Comparación de 2 técnicas de tenorrafia. Su efecto en la deformación

(bulking) del tendón flexor. Estudio en extremidades porcinas.

C.F, Morales Hackett

RESUMEN

En este estudio se realizó una comparación en cuanto a la variación en el diámetro de los

tendones de patas de cochino, cuando estos eran sometidos a 2 técnicas de tenorrafia

distintas ( kessler modificado y 4-Strand single cross), el resultado final demostró que las patas

suturadas con la técnica de 4ssc, no solo permanecieron sin modificar su diámetro, sino que en

algunas muestras presentaron disminución en el diámetro de los mismos.

Palabras clave: tendón flexor, tenorrafia, efecto trumpeting

INTRODUCCION

No sin razón Sterling Bunnell, advirtió a los cirujanos de mano de las dificultades que

podría implicar las reparaciones en la zona II flexora, por el bautizada como “no man’s

land” (1), de ahí que haya surgido la necesidad de implementar gran cantidad de técnicas

y procedimientos a nivel de tendón, a nivel de canal flexor, de material de sutura, de

procedimientos de rehabilitación, etc. (2)(3)(4), para lograr los mejores resultados

funcionales en este tipo de lesiones.

A nivel de técnicas de tenorrafia, específicamente, la búsqueda se ha centrado,

básicamente, en tratar de conseguir una sutura que permita resistir las tensiones a la cual

será sometida, pero que a la vez no altere de forma significativa la anatomía original del

tendón, y que sea técnicamente “amigable”(5)(6).

El objetivo de este trabajo fue medir y comparar el grado de deformidad (bulking), a nivel

de la tenorrafia, en tendones flexores de patas porcinas, utilizando dos técnicas de sutura

de Core: 1.- Four-Strand single cross (4SSC) ; y 2.- Kessler modificada (KM).

Hasta la fecha de entrega de este manuscrito, el autor, no había conseguido ningún

estudio que midiera estas variables.

MATERIALES Y METODOS

FASE I

Esta etapa del trabajo consistió en realizar las distintas técnicas de tenorrafia que serían evaluadas

y comparadas posteriormente, pero sin ninguna metodología específica, en cuanto a distancia de

cabo de tendón, comparaciones, marca de material de sutura, etc., la razón de esta etapa fue ir

familiarizándome con las técnicas de sutura, la obtención de destreza y mejoramiento de la curva

de aprendizaje. Fue una especie de warm up.

Para esta fase se utilizaron 20 patas de cochino, de las cuales se obtuvieron 80 tenorrafias.

FASE II

En esta fase se utilizaron 50 patas de cochino, de las cuales se obtenían 2 tenorrafias por pata (100

tenorrafias). Las patas se obtenían en distintas carnicerías de Caracas, la raza, y antecedentes

médicos del ganado porcino utilizado son desconocidos.

Se utilizó sutura Nylon monofilamento negro- Ethilon (ETHICON ®) 4.0, 6.0, y polipropileno azul-

Prolene (ETHICON®) 6.0, un equipo de cirugía menor, lupas 2.5x (Heine®, HR-C 2.5 high resolution

binocular loupe), un vernier, un regla milimetrada, una cámara digital FE-340 8.0 MP.

Las patas eran descongeladas con agua hirviendo, por un periodo de tiempo de entre 25-40

minutos, eran lavadas con jabón corriente, y seguidamente disecadas para la obtención de los

tendones. Se realizaban las tenotomías (transversal al eje mayor del tendón) con un bisturí 15 y se

procedía a realizar las tenorrafias.

Se realizaban 2 mediciones del diámetro del tendón: 1.- En el área marcada para la tenotomía, 2.-

En el sitio de la tenotomía una vez realizada la tenorrafia, dicho procedimiento se realizó en el

Laboratorio de Microscopia Electrónica de la facultad de Ciencias de la U.C.V, el mismo día, o la

mañana siguiente a la disección. Las medidas fueron realizadas por personal del laboratorio, que

desconocía la finalidad (hipótesis) del trabajo con el programa UTHSCSA Image tool for Windows.

V 2.0 ®

El análisis estadístico se llevo a cabo utilizando una t de student, y una prueba de análisis de la

varianza (ANOVA) y prueba a posteriori de DUNCAN, utilizando un nivel de confianza de 95% para

la determinación de la significancia estadística (p)

Se utilizaron cuatro técnicas de sutura: Kessler Modificada (KM), 4-Strand single cross (4SSC), y dos

epitendinosas, continua simple (CS), y colchonero horizontal bloqueada (CHB), esta última

también continua epitendinosa. A partir de aquí se dividieron las tenorrafias en 6 grupos (ver

anexos: fotos 1-8)

GRUPO 1: KM, solamente (30 tenorrafias)

GRUPO 2: 4SSC, solamente (30 tenorrafias)

GRUPO 3: KM y CS (10 tenorrafias)

GRUPO 4: 4SSC y CHB (10 tenorrafias)

GRUPO 5: KM y CHB (10 tenorrafias)

GRUPO 6: 4SSC y CS (10 tenorrafias)

TENORRAFIAS

Las mediciones eran realizadas el mismo día de la disección o la mañana siguiente. Durante todo

el procedimiento los tendones eran irrigados intermitentemente con solución de Ringer Lactato o

Fisiológica, se realizaban un promedio de 6 tenorrafias por sesión

RESULTADOS

En el grupo 1 (KM), de 30 tenorrafia, 22 (73.33 %) tendones presentaron un aumento del

diámetro a nivel de la zona de la tenorrafia siendo estadísticamente significante (p

0.0001). En el grupo 2 (4SSC), 3 (10 %) tendones aumentaron de diámetro con una p de

0.66 (diferencia estadísticamente no significante), 21 (70 %) tendones, post tenorrafia

permanecieron de igual diámetro y 6 (20 %) tendones presentaron una disminución en su

diámetro al momento de ser medidos post tenorrafia. (Ver grafico 1,2,3 y tabla 1)

En el grupo 3, de los 10 tendones evaluados 5 (50%), aumentaron de diámetro post

tenorrafia, en el grupo 4, solo un (1%) tendón aumento su diámetro, en el grupo 5

aumentaron de diámetro 3 (33,3%) de los tendones. Finalmente en el grupo 6 ninguno

aumento de diámetro. En el grupo 4 (40%), cuatro tendones presentaron disminución en

su diámetro post tenorrafia, igual ocurrió en 1 (10%) de los tendones del grupo 5, y en 2

(20%) casos pertenecientes al grupo 6. (Ver gráficos 4)

El promedio de aumento en el diámetro post tenorrafias en los 2 grupos principales fue de

1,38 mm en el grupo 1 y de -0.123 en el grupo 2 (p 0.0001). (Ver tabla 2)

CONCLUSIONES

Como puede apreciarse en los resultados un porcentaje significativo (p 0.0001) de los

tendones que fueron sometidos a tenorrafia con la técnica de Kessler Modificada

presentaron un aumento en su diámetro, cosa contraria a lo que paso cuando eran

suturados con la técnica de 4SSC, en donde, inclusive se evidencio disminución en el

diámetro de estos. Cuando se adiciono una sutura epitendinosa (en cuatro grupos extras

de tendones), se puede ver que solo ocurrió una disminución en el diámetro post

tenorrafia en los grupos en los que se utilizo la técnica de 4SSC, pudiendo interpretarse

que esta variable (la disminución en el diámetro post tenorrafia), está relacionada directa

y exclusivamente con esta técnica (4SSC), serán necesarios pareos con muestras mayores.

Muchos estudios han demostrado que el efecto principal de la sutura epitendinosa es el

de reforzar la fuerza de la tenorrafia (dada por la técnica core que se use) y de este modo

disminuir la formación del gap entre los cabos de los tendones (3, 7).

El tendón flexor porcino, a diferencia del extensor, tiene características muy parecidas al

flexor del humano (8), por lo que los resultados obtenidos en mi investigación podrían

equipararse a las alteraciones que podría tener el diámetro del flexor de una mano

humana y por ende las repercusiones que esto tendría a nivel de deslizamiento (gliding)

por el canal flexor, sobre todo en las zonas 2 flexoras donde la relación continente-

contenido es tan delicada y milimétrica.

Se ha sugerido que hasta un 75% de resección de las poleas A2 y A4, darían resultados

clínicos “aceptables” (6,9), esto podría evitarse realizando una tenorrafia que de cómo

resultado un tendón sin “bulking” – y que podría quedarse atorado en alguna de estas

poleas- o una tenorrafia que inclusive disminuya el diámetro del tendón en el área

suturada.

Son muchos los factores que determinan la buena evolución de una tenorrafia, el que un

tendón suturado mantenga su diámetro o inclusive lo disminuya definitivamente es un

punto a favor que en conjunto con las demás variables (manipulación del tendón,

experiencia, manejo post operatorio, etc., etc.), va a repercutir en la buena evolución de

una tenorrafia flexora. La técnica de 4SSC, en vivo debería complementarse con un

material de sutura bio - mecánicamente adecuado, como el FiberWire ® (10), sin que esto

necesariamente contraindique la utilización de materiales de sutura “clásicos”. El análisis

de esta variable no estaba dentro de los objetivos de este estudio.

Quizás el estudio que más se acerca a lo que plantee en mi experimento es el realizado

por M. Vigler et al (8), sin embargo en este no se realizan las mediciones ni las

comparaciones que se realizan en el presente estudio, hasta la fecha no conseguí algún

otro estudio parecido.

REFERENCIAS

1.- Bunnell, S. Surgery of the hand. 5th ed. Phill. JB Lipp. 1970:712

2.- Strick M, Filan S, McKenzie C, et al. Adhesion formation after flexor tendon repair:

comparison of two and four strand repair without epitendinous suture. Hand Surgery

2005; 10: 193-97

3.- Strickland J.W. Development of flexor tendon surgery: twenty-five years of progress.

The journal of hand surgery 2007;32:225-32

4.- Su BW, Solomons M, Barrow A, et al. Device for zone II flexor tendón repair. A

multicentric, randomaized, blinded, clinical trial. J Bone Joint Surg (Am) 2005;87:923-35

5.- Wolfe SW, Willis AA, Campbell D, et al. Biomechanic comparasion of the teno fix

tendon repair device with the cruciate and modified Kessler techniques. The journal of

hand surgery 2007; 32:356-66

6.- Elliot D. primary flexor tendon repair – operative repair, pulley management and

rehabilitation. The journal of hand surgery 2002; 27b n 6: 507-13

7. - Ansari U, Lawson R, Peterson J, et al . Effect of partial versus complete circumferential

repair of flexor tendon streght in cadavers. The journal of hand surgery 2009; 34a:1771-76

8.- Vigler M, Lee S, et al. biomechanical comparison of techniques to reduce the bulk of

lacerated flexor tendon ends within digital sheaths of the porcine forelimb. The journal of

hand surgery 2009; 34a: 1653-58

9.- Elliot D, Kwai Ben I. “Venting” or partial lateral release of the A2 and A4 pulleys after

repair of zone 2 flexor tendon injuries. Journal of hand surgery 1998;23b:649-54

10.- Lawrence T, Davis T,. A biomechanical analysis of suture material and their influence

on a four-strand flexor tendon repair. The journal of hand surgery 2005; 30a: 836-41

FOTO 1 Se aprecia tendón post tenorrafia con técnica de Kessler Modificada.

Foto 2: Se aprecia el tendón con el área demarcada par a las mediciones pre y post

tenorrafia

Foto 3: Tenorrafia con Técnica $SSC

Foto 4: Muestra de especímenes comparando las 2 técnicas principales analizadas.

Foto 5: Tenorrafias con las técnicas principales, más las suturas epitendinosas.

Foto 6: Espécimen identificado, previo a la disección

Foto 7: Disección del espécimen, donde se puede apreciar que la tijera se encuentra

dentro del canal flexor.

Foto 8 (set): Set de fotografías donde se gráfica técnica de realización de tenorrafia 4SSC

Grafico 1: resultados con técnica Kessler modificada, donde se aprecia el aumento del

diámetro post tenorrafia (barras grises) en un número importante de las muestras

0

2

4

6

8

10

12

14

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

mm

n

Kessler Modificado

Gráfico 2: análisis grafico con técnica 4SSC donde se puede apreciar que en un número

importante de las tenorrafias (barra gris), el diámetro no se altero, o inclusive disminuyo.

0

2

4

6

8

10

12

14

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

mm

n

4SSC

Grafico 3-a: donde se aprecia que el 77% de los tendones post tenorrafia (gris),

aumentaron de diámetro con la técnica Kessler modificada

23%

77%

0%

KM

SE MANTUVO AUMENTO DISMINUYO

Grafico 3-b: En este grafico se aprecia que un 70% de los tendones rafiados con la técnica

4SSC, mantuvieron su diámetro (blanco), y un 23%, inclusive disminuyo 8gris oscuro)

70%

7%

23%

4SSC

se mantuvo aumento disminuyo

Grafico 4: Se puede apreciar que con la adición de las suturas epitendinosas, solo los

tendones inicialmente rafiados con core 4SSC, mantuvieron o disminuyeron su diámetro

post tenorrafia.

0

5

10

15

20

25

se mantuvo

aumento

disminuyo