colorectal cancer screening
DESCRIPTION
Screening of Colorectal Cancer in ThailandTRANSCRIPT
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย
และรกษาโรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
บรรณาธการ lอาคม ชยวระวฒนะ lเสาวคนธ ศกรโยธน
lอนนต กรลกษณ lธรวฒ คหะเปรมะ
สถาบนมะเรงแหงชาต
กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข
ชอหนงสอ : แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษาโรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ISBN : 978-974-310-243-1
ปทพมพ : พมพครงท 1 พ.ศ.2552 จำนวน 1,000 เลม
พมพท : โรงพมพสำนกงานพระพทธศาสนาแหงชาต
สถานทตดตอ : กลมงานสนบสนนวชาการ
สถาบนมะเรงแหงชาต กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข
268/1 ถนนพระราม 6 เขตราชเทว กรงเทพฯ 10400
โทรศพท : 0-2354-7025 ตอ 2205
โทรสาร : 0-2644-9097
คำนำ
การจดทำแนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษาโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง
มจดมงหมายทจะใหมแนวทางเวชปฏบตในการตรวจคดกรอง วนจฉยและรกษาทเหมาะสมสำหรบผปวย
มะเรงลำไสใหญและไสตรงในประเทศไทย เพอบคลากรทางการแพทยทกระดบสามารถนำไปใชประโยชน
ในการดแลผปวย โดยสถาบนมะเรงแหงชาตทำหนาทเปนแกนกลางในการประสานงานและวางแผนการ
ดำเนนการจดทำแนวทางฯ โดยไดเรยนเชญและไดรบความรวมมอจากประธานของราชวทยาลยศลยแพทย
แหงประเทศไทย ราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย
มะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย สมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยาแหงประเทศไทย และสมาคมแพทย
ระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย รวมเปนคณะทำงาน รวมทงไดสรรหาผทรงคณวฒ เพอการจดทำ แนวทาง
การตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษาโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรงในครงนดวย เปนทยอมรบวาการดแล
ผปวยมะเรงเปนงานศลปะอยางหนง ในการใชแนวทางฯนอาจขนอยกบดลยพนจของแพทยผดแลรกษา
และสภาพของผปวยตลอดจนปจจยอนๆ ดวย และเนองจากองคความรและเทคโนโลยทางการแพทย และ
บรบทของประเทศไทยมการพฒนาปรบเปลยนอยางรวดเรว จงมความเหนวาควรมการทบทวนและปรบปรง
ใหทนสมยทกๆ 2 ป ดงนนแนวทางเวชปฏบตฉบบนจงไมควรใชเปนเอกสารอางองใดๆ ในทางกฎหมาย
ขอขอบคณทกทานทมสวนรวมในการจดทำหนงสอแนวทางฯเลมน และคณะทำงานยนด
รบคำแนะนำ คำวจารณตางๆ ทจะชวยใหหนงสอไดรบการพฒนาและปรบปรงแกไข อนจะเปนประโยชน
ในการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษาผปวยมะเรงลำไสใหญและไสตรงในประเทศไทยตอไป
คณะทำงาน
สงหาคม 2552
สารบญ หนา
lFlow chart 1
lลำดบความเชอถอของหลกฐานและระดบคำแนะนำ 31
lมะเรงลำไสใหญ และไสตรง (Colorectal cancer หรอ CRC) 32
1. การคดกรองโรค (Screening) 40
2. แนวทางปฏบตในผปวยทเกดอาการเพอการวนจฉยโรค 44
และการประเมนระยะของโรค
3. การรกษาโรคมะเรงลำไสใหญ (Colon cancer) 46
4. การรกษาโรคมะเรงไสตรง (Rectal cancer) 49
5. การผาตดโรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรงทมภาวะแทรกซอน 52
6. การตดตาม และเฝาระวงผปวยหลงการรกษา 55
7. การรกษาโรคมะเรงกลบเปนซำ 56
lแนวทางปฏบตเมอตรวจพบวา CEA สงขนในผปวยทไดรบการผาตด 57
Colorectal cancer ไปแลว
lแนวทางการวนจฉยทางพยาธวทยามะเรงลำไสใหญ และไสตรง 58
ภาคผนวก 75
เอกสารอางอง 109
lรายนามคณะผจดทำแนวทางการตรวจคดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรง 119
ลำไสใหญและไสตรง
lขนตอนการดำเนนงานจดทำแนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉยและรกษา 129
โรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง
Colorectal Cancer Screening
�
กลม
ความ
เสยง
สง (H
igh
Ris
k)
กลม
ความ
เสยง
ปกต
(Ave
rrage
Ris
k)
(หน
า 5)
(หน
า 6)
(หน
า 7)
(หน
า 8)
(หน
า 4)
flow chart
HNPC
C : H
ered
itary n
onpo
lypo
sis
colorectal c
ance
r
(หน
า 5)
(หน
า 5)
�
ผปวย
ทม P
olyp
ชนด
Aden
oma
afte
r pol
ypec
tom
y
�
afte
r pol
ypec
tom
y
�
�
�
Colon Cancer
(หน
า 13
)
(หน
า 13
)
11
(หน
า 13
)
(หน
า 15
)
12
(หน
า 14
)
(หน
า 19
)
1�
* : Grade
3-4, lymph
atic/vas
cular inva
sion
, bo
wel o
bstruc
tion,<
12 lym
ph n
odes
exa
mined
(หน
า 19
)
1�
1�
ดแน
วทาง
การร
กษาห
นา
16
ดแน
วทาง
การร
กษาห
นา
17
(หน
า 19
)
1�
1�
1�
(หน
า 20
)
(หน
า 20
)
19
(หน
า 20
)
20
Rectal Cancer
(หน
า 24
)
(หน
า 25
)
(หน
า 25
)
(หน
า 26
)
(หน
า 27
)
2�
Rec
tal C
ance
r
(หน
า 28
)
2�
Rec
tal C
ance
r
(หน
า 28
)
2�
Rec
tal C
ance
r
(หน
า 28
)
2�
Rec
tal C
ance
r
2�
Rec
tal C
ance
r
(หน
า 29
)
2�
Rec
tal C
ance
r
29
Rec
tal C
ance
r
�1
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
แนวทางเวชปฏบต เปนแนวทางการดแลผปวยโรคมะเรง ทคณะทำงานฯไดจดทำขนนยดถอ
พนฐานจากการศกษาวจย และความเหนพองของคณะผเชยวชาญ โดยชนดของคำแนะนำประกอบดวย
2สวนประกอบทสำคญคอระดบความมนใจของหลกฐาน(Strengthofevidence)และระดบความเหน
หรอฉนทามต(Consensus)ของคณะผเชยวชาญดงน
ลำดบความเชอถอของหลกฐานและระดบคำแนะนำ
ชนดของคำแนะนำ คณภาพของหลกฐานระดบความเหนหรอฉนทามต
ของคณะผเชยวชาญ
1 สง ทศทางเดยวกน
2A ตำกวา1 ทศทางเดยวกน
2B ตำกวา1,2A ไมไปในทศทางเดยวกน
3 ไมม มความเหนขดแยงมาก
ชนดคำแนะนำ 1 : คำแนะนำระดบน ไดจากหลกฐานคณภาพสง (เชนจาก randomized clinical trials
หรอ Meta analysis) รวมกบคณะผเชยวชาญมฉนทามตในทศทางเดยวกน โดยผเชยวชาญสวนมาก
สนบสนนคำแนะนำนและอาจมผ เช ยวชาญบางทานไมออกความเหน
ชนดคำแนะนำ 2A : คำแนะนำระดบน ไดจากหลกฐานทมคณภาพ ทตำกวาชนดคำแนะนำ 1
(เชนจาก การศกษา Phase II หรอการศกษาชนด Cohort ขนาดใหญ หรอประสบการณผเชยวชาญ
หรอ Retrospective studies จากประสบการณการรกษาผปวยจำนวนมากของผเชยวชาญ) รวมกบคณะ
ผเชยวชาญมฉนทามตในทศทางเดยวกน
ชนดคำแนะนำ 2B : คำแนะนำระดบนไดจากหลกฐานทมคณภาพตำกวา 1 หรอ 2 A และคณะ
ผเชยวชาญมความเหนไมไปในทศทางเดยวกน วาคำแนะนำนควรนำไปใช และคำแนะนำนหลกฐานไม
สามารถสรปได โดยแตละสถาบนอาจมวธการรกษาแตกตางกนได ถงแมความเหนของคณะผเชยวชาญไม
ไปในทศทางเดยวกนแตไมมความเหนทขดแยงกนอยางมากดงนนชนดคำแนะนำ2Bผประกอบวชาชพเวช
กรรมอาจสามารถเลอกวธปฏบตไดมากกวา1วธขนกบหลกฐานทางคลนกทม
ชนดคำแนะนำ 3: คำแนะนำระดบนคณะผเชยวชาญมความเหนขดแยงมากซงคำแนะนำระดบ3นตอง
มผเชยวชาญมากกวาหรอเทากบ 2 คน เหนพองในคำแนะนำ ความขดแยงในความเหน หรอคำแนะนำน
อาจเกดจากหลกฐานทไดนนยงไมไดมการเปรยบเทยบโดย Randomized trial ดงนนชนดคำแนะนำ
ระดบ3ผประกอบวชาชพเวชกรรมควรพจารณาขอมลในบทความซงจะกลาวถงความคดเหนทแตกตางกน
หมายเหต : แนวทางเวชปฏบตในการรกษาในเอกสารนอยระดบท 1-2A นอกจากจะแสดงระดบไวใน
วงเลบ
Colore
ctal
Cancer
�2
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
มะเรงลำไสใหญและไสตรงเปนมะเรงทพบบอยและเปนสาเหตของการเสยชวต
ทสำคญของประชากรทวโลก ถาวนจฉยไดเรวและไดรบการรกษาทเหมาะสมตงแตระยะแรก
ผปวยจะมอตราการรอดชวตท 5 ป ถงรอยละ 90 แตถาเปนระยะทายซงมการแพรกระจาย
ไปอวยวะอนๆ อตราการรอดชวตเหลอเพยงรอยละ10(1) ตำแหนงมะเรงลำไสใหญท
พบสวนใหญรอยละ65-70อยดานซายตำกวาsplenicflexureโดยเฉพาะอยางยงบรเวณ
rectum และ sigmoid ทเหลอรอยละ 30-35 จะอยดานขวา(2) พยาธสภาพมะเรง
ลำไสใหญรอยละ 98 เปน adenocarcinoma ซ งแบงเปน well-differentiated,
moderately และ poorly differentiated ซงมการพยากรณโรคไมด พบประมาณรอยละ
20 ประมาณรอยละ 15 เปนชนด mucinous หรอ colloid เน องจากมการสะสม
mucinในเซลลมากและจะมการดำเนนโรคทรนแรงกวา(3)
มะเรงลำไสใหญแบงเปน 3 ประเภท ไดแก
1. Sporadic CRC
ไมมประวตมะเรงลำไสใหญในครอบครว พบรอยละ 70-85 ของผปวยมะเรง
ลำไสใหญทงหมด โดยมากพบในอายมากกวา 50 ปขนไป มากกวารอยละ 80 เรมจาก
ตงเนอในลำไสชนด adenomatous polyps มากอน มสวนนอยทเปน non-polypoidal (flat
หรอ depressed) lesions และเปลยนแปลงกลายเปนมะเรงลำไส (de novo cancers)
ซงการเกดมะเรงในลกษณะนพบมากขนในคนเอเชย(4)
2. Familial CRC
มประวตมะเรงลำไสใหญในครอบครว ความผดปกตอาจจะเกดเนองจากปจจย
ทางพนธกรรมหรออยในสงแวดลอมเดยวกน พบประมาณรอยละ 20-25 ของผปวย
มะเรงลำไสใหญทงหมด
3. Hereditary CRC syndrome
พบประมาณรอยละ 5-10 ของผปวยมะเรงลำไสใหญทงหมด ซงมการถายทอด
ทางพนธกรรมไดแก
มะเรงลำไสใหญและไสตรง (Colorectal cancer หรอ CRC)
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
l Familial polyposis (FAP)
oFamilial adenomatous polyposis (FAP) ถายทอดทางพนธกรรมแบบ autosomal
dominant ในลำไสใหญม adenomatous polyps หลายรอยหรอหลายพนตงแตอายนอย
อายเฉลยของการเกดมะเรงลำไสใหญ39ป
oOther polyposis syndromes ไดแก Hamartomatous syndromes, Peutz-Jeghers
syndromeและJuvenilepolyposis
l Hereditary nonpolyposis syndromes (HNPCC)
ถายทอดทางพนธกรรมแบบ autosomal dominant พบบอยกวา FAP อายเฉลยของการเกด
มะเรงลำไสใหญ45ปและมความเสยงตอการเกดมะเรงชนดอนเชนendometrialcancer,ovariancancer
และurinarytractcancers
ระบาดวทยาของโรคมะเรงและมะเรงลำไสทวโลก โรคมะเรงจดเปน1ใน10ของสาเหตการตายของประชากรโลกและมากกวารอยละ50ของผปวย
โรคมะเรงอยในประเทศทกำลงพฒนา องคการอนามยโลก (WHO)(5) รายงานวาในป พ.ศ. 2548
มผเสยชวตทวโลก58ลานคนมสาเหตจากโรคมะเรง7.6ลานคนคดเปนรอยละ13ของผเสยชวตทงหมด
และมะเรงลำไสใหญ เปนสาเหตการเสยชวตอนดบท 3 ของมะเรงทงหมด มะเรงทเปนสาเหตของการ
เสยชวต5อนดบแรกไดแกมะเรงปอดมะเรงกระเพาะอาหารมะเรงตบมะเรงลำไสใหญและมะเรงเตานม
ตามลำดบ(ตารางท1)
อนดบท ชนดมะเรง อตราการเสยชวต
1 มะเรงปอด 1.3ลานคนตอป
2 มะเรงกระเพาะอาหาร 1ลานคนตอป
3 มะเรงตบ 662,000คนตอป
4 มะเรงลำไสใหญ 655,000คนตอป
5 มะเรงเตานม 502,000คนตอป
ตารางท 1 มะเรงทเปนสาเหตของการเสยชวต 5 อนดบแรกของประชากรโลก (6)
ถาจำแนกตามเพศพบวา มะเรงทเปนสาเหตของการเสยชวต 5 อนดบแรกในเพศชาย ไดแก
มะเรงปอดมะเรงกระเพาะอาหารมะเรงตบมะเรงลำไสใหญมะเรงหลอดอาหารและตอมลกหมากตามลำดบ
สำหรบในเพศหญงไดแกมะเรงเตานมมะเรงปอดมะเรงกระเพาะอาหารมะเรงลำไสใหญและมะเรงปากมดลก
ตามลำดบ องคการอนามยโลกไดประมาณการณไววาในป 2563 จะมประชากรโลกตายดวยโรคมะเรง
มากกวา11.4ลานคนและอยในประเทศกำลงพฒนามากกวา7ลานคน
Colore
ctal
Cancer
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ในอดตทผานมาพบวามะเรงลำไสใหญเปนมะเรงทพบบอยในประเทศทางตะวนตก
มากกวาประเทศในเอเชยและกลมประเทศทกำลงพฒนาอนๆในปจจบนพบวาแนวโนมของ
มะเรงลำไสใหญในทวปเอเชยมากขนจากสถตของGLOBOCAN(7)พ.ศ.2545พบวามะเรง
ลำไสใหญพบมากเปนอนดบ3ของมะเรงทงหมดในเอเชย และในปพ.ศ.2547 TheAsia
PacificWorkingGroup on Colorectal Cancer ไดศกษาอบตการณของมะเรงลำไสใหญ
ใน10ประเทศในเอเชย ไดแก จนอนเดยอนโดนเซยญปน เกาหลใตมาเลเซยฟลปปนส
สงคโปร ไตหวนและไทย พบวาแนวโนมของมะเรงลำไสใหญในทวปเอเชยมแนวโนม
เพมมากขนและจากขอมลของtheInternationalAgencyforResearchonCancer(IARC)
พบวาหลายประเทศในเอเชยมอบตการณของมะเรงลำไสใหญใกลเคยงกบประเทศทาง
ตะวนตก (รปท 1) เชน ประเทศในอเมรกาเหนอ และยโรปตะวนตก มอบตการณของมะเรง
ลำไสใหญในเพศชาย44.4,และ42.9ตอประชากร100,000คนตามลำดบเมอเปรยบเทยบ
กบญปน สงคโปร และเกาหลใต พบ 49.3, 35.1 และ 24.7 ตอประชากร 100,000 คน
ตามลำดบ(8)
รปท 1 อบตการณของมะเรงลำไสใหญในเอเชยเปรยบเทยบกบใน
สหรฐอเมรกาและองกฤษ (1993-1997)3
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ระบาดวทยาของโรคมะเรงและมะเรงลำไสใหญในประเทศไทย
จากขอมลทะเบยนมะเรงในประเทศไทย ใน Cancer in Thailand Vol.IV 1998-2000 พบวา
โรคมะเรงลำไสใหญและไสตรงพบเปนอนดบ3ในเพศชาย(รองจากมะเรงตบและมะเรงปอด)มอบตการณคอ8.8
ตอประชากรแสนคน และเปนอนดบ 5 ในเพศหญง (รองจากมะเรงปากมดลก มะเรงเตานม มะเรงตบ
และมะเรงปอด) โดยมอบตการณ 7.6 ตอประชากรแสนคน โดยกลมผปวยสวนใหญจะอาศยอยในเขต
กรงเทพมหานครและในเขตเมองใหญๆ อายทพบสวนใหญมากกวา 50 ป อยางไรกตามจากขอมลใน
หลายๆโรงพยาบาลพบวาแนวโนมเรมเปนในคนอายนอยลง(9-10)
Molecular biology ของมะเรงลำไสใหญ (11-12)
ใน sporadic CRC ขนตอนการเปลยนแปลงของเซลลเยอบผนงลำไสใหญจะกลายเปนเซลล
มะเรงลำไสใหญไดนนสวนใหญตองผานการเปลยนแปลงถง4ขนตอนและมยนทเกยวของหลายตวเรมจาก
การกลายพนธ (mutation)ของยนAPCทอยบนแขนขางยาวของโครโมโซมท5(5q)ทำใหเซลลเยอบผนง
ลำไสใหญแบงเซลลมากกวาปกตเกดเปนกอนเนองอกแบบไมรายแรง (benign adenoma) ตามดวยการ
กลายพนธของยนK-rasซงอยทแขนขางสนของโครโมโซมท12(12p)และยนDCCซงอยทแขนขางยาว
ของโครโมโซมท 18 (18q) กอนเนองอกจะเปลยนแปลงรปรางเปนเนองอกทมผวยนขรขระของ villi ซงเปน
ลกษณะทรายแรงขนมาอก(mild,moderateและseveredysplasia)รวมกบการสญเสยการทำงานของยน
p53บนแขนขางสนของโครโมโซมท17ซงเปนยนควบคมการเปลยนสถานะG1/Stransitionของวฏจกรเซลล
กอนเนองอกนนจงกลายเปนมะเรงลำไสใหญ การดำเนนโรคนจาก adenoma to carcinoma sequence
ใชเวลา5-10ป
Colore
ctal
Cancer
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
Genetics of Colorectal Cancer
ยนเปนสวนหนงของดเอนเอพบอยในทกเซลลของสงมชวตทกชนดโดยมหนาท
ควบคมการเจรญเตบโต การทำงานเพอตอบสนองตอสงแวดลอมและการพฒนาเพอทำหนา
ทเฉพาะ(differentiation)ของเซลลสงมชวตชนดนนๆหากยนเกดการกลายพนธ(mutation)
ททำใหการถายทอดคำสงหรอการจดเรยงรหสเสยไปกจะเกดความบกพรองหรอสญเสยการ
ควบคมการเจรญของเซลล เซลลทไรการควบคมดงกลาวอาจจะตายไปหรออาจจะเจรญ
คกคามเซลลปกตขางเคยงทกอใหเกดอนตรายตอเซลลรอบขางเซลลทมคณลกษณะดงกลาว
คอเซลลมะเรงและยนทอยกอใหเกดภาวะดงกลาวเรยกวายนกอมะเรงปจจบนนทราบถง
ชนดของยนกอมะเรงตางๆ มากมายและไดมการศกษาถงความรระดบโมเลกลของกลไก
การกอมะเรงโดยยนกอมะเรง(13)
สำหรบประเทศไทยพบวามจำนวนผปวยมะเรงลำไสเพมขนทกป(14) จากการศกษา
ทผานมาพบวายนทผดปกตสามารถถายทอดสสมาชกภายในครอบครวไดสมาชกในครอบครว
ทไดรบการถายทอดยนดงกลาวมความเสยงสงทจะเกดมะเรงลำไส ถาบคคลในครอบครวทม
ปจจยเสยงมโอกาสไดรบการตรวจสอบยนทผดปกตกอนการเกดโรค กจะมโอกาสทราบถง
ความเสยงของการเกดโรคและเขาสการเฝาระวงอยางเปนระบบโดยแพทยและบคลากรทางการ
แพทยซงจะชวยลดอบตการณเสยชวตจากมะเรงลำไสได
ดงทไดกลาวมาแลววามะเรงลำไสสามารถแบงออกไดเปน 3 ประเภทคอ sporadic,
familialและhereditaryหรอinherited(15-16)สำหรบรายระเอยดประเภทinherited
หรอแบบทถายทอดทางพนธกรรม พบประมาณรอยละ5-10ของผปวยมะเรงลำไส ซง
สามารถแบงออกเปนสองกลมตามลกษณะของความผดปกตทพบคอ กลมทมตงเนอ (polyp)
ไดแก Familial adenomatouspolyposiscoli (FAP),Attenuated familial adenomatous
polyposis coli (AFAP) และ hamartomatous polyposis syndromes สวนอกกลมหนง
คอกลมทไมมตงเนอไดแกHereditarynonpolyposiscolorectalcancer(HNPCC)
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
มะเรงลำไสประเภท Inherited ทพบบอยทสดคอ FAP และ HNPCC
FAP เปนโรคทเกดจากความผดปกตทางพนธกรรมซงถายทอดแบบพนธเดน (autosomal dominant)
อบตการณในการเกด FAP ประมาณ 74 : 100,000 คน(3) FAP สามารถแบงออกไดเปน 2 แบบ คอ
classicFAPและattenuatedFAP(AFAP)ลกษณะของclassicFAPคอมตงเนอมากกวา100ตงขนไป(17)
โดยพบตงเนอจำนวนมากในชวงอายประมาณ 20 ป และตอมาตงเนอดงกลาวพฒนาไปเปนมะเรงลำ
ไสในชวงอายประมาณ 35-40 ป(18) ลกษณะอาการทางคลนกอนๆ ทสามารถพบได เชน congenital
hypertrophyoftheretinalpigmentepithelium(CHRPE)ซ งพบไดรอยละ70-80ในผ ปวยFAP(6)
Desmoidtumorsซงเปนสาเหตอนดบสองททำใหผปวยเสยชวต(19)มะเรงตอมไทรอยดพบเปนรอยละ
1-2(20)และhepatoblastoma(9,10) เปนตนสำหรบattenuatedFAP(AFAP)เปนอกรปแบบหนงของ
FAP ซงมลกษณะความรนแรงนอยกวา classic FAP คอ มตงเนอนอยกวา 100 ตงและอายทเรมพบ
อาการแสดงของโรคอยในชวงอายประมาณ 35-45 ปและมการพฒนาไปเปนมะเรงลำไสในชวงอายโดย
เฉลย55ปโดยมกไมพบอาการทางคลนกอยางอนรวมดวย(21,22)
จากการศกษาทผานมาพบวา FAP และ AFAP เกดจากความผดปกตของยน Adenomatous
polyposiscoli(APC)ซงอยบนโครโมโซม5q21ยนAPCเปนtumorsuppressorgeneมบทบาทสำคญ
ในการควบคมระดบของโปรตน -Cateninซงทำหนาทควบคมการยดตดกนของเซลลการเคลอนยาย
ของเซลล หากระดบของโปรตนชนดนสงขนจะสงผลใหเกดการคดลอก (transcription) ดเอนเอ สงผดปกต
ไปดวย ทำใหเกดการสรางเซลลใหมจำนวนมาก(23) การกลายพนธของยนAPCจะสงผลกระทบตอการ
ควบคมระดบของ-Cateninผลทตามมาคอยนทควบคมการเพมจำนวนของเซลล(differentiation)
(apoptosis) ของเซลล คอ cyclin D1, c-myc(24) จะไมสามารถทำหนาทตามปกตไดทำใหการเพ ม
จำนวนเซลลมากผดปกตจนกลายเปนเซลลมะเรง บทบาททสำคญอกประการหนงของยน APC คอ
การควบคมวฏจกรการสรางเซลล (cell cycle) โดยยน APC ยบยงการสรางเซลลในระยะ G0 / G1ไมให
เขาสระยะSเพอปองกนไมใหเกดเซลลมะเรงขนอกทงยงชวยในการรกษาเสถยรภาพของโครโมโซม
ยน APC มความยาวทงหมด 8,538 (base pairs) และม 15 exons ซงจะถกเปลยนไปเปนกรด
อะมโนจำนวน2,843ตวมนำหนกโมเลกลประมาณ30,900ดาลตน(25) geneexpressionเกดขนในหลายเซลล
เชนเยอบผวลำไส(26)เปนตนจากรายงานทผานมาพบวาความผดปกตของยนAPCมมากกวา800ตำแหนง(27)
ลกษณะความผดปกตทเกดขนสามารถนำไปสการเกดโรคFAPคอรหสหยดสรางโปรตนซงการเกดรหส
หยดในการสรางโปรตนจะทำใหโปรตนมขนาดสนลงกวาปกต(28)และการทำหนาทของโปรตนกจะเสยไปดวย
ซงเกดจากหลายสาเหต เชน การเปลยนแปลงเบสบนดเอนเอ (nonsense mutation) พบรอยละ 30
Colore
ctal
Cancer
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
การทมเบสเพม (insertion) หรอการขาดหายไป (deletion) ทำใหการอานรหสพนธกรรม
ผดไปทงหมดนบตงแตตำแหนงทมเบสขาดไปหรอเพมเขา(frameshiftmutation)พบรอยละ
68และการขาดหายไปทงยนพบรอยละ2
สำหรบมะเรงลำไสทเปนแบบattenuatedFAP(AFAP)นอกจากการกลายพนธของ
ยนAPCทเปนสาเหตของการเกดโรคแลวยงมยนอกชนดหนงทมความเกยวของกบการเกดตง
เนอคอยนHumanMutYHomology(MYH or MUTYH)เปนยนทเกยวของกบการเกดตงเนอ
ทมการถายทอดแบบ autosomal recessive ยน MYH อยบนโครโมโซมท 1(29) จากการ
ศกษาทผานมาพบความผดปกตของยนMYHในผปวยมะเรงลำไสแบบทมตงเนอนอยกวา100
ตงในขณะทไมพบความผดปกตของยนAPCเชนความผดปกตของยนMYHทตำแหนง
Y165CและG382Dซงเปนตำแหนงททำใหเกดมะเรงลำไสพบรอยละ80ในกลมคนผวขาว
(Caucasians)
จากการศกษาทผานมาพบวาตำแหนงความผดปกตของยนและการแสดงอาการ
ทางคลนกมความสมพนธกนโดยผปวยทเปนFAPทมความผดปกตของยนเกดในชวงตนของ
exon15ตรงcodon1250-1464จะมอาการทางคลนกทรนแรงสวนผปวยทมCHRPE
รวมดวยจะพบความผดปกตทexon9-15(30)
HNPCC เปนมะเรงลำไสทถายทอดทางพนธกรรมอกชนดหนงทพบมากและมการ
ถายทอดแบบพนธเดน (autosomal dominant) ลกษณะของโรคคอ มอาการแสดงในชวง
อายกอน 50 ป ตำแหนงทเกดมะเรงมกจะอยทลำไสทางดานขวา และอาจพบกอนเนองอก
(neoplasm)ทอนรวมดวยเชนผนงมดลกกระเพาะอาหารลำไสเลกและรงไขเปนตน(31)
มการกำหนดหลกเกณฑสำหรบการวนจฉย HNPCC การวนจฉยใหมนวา Bethesda
criteria(32)(ตารางท1)
สาเหตสำคญททำใหเกดHNPCCคอเกดจากความผดปกตของการเกดmismatch
repair gene ซงเปนยนทเกยวของกบการตรวจสอบความถกตองของการจำลองแบบของ
ดเอนเอ(DNAreplication)ปจจบนมยนทเกยวของทงหมด4ยนคอMLH1, MSH2, PMS2
และ MSH6(33) หากยนดงกลาวเกดความผดปกตจะมผลตอการเพมลำดบเบสของดเอนเอ
ในบรเวณทซำกน 12-100 เทา เรยกวา Micro satellite Instability และอาจเกดจากการ
กลายพนธของยนกลมนเพยงตวเดยวหรอหลายตวรวมกนกได(34)แตยนทพบความผดปกต
บอยทสดททำใหเกดMicrosatelliteInstabilityคอMLH1, MSH2(35)
�9
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ผทมความผดปกตของmismatchrepairgeneมความเสยงสงทจะพบมะเรงลำไสพบวารอยละ85
ของผหญงทมความผดปกตของ mismatch repair gene จะมความเสยงในการเกดมะเรงเยอบมดลก
(Endometrialcancer)และมะเรงทอวยวะอนๆเชนรงไขตบถงนำดระบบสบพนธตบออนและ
ลำไสเลกมากกวาคนทวไปเปนตน
มะเรงลำไสทงสองชนดทไดกลาวมาแลวนนสามารถถายทอดทางพนธกรรมไดและผทไดรบยน
ทมความผดปกตจะมความเสยงสงในการเกดมะเรงลำไสปญหาสวนใหญในการรกษาผปวยมะเรงลำไส
ทไมไดผลคอ ผปวยมาพบแพทยในระยะทมอาการมากแลวหรอระยะสดทายดงนนการทราบวาคนทมยน
ผดปกตจะมความเสยงสงในการเปนมะเรงลำไสและการตรวจดความผดปกตของยนทเกยวของกบมะเรง
ลำไสจงมประโยชนอยางมากในการประเมนความเสยงและการเฝาระวงผทอยในกลมเสยง
การตรวจหาความผดปกตของยนททำใหเกดมะเรงลำไสแตละชนดเปนปญหาหลกทสำคญของ
หองปฏบตการเวชพนธศาสตร เนองจากยนทเกยวของมขนาดใหญและมความผดปกตหลายตำแหนง
จะแตกตางกนไปในแตละครอบครว(36-37) ในประเทศไทยยงไมมการศกษาแบบแผนของการตรวจสอบ
ความผดปกตของยนทเกยวของกบมะเรงลำไสอยางแพรหลายเนองจากการตรวจสอบใหครอบคลมทก
ตำแหนงของยนทเกยวของกบโรคเสยคาใชจายสงมากในปจจบนสวนใหญจงทำการตรวจสอบเฉพาะตำแหนง
ทพบการกลายพนธไดบอย(Hotspots)ของยนกอมะเรงชนดนนๆ กอนหากไมพบความผดปกตใดๆ
จงจะสบคนในตำแหนงถดไป
ดงนนการวนจฉยกอนเกดโรค(Presymptomaticdiagnosis)จงมประโยชนตอการใหคำปรกษาและ
เฝาระวงสมาชกในครอบครวทไดรบยนผดปกตนและสามารถชวยลดอตราการตายและลดจำนวนผปวย
ทปวยเปนมะเรงลำไสไดในอนาคต นอกจากนชนดของยนทกลายพนธอาจบงบอกถงพยากรณโรคในการ
รกษาผปวยดวย
Colore
ctal
Cancer
�0
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
การคดกรองโรค เปนวธการตรวจหาโรคกอนทจะมอาการทางคลนกหรอรอยโรคกอนทจะ
เปนมะเรง(Precancerous)โดยแบงประชากรออกเปน2กลมคอ
1. กลมประชากรทมความเสยงสงตอการเกดโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง(Highrisk)
2. กลมประชากรทมความเสยงปกตตอการเกดโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง(Averagerisk)
1.กลมความเสยงสง (High risk) ไดแกผปวยทมขอใดขอหนงตอไปน
1.ผมญาตลำดบแรกเปนมะเรงลำไสใหญ
2.ผทมประวตPolyp
3.ผทมประวตครอบครวเปน Familial adenomatous polyposis หรอ Hereditary
non-polyposiscoloncancer
4.ผทมประวตเปนโรคลำไสใหญอกเสบเรอรง(Inflammatoryboweldisease)
คำแนะนำการสบคนโรคในกลมทมความเสยงสงควรไดรบการตรวจโดยแพทย ผเชยวชาญ
(ภาคผนวก ก)
2. กลมความเสยงปกต (Average risk) เปนกลมประชากรทมลกษณะตอไปน
1.ชายหรอหญงทอาย50ปขนไป
2. ไมมประวตครอบครวเปนโรคมะเรง
3.ไมมปจจยเสยงอน ไดแก ประวตโรคลำไสอกเสบ ulcerative colitis, polyp หรอ
มะเรงลำไสใหญ
4. ไมมอาการผดปกตทางระบบลำไสใหญและไสตรง
กลมทมความเสยงปกตตองทำการตรวจทางทวารหนกดวยนวมอ (Digital Rectal
Examination,DRE)และมขอแนะนำการปฏบตเพอการสบคนโรคเพมเตมดงตอไปน(ภาคผนวก ก)
1.การตรวจหาเลอดในอจจาระ(FecalOccultBloodTest,FOBT)ปละครง
2.การตรวจดวยFlexibleSigmoidoscopyทก5ป
3.การตรวจDouble-contrastbariumenemaทก5-10ป
4.การตรวจสองกลองลำไสใหญ(Colonoscopy)ทก10ป
ท งน การเลอกวธการสบคนโรควธใดน นข นอย ก บความสามารถและขอจำกดของ
แตละสถานพยาบาล
เม อการตรวจเพ อสบคนโรคไดผลออกมาเปนผลบวกหรอผลลบกจะมคำแนะนำ
แนวทางปฏบตตอไปตามแผนภาพท1,2และ3
1.การคดกรองโรค (Screening)
�1
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
แผนภาพท 1 แนวทางปฏบตตอจากการตรวจทางทวารหนกดวยนวมอ (DRE)
แผนภาพท 2 แนวทางปฏบตตอจากการตรวจหาเลอดในอจจาระ
Colore
ctal
Cancer
�2
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
วธการตรวจหาเลอดในอจจาระทถกตอง (ดภาคผนวก ก)
- งดอาหารท มเน อแดง วตามนซ ผกผลไมสแดง และยาแกปวด NSAIDs
กอนทำการตรวจอยางนอยสามวน
- เกบอจจาระตอนเชาสงตรวจทกวน3วนตดตอกน
- ทำการตรวจดวยวธ Immunochemistry หรอ Guaiac-based nonrehydrated
- เมอไดผลบวกแมเพยงครงเดยวตองไดรบการสบคนตอ
- เมอทำการสองกลองลำไสใหญหรอ Double contrast barium enema แลว
ไมจำเปนตองทำการตรวจเลอดในอจจาระอก
แผนภาพท 3 แนวทางปฏบตตอจากการตรวจ Double contrast barium enema
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
3. ผทมความเสยงนอยแตตองการการสบคนหาโรค
ปจจบนผคนทราบถงประโยชนของการสบคนหาโรคจากสอตางๆ จงอาจมาพบแพทยดวยความ
วตกกงวลเกยวกบมะเรงลำไสใหญและขอรบการตรวจหาโรค(Screeningondemand)ในการสบหาโรค
ในผท มความเสยงนอยแตตองการการสบคนนน ยงมความเหนทไมตรงกนเพราะแมจะมหลกฐานวา
สามารถลดอตราการตายไดจากการสบคนหาโรค แตกไมเพยงพอวาในคนทวไปจะไดประโยชนจากการ
สบคนหาโรคดวยนอกเหนอไปจากการกระทำเพอการศกษาวจย จงยงไมมขอสรปชดเจนวาควรปฏบตอยางไร
ในกรณนแตทนยมปฏบตกนคอตรวจหาเลอดในอจจาระถาไดผลบวกจงใหทำการตรวจสองกลองลำไสใหญ
หรอการตรวจ Double contrast barium enema ตอไป อยางไรกดพงตระหนกวากระบวนการเหลานยง
ไมไดมแผนชดเจนและไมมผ รบผดชอบดานคาใชจายนอกจากนนยงเปนการเพมภาระงานแกสถาบน
ทรบผดชอบการรกษาพยาบาลขนอกดวย
Colore
ctal
Cancer
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
สวนใหญผปวยมะเรงลำไสใหญจะไมมอาการในระยะแรกๆ อาการทพบมกขนกบ
ตำแหนงของมะเรงเชน มะเรงลำไสใหญดานขวา จะมอาการออนเพลย ซดจากการเสยเลอด
เรอรง นำหนกลด ปวดทอง หรอคลำไดกอน ถามะเรงลำไสใหญดานซาย มาดวยอาการ
ปวดทอง ถายเปนมกเลอดได ทองผกสลบทองเสย และถามะเรงอยททวารหนก (rectum)
อาจมอาการทองผกสลบทองเสย, ถายเปนมกเลอด, ซดลง, ถายไมสด, ถายลำเลกลง,
ถายเปนเมดกระสน จนถงอดตน จนถายไมออกหรอผปวยมอาการของภาวะแทรกซอนเชน
เลอดออก ลำไสอดตน ลำไสทะล มนำในชองทอง (ascites) ฯลฯ ตรวจรางกายอาจไมพบ
ความผดปกต ความผดปกตทพบไดไดแกซดคลำไดกอนททองตบโตคลำตอมนำเหลองท
supraclavicular หรอทสะดอ นำในชองทอง ตรวจทางทวารหนก หรอ digital rectal
examination(DRE)ประมาณรอยละ5-10สามารถตรวจพบมะเรงท ทวารหนกจากการ
ตรวจDRE
การตรวจทางหองปฏบตการ อาจพบวาซด หรอ Liver function tests ผดปกตเมอม
การแพรกระจายมาทตบตรวจอจจาระพบ fecal occult blood test (FOBT) รอยละ40-80
การตรวจทางรงสไดแกการทำ barium enema และการทำ virtual หรอ CT colonoscopy
และการตรวจโดยการสองกลองลำไสใหญ (colonoscopy) ซงจะดกวาการตรวจทางรงส
เนองจากสามารถตรวจชนเนอและหาsynchronouslesionsทตำแหนงอนๆ
ในผปวยทมาตรวจดวยอาการผดปกตทสงสยวาเปนโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง
เชน ถายอจจาระเปนมกปนเลอด อจจาระลำเลกลง ทองผกสลบทองเสย เลอดจางโดยหา
สาเหตไมพบควรไดรบการตรวจดงน
1.ซกประวตและตรวจรางกายโดยละเอยด
2.ทำการตรวจทางทวารหนกดวยนวมอ(DRE)และProctoscopy
3.ทำการตรวจDoublecontrastbariumenemaหรอทำColonoscopy
4.กรณทสงสยวาเปนมะเรงเรคตมตองตดชนเนอเพอใหไดผลตรวจทางพยาธวทยา
มายนยนการวนจฉยโรคเสมอ
5. กรณทสงสยวาเปนโรคมะเรงลำไสใหญ อนโลมใหใชผลการตรวจ Double contrast
bariumenemaเปนขอมลประกอบการวนจฉยโรคได
2.แนวทางปฏบตในผปวยทเกดอาการเพอการวนจฉยโรค และการประเมนระยะของโรค
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
การประเมนระยะของโรคมะเรงลำไสใหญ
จดประสงคเพอวางแผนในการรกษาและพยากรณโรค ระบบการประเมนระยะของโรคทใชกนอย
ม2ระบบคอDuke’sClassificationและTNMstagingsystemของAmericanjointcommitteeoncancer
(AJCC)(ภาคผนวก ฉ)
การประเมนโรคทางคลนกมะเรงลำไสใหญ กอนผาตด (Pre-operative Clinical
Evaluation)
1.Chestx-ray
2.LiverultrasonographyหรอCTUpperabdomen
3.CEA
การประเมนโรคทางคลนกมะเรงลำไสตรง กอนผาตด (Pre-operative Clinical
Evaluation)
1.ColonoscopyหรอDoublecontrastBariumenema
2.CT wholeabdomenหรอCTpelvis รวมกบLiverultrasonography หรอMRI rectum
รวมกบLiverultrasonography
3.Endorectalultrasonography(ถาสามารถทำได)
4.Chestx-ray
5.CEA
Colore
ctal
Cancer
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
การรกษาโรคมะเรงลำไสใหญใหไดผลด ตองเปนการรกษารวมแบบ สหสาขาวชา
ประกอบดวยการผาตด การใหยาเคมบำบด และการใหรงสรกษา โดยใหพจารณาตามความ
เหมาะสมและขอบงชในผปวยแตละรายไป
การผาตด (Surgery)
การผาตดถอเปนการรกษาหลกของโรคมะเรงลำไสใหญ ผปวยตองไดรบการเตรยม
ความพรอมกอนการผาตดเชนเดยวกบการผาตดใหญทวไปโดยมแนวทางปฏบตตามทกำหนดโดย
ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย รวมกบการเตรยมลำไสใหญ (Bowel preparation)
และการใหยาปฏชวนะดงน
1. Mechanical Bowel Preparation
ควรจะมการเตรยมลำไสใหญกอนการผาตดยกเวนในกรณทมขอหามทงนขนกบ
ความเหมาะสมสำหรบผปวยแตละราย
2. Prophylactic Antibiotics
ใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอดดำครอบคลมเชอแบคทเรยGramnegativeและ
Anaerobe
เทคนคในการผาตดมะเรงลำไสใหญในตำแหนงตางๆ(ภาคผนวก ค)
การรกษาเสรมของโรคมะเรงลำไสใหญ (Adjuvant Therapy for Colon Cancer)
การรกษาเสรมหลงผาตดขนอยกบระยะของโรคมะเรงลำไสใหญ (ภาคผนวก ฉ)
และสภาพของผปวยโดยมขอแนะนำดงน
1. Stage I Colon cancer ( T1-2 No Mo )
ไมมขอบงชในการใหยาเคมบำบดหรอรงสรกษา
2. Stage II Colon cancer
การใหยาเคมบำบดและรงสรกษาไมไดเปนการรกษามาตรฐานในโรคมะเรง
ลำไสใหญระยะท 2 ยกเวนในผปวยทมความเสยงสง (High-risk stage II Colon cancer)
ซงแบงเปน2กลมคอ
3. การรกษาโรคมะเรงลำไสใหญ (Colon cancer)
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
2.1กลมทมความเสยงสงตอการแพรกระจายไปอวยวะอน (Stage II A Colon cancer with
high risk factors for systemic recurrence) คอ T3 Colon cancer ท มขอใดขอหนง
ดงตอไปน
n PoorlydifferentiatedหรอUndifferentiatedtumor
nLymphaticหรอVascularinvasion
nTumorobstruction
nTumorperforation
nResectedlymphnodelessthan12nodes
อาจพจารณาใหAdjuvantchemotherapyรวมดวย(ภาคผนวก ญ)
2.2กลมทมความเสยงสงตอการเกดการกลบเปนซำเฉพาะท (Stage II Colon cancer with
highriskforlocalrecurrence)ไดแก
nT4lesion
nT3withlocalizedperforation
nclosedmargin
อาจพจารณาใหAdjuvantchemotherapyรวมดวย(ภาคผนวก ญ)
3. Stage III Colon cancer
StageIIIA T1-2N1Mo
StageIIIB T3-4N1Mo
StageIIIC anyTN2Mo
ควรพจารณาให Adjuvant chemotherapy ทกรายยกเวนในกรณทมขอหามหรอสภาพรางกาย
ไมเหมาะสม(ภาคผนวก ซ)สวนรงสรกษานนอาจพจารณาในรายT4lesion(ภาคผนวก ซ)
4. Stage IV Colon cancer, any T any N M1
4.1 Resectablecoloncancer
4.1.1Resectable organ metastasis พจารณาตดมะเรงลำไสใหญทมการแพรกระจายไปยง
อวยวะตางๆเมอสามารถตดมะเรงลำไสใหญออกไดหมด
4.1.1.1 resectable liver metastasis หลงผาตดควรพจารณาให Adjuvant chemotherapy
(ภาคผนวก ญ )การผาตดLivermetastasis นนอาจผาตดพรอมกบการผาตดโรคมะเรงลำไสใหญหรอผาตด
ภายหลง
4.1.1.2 resectablelungmetastasisหลงผาตดควรพจารณาใหAdjuvantchemotherapy
(ภาคผนวก ญ )
Colore
ctal
Cancer
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
4.1.1.3 resectable other metastasis ถามการกระจายไปหลายตำแหนง
และสามารถตดออกไดหมดควรทำผาตดและพจารณาใหadjuvantchemotherapy
4.1.2Unresectableorganmetastasis
4.1.2.1 unresectable liver metastasis การรกษาดวย Radiofrequency
ablationเปนทางเลอกอนหนงของการรกษาlivermetastasis(คำแนะนำระดบ2B)
4.1.2.2unresectable other organmetastasisพจารณาให Palliative
chemotherapy(ภาคผนวก ฏ)หรอPalliativecare
4.2Unresectablecoloncancer
พจารณาใหPalliativechemotherapy(ภาคผนวก ฏ)หรอPalliativecare
�9
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
การรกษาโรคมะเรงไสตรงใหไดผลดนน ตองใชการรกษารวมกนแบบ สหสาขาวชาประกอบดวย
การผาตดการใหเคมบำบดและการใชรงสรกษาโดยพจารณาตามขอบงชในผปวยแตละรายเปนหลก
เนองจากในโรคมะเรงไสตรงนน สามารถตรวจหาระยะของโรคกอนการผาตดได ดงนนการประเมน
ระยะของโรคจงแบงเปน
1.การแบงระยะโรคกอนการผาตด โดยการตรวจClinical staging ใหเตมอกษร “C” นำหนา เชน
cT2แตถาใชการตรวจEndorectal ultrasonographyใหเตมอกษร“U”นำหนาเชนuT3
2.การแบงระยะโรคหลงการผาตด เมอสง specimen ตรวจแลว จะได Pathological staging
ใหเตมอกษร“p”นำหนาเชนpT2 ( ดภาคผนวก ช )
หมายเหต
1.ผปวยทไดรบ Neoadjuvant therapy กอนการผาตด ใหใช Clinical staging กอนการรกษา
เปนหลกในการพจารณาใหAdjuvanttherapyหลงจากผาตดแลว
2.ผปวยทไมไดรบ Neoadjuvant therapy กอนการผาตด ใหใช Pathological staging เปนหลก
ในการจะพจารณาใหAdjuvanttherapyหลงการผาตดแลว
3. ในผปวยทไดรบการผาตดTransanallocalexcisionใหถอวาNodalstatusเปนNx
4.การเตรยมผปวยกอนการผาตดโรคมะเรงไสตรง ใหปฏบตเชนเดยวกบการเตรยมผปวยกอน
การผาตดโรคมะเรงลำไสใหญ
การรกษาโรคมะเรงไสตรง แบงตาม Clinical staging
1. การรกษาโรคมะเรงไสตรง Clinical staging cT1-2 No Mo
การผาตดรกษาโรคมะเรงไสตรงม2วธคอ
-Transabdominalresection(ภาคผนวก ง)
-Transanallocalexcision(ภาคผนวก จ)
การพจารณาใหการรกษาเสรมขนกบวธการผาตดและผลทางพยาธวทยาดงน
1.1 การผาตดแบบ Transabdominal resection
1.1.1 ผลพยาธวทยาเปนpT1-2 No Mo
-ไมจำเปนตองใหการรกษาเสรมใดๆ
4. การรกษาโรคมะเรงไสตรง (Rectal cancer)
Colore
ctal
Cancer
�0
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
1.1.2ผลพยาธวทยาเปนpT3 No MoหรอpT1-3 N1-2 Mo
- อาจพจารณาให Postoperative chemoradiotherapy (ภาคผนวก ฎ
และ ซ)(2B)
1.2 การผาตดแบบ Transanal Local Excision
1.2.1 ผลพยาธวทยาเปนpT1Nx, Margin negative
-ไมจำเปนตองใหการรกษาเสรมใดๆ
1.2.2 ผลพยาธวทยาเปนpT2 NxและMargin negative
-พจารณาทำการผาตดเพมเตมแบบTransabdominalresection
-ถาผปวยปฏเสธการผาตดหรอไมสามารถผาตดไดพจารณาให
Chemoradiotherapy(ภาคผนวก ฎ และ ซ)
1.2.3 ผลพยาธวทยาเปนpT1-2 NxและมUnfavorablefeatureซงไดแก
lPositivemargin
lLymphovascularinvasion
lPoorlydifferentiation
แนะนำใหการรกษาเพมเตมดงน
-พจารณาทำการผาตดเพมเตมแบบTransabdominalresectionแลว
พจารณาผลพยาธวทยาอกครง
-ถาผปวยปฏเสธการผาตดหรอไมสามารถผาตดไดพจารณาให
Chemoradiotherapy(ภาคผนวก ฎ และ ซ)
2. การรกษาโรคมะเรงไสตรง Clinical staging cT3 No หรอ T-any N1-2
การรกษาโรคมะเรงไสตรงในระยะนม2แบบคอ
2.1 Preoperative neoadjuvant chemoradiotherapy (ภาคผนวก ฎ และซ)
แลวทำการผาตดแบบ Transabdominal resection เมอผาตดแลวให Adjuvant
chemotherapy(ภาคผนวก ฎ)
2.2 ทำการผาตดแบบ Transabdominal resectionแลวใหพจารณาการรกษาเสรม
ดงน
2.2.1ผลพยาธวทยาเปนpT1-2 No Mo
-ไมจำเปนตองใหการรกษาเสรมใดๆ
2.2.2ผลพยาธวทยาเปนpT3 No Mo
- อาจพจารณาใหPostoperativeChemotherapyหรอChemoradiotherapy
�1
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
2.2.3pT1-3 N1-2 Mo
- ควรพจารณารกษาเสรมดวย Postoperative adjuvant chemoradio therapy
(ภาคผนวก ฎ และซ) (2B)
3. การรกษาโรคมะเรงไสตรง Clinical staging cT4 หรอ Locally unresectable
- พจารณาใหPreoperativeneoadjuvantchemoradiotherapy(ภาคผนวก ฎ และซ)
- ถาสามารถผาตดออกไดพจารณาใหPost-operativeadjuvantchemotherapy(ภาคผนวก ฎ)
- ถาไมสามารถผาตดออกไดพจารณาใหPalliativecare
4. การรกษาโรคมะเรงไสตรง Clinical staging any T-any N-any M1
4.1 Resectable metastasisมแนวทางรกษา2แบบคอ
4.1.1 ทำการผาตดรกษาโรคมะเรงไสตรง และ Metastasis ออกแบบ Curativeresection
แนะนำใหทำผาตดมะเรงไสตรงออกกอนแลวจงทำผาตดmetastasisภายหลงหรออาจผาตดออกพรอมกน
และหลงการผาตดควรพจารณาการรกษาเสรมตามผลพยาธวทยาดงน
- pT1-2 N0 M1ใหPostoperativeadjuvantchemotherapy(ภาคผนวก ฏ)
- pT3-4, N-any หร อ T-any, N1-2 ให Postoperative chemoradiotherapy
(ภาคผนวก ฎ และ ซ)
4.1.2 PreoperativeChemoradiotherapy เปนNeoadjuvant therapy(ภาคผนวกฎและซ)
แลวจงทำการผาตดรกษาโรคมะเรงไสตรง และ Metastasis ออกแบบ Curative
resection หลงผาตดพจารณาให Postoperative adjuvant chemotherapy
(ภาคผนวก ฏ)
4.1.3 การรกษาดวย Radiofrequency ablation เปนทางเลอกอนหนงของการรกษา
livermetastasis(คำแนะนำระดบ2B)
4.2 Unresectable metastasis
พจารณาใหPalliativechemotherapy(ภาคผนวก ฏ)หรอPalliativecare
Colore
ctal
Cancer
�2
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ภาวะแทรกซอนทเกดขนกบโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรงทพบบอยๆคอ
5.1ภาวะลำไสอดตน(Obstruction)
5.2ภาวะลำไสแตกทะล(Perforation)
5.3กอนมะเรงตดอวยวะใกลเคยง(Locallyadvanced)
5.4กอนมะเรงกระจายทวทอง(Peritonealmetastasis)
5.1 โรคมะเรงลำไสใหญและไสตรงทมภาวะลำไสใหญอดตน
การวนจฉยภาวะลำไสใหญอดตน
lซกประวตและตรวจรางกาย
lAcuteabdomenseries
lพจารณาการตรวจเพมเตมวธใดวธหนงดงตอไปน
-Colonoscopy
-LimitedbariumenemaหรอGastrograffinenema
-CTwholeabdomen
-CTcolonography
วธการผาตดรกษาโรคมะเรงทมภาวะลำไสใหญอดตนนน ขนอยกบสภาพทวไป
ของผปวยและตำแหนงของกอนมะเรงโดยมหลกดงน
1. ภาวะมะเรงลำไสใหญดานขวาอดตนมวธการผาตดรกษาคอ
1.1Righthemicolectomy
1.2Extendedrighthemicolectomy
1.3BypassOperation
5. การผาตดโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรงทมภาวะแทรกซอน(Complicated Colon and Rectum Cancer Surgery)
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
2. ภาวะมะเรงลำไสใหญดานซายอดตนมวธการผาตดรกษาดงน
2.1Stagedoperationไดแก
-Divertingcolostomywithsubsequentresection
-Resectionwithcolostomy(Hartmann’sprocedureหรอEnd-colostomy
withmucousfistula)
2.2Bowelresectionwithprimaryanastomosis
2.3Self-expanding metallic stenting with or without subsequent bowel
resection
2.4BypassOperation
3. ภาวะมะเรงไสตรงอดตนมวธการผาตดรกษาดงน
3.1Proximal colostomy with subsequent resection with/without preoperative
chemoradiotherapy
3.2Hartmann’sprocedure
3.3Bowel resection with primary anastomosis after intraoperative lavage
withorwithoutproximalprotectiveostomy
3.4 Transanalcolonicdecompression
-Self-expanding metallic stenting with or without subsequent
resection
5.2 โรคมะเรงลำไสใหญและไสตรงทมภาวะลำไสใหญแตกทะล
1. ภาวะทมะเรงอยทลำไสใหญดานขวาและมการแตกทะลท Caecum แนะนำใหทำการผาตด
แบบRighthemi-colectomywith/withoutprimaryanastomosis
2. ภาวะทมะเรงอยทลำไสใหญดานซายและมการแตกทะล
2.1ตำแหนงทะลอยใกลมะเรงแนะนำใหทำการผาตดแบบResectionwithoutanastomosis
2.2 ตำแหนงทะลอยท Caecum แนะนำใหทำการผาตดแบบ Subtotal colectomy with/without
anastomosis
3. ภาวะมะเรงไสตรงแตกทะล แนะนำใหทำการผาตดแบบ Resection with Hartmann’s
procedure
Colore
ctal
Cancer
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
5.3 กอนมะเรงตดอวยวะใกลเคยง
1.ถาเนองอกทะลอวยวะใกลเคยงควรผาตดแบบ“enbloc”ถาสามารถทำได
2.ขอบงชในการตดรงไขทงสองขาง คอสงสยวามการกระจายของมะเรงมายงรงไข
อยางไรกดยงไมมหลกฐานสนบสนนการตดรงไขในกรณลกษณะภายนอกของ
รงไขดปกตเพอปองกนการกระจายของมะเรง
3.ในกรณทไมสามารถตดมะเรงออกไดหมด(R2resection)ควรใชMetallicclips
ทำเครองหมายไวเพอการใหรงสรกษาตอไป
5.4 กอนมะเรงกระจายทวทอง
1. ไมสามารถผาตดออกไดหมดพจารณาใหการรกษาแบบPalliativecare
2.อาจพจารณาใหPalliativechemotherapy(ภาคผนวก ฏ)
3. Intraperitonealchemotherapyยงอยในระยะทำการศกษาวจย
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
การตดตามและเฝาระวงผปวยหลงการรกษามขอแนะนำ ดงน
1.ซกประวตตรวจรางกายทก3เดอนเปนเวลา2ปและทก6เดอนจนครบ5ป
2.ตรวจCEAทก3-6เดอนเปนเวลา2ปและทก6เดอนจนครบ5ป
3.ตรวจColonoscopyหลงผาตด1ปและ3ปหลงจากนนทก5ป
4.อาจพจาณาสงChestX-rayและUltrasoundliverทก1ปในระยะ5ปแรก
5.ถาทำ Colonoscopy หลงผาตด 1 ป พบสงผดปกต และดำเนนการรกษาแลว แนะนำ
ใหตรวจซำอก1ป
6.ในรายทไมไดทำการตรวจลำไสใหญตลอดความยาวกอนผาตดดวยวธ Colonoscopy หรอ
Double contrast barium enema เนองจากเกดภาวะลำไสอดตน หรอจากสาเหตอนๆ ควรตรวจ
Colonoscopyหลงผาตดภายใน3-6เดอน
7.การตรวจCTscanพจารณาตรวจในรายทมอตราเสยงในการเกดการกลบเปนของโรคซำสงไดแก
ผลทางพยาธวทยามPerineuralหรอVenousinvasionหรอเปนPoorlydifferentiatedtumor
8. สำหรบรายทม Lung หรอ Liver metastasis ควรตรวจ Chest x-ray หรอ CT chest และ
CTabdomenทก3-6เดอนเปนเวลา2ปและทก6-12เดอนจนครบ5ป
6. การตดตามและเฝาระวงผปวยหลงการรกษา(Surveillance and Follow-up)
Colore
ctal
Cancer
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
เมอโรคมะเรงกลบเปนซำถาสามารถผาตดไดผปวยจะมอตรารอดชวตทดกวาในราย
ทผาตดไมได ดงนนถากอนมะเรงนนมแนวโนมวาจะผาตดออกไดและผปวยมความพรอม
รวมทงอยในสถาบนทมความพรอม ใหพจารณาผาตดและใหการรกษาเสรมตามความ
เหมาะสมดงน
7.1 มะเรงกลบเปนซำทรอยตอ (Anastomotic recurrence) หรอ ในองเชงกราน
เพยงอยางเดยว
- ในรายทยงไมเคยไดรบรงสรกษามากอนควรพจารณาให Preoperative
chemoradiotherapy (ดตามผนวก ฎ) แลวพจารณาผาตดหลงผาตดพจารณาให
chemotherapy(ดตามผนวก ฏ)
- ในรายทเคยไดรงสรกษามากอนอาจพจารณาใหรงสรกษาเพมเตม หรอ Palliative
chemotherapyหรอPalliativecare
7.2 มะเรงกลบเปนซำทอวยวะอนเพยงตำแหนงเดยว (คำแนะนำ2B)
- ใหพจารณาตรวจเพมเตมถาไมพบมะเรงแพรกระจายไปตำแหนงอนทผาตดไมได
ควรทำการผาตดแลวตามดวย chemotherapy (ภาคผนวก ฏ) แตในรายทผาตดไมได
ควรรกษาแบบเดยวกบUnresectabledisease
7.3 มะเรงกลบเปนซำหลายตำแหนง หรอ Unresectable disease
- พจารณาใหPalliativechemotherapyหรอPalliativecare(ภาคผนวก ฏ)
7. การรกษาโรคมะเรงกลบเปนซำ(Treatment of Recurrent Colorectal Cancer)
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ในระหวางการตรวจตดตามผลการรกษาโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง (Surveillance) ถาพบวา
คาCEAมระดบสงขนควรพจารณาตรวจเพมเตมดงน
-Colonoscopy
-CTabdomenหรอLiverultrasonographyรวมกบCTpelvis
-Chestx-rayหรอCTchest
-BoneScan
ถาตรวจพบความผดปกตใหการรกษาเชนเดยวกบเมอโรคมะเรงกลบเปนซำ
ถาตรวจไมพบความผดปกตใหตรวจซำอก อาจพจารณา PET CT Scan โดยไมตองใหการรกษา
โรคมะเรงจนกวาจะตรวจพบรอยโรค
แนวทางปฏบตเมอตรวจพบวา CEA สงข นในผ ปวยท ไดรบการผาตดColorectal cancer ไปแลว(Postoperative rising of CEA)
Colore
ctal
Cancer
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
การเตรยมสงสงตรวจกอนนำสง
1.หากสามารถสงตรวจไดภายใน 24 ชวโมง ใหสงตรวจชนเนอสดไดโดยแชไวใน
ตเยนกอนสง
2.หากไมสามารถสงตรวจไดทนทควรเปดตามแนวยาวตรงขามกบรอยโรค
3.ทำเครองหมายบอกปลายบนและ/หรอปลายลางไว เพอประเมนระยะหางของรอย
โรคกบขอบตด(resectedmargin)
4. กอนแชลงในฟอรมาลน ควรเชดสงตกคางและอจจาระในลำไสออกเพอใหฟอรมาลน
ซมผานผนงลำไสได
5.ควรบนทกสงตกคางในลำไสวามเลอดปน/พยาธหรอเปนอจจาระอยางเดยว
การวดระยะตางๆ จากตวอยางชนเนอ
1. ความยาวของตวอยางทงหมดแยกบรเวณ terminal ileum, colon และ vermiform
appendix
2. เสนผาศนยกลาง (diameter) หรอเสนรอบวง (circumference) ของขอบรอยตดบน
(proximalmargin)และขอบรอยตดลาง(distalmargin)
3. เสนผาศนยกลางของลำไสบรเวณเหนอตอรอยโรคทขยายออก
4.ขนาดของรอยโรค 2 dimension (กวางxยาว) ความลกวดจากหนาตดของ
กอนเมอผากลางรอยโรค ผานฐานของ fungating mass หรอผานบรเวณทลกทสดของ
ulcerativelesion
5.วดขนาดเสนผาศนยกลางของชองลำไส(residuallumen)บรเวณรอยโรค
6.ระยะหางของรอยโรคกบขอบรอยตดทงบนและลาง(proximalanddistalmargins)
7.ขนาดของ mesocolic fat tissue ทตดมากบชนเนอ บรเวณทตรงกบรอยโรค
อธบายลกษณะผวนอก(serosa/pelvicfattissue)ทคลมอยตรงรอยโรคบอกจำนวนและขนาด
(เลกทสด-ใหญทสด)ของตอมนำเหลองทตดอยในไขมนรอบๆ รอยโรค และบรเวณปลายสด
ของหลอดเลอดทผกไว(apicalgroup)
แนวทางการวนจฉยทางพยาธวทยามะเรงลำไสใหญและไสตรง
�9
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
การบรรยายลกษณะรอยโรค
1.ลกษณะของกอนเนองอก:fungating,ulcerative,infiltrative
2.ขอบของกอนเนองอก:pushingborder,infiltrativeborder
3.หนาตด: solid, solid-cystic, cystic, mucinous, necrotic area, hemorrhage
การตดตวอยางชนเนอ
1.อยางนอย 1 section จากสวนกลางรอยโรคทลกทสด และ circumferential radial margin
ของรอยโรค(สำหรบrectum)
2.อยางนอยอก1sectionทแสดงรอยโรคและผนงลำไสทอยตดกน(transitionalzone)
3.ขอบรอยตดบน (proximal margin): ตดขวางจากขอบ 0.3-0.5 ซม. โดยรอบ หรอ
ตดตามยาวจากสวนกลางของผนงลำไสทเปดแลวยาว2-2.5ซม.
4.ขอบรอยตดลาง (distalmargin): ตดขวางจากขอบ0.3-0.5ซม. โดยรอบหรอตดตามยาวจาก
สวนกลางของผนงลำไสทเปดแลวยาว2-2.5ซม.
5.Apical vessels และ apical group ของตอมนำเหลอง : ตดหลอดเลอดชดขอบทผกไว
และตอมนำเหลอง หากมการแสดงตำแหนงชดเจน (mesocolon ตดออกเปนรปสามเหลยมมการ
ผกหลอดเลอดทปลาย)
6.ตอมนำเหลองกลมตางๆ ในไขมนโดยรอบลำไส โดยตอมนำเหลองในผนงลำไส (subserosa)
ถอเปนlevelIตอมนำเหลองทแยกไดจากmesocolonเปนlevelII
Colore
ctal
Cancer
�0
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
การเตรยมชนเนอจากการผาตด Colorectal mass
Gross checklist:
1.Specimentype : Right/lefthemicolectomy;
Segmentalresection(specified______________________)
Subtotal/Totalcolectomy
Abdominalperitonealresection
Lowanteriorresection
2.Specimenincludes : terminalileum_________cm.(lengthxresectedanddiameter)
appendixpresent/absent
colon_________________cm.
rectum________________cm.
3.Tumorsite :anatomiclocation(e.g.cecum,ascendingcolon,transverse
colon)anddistancefromdistalend(cm.)
4.Tumorconfiguration:exophytic(pedunculatedorsessile),ulcerative,
diffuselyinfiltrative,etc.
5.Tumorsize :greatestdimension_________cm.or3dimensions
6.Additionalfeatures :polyps,ulcer,perforation,diverticuli,dilateddiameterof
thecolonproximaltolesionetc.
7.Mesorectumthatattachesthespecimenespecially therighthemicolectomyand
sigmoidcolonresection.
8.Relationoftumortoperitonealreflection(above,at,belowperitonealreflection)
�1
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ตวอยาง : Right hemicolectomy
Received (fresh, formalin-fixed), labeled “right hemicolectomy” specimen is
composed of 12x2.5 cm. terminal ileum, and 60x3 cm. colon with vermiform appendix,
6x0.7 cm. A 10 cm. in length mesentery is noted at the IC valve and ascending colon.
The remained portion of colon is covered anteriorly with serosa but posteriorly with small
amountoffattissue.Thereisanulceratedcircumferentialmass,6cm.ingreatestdimension,
at 10 cm. from the distal end. The serosal surface at themass is contracted with rough
granular appearance. The tumor is solid tan-pink in appearance and invades through
themuscularispropria into the subserosa. Thecolonic lumen isnarrowedapproximately
1cm. indiameter.Thececum ismarkedlydilated, 7 cm.diameter. The remainingof the
mucosal surface is unremarkable. Several firm lymphnodesarepalpated in thepericolic
fattissueandanotherseveralnodesaroundtherightcolicvessels,thelargestoneis0.6cm.
ingreatestdimension.Representativesectionsaretakenandsubmitted
Cassettes A, B and C : Longitudinal section of the tumor mass through
areaofthedeepestinvasionanddeepmargin
Cassettes D and E : Sections of the tumor including adjacent mucosa
(transitionalzone)
Cassette F : Proximalmargin,perpendicular/circularsections
Cassette G : Distalmargin,perpendicular/circularsections
Cassette H : Apicalvesselsandnode(ifavailable)
Cassettes I-J : Dissectedlymphnodes
Colore
ctal
Cancer
�2
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ตวอยาง : Abdominal peritoneal resection
Received(fresh,formalin-fixed),labeled“colon”isa40x5.5x3.5cm.segment
ofrectosigmoidcolonincludinganus.A6cm.inlengthmesenteryispresentalong
the35cm.proximalportionof thecolon.There isa2.5x3x2cm. tan-graycentrally
ulcerated tumor with irregular border arising at 4 cm. from the distal anal end.
Thetumorinvadesinto,butnotthrough,themuscularispropria.Therectalfattissue
hasbeensparedandthedeepmarginisfree.Thetumorinvolvesalmosttheentire
rectalwall,only0.5cm.ofthecircumferenceisuninvolved.Theproximalcolonismildly
dilated.Theremainingcolonicandanalmucosaisunremarkable.Lymphnodesare
hardlypalpated in theperirectal fat tissuebeneath theperitoneal reflection. Some
nodesarenotedinthemesentericfattissue,thelargestoneis0.6cm.indiameter.
Representativesectionsaretakenandsubmitted.
Cassettes A/B : Tumoratareaofdeepestinvasion
(A=upperportion,B=lowerportion)
Cassette C : Circumferentialradialmargin(CRM)
Cassettes D and E : Cross sections of the tumor including perirectal
fattissue
Cassette F : Perpendicular/circular section from the colonic
margin
Cassette G : Perpendicular/circular section from anal margin
Cassette H : Peritonealreflectionwithperirectalfattissue
Cassettes J-K : Dissectedlymphnodesandperirectalfattissue
Cassettes L-M : Dissectedlymphnodesfromthemesentery
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
การใหการวนจฉยทางพยาธวทยา
Checklist
1. Site of tumor :Accordingtoanatomicallocation
2. Specimen type :Accordingtosurgicalprocedure
3. Histologic type :Adenocarcinoma, signet ring cell carcinoma (>50% signet ringcells),
mucinous (colloid)adenocarcinoma(>50%mucinous),undifferentiated
(no gland formation),medullary (solid growth of uniform cells with
prominent lymphocytic response) : small cell (poorly differentiated
neuroendocrine carcinoma), squamous cell carcinoma, มะเรงชนดอน
พบไดนอยมาก
4. Histologic grade :Well, moderately, poorly differentiated, undifferentiated (see
AppendixA)
5. Tumor size :Greatestdimension(cm)
6. Depth of penetration:
Tis : Carcinomainsitu,มะเรงจำกดอยในบรเวณmucosa(m)รวมทงlamina
propria
T1 :มะเรงลกลามเขาสชนsubmucosa(sm)
T2 :มะเรงลกลามเขาสผนงกลามเนอของลำไส(muscularispropria,mp)
T3 :มะเรงลกลามผานชนกลามเนอไปยง subserosa (ss) หรอ อยในไขมน (pericolic,
perirectalfattissue)ทไมมperitoneumคลม
T4 :มะเรงลกลามไปยงอวยวะอน หรอม perforated visceral peritoneum (serosa
exposed, se), ม serosal seeding, มรอยโรคในสำไสสวนอน เนองจากการ
กระจายผานserosaหรอmesocolon
7. Status of angiolymphatic and perineural invasions
Lymphaticinvasion : presentorabsent,intramuralorextramural
Venousinvasion : ตองดทmuscularveinในบรเวณsubmucosaและ/หรอsubserosa
Perineuralinvasion :presentorabsent
Colore
tal
Cancer
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
8.Statusofproximal,distalandperitonealmargins
Grossmargin นบท 2 cm. (proximal/ distal),microscopic freemargin 0.5 cm
(หากนอยกวา0.5cmใหระบระยะหางทพบเซลลมะเรงจากขอบ)
Radial circumferential margin นบจากขอบของ invasive cancer หรอขอบของ
ตอมนำเหลอง ในไขมนทมมะเรงแพรกระจายอย (free margin 0.1 cm: NCCN guideline,
V.1.2007)
_>
_>
TransverseCoton
Mesentery
Haustra
Ileum
TaeniaColi
Cecum
Appendix
PeritonealReflection
Rectum
SquamocolumnarJunction
Anus
Omentum
EpiploicAppebdages
AscendingColon
DescendingColon
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
Lesion
Mesenterypresent
Right colectomyLessionincecum
TerminalileumAppendix
Rectum
Lecvatoranimuscle
Externalanalsphinctermuscle
Transverse colectomyLesionincenter
Rectosigmoidjunction(mesenteryendsatrectum)
Lesion
RectosigmoidLesionclosetodistalrectalmargin
Abdominoperineal resectionLessionincecumD
Lesion
B
C
A
Colore
tal
Cancer
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
Trisectpolyps
Sectiondemonstratingmaximaldepthofinvasion
Junctionoftumorandadjacentmucosa
Thehighestnode
Normalmucosa
Inktheoutersurface(forrectalspecimens)
Takeparallelsectionsfrommarginsthatarefarfromthetumor.
Takeperpendicularsectionsfrommarginsthatareclosetothetumor.
1.Orientthespecimen.Recorditslengthanddiameter proximalanddistaltothetumor.Describetheserosa.2.Openthebowelonthesideoppositethetumor.Record thesizeofthetumorandthedistancetoeachmargin. sectionthetumor,anddocumentitsdeepestgrosspene- tration.3.Removethemesentery,andsubmitrepresentativesec- tionsofeachnodebylevel.Lookforvascularinvasion.4.Submitsectionoftumortodemonstrateitsdeepestpen- etrationandralationshiptonormalmucosa.Submitsec- tionsoftheproximalanddistalmargins,otherlesions, normalmucosa.alllymphnodes,andanyattached structuresororgans.
Resections of Intestinal Neoplasms
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ตวอยางการวนจฉยCecum, right half colectomy
Adenocarcinoma,welldifferentiated
Size:3cm;muscularpropriainvasion(T2)
Lymphatic(+,extramurallymphatic),venous(+,intramural)
Perineural(+)
Proximalmargin:FREE;Distalmargin:FREE
Lymphnodes,pericolic:Metastaticadenocarcinoma,n=2/12
Rectum, AP resection
Mucinousadenocarcinoma
Size:3cm;invasionintoperirectalfattissue(T4)
Lymphatic(+,extramural),venous(+,extramural)
Perineural(-)
Proximalmargin:FREE;Analmargin:FREE
Circumferentialradialmargin:FREE
Lymphnodes:NOMETASTASIS,n=0/5
APPENDIX A
Histologic grade according to WHO
lWelldifferentiated:glandformation>95%
lModeratelydifferentiated:glandformation50-95%
lPoorlydifferentiated:glandformation5-50%
lUndifferentiated:glandformation<5%
References:
1.Lester S.G. Gastrointestinal specimens (including hepatbiliary and
pancreaticspecimens). In: ManualofSurgicalPathology.2ndedition. p307-347.
2006.Elsevier.,Churchill,Livingstone.
2.Montgomery E. Neoplastic Intestinal Disease. In: Westra W.H. et al:
Surgical Patholog Dissection. An illustrated Guide. 2nd edition. P70-73. 2003.
Springer-Verlag.,NewYork.
3.Kempson R.L. Ad hoc committee of the Association of Directors of
Anatomic and Surgical Pathology. Appendix A: Standardization of the surgical
pathologyreport.In:RosaiJ.ed.Ackerman’sSurgicalPathology.Vol.2.8thedition.
1989.Mosby.St.Luois.
Colore
ctal
Cancer
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
A. Excisional biopsy (Polypectomy)
Macroscopic
1.Tumorsite
__Cecum
__Right(ascending)colon
__Hepaticflexure
__Transversecolon
__Splenicflexure
__Left(descending)colon
__Sigmoidcolon
__Rectum
__Notspecified
2.Polypsize
Greatestdimension__cm.(additionaldimensions:__x__cm.)
__Cannotdetermined
3.Polypconfiguration
__Pedunculatedwithstalk(stalklength:__cm.)
__Pedunculated,nostalk
__Sessile
__Fragmented
Microscopic
1.Histologictype
__Nonadenomatouspolyp:Hyperplasticpolyp,Hamartomatouspolyp,etc.
__Adenomatouspolyp:Tubular,tubullovillous,villousadenoma,serrated
adenoma,flat/depressedadenoma
__Adenocarcinoma(infragmentedpieces)
Colorectal Cancer
2.Histologicgrade
__Lowgradedysplasia
__Highgradedysplasia(Tie:intraepithelial)
__Focalcarcinomatouschange
-Tim:Intramucosalcarcinoma/invadestolaminapropria
-Tis:Muscularismucosae
-T1:submucosa
Locationofinvasivepartthroughmuscularismucosaeintothestalk(ifpedunculated):
useHaggittlevels
__upper(level1infiltratingthestalkwithinvasionlimitedtothestalkhead)
__middle (level 2 infiltrating below neck region, but sparing the basal
region)
__lower (level 3 infiltrating of the stalk base without invasion of the
colorectalmucosabelowthelevelofthepolypbase)
ADENOCARCINOMA
ADENOMATOUS
EPITHELIUM
NORMALCOLONIC
EPITHELIUM
MUSCULARIS
MUCOSAE
0
1
2
3
4
LEVEL
SUBMUCOSA
MUSCULARISPROPRIA
SEROSA
PEDUNCULATEDADENOMA
MUSCULARISPROPRA
SEROSA
SESSILEADENOMA
ADENOCARCINOMA
�9
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
Colore
ctal
Cancer
�0
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
Foradenocarcinomainfragmentedpieces
__Well/mod/poorlydifferentiated
__cannotbedetermined
3.Margins(stalkmargin)
__cannotbeassessed
__Presenceofnormalepithelium/dysplasticepithelium/carcinoma
4.Angiolymphaticinvasion(forcarcinomatouschangeonly)
__Notseen(inthetissueexamined)
__Present
5.Additionalpathologicalfindings(e.g.infectiousand/orinflammatoryprocess)
B. Resection
Macroscopic
1.Specimentype(indicatedbythesurgicalprocedureoperativedescription
ontherequestform)
__Righthemicolectomy
__Transversecolectomy
__Lefthemicolectomy
__Sigmoidectomy
__Rectal/rectosigmoidcolon(lowanteriorresection)
__Totalabdominalcolectomy
__Abdominoperinealresection
__Other(specify):_____________
__Notspecified
�1
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
2.Specimenincludes:(lengthanddiameter)
[]terminalileum..............cm.
[]appendixpresent []appendixabsent
[]colon............................cm. []rectum.......................cm.
[]anus []others..............................
3.Tumorsite:
[]ileocecalvalve []cecum
[]ascending []hepaticflexure
[]transverse []splenicflexure
[]descending []sigmoid
[]rectum(intraabdominal/pelvic)
Rectaltumoursareclassifiedaccordingtowhethertheyare:
a)entirelyabovetheleveloftheperitonealreflectionanteriorly
b)astride(orat)theleveloftheperitonealreflectionanteriorly
c)entirelybelowtheleveloftheperitonealreflectionanteriorly
Tumours below the peritoneal reflection have the highest rates of local
recurrence.
Distancefromtheclosestresectionmargin..................cm.
Above Peritonealreflection
Lowest level of theperitoneal reflectionanterioneal: this is thereference point forsiting rectal tumours
Bare area ofmesorectum
Anterior
AT
Below
Colore
ctal
Cancer
�2
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
4.Tumorconfiguration(category IV)
__Exophytic(polypoid)
__Infiltrative
__Ulcerating
__Mucinous(extentifpossible)
__Other(specify):______________
5.Tumorsize
Greatestdimension:___cm.(additionaldimension:__cm.:lengthxwidth)
6.Depthofinvasion:specifydeepesttissuelayerinvolved:
__Mucosa
__Submucosa
__Muscularispropria
__Subserosa
__Throughserosa/adventitia
__Invadeadjacentstructure(T4)(specify)....................................................
Perforation:perforated into theperitoneal cavity shouldbe recorded.Such
casesarealwaysregardedaspT4intheTNMstagingsystem
__Present(specifylocation)......................................
__Absent
7.Proximal/distalmargins
__uninvolved
__involved
8.Circumferentialresectedmargin(innonperitonealizedrectumonly)
__uninvolved
__involved
9.Lymphnode:allnodesmustbesubmitted(minimumstandard12nodes)
__uninvolved
__involved
10.Backgroundabnormalities(e.g.inflammatoryboweldisease,polyps)
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
Microscopic
1.Histologictype(categoryIIB)
__Adenocarcinoma
__Mucinousadenocarcinoma(greaterthan50%mucinous)
__Medullarycarcinoma
__Signet-ringcellcarcinoma(greaterthan50%signet-ringcells)
__Smallcellcarcinoma
__Undifferentiatedcarcinoma(glandularformation<5%)
__Other(specify):______________
__Carcinoma,typecannotbedetermined
2.Histologicgrade(foradenocarcinoma):(categoryIIA)
__cannotbeassessed
__welldifferentiated(95%gland-forming)
__moderatelydifferentiated(50%to95%gland-forming)
__poorlydifferentiated(<50%gland-forming)
3.Tumorsite
4.Tumorsize(categoryIV)
Greatestdimension:___cm.(additionaldimension:__cm.)
5.Depthofinvasion:specifydeepesttissuelayerinvolved:(category I)
__Mucosa(Tis)
__Submucosa(T1)
__Muscularispropria(T2)
__Subserosa/mesentery(T3)
__Throughserosa/adventitia(T4)with/withoutperforation
__Invadeadjacentstructure(T4)
6.Proximal/distalmargins
__uninvolved
__involved
Colore
ctal
Cancer
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
7. Circumferential resected margin (in nonperitonealized rectum only)
:(categoryIIA)
__uninvolved
__involved
8.Angiolymphatic invasion (lymphatic or unknown small endothelium-
linedspace):(category I)
__notseen
__present
9.Lymphnode:(category I),perirectal(pericolic)หรอmesorectum
__numberexamined...........................
__numberinvolved.............................
The categoriesarederivedfrommultidisciplinarygroupofclinical,pathologicand
statistical experts reviewed all relevantmedical literature and stratified into four
categoriesthatreflectedthestrengthofthepublishedevidence.
Category I:factorsdefinitivelyproventobeofprognosticimportbasedonevidence
frommultiplestatisticallyrobustpublishedtrialsandgenerallyusedinpatient
management
Category IIA: factorsextensively studiedbiologicallyand/orclinicallyand
repeatedly shown to haveprognostic value for outcomeand/or predictive value
for therapy that isof sufficient import tobe included in thepathology reportbut
thatremainstobevalidatedinstatisticallyrobuststudies.
Category IIIB: factors shown to be promising in multiple studies but lacking
sufficientdataforinclusionincategoryIorIIA.
Category III: factors not yet sufficiently studied to determine their prognostic
value.
Category IV:factorswellstudiedandshowntohavenoprognosticsignificance.
ภาคผนวก
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
แนวทางการสบคนหาโรคในกลมประชากรทมความเสยงสง
ตอการเปนโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง
A. ผปวยทมประวตครอบครวเปน Familial Adenomatous Polyposis (FAP)
a.เปนสมาชกในครอบครว และตรวจพบความผดปกตทางพนธกรรมจาก Genetic testing
หรอไมสามารถตรวจGenetictestingได
ขอแนะนำ ตรวจ Flexible sigmoidoscopy ปละครง ตงแตอาย 10-12 ป ถาไมพบ
Polypใหตรวจจนอาย40ปหลงจากนนใหตรวจทก3-5ป
b.เปนลกของผปวยFAPโดยตรง
ขอแนะนำ ตรวจ Sigmoidoscopy ทกป เรมเมออายประมาณ 10-12 ป ถาพบ Polyp
แนะนำใหทำ Colectomy ถาไมพบ Polyp ใหตรวจจนอาย 40 ป หลงจากนน
ตรวจทก3-5ป
c.เปนญาตของผปวยFAPทมอายมากและไมเคยตรวจมากอน
ขอแนะนำ ตรวจ Colonoscopy ในการตรวจครงแรกและตดตามไปจนอาย 40 ป แลวจง
รบการสบคนโรคแบบผทมความเสยงปกต
d.ในกรณทตรวจGenetictestingแลวไมพบความปกตทางพนธกรรมในผปวย
ขอแนะนำ ตรวจ Sigmoidoscopy ทก 7-10 ป จนอาย 40 ป หลงจากนน Colonoscopy
ทก5ป
หมายเหต : ถาตรวจพบวาเปนโรคFAP
ขอแนะนำ
- ใหคำแนะนำโดยละเอยดเกยวกบการดำเนนของโรค และ Extracolonic manifestation
- พจารณาทำProphylacticcolectomyหรอProctocolectomy
-ถาเปนAttennatedFAPใหตรวจColonoscopy
ภาคผนวก ก
Colore
ctal
Cancer
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
B. ผปวยทมประวตครอบครวเปน Hereditary Non-Polyposis Colorectal
Cancer (HNPCC)
ถาสมาชกในครอบครวมประวตเขาไดกบ Amsterdam Criteria ควรเรมตรวจ
Colonoscopy ตงแตอาย 20-25ป และตรวจซำทก 2 ป จนกระทงอาย 40 ป ตอจากนน
ควรทำการตรวจปละครง
Amsterdam I criteria Atleastthreerelativeswithhistologically
verifiedcolorectalcancer:
1.One is a first-degree relative of the other
two;
2.At least two successive generations
affected;
3.At least one of the relatives with colorectal
cancerdiagnosedat<50yearsofage;
4.Familial adenomatous polyposis has been
excluded.
Amsterdam I criteria Atleastthreerelativeswithanhereditarynon-
polyposiscolorectalcancer-associatedcancer
(colorectal cancer, endometrial, stomach,
ovary,ureter/renalpelvis,brain,smallbowel,
hepatobiliary tract and skin (sebaceous
tumors)):
1.Oneisafirst-degreerelativeoftheothertwo;
2.Atleasttwosuccessivegenerationsaffected;
3.At leastoneof thehereditarynonpolyposis
colorectal cancer-associated cancers should
bediagnosedat<50yearsofage;
4. Familial adenomatous polyposis should be
excludedinanycolorectalcancercases;
Tumorsshouldbeverifiedwheneverpossible.
หมายเหต
�9
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
C. ผปวยทมสมาชกครอบครวเปนมะเรงลำไสใหญ และไสตรงแตไมเขาเกณฑ Amsterdam
Criteriaสำหรบ HNPCC
a.มญาตลำดบแรกเปนมะเรงเพยง 1 คน และไดรบการวนจฉยโรคเมออายตงแต 60 ป
ขนไป
ขอแนะนำตรวจColonoscopyทก10ปเรมตงแตอาย40ป
b.มญาตลำดบแรกเปนมะเรงเพยง 1 คน และไดรบการวนจฉยเมออายนอยกวา 60 ป
หรอมญาตลำดบแรกหลายคนเปนมะเรง
ขอแนะนำ ตรวจ Colonoscopy ทก 3-5 ป เรมตงแตอาย 40 ป หรอ กอนอายท
นอยทสดทญาตไดรบการวนจฉยวาเปนโรคมะเรง10ป
D. ผปวยทมประวตเปนโรคลำไสใหญอกเสบเรอรง (Inflammatory Bowel Disease - IBD)
ขอแนะนำ
- ตรวจColonoscopyหลงจากเปนโรคIBDมา8-10ปเพอดความรนแรงของโรค
- การตรวจColonoscopyควรทำเมอโรคIBDอยในระยะRemission
- พจารณาสมตดชนเนอ 2-4 ชน ทกๆ 10 ซม. ตลอดความยาวของลำไสใหญ และตดเพมจาก
บรเวณทนาสงสย
- พจารณา Surveillance โดยเรมตงแต 8-10 ป หลงจากอาการ Pancolitis หรอ 15-20 ป
หลงจากอาการLeft-sideddisease
- เนองจากความเสยงของการเกดมะเรงเพมขนตามเวลาจงควรลดระยะเวลาระหวางการตรวจ
ตดตามแตละครงใหส นลงเมอเปนโรคนานขน โดยแนะนำใหผปวยทมอาการ Pancolitis
มานาน10ปควรไดรบการตรวจColonoscopyทก3ปถาเปนนาน20ปควรตรวจทก2ป
และถาเปนนาน30ปขนไปควรตรวจทกป
- ในรายทเปน Primary sclerosing cholangitis และในรายททำ Orthotropic liver
transplantationควรไดรบการตรวจColonoscopyทกป
Colore
ctal
Cancer
�0
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
_> _>
คำแนะนำ หลกการและเหตผลการเลอกวธตรวจคดกรองมะเรงลำไสใหญ
วธการตรวจคดกรองมะเรงลำไสใหญมหลายวธ แตละวธ ลวนมทงขอด ขอเสย
และขอจำกดทงตอแพทยผตรวจและผรบการตรวจ ดงจะกลาวโดยละเอยดในแตละวธดง
ตอไปน
1. Fecal Occult Blood Test
หลกการและเหตผล มผลการรวบรวมการศกษาทแนชด(39) พบวา การตรวจ
fecal occult blood เพอคดกรองมะเรงลำไสใหญระยะเรมตน สามารถลดอตราการ
เสยชวตจากโรคไดถงรอยละ 16 เมอเทยบกบกลมททำ polypectomy แลวพบวาเปน
มะเรงในระยะแรกเรม
ขอด สามารถทำไดงาย เหมาะสำหรบการใชในปรมาณมาก โดยเฉพาะในระดบ
ประเทศ สามารถจดตงการตรวจทางหองปฏบตการได ราคาไมแพง และไมตองอาศย
ผเชยวชาญเฉพาะทาง
ขอจำกด การเกบตรวจอจจาระ (ตองทำโดยเกบใสในภาชนะทกำหนดโดยหาม
สมผสกบนำ) มกทำใหผรบการตรวจไมรวมมอเทาทควร การเกบตรวจโดยใชวธตรวจ
ทวารหนก (per rectal examination) เพยงอยางเดยว หรอเกบเพยงครงเดยวไมเพยงพอ
ในการใชเปนการตรวจคดกรอง(40,41) นอกจากน ความไว (sensitivity) ในการตรวจยง
คอนขางตำตงแตรอยละ 4.9-57(40,42) วธการตรวจ stool occult blood ทใชในปจจบน
ม2วธหลกคอ
E. ผปวยทม Polyp ชนด Tubular Adenoma
ผ ป วยท ตรวจพบวาม Polyp ในลำไสใหญควรไดร บการทำ Colonoscopic
polypectomyทกรายไปและการตดตามผปวยขนอยกบผลพยาธวทยาของPolypนนๆ
1.ถาPolypขนาดเลกพบ1-2PolypและผลพยาธวทยาไมพบMalignancyการ
Follow-upโดยColonoscopyควรทำทก5ป
2.ถาPolypมจำนวนมาก(3ขนไป)หรอมขนาดใหญ(1เซนตเมตร)หรอเปนvillous
adenoma หรอพบ high grade dysplasia หรอพบ Non-invasive cancer บน Polyp
ควรทำColonoscopyทก3ป
3.ถาเปน Sessile polyp ขนาดใหญซงตดออกโดย piecemeal technique หรอ
Polypทตดออกไมหมดใหตรวจซำภายในระยะ2-6เดอน
4.ถาเปน Invasive cancer บน Polyp และผลพยาธวทยาบงชวา incomplete
resection หรอเปน poorly differentiation หรอม lymphovascular invasion แนะนำ
ใหทำcolonresection
�1
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
1.1 Guiac-based fecal occult blood test (G-FOBT)
เปนการตรวจอจจาระเพอหาPeroxides-likeactivityของhematinหรอผลตภณฑเลอดในอจจาระ
ซงบงบอกวามเลอดออกในระบบทางเดนอาหารเกดขนหรอไม(43) ถาการตรวจใหผลบวกโดยทผปวย
ไมไดรบประทานอาหารทมเนอแดง วตามนซ ผลไมสแดง และยาแกปวดในกลม NSAIDs กอนทำ
การตรวจอยางนอย 3 วน รวมทงมขอสงสยทางคลนกกใหพจารณาการตรวจโดย DCBEหรอการ
สองกลองตอไปโดยขนกบความพรอมของบคลากรและเครองมอในแตละแหง
คำแนะนำ ควรใช Guiac-based test (non rehydrated technique) ปละครงเปนการตรวจ
คดกรองในผทไมมอาการท อาย 50 ปขนไป หากผลการทดสอบเปนบวกใหพจารณาตรวจดวย
colonoscopyแตหากใหผลลบใหตดตามการตรวจซำอยางสมำเสมอทก1ป(44)
1.2 Quantitative immunochemical fecal occult blood test
เปนการตรวจทจำเพาะสำหรบตรวจหาhumanhemoglobinในอจจาระโดยวธreversepassive
hemagglutination(45) ขอดของการตรวจวธนคอไมจำเปนตองจำกดอาหารกอนตรวจและสามารถ
ตรวจหาระดบของ hemoglobin ใหตำลงมาเพอทจะนำผลไปประยกตใชในการเลอกผปวย สำหรบการ
ตรวจเพมเตมอนๆ(46)เปนการตรวจอจจาระทเพมความไวขนโดยใชเปนImmunochemicaltestซงม
ความไวเทากบหรอมากกวา Guiac-based test และมความจำเพาะ (specificity) มากขน ทำให
ลดการทำcolonoscopyทไมจำเปนลงได(24,25)แตราคาคอนขางสง
การตรวจหาลกษณะผดปกตของเซลลท บงบอกถงการเกดเนองอกหรอมะเรงลำไสใหญทชอวา Fecal-based DNA assays การตรวจอจจาระเพอหาลกษณะผดปกตของเซลลทตดออกมาทางอจจาระ ซงอาจพบไดใน
ผทม Adenoma หรอ มะเรงลำไสเปนการตรวจททำไดงายกวาและใหผลชวามเซลลทผดปกตไวกวา
การตรวจGuiac-basedFOBT(26)และมความไว (sensitivity)สงถง50-75% เมอเทยบกบFOBTซงม
sensitivity13-35%(27)
2. Double contrast barium enema (DCBE) ประโยชนของ DCBE ในการคดกรองมะเรงลำไสใหญไมมากนก แตจากการสำรวจความคดเหน
ของรงสวนจฉยแพทยเกอบ 400 คนในสหรฐอเมรกา พบวา 3 ใน 4 เชอวา DCBE มความนาเชอถอไดสง
ในการตรวจคดกรองมะเรงลำไสใหญ แตแพทยทวไป (General practitioner) คดวา DCBE มความนา
เชอถอเพยง 1 ใน 3(47) อยางไรกตามถอเปนอกทางเลอกหนง เนองจากทำไดคอนขางแพรหลายกวาแต
เนองจากความไวในการตรวจหารอยโรคตำกวาการทำ colonoscopy และมการศกษาพบวาตงเนอ
adenoma ทมขนาด 1 เซนตเมตรขนไป ม cumulative incidence ในการเกดเปน invasive carcinoma
ทเวลา5และ10ปเปนรอยละ2.5และ8ตามลำดบ(48)จงเปนเหตผลประกอบใหมการตรวจทก5ป
Colore
ctal
Cancer
�2
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ขอด เปนการตรวจททำไดงาย มแพรหลายในโรงพยาบาลเกอบทกแหง มภาวะ
แทรกซอนนอย สามารถตรวจพบต งเน อและกอนมะเรงได โดยเฉพาะถามขนาด
1 เซนตเมตรขนไป ประโยชนอนทไดคอใชในกรณท FOBT ไดผลบวกแลวแตมผลการทำ
colonoscopy ไมสมบรณ(49) ซงพบไดถงรอยละ 5-15 ขนกบความชำนาญของแพทย
ผทำการสองกลองดวย
ขอจำกด ความไวในการคดกรองคอนขางตำ โดยเฉพาะหากตงเนอมขนาดเลก
การศกษาการใช DCBE ในการคดกรองมะเรงลำไสใหญพบวา สามารถตรวจพบตงเนอ
adenoma ไดรอยละ 33-53 และ 27-48 ในตงเนอทมขนาดเลกกวา 0.6-1 เซนตเมตร
และมากกวา 1 เซนตเมตรขนไป ตามลำดบ(50,51) นอกจากนยงมผลบวกลวงและผลลบ
ลวงไดคอนขางสงโดยเฉพาะถาตงเนอมขนาดเลกกวา 1 เซนตเมตรคอรวมรอยละ 50(52)
การศกษาเปรยบเทยบความไวของ DCBE ในการตรวจมะเรงเปนรอยละ 85 เทยบกบ
รอยละ 95 เมอตรวจดวย colonoscopy(42) และ ผลการตรวจจะแปลผลไดดและชดเจน
ตองมการเตรยมลำไสทด และตองใชยาระบายรวมดวย มฉะนน อาจมผลบวกลวงได
(artifact) ทำใหตองไดรบการทำ colonoscopy ตอโดยไมจำเปน นอกจากน กรณม
ผลบวกจรง กยงตองทำ colonoscopy ซำเพอเกบตวอยางชนเนอหรอตดตงเนองอก
และสงตรวจทางพยาธวทยา
การตรวจหา Colorectal polyp โดย single contrast barium enema (SCBE)
จะไดผลตำกวาการตรวจโดยdoublecontrastbariumenema(DCBE)(9)
DCBE เปนการตรวจลำไสใหญทงหมด ทสนเปลองคาใชจายนอยทสด แตตอง
คำนงไวดวยวาการตรวจโดยวธดงกลาวจะตรวจพบadenomaทมขนาดใหญกวา1เซนตเมตร
ไดเพยงครงเดยวของรอยโรค(10,11) และยงอาจตรวจไมพบ polyps ขนาด 0-9 มลลเมตร
ในบรเวณ rectosigmoidถง87%และตรวจไมพบpolypขนาดทใหญกวา9มลลเมตร
ในบรเวณเดยวกนถง67%(8)
คำแนะนำถาจะใชDCBEในการคดกรองมะเรงลำไสใหญแนะนำใหทำทก5ป
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
3. Sigmoidoscopy
การตรวจคดกรองดวย sigmoidoscopy สามารถลดอตราการเสยชวตจากมะเรงลำไสใหญ
ไดเชนกน ทงนเนองจากการกระจายของมะเรงและตงเนอ adenoma สวนใหญอยทสวนปลายมากกวา
สวนตนโดยระยะหางของเวลาทควรทำ sigmoidoscopy คอททกๆ 5 ป โดยมการศกษาถงระยะเวลาวา
หากตดตามทำซำในระยะเวลานอยกวา5ปพบมะเรงไดกอนจรงแตตางกบการตรวจหาทก5ปเพยงเลก
นอยเทานน(3,53)
ขอด สามารถมองเหนรอยโรคและตดชนเนอสำหรบตรวจได โดยไมตองใชยาsedativeใดๆ
ชวย ผรบการตรวจไมตองรบประทานยาระบายเพอเตรยมลำไส ทำใหลดคาใชจายลงไปได มความไวใน
การตรวจหารอยโรคถงรอยละ 67-80 ใกลเคยงกบการทำ colonoscopy แตมความปลอดภยกวา 10-20
เทา(64)และใชเวลาในการตรวจไมนานเฉลย5.8นาทสวนใหญสามารถยอมรบและการตรวจซำได(54-55)
นอกจากนยงมการศกษาถงการทำflexiblesigmoidoscopyภายใน30วนหลงเกดภาวะกลามเนอหวใจ
ขาดเลอดในผปวย 78 รายพบวา มเพยง 2 รายทมปญหาหวใจเตนผดจงหวะ (sinus bradycardia
และ2nddegreeA-Vblock )ซงอาจเปนผลจากmeperidineและ lidocainตามลำดบอยางไรกตาม
ผปวยสามารถกลบเปนปกตโดยไมมภาวะแทรกซอนจากหวใจเตนผดจงหวะ(12)
ขอจำกด สามารถตรวจไดเพยงสวนปลายของลำไสใหญเทานน ไมสามารถคดกรองผทมรอยโรค
ทางลำไสใหญสวนตนได มการศกษาถงการใช flexible sigmoidoscopy น ในการตรวจคดกรองมะเรงลำไสใหญ
พบวามผเขารบการตรวจถง1ใน4ทไดรบการตรวจไมถงตำแหนงทควรไดรบการตรวจ(43)และอกการศกษา
พบวากลมทมโอกาสตรวจไดไมสมบรณไดแกเพศหญงและผสงอาย(56-57)
เมอตรวจพบPolypขนาดเลกกวา1เซนตเมตรใหตดชนเนอ(Biopsy)เพอสงตรวจทางพยาธวทยาวา
เปนเนอเยอประเภทใดแตตองระลกไวเสมอวา Polyp ทมขนาดใหญกวา 1 เซนตเมตร การทำ Biopsy
ซงไดชนเนอเพยงบางสวนอาจจะตรวจไมพบสวนประกอบทเปน adenoma ได ดงนนเมอทำ flexible
sigmoidoscopy พบ polyp ทมขนาดตงแต 1 เซนตเมตร ขนไปจะมเพยง 1 อน หรอมากกวากตาม
ใหพจารณาสงตรวจcolonoscopyตอไป
คำแนะนำ ควรใช Sigmoidoscopy ทก 5 ป เปนการตรวจคดกรองในผท ไมมอาการทม
อาย50ปขนไป
Colore
ctal
Cancer
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
4. Colonoscopy (การสองกลองลำไสใหญ)
ประโยชนของการตรวจดวยวธ colonoscopy ดตอการลดอตราการเสยชวตจาก
มะเรงลำไสใหญ และการทำ colonoscopy รวมกบ polypectomy พบวาสามารถลด
อบตการณของมะเรงลำไสใหญลงได นาจะสรปไดวา colonoscopy เปนอกวธการหนง
ในการใชตรวจคดกรองมะเรงลำไสใหญไดโดยระยะหางแตละครงคอ10ป เนองจากตงเนอ
adenoma จะใชเวลารวม 10 ปในการกลายเปนมะเรง(24) และมการศกษาเกยวกบอายของ
ผเขารบการคดกรองพบวาโอกาสพบเนอรายในอาย40-49ปนอยมาก(25,26)
ขอดของการสองกลองลำไสใหญ (27)
1.มความไวในการตรวจสง
2.หากมความจำเปนตองทำหตถการเชนการตดตงเนอสามารถทำไดในเวลาเดยวกน
3.ไมตองสมผสรงส
colonoscopy ถอเปนการตรวจทมความไวสงในการคดกรองมะเรงลำไสใหญ
เหนอกวาวธ FOBT และsigmoidoscopy(28,29) สามารถมองเหนรอยโรคไดโดยตรงและ
ตลอดทงลำไสใหญ สามารถเกบตวอยางชนเนอมาตรวจ รวมถงใหการรกษาโดยตดตงเนอท
พบออกไดดวย โดยเฉพาะในเพศหญงและผสงอาย ซงมกทนตอการตรวจดวย sigmoidoscopy
ไดนอยกวา(56-57) การศกษาในระยะหลงมาน ยงพบอกวา พบมะเรงลำไสใหญจากการทำ
colonoscopy ทตำแหนงลำไสใหญสวนตนเพยงอยางเดยวโดยไมพบรอยโรคทลำไสใหญ
สวนปลายเลย(29, 30) ซงอาจบงโดยออมวาการทำ sigmoidoscopy อาจไมเพยงพอในการ
คดกรองโรคในระยะเรมแรก
ขอจำกดของการสองกลองลำไสใหญ
1.ความปลอดภยและภาวะแทรกซอน:พบอบตการณของการเกดลำไสทะล
ระหวางการสองกลองลำไสใหญรอยละ 0.03-0.19และรอยละ 42 ของลำไสทะล
เกดขนระหวางการสองกลองและไมสมพนธกบการทำหตถการ และรอยละ 30
ของลำไสทะลเกดขนหลงจากการตด polyps และรอยละ 15 เกดหลงจากการตด
ชนเนอในลำไสใหญ(58) และจำนวนทเหลอเกดจากการใชไฟฟาจเพอหยดเลอด
ออกการขยายรอยตบของลำไสใหญและการทำcolonicdecompressionการม
เลอดออกไมรนแรงเปนผลแทรกซอนทพบบอยทสดของการสองกลองลำไสใหญ
พบไดรอยละ 7 และเลอดออกรนแรงพบไดรอยละ 1.6(59) โดยขนาดของ polyp
เปนปจจยเสยงทสำคญทสดภาวะเลอดออกทงหมดนสามารถรกษาดวยการใช
ไฟฟาจผานการสองกลองได
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
2.ความพงพอใจของผปวย : ผปวยสวนใหญมกกงวลในเรองการเตรยมลำไสใหญกอนการ
สองกลองและวธการสองกลอง มรายงานพบวากลมผปวยทไมไดรบการดมยาสลบกอนการ
สองกลองมอาการปวดไดประมาณรอยละ20-40(60)
3.ความผดพลาดของการสองกลองไมพบ Polyps: พบไดประมาณรอยละ 14-30 โดยขนกบ
ขนาดของpolypsพบความผดพลาดจากการสองกลองไมพบpolypsรอยละ1-8,รอยละ8-20
และรอยละ21-30ในpolypsทมขนาดใหญกวา10มลลเมตรขนาด5-9มลลเมตรและขนาด
1-5มลลเมตรตามลำดบ(61)เมอตรวจพบPolypจากการทำcolonoscopy(62)
กรณของ polyps มขนาดตงแต 0.5 เซนตเมตร ขนไป ใหตดออกและสงชนเนอตรวจตอทาง
พยาธวทยา ในกรณทพบ Sessile polyp ขนาดใหญ ซงมกจะม malignant potential และยงม
โอกาสเกดmicroscopicfociหลงเหลออยหลงการตดกอนออกแลว(63)ควรพจารณาการตรวจซำในตำแหนง
เดมภายในระยะเวลา 2-6 เดอน ถาตรวจพบสวนทหลงเหลออยใหทำการตดออกหลงจากนนกตรวจซำ
อกครงใน 6 เดอนตอมา ถาหากตดไดหมดในครงแรกหรอครงถดมา กพจารณาการตรวจซำในระยะเวลาท
เหมาะสมขนอยกบผปวยแตละราย แตถาพบ sessile polyp ขนาดใหญทไมสามารถตดออกไดหมด
ในระยะการตรวจ1-3ครงกใหพจารณาการผาตดรกษาตอไป(64)
คำแนะนำ ใช Colonoscopy ในการคดกรองมะเรงลำไสใหญทก 10 ป เปนการตรวจคดกรอง
ในผทไมมอาการทมอาย50ปขนไป
การตรวจลำไสใหญดวยเทคนคอนๆ
1. การตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอร (CT Colonoscopy or CTC)
การตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอรไดรบการพฒนาและนำมาใชครงแรกเมอ ค.ศ.1994
โดย Vinning และคณะ ซงเปนการนำเครองเอกซเรยคอมพวเตอรแบบ helical thin section ตรวจลำไสใหญ
ทไดรบการเตรยมลำไสใหญ และนำภาพทไดมาสรางเปนภาพสามมตโดยใชโปรแกรมคอมพวเตอรการตรวจ
ลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอร(42) ไดรบความนยมมากขนในปจจบน เนองจากเปนการตรวจ
ลำไสใหญโดยไมตองฉดยานอนหลบและมภาวะแทรกซอนนอย ปจจบน มการใชการตรวจลำไส
ใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอรเพอคดกรองและเฝาระวงการเกดมะเรงลำไสใหญในกลมประชากรทม
ความเสยงสง ไดแก กลมประชากรทมประวตสวนตวเกยวกบโรคทางเดนอาหาร เชน inflammatory
bowel disease ประวตครอบครว เชน ประวตมะเรงในลำไสใหญในครอบครว ประวตของ familial polyposis
syndromes (familial adenomatous polyposis หรอ hereditary nonpolyposis colon cancer) และม
การศกษามากขนในกลมประชากรทมความเสยงปานกลาง ไดแก กลมประชากรทไมมอาการ ไมมประวต
ครอบครวทเปนมะเรงลำไสใหญหรอadenomatouspolypsอยางไรกตามการสองกลองลำไสใหญยงถอเปน
มาตรฐานในการตรวจคดกรองและเฝาระวงการเกดมะเรงลำไสใหญ
Colore
ctal
Cancer
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ขอบงชของการตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอร
1. เพ อตรวจลำไสใหญในกรณท ไมสามารถตรวจลำไสใหญไดสมบรณจากการ
สองกลองในกรณทไมสามารถสองกลองลำไสใหญเขาถงลำไสใหญสวน cecum ได ซงอาจ
มาจากสาเหตตางๆ เชนเตรยมลำไสไมดลกษณะทางกายวภาคของลำไสใหญทแตกตางไป
จากปกต ผปวยไมสามารถทนการสองกลองได ลำไสใหญมการหดรดตวมากผดปกต หรอม
การอดตนของลำไสใหญ ในกรณเหลานการตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอรสามารถ
ทำตอเนองไดทนทโดยไมตองเตรยมลำไสใหม(43)
2. เพอตรวจคดกรองมะเรงลำไสใหญในกลมผปวยทมความเสยงสงและกลมผปวยท
มความเสยงปานกลางมการศกษาพบวามความไวในการตรวจพบpolypsทมขนาดเลกกวา
10มลลเมตรในลำไสใหญไดด(44)
ขอหามของการตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอร(45)
1.ผปวยทมอาการปวดทองเฉยบพลน
2.ผปวยทมเพงไดรบการผาตดในชองทองหรอการผาตดในองเชงกราน
3.ผปวยทมลำไสยนออกมาทผนงหนาทอง (abdominal wall hernia) และมลำไส
ขดพนกน
4.ผปวยทมลำไสอกเสบเฉยบพลนเชนacutediverticulitis
5.ผปวยทเปนulcerativecolitisหรอCrohn’sdiseaseระยะกำเรบ
6.ผปวยทเปนtoxicmegacolon
7.ผปวยทมขอหามของการตรวจดวยเอกซเรยคอมพวเตอร ไดแก ผปวยทมนำหนก
เกนจนไมสามารถเขาเครองตรวจได ผปวยทใส metal prosthesis หญงมครรภ
และผปวยทเปนclaustrophobia
ขอดของการตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอร
1. ไมตองใชยานอนหลบ
2.ความพงพอใจของผปวย
สวนใหญผปวยมความพงพอใจในการตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอร
มากกวาการสองกลอง ลำไสใหญ เนองจากมความรนแรงนอยกวาและไมตอง
พกฟนหลงจากการตรวจ ทำใหผปวยมความเตมใจทมารบการตรวจคดกรองมะเรง
ลำไสใหญมากกวา(13,47)
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
3.สามารถตรวจพบพยาธสภาพภายนอกลำไสใหญได เชน ตอมนำเหลอง เสนเลอดแดงใหญ
เปนตน และการลกลามของมะเรงลำไสใหญมรายงานการตรวจพบพยาธสภาพภายนอก
ลำไสใหญดวยการตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอรรอยละ 69 และมเพยงรอยละ 10
ทมพยาธสภาพทสำคญมากทางคลนกเชนตอมนำเหลองโตเสนเลอดแดงเอออรตาโปงพองกอน
ในปอด รอยละ 27 มพยาธสภาพทสำคญปานกลางทางคลนก เชน กอนทตอมหมวกไต
ถงนำทตบออน หนปนเกาะในเสนเลอดแดง และอกรอยละ 50 มพยาธสภาพทมความสำคญ
นอยมากทางคลนก(14,65)
ขอจำกดการตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอร
1.ความไวของการตรวจยงนอยกวารอยละ 90 การตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอร
มความผดพลาดในการตรวจไมพบ polyps ประมาณรอยละ 46 โดยลกษณะรอยโรคทตรวจไม
พบมกเปน polyps ทมขนาดเลกกวา 6 มลลเมตรหรอเปนรอยโรคของลำไสใหญทมลกษณะ
แบนราบ(42,66) มการศกษาเกยวกบอตราความผดพลาดในการตรวจไมพบ polypในการตรวจ
ลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอรและการสองกลองลำไสใหญดงตารางท4
ตารางท 4 อตราความผดพลาดในการตรวจไมพบ polyp ในการตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรย
คอมพวเตอรและการสองกลองลำไสใหญ
การศกษาวธ
การตรวจ
อตราความผดพลาด
ในการตรวจไมพบ polyp
< 5 มม. 6-9 มม. > 10 มม.
Hixsonetal.(1991)(15)
Rexetal..(1997)(16)
Pickhardtetal.(2004)(17)
Bressleretal.(2005)(67)
TC*
TC*
CTC*
CTC*
15
27
-
-
12
13
-
-
0
6
12
17
*TC = tandem colonoscopy; *CTC = computed tomographic colonoscopy with segmental
unblinding
Colore
ctal
Cancer
��
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
2.การไดรบรงสมการศกษาพบความเสยงของการเกดมะเรงจากการไดรบรงสในการ
ตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอรรอยละ0.14และ0.07ในผปวยอาย
50ปและ70ปตามลำดบ(68)
3.หากมความจำเปนตองทำหตถการผปวยตองไดรบการสองกลองลำไสใหญอกครง
4.คาใชจายสงมการศกษาประสทธภาพและราคา(cost-effectiveness)เปรยบเทยบ
การตรวจลำไสใหญดวยเอกซเรยคอมพวเตอรและการสองกลองลำไสใหญพบวาการ
สองกลองลำไสใหญมcost-effectivenessดกวา
2. Chromoendoscopy (69, 70)
หลกการคอใชความตางของการตดส ระหวางเยอบทปกตและผดปกตในการบอก
ขอบเขตของรอยโรค สามารถตรวจพบ flat/depressed adenoma/carcinoma ไดดข น
ไดโดยพจารณาจาก 2 ลกษณะคอ ดโครงสรางของเยอบทางเดนอาหาร (pit pattern) และ
รายละเอยดของโครงขายหลอดเลอด (vascular pattern) ทงนส (Dye) ทใชมคณสมบต
แตกตางกนไปเชนmethyleneblueและcresylvioletใชหลกabsorptiveagentในขณะท
indigocarmineและaceticacidเปนcontrastagentขอดคอสามารถทำไดงายราคาถก
ผรบการตรวจไมไดรบความเจบปวดใดๆ เพมเตมจากการทำ conventional colonoscopy
แตมขอจำกดคอ ประโยชนทชดเจนของ chromoendoscopy จะเกดเมอใชรวมกบ magnify
endoscopy ซงมราคาคอนขางสง สำหรบความไว (sensitivity) ในการตรวจเมอใชรวมกบ
magnifyendoscopyสงถงรอยละ93ในการแยกneoplasticจากnonneoplastic lesion
โดยมความจำเพาะ(specificity)ตงแตรอยละ70-88
3. Narrow Band Imaging (NBI)(71)
เปนการสองกลองรวมกบการใช narrow-bandwidth filters ทกรองส แดง เขยว
และนำเงน(R/G/B)ทำใหเหนภาพทมมตและความตางระหวางเยอบผนงลำไสกบลกษณะ
ของหลอดเลอดไดชดเจนยงขนจงสามารถนำมาใชเพอตรวจดลกษณะของมะเรงระยะเรมแรก
(premalignantlesion)ไดโดยพจารณาจาก2ลกษณะคอpitpatternและvascularpattern
เชนเดยวกบchromoendoscopy สำหรบในลำไสใหญ ใชชวยแยกระหวาง adenomatous
polyp กบ hyperplastic polyp มโอกาสตรวจพบ flat polyp ไดมากขนระหวางการตรวจ
คดกรอง ตรวจดขอบเขตการทำ endoscopic mucosal resection ไดชดเจนมากขน
และยงใชในการด pit pattern ตาม Kudo classification ดวย ขอดคอ ใชไดงายเพยง
ปลายนวสมผสในการเปลยน mode จาก conventional colonoscopy เปน NBI เทคนค
นอกจากนการศกษาระยะหลง(47,72) ยงพบวา สามารถใช NBI ทดแทนหรอไดผล
ทดเทยมกบchromoendoscopyดวย
�9
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
4. Fluorescence spectroscopy (70)
ใชหลกการการตกกระทบของแสงบนเนอเยอ แลวกอใหเกด การกระจายและดดซมแสงดงกลาวท
แตกตางกนระหวางเนอเยอตางชนดกน ทงนจะสามารถเหนเปนสภาพเรองแสงไดหากใหแสงทมคลนความ
ยาวแสงทเหมาะสม รวมกบปฏกรยาตอโมเลกลชนดตางๆ ของเนอเยอดวย นอกจากน อาจใชสารเรองแสง
บางอยางจากภายนอกเสรมเขาไป เชน 5-aminolaevulinic acid ซงจะไปจบกบ tumor-specific antigen
ทำใหสามารถเหนความแตกตางระหวางเนอดกบเนอรายไดชดเจนยงขนดวย โดยมรายงานความไวในการตรวจ
รอยละ 90 และความจำเพาะอยทรอยละ 95 ในอนาคตอาจพจารณานำมาใชในการดตำแหนงทจะตดชนเนอ
โดยเฉพาะกรณ flat lesion และ dysplasia ในกรณ ulcerative colitis แตกยงมขอจำกดในแง รอยพบใน
ลำไสทำใหเกดผลบวกลวงไดและสารทเฉพาะเจาะจงตอเนอเยอแตละชนดดวย
5. Optical coherence tomography (70)
ใชหลกการเดยวกบBModeของultrasonographyแตภาพทแสดงจะประกอบจากแสงทสะทอนจาก
เนอเยอmicrostructure ใตผว ใหภาพเสมอนจรง มความละเอยดสงเหนอกวาendoscopicultrasonography
ทวไปคอใกลเคยงกบกลองจลทรรศน (light microscope) เลยทเดยว นอกจากนหากใช Doppler รวมดวย
ยงเสรมใหเหนถง ความเรวของกระแสเลอดดวย จงเหมาะทจะใชในการประเมนเนอเยอขางเคยงกอนการ
ผาตดและคดเลอกผปวยทจะใหการรกษาโดยการสองกลองเพยงอยางเดยวดวย ขอจำกดคอมความจำกด
ในดานความลกเพยง 1-2 มลลเมตร การแปลผลตองใชผเชยวชาญทงการทำ endoscopy ทเขาใจหลกการ
ทางรงสวทยาในดาน ultrasonography และ สามารถดพยาธสภาพดวย นอกจากน ยงใชเวลานานและม
อปสรรคจากการบบตวของทางเดนอาหารดวย
6. Confocal fluorescene microscopy (69, 70 )
ใช microendoscope ในการตรวจในจดหรอตำแหนงทเราสนใจ โดยใชแสงเลเซอรทมความยาว
ของคลนแสงท488นาโนเมตรรวมกบfluoresceneแลวสแกนภาพในอตรา0.8-1.6framesตอวนาทขนกบ
ความละเอยดของภาพภาพทไดจะออกมาเปนภาพ3มตทมรายละเอยดในระดบเซลลใกลเคยงกบภาพทได
จากการยอมดวยHematoxylin&Eosinแบบมาตรฐานจงมความแมนยำสงบางรายงานสงถงรอยละ99
เมอเทยบกบ standard histology อยางไรกตามยงมขอจำกดในแงส fluorescene และยงตองการความนง
ของบรเวณทตรวจดวยซงอาจถกรบกวนจากการบบตวของลำไสได และผตรวจยงตองมความรอยางดในทาง
พยาธวทยาดวย
เมอวนจฉยมะเรงลำไสใหญแลว กอนใหการรกษาควรตรวจ CEA เพอใชตดตามการรกษาและบอก
พยากรณโรคและประเมนระยะของโรค(staging)โดยตรวจเอกซเรยปอดและCTscanชองทองเพอหาวาม
การแพรกระจายไปทปอด ตบ ตอมนำเหลองและอวยวะใกลเคยงหรอไม สำหรบมะเรงททวารหนกอาจจะ
ตรวจendoscopicultrasonographyเพมเตมเพอประเมนtumorinvasionกอนการรกษาได
Colore
ctal
Cancer
90
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
การประเมนระยะของโรคClinical StagingการประเมนระยะของโรคCRCในทางคลนกประกอบดวย
1. ประวตและการตรวจรางกายโดยเฉพาะอยางยงการตรวจหาascitesตบโตหรอ
ตอมนำเหลองโต
2. CT scan ของ abdomen กบ pelvis และ chest x-ray
CT Scan(2-12,43)สามารถประเมนระยะการลกลามของโรคทบรเวณลำไสตอมนำเหลอง
และการกระจายไปทอน รวมทงโรคแทรกซอนทเกดจากCRC เชน การอดตน การทะลหรอม
fistula เกดขน ความไวของ CT ในการตรวจการกระจายของโรคไดประมาณ รอยละ 75-87
สวนความไวในการตรวจการกระจายไปทตอมนำเหลองประมาณรอยละ45-73และการตรวจ
ความลกของรอยโรคทลำไสมความไวรอยละ50CTscanสามารถจะตรวจพบตอมนำเหลอง
ทมรอยโรคไดมากกวาในrectalcancerเมอเปรยบเทยบกบcoloncancer
ความจำเปนในการทำ Preoperative CT scan อาจไมจำเปนตองทำทกราย
สวนการประเมนตบโดยintra-operativeultrasoundรวมกบการคลำอาจจะดกวาการตรวจโดย
pre-operative CT scan โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทม transmural tumor (T3/T4)
ทพบในระหวางการผาตด(10-12)
นอกจากนแลวการตรวจพบlivermetastasisจากpre-operativeCTscanอาจจะ
ไมเปลยนแปลงแผนการผาตดของเนองอกบรเวณลำไสในกรณทผปวยทมอาการจากเนองอก
ตรงลำไส เชน มเลอดออกหรอกำลงจะมการอดตนเกดขน ผปวยทมการกระจายของโรคไป
ทตบนอยกวาหรอเทากบ 4 ตำแหนง การทำผาตดเอารอยโรคทตบออกไปอาจจะทำใหโรค
หายได โดยมอตราการอยรอดท 5 ปประมาณ รอยละ 24-38 โดยทวไปแลวศลยแพทย
สวนใหญมกจะทำการผาตด 2 ครงในผปวยทมการกระจายของมะเรงไปทตบ แตศลยแพทย
บางทานอาจจะทำการรกษาทงสองตำแหนงในการผาตดเดยวกน(43)
MRI การใช contrast enhanced MRI อาจจะตรวจพบรอยโรคทตบไดมากกวา
CT scan(1,36) นอกจากน MRI อาจจะมประโยชนในผปวย Rectal cancer เนองจาก MRI
สามารถจะตรวจดการลามไปทตอมนำเหลองกลมperirectalnodes
ภาคผนวก ข
91
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
3. Endoscopic ultrasound (EUS) สำหรบ Rectal Cancerความลกของการลามของเนองอก
และสภาพของตอมนำเหลอง มความสำคญในการวางแผนการรกษา Rectal Cancer การรกษาดวย
neoadjuvant เปน combined modality โดยใช chemotherapy และ radiation ทำใหม toxicity
นอยกวาและทำใหโอกาสทจะผาตดโดยสามารถเกบsphincterของทวารหนกไวไดมมากขนโดยเฉพาะ
อยางยงในผปวยทมdistaltransmuraltumor
ความแมนยำของEUSในการประเมน tumorstage (T)อยท รอยละ80-95 ซงดกวา CTscan
รอยละ 65-75 และ ดกวา MRI รอยละ75-85 แต EUS ประเมนสถานภาพของตอมนำเหลอง ไดเพยง
รอยละ70-75ซงพอๆกบCTscanและMRIรอยละ55-65และ60-65ตามลำดบอยางไรกตามการทำ
EUS-FNAของnodesทำใหความแมนยำของEUSในการประเมนNstagingดขน
4. Intra-operative evaluationการทำintra-operativeevaluationกยงเปนวธการทสำคญในการ
ประเมนระยะของโรคในผปวยเนองจากCTScanเปนการตรวจทไมสามารถจะเชอถอไดทงหมดโดยเฉพาะ
อยางยงในผปวยทมเนองอกปรมาณตำบรเวณผวของเยอบชองทอง(42)
Colore
ctal
Cancer
92
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ขอแนะนำในการผาตดมะเรงลำไสใหญแบบหวงผลหายขาด Resection with Curative Intent
1.ควรตดลำไสใหญหางจากเนอมะเรงไมนอยกวา 5 เซนตเมตร ทง Proximal และ
Distalmargin
2.ตดVascularและLymphaticdrainageจากสวนของมะเรงออกใหเพยงพอ
3. มะเรงลำไสใหญตำแหนง Caecum หรอ Ascending colon ควรผาตดแบบ
Righthemicolectomy
4.มะเรงลำไสใหญตำแหนง Hepatic flexure ควรผาตดแบบ Extended right
hemicolectomyโดยตดทขวของMiddlecolicartery
5.มะเรงลำไสใหญตำแหนงTransversecolon
- ถาอยใกลHepaticflexureควรผาตดแบบExtendedrighthemicolectomy
- ถาอยระหวาง Hepatic และ Splenic flexure ควรผาตดแบบ Transverse
colectomyหรอExtendedrighthemicolectomy
- ถาอยใกล Splenic flexure ควรผาตดแบบ Left segmental colectomy หรอ
Subtotalcolectomy
6.มะเรงลำไสใหญตำแหนงSplenicflexureควรผาตดแบบLefthemicolectomyหรอ
Segmental resection ของ Transverse / Descending colon หรอพจารณาทำผาตดแบบ
Subtotalcolectomy
7. มะเรงลำไสใหญตำแหนงDescendingcolonควรผาตดแบบLefthemicolectomy
หรอLimitedresection(ตดบรเวณทเลยงดวยLeftcolicarteryออก)
8.มะเรงลำไสใหญตำแหนง Sigmoid colon ควรผาตดแบบ Sigmoid colon
resection
9.ควรเลาะRegionallymphnodeออกใหมากทสดเนองจากการยนยนวาผปวยเปน
stage II ( T3-4, No ) จำเปนตองไดผลการตรวจทางพยาธวทยาของตอมนำเหลองเปน
Negativeจากการเลาะตอมนำเหลองตงแต12ตอมขนไป
10. การทำAnastomosisสามารถทำไดโดยการเยบตอดวยมอหรอการใชเครองมอ
ตดเยบอตโนมต(Stapler)
11.การผาตดมะเรงลำไสใหญโดยใชวธ Laparoscopiccolectomy เปนการรกษาท
ไดมาตรฐานอกวธหนง
ภาคผนวก ค
9�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ภาคผนวก ง
1.การผาตดมะเรงไสตรง สวนบน (Upper rectum) ควรตดสวนเหนอเนอมะเรงอยางนอย 5
เซนตเมตร และสวนปลายลางหางจากเนอมะเรงประมาณ 5 เซนตเมตร รวมกบการตดหลอดเลอดและ
ระบบนำเหลองออกแบบAdequatemesorectalexcision
2.การผาตดมะเรงไสตรงสวนกลางและสวนลาง (Middle and Lower rectum) ควรตดสวนเหนอ
เนอมะเรงอยางนอย 5 เซนตเมตร และสวนปลายตอเนอมะเรง 2 เซนตเมตร หรอไดระยะ free margin
จากผลทางพยาธวทยารวมกบการตดหลอดเลอดและระบบนำเหลองออกทงหมด (Total mesorectal
excision)
3.สำหรบมะเรงไสตรงทไมสามารถผาตดใหได Distal free margin เพราะจะเกดอนตรายตอ
กลามเนอหรดหรอไมสามารถเกบกลามเนอหรดไดดวยเหตอน ควรผาตดแบบ Abdominoperineal
resection
4.มะเรงไสตรงสวนปลายขนาดเลก ระยะเรมแรกอาจพจารณาทำ Transanal local excision
(ดขอบงชในภาคผนวก จ)แลวพจารณารกษาตอตามผลทางพยาธทได
5.การตดตอไสตรงดวยอปกรณตดตออตโนมต(Stapler)ถอเปนวธมาตรฐานวธหนง
6.การผาตดมะเรงไสตรงโดยการสองกลอง (LaparoscopicRectalResection) เปนทางเลอกหนง
ในการรกษา
7.การยนยนวาผปวยเปนRectalcancerstageII (T3-4NoMo)จำเปนตองไดผลตรวจทางพยาธ
วทยาของตอมนำเหลองทตดออกมาเปนNegativeจากการเลาะตอมนำเหลองไดตงแต4ตอมขนไป
ขอแนะนำในการทำผาตดมะเรงไสตรงแบบหวงผลหายขาด
Resection with Curative Intent
Colore
ctal
Cancer
9�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
Transanal Local Excision for Rectal Cancer
ขอบงชในการทำผาตด Transanal Local Excision ตองเปนมะเรงไสตรง
ทมลกษณะดงตอไปน
- ขนาดกอนนอยกวา30%ของเสนรอบวงของไสตรง
- ขนาดเสนผาศนยกลางของกอนนอยกวา3เซนตเมตร
- สามารถตดไดFreemarginมากกวา3มลลเมตร
- กอนMobile,ไมFix
- กอนอยหางจากAnalvergeไมเกน8เซนตเมตร
- ClinicalstagingT1หรอT2ทไมสามารถทำTransabdominalresection
- ClinicalstagingNo
- Malignantpolypทตดออกไมสมบรณหรออานผลทางพยาธวทยาไมชดเจน
- ผลการตรวจทางพยาธวทยาไมมLymphovascularหรอPerineuralinvasion
- ผลการตรวจหาพยาธวทยาเปน Well หรอ Moderately differentiated
adenocarcinoma
ภาคผนวก จ
9�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
การแบงระยะโรคมะเรงลำไสใหญ (Staging of Colon Cancer)
Primary Tumor (T)TX PrimarytumorcannotbeassessedTo NoevidenceofprimarytumorTis Carcinoma:intraepithelialorinvasionoflaminapropriaT1 TumorinvadessubmucosaT2 TumorinvadesmuscularispropriaT3 Tumor invades through the muscularis propria into the subserosa orintonon-peritonealizedpericolicorperirectaltissuesT4 Tumor directly invades other organs or structures, and /or perforatesvisceraperitoneum
Regional Lymph Nodes (N)No regionallymphnodemetastasisN1 Metastasisin1to3regionallymphnodesN2 Metastasisin4ormoreregionallymphnodes ผปวยทเปน No จำนวนของ lymph nodes ทผาตดออกมาตรวจตองมจำนวน ไมนอยกวา 12 nodes หากนอยกวานจะถอวาเปน suboptimally staged และจดเปนhighriskgroup
Distant Metastasis (M)Mx DistantmetastasiscannotbeassessedMo NodistantmetastasisM1 Distantmetastasis
Histologic Grade (G)GX GradecannotbeassessedG1 WelldifferentiatedG2 ModeratelydifferentiatedG3 PoorlydifferentiatiedG4 Undifferentiated
การแบงระยะมะเรงลำไสใหญตาม American Joint Committee of Cancer (AJCC) โดยใช TNM system
ภาคผนวก ฉ
Colore
ctal
Cancer
9�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
stage
O Tis No Mo
I T1 No Mo
T2 No Mo
IIA T3 No Mo
IIB T4 No Mo
IIIA T1-T2 N1 Mo
IIIB T3-T4 N1 Mo
IIIC AnyT N2 Mo
IV AnyT AnyN M1
T N M
Stage Grouping of colon cancer
การพยากรณโรค (Prognosis) การพยากรณโรคไดดทสดไดแก pathological
stage ตอนทวนจฉยโรค ปจจยสำคญไดแก การกระจายของโรคไปทอน ระดบการลกลาม
ของรอยโรคทลำไส การลามไปตอมนำเหลองและการหลงเหลอของเนองอกหลงการผาตด
และอาจประเมนจากmoleculardiagnosisและclinicalfeatures
Colon cancer อตราการอยรอดเกน 5 ป ในรายงานผปวย 119,000 ราย แบงตาม
TNMstagingทรายงานลาสดพบวา(14)
StageI(T1-2No) 93%
StageIIA(T3No) 85%
StageIIB(T4No) 72%
StageIIIA(T1-2N1) 83%
StageIIIB(T3-4N1) 64%
StageIIIC(N2) 44%
StageIV 8%
9�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ภาคผนวก ช การแบงระยะของโรคมะเรงไสตรง (staging of rectal cancer)การแบงระยะของมะเรงไสตรงใชตาม American Joint Committee on Cancer (AJCC) โดยใช
TNM system
Primary Tumor (T)TX PrimarytumorcannotbeassessedTo NoevidenceofprimarytumorTis Carcinoma:intraepithelialorinvasionoflaminapropriaT1 TumorinvadessubmucosaT2 TumorinvadesmuscularispropriaT3 Tumorinvadesthroughthemuscularispropriaintothesubserosa, orintonon-peritonealizedpericolicorperirectaltissuesT4 Tumordirectlyinvadesotherorgansorstructures,and/or perforatesvisceralperitoneum
Regional Lymph Nodes (N)NX RegionallymphnodescannotbeassessedNo NoregionallymphnodemetastasisN1 Metastasisin1to3regionallymphnodesN2 Metastasisin4ormoreregionallymphnodes ผปวยเปนท No จำนวนของ lymph node ทผาตดออกมาตรวจตองมจำนวนไมนอยกวา 4 nodesหากนอยกวานจะถอวาเปนsuboptimallystaged
Distant Metastasis (M)MX DistantmetastasiscannotbeassessedMo NodistantmetastasisM1 Distantmetastasis
Histologic Grade (G)GX GradecannotbeassessedG1 WelldifferentiatedG2 ModeratelydifferentiatedG3 PoorlydifferentiatiedG4 Undifferentiated
Colore
ctal
Cancer
9�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
Stage Grouping of rectal cancer
การพยากรณโรค (Prognosis) การพยากรณโรคไดดทสดไดแก pathological
stage ตอนทวนจฉยโรค ปจจยสำคญไดแก การกระจายของโรคไปทอน ระดบการลกลาม
ของรอยโรคทลำไส การลามไปตอมนำเหลองและการหลงเหลอของเนองอกหลงการผาตด
และอาจประเมนจากmoleculardiagnosisและclinicalfeatures
Rectal cancerอตราการอยรอดเกน5ปตำกวาของcoloncancerบางรายงาน
ของประเทศอเมรกาพบวาอตราการอยรอดเกน5ปท(15,16)
StageI 72-92%
StageII 52-73%
StageIII 37-56%
StageIV 4-8%
stage T N M
O Tis No Mo
I T1 No Mo
T2 No Mo
IIA T3 No Mo
IIB T4 No Mo
IIIA T1-T2 N1 Mo
IIIB T3-T4 N1 Mo
IIIC AnyT N2 Mo
IV AnyT AnyN M1
99
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
แนวทางปฏบตในการใหรงสรกษาเทคนคการใหรงสรกษาโรคมะเรงลำไสใหญ (Colon Cancer)
การใหรงสรกษาโรคมะเรงลำไสใหญจะใหรงสเฉพาะบรเวณรอยโรคเดมและ/หรอตำแหนงทอาจม
โรคเหลออยเทานน(Localfieldirradiation)ไมนยมใหรงสคลมบรเวณตอมนำเหลองเฉพาะทรวมไปดวย
การกำหนดขอบเขตการฉายรงสทำไดโดยใชภาพจากCTabdomenกอนการผาตดและ/หรอSurgicalclips
ซงศลยแพทยไดวางไวในตำแหนงทยงมหรออาจมโรคเหลออย
Local field irradiation
ขอบเขตการฉายรงส รอยโรคเดม และ/หรอ ตำแหนงทอาจมโรคเหลออย (ตำแหนง
ทมSurgicalclips)และเพมขอบเขตโดยรอบอก3-5เซนตเมตร
เครองฉายรงส LinearacceleratorหรอCobalt-60unit
วธการฉายรงส ConventionalRadiationหรอ3D-ConformalRadiation
ปรมาณรงส 1.8-2 Gy/ครง, วนละ 1 ครง, สปดาหละ 5 วนปรมาณรงสรวม
45-50Gy/25-28ครง/5-51/2สปดาห
ขอจำกด ลำไสเลกไมควรไดรบปรมาณรงสรวมมากกวา 45 Gy เพราะลำไสเลก
ทอยในพนทฉายรงสจะไดรบรงสไปดวย
ภาคผนวก ซ
เทคนคการใหรงสรกษาโรคมะเรงไสตรง (Rectal Cancer)
การฉายรงสรกษาโรคมะเรงไสตรง จะฉายรงสคลมตำแหนงลำไสตรงและตอมนำเหลองในอง
เชงกรานทงหมด เรยกวา Whole pelvic irradiation นยมใชเครองฉายรงสแบบเครองเรงอนภาค (Linear
accelerator)หรอเครองโคบอลต-60โดยกำหนดลำรงสเขาเปน3-4ทศทาง(Multiplefieldstechnique)
หรอทเรยกวา3fieldtechnique(Postero-anterior(PA)filedและ2-Lateralfields)หรอ4Fieldtechnique
( Antero-posterior (AP), Postero-anterior (PA) และ 2-Lateral fields) แตผปวยบางรายทมความหนา
ของลำตวไมเกน 20 เซนตเมตร อาจจะพจารณาใหการฉายรงสรกษาแบบ AP/PA-opposing fields โดยใช
เครองCobalt-60กได
Whole pelvic irradiation:ใหผปวยอยในทานอนควำและFullbladderขณะฉายรงส
Colore
ctal
Cancer
100
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ขอบเขตการฉายรงส PA/AP fields
ดานบน ระดบสงกวาSacralpromontory1.5เซนตเมตรหรอประมาณระดบL5-S1
เพอคลมตอมนำเหลองCommoniliac
ดานลาง ในกรณทผปวยยงไมไดรบการผาตด หรอไดรบการผาตดแลวแตไมมแผล
ผาตดบรเวณ perineum ขอบลางจะคลมถงระดบ Obturator foramen
หรอตำจากกอนมะเรง2-5เซนตเมตรแตถาผปวยไดรบการผาตดAbdomino
perineum resection (APR) และมแผลผาตดบรเวณ Perineum
ขอบลางจะตองฉายรงสคลมถงPerineumดวย
ดานขาง คลม Pelvic inlet ใหเลยเขามาในbony pelvis ประมาณ1.5-2 เซนตเมตร
ทง2ขาง
ขอบเขตการฉายรงส 2-Lateral field
ดานบนและลางระดบเดยวกบPA/APfield
ดานหลง คลมRectumและPerirectal tissueทงหมดซงอยหนาตอกระดกSacrum
และ Coccyx และคลมตอมนำเหลอง Internal iliac และตอมนำเหลอง
Presacral ดวย โดยกำหนดขอบเขตใหอย หลงตอขอบหนาของกระดก
Sacrumประมาณ1.5-2เซนตเมตร
ดานหนา คลมประมาณ ถง 1/3 จากขอบหลงของกระดก Symphysis pubis
เพอคลมตอมนำเหลอง Internal iliac แตถาโรคลกลามอวยวะอนในชอง
เชงกรานควรฉายรงสคลมถงขอบหนาของกระดกSymphysispubisเพอ
คลมตอมนำเหลองExternaliliacดวย
เครองฉายรงส LinearacceleratorหรอCobalt-60unit
วธการฉายรงส ConventionalRadiation
ปรมาณรงส 1.8-2 Gy/ครง,วนละ 1 ครง , สปดาหละ 5 วน ปรมาณรงสรวม 45-50
Gy/25-28ครง
(ในรายทผาตดแลว และม Close หรอ positive margins (R1 หรอ R2
margins) ควรพจารณาใหรงสเพมเตมทรอยโรคเดม และ/หรอ ตำแหนงทอาจมโรค
เหลออย (ตำแหนงทม Surgical clips) และเพมขอบเขตโดยรอบอก 2 เซนตเมตร
ใหรงสอก5.4-9Gy/3-5ครง)
ขอจำกด ลำไสเลก ไมควรไดรบปรมาณรงสรวมมากกวา 45 Gy เพราะ
ลำไสเลกทอยในพนทฉายรงสจะไดรบรงสไปดวย
21/
101
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
เทคนคการใหรงสรกษาเมอโรคมะเรงกลบเปนซำ
1.ถาผปวยเคยไดรบรงสรกษาในบรเวณนมากอนแลวหรอมสขภาพทวไปไมแขงแรง(ECOG2-4)
ควรพจารณาLocalfieldirradiationโดยวธConventionalradiation
2.ถาผปวยมสขภาพทวไปแขงแรง (ECOG 0-1) และไมเคยไดรบรงสรกษาในบรเวณนมากอน
ควรพจารณา Whole pelvic irradiation และ/หรอ การให Local field irradiation โดยวธ
Conventionalradiationหรอ3D-ConformalRTหรอIntra-operativeradiationtherapy
หมายเหต :Intra-operative radiation therapy (IORT) คอการใหรงสรกษาในขณะททำการผาตด
โดยพจารณาใชในรายทคาดวาไมสามารถผาตดกอนมะเรงออกไดหมดหรอในรายท
มโรคมะเรงกลบเปนใหมเฉพาะทโดยใหรงสครงเดยวประมาณ10-20Gyเฉพาะทบรเวณเลกๆ
ซงการรกษาวธนสามารถควบคมโรคเฉพาะทไดอกระยะหนง โดยไมทำใหมผลแทรกซอน
จากรงสมากนกและเปนการรกษาแบบประคบประคองทอาจชวยลดอาการปวดหรอถาย
เปนเลอดได
Colore
ctal
Cancer
102
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
การรกษาเสรมดวยAdjuvantchemotherapyในColoncancerนนควรใหใน
StageIIIcoloncancerและHigh-riskstageIIcoloncancerควรเรมภายในประมาณ
6-8สปดาหหลงผาตดโดยอาจใหเปนRegimenอนใดอนหนงตามขอบงชดงตอไปน
Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer
Regimen/Stage II high risk III
Mayo + +
Capecitabine + +
deGramont(LV5FU2) + +
FOLFOX4 - +
FLOX - +
หมายเหต +พจารณาใชได
-ไมแนะนำใหใช
ภาคผนวก ญ
Bolus or infusional 5-FU/leucovorin
MayoRegimen
-Leucovorin20mg/m2/dayIVbolus,days1-5
-5FU375-425mg/m2/dayIVbolusafterLeucovorin,days1-5
-Repeatevery4-5weeksfor6cycles
Capecitabine
-2,500 mg/ m2 /day divided into 2 doses, days 1-14, followed
by7daysrest
-Repeatevery3weeksfor8cycles
-ไมควรใช Capecitabine ในกรณทอายมากกวา 60 ป หรอ Glomerular
filtrationrate(GFR)<50ml/min
10�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
FOLFOX 4
- Oxaliplatin85mg/m2/dayIVover2hour,day1simultaneouslywith
- Leucovorin200mg/m2/dayIVover2hours,days1and2
- 5FU400mg/m2/dayIVbolus,then600mg/m2/dayIVover22hourscontinuous
infusion,days1and2
-Repeatevery2weeksfor12cycles
FLOX
- Oxaliplatin85mg/m2/dayIVover2hour,day1,15,29
-Leucovorin500mg/m2/dayIVdays1,8,15,22,29and35
-5FU500mg/m2/daydays1,8,15,22,29and35
-Repeatevery8weeksfor3cycles
de Gramont (LV5FU2)
- Leucovorin200mg/m2/dayIVinfusionover2hours,days1and2
- 5FU400mg/m2 IVbolus, then600mg/m2 IV over 22hours continuous infusion,
days1and2
- Repeatevery2weeksfor12cycles
หมายเหต การเลอกจะใหยา Regimen ใด หรอขนาดยาเทาใดนน ขนกบสภาพของผปวยและดลยพนจ
ของแพทยผรกษาเปนสำคญควรเปลยนสตรในกรณทมseveretoxicityจากสตรแรก
Colore
ctal
Cancer
10�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ภาคผนวก ฎ
1. Postoperative chemoradiotherapy
- 5FU425mg/m2/dayIVbolusafterLeucovorin20mg/m2/dayIVbolus,
days1-5every28daysfor2cycles
- 5FU400mg/m2/dayIVafterleucovonin20mg/m2/dayIVfor4days
during1stand5thweekofradiotherapy
- 5FU380-400mg/m2/dayIVbolusafterLeucovorin20mg/m2/dayIV
bolus,days1-5every28daysfor2cycles
2. Preoperative chemoradiotherapy
2.1)5FU1,000mg/m2/daycontinuousIVx5daysduring1stand5thweekof
Radiotherapythensurgerythen5FU500mg/m2/dayIVbolusday1-5every28days
for4cycles
2.2)5FU350mg/m2/dayIVafterleucovonin20mg/m2/dayIVfor5days
during1stand5thweekofradiotherapythensurgerythen5FU380-400mg/m2/day
IVafterleucovonin20mg/m2/dayIVday1-5every28daysfor4cycles
2.3)5FU400mg/m2/dayIVafterleucovonin20mg/m2/dayIVfor4days
during1stand5thweekofradiotherapythensurgerythen5FU380-400mg/m2/day
IVafterleucovonin20mg/m2/dayIVday1-5every28daysfor4cycles
หมายเหต การเลอกจะใหยา Regimen ใด หรอขนาดยาเทาใดนนขนกบสภาพของผปวย
และดลยพนจของแพทยผรกษาเปนสำคญ
Adjuvant Chemotherapy for Rectal Cancer
10�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ภาคผนวก ฏ
มหลายRegimensดงตอไปน
1. Bolus or infusional 5FU/Leucovorin
1.1 Mayo Regimen
- Leucovorin20mg/m2IVbolus,days1-5
- 5FU375-425mg/m2IVbolusafterLeucovorin,days1-5
-Repeatevery4-5weeksfor6cycles
1.2 de Gramont
-Leucovorin200mg/m2IVinfusionover2hours,days1and2
- 5FU 400mg/m2 IV bolus, then 600mg/m2 IV over 22 hours continuous infusion,
days1and2
-Repeatevery2weeks
2. Capecitabine
- Capecitabine 2,500 mg/ m2/ day PO divided into 2 doses, days 1-14, followed
by7daysrest
- Repeatevery3weeks
3. FOLFOX
3.1 FOLFOX4*
- Oxaliplatin85mg/m2IVinfusionover2hour,day1simultaneouslywith
-Leucovorin200mg/m2IVinfusionover2hours,days1and2
-5FU400mg/m2IVbolus,then600mg/m2IVover22hourscontinuousinfusion,
days1and2
-Repeatevery2weeks
Chemotherapy Regimens for Advanced
or Metastatic Colorectal Cancer
Colore
ctal
Cancer
10�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
3.2 mFOLFOX6*
- Oxaliplatin85mg/m2IVinfusionover2hour,day1simultaneously
with
- Leucovorin200mg/m2IVinfusionover2hours,days1and2
-5FU400mg/m2 IVbolus, then2,400mg/m2 IVover48hours
continuousinfusion
-Repeatevery2weeks
4. FOLFOX4* + Bevacizumab (ดขอ 9)
5. Capecitabine /oxaliplatin
- Capecitabine2,000mg/m2/ day POdivided into 2doses,days
1-14,followedby7daysrest
-Oxaliplatin130mg/m2IVinfusionover2hour,day1
-Repeatevery3weeks
6. FOLFIRI*
6.1Irinotecan180mg/m2IVinfusionover2hours,day1
-Leucovorin200mg/m2IVinfusionover2hourspriorto5-FU,days
1and2
- 5FU400mg/m2IVbolus,then600mg/m2IVover22hours
continuousinfusion,days1and2
-Repeatevery2weeks
6.2Irinotecan180mg/m2IVinfusionover90minutes,day1
- Leucovorin200mg/m2IVinfusionover2-hourinfusionduring
irinotecan,day1
-5-FU400mg/m2IVbolus,then2,400mg/m2IVover46hours
continuousinfusion
- Repeatevery2weeks
10�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
7. FOLFIRI + Bevacizumab(ดขอ9)
8. Irinotecan
Irinotecan100-125mg/m2IVinfusionover90minutes,onceaweekfor4weeks
-Repeatevery6weeks
9. Bevacizumab และ Cetuximab
ยาทง 2 ชนดนมผลขางเคยงสงควรพจารณาใชภายใตดลยพนจของแพทยผเชยวชาญและ
เฉพาะผปวยเปนรายๆไป
หมายเหต
1.การเลอกจะใหยาRegimenใดหรอขนาดยาเทาใดนนขนกบสภาพของผปวยและดลยพนจ
ของแพทยผรกษาเปนสำคญ
2.Regimenทม*ควรพจารณาใชกบผปวยทสามารถทนตอผลขางเคยงสงได
109
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
เอกสารอางอง
Colore
ctal
Cancer
110
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
เอกสารอางอง
1. O’Connell JB, Maggard MA, Ko CY. Colon cancer survival rates with
the new American Joint Committee on Cancer sixth edition staging.
JNatlCancerInst2004;96:1420-5.
2. McCallion K, Mitchell RM, Wilson RH, Kee F, Wastson RG, Collins JS,
et al. Flexible sigmoidoscopy and the changing distribution of
colorectalcancer:implicationsforscreening.Gut2001;48:522-5.
3. Kanazawa T, Watanabe T, Kazama S, Tada T, Koketsu S, Nagawa H.
Poorly differentiated adenocarcinoma and mucinous carcinoma of the
colon and rectum show higher rates of loss of heterozygosity and loss
of E-cadherin expression due to methylation of promoter region.
IntJCancer2002;102:225-9.
4. SungJJ,LauJY,GohKL,LeungWK.Increasingincidenceofcolorectalcancer
inAsia:implicationsforscreening.LancetOncol.2005;6:871-6.
5. Yashiro M, Carethers JM, Laghi L, Saito K, Slezak P, Jaramillo E, et al.
Genetic pathways in the evolution of morphologically distinct colorectal
neoplasms.CancerRes2001;61:2676-83.
6. CappellMS.Thepathophysiology,clinicalpresentation,anddiagnosis
of colon cancer and adenomatous polyps. Med Clin North Am
2005;89:1-42.
7. Benito M, Diaz-Rubio E. Molecular biology in colorectal cancer.
ClinTranslOncol2006Jun;8:391-8.
8. SouglakosJ.Geneticalterationsinsporadicandhereditarycolorectal
cancer: implementations for screening and follow-up. Dig Dis
2007;25:9-19.
9. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/
111
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
10. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer
incidence, mortality and prevalence worldwide, version 2.0. IARC
CancerBasenumber5.Lyon:IARCPress,2004.
11. Karol Sikora. Developing a global strategy for cancer. หนงสอประกอบการ
ประชมแผนการปองกนและควบคมโรคมะเรงแหงชาตวนท 20 เมษายน 2541
กระทรวงสาธารณสข
12. Vatanasapt V., Martin N., Sriplung H, Chindavijak K. et al Cancer in
Thailand1988-1991.IARC
13. เตอนจต คำพทกษ, ปต ธวจตต และ ธรวรรธน ขนทอง และคณะ พนธศาสตร
ทางการแพทยขอนแกน:โรงพมพมหาวทยาลยขอนแกน;2543;121.
14. MatinN,PongnikornS.ColonandRectum.CancerinThailandvolume3.
15.Gonzalez S, Blanco I, Campos O, et al. Founder mutationin familial
adenomatous polyposis (FAP) in the Balearic Islands. Cancer Genetics
andCytogenetics2005;158:70-74.
16. Bussey HJR. Familial polyposis coli family studies,histopathology,
differential diagnosis, and results of treatment.Baltimore: John Hopkins
UniversityPress;1975.
17. Bisgaard ML, Fenger K, Bulow S, et al. Familial adenomatous polyposis
(FAP) Frequency, penetrance, and mutation rate. Hum Mutat
1994;3:121-5.
18. Ruhswurm I, Zehetmayer M, Dejaco C, et al. Ophthalmic and genetic
screening in pedigrees with familial adenomatous polyposis.
AmJOphthalmol1998;125:680-6.
19. Arvanitis ML, Jagelman DG, Fazio VW, et al. Mortality in patients
with familial adenomatous polyposis. Dis Colon Rectum 1990;33:
639-42.
Colore
ctal
Cancer
112
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
20. Truta B, Allen BA, Conrad PG, et al. Genotype and phenotype of
patients with both familial adenomatous polyposis and thyroid
carcinoma.FamCancer2003;2:95-9.
21. ThomasD,PritchardJ,DavidsonR,etal.Familialhepatoblastoma andAPC
gene mutations: Renewed call for molecular research. Eur J Cancer
2003;39:2200-4.
22. Inukai T, Furuuchi K, Sugita K, et al. Nuclear accumulation of
beta-catenin without an additional somatic mutation in coding region
of the APC gene in hepatoblastoma from a familial adenomatous
polyposispatient.OncolRep2004;11:121-6.
23.Giardiello F, Brensiger J, Luce M, Petersen G,et al. Phenotypic
expression of disease in families that have mutations in the 50 region
oftheadenomatouspolyposiscoligene.AnnInternMed1997:514-9.
24. Lynch HT, Smyrk T,McGinn T, Lanspa S, Cavalieri J, Lynch J, Slomin
ski-Castor S, et al. Attenuated familial adenomatous polyposis
(AFAP): a phenotypically and genotypically distinctive variant of FAP.
Cancer1995:2427-2433.
25. Behrens J, von Kries JP, KM et al. Functional interaction of beta-catenin
withthetranscriptionfactorLEF-1.Nature1996;382:638-42.
26. Goss KH, Groden J. Biology of the adenomatous polyposis coli tumor
suppressor.JClinOncol2000;18:1967-79.
27. Kim DW, Kim LI-J, Kang CK et al. Mutation Spectrum of the APC
genein83KoreanFAPFamilies.HumanMutation2005:1-12.
28. Van Es JH, Giles RH, Clevers HC. The many faces of the tumor
suppressorgeneAPC.ExpCellRes2001;264:126-34.
11�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
29. Sieber OM, Tomlinson IP, Lamlum H. The adenomatous polyposis
coli (APC) tumour suppressor: Genetics, function and disease.
MolMedToday2000;6:462-9.
30. B’eroud C, Soussi T. APC gene: Database of germline and somatic
mutations in human tumors and cell lines. Nucl Acids Res 1996;24:
121-4.
31. Slupska MM, Baikalov C, Luther WM, et al. Cloning and sequencing
a humanhomolog (hMH) of the Escherichia coli mut Y gene whose
function is required for the repair of oxidative DNA damage.
JBacteriol1996;178:3885-92.
32. Sampson JR, Dolwani S, Jones S, et al. Autosomal re-cessive colorectal
adenomatous polyposis due to inherited mutations of MYH. Lancet
2003;362:39-41.
33. Gismondi V, Meta M, Bone lliL, et al. Prevalence of the Y165C, G382D
and 1395delGGA gmine mutations of the MYH gene in Italian patients
with adenomatous polyposis coli and colorectal adenomas.
IntJCancer2004;109:680-4.
34. Olschwang S, Tiret A, Laurent-Puig P, Muleris M, Parc R, Thomas G.
Restriction of ocular fundus lesions to a specific subgroup
of APC mutations in adenomatous polyposis coli patients.
Cell1993;75:959-68.
35. Caspari R, Olschwang S, Friedl W,M and lM, Boisson C, Bo ker T,
Augustin A, et al. Familial adenomatous polyposis: desmoid tumours
and lack of ophthalmic lesions (CHRPE) associated with APC
mutationsbeyondcodon1444.HumMolGenet1995;4:337-40.
36. Knudsen AL, Bisgaard ML and Bulow S. Attenuated familial
adenomatous polyposis (AFAP). A review of the literature. (2003).
FamCancer2003;2:43-55.
..
Colore
ctal
Cancer
11�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
37. Marra G, Boland CR. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer:
the syndrome, the genes, and the historical perspectives. J Natl Cancer
Inst1995;87:1114-25.
38. Larsson, S.C., Bergkvist L., and Wolk A., High-fat dairy food and
conjugated linoleic acid intakes in relation to colorectal cancer
incidence in the Swedish Mammography Cohort. Am J Clin Nutr 2005.
82:894-900.
39. IARC, IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks
to Humans: Tobacco smoke and involuntary smoking. Volume 83 ed.
2004,Lyon:IARCPress.
40. Tejpar S. Risk stratification for colorectal cancer and implications for
screening.ActaGastroenterolBelg2005;68:241-2.
41. Davila RE, Rajan E, Baron TH, Adler DG,et al. Standards of Practice
Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy. ASGE
guideline: colorectal cancer screening and surveillance. : Gastrointest
Endosc2006;63:546-57.
42. Bresalier RS. Malignant Neoplasms of the Large Intestine. In: Feld
manM,FriedmanLS,BrandtLJ.Sleisenger&Fordtran’sGastrointestinal
andLiver Disease, 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Inc; 2006.
p2760-2810.
43. AmericanCancerSociety.DetailedGuide:ColonandRectumCancer.HowIs
ColorectalCancerStaged?Available
a t :h t tp: / /www.cancer .org/docroot /CRI /content /CRI_2_4_3X_How_
is_colon_and_rectum_cancer_staged.asp/(accessedonJune11,2007).
44. Natarajan N, Shuster TD. New agents, combinations, and opportunities
in the treatment of advanced and early-stage colon cancer. Surg Clin
NorthAm2006;86:1023-43.
11�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
45. National Cancer Institute. Colon Cancer (PDQ ): Treatment. Available
at:http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/colon/Health
Professional/page4/(accessedonJune11,2007).
46. Giardiello F, Brensiger J, Luce M, Petersen G,et al. Phenotypic expression
of disease in families that have mutations in the 50 region of the
adenomatouspolyposiscoligene.AnnInternMed1997:514-9.
47. ASGE guideline: colorectal cancer screening and surveillance.
GastrointestEndosc2006;63:546-57.
48. Marra G, Boland CR. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer:
the syndrome, the genes, and the historical perspectives. J Natl Cancer
Inst1995;87:1114-25.
49. Vasen HF, Mecklin JP, Khan PM, Lynch HT. The International
Collaborative group on Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer
(ICG-HNPCC).DisColonRectum1991;34:424-5.
50. Syngal S, Fox EA, Li C, Dovidio M, Eng C, Kolodner RD, et al.
Interpretation of genetic test results for hereditary nonpolyposis
colorectal cancer: implications for clinical predisposition testing.
JAMA1999;282:247-53.
51. Chung DC, Rustgi AK. DNA mismatches repair and cancer.
Gastroenterology1995;109:1685-99.
52. Chung DC, Rustgi AK. The hereditary nonpolyposis colorectal
cancer syndrome: genetics and clinical implications. Ann Intern Med
2003;138:560-70.
53. Allison JE, Review article: faecal occult blood testing for colorectal
cancer.AlimentPharmacolTher1998;12:1-10.
R
Colore
ctal
Cancer
11�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
54. Levi Z, et al. A quantitative immunochemical fecal occult blood test for
colorectalneoplasia.AnnInternMed2007;146;244-55
55. Anwar R. Screening for colorectal cancer in the UK. Dig Liver Dis
2006;34:279-82.
56. Deenadyalu V, Rex D, Fecal-based DNA assays: a new, noninvasive
approach to colorectal cancer screening. Cleve Clin J Med 2004;71
:497-503.
57. DeRoos A, Hermans J, Shaw P, et al. Colon polyps and carcinomas:
Prospective comparison of the single-and-double-contrast examination
inthesamepatients.Radiology1985;154:11-3.
58. Rex DK, Rahmani EY, Haseman JH, Lemmel GT, Kaster S, Bucklery
JS. Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection
of colorectal cancer in clinical practice. Gastroenterology 1997;112:17-23.
59. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al. A comparison of colonoscopy
and double-constrast barium enema for surveillance after polypectomy:
NationalPolypStudyWorkGroup.NEnglJMed2000;342:1766-72.
60. Cheong Y, Farrow R, Frank CS, Stevenson GW. Utility of flexible
sigmoidoscopy as an adjunct to double-contrast barium enema
examination.AbdominalImaging1998;23:138-40.
61. Atkin W, Northover J. Population based endoscopic screening for
colorectalcancer.Gut2003;52:321-2.
62. Beresford, S.A., et al. Low-fat dietary pattern and risk of colorectal
cancer: the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary
ModificationTrial.Jama2006;295:643-54.
63. Slattery, M.L., et al. Body mass index and colon cancer: an evaluation
of the modifying effects of estrogen (United States). Cancer Causes
Control2003.14:75-84.
11�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
64. Su, L.J. and L. Arab, Alcohol consumption and risk of colon cancer:
evidence from the national health and nutrition examination survey
Iepidemiologicfollow-upstudy.NutrCancer2004;50:111-9.
65. Norat, T., et al., Meat, fish, and colorectal cancer risk: the European
Prospective Investigation into cancer and nutrition. J Natl Cancer Inst
2005;97:906-16.
66. Greenlee RT, Hill-Harmon B, Murray T, et al: Cancer statistics 2001.
CACancerJClin2001;51:15.
67. MartinN,PongnikornS.ColonandrectumChaptor2.6.ICD-10C18-21
68. Ries L, Eisner M, Kosary C, et al: SEER Cancer Statistics Review,
1973-1977.Series.Bethesda,MD,NationalCancerInstitute,2000.
69. Bedi A, Pasricha PJ, Akhtar AJ, et al. Inhibition of apoptosis during
developmentofcolorectalcancer.CancerRes1995;55:1811-6.
70. Chan TA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, apoptosis, and
colon-cancerchemoprevention.LancetOncol2002;3:166-74.
71. Rex DK, Ulbright TM, Cumming OW. Coming to terms with pathologists
over colon polyps with cancer or high-grade dysplasia. J Clin Gastro
enterol2005;391:1-3.
72. Eisen GM, Chutkan R, Goldstein JL, Petersen BT, Ryan ME,
Sherman S, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy.
Guidelines for colorectal cancer screening and Surveillance.
GastrointestEndosc2000;51:777-82.
รายนามคณะผจดทำ
รายนามคณะผจดทำ
หนงสอแนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา
โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
1. คณะทำงาน
2. คณะผทบทวน (Peer Reviewers)
3. คณะผทรงคณวฒดานโรคระบบทางเดนอาหาร (Gastrointestinal
Medicine)
4. คณะผทรงคณวฒดานศลยศาสตร (Surgery)
5. คณะผทรงคณวฒดานรงสวนจฉย (Radiologic Diagnosis)
6. คณะผทรงคณวฒดานรงสรกษา (Radiotherapy)
7. คณะผทรงคณวฒดานเคมบำบด (Chemotherapy)
8. คณะผทรงคณวฒดานพยาธวทยา (Pathology)
121
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
1.นายแพทยสรวทย เตชธวานนท รองอธบดกรมการแพทย ทปรกษา
2.นายแพทยธรวฒ คหะเปรมะ ผอำนวยการสถาบนมะเรงแหงชาต ประธาน
3.นายแพทยสเมธ รนสรงควงศ สถาบนมะเรงแหงชาต รองประธาน
4.นายวรวฒ อมสำราญ สถาบนมะเรงแหงชาต รองประธาน
5.นายกมะเรงวทยาสมาคม มะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย คณะทำงาน
6.นายกสมาคมรงสรกษา สมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยา คณะทำงาน
และมะเรงวทยา แหงประเทศไทย
7.นายกสมาคมแพทยโรค สมาคมแพทยโรคระบบทางเดนอาหาร คณะทำงาน
ระบบทางเดนอาหาร แหงประเทศไทย
8.ประธานราชวทยาลยรงสแพทย ราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย คณะทำงาน
9.ประธานราชวทยาลยพยาธแพทย ราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย คณะทำงาน
10.ประธานราชวทยาลยศลยแพทย ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย คณะทำงาน
11.ผอำนวยการศนยมะเรงชลบร ศนยมะเรงชลบร คณะทำงาน
12.ผอำนวยการศนยมะเรงลพบร ศนยมะเรงลพบร คณะทำงาน
13.ผอำนวยการศนยมะเรงลำปาง ศนยมะเรงลำปาง คณะทำงาน
14.ผอำนวยการศนยมะเรงอบลราชธาน ศนยมะเรงอบลราชธาน คณะทำงาน
15.ผอำนวยการศนยมะเรงอดรธาน ศนยมะเรงอดรธาน คณะทำงาน
16.ผอำนวยการศนยมะเรงสราษฎรธาน ศนยมะเรงสราษฎรธาน คณะทำงาน
17.ผอำนวยการศนยมหาวชราลงกรณธญบร ศนยมหาวชราลงกรณธญบร คณะทำงาน
18.นายแพทยอาคม ชยวระวฒนะ สถาบนมะเรงแหงชาตคณะทำงานและเลขานการ
19.นางเสาวคนธ ศกรโยธน สถาบนมะเรงแหงชาตคณะทำงานและผชวยเลขานการ
20.นางสาวพรนภา จนทรวระกล สถาบนมะเรงแหงชาตคณะทำงานและผชวยเลขานการ
1. คณะทำงาน
Colore
ctal
Cancer
122
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
ดานศลยศาสตร 1.ศาสตราจารยนายแพทยธนพล ไหมแพง
โรงพยาบาลวฒโนสถ
2.รองศาสตราจารยนายแพทยณรงค เลศอรรฆยมณ
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
ดานรงสรกษา 3.ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงอมใจ ชตาพนารกษ
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม
ดานเคมบำบด 4.แพทยหญงสดสวาท เลาหวนจ
โรงพยาบาลราชวถ
5.ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงธตยา สรสงห
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
ดานโรคระบบ 6.รองศาสตราจารยนายแพทยพนจ กลละวณชย
ทางเดนอาหาร คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
7.รองศาสตราจารยนายแพทยสถาพร มานสสถต
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
ดานพยาธวทยา 8.ศาสตราจารยนายแพทยพเชฐ สมปทานกล
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
9.นายแพทยอนนต กรลกษณ
สถาบนมะเรงแหงชาต
2.คณะผทบทวน (Peer Reviewers)
12�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
1. ศาสตราจารยแพทยหญงชตมา ประมลสนทรพย
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
2. รองศาสตราจารยนายแพทยบญชา โอวาทฬารพร
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร
3. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยองอาจ ไพรสณฑรางกร
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม
4. รองศาสตราจารยนายแพทยอดม คชนทร
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
5. รองศาสตราจารยแพทยหญงวโรชา มหาชย
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
6. พลตรนายแพทยสรพล ชนรตนกล
วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
7. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยดำเนน วชโรดม
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
8. รองศาสตราจารยนายแพทยธนยชย สระ
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
3.คณะผทรงคณวฒดานโรคระบบทางเดนอาหาร
Colore
ctal
Cancer
12�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
1. รองศาสตราจารยนายแพทยดรนทร โลหสรวฒน
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
2. รองศาสตราจารยนายแพทยอรณ โรจนสกล
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
3. รองศาสตราจารยนายแพทยวชรพงศ พทธสวสด
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
4. พลตรรองศาสตราจารยนายแพทยปรญญา ทวชยการ
วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
5. รองศาสตราจารยนายแพทยจกรพนธ เออนรเศรษฐ
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
6. นายแพทยไพบลย จวะไพศาลพงศ
โรงพยาบาลราชวถ
7. นายแพทยประยทธ ศรวงษ
โรงพยาบาลวชรพยาบาล
8. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยไพศษฐ ศรวทยากร
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม
9. นายแพทยธรวฒ คหะเปรมะ
สถาบนมะเรงแหงชาต
4.คณะผทรงคณวฒดานศลยศาสตร (Surgery)
12�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
1. นายแพทยสทธศกด สทธพงษชย
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
2. รองศาสตราจารยแพทยหญงวไลพร โพธสวรรณ
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
3. นายแพทยสเมธ รนสรงควงศ
สถาบนมะเรงแหงชาต
4. รองศาสตราจารยแพทยหญงลดดาวลย วชระคปต
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
5. แพทยหญงกานดา ศกดศรชย
โรงพยาบาลอตรดตถ
6. แพทยหญงอภย ววฒนชยกล
โรงพยาบาลนครพงคเชยงใหม
7. นายแพทยสทธ พงษกจการณ
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
8. นาวาอากาศเอก(พเศษ)นายแพทยพงษเดช พงษสวรรณ
โรงพยาบาลภมพล
9. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยธนตย สงหเจรญ
โรงพยาบาลบำรงราษฎร
10.พนเอกนายแพทยนพพร เบยวไขมก
วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
11.แพทยหญงนำทพย หมนพลศร
ศนยมะเรงอดรธาน
12.แพทยหญงชตวรรณ ววฒนาสทธพงศ
ศนยมะเรงอบลราชธาน
5.คณะผทรงคณวฒดานรงสวนจฉย (Radiologic Diagnosis)
Colore
ctal
Cancer
12�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
1. รองศาสตราจารยนายแพทยวชาญ หลอวทยา
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม
2. นายแพทยยงยทธ คงธนารตน
โรงพยาบาลราชวถ
3. รองศาสตราจารยพนเอก(พเศษ)นายแพทยประมขพรหมรตนพงศ
วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
4. รองศาสตราจารยแพทยหญงวฒศร วรสาร
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
6.คณะผทรงคณวฒดานรงสรกษา (Radiotherapy)
12�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
1. ศาสตราจารยนายแพทยวรชย รตนธราธร
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
2. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวเชยร ศรมนนทรนมต
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
3. พนเอกนายแพทยกสานต สตลารมณ
วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
4. นายแพทยชยยทธ เจรญธรรม
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม
5. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยเอกภพ สระชยนนท
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
7.คณะผทรงคณวฒดานเคมบำบด (Chemotherapy)
Colore
ctal
Cancer
12�
แนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษา โรคมะเรงลำไสใหญ และไสตรง
1. ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงนฤมล คลายแกว
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
2. รองศาสตราจารยนายแพทยชวลต ไพโรจนกล
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
3. นายแพทยคณต อธสข
โรงพยาบาลรามคำแหง
4. รองศาสตราจารยแพทยหญงนรชร เลศประเสรฐสข
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม
5. แพทยหญงภานน ถาวรงกร
สถาบนพยาธวทยา
6. นายแพทยไพโรจน จรรยางคดกล
โรงพยาบาลสมตเวชศรนครนทร
7. แพทยหญงอนญญา มนญากร
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
8. นายแพทยพฒนา ศรมยรา
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
9.แพทยหญงสมรมาศ กนเงน
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร
8.คณะผทรงคณวฒดานพยาธวทยา (Pathology)
ขนตอนการดำเนนงานจดทำแนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษาโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง
1.วางแผนการจดทำแนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษาโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง
โดยเชญประธานจากราชวทยาลยศลแพทยแหงประเทศไทยราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทยราชวทยาลย
พยาธแพทยแหงประเทศไทย มะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย สมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยาแหง
ประเทศไทยและสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยรวมเปนคณะทำงานเพอพจารณาเสนอชอ
คณะผทบทวน (Peer Reviewers) และผทรงคณวฒทางดานการตรวจคดกรอง วนจฉยและรกษาโรคมะเรง
ลำไสใหญและไสตรง
2.ประชมจดทำแนวทางดงกลาวรวมกบผเชยวชาญ และผทรงคณวฒโดยใชเอกสารอางองจาก
Colon Cancers version1.2007 และ Rectal Cancer version1.2007 ของ National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) สหรฐอเมรกาและเอกสารแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยโรคมะเรง
ลำไสใหญและเรคตมฉบบของสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตนำมาปรบปรงใหทนสมยและเหมาะสม
กบการปฏบตงานในประเทศไทยโดยผานขบวนการพจารณาและเสนอแนะจากผทรงคณวฒ
3.สถาบนมะเรงแหงชาต ทำการรวบรวมขอมลทงหมดและดำเนนการจดทำเปนแนวทางการตรวจ
คดกรองวนจฉยและรกษาโรคมะเรงลำไสใหญและไสตรง“ฉบบราง”แลวสงใหคณะผทรงคณวฒแตละสาขา
ตรวจและแกไขเพมเตมกอนจะสงใหคณะผทบทวน(Peerreviewers)พจารณาและวเคราะหวจารณ
4.ใหคณะผทบทวนดำเนนการวพากษแนวทางการตรวจคดกรอง วนจฉย และรกษาโรคมะเรง
ลำไสใหญและไสตรง
5.สถาบนมะเรงแหงชาตดำเนนการแกไข และจดพมพเปนรปเลมเพอใชเปนแนวทางการตรวจ