COMELE LA COPIL

COMĂ=”KOMA” ( somn adânc)Nu este o boală, ci un sindrom care indică o suferinţă severă a sistemului nervos central şi se traduce pe plan clinic prin:

- pierderea stării de conştienţă- pierderea vieţii de relaţie- conservarea funcţiilor vitale

1. CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A COMELOR LA COPIL

A) COME DE ORIGINE CEREBRALĂ

I. Neurologice 1. Infecţioase: - meningite

- encefalite- abcesul intracranian- empiemul subdural

2. Traumatice: - comoţia / contuzia- hematom subdural / epidural- înecul

3. Vasculare: - hemoragia subarahnoidiană- encefalopatia hipertensivă- accidentul vascular cerebral

4. Epilepsia (starea post-ictală)5. Tumorale

II. Psihice - isteria

B) COME DE ORIGINE EXTRACEREBRALĂ

a. In intoxicaţiile exogene ( vezi capitolul „Intoxicatii acute la copil”) b. De cauză metabolică

- acido-cetoza diabetică- coma hipoglicemică- coma uremică- coma hepatică- s. Reye- dezechilibre hidro-electrolitice severe- hipoxia gravă- anomalii ale ac. aminaţi sau organici

1

2. DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL COMELOR

COMA REPREZINTĂ UNA DIN MARILE URGENŢE ALE PEDIATRIEI

COPIL ÎN COMĂ →

↓ SECŢIA A.T.I.

↓

Prima etapă include: - depistarea elementelor de gravitate imediată- măsuri terapeutice nespecifice: de maximă urgenţă = vizează stabilizarea clinica- aprecierea profunzimii comei

PRACTIC

= Intricare permanentăa măsurilor diagnosticecu măsurile terapeutice

A doua etapă include: - precizarea diagnosticului etilogic - completarea schemei terapeutice cu tratamentul etiologic şi cu alte măsuri terapeutice nespecifice

2

SPITAL

OBIECTIVE

1. Depistarea elementelor de gravitate imediată.2. Aprecierea profunzimii comei ( dgs de gravitate ).3. Precizarea etiologiei comei ( dgs etiologic ).4. Instituirea de urgenţă a terapiei : - nespecifice

- specifice

2a. ASISTENŢA MEDICALĂ A COPILULUI COMATOS ÎN PRIMA ETAPĂ

I. DEPISTAREA ELEMENTELOR DE GRAVITATE IMEDIATĂ

cuprinde 2 etape

1. EVALUAREA FUNCŢIILOR VITALE2. EXAMENUL NEUROLOGIC

1. EVALUAREA FUNCŢIILOR VITALE

a). Evaluarea funcţiei respiratorii- examen clinic- dozarea gazelor sangvine- permeabilitatea căilor respiratorii- caracterul respiraţiilor (frecvenţă, ritm, amplitudine)- eficienţa schimburilor gazoase (cianoză, roşeaţa feţei,

hipersudoraţie difuză, puls rapid, bine bătut)- laborator: PaO2 şi PaCO2

b). Evaluarea funcţiei cardio-circulatorii- examen clinic- EKG- frecvenţa cardiacă/minut- valoarea TA- caracterul pulsului- modificări de culoare a tegumentelor (cianoză, paloare,

marmorate)- timpul de umplere capilară ( normal sub 3 sec )- eventuala hepatomegalie

2. EXAMENUL NEUROLOGIC

- Va viza decelarea elementelor de gravitate imediată.a). Hipertensiunea intra-craniană:

- examen clinic: - hipertensiune, bradicardie, tulburări respiratorii- FO: edem papilar

b). Hernierea cerebrală:- centrală: midriază bilaterală, abolirea răspunsului oculo-caloric,bradicardie.- laterală: midriază, hemiplegie contralaterală

3

c). Semnele neurologice de focar:

- hemipareză sau hemiplegie- s. piramidal unilateral- asimetria reflexelor- paralizia de nervi cranieni

I. MĂSURILE TERAPEUTICE NESPECIFICE DE URGENŢĂ

- au caracter patogenetic şi simptomatic; - vizează două obiective:

1. asigurarea unui aport adecvat de O2 şi glucoză la SNC2. protejarea SNC de alte agresiuni prin:

- tratamentul elementelor de gravitate imediată - tratamentul altor manifestări clinice agravante (deshidratare, convulsii, agitaţie)

ÎN ORDINEA URGENŢEI

1. asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii;2. oxigenoterapie;3. ventilaţie mecanică;4. realizarea unui abord venos (sau mai multe căi);5. tratamentul rapid al colapsului;6. administrarea rapidă cu seringa de sol. de glucoză (atenţie: după

excluderea comei diabetice);7. cateterizarea vezicii urinare;8. tratamentul hipertensiunii intra-craniene:

- soluţie manitol 10%, 20%; 0,5–2 g/kg, în 15-30 min, iv.- furosemid 1-2 mg/kg, iv- dexametazonă 0,5-1 mg/kg, iv

9. combaterea convulsiilor: DESITIN i.rectal10. combaterea tulburărilor de termoreglare11. combaterea agitaţiei: CLORALHIDRAT, 20 mg/kg, i.rectal

4

III. APRECIEREA PROFUNZIMII COMEI

Criterii de apreciere Stadiul I (comă vigilă)

Stadiul II (coma)

Stadiul I (coma carus)

Stadiul I (coma

depăşită)Contactul cu mediul ± 0 0 0

Comportamentul spontan

Somnolenţă sau agitaţie

Inerţie Inerţie Inerţie

Reactivitatea Conservată Vizuală 0 Auditivă ↓

Nociceptivă +

AbolităDecerebrare

Abolită

Tonusul Normal Variabil 0 0

Reflexe: - clipit

+ 0 0 0

- cornean + ± 0 0- osteo-tendinoase + Variabil 0 0- de deglutiţie + ↓ / 0 0 0Controlul sfincterian ± 0 0 0Tulburări vegetative Absente Respiratorii Respiratorii +

++Circulatorii

Abolirea respiraţiei spontane

EEG Traseu lent Reactivitatea

+

Unde theta şi delta

Reactivitate 0

Unde deltaReactivitate 0

Traseu liniar

+ Scorurile de gravitate: - Glasgow- Maryland

LA UN SCOR SUB 7 = INTUBATIE SI VENTILATIE MECANICA

2b. ASISTENŢA MEDICALĂ A COPILULUI COMATOS ÎN A II-A ETAPĂ

- cuprinde - precizarea diagnosticului etiologic - completarea schemei terapeutice

I. PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI ETIOLOGIC

- se va face pe baza: - anamnezei - ex. ob. de ansamblu

- ex. neurologic - criterii paraclinice - consultaţii de specialitate

5

1. ANAMNEZA

a) antecedentele patologice ale copilului comatos:- antecedente: - hepatice

- renale → Orientează spre coma: hepatică, uremică, - epileptice postictală- diabet: coma diabetică- retard mental: comă într-o aminoacidopatie

b) ambianţa şi condiţiile în care s-a instalat coma: - posibilitatea copilului de a veni în contact cu substanţe toxice - eventuale tratamente efectuate( aspirină, barbiturice, etc ) - modul de încălzire al camerei ( intoxicaţie cu CO )

c) modul de instalare a comei şi primele simptome: - pierderea bruscă a stării de conştienţă la un copil sănătos (malformaţii vasculare SNC, tromboză cerebrală) - cefalee intensă → comă → hemoragie meningo-cerebrală - cefalee de durată + tulburări de comportament → tumoră cerebrală - traumatism cranian - febră recentă, înaltă → meningită, encefalită - febră de mai mult timp → meningită tbc, abces cerebral - otită, sinuzită → abces cerebral - delir → come infecţioase, comă alcoolică, hepatică, diabetică - convulsii localizate → focar cerebral, encefalită - diaree ± vărsături → comă diselectrolitemică

2. EXAMENUL OBIECTIV

a. temperatura - hipertermia = infecţie (meningită, abces) - hipotermia = intoxicaţie cu barbiturice sau alcool

b. tegumente şi ţesut subcutanat- echimoze → traumatism, diateză hemoragică ( hemoragie

intracraniana)- peteşii → coma hepatică- icter → comă hepatică- cianoză → suferinţă cardiacă sau pulmonară- culoarea roşie → intoxicaţie cu CO - paloare excesivă → hipoglicemie- turgor redus → deshidratare- edeme → suferinţă renală

6

c. examenul extremităţii cefalice- ochi „în monoclu” → fractură de bază de craniu- rinoree, epistaxis → fractură de bază de craniu- leziunile limbii → convulsii sau traumatism- halena → intoxicatia cu alcool, petrol, etc.- hemoragii retiniene → hemoragie subarahnoidiană- hemotimpanul → fractură de bază de craniu- redoarei cefei → meningite, encefalite

d. aparat respirator- hiperventilaţie: - acidoză

- intoxicaţie cu salicilaţi - comă hepatică- s. Reye

e. aparat cardio-vascular- tulburări cardiace: endocardită, embolie sau abces cerebral- frecătura pericardică → comă uremică- HTA → nefropatie, hipercapnie- hipoTA → şoc

f. examenul abdomenului- hepatomegalia → comă hepatică- splenomegalia → leucoză acută

g. examenul aparatului urinar - oliguria: → comă uremică → colaps

3. EXAMENUL NEUROLOGIC

- Are ca obiectiv diferenţierea comelor produse prin leziuni structurale ale creierului, de comele fără leziuni structurale deoarece primele reprezintă o urgenţă neuro-chirurgicală pe când celelalte pot fi tratate medical !!!a. reacţiile pupilare- pupile fixe, asimetrice = comă structurală- răspuns simetric = truchi cerebral funcţional → comă toxico-metabolică- comun însă pot evolua cu pupile fixe → comele anoxice

→ coma din hipotermie → comele din intoxicaţii

b. răspuns oculo-motor- manevra „ochilor de păpuşă” → rotaţie rapidă a capului → fiziologic se produce o deviere conjugată colaterală, cu revenire lentă- stimularea vestibulară → apă rece în canalul auditiv, cu capul ridicat la 30° → răspuns fiziologic → devierea ochilor spre urechea respectivă- răspuns → NORMAL→funcţie bună a trunchiului=comă toxico-metabolică

→ ABSENT → suferinţa trunchiului=comă structurală sau come

7

toxico-metabolice gravec. răspuns motor la stimulii dureroşi- postură decorticată (m. sup. flectate, m. inf. în flexie) → indică o suferinţă corticală gravă sau leziuni ale talamusului- postură decerebrată (extensia şi pronaţia m. sup, extensia m. inf) → indică pierderea mezencefalului- membre flasce → leziuni pontiene şi medulare

- un răspuns simetric sau absent = ambele categorii de come- un răspuns asimetric → comă structurală

4. EXAMINĂRI PARACLINICE

a. examenul FO → edem papilarb. examenul LCR → sânge: traumatism, accident vascular

- LCR clar + citorahie importantă → meningită tbc, virală, bacteriană- LCR clar + citorahie + albuminorahie → tumoră cerebrală- LCR tulbure → meningită bacteriană

c. examenul biochimic din sânge- glicemie - hemo-leucogramă- ionogramă - gaze sangvine- uree + creatinină - ASTRUP- teste hepatice (transaminaze, colinesterază)- coagulogramă- trombocited. examen complet de urinăe. examene toxicologice: sânge, urină, conţinut gastricf. culturi din: sânge, urină, LCRg. radiografie craniană şi de coloană cervicalăh. tomografie computerizatăi. electrocardiogramăj. electroencefalogramă

5. CONSULTAŢII DE SPECIALITATE- ORL- Oftalmologic- Neuro-chirurgical- Etc.

II. COMPLETAREA SCHEMEI TERAPEUTICE

TRATAMENTUL ETIOLOGIC→ tratamentul antiinfecţios în meningită→ tratament neuro-chirurgical în comele structurale→ măsuri nespecifice de eliminare a toxicului din intoxicaţii

8

→ insulină + reechilibrare H-E şi A-B în diabet → glucoză în coma hipoglicemică→ corectarea diselectrolitemiilor

ALTE MĂSURI TERAPEUTICE ( cu caracter nespecific )- menţinerea unui echilibru hidro-electrolitic şi nutriţional adecvat

a. evitarea stazei secreţiilor bronşiceb. profilaxia escarelorc. profilaxia ulcerelor corneene: ser fiziologic, ocluzia ploapelord. tratament promt al oricărei infecţii apărutee. corectarea tulburărilor de termoreglaref. combaterea agitaţiei

SISTAREA TRATAMENTULUI

- în stadiul de comă depăşită- abolirea completă a reactivităţii la nivelul nervilor cranieni (midriază bilateralăfixă, reflex corneean abolit)

CRITERI - absenţa respiraţiei spontane- hipotermie- traseu EEG liniar, pe o perioadă de 10 min, înregistrat de două ori la distanţă mai multe ore.

FORME ETIOLOGICE DE C OMA

3a. COMA HEPATICA3b. COMA UREMICA

3a. COMA HEPATICĂ

- coma hepatică este o caracteristică frecventă a tabloului insuficienţei hepatice acute;

apare atunci când sunt compromise: - funcţia de detoxifiere hepatică - funcţia endocrino-metabolică

I. Etiologia comelor hepatice:a. Hepatopatii acute → virale - hepatita virala B, etc. → bacteriene – hepatite septice → toxice – medicamentoaseb. Hepatite cronice → ciroze postnecrotice → ciroze biliarec. Sindroame de hipertensiune portală;d. De cauza chirurgicală.II. Tablou clinic:- tabloul clinic al comei hepatice diferă în funcţie de etiologie;

9

a) Coma hepatică in hepatitele acute

- icter intens- foetor hepatic- edeme- ascita

- manifestari hemoragice- reducerea rapida in volum a ficatului- semne de encefalopatie: confuzie, dezorientare, somnolenta

- Paraclinic - cresterea rapidă a bilirubinemiei - prelungirea timpului de protrombină

b) Coma hepatică în hepatitele cronice

- apatie, delir, confuzie- stupoare- abolirea reflexelor;- rigiditate de decorticare sau decerebrare

- icter- stelute vasculare- hepatosplenomegalie- ascita- sindrom hemoragipar

- Paraclinic - hiperamoniemie - alcaloză respiratorie - hipoglicemieIII. Tratamentul comei hepatice:

1. masuri terapeutice nespecifice (vezi capitolul ”Măsuri nespecifice”)2. urgent → soluţii macromoleculare + glucoză3. reechilibrare hidro-electrolitică si acido- bazică dirijată4. combaterea hipoalbuminemiei → albumina umana, 10-20 ml/kg5. combatrea hiperamoniemiei:6. - NEOMICINA, 50 mg/kg/24 h, po - ARGININA - SORBITOL - ASPATOFORT - ACID GLUTAMIC

6. combaterea hemoragiilor digestive

- ATENŢIE la varicele esofagiene

7. vitamina K, pentru tulburările de hemostază8. prevenirea suprainfecţiilor

10

3b. COMA UREMICĂ

I. Etiologia comei uremicea) coma din suferinţele renale acute: - insuficienta renală “prerenală” din şocul hipovolemic, şocul infecţios, hipoxia severă, hipotensiune severă, tromboza venelor sau arterelor

renale, insuficienţa cardiacă.b) coma din insuficienţa renală, de cauză renală: - glomerulonefrite acute severe - intoxicaţii acute - sindromul hemolitic uremic.c) coma din suferinţele renale cronice: - nefropatii glomerulare - nefropatii ereditare - uropatii malformative - hipoplazii renale.II. Tabloul clinic al comei uremice:

Coma uremică se va manifesta clinic prin tulburări psihice si motorii.

PSIHICE MOTORII- apatie- dezorientare temporo- spaţială- tulburări de percepţie- halucinaţii

- tremor- modificări de tonus- mioclonii multifocale- semne de iritaţie meningeală- convulsii

III. Examinari paraclinice:

- ionograma- ASTRUP- uree + creatinina- nr. trombocite- nr. leucocite- examenul fundului de ochi.

IV. Tratamentul comei uremice:

- COMUN cu cel al insuficienţei renale acute, plus măsurile nespecifice, necesare la oricare bolnav comatos.

11