COMPONENTES DE EVALUACIÓNKINÉSICA

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Introducción Técnicas Kinésicas

Klga Daniela Velásquez B

2012

COMPONENTES

� Antecedentes generales� Anamnesis próxima� Anamnesis remota� Examen físico kinésico

Musculoesquelético� Musculoesquelético� Respiratorio� Neuromuscular

� Resultados exámenes complementarios

ANTECEDENTES GENERALES

� Nombre� Sexo� Fecha de nacimiento� Edad/Edad corregida

Escolaridad� Escolaridad� Ocupación� Dg. Médico

� Rut, Teléfono, Previsión,

� Fecha evaluación, interconsulta

ANAMNESIS PRÓXIMA

� La anamnesis es el interrogatorio metódico, dirigido y respetuoso .

� Identificación temporal de los acontecimientos

� Puede tener una descripción de hechos pasados pero relacionados a la patología actual

ANAMNESIS PRÓXIMA

� Identificación de los síntomas

� Temporalidad� hace cuanto tuvo el accidente, hace cuanto tiene esos

síntomas� cronicidad

� Cómo comenzaron los síntomas� Insidiosos, moderado intermitente luego continuo, o

por trauma. � Accidente (características)

� A qué se pueden asociar los síntomas� Ambiental, movimientos.

ANAMNESIS PRÓXIMA

� Donde específicamente tiene los síntomas

� Cómo son los síntomas (intermitentes, constantes, aumentan, disminuyen, se irradian, donde)

� Se modifican (postura, medicamentos)

� Se ha realizado algún tratamiento para esta patología (inmediata o a largo plazo)

� Han habido otros signos asociados� Fiebre (Tº, cómo se midió)� Tos (tipo, c/s expectoración, diurna-nocturna)� Parestesias (dónde, dermatoma)� Mareos-vértigo (en qué momentos)� Dificultad para moverse-caminar� Animo-alimentación

� Incentivar el relato espontáneo� Evitar datos irrelevantes� Evitar inducir respuesta

� Preguntas abiertas� Preguntas abiertas� Preguntas dirigidas:

� No sugerir respuestas� Lenguaje claro y directo

FACTORES A CONSIDERAR

�Del paciente:�Olvido de datos importantes�Deformación de hechos

�Del kinesiologo:�Prisa�Desinterés�Falta de conocimientos

ERRORES FRECUENTES

� Descuido en precisar comienzo� Incompleto análisis de cada síntoma

(intensidad,frecuencia)(intensidad,frecuencia)� Imprecisión en tratamientos recibidos� No consignar ausencia de síntomas

esperables

DOLOR

"International Association of the Study of Pain”

“experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño real o potencial del tejido, o se describe por el paciente como relacionada a dicho describe por el paciente como relacionada a dicho

daño”

Dolor es más que un DAÑO

DOLOR

� Subjetivo

� Mecanismo de defensa

Principal causa de consulta

DOLOR

� Principal causa de consulta

� Múltiples clasificaciones

DOLOR

SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN

� Menos 3 meses� Causa fácilmente

identificable

� Más de 3 meses� Independiente de

causa original del

Agudo Crónico

identificable� Señal de daño� Responde al TTO.

causa original del dolor

� Causa sin poder ser tratada

� Sin función de advertencia

� Difícil de tratar

� Activación de receptores (térmicos, mecánicos, químicos)

� Generado por disfunción neuronal

� No hay receptor

Nociceptivo Neuropático

DOLOR

SEGÚN FISIOLOGÍA DEL DOLOR

mecánicos, químicos)� Transmisión de

estimulo doloroso a centros cerebrales

� No hay receptor implicado

� Tipos de dolor neuropático

DOLORTIPOS DE DOLOR NEUROPÁTICO

� Neuropatía periférica� Suele ser el resultado de un daño o del proceso de una

enfermedad, como la diabetes asociada a una pérdida de función del nervio;

� Inicio en las manos y pies, afecta al cuerpo de forma simétrica. � Pinzamiento de un nervio

� Nervio pinzado o atrapado a causa de la compresión en la columna o en otro lugar del cuerpo, como el codo, el hombro, la

� Nervio pinzado o atrapado a causa de la compresión en la columna o en otro lugar del cuerpo, como el codo, el hombro, la muñeca o el pie.

� Dolor fantasma de un miembro� Sensación de dolor de un miembro que se ha perdido o del que

ya no se reciben señales físicas� Dolor neuropático central crónico

� Por daño traumático de la médula espinal o a enfermedades del propio cerebro, como ACV

� Otras causas� Otras causas con el consiguiente daño del tejido nervioso

incluyen la infección post-herpes.

DOLOR

SEGÚN FISIOLOGÍA DEL DOLOR

� Mecanismos nociceptivos y neuropáticos

Mixto

neuropáticos� Oncológico

(tumor+neuropraxia)� Lumbociática

� Activación nociceptoresME

� Órganos internos de tórax, abodomen, pelvis

� Activación de NC por infiltración,

Somático Visceral

DOLOR

SEGÚN LOCALIZACIÓN DEL DOLOR

Cutáneo

� Herida en piel o tejidos superficialesME

� Dolor musculo-esquelético

� Bien localizado� Reproduce

tocando o moviendo zona afectada

� Larga duración

� Activación de NC por infiltración, compresión, isequemia, distensión o tracción.

� Espasmo de musculatura lisa.

� Larga duración� Mal localizado

superficiales� Localizado� Corta

duración

DOLOR

SEGÚN MANIFESTACIÓN

� Superficial� Localización precisa� Conducido por AH

� Difuso� Mal localizado� Irradiado

Epicrítico Protopático

� Conducido por AH � Irradiado� Conducido por fibra C

DOLOR CRÓNICO

ONCOLÓGICO

� Tumor que presiona contra un órgano, un nervio o un hueso

Procedimientos de tratamiento como la cirugía, la � Procedimientos de tratamiento como la cirugía, la radiación o la quimioterapia

� Rigidez que se produce por estar acostado o sentado en la misma postura durante mucho tiempo

� Artrosis � Artritis reumatoide � Fracturas vertebrales por osteoporosis � Lumbalgia crónica

Neuropatía diabética

DOLOR CRONICO

NO ONCOLÓGICO

� Neuropatía diabética � Estados post-traumáticos � Fibromialgia� Herpes zoster� Amputación

OTROS TIPOS DE DOLOR

� Leve - Severo� Continuo - Intermitente� Pulsátil – Sordo� Lacerante – Urente

Poco desagradable - Incapacitar a la persona por � Poco desagradable - Incapacitar a la persona por completo

� Localizado – irradiado � Profundo – Superficial

SENSIBILIDAD ANÓMALA

� PARESTESIA

� ANESTESIA

� HIPOESTESIA

� HIPERESTESIA

� ALODINIA

� ANALGESIA

� HIPOALGESIA

� HIPERALGESIA

LOCALIZACIÓN DEL DOLOR

DOLOR REFERIDO

DOLOR REFERIDO

DOLOR

� Factores agravantes� Movimientos o posturas que aumentan el dolor del

paciente

� Factores mitigantes� Factores mitigantes� Movimientos o posturas que disminuyen el dolor del

paciente.

GRAVEDAD DEL DOLORGrado en que éste restringe el movimiento o la

función, y está relacionada con la intensidad del dolor

DOLOR

IRRITABILIDAD DEL DOLOR O REACTIVIDAD� Grado en el cual el dolor aumenta o disminuye al

ser provocado.

EVALUACIÓN DEL DOLOR

«QUITAR EL DOLOR ES OBRA DIVINA»

HIPOCRATESHIPOCRATES

ANAMNESIS REMOTA

Antecedentes de salud y síntomas de historias pasadas.

� Patologías similares previas

� Antecedentes mórbidos de importancia (patologías importantes, crónicos)

� Tratamientos de patologías crónicas

� Cirugías previas

� Hospitalizaciones, VM

� Antecedentes de alergias personal o familiar

ANAMNESIS REMOTA

� Antecedentes de alergias personal o familiar

� Medicamentos

� Inmunizaciones

� Hábitos personales o familiares

� Antecedentes sociales

EJEMPLO 1

� Antecedentes generales

Paciente E.R.T de 26 años, sexo masculino, estudiante universitario y deportista (jugador de básquetbol) con diagnóstico de ruptura parcial del ligamento cruzado anterior de rodilla del ligamento cruzado anterior de rodilla izquierda.

� Anamnesis próximaHace 10 días, durante un partido de básquetbol, realizó unmovimiento extremo que le provocó hiperextensión de rodilla,sintiendo un crépito repentino y un severo dolor en la rodillaizquierda que le limitó el movimiento inmediato. Fue retirado dela cancha y llevado a enfermería donde se le aplicó hielo y semantuvo en elevación por 15 minutos. Luego, se le colocó unaférula inmovilizadora y se le recomendó consultar a su médico.

EJEMPLO 1

férula inmovilizadora y se le recomendó consultar a su médico.Al día siguiente comienza con dolor en su rodilla izquierda yobserva equimosis en la zona afectada.Asiste al médico quien le diagnostica ruptura parcial delligamento cruzado anterior izquierdo.Actualmente presenta dolor EVA 4 en rodilla izquierda en reposoy EVA 7 al movimiento activo. Relata dificultad para movilizarrodilla izquierda y para apoyarla durante la marcha. Relata sentirdolor EVA 2 en tobillo izquierdo a la movilización activa. Entratamiento con Ketoprofeno 50mg c/8 hrs.

� Anamnesis remota

sin antecedentes de patología similar. Presentó una esguince medial de rodilla izquierda tratada con medicamentos y kinesiterapia siendo resuelta adecuadamente.

EJEMPLO1

adecuadamente.Diabetes Mellitus tipo I, en tratamiento.

EJEMPLO 2

� Antecedentes generales

Nombre: G.C.R.LEdad: 58 añosSexo: FemeninoOcupación: Dueña de casaOcupación: Dueña de casaDg médico: hombro doloroso

� Anamnesis próximaHace 1 año app comenzó con molestias en su hombro derecho, que se acentuaban al realizar actividades que involucraban elevación del MSD por sobre los 90º, tratado con automedicación (Diclofenaco). Hace 2 semanas el dolor se acentuó luego de realizar un movimiento violento de sacudida con sus MM.SS. La medicación habitual no resultó efectiva, por lo que consultó al médico.

EJEMPLO 2

médico. Actualmente presenta dolor EVA 4 en reposo en MSD, EVA 7 alrealizar elevación por sobre 90º, dolor que se irradia hacia la caraanteroexterna del brazo. Relata dificultad para movilizar hombroderecho en todos sus planos por causa del dolor. Dolor EVA 2 encolumna cervical, teniendo dificultad para realizar sus AVD.Indica mejoría en los síntomas al mantener su MSD en leveflexión anterior con aducción de hombro y flexión de codo (brazoapoyado sobre falda)No relata parestesias ni cambios vegetativos en mano o dedos, nialteraciones superiores.

� Anamnesis remota� Sometida a intervención quirúrgica por desgarro

del tendón supraespinoso del hombro izquierdo hace 6 años. Actualmente en tratamiento con Ibuprofeno 600mg, 2 comprimidos c/8 hrs.

EJEMPLO 2

Ibuprofeno 600mg, 2 comprimidos c/8 hrs. Presenta HTA y DM tipo II en tratamiento y antecedentes maternos de Cáncer mamario. Hábito tabáquico 20 paquete/año.