compendiu de specialitati medico-chirurgicale pg 1-100
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
1/99
dB8
r/
B I & i 6 ffi
% d&ajB $f, E& fi [E ffi
M& &e
e
&
lV
PNEUMOLOGIE
1.
BRONHOPNEUMOPATIA
OBSTRUCTIVA
CRONICA
Miron Alexandru
Bogdan,
Stef
an
Dumitrache
Constantinescu,
Andrei-Alexandru
Muntean
Rujinski,
Tudor
Definifie.
Preeiziri
sernantiee
Conceptul
de
bronhopneumopatie
obstructivd cronicd
(BPOC)
s-a
n[scut
in anii
de dupd
1970
din
dorin{a de a caracteiza o entitate definitd
fiziopatologic
prin
sin-
drom spirometric obstructiv,
rar clinicopatologic
prin
conceptele de
bronqitd cronicd
qi
emfizem
pulmonar.
Inifial
se cuprindea
gi
astmul
brongic, dar
acumularea
de
informa-
{ie
morfopatologic[
gi
progresele
de
cunoaqtere de
patogenie
qi
fiziopatologie au
demon-
strat
rapid cd astmul este o boald diferitd.
Manifest[rile clinice
permit
de
cele
mai
multe
ori
distincfia dintre
BPOC
qi
astm
brongic
(AB).
Sindromul obstructiv bronqic este
definit
spirometric
prin
disfuncfia
ventilatorie
obstructivd
al
cdrei substrat
este afectarea inflamatorie difizd
a
bronhiilor medii
gi
mici.
fn
BPOC
el
este
minim
reversibil,
iar
in
astm este
reversibil
spontan sau
prin
terapie.
Definifia
BPOC
(dupi
Ghidul GOLD):
este o afecfiune
plurifactorial[
(condi-
fionat[
genetic,
constitu]ional
gi
prin poluare
cronic[ a
aerului
respirat)
ce
determini
scdderea
progresivl
gi
lent[ a VEMS cu reversibilitate
minim6,
nesemnificativd
gi
carac-
terizatd,
de un sindrom
inflamator cronic ca rdspuns
la
factori iritativi cronici din
aerul
respiratl.
Cuvintele-cheie
ale
acestei definifii sunt: condilionare
geneticd
(,,predispozi\ie"),
progresivitate
a
sindromului
obstructiv
(eviden\iatd prin
scdderea
VEMS),
inflamalie cro-
nicd
qi
trltalia cronicd
prin
noxe aeriene
(fumat
qi/sau
factori
de mediu
profesional
sau
habitual).
Leziunile
cauzative
ale
obstruc{iei bronqice
sunt emfizemul
qi
inflama{ia cronic[
a
cdilor aeriene.
Ele
sunt
invariabil coexistente, dar
?n
grade
diferite.
Emfizemul se defineqte
prin
distruclia
septurilor alveolare
qi
mSrirea
consecuti-
vd,
anormal[
gi
persistentd
a
teritoriilor aeriene
distale bronhiolelor
terminale,
fdrd o
frbrozd, evidentS.
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
2/99
E
Pneumolo,:
tsronqita cronicl se
definegte
prin
l-ripersecrefie
cronici sau
recurent5, ale
cdr-
consecin{e
sunt tuse
qi
expectora{ie cel
pu{in
trei luni
pe
an, doi ani consecutiv.
Exis:-
brongitici
cronici
care
nu au
sindrom obstructiv;
vechii fumdtori
(peste
20
de
ani
r,r-
fumat) sunt de obicei
qi
tuqitori
cronici.
Disfunclia
obstructivd
cronic[ ireversibil[ nu
este
patognomonicd pentru
BPOt
Existd
gi
alte
boli
obstructive cronice ireversibile
care
trebuie
distinse
pe
criterii
clrr:
-
co-paraclinice
de
BPOC:
flbroza
post
tuberculoasd,
sarcordoza,
brongieclazrile,
fibro:-
chistic6, bissinoza,
bronhiolitele obliterante
(postvirale
sau
post-transplant pulmonar
etc,
Boala
cel mai
greu
de
diferen{iat de
BPOC
este uneori
astmr"rl
bronqic.
f)egi sindronr-.
inflamatoriu din astm
qi
BPOC are un
substrat
celular
qi
molecular diferit, existd
fon:."
de astm sever care
mimeaza BPOC.
Cei
mai mulli autori
corrsideri cf, aceste dou[
b.
coexistd
la
unii bolnavi
(de
exempiu situafia
unor
astmatici care
ftLmeazd mnlt
tim1.,
BPOC este
o
boal6 lent evolutivd, iar uua
din consecin{e1e
sale
tardive
este
insu-
ficienfa respiratorie
cronicl
obstructivn
(IRCO).
Conceptele
de
BPOC,
emfizem
gi
brongitd cronicd
sunt detinite
pe
cliterii d,
tincte: func{ional, anatomopatologic
qi
clinic.
Tabagismul
reprezinti factorul
de
risc
qi
etiologic cel
rnai
important. Cum
taL',,-
gismul
este
factor de
risc
pentru numeroase
alte
boli,
cercetlrile
ultimilor
10
ani
tr:
-
sd
includd BPOC intr-un
complex de
boli
cronice avand
un
snbstrat
inflamatotiu a..-
rlindtor
(uneori
cu tulburdtoare
elemente comune) ceea ce
tace
ca aceste
boli
si
:.
asocieze
frecvent.
Aceste
boli sunt:
ateroscleroza
(cu
boli1e vasculare sistemice co1.rS:-
cr-rtive), diabetul zaharat de
tip
2, hepatita
cronic6,
osteoporoza.
miopatia
cronicd;
r.r.
asociazd
Ei
depresia. Creqterea speranlei de
viald
caracteristicI
perioadei
conternpor....,
face acest
fenomen
de
asociere
morbid[ incd
qi
mai
pregnant.
Epidemiologie
Tabagisrnul.
mai
cu
seamd
sub
forma
fumatului de
ligarcte,
reprezintd
ce1
1r ,
important l'actor
cle
risc
pentru
BPOC"
Nu
este de mirare faptul ci
prevalen{a
aces
.
boli
a
crescut extrem
de
mult
in
ultimii
50
de
ani.
de
cAnd
fumatul/tabagismul
a
de-
,
nitceamaimareendemiemondiai5:pesteunmiliarddefumdtoripeTerra,ctlJar.i
care
prevaien a
fumatului
se situeazi intre 30
gi
50%
din
pcipulalia
adu1t5. Date i--
demiologice
referitoare
ia BPOC sunt
greu
de
ob{inut, ar,chetele epiderniologice baz,,
du-se
pe
chestionare
validate.
,,In
SIJA
74CIh
din
birba{ii
albi
fumitori
aveau
o disfunc{ie ventilatorie
obstrui-
tiv[
definitorie
a
unei
BPOC, in
cornpara{ie
cu nefumitorii care
prezentau
drr.'
3Y, disfunc(ii obstructive.
Nurn5rul cazurilor de BPOC
din
SUA era estimat in 19u-
la
14 milioane,
cu o
prevalen{[
in
populafia general[
adultd
d,e
4-6oh
la
birbati
.
1-3o Ia femei.
Tot
in
SUA, ea
reprezint[
a
4-a
cauzd de
mortalitate
Ei
singur.
care
rnanifesti
tendin{i la creqtere
(rata
mortaliti{ii
prin
BPOC
crescind
cu
i1
intre
1966-1986). Datele nord americane
indicd
prevalen(e
mai
mici
pentru
indir-
zii
de
culoare,
ceea
ce
este
un
argurnent
cI
factorii
genetici
influen(eazI
dezrolt.-
rea
BP[)C""
,.inFran1aseestimeazdnum6ruifum5torilorpurtdtoridebronqit5cronic51:.
2.5 milioane
din crare
cca 800.000
prezint:a
BPOC. Din
cei cu
BPOC se
afld in
sti,;
de IRCO estimativ
o
cincime. deci cca 1-s0-200.000."
)ilil-1
'
I
l:ll ,
t..,
1''il
r,I
1.",
(
,:l,,ll'-"
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
3/99
Compendiu
de,tpecialitatri
ruedico-chirurgicale
in
Romania
un studiu
din anul
2011
pe
9639
de
subiecli
peste
vArsta
de
40
de
ani
a ardtat
o
prevalen{a
de cca 60/o. Prevalenla
tabagismului
in populalia
generald
era
in
anul 2011
de
26Yo
fumitori
activi
qi
cca
2o/o
fumdtori
ocazionali.
Statisticile
OMS
prevdd
un loc
3
in
lume
a BPOC printre
toate
cauzele
de
mor-
talitate
in
anul 2020
qi
a
5-a
catzd mondiali
de
pierdere
de DALY
(disability
adjus-
ted
life^year
-
suma
anilor
pierduli
prin
mortalitate prematur[
sau
disabiiitate).
,,In
RotnAnia
mortalitatea
prin
BPOC
la birbali
(cu
virsta intre
65-74
de ani)
era
.n
1984
de cca 400%oooo,
situAndu-ne
pe
primul
loc
in
statistica
mondiald
a acelei
epoci.
PlocedAnd
analogic
cu cifreie
de
prevalen{i
din alte
ldri
europene
se
poate
estima
cd
rctualmente
in
Rominia
existd cca
800.000
fumitori
cu bronqiti
cronic6,
din
care
cca
.10.000
au BPOC,
iar
30*35.000
se
afl[
in
stadiu
de IRCO. Dintre
acegtia,
13-14.000
-:i
?veo
nevoie
de oxigenoterapie
cronicd la
domiciliu.
Estimarea
aceasta nu
are in
vede-
"
e decAt fumatul
ca
factor
de risc al
tsPOC
gi
ignord
alli
factori
de risc
precum
cei
:;
naturd
ocupalionald.
Acegtia
ar
putea
adduga
un
procent
cam de 10%
la cifrele
esti-
:retive."
Factori
de
risc
FuncJia
respiratorie
se estrmeazi
prin
VEMS
qi
prezinti
o
tendinld
11arlrral6
de
':-idere
in decursul
vielii.
Valoarea
sciderii anuale
a
VEMS
nu
este
in
mod
normal
:3a
mare,
ci
de
ordinul
15-30 ml/an.,,Factorii
de
risc
sunt acei factori
susceptibili
de
i
.regte rata
de degradare
a
VEMS. Factorii
de risc
pot
ac{iona
in
orice
perioadd
a
:tri:
inainte de
naqtere
(influenldnd
dezvoltarea
apararului
respirator), ?n
copilarie in
-;:ioada
de
creqtere
(nivel
maximai
atins
mai
scdzut), in
faza
de
platou
a VEMS
(debut
-
:.-oce
al
declinului
VEMS)
gi
in faza
de
declin
(ritm
accelerat
de sc[dere a VEMS)."
Valoarea
VEMS la
un anumit
moment
al vielii
depinde
astfel
de
trei
factori:
.
,-rarea
de start
(parametrii
la
naqtere
ai func{iei repiratorii),
factorii
de
risc
externi
:actorii
de risc individuali.
Valoarea de
start este
datd de
parametrii
la
naqtere
at
funcfiei
respiratorii.
'-''tzii
cu
parametrii
mai
mici respiratori
la
naqtere iqi
vor incepe
degradarea
din
cursul
:.,i
de la
valori mai
mici, ceea
ce va
determina
o
sc[dere
a vdrstei
de atingere a
--._:Lilui
de boal[.
La
naqtere func{ia
respiratorie
este
condi{ionati
de
parametri
genetici,
iar
::rmarturitatea
poate
genera
dimensiuni pulmonare
rnai
mici.
,rFumatul matern
are
"
I
rezultat
naqterea
unor copii
a
ciror
CV
poate
fi
cu
pflni
la
l\nh
mai
scizut[
:.;et
la
copiii din
marne
nefumitoare,
avflnd
in
plus
un
risc
crescut
de
infecfii
':rpiratorii
in
cursul
primilor
ani
de
via(i;
pneumoniile
grave
din
perioada
vie-
"
,Ce
sugar
pot
induce
la rflndul
lor
sechele
indelebile
in
ceea
ce
priveqte
dezvol-
-r:ri
ultrioari a
aparatului
respirator".
Factori
de
risc
externi
Fumatul reprezintd
cel
mai
important
factor
de risc
cunoscut in
ceea ce
priveq-
,
* lOC.
Fumitorii
susceptibili
de
a
dezvolta
BPOC comun
au
o
scddere a VEMS
de
:
-60
mllan,
unii atingAnd
valori
de 90-100
ml/an. BPOC
a devenit
o
problemd
de
-'
.
::3 publica
odat6
cu
introducerea
f'umatului
de
ligarete
ca
principal
mod
de con-
,,
tabacului
in
timpul
primului
rdzboi mondial.
Circa
90%
din
cazurile
de
BPOC
-:torate
fumatului.
Durata fumatului
ce determind
instalarea
bolii este in
medie
de
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
4/99
Pneumologi.
20 de ani
(la
un
cuantum de cel
pu{in
20
pachete-an),
iar
evolulia este
lentd
gi
insr-
dioasd, neforlAnd
pacientul
sd abandoneze
fumatul
decAt tardiv.
Poluanfii atmosferici
pot
reprezenta o etiologie unici
(mai
ales
in
mediile indus-
triale
poluante)
sau
factori etiologici
accesorii
in
combinalie cu
fumatul. Mediile
indus-
triale cele mai expuse sunt
cele din industria siderurgicd
(turn[torii,
cuptoare
de
pro-
duc ie), extractivd
(mine de
cdrbuni, metale
feroase sau neferoase).
chimicd
(produclie
sau
prelucrare
de
S02, N02,
clot, amoniac
etc.), mediile de
sudurS,
vopsitorie/boian-
gerie
(solventi
volatili),
industria cauciucului sintetic
(negru
de
fum,
produclie
de
anve-
lope) etc.
Agricultura expune
la
poluare
atmosfericd
prin
produgii
volatili
gazoqi
rezultalL
din
descompunerea
substanJelor
organice sau anorganice
folosite
ca
ingrdqdminte
pe
cAmp.
Poluare semnificativ[ se
intAlnegte
gi
in
mediile de zootehnie.
In
larile
Lumii
a Treia s-au descris
poludri
cauzatoare
de
BPOC
prin
mediul
poluat
de
fum
de
lemn
utlhzat
pentru gatit
qi
incdlzirea
locuinlelor.
Factorii
de risc
individuali
Deficitul
genetic
de
alfa-1-antitripsin[
(AAT).
Mucoasa bronqica suferd
in
tim-
pul
vie{ii
numeroase
microagresiuni atAt
prin
substan{ele
poluante inhalate, cAt
gi
prin
factori infec ioqi. Acegti factori
de agresiune
local6 induc
recrutare activd
de
celule
imunocompetente
(mai
ales macrofage
gi
PMN) care, excitate
qi
uneori
prin
necrozd.
elibereazd.
enzime
proteolitice.
Aceste enzime
(catepsina,
eTastaza
gi
hidrolazele) repre-
zintd
enzime
proteolitice
care
pot
autodigera
propriile
structuri
proteice
celulare
sau
din
intersti{iu dacd nu s-ar
produce
acliunea
protectiv[
a antiproteazelor.
Dintre
antiprotea-
ze cel mai bine studiat ca efect
qi
semnificalie este
AAT. Deficitul de
AAT
determi-
nat
prin
mutalii
genice
lipseqte
mediul
tisular
pulmonar
de aceastd
protecfie,
rezultatul
fiind
emfizemul
pulmonar
consecutiv
disrup{iilor de
pere{i
alveolari. Acest emfizem estc
de
tip
panacinar,
foarte
sever
qi
apare
la
oameni
tineri
(pdna
in
,10
de ani) mai ales
daci sunt
fumdtori.
,,Indivizii
cu alele
heterozigote
sau
homozigote asociate
cu
deficit
de sintezd de
AAT
(PiMZ
sau
PIZZ)
vor
prezenta
valori
serice scdzute
ale
AAT
pro-
tectoare
(sub
l0o/o
din
normal)
ceea
ce
va
determina
o
accelerare
a
evoluliei
leziunilor
de tip
emfizematos". Scdderea
VEMS
va
fi foarte
acceleratd
(intre
100
qi
150 ml
de
VEMS
pe
an),
iar
dacd se asociazS
qi
fumatul
se
poate
ajunge la cifre record de
150 ml/an.
in forme
precoce
de BPOC extrem de
grave.
Acest model de risc
genetic
este extren-i
de clar, dar el
nu
se
regiseqte
in
populalia
de bolnavi
cu
BPOC
decAt
intr-o
propor-
{ie
de
l%.
Polimorfismele
genice
,,in
locusurile
altor
gene (regir.rnea
de
control a
gener
TNF-alfa
gi
epoxid
hidrolaza microsomiali)
sunt
asociate
cu
cregteri
de
10-15
ori a
ris-
cului
de
tsPOC,
dar
prevalenla
in
popula{ie
gi
deci
ponderea
reald
a unor
asemenea
anomalii
genice
nu
sunt evidente.
Faptul
c[ existd
familii
cu concentra]ii mari de
BPOC
sugereazd
irnportanla
unor factori
genetici
in etiologia
bolii,
ca
gi
observa{ia
ci nu to{r
fumitorii dezvoltd
BPOC".
Hiperreactivitatea
bronqici (HRB)
la
metacholind
gi
statusul
socio-economic
scdzut
sunt
asociate
cu
o sc[dere
accelerati
a VEMS
respectiv,
cu
o
prevalenld
cres-
cuti
a
BPOC.
Nivelul educalional scdzut"
venitul
slab, alimentalia deficitard
(mai
ales
in legume
qi
fructe
proaspete
care con{in
factori
antioxidan{i) se coreleazi
cu
riscul
crescut de boald.
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
5/99
de
Compendiu
de
specialitdli
medico-chirurgicale
Morf
opatologie
BPOC
reprezintd"
o
boal6
care,
din
punct
de
vedere
morfopatologic,
afecteazd,
intreaga
structur[
pulmonard.
Descrierea
sistematicl
a
acestor
modificiri
se referd
la
leziunile:
1.
cdilor
mari
aeriene,
2.
cdilor mici
aeriene
(periferice),
3.
parenchimului
pulmonar
(alveole
qi
intersti\iu),
4.
vascularizaliei
pulmonare.
In faze
mai
avansate
ale
bolii
se
vor
modifica
qi
muqchii
striali qi
miocardul,
i.ar
insuficienfa
respiratorie
cronicd
impreund
cu
cordul
pulmonar
cronic
decompensat
induc
o
afectare
morfofunc{ional[
a
intregului
organism.
Complexul
modificdrilor
morfopatologice
din BPOC
este
suficient
de
specific, iar
.-onsecinlele
fiziopatologice
ale
acestuia
determind
un
tablou
caracteristic
ce
-regrupeazd,
sindroamele
de:
disfunc{ie
ventilatorie (obstructivb
sau
mixt[
-
restrictiv
qi
obstruciiva),
rnsuficienla
respiratorie (acutd
sau
cronicd),
insuficien{a
cardracd
Rela}ia
dintre
modi-
itcdrile
morfopatologice
qi
corolarul
lor
fiziopatologic
deqi
evidenti,
nu
poate
fi
pre-
zentatil
ca
o caLtzalitate
lineari
de
tip
"anomalie
structuralS-disfunc{ie".
Acest
fapt,
coro-
rorat cu
marile progrese
inregistrate
in inlelegerea
mecanismelor
celulare
qi
molecula-
re
ale
bolii, a
justificat
introducerea
conceptului
de
remodelare
tisulard,
mai exact
de
:emodelare
brongicd
qi
vasculard
pulmonard.
Remodelarea
miocardicd
determinatd
de
tnstalarea
cordului
pulmonar
cronic
are
similitudini
cu remodelarea
din
alte
forme
de
insuficienjd
cardiac6.
in
general,
conceptul
de
remodelare
tisulard
se definegte
drept
:emanierea
complex[
a
unui
fesut
plasat
intr-un
anume
context
patologic,
modificdrile
lovedind
un
grad
semnificativ
de
constanld
qi
o relalie
indelebila
dintre
structura
qi
:lterarea
funcfionali
a
acelui
(esut.
In
acest
paragraf
nu
ne
vom
ocupa
decAt
de modificdrile
de
structurd
pulmonard.
1.
Ciile aeriene
mari
prezintd
o marcat[
hiperplazie
qi
hipertrofie
a
glandelor
sttbmucoase,
asociate
cu hiperplazia
celulelor
caliciforme.
Aceste
modific[ri
sunt res-
:onsabile
de hipersecre{ia
bronqicd
qi
de hipervAscozitatea
secre{iei
brongice la
pacien-
:ri
cu BPOC.
Alte
modificdri
sunt mai
pufin
constante
gi
se referi
la hipertrofia
mode-
:atd
a
musculaturii
netede
brongice
qi
1a
atrofia
inelelor
cartilaginoase
traheobronqice
:esponsabile
de alterarea
proprietd{ilor
lor
mecanice
(un
anumit
grad
de traheo-bronho-
:ralacie).
La
nivelul
peretelui
cdilor
mari respiratorii
se intAlnegte
Ei
un
infiltrat
infla-
:tator
format
din
PMN,
limfocite
gi
macrofage.
ConsecinJele
globale
ale
acestor rnodi-
-rcdri
sunt
ingroqarea peretelui
brongic
(care
devine mai
pulin
compliant)
qi
modifica-
r:a
segmentard
a
calibrului
bronqic
asociati
cu
prezenJa
de secre{ii
abundente
gi
reo-
,
rsic
anormale.
2.
Caile mici
aeriene
sunt
sediul
leziunilor
celor
mai
caracteristice
ale
BPOC.
3oa1a
poate
fi
descrisd
ca o bronhiolit5
lent
evolutivd
de
etiologie
cel mai adesea
taba-
-.ica.
Modificdrile
sunt
caracterizate
de inlocuirea
epiteliului
monostratificat
ciliat
cu
un
=piteliu
pluristratificat
de
metaplazte
malpighiand,
asociati
cu
o
marcatS
hiperplazie
a
::lulelor
caliciforme.
Peretele
bronhiolar
este sediul
unui marcat infiltrat
inflamator
for-
:rat
din PMN,
limfocite
de
tip
CD8
activate,
de macrofage
gi
fibroblaste.
Un
grad
varra-
:rl
de
flbrozd'
determind
rigidizarea
qi
distorsiunea peretelui
bronqic; acestea,
asociate
-
t
prezen[a
de secreJii
vAscoase, induc
obstruclii
parcelare
de arbore
bronqic.
Consecinla
;.obal6
a acestor
modificdri
este
sindromul
obstructiv
"de
c[i mici",
evolutiv
gi
ire-
:rsibil.
3. Parenchimul pulmonar
este
afectat
prin
leziunea
cea mai
caracteristicd:
emfi-
:mul
pulmonar. Expresia emfizemului este
distruclia septurilor
alveolare
asociatd
cu
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
6/99
Pneumologie
dilatarea
spa{iilor
alveolare
distale
bronhiolelor
terminale,
f[ra
o
fibrozal'e
marcatS
a
interstiliului
restant.
Dupd-cum.modiiitatift
fl::::?':1.^flt^",0^*,,,acinul
sau
doar
o
parte
;'
.;:'rtJ-l;*i,
.,"f-.irur
pr"robular
qi
emfizemui
centrolobular.
Emfizemul
centrolobular
erte^tip"i
..t
r,,oi
prevalent
inttlnit
in
BPOC,
etr
fiind
esen{ialmente
legai
Je
tabagism.
Leziunire
caracteristice
emfizematoase
se
reg[sesc
in
zo11a
centrala
acinar[
fiind
legate
de
bronhiolele respiratorii
.$i
.d:.,canalele
alveolare'
Alveorere
udiu"eni.
acestor
cdi-
mici
iespiratorii
sunt
afectate
de
infiltratul
inflamator
gi
manifest,
din
prin
distrucqii
c1e
perete
in
timp
ce
arveolele
din
periferia
acinului
sunt
indemne.
Dilatarea
structurilo,
..ni-u"inare
determin6
aparilia
de
mici
bule
centroaci-
nare
("centrolobulare").
,ozd
olnhnl
intre:
-
Dilatafiile
de
tip
Emfizemul
paniobular
afecteaza
global
intreaga
alle
acrnar?
#^it:j?:i:: :":.;,i
buros
vor
fi
-ui
J-fr.
qi
vor
interesa
mai
cu
.eu*i
lobii
inferiori.
paradigma
acestut
tip
de
emfizem.r,;-;;;r;:zentatd
a.
Uof',urii
cu
deficit
de
alfa-1-antitripsin[
deqi
9i
alli
botnavi
cu
BPOC
;;;;;;;"ita
t.rirr",l
parcelare
de..emfizem
panlobuiar'
Emfizemul
pan-
lobular
se
regdseqte
intr-o
,ri.a
,rar,r
ri
tu
indivizii
virstnici
reprezentand
morfopatolo-
gia
,.imb6trinirii,,
ptamanului.
y"?;;i
b"h;l
9,.^^BPOC
pot
dizvolta
bule
voluminoa-
se care
au
consecinle
fiziopatologice
qi terapeutice
particulut".'
Dezvoltarea
tomografiei
computeri
zate
qi.utilizarea
orro,
ptogtu*"
,ittial.
cieate
permit
cuantificarea
leziunilor
emllzematour.
gr,*ifro
fuoto,
diagno-sticarea
radiologicd
obiectivi
a
RPOC'
4.
Vascularizatia
pulmonar,
pilr*ta
modificiii
mai
cu
seam[
in
sectorul
arterial'
concretizate
de
remodeiarea
vasc.riar6
caracteristicE
arteriopatiei
hipoxice.
pulmonare'
substrat
al
hipertensiunii
pulmonare
secundare.
Descrierea
acestor
modific[ri
se
va
face
iu-.upl,oful
dedicat
cordului
pulmonar
cronic'
Patogenie
9i
remodelarea
brongicl
in
BPOC
Etiologia
Bpoc
este
reprezentatd
d6
expunerea
cronic[
la
agenli
de
poluare
atmosferic[,
cel
mai
adese
u
,"pr"r"ii"lt
a.
autopoluarea
respirato.rie
prin
fumat'
Sursele
de
poluar.
,orrtubugi.a
sunt
iegate
d;
anumite
contexte
profesionale
ce
au
fost
pre-
zefitate
mai sus. --y
^r^^+^r^
$,,'-or,rlr
"
Deseoriseconsideric[expunereaprofesional[agraveazilefectelefumatului
daci
pacientul
este
qi
fumitor'
Fumul
cle
ligara
are
o
compozilie
extrem.
de
comptrex[,
in-sumind
peste
4000
de
substanle
voratire
iistincte.
contac'iur
frecvent
clintre
componentele
.fumului
de
{igardL
gi
cerurere
mucoasei
bronqice
joacd
"r"r"r
-
"ror
mic.roagresiuni
repetitive
care
determinI
leziurii
celulare
ce
necesit[
intervenlia
unor
mecanisme
reparatorii.
.Se
Etie,
de
asemenea'
cd
anumit.
,uuriurrt.
pi.r.rt"
in
acest
fum
induc
activarea
celulelor
din
peretele
bron-
gic
secretoare
de
ciiokine
sau
mediatori,
unele
cu
efect
chimiotactic
pozitiv
pentru
celu-
le
proinflamatorii
(PMN,
limfocite
qi macrofage)'.
in
mod
normaf
integritatea
citoarhi-
tectonic6
a
peretelui
bronqic
.ri"'-urigurat[
piin
integritatea^
matricei
extracelulare.
Matricea
extracerurar[
este
un
edificiu
iridimensional
ordonat
format
din
50-70oh
pro-
teoglicani
(larg majoritari
in
uft.-'f"t"i"ri.1,
di,.
Z5-30%
fibre
de
elastind Ei doar
0'5o/o
fibronectinS.
Atunci
cind
se
produce
o
agresiune,
matricea
extracelulard
sufer[
o
mic6
degradare
proteolitica.
Enzimele
pioteolitiJe
implicate
in
remanierea
matricei
sunt:
elas-
taza
qi
metaloprolorur.f..
Sursele
cele
mai
importante
de
elastazd
sunt
PMN
9i
macro-
fagele
excitate
funclional.
Dintre
metaloproteriaze
cea
mai
important[
este
colagenaza'
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
7/99
Contpendiu de specialitdtri
medico-chirurgicale
capabild
de a
degrada
proteoglicanii.
Integritatea
structurald,
a matricei extracelulare este
menlinut[
gra{ie
unui
echilibru dinamic subtil dintre
produc{ia
qi
degradarea
proteoliti-
cd
a
acesteia.
Activitatea excesivd a enzimelor
proteolitice
este
controlati inhibitoriu
de
.'itle un
complex de
factori circulan{i
plasmatici,
dar activi
la nivelul
peretelui
bronqic.
Cea
mai importantS
mo1ecu15
este
alfa-1-antitripsina, dar active sunt
qi
beta-1-anticola-
genaza
qii
alfa-2-macroglobulina.
in
cursul
proceselor
microlezionale
qi
reparatorii
suc-
;esive compozitria
in
microfibre
se
altereazd,
prin
scdderea
proporliei
de
fibre
de elas-
rind
qi
produc{ia
excesiv[ de
fibre de colagen, aqezate
dezordonat.
Aqezarea 1or
dezor-
Jonatd
induce pierderea
propriet[lilor
elastice
ale
parenchimului
pulmonar
qi
fibrozarea
:rogresivd
a
perelilor
bronqici
qi
structurilor
vasculare.
Una din
teoriile
patogeniei
BPOC
considerd
c5
dezechilibrul
proteaze-antiprotea-
ze favorizeazd evolu{ia
leziunilor specifice de emfizem.
Acest fapt
a
qi
fost
confirmat
Je
identificarea unei
populalii
umane
cu
deficit congenital
genetic
determinat
de AAT
lar fenomenul cunoscut drept
profil
homozigotic
pentru
alelele nonproductive de
AAT
Pizz)
este
extrem de
ra.r
(nu
mai rnult
de
1,5 sau Zoh dintre
pacienlii
cu
BPOQ),
ceea
--.
nu
poate
satisface
explicalia exclusivd a
unei
afecliuni cu
prevalenla
BPOC.
In
plus,
"cest
tip
de emfizem
este
pur
panacinar
gi
apare la
v6rste
tinere
(in
jur
de
40
de
ani).
O
a doua teorie
patogenic6
a
BPOC considerd
cd leziunile ce determind
altera-
::a
peretelui
bronqic
sunt datorate unui dezechilibru
dintre
oxidanlii
q;i
antioxidan{ii
pro-
:ugi la nivelul
peretelui
bronqic.
Fumul de
{igard
conline numeroqi
agenli oxidan{i,
iar
i\{N
qi
macrofagele excitate
produc
la
r6ndul
lor
molecule oxidante
(peroxizi).
Aceastd
:letord
de molecule oxidante
inhiba efectul
local al
AAT
qi
favorizeazd acliunea
loca-
.i a
proteazelor.
Se
presupune
cd
agenlii oxidanli
ar
putea
afecta
qi
direct
matricea
:rtracelular[.
Drept sintez[, actualmente
se crede
ci
efectele
repetitive
locale ale
fumulur de
::gard induc
un
efect
chimiotactic
pozitiv,
iar
prin
molecule de
adeziune
(VLA-i)
sunt
,:linute
la
nivelul
peretelui
bronqic macrofage
activate
qi
PMN.
Acestea
la rdndul 1or
:duc sosirea de
limfocite CDS activate
(CD25) qi
conduc
la
activarea
fibroblasteior
gi
,
miofibroblastelor.
Acest
complex
de celule
realizeazd
un
proces
de
tip
inflamator
cro-
-r;
specific
ai
substan{ial
diferit
de cel
din astmul brongic
in care,
pe primul
plan,
se
:isesc
eozinofilele
qi
mediatorii
produgi
de
ele.
-
in
aceastd
inflamalie cronii[
procesele reparatorii tisulare care
implici regenera-
:-:r
;i
inlocuirea celulelor
lezate presupun urmdtoarea succesiune
de
evenimente:
1.
acti-
:rea macrofagelor;
2.
ehberarea
de factori de cregtere
qi
de citokine
fibrozante;3.
acti-
.rea
fibroblastelor
qi
a
rniofibroblastelor;
4.
liza
qi
sinteza de
fibre elastice; 5. cre$-
-::ea
sintezei
de fibre de
colagen; 6. depunerea
de
fibre
de colagen;
l.
remanierea
:'tricei extracelulare;
8" activarea
metaloproteinazelor
qi
a
inhibitorilor
lor.
Consecinla
remodel[rii
bronqice este
reprezentatd de
ingroqarea
marcat[
a
pere-
.
ri
bronqic.
La acelagi
coeficient de constriclie
a
fibrelor
netede brongice
rezistenla
,:lnx
va cregte de
15
ori
fa 5
de
bronhia
normal[.
O sumd
de
altri
factori
par
s[
con-
-
-:e ;i
la
o
modificare fenotipicd
a fibrei
musculare
netede
bronqice
care devine
hiper-
:
tztcd
Ei
mai veloce. Acest
fenomen
explicd
aparitria
la
unii
bolnavi de
BPOC
a
feno-
*:nului
de hiperreactivitate
bronqicd.
Datele
prezentate
mai
sus
puncteaz[
domeniile cercetdrii
fundamentale
din
dome-
-
,1
BPOC
intru
identificarea
unor mijloace
terapeutice capabile
de
a
bloca
procesele
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
8/99
-
Pneumologt.
inflamatorii
bronqice
din
BPOC
qi
de a
gdsi
metode care
s[
ducd
la
reversibilitatea
leziunilor
constituite
de
remodelare.
Clinica BPOC
Semne
qi
simptome
Semnele
gi
simptomele
BPOC se
instaleazd,
ptogresiv
qi
trebuie
ciutate
activ
in
cursul
anamnezei
qi
a
examenului
fizic.
Principalele semne
gi
simptorne
intAlnite sunt
tusea cronicit
productivd
qi
dispneea de
efbrl
(aceasta
din urm[
fiind cea mai
frecventi
cauzd
de
prezentare
la medic), dar
qi
scdderea
calita1ii vielii.
Tusea
qi
expectora(ia
cronici
reprezint[
un
semn aproape
nelipsit
in tabloul
bolii.
Tusea cronici
precede
sau este sincrond cu debutul
dispneei
la
75o/o
dintre
pacien-
lii
cu BPOC.
Bronqita cronici,
parte
componentd
a
defini{iei
BPOC,
este
definitd
drept
o
tuse
zilnicd
(sau
care afecteazd
bolnavul
in
majoritatea zilelor
unei siptimAni)
cel
puJin
trei
luni
pe
an, minim
doi
ani consecutiv.
Tusea
prizrntd
o
prevalenld
mare
in rAndul
populaliei
generale.
in
schimb,
furnd-
torii
se
pl0ng
mult mai rar de
aceasta, deoarece considerd
ca a tugi
este
"un
fapt nor-
mal
pentru
cine
fumeazd".
Anamneza
trebuie sd
fie
deseori
insistentd
pentru
a identr-
fica
vechimea
real[ qi
intensitatea
tusei.
Frecvent tusea
este
descrisd
ca
o
tuse
mati-
nal[,
inilial
intermitentd,
apoi
zrlnicd.. Tusea
din AB
preztntd.
episoade
de exacerbare
paroxisticS,
deseori
nocturne
gi
la
contactul
cu
un
factor
declangator.
Aceste elemente
pot
fi utile
pentru
diferenfierea
celor dou6
entititi.
Expectorafia
este
greu
de cuantificat
la
pacienfii
aflali
in
perioada
stabild
a bolii.
deoarece
cea
mai
mare
parte
a sputei
este
inghilita.
Sputa
obiqnuit[
(din
afara exacerb[rilor)
este
albicioasd
gi
aderenti
(calacter
mucos). In
perioadele
de
exacerbare
a
BPOC volumul sputei cre$te,
iar
caracterul er
devine
purulent
(semn
al numdrului
mare
de
PMN alterate)2.
BPOC se
asociazi
deseori
cu
alte
boli,
dintre care cea
mai
redutabill este
cancerul bronhopulmonar.
Orice
schimbare
de
caracter
al tusei sau
apari{ia
de
spute
hemoptoice
trebuie si ducl
la
recomandarea
efectuirii
unei
radiografii tora-
co-pulmonare
standard,
iar
in
caz
d.e
persistenfi
a
sputelor
hemoptoice este
indi-
cati
o
fibrobronhoscopie.
ExistI
chiar
opinia
indreptifiti
ci
atunci
cind
un
fumi-
tor suspect de
BPOC
se
afli la
primul
control
medical
pentru
tuse sau dispnee si
se
efectueze o
radiografie toracici.
Relatarea
unei expectora{ii
cronice,
zilnice
qi
purulente
reflecti
in
80%o
din
cazuri
prezen{a
unor
brongiectazii.
Dispneea este simptomul
cel mai
caracteristic
pentru pacienlii
cu
BPOC. Atunci
cAnd ea este
manifestd
se
asociazd
cu
disfunclia ventilatorie
obstructivi
ce
defineqte
boala.
ApariJia ei se
asociazd, cu un
prognostic
mai
prost qi
cu
o
incapacitate mai mare,
Dispneea se definegte drept senzalia
de efort respirator
crescut sau dispropor{io-
nat. IniJial
dispneea
este de efort,
cu
caracter
lent
progresiv
pini
cAnd,
intr-un
tdrzttt
devine
dispnee
de
repaus.
Caracterul
lent
progresiv
face dificil[
autoevaluarea
intensi-
t61ii sale
in
timp de cdtre
pacient.
Majoritatea
prezintd
dispnee de
efort cu
mult
timp
inainte de
a
solicita
un
consult medical,
iar
de
cele
mai
multe
ori,
pacientul
asociazd
nejustificat debutul
dispneei
cu
un eveniment acut
(o
exacerbare).
Astfel,
in cadrul
anamnezei
sunt necesare
intreb[ri ajutdtoare care
si
ofere bolnavului
repere
de timp
gi
de severitate.
IJtilizarea
musculaturii accesorii, vizibilI la
inspecJia
pacientului,
apare
ceva
mai tardiv
in
evolufia
dispneei.
Xllrir
rllllr
Ir1
Lr
[[]tt
r
flttrli
Cr,,
,il,.
',1]
it,J
tt
[
-'
.,t
-"
l*:T
".
il'lr
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
9/99
Compendiu de
specialitdli medico-chirurgicale
Existl
mai multe
unelte clinice
dezvoltate
pentru
a
obiectiva
$i
a cuantifica
dispneea.
in cele
ce urmea zd
le
citlm
pe
cele ce au fost inglobate
ca element
de
evaluare
qi
stadializare in
Ghidul
GOLD.
CoPDAssessmentTest
(CAT)
este
un chestionar
ce cuprinde
8
afirma{ii
pe
care
pacientul
le noteazil
cu
un
scor de
la
0
la
5
puncte,
in
func(ie
de aprecierea
subiectivi
a
simptomatologiei,
fiind folositor
la monitorizarea
impactului
bolii
asu-
pra
pacientului.
Scorul maxim
este astfel
de
40,
acesta reprezentflnd
o
simptoma-
tologie
foarte
severl.
Un scor de 10
este considerat
semnificativ in
Ghidul GOLD.
Scara Modified Medical
Research
Council
(wMRC)
iqi
propune
si
cuantifice
dispneea
pacientului
intr-un
mod
obiectiv
referitor
la
nivelul
de
efort
pe
care acesta
poate
si
il efectueze. Dispneea
este
evaluatl
printr-un
scor de la
0
la
5
puncte,
un
rcor
mai inalt insemnflnd
o severitate
mai
mare.
Un scor de
2
este considerat
sem-
:rificativ
in
Ghidul
GOLD.
Ambele chestionare
sunt disponibile
in limba romffni
qi
servesc,
impreuni
cu
r\aluarea
obiectivi spirometrici
la
incadrarea pacientului
intr-o grupl
ce dicteazi
si atitudinea terapeutic5.
Scara
Borg,
spre deosebire de
CAT
Ei
mMRC cuantifici dispneea
dupl
un
.itrt
imediat
(de
exemplu in
cadrul unui test
de
mers
de 6 minute);
bolnavul
igi
,preciazi
dispneea
dupi
un scor de
la
0
(firi
dispnee)
-
la
10
(dispnee
extrem
de
ie
r
eri).
Dispneea se
poate
agtava
brusc
fie
in
contextul
unei exacerbiri
a
BPOC,
fie
dacd
. .rsociaz[
o
altd boal6: insuficien{6
cardiacI
st6ng[,
pneumonie,
trombembolism
pul-
-'
.1ar,
pneumotorax
etc.
Evaluarea
pacientului
trebuie sd
fie atent[
pentru
a
nu rata
-
,:nosticul
corect.
Atunci
cdnd VEMS scade
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
10/99
P
nettnrologi,
10
qezandd
cu
membrele
superioare
-sprijinite-.
pe
.pat
sau
pe un
plan
tare
anterior
(spetea'
zd,
d,e
scaun
sau
masd)'
Pacientur
p"'"i"
ii-poiipntit-fi:ljl::tt::ti:,"J:il:
:H:l
a
oe
scaull
bau
pentru
a-gi
menaja
voium*l
curenti-care
chla'
i"
ttpu't's
se
face
cu
prea
putlne
rezet'
re
renttlatoi'ji'.
.,
buzele
pensate
esre
evocato:L:,-T:i],':
^"0::T.t^t::^o;"r::',:1
',1n,?:
tant6.
Adev6rat
auto-PE,EP,
creqte,ea-"ptt'i*ii
expiratorii
prin
pensarea
buzelor
impie-
c1ic6
colabarea
expiratorie
a
bronhiilor'r"i.i,
uqurand
senza\ta
subiectivd
de
dispnee
.expl-
ratorie.
Aspectul
ioracelui
,.in
butoii'
decurge
din
m6rirea
diametrului
anteropostertor
s'
ortzontaltzarea
coastelor,
secundare
hiperinflaliei
pulmonare'
Mocrificdrire
inspiratorii
sunt"'rf,prJ.niu,.
-a.
utilizarea
musculaturii
respirator
"
accesorii
evidentd
1a
nivelul
gitutrui
(contraclia
scalenilor
gi a
sternocleidomastoidienr-
lor).
Tora..l.
urJ
*iq.ari
sugistive
in
inspir:
partea
superioar6
are
o
miscare
inainte
'
in
sus,
iar
partea
inierioari
iqi
scade
diametr,l
"u""5"u1
(semnul
Hoover)'
in
inspl
se
poate
constata
9i
tirajul
cos.tal
i.o"t'uttia
actiyd
a
muqchilor
intercostali
6i
aspiral''
peretelui
prin
p..rirr.u'
negativd
inrf
i.utotie
important6)
precum
9i
depresia
spa{ii1t
-
suPraclavri
"ri;::;r,i:
Yroo',2t,"jiil1r.
".nid.
n\razd
prin
utilizarea
muscritraturii
abdoniinale
-
expir'
i3.#rJj'"f.JJr?#f
ttnrr",,o,,oritate
gulmonlrl
911,,^1.,:^jj:'"lil::,,,:;;JJ,1":
hemidiafragmelor
(manevra
rrirtrl
,e.ttnau'a
hiperinflaliei
pulmonare'
Auscultatoriu
''
evidenliazd
un
murrnur
vezicular.
difuz
diminuat,
cu
expir
prelungit
5i
cu
supraad6ug-.
,.
o.
ialuri
bronqice
ronflante
qi uneori
sibilante'
1^^:^^ / Ll,,^ Llnqrer.,,- c, nred
impdrlirea
BPOC
in
cele
Ooua
fo"'e
clinice
clasice
("blue-bloatef"-
cu
pred
minanla
bronqitei
qi
,,pink-puffer;-.;
predominan{a
emfizemului)
este
uneori
greu
-:
aplicat
in
practicu'cli,-,i.a,
intrucit-n.iutt
caz
ae
gpOC
este
o
combinalie
in
gr3--
variabite
de
emfizem
qi brongit['
:
-L
-^^x
^
,..,,"^Li1^r
qccesori
fi:
Semnelefizicedeseveritatesunt:utilizareaintens6arrrugchiloraccesori,fi:'
venlarespiratoriepeste25/minut,ul.r,uventricular[peste110/minut'semnedeobos;-.
16
rnusculara
lo]pieslu
puruaoruia
u
ab
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
11/99
ttcliu
de specialitali medic:o-chirurgicale
Aceste
boli sunt:
-
astmui brongic
(existi
un
fond
de
atopie, dispneea
prezintd,
exacerbhri
paro-
ristice
cu reversibilitate
mai rapid6,
crrzele
sunt deseori nocturne, exista
rever-
sibilitate
la betamimetice
sau la corticosteroizi);
-
bronqiectazitle
(pe
primul plan
al
tabloului clinic
se
afld
bronhoreea cronicb
predominant
purulentd);
-
sindromul
posttuberculos;
-
bisinoza
(specific
legatd
de
expunerea la scame
de bumbac);
mucoviscidoza
(in
variantele
clinice
incomplete
in
care
predomini
manifestdri-
le
respiratorii).
Investigalii
paraclinice
gi
evaluarea
se\ieritelii
Pacienfii
suspecli
de
a
suferi de BPOC trebuie explorali
paraclinic
pentru
a
con-
*'
,
diagnosticul
gi
pentru
a
evalua
gradul
severitalii.
implicit
prognosticul qi
rata
de
*
-:sie
a
bolii.
Investigafiile sunt
necesare atAt in evaluarea bolnar,ilor
din
perioada
"
.,:rlitate clinicd, cdt
gi
in
perioadele
de exacerbare
a
BPOC
N{ijloacele
de
explo-
: :in
paraclinice
sunt
necesare doar
in
condilii speciale.
1.
Explorlrile
func{ionale
respiratorii
sunt
reprezentate de
spirometrie,
la
care
-
.,te ad6uga
pletismografia corporeala
qi/sau
factorul
de
trans.fer
al
monoxidului
de
.,
Spirontetrid
se
practici
actualmente de cele
mai
multe ori sub
forma de
pneu-
-
-'-,gramd
(curbd
Flux/Volum) VEMS reprezintd cel
mai $llizat
parametru
de
iden-
:-3
a
sindromului obstructiv.
De
remarcat
faptul cd
reproductibilitatea
gi
sensibili-
,;
.-
,,-estui
indice
nu
sunt
perfecte
qi
cd el este
un
indice
integrativ,
depinzdnd
de
"
:-:rea
gi
cooperarea
pacientului,
de starea
muqchilor
sii
respiratori
qi
de
elastici-
,
::renchimului
pulmonar
qi
a
peretelui
sdu toracic.
Alte
modificdri ale curbei
F/V
:-iderea
CV
qi
a
raportului VEMS/CV
(indicele
Tiffeneau).
Dacd se constatd
o
.'-:te
obstructivd,
este obligatorie evaluarea
reversibilitAtrii la
un
beta-2-mimetic
cu
.,rpid.
Aceastd
practicd
trebuie luatd
in
considerare
in
primul rdnd
pentru
diag-
- -.
dit-erenlial
cu
astmul
brongic.
-estele
trebuie
interpretate
cu
pruden{[,
iar
datele actuale
atrag atenlia
cd
existd
r
-
:11i1
care sufera
de
BPOC care
pot
avea
un
grad
semnificativ
de
reversibilitate
".)..re
a
VEMS
cu cel
pulin
12o/o
din
valoarea teoreticd sau
cu
15% din
valoarea
'
'-
:
;i
care
si
reprezinte
in
volum
absolut
-
minim
200
de
ml).
in
consecin [,
noile
,r"
---
GOLD
subliniazb
necesarul
ca diagnosticul de
BPOC sd
fie
stabilit doar
in
caztl
rr
--:
disfunclia ventilatorie
obstructivi
persistd
gi
dupa
administrarea de bronhodila-
>.irdiile actuale
infirmi ipoteza
cd
reversibilitatea
la beta-2-mimetice
cu
efect
-
'ntbrm
criteriilor sus-men{ionate
ar
ptezrce
un rispuns
mai
bun
la terapia
cu
:r I atatoare.
.:.
stadiile
incipiente ale
bolii
disfunclia obstructivd
este
prezentd
doar
la
valori
-
: debitului
pulmonar:
sunt
alterate debitele
instantanee MEF25-75,
MEF50.
:
reprezinti
disfr"rncfia
obstructivd
de
"cdi mici",
VEMS
fiind
normald.
11
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
12/99
1:
Pletisntogt'o.fia
corporeala
sau
metoda
rezidrial
(VR)
qi
capacitatea
pulmonarh
totald
flalie
pulmonari.
Difuziunea
monoxidului
de
carbon
(CO)
evalueazd
nald
datoratd
emfrzemului.
TLco
precum
9i
constanta
de
Diagnosticul
BPOC
necesitd
evaluare
spirometricd,
atingerea
interstiliald
tunclio-
transfer
Kco
pot
fi scdzute.
deoarece
definilia
bolii
impL-
cd
prezenla disfuncliei
obstructive.
Astfel,
diagnosticul
este
precizat
prin
punerea in eviden 6
a unui
raporl
VEMS/CVF
postbronhodilatalie
mai
mic
de
70o/,
din
prezis,
deci
a
unei
obstruc{ii
1r
f'lux
care
nu este
reversibil[.
Pdnd
la emiterea
ghidului
GOLD
din
2012,
gradul aces-
tei disfunclii
definea
gi
severitatea
bo1ii.
Actual.
se
folosegte
un
scor
combinat
de
eva-
luare
a
riscului.
Urn-rdrirea
in
timp
a
valorilor VEMS
indicd
vrteza
de deteriorare
func-
lionali
a
bolnavului.
ceea
ce
reprezlntA
ipso facto
un
element
de
prognostic.
2. Gazele
sanguine
inclica
prezerlla sau
absenla
insuficienlei
respiratorii
cronice
(IRC).
O
hipoxerlie
arteriali
de repaus
indicd
prezenla IRC
care,
intr-o
primi fazd, este
norrnocaplica.
ial
intr-o
flrzi secundd
sau
in cursul eracerbdrilor
este
hipercapnicd
Preler
arel
de sange
alierral
este
recomandati
la
pacienlii care
prezintd BPOC
modera-
si
se\
er s1
..i
.are
aL1 o saturalie
a
hemoglobinei
192%
in aer
ambiant,
repaus
Er
alrrarea
echrlibrr-r1ui
actdo-bazic
poate
evidentia
acidozd.
respiratorie
compensati
sat-
dccotlpensatii.
Gazometria
este
obligatorie
cAnd
se
pune
problema unei oxigenoterapr
la
dornrcrliu.
Corectarea
hipoxiei
prin
administrarea
de
oxigen
cu
debit
crescut
(pest;
-1
lrtri,min)
poate
conduce
la
deprimarea
centrilor
respiratori,
conduc0nd
la
hipoventila-
iie
qi
acumularea
dioxidului
de
carbon.
3.
Radiografia
toracicl
este
in
general
sdraci
in modificdri.
Se
poate
dece1.
aspectul
de
hiperinfla{ie
cu:
diafragme
jos
sitr-rate
qr
aplatizate,
spa{iu
retrosternal
cres'
cut,
desen
pulmonar
accentuat
(prezenla
lui
in
treimea
perifericd a cimpului
pulmonar .
o
hipertransparen 1
pulmonard difuzd.
Uneori
hilurile
pulmonare sunt
mirite
prin
conl-
pone.nta
vasculard
sau
parenchimul
pulmonar are aspect
"murdar".
La
unii
bolnavi
s:
pot
detecta
bule
de emfizem.
Arnploarea
bulelor
poate fi obiectivatd
prin
CT,
ceea
c.
ieprezintd
singura
indicafie specialS
a CT
in
BPOC.
CT
permite
gi
obiectivarea
9i
cuat:-
tificalea
modificdrilor
emfizematoase.
Emfizemul
centrolobular
determinE
un
&spe
,'
neomogen
de
zone
hiperclare,
avasculare
cate, spre
deosebire
de bule,
nu
au
o
del.-
mitare
evidentd
(data
de
un
perete);
emfizemul
panlobular este caracteizat
printr-o
dis'
trucJie omogen[
a
parenhimului
pulmonar.
Se
cauti o
corelare
cAt
mai
bun[
cu finct-'
respiratorie.
Este de
recomandat
a
se efectua
la diagnosticarea
unui
BPOC
o
radiografit
pulmonari standard
deoarece
aceqti
bolnavi
prezinti
un risc
crescut de
cancer
bron'
ho-pulmonar,
iar
radiografia
poate
contribui
la
un diagnostic
precoce
al
tumorii
li
aceqti
bolnavi.
Radiologia
permite
qi
diagnosticarea
altor
afec{iuni
care
se
pot
ascun-
de
in spatele
unor
pacien{i
cu
tablou
clinic
de
BPOC
stabil
sau exacerbat:
pneu-
monii,
pneumotorax, insuficien{e
cardiace,
infarcte
pulmonare etc.
Strategia
explor6rii
paraclinice impune
drept
investigalii
de
rutind:
pneumotah.-
grama
pentru identificarea
valorilor
VEMS,
CV
qi
MEF25-75,
MEF50,
rispunsul
la brc,'
f,odilatitoare,
radiografia
toracic[
qi
eventual
DLco.
in
forme
moderate/severe
treb;,
ad[ugate:
gazometria arterial6,
ECG,
hemograma
(eventuala poliglobulie),
pletismogra-
-
de
dilulie
a
heliului
pot trasttra
volut-tlr.r-
(CPT),
obiecttr.and
stndromul
de
l.riperrrr-
,in|l]l
'lllllli
u,t
l r] l
,
I
rffir
il[fi
I uIliluf
i
ull[[:]
I
I
I
d
I
ff
i
,]]f,lllirifliilflllllll
,||
l
liltiiln]illliil
lrl ri t
lli
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
13/99
otnpendiu
de
specialitali
medico-chirurgicale
-'orporeald
sau tehnica
de dilulie a heliului
pentru
determinarea
volumelor
pulmonare.
-a
pacienli
tineri
cu emfizem
sever
se
poate
determina
valoarea
alfa-1-antitripsinei
seri-
:e
(AAT
valori normale: 150-350
mg/dl). Pacienlii
care
prezintd
suspiciune de
AB
pot
-r
evalua{i cu test
de
provocare
nespecificd
(histamin[
sau metacolina)
pentru
obiecti-
',
area hiperreactivitalii
bronqice
sau
cu
monitorizarea
PEF-ului.
Dacd
pacientul
este
obez
.i
sfordie
noaptea,
sau
are
alte
elemente
clinice sugerAnd
SAS, se
poate
indica
o
poli-
:,-rmnoBlafie.
Investigaliile
hemodinamice
pulmonare
sunt
necesare
dac[ se suspecteazd hiper-
:nsiune
arterialS
pulmonard
qi
cord
pulmonar
cronic.
Ecocardiografia
a
devenit
o
inves-
.taqie rutinier6.
Cateterismul
cardiac
poate
fi
o
explorare
de
excep{ie la
pacien{ii
cu
-Lpertensiune
arteriali
pulmonara
(FITP)
sever[ la care se
planifici
o
intervenlie
tora-
-.ca
importanti: chirurgie
de
rezeclie
a bulelor
de emfizem sau transplant
pulmonar.
Clasificarea clinicd
(dupa
criteriile ATS) identificd
urm[toarele forme
in
funclie
::
VEMS:
uqoar[
(50oA:
supravielurre
la 5
ani
90%,
__
vArstd peste
60 ani
Ei
VEMS
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
14/99
14
Pnettmologt--
bioterapielcorticoterapie
sistemici)
gi
elementui
etiologic
(fumat, context
profesional'
poluare)
elemente
importante
in decizia
terapeuticd'
'
irrpactul
BpOC
la
nivel
individual,
conform
a.ctualei
clasificdri
GOLD
(Globa
Initiative
in
obstructive
lung
clisease)
presupune
evaluarea
cornbinati
a
severitdlii
obs-
truc iei,
simptomelor
9i
frecven a
exacerb[rilor'
1)
Severitatea
obstrucfiei
ventilatorii
este
(exprimatd
ca
procent
fa\d
de
valoarea
generalS
VEMS/CVF
80%
Sradittl
2
(moderal):
VEMS
50-80%
Stadiul
3
(sever):
VEMS
3A-50%
Stacliul
4
(foarte
sever):
VEMS
2
9i
CAT
>10'
3)
Eracerbdrrle
sunt
considerate
lrecvente
cAnd
sunt
mai
multe
de
2lan.
Astfel.
actuala
clasificare
GOLD
prevede
existenla
a
4
glupe de
risc:
Grtrp,4
- risc
scdzut,
srrnptome
r.drr.,
Stadiul
I sau
II
de obstruclie
dup[
VE1\l-l
qi/sau 0-1
exacerbari
pe an;
cAT
2
exacerbdri
pe
an;
CAT
210
sau
MMRC
>2'
pentru fiecare
caz
in
parte
incadrarea
in
unul
din
cele
patru grupuri
va {ine
col.
de
parametru
cu
valoarea
cu
gravitatea
maximd
(exemplu:
un
pacient
cu
VEMS
60'
.o..-rp.,nrdtor
stadiului
2,
preienla
de
3
exacerbdrtlan
qi
MMRL--
1
va fi
incadrat
I
grupul
C).
Evaluarea
comorbidit[(ilor
este
obligatorie
la
luarea
in evidenld
a
boinavulu
Cele
mai
importante
sunt
cele
cardiovascttl{trle
(hipertensiune
at'terial6,
cardiopatie
isch.-
i
mici
cronici),
digestive
(ulcer duodenal,
hepatopatii
cronice),
sindromul
de
apnee
somn,
metabolice
-(oberitaie,
diabet
zaharat,
dislipidemti),
tuntori
maligne
(risc inalt
rlr:
ales
pentru cancer
bronhopulmonar).
2.
Investiga{iile
in
perioada
stabili
qi
explorlriie
suplimentare
Explorare
a
d.e
bazil
la
luarea
in eviden 6
din
perioada stabili:
-
Examenul
clinic
-
Spirometrie
cu
test
bronho-dilatator
cu
beta-mimetic
de
scurtd
duralii
-
Radiogt'afia
toracicii
standard
Evaluare
contorbiditdYii
cardiovasculare
Exploriri
alternative,
ia indica{ia
pneumologului:
estimatd
in
funclie de
valoarea
VEIVIS
teoreticd)
post
bronhodilatator
(condi1i.
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
15/99
Compendiu
cle,speciolitdtri
medico-chirurgicale
in
caz de BPOC
mediu/sever
(VEMS
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
16/99
L6
Pneumologie
Antibioticoterapia
corect
administratd
cu
ocazia
episoadelor
de
exacerbare
poate
proteja
pacienlii
cu
BPOC de degradarea
suplimentara
a
VEMS"
Administrarea
profilacticd
a antibioticelor
nu are valoare
terapeuticd
qi poate
reprezenta
un
mod
de
selectare
a unor
tulpini
bacteriene
cu
grade inalte de
rezisten{d
la
antibioti-
LL.
L:crccinarea
antipneumococicd
este recomandatd
pentru
pacienlii
peste
65
de
ani
sau
mai tineri, dar cu
comorbiditdli
severe in special
cardiovasculare.
-
Vaccinarea
antigripald anualii
este recomandatd in special
la
pacienlii
vArstnici
gi
cu
forme
severe
de BPOC.
5.
Tratamentul
farmacologic
Medicamentele
folosite
in
tratamentul
BPOC
sunt: bronhodilatatoarele.
c'ortico-
steroizii
qi
alte
medicalii
(fluidifiante,
antioxidante).
Bronhodilatatoarele
Bronhodilatatoarele
reprezintd
terapia de
bazd
in
BPOC
qi
sunt
de
3 tipuri:
-
betamimetice
(cu
duratd scurti sau
cu
duratd
lungd de
acliune);
anticolinergice
(cu
durata scurtd
sau lungd de acJiune);
-
teofiline
retard.
S-a dovedit cd
pacienlii,
care primesc
medicalie
bronho-dilatatoare,
sunt
amelio-
ra{i clinic
in ceea
ce
priveqte
dispneea
gi
toleran{a
la
efort, chiar dacd
parametrii
func-
lionali
nu
sunt ameliorali
la
testul cu betamimetice sau VEMS nu se amelioreazd
pe
parcursul
tratamentului
mai
indelungat.
Acest
efect este
pus pe
seama
reducerii disten-
siei
puirnonare,
datorate unei
mai bune elirnindri
a
aerului captiv
in
teritoriile alveola-
re
destinse
("air
trapping").
Betamimeticele
iSi
bazeazd
efectul
pe
stimularea beta-receptorilor
de la nivelul
arboreltri
troheobronric.
Aceqtia
sunt
de
tip
beta 2; din aceastd catzd,
moleculele
moder-
ne cu
o
inalta
selectir,itate
au efecte
minime
de
tip
beta
1
(cardiovasculare).
Receptorii
beta
2 sunt conectali
la
adenilciclaza
submembranard
din
celulele musculare
netede,
care
determind
cregterea
nivelului intracitoplasmatic
de AMPc
qi
sciderea Ca++
disponibil
9i
consecutiv
relaxare
a
contrac{iei.
Toate
moleculele disponibile,
dar
mai
cu
seaml
cele
de
scurtd
duratl,
determind
retroinhibi{ie
a
sintezei de
betareceptori,
cu
scdderea
efec-
tului biologic
1a admiriistrdri
repetate
(tahifilaxie),
dar
acest
efect este corectibil
prin
adrninistrarea
concomitentl
de
corticosteroizi.
Betaruimeticele
cu
duratd scurtd
de
ac{iune
(BADSA),
reprezentate
de
.salbtttct-
mol,
.fenoterol
qi
terbutalind,
sunt
recomandate
a fi adruinistrate
in
tratamenl
irthalatoi
(MDI)
la
nevoie,
ori
de
cdte
ori
pacientul
resimte
dispneea
agravatd
sau
profilactic.
inainte de
a efectua
un efort
fizic.
Efectul
lor
se
instaleazi
rapid,
in 2-5
minute de
la
administrare.
Numirul
de
pufuri administrate
zilnic devine
un
indicator
indirect
ai
std-
rii clinice
a
pacientului. La
doze
uzuale,
sub
formi
inhalatorie
(6-8 pufuri
pe
zi),
efec-
tele secundare
sunt
mici.
La
prescriere
per
os
apar
tahicardia
qi
tremorul
extremitdtrilor.
ceea
ce
limtteazd
indica{iile
acestei
cdi
de
administrare.
Ele
pot
fi administrate
sub
formd de
nebulizare
(2,5-5
mg),
?n
decurs
de
15 minute,
metod6
rezervatd
cazurilor
cu
insuficien [
respiratorie
sever6.
Chiar
gi
la
doze
mari,
efectele
secundare
sunt
mici
(tahi-
cardie
sinusald
sau
tremor
discret
de
extremitdli,
hipopotasemie).
Pacientul
trebuie
instruit
asupra
tehnicii
de
administrare
a
MDI
qi,
dacd
are
probleme
de
coordonare
.
migc[rilor,
trebuie
prescrisi
o
camerd
de
expansiune
(Spacer).
r i ni I
nl
"..
rlI
- "
t||i,t
lll l'-
,
,
{lil
],,
]l
ul
.it
*,
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
17/99
:,errdiu
da speciolito;i nedico-thirurgicalc
l7
Betantinteticele
cu clurutii
lungd de acliune
(BADLA)
sunt reprezentate
de
.sol-
. Lrol,
.fitrmoterol
Si
mai nou indacaterol.
Durata
marc
gi
stabilitatea
ac{iLurii. ca
gi
-,,neie
efccte
secilndzrre. 1e-au
itnpus
drept
o
adcr,iratd
medicalre
de fond la
pacien-
"-u
BPOC.
Sahneterolul
gi
formoterolul
se
adrninistreazd
de
dou[
ori
pc
zi
la
orc
'..:.
indacaterolul
sc administreazd
in dozd
unici
zllnica
avAnd un
efect
bronhodilata-
'
.
superior. Efectul fbrmoterolului
se
instaleazd
rapid
(3-5
minute)
putdnd
fi astfel
--:rinistlat
gi
la nevoie.
in loc de BADSA3.
Tratamenteie
cronice
cu BADLA
au indus o
scddere
semnificativi
a
numSrului
-,
ixscerbdri,
ceea ce
justifici
atribuirca
qi
a
altor
efecte biologice observate
in
vitro.
-.:3ste
efecte sunt: stimularea transportului
mucociliar,
citoprotec ia rnucoasei
brongice.
--.'ritate
anti-neutrofilica
gi
limitarea
remodelarii
brongice.
Fcnomenul
de
tahifllaxie
estc
, pulin
exprimat
in
cazul
pacienlilor
cu
BPOC. Asocierea
de bronhodilatatoare anti-
.,nergice
poate
crcq;tc efectul clinic al
tratamentului la
pacien{ii
cu
BPOC sever4.
Anticolinergicele
(brontura
de ipratropium
Si
tio-u'opiuttt) reprezinti
o
rr-redica{ic
-'\trcll
de
utild
pentrr-r
bolnavii
de BPOC. Efectul 1or
se bazeazd
pe
blocorea recep-
'ilor
ntusc'arinici
(Ml,
M2, M3)
de
la
nivelul termina{iilor
nervoase
parasirnpatice
--,linergice
din bronhii,
care rcprezinth
principalul
sistem nervos
bronhoconstrictor.
Ipratropiurr
se
recomandi
a fi iuat la
inten'ale fixe la 6
sau
la
8 ore
(6-8
pufuri
.:
zi). Introducerea
unor anticolinergice
inhalatorii
cu
duratd lungd de acliune
(tiotro-
:..rm) a
crescut substan{ial interesul
pentru
aceastd
clasd de
bronhodilatatoare.
Tiotropiunt are avantajul
unei
administrdri unice
zilnice,
efectele
favorabile flind
.--nc1ionale,
de
ameliorare
a
calitalii
vie{ii
qi
de rcducere a ratei exacerbdrilor, ceea
ce
.
c-onferd
o indicalie de
prirna
rnana
in
tratamentul BPOC. Efectele
secundare
sunt
prac-
.: neglijabile, nefiind doveditc
cfccte adverse
la
adrninistrarc
corectd in adenornul de
:rrstatd
sau
in
glaucotn
(doar
daci
se
adr-r-rinrstreazd
incidental ipratropium in ochi)-i.
Teofilina
are
mec'ottisme tle ctcliutte
insuficient
cut'to.\cute.
Efectele certe sunt
de
''trtltoclilatalie,
dar arnplitudinea acestui efect
este
inferioard
celui oferit de
sinrpatico-
-..t.netice
gi
de
anticolincrgice.
Din aceastd
cauzd.
tcofilina
tinde
sd
fre
o
indicalie
de
'::apie
asociativd,
de
intcnlie
secundard
pentru
pacienlii
severi. recomandatd in trata-
:-.:ntul tsPOC numai in formele retard.
Indicalia teofilinei
estc
la
acelc
forme,
care
au
,.-lptorratologie nocturni
persistentd,
cu
insuficien{a respiratorie
importantd
sau
cr-r
SAS.
-,ectele
secrindare
mai
inrportante.
ca
gi
sccuritatea terapeuticd
mai
micd, impun
pre-
-.u[ii
de folosire.
Elbctele
secundorc
cele mar comune
sunt
insomnia, tahicardia
sinusald
gi
arit-
--ile,
nervozitatea
qi
trcmorul
extremitAtrilor. Deoarccc
tratamcntul este de lungl dura-
'.
estc
recomandabil
a se face dozarea nivclr"rlui
plasrnatic
la
debutul adrninistrdrii,
gti-
.-Ju-se cd
profilul
de
uetabolizare
hepatica este rcmarcabil
de stabil
pe
toata durata
r3lii individulur.
Doza
este
de
10 mg/kg/zi
ctt dozd totald maxirnd de 600 mglzi. Oferta actualS
-:
forme cu
prizi
zllnic'a r-rnicd
sau
de
doud ori
pe
zi
conferi teofilinei retard
o
coll-
-
.an 5 foarte
inaltd din
partea
bolnavilor.
Schem[ maximi de tratament
bronhodilatator, la
un
pacient
cu
BPOC
grav:
.:ticolinergic
+
beta mirnetic
cu
duratd
lungii de
acliune
+
teofilind
retard.
qi
cu
a
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
18/99
18
Pneumologit
Corti c osteroizii
Inflamalia
cronicd
din
BPOC
este de
naturi
semnificativ diferitS de
aceea
din
astmul bronqic. Profilul celular
gi
citokinic
diferit
face ca eficien{a corticoterapiei din
BPOC
sd
fie mult
inferioar[ celei
din
astm.
Corticosteroizii
inhalatori
(CSI)
pot
fi
administrali in
perioada
stabild, in aso-
ciere
cu
terapia
bronhodilatatoare,
fiind
recomandali
la
pacienlii
cu
obstruclie
semnifi-
cativi
(VEMS
2lan').
E.fectul tratamentului de lungd
duratd cu CSI a fost evaluat
prin
mai multe
pro-
tocoale de ref'erin{d, efectuate in
ultimii ani. Ele au
demonstrat cd CSI
nu influen{ea-
zf,
semnificativ rata
de degradare anualS
a
VEMS, indiferent
de
vdrstS
sau de stadiul
de
severitate a
bolii.
S-a observat in
schimb
reducerea
ratei
exacerbirilor
gi
o
amelio-
rare
a calitAtrii
vietii
acestor bolnavi6.
Tratamentul
asociativ
CS1+BADLA reprezintd
o
op{iune terapeuticd frecventd
in
BPOC.
Sub
forma
asocierii
.f'lttticazond
-t
salnteterol
sat
budesonid
l
.forntoterol,
aceas-
t[ ofertd terapeutici
a semnificat
ameliorarea
tuturor
parametrilor
de
evaluare utilizali:
VEMS,
calitatea vie{ii, numflrui
de ore de
somn
qi
calitatea
somnului,
num[rul
gi
seve-
ritatea
exacerbdrilor.
Efectul
excelent terapeutic
se bazeazd
pe
potenlarea
reciprocd
a
efectelor
CSI
qi
BADLA
Ia
nivel
molecular
(transloca{ie nucleard
sporitd
a
complexe-
lor
CS/GR,
derepresie a sintezei
de betareceptori
qi
blocare a sintezei de citokine
proin-
flamatorii). Medicalia
se
dovedeqte
sigurd,
f[rd
efecte secundare semnificative.
Datele
actuale
argumenteazd,
pentru
e/icienla posologiei
inalte:
50
ilcg
salmete-
ro1
+
500 mcg fluticazon[
sau 9 mcg formoterol
+
320 mcg
budesonid, de 2
ori
pe
zi.
Studiul
Torch
(2001)
aratd
qi
o tendin 6
de
scddere a mortalitatrii
de toate
cauzele
la
pacienlii
cu
BPOC
trata\i cu terapie
asociativd3.
Inhibitorii
de f
osf
odiesteraza
4
Roflumilastul,
reprezentantul
acestei
noi
clase terapeutice
de
inhibitori
de
fosfo-
diesteraza 4
(IPDE4),
are
ca
principaid
ac iune
reducerea inflarna{iei
prin
inhibarea
degraddrii intracelulare
a
AMPc.
Se
administreazd
in
prizd.
unicd
zllnicd,
intotdeauna
asociat
unui
bronhodilatator
cu
durat5 lungd
de ac{iune, reducdnd
fiecven{a exacerbdri-
1or moderate
sau
severe,
la
pacienlii
cu
BPOC
sever sau foarte
sever, tuse
productiva
qi
fenotip
exacerbatorT.
Terapia
maxirni
de
fond
care se
poate
oferi azi bolnavilor
cu
forme
grave
de
BPOC
(grupurile
C
$i
D)
se
poate
reformula
astfel:
CS1
+
BADLA,
anticolinergic
de
Ittngd duratd,
teoJilinii
retard
sau roflumilast
Si
la
nevoie BADSA.
Alte
medicafii
Medica(ia
mucoliticl
qi
antioxidantl
(erdosteina,
N-acetil
cisteina
ACC.
ambroxol
qi
fensipirid)
a fost
evaluatd in
mai
multe
studii clinice. Deqi
o
tnici
parte
din
pacien{ii
cu sputd
vAscoasd
pot
fi ameliorali
clinic,
beneficiul
global
este
modest.
nefiind
actualmente recomandate
pe scari
largd
in
terapia
BPOC.
Vaccinarea antipneumococicl
este recomandati pentru
pacienlii
peste
65 ani
sau
mai tineri,
dar
cu comorbidititi
severe in special
cardiovasculare.
Vaccinarea
antigripali
anuald este recomandat[
in
special
la
pacien{ii
virstnici
gi
cu
forme
severe de
BPOC.
-
7/24/2019 Compendiu de Specialitati Medico-chirurgicale Pg 1-100
19/99
din
irl
a
pe
e
..
pal
.
sr'.
.iterttlitt
de specialitdli
ntedico-chirurgicale
Antibioticoterapia
pe
termen
lung
sau
in
cure
scurte
"profilactice"
nu
este
dove-
i
ca
utilitate.
Ea
comporti
riscul
selec ionirii
de
tulpini
patogene
rnicrobiene
anti-
,
i
corezistente.
Inhibitorii
tusei
sunt
contraindicali
in
orice
circumstanla
clinicd la
bolnavii
de
l-,
Tratamentul
adecvat
in
func{ie
de
grupul
de
risc
in BpOCI
.
Grupul
A:
-
prima
opliune:
BADSA
sau
anticolinergic
cu
durati
scurti
de ac(iune
-
alternative: anticolinergic
cu
duratd
lungd
sau
BADLA
sau combinalie BADSA
cu anticolinergic
cu
duratl
scurtd
de
acliune
altd
opliune:
teofilina
.
Grupul
B:
-
prima
opliune:
anticolinergic
cu
duratd
lung6
sau BADLA
alternative:
anticolinelgic
cu
durati
lungd
qi
BADLA
alti
opliune:
BADSA
qi/sau
anticolinergic
cu
duratd
scurti
de
acliune;
teofilina
.
Grupul
C
-
prima
op{iune:
asociere
CSI
+
BADLA
sau
anticolinergic
cu duratd
lung6
-
alternative:
anticolinergic
cu
durati
lunga
+
BADLA;
anticoiinergic
cu
cluratd
lung[
sau BADLA
+
IPDE4
altd
opliune:
BADSA
gi/sau
anticolinergic
cu
duratd
scurtd
de acliune;
teofilina
.
Grupul
D:
-
prima
opliune:
asociere
CSi
+
BADLA
sau
anticolinergic
cu duratd lungd
-
alternative:
CSI
+
BADLA
+
anticolinergic
cu
duratd
lung6;
CSI
+
BADLA
+
IPDE4;
anticolinergic
cu durati
lungd
+
BADLA;
anticolinergic
cu
duratd lungi
-
IPDE4
altd
opliune:
mucolitice;
t