TRATAMENTO DOS TECIDOS MOLES COM O SISTEMA DE IMPLANTES

STRAUMANN® BONE LEVEL

Conceito Consistent Emergence Profiles™

ITI (International Team for Implantology) é o parceiro académico da Institut Straumann AG nas áreas de investigação e formação.

1

A COMUNICAÇÃO É ESSENCIAL NO DECURSO DO TRATAMENTO COM IMPLANTES DENTÁRIOS

O planeamento de um tratamento interdisciplinar inclui a colaboração de diferentes partes, como:

p Paciente p Médico de clínica geral p Cirurgião p Técnico de próteses p Laboratório dentário

De forma a obter sucesso com o tratamento, a comunicação entre todos os envolvidos é essencial. Os intervenientes devem ter conhecimento dos passos necessários e das interligações existentes, devendo trocar opiniões de forma a poderem tomar as decisões corretas.

Apresenta-se a seguir uma descrição geral do decurso do tratamento, re-partido nas várias etapas do tratamento. Antes de cada etapa de decisão (verde-limão na figura seguinte), a comunicação pode ser útil.

Análise do caso e planeamento do tratamento

Tipo de tratamento

Etapa do procedimento

Etapa de decisão/comunicação

Intervenção cirúrgica(cicatrização transmucosa)

Intervenção cirúrgica(cicatrização submucosa)

1.a Abertura do retalho

Colocação do implante

Fecho do retalho

Reabertura do retalho

Abertura do retalho

Colocação do implante

Colocação temporária de modo a proceder ao tratamento

dos tecidos moles

Colocação do pilar de cicatrização

Escolha do pilar de cicatrização

Temporização

Restauração final

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I. Análise do caso e planeamento do tratamentoO tratamento dos tecidos moles inicia-se quando se pro-cede ao planeamento do caso, dado que as formas dos tecidos moles têm de ser analisadas e o tratamento dos mesmos é influenciado pela colocação do implante. Todos os casos são diferentes; por conseguinte, a análise e pla-neamento precisos logo desde o início ajudam a atingir os resultados estéticos pretendidos. Vários fatores (p. ex., indi-cação, expectativas do paciente, forma dos tecidos moles, qualidade óssea, posição do local) têm efeitos sobre o resultado do tratamento. O grau de complexidade e os riscos envolvidos nos procedimentos individuais podem ser avaliados, por exemplo, com a ITI SAC Assessment Tool1 (ferramenta de avaliação SAC da ITI). Como princípio geral, o nível de complexidade sobe com o aumento do número de etapas envolvidas e o resultado estético a obter para se atingir um resultado satisfatório.

O aumento da complexidade estética conduz, geralmente, a um aumento da duração do tratamento e a custos mais elevados. A informação e educação do paciente no início do tratamento pode aumentar a sua vontade em colaborar.

II. Tratamento cirúrgico e fase de cicatrizaçãoConsoante o caso e as preferências do médico, este irá optar por uma abordagem submucosa ou por uma abor-dagem transmucosa.

No caso da abordagem submucosa, é colocado um parafuso de fecho após a colocação do implante e o retalho é fechado. Numa segunda cirurgia, após uma primeira fase de cicatrização, o pilar de cicatrização é colocado e o tratamento dos tecidos moles é iniciado.

O pilar de cicatrização inicia a primeira fase do contorno dos tecidos moles. Os pilares de cicatrização ao nível ósseo são concebidos de forma a correlacionar-se com o tamanho dos pilares para a restauração final. Este con-ceito é designado por Consistent Emergence Profiles™.

elevado

elevadobaixo

Com

plex

idad

e es

tétic

a

Duração do tratamento e custosbaixo

Descrição gráfica do procedimento submucoso, o qual requer duas intervenções cirúrgicas

DECURSO DO TRATAMENTO

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A abordagem transmucosa permite um procedimento simples, evitando uma segunda cirurgia.

A decisão sobre qual o pilar a utilizar para a restaura-ção final tem de ser tomada no início do tratamento, de forma a que o pilar de cicatrização possa ser escolhido em conformidade com essa decisão. Por conseguinte, são necessários um bom planeamento pré-operatório e uma boa comunicação entre os clínicos envolvidos no trata-mento e o laboratório dentário. As tabelas apresentadas nas páginas seguintes auxiliam na escolha do pilar de cicatrização, ao apresentarem o melhor encaixe entre o pilar de cicatrização cónico e a restauração final. Existem mais alternativas no portfólio de pilares de cicatrização (p. ex., pilares personalizáveis, pilares de cicatrização em forma de garrafa), as quais não são apresentadas nestas tabelas. Estas alternativas destinam-se a dar satisfação a necessidades adicionais em casos individuais e a serem utilizadas em função das preferências do utilizador. Para obter mais informações sobre estas soluções, consulte a brochura “Informações básicas sobre os procedimentos cirúrgicos” (páginas 60 a 65).

III. Temporização (definição dos tecidos moles)Após a primeira fase de cicatrização, pode dar-se forma aos tecidos moles com a ajuda de pilares provisórios. Este tratamento adicional dos tecidos moles com o pilar provisório pode obter um resultado estético ainda melhor e alargar os tecidos moles quando necessário (consulte os casos nas páginas 10 a 14). A papila pode ser submetida a processos adicionais de definição, de modo a ser adap-tada à restauração final. Para estas etapas, o paciente tem de tomar conhecimento do esforço adicional necessário para melhorar os resultados estéticos. Mais uma vez, uma boa comunicação com o laboratório dentário e os clínicos envolvidos no tratamento potencia o resultado final.

IV. Finalização do tratamento e acompanhamentoUma vez colocada e adaptada a prótese e concluído o tratamento, consultas de acompanhamento regulares e uma boa higiene oral ajudam a prevenir quaisquer efeitos indesejáveis e a manter elevada a satisfação do paciente.

Descrição gráfica do procedimento transmucoso

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Para os casos de cicatrização submucosa, estão dispo-níveis parafusos de fecho de diferentes alturas para as diferentes plataformas (Narrow CrossFit® [NC] e Regular CrossFit® [RC]). Estes permitem uma cicatrização submersa simples, devido à reduzida altura e diâmetro que apresen-tam (adaptados ao diâmetro do implante).

Para os casos de cicatrização transmucosa ou após a reabertura num caso submerso, a Straumann disponibiliza vários tipos de pilares de cicatrização. Estes pilares per-mitem dar forma aos tecidos moles.

O PORTFÓLIO DE PILARES DE CICATRIZAÇÃO E PROVISÓRIOS

Parafusos de fecho, disponíveis para ambas as plataformas em 2 alturas diferentes.

Os pilares cónicos constituem a solução mais simples para o tratamento dos tecidos moles. Estão disponíveis para ambas as plataformas, em diferentes diâmetros e alturas.

Em casos específicos, p. ex., tipo de mucosa fina, um pilar em forma de garrafa pode apresentar vantagens. Os pilares em forma de garrafa estão disponíveis para ambas as plataformas, em diferentes alturas.

Em casos específicos ou em situações em que se utiliza um pilar cimentável de 6,5 mm de diâmetro, o pilar personalizável demonstrou constituir a solução ideal. Estes pilares estão disponíveis para ambas as plataformas de ligação.

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Os pilares provisórios de PEEK estão disponíveis para procedimentos aditivos e subtrativos.

Os pilares provisórios de titânio estão disponíveis para procedimentos aditivos (vista 3D necessária).

No geral, recomenda-se a utilização de restaurações temporárias para obter bons resultados estéticos. Nos casos em que é necessária uma temporização, estão disponíveis dois tipos de pilares: pilares provisórios de PEEK e pilares provisórios de titânio. Estes proporcionam um tratamento adicional dos tecidos moles. Um exemplo da sua utilização é apresentado no caso em anexo. Os pilares provisórios de PEEK permitem empregar procedi-mentos subtrativos e aditivos para criar uma restauração provisória.

Os pilares de cicatrização de titânio são concebidos para permitir a construção de uma restauração temporária, atra-vés da adição de material em torno do pilar.

=

6

Os pilares de cicatrização, os pilares provisórios e os pilares finais do sistema de implantes Straumann® Bone Level foram concebidos para disporem de um perfil de saída que é igual em todas as etapas de tratamento quan-do se combina produtos específicos. Para cada pilar pa-drão final (excluindo Meso, Straumann® CARES® e pilares em ouro) existe um pilar de cicatrização correspondente. De igual modo, o pilar final terá o mesmo perfil de saída anteriormente criado pelo respetivo pilar de cicatrização. As imagens mostram exemplos de pilares de cicatrização e pilares finais que se adaptam entre si.

No portfólio Straumann® existe uma combinação de melhor ajuste entre um pilar final e um pilar de cicatrização cónico. Os exemplos são apresentados mostrando um pilar final com o pilar de cicatrização cónico que melhor se adapta a este. As tabelas das páginas seguintes podem ser con-sultadas para encontrar o pilar de cicatrização que melhor se adapta a um pilar final específico. As principais pro-priedades do pilar final são o tipo (p. ex. pilar multi-base), o diâmetro do pilar (Ø) e a altura gengival (GH, gingival height). A altura do pilar (AH, abutment height), o ângulo e o material não afetam a escolha do pilar de cicatrização. Quando estes parâmetros são conhecidos é possível esco-lher um pilar de cicatrização correspondente.

As tabelas nas páginas 7 a 9 incluem apenas o pilar de cicatrização cónico e o pilar final que melhor se adap-tam. Poderá encontrar informações mais detalhadas sobre as possíveis combinações de todos os pilares de cica-trização Straumann® com os pilares finais na brochura “Informações básicas sobre os procedimentos cirúrgicos” (páginas 60 a 65).

O CONCEITO CONSISTENT EMERGENCE PROFILES™

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SOLUÇÕES CIMENTADAS

Plataforma

Tipo

Material

Ângulo

Ø (mm)

GH (mm)

GH (mm)

Ø (mm)

Tipo

Plataforma

Tipo

Material

Ângulo

Ø (mm)

GH (mm)

GH (mm)

Ø (mm)

Tipo

NC

Pilar anatómico Pilar cimentável

Ti Ti IPS e.max® IPS e.max® Ti Ti

0° 15° 0° 15° 0° 0°

4,0 4,0 4,0 4,0 3,5 5,0

2,0 3.5 2,0 3,5 2,0 3,5 2,0 3,5 1,0 2,0 3,0 1,0 2,0 3,0

3,5 5,0 3,5 5,0 3,5 5,0 3,5 5,0 3,5 3,5 5,0 2,0 3,5 5,0

4,8 4,8 4,8 3,6 4,8

Pilar de cicatrização cónico

RC

Pilar anatómico Pilar cimentável

Ti Ti IPS e.max® IPS e.max® Ti Ti

0° 15° 0° 15° 0° 0°

6,5 6,5 6,5 6,5 5,0 6,5

2,0 3,5 2,0 3,5 2,0 3,5 2,0 3,5 1,0 2,0 3,0 1,0 2,0 3,0

4,0 6,0 4,0 6,0 4,0 6,0 4,0 6,0 2,0 4,0 6,0 2,0 4,0 6,0

6,0 6,0 6,0 6,0

Pilar de cicatrização cónico

8

SOLUÇÕES APARAFUSADAS

Plataforma

Tipo

Material

Ângulo

Ø (mm)

GH (mm)

GH (mm)

Ø (mm)

Tipo

Plataforma

Tipo

Material

Ângulo

Ø (mm)

GH (mm)

GH (mm)

Ø (mm)

Tipo

NC

Pilar anatómico Pilar Multi-base

IPS e.max® IPS e.max® Ti Ti Ti

0° 15° 0° 0° 25°

4,0 4,0 3,5 4,5 4,0

2,0 3,5 2,0 3,5 1,0 2,5 4,0 1,0 2,5 4,0 2,5

3,5 5,0 3,5 5,0 2,0 3,5 5,0 2,0 3,5 5,0 3,5

4,8 3,6 4,8 4,8

Pilar de cicatrização cónico

RC

Pilar anatómico Pilar Multi-base

IPS e.max® IPS e.max® Ti Ti Ti

0° 15° 0° 0° 25°

6,5 6,5 4,5 6,5 4,0

2,0 3,5 2,0 3,5 1,0 2,5 4,0 1,0 2,5 4,0 2,5

4,0 6,0 4,0 6,0 2,0 4,0 6,0 2,0 4,0 6,0 4,0

6,0 4,5 6,0 6,0

Pilar de cicatrização cónico

9

SOLUÇÕES HÍBRIDOS

Plataforma

Tipo

Material

Ângulo

Ø (mm)

GH (mm)

GH (mm)

Ø (mm)

Tipo

Plataforma

Tipo

Material

Ângulo

Ø (mm)

GH (mm)

GH (mm)

Ø (mm)

Tipo

NC

Pilar Multi-base LOCATOR®

Ti Ti Ti Liga de Ti

0° 0° 25° 0°

3,5 4,5 4,0 3,8

1,0 2,5 4,0 2,0 2,0 3,5 2,5 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0

2,0 3,5 5,0 2,0 3,5 5,0 3,5 2,0 3,5 5,0

3,6 4,8 4,8 3,6

Pilar de cicatrização cónico

RC

Pilar Multi-base LOCATOR®

Ti Ti Ti Liga de Ti

0° 0° 25° 0°

4,5 6,5 4,0 3,8

1,0 2,5 4,0 1,0 2,5 4,0 2,5 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0

2,0 4,0 6,0 2,0 4,0 6,0 4,0 2,0 4,0 6,0

4,5 6,0 6,0 4,5

Pilar de cicatrização cónico

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Cada paciente é um caso individual e pode necessitar de ser tratado de forma diferente. Em seguida, o caso seguinte apresenta uma estratégia e um procedimento de tratamento e ilustra a forma como o tratamento dos tecidos moles pode ser conduzido de modo a obter bons resultados estéticos. O processo descrito neste caso corresponde ao decurso de tratamento previamente explicado (pp. 1 a 2), sendo sempre o resultado da colaboração de diferentes intervenientes.

Caso: tratamento dos tecidos moles com a técnicade compressão dinâmica2 (Cortesia da Dra. Wittneben)O tratamento seguinte foi efetuado na Universidade de Berna, Suíça. Estiveram envolvidos vários intervenien-tes neste caso. A cirurgia foi realizada pelo Prof. Dr. D. Buser , o tratamento dos tecidos moles e o tratamento prostodôntico foram efetuados pela Dra. J. Wittneben e o trabalho de laboratório dentário foi realizado pelo CDT T. Furter, da ArtDent, em Berna. A ampla comuni-cação e a contínua troca de informações entre os envol-vidos no tratamento foram essenciais para o tratamento. A paciente também foi envolvida e mantida bem informa-da durante o tratamento.

Análise do caso e planeamento do tratamentoUma paciente de 21 anos de idade, não fumadora, foi encaminhada para o Departamento de Cirurgia Oral por um consultório privado, dado o dente 11 apresentar uma fístula aguda, incluindo reabsorção externa da raiz, na sequência de traumatismo. A paciente foi encaminhada do Departamento de Cirurgia Oral para o Departamento de Prostodôntica Fixa, Universidade de Berna, para ser submetida a um tratamento cirúrgico-prostodôntico com-binado.

No exame inicial, a principal queixa da paciente era o mau odor e o surgimento de pus na fístula – queria re-ceber um tratamento final do dente anterior. O exame extraoral não revelou quaisquer achados patológicos. O exame intraoral revelou que todos os dentes eram naturais e não apresentavam restaurações, exceto o dente 11, o qual apresentava uma restauração de composto com des-coloração e desgaste. Na análise radiológica, foi pos-sível confirmar um diagnóstico de reabsorção lateral da raiz, bem definida, visível na TC e também na radiografia periapical.

EXEMPLO DE CASO DE TRATAMENTO DOS TECIDOS MOLES

Figura 1: situação inicial, apresentando reabsorção externa da raiz na posição 11; é visível uma fina placa bucal no diagnóstico de TC por feixe cónico

Prof. Dr. D. Buser, Dra. J. Wittneben, CDT T. Furter (f.l.t.r.)

Dente 11

7,62 mm

11

Consequentemente, o dente 11 foi considerado não recupe-rável, tendo sido recomendada a terapia por implante dado que os dentes adjacentes não apresentavam restaurações.

Devido ao facto de ser jovem e de não ter experiências anteriores com tratamentos dentários, para além dos efetu-ados no dente 11, a paciente tinha grandes expetativas no respeitante aos resultados estéticos. Ao sorrir totalmente, a paciente apresentava uma linha labial alta, expondo todos os dentes da região anterior do maxilar superior e as gengivas envolventes.

O biótipo gengival era pouco espesso e muito recortado, com dentes anteriores triangulares. Estes achados conduzi-ram ao seguinte perfil SAC1: complexo, devido aos fatores de risco a nível estético envolvidos.

O cirurgião oral e a prostodontista discutiram o caso com e sem a paciente. Era importante avaliar as expetativas da paciente antes de iniciar o tratamento. A paciente tam-bém foi informada sobre a duração do tratamento e as implicações do mesmo. Ela aceitou e revelou-se disposta a colaborar.

O técnico dentário também foi apresentado à paciente e a posição final do implante foi discutida com todos os médicos envolvidos, com base num encerado. Durante a fase de planeamento, foi tomada a decisão de resolver este caso com um pilar cerâmico aparafusado. Esta deci-são baseou-se na situação anatómica (dente frontal, linha labial alta) e nas expectativas da paciente em relação aos resultados estéticos.

Figura 2: a jovem paciente apresentava uma linha labial alta, biótipo gengival pouco espesso, gengivas muito recortadas e dentes anteriores de forma triangular

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Tratamento cirúrgico e fase de cicatrizaçãoA extração do dente foi realizada cuidadosamente, sem elevação de um retalho, no Departamento de Cirurgia Oral, pelo Prof. Dr. Buser. Exatamente 6 semanas depois (conceito de colocação precoce), foi inserido, pelo mes-mo médico, um implante Straumann® Bone Level SLActive com um diâmetro de 4,1 mm (plataforma RC), incluindo uma técnica guiada de regeneração óssea (GBR, guided bone regeneration). O implante foi colocado numa posi-ção tridimensional correta e, uma vez obtida estabilidade primária, foi adicionada a técnica GBR. O retalho foi fechado para cicatrização submucosa devido ao proce-dimento de GBR simultâneo.

A paciente recebeu uma dentadura parcial amovível (“flipper”) como dentadura provisória durante o período de cicatrização. Ao fim de 10 dias, o dente da dentadura teve de ser modificado através da adição de material. Após o procedimento de reabertura, foi inserido um pilar de cicatrização cónico (Ø 4,5 mm) para a plataforma RC. O tratamento dos tecidos moles iniciou-se com a inserção do primeiro pilar de cicatrização. Depois de obtida a impressão para a coroa provisória, foi escolhido um diâ-metro maior (6 mm) para preparar o local para a inserção do pilar provisório com a coroa provisória.

De modo a melhorar a arquitetura da mucosa em torno da futura coroa do implante, foi efetuado o tratamento dos tecidos moles empregando a “técnica de compressão dinâmica”.

Figura 4: o pilar de cicatrização estreito foi substituído por um pilar de cicatrização mais largo, para alargar os tecidos moles

Figura 3: radiografia revelando a colocação ideal do implante e o primeiro pilar de cicatriza-ção cónico (RC Ø 4,5 mm) já colocado, para a 1.a fase de cicatrização

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Tratamento dos tecidos moles com a “técnica de compressão dinâmica”Utilizando o conceito de aplicação precoce de carga, foi inserida uma coroa provisória implanto-suportada apa-rafusada (pilar provisório de PEEK) 6 semanas após a colocação. A forma da coroa provisória era ligeiramente sobrecontornada para criar pressão, de modo a formar a mucosa, o perfil de saída e a existir um contacto pro-ximal. Como efeito temporário, verificou-se uma reação isquémica (tecidos moles brancos) durante um período de cerca de 10 a 15 minutos, findo o qual os tecidos moles recuperaram a cor rosada.

Durante as 2 semanas seguintes, foi aplicada pressão se-letiva (fase de pressão) à coroa provisória, através da adição extraoral de material acrílico de cura por luz. Ao fim de 2 semanas, a forma da coroa provisória foi modificada através da remoção do material acrílico na área interproximal/cervical, de modo a criar espaço para a papila (fase de libertação). Esta abordagem é efetua-da em várias etapas e pode ser realizada intraoralmente com uma broca de diamante fina, sendo polida em segui-da com uma pedra do Arkansas – sem remover a coroa provisória.

Figura 5: foi colocada uma coroa provisória ligeiramente sobrecontornada. Pode observar-se uma reação isquémica, a qual desapareceu 10 a 15 minutos após a colocação da coroa

Figura 6: após duas semanas de fase de pressão, a fase de libertação é iniciada removendo intraoralmente o material acrílico

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A duração recomendada para o tratamento dos tecidos moles é de 3 a 5 meses nos casos de lacunas edêntulas simples e de 6 a 8 meses para implantes adjacentes na zona estética. Neste caso, o tratamento dos tecidos moles foi realizado durante 5 meses. A paciente continuou a deslocar-se regularmente à prostodontista para a remoção do material.

A arquitetura final dos tecidos moles e o perfil de saída criados foram transferidos para o modelo de gesso final, através do fabrico de uma coifa de impressão individua-lizada.

Finalização do tratamento e acompanhamentoPara o modelo reconstrutivo final, foi escolhida uma coroa de implante simples aparafusada, tendo sido fabricado um Straumann® CARES® pilar personalizado de dióxido de zircónio.

Figura 7: período após a colocação da coroa provisória: 20 dias

Figura 8: período após a colocação da coroa provisória: 2,5 meses

Figura 9: período após a colocação da coroa provisória: 5 meses; arquitetura dos tecidos moles finalizada e conclusão da fase provisória

Figura 10: restauração final

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O pilar planeado foi encerado e digitalizado empregando o software Straumann® CARES® Visual, tendo sido forne-cido um pilar de dióxido de zircónio. Foi aplicada manual-mente cerâmica de feldspato sobre o pilar. A restauração final foi inserida com 35 Ncm. A oclusão foi ajustada.

A consulta de acompanhamento realizada ao fim de 1 ano não revelou quaisquer alterações a nível da arquitetura dos tecidos moles ou da coroa do implante. Isto também foi confirmado por um estudo clínico prospetivo sobre im-plantes de nível ósseo submetidos a colocação precoce, aumento do contorno e ao conceito de aplicação precoce da carga em espaços edêntulos simples na zona estética – não se verificaram alterações a nível da estética geral (parâmetros estéticos rosados e brancos) ao longo de um período de acompanhamento de 3 anos.2

Agradecemos à Dra. Julia-Gabriela Wittneben (Universi-dade de Berna) por ter facultado este caso e todas as imagens que o acompanham.

Figura 11: radiografia da restauração final

Figura 12: um ano após a inserção da restauração final, uma consulta de acompanhamento revelou tecidos moles e osso crestal estáveis

Figura 13: imagem obtida na consulta de acompanhamento realizada ao fim de um ano

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REFERÊNCIAS

1 Dawson A, Chen S, Buser D, Cordaro L, Martin W, Belser U. The SAC Clas-sification in Implant Dentistry: Straightforward – Advanced – Complex. In Dawson A. and Chen S (eds):2009:Quintessence Publishing Group.

2 Buser D, Wittneben J, Bornstein MM, Grütter L, Chappuis V, Belser UC. Stabil-ity of contour augmentation and esthetic outcomes of implant-supported single crowns in the esthetic zone: 3-year results of a prospective study with early implant placement postextraction. J. Periodontol. 2011;82(3):342–9.

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