comprendre et traiter les douleurs pelvi périnéales
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Comprendre et traiter les douleurs pelvi périnéales
JJ LABAT
Centre fédératif de pelvi périnéologie
Nantes. France
CGMO: Rennes le 5 Novembre2016
Impact médico économique
prévalence pour 100 000 coût
prostatite chronique 10 000 (10%) 4 000$ par an et par patient
cystite interstitielle 239 à 306 (0,23 à 3%) 4 000$ par an et par patient
douleurs épididymotesticulairse
15 à 20 000 (15 à 20%)
dyspareunie profonde 14 000 (14%)
douleurs per ou post éjaculatoires
1 000 à 9 000 (1 à 9%)
douleurs pelvienneschroniques de la femme
15 à 21 000 (15 à 21%)
vulvodynies 4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)
intestin irritable 2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)
des coûts de prise en charge
annuelle par patient id. à ceux des
douleurs neuropathiques et à celui
des lombalgiques
douleur neuropathique dans la population française : 6,9%= 6 900 / 100 000
Le contexte
• Patient(e) présentant une douleur pelvienne et / ou
périnéale sans anomalie retrouvée aux examens:
– Imagerie: écho pelvienne, scanner, IRM
– Fibroscopie: vésicale, digestive
– Et même coelioscopique.
Pourquoi ou plutôt comment peut-il (elle) souffrir?
NEUROPHYSIOLOGIE NEUROPHYSIOLOGIE simplifisimplifiééee
�Ce qui est générateur de douleur lésion tissulaire potentielle ou réelle: la nociception (lésion, atteinte nerveuse…)
Le deuil
Le chagrin
�Le ressenti, l’expérience sensorielle et émotionnelle désagréable : la douleur
• Un éventuel élément déclenchant : présent ou qui a pu disparaître (ex infection, traumatisme)
• Une notion de terrainvulnérabilité à la douleur (ex fibromyalgie, migraine,…)
• Et souvent hypersensibilisationsecondaire au caractère chronique de la douleur entretenue par la répétition des stimulations…
• de fluctuations, positives ou négatives sans modification de la pathologie déclenchante(variations de seuil de réceptivité)
L’allumette
Le bois sec Le bois humide
L’incendie,Le souffle sur le feu
Ce n’est pas parce qu’elle n’est pas visible que la douleur est illégitime !!!
Pas de dichotomie Somatique-Psychologique
LA NEUROPHYSIOLOGIE LA NEUROPHYSIOLOGIE simplifisimplifi ééee
Filtres et
amplificateurs
Démarche clinique1.Est ce une douleur neuropathique?
2.Existe-t-il une composante musculosquelettique?
3. Comment analyser une douleur complexe?
4. Douleurs post opératoire ou post accouchement
1. Serait ce une douleur neuropathique?
• Arguments pour une douleur neuropathique:
-les caractéristiques de la douleur-la topographie de la douleur appartient à
un territoire connu
• Origine: si elle n’est pas visible: bloc anesthésique local– Syndrome canalaire? – Traumatisme notamment post opératoire?
Douleur
neuropathique
Douleur neuropathique- DN4
• Interrogatoire– Brulures– Froid douloureux– Décharges électriques– Picotements– Fourmillements– Engourdissements– Démangeaisons (mais pas de grattage)
• Examen– Hypoesthésie au tact– Hypoesthésie à la piqure– Allodynie
Score = 4/10
Spécificité : 90%
Sensibilité : 83%
Douleur
neuropathique
Infiltration test: Infiltration test:
• Anesthésique local
• Evaluation du score EVA avant et
après
• Positivité = souffrance d’aval– Sur une zone gâchette
– Infiltration sur tronc nerveux
– Si négatif: infiltration proximale: radiculaire ou péridurale
Douleur
neuropathique
Douleurs neurologiques pelvi-périnéale: 2 sources d’innervation
origine sacréeorigine thoraco lombaire
Douleur
neuropathique
Génito-fémoralCutané latéralde la cuisse
Ilio-hypogastrique Ilio-inguinal
D’après P Glémain
Douleur
neuropathique
Clunéal
inférieur
Glutéal
postérieur
Pudendal
Ilioinguinal
Innervation du périnéeDouleur
neuropathique
Plusieurs types de douleurs neuropathiques
• 1/ les névralgies par syndromes canalaires
• 2/ les traumatismes nerveux parfois post opératoires
• 3/ les douleurs projetées d’origine rachidienne
Douleur
neuropathique
Névralgie pudendale par syndrome canalaire
•5 critères indispensables (Nantes criteria)
– Douleur dans le territoire du nerf: le périnée
– Majorée par la station assise (sauf WC)– Sans hypoesthésie objective– Ne réveillant pas habituellement la nuit– Avec bloc anesthésique positif (LSE)
La NP peut éventuellement être révélée àl’occasion:
- de n’importe quelle chirurgie- d’un traumatisme même mineur- de tensions musculaires- d’une vulnérabilité émotionnelle
Douleur
neuropathique
Critères complémentaires au diagnostic de névralgie pudendale
• Caractère neuropathique
• Sensation de corps étranger endocavitaire(« sympathalgie » rectale ou vaginale)
• Aggravation de la douleur au cours de la journée
• Douleur à prédominance unilatérale
• Présence d’une douleur exquise à la pression de l’épine sciatique (surtout si unilatérale)
P.
Glé
mai
n
Douleur
neuropathique
NP: 4 critères d’exclusion
• Douleurs uniquement coccygienne, fessière, pubienne, hypogastrique
• Prurit
• Douleurs uniquement paroxystiques (par décharges )
• Anomalies d’imagerie pouvant expliquer la douleur
Douleur
neuropathique
Arguments en faveur d’un syndrome canalaire du nerf pudendal
• Données anatomiques: conflits possibles:
– Dans la fesse sous le muscle piriforme (pyramidal)
– À l’entrée du bassin: pince entre ligament sacro tubéral et sacro épineux
– Dans le bassin: dans le canal d’Alcock en s’écrasant sur le prolongement falciforme du ligament sacro tubéral
– Sous le pubis: canal sous pubien, nerf dorsal de la verge
Douleur
neuropathique
La névralgie pudendale
• anatomie Toute perte de mobilité du nerf pudendalfavorisera l’écrasement du nerf sur le prolongement falciforme du ligtsacro-épineux lors de la station assise
Douleur
neuropathique
Névralgie pudendale : syndrome canalaire?
• Données anatomiques
• La positivité des blocs anesthésiques tronculaires dans82 % (PHRC 2012 )
• Résultats de libérationchirurgicale du nerf pudendal:
– 71 % de patients opérés améliorésde plus de 30mm /100 à 1 an vs13% (PHRC 2004)
Douleur
neuropathique
Place des examens complémentaires ?
Douleur
neuropathique
Limites de l’électroneuromyogramme et du doppler
• L’ENMG est peu spécifique : des faux positifs
– Neuropathies d’étirement
– nombreuses compressions asymptomatiques (cadavre): 20 à 30%
• Manque de sensibilité: des faux négatifs
– L’ENMG n’explore pas tous les types de fibres
– Doppler et EMG ne sont pas des examens dynamiques.
Diagnostic clinique +++
Douleur
neuropathique
Nerf cutané postérieur de la cuisse
• Rameau latéral clunéalinférieur
• Branche distale
Canal sous piriforme
Région ischiatique
Le bloc du LSE souvent positif
Douleur
neuropathique
Atteintes symptomatiques: Quand y penser?
• Contexte– Antécédents (métastases…)– Post opératoire, type de chirurgie
• Interrogatoire– Douleurs paroxystiques– Réveils nocturnes– Diminution sensitive (passage des urines, engourdissement…)
• Examen clinique– L’existence d’une hypoesthésie objective– La palpation d’une masse aux touchers pelviens– La coexistence d’une dysurie, de troubles ano rectauxet de troubles sexuels
endométriose• Douleurs pudendales permanentes, diurnes et nocturnes
pendant 3 semaines• Régression pendant 4 ans • Récidive intense pendant 3 mois
Neurofibrome du NP
Démarche clinique
1.Est ce une douleur neuropathique?
2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?
•Les douleurs myofasciales
•La douleur viendrait elle d’ailleurs?3. Douleurs complexes
4. Douleurs post opératoire ou post accouchement
Qu’est ce qu’une douleur myofasciale?
•Définie par la présence d’un point douloureux gâchette (trigger point) au sein d’un muscle. Reproductible.•Interprété comme une « hypesensibilité du muscle ou de son fascia.•Point gâchette « actif » s’il perturbe l’équilibre musculaire local et à distance.•≠ Hypertonie musculaire.•Sous estimation. 40 Millions d’américains•Cartographie avec irradiations
–Travell & Simons
2.1. Existe-t-il des points gâchettes musculaires?
Douleurs
myofasciales
2.1. Douleurs myofasciales pelviennes: piriforme, obturateur interne et élévateur de l’anus
• Versant fessier:
– Nerf cutané postérieur de la cuisse et nerf clunéal inférieur
– Nerf pudendal
– Nerf sciatique
Nerf obturateur
Muscle obturateur interne
Nerf cutané postérieur de la cuisse
Nerf pudendal
Nerf sciatique
Nerf clunéal inférieur
Muscle piriforme
• Versant pelvien
-Nerf pudendal
-Nerf obturateur
Douleurs périénales et irradiations fesse et membre inférieur
Pont gâchette fesse et touchers pelviens
Douleurs
myofasciales
Démarche clinique
1.Est ce une douleur neuropathique?
2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?
•Les douleurs myofasciales
•La douleur viendrait-elle d’ailleurs?3. Douleurs complexes
4. Douleurs post opératoire ou post accouchement
3.La douleur viendrait elle d’ailleurs?
• Les douleurs projetées d’origine thoracolombaire : syndrome de Maigne ex DDIM
Branche postérieure: lombalgie basse
Branche antérieure: douleur inguinale, pubienne,testiculaire
Rameau perforant latéral cutané: douleur pseudo-trochantérienne
(d’après R Maigne)
Douleurs
projetées
1. Pression axiale sur l’épineuse
2. Pression latérale sur l’épineuse
3. Pression-friction sur les massifs articulaires postérieurs
Examen segmentaire rachidien
Patient en décubitus ventral
en travers de la table d’examen afin de
créer une cyphose lombaire
Douleurs
projetées
4. Cellulagie: palper rouler
5. Myalgies fessières hautes
6. Hypersensibilité hémipubis et
de la crète iliaque
Douleurs
projetées
Démarche clinique1.Est ce une douleur neuropathique?
2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?3. Douleurs complexes
– Syndrome rachis pelvis fesse périnée– Sensibilisation pelvienne– Sensibilisation généralisée
4. Douleurs post opératoire ou post accouchement
* nerf cutané postérieur de la cuisse
*nerf obturateur
Conflit thoraco lombaire
- Douleurs projetées
- Fessières
- Pelviennes: inguinales-testiculaires ou
labiales – pubienne
- Réactions musculaires
- Piriforme et obturateur interne
-Irradiations neuropathiques:
*pudendales,
Cercle vicieux: douleur neuropathique / douleurs myofasciales / troubles de l’équilibre lombo-pelvien
3.1. Syndrome rachis-pelvis-fesse-périnéeRachisPelvis
Fesse
périnée
Démarche clinique1.Est ce une douleur neuropathique?
2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?3. Douleurs complexes
– Syndrome rachis pelvis fesse périnée– Sensibilisation pelvienne– Sensibilisation généralisée
4. Douleurs post opératoire ou post accouchement
3.2. Existe – t- il un contexte de sensibilisation pelvienne?
Diminution des seuils de perception avec augmentation de l’excitabiliténerveuse
Diffusion dans l’espace et dans le temps
•Au niveau des viscères
– Hypersensibilité vésicale: syndrome douloureux de la vessie sans anomalie cystoscopique
– Hypersensibilité digestive: syndrome de l’intestin irritable– Hypersensibilité sexuelle: vulvodynie provoquée, dyspareunie,
douleur après les rapports (post éjaculatoire)
•Au niveau des enveloppes:
– Peau: allodynie (vêtements serrés)– Os: hypersensibilité à la pression osseuse (pubis, br ischio-
pubiennes, coccyx)– Muscles: points gâchettes musculaires (douleurs myofasciales
fessières, psoas, m obturateurs internes )
Sensibilisationpelvienne
Sphère
urinaire
basse
Sphère
digestive
basse
Sphère génito-
sexuelle
Sphère
cutanéo-
muqueuse
Sphère
musculaire
scores
Abaissement
de seuils
� Douleurs
influencées
lors du
remplissage
vésical et/ou
la miction
� Douleurs
influencées
lors de la
distension
et/ou la
vidange
rectale
(matières,
gaz)
� Douleurs
influencées lors de
l’activité sexuelle
� Allodynie pelvi-
périnéale
(impossibilité
d’utiliser des
tampons,
intolérance au
ports des sous-
vêtements
serrés)
� Présences de
points
gâchette
pelviens
(piriforme,
obturateurs
internes,
élévateurs de
l’anus)
/5
Diffusion
temporelle
� Douleurs
post-
mictionnelles
� Douleurs
post-
défécatoires
� Douleurs
persistantes après
l’activité sexuelle
/3
Variabilité
des
symptômes
� Variabilité de l’intensité douloureuse (évolution par périodes, évolution en dents de scie) et/ou de la
topographie douloureuse
/1
comorbidités � Présence de douleurs dysfonctionnelles ( migraine, syndrome fibromyalgique, syndrome de l’intestin
irritable) et/ou syndrome de fatigue chronique et/ou syndrome de stress post-traumatique
/1
Score total de sensibilisation pelvienne /10
Chaque case cochée vaut 1 point.
La diffusion spatiale n’est pas quantifiée de façon individualisée car elle est évaluée indirectement par le mode d’évaluation par sphère.
L’atteinte de plusieurs sphères témoignant de cette diffusion spatiale.
Ce score clinique diagnostic permet d’identifier un patient sensibilisé à la douleur pelvienne quand il est ≥ 5/10. Ce score n’est en aucun cas quantitatif et il
ne prévaut pas des mécanismes physiopathologiques responsables.
Ce score de sensibilisation douloureuse pelvienne est utilisable chez les patients présentant des douleurs pelvi-périnéales évoluant
depuis plus de trois mois dont les symptômes apparaissent disproportionnées eu égard aux éléments
lésionnels constatés par les examens cliniques et les examens complémentaires (bilan infectieux, imageries, endoscopies)
PPSSPelvic Pain Sensitization Scale
Amélie Levesque septembre 2016
Sensibilisationpelvienne
Démarche clinique1.Est ce une douleur neuropathique?
2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?3. Douleurs complexes
– Syndrome rachis pelvis fesse périnée– Sensibilisation pelvienne– Sensibilisation généralisée
4. Douleurs post opératoire ou post accouchement
3.3. Existe – t- il aussi un contexte de sensibilisation généralisée type
fibromyalgique?
• Un contexte de sensibilisation pelvienne
• + d’autres douleurs dyfonctionnelles: migraine,
glossodynie, dysménorrhée, dysfonction temporo
mandibulaire …
• + des points gâchettes extra pelviens
• + des troubles du sommeil
• + un syndrome de fatigue chronique
Sensibilsation
généralisée
Démarche clinique1.Est ce une douleur neuropathique?
2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?3. Douleurs complexes
– Syndrome rachis pelvis fesse périnée– Sensibilisation pelvienne– Sensibilisation généralisée
4. Douleurs post opératoire ou post accouchement
4.Douleurs post opératoires ou post accouchement
• Les douleurs immédiates
– Existe – t- il des douleurs au contact d’un matériel
prothétique?
– Existe –t-il un lien anatomique entre le type de chirurgie réalisée et le territoire de souffrance neurologique?
• Les douleurs s’aggravant progressivement secondairement
– Fibrose?
– Révélation d’un syndrome canalaire préexistant et
asymptomatique (pudendal)?
– Syndrome douloureux régional complexe: la diffusion des douleurs, des phénomènes vaso-moteurs, la sensibilisation régionale
Douleurs
Post
opértoires
nerf obturateur
• Menacé par certaines chirurgies prothétiques de l’incontinence et du prolapsus
Douleurs
Post
opértoires
Névralgie obturatrice
• Douleur face antéro-interne de la cuisse• Pas d’irradiation dans la jambe• Douleur neuropathique
– Brûlure, paresthésie ou allodynie• Calmée en position assise ou allongée• Douleur à la marche• Boiterie par esquive du pas• Aggravation en appui unipodal• Pas de déficit sensitif ou moteur
Douleurs
Post
opértoires
Répartition des différents type de douleurs PP
chroniques du post partum : 40 cas
Douleurs
Post
accouchement
Douleurs
Post
accouchement
Principes thérapeutiques
Neuropathique
Sympathique (SDRC),
dysautonomique
Composante
émotionnelle(Hyper)sensibilisationRégionale/ diffuse fibromyalgique
(Hyper)sensibilisationRégionale/ diffuse fibromyalgique
Approche pragmatique d’un problèmecomplexe en une association de
problèmes simples (?)
Evolution
des
concepts
Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions
•Terrain– Syndrome de stress post traumatique– Antécédents d’abus physiques ou sexuels– Catastrophisme, injustice– Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de
terrain•Réactions à la chronicité
– Dépression– Peurs– Altération de la sexualité– Retentissement familial, social, professionnel
Evolution
des
concepts
Arbre décisionnel• On traite un patient avant de traiter une maladie
• Choix thérapeutique fonction de
– Clinique
– Ancienneté et intensité
– Blocs diagnostiques
– De la demande du patient
Sensibilisation
pelvienne
Névralgie
isolée
Tr lombo sacré
et myofascial
traitements
Névralgie pudendale isolée• Moins de 3 moins:
– Antalgique niveau 1 et 2, réassurance, physiothérapie
• 3 à 6 mois:
– + TENS, médicaments de la douleur neuropathique
– + thérapies type TCC, hypnose, relaxation..
• 3 mois à + un an:
– + infiltration (nerf pudendal par ex) avec bloc anesthésique,
– Pas d’intérêt des infiltrations corticoïdes
• Plus d’un an:
– si bloc positif: chirurgie
– Si bloc négatif: infiltration sacrée
• si échec de chirurgie:
– neurostimulation du cône terminal
traitements
Protocole randomisé infiltration nerf pudendal
• 201 patients : critères cliniques de Nantes• 3 bras randomisés, infiltrations NP LSE et Alcock simultanées
– Anesthésiques seuls– anesthésiques+ corticoïdes– Anesthésiques + corticoïdes+ grands volumes de sérum physio
• Aucune différence entre les 3 bras, à 1, 2 et 3 mois
– Évaluation globale: 35 % se sentent améliorés– 16% ont une amélioration de plus de 3 points sur 10– 26% un gain de plus de 30%
Adding corticosteroids to the pudendal nerve block for pudendal neuralgia: a randomised, double-blind, controlled trial.
Labat JJ et al. BJOG. 2016 Jul 27. doi 10.1111/1471-0528.14222.
Corticosteroïdes inutiles
Chirurgie de libération du nerf pudendal• 1er patient opéré 1987 . 100 patients opérés par an• Indication: critères de Nantes et persistanced’une douleur invalidante malgré :
– Infiltrations , kiné, médicaments• Technique
– Abord transfessier, en genito pectoral– Libération canal sous piriforme– Section du ligt sacro tubéral– Section du ligament sacro épineux– Libération dans le canal d’Alcock– Dénervation du muscle obturateur interne– Suites simples. Hématome, abcès : rares. Facteurpronostique: âge +++
PHRC 2004: Résultats à un an
71 % de patients opérés améliorés de plus de 30mm /100 à 1 an vs 13%
Aggravation de la douleur : 2%Pas d’aggravation neurologique
Troubles de l’équilibre lombopelvien
• Physiothérapie avec étirements, contracter relâcher
• Manipulation rachis thoraco-lombaire
• Étude posturologique, équilibre du bassin
• Prévention des rotations du tronc
• « Petits moyens »: chaud thoraco lombaire
• Si douleurs myofasciales rebelles et limitées: discussion de toxine botulique (hors AMM)
• Ce n’est pas une CI à la chirurgie
traitements
Protocole Myotox: injection de toxine botulinique A dans les douleurs pelvi périnéales chroniques avec
composantes myofasciales
• PHRC: Randomisé, double aveugle, multicentrique
• 80 patients. Infiltrations muscles obturateurs internes et élévateur de l’anus
• Groupe A: uniquement Ropivacaïne• Groupe B: Ropivacaïne + TBA (50 à 300 U)
Répondeurs : PGI-I 1 et 2
AL n = 40 AL + TBA n = 40 Total n = 80
Énormément mieux
1 (2.56%) 2 (5.00%) 3 (3.80%)
Beaucoup mieux 7 (17.5%) 9 (22.50%) 16 (20.00%)
répondeurs 8 (20.00%) 11 (27.50%) 19 (23,75%)
55
Différence (AL+TBA) - AL=7.5% IC 95%: (-11.08% , 26.08%)p-value: 0.4306
Intensité de la douleur(douleur max moyennée la semaine précédente
l’évaluation)
AL n = 40 AL + TBA n = 40 Total n = 80J0 moyenne (Std) 6.13 (1.33) 6.20 (1.37) 6.16 (1.34)
J0 Min-Max (Std) 4.00;8.50 4.00; 9.00 4.00;9.00
Gain J60-J0 (Std) -1.09 (2.08)-18%
-1.64 (2.34)-26%
-1.37 (2.2)-22%
56
Différence (AL+TBA)- AL=0.55/10 IC 95%: (-0.42, 1.52)p-value: 0.2625
Sur population totale ayant reçu la Ropivacaïne p < 0,0001
% subjectif d’amélioration ou d’aggravation (-100 à +100)
• améliorés• 20 (50%)• 22 (55%)• 42 (52.50%)
57
J60 AL n = 39 AL + TBA n = 38 Total n = 77Min-Max -70.00; 90.00 -100;100.00 -100;100.00
Moyenne 16.67 20.53 18.57
Ecart type 33.43 44.41 39.02
Médiane 10.00 15.00 10.00
améliorés 20 patients (51,28%)
20 patients (52,63%)
40 patients (51,95%)
Différence (AL+TBA)- AL=1.35%
IC 95%: (-20.97%, 23.67%)
p-value: 0,9057Les infiltrations anesthésiques des points gâchettes sont utiles
La toxine botulique n’apporte pas de gain significatif
Sensibilisation pelvienne
• Reformulation d’objectifs limités: réalistes et accessibles
• Importance d’un traitement médical prolongé
• Antihyperalgésiants (gabapentinoïdes, N2O, perfusion de kétamine , en série)
• Prise en charge pluridisciplinaire
• Blocs sympathiques parfois répétés (Impar, thoraco-lombaire)
• Prudence vis à vis des actes agressifs, dans l’examen clinique, dans les examens complémentaires, dans les infiltrations , dans la chirurgie
• Si NP persistante , chirurgie du nerf sous encadrement algologique
traitements
De la lésion à la dysfonction
� Evolution des concepts / le poids des mots
� Tout faire pour traiter une lésion causale même non visi ble (névralgies)
� Concept d’hypersensibilisation pelvienne :
� facilite interrogatoire et l’examen clinique
� débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes d’organe mais du domaine de l’algologie
� Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la chirurgie fonctionnelle pelvienne
� Approche transdisciplinaire
� Justification d’une analyse symptomatique permettant un elogique thérapeutique adaptée à chaque patient
= De l’allumette à l’incendie