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Dra. Maite Herráiz Unidad de Prevención y Consulta de Alto Riesgo de Tumores Digestivos

Departamento de Digestivo

Colonoscopia de calidad Endoscopia avanzada. Alto riesgo de cáncer colorrectal

Incidencia cáncer en España por tipo de tumor

Alianza para la prevención del cáncer de colon. Marzo 2010

Riesgo de padecer CCR* no es homogéneo

*CCR: cáncer colorectal

CCR hereditario

PAF, S. Lynch

Historia personal CCR. Enf.

Inflamatoria

Historia personal adenomas alto riesgo

Historia personal adenomas. Historia familiar CCR

Población >50 años 6%

60-95%

10-20%

15-40%

Bresalier RS, Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2010 (20)

Carcinogénesis colorectal

• Los tumores necesitan tiempo para desarrollarse como resultado de

la interacción entre la predisposición genética y los factores

ambientales.

• La identificación de las lesiones preneoplásicas permite realizar una

prevención eficaz mediante la extirpación de estas lesiones.

Utilidad de la colonoscopia

La colonoscopia permite no sólo la identificación de pólipos,

sino además su extirpación y como tal tiene un papel central

en el cribado del CCR.

1. Positividad de cualquiera de

las otras modalidades de

cribado

2. Directamente como técnica

de cribado en la población de

riesgo medio

3. De elección como técnica de

cribado en población de alto

riesgo

La colonoscopia no es infalible

• Revisión sistemática de la literatura

• Colonoscopias tándem que evalúan pérdida de pólipos

• Seis estudios, 465 pacientes.

Tasa de pérdida de pólipos en la colonoscopia

Tamaño pólipo Tasa de pérdida

1-5 mm 26% (21-30)

5-9 mm 13% (8-20)

>10mm 2% (1-8)

van Rijn, Am J Gastroenterol 2006;101:343–350

La colonoscopia no es infalible

CCR incidental después de colonoscopia

NPS, National Polyp Study; PPT, Polyp Prevention Trial; WB, Wheat-Bran Fiber Trial; Funen, Funen

adenoma follow-up study; Chemo, combined results of 3 U.S. chemoprevention trials.

D. Rex, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2008

Colonoscopia imperfecta: razones “a priori”

Limitaciones técnicas de la colonoscopia

o Lesiones planas

o Lesiones ocultas por pliegues

Polipectomía incompleta

Preparación intestinal no apropiada

Exploración subóptima en técnica o tiempo

Crecimiento rápido de los tumores

CALIDAD

D. Rex, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2008

Calidad en colonoscopia

Programas establecidos

Calidad en colonoscopia

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CALIDAD EN

LA COLONOSCOPIA DE CRIBADO DEL

CÁNCER COLORECTAL

Grupo de trabajo AEG-SEED

Programa de Calidad en

Colonoscopia de Cribado

Calidad en colonoscopia (Índice guía)

1. Introducción

2. Características especiales de la colonoscopia de

cribado

3. Elementos de calidad previos a la colonoscopia

• Consentimiento

• Preevaluación

• Citación.

• Accesibilidad. Lista de espera

4. Manejo de antiagregación y anticoagulación

previo a la colonoscopia

5. Limpieza colónica

6. Tasa de detección de adenomas

7. Elementos de calidad durante la colonoscopia

• Valor de la experiencia del endoscopista

• Tasa de intubación cecal

• Tiempo de retirada del endoscopio

• Calidad de la polipectomía endoscópica

• Recuperación de polipos extirpados

• Complicaciones de la colonoscopia y

polipectomía

8. Sedación

9. Actitud ante una colonoscopia incompleta

10. El informe endoscópico

11. Desinfección de instrumental endoscópico

12. Elementos de calidad posteriores a la

colonoscopia

• Recuperación

• Satisfación

• Información

• Vigilancia post-polipectomía

13. Indicadores de calidad y resultados auditables

Calidad en colonoscopia pacientes alto riesgo

Tasa de detección de adenomas

Tasa de intubación cecal

Tiempo de retirada del endoscopio

El informe endoscópico

Vigilancia post-polipectomía

Los indicadores de calidad estándar,

¿son útiles en población de alto riesgo?


La proporción de pacientes sometidos a colonoscopia en los que se

ha detectado como mínimo un adenoma.

Se establece una TDA ≥ 25% en varones y ≥ 15 % mujeres

(probablemente mayor si TSOH previo)

TDA: factor independiente de riesgo de CCR de intervalo

Definición

•45.026 pacientes

•186 endoscopistas

•42 tumores de intervalo en

188.788 personas/año

Kaminski MF et al. NEJM 2010


Limitaciones en población de alto riesgo

Poliposis adenomatosa (APC, MYH)

•Poco relevante en cuanto a calidad:

•Poliposis

•Fenotipo variado (edad de aparición de los adenomas)

•Colonoscopias de vigilancia frecuentes

•Detección de adenomas en el remanente rectal

•Detección de micropólipos en individuos a riesgo sin confirmación genética

Matsumoto T et al. Dis Colon Rectum 2009

Técnicas especiales que mejoren la visualización

de la mucosa: cromoendoscopia, NBI, autofluorescencia etc.


Síndrome de Lynch

•Posibilidad de número limitado de pólipos. Tasa real desconocida

•Los tumores ocurren con más frecuencia en el colon derecho y los adenomas precursores son comunmente planos

Lynch HT et al. Clin Genet 2009.

Hurlsone DP et al. Am J Gastroenterol 2005.

LeCompte T et al. Clin Gastro Hepatol 2005.


Técnicas especiales que mejoren la visualización

de la mucosa: cromoendoscopia, NBI, autofluorescencia etc.


Poliposis hiperplásica y adenomas serrados

Hetzel JT et al. Am J Gastroenterol 2010.


•Pólipos serrados vía alternativa de carcinogénesis CCR.

•La mayoría son planos o sesiles y se localizan en el colon derecho. Pueden pasar desapercibidos.

•Variación en la detección de pólipos serrados: • Adenomas serrados en el tiempo: 0.0 -0.9 pts/100 colonos

• Adenomas serrados por endoscopista: 0.0 –2.2 pts/100 colonos

• Adenomas serrados por patólogo: 0.0 -3.9 pts/100 colonos

1. Técnicas especiales que mejoren la visualización de la

mucosa: cromoendoscopia, NBI, autofluorescencia etc.

2. ¿Denifir nuevo indicador?: Detección de pólipos serrados


Definición y documentación

• Inserción del endoscopio hasta un punto proximal a la válvula

ileocecal que permite explorar el polo cecal incluida su pared

medial.

• Tasa de Intubación Cecal (TIC) = colonoscopias con intubación

cecal/colonoscopias totales X 100

• Hay que excluir del denominador:

o Exploraciones incompletas por mala preparación

o Exploraciones incompletas por colitis grave

o Exploraciones con fines terapéuticos

Rex DK, et al. Gastrointest Endosc 2006;63:S16-28.

Marshall JB, Barthel JS. Gastrointest Endos 1993;39:518-520.

Johnson DA, et al. Am J Gastroenterol 1990;85:969-974.


Definición y documentación

• TIC >90% colonoscopia general. TIC >95% colonoscopia de cribado.

Orificio apendicular rodeado por

pliegue mucoso

Ciego desde la válvula ileocecal

Rex DK et al. Gastroint Endoscopy 2006.

Rex DK. Gastrointest Endosc 2000;51:451-459.

Baraza W, et al. Colorectal Dis 2009;11:89-93.


Factores asociados con colonoscopia incompleta

Shah HA, et al. Gastro 2007. Anderson JC, et al. Am J Gastro 1990. Kim WH, et al. Gastrointest Endos 2000. Church JM. Am J Gastro 1994.

Relacionados

con el paciente

• Sexo femenino

• Edad avanzada

• Índice de masa corporal bajo

• Antecedentes de cirugía abdomino-pélvica

(especialmente histerectomía)

• Diverticulosis, colon redundante

Relacionados

con el

endoscopista

• Experiencia y número de colonoscopias

realizadas al año

Otros

• Inadecuada limpieza del colon

• No utilización de sedación

• Momento de la exploración (última hora de la

mañana o por la tarde)


Estrategias para mejorar la TIC

Causas anatómicas para

una colonoscopia difícil

Técnicas o equipos para lograr la

intubación cecal

Colon sigmoide difícil

• angulado

• estenótico

- Endoscopios de menor calibre (pediátrico,

gastroscopio)

- Endoscopios de rigidez variable

- Instilación de agua en vez de aire

- Endoscopio de doble balón

Colon redundante (principal

causa de fracaso)

Técnica endoscópica adecuada

- Rectificación del endoscopio evitando bucles

- Cambio de posición del paciente

- Maniobras de presión abdominal


Baumann UA. Endoscopy 1999;31:314-317.

Leung FW, et al. Gastrointest.Endosc. 2009 Mar;69(3 Pt 1):546-550.



¿Es adecuada una tasa de

intubación cecal del 95% en

población de alto riesgo?

• S. Lynch 70-80% tumores proximales

• Lesiones proximales en PAF atenuada

• Adenomas serrados más frecuentemente en

colon derecho

Bresalier RS, Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2010 (20)

Tiempo de retirada

Definición

Tiempo transcurrido desde la intubación del ciego

hasta la extracción del endoscopio del orificio anal.

El tiempo empleado para realizar procedimientos no

diagnósticos como biopsias o polipectomías, debe de

sustraerse del tiempo total.

Se recomienda un tiempo medio de retirada de 6-10

minutos en colonoscopias no terapeúticas.

Tiempo de retirada

Importancia del tiempo de retirada

⇒ La mayoría de los endoscopistas realizan la observación

detallada de la mucosa colónica durante la retirada, por lo

que se considera la fase más importante para la detección

de adenomas.

Tiempo de retirada

Detección de adenomas en función del tiempo de retirada

Tasa de

detección

T. Retirada

> 6

minutos

T. Retirada

< 6

minutos

p

Cualquier

neoplasia 28.3% 11.8% 0.001

Adenomas

avanzados 6.4% 2.6% 0.005

Barclay et al. NEJM 2006

Tiempo de retirada

Limitaciones del tiempo de retirada

o Política institucional con TR predeterminado entre endoscopistas con TDA

adecuada, no aumenta el número de adenomas detectados.

o Si la tasa de detección de adenomas alcanza el umbral de la población

diana, el TR puede ser menos importante.

Sawhney MS,et al. Gastroenterology 2008 Dec;135(6).

A B

Tiempo de retirada


Pérdida de adenomas en S. Lynch

Stoffel E et al. Cancer Prev Res November 2008 1; 470

54 pacientes S. Lynch colonoscopias tándem

Colonoscopia convencional (CC) + resección pólipos

Pancromoendoscopia índigo n=28

CC inspección intensiva(>20m) n=26

29.8 ± 9.5 5 adenomas (3 planos)

25.3 ± 5.8 7 adenomas (7 planos)

55% pérdida de adenomas

p=0.04 p=0.27

Tiempo de retirada

Esfuerzo sistematizado en visualizar el lado proximal de

haustras, pliegues y válvulas.

Aspiración y limpieza de restos líquidos.

Adecuada distensión colónica.



¿“Tiempo de retirada” o “técnica de retirada?

Informe endoscópico

Documento donde el endoscopista refleja los hallazgos

del procedimiento y su interpretación.

Es la fuente de donde extraer los datos a evaluar.

La forma en la que el informe está redactado es en si

misma una medida de la calidad.

Definición


26/02/2010

“Se introduce fibroscopio progresando bajo visión directa por una mucosa de aspecto

normal. Desde ampolla rectal a lo largo de toda la mucosa colónica se objetivan múltiples

lesiones polipoideas, sesiles y pediculadas, en número de más de 100. Se toman biopsias

de los pólipos de mayor tamaño. En colon izquierdo, sigma y recto, la afectación es más

llamativa. En transverso y ascendente se objetivan pólipos aislados y en ciego pólipos, en su

mayoría sesiles de menos de 2 cms (alguno mayor) en número de más de 30. Se intenta

canular válvula sin éxito ya que presenta múltiples lesiones polipoideas a su alrededor que

impiden una correcta valoración. Al extraer el fibroscopio, en retroversión se objetivan

hemorroides internas”.

8/03/2010

“Se explora el colon en su totalidad visualizándose el fondo de saco ciego y la válvula

ileocecal. Poliposis múltiple y difusa de todo el colon con aspecto de pólipos adenomatosos.

Resección de todos los pólipos situados a 12 cm del esfinter anal mediante mucosectomía”.


Grado de limpieza del colon

Biopsias de los pólipos grandes. ¿Alguno sospechoso?

Retroversión en recto, pero no detalla afectación distal de la poliposis

Número de pólipos que afectan al recto. Importa para la preservación

del recto

Utilidad de tatuar margen libre de pólipos para la cirugía

Documentación fotográfica del recto y pólipos dudosos

Necesidad de consensuar elementos indispensables en

el informe de la colonoscopia en pacientes de alto riesgo


El riesgo de desarrollar lesiones metacrónicas en

pacientes sometidos a polipectomía aconseja la

realización de una vigilancia post-polipectomía con

colonoscopia.

Los intervalos de vigilancia se definen en función de

las carácterísticas de los pólipos extirpados y de los

antecedentes familiares.

La adherencia a los intervalos de seguimiento es

decisiva para una colonoscopia de calidad.

Este seguimiento es crucial en pacientes con alto

riesgo de CCR, pacientes con S. Lynch.


Diagnóstico de CCR durante el seguimiento en S. Lynch

Estudio observacional a 15 años, pacientes con S. Lynch,

Finlandia.

Diagnóstico de CCR Mortalidad por CCR

133 individuos a riesgo, colonoscopia cada 3a

6% 0

119 controles, mismas familias, no vigilancia

16% 9

Jarvinen HJ. Gastroenterology 2000.


Prevalencia y predictores de un adecuado seguimiento en S. Lynch

Stoffel EM. Am J Gastroenterol 2010

• 181 individuos criterios Amsterdam y/o mutación genes reparadores ADN, USA.

131 (73%) adecuado seguimiento con colonoscopias al menos cada 2a

50 NO adecuado seguimiento. De ellos, 26 (53%) colonoscopias cada 3-5a

• Seguimiento adecuado mayor en individuos referidos a consultas de alto riesgo:

(109/136 (80%) vs. 23/45 (51%))

• En el análisis multivariado

OR

Historia personal de CCR 2.81

Familiar de primer grado con CCR<50a 2.41

Haber sido referido a consulta de alto riesgo 4.62

Calidad en colonoscopia pacientes alto riesgo

Adecuada estratificación del riesgo

Comprender la historia natural de la enfermedad

Utilización de técnicas de imagen óptimas

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