como lo hacen _evaluación inmunohematológica durante la gestación y terapia en el periodo...

7/24/2019 Como Lo Hacen _Evaluacin Inmunohematolgica Durante La Gestacin y Terapia en El Periodo Prenatal

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GCIAMTGrupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional

Comit de Educacin Continua

Coordinador Dr. Armando Cortes

Programa Cmo lo hacen en..?

Evaluacin inmunohematolgica

durante la gestacin y terapia en

el periodo prenatal

scar Walter Torres - Argentina

Nelly Vsquez Martnez - Venezuela

Hctore baptista Gonzlez - Mexico

Mayo, 2014

Coordinadores:

Dra. Graciela Len de Gonzlez

Dr. Armando corts

Dr. Csar Cerdas-Quesada


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GCIAMTGrupo Cooperativo Iber oamericano de Medicina T ransfusionalsfusional

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Editorial

Evaluacin inmunohematololgica durante la gestacin y terapia transfusionalen el perodo perinatal

Todas las mujeres gestantes deben ser evaluadasdesde el punto de vista inmunohematolgicosegn las regulaciones que se establezcan en

cada pas o en cada centro y que implican de

dos a tres escrutinios de anticuerpos irregulares

programados a los largo de la gestacin ya que la

enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido

(EHFRN) sigue siendo un grave problema, a pesar

de la introduccin de la profilaxis Rh en 1968 en

casi todos los pases del mundo, a estas gestantes

debe seguirsele un protocolo especfico.

El desarrollo de aloanticuerpos de glbulos rojos

es provocada por transfusiones de sangre o

componentes, por transplante de rganos o tejidos

y hemorragia feto-materna durante el embarazo.

La mujer que recibe una transfusin durante

el embarazo deber ser sometida a controles

ms frecuentes, para detectar precozmente el

desarrollo de aloanticuerpos. No se ha establecido

la frecuencia ptima de estos controles pero parece

prudente realizarlos al menos con periodicidad

mensual, hasta que hayan transcurridos tres meses

de la ltima transfusin.

Aunque el anti-D es la causa ms comn de

EHFRN, ms de 50 aloanticuerpos se han implicado

como causa de esta entidad. La importancia y la

proporcin de anticuerpos no-D ha aumentado

despus de la introduccin de la profilaxis postnata

Rh y, en algunos pases, la profilaxis prenata

en la semana 28 de embarazo. La evaluacin

inmunohematolgica prenatal para la presenciade aloanticuerpos durante la gestacin es una

condicin previa para definir el riesgo en desarrollar

la EHFRN. Se debe realizar en el primer trimestre,

tanto en mujeres D+ como D-. Considerando que

un resultado negativo se puede volver positivo

debido a una hemorragia feto materna, se realiza

otro anlisis en el tercer trimestre si es necesario

detectar la posibilidad de desarrollo de anticuerpos

que causen EHFRN o en casos de transfusiones de

emergencia, maniobras obstetricas o traumatismo

abdominal que predispongan a una hemorragia


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Referencias:

1. Rock G, Berger R, Filion D, ouche D, Neurath D, Well

G, ElSaadany S, Afzal M. Documenting a transfusion: how

well is it done? ransfusion 2007;47:568-72.

2. Killion DF, Schiff PD, Shoos K. Informed consent: working

toward a meaningful dialogue. ransfusion 2007;47:557-8.

3. Saxena S, Ramer L, Shulman IA. A comprehensive as

sessment program to improve blood-administering

practices using the FOCUS-PDCA model. ransfusion

2004;44:1350-6.

4. Robinson G, Merav A. Informed consent: recall by patients

tested postoperatively. Ann Torac Surg 1976;22;209-12.

5. Cassileth BR, Zupkis RV, Sutton-Smith K, March V. In

formed consent-why are its goalsimperfectly realized? NEngl J Med 1980;302:896-900.

6. Widmann FK. Informed consent for blood transfusion

brief historical survey and summary of a conference. rans

fusion 1990;30:460-70.

materno-fetal. La incidencia del reporte numero

de transfusiones durante el embarazo parece

muy variable dependiendo del pas y el nivel de

especializacin del centro donde puede variar

la notificacin de transfusiones en el periparto

desde 0,67 hasta 3,8%. Las causas de hemorragia

clnicamente significativa varan segn el perodo

de embarazo.

Por lo anterior y considerando que los protocolos

para la deteccin de estos anticuerpos varan

entre los pases, les hacemos en esta entrega

sobre la evaluacin inmunohematolgica durante

la gestacin en tres centros de tres pases de la

Regin.

Dr. Csar Cerdas-Quesada

Especialista en Inmunohematologa

y Banco de Sangre.

Hospital La Catlica, San Jos, Costa Rica.


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ndice

Introduccin ........................................................................................................................ 1

Resumen del programa ............................................ ............................................................4

Hospital Materno Infantil Ramn Sard ...............................................................................5

Breve descripcin del centro ................................................................................................6

Respuestas al tema de evaluacin inmunohematolgica ...................................................... 6

Maternidad Concepcin Palacios .........................................................................................15

Breve descripcin del Centro .............................................................................................. 16

Respuestas al tema de evaluacin inmunohematolgica ......................................................16

Instituto Nacional de Perinatologa ..................................................................................... 25

Breve descripcin del centro ................................................................................................ 26

Respuestas al tema de evaluacin inmunohematolgica ............. ............. ............. ............. ..26


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TEMA PREGUNTAS INSTITUCIONESINVITADAS

Evaluacininmunohematololgicadurante la gestacin yterapia transfusional en elperodo perinatal.

1.- Qu po de protocolo uliza

su instucin para la evaluacin

inmunohematolgica en la gestante?Es un protocolo estandarizadonacional o instucional?

2.- Se lleva una consulta paragestantes Rh negavo?

Tienen protocolo de prevencin de laaloinmunizacin?. Por favor descrbalo

3.- En caso de gestante sensibilizada:Como est conformado el equipomdico que lleva el seguimiento ycontrol durante el periodo gestacional?Qu po de evaluaciones y abordajes

terapucos realiza cada miembro

del equipo y en qu momento de lagestacin?

4.- Criterios para indicacin detransfusin intrauterina,exanguinotransfusin o transfusinen el neonato afectado. Seleccin delo de los componentes y forma depreparacin de la transfusin en cadacaso.Tiene experiencia con el uso deinmunoglobulina IV en neonatos conalo inmunizacin Rh?

5.- Lleva su instucin registro

de los casos de RN afectados porincompabilidad materna?

Los diferencia segn po (an-D,

an- ABO, otros ancuerpos? Si ene

disponibilidad de los datos nacionales,por favor selelos

Dra Nelly VsquezMaternidadConcepcin Palacios -Banco Municipal deSangre del D C-Caracas

Dr Oscar TorresHospital Materno-Infanl Ramn Sard

Buenos Aires

Dr Hctor Bapsta

Instuto Nacional

de Perinatologadependiente de laSecretara de SaludMxico DF


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Hospital Materno-Infantil Ramn Sard-

Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Dr. Oscar Walter Torres

Jefe de la Unidad de Hemoterapia


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1. BREVE DESCRIPCIN DEL CENTRO

E l Hospital Materno-Infantil Ramn Sard,creado hace 80 aos en la Ciudad de BuenosAires, es la nica institucin especializada

especficamente en la atencin materno-neonatal.

Existen en esta Ciudad otras maternidades, pero

como un servicio ms dentro de un hospital general.

Ha sido declarado Hospital Amigo de la Madre

y el Nio por UNICEF y est considerada como

Maternidad Centrada en la Familia por el Ministerio

de Salud de la Nacin.

Tiene una disponibilidad de 200 camas de

internacin para pacientes obsttricas, entre ellas

6 de terapia intensiva y 30 neonatales, de las cuales

15 son para cuidados intensivos.

Por ser Hospital Asociado a la Facultad de Medicina

de la Universidad de Buenos Aires, es sede de

la Ctedra de Obstetricia y de rotaciones prcticas

de la Ctedra de Pediatra para el pregrado de

Medicina, de la Licenciatura en Obstetricia y de la

Carrera de Tcnico Universitario en Hemoterapia.

Se imparten conocimientos para los cursos de

postgrado de Obstetricia y Ginecologa. Es lugar

de rotacin de los postgrados para Mdicos y

Bioqumicos Especialistas en Hemoterapia e

Inmunohematologa de la Asociacin Argentina

de Hemoterapia e Inmunohematologa. Es la

nica institucin nacional con una Unidad de

Inmunohematologa Obsttrica para contro

y seguimiento de gestantes sensibilizadas po

anticuerpos anti-eritrocitarios.

El nmero promedio de nacidos vivos anuales es de

7500-8000 y asiste a pacientes de la provincia de

Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires y un nmero

significativo de gestantes provenientes de Bolivia

Paraguay y Per.

En los ltimos 5 aos, nuestro servicio recibi un

promedio de 9500 consultas anuales de primera

vez, se realizaron 1,3 trasfusiones intratero

mensuales y slo 8 exanguinotransfusiones po

incompatibilidad Rh, dado que todo neonato

cuya madre haya tenido antecedentes de fetos o

neonatos severamente afectados por Enfermedad

Hemoltica Perinatal (EHP), ingresa al tratamiento

con gammaglobulina endovenosa. Segn nuestro


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dispusiera de este reactivo y la intensidad de la

reaccin es menor a 2+, es preferible considerar

el resultado como Rh (D) negativo, hasta tanto se

efecten los estudios que puedan definir entre un

D dbil o un D parcial.

SI LA INVESTIGACIN DE

ANTICUERPOS ES POSITIVA

Identificacin del anticuerpo

Titulacin y Score del anticuerpo

Titulacin de Anticuerpos: se investiga el ttulo

crtico, valor a partir del cual estn indicadas

otras pruebas o exploraciones (cruentas

para valorar el grado de afectacin fetal ms

objetivamente.

Hemos estandarizado el valor de 1/128 como

valor umbral (Tcnica de aglutinacin en

columnas de gel).

La 1 determinacin sirve de referencia para las

siguientes.

Se debe valorar la tendencia en el ttulo: un

aumento en dos o ms diluciones se considera

significativo.

o Predecir si un recin nacido requerir

tratamiento por EHP.

Por lo tanto, en todas las pacientes se debern

efectuar:

ANAMNESIS

Antecedentes transfusionales.

Embarazos, abortos, nseminacin arcial,

inmunoprolaxis.

Antecedentes de fetos o neonatos afectados por

EHP

CONTROLES INMUNOHEMATOLOGICOS

Gestante: ABO, D (suero anti-D monoclonal

IgM), fenotipo Rh

Investigacin de anticuerpos irregulares

(Prueba de Coombs Indirecta)

Pareja: ABO, D, cigocidad del fenotipo Rh

Nota: para la tipificacin D materno, es

recomendable usar un reactivo Anti-D monoclonal

IgM que no detecte las variantes DVI. Si no se


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2.- Se lleva una consulta para gestantes Rh

negativo?

Tienen protocolo de prevencin de la

aloinmunizacin?

El control inmunohematolgico de las gestantes D

negativo est considerado dentro del protocolo de

estudio de rutina para todas las gestantes, con la

nica diferencia que la IAI se efecta mensualmente

Tambin la prevencin especfica de la EHP por

anti-D se efecta de acuerdo con lo estipulado en

las Normas Tcnicas y por las Recomendaciones

para el Equipo Perinatal de la Direccin de

Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la

Nacin (Agosto 2010):

Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D

deber recibir gammaglobulina hiperinmune

Anti-D, por lo tanto recomendamos hacerlo en

cualquiera de las siguientes circunstancias:

- Puerperio dentro de las 72 horas (parto

espontneo quirrgico)

- Hemorragias del embarazo

- Amenaza de Aborto

Es necesario lograr la mxima estandarizacin de la

tcnica, para ello recomendamos:

Emplear siempre el mismo tipo de tcnica: tarjeta,

tubo, microplaca.

Utilizar hemates del mismo fenotipo. Para titular

anti-D, ptimamente los de fenotipo R2R

2.

Respetar y mantener la misma relacin de volumen

suero/hemates.

De ser posible realizada por la misma persona, y en

paralelo con la muestra anterior.

Durante la identificacin de anticuerpos es

importante diferenciar entre anti-D+C y anti-G,

dado que las gestantes con Anti-G, son candidatas

a la inmunoprofilaxis con gammaglobulina anti-

Rh(D)

ALGORITMO DE ESTUDIO

INMUNOHEMATOLOGICO A

GESTANTES

VIAI: investigacin de Anticuerpos Irregulares

PAD: Prueba Antiglobulnica Directa

CONTROL INMUNOHEMATOLOGICO A TODA GESTANTE

ABO-D - IAIAI

POSITIVA NEGATIVA

CONTROL MENSUAL

CONTROL QUINCENAL

REPETIR IAI

NEGATIVA

SEMANA

10-16

SEMANA

28-32 IDENTIFICACION Ac + TITULO

PARTO ABO-D y PAD en GR cordn

RN D+ PAD -/ Madre D -

Deteccin HFM

((INMUNOPROFILAXISINMUNOPROFILAXIS))

Rh negativo

I dentificacin, T tulo y Score del Ac

Seguimiento Equipo IH Perinatal

En todos los neonatosEn todos los neonatos

INMU NO PR O FIL AXISINMU NO PR O FIL AXIS


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3 Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos

por va IM o IV

o Profilaxis en todas las gestantes Rh

negativas no sensibilizadas (Semana 28-32

de gestacin):

1 dosis no menor a 250

microgramos por va IM o IV

Postparto: dentro de las 72 hs.

o Sin cuantificacin de la hemorragia feto

materna

1 dosis no menora 300 g por va IV o IM

o Con cuantificacin de la hemorragia feto

materna, la dosis se calcular de acuerdo a

la magnitud del sangrado.

1 dosis no menora 250g por va IV o IM

En nuestra Institucin, adems, una vez efectuada la

inmunoprofilaxis, se cita a la paciente para efectua

una IAI. Si el resultado es negativo, se le indica una

segunda dosis. Segn nuestras estadsticas, en

un 7,22% de los casos fue necesario efectuar una

segunda dosis.

- Manipulaciones durante intentos de versin

externa

- Trauma abdominal

- Procedimientos invasivos: puncin de

vellosidades coriales, amniocentesis

- A las 72 hs de haber transfundido un

hemocomponente Rh positivo

- Postaborto completo o incompleto seguido

o no de evacuacin uterina

- Embarazo ectpico

- Enfermedad trofoblstica gestacional

- Placenta previa sangrante

- Mortinato

Esquema de Administracin / Dosis:

Preparto:

o Cualquier episodio sospechoso de un

evento sensibilizante (incluido el post

aborto) teniendo en cuenta el tiempo de la

gestacin se utilizarn las siguientes dosis:


por va IM o IV


por va IM o IV


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permitiendo as un ahorro de este hemoderivado

escaso y costoso

3.- En caso de gestante sensibilizada:

Como est conformado el equipo mdico que

lleva el seguimiento y control durante el periodo

gestacional?

Qu tipo de evaluaciones y abordajes

teraputicos realiza cada miembro del equipo y

en qu momento de la gestacin?

Como se mencion anteriormente, las pacientes

inmunizadas son controladas en la Unidad de

Inmunohematologa Obsttrica conformado por un

obstetra, un ecografista y el mdico hemoterapeuta

Se utiliza el siguiente protocolo

PS-ACM: Pico Sistlico Mximo de la Arteria

Cerebral Media

Para la administracin de gammaglobulina anti-

Rh(D), efectuamos de rutina la cuantificacin de

la hemorragia feto-materna (tambin estipulado

por las Normas Tcnicas), empleando la Tcnica de

Kleihauer-Betke. Para ello, se toma una muestra de

sangre materna inmediatamente despus del parto

y se efecta el frotis y la fijacin dentro de las 2

horas postparto, para evitar que los anticuerpos

maternos destruyan a los eritrocitos fetales dentro

del tubo que contiene la muestra, alterando as el

resultado final del estudio. Hemos comprobado

que los extendidos efectuados despus de las 6-8

hs postparto tienen un menor nmero de hemates

fetales. De este modo se algunas purperas podran

recibir una dosis inadecuada de gammaglobulina

anti-Rh(D). (Maestri M, Endara A,Torres OW.

Importance of sampling time for the Kleihauer-

Betke Method. Vox Sanguinis (2012).Suppl. 1.231)

La mayor parte de la gammaglobulina anti-Rh(D)

fue provista por el Laboratorio de Hemoderivados

de la Universidad Nacional de Crdoba, a travs

del programa de intercambio por el envo del

excedente de plasma, incluso las de 100ug,

dado que el Laboratorio dispone de estos viales,

Ttulos altos

450 en zona 3

Alterac.ecogr.

PS-ACM

Amniocentesis a los 7 dasAmniocentesis cada 5 sem. Gamma endovenosa o

Transfusin intratero

Parto a trminoInduccin de la

maduracin pulmonar

fetal

Induccin de la

maduracin pulmonar

fetal

Parto a las 33

o ms sem.

Ttulos bajos

450 bajo o en

Ecografa normal

Ttulos altos o en

450 alto o en

Alterac.ecogr. o PS-ACM

Parto con madurez

pulmonar fetal

Grado I Grado I I Grado I I I

EHP: seguimiento obsttrico segn Grado de Afeccin


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disminuyendo as los riegos fetales por e

procedimiento, ms frecuentes en menores

perodos.

Toda la gammaglobulina endovenosa utilizada para

estos tratamientos fue provista por el Laboratorio

de Hemoderivados de la Universidad Nacional de

Crdoba, a travs del programa de intercambio por

el envo de plasma excedente.

La administracin de gammaglobulina se realiza

durante 5 horas, y la dosis total se distribuye en

5 das. Ninguna de las pacientes present efectos

secundarios a este tratamiento.

4.- Criterios para indicacin de transfusin

intrauterina, exanguinotransfusin o transfusin

en el neonato afectado. Seleccin del o de los

componentes y forma de preparacin de la

transfusin en cada caso.

La indicacin de TIU parte de los resultados de

los estudios complementarios que demuestran

una severa afeccin fetal y la imposibilidad de

interrumpir el embarazo por la inmadurez de

mismo.

A continuacin se detalla la experiencia en el

tratamiento prenatal de fetos afectados por

EHP entre enero 2006-diciembre 2010 (Torres

OW, Endara A, Rey P. Antenatal use of high-dose

intravenous gammaglobulin for the treatment of

severe HDN- Vox Sanguinis (2011) 176

N= 94 pacientes con EHP grave, (2 de ellas

con embarazos dobles)

l 74 slo TIU

l 12 slo GIV (400 mg/kg peso) a partir

de la semana 14 de gestacin

l 8 TIU + GIV.

Se efectuaron en total 184 TIU, todas sin

complicaciones y 84 series de GIV.

Datos perinatales: Edad Gestacional: 34

1.6 semanas. Muertes: 8 (8,33%), hidrops

fetalis:

34 (35,41%), nacidos vivos: 88 (91,66%)

con peso de 2205 323 gs.

En 70 (74,46%) neonatos el desarrollo

evolutivo al ao de vida fue normal.

En los fetos cuyas madres recibieron GIV y

que necesitaron TIU, el procedimiento se

realiz en edad gestacional >26 semanas,


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cuestin/PFC isogrupo con el neonato.

GRD dentro de las 48 horas de extrados y

hasta el da 7 de la flebotoma.

Leucodepletada por filtracin

Irradiados

5.- Lleva su institucin registro de los casos de RN

afectados por incompatibilidad materna?

Los diferencia segn tipo (anti-D, anti- ABO,

otros anticuerpos? Si tiene disponibilidad de los

datos nacionales, por favor selelos

Datos Institucionales solamente (Torres y col. Vox

Sanguinis. Vol 93. p 195. 2007). Aunque son datos

del ao 2007, la tendencia se mantiene. Carecemos

de datos a nivel nacional

Clculo: 85-100 ml/kg peso

1 volumen remueve entre 60-65% de los GR

sensibilizados y 2 volmenes el 80-85%.

Temperatura: por lo menos a T ambiente

Indicaciones

1. Anemia severa (Hb < 10 g/dL) + alguna de las 2

siguientes condiciones

2. Bilirrubina indirecta > 20 mg/dl

3.Ritmo de ascenso de la bilirrubina >0.5mg/dL/

hora, en pacientes bajo luminoterapia.

Objetivos

Disminucin de la Bi

Remover la bilirrubina indirecta del espacio

extravascular

Disminuir el Ac circulante

Reemplazar los GR (con HbF) afectados por

GR sanos (con HbA)

Inhibir la eritropoyesis

Aportar capacidad de transporte de Bi

(albmina del plasma fresco)

Tipo de hemocomponente a utilizar

Sangre total reconstituida (GRD + PFC)

GRD antgeno negativo para el Ac en


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Maternidad Concepcin Palacios,

Caracas, Venezuela

Dra. Nelly Vsquez Martnez

Docente del Postgrado de Obstetricia y Ginecologa de la

Universidad Central de Venezuela, sede Maternidad Concepcin

Palacios


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Intensiva de Adultos, Unidad de Terapia Intensiva

Neonatal, Neonatologa, Otros Servicios No

obsttricos: Psiquiatra, Hematologa y Banco de

, Anatoma Patolgica, Radiologa, Endocrinologa

de la Reproduccin. Cuenta con una amplia

Biblioteca especializada.

Hace unos 15 aos este centro reciba unos 36.000

ingresos anuales y atenda un promedio

de 80 recin Nacidos Vivos diariamente,

En el ao 2013 se atendieron 90.000 consultas, 800

nacimientos y 9.500 ingresos por mes.

Trabaj durante 28 aos en esta Institucin como

Mdico Hematlogo, Jefe del Banco de Sangre y

durante 6 aos consecutivos como Jefe de

Departamento de Medicina. Tambin como docente

en los postgrado de Obstetricia, Neonatologa y

Medicina Interna.

2. RESPUESTAS A TEMA DE EVALUACION

INMUNOHEMATOLOGICA DURANTE LA GESTACION:

1. Qu tipo de protocolo utiliza su institucin

para la evaluacin inmunohematolgica en

la gestante? Es un protocolo estandarizado

nacional o institucional?


La Maternidad Concepcin Palacios con 75 aos

de fundada es el hospital de maternidad ms

grande y completo de Venezuela y la primera

de Amrica Latina. Es un centro especializado de

asistencia, docencia e investigacin en Ginecologia

y Obstetricia y es centro de referencia nacional

de embarazos de ARO. Cuenta con 610 camas

operativas, de la cuales el 25% son neonatales. Es

sede de la Ctedra de Clnica Obstetrica de Pregrado

de la Facultad de Medicina de la Universidad

Central de Venezuela y sede de los postgrados de

Ginecologia y Obstetricia y de Materno Fetal, de

la Universidad Central de Venezuela, Cuenta con

Servicios Obsttricos:

Control Prenatal de Alto Riesgo Obsttrico,

Planificacin Familiar, Unidad de Fertilidad y

Asesora Gentica, Ginecologa, Consulta de

Mama, Uroginecologa, Ciruga Ginecolgica,

Histeroscopia, Ultrasonido y Doppler, Unidad

Materno Fetal, Servicio de Enfermedad Trofoblstica

Gestacional, Servicio de Trastornos Hipertensivos

del Embarazo, Medicina Interna, Unidad de Terapia


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para el escrutinio e investigacin de anticuerpos

irregulares antieritrocitarios.

En los hemates empleados para el escrutinio de

Acs deben estar representados los siguientes

antgenos: C, c, D, E, e, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, N

Lea.

Es recomendable que una clula de escrutinio sea

R1R1 y otra R2 R2 y que los antgenos Fya Jka, Jkb

S y s estn presentes en forma homocigota en una

de las clulas.

No deben efectuarse mezclas de diferentes

hemates para realizar el escrutinio de anticuerpos

(AGHI).

Cuando se detectan anticuerpos inmunes en una

gestante se debe determinar su especificidad

concentracin, ttulo y la probabilidad de originar

EHFRN.

Anti-D, anti-c y anti-K son los anticuerpos ms

frecuentemente implicados en enfermedad

hemoltica severa y ameritan intervencin

antenatal.

Tipificacin Rh (D)

Se recomienda usar un reactivo Anti-D monoclonal

IgM que no detecte las variantes D VI.

Si la aglutinacin observada no se corresponde con

la que habitualmente presentan las muestras Rh (D)

positivo, se recomienda clasificar provisionalmente

la muestra como Rh (D) negativo, hasta que se

determine definitivamente su carcter positivo o

negativo.

Se le informara a la gestante que es Rh (D)

negativo y como tal, candidata a la profilaxis con

inmunoglobulina anti-Rh(D).

1- Investigar Aloinmunizacin materna

a) Investigacin de anticuerpos

irregulares sricos (AGHI).

b) Identificacin de anticuerpo (s).

c) Titulacin de anticuerpo (s).

La tcnica de la antiglobulina humana indirecta

(AGHI) con incubacin a 37C es la de eleccin


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sus hijos sern RhD positivo y tendrn riesgo de

presentar EHRN. Si el padre es heterocigoto (Dd)

habr un 50% de posibilidad de que cada hijo

sea Rh positivo o negativo. La cigosidad paterna

se determina en nuestra Institucin mediante e

genotipo ms probable (g.m.p.). Este mtodo esta

sujeto a errores, especialmente cuando se estudian

padres con antecedentes de hijos con EHRN severa

y se ha observado un 16% de discrepancia.

Control de gestantes no sensibilizada

a) Gestantes Rh (D) positivo: Realizar un nuevo

control en la semana 28 para confirmar tipeaje

e investigacin de anticuerpos irregulares (AGHI).

b) Gestantes Rh (D) negativo: Repetir e

control inmunohematolgico en la semana 28

si el resultado sigue siendo negativo indica

la inmunoprofilaxis y efectuar control post

profilaxis:

1) Realizar deteccin de Acs irregulares sricos

(AGHI) en la semana 34.

La titulacin de los anticuerpos de especificidad

anti-Rh (D) se debe realizar preferentemente con

clulas R2 R2 y montarse en duplicado utilizando

muestra anterior. Por el contrario, las restantes

especificidades deben titularse con hemates

heterocigotos.

La titulacin de los anticuerpos anti-A y/o anti-B no

es necesaria ya que no permite predecir la EHRN.

En presencia de una aparente especificidad anti

D+C, en las que el ttulo de anti-C es claramente

superior al de anti-D, hay que discriminar la

verdadera especificidad presente en la gestante, ya

que si se trata de un anti-G sin anti-D debe recibir

profilaxis antenatal con IgG Anti-D. Si es necesario

debe remitirse a un laboratorio de referencia.

Cuando una paciente tiene una titulacin de anti-D

muy elevada o antecedentes de enfermedad

hemoltica severa, la determinacin del fenotipo/

genotipo paterno es de gran importancia, para

determinar la probabilidad de que el feto sea

portador del antgeno D y este en riesgo de

afectacin. Si el padre es homocigoto (DD), todos


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7) Despus de transfusin de hemoderivados

provenientes de donantes Rh (D) positivo.

La dosis ser de 300 mg, dentro de las 72 horas

despus del evento sensibilizante. Idealmente

se recomienda realizar un test de Kleihauer

Betke cuando exista sospecha de una hemorragia

transplacentaria durante la gestacin o el puerperio

(placenta previa o abruptio placentario) para ajusta

la dosis de IgG Anti- D, que deber aumentarse si se

detectara mas de 30 ml de sangre fetal. En nuestro

pas no se realiza esta determinacin.

Cuando la gestante ha recibido IgG anti-D, e

anti-D pasivo puede ser detectado en la prueba de

Antiglobulina Humana Indirecta hasta 8 semanas

despus de la administracin y dependiendo de la

sensibilidad de la tcnica hasta 3 meses despus. En

este caso en vista de que no es posible diferenciar e

anti-D pasivo de un anti-D inmune, se recomienda

administrar la Inmunoglobulina anti D

Si no hay evidencia de administracin de IgG anti-D

en las semanas previas, se aconseja monitorear e

anticuerpo cada 4 semanas hasta la semana 28, y

cada 15 das despus de la semana 28:

conjuntamente con la consulta de ARO.

Si existe un protocolo de Profilaxis el cual se sigue

a nivel nacional.

Protocolo de Inmunoprofilaxis

Esta indicada la administracin de IgG anti-D en

gestantes Rh (D) negativo no sensibilizadas en las

siguientes situaciones:

1) Despus de todo parto si el recin nacido es Rh

(D) positivo.

2) A las 28 semanas de gestacin.

3) Post aborto o hemorragia vaginal de probable

origen uterino, despus de las 4 semanas de

gestacin.

4) Despus de exploraciones que conlleven riesgo

de hemorragia transplacentaria (HTP): biopsias de

corion, amniocentesis, versin ceflica externa,

etc.

5. Despus de traumatismo abdominal.

6) Posterior a embarazo ectpico, bito, feto

muerto o huevo muerto retenido.


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- 23 -

gestacional? Qu tipo de evaluaciones y

abordajes teraputicos realiza cada miembro de

equipo y en qu momento de la gestacin?

Toda gestante a quien se le detectan anticuerpos

sricos clnicamente significativos y con riesgo de

producir EHRN es referida a la consulta de ARO.

El equipo de manejo clnico esta integrado por

el Hematlogo, el Obstetra Perinatlogo y e

Neonatlogo.

El Perinatlogo realiza Historia clnica obsttrica

pruebas de valoracin fetal: Ecosonograma, Eco

Doppler, Monitoreo fetal y Transfusin Intrauterina

El Hematlogo: Historia, antecedentes

transfusionales, antecedentes de profilaxis antiD,

antecedentes obsttricos, etc. Estudio inmuno

hematolgico: Especificidad del anticuerpo

Titilacin del anticuerpo, control de la titulacin

del anticuerpo. Coordina la seleccin y preparacin

de los GR en caso de transfusin Intrauterina.

El Neonatlogo interviene en caso de transfusin

Intrauterina o en la decisin del momento de la

interrupcin de la gestacin.

* Si el anticuerpo se va debilitando progresivamente

e incluso desaparece, cabe pensar que se trata de

un anticuerpo pasivo.

* Si el ttulo se mantiene o incrementa hay que

pensar en un anticuerpo de origen inmune.

* Si existen dudas sobre la naturaleza del

anticuerpo se recomienda mantener el programa

de profilaxis antenatal.

Desde el ao 2000 gracias a la Planta Procesadora

Venezolana de Derivados Sanguneos, Quimbiotec,

contamos en el pas con la inmunoglobulina anti-

Rh Quimbiotec, en viales de 300 mg lo que ha

permitido realizar una prevencin oportuna y

segura de forma totalmente gratuita. A pesar de

esto existen fallas de la prevencin, en la mayora

de los casos debidas a una falta de informacin

y educacin en el personal de salud, falta de un

protocolo nacional o falta de acceso a la consulta

prenatal.

3. En caso de gestante sensibilizada:

Como est conformado el equipo mdico que

lleva el seguimiento y control durante el periodo


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- 25 -

disminuyendo los riesgos de prematuridad. Adems

reduce los requerimientos de exanguinotransfusin

y el tiempo en la unidad de cuidados intensivo

neonatal. En la Maternidad Concepcin Palacios

se inicio la TIV en 1995 con una sobrevida en fetos

hidrpicos de 68.9% y en no hidrpicos de 84.5%

Su indicacin se fundamenta en el diagnostico de

anemia fetal mediante la ultrasonografa Doppler

en embarazos menores de 30 semanas. Puede

iniciarse desde las 20 semanas. El volumen a

transfundir se calcula mediante la siguiente formula

Volumen = Hb des -Hb fetal x 100 x peso

Hb donante- Hb deseada

Se utilizan GR Rh negativo menor de 3 das,

leucodepletado, irradiado y drepanocitos negativo

compatibilizados con el suero materno.

Los neonatos que han recibido TIV son manejados

en la unidad de cuidados intensivos y luego del alta

se controlan por la consulta externa de hematologa

y neurologa peditrica. El desarrollo tanto

pondoestatural como psicomotor es excelente.

Indicaciones de la exanguinotransfusin

pueden presentar anemia grave antes de las 18-

20 semanas. Las medidas teraputicas posibles en

esa edad gestacional son el recambio plasmtico

y/o el tratamiento con altas dosis de IgG IV. Estas

medidas logran posponer hasta la semana 19-20

el momento de la TIV. Particularmente he utilizado

este tratamiento en dos casos con antecedentes de

Hidrops precoz, pero sin buenos resultados, quizs

intervinieron otros factores.

4.- Criterios para indicacin de transfusin

intrauterina,

exanguinotransfusin o transfusin en el neonato

afectado. Seleccin del o de los componentes y

forma de preparacin de la transfusin en cada

caso.

Tiene experiencia con el uso de inmunoglobulina

IV en neonatos con alo inmunizacin Rh?

El abordaje de la circulacin fetal representa uno

de los avances ms importantes en el manejo de

los embarazos con Aloinmunizacin severa. La

TIV corrige la anemia en forma rpida, revierte

el hidrops, mejora la sobrevida. El parto puede

realizarse a una edad gestacional mas avanzada


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- 26 -

para el anticuerpo.

Tengo poca experiencia con el uso de IgG Ev en

neonatos con Aloinmunizacin Rh.

5.- Lleva su institucin registro de los casos de RN

afectados por incompatibilidad materna?

Los diferencia segn tipo (anti-D, anti- ABO,

otros anticuerpos? Si tiene disponibilidad de los

datos nacionales, por favor selelos

La Maternidad Concepcin Palacios lleva e

registro de casos de EHRN discriminando el tipo de

incompatibilidad o de Anticuerpo. No disponemo

de estadsticas nacionales

1. Considerar un procedimiento dentro de las

primeras 9 a12 horas de vida (EXT temprana) si el

paciente presenta: anemia severa (Hb < 10 g/dL) y

la tasa de aumento de la bilirrubina es >0.5mg/dL/

hora, en pacientes bajo fototerapia.

2. Considerar un procedimiento luego de las

primeras 9 a12 horas de vida (EXT tarda) en

pacientes estables, recin nacidos a termino con

EHRN y un nivel de bilirrubina >20mg/dL.

La irradiacin del componente es un requisito

ineludible en pacientes que hayan recibido

transfusiones intrauterinas.

Seleccin del componente

1. GR < de 7 das, compatibles con el suero materno,

drepanocitos negativos.

2. En ausencia materna GR compatibles con suero

o eluato del RN.

3. En EHRN por RHD: GR tipo O RhD neg, Plasma =RN.

4. En EHRN por ABO: GR tipo O, plasma AB, Rh=RN.

5. Otros Ac: GR O o isogrupo, antgeno negativo


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- 28 -

Instituto Nacional de Perinatologa- Ciudad de Mxico D.F,

Mxico.

Dr. Hctor A. Baptista Gonzlez

Dra. Fany Rosenfeld Mann

Dra. Roco Trueba Gmez

Hematologa-Perinatal

Instituto Nacional de Perinatologa


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- 29 -

organizaciones de profesionistas han establecido

como la mejor prctica recomendada y finalmente

lo contenido en los manuales de atencin a nive

hospitalario.

1. Qu tipo de protocolo utiliza su institucin

para la evaluacin inmunohematolgica en la

gestante?

Es un protocolo estandarizado nacional o

institucional?

La normatividad sanitaria en Mxico establece que

en la atencin de la mujer durante el embarazo

como parte de la evaluacin prenatal se realizar

la identificacin de grupo ABO/RhD en todas

las gestantes [1-2]. En el mismo sentido, las

disposiciones sanitarias que regulan la actividad

relacionada a la transfusin [3], establecen que

la determinacin del grupo sanguneo AB0 y RhD

deber efectuarse a toda mujer gestante, de

ser posible antes de la dcimo segunda semana

de gestacin o bien, en oportunidades como e

periodo inmediato al parto, cesrea, aborto o

cualquier procedimiento obsttrico, as como en


El Instituto Nacional de Perinatologa (http://www.

inper.edu.mx/), localizado en la Ciudad de Mxico

D.F., es una Institucin pblica y est incluido

dentro los Institutos Nacionales de Salud bajo la

administracin del Gobierno Federal representado

por la Secretara de Salud. Su misin es coadyuvar

en la mejora de la calidad de vida y salud de la

poblacin, mediante el desarrollo de lneas de

investigacin y la formacin de recursos humanos

en el mbito de la salud reproductiva y perinatal,

apoyados en el otorgamiento de una atencin

integral, oportuna, eficaz y de calidad, dentro del

marco de las polticas nacionales de salud.

2. RESPUESTAS A TEMA DE EVALUACION

INMUNOHEMATOLOGICA DURANTE LA GESTACION:

La presentacin de las respuestas del cuestionario,

se organiz sobre la base de la estructura de los

tres niveles de accin que regulan la actividad

asistencial en Mxico, a saber: Lo que la autoridad

sanitaria seala en Reglamentos o normas,

lo cual es de prctica obligatoria en todos los

establecimientos del sector salud. Las guas

de prctica clnica que la autoridad sanitaria u


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- 30 -

Se recomienda investigar rutinariamente en

el recin nacido de madre Rh negativo que se

sospeche riesgo de isoinmunizacin, el grupo ABO/

RhD, las variantes de RhD (antes Du) y la prueba de

antiglobulina directa o prueba de Coombs [7].

Se recomienda que los hospitales que se dediquen

a la atencin de embarazadas, debern conoce

la prevalencia de la condicin RhD negativo en

su poblacin blanco [2] De la misma manera, se

recomienda difundir entre todo el personal de

salud, la importancia de la identificacin del grupo

ABO/RhD en la mujer embarazada y en su pareja

desde la primera consulta prenatal, incluyendo e

primer nivel de atencin [2].

2. Se lleva una consulta para gestantes Rh

negativo?

Tienen protocolo de prevencin de la

aloinmunizacin? Por favor, descrbalo.

La experiencia de nuestro grupo en la prevencin de

la isoinmunizacin con la gamma-globulina anti-D

el recin nacido. En este ltimo, la determinacin

podr realizarse empleando la sangre placentaria.

Adicionalmente, como una estrategia para la

atencin del control prenatal con enfoque de

riesgo, se establece como prctica con evidencia

favorable el Identificar el grupo ABO y la condicin

de RhD negativo en la gestante para prevenir o

identificar el riesgo de la enfermedad hemoltica

del recin nacido [4].

A nivel institucional se tiene establecido que a toda

mujer embarazada que acude a la consulta externa

por primera vez, se debe realizar la determinacin

del grupo sanguneo ABO/Rh; si la gestante es RhD

negativo o tiene antecedentes transfusionales, se

deber realizar la determinacin del rastreo de

anticuerpos antieritrocitarios inmunes [5].

En toda embrazada con amenaza de aborto o

aborto, o prdida gestacional, se recomienda

conocer el grupo sanguneo ABO/RHD para ofrecer

adecuada profilaxis a las mujeres RhD negativo[6].

En el caso de las mujeres RhD negativo, se deber

realizar el rastreo de anticuerpos irregulares[1-2].


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corresponde al recin nacido, dejando sin pinzar su

extremo placentario y se evitar, en lo posible, la

revisin de la cavidad uterina [1].

En el control prenatal con enfoque de riesgo, se

establece como prctica con evidencia favorable

[4] el identificar el grupo ABO y la condicin RhD

negativo en la gestante para prevenir la enfermedad

hemoltica del recin nacido.

En trminos de organizacin institucional, la

autoridad sanitaria establece que para prevencin

de la inmunizacin al antgeno RhD, los bancos

de sangre y los servicios de transfusin debern

disponer de guas o instructivos para el uso

de gamma-globulina inmune anti- D, donde

se establezcan sus indicaciones, dosis y las

vas de administracin con el fin de evitar la

aloinmunizacin contra el antgeno D del Rh [3].

Las guas o instructivos referidas en el apartado

anterior, debern incluir procedimientos escritos

para la prevencin de la aloinmunizacin en las

gestantes, as como la profilaxis en los casos en que

interese evitar la aloinmunizacin de los mujeres

ha demostrado la eficacia de esta intervencin [8].

Las medidas preventivas ms efectivas para

reducir incidencia de la isoinmunizacin en la

mujer RhD negativo, junto con la disminucin en

el nmero de embarazos, es mediante la deteccin

de la condicin RhD negativo en la futura madre

o durante el primer trimestre de la gestacin;

realizar el rastreo de anticuerpos antieritrocitarios

irregulares y la aplicacin de la gamma-globulina

anti-D en aquellos casos donde se documente que

el feto o neonato es RhD positivo, que sea negativo

el resultado de la prueba directa de la antiglobulina

(Coombs directo), pero si fuera positivo que sea

por anti-D [9]. As como las maniobras apropiadas

para reducir el riesgo de hemorragia feo-materna

(pinzado de cordn umbilical, revisin manual

de la cavidad uterina, contaminacin del campo

quirrgico durante la operacin cesrea, entre

otros). Para reducir el riesgo de sensibilizacin

materna, mediante el mecanismo de hemorragia

feto-materna, se tiene establecido que en la

atencin del parto se recomienda que en todas

las purperas RhD negativo se deber pinzar el

cordn umbilical nicamente en el extremo que


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b) Preferentemente antes de transcurridas 72 horas

ante cualquier causa de riesgo de hemorragia feto

materna, tales como: despus del parto, cesrea

amniocentesis, exploraciones obsttricas invasivas

aborto, embarazo ectpico, trauma abdominal o

cualquier evento obsttrico capaz de ocasiona

hemorragia feto-materna que pueda condicionar

aloinmunizacin al antgeno D presente en los

eritrocitos del producto de la gestacin [2-4];

c) Ante la sospecha de hemorragia feto-materna

cuantiosa (volumen superior a 30 mL) durante la

gestacin o en el posparto, deber valorarse la

aplicacin de ms de una dosis de globulina inmune

anti-RhD [2-3],

d) Las mujeres que hubieran recibido gamma

globulina inmune anti-RhD anteparto, debern

recibir una dosis adicional seguida del nacimiento

postparto o cesrea [3], siempre y cuando el recin

nacido sea RhD positivo.

e) En mujeres RhD negativo no sensibilizadas, se

deber administrar gamma-globulina anti-D, en las

siguientes situaciones: embarazo ectpico, aborto

en el primer trimestre del embarazo y en la amenaza

de aborto y embarazo molar [6]. La dosis que se

RhD negativo que hubieran recibido componentes

sanguneos con eritrocitos RhD positivo, incluyendo

transfusiones de concentrados de plaquetas o

de granulocitos. La gamma-globulina inmune

anti-RhD, deber administrarse preferentemente

dentro de las 72 horas que siguen a la transfusin

[3], dosificada de acuerdo al volumen estimado de

eritrocitos RhD positivo transfundidos.

Como buena prctica, se recomienda que toda

mujer RhD negativo, con pareja sexual RhD positivo,

deber ser referida para su atencin gineco-

obsttrica antes de la semana 28 de gestacin [4].

Respecto a las prcticas de prevencin de la

isoinmunizacin en las gestantes de grupo RhD

negativo, sin aloinmunizacin al antgeno RhD,

debern recibir gamma-globulina anti-D profilctica

[4], a menos que se demuestre inequvocamente

que el producto de la gestacin es tambin RhD

negativo [3-4], en las siguientes situaciones:

a) En la etapa prenatal a las 28-32 semanas de

gestacin cuando exista la posibilidad de que

producto de la gestacin sea RhD positivo [2-4];


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- 33 -

caso, los establecimientos de salud que apliquen

transfusiones, as como, aquellos de atencin

gineco-obsttrica debern contar con la gamma-

globulina inmune anti-RhD[3].

Condiciones de no indicacin de la gamma-

globulina anti-D.

Las mujeres RhD negativo ya sensibilizadas al RhD,

no se benefician de la aplicacin de la gamma-

globulina anti-D, as como tampoco aquellas

mujeres con la mayora de las variantes del RhD [2]

La gestante RhD negativo con pareja sexual RhD

negativo, no requiere profilaxia con gamma-

globulina anti-D. Si hay duda razonable sobre la

paternidad o la identidad del RhD, procede la

aplicacin prenatal del biolgico [2].

La repeticin de la dosis de la gamma-globulina

anti-D a la semana 34-40 no ha demostrado un

impacto significativo en la reduccin de riesgo de

aloinmunizacin [2].

A pesar de que las guas clnicas recomiendan la

cuantificacin de la hemorragia feto-materna

indica es de 50 ug de gamma-globulina anti-D, en

las primeras 72 horas del puerperio postaborto

[10].

f) En la purpera sometida a mtodos definitivos

para control de la fertilidad, deber recibir la

profilaxia mediante gamma-globulina anti-D, de

acuerdo a los criterios ya sealados [2].

g) Si por circunstancias no previstas, la purpera no

recibi la profilaxia con la gamma-globulina anti-D,

sta deber ser administrada an dentro de los

10-15 das siguientes a la terminacin del evento

obsttrico [2].

Si bien la experiencia en el manejo posnatal de

la gamma-globulina anti-D es a partir de la dosis

tradicional de 300 ug, nuestro grupo ha demostrado

la utilidad en el empleo de 150 ug con resultados

equiparables [8].

Finalmente, el mdico tratante ser responsable

de obtener el consentimiento bajo informacin

[2], as como de la indicacin y la dosificacin

de la gamma-globulina inmune anti- D a fin de

prevenir la aloinmunizacin al antgeno RhD. En su


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- 34 -

[16], esta cifra es menor a la reportada en Europa,

donde llega a identificarse en cerca del 100 % de la

poblacin caucsica.

La estrategia para la genotipificacin RHD feta

en mujeres RhD negativo en poblacin latina con

amplia variabilidad en los mecanismos moleculares

presentes en la poblacin RhD negativo, est

an en proceso de validacin; por lo tanto no es

posible emitir recomendacin alguna respecto a la

aplicabilidad de la genotipificacin del RHD feta

en muestra materna, como parte de la evaluacin

para la profilaxia prenatal con anti-D en mujeres

latinas [17].

3. En caso de gestante sensibilizada: cmo

est conformado el equipo mdico que lleva

el seguimiento y control durante el periodo

gestacional? Que tipo de evaluaciones y

abordajes teraputicos realiza cada miembro

del equipo y en qu momento de la gestacin?

Las Clnicas de atencin a la gestante con

isoinmunizacin han desaparecido en Mxico, toda

vez que la ocurrencia de este tipo de eventos ha

[2], no se deben utilizar estas pruebas en el

primer trimestre del embarazo, las metodologas

analticas disponibles son cualitativas y su utilidad

diagnstica no est demostrada; adems de que

no existe experiencia institucional ni personal en el

empleo de estas pruebas, por lo que no es posible

emitir una recomendacin fundamentada.

En algunos pases [11-13], es una prctica nacional

la identificacin molecular del gen RHD fetal, como

criterio para la prevencin prenatal con la gamma-

globulina anti-D, independiente de la condicin de

RhD paterno.

Nuestro grupo de trabajo, tiene experiencia

en el estudio e identificacin de DNA fetal a

partir de muestras sanguneas maternas, bien

sea proveniente de clulas fetales o DNA libre

en plasma [14-15], los resultados no han sido

favorables debido a la heterogeneidad en los

mecanismos moleculares para generar la condicin

de RhD negativo.

En la poblacin metizo-mexicana la prevalencia del

mecanismo de delecin del gen RHD es del 80-85 %


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- 35 -

en lquido amnitico, traspalados a los grficos

de Liley modificados por Sentes. Sin embargo

la prctica se ha centrado en las mediciones de

la velocidad sistlica mxima (VSM) de la arteria

cerebral media (ACM), es superior a al Grfico de

Liley para detectar anemia fetal. Un valor de 1.5

mltiplos de la media de la ACM muestra sensibilidad

del 88-100 % para detectar los casos de anemia

fetal, procediendo a la realizacin de cordocentesis

para la cuantificacin de la concentracin de

hemoglobina y aplicar la transfusin intrauterina

intravascular [2].

El estudio de ultrasonido fetal, permite efectuar e

seguimiento de los casos de enfermedad hemoltica

detectar el desarrollo de hidropesa fetal.

Cuando los resultados en la medicin de la VSM

de la ACM, generan valores > 1.5 MoM y la edad

gestacional es menor a 35 semanas, se realiza

la cordocentesis para estimar la hemoglobina

para valorar anemia fetal y decidir la transfusin

intrauterina. Cuando la edad gestacional es mayor a

35 semanas y > 1.5 MoM de la VSM, se determinar

la madurez pulmonar o bien la terminacin de

embarazo [2]; si el valor < 1.5 MoM, se podr

disminuido significativamente.

Sin embargo, los servicios de medicina fetal,

obstetricia, neonatologa, hematologa y medicina

transfusional, participan de manera conjunta en

los casos clnicos de binomio materno-fetal con

enfermedad hemoltica [2].

Las gestantes con aloanticuerpos antieritrocitarios,

independientemente del ttulo o concentracin de

anticuerpos, o bien con datos ultrasonogrficos de

anemia fetal, hijos previos posiblemente afectados

por isoinmunizacin (bito, muerte neonatal,

ictericia neonatal con tratamiento, transfusin

intrauterina previa), debern ser atendidas en un

Centro especializado de Obstetricia [2, 4].

La embarazada RhD negativo, deber ser referido

a un segundo nivel de atencin o atencin

hospitalaria, para su adecuado seguimiento

prenatal y evaluacin inmunohematolgica [2].

Esta situacin puede ser aplicable para el caso de

mujeres con mltiples transfusiones, independiente

de su condicin de RhD.

Algunos centros especializados an emplean la

cuantificacin de las concentraciones de bilirrubina


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ABO/Rh y Coombs directo [7]. Esto incluye a las

situaciones donde a la madre no se le efectu

previamente la identificacin del grupo ABO/Rh o

bien si la madre es del grupo sanguneo O (con la

intencin de identificar la incompatibilidad ABO)

as como en los casos de ictericia neonatal que se

presenta en las primeras 24 horas de vida [7].

Se debe recolectar la informacin sobre los

antecedentes tnicos (asiticos, africanos

mediaterrneos); en los casos con historia

familiar de la deficiencia de glucosa 6 fosfato

deshidrogenasa, se recomienda la prueba

cualitativa para la determinacin de la G6PD [7].

Adicionalmente los neonatos con enfermedad

hemoltica neonatal (EHRN) o para la realizacin

de procedimientos especiales como es el caso de

la exsanguinotransfusin, se deber realizar en la

Unidad de Cuidados intensivos neonatales [18].

El procedimiento de exsanguinotransfusin

deber realizarse preferentemente en la unidad

de cuidados intensivos neonatales por un

profesionista mdico altamente capacitado [9]; Los

factores que se deben considerar para decidir s

continuar con el embarazo hasta su terminacin.

4. Criterios para indicacin de transfusin

intrauterina, exsanguinotransfusin o transfusin

en el neonato afectado.

Seleccin del o de los componentes y forma de

preparacin de la transfusin en cada caso?

Tiene experiencia con el uso de la inmunoglobulina

IV en neonato con aloinmunizacin Rh?

A nivel institucional [18], en la historia clnica del

recin nacido se registra la informacin relativa al

grupo ABO/RhD materno y en su caso a la condicin

de isoinmunizacin y el ttulo de anticuerpos

inmunes, as como la informacin relativa al

procedimiento de amniocentesis; la medicin de

flujos sanguneos fetales y cordocentesis [2] o en su

caso los grficos de Liley modificados por Sentes.

Este ltimo solo ha sido validado para el caso de

aloinmunizacin por RhD.

En caso de recin nacidos con ictericia se sugiere

el estudio de bilirrubina srica, grupo sanguneo


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- 37 -

valores de bilirrubina srica total 22 mg/dL o bien

cuando el incremento horario de bilirrubina es >

0.20 mg/dL/hora.

Se recomienda la cuantificacin de las bilirrubinas

sricas totales previo al recambio sanguneo

especialmente si se ha realizado otras estrategias

teraputicas como el empleo de fototerapia o

gamma-globulina polivalente endovenosa [7].

Manejo transfusional

Cuando la EHRN es por incompatibilidad ABO

para la realizacin de exsanguinotransfusin se

debern utilizar eritrocitos del grupo sanguneo

materno, con plasma del grupo sanguneo neonata

o bien del grupo AB. Si la incompatibilidad es por

anti-D materno, se debern utilizar eritrocitos RhD

negativo, respetando los requisitos del grupo ABO

antes mencionad [3].

En presencia de anticuerpos antieritrocitarios

irregulares de importancia clnica y de origen

materno, el neonato se deber transfundir con

unidades de eritrocitos carentes del antgeno

correspondiente o ser compatibles en la fase de

Coombs [3].

se realiza o no la exsanguinotransfusin incluyen

la edad gestacional, edad de vida posnatal en

horas, concentracin de bilirrubinas sricas, valor

de hemoglobina o hematocrito y la presencia de

encefalopata aguda [9].

En el recin nacido en quin se sospeche la

presencia de EHRN por isoinmunizacin a RhD

se deber investigar en la madre RhD negativo

[9] los antecedentes de embarazo ectpico,

placenta previa, desprendimiento de placenta,

trauma abdominal o plvico, muerte intrauterina,

procedimientos obsttricos que impliquen el riesgo

de hemorragia feto-materna, aborto espontneo

o la falta de atencin prenatal, documentando si

recibi la gamma-globulina anti-D [9].

Indicaciones para la exsanguinotransfusin por

hiperbilirrubinemia neonatal.

Los criterios que indican la exsaguinotransfusin

neonatal se encuentran diferenciados de acuerdo

a sus factores de riesgo [7]. En neonatos con

hiperbilirrubinemia significativa, pero sin factores

de riesgo y con mala respuesta a la fototerapia,

la exsanguinotransfusin deber realizarse con


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- 38 -

En los casos de transfusin intrauterina, los

concentrados eritrocitarios no debern tene

ms de cinco das de haber sido extrados; e

hematocrito estar entre 70-75 %, en su caso los

eritrocitos debern ser del grupo sanguneo O

RhD negativo o carecer del antgeno eritrocitario

involucrado. El componente deber ser negativo

para serologa de citomegalovirus o haber sido

sometido a leucodeplecin por filtracin; adems

de estar irradiado y ser transfundido dentro de las

24 horas luego de la irradiacin [3].

El recambio sanguneo se calcula al doble de

volumen circulante por peso del recin nacido, 170

mL/kg en neonatos de trmino y de 190 mL/kg en

neonatos de pretrmino [7, 9]. No es una prctica

recomendable, por la ausencia de evidencia a favor

de su beneficio, del empleo rutinario de albmina

o calcio durante la exsanguinotransfusin [7].

No se tiene experiencia en Mxico con el empleo

de la gamma globulina anti-D por va endovenosa

debido a que tal presentacin farmacolgica no esta

disponible ni ha sido autorizada por la regulacin

sanitaria en nuestro pas.

La unidad de sangre reconstituida que se emplear

para exsanguinotransfusin, deber tener un

hematocrito final entre 50-60 %, los eritrocitos

debern tener menos de cinco das de haberse

extrado y preferentemente se habrn irradiado

[3].

Si se trata de prematuros o neonatos con peso al

nacer 1200g, los eritrocitos habrn sido irradiado,

con dosis mayor a 2500, pero menor a 5000 cGy;

habindose transfundidos antes de las 48 horas

luego de haberse sometido a irradiacin [3].

Es importante considerar que si el donante es

consanguneo en primer grado, se utilizarn

componentes celulares leucodepletados e

irradiados [3].

Se procurar evitar la exposicin alognica a

mltiples donantes, para ello es recomendable

dividir el componente sanguneo en volmenes

menores empleando bolsas satlites y mtodos que

mantengan el sistema cerrado, pero si el sistema se

abre perdiendo la garanta de esterilidad, deber

utilizarse dentro de las primeras seis horas si la

unidad se conserva a temperatura ambiente y

hasta 24 horas si estuvo en refrigeracin [3]


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- 40 -

7. Gonzlez MJA, H.D., Ortega HS, Ruiz CJ

Salinas LM, Sandoval MAM, Deteccin

oportuna, diagnstico y tratamiento de la

hiperbilirrubinemia en nios mayores de 35

semanas de gestacin hasta las dos semanas

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por Isoinmunizacin Rh en el Recin Nacido

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10. EMA., H.C.S.C.B.G.C.A.M., Prevencin

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aborto en el primer nivel de atencin Contro

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