çölyak hastaliği
TRANSCRIPT
DOÇ.DR.ALTUĞ ŞENOL
DR. DİĞDEM AYDIN
Genetik olarak yatkın bireylerde,
Gluten içeren gıdalara karşı intolerans
sonucunda immün aracılı gelişen,
Otoantikor pozitifliği ve kronik inflamasyonla
karakterize ,
Çoklu sistem tutulumu olan ince barsak
hastalığıdır.
MÖ 10000-8000 Tarımın başlangıcı
Glutenin diyete girmesi
M S 120-200 Areteo de Cappadocia
Barsak hastalığı (koiliakos)
Coeliac Affection
1888 Samuel Gee
Ayrıntılı belirtiler
Modern anlamda
Çölyak tanımı
Tedavi diyet
1953 W. Dicke Buğday-hastalık
ilişkisi
1957 J. Paulley Tipik ince
barsak hasarlanması
1992 Marsh Histopatolojik
tanımlama
Epidemiyolojik olarak batı Avrupa, İskandinav ülkeleri , Kelt bölgesinde yaygın olarak görülür. Prevalans iskandinavyada 1:99 Kelt populasyonunda 1:122 şeklinde bildirilmiştir.
Sık görülen diğer ülkeler İtalya, kuzey doğu Avusturya, İsviçre ,Danimarka ve batı Avrupadan göç almış olan Kuzey Amerikadadır.
Pirinç tüketiminin buğdaydan daha fazla olduğu güney Hindistan ,Çin ve Japonya da ise cok daha az görülmektedir.
Latent (silent ) tipi klasik çölyaktan 7 kat
fazla görülmektedir bu nedenle gercek
prevalans bilinmemektedir
Türkiyede prevalans 1:100 olarak
hesaplanmakta bu da 700 bin kişide
görülmesi gerektiğini gösteriyor ancak tanılı
hasta sayısı çölyak derneği tarafından iletilen
5 bin kişi.
Bu çalışmada, 2004-2005 yılları arasında
Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Eğitim-Araştırma Hastanesi Çocuk
Gastroenteroloji Bölümünde ÇH tanısı ile
izlenen, yaşları 6 ay-13 yaş arasında değişen,
30’u kız (%57.7) 52 hasta, yaş dağılımı,
başvuru yakınmaları, fizik muayene bulguları,
laboratuvar verileri ve eşlik eden diğer
hastalıklar açısından retrospektif olarak
değerlendirildi.
Hastaların %38.5’i 6-11 yaş grubunda idi.
En sık görülen başvuru yakınması ishal (%69.2) olup ishal yakınmasının 12 ve üzeri yaş grubunda azaldığı, yaş ilerledikçe en sık başvuru yakınmalarının gelişme geriliği (%87.5) ve boy kısalığı (%50) olduğu görüldü.
Laboratuar bulguları içinde en sık anemi (%69.2) görülürken, bunların %72’sini demir eksikliği anemisi oluşturuyordu.
Anti-endomisyum antikor (EMA) IgA veya doku transglutaminaz (dTG) IgA pozitifliği 6ay-2 yaş grubunda %66.7, 2 yaş üstünde %83 oranında saptandı
En sık görülen klinik form tipik ÇH (%78.8) olup biyopsi sonucu en fazla saptanan histopatolojik tip ise destrüktif tip (MarshTip3) ÇH (%82.7) idi.
Atipik ve asemptomatik/sessiz ÇH ileri yaşlarda görülürken, beş yaş altında tipik ÇH’nın sık görülmesi anlamlı bulundu.
Çölyak hastalığına eşlik eden hastalıklar; selektif IgA eksikliği, tip 1 diyabet, otoimmüntiroidit, Down sendromu, Evans sendromu ve giardiazis’di.
Genetik faktörler ;HLA DQ2 – HLADQ8 glutendekigliadin komponenti ile tetiklenen immuniteyebağlı hasar
Serum antikorları ; Ig A antigliadin , IgAantiendomisyum , Doku transglutaminazı
Gliadin reaktif T hücreleri ; doku transglutaminazı gluteni deamide ederek (-yüklü) glutamic asid rezidülerioluşturur.Glutamik asit rezidüleri HLA DQ2-8 e bağlanarak T hücrelerini stimüle eder .
CXCR3 ve CD71 (tansferrin res) reseptörlerinin ,çölyak hastalığının aktif döneminde enterosityüzeyinde artmış olduğu görülmüş.
Çölyak hastalığı diyetteki glutenin neden olduğu
mukozal inflamasyon , kript hiperplazisi ve villöz
atrofi ile giden ,emilim yüseyinde kayba neden
olan ince barsak hastalığıdır.
(Submukoza ,lamina propria ve seroza
korunmuştur)
Normal intestinal mukozadaki kolumnar epitel
çölyakta kuboidal ve yassı epitele dönüşmüştür.
Elektron mikroskop görüntülerinde absorptif
hücrelerdeki mikrovililerde kısalma ve füzyon
izlenmektedir.
Gluten başlıca buğday , arpa , çavdarda bulunur.Ve genetik yatkınlığı olan kişilerde, bu tahılları içeren gıda maddelerine maruz kalmakla ortaya çıkar.
Çölyak hastalığı birkaç kategoride ortaya çıkabilir .
Çölyak hastalığının çeşitli formlarının doğal seyri tam olarak anlaşılamamıştır.
Asemptamomatik hastalarda uzun dönem komplikasyon riskleri net tanımlanmamıştır.
Kronik veya tekrarlayan diyare ,
malabsorbsiyon , kilo kaybı,
abdominal distansiyon gibi laktoz intoleransı ve irritabl barsak sendromu düşünülen hastalar
Açıklanamayan demir eksikliği anemisi,
Vit b12 , folik asit eksikliği,
Persistan serum aminotransferaz yüksekliği, tekrarlayan pankreatit
Persistan aftöz stomatit, dental enemal defekt
Gecikmiş puberte, boy kısalığı,menstrüelbozukluklar , infertilite
İdiopatik periferal nöropati ,yorgunluk, migren gibi semptomları olanlarda akla gelmelidir.
Tip 1 DM / Otoimmun hastalığı olanlar
Turner sendromu
Down sendromu
Williams sendromu
Birinci ve ikinci derece akrabalarda çölyak
hastalığı varlığı
Klasik hastalık:
1. Villöz atrofi
2. Malabsorbsiyon semptomları : steatore ,kilo
kaybı , vitamin eksikliklerine ait bulgular
3. Glutensiz diyetle mukozal lezyonlarda
birkaç
hafta ve ayda iyileşme görülmesi
Atipik hastalık :
Minor gastrointestinal yakınmaları olan
Yorgunluk ,migren
Acıklanamayan anemi, dental enemal defekt
Yükselmiş transaminazlar
Osteoporoz , Artrit
Nörolojik semptomlar; pariferal nöropati, epilepsi
İnfertilite ,menstrüel bozukluklar
Tekrarlayan pankreatit atakları
Bu semptomlardan bir / birkaçı nedeni ile araştırıldığında antikorları pozitif saptanan
Biyopside mukozal hasarı ciddi olabilen bir formdur.
Asemptomatik (silent) hastalık :
Hastalar insidental olarak gliadin antikor ve doku
transglutaminaz yüksekliği ile tanınırlar.
Yorgunluk dışında klinik semptomları olmayan ;
Çok nadir olarak kript hiperplazi ve villus atrofisi
gösterebilirler
Latent hastalık :
Çocukluk çağında ortaya cıkmış glutensiz diyetle
tamamen remisyondaki kişinin normal diyet
altında atipik hastalık sergilemesi
Cocukluk çağında normal diyetle patolojisi
olmayan normal mukozaya sahip , yetişkin çağda
ortaya çıkan hastalık .
Klasik olarak infant çağda ortaya çıkan
Nadir olarak daha geç yaşta da görülen 10 –
40 yaş arası populasyonu etkileyen bir
hastalıktır
İnfantta yaşamı tehdit eden malabsorpsiyonla
giderken , yetişkinde daha çok atipik
prezentasyonla karşımıza çıkar
İshal , bol miktarda ve pis kokulu
Steatore , gaz
Malabsorpsiyon
Büyüme geriliği
Kilo kaybı
Ciddi anemi
Vit B eksikliğine bağlı nörolojik semptomlar
Vit D ve Ca eksikliğine bağlı osteoporoz
Tanı konmamış yetişkinde bol miktarda ishal
ve ciddi metabolik bozuklukla gelebilir
Demir eksikliği
Nöropsikiyatrik hastalık ;periferal nöropati , ataksi , depresyon, distimi ,epilepsi
Serum transaminazlarında yükselme , tekrarlayan penkreatit
Artrit ( osteoartritle birliktelik yüksek, mekanizma ?)
Metabolik kemik hastalığı
Hiposplenizm (patogenez ?)
Böbrek hastalığı (glomeruler IgA depozisyonu)
İdiopatik pulmoner hemosidreozis
Dermatitis herpetiformis (subepidermal IgA
depozisyonu ve doku transglutaminaz
yüksekliği)
Diyabetes mellitus tip 1 ( HLADQ2-8aynı
genetik lokusla ilişkili )
Selektif IgA eksikliği
Down sendromu
Karaciğer hastalığı
Troid hastalıklrı
Gastroözofajial reflü
Eozinofilik özofajit
İnflamatuar barsak hastalığı
Menstruel ve reproduktif sorunlar
Myokardit karditomyopati
Atrofik glossit
Pankreatit
İskemik kalp hastalığı
Serolojik testler:
Antiendomisyum IgA antikoru
Doku transglutaminaz IgA antikoru
IgA ve IgG Antigliadin ( tTGA ile birlikte anlamlı )
HLA DQ2 /DQ8
Baryumlu grafi şüpheli ancak tanısal olarak
tam olarak karşılanamayan vakalarda
kullanılabilir.
Flokulasyon , segmentasyon ,kontrastta
topaklanma ciddi vakalarda görülebilir.
Orta ya da hafif hastalıkta distorsiyone
mukozal pattern proximal ince barsağa sınırlı
iken ciddi hastalıkta ince barsak cıkısına
kadar anormal mukoza izlenebilir.
Baryum iletim zamanı uzamıştır.
Tanının geçerliliğinde endoskopik bx esastır.
Endoskopide distal duedonumdan alınan
biyopsi örneklerinde taraklaşma ve mukozal
kıvrımlarda atrofi , mukozada fıssurleşme ,
mozaikleşme görülür.
Mozaikleşme , fissurlerin çevrelediği mukozal
nodülaritenin sergilediği görünümdür.
Marsh 0 (preinfiltratif ):100 enterositte 30
dan az intraepitelyal lenfosit, normal villus
ve kript(normal histoloji)
Marsh 1(infiltratif): 100 enterositte 30 dan
fazla intraepitelyal lenfosit,normal villus ve
kript.Hafif çölyak hastalığı , normal kişilerde
H.pylori enfeksiyonu ,crohn hastalığı
,bakteriyel overgrowth
Marsh 2(infiltratif-hiperplastik):Normal villus
kript hiperplazisi
Marsh 3a (flat hasar ): orta decede villus
atrofisi ,kript hiperplazisi
Marsh 3b (flat hasar): Ciddi villus atrofisi
,kript hiperplazisi
Marsh 3c (flat hasar ): Total villus atrofisi,
kript hiperplazisi
Marsh 4 (flat hasar) : total villus atrofisi ,
kript hipoplazisi
Bu test çölyak hastalığının bx ve seroloji ile
dökümante edilmemiş ampirik olarak
glutensiz diyet başlanmış hastalarda
denenebilir.
Çocukluk çağında endoskopik bx de lezyonu
olan ancak seroloji negatif hastalarda ,geçici
çocukluk çağı enteropatisi ile ayrımda
kullanılabilir.
Bazı hastalar çok küçük miktardaki glutenle
bile aktivasyona girebildikleri için bu diyete
dikkatli başlanmalıdır
Yüksek olasılıklı Klinik bulgular
IgA EMA / tTGA
VE ince barsak bx
ikisi de pozitif ikisi de negatif
TANI Çölyak dışlanır
IgA EMA/ tTG IgA EMA / tTG
endoskopi negatif endoskopi pozitif
Biyopsi tekrarlanır villus atrofisi yapan
nedenler
Villus atrofisi yapan nedenler:
İnek sütü allerjisi
Post gastroenterit sendromu
Peptik duodenit
Eozinofilik gastroenterit
Tropikal sprue
Diffuz intestinal lenfoma
Crohn hastalığı
Whipple hastalığı
Pankreatik yetersizlik
Glutensiz diyet :
Buğday , çavdar ,arpa ,yulaf içeren tüm besinlerden sakınılması
Mısır, pirinç , kara buğday,patates , syafasulyesi,tapyoka unu tercih edilmelidir.
Süt ve süt ürünleri dikkatli tüketilmeli
Bira alman birası ve ales gibi içeceklerden sakınılması
Tüketilen tüm yiyeceklerin içeriklerine dikktaedilmeli
İlaç ,ek gıda maddeleri, koruyuculara dikkat edilmelidir.
Diyare, dehidratasyon, kilo kaybı,
asidoz,hipokalsemi, hipoproteinemi ile
seyreden ;akut çölyak krizi ile gelen hastada
glukokortikoid tedavisi küçük dozlarda
verilebilir.
Günde 10 mg ve üzerindeki dozlardaki
Prednisolonla ancak kontrol altında
tutulabilen vakalarda Azatiyoprin /6
Merkaptopurin kullanılabilir.
Glukokrtikoid dirençli refrakter hastalıkta
siklosporin hayat kurtarıcı olabilir.
Anemi tedavisi demir , folat , B12 takviyesi
Purpura, kanama, uzamış PT de K vit
Ciddi diyare ve dehidratasyonda ıv sıvı desteği
Tetanisi olan hastada ıv kalsiyum glukonat (1-2g)
Osteopeni ve osteoporozu engellemek için D vitamini alımını ve günlük 1500 mg kalsiyum alımını sağlamak
A Vitamini, tiamin riboflavin , niasin , pridoksin , C ve E vitamini multivitaminpreparatları
Malignite ;
Gıs malignitesi : 50 yaş civarı orofarenks , özofagus , ince barsak karsinomu olarak görülür.
Non hodgkin lenfoma : hastalığın baslangıcından 20 – 40 yıl civarı ortaya cıkarThücreli olma eğilimindedir.
Ülseratif jejunoileit : Kronik nongranulomatöz ülseratif enterokolit,striktürlerle birliktedir.İntestinal ülserasyonve obstriksiyon gelişir.Tanı kontrastlı ince barsak tetkiki ve Btile tanı konur.
Kollajenoz sprue :ince barsak duvarında 10
mm i aşan subepitelyal kollajen bantlarla
karakterizedir.Tedaviye refrakterdir.
Çölyak hastalarının % 36 sında subepitelyal
kollajen birikimi saptanmıştır. Bu tedaviye
direnç olusturup surviyi azaltır.
Çölyak hastalığı genetik yatkınlığı olanlarda (HLA
DQ2 – HLADQ8)
Glutendeki gliadin komponenti ile tetiklenen T
hücre temelli immuniteye bağlı, IFN aracılı
hasarlanma, apopitozisle giden ; villus kaybı ve
kript hiperplazisine neden olan
İshal, kilo kaybı, malabsorbsiyon, demir eksikliği,
vit b12 eksikliği, nörolojik semptomlar, infertilite
menstrüel bozukluklar , boy kısalığı,dental
enemal defekt , migren , yorgunlukla gidebilen
hastalıktır.
Klasik ,atipik ,latent formları vardır
Latent (silent ) tipi klasik çölyaktan 7 kat
fazla görülmektedir bu nedenle gercek
prevalans bilinmemektedir.Türkiyede 1:100
olduğu düşünülmektedir.
Tip 1DM,Down Sendromu ,Turner Sendromu
,Selektif IgA eksikliği ile birlikteliği sık
Tanıda klinikle birlikte tTGA , IgA
antiendomisyum ve endoskopik bx esas alınır.
Tedavide yaşam boyu glutensiz diyet ve
vitamin , mineral eksikliklerini yerine koymak
komplikasyonlar için dikkatli olmak esastır.
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER