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EDUARDO PADRÓS FRADERA - JAVIER RODRíGUEZ VALLEJO
CÓMO OBTEN R UN SELLADO MICROSCÓPICO DE LAS PAR D D LOS CONDUCTOS RADICULAR
(TÉCNICA ORIGINAL)
Publicado en , REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMATOlOGIA Tomo XIV - N!l5 Septiembre-Octtlbre 2002
Revista Europea de Odonto-Estomatología Volumen XIV N° 5 Septiembre-Octubre 2002
CÓMO OBTENER UN LLADO MICROSCÓPICO DE LAS PAREDES DE LOS CONDUCTOS RADICULARES
(TÉCNICA ORI INAL)
por
U,..U,L/L/ PADRÓS FRADERA JAVIER RODRíGUEZ
BARCELONA
Claude Adrien Helvétius (De I'homme)
RESUMEN: Se en este trabajo una nueva técnica que permite obtener, probablemente por primera vez, un sellado de las paredes de los conductos en las terapéuticas endodónticas. Con ello se mejorar el índice de clínicos reducir o eliminar la tan problemática contaminación corono-radicular, en el caso de una pérdida accidental del coronal. Este método, basado en el tratamiento que damos a la dentina en Operatoria Dental, no utillaje complejo y se aprovechan materiales que ya existen en muchas de las consultas dentales. Sin el cambio que supone en esa pertinaz de la impermeabilización de las paredes de los conductos, es revolucionaria en El estudio de la interfaz dentina-material de obturación, en el se basa este se ha llevado a cabo mediante el Environmetal Scanning Electron Microscope (ESEM), cual nos brinda muy estimables al cuando de estudios sobre la dentina se trata.
INTRODUCCiÓN
las que con radiculares con Dental y de Prótesis consigamos, tamsu modus nn""r~,ru", hermético en la porción coronaria más adeptos entre tratado endodónticamente (sobre todo nos han proporcionado el si adherimos adecuadamente' un poste nalidad que, cuanto menos, radiológicamente en el conducto, que además de hacer las funcioconsiderado, resulta mucho más convincente que nes nos haga las de eficaz del las imágenes conseguidas habitualmente con la tercio Y nosotros pensamos tamcondensación lateral en bién eso es , de modo que, si todo va bien,
Es probable que con técnica endodónti- obtenemos un buen cierre en los dos extremos cas vigentes en la actualidad, que hacen tanto de los conductos tratados: el apical y el hincapié en la y en la obturación y es comprensible, añadidura, poderosa (sin tener inconveniente alguno en concepto de la sobreextender el material obturación más allá e innegable frecuencia de la constricción apical), se un cierre terapéuticos), nos haga hermético del y por lo más fácil la existencia de una curación clínica y radiológica de la lesión inicial, mayor del material de obturación en un alto porcentaje de tratamientos. Y nosomento + gutapercha caliente) por todo el tros creemos que, probablemente, esto es así conductos y por lo tanto la lógica suposición (fig. 1). un hermético a todo lo
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de los conductos radiculares. Pero nosotros hemos visto que, desgraciadamente, eso no es así.
Analizados con el ESEM2* muchos conductos radiculares instrumentados, desinfectados y obturados con los diversos métodos que están vigentes en la actualidad, (por manos de distintos especialistas, así como por nosotros mismos), hemos encontrado a menudo un buen cierre apical, lo cual explica, como ya hemos dicho, el éxito clínico y radiológico del tratamiento (fig. 2). Sin embargo, nunca hemos encontrado un sellado hermético de las paredes del propio conducto radicular. Más bien al contrario, hemos encontrado frecuentemente espacios abismales por los que los gérmenes deben poder retozar y pasear sin ningún impedimento. Lo cual explica, perfectamente, el tan temido fenómeno de la posible contaminación corono-radicular tardía, en el caso de una accidental pérdida del sellado coronal, incluso en aquellos casos en los que el diente había permanecido asintomático y radiológicamente limpio, desde el tratamiento inicial.
Para ilustrar lo que acabamos de decir y, sobre todo, para ofrecer al lector unas imágenes de referencia comparativa, bastará observar las figuras 3 a 5, que corresponden a la serie de conductos tratados con la siguiente secuencia:
Instrumentación con Roane, Profile® y GT®. Lavados con Hipoclorito 5,25 % Y EDTA 17 % Acondicionamiento final con EDTA 17 % (10 min.) y cítrico 15 % (1 min.) Cemento AH plus® Obturación de gutapercha caliente con Ultrafil®
Podemos observar espacios claramente abiertos entre la dentina y el material de obturación. Los túbulos dentinarios que aparecen en estas fotografías se ven vacíos y sin rastro de haber sido ocupados en ningún momento, ni por cemento, ni, desde luego, por gutapercha caliente.
Algo similar nos encontraremos si analizamos ahora las figuras 6 y 7, que corresponden a la serie de conductos tratados con esta otra secuencia:
Instrumentación con Roane, Profile y GT Lavados con Hipoclorito 5,25 % Y EDTA 17 % Acondicionamiento final con EDTA 17 % (10 min) y cítrico 15 % (1 min.) Cemento RSA® (Roeko) Obturación de gutapercha caliente con System B®
En todas las muestras observadas encontramos también espacios vacíos junto a la pared dentinaria del conducto.
Pero no fueron estas dos series que acabamos de mostrar las únicas preparada para esas observaciones. Se analizaron otros conductos obturados también con gutapercha caliente de Alpha Seal® (transportada con Mc Spadden de NiTi), otros conductos obturados con la gutapercha caliente de Thermafil® y otros conductos obturados con condensación lateral de puntas de gutapercha en frío.
Hemos de señalar aquí que en los conductos obturados con gutapercha caliente encontramos mayores espacios vacíos que los que hallamos en los conductos obturados con gutapercha fría, (naturalmente, nos referimos a las zonas a las que llegó la gutapercha no termoplástica), como si la contracción centrípeta de la gutapercha caliente al enfriarse, creara estos espacios (incluso cuado se mantenía presión con el plugger o con el condensador, durante el enfriamiento de la gutapercha).
De manera que, paradójicamente, las técnicas de obturación con gutapercha caliente, que tan satisfactorias imágenes de ocupación tridimensional y de hermoso cierre apical nos ofrecen en los análisis macroscópicos y en las radiografías postoperatorias, son las que, examinadas con el ESEM, nos ofrecen un peor sellado microscópico de las paredes del conducto.
En resumen, no hemos llegado a encontrar, en nuestras observaciones ningún sistema de obturación de conductos que nos ofrezca un sellado ad solemnítatem a lo largo de las paredes del sistema de conductos y por lo tanto es fácil comprender nuestro generalizado y compartido temor a una posible contaminación desde el extremo coronal hacia el interior del conducto. y también, por este motivo, se pueden explicar los fracasos de algunas biopulpectomía~.
Estas constataciones que hemos transmitido con suma brevedad al lector, sólo sirven para ayudar a comprender la decepción que supone explorar el pobre resultado de los mejores métodos de obturación de conductos que tenemos hoy en nuestras manos, compartir la inquietud subsiguiente y justificar la necesidad de encontrar algún método alternativo que venga a mejorar sustancialmente esta penosa situación.
• El ESEM, o Environmental Scanning Electron Microscope, es un microscopio electrónico de alta-definición que, a diferencia del SEM no precisa preparación de la muestra. Es decir que esta no debe ser sometida al baño de oro. Ni, por lo tanto, a un vacío intenso. Por eso se conoce también al ESE M como "microscopio ambiental". Esas caracterlsticas lo hacen especialmente valioso en las observaciones de tratamientos sobre dentina, porque no se provocan "artefactos", es decir cuarteamientos, fisuras o contracciones en un tejido tan lleno de agua como es la dentina. La dentina se puede observar en directo, húmeda, sin haber sido deseada en ningún momento del proceso. Por eso, las desadaptaciones que se observan con el ESEM, sólo pueden atribuirse al corte de la muestra o a la existencia real de un fallo de adaptación y resultan, en definitiva, más fiables.
Fig. 1 - La curación clínica y radiológica se obtendrá con prontitud si la limpieza, desinfección y el sellado apical del conducto es completo.
Fig. 4 - Aspectos de la falta de sellado dentinario en conductos acondicionados con EDTA (10 min.) + cítrico (1 min.) y obturados con AH plus y Ultrafil. Las entradas de los túbulos dentinarios no se han agrandado, y no se ven ocupadas con restos de material. (700x, 1000x y 1250x).
Fig. 7 - Falta importante de hermeticidad en dos conductos acondicionados con EDTA (10 min.) + cítrico (1 min.) y obturados con RSA (Roeko) y System B. (200x y 270x).
Fig. 2 - sellado con System B. Se aprecia el extremo cono de gutapercha que ha sobrepasado el extremo apical (145x).
Fig. 5 - Aspectos de la falta de sellado dentinario en conductos acondicionados con EDTA (10 min.) + cítrico (1 min.) y obturados con AH plus y Ultrafil. Las entradas de los túbulos dentinarlos no se han agrandado, y no se ven ocupadas con restos de material. (700x, 1000x y 1250x).
Fig. 8 - Superficie dentinaria correspondiente a un área escogida, por su buen aspecto, del tercio coronario de un conducto acondicionado con EDTA (10 min) + cítrico (1 min). La superficie está limpia. La mayoría de los tubulillos están limpios y abiertos. (1500x).
Fig. 3 - Aspectos de la falta de sellado dentinario en conductos acondicionados con EDTA (10 min.) + cítrico (1 min.) y obturados con AH plus y Ultrafil. Las entradas de los túbulos dentinarios no se han agrandado, y no se ven ocupadas con restos de material. (700x, 1000x y 1250x).
Fig. 6 - Faita importante de hermeticidad en dos conductos acondicionados con EDTA (10 min.) + cítrico (1 min.) y obturados con RSA (Roeko) y System B. (200x y 270x).
Fig. 9 - Superficie dentinaria del tercio apical de un conducto acondicionado con ac. fosfórico al 36 'Yo. (30 seg.). La superficie se ve limpia. La entrada de los túbulos dentinarios está agrandada. Compárese con la fig. 6, tomada a los mismos aumentos (1 500x).
Fig. 10 - Túbulos dentinarios abiertos y dilatados Fig. 11 - Aspecto de la dentina del tercio aplcal de en su entrada en el tercio apical de un conducto un conducto acondicionado con ac. fosfórico al 36 acondicionado con ac. fosfórico (30 seg.). (3000x). % (30 seg.) + Hipoclorito sódico 5,25 % (60 seg.). La
acción germlcida del hipoclorito se ha efectuado en las mejores condiciones posibles en la entrada de los túbulos dentinarios abiertos y dilatados. (1500x).
Flg. 13 - Buena adaptación a las paredes dentinarias (a la izquierda) con el Endo.REZ (a la derecha). Sin embargo a este cemento no le es posible, tampoco, penetrar eficazmente en los túbulos dentinarios y por lo tanto sellar la dentina. (3200x, 2000x).
Fig. 14 - Buena adaptación a las paredes dentinarias (a la izquierda) con el Endo.REZ (a la derecha). Sin embargo a este cemento no le es posible, tampoco, penetrar eficazmente en los túbulos dentinarios y por lo tanto sellar la dentina. (3200x, 2000x).
Fig. 12 - Dentina del tercio apical de un conducto acondicionado con ac. fosfórico (30 seg.) + hipoclorito (60 seg.). En esta fotografía a pocos aumentos se aprecia bien la uniformidad de la limpieza que se logra con este sistema de acondicionamiento. (300x).
Fig. 15 - Huellas-molde (como un piqueteado) en la superficie del Endo.REZ (a la derecha), que hace suponer que este cemento llega a contactar con la entrada de los túbulos, pero no logra penetrar en ellos, y después, al pollmerizar y contraerse, se separa. A la izquierda se ven los túbulos sin huellas de haber sido ocupados por el Endo.REZ. (500x).
Fig. 16 - Aspecto macroscópico de un conducto acondicionado con fosfórico + hipoclorito y obturado con ED Primer + Endo.REZ + Condensación lateral de gutapercha...
Fig. 17 - Aspecto macroscópico de un conducto en su ex1remo apical, acondicionado con fosfórico + hipoclorito y obturado con Para Post + Endo.REZ + condensación lateral de gutapercha. El cierre apical es hermético merced a la ligera sobreex1ensión del Endo.REZ.
Fig. 18 - Tercio medio de un conducto acondicionado con fosfórico + hipoclorito y obturado con ED.Primer + Endo.REZ + condensación lateral. A la izquierda la gutapercha, en el centro el Endo.REZ y a la derecha la dentina. El ED.Primer apenas visible en esta fotografía de orientación a pocos aumentos, un e el Endo.REZ con la dentina. Se aprecia también un a ligera separación entre el Endo.REZ y la gutapercha. (190x)
Fi g. 21 - Tercio medio de un conducto acondicionado con fosfór ico + hipoclorito y obturado con ED.Primer + Endo.REZ + condensación lateral de gutapercha. A la derecha la gutapercha. En medio el Endo.REZ, ligeramente separado de la gutapercha, probablemente debido a su contracción de polimerizac ión, pero muy bien unido al ED.Primer y este a la dentina. (a la izquierda). Los túbulos dentinarios se ven completamente ocupados (900x).
Fig. 19 - Tercio medio de un conducto acondicionado con fosfórico + hipoclorito y obturado con ED.Primer + Endo.REZ + condensación lateral de gutapercha. En estas dos fotografías vemos sólo la unión entre el Endo.REZ (a la izquierda), el ED.Primer (en el centro), y la dentina infiltrada de ED.Primer (más a la derecha). El sellado dentinario que se aprecia es completamente distinto del que se observa en las figs 3 a 7, y 13 a 15. (650x y 1200x).
Fig. 22 - Prueba del relleno de los túbulos dentinarios en el tercio medio de un conducto acondic ionado con fosfórico + hipoclorito y obturado en este caso con Para Post + Endo.REZ + condensación lateral de gutapercha. (2500x)
Flg. 20 - Tercio medio de un conducto acondicionado con fosfórico + hipoclorito y obturado con ED.Primer + Endo.REZ + condensación lateral de gutapercha. En estas dos fotografías vemos sólo la unión entre el Endo.REZ (a la izquierda), el ED.Primer (en el centro) , y la dentina infiltrada de ED.Primer (más a la derecha). El sellado dentinario que se aprecia es completamente distinto del que se observa en las figs 3 a 7, y 13 a 15. (650x y 1200x).
Fig. 23 - Extremo apical de un conducto acondicionado con fosfórico + hipoclorito y obturado con Para Post + Endo.REZ + Obtura 11 (gutapercha caliente) . Se observa un sellado excelente entre la dentina (a la derecha) y el material de obturación. (175x)
.. g. 24 - Extremo aplcal de un conducto acondicio Fig. 25 - Detalle de la unión entre el adhesivo Para Flg. 26 - Tercio apical de un conducto acondiciona-"-'O con fosfórico + hipoclorito y obturado con Para Post (a la izquierda) y el Endo.REZ (a la derecha) en do con fosfórico + hipoclorito y obturado con Para" ns t + Endo.REZ + Obtura 11 (gutapercha caliente). un conducto acondicionado y obturado según la téc Post + Endo.REZ + Ultrafil (gutapercha caliente). =_ena unión entre la dent ina ocupada con el adhe- nica propuesta en este artículo. La comparación de Evidente ocupación de los túbulos dentinarios. 5,0 Para Post (a la izqu ierda) y el Endo.REZ a la este tipo de obturación con los sistemas al uso es (1250x). :~ -echa . (1400x) demoledora. (Comparar con figs. 3 a 7). (8000x).
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NUESTRA NUEVA PROPOSICiÓN
Hace que nos venimos preguntado el por qué tratamos de tan distinto modo la dentina del conducto radicular, la de una red en Dental, si de lo se trata, en ambos casos, es de sellar lo más herméticamente unos tubulillos rios de idéntica y rn.....,rt..... lI'v.
También hace tiempo que, guiados por esta idea, hemos ido cambiando en nuestros tratamientos alguno de los de la prepara-
y la obturación de conductos considerados como óptimos en estos momentos. Lo hemos ido haciendo sin dejar de la mano
MATERIAL Y
Los casos mostrados en este trabajo se trumentaron con técnicas rnU~Tnl'Il:lC!
(Profile, GT, Quantec, y Protaper) y la manual de Roane. Pero eso no tiene probablemente ninguna influencia en la cuestión del sellado de la obturación que vamos a tratar aquí.
lavados durante la instrumentación se hicieron siempre abundantemente con hipoclorito 5,25 en algunos casos frío yen otros caliente, alternándolo con EDTA, aunque esa cuestión, que es muy importante la generallim
y desinfección del conductos, rnn,r"lf'n nos parece vaya a tener especial'
influencia en la hermeticidad de la obturación definitiva.
Vamos a pues, ante la rOf'i'\nlti'\rt<:>nlto
hipótesis de unos conductos correctamente instrumentados, que vamos a ahora a acondicionar ya obturar3.".
PUNTO PRIMERO
El acondicionamiento de las .....,...0:.",.0:. del conducto con ácido Ul'ó!Tl'lirlr"n
e hipoclorito sódico
empezar a comprender la necesidad de establecer un cambio cualitativo en el "",,,,,,nl"l._
cionamiento paredes del conducto una vez instrumentado y lavado copiosamente, ne observar con atención el aspecto que tiene la
dentinaria del conducto tratada de dístinmaneras.
sólo se aplica hipoclorito, por mucho rato que lo tengamos in sítu, por muchos ultrasonidos con lo y por mucho lo calentemos, paredes del conducto muchísimo quedar limpias y los túbulos dentina-
la duda metódica y la extrema prudencia debe acompañar siempre cualquier cambio rapéutico. Pero lo hecho, también, sin olvidar que lo es ortodoxo hoy heterodoxo
Para simplificar la exposición vamos a omitir ....."'·""'r'''' pasos que nos llevaron hasta nues
tros actuales conocimientos y vamos a exponer y a compartir directamente con el amigo lector, esta nueva apoyada con las observaciones efectuadas con el ESEM, proponemos a su consideración.
obstruídosS. El hipoclorito, que tiene proteolítíca y desinfectante, no puede. en cambio, actuar de modo suficientemente sobre el barrillo ni, de luego, sobre la hidroxiapatita. No mostramos
preparaciones realizadas sólo con hipocloni siquiera las con +
EDTA 17 %, porque resultan en extremo decepcionantes en comparación con las que se proponen últimamente y, sobre todo, porque debemos limitar en lo posible el número de fotografías que acompañan trabajo.
Uno de los protocolos de acondicionamiento final, con el que se consigue la limpieza de las paredes es el realizado con 17 0/0 (durante 10 minutos) y cítrico 15 (durante 1 minuto)6.7,8.9. Una de las muestras así preparadas la ver en la fig. 8.
fotografía fue tomada en el tercio coronal del conducto en un más limpia otras vecinas y todo bastante más limpia que las áreas del tercio apical. Se una buena limpieza la dentina y una apertura clara de la de los tubulillos .
si nos atrevemos a acondicionar la dentina conac. fosfórico al 36 % durante 30 segun
un modo a como lo hacemos en Operatoria Dental), tendremos una con túbulos bastante más abiertos y despejados (fig.9).
El al 36 como todos sabemos en 15 el barrillo dentinario y unas pocas hidroxiapatita de la dentina, .dejando y ensacadas entradas de los y liberadas las fibras
colágeno esas zonas. La fotografía 9 tomada en el tercio apical
del conducto y conviene hacer notar estas fotografías 8 y 9, fueron ambas a 1.500 aumentos, para la oomparación.
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o sea que: 1- Si de lo que se trata es de eliminar los
gérmenes que pueden ocupar las primeras micras de la luz de los túbulos, es evidente que la acción del ac. fosfórico facilitará más esa tarea que la del EDTA + cítrico10. Conviene recordar que la penetración bacteriana en los túbulos puede llegar a ser bastante profunda11 ,12.
2- Si de lo que se trata es de intentar sellar los túbulos, está claro que con una mayor apertura de los mismos obtendremos un mejor acceso y en definitiva una dentina más apetente para recibir un material sellador lo suficientemente fluido (fig. 10).
3- Y si de lo que se trata es de acortar el tiempo de la intervención clínica, es indiscutible que el ac. fosfórico con 30 seg. cumple con su
Fig, 27 - Radiovisiografía del ápice de un molar obturado con gutapercha caliente. Alpha Seal transportada con el Mc Spadden de NiTi.
cometido mucho más deprisa que el EDTA + ac. cítrico, con 11 minutos de aplicación.
Si además del ácido fosfórico (durante 30 segundos) aplicamos, después, hipoclorito al 5,25 % durante 1 minuto, obtendremos aún mayor apertura de túbulos y de anastómosis intertubulillares, tal como ya expusimos en otros trabajos1 3; y el tiempo de acondicionamiento total (30 seg. + 60 seg.) sigue siendo muy razonable y muy inferior a los 11 minutos del EDTA + cítrico (fig. 11) .
Efectivamente, el hipoclorito sódico al 5,25 %, aplicado durante 60 segundos, digiere con ejemplar competencia proteolítica las fibras de colágeno que el fosfórico ha liberado de la hidroxiapatita.
La homogeneidad de la limpieza y de la apertura tubulillar es manifiesta en la fig, 12, que corresponde también al tercio apical de un conducto acondicionado, tal como recomendamos, con fosfórico + hipoclorito.
En esas condiciones de tan franca apertura
tubulillar, el hipoclorito, al tiempo que desproteiniza y por tanto elimina el colágeno liberado de la hidroxiapatita por el ac. fosfórico, desinfecta con facilidad las primeras micras del trayecto de los tubulillos dentinarios.
Sin ese primer cambio en nuestra forma de operar sobre la dentina del conducto nos parece muy difícil conseguir una buena desinfección y un buen sellado de las paredes de los conductos radiculares , porque si quedan muchas zonas de la pared del conducto con restos de capa parietal (smear) y muchos túbulos obliterados (sobre todo en los tercios apical y medio), no vamos a poder acceder adecuadamente a la dentina, ni intra ni intertubulillar, de ningún con-
Fig. 28 - Radiovisiograffa de una obturación efectuada con condensación lateral.
ducto14,15,16. Sobre los temores y las dudas referentes a la
inocuidad del ac, fosfórico, en el caso de una invasión accidental del periapice, va a ocurrir, probablemente, lo mismo que ocurrió cuando el próf. FUSAYAMA propuso el grabado con ac. fosfórico de la dentina cavitaria en Operatoria Dental.
Es evidente que deberemos llevar a cabo estudios destinados a adquirir la necesaria certeza científica sobre la tolerancia del periapice al contacto accidental con el ac, fosfórico al 36 %. Sin embargo, después de 2 años de acondicionar "con fosfórico + hipoclorito, del modo referido aquí, todos nuestros tratamientos de conductos, no hemos encontrado ni una sola reacción adversa, ni irritación de ningún género, aunque, ciertamente, no tenemos ningún modo de saber con certeza en cuantas ocasiones habre
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mas llegado a provocar una invasión del periápice con el fosfórico.
No nos parece probable que el ac. fosfórico que no lesiona a una pulpa abierta, ni a la mucosa oral no queratinizada, como constatamos a diario en nuestras clínicas, pueda tener efectos especialmente adversos en el periápice, lugar a donde, además, llegan con más facilidad todos los elementos reparadores del organismo**.
Valga apuntar aquí que en otra investigación que estamos llevando a cabo paralelamente, también con el ESEM, el acondicionamiento de la dentina del conducto con el CarisolV® es muy prometedora cualitativamente hablando. Pero el tiempo necesario de actuación del producto es, por ahora, mayor que el que ofrece el veloz sistema fosfórico + hipoclorito.
PUNTO SEGUNDO
La imprescindible utilización de un adhesivo dentinario autopolimerizable
(Sólo Primer)
Ninguno de los cementos usados hasta ahora en endodoncia ha sido realmente capaz de unirse permanentemente a la dentina, ni siquiera después de haberla acondicionado con el método fosfórico + hipoclorito referido en el apartado anterior.
Ni siquiera el nuevo cemento Endo-REZ® de Ultradent a base de resina hidrofílica puede unirse por si sólo a la pared dentinaria, tan diáfanamente preparada.
Analizados con el ESEM, los conductos acondicionados y obturados con el siguiente protocolo:
Fosfórico 36 % (30 seg.) Hipoclorito 5,25 % (60 seg.) Endo-REZ Gutapercha caliente (Obtura 11 o Ultrafil) o
condensación lateral en frío
Podemos constatar una mejor adaptación general del material de relleno a las paredes del conducto, tanto si la condensación se hace con gutapercha caliente (Obtura II o Ultrafilj como si se hace con una condensación lateral completa***, pero en ningún caso hemos podido constatar el cierre hermético de la pared dentinaria, ni el relleno de los tubulillos dentinarios .
Bien sea porque la resina del Endo-REZ sufre una contracción volumétrica de polimerización (como ocurre con todas las resinas), bien sea porque, además, se añade la contracción por enfriamiento de la gutapercha caliente (si se utiliza este tipo de técnica), lo cierto es que la resina del Endo-REZ (merced a su buena fluidez), parece haber entrado en franco contacto con la entrada de los tubulillos dentinarios pero, desafortunadamente, sin penetrar en ellos, y, más desafortunadamente aún, retirándose de ellos y separándose de la pared dentinaria, durante el proceso de la contracción (fig. 13 Y 14).
Se puede observar que la superficie del EndoREZ, separada de la pared dentinaria, conserva un piqueteado característico, correspondiente a las huellas de las entradas de los tubulillos dentinarios. Y se observan, también, los tubulillos vacíos, sin rastro alguno de una posible ocupación de su luz (fig. 15).
Por lo tanto, no tenemos otro remedio que aplicar, antes que cualquier cemento (sea de resina o de cualquier otro material), un adhesivo dentinario, del mismo modo, también, como hacemos en Operatoria Dental, aunque en este caso es de absoluta necesidad, utilizar un adhesivo dentinario autopolimerizable que sólo sea Primer.
Disponemos de pocos adhesivos de este tipo, pero son excelentes adhesivos, como el ED Primer® de Cavex Kuraray, el Para Pos adhesive® de Whaledent y el Amalgambond® de Parkell.
Los dos primeros son además autograbantes, uno disuelto en agua y el otro en agua y etanol. En todos los casos aplicaremos solamente el adhesivo y no la resina hidrofóbica13 (o sea ni el Panavia, ni el Para Post cement, que son los cementos para los que en realidad están diseñados el ED-Primer y el Para-Post cement).
Introducir en el conducto el adhesivo, puede hacerse, con paciencia, con puntas de papel mojadas en el mismo. Pero las p~ntas de papel humedecidas se doblan con facilidad. Es más fácil usar un tiranervios del 15 con una miniesponjita, empapada con el adhesivo, ensartada en su punta.
Al utilizar esos adhesivos dentinarios para penetrar en la dentina, cerramos el circulo de esas inexplicables diferencias que hemos hecho siempre entre la dentina del un conducto radicular y la de una cavidad de Operatoria bentá¡'.'
.. Por un motivo similar. es decir porque allf van a llegar bien los macrófagos, es por lo qu~ es preferible empujar hasta el periápice los detritus infectados de la constricción apical al procurar mantenerla permeable con una lima del 10, que dejar la constricción apical obturada con gérmenes y detritus, porque dentro del conducto, aunque sólo sea poca distancia, los procesos defensivos van a ser imposibles .
••• Desde luego no hemos considerado la posibilidad de colocar una sola punta de gutapercha en el seno del Endo-REZ, tal como se ha sugerido, porque, por un lado, eso no nos ayuda a expander el Endo-REZ y por otro, porque nos deja un mayor volumen de resina destinada a contraerse con la polimerización, que si efectuamos una condensación lateral completa.
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PLINTO TERCERO
Un sistema no embolizante para la cOlrocaCJron del cemento de resina. El Endo-REZ
El ya citado cemento de resina hidrofílica, es el de relleno de conduetos, en toda de la endodoncia, viene manera que nos obturar conductos manera no te.
En merced a su fantástica aguja de aplicación (Navitip), de 0.3 mm de diámetro exterior, podemos alcanzar prácticamente el de todos los conductos a los que hayamos gado a instrumentar hasta el 30 o el 35, sobre todo si tenemos en cuenta que esta aguja es cilmente puede seguir la curvatura de un conducto si no es exagerada.
Ese evita microburbujas de (y por lo tanto
microenfísemas periapicales y propicia un no sistema de conductos.
El posee una fluidez 10¡:JlaCIUata adecuada (muy similar a la de
la gutapercha) y nos un tiempo de trabajo óptimo de 15 a 20 minutos a 37º e (aunque el tiempo total de es mucho más largo).
En la fig. 16 el buen aspecto macroscópico que ofrece un conducto obturado con Endo-REZ y con condensación lateral.
y en la fig. 17 el sellado apical que se puede con Endo-REZ y luego con gutapercha (Obtura 11).
Vamos a ver a continuación el aspecto que nos ofrecen las efectuadas con el protocolo aquí y que mas a continuación:
A. Acondicionamiento de las paredes del conducto: % (30 seg.) + Hipoclorito 5,25 % (60
Secado: puntas
B. 1 polimerizable
2 - Cemento Endo-REZ 3 - Gutapercha Obtura 11 o Ultrafil
o Condensación (fría)
RESULTADOS
los casos que vamos a acondicionados con
y no vamos a especificarlo nuea fin de agilizar la exposición.
En la 18, correspondiente a un obturado con:
ED. Primer Endo-REZ
lateral Se bien la gutapercha a la izquierda
de la el Endo-REZ en el centro y la dentina a la
A magnificación, en 19 y vemos otros conductos preparados igual modo en los se observa la unión entre la dentina y el al ED Primer une a
dos fotografías se los claros restos de ocupación de los dentinarios.
y en la 21, correspondiente a otra muestra también como anteriores, vemos a izquierda la dentina con los túbulos dentinarios rellenos de resina del ED. Primer que se une con la del Endo-REZ (en el centro). Entre el
y la gutapercha (a la derecha) se observa un espacio vacío. Como el método de
de la gutapercha condensación sin gutapercha no hubo
de enfriamiento. Pero sí que hubo
polimerización de la resina del así como en los casos de figucontracción fue
que retuviera al en este caso la
Endo-REZ la dentina tratada con el ED Primer y la contracción fue centrífuga, es decir hacia el adhesivo dentinario, y por lo tanto hacia la ahora el espacio entre el y la gutapercha, definitiva no hay nada que una la gutapercha.
Ciertamente vemos queda un vacío entre el y la gutapercha, pero
hemos conseguido una cubierta imperla dentina del y no sabe
mos aún que punto es neel cierre de este otro entre el
cemento y la gutapercha. necesario, ahora, a cabo pruebas de micro-filtración.
y si llegamos a comprobar que es realmente cerrar este espacio vacío entre Endo
y gutapercha, habrá que encontrar un sistema para hacerlo, de modo que se mantenga la posibilidad de llevar a cabo los posibles retrata-
posteriores. Pero, El la luz observaciones con ESEM,
sin duda, un sellado dentinario de
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una calidad muy diferente a los conseguidos hasta ahora.
En la 22 podemos ver la constatación del relleno de tubulillos que se produjo en el tercio apical de un conducto preparado con esta otra posible secuencia (siguiendo la misma idea propuesta en este artículo):
Para Post
Condensación lateral (gutapercha fría) Las siguientes 23, 24 Y toma
das muy cerca del ápice, corresponden a conductos preparados con esta distinta secuencia:
Para Post Endo-REZ Obtura 11 (gutapercha caliente)
En la fig. 23 vemos la adaptación interfacial en el mismo
En las 25 se constata la unión entre dentina y merced al Post.
Yen la fig. 26 tenemos una prueba más de la importancia de la utilización del adhesivo dentinario para el sellado de los túbulos en los tratamientos de endodoncia en una cha con:
Para Post
Ultrafil (gutapercha caliente) Es evidente que los túbulos están bien relle
nados con resina y esta permanece allí, y que, por lo tanto, quedan mucho más cerrados que con los sistemas al uso en la actualidad (sin
con fosfórico + hipoclorito, usar adhesivos dentinarios y sin aplicar una resina -no embolizante- las características Endo
que nos la unión al adhesivo). posterior sistema de condensación de la
gutapercha, ya sea con gutapercha termoplastificada como en el caso de la fig. 27 (efectuado con Me Spadden de NiTi y Alpha Seal) o el de la fig. 28 (efectuando con condensación lateral)
pueden por de cada profesional, de acuerdo con sus preferencias en cada caso.
Aunque, tener en cuenta, en la elección del método, que la (Ultrafil, System B, etc.) nos proporcionará tridimensionalidad pero que sufrirá una perniciosa contracción de enfriamiento. embargo este inconveniente de la contracción de la gutapercha caliente, quedará ahora, probablemente, eliminado o minimizado al haber conseguido una capa de cobertura de las paredes del conducto altamente impermeabilizadora.
La lateral en frío, no variación volumétrica, pero en cambio no nos facilitará el relleno tridimensional tan conveniente, por ejemplo, en casos de conductos en e, de conductos con conductos con anastomosis, con conductos laterales o con deltas
floridos. De todos modos está por ver hasta qué punto, si con un acondicionamiento tan profundo como el que se obtiene con el sistema fosfórico + hipoclorito, la fluidez del adhesivo del Endo-REZ, son o no son capaces -con ciente fiabilidad- de suplir la relativa ubicuidad de la gutapercha caliente y penetrar bien en zonas en las puntas de fría no pueden alcanzar a introducirse.
De modo con la técnica propuesta aquí, pueden beneficiadas tanto las de obturación con gutapercha caliente (Ultrafil, System etc.) como la conden
lateral en frío. Porque justamente en lIos puntos en que cada técnica resulta "U'vv,,,v
nable, el método propuesto en este artículo puede venir a sus específicas deficiencias. y nadie que nuestro método, tendrá la necesidad de cambiar, si no lo su sistema habitual de condensación de gutapercha.
DISCUSiÓN
Una de las que despiertan mayor asombro y perplejidad e odontología es la aparentemente inexplicable, caprichosa y desigual respuesta organismo pacientes a
tratamientos de los conductos radiculares. En efecto, si -de acuerdo con los criterios
actuales- observamos un tratamiento de conductos con una obturación de extensión y densidad aparentemente óptimas, pero la sintomatología clínica o la radiolucidez periapical, nos indican que el tratamiento no es exitoso, damos por supuesto que no hemos alcanzado a limpiar, desinfectar y obturar todos los conductos, o las ra
mas los mismos en aquel y nos quedamos con la tranquilizadora convicción de que aquel caso -aunque haya fracasado- corrobora el decálogo la buena praxis en endodoncia moderna 17.
Por el contrario, si la clínica y la normalidad radiológica del periápice se mantienen dentro de la más absoluta y venturosa normalidad, a pesar de sea .escandalosamente patente una monstruosa y muy deficiente obturación, nos re-
difícil explicar el motivo ese descarado y flagrante incumplimiento de las leyes básicas
rigen el camino del de los tratamientos
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endodónticos. Y nos quedamos con la convicción de que aquel caso constituye, sencillamente, una auténtica injusticia, si tenemos en cuenta que algunos tratamientos, de apariencia mucho más satisfactoria, hechos por cualquiera de nosotros en el pasado, no tuvieron tanta fortuna clínica o radiológica.
Pero al margen de esos misterium fascinans, la diferencia de resultados, microscópicamente hablando, entre los sistemas de obturación que imperan en la actualidad, en relación con el método propuesto en este artículo, nos permite presuponer que el riesgo de contaminación coronoradicular puede quedar verdaderamente minimizado. Y probablemente, además, en las biopulpectomías en las que no se haya podido llegar a todo el sistema de conductos, el sellado hermé
tico de las partes instrumentadas y acondicionadas, facilitará el éxito clínico de la intervención.
Convidamos, ahora, a los colegas verdaderamente interesados en estos apasionantes temas a que colaboren con nosotros en distintas pruebas de microfiltración, a fin de poner a prueba el método propuesto en este artículo, porque, para mayor satisfacción de todos los clínicos prácticos, los cambios microscópicos, realmente espectaculares que conseguimos con el sistema propuesto, son tanto más atractivos cuanto que se basan en la combinación de elementos sencillos, que en su mayoría se están usando en muchas clínicas dentales. No hace falta adquirir maquinaria ni aparatología costosas, ni alargar ni encarecer significativamente nuestros tratamientos de conductos.
CONCLUSIONES
1- El acondicionamiento de la dentina del conducto radicular es más efectivo con la aplicación del ácido fosfórico al36 % durante 30 segundos, seguida de hipoclorito sódico al 5 % durante 60 segundos, que con EDTA al 17 % durante 10 minutos seguido de ácido cítrico al 15 % durante 60 segundos. La limpieza y las aperturas de los túbulos dentinarios en el tercio apical, son claramente más nítidas y más uniformes.
2- Los sistemas de obturación con gutapercha caliente, por sí solos, no nos proporcionan un sellado hermético del conducto, ni promueven la entrada de material en el interior de los túbulos dentinarios.
3- La aplicación de Endo-REZ con las agujas Navitip es cómoda, precisa y sobre todo evita el embolismo dentro del conducto.
4- Pero el Endo-REZ no penetra tampoco en el interior de los túbulos dentinarios abiertos al conducto, ni siquiera en los conductos acondicionados con el sistema fosfórico + hipoclorito, a pesar de efectuar, después, condensaciones laterales completas u obturaciones con gutapercha caliente (Obtura 11 o Ultrafil).
5- La aplicación del Primer de un adhesivo dentinario autopolimerizable, como el ED.Primer o el Para. Post, previamente al Endo-REZ, (o cemento similar que pueda aparecer en el futuro), nos permite acceder al interior de los tubulillos y establecer, de esta manera, un sellado microscópico sobre la mayor parte de las paredes del conducto. y ese resultado nos permite esperar que se pueda evitar o minimizar la tan temida contaminación corono-radicular.
Con la metodología propuesta, la separación de alguna interfaz por contracción de los materiales de resina o de gutapercha caliente, se produce, en todo caso entre el cemento (Endo-REZ) y la gutapercha, en lugar de hacerlo entre la dentina y el cemento, lo cual es claramente preferible porque deja una película impermeable aislando la dentina del interior del conducto y, por lo tanto, aislándola también de la indeseable indiferencia de la gutapercha ante la contaminación microbiana.
Correspondencia: Dr. Eduardo Padrós Fradera Muntaner, 373 08021 Barcelona
AGRADECIMIENTOS
A José María Manero por conducir tan sabia y pacientemente el ESEM por los difíciles itinerarios y los imposibles vericuetos que pedía, con desmesura e impaciencia, nuestro afán investigador.
A Rosa Avellaneda por la cuidadosa cosecha de dientes y el subsiguiente mimo, preparación y clasificación de las muestras, a pesar de que -ante nuestra más despiadada indiferencia- ambas cosas ofendían infinitamente a sus muy gentiles y muy sensibles pituitarias.
A las firmas comerciales cuyos productos se han visto inesperadamente implica
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dos en nuestra han soportado durante el desarrollo de nuestro con profesional las sugerencias, las las recomendaciones observaciones, tan bienintencionadas como impertinentes, que les han llevado modo inmisericorde e intermitente, desde desesperadas euforias a eufóricas u"',,"';,,~"raciones. Pero sobre todo al ánimo, al impulso y al espíritu honesto y positivo que mantenido con nosotros en todo momento.
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