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CONGRESSO NAZIONALE AcEMC
“COLICA RENALE. IMAGING:
QUALE? COME? QUANDO?”
Parma, 19 maggio 2016
Libero Barozzi Bologna
COLICA RENALE
APPROCCIO DIAGNOSTICO IN PS
• Talora: terapia + dimissione (“wait and see”)
• Medico di PS: Ecografia senza preparazione (1°
livello)
• Radiologo: Ecografia dopo carico idrico integrata
dallo studio Color-Doppler (2° livello) + Rx
diretta dell’apparato urinario se ecografia non
conclusiva o dubbia (in passato quasi di regola)
• TC senza MdC IV e per os
COLICA RENALE
IMAGING
• Uro-RM: trova indicazione
nei casi in cui si debbano
valutare le vie escretrici in
soggetti allergici al MdC
organoiodato
• Impiegata in elezione
COLICA RENALE
• Scelta strategica finalizzata a ridurre i costi ed i
tempi di attesa in PS
• Approccio che consente di filtrare la
popolazione che accede alla diagnostica
strumentale
• Sarebbe preferibile attuarla soltanto nei Pz
senza febbre e senza microematuria
TERAPIA + “WAIT AND SEE”
COLICA RENALE
• Consente di concludere in maniera definitiva
molti casi, senza far ricorso alle metodiche
diagnostiche
• Prevede un secondo accesso in PS per i casi che
non si risolvono con la terapia
• Non gradita a quei Pz che vengono indagati
soltanto in seconda istanza
TERAPIA + “WAIT AND SEE”
COLICA RENALE
• Identifica direttamente i calcoli
• Dimostra la dilatazione delle vie urinarie, riscontro favorito dal carico idrico che consente di studiare con efficacia anche i soggetti ancora senza una apprezzabile distensione delle vie urinarie
• Evidenzia gli urinomi sottocapsulari e perirenali
ECOGRAFIA
COLICA RENALE
• Sensibilità per i calcoli dell’uretere medio-alto: 9%
• Sensibilità per i calcoli della giunzione uretero-
vescicale: 75%
• Sensibilità nel riconoscimento dell’idronefrosi di
grado lieve:
- senza carico idrico 20-30%
- dopo carico idrico 85-100%
ECOGRAFIA
CALCOLOSI DELLE VIE ESCRETRICI
Calcolo nell’uretere (VPP=100%)
FACILE
FACILE
DIFFICILE Dipende dal grado di
dilatazione
ECOGRAFIA
IDRONEFROSI
CLASSIFICAZIONE ECOGRAFICA
• Grado I: modica ectasia
della pelvi
• Grado II: evidente ectasia
delle vie escretrici con
spessore corticale
conservato
• Grado III: marcata ectasia
delle vie escretrici con
riduzione di spessore del
parenchima
COLICA RENALE
ECO COLOR DOPPLER
• Fenomeni di riverberazione prodotti da piccoli calcoli
privi di cono d’ombra posteriore (“twinkling sign”)
• IR arterioso aumenta monolateralmente nell’ostruzione
completa ( > 0.7)
• Arterie accessorie comprimenti il giunto pielo-ureterale
• Fenomeno del “jet” vescicale alterato nell’ostruzione
INDICE DI RESISTENZA
Ostruzione
vasodilatazione iniziale
vasocostrizione (da 3-5 ore)
aumento delle resistenze vascolari Azienda Ospedaliera di Bologna
PoliclinicoS. Orsola-Malpighi
U.O. Radiologia d’Urgenza
COLICA RENALE
• Identifica i calcoli
radiopachi
• DD con le
calcificazioni vascolari
RX APPARATO URINARIO
COLICA RENALE
• Sensibilità: 44-77%
• Specificità: 80-87%
• Si integra bene con l’ecografia, poiché presenta
una elevata sensibilità nel riconoscimento dei
calcoli situati nell’uretere medio-alto, che
sfuggono facilmente all’ecografia
RX APPARATO URINARIO
COLICA RENALE
• Le due indagini devono essere considerate
come un test singolo
• Per motivi radioprotezionistici è opportuno
eseguire prima l’ecografia per evitare l’esame
radiologico in caso di positività
ultrasonografica
• Sempre meno diffuso l’impiego
RX + ECOGRAFIA
COLICA RENALE
• E’ l’indagine più performante
• Sensibilità nel riconoscimento del calcolo: 94-100%
• Accuratezza nel riconoscimento del calcolo: 93-98%
• Riconosce anche i segni urinari indiretti
• E’ in grado di indagare tutta la patologia extra-
urinaria che può simulare una colica renale
TC VOLUMETRICA SENZA MDC
COLICA RENALE
• Intestinale
• Epato-biliare
• Pancreatica
• Del sistema vascolare
• Annessiale
PATOLOGIA EXTRA-URINARIA
COLICA RENALE
• Importante per la diagnosi differenziale con i
fleboliti (dubbi nel 10% dei casi) in quanto
consente di dimostrare l’esatta localizzazione
delle calcificazioni sospette, se all’interno o
all’esterno del lume ureterale
• Valutazione panoramica, utile soprattutto
all’urologo per la pianificazione terapeutica
RICOSTRUZIONE TC
COLICA RENALE
• Permette non solo di identificare il calcolo, ma di
precisarne dimensioni, sede e numero, consentendo
così una valutazione prognostica ed indirizzando di
conseguenza la strategia terapeutica
• Ben tollerata dal Pz, in quanto si tratta di un unico
esame, rapido, che non necessita di preparazioni
• Oggidì con la tecnica a “bassa dose” lo studio TC
eroga una dose analoga a quella della urografia
tradizionale
TC VOLUMETRICA SENZA MDC
COLICA RENALE
• Colica con febbre
• Casi dubbi
• Necessità di Uro-TAC da
parte dell’urologo
TC CON MDC
• US
Rene ingrandito, con aree di alterata ecogenicità
Al CD: aree di ridotto segnale colore
PIELONEFRITE FOCALE
PIELONEFRITE ENFISEMATOSA
• TC con MdC
• Maggiore panoramicità e
possibilità di riconoscere
con maggiore affidabilità la
presenza di gas
CALCOLO URETERALE DX
TC CON MDC
MdC: fase tardiva
Piccola raccolta perirenale da
rottura di un fornice caliceale
COLICA RENALE
IMAGING
• Ecografia dopo carico idrico (1° livello evoluto)
• Ecografia dopo carico idrico integrata dallo studio
Color-Doppler (2° livello) + eventuale Rx diretta
dell’apparato urinario
• TC senza MdC
• TC con MdC
COLICA RENALE: IMAGING
QUANDO?
• Ecografia 1° livello evoluta: subito
vs
• Ecografia 2° livello + ev. Rx: subito
• TC senza MdC: subito nei casi dubbi e in caso di
idronefrosi in monorene o con insufficienza renale
• TC senza MdC: programmata dopo terapia in Pz con
idronefrosi
• TC con MdC: in caso di febbre resistente, dopo terapia