¿Como interpretar las diferencias clínicas de las enfermedades

respiratorias crónicas en Rehabilitación Respiratoria ?

UNIVERSIDAD DEL ROSARIO

Alejandro Casas, MD, Ph.DDIRECTOR MÉDICO

FUNDACION NEUMOLOGICA COLOMBIANA

PROFESOR TITULAR DE MEDICINAUNIVERSIDAD DEL ROSARIO

PRESIDENTE ALATwww.alatorax.org

No tengo conflictos de interés relacionados con esta

presentación

¿Interpretación de resultados en rehabilitación?

“El arte de la simplicidad (sencillez) es un rompecabezas

de complejidad”

Douglas Horton, 1891-1968

Significación estadística y significación clínica

• Las pruebas de significación estadística permiten descartar el azar como fuente de explicación de los cambios observados, pero no permiten saber si ese cambio es o no clínicamente relevante

• La significación clínica se refiere a “la diferencia más pequeña entre las puntuaciones del dominio de interés que los pacientes perciben como beneficiosa y que podría aconsejar un cambio en el tratamiento del paciente”. Lo llamamos Mínima diferencia clinicamente importante (MDCI)

Normalidad – Anormalidad

-3 -2 -1 X +1 +2 +3

Sujetos sanos, misma edad, talla y sexo

Núm

ero

de s

uje

tos

Variable VEF1, CVF

promedio

Normal

Anormal ?Valores de referencia

LIN 5%

LIN = Valor predicho – 1.645 x SEE

68 %

95 %

99.7 %

No d

e s

uje

tos

ENFERMOS SANOS

ANORMAL NORMAL

Proporción de Falsos negativos

Proporción de Falsos positivos

Ecuaciones de referencia y LINLIN discrimina mejor pero no es perfecto

Un limite inferior de normalidad bien definido Discrimina mejor entre sanos y enfermos

Sen

sib

ilid

ad

al cam

bio

Complejidad de la prueba0 100%

0

100

Desenlaces clínicosSensibilidad al cambio

Jones N, Clinical Excercise Testing, 1982

PRUEBANO DESEABLE

PRUEBAIDEAL

RehabilitaciónPrueba ideal para medir capacidad funcional

• Test que remede las actividades de la vida diaria•Mueva el mayor porcentaje de masa muscular

(test dinámico)•Duración de la prueba sea suficiente para

estresar el organismo, y alcanzar una “estabilidad” suficiente para no ser limitado por síntomas

• Intensidad del esfuerzo sea la “máxima definida por el paciente” de acuerdo a sus condiciones físicas

•Reproducible, sensible al cambio y con valor pronóstico

• La Mínima diferencia clínicamente importante es clave para evaluar los resultados grupales

Rehabilitación Pulmonar¿Como medir esa respuesta al ejercicio?

0 250 500 750 10000

400

800

1200

1600

2000

0

20

40

60

80

100

120

tiempo (seg)

VO

2-V

CO

2

Trabajo (w

atts)

0 500 1000 1500

tiempo (seg)

VO

2

Carga crítica

85W

45W

120WVO2 pico

00

400

800

1200

1600

2000

Pruebas incrementales Pruebas carga sostenida

Umbral láctico

VE pico.

19 estudios

491 pacientes

TR 6semanas-

6meses

¿Porque no utilizar pruebas incrementales para evaluar resultados

en rehabilitación?Limitación ventilatoria antes de poder medir capacidad funcional

Respuesta al Entrenamiento

-4 -2 0 2 4 6 8 10 12

-0.1

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

V

O2 p

ico

.

VE no cambió.

VE cambió.

Rabinovich R.A. et al., AJRCCM 2001; 164:1114

Fuerz

a M

usc

ula

rFu

erz

a M

usc

ula

r

*

*

23.7

1.05

42.5

136

-

Post-rehab

Ejercicio submáximo a carga constanteEfectos de la rehabilitación

Mador M.J. et al., AJRCCM 2001; 163: 930

Pre-rehab

11.2

0.92

42.5

134

4.1

Pre - entrenamientoPost - entrenamiento

Ejercicio carga constante

100

80

60

0 BL 10’ 30’ 60’

PostIso-t

11.2

0.98

39.7

123

3.7

*

*

Tiempo min

VO2 L/min

VE L/min

FC lpm

[La+] meq/L

.

.

eje

rcic

io

Fases de un programa de rehabilitación

Evaluación de resultados

Selección de candidatos

Evaluación funcional

Determinación de metas

Intervención (desarrollo del

programa)

METAS EN REHABILITACIÓNMediciones de acuerdo al tipo de marcador

Objetivos individuales

Metas esperadas Marcadores individuales

Mejoría de tolerancia al

ejercicio Prueba de Resistencia

Caminata 6 minutos >34 a 72 mts

Duplicar el tiempo200seg

Disminución de disnea

Escala de BorgEscala BORG isotiempo

Escala MRC< 1 punto<1 punto o escala

<1 punto

Disnea Escala MRC pre y post rehabilitación

0%

10%

20%

30%

40%% de Pacientes

0 1 2 3 4 5

Escala MRC

Pre-RHB

Post-RHB

p

3.0±1.3 2.1±1.2 <0.001

0%

10%

20%

30%

40%% de Pacientes

0 1 2 3 4 5

Escala MRC

Pre-RHB Post-RHB

Variabilidad en sujetos sanosThe 6-min walk distance in healthy subjects: reference standards from seven

countries

C. Casanova,C, B.R. Celli, P. Barria, A. Casas, et al. Eur Respir J 2011; 37: 150–156

2640 m, PB 560 mmHg

6MWD m

613±75

510±81

624±73

590±80

632±63

510±39

550±77

638±95

535±77

557±87

n=

54m (37-71)

Distancia caminada C6MMínima diferencia clínicamente importante

(MDCI)

Mucho mejor

Algo mejor

Un poco mejor

Lo mismo

Un poco peor

Algo peor

Mucho peor

-300 -200 -100 0 100 200 300

Diferencia objetiva al caminar (m)

+40m

-70m

Redelmeier,D et al AJRCCM, 1997;155:1278-82

n=832

Dife

renc

ia s

ubje

tiva

de m

etro

s ca

min

ados

Distancia caminada C6MMínima diferencia clínicamente importante

Redelmeier,D et al AJRCCM, 1997;155:1278-82Puhan M.A. Eur Respir J 2008; 32: 637–643

54m (37-71)

Mucho mejor

Algo mejor

Un poco mejor

Lo mismo

Un poco peor

Algo peor

Mucho peor

-300 -200 -100 0 100 200 300

Diferencia objetiva al caminar (m)

+40m

-70m

n=832

Difere

nci

a s

ub

jeti

va d

e m

etr

os

cam

inad

os

35m (30-47) - 10% cambio

Caminata de seis minutosEfecto entrenamiento

-100 -50 0 50 100

Favor del control Favor del RHB

Rehab N Usual care N Peso (%)

Booker 1984 32 37 13,8 16,0 -25,33 a 57,53

Cambach 1987 12 7 6,5 5,0 -72,21 a 82,21

Engstrom 1999 26 24 10,6 40,0 -13,50 a 93,5

Goldstein 1994 36 41 12,8 43,0 -2,04 a 88,04

Gosselink 2000 34 28 9,8 55,0 -2,00 a 112

Güell 1995 29 27 15,8 83,0 47,88 a 118,12

Lake 1990 7 7 7,6 143,6 74,32 a 212,86

Ringbaek 2000 17 19 10,6 29,0 -24,40 a 82,38

Simpson 1992 14 14 5,9 29,0 -53,35 a 111,5

Wijkstra 1994 28 15 6,4 37,0 -41,30 a 115,3

Total (95% IC) 236 219 100 49,0 26,00a 71,89

Diferencias (95% IC)

Metros

C6M

Cambio clínico mínimamente significativo (MID)

Este cambio estuvo entre 25 y 33 m

Δ C6M y mortalidadECLIPSE, n=2110, 3 años

94 pacientes murieron, y 323 hospitalizados ; la C6M cayó 29.7 m (SD, 82.9 m) mas en aquellos que murieron.(P , 0.001).Una reducción de 30 m condicionó un HR de 1.93 (IC, 1.29–2.90;P<0.001) para muerte.

Polkey, M. Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 382–386, Feb 15, 2013

Relación c6M y capacidad funcional en EPOC

Mínima diferencia clínicamente importante (MDCI)

¿MID entre -30 y 80m, o entre -10 y 40%?

Neder J.A., J Bras Pneumol. 2011;37(1):1-3

Capacidad funcional

Dis

tan

cia

cam

inad

a

Los cambios en la c6M dependen del

nivel basal del paciente:

> Cambio a mayor deterioro basal y < cambio a menor deterioro basal

A

B

C

C6M y Endurance shuttle test y Rehabilitación

Mínima diferencia clínicamente importante (MDCI)

22 pacientes, FEv1 0.93, 71 años, IST 251±115 m

Cambios post rehabilitación

C6M 17% ( 5 excedieron MID)

EST 92% ( 2 no mejoraron )

El EST tiene mejor sensibilidad al cambio comprado con la C6M posterior a rehabilitación

C6M EST

Shuttle test (incremental y endurance) ISWT y ESWT después de rehabilitación

MDCI del ISWT = 48 m

Pruebas de carga constante en RHBMínima diferencia clínicamente importante (MDCI) a 75 y 85%

tLIM

r=0.41, p< 0.001 r=0.40, p< 0.001

r=0.16 r=0.02

• Basal tLIM 75% fue 397±¡184 s, aumentando en 62±63% post RHB

• Si mejoría era “leve” el tLIM fue 34% o 101s mayor.

• Si mejoría era “la mejor” el tLIM fue 121% o 520s.

La MDCI fue dependiente del basalpara un tLIM promedio de 33% del basal Puente Maestru, L. Eur Respir J 2009; 34: 340–345

CAT Mínima diferencia clínicamente

importante (MDCI)

Minimum important improvement in CAT score: −1·2 to −2·8 (mean -2)

Jones P. Lancet Respiratory Medicine, Volume 2, Issue 3, Pages 195 - 203,

March 2014

Objetivos individuales Metas esperadas

Marcadores individuales

Mejorar la calidad de vida Cuestionario SGRQ > a 4 puntos

Mejorar en el entorno psicosocial

Mejorar adherencia al tratamiento y técnica inhalatoria

Satisfacción y mayor independencia

Técnica inhalatoria Adherencia y cumplimiento

tratamiento

Cuestionarios HADS

Cuestionario de Satisfacción

Cumple tratamiento y y técnica inhalatoria

>Satisfacción e independencia

Caida de 1.5

METAS EN REHABILITACIÓNMediciones de acuerdo al tipo de marcador

Rehabilitación, cambios clínicos y MDCI

• La Mínima diferencia clínicamente importante debe valorarse de forma grupal y adaptar los resultados a cada paciente.

• Alguno de los cambios dependen del estado basal del paciente

• La información de resultados ordinales y nominales deben ser expresados distintos

• Las MDCI están establecidas para pruebas de ejercicio, síntomas y calidad de vida