AVISO LEGAL: “La información que se adjunta se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014)”

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Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito

Aéreo

Expediente 079/16

INCUMPLIMIENTO DE LA AUTORIZACIÓN DE DESPEGUE INMEDIATO

Fecha del incidente 29/04/2016

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1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS

Extracto Desidentificado de Notificación (Aeronave 1).

Extracto Desidentificado de Notificación (TWR GCTS).

Informe de la Aeronave 2.

Informe del controlador local de TWR GCTS.

Informe del supervisor de TWR GCTS.

Transcripción de comunicaciones orales.

Planes de vuelo e historial de las aeronaves.

Informe meteorológico.

Turnos de rotación de TWR GCTS.

Informe de volumen de tráfico de TWR GCTS.

Diario de Novedades Técnico y Operativo de TWR GCTS.

Datos Radar.

Información del AIP: AD 2 – GCTS GMC AD 2 – GCTS IAC/1

Informe RAT.

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2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE

Fecha: 29/04/2016 Hora (UTC): 10:57

Notificado por: TWR GCTS / Aeronave 1

Condiciones meteorológicas: VMC

Espacio aéreo: ATZ GCTS Clase: C

Localización: Aproximación final de la RWY 08 de GCTS

Unidades ATS: 1. TWR GCTS 2. 3.

3. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS

TRÁFICO 1 Aeronave Otro

Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: GCTS Destino: EGCC

Modelo de avión: A321 Reglas de vuelo: IFR

Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros

TRÁFICO 2 Aeronave Otro

Indicativo: Aeronave 2 Procedencia: EGSS Destino: GCTS

Modelo de avión: A321 Reglas de vuelo: IFR

Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros

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4. DESCRIPCIÓN

4.1. Generalidades

Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR GCTS y la Aeronave 1 han notificado una cancelación de despegue de ésta y una maniobra de motor y al aire de la Aeronave 2. La Aeronave 1 se encontraba en la RWY 08 y la Aeronave 2 en aproximación final a la RWY 08 de GCTS, en el ATZ de GCTS. Las condiciones meteorológicas eran VMC. 4.2. Situación Inicial

La Aeronave 1 se encontraba rodando a punto de espera de la RWY 08 de GCTS. La Aeronave 2 se encontraba en aproximación ILS Z a la RWY 08 de GCTS 7,2 NM en final en descenso a través de 2100 ft.

Fig. 1 – Situación inicial de las aeronaves

4.3. Comunicaciones y trazas radar

10:56:54.- La Aeronave 1 notifica a TWR GCTS que se encuentra lista para despegar: “We´re fully ready”. A continuación, TWR GCTS pregunta si está lista para despegue inmediato y la informa que hay una arribada que se encuentra 5 NM en final. La Aeronave 1 responde “Ready immediate”.

10:57:07.- La imagen muestra a la Aeronave 2 a 6,5 NM en final, en aproximación a la RWY 08 de GCTS, en descenso a través de 1900 ft.

Aeronave 2

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Fig. 2 – Posición de las aeronaves a las 10:57:07

10:57:07.- TWR GCTS autoriza a la Aeronave 1 a despegar indicando lo siguiente: “Cleared immediate take off”.

10:57:38.- La imagen muestra a la Aeronave 2 a 5,1 NM en final, en aproximación a la RWY 08 de GCTS, en descenso a través de 1400 ft.

Fig. 3 – Posición de las aeronaves a las 10:57:38

10:57:38.- TWR GCTS informa a la Aeronave 2 que hay un tráfico rodando para despegue inmediato.

Aeronave 2

Aeronave 2

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10:58:08.- La imagen muestra a la Aeronave 2 a 3,7 NM en final, en aproximación a la RWY 08 de GCTS, en descenso a través de 1000 ft.

Fig. 4 – Posición de las aeronaves a las 10:58:08

10:58:08.- TWR GCTS informa a la Aeronave 2 que espere autorización tardía para aterrizar.

10:58:21.- La imagen muestra a la Aeronave 2 a 3,1 NM en final, en aproximación a la RWY 08 de GCTS, en descenso a través de 800 ft.

Fig. 5 – Posición de las aeronaves a las 10:58:21

10:58:21.- TWR GCTS instruye a ambas aeronaves indicando: “Aeronave 1… please, interrupt take off … eh…BREAK, BREAK, Aeronave 2…eh … go

Aeronave 2

Aeronave 2

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around”. La Aeronave 2 colaciona y la Aeronave 1 solicita que le repita la instrucción. Seguidamente TWR GCTS la instruye de nuevo indicando: “Interrupt take off now. Stop”.

10:59:09.- La imagen muestra a la Aeronave 2 a 1,1 NM realizando una maniobra de motor y al aire a la RWY 08 de GCTS, en ascenso a través de 1100 ft.

Fig. 6 – Posición de las aeronaves a las 10:59:09

10:59:09.- TWR GCTS transfiere a la Aeronave 2 a la frecuencia de ACC Canarias Sector APP.

10:59:19.- TWR GCTS instruye a la Aeronave 1 a abandonar la pista por la primera calle de rodaje a su izquierda y seguidamente la transfiere a la frecuencia de rodadura.

4.4. Extracto de informes recibidos.

En el Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 1 se señala que, cuando se encontraba rodando aproximándose al punto de espera, TWR GCTS le autorizó a despegue inmediato con un tráfico 5 NM en final. Seguidamente alineó en pista y empezó la carrera de despegue sin detenerse. A continuación, TWR GCTS instruyó al tráfico en final a realizar una maniobra de motor y al aire. TWR GCTS también dio otra instrucción a la Aeronave 1 pero, al ser imposible entenderla, solicitó su repetición. TWR GCTS instruyó diciendo “Interrupt Take Off” lo cual fue entendido como una instrucción para detenerse y decidió abortar el despegue. La velocidad en carrera, en ese momento, era aproximadamente de 110 kt, con viento de cara de 15 kt. En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR GCTS e informes del controlador local y supervisor de TWR GCTS se señala que cuando la Aeronave 2 llamó en su frecuencia, establecida 9 NM en el LOC de la RWY 08 de GCTS, fue

Aeronave 2

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instruida a continuar su aproximación. Por otro lado, la Aeronave 1, que había llegado al punto de espera de la RWY 08, fue informada del tráfico en final y se le preguntó si estaba lista para salida inmediata. Al responder afirmativamente fue autorizada a despegar a las 10:56 horas UTC aproximadamente. El tráfico en final fue informado también del tráfico en salida. Al observar que la Aeronave 1 entraba en pista y se detenía, informó al tráfico en final que esperara autorización tardía de aterrizaje. A las 10:58 horas, la Aeronave 1 notificó en carrera pero, al no apreciar si se estaba moviendo, tomó la decisión de instruirla a interrumpir el despegue. Había pasado un minuto y medio desde la autorización de despegue inmediato. La Aeronave 2 fue instruida a realizar una maniobra de motor y al aire al considerar que podía existir riesgo para las aeronaves. La Aeronave 1 solicitó la repetición de la instrucción cuando ya había iniciado la carrera de despegue y de nuevo fue instruida a interrumpir el despegue. La Aeronave 1 se detuvo a la altura de la salida B3 y abandonó la pista para rodar de nuevo a punto de espera. En el informe de la Aeronave 2 se señala que ATC le informó que esperara autorización tardía para aterrizar después de que la Aeronave 1 fuera autorizada a despegue inmediato. Después de 30 segundos, se encontraba aproximadamente 4 NM en final sin que la Aeronave 1 hubiera iniciado la carrera de despegue. A continuación ATC le instruyó a realizar una maniobra de motor y al aire mientras que a la Aeronave 1 la instruyó a abortar el despegue.

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5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES

CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS

ORDEN CRONOLÓGICO

AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS

10:57

EVENTO Desvío de autorización ATC Aeronave 1

--- ---

--- ---

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► Autorización de despegue

Incumplido

╚► ---

---

╚► ---

--- ---

10:58

EVENTO --- ---

Comunicaciones/coordinación Unidad 1

--- ---

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► ---

---

╚► Fraseología

Erróneo

╚► ---

--- ---

10:58

EVENTO --- ---

--- ---

--- Interrupción de carrera

de despegue

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► ---

---

╚► ---

---

╚► ---

--- Aproximación frustrada

FACTORES HUMANOS

--- ---

--- ---

OBSERVACIONES

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6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE

TIPO DE INCIDENTE: Desviación de una

aeronave de instrucciones ATC

Procedimientos ATM

CONTRIBUCIÓN DEL ATM: Directa

CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa

SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) --

SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) -- H (NM) --

SEVERIDAD: E-Suceso Leve

REPETITIVIDAD: 3

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7. CONCLUSIONES

INCUMPLIMIENTO DE LA AUTORIZACIÓN DE DESPEGUE INMEDIATO ACEPTADA POR LA AERONAVE 1, CANCELACIÓN DE DESPEGUE CON FRASEOLOGÍA INADECUADA. TWR GCTS autorizó a la Aeronave 1 a despegue inmediato, siendo aceptada por ésta, cuando la Aeronave 2 se encontraba aproximadamente 6,5 NM en final de la RWY 08 de GCTS. La Aeronave 1 no efectuó el despegue inmediato según lo establecido en el punto 4.5.9.5.1.1 del RCA. TWR GCTS informó a la Aeronave 2 de un tráfico en despegue y que esperara autorización tardía de aterrizaje. A continuación, TWR GCTS, al observar que la Aeronave 1 aún no había despegado, la instruyó a cancelar su despegue utilizando una fraseología inadecuada. Sin esperar a recibir la colación por parte de la Aeronave 1, instruyó a la Aeronave 2 a realizar una maniobra de motor y al aire. Seguidamente, la Aeronave 1 solicitó repetición de la instrucción y TWR GCTS volvió a instruirla a cancelar el despegue, utilizando de nuevo una fraseología inadecuada. Finalmente, la Aeronave 1 que se encontraba en carrera, se detuvo después de alcanzar una velocidad de 110 kt a la altura de la salida B3, según indica en su informe. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES

INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA 4.5.1.1 4.5.9.5.1.1 4.10.3.4.12

EUROPEA: --

PROCEDIMIENTOS: --

AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD 2 – GCTS GMC AD 2 – GCTS IAC/1

9. PARTES AFECTADAS

Comunicado a : División de Seguridad, Calidad y Medioambiente de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA.

10. RECOMENDACIONES

Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse.

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Rec079/16_01 Se recomienda a ENAIRE que envíe el resultado del presente expediente [079/16] a la dependencia implicada [TWR GCTS] para que, dentro de las acciones formativas, se recuerde al personal ATC la importancia de dar instrucciones claras y explícitas, utilizando la fraseología apropiada para cancelar una autorización de despegue “hold position, cancel, I say again, cancel take off (reasons)” o “mantenga posición, cancele, repito cancele despegue (motivo)”, o bien, para detener un despegue en situaciones de emergencia “stop immediately (call sign) stop immediately” o “pare inmediatamente (distintivo de llamada) pare inmediatamente”, según establece el RCA 4.10.3.4.12. Rec079/16_02 Se recomienda a la compañía de la Aeronave 1 que recuerde a sus tripulaciones que cuando acepte una autorización de despegue inmediato deberá circular por la calle de rodaje hasta la pista y despegará sin detenerse en ella. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 125/16.

En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 15, 16 y 17 de Noviembre de 2016

SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes