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Fundación del Caribe para la Investigación Biomédica Derechos reservados de autor. No podrá ser reproducido en forma parcial o total sin permiso del autor VERSION 1.0 DE MAYO 25, 2015

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CONCEPTOS GENERALES PARA LA TOMA DE LA PRESION SANGUINEA EN LOS ENSAYOS CLINICOS

“GENERAL CONCEPTS FOR TAKING BLOOD PRESSURE IN CLINICAL TRIALS”

AUTORES:

MIGUEL URINA MD, FACC MASTER UNIVERSITARIO EN ENSAYOS CLINICOS ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Y CARDIÓLOGIA DOCTORANDO EN INVESTIGACION Y DOCENCIA DIRECTOR CENTRO DE INVESTIGACIONES FUNDACION DEL CARIBE PARA LA INVESTIGACION BIOMEDICA PROFESOR DE INVESTIGACION CLINICA EN EL CIBM DE LA UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR LIDER DEL GRUPO COLCIENCIAS 19919 DANIELA URINA MD CLINICAL RESEARCH ASSOCIATE SUB-INVESTIGADORA FUNDACION DEL CARIBE PARA LA INVESTIGACION BIOMEDICA INTEGRANTE GRUPO COLCIENCIAS 19919 MANUEL ALEJANDRO URINA JASSIR ESTUDIANTE SEMILLERO GRUPO INVESTIGACION 19919

Fecha de elaboración:

JULIO 25 DE 2015

CENTRO DE INVESTIGACIONES FUNDACIÓN BIOS BARRANQUILLA


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TABLA DE CONTENIDO Pág.

INTRODUCCION.............................................................................................................................................3 1. GLOSARIO DE DEFINICIONES. LA CALIBRACIÓN Y LAS UNIDADES DE MEDIDA ...... 3

2. APARATOS PARA LA MEDICIÓN DE LA PRESION SANGUINEA. EL ESFIGMOMANOMETRO Y LA HISTORIA DEL DIAGNOSTICO Y RECONOCIMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA COMO ENFERMEDAD SISTEMICA 2.1. IMPORTANCIA DEL ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO .................................................. 5

2.2 EL ESFIGMOMANOMETRO DE MERCURIO .................................................................................. 20

2.3 CONSIDERACIONES ESPECIALES CON EL ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO ... 22

2.4 EL ESFIGMOMANÓMETRO ANEROIDE ....................................................................................... 24

2.5 CALIBRACIÓN DEL TENSIÓMETRO ANEROIDE ....................................................................... 25

2.6. INSTRUMENTOS AUTOMÁTICOS ................................................................................................ 28

2.7 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION SANGUINEA .............................................. 28

2.8 ESTANDARIZACION DE LA TOMA DE PRESION SANGUINEA .......................................... 28

2.9 INDICE TOBILLO BRAZO- SU IMPORTANCIA Y FORMA DE MEDIRLO………………………….42


3

INTRODUCCION

La necesidad de lograr la excelencia académica y lograr el cumplimiento de las

normas Internacionales y Nacionales de Buenas Practicas Clínicas (GCP ICH)

ha motivado la realización de la presente revision sobre el uso de los aparatos

para medir la presion sanguinea , de su calibración y normas de mantenimiento.

Estos equipos utilizados en la practica diaria y comúnmente usados en la

realización de estudios clínicos de investigación requieren de la

estandarización de Unidades de medida para lograr así una mejor proceso de

calidad de los datos a registrar y que estos sean obtenidos en forma confiable

como producto de medición en los estudios clínicos aleatorizados (ensayos

clínicos) o similares y así eliminar fuentes de error , disminuir discrepancias y

garantizar un dato 100% confiable.

Para la elaboración del presente Manual se utilizó la metodología de búsqueda

en bases de datos sistematizada y la clasificación de la mejor evidencia

disponible cuando hubiera a lugar. Por lo tanto este manual es el producto de la

investigación de la mejor evidencia disponible a la fecha.

Esperamos que este manual sea de mucha utilidad para todo el personal que

labora en la realización de ensayos clínicos y en particular para generar

conocimiento en Investigación Clínica sobre la forma de obtener una medición

confiable.

Miguel Urina MD, FACC


4

1. GLOSARIO DE DEFINICIONES

CALIBRACION: Calibrar significa comparar dos instrumentos o medir artefactos

de los cuales uno es considerado el estándar adecuado para detectar,

correlacionar, reportar o eliminar por ajustes, cualquier discrepancia en la

exactitud del instrumento utilizado para hacer mediciones al ser comparado

con el estándar.1

UNIDAD DE MEDIDA: Es la unidad estándar de medición, esta puede variar de

acuerdo al sistema métrico que se utilice, por eso es necesario desde el

principio de un estudio definir cuales y como ser utilizadas las mediciones.

Ejemplo: Peso: podrá ser medido como Kilogramos o como Libras. Ejemplo: En el

caso de nuestro Centro de Investigación de la Fundación BIOS, la mediciones

se hacen utilizando las unidades de medida enunciadas en la Tabla 1.

Tabla #1. UNIDADES DE MEDIDA UTILIZADAS EN EL CENTRO DE

INVESTIGACIONES DE LA FUNDACION BIOS

TIPO UNIDAD DE MEDIDA

Presión Sanguínea mmHG

Talla Cms (centímetros)

Peso Kg (Kilogramos)

Temperatura C° (grados centígrados)

Pulso Latidos /minuto

Frecuencia respiratoria Respiraciones/ minuto

1 21 Code Federal Regulation 58.63 Maintenance and calibration equipment


5

Presión Sanguínea o Tensión arterial: Es la presión lateral o fuerza ejercida

por la sangre en una unidad de área de las paredes del vaso sanguíneo. La

presión sanguínea esta constantemente cambiando de acuerdo al ciclo cardíaco.

La presión sanguínea alta se denominada Sistólica y la mas baja Diastólica. La

diferencia entre las dos se denominada Presión de pulso. Un sinnúmero de

factores determinan la Presión Sanguínea: Gasto Cardíaco, Resistencia

Vascular periférica, Volumen sanguíneo del sistema arterial, Viscosidad de la

sangre y elasticidad de las paredes sanguíneas. Siendo principalmente el gasto

Cardíaco y la resistencia vascular periférica sus principales determinantes.

Definición de la Hipertensión Arterial: Una definición práctica y sencilla de la

Hipertensión Arterial (HTA) es la presencia de presión sistólica ≥ 140 mmHg, o

de presión diastólica ≥ 90 mmHg.

Clasificación de la Hipertensión Arterial: Existen diferentes clasificaciones

de HTA según su etiología, edad de aparición o estadio de gravedad. La HTA se

puede clasificar por su etiología en: primaria o secundaria. La HTA esencial,

primaria o idiopática es aquella en la que no se identifica una etiología

desencadenante. La HTA secundaria es la elevación de la presión arterial

sistémica por a una causa identificable (administración de medicamentos;

embarazo o enfermedad orgánica, como enfermedades parenquimatosas

renales y renovasculares, feocromocitoma, síndrome de Cushing,

hiperaldosteronismo primario, coartación de la aorta, entre otras)

Clasificaciones del Comité Nacional Conjunto ( Joint National Committee)

desde 1976 al 2013: Muchas organizaciones entre ellas el Comité Nacional

conjunto han realizado esfuerzos para encontrar la mejor clasificacion de


6

acuerdo con las cifras de presion sanguinea a continuacion mostramos su

evolucion en el tiempo


7

2. APARATOS PARA LA MEDICION DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA

Figura 1. Manuscrito original de Hales de 1733

En 1733 el reverendo Stephen Hales (1677-1761) publicó el resultado de una

serie de experimentos (Ver Figura 1) en los cuales el había medido la presión

sanguínea en forma DIRECTA en varios animales. Estos experimentos habían

sido realizados con un tubo de vidrio de 9 pies de longitud adherido a una

cánula de metal. (Ver Figura 2). Desde entonces, se han hecho múltiples

esfuerzos para determinar la causa de la hipertensión arterial , mejorar el

tratamiento y modificar el pronóstico. Para entender cómo se llegó al concepto

de hipertensión arterial sistémica es necesario un recorrido en el tiempo, para

conocer los aportes que muchos han realizado en este aspecto

Al revisar la historia se encuentra que en el 1600 BC en el papiro de “Edwin

Smith” se encuentra un descripción del pulso cardíaco.


8

Papiro de Edwin Smith ( Dinastía XVIII de Egipto)

En el Siglo III el médico indio Súshruta, mencionó características que podrían

ser interpretadas como una descripción de la hipertensión arteriali.

Imagen idealizada de Sushruta ( en Haridwar, estado de Uttarakhand, India)


9

Solo en 1808 Thomas Young (1773-1829) hizo la primera descripción conocida

de la enfermedad. El Dr. Young habló además de la relación de la hipertensión

con las funciones del corazón y de las arteriasii;

Dieciocho años más tarde el médico Richard Bright (1789-1858) describió su

presencia en enfermos renales crónicosiii


10

Dr. Richard Bright (1789-1858)

En 1849 fue descrita por primera vez en pacientes sin enfermedad renal por

Frederick Mahomed (1849-1884)iv

Dr.Frederick Mahomed

Fueron estos dos últimos quienes por primera vez reconocieron la hipertensión

arterial sistémica como una enfermedad.

En 1860, Etienne Jules Marey fue el primero en medir en humanos la presión

arterial


11

En 1886 Flint mencionó la asociación entre nefritis intersticial, resistencia al

flujo en pequeños vasos, hipertrofia ventricular izquierda e hipertensión

arterial v.

Dr. Austin Flint (1812-1886)

El reconocimiento de la hipertensión arterial esencial (primaria) como

enfermedad ha sido atribuida a la publicación de Huchard (francés), Von

Basch (austriaco) y Albuttv (ingles) quienes además revisaron el concepto de

preesclerosis, concepto en boga en su época: se había encontrado que las

personas que tenían hipertensión desarrollaban daño renal, y se consideró que

las cifras elevadas eran la etapa previa de la lesión renal. Sin embargo, luego

de observaciones prolongadas se vio que no era infrecuente que quienes

tuvieran hipertensión arterial no desarrollaran daño renal, por lo que se

propuso por los tres autores que dejara de considerársela como una condición

previa a una enfermedad, y que tuviera identidad nosológica propia. En 1956


12

Goldstein et al. publicaron la relación entre hipertensión arterial y obstrucción

coronaria.

En 1939, Robinson y Brucer propusieron lo que podría interpretarse como la

primera clasificación de la presión arterial cuando dijeron que la expectativa

de vida se reducía cuando la presión arterial estaba por encima de 130/80

mmHg, hecho que fue tenido en cuenta por muchas compañías de seguro de la

época.

La Tabla 1 reproduce una clasificación publicada en el libro de Semiología

Cardiovascular por el Dr. Francisco de P. Carral (México) en 1963 la que

propone, como aceptables para hombres y mujeres cifras de presión sanguínea

que a la luz de hoy corresponden claramente a valores anormales.

Presión Sistólica Presión Diastólica

Edad Hombres Mujeres Hombres Mujeres

45 – 49 110 – 155 105 -155 70 -96 65 - 69

50 – 54 115 – 160 110 -165 70 – 98 70 – 100

55 - 59 115 – 165 110 – 170 70 – 98 70 – 100

60 - 64 115 - 170 115 - 175 70 - 100 70 - 100

Tabla 3 .Valores de la Presión Sanguínea en sujetos de ambos sexos entre

45-64 años

Carral FP. Semiología Cardiovascular, México, 1963


13

Muchas organizaciones y en diferentes latitudes han hecho propuestas a lo

largo de los años, en busca de una clasificación ideal de la presión arterial, en

busca de una mejor capacidad diagnóstica.

Para citar un ejemplo, en los últimos 38 años se han hecho ocho propuestas del

Comité Nacional Conjunto (Joint National Committee) del Instituto Nacional de

Sangre, Corazón y Pulmón de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados

Unidos (ver Tabla 2), aunque con el paso del tiempo el intervalo de tiempo

tiende a prolongarse, tal vez como consecuencia de que se ha afinado cada vez

más el proceso y los cambios son cada vez más pequeños; adicionalmente, cada

vez hay más información y se toma más tiempo para su procesamiento y

análisis.

Tabla 4 . Propuestas del Comité Nacional Conjunto anteriores al JNC 8,

2013

Institutos Nacionales de Salud – EEUU - 1976 a 2013

11"6"

5"4"4"4"4"

0" 2" 4" 6" 8" 10" 12"JNC"7"(2003)"JNC"6"(1997)"JNC"5"(1992)"JNC"4"(1988)"JNC"3"(1984)"JNC"2"(1980)"JNC"1"(1976)"

AÑOS%

AÑOS"


14

Figura 2. Hales midiendo la presión sanguínea en un caballo

La medición INDIRECTA de la presión sanguínea con el esfigmomanometro es

precisa, segura, fácil, no dolorosa y provee una información confiable.

Virtualmente todos los estudios epidemiológicos usados para detectar

hipertensión arterial sistémica y guías de tratamiento están basados en el

método indirecto refrendado por la Asociación Americana del corazón.

Una medida confiable de la presión sanguínea requiere de habilidad para

escuchar, interpretar y registrar los sonidos de Korotkoff descritos por

primera vez en 1905 (Ver tabla 1 Fases de Korotkoff).


15

TABLA 1. FASES DE KOROTKOFF

• Fase I: Indica que la presión del vaso ha sobrepasado la presión externa (presión de inflado del manguito distensible). Es la auscultación un sonido abrupto, alto y progresivamente intenso. Esta fase es la utilizada para determinar la presión sistólica.

• Fase II: El sonido es más claro, intenso y prolongado y se percibe claro e inequívoco.

• Fase III: el sonido continua alto y claro aunque empieza a percibirse un murmullo que indica su próxima desaparición

• Fase IV: hay una pérdida brusca de la intensidad del sonido que se hace marcadamente apagado con un murmullo continuo. En ocasiones es lo último que se escucha

• Fase V: Desaparición total del sonido al restablecerse el flujo laminar.

Una técnica incorrecta para la medición y un aparato de medida inapropiado son

la mayor causa de obtención del registro de presiones sanguíneas no

confiables. Los aparatos utilizados son el Esfingomanómetro de mercurio y los

aneroides y en la última década los más utilizados son de tipo digital de

brazalete o pulso. El instrumento de medición que se pretenda utilizar deberá

estar validado por los organismos internacionales que validan dichos

implementos. El cómo usarlos en forma correcta depende mucho de la forma


16

como se enseño por primera vez su uso correcto, por eso es muy importante

aprender bien desde la primera vez que los usemos.

Todos los aparatos de medición de la presión sanguínea poseen (Ver Figura):

1.- un manómetro de presión,

2.- un manguito de compresión consistente en un brazalete plástico inflable el

que por lo general reposa dentro de una membrana no elástica (pieza de tela) y

3.- una fuente de presión o bomba de mano plástica con una válvula de control

de presión.

2.1 IMPORTANCIA DEL ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO

El esfigmomanómetro de mercurio fue introducido en 1896 por Scipione Riva-

Rocci (1863-1937)


17

y una década después, Nicolai Korotkoff descubrió que los sonidos son audibles

si se ocluye el brazalete y si se utilizaba un estetoscopio (este último

indispensable para la medición de la presión sanguínea). Hoy en día, a pesar de

la introducción de aparatos electrónicos, su utilidad sigue siendo

incuestionable. Consiste en un tubo de vidrio utilizado como reservorio del

mercurio en donde la presión de la cámara del reservorio se comunica con el

brazalete de compresión a través de un tubo plástico. Cuando se ejerce presión

en sobre el mercurio este se eleva dado que el peso del mercurio por gravedad

se torna menor a la presión ejercida.


18

Las decisiones del personal médico o paramédico sobre el resultado obtenido

de medición son importantes porque con la medida se podrán tomar conductas

en prevención (como por ejemplo suspensión de una sustancia que disminuye la

presión sanguínea) o en el reajuste de una medicación o en cualquier conducta

para la protección del sujeto clínico de investigación. Esta decisión depende en

gran medida de la exactitud de los instrumentos utilizados para monitorizar los

niveles de presión arterial. La importancia de mantener calibrados

adecuadamente los esfigmomanómetros en nuestro centro de investigaciones

está definida por el hecho de que errores tan pequeños de inclusive 5 mmHg

pueden llevar a sub-diagnosticar y sub-tratar a los pacientes hipertensos.

En este sentido se ha señalado ampliamente las ventajas de los equipos de

mercurio por encima de los aneroides e inclusive los digitales, lo cual ha sido

señalado por la Dirección General de la Comisión Ambiental Europea,2 ya que

estos de descalibran con facilidad y frecuentemente y no existe un sistema de

regulación o procedimiento establecido por la FDA para determinar su

exactitud.3 De hecho, los fabricantes de estos aparatos recomiendan su

calibración con equipos de mercurio cada seis meses.4

2 Pretensión Magazine Vol. 37 N°2 (febrero 2001) 3 FDA news Dailly Bulletin, 8/6/2002 4 Carney SL. Gillie AH. Green SL. Et al. Hospital Blood pressure measurement: staff and device assessment. J Qual Clin Pract. 1999; 19: 95-98.


19

El esfigmomanómetro de mercurio sigue siendo el “Gold Standard” o regla de

oro, para la medición exacta de la presión arterial y constituyen la base para

adecuar los equipos aneroides y digitales. Es una unidad simple, basada en la

gravedad, que ha sido validado en diferentes circunstancias clínicas frente a la

medición de presión sanguínea intra- arterial directa.5

5 Perloff D. Grim C. flack J. et al. For the writing group. Human blood pressure determination by sphygmomanometry. Circulation. 1993; 88: 2460 - 2467


20

2.2. EL ESFIGMOMANOMETRO DE MERCURIO

Figura 1. Esquema del esfigmomanómetro El esfigmomanómetro de mercurio se opera insuflando un brazalete colocado

alrededor del brazo del paciente hasta que el flujo de sangre se detenga. La

presión es medida a través de la columna de mercurio. El bulbo se utiliza para

insuflar el brazalete. Contiene dos válvulas de una vía. La válvula A permite que

el aire ingrese al bulbo, el cual, cuando es presionado hace que esta válvula se

cierre y el aire pase a través de la válvula B al resto del sistema, impidiendo

que el aire se regrese. Cuando el brazalete se ha insuflado y se toma la

presión sanguínea, éste se puede desinflar abriendo la válvula C. el reservorio

contiene el mercurio, el cual sube en el tubo de medidor a medida que el

brazalete es insuflado.

Mercurio

Brazalete

El aire fluye en cualquier dirección

El aire fluye en una sola dirección

A

B C

D

E


21

Hay que tener en cuenta los siguientes puntos para una adecuada medida de la

presión arterial:6

1) La parte inflable del brazalete debe ser del tamaño correcto para el brazo.

Debe cubrir dos tercios del brazo, ya que un brazalete que sea demasiado

pequeño ocasionará una lectura de presión anormalmente alta, mientras que

una presión baja puede ser el resultado de un brazalete demasiado largo. El

brazalete debe estar firmemente ajustado, con su parte inflable en el

centro del brazo, sobre la arteria braquial. Se debe contar con tres

brazaletes con las siguientes dimensiones:

a) Uno estándar de 12 X 26 cm para adultos.

b) Uno para obesos, de 12 X 40 cm.

c) Uno para niños de 10 x 18 cm

2) El brazalete debe estar libre de aditamentos.

3) El mercurio debe estar limpio sobre la marca cero antes de ser usado

6 Yeats M. Maintenance of a Mercury Sphygmomanometer. World federation of Societies of Anaesthesiologists. Issue 2(1992) Article 7. Tomado de: www.ndA.OX.AC.UK/WFSA/HTML/U02/U02_009


22

4) Durante la insuflación la columna de mercurio debe elevarse lentamente y

detenerse inmediatamente finalice el llenado de aire.

5) Errores sustanciales pueden ocurrir si el manómetro no se mantiene vertical

durante la medición.

6) El esfigmomanómetro debe ser tratado con cuidado. El instrumento no debe

ser tirado o tratado de cualquier manera que pueda resultar en daño del

manómetro.

2.3. CONSIDERACIONES ESPECIALES CON EL ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO

1) El vapor del mercurio es venenoso: cualquier mantenimiento debe ser hecho en un área con buena ventilación. Almacene el mercurio en una botella plástica con un poco de agua encima del mercurio. Para todos estos procedimientos se deben usar guantes de látex.

2) Decoloración oscura del mercurio: el mercurio debe tener un color

plateado claro. Con el tiempo, una capa negra (óxido de mercurio) se forma

sobre la superficie. Cuando esta capa es delgada, no hay problema, pero si hay

una gran cantidad, el mercurio debe ser removido del esfigmomanómetro y la

columna y el reservorio deben estar limpias.

3) El mercurio continúa elevándose lentamente después de haber detenido

el proceso de insuflación: esto es causado debido a que el aire por encima de

la columna escapa por encima del tan rápido como el mercurio se eleva por la

columna. Esto ocurre debido a que la tapa de la parte superior está demasiado

sucia o es demasiado estrecho.


23

4) El mercurio no se eleva, pero el brazalete se infla: Esto indica un bloqueo

en la parte D de la figura 1 o que el tubo está obstruido.

5) El brazalete no se infla o el mercurio se eleva: Indica que hay un escape.

6) Mantenimiento y verificación de buen estado:

6.1 Cada seis meses o de acuerdo al requerimiento establecido por el Centro de

Investigaciones, se debe revisar su estado general, sus condiciones externas

así como el estado del brazalete.

6.2- Se remueve la bolsa plástica del manguito y se limpia con jabón suave

esterilizante y se realiza siempre un “test” de inflado dentro de agua para

verificar si existe algún escape de aire.

6.3.- Se debe verificar que el menisco de mercurio siempre este en 0 sin

presión aplicada.

6.4.- Con el tensiómetro en posición vertical se infla, sosteniendo el brazalete

con presión y se verifica que responda con una respuesta inmediata.

6.5.- Se insufla después en la misma posición lentamente hasta 250 mmHg y se

cierra válvula de escape y se verifica que se mantenga sin variación en esa

presión, luego se desinfla y se observa si existe una rápida respuesta con

descenso apropiado.

250 mmHg 6.6- Se debe llevar una hoja de vida del equipo indicando cada cuanto se realizan estas operaciones y su resultado de funcionamiento óptimo.


24

2.4. EL ESFINGOMANÓMETRO ANAEROIDE

Aneroide en griego significa: que opera sin líquido, o que no contiene fluido.

Es un aparato popular, porque es más compacto, pero hay que tener en cuenta

que su exactitud disminuye con el tiempo y con el uso, trayendo falsas lecturas

y una consecuente subestimación de la presión arterial. Debe ser calibrado

cada tres meses. Existen de pared y móviles.

Agujeros en el sistema:

Si estos se desarrollan, infle el sistema hasta 250mmHg, observando la aguja.

Si baja lentamente, hay un agujero, posiblemente en el brazalete o en el bulbo.

Una cobertura con jabón puede ayudar a corregir el defecto.

Cero incorrecto:

Si la Aguja no reposa en cero, estando en reposo, esto puede corregirse

fácilmente removiendo el vidrio y retirando cuidadosamente la aguja, para

luego colocarla en la posición correcta.


25

2.5. CALIBRACIÓN DEL TENSIÓMETRO ANAEROIDE7

Figura. Calibración del esfigmomanómetro aneroide

Para calibrar adecuadamente el tensiómetro, se necesita un conector tipo “Y”

con un bulbo de inflación y una válvula adheridos, como se muestra en la figura

anterior. No se utilizan bolsas ni brazaletes para este procedimiento.

El tensiómetro está funcionando correctamente y debe ser usado como

estándar si: 7 W.A. Company. Testing Instrument Accuracy. December 2003.Tomado de: www.wabaum.com


26

- El menisco está en cero sin presión aplicada al instrumento.

- El instrumento se encuentra en posición vertical.

- El instrumento responde prontamente a los cambios de presión

Procedimiento:

Asegúrese de que cada instrumento está en cero y no infle más allá de

300mmHg. Infle lentamente el instrumento hasta 250mmHg y compare las

lecturas. Ellas deben ser iguales. Sin embargo, una desviación de 1% (+/-

3mmHg) es aceptable. Repita este procedimiento a 200mmHg, 150mmHg,

100mmHg, 50mmHg y 0mmHg. Si la desviación es mayor de 3mmHg en

cualquiera de estos puntos el instrumento probado no es exacto y necesita

ajuste o reparación.

Si las diferencias ocurren como se muestra en la tabla 1, entonces se trata de

un error lineal, y si ocurre como en la tabla 2, el error es no lineal.

Tabla 1. Ejemplo de error lineal

Esfing. Mercurio (mmHg)

Esfing. Anaeroide (mmHg)

Diferencia (mmHg)

40 50 +10

60 70 +10

80 90 +10

100 110 +10

120 130 +10


27

Tabla 2. Ejemplo de error no lineal

Esfing. Mercurio (mmHg)

Esfing. Anaeroide (mmHg)

Diferencia (mmHg)

40 20 -20

60 50 -10

80 80 0

100 110 +10

120 140 +20

En caso de que haya necesidad de corregir el equipo, se deben seguir los

siguientes pasos:

1) Asegúrese de que la aguja está en cero.

2) Remueva el vidrio, la aguja y el tablero. Se observará un triángulo con

lados cóncavos, y en un lado se encuentra un pin. Para corregir un error

no lineal, mueva suavemente este pin a un lado del triángulo, coloque

nuevamente el tablero, la guja y el vidrio y proceda a calibrar

nuevamente. Repita esta operación hasta que no haya error.

3) Para corregir un error lineal, mueva el pin suavemente sobre la línea que

está a un lado del triángulo. Calibre nuevamente y ajuste hasta que no

haya error.

4) Luego de hacer el ajuste, aplique un poco de aceite en los puntos.


28

Tensiómetro aneroide de pared

2.6. INSTRUMENTOS ELECTRÓNICOS O AUTOMATICOS

Estos aparatos trabajan con uno de tres principios: la detección de los ruidos

de Korotkoff por un micrófono o la detección de la sangre arterial por

ultrasonido u oscilometría. El método oscilométrico de medición de la presión

sanguínea fue descrito inicialmente por Marey en 1875 y corroborado por

otros posteriormente. Los valores de presión se muestran a través de una

pantalla digital (“display”) y algunos tienen memoria y pueden imprimir los

resultados.. Sin embargo, los micrófonos son sensibles al movimiento, a la

fricción y pueden no mostrar valores exactos. En todo caso, siempre debe


29

solicitarse un certificado de validación a la empresa que lo manufactura. Estos

aparatos pueden tomar la presión en el brazo, muñeca, o el dedo.


30


31

2.7 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION SANGUINEA

Los monitores de presión ambulatoria (MAPA) han ido incrementado su uso

como método clínico en la evaluación de la hipertensión arterial. Con esta

tecnología la presiones sanguíneas son medidas con intervalos fijos en el curso

de un día (24 horas generalmente). Todos los sistemas biológicos tienen un

comportamiento variable. Las funciones elementales se producen por cambios

neuroendocrinos y hemodinámicos que se adecuan para su relación con el medio


32

interno y externo. Estos cambios hemodinámicas se traducen en variaciones de

la presión sanguínea, que configuran a lo largo de las 24 horas del día el perfil

característico de la curva de presión.

Recomendaciones de la American Association for the Advancement of

Medical Instrumentation (AAMI)

En dos sucesivos informes la AAMI ha establecido una serie de requisitos que

los equipos de automáticos de MAPA deben cumplir para ser validados. El

protocolo de validación recomendado por la AAMI puede ser resumido del

siguiente modo:

1.- El transductor de presión del equipo debe garantizar una fiabilidad de

magnitud de +-3 mmHg en un espectro de PA entre los 20 y 250 mmHg. La

diferencia media entre las medidas simultaneas obtenidas con el equipo a

validar y con un esfigmomanómetro de mercurio conectado a una T o con

registro intra-arterial de presión no deben superar los 5 mmHg y su desviación

típica debe ser inferior a 8mmHg.

2.- Para validar un equipo automático de MAPA deben estudiarse 85 individuos

con edades comprendidas entre 15 y 80 años cuyas presiones sistólicas oscilen

entre 100 a 200 mmHg y las diastólicas entre 50 y 110mmHg. Los grupos de

edad deben seguir la distribución siguiente: del 6.5% al 13.5% menores de 24

años; del 13 al 27% entre 25 a 44 años; del 19.5 al 40 % de 45 a 64 años y del

19.5 a 40 % mayores de 64 años


33

3.- Dos observadores entrenados deben obtener por el método auscultatorio

tres medidas de la presión sanguínea en el mismo brazo, con un

esfigmomanómetro de mercurio, en un período de 10 a 30 minutos para cada

uno de los individuos.

4 Para las comparaciones intra-arteriales deben estudiarse 15 individuos con

edades comprendidas entre 24 a 65 años con presiones sistólicas entre 90 a

190 mmHg y diastólicas entre 60 a 100mmHg. En cada uno de ellos deben

realizarse entre cinco a diez medidas simultáneas de presión arterial.

5.- Los resultados que deben ser valorados e incluidos en el informe final a)

media y desviación típica de las discordancias para la PAS y PAD b)

Coeficientes de correlación c) ecuaciones de regresión y d) representaciones

graficas de la nubes de punto con línea de identidad y su desviación típica.

Recomendaciones de la “British Hypertension Society” para la validación de

estos monitores:

En 1990 la BHS publicó un exhaustivo protocolo de validación que aunque

basado en el de la AAMI (American Association for the advancement of

medical instrumentation), introducía importante modificaciones que incluían

criterios muy estrictos respecto al entrenamiento de los observadores

repetición del protocolo de validación del equipo tras un mes de uso

ambulatorio, así como nuevos sistemas de análisis estadístico de la fiabilidad

de los aparatos. El protocolo incluye seis fases consecutivas que pueden

resumirse así:


34

Fase I: Entrenamiento del observador seguido de una evaluación o examen del

aprendizaje que debe ser superada positivamente.

Fase II: Pruebas de calibración en laboratorio y pruebas para valorar la

variabilidad inter-aparato entre tres equipos idénticos. La variabilidad debe

ser inferior a los 3 mmHg en el 95% de las lecturas.

Fase III: Pruebas de validación en uso ambulatorio. Los tres aparatos

utilizados en la fase anterior se utilizan para el análisis MAPA de 24 horas.

Para cada uno de los equipos se obtienen 8 registros en 8 pacientes con

lecturas diurnas cada 15 minutos y nocturnas cada 30 minutos, con las que se

obtienen 600 lecturas por aparato y 1800 lecturas para el equipo en conjunto.

En esta base se valora el grado de aceptabilidad del aparato por los pacientes,

el número de inflados realizados y las lecturas válidas o erróneas (lecturas

abortadas, errores de medida, otros errores). Para proseguir el estudio se

requiere que más del 70 % de las lecturas sean válidas.

Fase IV: Nueva prueba de variabilidad inter-aparato de los tres equipos al cabo

de un mes de su anterior uso que debe dar resultados similares a los de la fase

II para proseguir la validación.

Fase V: Validación de uno de los tres aparatos en 85 pacientes siguiendo los

criterios de la AAMI previamente expuestos. Los citerior de fiabilidad del

equipo no son idénticos a los de la AAMI ( 5+-8mmHg)sino en forma de grados

definidos por el porcentaje de lecturas que muestran menos de 5, 10 ó 15

mmHg de discordancia entre la PS obtenida con el aparato validado y la

proporcionada por el control ( Ver Tabla de Grados ). Para ser adscrito a los

grados A, B, C o D, el porcentaje de lecturas sin discrepancias debe ser mayor

que el expuesto en cada una de las tres columnas, criterio que se aplica por


35

separado para la PAS y para la PAD. Es evidente que los equipos clasificados

como grado A para la PAS y PAD son los que alcanzan la fiabilidad óptima.

Fase VI: Informe de la validación. Este protocolo resulta el mas complejo y la

introducción de aspectos clínicos lo hace mas atractivo

Tabla de Grados

GRADO < 5 mmHg <10mmHg <15mmHg

A 80 90 96

B 65 85 95

C 45 75 90

D PEOR QUE C PEOR QUE C PEOR QUE C

El monitoreo ambulatorio de presion arterial es una importante herramienta

cli nica, ya que mejora el diagnostico de la hipertension arterial, detecta su

presentacion enmascarada asi como su forma nocturna aislada, al igual que el

ascenso matinal exagerado de la presion arterial, situaciones estas con

implicancias pronostico-terape uticas. Mediante este procedimiento es posible

diagnosticar la hipertension de bata blanca, particularmente frecuente en las

primeras etapas del embarazo, evitando de esa forma tratamientos

innecesarios. Dado que en las mujeres el control de la hipertension arterial

nocturna tiene marcado impacto en la reduccion de eventos, este estudio

deberi a ser considerado en todas quienes presentan hipertension arterial o se


36

tiene sospecha de ello. Todo esto ha llevado a que en el momento actual el

monitoreo ambulatorio de presion arterial constituya un valioso aliado en el

cuidado de la salud de los pacientes y en el diagnostico de sujetos hipertensos.


37

2.8. TECNICA PARA LA TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL

Se recomienda la revisión de estas dos presentaciones, las que presentan en forma visual la técnica para medir la presión sanguínea: 1.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0800157

2.https://www.youtube.com/watch?v=Gmic13mvsgo

2.8.1 TECNICA PARA LA TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL EN LA FUNDACIÓN BIOS Para estandarizar los procesos, se tendrán en cuenta los siguientes puntos para

la correcta toma de presión arterial en nuestro Centro de Investigaciones:

1- Llegada del sujeto: La medición de los signos vitales se efectuará como

primer procedimiento. El paciente debe estar sentado, y haber reposado

por lo menos 15 minutos desde su llegada al Centro de Investigaciones.


38

2- Colocación del brazalete: Se colocará en el brazo izquierdo a dos

centímetros del pliegue del codo, con el manguito por encima de la

arteria braquial. El brazo debe estar en abducción, ligeramente

flexionado, y apoyado en una superficie firme, sobre el escritorio del

consultorio. La arteria debe estar al nivel del corazón.

3- Palpación: Debe palparse el pulso radial o el poplíteo para notar la

frecuencia y el ritmo. El brazalete se insufla 30mmHg por encima de la

presión a la cual el pulso radial desaparece. El brazalete se desinfla a 2

a 3mmHg por latido cardiaco. El nivel de presión al cual el pulso en la

arteria radial retorna se considera como la presión arterial sistólica. La

presión diastólica es difícil de medir por palpación y generalmente no es

determinada por este método. Este método se utilizará para determinar

el nivel máximo al cual se insuflará el brazalete en la toma de presión por

medio del método auscultatorio.


39

4- Método Auscultatorio: La arteria es palpada inicialmente, y luego la

campana del estetoscopio se aplica ligeramente por encima del pliegue

braquial. La campana no debe estar en contacto con la ropa del paciente

ni con el brazalete. Se infla rápidamente el brazalete 30 mmHg por

encima de la presión sistólica previamente determinada por el método

paliatorio. Este se desinfla a 2 a 3 mmHg por latido cardiaco. Mientras

que el médico está observando el menisco de la columna de mercurio se

anota la presión a la cual ocurren los cambios característicos en los

ruidos de Kortkoff.


40

Para una mejor transmisión del sonido, el estetoscopio no debe medir más de

15 centímetros de largo.

EL FONENDOSCOPIO

5- Presión Sistólica: La presión indicada por el nivel de la columna de

mercurio al momento en que se escucha el primer ruido de Korotkoff

representa la presión sistólica. Este es el comienzo de la fase 1 con un

sonido fino claro y rítmico cuya intensidad se incrementa gradualmente.

6- Presión Diastólica: La presión indicada en la columna de mercurio a la

cual el sonido disminuye repentinamente representa la primera presión

diastólica o el comienzo de la fase 4. La segunda presión diastólica se da

en el momento en que el sonido finalmente desaparece.

La presión de muchos sujetos varía sustancialmente durante el día. Las

presiones bajas se dan durante el descanso o el sueño, mientras que una

variedad de actividades pueden causar incremento.

Fuentes de error

Para minimizar las fallas en la toma de presión sanguínea, se tendrán en cuenta

las fuentes de error más comunes


41

1) Posición impropia de la extremidad: La posición de la arteria debe estar al

nivel del corazón. Si esto no ocurre, la presión puede descender (o aumentar) 8

mmHg por cada 10cm por encima del nivel del corazón (o por debajo).8

2) Deflación inapropiada: La deflación debe llevarse a cabo a 2 mmHg por

latido cardiaco. Frecuencias menores pueden ocasionar congestión venosa y la

presión diastólica puede estar erróneamente alta. Si el brazalete es desinflado

rápidamente, la columna de mercurio puede caer de 5 a 10 mmHg entre los

ruidos de Korotkoff sucesivos resultando en lecturas erróneamente bajas. De

la misma manera, si el brazalete empleado es demasiado pequeño la presión

sistólica puede descender hasta 8 mmHg mientras que la diastólica puede

aumentar 8 mmHg.9

3) Observación de la primera presión arterial: Espasmos de la arteria por

encima de la compresión inicial y la ansiedad y aprehensión del paciente pueden

ocasionar que la primera lectura este erróneamente elevada. Luego que se

coloca el brazalete el médico debe hablar tranquilamente con el paciente por

pocos minutos en un esfuerzo por relajarlo antes de tomar la presión. Se harán

dos mediciones y el valor que finalmente se anotará será el promedio de estos.

4) Fallas en la colocación vertical de la columna de mercurio: No es necesario

que la columna de mercurio esté al nivel del corazón, pero la columna de

mercurio debe estar vertical.

5) Brechas auscultatorias: en algunos pacientes los sonidos de Korotkoff

desaparecen tanto como la presión desciende y reaparece por encima de la

8 Wall-Manning Hj, Paulin JM. Effects on arm position and support on blood pressure readings. J Clin Hypertens 1987; 3: 624-30 9 Russel AE, Wing LM, Smith SA, Aylward PE, McRitchi RJ. Hassam RM, et al. Optimal size of cuff bladder for indirect measurement of arterial pressure in adults. J Hipertens 1989; 7: 607-13.


42

presión diastólica. Este intervalo de silencio se conoce como “brecha

auscultatoria”. Lecturas erróneamente bajas pueden ser evitadas considerando

la presión sistólica por el método paliatorio.

6) Factores del paciente: hablar durante el momento de la toma incrementa 17

mmHg la sistólica y 13 mmHg la diastólica10. De la misma manera, una aguda

exposición al frío puede elevar 11 mmHg la sistólica y 8 mmHg la diastólica,

respectivamente11

2.9 INDICE TOBILLO BRAZO- SU IMPORTANCIA Y FORMA DE MEDIRLO

El índice tobillo-brazo (ABI, Ankle Brachial Index) es la relación entre la

presión arterial en la parte baja de las piernas y la presión arterial en los

brazos. Una presión arterial menor en la pierna que en el brazo indica que las

arterias están obstruidas (enfermedad arterial periférica). El índice tobillo-

brazo es un método sencillo y fiable de diagnosticar la enfermedad arterial

periférica.

10 Le pailleur C. Helft G, Landais P, Montgermot P, Feder JM, Metzger JP, et al. The effects of talking, reading and silence on the « white coat » phenomenon in hypertensive patients. Am J Hypertens 1998; 11: 203-7 11 Seriven AJ, Brown MJ, Murphy MB, Dollery CT. Changes in blood pressure and plasma catecholamines caused by tyraminc and cold exposure. J Cardiovasc Pharmacol 1984; 6: 954-960


43

Actualmente, el índice tobillo-brazo suele determinarse mediante un

dispositivo Doppler. No obstante, la medición con una máquina Doppler lleva

mucho tiempo, y requiere un observador más cualificado. Se toma tensión

arterial humeral bilateral, tomando como referencia la tensión sistólica mayor

de ambos brazos. A continuación se realiza la toma de TAS a nivel de Arteria

Pedia o Tibial Posterior en ambas extremidades inferiores

NIT 9000352120

FORMATO DE INFORME DE INDICE

TOBILLO BRAZO

VERSION 1.1 DE 01 SEP DE 2010

HC#_________________________

NOMBRE DEL SUJETO_____________________________________FECHA _____________

FIRMA MD_____________________________________Registro Medico#________________________

BRAZO DERECHO: PRESION SISTOLICA

____________________________

_________________________

BRAZO IZQUIERDO: PRESION SISTOLICA

______________________________

_______________________

PIERNA DERECHO: PRESION SISTOLICA

________________________

PIERNA IZUIERDA: PRESION SISTOLICA

__________________________

INDICE TOBILLO BRAZO DERECHO

PRESION MAS ALTA TOBILLO/ PRESION MAS ALTA BRAZO (mmHG)=

_______________________________________________

INDICE TOBILLO BRAZO IZQUIERDO

PRESION MAS ALTA TOBILLO/ PRESION MAS ALTA BRAZO (mmHG)=

________________________________________________

EJEMPLO : PRESION MAS ALTA TOBILLO/PRESION BRAQUIAL MAS LATA= 92/164 mmHG= 0.56

INTERPRETACION DEL INDICE DE TOBILLOBRAZO

ENCIMA DE 0.9: NORMAL

0.71-0.89 LEVE OBSTRUCCION

0.41-070 MODERADA OOBSTRUCCION

0.00-0.40 GRAVE OBSTRUCCION

_______________________


44

!

Para mejorar y facilitar la detección de la enfermedad arterial periférica, se

han desarrollado dispositivos que utilizan la técnica oscilométrica y que miden

este índice en forma automática y precisa. Con este dispositivo validado, se

puede determinar el índice tobillo-brazo de forma precisa y considerablemente

más rápida que con una máquina Doppler. Estos dispositivos también han sido

diseñados para poder detectar si el individuo porta un fibrilación auricular o


45

no. Otra ventaja del dispositivo validado en comparación con la máquina

Doppler, es que las mediciones se realizan simultáneamente, y el método tiene

muchas menos influencia del observador. Como desventaja de este método

varios autores escriben que es probable que individuos muy comprometidos la

medición pueda ser diferente a la que se hace mediante la técnica Doppler.

Dispositivo de medición del Índice Tobillo brazo por técnica oscilométrica

Los valores del índice de tobillo brazo ayudan a clasificarla enfermedad

arterial (Ver Tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de la enfermedad arterial

Valor del índice

tobillo

Interpretación

>1.3 Calcificaciones arteriales ( arterias rígidas, no se deja comprimir por lo

cual la prueba no es aplicable, sobretodo en arteriopatía diabética

1-1.3 normal

0.9-1 Enfermedad mínima o leve

0.5-0.9 Leve a moderada (rango de claudicación)

0.3-0.5 Enfermedad severa (dolor en reposo)

<0.3 Enfermedad Crítica –dolor en reposo-gangrena


46

Existen varias clasificaciones para la correlación entre el índice tobillo –brazo

y la clínica.

Tabla 2 Clasificación de Fontaine:

Índice tobillo brazo clínica Clasificación Fontaine

> 1.3 No valorable por

calcificación

No clasificable

0.9-1.3 Asintomático Grado 0

0.6-0.9 Claudicación larga(>500

m)

Grado I

0.4-0.6 Claudicación corta (<500

m)

Grado II

<0.4 Dolor en reposo/lesiones

tróficas

Grado III/IV

Así mismo de acuerdo al Índice de tobillo brazo también se ha podido clasificar

el riesgo cardiovascular de la siguiente manera, ver Tabla 3:

Tabla 3. Índice de tobillo brazo y riesgo cardiovascular

Índice tobillo/brazo Riesgo cardiovascular Enfermedad obstructiva

periférica

< 0.9 alto si

0.9-1.4 variable no

>1.4 alto ¿?


47

CORRELACION ENTRE EL INDICE TOBILLO BRAZO Y MORTALIDAD

CARDIOVASCULAR

LECTURAS RECOMENDADAS


48

1. McKay DW, Campbell NR, Parab A, et al. Clinical assessment of blood pressure. J Hum Hypertens 1990 4 639-645

2. Grim CM, Grim CE, A curriculum for the training and certification of blood pressure measurement for health care providers. Can J Cardiol 1995 11(suppl H) 38H-42H

3. Bruce NG, Shaper AG, Walker M, Wannamethee G, Observer bias in blood pressure studies. J Hypertens 1988 6 375-380

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5. Janeway TC, A clinical study of hypertensive cardiovascular disease. Arch Intern Med 1913 12 755-798

6. Fisher JW, The diagnostic value of the sphygmomanometer in examinations for life insurance. JAMA 1914 63 1752-1754

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11. Janeway TC, In The Clinical Study of Blood Pressure: A Guide to the Use of the Sphygmomanometer. New York and London: Appleton & Co.; 1904

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13 Cushman WC, Cooper KM, Horne RA, Meydrech EF, Effect of back support and stethoscope head on seated blood pressure. Am J Hypertens 1990 3 240-241

14. Bailey RH, Knaus VL, Bauer JH, Aneroid sphygmomanometers: an assessment of accuracy at a university hospital land clinics. Arch Intern Med 1991 151 1409-1412 15. Meert RM, Grim CE, Inaccurate blood pressure measurement in the clinical setting: causes and control. Am J Hypertens 2000 13 A24 16. O'Brien E, State of the market for devices for blood pressure management. Blood Press Monit 2001 6 281-286 17 Burch g, de pasquale. Primer of clinical measurement of blood pressure. The Mosby company st Louis 1962 18. Hypertension primer. 3 third edition. The essentials of high blood pressure. Aha. From the

council on high blood pressure research. 2003 part c. Clinical management. Blood pressure measurement. Cap c109. Pag. 321-324

19. Recommendations for human blood pressure determination by sphygmomanometers. Aha 1967


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21. Screening for Peripheral Artery Disease and Cardiovascular Disease Risk Assessment With the Ankle–Brachial Index in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Ann Intern Med. 2013; 159:342-348

22. Measurement and Interpretation of the Ankle-Brachial Index . A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2012;126:2890-2909.)

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i Girish D y Shridhar D History of Medicine: Sushruta, the clinician-teacher par excellence».Indian J Chest Dis Allied Sci 49; 243-244,2007 ii Young TI. The Croonian lecture. On the functions of the heart and arteries. Phil Trans R Soc Lond 1:1-31, 1809 iii Bright R. Cases and observations illustrative of renal disease accompanied with the secretion of albuminous urine. Guy's Hosp Rep 1:338-79, 1836 iv J.D. Swales. (1995). Manual of hypertension. Oxford: Blackwell Science. pp. xiii. ISBN 0-86542-861-1. v Stanley A. The present conception of essential hypertension. JAMA 93 (11) E: 819-824 , 1929.

conceptos generales para la toma de la …fundacionbios.org/files/general concepts for taking...

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