complications associées au vih et aux traitements ... · j.-p. viard, chu necker-enfants malades,...
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Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux :
« comorbidités »
Recommandations 2010
Pr Christine Katlama Hôpital Pitié-Salpêtrière
Université
Pierre et Marrie Curie
30 septembre 2010
Groupe «
Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux »
Sous la direction du professeur C. KATLAMA, U943 INSERMet Université Pierre-et-Marie-Curie, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris
F. BOCCARA, UMRS 938 INSERM et université
Pierre-et-Marie-Curie, CHU Saint-Antoine, ParisJ. CAPEAU, UMRS 938 INSERM et université
Pierre-et-Marie-Curie, CHU Saint-Antoine, ParisD. COSTAGLIOLA, U943 INSERM et université
Pierre-et-Marie-Curie, CHU Pitié-Salpêtrière, ParisJ. GASNAULT, CHU de Bicêtre, Le Kremlin-BicêtreP. GIRAL, CHU Pitié-Salpêtrière, ParisC. ISNARD BAGNIS, CHU Pitié-Salpêtrière, ParisM. KORZEC, TRT-5, Sida info service, ParisP. LECLERCQ, CHU de GrenobleM. L’HÉNAFF, TRT-5, ARCAT, ParisI. POIZOT-MARTIN, CHU Sainte-Marguerite, MarseilleS. ROZENBERG, CHU Pitié-Salpêtrière, ParisM.-A. VALANTIN, U943 INSERM et université
Pierre-et-Marie-Curie, CHU Pitié-Salpêtrière, ParisJ.-P. VIARD, CHU Necker-Enfants malades, ParisC. VIGOUROUX, CHU Necker-Enfants malades, Paris
Risque Cardiovasculaire Données épidémiologiques
3) Exposition cumulée aux IP (LPV, IDV, FPV) associée au risque d’IDM
− Pas d’association significative avec exposition au SQV
−
Effet expliqué
en partie par la dyslipidémie, l’insulino-résistance et le diabète
− Effet identique en présence ou non de RTV
− Mécanisme de sur-risque cardiovasculaire non totalement élucidé
− Absence de données pour les IP plus récents et nouvelles classes
Eviter les IP pour une durée longue chez un patient ayant un niveau de risque élevé
Facteurs de risque cardiovasculaire
Facteurs de risque CV dans chez les patients VIH+
FDR spécifiques au VIH–
Infection par le VIH
–
Traitement par IP > 2ans
–
Obésité
abdominale
–
Dyslipidémie (HypoHDL, hyperTG et
LDL petites et denses)
–
cytokines pro-inflammatoires et protéines d’adhésion (TNF alpha, IL1, IL6, VCAM, ICAM, d-
dimères…)
FDR CV population généraleSource AFSSAPS 2005Age
–
Homme de 50 ans ou plus–
Femme de 60 ans ou plus ou ménopAntécédents familiaux de maladie
coronaire précoce–
IDM ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré
de sexe masculin–
IDM ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré
de sexe féminin.
Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans
HTA permanente traitée ou non
Diabète sucré
HDL-cholestérol <0,40 g/L (1 mM/L)
LDL-cholestérol >1,60 g/LFacteur « protecteur »
HDL-cholestérol > 0,60 g/L (1,5 mM/L) : Soustraire alors un risque au score de niveau de risque
Attention cocaine !!!
Exposition cumulée (par année supplémentaire)
Odds-ratio ajusté
(IC 95 %)
Saquinavir ± r
0,8 21 1,751,51,25
1,240,981,10
1,150,800,96
0,90,7
p = 0,669
p = 0,117Indinavir ± r
Nelfinavir
Lopinavir/r
Amprénavir/fosamprénavir ± r
1,280,981,12
p = 0,110
1,721,091,37
p = 0,006
1,951,191,52
p = 0,001
Résultats identiques si l’analyseest restreinte aux patients en 1ère
ligne de traitement ARVà
l’entrée dans la cohorte
Dans une analyse regroupant l’ensemble des IP sauf le SQV, l’odds-ratio d’IDM est de 1,16 par année supplémentaire d’exposition aux IP
Lang S, CROI 2009 Abs. 43LB
ANRS C04 : risque d’IDM et exposition IPs
Risque Cardiovasculaire Comment mesurer le risque ?
Interrogatoire
Examen clinique / IMC/ Tour de taille
Démarche de dépistage/ HTA/ Exercice
Stratification du risque basée sur calcul du risque de Framingham à
10 ans d’avoir un IDM (dès que le patient à
plus de deux facteurs de risque)
Tout patient infecté
par le VIH est considéré
comme à
risque cardiovasculaire au moins intermédiaire
Définition des patients à haut risque cardio-vasculaire
Sujets ayant déjà
présenté
une maladie coronaire ou vasculaire avérée
(accident vasculaire cérébral ou artériopathie des membres inferieurs > au
stade 2)
Patients ayant un diabète de type 2 avec une atteinte rénale (protéinurie >
300 mg/24 heures ou clairance de la créatinine < 60 ml/mn), ou diabétiques
avec au moins 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire incluant une
microalbuminurie > 30 mg/24 heures)
Sujets ayant un score de risque de maladie coronaire à 10 ans > à 20 %
Définition des patients à haut risque cardio-vasculaire
Sujets ayant déjà
présenté
une maladie coronaire ou vasculaire avérée
(accident vasculaire cérébral ou artériopathie des membres inferieurs > au
stade 2)
Patients ayant un diabète de type 2 avec une atteinte rénale (protéinurie >
300 mg/24 heures ou clairance de la créatinine < 60 ml/mn), ou diabétiques
avec au moins 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire incluant une
microalbuminurie > 30 mg/24 heures)
Sujets ayant un score de risque de maladie coronaire à 10 ans > à 20 %
Adaptation proposée des recommandations AfSSAPS pour la prise en charge du LDLc chez le patient VIH+
Niveau du risque Facteur de risqueObjectif de LDLc à
atteindre
Patient à risque intermédiaire
– Infection à VIH– sans aucun autre FDR
LDLc < 1,9 g/L (< 4,9 mM/L)
Patient à risque intermédiaire– Infection à VIH– avec 1 FDR
LDLc < 1,6 g/L (< 4,1 mM/L)
Patient à risque intermédiaire– Infection à VIH– > 2 FDR
LDLc < 1,3 g/L (< 3,4 mM/L)
Patient à haut risque– Risque de survenue d’un événement coronarien dans
les 10 ans > 20 %
– Antécédents cardio- vasculaires avérés*– Diabète de type 2 à haut risque
LDLc < 1,0 g/L (< 2,6 mM/L)
*antécédents coronaires (angor stable et instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté),– accident vasculaire cérébral ischémique– artériopathie oblitérante des membres inférieurs à partir du stade II
Prise en charge
et prévention du risque cardiovasculaire
Objectif principal : Identifier les patients à haut risque CV et leur proposer une prise en charge thérapeutique dont l’efficacité
sur la réduction de la
morbi-mortalite CV a été
démontrée dans la population générale (aspirine, hypolipémiants, anti-HTA) (AIa)
–
Prise en charge du sevrage du tabagisme : –
Education hygiéno-diététique
–
Exercice physique 30 mn/jour après 50 ans si FDR multiples
–
Aspirine : A prescrire en fonction du risque CV calculé.•
Faible posologie recommandée (75-325 mg/j) dans la population générale en prévention primaire chez les patients à
haut risque de présenter un IDM ou un accident vasculaire
–
Prendre en charge une dyslipidémie selon les recommandations AFSSAPS en considérant l’infection à
VIH comme un facteur de risque
indépendant d’IDM–
Modification du traitement ARV avec remplacement éventuellement d’un IP si le statut virologique du patient le permet
Prise en charge
et prévention du risque cardiovasculaire
Tout patient infecté par le VIH doit avoir un LDLc < 1,9 g/L, puis en fonction des autres facteurs de risque,
l’objectif de LDL-c diminue Cet objectif de valeur de LDL- c doit être atteint préférentiellement par les interventions
hygiéno-diététiques et la modification du traitement ARV.
Tout patient infecté par le VIH doit avoir un LDLc < 1,9 g/L, puis en fonction des autres facteurs de risque,
l’objectif de LDL-c diminue Cet objectif de valeur de LDL- c doit être atteint préférentiellement par les interventions
hygiéno-diététiques et la modification du traitement ARV.
Hypertension artérielle
Recommandations pour la population générale , en tenant compte des interactions médicamenteuses potentielles, en particulier avec inhibiteurs calciques.
Objectif thérapeutique : –
PA < 140/90 mmHg chez tous –
PA < 130/80 mmHg chez le patient diabétique et/ou insuffisant rénal
Qui adresser à une consultation cardiologique ?–
les patients présentant des symptômes cardiovasculaires–
les patients avec une anomalie électrocardiographique–
les patients à
haut risque cardiovasculaire ;–
les patients > 50 ans désirant reprendre une activité
physique ;–
les patients > 50 ans présentant plus de 3 facteurs, même asymptomatiques avec un électrocardiogramme (ECG) normal, pour des compléments d’examens
A quelle fréquence doit-on réaliser un bilan cardiovasculaire ou une consultation cardiologique ?
–
Tous les 6 mois : en prévention secondaire (ECG, consultation cardiologique).–
Tous les ans : chez un hypertendu, un diabétique (ECG, consultation cardiologique).–
Tous les 3 ans : en prévention primaire chez un sujet de plus de 50 ans présentant au moins 3 facteurs de risque (ECG, consultation cardiologique).
Le traitement de la coronaropathie est identique chez patients VIH et non-VIH.
Anomalies lipidiques -
Prise en charge thérapeutique
1er temps : Diététique et incitation à l’exercice
–
Erreurs diététiques ? (Alcool, produits sucrés ou graisses animales)–
Consultation diététique pour un diagnostic personnalisé–
Incitation à
l’exercice
2ème temps : Modification du traitement ARV
–
Substitution de l’IP/r au profit d’un IP/r peu perturbateur des lipides (ATV, SQV, DRV)–
Substitution de l’IP/r au profit d’un INNTI •
NVP : Profil lipidique favorable au long cours•
ETR : Pas de toxicité
lipidique dans l’essai DUET–
Raltegravir : •
Dépourvu d’effet délétère sur les lipides à
court et moyen terme chez les patients naïfs•
Amélioration du profil lipidique en remplacement de LPV/r (S’assurer de l’activité
des ARV associés pour éviter une situation de monothérapie fonctionnelle)
–
Inhibiteurs de CCR5 : Pas de toxicité
lipidique sur les données disponibles
3ème temps : introduction d’un hypolipémiant (statine ou fibrate)
–
Médicaments non dénues de risques en raison des interactions médicamenteuses avec les ARV, du risque accru de rhabdomyolyse, de cytolyse hépatique et de leur tolérance
Les critères diagnostiques du syndrome métabolique
Mesure du tour de taille : Mètre de couturière place horizontalement à mi- chemin entre la dernière côte et la crête iliaque après une expiration normale du patient
–
Valeurs normales : < 93 cm chez l’homme et < 79 cm chez la femme–
Valeurs augmentées : entre 94-101 cm chez l’homme et 80-87 cm chez la femme et pathologiques au-delà
Index de masse corporelle IMC (Body Mass Index) : Rapport poids/surface–
Normale comprise entre 18 et 25. –
Valeurs à
réévaluer lors du bilan annuel de synthèse
Au moins 3 critères parmi les 5 suivants
Obésité
abdominale : appréciée par la mesure du tour de taille*
≥
102 cm chez l’homme≥
88 cm chez la femme
Pression artérielle PAS ≥
130 et/ou PAD ≥
85 mmHgTriglycérides ≥
1,5 g/L (1,7 mM/L)
HDL Cholestérol < 0,4 g/L (1 mM/L) chez l’homme< 0,5g/L (1,3 mM/L) chez la femme
Glycémie ≥
1g/L (5,6 mM/L)
* Chez le patient infecté par le VIH, la présence d’une lipodystrophie clinique peut remplacer ce critère
Conduite à
tenir devant des troubles glucidiques chez le patient infecté
par le VIH
5,6 mmol/l ≤
glycémie à
jeun < 7mmol/l
glycémie à
jeun ≥
7 mmol/l ou glycémie à
2h de l’HGPO ≥
11,1 mmol/mmol/l mmol/l
- Règles hygiéno-diététiques −
Adaptation du traitement
antirétroviral−
Dépistage et traitements
des autres facteurs de risque cardiovasculaire−
Mesure de la glycémie à
jeun tous les 6 mois
En plus des règles précédentes
:
− Adresser au diabétologue −
Traitement de première intention : metformine sauf si lipoatrophie importante (pioglitazone), en respectant les dontre-indications−
Mesure de l’HbA1c (objectif : < 6,5 %) tous les 6 mois−
Mesure de la glycémie à jeun tous les 6 mois−
Recherche d’une micro albuminurie, créatininémie, bilan lipidique.− Fond d’œil − Recherche de neuropathie
Glycémie à
jeun
L’ostéoporose est maladie du squelette caractérisée par-
Masse osseuse basse
-
Détérioration de l’architecture osseuse
Mesure de l’ostéoporose : T-score < 2,5 déviation standard (Hommes + 50 et femmes ménauposés)
Ostéopénie chez Hommes + 50 et femmes ménopausées : T-score entre 1 et 2,5 DS par rapport au pic de masse osseuse
Prévalence de l’ostéoporose / VIH+
:3 % à 22%
Fosivir ANRS 120 sur 892 patients: –
prévalence de l’ostéoporose : 7,9% chez les hommes et 1,1 % chez les femmes
FDR :–
Âge élevé
–
Indice de corpulence bas–
Nadir CD4 bas
Ostéopénie / Ostéoporose
Ostéopénie / Ostéoporose
Dépistage ciblé par densitométrie à proposer aux patients selon les facteurs de risque classiques (AIa)
–
âge–
faible BMI actuel ou passé
< 18 kg/m2–
corticothérapie actuelle ou ancienne–
tabagisme, alcoolisme–
antécédents de fracture de l’extrémité
du fémur chez les parents du 1er degré–
antécédents personnels de fracture–
pathologie neuro-musculaire–
ménopause, carence en testostérone–
faible activité
physique–
faible consommation alimentaire de calcium–
carence en vitamine D
Facteurs spécifiques aux patients VIH + :–
Homme > 60ans
–
Homme < 60ans avec index de corpulence < 20 kg/m2
–
Homme < 50ans avec index de corpulence compris entre 20 et 23 kg/m2
et nadir CD4 <200/mm3
Complications osseuses Prise en charge
Ostéoporose (T-score < – 2,5 DS)–
Adresser le patient en consultation de rhumatologie–
Rechercher étiologie (carence en vit D, hyperparathyroïdie, autre endocrinopathie)–
Réaliser : •
Hémogramme, VS, électrophorèse des protides•
Calcémie, phosphorémie, phosphatases alcalines, créatininémie•
Dosage de 25OH vitamine D, TSH•
Calciurie des 24 heures uniquement présence d’un antécédent de lithiase urinaire. •
Marqueurs de résorption osseuse sériques (CTX) si on débute un traitement.–
En cas d’ostéoporose densitométrique : •
Indication et choix du traitement à
discuter en fonction de l’âge, du statut hormonal (ménopause), de l’évolutivité
de l’ostéoporose, du siège de l’ostéoporose (col ou rachis), des données biologiques. •
Compenser une carence en vitamine D et/ou en calcium•
Traitement par la classe des biphosphonates (Fosamax®
ou Actonel®) en respectant les modalités de prise et en prévenant le patient des effets digestifs possibles
Ostéopénie (-1 < T-score < – 2,5)–
Pratiquer : •
Calcémie, phosphorémie•
Dosage de 25OH vitamine D, à
contrôler annuellement et à
traiter en cas de déficit•
Proposer des mesures préventives en présence de facteurs de risque
Prévention de l’ostéoporose–
Mesures hygiéno-diététiques usuelles, prise en charge du sevrage tabagique et de l’alcoolisme, supplémentations calcique (1000 mg/j) et en vitamine D si nécessaire
Complications Neurologiques
Troubles neurocognitifs
–
Facteurs associés à
la survenue d’un trouble neurocognitif associé
au VIH–
Prévalence de 20 à
40 % –
Impact long terme
Facteurs associés à
la survenue d’un trouble neurocognitif associé
au VIH
Liés à
l’hôte Liés à
l’infection virale
-
Age supérieur à ans
-
Faible réserve cognitive
-
Insulino-résistance, Diabète
-
Abus de substances psychotropes
(alcool, cocaïne, héroïne, métamphétamine, …)
-
Mauvaise observance
-
Polymorphismes génétiques
-
Infection VIH non contrôlée
-
Nadir CD bas,
-
stade C
-
Durée de l’infection chronique
-
Co-infection VHC
-
Variants VIH (?)
Complications Neurologiques
Dépistage des troubles cognitifs
–
Expression clinique d’un processus probablement multifactoriel
–
Nécessaire de rechercher avant de conclure à
la responsabilité du VIH :
•
Signes de dépression•
Eventuelles conduites addictives (alcool, BZD, opiacés)
•
Mesurer l’impact cognitif des co-morbidités antérieures ou intercurrentes (carence nutritionnelle, diabète, risque vasculaire…)
–
Situations conduisant le clinicien à
la recherche de TNC :•
Plaintes cognitives
•
Age > 50 ans•
Coinfection VHC
•
Infection à
VIH avancée (nadir CD4 < 200/mm3, stade C)•
Infection à
VIH non contrôlée (CV plasmatique détectable)
Prise en charge d’un trouble cognitif
Patients naïfs d’ARV–
CV élevée dans LCR et dans plasma, corrélée à
la sévérité
des troubles cognitifs–
Baisse de
CV parallèle dans le plasma et dans le LCR après la mise en route du traitement, corrélée à
l’amélioration neurocognitive
Patients traités et discordance virologique (CV plasmatique contrôlée et détectable dans LCR)–
Eléments à
vérifier en cas de plainte ou de troubles cognitifs mineurs après élimination d’une manifestation opportuniste :
•
Imagerie cérébrale (IRM)•
LCR : –
Cellularite, protéinorachie–
Mesure de la charge virale avec prélèvement stocké
pour génotype de résistance en cas de positivité–
Mesure éventuelle de la concentration des ARV•
Charge virale plasmatique•
Sérologie syphilis (sang/LCR)
Si réplication du VIH dans le LCR : modifier le traitement ARV et tenir compte des profils de résistance dans le plasma et le LCR et de la pénétration des molécules dans le SNC, selon le score de CHARTER en choisissant 2 ou 3 molécules ayant un bon coefficient de pénétration et efficaces selon le génotype (A1b)
Si atteinte des fonctions cognitives liée au VIH–
S’assurer que le traitement comporte suffisamment de molécules ayant un bon coefficient de pénétration : •
Amélioration au moins partielle du déficit cognitif, même si les critères d’évaluation varient d’une étude à
l’autre •
Bénéfice supplémentaire sur le plan virologique, mais pas encore de preuve d’une efficacité
en termes de bénéfice cognitif
Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux Points forts
Survie prolongée des patients : Evaluation régulière des co-morbidités (complications cardio-vasculaires et métaboliques, hépatiques, rénales, osseuses, neurologiques, tumorales) –
Manifestations plus fréquentes chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale.
–
Déficit en vitamine D très fréquent dans cette population
Tabagisme, plus fréquent chez les patients infectés par le VIH : Facteur de risque important
Risque plus élevé
d’hépatotoxicité
médicamenteuse chez les patients présentant une hépatite chronique virale C et/ou B
Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux Points forts
Accélération possible du vieillissement par l’infection VIH
Activation immune persistante, même lorsque la charge virale est contrôlée, et inflammation chronique, considérées comme des facteurs favorisant la plupart des complications observées au cours de l’infection
Anomalies lipidiques moins fréquentes avec l’utilisation des INTI non thymidiniques et des IP plus récents. –
Nouvelles classes thérapeutiques : Profil de tolérance métabolique favorable à
court et moyen terme
Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux Recommandations
Vigilance particulière chez les patients > 50 ans, compte tenu de l’accumulation des complications de l’infection et des traitements ■
Survenue des co-morbidités plus précoce que dans la population générale
Synthèse annuelle dans une structure spécialisée pour réaliser un bilan adapté aux différents risques ■
Structure permettant le recours à
l’ensemble des consultations spécialisées nécessaires
Recherche systématique d’un dysfonctionnement neuro- cognitif, chez les patients > 50 ans et/ou co-infectés VHC, en cas de plaintes mnésiques ou de difficultés d’organisation dans la vie quotidienne
Vigilance particulière chez les patients > 50 ans, compte tenu de l’accumulation des complications de l’infection et des traitements■
Survenue des co-morbidités plus précoce que dans la population générale
Synthèse annuelle dans une structure spécialisée pour réaliser un bilan adapté aux différents risques■
Structure permettant le recours à
l’ensemble des consultations spécialisées nécessaires
Recherche systématique d’un dysfonctionnement neuro- cognitif, chez les patients > 50 ans et/ou co-infectés VHC, en cas de plaintes mnésiques ou de difficultés d’organisation dans la vie quotidienne
Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux Recommandations
Prévention et prise en charge des complications métaboliques, lipidiques ou glucidiques, passant par l’éducation hygiéno- diététique et l’aide au sevrage tabagique, la modification du traitement ARV et un traitement spécifique hypolipémiant ou agissant sur le métabolisme glucidique si nécessaire
Recherche et compensation d’une carence en vit D
Recherche d’une ostéoporose par ostéodensitométrie, chez les patients présentant un facteur de risque classique, mais aussi chez les hommes de plus de 60 ans, ou de moins de 60 ans, s’ils ont un IMC bas ou un nadir de CD4 < 200/mm3
Prévention et prise en charge des complications métaboliques, lipidiques ou glucidiques, passant par l’éducation hygiéno- diététique et l’aide au sevrage tabagique, la modification du traitement ARV et un traitement spécifique hypolipémiant ou agissant sur le métabolisme glucidique si nécessaire
Recherche et compensation d’une carence en vit D
Recherche d’une ostéoporose par ostéodensitométrie, chez les patients présentant un facteur de risque classique, mais aussi chez les hommes de plus de 60 ans, ou de moins de 60 ans, s’ils ont un IMC bas ou un nadir de CD4 < 200/mm3