Coagulazione: meccanismi e test diagnostici

Prof. Valerio Leoni

Biochimica Clinica e Diagnostica

PATOLOGIA MEDICO-CHIRURGICA 2 – BIOCHIMICA CLINICA

Emostasi: Serie di reazioni biochimiche e cellulari, sequenziali e sinergiche, finalizzate a impedire la perdita di sangue dai vasi.

1. Vascolare

2. Piastrinica (emostasi 1°)

3. Coagulativa (emostasi 2°)

4. Fibrinolitica

Fasi del processo emostatico

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease:

1. Fase vascolare: vaso leso→ spasmo vasale (costrizione)→ rallentamento del flusso

•Riflessi nervosi (dolorifici) •Fattori umorali (liberati da tessuti traumatizzati): serotonina e altri vasocostrittori

2. Fase della adesione e aggregazione delle piastrine: formazione trombo bianco •Esposizione del collagene che lega piastrine •Rilascio fattori piastrinici: attivazione fosfolipasi A2→ produzione acido •arachidonico→ PGG2→ trombossano•Richiamo altre piastrine •Aggregazione del tappo

3. Fase del consolidamento del trombo (coagulazione 2ria)

4. Fibrinolisi: risoluzione del coagulo e rimozione del trombo.

Fase vascolare

• Vasocostrizione della tunica media (dovuto a meccanismi neurogeni riflessi e a fattori umorali come l’endotelina, che è un potente vasocostrittore di origine endoteliale)

• Stimolazione nervo vasorum

• Rilascio endotelina

• Rilascio serotonina piastrinica

Emostasi primaria▪ Adesione delle piastrine con superficie vasale lesionata. Le piastrine

aderiscono alla matrice extra-cellulare esposta attraverso il vWF (si attivano, si modificano si degranulano. ADP e trombossano A2 rilasciati provocano un'ulteriore aggregazione piastrinica con formazione del tappo emostatico primario

▪ Risposta biochimica

▪ Cambiamento della forma

▪ Degranulazione

▪ Aggregazione piastrinica

Emostasi secondaria (coagulazione)

Serie di conversioni enzimatiche di proenzimi nelle rispettive serino-

proteasi coordinate e calcio-dipendenti.

2 modelli di coagulazione

1. Modello tradizionale della cascata coagulativa

2. Modello attuale della amplificazione e propagazione di trombina

Non sono serino –proteasi il fattore V, il fattore VIII e fibrinogeno

⬧ Complessa sequenza da interazioni proteiche

⬧ Reazione centrale: fibrinogeno → fibrina

⬧ Due vie (che interagiscono costantemente tra loro)

Modello tradizionale della coagulazione

Via estrinseca

Il sangue a contatto con il sottoendotelio attiva la via estrinseca, ad opera del fattore tessutale.

Il TF è una proteina integrale di membrana, espressa dai fibroblasti delle matrici sottoendoteliali.

ll TF forma il complesso TF-VIIa-Ca enzimaticamenteattivo, che catalizza l’attivazione di Fattore X e Fattore IX.

• Via estrinseca: tromboplastina tissutale TF (complesso lipoproteico con azione proteolitica rilasciato in seguito a lesione tissutale)

• VII → VIIa + TF (proveniente anche da danno vascolare)

• X → Xa (grazie a VIIa e TF)

• Feedback positivo della trombina

Via intrinseca• Iniziazione: attivazione del Sistema Plasmatico Attivabile

da Contatto (SPAC) formato dai fattori XII e XI,dalla precallicreina ,dal chininogeno ad alto peso molecolare (HMWK).

• Amplificazione: attivazione reciproca dei componenti• Disseminazione: rilascio di componenti pro-infiammatori

(βFXIIa: aumenta permeabilità vasale e attiva callicreina e chinine)

• Regolazione: inibitori specifici dei singoli componenti (FXIIa: C1-inibitore ed antitrombina III (ATIII); Callicreina: C1-inibitore ed α2-macroglobulina; Fattore XIa: α1-antitripsina ed ATIII)

• Il F.XIa ha la funzione di attivare il fattore IX (o di Christmas

• Via intrinseca: inizia con contatto di sangue con superfici diverse da endotelio

• XII → XIIa

• XI → XI a (grazie a XII a e Ca2+, chininogeno e callicreina)

• IX → IX a (grazie a XIa e Ca2+)

• X → Xa (grazie a IXa, Ca 2+, fosfolipidi di membrana tra cui fattore piastrinico 3

Via comuneIl fattore Xa, interagendo con il fattore Va, i fosfolipidi e Ca2+, forma un complesso multimolecolare [protrombinasi] che agisce sulla protrombina (fattore II) trasformandola in trombina.

La trombina è un enzima che agisce sulla: 1.Scissione proteolitica delle molecole di fibrinogeno in monomeri di fibrina e fibrinopeptidi (FPA, FPB) 2. Polimerizzazione dei monomeri di fibrina in un gel di fibrina3.Attivazione dei fattori VIII e XIII. Il F. XIIIa stabilizza il polimero di fibrina

MODELLO ATTUALE DELLA COAGULAZIONELe due vie di attivazione della coagulazione non sono separate, ma interconnesse.

a. Innesco della coagulazione (fattore tessutale): l’evento chiave iniziale è l’esposizione del Fattore Tessutale (TF) legato ad opportuna membrana; cioè attraverso quella che era definita la classica via estrinseca. Si ritiene che la coagulazione all’interno del vaso non inizia con l’attivazione del sistema plasmatico attivabile da contatto.

b. Propagazione della trombina; questa fase è caratterizzata dall’estesa formazione di complessi enzimatici, dalla realizzazione di un coagulo stabile con conseguente contenimento della perdita ematica

c. Spegnimento della coagulazione da parte degli anticoagulanti naturali

d. Eliminazione/dissoluzione del coagulo (fibrinolisi);

e. Riparazione e rigenerazione dei tessuti.

Innesco e propagazione della trombina•Innesco della coagulazione: dal fattore tessutale (TF).•L’evento chiave è l’esposizione del fattore tessutale (TF) che si complessa con preesistente fattore VIIa. Il complesso TF-VIIa attiva il fattore IX e, più efficacemente, il fattore X.). Il complesso intrinsecasi è 50 volte più efficiente di quello estrinsecasi nell’attivare il fattore X.

•Il TF ha affinità il fattore VIIforma il complesso TF-F VIIa, che attiva

direttamente non solo il FX a FXa , ma anche il FIX .

•Le minime quantità di trombina prodotte dal complesso TF-VIIa portano alla formazione dei complessi intrinsecasi (FIXa-VIIIa) e protrombinasi (Fxa-Va)

SPEGNIMENTO DELLA COAGULAZIONE

I principali inibitori:

Antitrombina III (AT III)

Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)

Ill sistema della Proteina C e S

Antitrombina III (ATIII)

Antitrombina III forma un complesso irreversibile con la trombina e il fattore Xarendendoli inattivi.

In presenza di eparina avviene la modificazione allosterica dell’AT-III che determina un aumento della velocità di reazione

TFPI (tissue factor pathway inhibitor)

Il TFPI è l’inibitore della fase

d’innesco della

coagulazione.

Blocca il complesso TF-

FVIIa, neutralizzando il

complesso estrinsecasi ed

eliminando la produzione da

parte di questo del FXa.

Proteina C e SProteina S: ha un’alta affinità per i fosfolipidi e in presenza di Ca2+, il complesso APC-proteina S, degrada F. Va e VIIIa legati ai fosfolipidi sulle membrane delle cellule endoteliali e piastrine

L’azione della proteina C è potenziata dall’interazione con la proteina S, vitamina K-dipendente, che agisce da cofattore. La carenza di proteina C aumenta il rischio di trombosi ed un difetto molecolare del fattore V (fattore V Leiden, rende il fattore V resistente alla degradazione da parte della APC

Proteina C attivata ha una duplice azione: •Inattivazione di F. Va e VIIIa•Stimolazione della fibrinolisi, agendo sugli inibitori della fibrinolisiLa carenza di proteina C aumenta il rischio di trombosi ed un difetto molecolare del fattore V (fattore V Leiden, rende il fattore V resistente alla degradazione da parte della APC

Il sistema fibrinolitico

➢ 2 attivatori del plasminogeno:

▪ (tPA) tissutale

▪ (uPA ) urochinasico

➢ Inibitori della fibrinolisi:

▪ PAI-1 e PAI-2(plasminogen activatorinhibitor ): Inibiscono tPA e l’uPA.

▪ alfa2 antiplasmina e alfa2 macroglobulina: Inibiscono la plasmina

FDP-indice di fibrinolisi

Reazione centrale:Plasminogeno Plasmina

ESAMI LABORATORIO EMOSTASI

1.Tempo di Protrombina (PT) o tempo di Quick

2.Tempo di Tromboplastina parziale attivata (aPTT)

3.Tempo di Trombina (TT): esplora direttamente la formazione della fibrina.

4.D-dimero

5.Prodotti di degradazione del fibrinogeno (FDP)

6.Conteggio delle piastrine: Valori normali: 150000-400000/mm3

XII – XI – IX - VIII

X – V – II – I FIBRINA

VII

Via intrinseca

Via estrinseca

Via

comune

Tempo trombina

Tempo di protrombina (PT)

Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT)

PT (TEMPO DI PROTROMBINA)

•Il PT è il tempo di coagulazione di un plasma povero di piastrine mediante l’aggiunta di un estratto lipoproteico (tromboplastina) e ioni calcio.

•Studia la via estrinseca che viene attivata in vitro grazie all’aggiunta di tromboplastina tessutale (FVII e FIII) e la via comune (FII, FV, FX)

•PT sec: 10-15 sec•PT %:70-120%•INR: 0,8-1,2

•Nuova entità di misura: “international normalized ratio” (INR). Ad ogni lotto di tromboplastina viene assegnato un indice di sensibilità (international sensitivity index ISI) per renderlo equivalente alla tromboplastina di cervello umano purificata, che rappresenta il reattivo di riferimento.

INR= PT del paziente (sec) * ISI/ PT di controllo (sec)

•INR ideato per standardizzare i risultati e renderli paragonabili tra laboratori.

Sistema INR (International Normalized Ratio)

Scopo: ottenere un sistema di espressione dei risultati che meglio esprima

l’ipocoagulabilità dei soggetti in TAO; consentire la comparabilità dei risultati su

scala mondiale.

Sistema di calibrazione dei reagenti commerciali (tromboplastine) a mezzo di un

reagente di riferimento attraverso il calcolo di un indice (ISI=International

Sensitivity Index) che rapporta ogni reagente a quello di riferimento

Risultato: armonizzazione dei dati ottenuti in laboratori diversi (con

reagenti/strumenti diversi)

Utilizzo clinico del tempo di protrombina (PT)E’ sensibile all’attività dei fattori della via estrinseca (VII) e della via comune (II, V, X e fibrinogeno) • Fattori ad emivita piuttosto breve• epatodipendenti,• Vitamina K dipendenti (escluso il fattore V)

•Il test è sensibile ai difetti di Fattore VII, X, V, II e del fibrinogeno

•E’ sensibile alla presenza di inibitori della coagulazione (Fattore X – raramente

al LAC)

•Deficit di vitamina K

•E’ il test di elezione per il monitoraggio della terapia con farmaci antagonisti

della vitamina K: dicumarolici e Warfarin che inibiscono l’attività dei fattori X ,VII e

protrombina

Tempo di protrombina (PT)

sec. plasma in esame

PT ratio = ---------------------------------

sec. plasma normale

(sec. plasma in esame)ISI

INR = ---------------------------------

sec. plasma normale

ISI = indice di sensibilità della tromboplastina

PT: espressione dei risultati

Pazienti non in TAO

• Ratio (preferibile)

• %

Pazienti in TAO:

• INR

• PT sec: 10-15 sec

• PT %:70-120%

• INR: 0,8-1,2

INR (rapporto internazionale normalizzato)target terapeutici da raggiungere mediante terapia AO

APTT o tempo di tromboplastina parziale attivata

• Studia la via intrinseca e la via comune.

• E’ sensibile all’attività dei fattori della fase di contatto e via intrinseca

(precallicreina, chininogeno, XII, XI, IX e VIII) e della via comune (II, V, X e

fibrinogeno)

• Sensibile alla presenza eparina

• Sensibile alla presenza di anticorpi antifosfolipidi (LAC)

APTT o tempo di tromboplastina parziale attivata

• aPTT sec: 25 – 38 sec

• aPTT ratio: 0.7 - 1.40

• Valuta la via intrinseca (FXII, FXI, FIX, FVIII) oltre ai FII, FV, FX e fibrinogeno della via comune

• Incremento APTT:

• deficit fattori XII,XI,IX,VIII

• terapia anticoagulante con eparina

• Epatopatia

• Ridotta assunzione/assorbimento di Vitamina K

• Consumo di fattori (CID)

• Ipo/dis-fibrinogenemia

• Presenza del fenomeno LAC

• Presenza di inibitori specifici acquisiti (inibitore del F. VIII)

aPTT allungato….perchè?

•Carenza di uno o più fattori della coagulazione ad esclusione del VII.

•Presenza di inibitori acquisiti della coagulazione ed in particolare lupus anticoagulant e inibitori del fattore VIII

•Deficit di vitamina K

•Eparina non frazionata: monitoraggio farmacologico

Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT)

L’allungamento dell’aPTT è maggiore quanto più è a monte la carenza

Deficit FXII (< 1%) Deficit FVIII (< 1%)

aPTT =260-300 sec

aPTT =78-82 sec

aPTT: espressione dei risultati

sec. plasma in esame

ratio = ---------------------------------

sec. plasma normale

Plasma normale?

• Plasma liofilo o pool di plasmi normali

• Media del range di riferimento

• Mediana di 20 soggetti normali (MNPT)

Test di approfondimento in caso di allungamento dell’aPTT

aPTT con aggiunta di polibrene

Il polibrene neutralizza l’eparina. Se il test si normalizza l’allungamento è dovuto ad eparina

aPTT con prova di incrocio con plasma normale

Si aggiunge plasma normale al plasma in esame. Se il test si normalizza l’allungamento è dovuto a carenza di fattori

aPTT allungato

aPTT con polibrene

Prova di incrocio con plasma normaleEPARINA

normale allungato

CARENZA FATTORI PRESENZA LACINIBITORI SPECIFICI

normale allungato

Test di correzione o della miscela

•Si esegue quando il PT o aPTT ha un valore superiore al 20% rispetto al valore normale

•Si miscela in ugual quantità (1:1) il plasma del paziente in esame e il pool di plasmi normali

•Se il valore del PT o dell’Aptt si corregge il paziente ha carenza di fattori di coagulazione

•Se il valore del PT o dell’Aptt non si corregge il paziente ha degli inibitori della coagulazione

Fibrinogeno e Prodotti di Degradazione (FDPs)

Fibrinogeno: precursore della fibrina presente nel sangue sintetizzato dal fegato e dal tessuto endoteliale

FDP misurano tutti i frammenti del coagulo disciolto, il D-dimero è una misura più specifica di un frammento della rete di fibrina

Fibrinogeno

•Metodo di CLAUSS: è un Tempo di Trombina modificato che si basa sulla diluizione del campione (1:10) e sull’aggiunta di trombina (a concentrazione elevata). Il tempo di coagulazione, cioè di trasformazione del fibrinogeno in fibrina, è inversamente proporzionale alla quantità di fibrinogeno coagulabile.

•Metodo PT - DERIVATO (funzionale): si basa sul principio che la differenza tra luce rifratta al termine della coagulazione e quella prima è direttamente proporzionale alla concentrazione di fibrinogeno.E’ un test funzionale che misura il fibrinogeno in grado di coagulare.

Il test dell’attività del fibrinogeno valuta la conversione del fibrinogeno in fibrinaIl test della concentrazione di fibrinogeno misura la quantità di fattore I solubile (disciolto nel sangue) prima che sia trasformato in fibrina insolubile e che si formi la rete del coagulo

Fibrinogeno valori normali = 150-450 mg/dL

FIBRINOGENO ALTO: -processi infiammatori- ripresa da un intervento chirurgico- gravidanza- uso contraccettivi orali- epatite- malattie cardiovascolari

FIBRINOGENO BASSO: - gravi epatopatie(ridotta sintesi epatica)- DIC (coagulazione intravascolare disseminata)- ipofribrinogemia (deficit ereditario)- embolia- emofilia- fibrinolisi

TT o Tempo di trombina

Misura il tempo necessario alla formazione del coagulo di fibrina in seguito all’aggiunta al plasma in esame di quantità note di trombina.

Un allungamento del TT si può verificare in•pazienti in terapia eparinica,•pazienti con un aumento dei prodotti di degradazione della fibrina•pazienti con ipofibrinogenemia

VALORI NORMALI: TT sec: 16-21 sec

CRITERI DI RICONTROLLO RISULTATI PATOLOGICI

•PT: per risultati di INR > 1.2, >15 sec

•aPTT sec >80 e <15 sec

•FIBRINOGENO mg/dL > 800 mg/dL o <80 mg/dL

•AT3 % <50% o >125%

TEST FIBRINOLISI: D-DIMERO Determinazione quantitativa dei prodotti di degradazione della fibrina (d-dimeri)E’ un dosaggio immunoturbidimetrico, si basa sull’impiego di un anticorpo monoclonale specifico diretto contro un’antigene costituito da frammenti D uniti covalentemente da legami crociati, derivanti dalla fibrinolisi

•Valori Aumentati:•Coagulazione intravasale disseminata (CID)•Trombo-embolia venosa•Cardiopatia Ischemica•Scompenso cardiaco•Neoplasie•Infezioni ( in particolare sepsi)

La principale applicazione diagnostica è l’esclusione di eventi tromboembolici come la trombosi venosa profonda o l’embolia polmonare. Il D-dimero non dovrebbe essere utilizzato da solo per escludere o diagnosticare una trombo-embolia venosa: va valutato in concomitanza con il quadro clinico e con le indagini strumentali

VALORI NORMALI: 150 - 500 g/LEsistono intervalli di riferimento specifici durante la gravidanza.

LAC- LUPUS ANTICOAGULANT

• Ricerca autoanticorpi diretti contro dei fosfolipidi esposti sulla superficie delle

cellule

• Sono stati individuati per la prima volta in pazienti affetti da LES

• L’APTT nei pazienti che presentano questi autoanticorpi di solito risulta

allungato

Principio del test:

• LAC1 utilizza il veleno di vipera russel che attiva il fattore X e esplora la via

comune.

• La presenza di anticorpi antifosfolipidi aumenta i tempi di coagulazione

• LAC2: reagente di conferma è simile al LAC1 ma contiene un’alta

concentrazione di fosfolipidi che vanno a correggere il tempo di coagulazione e

confermano la presenza degli autoanticorpi.

CONDIZIONI IN CUI PT/aPTT SONO ALTERATI

1. Malattie congenite (Emofilia A, Emofilia B)Emofilia A =carenza del fattore VIII,Emofilia B = carenza del fattore IX; essendo fattori della via intrinseca, l’APTT sarà allungato mentre il PT sarà normale.

2. Ridotta assunzione/assorbimento di vitamina K : per malassorbimento o vi è un insufficiente apporto di essa con la dieta.Se somministriamo gli antagonisti della vitamina K, quindi terapia con cumarinici, avremo entrambi i test allungati. Infatti, in assenza di vitamina K, sarà utile valutare il fattore a più bassa emivita (fattore VII) perché le sue scorte si consumano prima, per cui non serve fare entrambi i test ma è sufficiente solo il PT.

3. Malattie epatiche: il fegato non produce i fattori della coagulazione. In questo caso i due test di laboratorio sono entrambi allungati. In questo caso, però, basterà fare anche solo l’APTT per il motivo suddetto.

4. Terapia con eparina: siccome l’eparina potenzia l’antitrombina III, che agisce sui fattori X e II, troviamo essenzialmente allungato l’APTT.

Anche in questo caso si fa solo l’APTT ma per un motivo diverso: essendo il fattore X facente parte della via comune della coagulazione, i 2 test sono equivalenti ma per praticità, si tende a fare solo l’APTT. Prima di iniziare una terapia eparinica, il test si fa anche per standardizzare la quantità di eparina da somministrare

4. Presenza del Lupus Anticoagulant (LAC)

5. Ipo/Disfibrinogenemia: carenza congenita o acquisita di fibrinogeno

6. Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID)

Condizioni in cui PT/aPTT sono

alterati

Test che studiano gli inibitori della coagulazione

• AT3 antitrombina 3• Proteina C attivata• Proteina S

REGOLAZIONE AT3

Determinazione dell’ Antitrombina III (AT3)

• Inibitore fisiologico del processo di coagulazione

• Prodotta dal fegato e dall’endotelio dei vasi

• L’azione inibitoria necessita della presenza dell’eparina, il complesso AT3-eparina neutralizza la trombina attivata e il Xa

• Nel caso di difetti funzionali o deficit quantitativi, aumenta il rischio di trombosi o embolia

AT3 o antitrombina 3

• Il test utilizzato è un test cromogenico funzionale• Un eccesso di fattore Xa viene aggiunto al plasma citratato• In presenza di eparina, una parte di fattore Xa viene inattivato

dall’antitrombina presente nel campione.• Il fattore Xa in eccesso scinde un substrato cromogenico, che rilascia colore.• La velocità di scissione del substrato è determinata dall’aumento del valore di

assorbanza a 405nm.• Il rilascio del colorante è inversamente proporzionale all’attività di inibizione

dell’AT3 nel mio campione

• VALORI NORMALI: 40-100%

Proteina C e S

PROTEINA C ATTIVATA

• È un inibitore della coagulazione vit K dipendente che regola l’attività di FV e FVIII

• Il deficit funzionale di Proteina C eterozigote congenita determina un’elevata incidenza di trombosi venose dipendente dall’età.

• Il deficit di Proteina C omozigote nei neonati è associato a manifestazioni trombotiche molto gravi

• Il deficit acquisito può derivare da una carenza di vitamina K

• PRINCIPIO DEL TEST: La Proteina C del campione viene attivata con un attivatore specifico. La quantità di Proteina C attivata viene determinata con test cinetico, misurando l’aumento dell’estinzione a 405nm

• VALORI NORMALI: da 70 a 140%

PROTEINA S

È una plasmaproteina vitamina k-dipendente e cofattore della Proteina C attivata.

Stimola l’inattivazione del fattore Va e VIIIa mediante la proteina C attivata, quindi

ha un’azione inibitoria sulla coagulazione

Un deficit di Proteina S fa aumentare il rischio tromboembolico

Il deficit di Proteina S può essere congenito o acquisito

PROTEINA S

PRINCIPIO DEL TEST: test funzionale che misura l’attività della proteina S nel

plasma

Viene attivata la cascata coagulativa mediante veleno di vipera russel.

La proteina S agisce da cofattore della proteina C attivata e inattiva il Fva.

Il Fva residuo permette il proseguimento della cascata coagulativa e la formazione

di fibrina.

Il tempo di coagulazione è inversamente proporzionale all’attività inibitoria della

proteina S

VALORI NORMALI: da 58-130%

Malattie dell’emostasi primariaLe porpore vascolari sono un insieme eterogeneo di alterazioni emorragiche caratterizzato da un interessamento della parete vascolare, senza un difetto dimostrabile a livello piastrinico e della coagulazione.

•Sindrome di Ehlers-Danlos comprende una serie di patologie ereditarie contraddistinte da lassità dei legamenti e iperelasticità della cute. La Ehlers-Danlosvascolare è rara ed è la più grave, potendo provocare con frequenza aneurismi, emorragia interna e dissecazione dell'aorta.•Sindrome di Marfan•Osteogenesi imperfetta•Porpora meccanica•Porpora infettiva•Teleangectasia emorragica ereditaria (Rendu Osler) è una displasia a carico del sistema vascolare che colpisce i vasi sanguigni (soprattutto capillari e venule) causando teleangectasie e malformazioni AV.•Porpora metabolica•Porpora di Schonlein Henochè una forma acquisita di vasculite dei piccoli vasi caratterizzata dall'accumulo di IgA.

Malattie dell’emostasi primaria: piastrinopenie

Piastrinopenia I gruppo Aplasie midollari Riduzione del numero dei megacariocitiNeoplasie midollari

Fibrosi midollare

II gruppo Wiskott-Aldrich PiastrinopoiesiinefficaceMay-Hegglin

Deficit di B12, SMD

III gruppo Morbo di Werlhof (PTI) Aumentata distruzione

IV gruppo CID Aumentato consumo

V gruppo Splenomegalie Sequestro

Emangiomi giganti

Piastrinopatie

Glanzmann

Deficit di aggregazione

piastrinica

Malattia autosomico-recessiva. Mancanza di GPIIbe GPIIIa che porta a mancata aggregazione piastrinica. TE allungato.

Bernard-Soulier

Deficit di adesione piastrinica

Malattia autosomico-recessiva. Carenza di GPI che porta a mancata adesione delle piastrine al collagene.

Malattie dell’emostasi primaria : Malattia di von Willebrand

La Malattia di von Willebrand è legata ad un deficit quantitativo e qualitativo del fattore di von Willebrand.Si tratta del più frequente disordine emorragico ereditario (0,1-1% della popolazione generale)

Trasmissione autosomica dominante

Comporta un difetto emostatico che coinvolge sia l’emostasi primaria che secondaria:

•Il fattore di vW attiva l’adesione piastrinica alla matrice sotto-endoteliale, contribuendo alla successiva aggregazione delle piastrine (emostasi 1°)• Il fattore di vW funge da proteina carrier del FVIII, proteggendolo da una precoce proteolisi (emostasi2°)

Caratterizzati da un difetto emostatico che coinvolge sia l’emostasi primaria che secondaria. Ridotta produzione e/o abnorme funzione del vWF (prodotto dall’endotelio), con eventuale riduzione dei livelli plasmatici del fattore VIII.

• Tipo I: più comune, a trasmissione autosomica dominante, difetto quantitativo del vWF per difetto di sintesi, con riduzione parallela dell’antigene e dell’attività e con ridotti livelli di fattore VIII degradato dall’APC.

• Tipo II: difetto qualitativo del vWF.Le concentrazioni ematiche del vWF e del fattore VIII possono essere normali o ridotte.

• Tipo III: autosomica recessiva, con livelli plasmatici molto bassi o indosabili di vWF e forte diminuzione dei livelli del fattore VIII.

Laboratorio: ↑aPTT↑TE↓fVIII, fvW

Malattie dell’emostasi secondaria Dovute a deficit quantitativo o qualitativo di singole proteine della coagulazione

Acquisite ▪ Deficit dei fattori vitamina K-dipendenti

Cause: Farmaco indotti (dicumarolici, antibiotici,anticonvulsivanti)AlcolismoDigiunoMalassorbimento (celiachia, fibrosi cistica, diarrea

cronica, difetto di a1-antitripsina)

Laboratorio: ↑↑ PT↑ aPTT

Proteina S Proteina C

fattore IX

fattore X fattore VII

fattore II

Proteine vitamina K dipendenti

Malattie dell’emostasi secondaria

Acquisite

▪ Malattie epatiche:

Acute (virali e batteriche, tossiche, su base circolatoria) → deficit dei fattori della coagulazione a breve emivita

Croniche (cirrosi epatica) → deficit di sintesi dei fattori della coagulazione, deficit del catabolismo dei fattori attivati)

Laboratorio: ↑ PT (esprime il grado di insufficienza epatica)

↓ fibrinogeno

↑ aPTT (di entità inferiore al rispetto al PT)

↓ Proteina C ed ATIII

MALATTIE DELL’EMOSTASI SECONDARIE

COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA (CID)“coagulopatia da consumo”sindrome acquisita emorragica o emorragica-trombotica conseguente ad una massiva attivazione del processo emocoagulativo

TROMBOSI + EMORRAGIA

Cause:

1. infezioni: sia batteriche associate a sepsi, sia virali (COVID-19)2. Neoplasie (leucemia promielocitica acuta, leucemia linfoblastica acuta,

tumori solidi3. Trauma (traumi da schiacciamento, politraumi)4. Complicanze ostetrihe (distacco placenta, feto ritenuto)5. Reazioni a tossine (veleni, veleni di serpente, droghe, …)6. Disordini immunologici (reazioni anafilattiche ed/o allergiche, rigetto

trapianto7. Disordini vascolari (emoangioma, aneurisma aortico)

Laboratorio della CID

•↑ PT ↑ aPTT (consumo dei fattori)

•↓Fibrinogeno

•↑↑ D-Dimero

•↓ ATIII e Proteina C

•Riduzione della conta piastrinica

•Presenza di schistociti

Ad una prima fase di trombosi con attivazione della coagulazione segue una fase di fibrinolisi ed inattivazione meccanismi anticoagulanti che porta ad emorragie diffuse

CID = Coagulazione intravascolare disseminataPTT = porpora trombotica trombocitopenica

Leucemia acuta promielocitica (LAM-M3) è una emergenza ematologica

•iperleucocitosi: costituita in prevalenza da promielociti atipici

•rischio CID: materiale tromboplastinico (fattore tissutale) liberato dalle cellule leucemiche

•elevato rischio emorragico: da consumo dei fattori coagulazione e PLT

•terapia: trasfusione plasma (mantenere fibrinogeno >100-150 mg/dl e PLT >30.000/mmc, inizio prima possibile di ATRA + chemioterapia (idarubicina)

Malattie dell’emostasi secondaria Acquisite

Malattia Tromboembolica Venosa (TEV) → evento clinico caratterizzato da trombosi venosa profonda ed embolia polmonare. Spesso è clinicamente silente e la morte improvvisa per embolia polmonare è la prima ed unica manifestazione.

Cause:•Immobilizzazione/Ospedalizzazione•Neoplasie•Predisposizione genetica•Condizioni di ipercoagulabilità

Laboratorio: •↓ PT ed ↓aPTT (elevati livelli di fibrinogeno e di fVIII)•↑↑ D-Dimero

Malattie dell’emostasi secondaria

Congenite

▪ Emofilia A: Trasmissione recessiva legata al cromosoma X. Deficit del fattore VIII che porta all’insorgenza di emorragie spontanee o prolungate.

La prevalenza è stimata in circa 1:6.000 maschi.

▪ Emofilia B : Trasmissione recessiva legata al cromosoma X. Deficit del fattore IX che porta all’insorgenza di emorragie spontanee o prolungate.

La prevalenza è stimata in circa 1:30.000 maschi.

Laboratorio:

↑ aPTT di grado variabile

↓ dei fattori interessati

● Nelle omozigosi si riscontrano gravi emorragie spontanee e postraumatiche (ematomi-emartri)

● ↑ aPTT di grado variabile

Il dosaggio del FVIII e FIX è fondamentale per una stima della gravità

- < 1% grave- 1-5 % moderata- 6-30 % lieve

Malattie dell’emostasi secondaria

Congenite

Difetto del fattore V di Leiden

Questa modifica conformazionale del fattore V lo rende meno sensibile all’azione anticoagulante della Proteina C.

Tale evento trombotico è favorito in presenza di altre condizioni predisponenti quali la gravidanza, l’assunzione di contraccettivi orali, gli interventi chirurgici.

Diagnosi tramite test genetico.

Emorragici

▪ Deficit di Fibrinogeno

Trombofilici

▪ Deficit di Anti-trombina III

▪ Deficit di Proteina C

▪ Deficit di Proteina S

▪ Deficit di Plasminogeno

Disordini dei fattori della fibrinolisi

Terapie farmacologiche

FARMACI ANTI-AGGREGANTI

3 differenti categorie di farmaci inibitori della funzione piastrinica:

1) Inibitori della cicloossigenasi-1 (COX-1) → Aspirina2) Antagonisti del recettore ADP P2Y12 → Clopidogrel, Ticagrelor3) Inibitori delle glicoproteine piastriniche (GP) IIb/IIIa → Abciximab

Terapie farmacologiche

FARMACI ANTI-AGGREGANTI

Ticlopidina

Clopidogrel

Aspirina

Prevenzione primaria- Diabetici >40 anni con almeno un fattore di rischio- Tutti i pz >50 con più di un fattore di rischio cardiovascolare

Prevenzione secondaria- Tutti i pz con malattia cardiovascolare provata (MCV)- Diabetici con un precedente evento cardiovascolare- Associazione aspirina/clopidogrel in tutti i pzcon pregresso IMA.

Terapie farmacologiche

FARMACI ANTI-AGGREGANTI

Indicazioni terapeutiche

• Prevenzione e terapia IMA

• Prevenzione ictus/TIA

• Prevenzione pz sottoposti a PTCA

• Arteriopatie periferiche

• Prevenzione pz con FA

Complicanze

• Gastrite

• Emorragia gastrointestinali

Terapie farmacologiche

FARMACI ANTICOAGULANTI

1) Eparina: inattiva la trombina e il fattore X

2) TAO (Terapia Anticoagulante Orale – Dicumarolici, Warfarin): bloccano

la sintesi di fattori di coagulazione Vit.K –dipendenti

3) NAO (Nuovi Anticoagulanti Orali): gli inibitori diretti della trombina

(dabigatran), gli inibitori diretti del fattore Xa (endoxaban, apixaban e

rivaroxaban)

4) Farmaci fibrinolitici (Altaplase, t-PA): favoriscono la conversione del

plasminogeno in plasmina

Terapie farmacologiche

FARMACI ANTICOAGULANTI

TAO ▪ Interferiscono con la carbossilazione dei fattori della coagulazione vitK-dipendenti▪ Finestra terapeutica ristretta▪ Alta variabilità individuale dose-risposta▪ Interazione con dieta ed altri farmaci▪ Necessità di controlli clinici e di laboratorio (INR)

NAO▪ Emivita relativamente corta▪ Nessuna interazione con dieta▪ Nessuna necessità di controlli di laboratorio

Vecchi vs Nuovi Anti-coagulanti orali

Indicazioni Terapeutiche