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Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje

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Pérez, J. I. (2004). Hizkuntzaren garapenaren nahasteen komorbilitatea emozio- eta jokabide-arazoekin: Aintzat hartu beharrekoak lehenbailehen hautemateko, ebaluatzeko eta esku hartzeko [Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje con problemas emocionales y de conducta: Implicaciones para la detección temprana, la evaluación y la intervención]. En M. Aranburu y E. Sansinenea (Eds.), Osasunaren psikologia [Psicología de la salud] (pp. 291-313). Bilbao: Servicio Editorial de la Universidad del País Vasco. ISBN: 84-8373-639-X.

Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje con problemas emocionales y de conducta: Implicaciones para la detección temprana, la evaluación y la intervención

José Ignacio Pérez Fernández

Dep. de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos Facultad de Psicología – Universidad del País Vasco

Avenida de Tolosa 70. 20018 Donostia-San Sebastián. Tel.: 943 015641 / 653 731044

E-mail: [email protected]


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Índice

1 Introducción ........................................................................................................................... 3 2 Ámbitos de estudio de lenguaje .............................................................................................. 3

2.1 Fonología ...................................................................................................................... 4 2.2 Gramática ...................................................................................................................... 4 2.3 Semántica ...................................................................................................................... 5 2.4 Pragmática .................................................................................................................... 5

3 Trastornos del lenguaje .......................................................................................................... 5 3.1 Taxonomía de los trastornos del lenguaje .................................................................... 5 3.2 Trastornos del desarrollo del lenguaje ......................................................................... 6 3.3 Trastornos fonológicos .................................................................................................. 7 3.4 Déficit pragmáticos o semántico-pragmáticos ............................................................. 8

4 Evidencia empírica de la comorbilidad de los TDL con problemas emocionales y de conducta ................................................................................................................................. 8 4.1 Estudios realizados con muestras clínicas en centros de salud mental ........................ 8 4.2 Estudios realizados en centros de rehabilitación del habla y del lenguaje ................ 10 4.3 Estudios realizados con población escolar ................................................................ 11 4.4 Síntesis de los aspectos fundamentales evidenciados tras la revisión de la

literatura sobre el tema ............................................................................................... 12 5 Breve caracterización de los principales problemas emocionales y de conducta que

concurren con los TDL ......................................................................................................... 13 5.1 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad ................................................. 13 5.2 Trastornos de conducta y oposicionismo desafiante ................................................... 13 5.3 Trastornos de ansiedad y retraimiento social ............................................................. 14

6 Aproximaciones teóricas a la interrelación entre TDL y problemas emocionales y de conducta: lenguaje, regulación emocional y comportamental, e interacción social ........... 14 6.1 Lenguaje y regulación emocional y comportamental ................................................. 15 6.2 Lenguaje e interacción social ..................................................................................... 16

7 Prevención e intervención en TDL asociados a problemas emocionales y de conducta ..... 18 7.1 Implicaciones para la detección temprana y la evaluación ........................................ 18 7.2 Implicaciones para la intervención ............................................................................. 19

8 A modo de conclusión: perspectivas de futuro ..................................................................... 20 9 Referencias bibliográficas .................................................................................................... 23


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Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje con problemas emocionales y de

conducta: Implicaciones para la detección temprana, la evaluación y la intervención

1 Introducción

¿Presentan mayor riesgo de padecer problemas emocionales y de conducta los niños con trastornos del desarrollo del lenguaje? ¿Los problemas emocionales y de conducta incrementan el riesgo de trastornos del desarrollo del lenguaje asociados? La revisión de la cada vez más abundante literatura referida al tema nos permite concluir que la respuesta a ambas preguntas es afirmativa. Tras más de dos décadas de investigación, numerosos estudios han evidenciado un solapamiento importante entre ambos grupos de sujetos, tanto en poblaciones normales como en muestras clínicas.

La estimación de la población infantil en la que concurren trastornos del desarrollo de lenguaje y problemas emocionales y de conducta varía según los diferentes estudios en función de variables experimentales tales como la edad de los sujetos, su procedencia (población escolar, muestras clínicas), los instrumentos de evaluación, o los criterios utilizados para que un problema sea juzgado como clínicamente significativo (Gallagher, 1999). Sin embargo, pese a las numerosas fuentes de variabilidad, hasta las estimaciones más bajas indican que la comorbilidad de los trastornos del lenguaje con problemas emocionales y de conducta es muy superior a la que cabría esperarse por mero azar. 2 Ámbitos de estudio de lenguaje

Tradicionalmente, el estudio del lenguaje se ha centrado en (1) sus sonidos, (2) la organización interna de las palabras y la de las palabras entre sí, (3) la organización de los conceptos, y (4) la utilización del lenguaje (Toppelberg & Shapiro, 2000). Cada uno de estos cuatro ámbitos –fonología, gramática, semántica, y pragmática– tiene sus propias unidades e implica recepción y expresión, codificación y decodificación, comprensión y producción, competencias subyacentes y desempeños manifiestos, y cada uno se caracteriza por un determinado desarrollo evolutivo. Algunos ámbitos se refieren fundamentalmente a la forma del lenguaje (fonología y gramática), y otros preferentemente a su contenido (semántica) o a su utilización (pragmática) (Bloom & Lahey, 1978).

El desarrollo del lenguaje es estudiado por diferentes disciplinas. Muchos lingüistas, desde una perspectiva chomskyana, se concentraron inicialmente en la gramática y en la fonología, en tanto que otros autores, como Jerome Bruner y Roger Brown, centraron su atención en el contenido (semántica) y en la utilización del lenguaje (pragmática). Los psicólogos del desarrollo y los psicolingüistas promovieron estudios evolutivos integradores, entre los que ha predominado en los últimos años la investigación de la pragmática. Chomsky argumentaba que los sonidos y la gramática del lenguaje se rigen de acuerdo a reglas innatas comunes a todos los idiomas, que no son enseñadas (una gramática universal innata), en tanto que la semántica y la pragmática eran aprendidas. Dos décadas de investigación apoyan la idea de que la semántica y la pragmática se rigen por reglas, y subrayan el poderoso papel del entorno (en cuanto origen del input lingüístico y marco necesario para la interacción) en todos los ámbitos del lenguaje, incluidos fonología y gramática (Snow, 1994). Dichos ámbitos (fonología, gramática, semántica y pragmática), aunque relativamente disociables, también se encuentran estrechamente interrelacionados y se condicionan los unos a los otros, tal y como lo sugiere la secuencia


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inflexible en la que emergen los distintos componentes del lenguaje (Gleason, 1997; Rollins, 1994).

2.1 Fonología

La fonología estudia la habilidad para producir y discriminar los sonidos propios de una lengua determinada. Su unidad, el fonema, se caracteriza por sus rasgos distintivos. Así por ejemplo, los fonemas /p/ y /b/ se diferencian en que la /b/ es sonora, es decir, pone en funcionamiento las cuerdas vocales, haciéndolas vibrar, mientras que en la /p/ no se produce vibración alguna. Los niños empiezan a discriminar los fonemas durante sus primeros meses de vida, y poco después los empiezan a producir. La receptividad fonológica es pluripotencial cuando se nace, pero empieza a decaer alrededor de los 10 meses, hasta que al llegar a la preadolescencia se evidencia una marcada incapacidad para adquirir la fonología nativa (Jackendoff, 1994; Stoel-Gammon & Menn, 1997). Además de los rasgos distintivos que les caracteriza hay que añadir una serie de rasgos que se superponen a los segmentos o fonemas y que se denominan rasgos suprasegmentales o prosodemas (el acento, la entonación, la pausa) y que sirven para distinguir palabras y contextos (por ejemplo, lástima vs. lastima, o ¿vamos? vs. ¡vamos!).

2.2 Gramática La gramática se ocupa de las reglas subyacentes que organizan una lengua en particular. Se trata de las reglas combinatorias que la mayoría de los hablantes nativos de una lengua reconocen aceptables para la misma, y que permiten un conjunto infinito de posibilidades generativas. La gramática se subdivide en morfología y sintaxis. La morfología se centra en la estructura interna de la palabra, y la sintaxis en la de las palabras entre sí. La morfología estudia las unidades mínimas con impacto en el significado: los morfemas. Podemos ilustrar por medio de un ejemplo los distintos tipos de morfemas: la palabra autos se encuentra constituida por 2 morfemas, auto (morfema base) y –s (morfema flexional que denota plural). Otro tipo de morfema es el que se observa en palabras como autismo en las que el morfema base auto (que significa por sí mismo) se coloca junto con un morfema derivacional –ismo (que significa cualidades típicas). La sintaxis es el conjunto de reglas que rigen los tipos de palabras (por ejemplo, sujeto, verbo, objeto), su orden (por ejemplo, sujeto-verbo-objeto –SVO– en español, inglés, y en la mayoría de los idiomas; SOV en euskara o japonés), la rigidez de este orden (por ejemplo, muy rígido en inglés, flexible en español o euskara), el modo en el que debe formularse una pregunta o una negación (utilizando o no auxiliares), etc. El desarrollo de la complejidad gramatical o morfosintáctica inicialmente se mide contando el promedio de morfemas contenidos en un enunciado o longitud promedio del enunciado (Brown, 1973). Progresivamente se valorará el dominio de las formas gramaticales específicas. Existen evidencias que sugieren que los verbos regulares son procesados por instancias gramaticales regidas por reglas, mientras que los irregulares podrían ser el resultado de la memoria asociativa, fundamentada en la experiencia repetida (Pinker, 1991). El dominio de las competencias regidas por reglas queda en evidencia cuando los niños pequeños que están adquiriendo una lengua producen forman regulares allá donde se dan formas irregulares, por ejemplo, volvido por vuelto. Estas hiperregularización pone de manifiesto que el niño domina las reglas, lo que podría no suceder en el caso de niños con trastornos gramaticales del lenguaje. Pese a que el núcleo de las reglas gramaticales parecen ser el resultado de la interacción entre la gramática universal y la lengua ambiental, el desarrollo gramático más complejo, como el reconocimiento de la voz pasiva, parece estar en estrecha relación con la calidad y cantidad del input y la interacción.


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2.3 Semántica

La semántica, el estudio del significado, incluye el estudio del vocabulario o léxico. Las entradas léxicas están organizadas en el diccionario mental de acuerdo a reglas bien definidas. Con 24 meses los niños conocen un promedio de 50 palabras. A partir de ese momento, su crecimiento exponencial hace difícil determinar con exactitud la amplitud del vocabulario. La adquisición de la morfología hace mucho mayores las posibilidades combinatorias mediante, por ejemplo, la derivación y la inflexión. El vocabulario de los preescolares se mide de forma más precisa mediante cuestionarios cumplimentados por sus padres. En niños de más edad, el vocabulario se evalúa mejor mediante tests de lenguaje individuales (en una entrevista psiquiátrica el clínico también puede estimar el léxico del niño). La amplitud del vocabulario es el mejor predictor de éxito escolar que se conoce, y entre los factores ambientales que predicen vocabularios extensos destacan los siguientes (1) lectura y discusión de cuentos infantiles, (2) calidad de las conversaciones en torno a la mesa, (3) madres que producen gran número de palabras y presentan un alto promedio de morfemas en sus enunciados (longitud promedio del enunciado), (4) estatus socioeconómico elevado, (5) ser primogénito (Hoff-Ginsberg, 1998), y (6) cantidad y sofisticación del vocabulario materno. 2.4 Pragmática La pragmática comprende distintos aspectos relacionados con la competencia comunicativa. Las reglas conversacionales (respetar los turnos, mantener un tema de conversación, deshacer equívocos), de educación, narrativas, y de implementación de propósitos comunicativos tienen distintas trayectorias evolutivas. El desarrollo pragmático básico, como por ejemplo la propositividad comunicativa y los turnos conversacionales entre madre e hijo, constituyen el andamiaje necesario para la emergencia primero del léxico, posteriormente de la gramática, y finalmente de la narrativa (Ninio & Snow, 1996). Los aspectos pragmáticos de más alto nivel, como la competencia narrativa, presuponen el funcionamiento adecuado de los ámbitos básicos del lenguaje, como la gramática y el léxico. 3 Trastornos del lenguaje

Más allá de su diagnóstico específico, los trastornos del lenguaje se encuentran entre los más habituales observados en la práctica clínica en sujetos de 3 a 16 años (Shapiro, 1989). La suma de prevalencias por los diversos tipos de trastornos del lenguaje afecta al 8-10% de la población escolar, aunque disminuye de forma importante con la edad. Los trastornos del lenguaje son más frecuentes en los niños que en las niñas (3/1) (American Psychiatric Association, 1995; Tizón et al., 2001). Pese a que cabe utilizar el término trastornos del habla para referirse a los problemas de lenguaje limitados a la mecánica de la producción verbal que no afectan a los aspectos gramaticales, semánticos o pragmáticos, y reservar el término trastornos del lenguaje para aquellos problemas en los que estos ámbitos del lenguaje sí se encuentran comprometidos, resulta habitual referirse genéricamente a este término para englobar el conjunto de trastornos del habla y del lenguaje.

3.1 Taxonomía de los trastornos del lenguaje

Ante la multiplicidad de propuestas de los distintos autores, resulta útil la clasificación simplificada de la patología del lenguaje infantil realizada por Narbona y Chevrie-Muller (1997), una síntesis de los grandes grupos de trastornos que son tenidos en cuenta en los manuales


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diagnósticos universalmente admitidos: la CIE-10 (World Health Organization, 1992) y el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1995). En la tabla 1 se presentan las principales patologías y los códigos correspondientes en los citados sistemas de clasificación y diagnóstico.

--------------------------------------------- Insertar aquí la Tabla 1

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Así pues, los síntomas de un posible trastorno del lenguaje infantil pueden estar directamente relacionados con un déficit sensorial o motor (trastornos secundarios a déficit instrumentales), pueden pertenecer a un cuadro psicopatológico en el que la patología no esté limitada al dominio del lenguaje (trastornos del lenguaje en psicopatología y en carencias del entorno), o pueden entrar en el cuadro de una patología específica del lenguaje (trastornos neurolingüísticos del lenguaje oral y escrito). Una taxonomía de estas característica, sin embargo, no está exenta de problemas. El DSM-IV define los trastornos del lenguaje sin tomar en consideración criterios cronológicos (ni en lo que respecta a edades mínimas para el diagnóstico, ni en lo que respecta a duración del trastorno). Un niño, sin embargo, en un determinado momento de su desarrollo y debido a la enorme variabilidad del desarrollo del lenguaje, puede encajar en alguna de estas categorías diagnósticas, más allá de que pueda llegar a desarrollar un lenguaje normal. Además, las definiciones categóricas (presencia/ausencia de un trastorno) podrían no reflejar adecuadamente el continuum dimensional de habilidades comunicativas normalmente subyacente (Toppelberg & Shapiro, 2000).

3.2 Trastornos del desarrollo del lenguaje

No cabe duda de que ésta es de una de las categorías nosológicas que mayor confusión terminológica y conceptual viene creando en el ámbito de los trastornos del lenguaje. Se trata de los trastornos del desarrollo del lenguaje (TDL), trastornos específicos del lenguaje, o trastornos específicos del desarrollo del lenguaje, tal y como los denomina Chevrie-Muller en un intento por ser lo más abarcativo posible cualesquiera que sea su severidad, su pronóstico y su forma clínica (Narbona & Chevrie-Muller, 1997). Otros términos menos utilizados pero que se continúan mencionando son los de disfasia o afasia del desarrollo. Más allá de los problemas de terminología, la mayor parte de los autores están de acuerdo con una definición por exclusión: todo inicio retrasado y todo desarrollo enlentecido del lenguaje que no pueda ser puesto en relación con un déficit sensorial (auditivo) o motor, ni con deficiencia mental, ni con trastornos psicopatológicos (trastornos generalizados del desarrollo, en particular), ni con privación socioafectiva, ni con lesiones o disfunciones cerebrales evidentes (American Psychiatric Association, 1995; Rapin, 1982; Rapin, Allen, & Dunn, 1992).

El diagnóstico de los TDL requiere puntuaciones globales sustancialmente inferiores a la media en la evaluación del lenguaje llevada a cabo mediante pruebas estandarizadas. El DSM-IV y otros criterios diagnósticos de investigación señalan como característica esencial de este trastorno una deficiencia del desarrollo del lenguaje expresivo y/o receptivo demostrada mediante las puntuaciones obtenidas en evaluaciones del desarrollo del lenguaje normalizadas y administradas individualmente. Tales puntuaciones deben ser sustancialmente inferiores a las obtenidas en evaluaciones normalizadas tanto de la capacidad intelectual no verbal como del desarrollo del lenguaje expresivo y/o receptivo (criterio A) (los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 proponen puntos de corte específicos para las puntuaciones de lenguaje: dos desviaciones estándar por debajo del nivel esperado y una desviación por debajo


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del CI no verbal). Estas puntuaciones reflejan por lo general un mal desempeño a nivel receptivo y/o expresivo en vocabulario, sintaxis y morfología. Otros criterios del DSM-IV requieren deficiencias funcionales (las dificultades del lenguaje interfieren los rendimientos académicos o laborales o bien la comunicación social, criterio B), la exclusión del diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo (criterio C), así como –caso de existir retraso mental, déficit sensorial o motor del habla, o privación ambiental– unas deficiencias del lenguaje que exceden a las habitualmente asociadas a tales problemas (criterio D). Esta definición, basada en la discrepancia entre lenguaje y puntuación en el cociente intelectual (CI) está siendo cada vez más cuestionada (Francis, Fletcher, Shaywitz, Shaywitz, & Rourke, 1996). Es probable que la combinación de bajas puntuaciones en lenguaje y en el CI se asocien con resultados más pobres que los que cabe esperarse cuando sólo se observan puntuaciones bajas en lenguaje (Beitchman, Wilson, Brownlie, Walters, & Lancee, 1996).

Los casos más benignos de los TDL se limitan a retrasos simples del lenguaje, madurativos y transitorios, que van a corregirse sin secuelas entre las edades de 3 y 5 años, en tanto que sus formas más severas se caracterizan por la gravedad de los síntomas, su persistencia incluso durante toda la vida del sujeto y, finalmente, la cualidad anómala (y no simplemente la pobreza) de las producciones lingüísticas (Gerard, 1993; Hecht, 1986). De acuerdo a la modalidad se diferencian los subtipos expresivo, receptivo (no contemplado en el DSM-IV) y mixto receptivo-expresivo. En lo referente a la prevalencia de los TDL, un estudio epidemiológico reciente llevado a cabo con 7.218 preescolares evidenció una prevalencia global del 7,4% (6% mujeres, 8% varones) (Tomblin et al., 1997). Cabe señalar que aproximadamente un tercio de los niños identificados en este estudio no habían sido previamente diagnosticados, por lo que resulta muy probable que buena parte de los TDL permanezcan sin identificar.

En cuanto categoría, los TDL describen trastornos de gramática y vocabulario, que no implican problemas a nivel fonológico o pragmático. Sin embargo los niños con TDL frecuentemente presentan dichos déficit y cumplen los criterios de los trastornos fonológicos y de los déficit pragmáticos o semántico-pragmáticos. Por este motivo, resulta interesante detenernos, aunque sea brevemente, en la caracterización de dichos trastornos.

3.3 Trastornos fonológicos

La característica esencial de los trastornos fonológicos es una incapacidad para utilizar los sonidos del habla evolutivamente apropiados para la edad y el idioma del sujeto. Puede implicar errores de la producción, utilización, representación u organización de los sonidos: sustituciones de un sonido por otro (uso del sonido /t / en lugar de /k/) u omisiones de sonidos (por ejemplo, consonantes finales), etc. Se siguen utilizando términos más antiguos como trastornos del habla o de la articulación, aunque se relacionan con una perspectiva más tradicional según la cual dichas dificultades se atribuían únicamente a la anatomía o a problemas en el aparato articulatorio. Sin embargo, las aportaciones de la fonología evolutiva evidencian que el sistema representacional fonológico se encuentra frecuentemente alterado, incluso cuando sea evidente que existe un componente anatómico afectado, como en el caso del paladar hendido (Ingram, 1976; Yayas, 1991). La forma básica, denominada retraso del habla, se caracteriza por un retraso en la producción de los fonemas esperables para su edad, o la persistencia de errores fonológicos típicos de edades más tempranas. El retraso del habla se normaliza habitualmente hacia los 6 años (normalización a corto plazo) y en un menor número de casos hacia los 9 años (normalización a largo plazo) (Shriberg, 1994). Aproximadamente el 2-3 % de los niños entre 6 y 7 años de edad presenta un trastorno fonológico de moderado a grave, aunque la prevalencia de las formas más leves del trastorno es superior. El trastorno fonológico más habitual es la


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persistencia de errores residuales más allá de los 9 años de edad, con una prevalencia que desciende al 0,5 % hacia los 17 años de edad (American Psychiatric Association, 1995). El retraso del habla se asocia frecuentemente a los TDL, correlacionando en esos casos con normalizaciones a largo plazo, déficit receptivos y de procesamiento, y problemas en la lectoescritura.

3.4 Déficit pragmáticos o semántico-pragmáticos

Por último, en lo que se refiere a los déficit pragmáticos o semántico-pragmáticos, subrayar que diversos autores defienden la necesidad de tomarlos en consideración como categoría nosológica diferenciada, a pesar de que en la CIE-10 y el DSM-IV se contemplan únicamente en cuanto características centrales del autismo, el síndrome de Asperger y otros trastornos generalizados o penetrantes del desarrollo. En la década de los 80 Rapin y Allen ya propusieron la existencia de un síndrome semántico-pragmático en ausencia de autismo (Rapin & Allen, 1982), un concepto retomado por Bishop en su trastorno semántico-pragmático (Bishop, 1989). Tanto estos como otros autores abogan por una perspectiva desde la que se sostiene que los déficit centrales del autismo constituyen un continuum más que una categoría rígida (Bishop, 1989; Brook & Bowler, 1992). Los déficit pragmáticos o semantico-pragmáticos se identifican por el escaso valor comunicativo del lenguaje, a pesar de su riqueza verbal. Se caracterizan por un lenguaje formalmente correcto pero con una utilización contextual poco adecuada. Estos niños malinterpretan los mensajes verbales implícitos o explícitos y violan las reglas del intercambio conversacional, interrumpiendo muy frecuentemente y proveyendo al oyente de demasiada o demasiado poca información (Bishop & Adams, 1989). 4 Evidencia empírica de la comorbilidad de los TDL con problemas emocionales y de

conducta

4.1 Estudios realizados con muestras clínicas en centros de salud mental La comorbilidad de los TDL con trastornos emocionales y de conducta comenzó siendo

estudiada en el ámbito clínico. En este sentido, distintos estudios llevados a cabo en centros de salud han señalado la existencia de TDL en más del 50% de los niños que presentaban problemas emocionales y de conducta (Baker & Cantwell, 1987; Camarata, Hughes, & Ruhl, 1988; Cohen, Davine, Horodezsky, Lipsett, & Isaacson, 1993; Cohen, Davine, & Meloche-Kelly, 1989; Kotsopoulos & Boodoosingh, 1987; Love & Thompson, 1988). Los problemas de lenguaje observados incluyen tanto déficit en el vocabulario como trastornos expresivos, receptivos y pragmáticos. En el caso de los déficit pragmáticos, las dificultades citadas con mayor frecuencia son: (1) output lingüístico no adaptado a las necesidades del oyente; (2) dificultades a la hora de introducir, mantener o cambiar temas de conversación; (3) menor producción de enunciados socialmente adecuados en el transcurso de las interacciones; y (4) verbalización insuficiente en tareas que requieren planificación y organización (Tannock & Schachar, 1996).

Por otra parte, diversos estudios señalan que un alarmante porcentaje de los niños remitidos a los servicios de psiquiatría presentaban TDL que no habían sido previamente identificados (Camarata et al., 1988; Gualitieri, Koriath, VanBourgondien, & Saleeby, 1983; Kotsopoulos & Boodoosingh, 1987). En uno de los estudios más abarcativos, Cohen y sus colaboradores examinaron el lenguaje y las características conductuales de 399 niños de 4-12 años de edad que habían sido remitidos a servicios psiquiátricos ambulatorios de 3 centros de salud mental de Toronto (Cohen et al., 1993). Todos los niños tenían un CI no-verbal igual o superior a 80, no presentaban deficiencias neuromotoras o neurosensoriales clínicamente


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significativas ni deficiencias auditivas, y tampoco habían sido diagnosticados como autistas. Se cuidó también que el diagnóstico de TDL no se hiciera únicamente en base a problemas de memoria auditiva que podrían deberse a un déficit de atención. El 25% de estos niños tenían un TDL previamente identificado (TDLPI), pero los resultados permitieron observar que del resto de los niños, remitidos únicamente para valoración y tratamiento psiquiátrico, el 34% tenía un TDL que no había sido previamente identificado (TDLNI) (en total, el 52,6% de la muestra presentaba trastornos del lenguaje). Los problemas de lenguaje receptivo eran de igual gravedad en ambos casos, sin embargo, el grupo con TDLPI tenía problemas de lenguaje expresivo más graves y puntuaba más bajo en aspectos pragmáticos. Los dos grupos con TDL evidenciaron más síntomas relacionados con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) que los sujetos que presentaban un desarrollo normalizado del lenguaje. Además, el grupo con TDLNI evidenciaba en mayor medida que el grupo con TDLPI otras conductas de externalización tales como agresión, o conductas de oposición y delictivas, en tanto que los sujetos con TDLPI presentaba con mayor frecuencia problemas de internalización como ansiedad y retraimiento social.

Cohen y sus colaboradores replicaron posteriormente este estudio, con el objeto de comprobar y ampliar los resultados obtenidos, utilizando en esta ocasión una muestra de 380 sujetos ligeramente mayores (7-14 años) remitidos a los mismos centros de salud (Cohen, Barwick, Horodezky, Vallance, & Im, 1998; Cohen, Menna et al., 1998). La proporción de sujetos con TDL fue aproximadamente un 10% más alto que el observado en el estudio anterior. Aunque podría deberse a la utilización de instrumentos de evaluación diferentes, también podría reflejar, tal y como señalan los autores: (1) el empeoramiento con la edad de los TDL en aquellos sujetos a los que todavía no se les ha diagnosticado, así como (2) la mayor probabilidad de TDL en sujetos derivados con más edad a los servicios psiquiátricos. Los problemas de lenguaje receptivo eran de igual gravedad en los grupos con TDLPI y TDLNI, y al igual que ocurriera en el estudio anterior, no se observaron diferencias a este nivel entre estos dos grupos. Sin embargo, en esta ocasión no se evidenció que el grupo con TDLPI tuviera mayores problemas a nivel de lenguaje expresivo. En lo referente a problemas emocionales y de conducta, los resultados de esta investigación confirmaron parcialmente los datos obtenidos con la muestra de 4-12 años. Al igual que en dicho estudio, los niños con TDLPI fueron valorados por sus profesores como los más retraídos socialmente, y en opinión de padres y profesores eran quienes con mayor frecuencia evidenciaban problemas de atención severos. Sin embargo, a diferencia de lo observado en el estudio previo, sólo ellos –y no los pertenecientes al grupo con TDLNI– tenían mayores probabilidades de que se les diagnosticara un TDAH. Tampoco se replicaron los resultados previos que apuntaban en la dirección de que el grupo con TDLNI presentaba con mayor frecuencia que el resto de los grupos problemas de agresión, conductas de oposición y delictivas. Por último, se observó que en comparación con los niños que mostraban un desarrollo normal del lenguaje, los niños con TDL exhibían mayores déficit en el procesamiento cognitivo social, es decir, en los procesos cognitivos utilizados para comprender situaciones sociales (Staub & Eisenberg, 1981), y más específicamente en decodificación emocional y en resolución de problemas sociales, sin que existieran diferencias significativas entre el grupo con TDLPI y los sujetos con TDLNI.

En una investigación llevada a cabo recientemente en el ámbito de la Comunidad Autónoma Vasca (Ugarte et al., 1998) se estudió la demanda relacionada con los trastornos del lenguaje en la infancia temprana (0 a 6 años), dentro de la atención dispensada en un Centro de Psiquiatría Infanto-Juvenil ambulatorio de Getxo (Bizkaia). De los 146 niños de 0-6 años derivados al servicio durante el trienio 92-94, se formó un grupo específico con aquellos niños


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que presentaban como motivo de consulta un trastorno del lenguaje, sólo o asociado a otros síntomas, conformándose una muestra final de 50 niños (34,25% del total de consultas de niños entre 0 y 6 años). Las altas tasas de presentación de problemas de lenguaje como motivo de consulta en este estudio podría deberse a que la tipificación del síntoma partía de las impresiones que los derivantes transmitían (familia, pediatra, institución escolar/guardería, o servicios sociales). En el 64% de los casos los problemas de lenguaje fueron el único síntoma que motivó la consulta y en el 36% se asociaba a otros síntomas. La asociación sintomática más frecuente se observó en relación a (1) trastornos de internalización (38,88%): problemas del tipo llanto, angustia, inhibición o miedos-fobias, y (2) trastornos de expresión somática (38,88%): problemas de sueño, alimentación, digestivos, esfinterianos, respiratorios, o de piel. En cualquier caso, en más de la mitad del 64% de las consultas en las que aparentemente no había ninguna otra sintomatología para los demandantes, tras la evaluación diagnóstica sí se objetivaron diferentes cuadros clínicos asociados. Finalmente, hasta un 50% del total de la muestra recibió un diagnóstico psiquiátrico más allá del trastorno del lenguaje, con una notable dispersión de categorías. Estos datos respaldan los estudios que subrayan la comorbilidad de los trastornos del lenguaje con diversos problemas emocionales y de conducta. Respecto a la naturaleza de los trastornos del lenguaje, el diagnóstico más frecuente fue el de TDL (40% del total). En un 40% de los casos, el terapeuta (psiquiatra o psicólogo) no consideró oportuna una valoración logopédica. En los casos en que ésta se llevó a cabo, el diagnóstico predominante fue el de dislalia (90%). 4.2 Estudios realizados en centros de rehabilitación del habla y del lenguaje

Los niños observados en centros de rehabilitación del habla y del lenguaje también presentan altas tasas de problemas emocionales y de conducta. Cantwell y Baker (1991) estudiaron 600 niños angloparlantes que habían sido derivados a un centro público de rehabilitación del habla y del lenguaje. La prevalencia fue del 26% para trastornos de conducta, y de un 20% en el caso de trastornos emocionales. El diagnóstico psiquiátrico más habitual fue el de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (19%), trastornos de conducta oposicionista y desafiante (7%), y trastornos de ansiedad (10%). La prevalencia psiquiátrica variaba en función del tipo de trastorno del habla y del lenguaje. La prevalencia más alta (alrededor de un 70%) se asociaba con la presencia de un TDL, y particularmente con TDL receptivos (81%). La prevalencia más baja (30%) cuando se trataba únicamente de trastornos del habla. Los datos del seguimiento a 4 años de 300 de estos niños revelaron un aumento el significativo de la prevalencia psiquiátrica hasta el 60% (p < .001). Los autores concluían que los pediatras y los logopedas deberían ser conscientes de esta alta tasa de comorbilidad (Cantwell & Baker, 1991).

En otro estudio longitudinal (Benasich, Curtiss, & Tallal, 1993), 56 sujetos con TDL y 43 sujetos sin problemas de lenguaje, emparejados en función del estatus socioeconómico y del CI, todos ellos angloparlantes y monolingües, fueron evaluados a los 4 y a los 8 años de edad. Las puntuaciones globales en psicopatología del Child Behavior Checklist fueron mas elevadas en los niños con TDL (11% vs. 32%) a la edad de 4 años, y aumentaron significativamente en dichos sujetos a la edad de 8 años (de 11% a 32%), no ocurriendo lo mismo en el grupo sin problemas. Este incremento se asociaba con una disminución del CI. El TDL se asociaba con TDAH, y en las mujeres también con retraimiento social.


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4.3 Estudios realizados con población escolar Los estudios realizados en poblaciones escolares ayudan a establecer la verdadera

comorbilidad de los TDL con los trastornos emocionales y de conducta. Un estudio realizado por Silva y sus colaboradores (1987) evidenció la asociación entre TDL receptivos y trastornos psiquiátricos. Se utilizó una muestra compuesta por 1.037 niños de Nueva Zelanda para diagnosticar TDL receptivos a los 3 años de edad, con o sin retrasos expresivos asociados, los cuales predijeron de manera significativamente más alta problemas emocionales y de conducta a los 7, 9 y 11 años, comparados con niños con TDL únicamente expresivos o sin problemas de lenguaje (Silva, Williams, & McGee, 1987). Estos datos confirman los obtenidos por un estudio previo (Stevenson, Richman, & Graham, 1985) en el que también se había observado el incremento de problemas emocionales y de conducta en niños de 8 años a los que se les habían identificado déficit en el lenguaje expresivo a los 3 años de edad.

Más recientemente, Beitchman y colaboradores han hecho el seguimiento de una muestra originariamente compuesta por 1/3 del total de preescolares de Ottawa-Carleton, durante más de 14 años (Beitchman, Brownlie et al., 1996; Beitchman, Nair, Clegg, Ferguson, & Patel, 1986; Beitchman et al., 2001). Se trataba de 1655 niños angloparlantes, que al inicio del estudio tenían 5 años de edad. La investigación identificaba 4 grupos de niños en función de sus habilidades lingüísticas a los 5 años: (1) TDL, (2) TDL + trastorno del habla, (3) trastorno del habla, (4) sin trastorno del habla o del lenguaje. Las escalas comportamentales evidenciaban a los 5 años de edad una alta prevalencia del TDAH (59%) en el grupo con TDL + trastorno del habla, aumento de la agresividad en el de TDL, y pocos problemas de conducta en el de trastornos del habla. El grupo con TDL + trastorno de habla fue el grupo de más alto riesgo, asociado con padres solteros, bajo nivel socioeconómico, deficiencia auditiva, déficit viso-motores, y problemas de conducta.

Se hizo un seguimiento de submuestras de esta cohorte a los 7 y 14 años (cuando los niños tenían 12,5 y 19 años de edad, respectivamente). El seguimiento a los 7 años, tomando en consideración los mismos criterios que en el estudio inicial, evidenció que los niños de 12,5 años que presentaban alguna deficiencia a los 5 años: (1) seguían presentándola en el 75% de los casos; (2) si pertenecían al grupo con TDL + trastorno del habla, la prevalencia aumentaba hasta el 81%; (3) presentaban diagnóstico psiquiátrico en un 43% de los casos; y (4) comparados con niños que inicialmente no presentaban ningún tipo de trastorno tenían un riesgo 11 veces mayor de padecer trastornos emocionales en el caso de las niñas, y 2 veces mayor de presentar TDAH en el caso de los chicos. Los grupos definidos a los 5 años diferían significativamente a la edad de 12,5 años en informes referidos a su competencia social (madres), funcionamiento adaptativo, hiperactividad, ansiedad y síntomas de externalización e internalización (profesores), así como en problemas de conducta y relacionados con la mentira (autoinforme de los niños). El grupo con TDL + trastorno del habla era el que salía peor parado, seguido por el grupo con TDL. Debido a que los sujetos que pudieron seguir siendo observados presentaban deficiencias menores que aquellos a los resultó imposible realizar el seguimiento, los déficit detectados a los 5 años podrían incluso ser mejores predictores de resultados psicosociales negativos de lo aquí evidenciado (Beitchman, Cohen, Konstantareas, & Tannock, 1996; Beitchman, Wilson, Brownlie, Walters, & Lancee, 1996).

En el seguimiento a los 14 años (Beitchman et al., 2001) se tomaron en consideración únicamente 3 grupos de jóvenes, en función de que a los 5 años se les hubiera diagnosticado (1) trastorno del habla, (2) TDL (con o sin trastorno del habla), (3) ausencia de trastorno del habla o del lenguaje. Se evidenció que los jóvenes de 19 años a los que se les había identificado un TDL a los 5 años presentaban tasas significativamente superiores de trastornos psiquiátricos


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(40%) en comparación con los jóvenes que en su infancia no presentaban dichos problemas (21%) o tan sólo presentaban trastornos del habla (21,6%). La edad de aparición de los trastornos y la comorbilidad no variaba en función de los grupos. Los jóvenes que en su infancia presentaban TDL tuvieron unas tasas de ansiedad significativamente superiores en comparación al grupo de control (26,7% frente al 8,1%). Sin embargo, el grupo que sólo presentaba trastornos del habla no difería del grupo de control. La mayoría de los trastornos de ansiedad observados se diagnosticaron como fobia social. No se observaron diferencias significativas por grupos en lo que respecta a tasas de trastornos afectivos. Sin embargo, el grupo con TDL evidenció tasas tendencialmente más elevadas en trastornos de personalidad antisocial en comparación con el grupo de control (19,5% frente a 7,8%). Se encontró una fuerte asociación en el caso de los hombres entre TDL y tasas de trastornos de personalidad antisocial. Las tasas de trastornos relacionados con el uso de substancias no variaban significativamente en función de los grupos.

4.4 Síntesis de los aspectos fundamentales evidenciados tras la revisión de la literatura sobre

el tema Tal y como hemos visto, la revisión de la literatura confirma algunos aspectos

fundamentales referidos a la comorbilidad de los TDL con problemas emocionales y de conducta que resumimos a continuación:

– Más del 50% de los niños evaluados en centros de salud y que presentaban problemas

emocionales y de conducta evidenciaron TDL. Además, en un alarmante porcentaje de casos los TDL no habían sido diagnosticados con anterioridad.

– Los TDL observados incluyen tanto déficit en el vocabulario como trastornos expresivos, receptivos y pragmáticos. Los TDL de tipo receptivo son más difíciles de detectar que las dificultades gramaticales expresivas y los déficit pragmáticos, en los que resulta más fácil que reparen observadores no especializados.

– Diversos estudios longitudinales evidencian que los TDL son indicadores de riesgo de trastornos emocionales y de conducta durante la infancia y la adolescencia. Además, cuando se dan TDL, la prevalencia de los trastornos emocionales y de conducta aumenta con la edad.

– La prevalencia de problemas emocionales y de conducta varía en función del tipo de trastorno del lenguaje. Un TDL en el que se observan problemas mixtos expresivo-receptivos asociados a trastornos del habla predice los peores resultados, en tanto que la prevalencia más baja tiende a observarse cuando se dan únicamente trastornos del habla. La presencia de trastornos receptivos o de comprensión del lenguaje ha probado ser el factor de riesgo más importante considerado en solitario.

– Normalmente los niños con TDL exhiben mayores déficit en el procesamiento cognitivo social, es decir, en los procesos cognitivos que los individuos utilizan para comprender situaciones sociales, tales como la decodificación emocional o la resolución de problemas sociales.

– Tanto los niños como las niñas con TDL suelen presentar síntomas relacionados con el TDAH, así como trastornos de ansiedad (en su mayoría diagnosticados como fobia social). Mientras que por lo general las niñas tienden a volverse socialmente más retraídas, en el caso de los niños suele observarse mayor tendencia a exhibir agresividad, conductas oposicionistas, delictivas y antisociales.


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5 Breve caracterización de los principales problemas emocionales y de conducta que

concurren con los TDL

5.1 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Como hemos señalado, son muchos los estudios que evidencian que el diagnóstico más

habitual entre los niños que presentan TDL es el de TDAH (Beitchman, Brownlie et al., 1996; Beitchman et al., 1986; Cantwell & Baker, 1991; Cohen et al., 1993; Cohen, Menna et al., 1998; Love & Thompson, 1988). La combinación de los tres síntomas fundamentales del TDAH, desatención, impulsividad e hiperactividad, se materializa en el DSM-IV en la caracterización de tres subtipos diferentes: predominantemente inatento (I), predominantemente hiperactivo-impulsivo (HI), y combinado (C), en el que se encuentra la mayoría de los niños. Como señalan Presentación, Miranda y Amado (1999), los escasos estudios que ha valorado el lenguaje de niños con TDAH también han subrayado la elevada presencia de TDL y trastornos del habla. Pero mientras que en el caso del subgrupo TDAH-C son muy frecuentes los trastornos combinados de habla y lenguaje, en los niños con TDAH-I, por el contrario, son menos comunes los trastornos del habla, siendo más frecuentes los TDL propiamente dichos. La inatención es un proceso cognitivo básico que interfiere más negativamente que la impulsividad en las habilidades para manejar sistemas simbólicos abstractos que están implicados en el lenguaje, la lectura o las matemáticas. De ahí que los estudiantes con un TDAH-I experimenten dificultades que afectan de forma general a todos estos dominios y tengan un riesgo superior de fracasar académicamente.

Por otra parte, resulta interesante observar que las condiciones comórbidas que suelen encontrarse asociadas a estos dos subtipos son de naturaleza distinta. Los sujetos del subtipo TDAH-I tienen una probabilidad mayor de ser diagnosticados también con dislexia y discalculia y experimentan en mayor medida problemas asociados de carácter internalizante, tales como ansiedad, depresión, inhibición o timidez. Sufren con más frecuencia aislamiento social, olvido o abandono por parte de sus compañeros. Sin embargo, los sujetos con un subtipo TDAH-C suelen presentar fundamentalmente conductas agresivas, desafiantes y oposicionistas (por lo que tienden a padecer un claro y activo rechazo de sus iguales); suelen ser niños que se implican en más riñas, peleas, actos agresivos e incluso robos y otros actos criminales, y tienen un riesgo mucho mayor de conducta antisocial y abuso de drogas en la adolescencia (Presentación et al., 1999).

5.2 Trastornos de conducta y oposicionismo desafiante

Como ya se ha comentado, la revisión de la literatura referida tanto a muestras clínicas como a poblaciones escolares evidencia que mientras por lo general las niñas con TDL tienden a volverse socialmente más retraídas, en el caso de los niños suele observarse mayor tendencia a exhibir agresividad, conductas oposicionistas, delictivas y antisociales (Beitchman et al., 1986; Beitchman, Wilson, Brownlie, Walters, Inglis et al., 1996; Beitchman, Wilson, Brownlie, Walters, & Lancee, 1996; Beitchman et al., 2001; Cantwell & Baker, 1991; Cohen et al., 1993), lo que es consistente con la literatura que relaciona los trastornos del aprendizaje con conductas antisociales (Fergusson & Horwood, 1995; Fergusson & Lynskey, 1997; Maughan, Pickles, Hagell, Rutter, & Yule, 1996). El DSM-IV define el subtipo de trastorno de conducta o trastorno disocial de inicio infantil por el inicio antes de los 10 años de edad de al menos una de las siguientes características: agresión a personas o animales, destrucción de la propiedad, fraudulencia o robo, y violaciones graves de las normas. Los sujetos de este subtipo suelen ser varones, pueden haber manifestado un trastorno negativista desafiante durante su primera infancia (desobediencia y oposición a las figuras de autoridad), tienden a experimentar el


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trastorno de forma persistente y a desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad en la época adulta y trastornos por consumo de sustancias (American Psychiatric Association, 1995).

Respecto del consumo de sustancias, merece la pena destacar que en el seguimiento a 14 años realizado por Beitchman (2001) las tasas de trastornos relacionados con el uso de substancias en jóvenes de 19 años no variaban significativamente entre los sujetos en función de que a los 5 años de edad se les hubiera diagnosticado o no un TDL o un trastorno del habla. Dado que habitualmente se encuentra comorbilidad entre los trastornos de personalidad antisocial y los trastornos del uso de substancias (Clark et al., 1997) se esperaba este tipo de asociación. Sin embargo, puesto que los jóvenes usan el alcohol y las drogas en contextos sociales, los problemas relativos a la interacción con los iguales podría disminuir el riesgo de trastornos de este tipo en alguno de los jóvenes con trastornos del habla-lenguaje en la infancia. Los datos presentados en un informe previo también parecen apoyan esta interpretación (Beitchman et al., 1999).

5.3 Trastornos de ansiedad y retraimiento social

Tanto los estudios clínicos como los referidos a la población en general evidencian mayores tasas de trastornos de ansiedad y de conductas de retraimiento en los niños y adolescentes que durante la infancia experimentan TDL (Baker & Cantwell, 1987; Beitchman, Brownlie et al., 1996; Benasich et al., 1993). Incluso, los datos de Beitchman y sus colaboradores permiten ampliar dichas conclusiones hasta los 19 años; la mayoría de los trastornos de ansiedad observados se diagnosticaron como fobia social (Beitchman et al., 2001). La fobia social se caracteriza por un miedo exagerado y constante a actuar de un modo humillante y desconcertante en situaciones o actividades sociales. El contacto con la situación temida produce casi invariablemente unos niveles elevados de ansiedad, no siendo infrecuentes otros trastornos de ansiedad asociados, como la ansiedad generalizada (Echeburúa, Fernández-Montalvo, & Guerricaechevarría, 1999). No es de extrañar que muchos niños con problemas lingüísticos desarrollen y manifiesten psicopatología asociada con hablar a los demás, hablar en público, y con la interacción social. Como señalan Beidel y Randall (1994), entre los 8 y los 12 años de edad los miedos sociales más frecuentes están relacionados con situaciones en las que hay que hablar en público: leer en voz alta, hacer un comentario sobre un libro, cantar, contar un chiste, etc. Las experiencias tempranas de rechazo por parte de los iguales (Asher & Gazelle, 1999) junto a continuos problemas en la comunicación (Johnson, Beitchman, & Young, 1999) pueden llevar al temor a la vergüenza y a la humillación, cuyo resultado es la evitación social y la ansiedad.

6 Aproximaciones teóricas a la interrelación entre TDL y problemas emocionales y de

conducta: lenguaje, regulación emocional y comportamental, e interacción social

Como señala McAndrew (1999) una posible explicación a la asociación entre trastornos del lenguaje y problemas emocionales y de conducta es la que sostiene que los TDL están en el origen dichos problemas; diversos autores sostienen que la frustración experimentada por el niño con problemas de comunicación puede llevarle a desarrollar conductas compensatorias, o que las dificultades comunicativas producen rechazo social y/o problemas en el ámbito escolar que a su vez determinan un bajo autoconcepto y se asocian a problemas emocionales y de conducta. Un segundo tipo de explicación propone que el vínculo causal entre TDL y este tipo de problemas podría darse a la inversa, como por ejemplo cuando los cuidadores eluden a un niño irritable o a un niño que no emite ningún tipo de respuesta, de forma tal que se reduce la interacción comunicativa recíproca que se establece entre ambos. Un tercer tipo de explicación sería aquella


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que considera tanto los TDL como los problemas emocionales y de conducta como síntomas motivados por una causa común subyacente, como por ejemplo la inmadurez neurológica.

Las complejas interrelaciones que se establecen entre desarrollo temprano del lenguaje, funcionamiento emocional y comportamental hacen que resulte simplista adoptar una perspectiva unidireccional a la hora tratar de aventurar una explicación a la comorbilidad de los TDL constatada empíricamente. Con todo, como señala Gallagher (1999) distintas líneas de investigación han subrayado durante las dos últimas décadas las funciones intrapersonales e interpersonales del lenguaje, destacando su importancia en la tanto en la regulación emocional y comportamental como en la interacción social (Gallagher, 1999).

6.1 Lenguaje y regulación emocional y comportamental

Una de las funciones más importantes del lenguaje es la regulación emocional y comportamental intrapersonal. Las habilidades lingüísticas de comprensión y de expresión son críticas para que los niños comprendan, codifiquen, organicen y utilicen las reglas que posibilitan niveles adecuados de autocontrol y regulación emocional. Las habilidades lingüísticas facilitan el control ejecutivo y el procesamiento cognitivo al proporcionarles un medio de autorreflexión, mediación verbal, inhibición de respuesta, y direccionamiento conductual. Los principales componentes de los modelos sociocognitivos más recientes se encuentran íntimamente relacionados con el lenguaje (incluyendo el procesamiento de señales sociales, la contextualización de atribuciones interpretativas, la resolución de problemas sociales, la identificación y etiquetado de las emociones, y la anticipación de las consecuencias sociales (Kusché, Cook, & Greenberg, 1993; Lochman & Dodge, 1994). El lenguaje es utilizado para poner etiquetas a las emociones, para hablar sobre ellas, para compartirlas con otros, y para examinar las relaciones entre acciones, intenciones, sentimientos, y consecuencias para uno mismo y para los demás. Esta influencia bidireccional del lenguaje y el funcionamiento comportamental-emocional ha sido reconocido por la mayoría de las teorías psicoterapéuticas. La habilidad para hablar sobre sentimientos y estados mentales, para interpretar verbalmente experiencias emocionales, para describir con precisión estados emocionales de los demás, y para reflexionar sobre la solución de problemas interpersonales son factores que la mayor parte de las psicoterapias consideran fundamentales para facilitar cambios comportamentales positivos (Greenberg, Kusché, Cook, & Quamma, 1995).

Los resultados de diversos estudios llevados a cabo recientemente sobre niños con problemas de conducta o con riego de padecerlos evidencian estrechas relaciones entre facilidad para el lenguaje, funcionamiento emocional, y regulación del comportamiento. Un estudio de Cook, Greenberg y Kusché (1994) ha examinado recientemente la comprensión emocional, el ajuste comportamental, y el desempeño en diversos tests de 220 niños de primer y segundo grado. Estos autores hipotetizaban que los niños que tenían más problemas de conducta serían menos hábiles para hablar sobre sus experiencias emocionales, así como para identificar señales sociales en ellos mismos o en los demás. Incluso tras excluir de los análisis a niños con CI inferior o igual a 85, ambas hipótesis fueron confirmadas (Cook et al., 1994). También, en el ya mencionado estudio de Cohen y sus colaboradores (1998), en el que se examinaron el lenguaje y las características conductuales de 399 niños de 4-12 años de edad que habían sido remitidos a servicios psiquiátricos ambulatorios, se observó que en comparación con los niños que mostraban un desarrollo normal del lenguaje, los niños con TDL exhibían mayores déficit en decodificación emocional y en resolución de problemas sociales. Estos datos son coherentes con los modelos psicoterapéuticos que sugieren que ser capaz de etiquetar, interpretar verbalmente, y describir conductas y estados emocionales son dimensiones importantes de un funcionamiento emocional


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y comportamental exitoso. Pese a que podrían existir numerosas razones para explicar el por qué de los problemas para identificar y describir experiencias emocionales, los niños que presentan TDL estarían en clara desventaja a este respecto si los comparamos con quienes cuentan con habilidades lingüísticas completamente desarrolladas.

Las investigaciones en las que se ha llevado a cabo algún tipo de intervención también han evidenciado la relación entre el uso del lenguaje y el funcionamiento comportamental y emocional infantil. Un ejemplo reciente es el trabajo de Greenberg, Kusché, Cook, y Quamma (1995), en el que estudiaron la efectividad del PATHS (Promoting Alternative THinking Strategies), un curriculum para el desarrollo emocional de niños en edad escolar. El programa PATHS, orientado fundamentalmente al uso de lenguaje, está diseñado para incrementar el vocabulario emocional de los niños, su habilidad para hablar sobre las emociones, la toma de conciencia de signos que les permitan reconocer emociones en ellos mismos y en los demás, y su conocimiento de estrategias para cambiar estados emocionales. Participaron en el programa 286 niños de 2º y de 3er grado, y los resultados evidenciaron mejorías significativas en los niños que habían sido identificados de riesgo conductual en variables referidas a la tolerancia a la frustración, habilidades de asertividad social, orientación a la tarea, y relaciones positivas con los iguales. Después de la intervención, los niños eran más hábiles para controlar, identificar y hablar sobres sus sentimientos y para usar un mayor y más variado número de estrategias de resolución de conflictos interpersonales. La implementación de este mismo programa con un grupo de 79 niños con deficiencia auditiva severa y profunda (Greenberg & Kusché, 1993, 1998) también permitió observar una mejora significativa en las habilidades para la resolución de problemas sociales, la competencia social y la tolerancia a la frustración. Estos datos sugieren que los programas que fortalezcan en el niño el uso del lenguaje inter e intrapersonal pueden facilitar su funcionamiento a nivel conductual. Si lo generalizamos a niños que tienen problemas de lenguaje clínicamente significativos, estos resultados sugerirían que los niños con TDL que presentan problemas emocionales y de conducta se beneficiarían de intervenciones lingüísticas pragmáticas con contenidos que tuvieran una orientación emocional-comportamental. 6.2 Lenguaje e interacción social

El funcionamiento intrapersonal e interpersonal están íntimamente relacionados. Las dificultades de los niños para controlar sus emociones y regular su comportamiento pueden tener consecuencias negativas en sus relaciones interpersonales con iguales y adultos. La limitación en el lenguaje puede afectar negativamente también a su funcionamiento interpersonal al restringir sus posibilidades en la codificación y decodificación socio-interaccional, y contribuir a errores en la comunicación y percepción interpersonal. Los estudios sobre el desarrollo infantil temprano del lenguaje y sobre los niños con problemas de lenguaje han infravalorado la importancia de las consecuencias interpersonales del uso del lenguaje.

Kaler y Kopp (1990) estudiaron la relación entre comprensión del lenguaje y realización de una tarea en 30 niños de 12-18 meses cuyo desarrollo del lenguaje era normal. El sistema de codificación que utilizaban les permitía puntuar independientemente la falta de comprensión y la no realización de la tarea. Una respuesta era puntuada como comprendida y no realizada si el niño no hacía lo que se le requería pero durante la interacción había demostrado la comprensión de cada uno de los nombres y verbos utilizados en la petición. Una respuesta era puntuada como realizada y no comprendida si un niño hacía lo que se le requería pero no demostraba la comprensión de los nombres y verbos utilizados, por lo que el cumplimiento de lo solicitado podía haberse debido a la casualidad y al desempeño de acciones habituales con objetos familiares. De esta forma, realización y comprensión podían ser valoradas sin confundirlas entre


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sí, como habitualmente sucede. Los resultados evidenciaron que los niños cumplían en mayor medida los requerimientos de los adultos cuando los entendían. En el primer caso los niveles de realización de la tarea variaban entre el 73% de los niños más pequeños y el 77% de los mayores, en tanto que los niveles de realización variaban entre 14-22% cuando no se entendía lo requerido. Se concluyó por tanto que el negativismo o la falta disposición que frecuentemente se les atribuye a los niños puede deberse en parte a su incapacidad para descifrar lo que sus cuidadores le solicitan (Kaler & Kopp, 1990).

Pese a que los sujetos de este estudio no presentaban TDL, los resultados sugieren que limitaciones en las habilidades lingüísticas –cualquiera que sea su motivo– pueden desempeñar un importante papel en la no realización de lo que se solicita a un niño, siendo muy difícil que observadores no entrenados distingan entre la falta de comprensión y la oposición deliberada. Los programas de intervención destinados a estos niños –que se valen de sistemas de recompensa para modelar su conducta– asumen implícitamente que no hacen caso a lo que se les solicita debido a conductas de oposición, negativismo o rebeldía. El hecho es que en alguno de los casos en los que el niño no realiza lo que se le requiere puede deberse a su falta de habilidad para comprender instrucciones o para pedir aclaraciones valiéndose del lenguaje (Sanger, Maag, & Shapera, 1994). La relación entre lenguaje e incumplimiento de lo requerido debe ser investigada en profundidad, dada la prevalencia de TDL entre los niños que presentan problemas emocionales o de conducta. La identificación del lenguaje como uno de los factores causales en algunos de los problemas de conducta infantil no sólo facilitaría la efectividad de los programas de intervención, sino que además, como señalan Cohen et al. (1993), serviría para mejorar las relaciones interpersonales de los niños con sus padres y profesores. Cuando los adultos entienden el papel que desempeñan las dificultades de lenguaje de los niños en sus interacciones y aprenden cómo distinguir la falta de comprensión de la falta de atención o de la negativa deliberada, los niños son percibidos de una forma más positiva.

El rol del lenguaje también es evidente en las opciones de codificación de las conductas infantiles. Los niños utilizan el lenguaje para satisfacer diversas necesidades interpersonales, como afirmar, preguntar, clarificar, dirigir o protestar. Aquellos niños que tienen limitaciones en su lenguaje podrían sustituir mediante conductas no verbales determinadas conductas verbales, puesto que su capacidad para codificar mensajes verbales se encuentra dificultada. Al igual que los problemas de conducta pueden relacionarse con la incapacidad del niño para decodificar el lenguaje interpersonal, los problemas también pueden derivar de su incapacidad de codificación. Investigaciones sobre preadolescentes y adolescentes agresivos han sugerido que las limitaciones en la capacidad de codificar el lenguaje podrían contribuir a los problemas que estos sujetos experimentan en su funcionamiento comportamental. Diversos estudios han evidenciado que los sujetos agresivos utilizaban menos respuestas verbales que los sujetos de control en la resolución de diversos problemas, y más soluciones que implicaban acciones directas de naturaleza no verbal (Bloomquist, August, Cohen, Doyle, & Everhart, 1997; Lochman & Dodge, 1994; Lochman, Lampron, & Rabiner, 1989; Rabiner, Lenhart, & Lochman, 1990). Debido a que no se examinaron sistemáticamente sus habilidades lingüísticas, no está clara la proporción de sujetos que en estos estudios pudiera haber tenido problemas de lenguaje clínicamente significativos. Nuevamente, las cifras de prevalencia podrían sugerir sin embargo que este era el caso cuando menos de algunos niños. De ser así la limitación en sus habilidades lingüísticas sería un factor que con toda certeza contribuiría a la limitada utilización de estrategias de interacción verbal.

De acuerdo a la hipótesis de la comunicación de los problemas de conducta infantil, basada en el trabajo de Carr y Durand (1985), algunos problemas de conducta proporcionan recursos no-verbales para satisfacer necesidades comunicativas funcionales, y son mantenidas –


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aunque no necesariamente de manera consciente– con dicha finalidad (Carr & Durand, 1985). El primer paso necesario para la eliminación o reducción de estos tipos de problemas de conducta es determinar a qué funciones comunicativas sirven estas conductas, para poder así satisfacer dichas necesidades con conductas alternativas socialmente más aceptables. Las conductas alternativas son frecuentemente palabras o frases que se enseñan explícitamente. Para muchos de los niños cuyos problemas de conducta sirven a finalidades comunicativas, las limitaciones del lenguaje podrían haber desempeñado un rol significativo en su incapacidad para aprender y utilizar frases verbales socialmente más adecuadas. En ausencia de alternativas verbales para satisfacer sus necesidades comunicativas, los niños pueden haberse enfrentado al difícil dilema de, o bien negar sus necesidades, o satisfacerlas de la forma en que les fuera posible. Los niños en esta situación probablemente no obtendrán éxito por mucho tiempo negando sus necesidades, y consiguientemente terminarán por utilizar cualquier mecanismo que encuentren a su disposición, pese a las consecuencias negativas que ello pueda implicar. Quizás por este motivo los programas denominados de extinción de conductas problemáticas no han obtenido siempre los resultados esperados (Rutherford & Polsgrove, 1981). Para los niños con habilidades lingüísticas limitadas y pocas alternativas verbales socialmente apropiadas, este tipo de programas comportamentales podrían inadvertidamente estar intentando extinguir algunas de las necesidades comunicativas básicas de los niños. La complejidad de la implementación de este tipo de intervenciones en niños con habilidades lingüísticas limitadas ha sido evidenciada en contadas ocasiones (Sanger et al., 1994). 7 Prevención e intervención en TDL asociados a problemas emocionales y de conducta

Como ha quedado evidenciado, los TDL son habituales tanto en contextos clínicos como en la población escolar en general; sin embargo en muchas ocasiones no son identificados o no se llega a un diagnóstico lo suficientemente preciso. Los TDL se asocian frecuentemente a problemas emocionales y de conducta que repercuten en la calidad de vida de los sujetos afectados. No sabemos si los TDL se relacionan causalmente con el desarrollo de este tipo de problemas, pero lo que sí se ha confirmado es que se asocian con un riesgo significativamente más elevado de padecerlos. Este hecho, unido al papel fundamental desempeñado por el lenguaje en la interacción social y en la regulación emocional y comportamental, tiene importantes implicaciones en el ámbito de la detección temprana, evaluación y diseño de programas de intervención para este grupo de niños de alto riesgo.

7.1 Implicaciones para la detección temprana y la evaluación

En primer lugar, se evidencia la necesidad de una detección temprana de los TDL –crucial desde el punto de vista preventivo– en la que se preste atención a los diferentes ámbitos del lenguaje desde la doble vertiente receptiva-expresiva. Resulta fundamental que esta valoración incluya protocolos que evalúen la dimensión pragmática, dada la alta frecuencia de trastornos pragmáticos del lenguaje entre esta población (Bishop & Adams, 1991). Además de la valoración periódica del lenguaje mediante técnicas de screening en Educación Infantil y Primaria, el lenguaje debería ser evaluado habitualmente en todos los niños que tienen problemas emocionales y de conducta. De igual modo, todos los niños con trastornos del lenguaje deberían someterse a controles rutinarios para la detección de este tipo de problemas. Por consiguiente, el especialista del lenguaje necesariamente ha de estar familiarizado con las características diagnósticas y con la sintomatología específica de los problemas emocionales y de conducta que habitualmente concurren con los TDL, de igual modo que el clínico infantil necesita estarlo con


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los ámbitos del lenguaje, el curso de su desarrollo, y los recursos disponibles para su evaluación. Pero no sólo ellos; todos los adultos implicados en la vida del niño deberían estar alerta, por ejemplo, ante la posibilidad del surgimiento de un problema de ansiedad en niños con TDL. Así, el niño con TDL demasiado tímido o reticente a participar en actividades grupales infantiles, o que falta reiteradamente a clase debería ser observado atentamente por si pudieran existir indicios de un trastorno de ansiedad emergente, en cuyo caso debería ser remitido inmediatamente a un especialista para su evaluación (Beitchman et al., 2001).

7.2 Implicaciones para la intervención

Las complejas interrelaciones entre lenguaje, funcionamiento emocional y comportamental también plantean cuestiones en el ámbito de los programas de intervención. Una vez que los problemas se identifican y son evaluados, los servicios disponibles deben de ser sensibles a la compleja interacción entre los síntomas de los niños en los que concurren problemas de lenguaje, emocionales y de comportamiento. Los resultados a largo plazo sugieren la necesidad de tomar en consideración toda esta problemática de forma conjunta y lo más tempranamente posible. Sólo así será posible prevenir trastornos más severos a medida que el niño se haga mayor (Baker & Cantwell, 1991; Beitchman et al., 2001; Cohen, 1996).

Se debería reconocer la importancia del componente lingüístico en un elevado porcentaje de los problemas emocionales y de comportamiento, e incorporarlo a los programas de intervención. Los equipos de intervención deberían incluir la participación activa de logopedas, foniatras, y especialistas en audición y lenguaje. Brinton y Fujiki (1993) señalan que tradicionalmente, desde la patología del habla y del lenguaje, los problemas emocionales y del comportamiento son frecuentemente percibidos como obstáculos que deberían solucionarse preferiblemente antes de proceder a un tratamiento efectivo de los trastornos del lenguaje. Desde esa perspectiva se asume implícitamente que estos problemas no interaccionan entre sí y que no se afectan recíprocamente. Sin embargo, existe cada vez mayor cantidad de literatura expandiendo el rol del especialista del lenguaje a los equipos de tratamiento de niños con problemas emocionales y de comportamiento, subrayando la necesidad de un trabajo conjunto interdisciplinario (Camarata et al., 1988; Gallagher, 1991, 1996; Giddan, 1991; Prizant et al., 1990).

Otra implicación fundamental para la intervención se deriva de reconocer el papel decisivo del lenguaje tanto en la regulación emocional y comportamental como en la interacción social. Desde esta perspectiva, los modelos pragmáticos del lenguaje –centrados en la competencia comunicacional y los aspectos funcionales del lenguaje– nos proporcionan un marco de trabajo para el tratamiento que puede aplicarse para satisfacer las necesidades socio-interaccionales de estos niños. Como señala Gallagher (Gallagher, 1996, 1999; Goldstein & Gallagher, 1992) muchos de los procedimientos utilizados en este tipo de programas de intervención podrían utilizarse para: (1) desarrollar un vocabulario emocional más amplio y variado (2) aprender a reconocer las situaciones social o emocionalmente problemáticas y enseñar alternativas comunicativas a las conductas inapropiadas; (3) manipular los antecedentes para incrementar las posibilidades de mostrar y practicar conductas comunicativas adecuadas; (4) manipular las consecuencias para incrementar la frecuencia de conductas comunicativas socialmente adecuadas y evidenciar los resultados que se derivan de las mismas.

Desarrollar un vocabulario emocional más amplio y variado. Los niños con problemas concurrentes de lenguaje, emocionales y de conducta, podrían necesitar desarrollar un vocabulario más amplio y variado referido a las emociones (Sanger et al., 1994). Tener una variedad de palabras más amplia mediante las cuales referirse a las emociones incrementa su


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habilidad para reconocer emociones en sí mismos y en los demás, para reflexionar sobre ellos, y para calibrar su intensidad con mayor exactitud (Dale, 1996). Podría ser especialmente útil enseñar palabras que describen emociones, como enfado, dentro de un continuum (por ejemplo molesto, enfadado, y furioso). Esto puede ayudarles a discriminar la intensidad variable de los sentimientos y, por consiguiente, a comenzar a calibrar sus respuestas de acuerdo a dicha intensidad. El lenguaje proporciona una herramienta con la que examinar las emociones en un ámbito mas sereno (Pine, 1985), y así ganar control sobre ellas.

Aprender a reconocer las situaciones social o emocionalmente problemáticas, y enseñar alternativas comunicativas a las conductas inapropiadas. Se trata de que los niños aprendan a reconocer las conductas problema y a identificar aquellas situaciones que las disparan. Además, una vez determinemos las intenciones comunicativas a las que están sirviendo, será posible seleccionar alternativas comunicativas que sean funcionalmente equivalentes pero socialmente más aceptables, y utilizar técnicas educativas directas para enseñarles palabras o frases alternativas y la forma de utilizarlas (por ejemplo, mediante rutinas interaccionales repetitivas que les ayude a comprender la estructura de una conversación, sus ritmos y reglas, y la integración de las acciones y el habla en actividades diarias habituales).

Manipular los antecedentes para incrementar las posibilidades de mostrar y practicar conductas comunicativas adecuadas. Sería posible manipular los antecedentes –los hechos previos a las situaciones o conductas problemáticas del niño– para incrementar así el número de oportunidades en las que el niño pudiera mostrar y practicar conductas comunicativas socialmente adecuadas. En este sentido, se pueden secuenciar situaciones que disparen conductas problema de complejidad creciente, de forma que vayan acostumbrándose progresivamente y ensayen lo que dirán o harán ante ellas, o se pueden cuidar aquellos factores que contribuyen a aumentar las probabilidad de éxito por parte del niño (por ejemplo, pidiendo al niño que haga algo que le resulta difícil inmediatamente después de que haya realizado repetidamente algo que es más fácil y en lo que ha tenido éxito, reduciendo así la ansiedad y el temor a fallar).

Manipular las consecuencias para incrementar la frecuencia de conductas comunicativas socialmente adecuadas y evidenciar los resultados que se derivan de las mismas. Al igual que los antecedentes, las consecuencias también podrían ser manipuladas para que el niño fuera consciente de la relación existente entre sus conductas y el efecto que éstas tienen en los demás. Nos valdríamos de procedimientos tales como el role-playing, las situaciones análogas o los reforzadores explícitos no sólo para instaurar nuevas conductas, sino también para evidenciar las consecuencias positivas derivadas de ponerlas en práctica a medida que se van aprendiendo. 8 A modo de conclusión: perspectivas de futuro

Profesionales e investigadores deben trabajar conjuntamente para explorar en profundidad todos los temas relacionados con la identificación, valoración e intervención en el ámbito de los TDL que concurren con problemas emocionales y de conducta. Los resultados observados subrayan la relevancia de la evaluación del lenguaje, y la necesidad de contar con recursos para proceder a realizarla en estrecha relación con los servicios educativos y de salud mental. Llevando a cabo una evaluación más exhaustiva en este ámbito, ayudaremos a más niños y avanzaremos en nuestro conocimiento sobre el tema. En este sentido, se necesita sin duda de mucha más investigación que, además de incidir sobre la detección temprana, tome en consideración aspectos tales como la especificidad de determinados ámbitos del lenguaje como predictores de uno u otro tipo de problemas emocionales y de conducta, su caracterización en contextos bilingües, el impacto diferencial de distintos tratamientos logopédicos, pedagógicos y


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psicoterapéuticos, o el rol complementario a desempeñar por la psicofarmacología en el tratamiento de este tipo de trastornos. Además, los especialistas necesitan actuar como recurso para padres, profesores y resto de profesionales, informándoles tanto de las implicaciones que los trastornos del lenguaje tienen en este tipo de niños como de los ajustes lingüísticos requeridos (por ejemplo, la diferencia entre no comprender una orden y no cumplirla, la diferencia entre acciones comunicativas no-verbales y agresiones físicas, etc.). Como ya se ha mencionado, si los adultos que interactúan con estos niños –y por qué no, sus compañeros– comprenden cómo interfieren las dificultades de codificación y decodificación del lenguaje en sus problemas emocionales y de comportamiento, y en general en su funcionamiento social global, sin duda se facilitarán sus relaciones interpersonales tanto en el ámbito escolar como en el de sus propias familias.


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Tabla 1. Ensayo de clasificación simplificada de la patología del lenguaje del niño. Correspondencias con las categorías propuestas en las taxonomías CIE-10 y DSM-IV (adaptado de Narbona & Chevrie-Muller, 1997, p. 186).

CIE-10 DSM-IV Trastornos secundarios a déficit instrumentales

Déficit auditivo: retraso audiógeno, sordera (H90-H91) Déficit mecánico articulatorio (disartrias y disglosias) (Q35-Q38)

Trastornos neurolingüísticos (lenguaje oral y escrito)

Trastorno fonológico (dislalia, trastorno de la articulación) (F80.0) 315.39 Trastorno específico del desarrollo del lenguaje (disfasias)

Trastorno del lenguaje expresivo (F80.1) 315.31 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo (F80.2) 315.31

Afasias adquiridas durante el desarrollo Síndrome de afasia-epilepsia (Landau-Kleffner) (F80.3) Afasia infantil por lesión hemisférica adquirida (R47.0)

Trastorno de adquisición de la lectura (dislexia) (F81.0) 315.00 Trastorno de la expresión escrita (disortografía) (F81.8) 315.2 Trastorno del ritmo y de la fluencia

Tartamudeo (F98.5) 307.00 Farfulleo (taquifemia, habla confusa) (F96.6)

Trastornos lingüísticos en psicopatología y en carencias del entorno

Secundarios a carencias socioafectivas (*) (F94.1) 313.89 Mutismo selectivo (F94.0) 313.23 Autismo infantil (F84.0) 299.00 Síndrome de Asperger (F84.5) 299.80 Trastorno desintegrativo en la infancia (F84.3) 299.10 Otros trastornos de la comunicación

Déficit semántico-pragmático (**) Deficiencia mental (F70-F79) 317-319

(*) Teniendo en cuenta la clasificación multiaxial de la CIE-10 y del DSM-IV, los trastornos psicosociales y ambientales se sitúan en el eje IV para ambos sistemas. (**) No se considera categoría nosológica diferenciada en estas taxonomías.


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