen-sar EPS nace con la respon-sabili-

dad en la búsqueda de soluciones que conduzcan a la transformación social de nuestro país, a través de su amplia experiencia como pres-tadora de servicios de salud.

Por lo anterior, podemos afir-mar con confianza y certeza que en Compensar EPS lo mejor de lo que hacemos es para quien lo hacemos.§

Compensar cuenta con doce sedes prestadoras de servicios de salud a lo largo de todo el territorio capital. En la foto, se destaca la Unidad de Servi-cios de Salud USS Primero de Mayo

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Puntos clave y examen de constitucionalidad en la Corte Suprema estadounidenseJuan Buitrago*

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El pasado 28 de junio la Corte Suprema de Justicia de los Estados Unidos, con una mayo-

ría cerrada de cinco votos a favor y cuatro en contra, profirió una sentencia histórica al declarar la constitucionalidad de la reforma legal al sistema de salud nor-teamericano (Patient Protection and Affordable Care Act, también conocida PPACA, ACA, Obamacare

Act, Obamacare o simplemente la reforma Obama), aprobada en el año 2010 por el Congreso de los Estados Unidos de Norteaméri-ca. Sin duda alguna, la aprobación del examen por parte de la Corte Suprema dará lugar a abundante literatura especializada en mate-ria jurídica, política y de salud, y tendrá importantes connotacio-nes en la contienda electoral que se avecina para elegir (o reele-

gir) presidente en los Estados Unidos. Este hito en el sistema de salud norteamericano ame-rita recordar algunos aspectos puntuales de la reforma Obama, entender los motivos de la de-manda de constitucionalidad pre-sentada por veintiseis de los cin-cuenta Estados que componen la Unión, así como las razones de la Corte Suprema para declarar constitucional la reforma.

* Abogado de la Universidad Externado de Colombia. Especialista en seguridad social y seguros de la Vicepresidencia jurídica de Acemi .

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Algunos puntos clave de la reforma ObamaAl pasar el examen de constitu-cionalidad, la reforma Obama seguirá en proceso de implemen-tación; de ahí la pertinencia de recordar algunos de sus puntos clave. Por razones de espacio, sólo mencionaré algunos1.

Afiliación obligatoria,responsabilidad individual o mandato individual (indivi-dual mandate2 § 5000A3)Es el primero de los pilares del ACA, según el cual, a partir de ene-ro de 2014 todas las personas de-ben estar afiliadas a cualquier plan que cubra por lo menos los bene-ficios esenciales mínimos en salud (Essential Health Benefits Package), definidos por el Departamento de Servicios Humanos y de Salud (De-partment of Health and Human Ser-vices – HSS § 1302). La figura co-rresponde a la afiliación obligatoria establecida en Colombia en la Ley 100 de 1993.

Sanción por no cumplircon el mandato individual(Shared ResponsibilityPayment § 5000A [b] [1])Es un complemento del primer pilar. Si una persona no está en-rolada en algún plan de salud para cumplir el mandato individual, debe pagar una penalidad al mo-mento de sufragar los impuestos generales. Para un trabajador in-dependiente, el monto de la pena-lidad es bastante inferior al de una prima de seguro.

Ampliación de Medicaid(§ 1396)Medicaid es un programa de ase-guramiento manejado por cada Estado, el cual está destinado a favorecer familias de bajos ingre-sos, niños, mujeres embarazadas, personas de la tercera edad y dis-capacitados. El Gobierno Federal transfiere recursos a los Estados para contribuir al financiamiento del programa.

El segundo pilar del Obamacare consiste en ampliar Medicaid para incluir también a las personas que reciban 1,3 veces el ingreso que determina la línea de pobreza. La reforma estableció que para lograrlo, los Estados recibirán mayores transferencias del Go-bierno Federal, pero aquellos deberán cumplir sus instruccio-nes so pena de suprimirse todo el financiamiento federal para Medicaid. La expansión implica un aumento del 40% del nivel actual de gasto del programa, y representa cerca de 100 billones de dólares al año.

También vale la pena destacar otros elementos clave en el Oba-macare que van de la mano con los dos pilares.

Prohibición de terminarel contrato (Prohibitionon Rescission § 2712)El asegurador no puede terminar unilateralmente la relación con el usuario, salvo si hay fraude en la declaración de salud al momento

de la afiliación. Nuestra legisla-ción es aún más proteccionista, pues en nuestro caso el usuario puede afiliarse nuevamente, in-cluso a la misma EPS.

Resumen de coberturas y glosario (Summary of Bene-fits and Coverage [SBC] and Uniform Glossary § 2715)A partir de octubre de 2012, las aseguradoras deberán suminis-trar a sus asegurados un resumen de fácil comprensión, estanda-rizado, sobre los beneficios y coberturas del plan ofrecido, así como un glosario básico. Esta medida busca que los consumido-res puedan comparar de manera simple los planes ofrecidos por las aseguradoras.

Este resumen (que equivale de alguna manera a nuestra carta de derechos), debe contener datos tales como los deducibles o sumas que debe pagar el usuario antes de utilizar la cobertura del seguro, los límites de gastos de bolsillo (que equivaldrían al límite de copagos por año contenido en el Acuerdo 260 del CNSSS), los topes de co-bertura, la línea 1-800 o la direc-ción del sitio web (si la hay) para conocer la red de prestadores o proveedores, y las exclusiones, entre otros.

Prohibición de aplicarprexistencias (Access for In-dividuals with a Pre-Existing Condition § 1101)Las aseguradoras no pueden apli-car preexistencias a menores de 19 años, y a partir de 2014 estará prohibido aplicarlas en cualquier edad, tal como sucede en Colom-bia desde 1993.

Cobertura para los hijos (De-pendent Coverage § 2714)Los hijos hasta los 26 años de edad tendrán cobertura en el

1 La versión oficial compilada del ACA consta de 974 páginas e incluye diversidad de temas como impuestos a dispositivos médicos (§ 4191) y a cabinas de bronceado (§ 5000B), así como la obligación de cadenas de restaurantes de indicar el contenido nutricional del menú (§ 4205), entre otros.

2 Los apartes en paréntesis corresponden a la identificación general del tema tal como aparece en los textos de la reforma o en la literatura.

3 El ACA enumera sus disposiciones normativas por secciones (§) y no por artículos; el símbolo § seguido de un número y letras, identifica el aparte del ACA en el cual se incluye la disposición.

Salud


plan adquirido por sus padres. Un rango similar aplica en Colombia (hasta los 25 años).

Límite al gasto administra-tivo (Administrative Cost § 1103, § 1311, § 2718)Para limitar el gasto administrati-vo se establece un factor de gas-to médico mínimo (medical loss ratio), de manera que las asegu-radoras deberán destinar el 80% de las primas a gasto médico en planes individuales o de peque-ñas empresas, y el 85% tratán-dose de pólizas en grandes em-

presas. Los antecedentes de la Ley 100 de 1993 indican que en Colombia dicho gasto se calculó en el 85%.

Si la aseguradora no respeta el fac-tor de gasto, incurre en sanciones que van desde aplicación de des-cuentos a la próxima prima (reba-tes), hasta el cierre del plan.

Libertad de elección del prestador (Choice of Health Care Professional § 2719A)La reforma permite la libre elec-ción de médico general dentro de

la red, así como el acceso a obs-tetricia y ginecología sin remisión del médico general, y la atención de urgencias por fuera de la red del asegurador.

Programas de prevención (Preventive Care § 3013)Todas las pólizas deben incluir programas de prevención para adultos, mujeres, gestantes y ni-ños, sin costo adicional, con pres-taciones tales como vacunas y exámenes médicos (de acuerdo con la edad y las condiciones del usuario), mamografía y colonos-copia, entre otros.

Prohibición de aplicar lími-tes de cobertura (Lifetime and Annual Limits § 1302)A partir de 2014, las aseguradoras no podrán aplicar topes en gasto a las prestaciones esenciales, ni por año (anual limits), ni durante el tiempo total de cobertura (Life-time limits).

Centro de innovación para mejora de calidad y reduc-ción de costo(Innovation Center § 2705)Se crea un centro de innovación (Center for Medicare and Medicaid Innovation - CMS Innovation Cen-ter), que tiene como propósito encontrar formas de pago y pres-tación del servicio que mejoren la calidad y reduzcan el costo.

Mercado competitivo de pólizas (American Health Be-nefit Exchange § 1311)Se crean los exchanges, que son mercados transparentes y com-petitivos de pólizas que funcio-narán desde enero de 2014, donde los individuos y los pe-queños negocios podrán com-prar una variedad de pólizas. Las pólizas deben estar certificadas por los exchanges, para lo cual deben cumplir con los criterios

Identificamos con orgullo que varios de los elementos clave de la estructura de nuestro sistema de salud, establecido hace casi veinte años, están apenas por implementarse en la primera economía mundial.

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señalados por la misma agencia estatal que fija los beneficios esenciales mínimos4.

Los grandes empleadores pue-den asegurar directamente a sus empleados recaudando las primas y asumiendo la obliga-ción de pagar las reclamaciones o los servicios. Las labores de afiliación, atención de reclama-ciones y red de servicios pueden ser administradas directamente o delegadas a terceros. En esta medida, si desde enero de 2014 el empleador no tiene asegura-dos directamente a sus trabaja-dores, estos podrán adquirir la póliza en un exchange.

Justificación de aumentos de la prima (Rate Review program § 2794)En el sistema norteamericano, la aseguradora fija el valor de la pri-ma. Sin embargo, si incrementa su valor en más del 10%, debe jus-tificar el aumento ante el Estado. Cada Estado puede disminuir dicho porcentaje analizando, entre otros factores, la tendencia de costos.

Programas de crédito tri-butario para pago de pri-mas (Premium Tax Credits § 1401)Las empresas de hasta veinticinco empleados pueden acceder a cré-

ditos bajo la denominación de cré-ditos tributarios, para pagar el 35% del valor de las primas. Este por-centaje será hasta del 50% después de 2014. Si se trata de entidades sin ánimo de lucro, los porcentajes son del 25% y el 35% respectivamen-te. Esta podría ser una idea para analizar en Colombia si algún día se elimina la financiación del Sistema vía impuesto a la nómina.

A partir de 2014 se prevé el acce-so a créditos tributarios para per-sonas de clase media que reciben hasta cuatro veces el ingreso que marca la línea de pobreza.

Plan con prestador de pun-to de servicio (Point-of-Ser-vice Plan – POS)No se trata de un tema trascen-dental en la reforma, pero lo iden-tifico por simple curiosidad. Varias aseguradoras ofrecen dentro de

4 La variedad de pólizas implica que en los Estados Unidos las aseguradoras compiten por precio y calidad, a diferencia de nuestro Sistema en donde la competencia solo se da por calidad.

Salud


sus planes el “POS”, pero no se trata de la cobertura básica esen-cial que regirá a partir de 2014, sino de un plan que incluye incen-tivos económicos por acceder a los prestadores y proveedores de la red del asegurador; eso sí, como nuestro plan básico, tiene puerta de entrada por un médico general asignado que, por tal ra-zón, hace las veces de punto de servicio (Point of service – POS)5.

¿Por qué se demandó la re-forma ante la Corte Supre-ma de Justicia?Es conveniente aclarar que en los Estados Unidos, por tratarse de un sistema de gobierno fede-ral, el Congreso de la Repúbli-ca tiene sólo las competencias señaladas en la Constitución, y todas las demás corresponden a los Estados Federados.

En este contexto, veintiséis de los cincuenta Estados que componen la unión, además de varios ciuda-danos y organizaciones, pidieron declarar la inconstitucionalidad del mandato individual, al considerar que la Constitución le permite al Congreso de la República legislar sobre asuntos de comercio inter-estatal entre los Estados Federa-dos (Artículo 1, sección 8), por ejemplo: la eliminación de barre-ras comerciales entre Estados, aunque no le permite regular las situaciones de comercio propias de cada Estado. Para los deman-dantes, la orden de comprar un seguro de salud no es un asunto de comercio interestatal.

Así mismo, los veintiséis Estados accionantes solicitaron la incons-titucionalidad del programa de ampliación de Medicaid porque los obliga a aceptarlo y afecta su autonomía6 en la medida en que si lo rechazan, no solo pierden los nuevos subsidios para la amplia-ción, sino la totalidad de los que el Gobierno Nacional les transfiere para Medicaid.

Detrás de estos argumentos ju-rídicos, que evidencian también connotaciones políticas, existen motivaciones que no se expo-nen en la demanda por razones de técnica jurídica, algunas de las cuales sintetizan la agremia-

El juez John Roberts definió la viabilidad del Obamacare tras un empate en la Corte Suprema.

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5 Consultado el 30 de junio de 2012 en www.medhealthinsurance.com/posplan.htm6 Un Estado podría rechazar la expansión de Medicaid por considerar que no cuenta

con los recursos administrativos o financieros para afrontar el proyecto.

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Obamacare


ción de pequeñas empresas que presentó una de las demandas acumuladas al considerar que la reforma es muy costosa y genera brechas en cobertura, selección, así como inequidades en materia de calidad y trámites engorro-sos en un sistema de salud que amenaza la estabilidad fiscal del Gobierno Nacional, los Estados Federados, los comerciantes y las personas7.

Las razones de laCorte SupremaEn los Estados Unidos la Corte Suprema, conformada por nueve jueces, actúa como última instan-cia en las demandas de constitu-cionalidad. Vale la pena señalar que una de las cortes en las cuales se radicaron las diversas deman-das declaró, en primera instancia, inconstitucional el mandato indi-vidual, y constitucional la expan-sión de Medicaid, lo cual, como se verá, fue modificado por la Corte Suprema.

Las discusiones en la Corte Supre-ma tenían cuatro votos a favor y cuatro en contra de la constitu-cionalidad de Obamacare, de ma-nera que la posición del juez John Roberts definió el desempate y la suerte de la reforma en un fallo trascendental en la historia judicial y del sistema de salud de los Esta-dos Unidos de Norteamérica8.

El juez Roberts salvó el mandato individual del Obamacare con un interesante argumento: el Con-greso de los Estados Unidos no puede ordenarle a un individuo que adquiera un seguro porque la competencia legislativa del pri-mero en materia de comercio se limita a regular aspectos interes-tatales, con lo cual la norma se-ría inconstitucional. Sin embargo, este juez sostuvo que para efec-tos del análisis de constitucionali-dad, la reforma estableció un im-puesto a cargo de quienes tienen capacidad de pago y deciden no adquirir un seguro de salud. Con esto, la disposición se ajusta a la Constitución, pues el Congreso sí tiene el poder para establecer im-puestos en todos los Estados. Un dato paradójico a tener en cuenta es que Obama insistió en que no se trataba de un impuesto9.

La posición minoritaria, bastante más radical, curiosamente acuñó una frase que sonaba en algunos medios de comunicación, según la cual si se acepta que el Con-

greso tiene poder para obligar a las personas a comprar un seguro de salud, habría que aceptar que también lo tiene para obligarlas a comprar un carro nuevo o a com-prar brócoli. Para estos jueces, es posible regular la industria de seguros de salud como una acti-vidad económica, pero no obligar a los ciudadanos a participar en ella, no obstante que no asegu-rarse tiene efectos sociales en materia de bienestar10.

En cuanto a la expansión del pro-grama Medicaid, el juez Roberts acogió los argumentos de la de-manda, con lo cual la disposición sería inconstitucional.

Sin embargo, para salvaguardar la norma y no declararla totalmente inconstitucional, Roberts pensó en un fallo que en nuestro entor-no llamaríamos “condicionado”, en el sentido de que los Estados pueden rechazar el plan de am-pliación de Medicaid, caso en el cual no recibirían los subsidios para la ampliación, pero continua-rían recibiendo los subsidios para dicho programa con el diseño es-tablecido antes de la reforma.

Finalmente, la Corte Suprema dejó en claro que respeta las razones de conveniencia de la reforma ex-puestas por el Congreso, las cuales, señaló, escapan de su resorte. Esto nos recuerda la opinión generaliza-da en el mismo sentido por parte de la Corte Constitucional de Co-lombia a propósito de las reformas a nuestro sistema de salud.

La Corte Suprema dejó en claro que respeta las razones de conveniencia de la reforma expuestas por el Congreso.

7 Consultado en el sitio web de la National Federation of Independent Business el 30 de junio de 2012 en www.nfib.com/press-media/press-media-item?cmsid=60427

8 Sentencia de junio 28 de 2012 de la Corte Suprema de los Estados Unidos. 11-393 National Federation of Independent Business vs. Department of Health and Human Services; 11-398 Department of Health and Human Services vs. Florida; 11-400 Florida vs. Department of Health and Human Services.

9 En el artículo “Obama’s Big Health Care Win: An Incredible Stroke of Luck”, publicado en la revista Time se señala: “Today, Obama must be feeling even luckier. Obamacare has survived, thanks to Chief Justice John Roberts, a conservative George W. Bush ap-pointee who surprised legal pundits by upholding the plan’s insurance requirement as a tax, even though Obama always insisted it wasn’t a tax”. Consultado el 28 de junio de 2012 en http://swampland.time.com/2012/06/28/obamas-big-health-care-win-an-incredible-stroke-of-luck/

10 Opinión de los jueces Scalia, Kennedy, Thomas y Alito (p. 15).

Salud


Como dato interesante, la opi-nión minoritaria (dissenting), ven-cida por el voto del juez Roberts, era de la opinión según la cual, al declararse la inconstitucionali-dad de los dos pilares fundamen-tales de Obamacare por falta de competencia del Congreso, era necesario declarar la inconstitu-cionalidad de toda la reforma11. Dentro de los argumentos se destaca que como dichos pilares son inconstitucionales, es de en-tender que, de haberlo sabido, el Congreso no habría aprobado los demás apartes de la Ley que son accesorios, y que sin estos pilares los demás aspectos de la reforma no habrían operado en la forma que quería el Congreso12. Esta opinión resulta razonable, puesto que de haberse declarado úni-camente la inconstitucionalidad

del mandato individual, se habría creado un sistema que prohibiría aplicar preexistencias sin exigir afiliación obligatoria a los usua-rios, con lo cual las consecuencias financieras para el sistema serían evidentemente nefastas.

Queda claro entonces que de no haberse logrado la mayoría para salvar el mandato individual y la expansión de Medicaid, se habría declarado la inconstitucionalidad de la totalidad del ACA, lo cual rea-

firma la opinión de quienes sostie-nen que la posición del juez Ro-berts fue un golpe de suerte para el presidente Obama.

Después del falloSeguramente la preocupación por el sentido del fallo no le permitió a Obama celebrar públicamente el cumpleaños número dos de la reforma, en marzo de 2012; eso sí, una vez proferida la sentencia, el 28 de junio, afirmó que su pues-ta en marcha seguirá adelante. De

11 En un artículo publicado en The Wall Street Journal titulado“The Roberts Rules. The Chief Justice rewrites ObamaCare in order to save it”, se señala: “The particular tragedy is that four Justices would have overturned not merely the purchase mandate but all of ObamaCare as unconstitutional. Only John Roberts prevented it”. Tomado el 28 de junio del siguiente vínculo de Internet http://online.wsj.com/article/SB10001424052702304058404577494400059173634.html.

12 Así lo señala la opinión en contra de los jueces SCALIA, KENNEDY, THOMAS y ALITO. Pág. 62 y ss.

“Si queremos deshacernos del Obamacare, primero tenemos que reemplazar al presidente Obama”, aseguró Mitt Romney, el principal competidor de Obama por las elecciones presidenciales de noviembre de este año.

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Obamacare


seguro este fallo trascendental demarcará en parte la ruta de su campaña hacia la reelección.

En cuanto a Mitt Romney, el más posible oponente de Obama en las elecciones presidenciales de noviembre de este año, el mismo 28 de junio cuando se profirió la sentencia reafirmó la primera línea de su campaña en materia de salud al señalar que “si quere-mos deshacernos de Obamacare, tenemos que remplazar al pre-sidente Obama”. Sin embargo, según algunos, Romney termi-naría proponiendo una reforma semejante al ACA13, opinión que

se refuerza si se tiene en cuenta que en el año 2006 lideró la in-clusión de la afiliación obligatoria en el sistema de salud del Estado de Massachusetts, lo cual hoy se encuentra vigente14. Como ve-mos, las propuestas de reforma sin alternativas claras suceden hasta en las mejores familias.

En este breve recorrido por Obamacare identificamos con orgullo que varios de los ele-mentos clave de la estructura de nuestro sistema de salud es-tablecido hace casi veinte años están apenas por implementarse en la primera economía mundial;

también, observamos que la de-manda contra la reforma esta-dounidense se basó en la falta de competencia del legislativo en dos temas puntuales, y que la Corte Suprema se ocupó de es-tudiarla respetando las razones de conveniencia del legislativo, en una tendencia que también es propia de la Corte Constitu-cional de Colombia en materia de seguridad social. Sumado a lo anterior, encontramos que los fallos de constitucionalidad condicionada para salvaguardar la existencia de las normas no son exclusivos de nuestro siste-ma jurídico. De otra parte, este fallo histórico nos compele a se-guirle los pasos a la reforma es-tadounidense, cuya implementa-ción anunciada por el presidente Obama de seguro nos permitirá extraer algunas lecciones. §

13 Consultado en el artículo “Derrota de reforma sanitaria en tribunales podría bene-ficiar a Obama”. Descargado de El País, de Costa Rica, el 30 de junio de 2012 en www.elpais.cr/frontend/noticia_detalle/2/68864

14 Consultado el 30 de junio de 2012 en http://abcnews.go.com/Politics/OTUS/rom-ney-pushed-individual-mandate-massachusetts-health-care-law/story?id=16498820

Salud


La calidad en salud puede ser definida desde dos perspectivas, la del pro-veedor de servicios y la

del paciente, por lo cual no existe una definición apropiada para to-das las situaciones o escenarios.

En 1980 Avedis Donabedian pro-puso una definición aplicable al proveedor de servicios: “La cali-dad de la atención consiste en la aplicación de la ciencia médica y la tecnología en una forma que maximice los beneficios en salud sin aumentar los riesgos de forma simultánea. El grado de calidad es, entonces, el nivel de cuidado

Calidad en salud para usuariosy proveedoresJorge Darío Duarte Rueda*

provisto en el que se alcanza el balance más favorable entre ries-go y beneficio”1.

Por otro lado, en 1988, Roemer y Montoya definieron la calidad en salud como: “el grado al que los recursos en salud o los servicios incluidos en cuidados de la salud corresponden a estándares espe-cíficos. Estos estándares, si son aplicados, por lo general se es-

pera que conduzcan a resultados deseados”2. También mencionan que la calidad en salud para los usuarios puede ser considerada como “un desempeño adecuado (de acuerdo con los estándares) de las intervenciones que se saben que son seguras, asequibles para la sociedad en cuestión, y tienen la capacidad de producir un impacto en la mortalidad, morbilidad, dis-capacidad y malnutrición”.

1 Donabedian, A. (1980). Explorations in Quality Assesment and Monitoring. Ann Arbor, MI: Health Administration Press, pp. 5-6.

2 Roemer M. I. y Montoya-Aguilar, C. (1988). Quality Assessment and Assurance in Primary Health Care. WHO Offset Publication, 105. World Health Organization, Ge-neva, Switzerland.

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* Médico Epidemiólogo de la Universidad Autónoma de Colombia. Coordinador Médico de Acemi.

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Calidad en salud para usuarios y proveedores


3 Al-Assaf, A., Pierce, P. y Al-Hussein, K. (2005). A Practice Based Handbook On Healthcare Quality. Riyadh: Ministry of Health, Publishing Office. Ver también Dipre-te, L., Miller, L., Rafeh, N. y Hatzell, T. (1998). Quality Assurance of Health Care In Developing Countries. Bethesda, MD: Quality Assurance Project.

4 Diprete, Miller, Rafeh y Hatzell (1998). Ver, además, Ministerio de la Protección So-cial. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud. (2009). 1er Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud. Colombia.

El proveedor de servicios asume el concepto de calidad como los re-quisitos necesarios para prestar una atención adecuada y humana, por lo cual cuenta con los conocimientos técnicos, las habilidades profesiona-les, los recursos tecnológicos y ad-ministrativos y demás condiciones necesarias que permitan mejorar el estado de salud de los usuarios y la población cubierta3.

Por otro lado, el concepto de calidad en la atención, desde el punto de vista de los usuarios, es la recepción de un servicio que se ajuste a las necesidades indivi-duales y comunitarias, percibidas por los mismos clientes, es decir aquel que se presta con un fácil acceso, de manera rápida y ama-ble, con calidez humana, con la disponibilidad tecnológica reque-rida, sin limitaciones económicas, con seguridad en la atención y con la disponibilidad de obtener la in-formación necesaria tanto para el usuario como su familia4.

Tener en cuenta el concepto y la percepción del cliente para entre-gar los servicios de salud, no solo hace que este sea más fiel al pres-tador, sino también da un valor agregado de adherencia a los tra-tamientos, lo que aumenta la efec-tividad y eficiencia de los servicios. En general, los usuarios concentran su concepto de calidad de los ser-vicios en la eficacia, la accesibilidad, la continuidad y las relaciones in-terpersonales y tratos ofrecidos.

Según lo expuesto, los respon-sables de los servicios de salud deben realizar un esfuerzo por conocer las necesidades, el estado de salud y los vacíos educaciona-les de la población y el individuo al que ofrecen sus servicios, con el objetivo de prestar una atención ajustada a estos requerimientos y lograr cumplir con las expectativas de calidad de los usuarios, como a su vez promover una educación sobre los servicios básicos de sa-lud y lograr participación activa de la población atendida.

Integrando los dos conceptos mencionados podemos definir la calidad como el cumplimiento de metas o estándares establecidos previamente, dentro de la ma-yor eficiencia y efectividad, pro-curando lograr la satisfacción de los usuarios, con servicios y pro-ductos que no siempre deben ser los más costosos, sino por el contrario los más eficientes,

sin lujos exagerados sino dando prioridad a servicios aceptables, accesibles, eficientes, efectivos y seguros que son evaluados y ac-tualizados periódicamente.

Dimensiones de calidaden los servicios de saludEl concepto de calidad en salud es extenso y multidimensional. Para lograr que esto sea operativo se han planteado diferentes dimen-siones de calidad por expertos en el tema. La importancia de cada dimensión depende del contexto en el que se ubique. Las dimensio-nes de calidad propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) se exponen a continuación:

Competencia técnicaContempla las habilidades, capa-cidades y el desempeño real de los prestadores de salud y sus equipos de trabajo. Podemos decir que existen unas compe-tencias técnicas para los servicios asistenciales en salud brindados por el profesional de la salud y otras para los servicios no asis-tenciales de salud.

Para el caso de los profesionales de la salud y servicios asistencia-les, los expertos opinan que la competencia técnica radica en los conocimientos y las habilidades asociadas a la prevención, el diag-

Tener en cuenta el concepto y la percepción del cliente para entregar los servicios de salud, no solo hace que este sea más fiel al prestador, sino también da un valor agregado de adherencia a los tratamientos.

Salud


Es importante garantizar el acceso a la atención en promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

nóstico, el tratamiento, la conseje-ría médica y la adherencia a guías de práctica clínica con cumpli-miento de estándares de atención.

En los servicios no asistenciales las competencias técnicas abarcan conceptos desde la supervisión, la capacitación y la resolución de problemas, hasta la disponibilidad de tecnologías que cumplan con estándares de seguridad y calidad.

Por ejemplo, un paciente a quien se le confirma el diagnóstico de hipertensión arterial requiere que se le eduque en buenos hábitos de vida saludable, se le comple-menten los estudios de laboratorio para descartar lesiones en órganos blanco, recibir el manejo farmaco-lógico adecuado según el estadio de su enfermedad, brindar toda la información sobre su enfermedad,

lo cual se debe realizar dentro de un protocolo de manejo instaurado previamente o siguiendo los pará-metros establecidos en las guías de manejo aceptadas y reconocidas.

Acceso a los serviciosEs la posibilidad que tienen los usuarios de acceder a los servicios de salud sin barreras geográficas, económicas, sociales, culturales, organizacionales o lingüísticas.

El componente geográfico contem-pla los medios de transporte, las

distancias, tiempos de viaje y cual-quier otra barrera física que pueda dificultar o entorpecer el acceso a los servicios de salud. El factor eco-nómico se refiere a la asequibilidad a los productos y servicios para los usuarios. El acceso social y cultural aborda la aceptación de los servicios de salud por parte de los usuarios dentro de los conceptos y creencias culturales, los valores sociales y las actitudes de cada comunidad. La or-ganización se refiere a como los ser-vicios están diseñados para clientes potenciales, horarios de atención,

Las interrelaciones entre los diferentes actores en la prestación del servicio de salud (proveedores, usuarios, adminis-tradores, etc.), ayudan a mejorar la calidad del servicio si se basan en la confianza, la responsabilidad y el respeto.

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sistemas de agendamiento de citas, tiempos de espera y la forma en que se prestan los servicios. El acceso lingüístico se refiere a la disponibili-dad de la atención en el idioma local y con los dialectos con los cuales está familiarizado el paciente.

Por ejemplo, un prestador con-ciente de las limitaciones laborales de algunos usuarios extiende sus horarios de atención más allá de la jornada laboral normal para fa-cilitar el acceso a los servicios, y genera sistemas de asignación de citas que disminuyan los tiempos en un centro de autorizaciones o en una línea telefónica.

EfectividadEs uno de los componentes más importantes de la calidad y se pue-de definir como la obtención de los resultados propuestos en salud a través de la aplicación correcta de

normas técnicas, guías de manejo y tecnología apropiada para la aten-ción. Se debe tener en cuenta que la efectividad debe ser adaptada a las condiciones locales, mostrando una capacidad de cambio a cada si-tuación, por ejemplo: la aplicación correcta de un protocolo de ma-nejo integral, siguiendo paso a paso

las indicaciones establecidas en una determinada patología para lograr de forma efectiva el diagnóstico oportuno y el respectivo manejo. Relaciones entre personasEn este aspecto de la calidad, se consideran las interacciones existentes entre los diferentes

En los servicios no asistenciales las competencias técnicas abarcan conceptos desde la supervisión, la capacitación y la resolución de problemas, hasta la disponibilidad de tecnologías que cumplan con estándares de seguridad y calidad

Salud


actores de los servicios de salud, como lo son la relación entre los proveedores y los usuarios, los gerentes o administradores y los profesionales de la salud, entre el equipo de salud y la comunidad. Para lograr un éxito en estas in-teracciones se requiere crear es-pacios basados en la confianza, la transparencia, la credibilidad, el respecto, la confidencialidad, la cortesía y la responsabilidad. Por ejemplo: generar espacios a los pacientes para socializar los pro-blemas encontrados al momento de acceder a los servicios, para

que basados en esto, se puedan generar estrategias de mejoría, como son charlas de capacita-ción al personal administrativo y asistencial con respecto al mane-jo de situaciones difíciles en rela-ciones interpersonales.

EficienciaSe considera que un servicio de salud es eficiente cuando se pres-ta una atención óptima, con el ob-jetivo de proporcionar el mayor beneficio y los mejores resulta-dos, haciendo un uso racional de los recursos disponibles, sin ser

esto un determinante de presta-ciones numerosas e innecesarias de servicios para obtener el mis-mo resultado. Lo que se preten-de lograr es un balance adecuado entre los costos de los servicios y los resultados obtenidos en sa-lud. Por ejemplo: un paciente con determinados síntomas respira-torios que sugieren neumonía, requiere de una radiografía de tó-rax para confirmar su diagnóstico y no de una tomografía compu-tarizada que es más costosa y no cambiaría en nada el pronóstico y el manejo de la enfermedad.

ContinuidadEs el acceso a los servicios reque-ridos por los usuarios de forma ininterrumpida, sin suspensiones, sin retrasos, sin exposición reite-rativa a métodos o procedimien-tos diagnósticos o terapéuticos in-necesarios y con la premisa de que se está ofreciendo los servicios re-queridos de manera completa.

Es importante garantizar también el acceso a la atención en promo-ción de la salud y prevención de la enfermedad, siendo esta brinda-da por un profesional capacitado en este aspecto, que tenga am-plio conocimiento sobre la histo-ria clínica del paciente. Dentro de la continuidad también podemos abordar el tema de las remisiones a servicios especializados, que se deben prestar de forma oportuna y con un seguimiento en el tiem-po apropiado.

Una estrategia para garantizar la continuidad en la atención es pro-curar que los usuarios siempre sean atendidos o dirigidos al mis-mo prestador de la vez anterior, y establecer una red de información que permita un conocimiento de la historia clínica del paciente por parte de los profesionales implica-dos en su atención.

Una estrategia para garantizar la continuidad en la atención es procurar que los usuarios siempre sean atendidos o dirigidos al mismo prestador de la vez anterior.

Aunque la comodidad de los espacios físicos no incide en la efectividad o eficiencia del servicio, si crea un impacto positivo en el usuario.

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Los déficits en la continuidad pueden llevar a comprometer la eficacia, la eficiencia, así como a deteriorar las relaciones inter-personales, lo cual genera un gran impacto negativo sobre la calidad de la atención. Por ejem-plo, para pacientes crónicos, se crean programas especiales que facilitan el acceso continuo e ininterrumpido de la atención; esto garantiza así un seguimien-to continuo de su enfermedad y facilita la detección temprana de complicaciones y el manejo oportuno.

SeguridadLa seguridad implica lograr redu-cir al mínimo los riesgos asocia-dos a la atención en salud, como son: lesiones, infecciones, efec-tos secundarios, eventos adver-sos dependientes de la asistencia y acción de los profesionales de la salud y cualquier otro tipo de riesgo que se asocie a la presta-ción de los servicios. Para lograr la consecución de seguridad en la atención se requiere de la ac-ción del prestador del servicio, tanto desde la parte administra-tiva como asistencial, así como también la participación de los usuarios. Por ejemplo: la crea-ción de alertas de seguimiento en las historias clínicas electró-nicas que como semáforos que indican alergias o reacciones de los pacientes a medicamentos, el sistema de reporte de eventos adversos o accidentes intrahos-pitalarios.

Instalaciones adecuadasLa comodidad en los servicios de salud implica más que ofrecer algunos lujos o privilegios en los centros de atención; es brindar espacios aseados, cómodos, ame-nos, educativos y amables. Estas características de las instalaciones no necesariamente generan un im-

La comodidad en los servicios de salud implica más que ofrecer algunos lujos o privilegios en los centros de atención; es brindar espacios aseados, cómodos, amenos, educativos y amables.

pacto directo sobre la efectividad o eficiencia de la atención clínica, sino que crean un nivel adicional de satisfacción por parte de los usuarios, lo cual puede generar un concepto de fidelidad que termi-na traduciéndose en la intención de acudir nuevamente cuando se presenten requerimientos de atención en salud.

El trabajo en calidad de la aten-ción en salud es de gran comple-jidad y requiere de un esfuerzo constante en pro de mejorar la atención en salud, aumentar los beneficios, disminuir los costos y riesgos, optimizar los servicios prestados, realizar intervencio-nes costo-efectivas, satisfacer las necesidades de los usuarios y pro-poner siempre metas superiores a cumplir, todo abordado desde la perspectiva de los prestadores y de los clientes.

ConclusionesLas perspectivas que se deben abordar cuando se plantea la ca-lidad de la atención en salud son las siguientes:

§ Prestador: se incluye en esta todo lo concerniente a los requerimientos técnicos, administrativos y logísticos indispensables que permitan brindar una atención con

calidad que cumpla con los estándares establecidos y las expectativas del usuario.

§ Usuario: esta debe propen-der por conocer y satisfacer las necesidades del usuario y realizar una evaluación cons-tante sobre la resolución de sus problemas y la satisfac-ción alcanzada con respecto a los servicios prestados.

Las dimensiones propuestas por la OMS y otros autores facilitan la elaboración de estándares y de indicadores que permiten la medición de los resultados ob-tenidos en la práctica y la com-paración frente a los resultados deseados para producir mejoras tendientes a alcanzar los estánda-res. Esto se debe enfocar como un sistema en permanente evo-lución en procura de lograr una atención de la mejor calidad.

Los retos del trabajo son lograr cumplir en la práctica las dimen-siones en calidad; propiciar la in-tegración de estas en procura de un mejoramiento continuo de los servicios, y generar altos están-dares de calidad que propendan hacia un progreso constante de la atención prestada en el marco de los recursos disponibles y las necesidades y expectativas de la población a atender. §

Salud


Actualmente se habla mucho de la preven-ción de la enfermedad y la promoción de la

salud. En escenarios mediáticos se discute el tema, dándose por sentado que su alcance y defini-ción son claros para todos y que estas estrategias son la solución a las crisis financieras de los siste-mas de salud, pues contribuyen a mejorar los resultados de las poblaciones en esta materia. Al mismo tiempo, prácticamente en todos los países se considera que

Promoción de la salud y prevención de la enfermedad: de la teoríaa la prácticaSandra Camacho* § Alexánder Gómez R.** § Juan Carlos Eslava C. ***

se hace muy poco en este campo, que se invierte mucho menos en la prevención que en la atención y que existen retos enormes para promover un mejor estado de sa-lud de las poblaciones. Bajo esta perspectiva cabe preguntarse ¿por qué encontramos esta brecha en-tre la teoría y la práctica?

En el presente documento se ex-ponen algunas consideraciones que

buscan dar respuesta a esta pre-gunta, provenientes de las discusio-nes surgidas en la redacción de la serie: “Tomándose la salud pública en serio”1, a propósito del sistema de salud colombiano.

Es recomendable, en primer lugar, revisar las diferentes definiciones de cada uno de estos conceptos y, en caso de que un país desee un desarrollo en este campo, adoptar

1 Gómez, Alexander; Eslava, Juan Carlos; Camacho, Sandra. Tomándose la salud pública en serio. Aportes al mejoramiento de la gestión de la salud pública en Colombia.

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* M. Ph. en Public Health de la Universidad de Harvard. Directora médica de Acemi.** M. Ph. de la Universidad Nacional de Colombia. Docente de salud pública de la Fundación Universitaria Sanitas.*** MD. M. Sc. Profesor asistente del Departamento de Salud Pública e investigador de la Facultad de Medicina de la Universidad Na-

cional de Colombia.

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Promoción de la salud y prevención de la enfermedad


2 WHO. (1998). Health Promotion Glossary (Acemi, trad.). Consultado el 16 de septiem-bre de 2008 en www.who.int/hpr/NPH/docs/hp_glossary_en.pdf

3 Restrepo, M. H. y Málaga, H. (2001). Promoción de la salud: cómo construir vida salu-dable. Bogotá: Editorial Médica Panamericana.

4 Eslava, J. C. (2001). “Promoción y prevención en el sistema de salud en Colombia”. Revista de Salud Pública, 4(1): 1-12.

las que mejor reflejen sus valores y objetivos sanitarios. Este acuer-do, si bien no es suficiente, sí es un aspecto importante para orientar la política pública y la operación del sistema de salud, así como para medir los avances.

La OMS define promoción de la sa-lud como el proceso de fomentar que la población aumente el control sobre su salud, mejorándola; repre-senta un proceso social y político comprensivo; incluye acciones diri-gidas a fortalecer las capacidades del individuo y también las acciones di-rigidas hacia el cambio de las condi-ciones sociales, ambientales y eco-nómicas, para aliviar su impacto en la salud pública e individual. La pro-moción de la salud pretende actuar sobre los determinantes de la salud y basa su actuar en la participación de los individuos y comunidades2. Incluye la acción política para que el ambiente y el contexto social faciliten las decisiones adecuadas para mejorar la salud, es decir, los cambios que se requieran para que la opción saludable sea la más fácil.

La OMS define prevención de la enfermedad como las medidas para evitar la ocurrencia de enfer-medad, para reducir factores de riesgo y también aquellas medidas para detener su progreso y dismi-nuir sus consecuencias, una vez instaurada la enfermedad.

Cabe señalar que la OMS, hace casi dos décadas, solía yuxtapo-ner los términos de promoción de la salud y prevención de la en-fermedad, a pesar de reconocer cierta complementariedad entre

estas acciones. Con todo, la pre-vención se considera una labor propia del sector sanitario. Las intervenciones del sector pueden estar dirigidas a los individuos o a las poblaciones expuestas a cier-tos factores nocivos, para dismi-nuir la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad.

Aunque se han establecido varias definiciones, se puede decir que el desarrollo conceptual de la pro-moción de la salud no está termi-nado y, por lo tanto, tampoco la diferenciación real con respecto a la prevención de la enfermedad.

Se ha considerado que la promo-ción trasciende el sector salud y, por lo general, engloba acciones dirigidas a modificar los determi-nantes de la salud; la promoción va dirigida a las poblaciones, e invo-lucra modelos políticos y ecológi-cos. Sus principales interventores se identifican a nivel político y comunitario, y tiene como pilares de acción la participación, el mer-

cadeo social y el empoderamiento de la población. La prevención de la enfermedad por lo general está claramente asociada al sector sa-lud, pero lo puede trascender, in-terviene a los individuos y grupos a riesgo, opera con modelos de medicina preventiva, es ejecutada principalmente por profesionales sanitarios y utiliza estrategias ma-sivas de detección; se insiste en la modificación de factores de riesgo, individuales o ambientales. Ambos campos de acción utilizan las estra-tegias de información, educación y comunicación3.

La mayor diferencia entre Pro-moción de la Salud y Prevención de la Enfermedad es su eje de ac-ción, pues la promoción se basa en fomentar mejores niveles de salud, mirándola como un con-cepto positivo, y la prevención tiene como eje la enfermedad4. Ver la promoción de la salud de esta manera nos abre un mundo de posibilidades de acción e in-vestigación, de ejercicio del de-recho a la salud y de mejora en el bienestar de los individuos, que aún no ha sido completamente desarrollada en el mundo, en es-pecial en términos prácticos, en estrategias de intervención y de medición de su impacto.

La incorporación del concepto de promoción de la salud, asociada a la creciente evidencia de las brechas de salud exitentes en la sociedad, ha generado una conciencia [...] frente al hecho de que las acciones de salud pública también se realizan fuera del sector sanitario.

Salud


La incorporación del concepto de promoción de la salud, asociada a la creciente evidencia de las bre-chas de salud existentes en la so-ciedad, ha generado una concien-cia, igualmente creciente, frente al hecho de que las acciones de salud pública también se realizan fuera del sector sanitario, al mismo tiem-po que ha motivado múltiples es-fuerzos por documentar el impac-to que las acciones de promoción tienen en las poblaciones. Además, se ha fortalecido la investigación y el posicionamiento político con in-tervenciones en la población para mitigar los efectos negativos que han tenido la rápida urbanización, el sedentarismo, los cambios en la dieta y el consumo de tabaco y alcohol, entre otros cambios en la sociedad contemporánea.

Un ejemplo de los avances de la promoción de la salud es el conve-nio marco para el control del con-sumo de tabaco, firmado por 172 países en la Asamblea Mundial de la Salud en 2003, a partir de este ejemplo se tienen iniciativas para la reducción del consumo de sal y de las grasas trans y grasas satu-radas, entre otros. Sin embargo, en el campo de la promoción, hay muchas cosas por aclarar y muchos instrumentos que desarrollar, ya sea en su alcance primordialmente extrasectorial o para un desarrollo

más ambicioso de la promoción hacia el bienestar de las personas.

Alrededor de la prevención de la enfermedad el sector salud siempre se ha identificado. El desarrollo con-ceptual y teórico ha sido por ende mayor y, asimismo, el desarrollo y la investigación empíricos han sido los instrumentos para la medición por un lado del impacto de las interven-ciones y, por otro, de la conexión entre las mismas y los resultados positivos en salud. Actualmente se cuenta, además de las vacunas, con diferentes programas de detección precoz de enfermedades, y se están desarrollando modelos de gestión de riesgos de varias enfermedades. La incorporación de guías de mane-jo para las enfermedades y de están-dares de calidad aporta a la preven-ción de eventos adversos y a que los pacientes puedan tener acceso a servicios adecuados y seguros. En el campo de salud ocupacional, el

vínculo entre riesgos y consecuen-cias ha llevado a muchos modelos a la intervención de los ambientes laborales. El reto en este campo es la sistematización de experiencias, la cobertura poblacional que se pueda tener con las intervenciones que prueben tener beneficios; la ad-hesión a programas preventivos y el desarrollo de prácticas saludables, tanto por parte del personal de sa-lud, como de los pacientes y las po-blaciones. Por otro lado, se pueden expandir las experiencias de inter-vención en la población, puesto que el énfasis en prevención desde los servicios de salud durante muchos años ha estado en la intervención a individuos de alto riesgo.

Algunos países5 tienen páginas web dedicadas a divulgar las po-líticas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, donde además de hablar del con-texto legal y las políticas genera-les, se entregan herramientas ten-dientes a facilitar el autocuidado y a diseminar el conocimiento, para los planificadores de servicios6, el personal de salud, los pacientes7 y, en general, para los ciudadanos.

Se puede decir que hay un desarro-llo razonable en el contexto inter-nacional8 sobre qué se quiere para mejorar la salud en términos de ac-tividad física, nutrición y control del consumo de tabaco9. Existe menos desarrollo y literatura acerca de cómo alcanzar los cambios, para

5 Ver www.phac-aspc.gc.ca/hp-ps/hl-mvs/ipchls-spimmvs-eng.php; además, ver www.publichealth.hscni.net/directorate-public-health/health-and-social-wellbeing-improvement, http://promocion.salud.gob.mx/dgps/interior1/5_funciones.html

6 Ver www.health.gov.on.ca/transformation/fht/guides/fht_health_promotion2.pdf7 www.patient.co.uk/doctor/Promoting-Prevention-and-Barriers-to-Prevention.htm8 Organización Mundial de la Salud. (2009). Milestones in Health Promotion: Statements

from Global Conferences (Hitos en la promoción de la salud: declaraciones de las confe-rencias globales). Consultado el 16 de mayo de 2012 en www.who.int/healthpromo-tion/Milestones_Health_Promotion_05022010.pdf

9 Coldeportes, Ministerio de la Protección Social. (s. f.). Hábitos y estilos de vida salu-dable (t. II, caps. 2 y 3).

Se han reconocido limitaciones para obtener la evidencia que se requiere acerca de la efectividad de las intervenciones, sobre todo en promoción de la salud, lo cual tiene implicaciones políticas, técnicas y operativas.

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lo cual el volumen de evidencia es más limitado y reciente10.

Se han reconocido limitaciones para obtener la evidencia que se requiere acerca de la efectividad de las intervenciones, sobre todo en promoción de la salud11, lo cual tiene implicaciones políticas, técnicas y operativas. También se pueden señalar las dificultades me-todológicas de conectar la inter-vención con los efectos, dado que algunas medidas de promoción de la salud llevan tiempo en ser im-

plementadas y sus resultados se miden en el mediano plazo —ma-yor al de un ciclo político—. Otras barreras identificadas son la limita-da capacidad técnica y de recurso para dirigir las evaluaciones, para escribir los artículos científicos y producir informes adecuados que ayuden a los tomadores de decisio-nes, la comunidad y otros grupos de interés en los resultados de las evaluaciones en algunas regiones. Para resolver estas barreras se han generado proyectos desde hace casi diez años en Latinoamérica.

Para la implementación de progra-mas preventivos a gran escala12, se han identificado barreras tales como la inflexibilidad de estos para adaptarse al contexto social y co-munitario, o a las expectativas de los usuarios, la falta de recursos para realizar pruebas piloto de adaptación a contextos específicos que permitan evaluar el impacto de los programas o la temporalidad de los mismos en nuevos contextos. Esto lleva a aumentar la resistencia al cambio por parte de los encar-gados de su ejecución, así como las cargas al personal de salud respon-sable, sin remuneración adicional, la falta de recursos para garantizar la sostenibilidad de los programas, los cambios de los líderes organi-zacionales, la rotación del personal operativo. A nivel individual, la falta de conciencia o conocimiento del riesgo, la falta de oportunidades de escoger (educación, vivienda,

10 National Prevention Council. (2011). The National Prevention Strategy: America´s Plan for Better Health and Welness (Estrategia Nacional para la Prevención: Plan Americano para una mejor salud y bienestar). Consultado el 16 de mayo de 2012 en www.healthcare.gov/prevention/nphpphc/strategy/report.pdf

11 De Salazar, L. y Vélez, J. A. (2004). “Hacia la búsqueda de efectividad en promoción de la salud en América Latina”. Consultado el 16 de mayo de 2012 en www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd61/hacia.pdf

12 Ver Norton, W. E. y Mittman, B. S. (2010). Scaling-Up Health Promotion/Disease. Pre-vention Programs in Community. Consultado el 16 de mayo de 2012 en www.donaghue.org/pdfs/Final%20Scaling-Up%20Report.pdf

Salud


acceso laboral), la presión social13 y la ausencia de motivación para realizar el cambio se han identifi-cado como factores importantes para explicar la falta de adopción de hábitos saludables y medidas preventivas.

Por otro lado, se han identificado factores facilitadores de la amplia-ción y permanencia de los pro-gramas preventivos, tales como: contar con apoyo político y de la comunidad, así como con un en-foque pragmático y un tiempo de implementación progresivo; ade-más, contar con liderazgo y com-promiso en las instituciones que implementan los programas y ante los responsables operativos de los mismos y la propia comunidad, así como con la divulgación por parte de organizaciones externas que se apropien de los temas. La financia-ción adecuada y la convergencia de recursos son necesarias como fac-tores facilitadores, y de igual modo lo son la confianza entre las institu-ciones líderes y ejecutoras, la inte-gración de los programas en el día a día de las personas, la medición y la divulgación del impacto de los mismos a usuarios y no usuarios, así como al gobierno y a los to-madores de decisiones. Aspectos externos que favorecen el éxito de los programas preventivos pueden ser el apoyo político de autorida-des fuera del sector, la cobertura y la divulgación por parte de los me-dios, y los reconocimientos exter-nos a los logros alcanzados por los programas, en especial de agencias gubernamentales, así como la con-tinuidad y la permanencia.

En Colombia el trabajo en fortale-cer la gestión de promoción de la salud y de prevención de la enfer-medad ha sido permanente, con cambios de énfasis en el tiempo y siendo el trabajo en promoción de la salud mucho más reciente.

La gestión en promoción y pre-vención ha tenido avances impor-tantes, como una agenda conjunta entre los Ministerios de Salud y Medio Ambiente, los documentos Conpes ambiental y de seguridad alimentaria, el desarrollo de pro-gramas de actividad física en al-gunas regiones y ciudades, la ley antitabaco y su reglamentación para promover espacios libres de humo, todos los planes de seguri-dad vial y las campañas para evitar la accidentalidad; además, el plan decenal de cáncer, el plan inter-sectorial de VIH-SIDA, la defini-ción de normas y guías técnicas de prevención adoptadas por la Re-solución 412 de 2000 y las herra-mientas operativas de planeación creadas por la Resolución 3384 de 2000, así como la reglamentación del plan de atención básica y luego del plan de intervenciones colecti-vas, el Plan Nacional de Salud Pú-blica, el proyecto de promoción de los estilos de vida saludable en-tre Coldeportes y el Ministerio de Salud y Protección Social, además de las normas sanitarias de vigi-lancia de medicamentos, agua, ali-mentos, entre otros. Si bien existe mucho por hacer, podemos decir que en Colombia se ha generado una dinámica alrededor de la ges-tión de los riesgos, de la promo-ción de la salud y de la prevención de las enfermedades.

A pesar de que no es fácil estable-cer la efectividad de estos avances en concreto, es posible suponer que al menos parte de los logros

en salud pública del país se deben a este marco de gestión y a su eje-cución; asimismo, se puede supo-ner que los retos señalan puntos para reforzar el trabajo que deben ejecutar el mismo sector salud y otros sectores.

Algunos ejemplos de avances:

§ 95% de los partos son aten-didos por personal calificado en Colombia14.

§ 89% del cáncer de cuello uterino15 fue detectado antes de ser invasivo16.

§ 22% de todos los servicios de salud entregados fueron acti-vidades de prevención prima-ria (más de 36 millones17).

§ 86% de las embarazadas con VIH recibieron tratamiento profiláctico18.

Algunos ejemplos de retos:

§ Aumentar las tasas de vacuna-ción a niveles de efectividad.

§ Erradicar la sífilis congénita. § Disminuir la brecha de equi-

dad en mortalidad materna e infantil.

§ Aumentar los niveles de acti-vidad física, consumo de fru-tas y verduras19.

Tras lo expuesto se puede con-cluir que la respuesta a por qué hay una brecha entre la teoría y la práctica en el campo de la pro-moción de la salud y la preven-ción de la enfermedad, no puede ser simplista.

13 Ver www.healthpromotion.cywhs.sa.gov.au/Content.aspx?p=18714 Ministerio de la Protección Social, Synergia. (2009). 1er Informe Nacional de Cali-

dad de la Atención en Salud: Incas Colombia 2009.15 Acemi. Cifras e indicadores de servicios de salud. EPS afiliadas a Acemi 2010.16 Datos del régimen Contributivo de las EPS afiliadas a Acemi para el año 2010.17 Datos del régimen Contributivo de las EPS afiliadas a Acemi para el año 2010.18 Datos del régimen Contributivo de las EPS afiliadas a Acemi para el año 2010.19 Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Encuesta Nacional de la Situación Nu-

tricional en Colombia 2010. Resumen Ejecutivo Ensin 2010. Consultado en www.bogotamasactiva.gov.co/files/Resumen%20Ejecutivo%20ENSIN%202010.pdf

31



Uno de los retos trazados es incentivar el consumo de frutas y verduras.

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El tema de mejorar la salud de las poblaciones y de los individuos no es un tema unidimensional ni unicausal. La responsabilidad del sector salud es importante y cla-ramente requiere de un liderazgo que trascienda la movilización del propio sector. La voluntad políti-ca para el cambio es importante y es requisito para que se logre avanzar; sin embargo, no es sufi-ciente; se requiere del apoyo de la comunidad, del posicionamiento

general del tema de salud en toda su complejidad, pero con acciones concretas en todos los ámbitos y sectores. Es un compromiso social ligado al modelo de desarrollo.

Colombia ha avanzado en la incor-poración de la teoría de la promo-ción de la salud y de la prevención de la enfermedad no solo al marco normativo sino en el quehacer de los actores del sector. También como sector y como ciudadanos

se cuenta con la oportunidad de ampliar el potencial de gestión y la medición del impacto en salud que esto genere para la población; igual-mente, es importante fortalecer las capacidades institucionales y las del personal de salud, e incluir estra-tegias de marketing social y forta-lecer los sistemas de información; también, sistematizar los avances y restablecer la confianza y la trans-parencia, y desarrollar muchas más alianzas. Dos pilares fundamentales para este desarrollo son la eva-luación para el mejoramiento y la participación de la comunidad. Es un compromiso de todos, pero los actores fundamentales son las comunidades y los individuos, para que empoderados tengan conoci-miento de cómo ejercer sus elec-ciones y su ciudadanía, cuidando su salud y la de todos los demás y que puedan cumplir con sus deberes y exigir sus derechos. §

Tema central


En el último año se ha generado gran debate sobre la magnitud de los recursos que el país

destina para la salud de su pobla-ción. No hay una cifra oficial sobre su nivel y existe gran confusión sobre su distribución entre los di-ferentes conceptos de gasto y la responsabilidad de cada uno de los actores del sector en la administra-ción y gestión de los recursos.

Este artículo está compuesto por dos partes. La primera presenta las estadísticas sobre gasto en salud de

¿Cuánto realmente gasta Colombiaen salud?Nelcy Paredes Cubillos* § Andrés Barrera**

organismos internacionales como el Banco Mundial —BM—, lo cual permite una comparación de la si-tuación del país frente a otros paí-ses de la región y de las economías desarrolladas. La segunda parte presenta una estimación de las ci-fras de gasto en salud en Colombia y la distribución de ese gasto entre el Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS— y otros gastos. Estas cifras en algunos casos son estimaciones, dado que no se cuenta con estadísticas oficiales ac-tualizadas de las cuentas nacionales de salud del país.

El país en un contextointernacionalDe acuerdo a las estadísticas del Banco Mundial, en el año 2010 Colombia destinó al gasto en sa-lud 7,6% de su Producto Interno Bruto, porcentaje equivalente a Int$36.079 millones en dólares in-ternacionales1.

Comparado con países como Es-tados Unidos y Canadá, Colom-bia gasta en salud una proporción relativamente baja de su PIB. En efecto, estos países realizaron gas-tos en salud durante el 2010 equi-

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pio.

* Economista de la Pontificia Universidad Javeriana. Vicepresidente técnica de Acemi.** Economista de la Universidad de los Andes. Asesor económico de Acemi.

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¿Cuánto realmente gasta Colombia en salud?


valentes a 17,9% y 11,3% del PIB. En cifras monetarias equivale a Int$2,6 trillones y Int$158.115 mi-llones respectivamente. Igual ocu-rre si se compara el país con otros países desarrollados como Japón, Noruega o Finlandia (ver tabla 1). El gasto percápita de Estados Uni-dos es casi once veces más que el de Colombia, mientras que el de Canadá es seis veces más.

Si se compara Colombia con otros países de América Latina, su rela-ción del gasto en salud frente al PIB es menor que la observada

tos por canal no institucional y me-dicinas alternativas).

Si bien el país no tiene la capacidad de destinar recursos en las magni-tudes que lo hacen países con eco-nomías desarrolladas, el esfuerzo por obtener recursos públicos en Colombia se ha visto recompensa-do con un menor gasto directo por parte de las familias. En efecto, el gasto privado es cercano a la cuar-ta parte del gasto total del país en salud, es decir la salud es financiada en casi tres cuartas partes con re-cursos públicos.

Adicionalmente el gasto de bolsillo2 (teniendo en cuenta la población de cada país) es el segundo más bajo de los países mostrados en la tabla 2. Países con un gasto en salud más alto que el de Colombia tienen gastos de bolsillo más altos. Ejemplo de lo anterior es Chile: su gasto en salud percápita es de Int$1.370 (2010), cerca del doble de recursos percápita destinados por Colombia, su gasto de bolsillo es tres veces el gasto de bolsillo de los colombianos (Int$479 frente a Int$159 dólares internacionales). El gasto de bolsillo da una idea de las coberturas que el sistema de salud está brindando a la población.

Si bien los recursos que dirige el país para la salud de sus habitan-tes son sustancialmente más bajos que los recursos destinados por los países desarrollados e, incluso, inferiores a los recursos destina-

1 “Dólar internacional” es una unidad monetaria hipotética con el mismo poder ad-quisitivo que un dólar de los Estados Unidos. Esta unidad monetaria internacional es una medida más válida para comparar el estándar de vida de cada país y por lo tanto permite realizar comparaciones más ajustadas entre países o periodos de tiempo definidos. Los datos se expresan en dólares internacionales corrientes.

2 Gasto de bolsillo: de acuerdo con el Banco Mundial son “los gastos desembolsados por el paciente con cualquier erogación directa por parte de los hogares, incluidos las gratificaciones y los pagos en especie a los médicos y proveedores de fármacos, dispositivos terapéuticos y otros bienes y servicios destinados principalmente a con-tribuir a la restauración o la mejora del estado de salud de individuos o grupos de población. Es una parte del gasto privado en salud”.

en Argentina o Brasil, pero ma-yor frente a México. No obstante, en cifras monetarias lo que gasta Colombia comparado con Méxi-co es mucho menor (Int$36.079 millones frente a Int$105.246 mi-llones). El gasto percápita de Co-lombia es la mitad del observado en Chile y en Argentina.

Más interesante aún es comparar cómo se distribuye el gasto en sa-lud entre público-privado y la mag-nitud del gasto de bolsillo. Mientras que en Estados Unidos el 53,1% del gasto en salud es público, en Colombia este gasto equivale al 72,7% del gasto total, mayor que el observado en Canadá (70,5%) y cercano al de otros países en desa-rrollo de Europa y Japón.

De los Int$36.079 millones que Colombia destinó para salud, Int$26.229 millones fueron de origen público (dentro de los cua-les se encuentran los recursos del SGSSS) y Int$9.850 millones de origen privado (Planes de medicina prepagada, seguros y otros gastos de bolsillo tales como medicamen-

El gasto público en salud en Colombia lo compone el gasto que se hace a través de diferentes planes de salud individuales y de acciones colectivas.

Tema central


Tabla 1. Comparativo principales indicadoresGasto en salud

% PIB

Pública. % del gasto

total de salud

Privada.% del gasto

total de salud

Millo-nes de dólares corrien-tes, 2010

Pública.Millo-nes de dólares corrien-tes, 2010

Privada.Millo-nes de dólares corrien-tes, 2010

De bolsillo. Millo-nes de dólares corrien-tes, 2010

Millo-nes de dólares int. ces,

2010

Pública.Millo-nes de dólares int. ces,

2010

Privada.Millo-nes de dólares int. ces,

2010

De bolsillo. Millo-nes de dólares int. ces,

2010

Estados Unidos

17,9 53,1 46,9 2.611.026 1.386.455 1.224.571 307.367 2.609.238 1.385.505 1.223.733 307.157

Reino Unido

9,6 83,9 16,1 217.124 182.167 34.957 21.673 203.729 170.928 32.800 20.336

Finlandia 9,0 75,1 24,9 21.424 16.089 5.334 4.017 16.698 12.540 4.158 3.131

Noruega 9,5 83,9 16,1 39.659 33.274 6.385 6.079 26.591 22.310 4.281 4.076

Japón 9,5 82,5 17,5 518.589 427.836 90.753 74.508 428.890 353.834 75.056 61.621

Canadá 11,3 70,5 29,5 178.206 125.635 52.571 26.128 158.115 111.471 46.644 23.182

Argen-tina

8,1 54,6 45,4 29.868 16.308 13.560 8.922 53.951 29.458 24.494 16.117

Brasil 9,0 47,0 53,0 187.910 88.318 99.592 57.564 220.197 103.493 116.704 67.455

Chile 8,0 48,2 51,8 17.019 8.203 8.816 5.669 24.616 11.865 12.751 8.199

Colombia 7,6 72,7 27,3 21.955 15.961 5.994 4.483 36.079 26.229 9.850 7.367

Perú 5,1 54,0 46,0 8.010 4.325 3.684 3.161 15.208 8.212 6.996 6.002

México 6,3 48,9 51,1 65.260 31.912 33.348 30.747 105.246 51.465 53.781 49.586

Tabla 2. Comparativo principales indicadores per cápita

Población

PIB per cápita. (USD

corrientes, 2010)

Gasto en salud

Per cápita (USD

corrientes, 2010)

Pública.Per cápita

(USD corrientes,

2010)

Privada.Per cápita

(USD corrientes,

2010)

De bolsi-llo. Per cá-pita (USD corrientes,

2010)

Per cápita (USD int.,

2010)

Pública.Per cápita (USD int.,

2010)

Privada.Per cápita (USD int.,

2010)

De bolsillo.

Per cápita (USD int.,

2010)

Estados Unidos

309.349.000 47.153 8.362 4.482 3.959 994 8.356 4.479 3.956 993

Reino Unido

62.232.000 36.343 3.503 2.927 562 348 3.287 2.747 527 327

Finlandia 5.364.000 44.378 3.984 2.999 995 749 3.105 2.338 775 584

Noruega 4.889.000 85.388 8.091 6.806 1.306 1.243 5.425 4.563 876 834

Japón 127.451.000 42.831 4.065 3.357 712 585 3.362 2.776 589 483

Canadá 34.126.000 46.212 5.222 3.682 1.540 766 4.633 3.266 1.367 679

Argentina 40.412.000 9.124 742 404 336 221 1.340 729 606 399

Brasil 194.946.000 10.710 990 453 511 295 1.160 531 599 346

Chile 17.113.688 12.431 947 479 515 331 1.370 693 745 479

Colombia 46.295.000 6.240 472 345 129 97 776 567 213 159

Perú 29.076.000 5.401 269 149 127 109 511 282 241 206

México 113.423.000 9.133 604 281 294 271 974 454 474 437

Fuente: Banco Mundial. Base de datos abierta, http://data.worldbank.org/indicator

Fuente: Banco Mundial. Base de datos abierta, http://data.worldbank.org/indicator

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dos por países latinoamericanos, las tres cuartas partes de estos re-cursos son gasto público. En con-secuencia, los colombianos gastan en promedio menos dinero de su bolsillo para cubrir atenciones en salud y medicinas que otros países.

Composición de losrecursos destinadospor el país para la saludComo ya se mencionó no existe una cifra oficial del gasto en salud en Colombia. Según el Banco Mun-dial, el país destinó en el año 2010 cerca de US$21.955 millones (en dólares corrientes), cifra que en pesos colombianos se acerca a los COP$39 billones. La estimación de Acemi para el 2011 muestra que el total de recursos destinados a la sa-lud fue de COP$40,6 billones, gua-rismo similar al dato obtenido por el organismo internacional. A partir de esta estimación se presenta en-seguida un análisis de su distribu-ción entre el gasto del SGSSS, otros gastos públicos y el gasto privado.

El gasto público en salud en Co-lombia lo compone el gasto que se hace a través de diferentes planes de salud individuales y de acciones colectivas.

Corresponde al SGSSS la cobertu-ra del plan obligatorio de salud me-diante los Regímenes Contributivo y Subsidiado y a los regímenes es-peciales la atención del magisterio, las fuerzas militares y de policía, las universidades públicas y Ecopetrol. Para la atención de las personas no afiliadas a ninguno de los sistemas anteriores se han dispuesto recur-sos en la red pública de hospita-les. El gasto en salud que se hace para estas coberturas ascendió a COP$28 billones en el año 2011.

Adicionalmente, el país ha dispensa-do otros recursos específicos para la atención de eventos especiales:

aquellos provenientes del SOAT (COP$1.5 billones) para la atención de personas afectadas por traumas generados en accidentes de tránsi-to, desastres naturales, tecnológi-cos y terroristas y aquellos recursos del sistema de riesgos profesionales destinados a la atención en salud (estimados en COP$317.667 mi-llones) en el caso de accidentes y enfermedades laborales.

Por último, en el gasto público están los recursos destinados a salud pública (COP$1.7 billones) y la operación del Ministerio y de-más autoridades de salud del or-den nacional y territorial (cerca de COP$500 mil millones).

Composición de los recur-sos destinados por el país para las coberturas de salud de los regímenes contributi-vo y subsidiadoEl régimen contributivo está fi-nanciado por los aportes de los trabajadores dependientes e inde-pendientes y de los empleadores. De acuerdo a la información de ejecución presupuestal del Fosyga para el año 2011, el total de recur-sos que ingresaron al sistema de salud por el régimen contributivo fueron cercanos a los COP$14,5 billones (35,67% del gasto total en salud: COP$40,6 billones).

Los rubros más importantes de gas-to del sistema en el régimen contri-butivo son (ver tabla 4): el pago de UPC entregadas a las EPS del régi-men contributivo por COP$10,7 bi-llones, los cerca de COP$2,1 para el pago de servicios por fuera del POS y los COP$628.665 millones para el pago de las prestaciones econó-micas que el sistema reconoce a los trabadores dependientes e inde-pendientes que cotizan (licencias de maternidad y paternidad y el subsi-dio monetario durante la incapaci-dad por enfermedad general).

La estructura de financiación para la cobertura y atención de la población afiliada al Régimen Subsidiado es compleja y se des-tinan en su totalidad al pago de las UPCS. Concurren recursos públicos nacionales y territoria-les. Los nacionales provienen de los aportes por cotización de los trabajadores con capacidad de pago (en el 2011 se redujo de 1,5% de ingreso base de cotiza-ción a 0,17%), de aportes de las cajas de compensación familiar, de aportes del Presupuesto Na-cional, rendimientos financieros de la subcuenta de solidaridad de Fosyga, del Sistema General de Participaciones —SGP— y de transferencias de la subcuenta de Eventos Catastróficos y Acciden-tes de Tránsito —ECAT—. En el año 2011 el total de recursos disponibles para el Régimen Sub-sidiado fue de COP$8,85 billones que representaron el 21,78% del gasto total (COP$40,6 billones).

El siguiente concepto en orden de importancia son los regíme-nes especiales, en donde se en-cuentran fuerzas militares y de policía, magisterio, algunas uni-versidades públicas y Ecopetrol. El total de recursos destinados a la prestación de servicios de salud de estos regímenes se estima en COP$2,5 billones, representan-do una participación de 6,28% dentro de los COP$40,6 billones. Por su parte, los recursos para la atención a la población vinculada fueron del orden de COP$2,3 bi-llones, representando el 5,74% del total del gasto en salud. Los recursos para la población vincu-lada provienen del SGP, rentas cedidas, esfuerzo propio de los Entes Territoriales y el apoyo a los hospitales públicos, este últi-mo proveniente de ECAT y el Se-guro Obligatorio de Accidentes de Tránsito —SOAT—.

Tema central


Fuente: ejecución presupuestal del Fosyga. Superintendencia Financiera de Colombia, Ejecución Presupuestal del Fosyga. Cálculos propios.

Tabla 3. Recursos de la Salud en el año 2011

Monto (millones de pesos)

Gasto público

Cobertura delSistema de Salud

SGSSS 23.345.142

RC 14.494.798

RS 8.850.344

Regímenes especiales 2.551.518

Atención a vinculados 2.332.438

Subtotal 28.229.098

Otras coberturas

Salud pública 1.671.174

SOAT 1.468.951

Riesgos profesionales (salud) 317.661

Subtotal 3.457.786

Otros gastos públicos

Funcionamiento del Ministerio y entidades territoriales

555.511

Subtotal 555.511

Gasto privado Gasto de bolsillo

Planes voluntarios de salud 2.607.291

Otros gastos de bolsillo 5.786.401

Subtotal 8.393.692

Total 40.636.086

Fuente: ejecución presupuestal del Fosyga. Superintendencia Financiera de Colombia, Ejecución Presupuestal del Fosyga. Cálculos propios.

Tabla 4. Distribución de los recursos en el Régimen Contributivo

Gastos Monto (millones de pesos)

POS 11.050.568

UPC, POS y PyP 10.706.659

Copagos y Cuot 343.909

No POS 2.056.857

Prestaciones económicas 628.665

Gastos de administración 53.783

Saldos no comprados 704.925

Total 14.494.798

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El 9,88% restante del gasto en salud del país en el año 2011 es-tuvo destinado a los servicios en salud de riesgos profesionales (0,78%), SOAT (3,61%), salud pública (4,11%) y funcionamien-to del Ministerio de la Protección Social (1,37%).

Composición delgasto privadoEl gasto privado representa el 20,66% del total. Se estima que los colombianos destinaron de sus recursos personales para otros gastos en salud COP$8,4 billones. Este valor está compuesto por los seguros de carácter privados con-tratados por los ciudadanos (cerca de COP$900.000 millones en el 2011), contratos de medicina pre-pagada, planes de atención comple-mentaria y servicios de ambulancia prepagadas (cerca COP$2 billones en el 2011). Adicionalmente el gas-

to de bolsillo incluye los gastos en medicamentos por canal no insti-tucional, es decir los medicamen-tos que los ciudadanos compran de forma directa en la farmacia o en supermercados, gasto que se estima cercano a los COP$3,4 bi-llones para el 2011. Finalmente, se encuentran los otros gastos como tratamientos de medicina no tradi-cional, cirugías estéticas y consultas directas de los ciudadanos con los médicos que representan cerca de COP$2,3 billones de pesos.

Resumen y conclusionesEl gasto en salud participa del 7,6% del PIB proporción muy baja com-parada con la de países desarrolla-dos e incluso con países de Amé-rica Latina como Argentina, Brasil y Chile. En términos percápita este gasto es la décima parte del que tiene Estados Unidos y la mitad del de argentina o Chile.

Lo más destacado es que el gasto en salud en Colombia se financia mayoritariamente con recursos públicos (cerca del 72% del total), cercano a los niveles observados en Canadá y algunos países euro-peos. Este esfuerzo en recursos públicos se ve recompensado con un menor gasto de bolsillo que es el más bajo de la región.

Aunque el gasto total de salud del país se estima en una cifra cerca-na a los COP$40 billones, lo único que se destina a financiar las cober-turas de atención de la población a través del SGSSS, de los regíme-nes de excepción y los no afiliados son COP$28 billones. El resto de recursos, públicos y privados, cu-bren otras necesidades específicas de salud y con ellos el sistema no puede contar para aumentar las coberturas de los planes obligato-rios de salud.§

Jurídica


La Corte Constitucional señaló hace un tiempo algunos de los proble-mas que se generaban

al interior del Sistema Gene-ral de Seguridad Social en Salud —SGSSS—, en relación con las fallas de regulación1. Este tema ha sido planteado nuevamente por el Fiscal General de la Nación2 y el Ministerio Público3, en la audiencia sostenida el pasado 10 de mayo de 2012 en la Corte Constitucio-nal, hecho este que nos obliga a reflexionar sobre los problemas evidenciados no solo por la rama judicial, sino por los máximos órga-nos de control del Estado.

Regulación, un desafío para el sectorAna Cecilia Santos A.*

Algunos de los problemas de re-gulación que se han mencionado se refieren a la falta de claridad de algunas normas básicas y es-tructurales del modelo de salud, vacíos en la regulación que ge-

neran gran incertidumbre para las entidades que intervienen y la permanente modificación norma-tiva que agrega gran complejidad al sistema y genera inestabilidad jurídica. Nos referiremos a algu-

1 Ver la sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional.2 “Es un modelo en el cual un servicio público es delegado a los particulares en un sistema

mixto muy interesante donde el manejo de un recurso público, de un recurso parafiscal se mezcla con elementos de la economía de mercado, sin embargo, creo que ahí hay grandes vacíos, grandes zonas grises y creo que el país necesita claridad, certeza jurídica de cómo debe avanzar el sistema de salud; uno de los elementos fundamentales de la economía y de la protección del Estado Social de Derecho es la igualdad en la inter-pretación de la ley y, un elemento fundamental en las economías de mercado que es la confianza” (transcripción del autor del video publicado por la Corte Constitucional).

3 “[…] damos cuenta de que hay fallas estructurales, fallas de regulación, fallas de inspección, vigilancia y control” (transcripción del autor del video publicado por la Corte Constitucional).

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* Abogada de la Universidad Nacional de Colombia. Vicepresidenta jurídica de Acemi.

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Regulación, un desafío para el sector


nos casos que se enmarcan en estos conceptos.

Falta de claridad Subsisten en efecto, zonas grises en el SGSSS, que obstaculizan de manera importante la operación del sistema. Ejemplo de esto es la falta de claridad en relación con algunos de los contenidos del Plan de Beneficios4, problema este que genera en la práctica conflic-tos entre los diferentes actores y lo que es más grave, inequidades en el acceso a los afiliados pues estos tienen coberturas diferen-tes dependiendo de la interpreta-ción de la entidad a la que acude. Este asunto sigue sin resolverse a pesar de las órdenes impartidas por la Corte y los avances que se dieron en la formulación del nue-

vo Plan de Beneficios, en la me-dida en que no se han adoptado las definiciones relacionadas con el nivel de tecnología y su corres-pondencia con la Unidad de Pago por Capitación.

Vacíos regulatoriosLa confusión que existe sobre la naturaleza de los ingresos de las EPS es un ejemplo del vacío re-gulatorio. Si bien las reglas fue-ron inicialmente definidas con claridad y de manera completa en la Ley, en virtud de fallos de constitucionalidad se fueron mo-dificando parcialmente, sin que se entrara a precisar de manera integral, dado el origen parafiscal del recurso, la forma en que par-ticiparía el sector privado tanto en el aseguramiento como en la

prestación de servicios de salud. Esta situación genera inseguridad y gran riesgo jurídico a los opera-dores del sistema.

En la Ley 100 de 1993, se definió que la Unidad de Pago por Capi-tación era el ingreso de la Entidad Promotora de Salud, la cual era reconocida y pagada por el Esta-do por la organización y garantía de acceso a los servicios de salud incluidos en el Plan. Con poste-rioridad, la Corte Constitucional se pronunció señalando que la Unidad de Pago por Capitación no podía ser entendida como un ingreso propio ni para la Entidad Promotora de Salud ni para las clí-nicas y hospitales que recibían es-tos recursos de las EPS, en la me-dida en que estaban afectos a una destinación especial. No obstante, en los mismos fallos se mencionó que la Unidad de Pago por Capi-4 Ver la sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional.

Jurídica


tación era el pago5 que el Estado hacía a la EPS por el aseguramien-to especial que asumía en el siste-ma, generando una dualidad en los conceptos esbozados.

Precisó igualmente que dentro del concepto de parafiscalidad se per-mitía la financiación del gasto admi-nistrativo de la EPS para que cum-pliera con sus responsabilidades que van más allá del aseguramiento y pago de servicios de salud6, e in-cluso su utilidad. Sin embargo, no entró a definir qué debía suceder si al finalizar el ejercicio contable no se generaban excedentes, sino por el contrario, existía un déficit y si se modificaba o no el concepto de aseguramiento planteado en la Ley 100 de 1993.

Al no definir estos temas, entre otros muchos, los funcionarios del Estado, incluidos los órganos de inspección, vigilancia y control, han hecho un esfuerzo interpretativo por integrar el modelo de asegura-miento con participación del sector privado sujeto a reglas de merca-do, con los pronunciamientos de la Corte Constitucional, generán-dose controversias importantes al respecto y una gran incertidumbre para las Entidades Promotoras de Salud y las clínicas y hospitales que reciben recursos de UPC. A pesar

de esos esfuerzos no se ha logrado un criterio unificado ni se ha re-gulado de forma tal que se armo-nice el modelo con los preceptos constitucionales y se posibilite a las entidades que participan el conoci-miento previo de las reglas aplica-bles a su actividad.

Inestabilidad jurídicaUn caso a mencionar de manera especial es la aparición de los ser-vicios no POS, es decir aquellos servicios de salud que no se encon-traban incluidos en el plan de be-neficios y que vía judicial e incluso reglamentaria, debieron ser asumi-dos por las Entidades Promotoras de Salud. Es necesario precisar que esta responsabilidad no estaba pre-vista en las reglas de juego iniciales, no fueron responsabilidad de las EPS, ni estas recibieron recursos dentro de la UPC para financiarlos. Esta situación terminó afectando de manera importante la estabili-

dad financiera no solo de las EPS sino también del sistema.

A la EPS, en el tema del no POS, se le obliga por norma a realizar una serie de actos tendientes al análisis y autorización de esos servicios no incluidos en el plan, a organizar el servicio garantizando el acceso a los mismos y el suministro de me-dicamentos o elementos, y, adi-cionalmente, a pagar al prestador o proveedor por dichos servicios para solicitar posteriormente el reembolso de lo pagado al Fosy-ga. El Estado sólo reembolsa los valores pagados efectivamente al proveedor de servicios o tecnolo-gías de salud, sin reconocer ningu-no de los gastos en que incurrió la EPS para efectos de autorización, suministro del servicio y trámite del recobro.

Por otra parte, esta situación se agravó aún más, dadas las per-manentes modificaciones de las reglas de juego para el reembolso. Buena parte del éxito de las solici-tudes depende de la acreditación de innumerables requisitos, cuyos documentos deben ser generados por entidades diferentes de las Entidades Promotoras de Salud, lo cual crea, incluso en algunos ca-sos, barreras de acceso a los afilia-dos. A continuación presentamos algunas de las resoluciones expe-didas, que se relacionan directa-mente con el procedimiento para obtener el reembolso del servicio ya pagado al prestador.

5 Sentencia de la Corte Constitucional, C-1040 de 2003. “El centro de ese equilibrio financiero es la denominada Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es un valor percápita que paga el Estado a la EPS por la organización y garantía de la presta-ción de los servicios incluidos” en el POS para cada afiliado. “Damos cuenta de que hay fallas estructurales, fallas de regulación, fallas de inspección, vigilancia y control” (transcripción del autor del video publicado por la Corte Constitucional).

6 Esta labor de aseguramiento, consagrada explícitamente en la Ley 1122 de 2007, va más allá de un simple seguro, pues a las EPS se les han delegado otras funciones en la misma Ley, tales como la afiliación y promoción de la misma, la selección y orga-nización de las redes de prestadores de servicios de salud, control de consumo de servicios, monitoreo de la calidad, información al usuario y movilización de recursos.

Es de gran importancia el llamado del señor Fiscal a la Corte Constitucional, para que a través de una sentencia interpretativa resuelva todos los grandes vacíos jurídicos que existen en el sistema y permita de esta manera su unificación.

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Resolución Tema

3099 de 2008Por la cual se reglamentan los Comités Técnico-Científicos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, por servicios no POS.

3754 de 2008 Por la cual se modifica parcialmente la Resolución 30991 de 2008.

3977 de 2008 Por la cual se introduce un parágrafo transitorio al artículo 140 de la Resolución 3099 de 2008.

5033 de 2008 Por la cual se modifica parcialmente la Resolución 37540 de 2008 y se derogan unas disposiciones.

5334 de 2008 Por medio de la cual se adoptan los mecanismos que permitan agilizar los trámites requeridos para la atención en salud de los eventos —no POS—.

1099 de 2009Por la cual se modifica el parágrafo del artículo 120 de la Resolución 3099 de 2008 adicionado por el artículo 31 de la Resolución 3754 de 2008 y modificado por el artículo 12 de la Resolución 5033 de 2008.

3876 de 2009Por la cual se modifica el parágrafo del artículo 120 de la Resolución 3099 de 2008 adicionado por el artículo 31 de la Resolución 3754 de 2008, modificado por los artículos 12 de la Resolución 5033 de 2008 y único 3 de la Resolución 1099 de 2009.

548 de 2010Por la cual se reglamentan los Comités Técnico-Científicos, se establece el procedimiento de radicación, recono-cimiento y pago de recobros ante el Fosyga.

649 de 2010 Por medio de la cual se establece el precio máximo de reconocimiento de recobros para algunos medicamentos.

1265 de 2010 Por medio de la cual se establece el valor máximo de reconocimiento de recobros para algunos medicamentos.

4377 de 2010 Por la cual se modifican las Resoluciones 30990 y 37541 de 2008.

5229 de 2010Por la cual se establecen unos valores máximos para el reconocimiento y pago de recobros por medicamentos no POS.

5 de 2011Por la cual se modifica el artículo 10 de la Resolución 5229 de 2010 (precios máximos de recobros de medica-mentos).

1020 de 2011 Por la cual se modifica el Artículo 1 de la Resolución 5229 de 2010, modificada por el Artículo 1 de la Resolución 005 de 2011 (precios máximos de recobros de medicamentos).

1089 de 2011 Por la cual se modifica la Resolución 3099 de 2008, modificada por las Resoluciones 3754 de 2008 y 4377 de 2010.

1275 de 2011Por la cual se establece una medida de pago dentro del procedimiento de recobro para garantizar el flujo oportu-no de recursos a las Entidades Promotoras de Salud.

1383 de 2011 Por la cual se modifica el artículo 6 de la Resolución 1089 de 2011.

1697 de 2011Por la cual se modifica parcialmente la tabla contenida en el artículo 1 de la Resolución 5229 de 2010 modificada por el artículo 1 de la Resolución 005 de 2011 y el artículo 1 de la Resolución 1020 de 2011 (precios máximos de recobros de medicamentos).

2064 de 2011Por la cual se modifica y adiciona la Resolución 3099 de 2008, modificada por las Resoluciones 3754 y 5033 de 2008, 4377 de 2010 y 1089 de 2011.

2256 de 2011Por la cual se introduce un parágrafo transitorio al artículo 14 de la Resolución 3099 de 2008, modificada por las Resoluciones 3754 de 2008, 4377 de 2010, 1089, 1383 y 2064 de 2011 y se autoriza un período excepcional de radicación de recobros.

4316 de 2011Por la cual se establecen valores máximos para el reconocimiento y pago de recobros por medicamentos no incluidos en los planes de beneficios con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).

4427 de 2011 Por la cual se modifica la Resolución 12751 de 2011.

4475 de 2011 Por la cual se dictan disposiciones para la radicación de las reclamaciones ECAT y de los recobros por beneficios extraordinarios no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud, presentados al Fondo de Solidaridad y Garantía —Fosyga— durante el mes de octubre de 2011.

4752 de 2011Por medio de la cual se modifica la Resolución 3099 de 2008, modificada por las Resoluciones 3754 y 5033 de 2008, 4377 de 2010 y 1089, 1383, 2064 y 2256 de 2011.

4955 de 2011 Por la cual se modifica la Resolución 12751 de 2011.

5161 de 2011 Por la cual se dictan disposiciones para las radicaciones de reclamaciones ECAT y de los recobros por beneficios extraordinarios no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud, que deban presentarse ante el Fondo de Solidaridad y Garantía —Fosyga— durante los meses de octubre y noviembre de 2011.

Jurídica


Estos cambios deberían tener una plena justificación y racionalidad en la medida en que genera una serie de costos sociales que en el caso del sistema de salud, deben ser asumidos o por el Estado o por los particulares que intervie-nen y operan en el país. Como se evidencia de lo ante-rior es fundamental actuar sobre estos problemas de regulación considerando que la seguridad

jurídica es un valor esencial de cualquier estado de derecho cuyo objetivo fundamental es el de otorgar fuerza a los actos y derechos a los miembros de una sociedad.

En esta medida el sistema de salud debe tener un conjunto de reglas de juego definidas de manera clara, estable y pública, que garanticen el ejercicio de las libertades económicas con la

aplicación plena de sus alcances en las cuales se fije la respon-sabilidad de los actos públicos, privados, individuales y colecti-vos. De esta manera se garan-tizaría al conjunto de individuos que participan dentro del siste-ma que sus derechos e intereses sean respetados dentro de un marco constitucional y legal que ha sido definido con vocación de permanencia. Los afiliados po-drán tener certeza sobre el al-cance de sus derechos y las EPS e IPS sobre sus responsabilida-des y el manejo de los recursos que ingresan provenientes del sistema general de seguridad social en salud.

Los permanentes cambios de las reglas de juego en el sistema de salud impactan la confianza en el sistema. Gracias a la certeza sobre las reglas establecidas en las normas es que se permite a los individuos tener una serie de expectativas respecto del futu-ro y respecto de las expectati-vas de los otros, permitiendo el desarrollo económico. Si bien el marco jurídico no es suficiente para transformar una realidad e imprimirle una determinada di-námica al país, es fundamental la seguridad jurídica cuando se to-man decisiones en relación con las inversiones a realizar tanto en

El país necesita claridad y certeza jurídica sobre la forma en que debe avan-zar el sistema de salud.

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Resolución Tema

20 de 2011 Por la cual se modifica la Resolución 1089 de 2011, modificada por la Resolución 1383 de 2011.

65 de 2011Por la cual se establece una medida de pago dentro del procedimiento de recobro para garantizar el flujo oportu-no de los recursos a las Entidades Promotoras de Salud.

456 de 2011Por la cual se introduce un parágrafo transitorio al Artículo 140 de la Resolución 3099 de 2008, modificada por las Resoluciones 37541 de 2008, 43772 de 2010, 10893, 13834 y 20645 de 2011.

28 de 2012 Por la cual se introduce un parágrafo transitorio al artículo 13 de la Resolución 3099 de 2008, modificada por las Resoluciones 3754 de 2008, 4377 de 2010, 1089, 1383, 2064, 4475, 5161 y 456 de 2011.

782 de 2012 Por la cual se adiciona la Resolución 3099 de 2008, modificada en lo pertinente por las Resoluciones 3754 de 2008, 4377 de 2010 y 1089 de 2011.

1153 de 2012Por la cual se deroga el literal g) del artículo 11 de la Resolución 3099 de 2008, adicionado por el artículo 1 de la Resolución 782 de 2012.

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el caso de las Entidades Promo-toras de Salud como de las Ins-tituciones Prestadoras de Servi-cios de Salud.

En este sentido, cobra gran im-portancia el llamado del señor Fiscal a la Corte Constitucional, para que a través de una senten-cia interpretativa resuelva todos los grandes vacíos jurídicos que existen en el sistema y permita de esta manera la unificación de las diferentes interpretaciones existentes, otorgando seguridad y confianza a todos los parti-cipantes del sistema. De esta

manera podría articularse en concordancia con los pronun-ciamientos judiciales, el modelo de competencia regulada defini-do en la Ley 100 de 1993 con el manejo de recursos que tienen origen parafiscal.

El país necesita claridad y certeza jurídica sobre la forma en que debe avanzar el sistema de salud, para lo cual se requiere adoptar, entre otras, las siguientes medidas:

§ Aclarar las coberturas del POS garantizando iguales de-rechos a todos los afiliados.

El país necesita claridad y certeza jurídica sobre la forma en que debe avanzar el sistema de salud.

§ Armonizar los pronuncia-mientos de la Corte Cons-titucional con el modelo de aseguramiento definido en la Ley (Sentencia Interpretativa).

§ Definición clara de las reglas del juego de lo no POS, para lo cual se propone que su au-torización, organización, pro-visión y financiación se realice de manera directa por parte del Estado y no de las EPS.

Es indispensable para el país su-perar estas fallas en el menor tiempo posible, pues de la re-gulación depende la precisión de las responsabilidades de cada uno de los intervinientes en el sistema; una oportuna, legítima y adecuada inspección, vigilancia y control y lo que es más impor-tante, la cabal realización del de-recho a la salud de toda la pobla-ción colombiana. §

Jurídica


El modelo constitucional colombiano en materia del servicio de salud, establece que la pres-

tación del mismo es una obliga-ción del Estado, quien la puede prestar a través de particulares, manteniendo el deber de super-visar, vigilar y controlar la manera en que se efectúa esta prestación. La Ley 100 de 1993, y sus nume-rosas reformas, reglamentan la manera en que la prestación del servicio de salud se hace efectiva a través de las diferentes institu-ciones que participan en ella.

Prevención de la corrupción en elsector de la saludFrancisco Bernate Ochoa*

Es apenas natural que para lograr los propósitos deseados en ma-teria de prestación del servicio en condiciones de calidad, uni-versalidad, continuidad, y demás principios que rigen el servicio de salud, los prestadores deban con-tar con recursos que permitan su operación y la satisfacción de sus usuarios. Para ello, la Ley 100 es-tableció el mecanismo de la UPC, y, posteriormente, se fijó el pago de los recobros con destino a las EPS para los casos de la prestación de servicios no POS por parte de las empresas aseguradoras.

Este flujo de recursos públicos, y la importancia de la salud para el desarrollo de los fines del Estado, supone que todos los intervinien-tes asumen la responsabilidad en el correcto manejo de los recur-sos, y la prevención de la corrup-ción, evitando que los recursos destinados al sistema de seguridad social en salud, terminen siendo objeto de actos de corrupción.

Las entidades prestadoras del servicio y las aseguradoras se en-cuentran permanentemente ex-puestas a la corrupción que puede

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* Abogado penalista. Doctor en Derecho de la Universidad Alfonso X El Sabio de Madrid. Profesor y coordinador del área de Dere-cho Penal de la Universidad del Rosario. Profesor de Responsabilidad Médica de la Universidad del Rosario y la Universidad de los Andes. Abogado litigante y consultor.

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Prevención de la corrupción en el sector de la salud


provenir tanto del entorno de la compañía (prestadores, usuarios, terceros, fabricantes de medica-mentos, distribuidores), como desde el interior de la misma (em-pleados, directivos, etc.).

El enfoque tradicional frente a la corrupción ha sido claramente reactivo, de manera que, detec-tado el fraude, las empresas se limitaban a interponer las denun-cias penales del caso, y a esperar la respuesta de las autoridades competentes que, o bien no llega-ba, o tardaba demasiado, evitando la efectiva reparación de los daños causados, diluyendo el efecto pre-ventivo de las normas penales.

Sabido es que el derecho penal siempre llega demasiado tarde, de manera que tras las siempre acu-ciosas investigaciones de rigor, este tipo de asuntos solía terminar en la impunidad, y alguien termina-ba perdiendo dinero, algunas veces el Estado, otras la aseguradora, y otras el prestador del servicio.

Consciente de esta situación, el Estatuto Anticorrupción crea de-beres específicos en cabeza de todas las entidades vigiladas por la Superintendencia de Salud, quienes deberán crear mecanis-mos y designar funcionarios com-petentes para la detección y pre-vención del fraude, de manera que la respuesta al mismo no se limite a lo reactivo, cuando ya no haya nada que hacer, sino que se bus-ca enfrentar el problema desde mucho antes que este pueda ser una realidad. En últimas, se trata de cambiar la visión del problema,

que pasará del enfoque reactivo tradicional, a un enfoque preven-tivo, donde todos los intervinien-tes tienen responsabilidad en el cuidado de los dineros de la salud en beneficio de todos.

Como intervinientes en el sector de la salud, debemos ser conscien-tes de la responsabilidad que tene-mos en el manejo de los dineros destinados a la prestación de ser-vicios; por esta razón es necesario tomar las medidas para evitar la corrupción y prevenir que emplea-dos y administradores puedan ver-se incursos en este tipo de hechos. En caso de no observarse dichas medidas, las empresas pueden verse seriamente afectadas, vincu-ladas a procesos penales y respon-diendo patrimonialmente por los daños causados; asimismo, podrán ser objeto de medidas administra-tivas muy delicadas que compro-meten el manejo de la empresa o, incluso, su misma existencia.

Las medidas contra la corrupción inician por un pronunciamiento ex-preso de la compañía, en el sentido de no tolerar la corrupción y recha-zar cualquier acto o comportamien-to indebido en el que puedan verse involucrados sus funcionarios. Esto permitirá tomar distancia en caso de que algún funcionario cometa un acto de corrupción, previniendo de-cisiones en contra de la compañía. Lo segundo es el establecimiento de manuales de conducta para fun-cionarios y administradores, donde se establezcan procedimientos y responsables para la investigación de los hechos presuntamente cons-titutivos de corrupción, fijando con

claridad comités y autoridades de seguimiento a esta importante ta-rea. Es importante, también, que la empresa establezca canales de información tanto con sus usuarios y prestadores externos, como con sus propios funcionarios, para reci-bir las denuncias sobre corrupción, a las cuales debe darse el trámite correspondiente, y que puede con-cluir con medidas administrativas, laborales o penales en contra de los presuntos responsables. Natural-mente, estas investigaciones pue-den terminar en el esclarecimiento de que no hubo actos de corrup-ción o que los hechos denunciados no existieron, pero dejando claro que se ha dado cumplimiento con los deberes legales.

Es importante mencionar que den-tro del Estatuto Anticorrupción se cuenta, por primera vez, con un instrumento penal en contra de los directivos que de manera inde-bida atenten, a través de sus deci-siones o sus actuaciones, contra el patrimonio de los accionistas; esto puede suceder cuando un direc-tivo decide condonar la totalidad de la cartera, o se niega a realizar los recobros respectivos por un capricho personal, en detrimento de los recursos de la entidad. Se trata del delito de administración desleal, que busca penalizar los casos en los que la dirección de las empresas se realiza en contra de los intereses de sus asociados.

En conclusión, la normatividad plantea un nuevo enfoque frente al manejo de los hechos de corrup-ción, en el que se ha pasado de lo reactivo a lo preventivo, involu-crando a todos los intervinientes en el sector de la salud. Es nues-tro deber, como administradores y funcionarios, acompañar al Esta-do en este loable propósito, cuyo cumplimiento redundará en el be-neficio de todos los colombianos. §

Se trata de cambiar la visión del problema, que pasará del enfoque reactivo tradicional, a uno preventivo.

Entrevista


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¿Integración vertical?Ramón Abel Castaño.Médico del Instituto de Ciencias de la Salud, CES

¿La integración verticalnació con la Ley 100?

Ramón Abel Castaño: La inte-gración vertical entre dos esla-bones diferentes de una cadena productiva ha existido en todas las industrias en sus diferentes estadíos evolutivos, pero particu-larmente en sus estadíos iniciales. En el caso de salud, la integración vertical entre el aseguramiento y la prestación existía en las redes públicas del Sistema Nacional de Salud que prevaleció entre 1975 y 1993, pues el Ministerio mane-jaba directamente los hospitales, asumiendo así el rol de pagador y de prestador. La descentralización de la Ley 10 de 1990 creó estruc-turas igualmente integradas pero a escala municipal, donde el mu-

nicipio era el dueño del hospital y jugaba como pagador y prestador. Solo cuando la Ley 100 de 1993 crea las Empresas Sociales del Es-tado, se produce una des-integra-ción vertical, que en la literatura se conoce como el «purchaser-provider split». En el sector de la seguridad social existía integra-ción vertical desde sus comienzos en la década de los cincuenta. El Seguro Social tenía su propia red, al igual que Cajanal y Caprecom, por mencionar solo las más gran-des. La Ley 100 creó un modelo de aseguramiento competitivo, en el cual los aseguradores podían conformar su red de servicios con prestadores propios o contrata-dos. La posibilidad de crear redes cerradas de propiedad de la EPS estaba abierta en la Ley, y la gran

mayoría de EPS aprovecharon, en mayor o menor medida, esta posi-bilidad que les daba la Ley.

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de la integración vertical tanto para el sistema como para los pacientes?

R.A.C.: La integración vertical es una de muchas maneras de gober-nar la relación entre dos eslabones de una cadena productiva. Cuando el producto transado entre dos eslabones de una cadena está cla-ramente definido, el resultado es observable y verificable, no hay asimetrías de información entre las partes, y no hay incertidumbre, no hay necesidad de que un eslabón se integre al otro, pues resulta más fácil gobernar dicha transacción mediante un contrato. Dicho de otro modo, no hay costos de tran-sacción. En cambio, cuando una o varias de esas características no se cumplen, se habla de un contrato incompleto, y en este caso las par-tes buscan una estructura más efi-ciente que un contrato, para poder gobernar la relación y disminuir los costos de transacción, es decir, los efectos negativos derivados de no cumplir una o varias de las caracte-rísticas mencionadas. En el caso de los servicios de salud es evidente que hay problemas que hacen di-fícil llegar a un contrato completo, porque: 1) Hay dificultad para defi-nir el producto (por ejemplo: qué se incluye y qué no se incluye en el POS); 2) se puede observar par-cialmente el nivel de esfuerzo del prestador, pero en la mayoría de los casos el resultado en salud no es observable o hay muchas variables que no puede controlar el presta-dor; 3) hay grandes asimetrías de información (por ejemplo: cuándo una intervención es médicamente necesaria o no?); 4) Hay incerti-dumbre sobre la obtención del re-

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La integración vertical


te necesarios y el amordazamiento del médico). En realidad, este pro-blema se deriva de otro problema más fundamental, la asimetría de información, y no de la integración vertical per se, pues una EPS tam-bién puede aplicar dichos modelos restrictivos cuando tiene una red contratada, y lo puede hacer justa-mente porque el usuario no puede diferenciar un modelo de atención restrictivo de uno proactivo.

¿La integración vertical limita la libre escogencia?

R.A.C.: Evidentemente, el hecho de tener una red cerrada le res-tringe al usuario la posibilidad de escoger un prestador por fuera de esta red. Sin embargo, es claro en la literatura que en los seguros de salud existe una tensión entre la libertad de elección y el valor de las primas. Los seguros de salud que ofrecen una red totalmente abierta, siempre son muy costosos, pues no pueden ejercer mecanis-mos de gestión del costo médico con los prestadores. En el extremo máximo de este tipo de seguro es-tán las pólizas de reembolso inter-nacionales, que tienen las primas más altas del mercado. En el otro extremo están los seguros de red cerrada, tipo HMO, que tienen las primas más bajas pero tienen una red cerrada, bien sea propia o contratada. En las condiciones ac-tuales de desarrollo organizacional de la prestación, para un seguro de prima baja como una HMO o una EPS, no es posible mantener la siniestralidad dentro de los lí-mites de dicha prima a menos que se apliquen herramientas de gestión de las frecuencias de uso y de precios de los servicios tran-sados. Y para poder aplicar estas herramientas de gestión del riesgo es necesario tener un alto nivel de cercanía con el prestador. Ahora bien, si el prestador ha desarrolla-

do las habilidades necesarias para controlar las frecuencias de uso y la siniestralidad, y, en general, re-ducir los costos de transacción, el pagador puede pasar a una relación contractual en vez de la integración vertical. Así pues, la limitación a la libre escogencia dejará de ser ne-cesaria cuando el prestador evolu-cione hacia modelos organizacio-nales que permitan un adecuado control de las frecuencias de uso, y sus precios reflejen la relación “valor por el dinero” mejor que como lo hacen hoy en día. Solo entonces, las EPS no tendrán in-centivo para la integración vertical y la libre escogencia será posible aún para los seguros de prima baja como los de las EPS.

¿Es necesaria la integración vertical si existe carencia de redes prestadoras de servicios?

R.A.C.: Dados los costos de la morbilidad evitable, como conse-cuencia de los problemas de coor-dinación, una red cerrada creada por la EPS puede resolver en algu-na medida este problema. Como las funciones de gestión del riesgo técnico y de coordinación están au-sentes en la red de prestación ex-terna, y la EPS necesita de ambas funciones para mantener la sinies-tralidad dentro de los límites de la UPC, opta por crear la red bajo la modalidad de integración vertical. Algunas EPS han construido redes con varios niveles de complejidad, mientras otras se han limitado al ni-vel básico, pero en todos los casos se genera un control directo sobre el proceso de prestación, para lo-grar objetivos que los prestadores de manera aislada no pueden lo-grar. Este es el modelo clásico de Kaiser Permanente en California, y el cual le ha significado poder com-petir con primas bajas y excelente servicio. El modelo de Kaiser Per-

sultado esperado, y también sobre las cantidades de servicios consu-midas por los pacientes. En estas condiciones hay unos altos costos de transacción en la relación entre el asegurador y el prestador, por lo cual es necesario pensar en es-tructuras para gobernar la relación, diferentes a un contrato típico. El menú de opciones varía, y la pro-piedad conjunta de ambos eslabo-nes de la cadena es la más extrema, pero existen alternativas interme-dias como los joint-ventures, o los contratos exclusivos. Pero cada es-tructura de gobierno de éstas tiene atributos más adecuados o menos adecuados para reducir los costos de transacción, pues cada una de ellas a su vez genera nuevos cos-tos de transacción. La integración vertical, al igual que otras estructu-ras de gobierno, reduce los costos de transacción de la contratación, lo cual se constituye en su ventaja principal. Esta ventaja le facilita al asegurador la gestión del riesgo y del proceso de prestación, lo cual se refleja en un mejor servicio para el afiliado. Pero, como toda estruc-tura para gobernar una relación, la integración vertical también genera costos de transacción, tales como el burocratismo, la ineficiencia y la pérdida de foco en el usuario, que aparecen como consecuencia de la no exposición a la presión de los competidores. Esto era justamente lo que sucedía en las instituciones de seguridad social previas a 1993, aunque ciertamente exacerbadas por el hecho de ser monopolios de aseguramiento, pues no había posi-bilidad de migrar de un subsistema a otro. Ahora bien, una desventaja de la integración vertical que han señalado algunos críticos, es que puede ser utilizada como mecanis-mo para capturar rentas a base de modelos de atención restrictivos (es decir, modelos de atención ba-sados en las barreras de acceso, la negación de servicios médicamen-

Entrevista


manente surge en los años treinta, y desde entonces hasta hoy mues-tra sus beneficios en un mercado muy parecido al de Colombia, en cuanto a que los prestadores pro-ducen servicios discretos y no lo-gran conectarse con el ciclo com-pleto de atención del paciente.

¿Cuál es la disponibilidad de redes prestadoras de servi-cios de salud en Colombia?

R.A.C.: Los prestadores de ser-vicios de salud en Colombia, por fuera de las EPS, no están orga-nizados como redes prestadoras, con altos niveles de coordinación

y de gestión del riesgo técnico. El concepto de riesgo técnico se re-fiere a la variación en la siniestra-lidad como producto de la ocu-rrencia de episodios evitables, o de variaciones en la conducta médica que no están soportadas en la evidencia. En este contexto de prestadores descoordinados, la ocurrencia de episodios evi-tables es particularmente difícil de disminuir, pues para ello se requieren unos niveles de coor-dinación y de alineación entre los prestadores que, salvo al-gunas excepciones, no existen en el sector prestador. Lo que se observa es una gran canti-

dad de prestadores que prestan servicios discretos, es decir ais-lados del ciclo de atención de una patología, y en los que solo responden por el output pero no pueden responder por el outco-me, pues este último depende de la acción coordinada de muchos prestadores. Este es un ejem-plo de los costos de transacción que emergen de la desconexión entre prestadores cuya coordi-nación es crítica para lograr un resultado clínico. Cuando esta coordinación no existe, el paga-dor se ve obligado a conformar su propia red y así minimizar los costos de coordinación. §

Luces y sombras dela integración verticalJorge Ballesteros Bernier.Senador, médico y presidente de la Comisión VII del Senado

En su forma más amplia, la integración vertical se tendría que defi-nir como la unidad de

mando o de relación jerárquica entre Asegurador y Prestador. No es necesario que exista una sola persona jurídica que asegura y presta, aunque esta es la forma más trasparente de integración vertical, pues de hecho el presta-dor puede ser formalmente inde-pendiente pero en realidad estar articulado mediante un grupo económico a un solo centro de mando y de interés económico.

El diseño conceptual inicial de la Ley 100 de 1993 preveía la sepa-ración absoluta entre asegurador y prestador, pensando que así se garantizaba la libre competencia y con ella la calidad y la eficien-cia. No obstante, se presentaba un problema con el futuro de las IPS (Instituciones Prestadores de Salud), los trabajadores del ISS (Instituto de Seguros Sociales) y las Cajas que integraban en una sola institución el aseguramiento y la prestación. Los trabajadores de las clínicas no estaban dis-

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49

La integración vertical


puestos a separarse de su patrón asegurador, más aún cuando este era quien recaudaba el di-nero de sus salarios.

Mientras los sindicatos presio-naban para mantener la unidad empresarial del ISS y las Cajas, los legisladores pensaron que encon-traban un camino intermedio con la siguiente redacción:

Ley 100 de 1993, Artículo 181,

Parágrafo 1. Cuando una Ins-

titución Prestadora de Servicios

de Salud sea de propiedad de una

Entidad Promotora de Salud, la

primera tendrá autonomía téc-

nica, financiera y administrativa

dentro de un régimen de dele-

gación o vinculación que garanti-

ce un servicio más eficiente. Tal

autonomía se establecerá de una

manera gradual y progresiva, en

los términos en que lo establezca

el reglamento.

A la postre, el Artículo 181 se con-vertiría en el aval de la integración vertical, y solo leyes posteriores la limitarían primero al 50% y lue-go al 30% de las redes con la Ley 1438 de 2011.

Ventajas y desventajasde la integración verticalA la integración vertical del ISS y de las Cajas se atribuyó su “inefi-ciencia”, que los llevó a su muer-te, porque la disponibilidad pre-supuestal para el pago de salarios estaba dada por el recaudo de las cotizaciones y no por el volumen y la calidad en la prestación de ser-vicios. Vale decir que “con colas o sin colas” los prestadores se re-muneraban de igual manera. Para nada es aplicable en la integración vertical el principio empresarial según el cual la remuneración del personal y el empresario depende de la producción, la productividad

y la eficiencia con que sea capaz de generar servicios.

No obstante lo dicho por la teo-ría según la cual la eficiencia está asociada a la diferenciación entre asegurador y prestador, las EPS privadas con mayor o menor in-tensidad han encontrado virtudes en la “integración vertical”, como por ejemplo: una posibilidad me-jor de controlar el costo o una oportunidad superior de integrar beneficios dentro de un grupo económico, donde unas utilida-des vendrían del aseguramiento y otras más que se suman de la prestación de servicios y la provi-sión de medicamentos. Vale decir que “integración vertical” equivale a “integración de beneficios”.

Incluso es muy común observar que un grupo económico for-mal o informal no derive mayo-res utilidades del aseguramiento pero sí de la prestación de ser-vicios y del suministro de medi-camentos. La razón de la inte-gración vertical es simplemente la posibilidad de que los provee-dores-prestadores se puedan ga-rantizar a sí mismos un mercado controlado que excluye a los que están fuera del grupo. En esta perspectiva, la integración verti-cal garantiza y optimiza la renta-bilidad de la inversión en grupo, o simplemente un proveedor o prestador podría estar interesa-do en ser copropietario de una EPS no por el hecho de que esta genere utilidad, pudiendo in-cluso no hacerlo; lo importante para aquel es tener un mercado asegurado para sus productos constituido por los afiliados atra-pados en el “corralito” de la EPS (Entidad Promotora de Salud).

De todas maneras, quien siem-pre sale perdiendo con la inte-gración vertical es el prestador o

proveedor independiente, bien sea público o privado, que no tiene un mercado asegurado y debe depender de su habilidad empresarial en la competencia del mercado. Sin embargo, la ha-bilidad gerencial puede tener un límite cuando se encuentra con un mercado del aseguramiento monopolizado bien sea por un solo asegurador “monopsonio” o por un “cartel” o asociación de aseguradores.

Es de observar que la ley de pro-tección de la libre competencia busca evitar cualquier forma de monopolio entre aseguradores o entre prestadores, no obstante lo anterior, algunos prestadores ven posibles bondades en un monopolio estatal del asegura-miento, con pagos mediante “gi-ros directos”; es más, la tenden-cia actual a reducir el número de las EPS facilitaría el hecho de llegar a una situación al menos oligopólica manejada por un mix público/privado.

No se puede dejar de mencionar que los hospitales públicos en algunos lugares de la geografía poseen el monopolio “natural” de los servicios de salud y pue-den imponer tarifas a los asegu-radores. Esto ocurre incluso en algunas ciudades medianas en donde los límites en la oferta de servicios permiten que las redes existentes disparen sus costos y sus precios manejando tarifas al-tas en un oligopolio de “facto”. Cuando estas situaciones ocu-rren, el asegurador obviamente busca la integración vertical para reducir costos.

De todas maneras, la prudencia aconsejaría evitar el monopolio y, además, poner límites a la integra-ción vertical sin prohibirla en to-dos los casos. §

Reseñas


En un momento en el que se debaten públi-camente los resulta-dos del Sistema Gene-

ral de Seguridad Social en Salud —SGSSS—, creado mediante la Ley 100 de 1993, Fedesarro-llo publica la obra Efectos de la Ley 100 en salud. Propuestas de reforma, que presenta un intere-sante aporte a la discusión sobre el futuro del sistema de asegura-miento en salud en Colombia.

Se trata de una obra conjunta contenida en ocho capítulos, fru-to de un ambicioso proyecto que tomó dos años de maduración y del aporte de once autores, y que expone argumentos técni-cos soportados con cifras y grá-ficas resultantes de interesantes estudios. Este abordaje resulta de gran utilidad para la construc-ción y comprensión del debate actual por parte de defensores y críticos del Sistema.

Para personas no familiariza-das con el funcionamiento del SGSSS, una parte del primer capítulo permite una aproxi-mación. En él se exponen los problemas de ineficiencia en el gasto, la baja cobertura y la des-igualdad existentes antes de la Ley 100 de 1993, y la forma en que esta plantea una respuesta a tales problemas a través del aseguramiento y la competencia regulada; se recuenta el funcio-namiento institucional, regulato-rio y financiero del Sistema, se exponen sus retos y la agenda

de investigación para los demás capítulos de la obra. Resulta in-teresante la presentación de in-dicadores de salud contextuali-zados a nivel latinoamericano.

Dentro de los retos expuestos, varios de los cuales se desarro-llan en los restantes capítulos, se destaca el impacto negativo en el mercado laboral por el incre-mento en el costo de la nómina, duplicidad del gasto (los hospita-les continúan siendo financiados con subsidio a la oferta además de la venta de servicios), pro-blemas de selección adversa y de riesgo moral, estabilidad fi-nanciera del Sistema, problemas institucionales como dobles afi-liaciones, personas inexistentes, fraudes en afiliación e integra-ción vertical.

Uno de los capítulos busca eva-luar el impacto de la reforma al SGSSS introducida mediante la Ley 100 de 1993, en particular en el régimen subsidiado en áreas rurales y urbanas, en aspectos tales como enfermedades en los niños y estado de salud al na-cer, uso de servicios esenciales, reducción de gasto de bolsillo y de gasto en hospitalizaciones y medicamentos, calidad, citas preventivas y mortalidad infantil.

La obra abarca un importante segmento de la problemática actual del Sistema. Destaco al-gunos aspectos tratados en los diferentes capítulos.

En relación con el control prena-tal se analiza, entre otras cosas, si el sistema competitivo planteado en la Ley 100 de 1993 ha sido po-sitivo, y si el hecho de ser aten-dido en una IPS integrada verti-calmente con una EPS aumenta la probabilidad de contar con un control prenatal adecuado.

Efectos de la Ley 100en salud. Propuestasde reforma

Editor: Mauricio Santa María Publicada por: FedesarrolloBogotá - Colombia, marzo de 2011 - primera edición(539 páginas)ISBN: 978-958-99348-5-2

Tabla de contenidoPresentación; Un diagnóstico general del sector salud en Colombia: evolución, contexto y principales retos de un sistema en transformación; Evaluación de impacto de la reforma de 1993 al Sistema General de Seguridad Social en Salud; Los determinantes de la calidad de la atención en salud: el caso del control prenatal; El sector salud en Colombia: riesgo moral y selección adversa en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS); Los costos no salariales y el mercado laboral: impacto de la reforma a la salud en Colombia; El mercado laboral y la reforma a la salud en Co-lombia: incentivos, preferencias y algunas paradojas; Eficiencia y sostenibilidad del Sistema Gene-ral de Seguridad Social en Salud (SGSSS); Comentarios finales, conclusiones y recomendaciones.

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Libros recomendados


Se estudia si el incremento de los costos laborales generado por la Ley 100 de 1993 impacta en el au-mento de la informalidad laboral, en la disminución del Ingreso Base de Cotización y los problemas que ello genera en materia de sosteni-bilidad financiera del Sistema.

Se presenta también un intere-sante análisis relativo al aumento del cuentapropismo y el sector in-formal como consecuencia de la afiliación al régimen subsidiado, la cual, al ser más alta que la afilia-ción al régimen contributivo, re-duce el número de personas que mantienen el Sistema.

Una de las principales preocu-paciones del Sistema es el finan-ciamiento. Uno de los capítulos aborda su análisis desde diferentes frentes: los recobros por no POS, el desbalance entre la población afiliada al régimen subsidiado fren-te a la afiliada al régimen contribu-tivo; además, analiza la eficiencia en el uso de los recursos y el com-portamiento financiero del SGSSS, así como el efecto de la igualación del POSC y del POSS, el envejeci-miento de la población y la impor-tancia de la eficiencia en el gasto.

De manera coherente con el con-tenido de la obra, un capítulo final

de conclusiones y recomendacio-nes presenta los principales resul-tados del análisis del impacto de la Ley 100 de 1993. Entre los efectos positivos del sistema se destacan el aumento en la cobertura y la me-jora en los indicadores de salud, y entre los negativos, la desigualdad en estos últimos, así como en el acceso a los servicios, la existencia de riesgo moral y selección adver-sa, la transición hacia el cuentapro-pismo y la informalidad; también, la insostenibilidad financiera en el corto y el largo plazo.

La profundidad de los análisis contenidos en los ocho capítulos y la exposición clara por parte de los autores hacen que la obra cumpla con su objeto: constituye una herramienta seria para anali-zar el Sistema y nutrir la discusión democrática que se avecina so-bre su futuro. §

[La obra] presenta los principales resultados del análisis del impacto de la Ley 100 de 1993.

Reseñas


El libro blanco en salud es el producto del tra-bajo de dos años de un grupo interdisciplinario

que ha involucrado médicos, eco-nomistas, ingenieros, abogados, administradores y politólogos de la Universidad de los Andes. Se ha buscado hacer un análisis conjun-to y no una sumatoria de capítulos aislados, para lo cual se llevaron a cabo frecuentes reuniones de tra-bajo e intercambio de información y resultados.

Durante su desarrollo, se invi-taron actores importantes del sistema, como el Ministerio de Salud, las aseguradoras y los pres-tadores. Se realizó una consulta de expertos en el tema de siste-mas de información, encuestas a actores, etc.

La salud en Colombia: logros,retos y recomendaciones

Autor: Óscar BernalPublicada por: Universidad de los Andes. Bogotá - Colombia, marzo de 2011 - primera edición

Se identificaron temas claves como: el estado de salud actual de los colombianos y la equidad en el acceso; las finanzas del sec-tor salud y su sostenibilidad; el arreglo institucional y su efecti-vidad para alcanzar los objetivos del Sistema de Salud; la atención primaria en salud; la efectividad de los sistemas de información para administrar y monitorear la salud de la población, y el arreglo jurídico que rige el funcionamien-to del sector.

No se pudieron tratar varios te-mas, como el tema de los recur-sos humanos en salud, esto por no contar con suficiente capacidad desde la universidad, aunque se considera un asunto importante abordado por otros entes acadé-micos.

En el capítulo sobre la situación de salud, escrito por María Luisa Latorre y Samuel Barbosa, se pre-sentan algunos indicadores y su evolución para acercarnos a la mi-rada de lo que puede ser el estado de salud de la población colombia-na y las diferencias existentes por departamentos.

Los principales hallazgos mues-tran avances en indicadores macro como esperanza de vida y mortali-dad infantil. Las enfermedades cró-nicas se convierten en la principal causa de mortalidad y morbilidad, sin embargo, las infecciosas y la violencia siguen afectando especial-mente en regiones apartadas. Se ha logrado una cobertura casi univer-sal de afiliación al aseguramiento.

El propósito del libro es presentar al país un análisis académico de logros, retos, así como aportar re-comendaciones concretas. La pre-misa fundamental ha sido que cual-quier análisis debe ser sistémico, estudiando no solo los componen-tes del sistema sino las interrelacio-nes de las partes y la naturaleza de los incentivos generados.

El debate sobre el sistema de salud colombiano se ha ideologi-zado grandemente, entre quie-nes defienden el actual modelo y quienes se oponen al mismo. Este libro no busca tomar parti-do en este debate o proponer un modelo. El estudio busca hacer un análisis de lo que hoy existe, con sus fortalezas y debilidades, así como exponer diferentes op-ciones de mejora del mismo.

El estudio parte de la premisa de que el objetivo de cualquier sis-tema de salud debe ser mejorar la salud de toda la población, ga-rantizar la protección financiera de los usuarios y cumplir con las expectativas de satisfacción y se-guridad de los pacientes. En otras palabras, el estudio no se ha cen-trado en cómo obtener recursos financieros, sino en cómo garan-tizar la calidad de la atención y el buen estado de salud de los co-lombianos.

No se ha buscado hacer un análi-sis de todos los componentes del sistema, pero sí concentrarse en algunos problemas claves del mis-mo y en los cuales la Universidad ya ha venido trabajando.

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Libros recomendados


Grandes avances en la cobertura de los servicios materno-infantiles, como atención prenatal adecuada y atención médica en el momento del parto. Hay un incremento de contactos de personas sanas, por ejemplo, la primera causa de con-sulta es control del niño sano.

Continúan existiendo grandes diferencias regionales en mortali-dad y morbilidad, y hay necesidad de mejorar en equidad, oportuni-dad y calidad.

En el capítulo sobre el diagnósti-co de Inequidades de la Salud Materno-Infantil, escrito por Adriana Camacho y Carmen E. Flórez, se busca un diagnóstico de la evolución del acceso y uso de servicios de salud en los últimos veinte años en Colombia. Se en-cuentra que hay una Reducción de brechas en aseguramiento entre

ricos y pobres, así como entre el ámbito rural y el urbano. Sin em-bargo, los indicadores del esta-do de salud infantil y materna no muestran mejoras significativas en los niveles de incidencia ni en las equidades.

En el capítulo del financiamien-to, escrito por Catalina Gutiérrez, Olga Lucía Acosta y Eduardo An-drés Alfonso, se abordan la viabili-dad financiera del sistema, el pro-blema de la informalidad y el flujo de recursos actual. Aquí se discu-ten esquemas alternativos para re-caudar fondos para salud. La pro-puesta va hacia el establecimiento de un régimen único de seguridad social, en el cual todos los ciuda-danos –independientemente de su categoría ocupacional– contri-buyen, y el Estado mediante im-puestos generales complementa la financiación; además, se propone

desligar de la nómina el aporte de las firmas.

El capítulo sobre la organización institucional y la regulación en el sistema de seguridad social en salud, de Francisco Azuero, cen-tra su análisis en el funcionamien-to del esquema de aseguramien-to con competencia regulada, eje central del actual sistema. Aquí se analizan las imperfecciones del mercado de la salud y cómo esto exige que el Estado intervenga en la regulación, el financiamien-to y la provisión del cuidado de la salud. La afiliación obligatoria busca enfrentar los problemas de selección adversa y de riesgo moral a los que están expuestos normalmente al sistema de ase-guramiento. La regulación de la calidad es definitiva en un servi-cio como el de la salud, en el cual el usuario no tiene información

Escuchamos el palpitarde nuestra gente

Las EPS estamos para cuidarte. Por ello, protegemos a las familias afiliadas frente a las consecuencias generadas por la enfermedad, en las condiciones definidas por la ley dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI)Calle 104A N.º 21-47 Teléfono (1) 6205108

Bogotá D.C., Colombia

Reseñas


completa sobre este parámetro de prestación. Se debe promover la competencia, como mecanis-mo que promueve calidad y con-trola costos.

La Arquitectura institucional del Sistema de Salud Colombiano, dede Juan Manuel González, bus-ca identificar e ilustrar la arquitec-tura institucional del sistema de salud planteada por la Ley 100, y analizar su evolución con base en desarrollos normativos posterio-res. A pesar de los diferentes de-sarrollos normativos, hay varios aspectos que no han recibido mu-cha atención a lo largo de los años. Los tiempos en el despliegue de las reglas que surgen para abordar los diferentes problemas o retos planteados, en muchos casos son largos. La arquitectura institucio-nal vigente enfatiza la atención en niveles de complejidad elevados, descuidando la atención primaria y las actividades de promoción y pre-vención; por otro lado, existe un atraso significativo en la respuesta institucional a las transformaciones en las tecnologías disponibles.

El capítulo de los medicamentos y dispositivos médicos, escrito por Tatiana Andia, aporta un aná-lisis institucional novedoso que va más allá del estudio de las reglas y la estructura de los incentivos, para concentrarse en los efectos distributivos de las instituciones y

aspectos como la legitimidad y la confianza que influyen en el com-portamiento de los agentes. El caso de las Estatinas (medicamento para reducir el colesterol) y la forma en que las innovaciones comenza-ron a aparecer en este grupo de medicamentos (por ejemplo en combinaciones de dos moléculas ya existentes), permite identificar la necesidad de una evaluación de tecnologías que esté contemplada no solo para las tecnologías nuevas sino para las existentes. Las varia-ciones exageradas de precios entre medicamentos de marca y genéri-cos permite identificar la necesidad de un sistema de información y monitoreo de precios.

Análisis de actores del sector salud, escrito por Juan Camilo Forero y Oscar Bernal, documen-ta que la falta de confianza en las instituciones del sector constituye un problema que afecta el desa-rrollo de planes de trabajo con-junto. Muy ligado al problema de desconfianza está el de una per-cepción de asimetría en el poder político; esta asimetría contribuye al aumento de la desconfianza, ya que introduce la idea de que el fu-turo del sistema de salud está dic-tado por los intereses de un grupo de actores.

Logística hospitalaria, escrito por Nubia Velasco, David Barrea y Ciro Amaya, hace un zoom para

proveer un contexto teórico y práctico del estado de la logística hospitalaria en Colombia. La prin-cipal hipótesis es que la asignación adecuada de recursos, en los pro-cesos de soporte, influye positiva-mente en la calidad del servicio.

El Modelo de Atención Primaria en Salud y su rol en la Prevención y Promoción, escrito por Elena Trujillo, Oscar Bernal y Mariana Lema, trabaja la definición, evo-lución y resultados tanto interna-cionales como nacionales de APS, así como algunas experiencias concretas de implementación. El modelo de Atención Primaria de Salud es una estrategia válida que le apuesta a romper el fracciona-miento actual en la prestación de servicios. En cuanto a la situación de la prestación de los servicios de promoción de la salud y preven-ción de la enfermedad, la legisla-ción no es clara para determinar quiénes son los actores encarga-dos de estos servicios.

Hacia un sistema de priorización en Salud, escrito por Catalina Gutiérrez y Julián Urrutia, descri-be experiencias internacionales y hace una propuesta detallada de lo que puede ser el paque-te de beneficios y el organismo técnico-científico para su imple-mentación. En la actualidad, el país no cuenta con un sistema de priorización legítimo, equitativo y eficiente. Usando las experiencias internacionales y el levantamiento de información en Colombia y en la literatura, se presentan los pasos del sistema, las entidades encarga-das y los principios que deben regir el proceso de priorización.

En los sistemas de información, escrito por Oscar Bernal, Juan Ca-milo Forero, Luis Jorge Hernán-dez y Leonardo León, se analizan de forma general la estructura y el

El modelo de Atención Primaria de Salud es una estrategia válida que le apuesta a romper el fraccionamiento actual en la prestación de servicios.

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Libros recomendados


funcionamiento de los diferentes sistemas de información con los que cuenta el sector salud. En la actualidad existen datos en salud y hay procesos de información que permiten disponer de un diagnós-tico de la población colombiana y las principales respuestas en salud, en especial de las asistenciales. La estandarización y simplificación de los mecanismos de captura de in-formación son un paso clave para el mejoramiento de la cobertura y calidad de los reportes recogidos.

La judicialización de la salud: síntomas, diagnóstico y prescrip-ciones, escrito por César Rodrí-guez, hace un balance panorámico de cómo y por qué los conflictos sobre el derecho a la salud han lle-gado masivamente a los juzgados y cortes colombianos. Los jueces han tenido un papel protagónico en el sistema de salud. En la práctica, miles de conflictos y reclamaciones que no fueron atendidas por el sis-tema, terminaron siendo resueltas en los estrados judiciales mediante sentencias de tutela. La judicializa-ción proviene de una combinación singular de fallas profundas y per-sistentes del sistema de salud, por ejemplo: el incumplimiento de la función de control y vigilancia por parte del Estado, la falta de actua-lización del POS, la negativa de las EPS a suministrar algunas presta-ciones incluidas en el plan de be-neficios, y el aprovechamiento del sistema de recobros por parte de actores como las EPS, las farma-céuticas y sectores venales de la administración pública.

Las principales recomendacio-nes del libro se orientan a que es necesario eliminar la existencia de dos regímenes de afiliación, de tal forma que todos los colom-bianos tengan acceso al mismo paquete y a los mismos presta-dores y aseguradoras. El perfil de

morbilidad actual exige priorizar un enfoque en riesgos de salud, así como hábitos de vida saluda-ble, teniendo en cuenta los deter-minantes sociales.

La transparencia en la toma de decisiones, el intercambio de in-formación y el establecimiento de grupos de trabajo conjuntos son un paso importante para la reduc-ción de la desconfianza.

La Atención Primaria en Salud debe constituirse en el modelo de atención a seguir, con un enfoque renovado que incluya como puer-ta de entrada a los servicios de salud los ámbitos de vida cotidia-na. Se recomienda un sistema de prestación diferencial para zonas apartadas y poblaciones vulnera-bles como los indígenas.

Se deben definir unos estándares mínimos de calidad para las varia-bles observables por el usuario y un examen riguroso por parte del vigilante sobre las no observables. Realizar evaluaciones indepen-dientes de todas las EPS e IPS, y la información debe ser pública. La evaluación por resultados y la creación de incentivos que favo-rezcan a los prestadores y asegu-radores que demuestren mejores programas de prevención y aten-ción, pueden ayudar a promover la calidad. Se debe mejorar la ca-pacidad de los hospitales en la ges-tión, prestación y logística.

La propuesta de priorización co-menzaría con el permiso de co-mercialización, continúa con el Instituto de evaluación de tecno-logía, que recomienda a la CRES. Se necesitan cálculos actuariales lo suficientemente completos que tengan en cuenta las frecuen-cias de los eventos cubiertos y el costo de su atención en condicio-nes de eficiencia.

Las instituciones del sistema de salud deben tramitar los conflic-tos que hoy son judicializados, mediante instancias de decisión expeditas que combinen criterios médicos y de costo-eficiencia con el respeto al debido proceso y las obligaciones jurídicas nacionales e internacionales sobre el derecho a la salud. La tutela debe ser un recurso excepcional y las inter-venciones judiciales se deben con-centrar en promover condiciones estructurales de tipo procedimen-tal en el sistema de salud —p. ej., transparencia, participación y ren-dición de cuentas—, antes que en decidir casos individuales.

Hay que reemplazar las contribu-ciones sobre la nómina pagadas por los empleadores, pero no por los trabajadores, y retirar de la nomina la financiación del SENA, el ICBF y las Cajas de Compensa-ción. Todos los ciudadanos pue-den pagar entre el 5% y el 7% de su ingreso, independientemente de si son asalariados o si es por cuenta propia. Son importantes los subsidios parciales a la contri-bución, así como las firmas que pagan una tasa a la renta o por una sobre-tasa de destinación específi-ca para salud. Las firmas no contri-buyen a nombre de un trabajador específico, sino a un fondo común que después se distribuye entre toda la población.

Algunos Hospitales requerirán de transferencias directas de la na-ción para su funcionamiento, pues no cuentan con una población lo suficientemente grande para cu-brir los costos fijos.

La promoción de la competencia, tanto entre aseguradoras como entre prestadores de servicios, promueve el mejoramiento de la atención en salud y la sostenibili-dad del sistema. §

Reseñas


La salud: entre la reforma estructural y el ajuste regulatorio

Autor: Fernando Ruiz Gómez y Miguel Uprimny YepesPublicada por: ECOE Ediciones.ISBN: 978-958-648-786-3

El objetivo de la obra es presentar un análisis conjunto del panora-ma de salud en nuestro

país con posterioridad a la refor-ma de 1993. El primer tema del libro son los avances y deficiencias en cuanto diagnóstico que sinte-tiza las ventajas y desventajas del sistema colombiano de seguridad social en el contexto latinoameri-cano. El segundo tema plantea si se trata de un problema estruc-tural o de una falla regulatoria. Presenta una visión técnica de los problemas analizados, planteando las opciones del sistema y algunas estrategias para el ajuste estructu-ral y regulatorio. El tercer tema es el futuro del aseguramiento, que esboza un conjunto de propues-tas específicas de ajuste a la políti-ca de salud, orientadas a permitir el desarrollo del sistema y preser-var los logros obtenidos en bene-ficio social.

Avances y deficienciasEl documento enumera las si-guientes dimensiones que tiene la medición de logros en bienestar y equidad para los servicios de salud:

1. Cobertura y universalización. Se define como la posibilidad que tienen todos los habitantes de un país de acceder a la misma oferta de salud en condiciones de buena calidad, de acuerdo con sus nece-sidades y preferencias. La cober-tura universal implica, además del aseguramiento universal, alcanzar la cobertura efectiva. Se concluye que, para el caso colombiano, la reforma de 1993 logró la cober-tura universal de aseguramiento, y se cuestiona para la fecha de la investigación la no equiparación de planes de beneficio.

2. Protección financiera. Antes de la Ley 100 de 1993, la mayor parte de las familias colombianas esta-ban sujetas a asumir de su propio bolsillo los riesgos financieros aso-ciados a los eventos de enferme-dad. La Ley 100 de 1993 introdujo una serie de principios básicos ta-les como universalidad y equidad, los cuales se instrumentaron en la cobertura efectiva y la protección financiera de las familias.

3. El acceso y la localidad de los servicios. El acceso se relaciona con las diferentes barreras físicas y económicas que impiden la uti-lización de servicios. Su medición incluye el uso de los servicios, las relaciones entre la utilización y el estado de salud obtenido, y la satisfacción de las personas. El estudio señala que, para el caso colombiano, la cobertura de uti-lización fue muy alta tanto en el

régimen contributivo como en el subsidiado, lo cual indica que el sistema de aseguramiento tiene un efecto positivo sobre la utiliza-ción de los servicios de salud.

4. La equidad. De acuerdo con el análisis de equidad, el sistema de aseguramiento social ha permitido una mejoría importante en la equi-dad entre grupos poblacionales. En cuanto a la brecha de equidad entre ricos y pobres, los resulta-dos del diagnóstico muestran una concentración de percepción de mala salud en la población más pobre, y una mayor concentración de enfermedad crónica en la po-blación más rica. Esto sugiere di-ferencias en riesgo de salud entre las dos poblaciones. En cuanto a la utilización de servicios de salud, se evidenció casi una completa equi-dad para servicios hospitalarios, servicios ambulatorios y provisión de medicamentos.

¿Problema estructuralo falla regulatoria?La investigación aborda tres pro-blemas subyacentes a la crisis que enfrenta el sistema y que han afec-tado su evolución:

1. Limitado consenso social sobre la salud. Revela la existencia de un contrato social e institucional incompleto sobre los resultados esperados del sistema de salud. Para los autores, las expectativas y los marcos evaluativos divergen-tes entre los agentes, los objetivos erráticos en la actuación del Esta-do, más la ineficiencia de los meca-nismos para construir consensos, han facilitado la crisis recurrente del sistema. El consenso social, ex-presado en los límites técnicos de

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la cobertura de servicios y medi-camentos provistos por el Estado, debe definir la acción del esquema de servicios o la Seguridad Social.

2. Desajuste estructural. De los pro-blemas estructurales más prepon-derantes se señalan: i) la pérdida de la capacidad operativa del Ministerio de Salud y la Protección Social para abordar los determinantes de salud pública; ii) la carencia de informa-ción actuarial confiable y represen-tativa; iii) la obsolescencia del plan de beneficios; iv) el riesgo financiero por el no ajuste del POS y la UPC; v) la ausencia de un modelo regu-lado de prestación de servicios, y vi) la necesidad de una política hos-pitalaria de largo plazo que integre las prioridades del sector público y privado, y el cabildeo entre gremios y gobierno.

3. Falla regulatoria. Se mencionan en el documento algunos de los principales desarrollos y exter-nalidades que han impactado el esquema de aseguramiento so-cial, tales como: la ineficacia del gobierno en la implementación de un marco técnico orientado a asegurar la viabilidad del modelo de aseguramiento social, la asime-tría de información disponible, la incapacidad para generar informa-ción oficial sobre gasto en salud y consumo de la UPC, entre otros. Fallas de regulación que han des-embocado en autorregulación in-eficiente e hipernormatividad.

El documento plantea una serie de elementos del ajuste estructural y el ajuste regulatorio a la política de salud, orientados a mantener o me-jorar los logros sociales obtenidos.

Elementos de ajusteestructural1. Construir un consenso social sobre salud que sea permanente y con un enfoque pedagógico hacia los agen-

tes económicos y los ciudadanos. Debe incluir aspectos relevantes para el desarrollo del sistema y re-solver incongruencias sobre su ob-jetivo. Se mencionan las siguientes: i) posicionar el rol primordial en sa-lud pública; ii) fijar áreas prioritarias de derechos colectivos a través de la Salud Pública; iii) definir los lí-mites en los derechos individuales representados en el POS; iv) reafir-mar el rol del Estado como regula-dor del Sistema, y v) conceptualizar una ética basada en el bienestar de la población como mecanismo de construcción de confianza entre los agentes.

2. Un sistema de salud diferenciado de la seguridad social. Es necesario reposicionar el sistema de salud en el centro de las prioridades, preservando las ganancias en pro-tección financiera. La seguridad social es comprendida como un componente específico de inter-vención sobre los determinantes económicos que permiten el de-sarrollo de la salud y el bienestar. Parte importante del esfuerzo debe invertirse en el cambio de la cultura organizacional de las Secretarías de Salud y debe transi-tarse hacia una cultura integral de salud colectiva.

3. Una rectoría integral y coheren-te. El sistema de salud necesita un ajuste del rol del Estado como elemento sustancial para garanti-zar su legitimidad por parte de la población. Para asegurar su rec-toría es necesario: i) construir un consenso que abarque a las tres ramas del Estado; ii) unificar la estructura de regulación del ase-guramiento social; iii) construir la capacidad de intervención del gobierno sobre los mercados de aseguramiento y prestación, y iv) introducir en la población colom-biana la cultura del autocuidado y las implicaciones que sobre los

recursos de salud conlleva el uso abusivo de servicios.

4. La salud pública como núcleo del sistema de salud. La salud pública es el marco y la primera instancia en la intervención en salud. Para que un Estado pueda plantear el diseño de un sistema debe partir de la priorización de salud pública que oriente su actuación a partir de un enfoque de determinantes sociales y desde necesidades, car-gas de enfermedad, diferencias re-gionales y las brechas de inequidad entre grupos poblacionales.

5. Un plan integral de beneficios. Es necesario reestructurar el es-quema básico del POS, primero hacia la cobertura integral de la enfermedad, segundo reduciendo el incentivo a la inducción de de-manda, y tercero con la regulación de un sistema de pago con trans-ferencia de riesgo hacia el presta-dor. Es necesario entender que no es posible apostar por un plan integral de beneficios centrado en la enfermedad, sin contar con in-formación actuarial suficiente.

6. Un modelo de atención cen-trado en el usuario. Es necesario que el modelo de atención esté definido y regulado por el Estado e incluya: i) los conjuntos costo-efectivos de intervenciones pre-ventivas a cargo de una institucio-nalidad; ii) controles de puerta de entrada “gatekeepers” entre ni-veles de interacción tecnológica; iii) integrar el Plan de Beneficios con la definición del modelo de atención; iv) reestructurar el mo-delo de habilitación de servicios con enfoque integral y vertical en el manejo de pacientes, y v) eli-minar los incentivos para la frag-mentacion de los servicios curati-vos regulando la estructura de la oferta hospitalaria a partir de las especialidades troncales.

Reseñas


7. Un aseguramiento social centrado en la gestión del riesgo. El esquema de aseguramiento requiere algunos ajustes orientados hacia la supe-ración de las asimetrías y fallas de mercado que evidencia el sistema de seguridad social. El primer paso es diseñar una estrategia coherente para la integración de “pooles” de riesgo. El modelo de aseguramien-to debe pasar de “pooles” frag-mentados a “pooles” integrados con el fin de reducir el riesgo.

8. Modelo de prestación integrado. Este debe garantizar un mecanis-mo de puerta de entrada, la adop-ción de guías médicas nacionales que orienten la remisión y contra-rremisiones adecuadas, un sistema de pago hospitalario regulado, un mecanismo de pago de los médi-cos orientado hacia la atención in-tegral del paciente de acuerdo con el diagnóstico, y un mecanismo de auditoría orientado en la atención con calidad al paciente. Es preciso limitar la dualidad existente entre aseguramiento y prestación.

9. Modelo de regulación de mer-cados. Este requiere el desarrollo de una capacidad técnica e inte-gración en la política regulatoria. Sería recomendable adoptar un único diseño de mecanismo re-gulatorio, ya que en la actualidad dichas funciones se encuentran repartidas en diferentes instancias y comisiones regulatorias especia-lizadas por sujeto de regulación o mercados específicos. Los planes

deben ser por áreas: Salud Pú-blica, Aseguramiento (Riesgo en Salud), Desarrollo Hospitalario, Recursos Humanos, Medicamen-tos y Tecnología, y Desarrollo del Subsistema de Información. Elementos de ajusteregulatorio1. Regulación farmacéutica. El siste-ma de salud debe resolver el pro-blema estructural sobre el tipo de medicamentos que debe proveer a los usuarios. Las sanciones sobre las prácticas inapropiadas de merca-do deben ser sujeto de evaluación por parte de la Superintendencia de Industria y Comercio, ya que este es un tema que se debe abordar a partir de la industria farmacéutica y sus estrategias, frente a las institu-ciones prestadoras y los profesio-nales como agentes que modulan la demanda en el sistema de salud.

2. Regulación de la oferta de ser-vicios. Los problemas evidencia-dos en la configuración actual de la oferta indican la necesidad de ajustar algunos elementos de la oferta de servicios: i) la evaluación sobre pertenencia en la oferta de servicios desde el sector privado; ii) la generación de centros espe-ciales de evaluación, y iii) la regu-lación centralizada de los modelos de pago por servicios para los ser-vicios de alta complejidad. El sis-tema de pagos debería orientarse hacia los sistemas que implican algún nivel de riesgo compartido con los aseguradores.

3. Modelo de recursos humanos. Implica la integración del mercado educativo, el mercado laboral y el mercado de servicios de salud. Adicionalmente, incluye la trans-formación de personas en recur-sos humanos altamente calificados y con competencias tecnológicas más avanzadas.

4. Modelo de información. Un avan-ce importante es la implementa-ción del sistema unificado de afi-liación y recaudo. Esto permitirá solucionar los requerimientos de información desde la afiliación hasta la consolidación de los re-cursos financieros. Es necesario cerrar el ciclo de información de seguridad integrando la informa-ción de gasto médico y gastos administrativos que consolidan los aseguradores, para poder integrar una información actuarial. Ade-más, es necesario integrar datos de salud que permitan generar la base de información requerida para la gestión de riesgos de salud de la población.

El futuro del aseguramiento social Este tema señala que es necesa-rio que el gobierno revise la con-cepción original del sistema y fa-cilite una comprensión social de sus posibilidades y sus limitacio-nes. Debe abordar el núcleo del problema y sin duda el tema de la articulación del sistema debe ser el centro de la senda de ajus-te estructural y regulatorio del sistema en sus diferentes com-ponentes, tendiendo en cuenta las siguientes cinco condiciones: i) reposicionar el subsistema de aseguramiento social; ii) redefi-nir el rol regulador del gobier-no; iii) fijar límites a la garantía; iv) trabajar por la evolución de la salud generada a la gestión del riesgo, y v) regular la oferta de servicios. §

Es necesario que el gobierno revise la concepción original del sistema y facilite una comprensión social de sus posibilidades y sus limitaciones.

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