conduite à tenir devant des troubles digestifs au retour du voyage
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Conduite à tenir devant des troubles digestifsau retour du voyage
Laurent BeaugerieHôpital Saint-Antoine, Paris
Troubles digestifs au retour de voyage
• Diarrhée (> 2 selles/j de consistance anormale)
• Troubles fonctionnels intestinaux (TFI) Douleurs spasmodiques migratrices Excès de gaz rectaux - Ballonnement Transit intestinal instable
Tendance à la diarrhée (selles matinales) Alternance diarrhée-constipation
Troubles digestifs au retour du voyage
• Diarrhée aiguë
• Diarrhée prolongée à chronique de début aigu
• Troubles fonctionnels intestinaux post-infectieux
Diarrhées aiguës
• Diarrhée aiguë Au moins 3 selles molles à liquides depuis
moins de 2 semaines
• Diarrhée de début aigu
0
2
4
6
0 2 4 6 8 10 12
Temps (jours)
Nombre de selles
Diarrhées de début aigu
0
2
4
6
8
10
0 7 14 21 28 35 42 49
Temps (jours)
Nombre de selles
par jour
Diarrhée aiguë prolongée chronique
Diarrhée du voyage
• Diarrhée aiguë 20-50% pays développés → pays en développement Pics de fréquence: J3-J4 et J10
• Diarrhée prolongée: 3%
• Diarrhée chronique: 1%
DuPont, Clin Infect Dis 1996; 22: 124
Diarrhées aiguës infectieuses Temps d ’incubation
• Bactéries EPEC 1 j ETEC 1-2 j Campylobacter 3 j
• Protozoaires Cyclospora 5 j (3 - 18 j) Giardia 7 j (3 - 20 j) Cryptosporidium 7 j
Durée d'évolution moyenne des infections intestinales
0 5 10 15 20 25 30 35
Norwalk
Astrovirus
Rotavirus
Adénovirus
ETEC
Campylobacter
Salmonelloses mineures
Shigelles
Yersinia
Cryptosporidiose
Lambliase
Amibiase
Cyclosporose
Jours
Protozoaires
Bactéries
Virus
Diarrhée de début aiguEnquête infectieuse d ’emblée
Risque immédiat pour le maladeTerrain: valulopatheDiarrhée sévère (Σme septicémique, déshydratation majeure)
Colite sous-jacente probableDiarrhée cliniquement hémorragiqueDouleurs abdominales circonscrites (FID) - Défense
Environ 1 % des patients
Diarrhée de début aiguEnquête infectieuse d ’emblée
Examens:CoprocultureParasito (diarrhée hémorragique, voyage)Coloscopie courte (diarrhée hémorragique)
Schéma d ’exploration:
012345
0 2 4 6 8 10 12
Temps (jours)
Nombre de selles
explorationsantibiothérapie empiriqued ’attente
Diarrhée de début aiguEnquête infectieuse différée: J4
Une diarrhée franche (> 4 selles) persistant au delà du 3ème jour malgré le traitement symptomatique (environ 5% des patients) est de cause bactérienne ou parasitaire dans 80% des cas 1
Une antibiothérapie introduite au delà de J5 ne raccourcit pas le temps d ’évolution d ’une diarrhée bactérienne 2
1 Dryden, Clin Infect Dis 1996; 22: 10192 Anders, Lancet 1982, 1: 131
Diarrhée de début aiguEnquête infectieuse différée: J4
Examens :CoprocultureParasito (diarrhée hémorragique, voyage)
Schéma d ’exploration :
012345
0 2 4 6 8 10 12
Temps (jours)
Nombre de selles
explorationsantibiotiques sibactérie ou parasite
Examen direct des selles
• Etape préliminaire commune de la coproculture et de l ’examen parasitologique des selles
• Présence de nombreux leucocytes et hématies = colite sous-jacente
Coproculture
• Ensemencement Selles < 2h après collection (à défaut 4°C <12 h)
• Milieux sélectifs par défaut (B180) Salmonella, Shigella, Campylobacter, (Yersinia)
• Milieux optionnels sur demande (B60) E. coli O157:H7 (Mac Conkey-sorbitol)
Diarrhée hémorragique, ingestion de viande de boeuf (surtout hachée) peu ou pas cuite
Klebsiella oxytoca Diarrhée hémorragique sous βlactamines ou
pristinamycine
Diarrhées aiguës de l’adulte en FranceExamen parasitologique des selles (1)
• Comprend un examen direct et 2 techniques de concentration (B95)
• Selles fraîches pour la recherche de formes végétatives mobiles d’amibes (B50)
• Certains milieux et demandes spécifiques Cryptosporidiose (diarrhée prolongée, retour de voyage) -
(B60) Microsporidiose (infection par le VIH) - (B60)
Troubles digestifs au retour du voyage
• Diarrhée aiguë
• Diarrhée prolongée à chronique de début aigu
• Troubles fonctionnels intestinaux post-infectieux
Diarrhée prolongée (>14j)au retour de voyage
CoprocultureParasito (2-3, dont crypto)Biologie (NFS CRP albumine)
Sang dans les selles(macro ou microscopique)
Perte pds et/ou fièvreet/ou anomalies biologiques
Ciflox® 500mgx2/j 5j
Flagyl® 1,5 g/j 7jZentel® 400 mg/j 3-5j
FibroscopieColoscopie
Coloscopie avec biopsies
• TFI• Vraie diarrhée
Tt symptomatiqueGuérison < 3 ans
• EOGD avec biopsies duodénales
• Coloscopie avec biopsies
SprueMICIBrainerd
Traitementadapté
non
oui
oui
normales
non
Pas d ’effet
Pas d ’effet
+
Pas d ’agent pathogène
Diarrhée prolongée-chronique au retour de voyages - Agents en cause
Bactéries Parasites
EPEC Giardia E.coli entéro-adhérents Cryptosporidium Aeromonas Isospora belli Plesiomonas Cyclospora Salmonella -Shigella Campylobacter Yersinia
Diarrhées prolongées de début aiguCryptosporidiose
Ubiquitaire mais cause émergente de diarrhée du voyage (Russie, piscines d ’hôtel)
Symptômes souvent invalidants et prolongés (Milwaukee, 400 000 cas, McKenzie, N Engl J Med 1994; 331: 161)
Nombre moyen de selles 12 / j Fièvre 57 % Durée médiane de la diarrhée 9 j (jusqu ’à 3 mo)
Recherche dans les selles par technique spécifique (B60)
Traitement possible par paromomycine 2 g/j 2 semaines
Diarrhées prolongées de début aiguCyclosporose
Retour de zones tropicales en saison humide (Népal, Amérique latine, Caraïbes)
Symptômes souvent invalidants et prolongés (Framboises vénézuéliennes, 760 cas1)
Nombre moyen de selles 6 / j Amaigrissement 91 % Durée médiane de la diarrhée 14 j (jusqu ’à 2 mo)
Pas de technique de recherche spécifique dans les selles mais diagnostic difficile - Traitement curatif efficace par Bactrim®Forte, 1 à 4 cp/j pendant 5 à 10 jours
1 Herwaldt, N Engj J Med 1997; 336: 1548
Diarrhée prolongée de début aiguGiardiase
Parasitose ubiquitaire mais certaines destinations (Russie) ou comportements (randonnée, piscines d ’hôtels) sont particulièrement à risque
Après la phase aiguë, en l ’absence de traitement, le passage àla chronicité (douleurs épigastriques, diarrhée fluctuante) est fréquent 1
Les examens de selles répétés sont volontiers pris en défaut dans les giardiases chroniques, alors que la sensibilité et la spécificité de la recherche du parasite à partir des biopsies duodénales sont proches de 100%
1 Ortega, Clin Infect Dis 1997; 25: 545
Sprue tropicale Séjour > 1 mois en zones à risque (Haïti - Caraïbes - Porto-
Rico - Sud-Est asiatique)
Diarrhée modérée - TFI - Amaigrissement
Biologie: malabsorption (carence folates, B12, calcium, facteurs de coagulation)
Histologie duodénale: atrophie villositaire - inflammation
Traitement 3 à 6 mois: Acide folique (Spéciafoldine®, 5 mg/j) Tétracyclines: 250 mg x 4/j
Retour à la normale en < 1 an si ancienneté de la diarrhée < 3 mois
Premières poussées de MICI
Les MICI:débutent dans 10 % des cas au cours ou au décours d ’un voyage à l ’étranger
débutent dans 10 % des cas sur un mode aigu
sont associées initialement dans 10 % des cas à une une infection intestinale
Schumacher, Scand J Gastroenterol 1994; 29: 265Beaugerie, Gastroenterol Clin Biol 1998; 22: A15
Diarrhée de Brainerd
Diarrhée chronique épidémique Brainerd (Minnesota) 122 cas lait non pasteurisé
Henderson (illinois) 72 cas eau de puits d’un restaurant routier
Galapagos 59 cas réserves d’eau d’un bateau de croisière
Diarrhée de Brainerd
• Tableau clinique stéréotypé Incontinence 50% Nombre moyen de selles 10/j Amaigrissement 70% Durée médiane d ’évolution 15-16 mois
• Lésions histologiques Hyperlymphocytose épithéliale isolée (20%) Parfois aspect celiac-like du grêle
Mintz, J Infect Dis 1998; 177: 1041Bryant, Am J Surg Pathol 1996; 20: 1102
Diarrhée chronique post-voyageHistologies duodénale et colique normales
La mesure du poids de selles sur au moins 2 jours, dans des conditions de vie normales, permet de distinguer:
Les vraies diarrhées chroniques mystérieures 1
Poids fécal: 500 - 1500 g Habituellement pas de stéatorrhée Extinction spontanée de la diarrhée en moins de 3 ans
Les TFI à forme diarrhéique post-voyage 2 (PF < 250-300g)
1 Afzalpurkar, N Engl J Med 1992; 327:18492 Gwee, Gut 1999; 44: 400
Troubles digestifs au retour du voyage
• Diarrhée aiguë
• Diarrhée prolongée à chronique de début aigu
• Troubles fonctionnels intestinaux post-infectieux
TFI post-gastroentérite
TFI chroniques parfois à forme diarrhéique au décours d ’une diarrhée aiguë
Profil psychologique particulierTendance anxio-dépressiveSomatisation - Hypochondrie
Inflammation modérée mais persistante de la muqueuse rectale
Gwee, Lancet 1996; 347: 150Gwee, Gut 1999; 44: 400
TFI prolongés (>14 j) au retour de voyage:•D abdominales spasmodiques•Ballonnement - Excès de gaz•Diarrhée fluctuante - Alternance D-Constipation
CoprocultureParasito selles x 2-3NFS CRP Albumine
Perte pds notable et/ou fièvreet/ou anomalies biologiques
Flagyl® 1,5 g/j 7jZentel® 400mg/j 3-5j
•EOGD avecbiopsies duodénales
•Coloscopie
EOGDColoscopie TFI post-voyageSprue
MICI
oui
non
Pas d ’agent pathogène
Traitementadapté +
Pas d ’effet
normales