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CONTRATO

Pequenas e Microempresas

Co-Participativo sem Obstetrícia

ÍNDICE

Contrato de Cobertura ........................................................................................................3

Capítulo I - Do objeto .........................................................................................................3

Capítulo II - Tipo de Contratação ..........................................................................................3

Capítulo III - Tipo de Segmento Assistencial ..........................................................................3

Capítulo IV - Dos tipos de acomodação .................................................................................3

Capítulo V - Da área de atuação ...........................................................................................4

Capítulo VI - Dos atributos do Contrato .................................................................................4

Capítulo VII - Das condições de admissão ..............................................................................4

Capítulo VIII - Das coberturas ..............................................................................................5

Capítulo IX - Exclusões de Cobertura .....................................................................................7

Capítulo X - Duração do Contrato e Alterações de Planos ..........................................................8

Capítulo XI - Períodos de Carências .......................................................................................9.Capítulo XII - DLP e CTP ......................................................................................................9

Capítulo XIII - Atendimento de Urgência e Emergência ...........................................................11

Capítulo XIV - Acesso à livre escolha de Prestadores .............................................................12

Capítulo XV - Mecanismos de Regulação ...............................................................................12

Capítulo XVI - Formação de Preço e Mensalidade ...................................................................13.Capítulo XVII - Do Atraso de Pagamento ..............................................................................14

Capítulo XVIII - Reajuste ....................................................................................................14

Capítulo XIX - Faixas Etárias ...............................................................................................16

Capítulo XX - Condições de Vínculo do Beneficiário ................................................................16

Capítulo XXI - Condições de Perda da Qualidade de Beneficiário ...............................................20

Capítulo XXII - Rescisão .....................................................................................................20

Capítulo XXIII - Disposições Gerais ......................................................................................21

Capítulo XXIV - Eleição do Foro ...........................................................................................21


Contrato SAMP

CONTRATO DE COBERTURA DE CUSTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICAPEQUENA E MICROEMPRESA

SAMP MINAS ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, operadora de planos de saúde inscrita no CNPJ sob o n.º 02.562.406/0005-17, com sede à Av. Amazonas, 641 - 9º andar - Centro - Belo Horizonte/MG, com registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob o n.º 34647-1, doravante denominada CONTRATADA, e de outro lado a empresa devidamente qualificada na Proposta de Adesão, que a partir de agora passa a fazer parte do Contrato original e doravante denominada CONTRATANTE, vêm firmar Contrato de Cobertura de Custos de Assistência Médica Ambulatorial Hospitalar Sem Obstetrícia, o que fazem com base nas cláusulas e condições expostas a seguir.

CAPÍTULO I - DO OBJETO

1.1 - A CONTRATADA se compromete a prestar cobertura de custos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitando as disposições contratuais contidas neste instrumento, bem como os termos da Lei 9.656/98 e seus respectivos regulamentos definidos pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar e CONSU - Conselho Nacional de Saúde Suplementar, tudo com base nas opções de contratação, abrangência geográfica, rede credenciada e acomodação, escolhidas pela CONTRATANTE.

1.2 - A CONTRATANTE opta neste ato pelo produto definido na Proposta de Adesão, cujo Registro na ANS é:

Parágrafo Único

Integram-se a este contrato a Proposta de Adesão, o Termo Aditivo Contratual Inicial (se houver), a Relação Inicial de Cadastro - RIC, as fichas de cadastro de beneficiários para inclusão via formulário ou e-mail, bem como o manual de procedimentos da CONTRATADA, e respectivas Declarações de Saúde.

CAPÍTULO II - TIPO DE CONTRATAÇÃO

2.1 - O presente contrato se dá com base na contratação Coletivo Empresarial, onde a CONTRATANTE é Pessoa Jurídica e os beneficiários possuem vínculo empregatício ou estatutário com a mesma, comprovadamente.

CAPÍTULO III - TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL

3.1 - O presente contrato tem como segmentação assistencial: Ambulatorial Hospitalar sem Obstetrícia.

CAPÍTULO IV – DOS TIPOS DE ACOMODAÇÃO (SOMENTE PARA PLANOS HOSPITALARES)

4.1 - A CONTRATANTE opta pela acomodação definida na Proposta de Adesão, a saber:

ENFERMARIA (máximo quatro leitos) ou

APARTAMENTO (quarto individual com banheiro privativo)

4.2 - Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.

4.3 - Não é permitido às partes ao longo da vigência contratual alterar o tipo de acomodação fixada na Proposta de Adesão, sem que seja firmado termo aditivo próprio acordado por livre vontade das mesmas.

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Plano ContratadoEssencial CP Cód. na ANS 470-594/14-7 Enfermaria

Essencial CP Plus Cód. na ANS 470.593/14-9 Apartamento


Contrato SAMP

CAPÍTULO V – DA ÁREA DE ATUAÇÃO / ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA5.1 - A CONTRATADA obriga-se a garantir todas as coberturas de assistência à saúde definidas neste contrato, na sua área de atuação e área de abrangência geográfica , constituída pelo Grupo de Municípios citados na Proposta de Adesão: Belo Horizonte, Betim, Contagem, Lagoa Santa, Nova Lima, Ribeirão das Neves, Sabará, Santa Luzia e Vespasiano.

CAPÍTULO VI – DOS ATRIBUTOS DO CONTRATO

6.1 - O presente contrato tem como objeto a cobertura continuada de serviços de assistência à saúde, na forma de Plano Privado de Assistência à saúde, tal qual previsto no inciso I, do artigo 1°, da Lei 9656/98, regulamentação especial e Rol de procedimentos fixado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento, tendo como fim a modalidade de assistência médica ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia.

6.2 - As Partes reconhecem como parte integrante do presente contrato a Ficha de Adesão preenchida assinada pelo CONTRATANTE bem como as Declarações de Saúde dos beneficiários nele inscrita.

6.3 - As partes declararam reconhecer o presente contrato como pacto bilateral, na medida em que gera efeitos, direitos e obrigações individuais para cada um dos contraentes; “aleatório”, assumindo o CONTRATANTE o risco de não vir a existir a cobertura assistencial por força da inocorrência do evento; e, de “adesão”, regendo-se pelas disposições da Lei 9.656/98, das Resoluções do CONSU –Conselho Nacional de Saúde Suplementar e ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como Código de Defesa do Consumidor.

6.4 - O representante legal da CONTRATANTE declara que recebeu e teve ciência do Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde – MPS, fato que se deu anteriormente à celebração do presente contrato.

CAPÍTULO VII – DAS CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

7.1 - Os efeitos do presente contrato se iniciarão a partir data definida na Proposta de Adesão. Com relação aos usuários inscritos no sistema da Operadora, estes somente farão jus aos benefícios nele previstos, desde que efetuada a respectiva inscrição pela CONTRATANTE, por meio do envio da relação de beneficiários no ato da celebração deste pacto, ou, se necessário for, no ato da assinatura da Ficha de Adesão.

7.2 - Como critério de elegibilidade aos benefícios desse contrato, somente serão aceitos como usuários titulares os administradores, sócios e os empregados da CONTRATANTE, considerando como usuários dependentes:

a) Cônjuge:b) Filho (a), adotivo ou não, até 18 anos, se universitário até 24 anos (incompletos);c) Menor que por força de decisão Judicial, se ache sob guarda ou tutela do usuário titular;d) Companheiro, se presentes os requisitos da união estável.

7.3 - A inscrição de usuários dependentes no presente plano somente ocorrerá, caso acompanhada da inscrição do beneficiário titular, conforme condição de elegibilidade acima estipulada.

7.4 - A CONTRATANTE obriga-se a fornecer a relação dos usuários a serem inscritos no presente contrato pela Operadora, contendo obrigatoriamente os seguintes dados: nome, qualificação completa, filiação, endereço completo, CPF, PIS, carteira de identidade, bem como a comprovação do vínculo jurídico com a CONTRATANTE.

7.5 - A CONTRATANTE se obriga a manter sempre atualizados seus dados cadastrais, bem como a relação de seus usuários por ela inscritos no presente contrato, sendo de sua exclusiva responsabilidade todos os danos e prejuízos decorrentes do não cumprimento dessa obrigação.

7.6 - Se entender conveniente, a Operadora poderá exigir a comprovação do vínculo empregatício através da Relação Anual Sociais (RAIS) ou Relação de Empregados (FGTS), bem como a comprovação do grau de dependência, através do documento legal pertinente(certidão de nascimento, casamento, sentença judicial, etc).

7.7 - A CONTRATANTE obriga-se a comunicar a Operadora, mensalmente, por escrito, as inclusões e exclusões de usuários para os efeitos deste contrato.

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7.8 - Em caso de demissões de funcionários, a CONTRATANTE se compromete a recolher as carteiras de identificação do usuário titular e seus dependentes, sob pena de arcar com os custos decorrentes do uso indevido das mesmas.

7.9 - O usuário que por qualquer motivo, deixar de atender às condições exigidas para sua inscrição será automaticamente excluído do contrato, sendo certo que a exclusão do Beneficiário titular acarretará no cancelamento da inscrição de seus respectivos dependentes.

7.10 - Os novos usuários a serem inscritos durante a vigência contratual somente serão aceitos após a assinatura por ambas as partes da respectiva proposta de adesão, iniciando-se os efeitos contratuais imediatamente a partir de então, na forma do item abaixo.

7.11 - Assegura-se à CONTRATANTE incluir usuários, titulares e dependentes, não inclusos na data de celebração contratação, com isenção do cumprimento dos prazos de carências e doenças e lesões preexistentes, desde que se dêem nas seguintes hipóteses:

7.11.1 Do filho adotivo, menor de doze anos, sendo que as coberturas se darão de acordo com as carências já cumpridas pelo usuário adotante, desde que efetivada em até 30 (trinta) dias após a guarda provisória ou adoção.

7.12 - A Operadora fornecerá a cada um dos beneficiários inscritos no presente contrato um CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO referente ao plano contratado, no qual constará, nos termos da proposta de adesão, todos os dados da contratação efetuada.

7.13 - Para obter atendimento em qualquer estabelecimento da rede credenciada, os beneficiários deverão obrigatoriamente apresentar o cartão de identificação fornecido pela Operadora, juntamente com documento de identidade oficial com foto.

CAPÍTULO VIII – DAS COBERTURAS

8.1 – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

O presente contrato compreende o custeio da assistência médica prevista para os planos ambulatoriais hospitalar com obstetrícia, representando a soma das referidas segmentações previstas no artigo 12 da Lei nº 9.656/98, nas Resoluções CONSU n° 10/98, 11/98, 12/98, 13/98 e no Rol de Procedimentos da ANS vigente e alterações, compreendendo todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como todas as doenças elencadas no CID 10, além das seguintes coberturas:

8.2 - DA COBERTURA AMBULATORIAL

a) Cobertura de consultas médicas em número ilimitado, em clinicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para fins de pré-natal, em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo-se procedimentos cirúrgicos ambulatoriais se solicitados por médico ou cirurgião dentista, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar.

c) Cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos da ANS, conforme indicação do médico assistente.

d) Cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol da ANS, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente, bem como os seguintes procedimentos:i. Os atendimentos psiquiátricos de emergência, assim considerados as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e / ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes;ii. A psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano de contrato;iii. O tratamento básico psiquiátrico, que é aquele prestado por médico, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

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Contrato SAMP

e) Cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada pelo período de até 12 (doze) horas, de acordo com a Resolução específica editada pela ANS para esse fim;f) Procedimentos Especiais: a operadora efetuará a cobertura para os seguintes procedimentos:i) Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;ii) Quimioterapia e Quimioterapia oncológica ambulatorial; iii) Radioterapia: todos os procedimentos descritos Rol de Procedimentos vigente para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar;iv) Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica assim descritos no Rol de Procedimentos da ANS;v) Cirurgias oftamológicas ambulatoriais;vi) Hemoterapia;vii) Nutrição parenteral ou enteral;viii) Embolizações listadas no Rol de Procedimentos da ANS;ix) Radiologia intervencionista;x) Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;xi) Fisioterapia, cujos procedimentos serão cobertos de acordo com o Rol de Procedimentos da ANS vigente à época do evento. Ocorrendo com base em número ilimitado de sessões por ano, podendo ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conformeindicação do médico assistente.

8.3 - DA COBERTURA HOSPITALAR

a) Diárias de internação hospitalar sem limitação de prazo, valor e quantidade, desde que justificada pelo médico assistente, sujeito à auditoria médica da SAMP;

a.1) A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento terá sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica.

b) Exames complementares especializados para diagnóstico e controle do tratamento e da evolução da doença que tenha motivado a internação, desde que acompanhado de justificativa do médico assistente, exceto os não cobertos por este contrato.

c) cobertura de exames complementares para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

d) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;

e) Serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular.

f) Utilização de leitos especiais, monitores, aparelhagem e material, indispensáveis ao tratamento;

g) Unidade de terapia intensiva ou isolamento, quando determinado pelo médico assistente, sem limitação de prazo, valor e quantidade;

h) As despesas do acompanhante do associado menor de 18 (dezoito) anos, com idade igual ou maior de 60 (sessenta) anos ou que seja portador de necessidade especial, conforme indicação do médico assistente, nas mesmas condições da cobertura CONTRATADA, exceto no caso de internação em UTI ou similar;

i) Cirurgia plástica reparadora;

i.1) Cabe à operadora, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica para reconstrução de mama, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.

j) Cobertura de cirurgia odontológica buco-maxilo-facial realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministradas durante o período de internação hospitalar;


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j.1) Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;

k) Na forma dos padrões e requisitos estabelecidos no Rol de Procedimentos da ANS e legislação específica, cobrem-se transplantes de rim e córnea, transplantes autólogos, bem como todas as despesas com seus procedimentos vinculados, isto é, todos aqueles necessários à realização dos referidos transplantes, incluindo-se:

i) Despesas assistenciais com doadores vivos;ii) Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção.iii) Os transplantes provenientes de doador cadáver, conforme legislação especifica, será coberto, desde que o beneficiário seja cadastrado em uma das Centrais de Notificação Captação e Distribuição de Órgãos, integrantes do Sistema Nacional de Transplantes, sujeito ao critério de fila única de espera e de seleção.iv) As despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

l) A cobertura das internações psiquiátricas ocorrerá por tempo ilimitado, ressalvando-se, porém, o direito da Operadora de cobrar co-participação financeira com base no percentual de 30% (trinta por cento) sobre o valor do tratamento, quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação no transcorrer de 1 (um) ano de contrato.

m) A cobertura de hospital-dia para transtornos mentais se dará de acordo com as Diretrizes de Utilização dispostas pela ANS.

n) Nos casos de planejamento familiar, haverá a cobertura dos atendimentos relacionados no Anexo I, da RN nº 192, da ANS, compreendendo: I - Consulta de aconselhamento para planejamento familiar.II - Atividade educacional para planejamento familiar.III - Sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA).IV - Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal, incluindo-se o dispositivo. o) Os atendimento dentro da área de abrangência do contrato é assegurado independentemente do local de origem do evento.

CAPÍTULO IX – EXCLUSÕES DE COBERTURA

Para fins do presente contrato, as partes reconhecem como exclusões contratuais todos aqueles procedimentos decorrentes das hipóteses abaixo listadas:a) Todos os tratamentos e procedimentos médicos não previstos no Rol de Procedimentos da ANS - Resolução da Diretoria da Colegiada, bem como da lista de coberturas inserida na Resolução nº 10,11,12,13/98 do CONSU, dos artigos 10-A, 12 e seus incisos da Lei n.º 9.656/98.b) Atendimento médico domiciliar, enfermagem domiciliar ou particular;c) Confecção de óculos, lentes de contato, aparelhos auditivos;d) Exame de DNA para pesquisa de paternidade;e) Fornecimento e aluguel de aparelhos e equipamentos médicos no domicílio do usuário; f) Inseminação artificial e seus procedimentos anexos, desde que não previstos no rol de procedimentos da ANS;g) Bebidas em geral, dietas não recomendadas pelo médico, decoração, telefone, televisão e materiais que não sejam vinculados à internação hospitalar;h) Despesas decorrentes da alimentação e hotelaria do acompanhante, exceto para pacientes menores de dezoito anos, idosos com idade igual ou maior de sessenta anos e portadores de necessidades especiais;i) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;j) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;k) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;l) Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;m) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;n) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;o) Odontologia e Ortodontia;p) Procedimentos com finalidade estética;q) Transplantes e todos os seus procedimentos vinculados, exceto os de córnea, rim e transplantes autólogos, na forma da Lei 9656/98;r) Vacinas e auto-vacinas;


Contrato SAMP

s) Tratamentos em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida), clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;t)Parto.

CAPÍTULO X - DURAÇÃO DO CONTRATO E ALTERAÇÕES DE PLANOS

O presente contrato terá vigência mínima de 12 meses, sendo certo que se iniciará conforme tabela a seguir, desde que até esse momento não seja feito qualquer pagamento à Contratada ou, se já tenha sido feito e em caso de não aceitação do Contrato, a Contratada providencia a devolução imediata do valor da primeira mensalidade ao Contratante.

10.1 - Será aceita alteração de um plano de custo menor para outro de maior custo somente no aniversário do contrato, mediante o pagamento da Taxa Mensal de Manutenção, correspondente àquele plano, desde que a solicitação seja feita com antecedência de 30 (trinta) dias do aniversário.

10.2 - Caso essa alteração seja para um plano com padrão de acomodação hospitalar ou cobertura de rede, o USUÁRIO terá que cumprir os seguintes prazos de carência para utilização do novo padrão de acomodação hospitalar:

10.3 - As garantias do plano terão seqüência como se os USUÁRIOS permanecessem no plano de padrão de acomodação hospitalar anterior, enquanto estiverem cumprindo os novos prazos de carência contratuais para gozo do padrão de acomodação hospitalar do novo plano escolhido.

10.4 - Será admitida a transferência de USUÁRIO de um plano de custo maior para outro de menor custo, desde que decorridos 12 (doze) meses da última alta hospitalar, sem cumprimento de novas carências.

10.5 - A alteração de plano deverá incluir todos os USUÁRIOS ( titular e dependentes) inclusos no contrato.

10.6 - Para os casos em que o USUÁRIO TITULAR ou um de seus USUÁRIOS DEPENDENTES estejam sob Cobertura Parcial Temporária a mudança de plano só poderá ser solicitada após o término do período da Cobertura Parcial Temporária.

Data assinatura da Proposta de Adesão

Período de análise da Proposta de Adesão e Declaração de Saúde

Data de Vigência e Início das Coberturas e

Data de PagamentoPeríodo de Movimentação

01 a 05 até o dia 14 dia 15 do mês corrente 16 a 20




21 a 25 até o dia 04 dia 05 do mês seguinte 06 a 10

26 a 31 até o dia 09 dia 10 do mês seguinte 11 a 15

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PRAZOS DE CARÊNCIA EVENTOS

180 (Cento e oitenta) dias Internação clínica ou cirúrgica em acomodação específica do novo plano.


Contrato SAMP

CAPÍTULO XI - PERÍODOS DE CARÊNCIAS

11.1) Contratos Empresariais com número menor que 30 (trinta) beneficiários, estão sujeitos à contagem de carências máximas conforme quadro abaixo.

CAPÍTULO XII – AGRAVO, DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES (DLP) E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)

12.1 - No momento da presente contratação, se a CONTRATANTE inscrever entre titulares e dependentes um número menor que 30 (trinta) beneficiários, estes estarão sujeitos à cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes.

12.2 - A cobertura parcial temporária obedecerá aos termos da Resolução RN nº 162, que revogou as Resoluções nº 2 do CONSU e a RN nº 55, da ANS, considerando-se para fins deste contrato: a. Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde; b. Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal;

c. Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura CONTRATADA, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário;

12.3 - A CONTRATANTE e o usuário deverão informar à CONTRATADA, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de doença ou lesão preexistente, à época da assinatura do contrato ou adesão contratual.

12.4 - O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela CONTRATADA, sem qualquer ônus para ele.

12.5 - Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da CONTRATADA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.

12.6 - O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação do presente contrato, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e conseqüências da omissão de informações.

12.7 - É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente, quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela operadora, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde.

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Urgência e emergência após 24 horas

Acidentes pessoais / Cobertura integral após 24 horas

Consultas após 30 dias

Exames básicos de diagnóstico após 30 dias

Ultra-sonografia após 90 dias

Exames especiais após 180 dias

Exames de alta complexidade após 180 dias

Internações clínicas e cirúrgicas após 180 dias

Demais procedimentos após 180 dias


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12.8 - Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, à operadora caberá obrigatoriamente oferecer CPT. O oferecimento de CPT neste caso é obrigatório, sendo facultado à empresa o oferecimento de Agravo como opção à CPT.

12.9 - Caso a operadora não ofereça CPT no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de CPT ou Agravo.

12.10 - Na hipótese de CPT, a operadora somente poderá suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à DLP especificada.

12.11 - Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br .

12.12 - A CPT e o Agravo dar-se-ão de acordo com os conceitos acima estabelecidos, sendo vedada à operadora de planos privados de assistência à saúde, a alegação de DLP decorridos 24 meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde.

12.13 - Nos casos de CPT, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura assistencial passará a ocorrer na forma do presente contrato.

12.14 - Caso a operadora disponibilize o Agravo, ele será regido por Aditivo Contratual específico, cujas condições serão estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa ao percentual ou valor do Agravo, bem como o período de sua vigência.

12.15 - Na hipótese de identificação de indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de Doença e Lesão Preexistente por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário. Nestes casos, caberá a ela uma das seguintes opções: i. oferecer Carência Parcial Temporária ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde; ou, caso a Operadora decida, o oferecimento de Agravo; ii. solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS, quando da identificação do indício de fraude ou após a recusa do beneficiário à CPT.

12.16 - O processo administrativo junto a ANS diz respeito, exclusivamente, ao julgamento do mérito da alegação de omissão de conhecimento prévio de doença ou lesão por parte do beneficiário na Declaração de Saúde no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.

12.17 - Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo.

12.18 - A Declaração de Saúde consistirá em parte integrante do presente contrato e seu preenchimento se dará com base em um formulário elaborado pela operadora para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual.

12.19 - As informações prestadas nas declarações de saúde serão protegidas pela CONTRATADA, sendo vedada sua divulgação ou o fornecimento a terceiros não envolvidos na prestação de serviços assistenciais, sem a anuência expressa do beneficiário, ressalvados os casos previstos na legislação em vigor.

12.20 - Nos planos coletivos com número de usuários inscritos igual ou maior que trinta, não incidirá clausula de Carência Parcial Temporária ou Agravo, nos casos de Doença ou Lesão Preexistente.


Contrato SAMP

CAPÍTULO XIII – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

13.1 - O presente contrato não é plano referência, oferecendo cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

13.2 - Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, compreendendo-se a cobertura ambulatorial pelo período de 12 (doze) horas ou até que haja necessidade de internação, não garantindo, portanto, cobertura para internação.

13.3 - O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.

13.4 - Os atendimentos caracterizados como urgência e emergência e relacionados à doença ou lesão preexistente, terão cobertura igual àquela assegurada na segmentação ambulatorial, compreendendo-se a cobertura ambulatorial pelo período de 12 (doze) horas ou até que haja necessidade de internação, independente do contrato firmado. Nesses casos, a limitação diz respeito aos eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à enfermidade.

13.5 - Nos casos de urgência e emergência em que o beneficiário não puder utilizar os serviços próprios ou credenciados, desde que dentro da área de abrangência geográfica, à Operadora caberá reembolsar as despesas cobertas pelo plano contratado, atendendo-se os seguintes limites de reembolso:

i) Despesas Hospitalares: Até os valores previstos na Tabela de serviços hospitalares da Operadora;ii) Material e Medicamentos: Até os valores previstos no BRASINDICE vigente na data do final do atendimento. Os materiais e medicamentos não constantes no BRASINDICE serão reembolsados com base nos preços de mercado praticados nesta data;iii) Honorários Médicos: Até o valor previsto para o Procedimento na Tabela de Honorários utilizada pela Operadora.iv) O prazo do reembolso será de no máximo 30 (trinta) dias contados da entrega dos seguintes documentos:

a) conta médica e hospitalar discriminando quantidade e tipo de materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade juntamente com Notas Fiscais, faturas ou recibos do hospital;b) comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia, assim como dos serviços auxiliares, acompanhados do respectivo pedido do médico assistente; c) recibos individualizados de honorários do(s) médico(s) assistente(s), auxiliar(es) e outros, o(s) respectivo(s) carimbo(s) de inscrição no Conselho Regional de Medicina, discriminando funções e o evento a que se refere;d) relatório circunstanciado do médico assistente, contendo nome do paciente, descrição do tratamento, justificativa dos procedimentos realizados, data de atendimento e, em caso de internação, o período de permanência no hospital, e/ou Unidade de Terapia Intensiva(UTI), data de alta hospitalar ou óbito.

13.6 - Os reembolsos aos beneficiários deverão ser solicitados no prazo de um ano, contados da data da alta ou término do atendimento, sob pena de prescrição da respectiva cobrança e decadência do referido direito.

13.7 - A cobertura de remoção do paciente ocorrerá, se comprovadamente necessária por orientação médica, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no presente contrato e em território brasileiro.

13.8 - As remoções inter-hospitalares serão garantidas pela operadora, nas hipóteses em que depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, seja caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente.

13.9 - A Operadora garantirá a remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos do consumidor estar cumprindo período de carência para internação, observando-se as seguintes premissas:

i) Nos casos previstos nesta cláusula, quando não possa haver remoção por risco de vida, o usuário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a Operadora, desse ônus;

ii. Caberá à operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência, visando à continuidade do atendimento;


Contrato SAMP

iii. Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.13.10 - Nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes, a operadora garantirá a remoção para unidade do SUS, depois de realizados os atendimentos de urgência e emergência, observando-se as premissas fixadas nos itens "i", "ii" e "iii" da cláusula anterior.

13.11 - Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.

CAPÍTULO XIV. ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

14.1 - Os usuários do presente contrato terão o direito de utilizar os serviços de todos os prestadores vinculados à rede contratada, conforme definido na Proposta de Adesão

14.2 - Exceto nos casos de urgência e emergência, todos os atendimentos deverão ser necessariamente autorizados pela SAMP, o que ocorrerá através da Central de Atendimento ao usuário, obedecendo-se ainda o disposto no Capítulo XV.

4.3 - Na hipótese do usuário optar por ser atendido através de profissional não credenciado, os procedimentos serão autorizados pela SAMP, desde que o estabelecimento ambulatorial seja credenciado da operadora e mantenha tabela de preços vigente para esse fim.

CAPÍTULO XV - MECANISMOS DE REGULAÇÃO

15.1 - Para efeitos deste contrato, entende-se como:

I) Co-Participação: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento. II) Franquia: é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada, no ato da utilização do serviço, por não ser responsabilidade contratual da operadora.

15.2 - Não há incidência de franquia no presente contrato.

15.3 - Os valores devidos à operadora à título de co-participação financeira nas despesas, serão reajustados de acordo com o índice contratado pelas partes nesse pacto, sendo devidos por cada um dos procedimentos utilizados.

15.4 - Se efetuada a contratação com a cobrança de fator moderador, caberá à CONTRATANTE arcar com o pagamento dos valores referentes às co-participações decorrentes das utilizações do plano, o que se dará conforme estabelecido no quadro abaixo e apresentados juntamente com a fatura mensal do plano, conforme Capítulo XVI – FORMAÇÃO DE PREÇOS E MENSALIDADE.

15.5 - Os valores a título de co-participação se darão de acordo com os preços definidos na Proposta de Adesão.

15.6 - A SAMP deverá apresentar ao CONTRATANTE a listagem comprobatória dos atendimentos por associado.

15.7 - No ato de qualquer atendimento decorrente do presente contrato, os beneficiários obrigam-se a apresentar ao prestador de serviços o seu documento oficial de identidade e o cartão de identificação emitido pela SAMP em pleno vigor.

15.8 - Excluindo as hipóteses de emergência e urgência médica, caberá ao usuário obter autorização prévia para os seguintes procedimentos:

a) Consultas e sessões com fonoaudiólogo, psicólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional desde que solicitados e encaminhados por médico;

b) Serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais;

c) Procedimentos Especiais Ambulatoriais, nos moldes especificados no presente contrato;

d) Remoção do paciente na forma da Lei 9656/98 ;


Contrato SAMPe) Tratamentos clínicos e hospitalares de portadores de transtornos mentais;

15.9 - A rotina de obtenção da autorização prévia que trata o item anterior, se dará com base em solicitação a ser efetuada na Central de Atendimento da Operadora, no Setor de Atendimento ao Cliente. Para tanto, caberá ao usuário apresentar: (I) pedido efetuado pelo profissional da área da saúde assistente, nos moldes dos formulários, documentos e padrão exigidos pela ANS; (II) apresentação da carteira de identificação do usuário; (III) documento oficial de identidade, (IV) relatório médico, se necessário for.

15.10 - Uma vez efetuada a solicitação de autorização do procedimento, a operadora terá o prazo máximo de um dia útil para efetuar a resposta sobre o pedido feito; ou, quando caracterizada a urgência e emergência, prazo de 12 horas.

15.11 - Os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais poderão ser solicitados pelo médico assistente, não podendo haver restrição aos não pertencentes à rede própria ou CONTRATADA pela operadora.

15.12 - A divulgação da rede de prestadores credenciados se dará através de Manual próprio a ser entregue pela operadora, bem como por meio eletrônico, telefônico e site da empresa na Internet.

15.13 - É facultada à SAMP a substituição de entidade hospitalar, desde que por outra equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

15.14 - Na hipótese de substituição do estabelecimento hospitalar a que se refere o parágrafo anterior ocorrer por vontade da operadora ao longo de atendimento do consumidor, o estabelecimento obriga-se a mantê-lo e a operadora, a pagar as despesas até respectiva alta, a critério médico, na forma do contrato, exceto nos casos em que a substituição se determine em função de infração de normas sanitárias, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor.

15.15 - Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, a CONTRATADA deverá solicitar à ANS autorização expressa para tanto, informando o nome da entidade a ser excluída; a capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão; o impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela ANS, correlacionando á necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; e, a justificativa para esta decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para seus usuários.

15.16 - Caso ocorra divergência médica a respeito de autorização de qualquer procedimento solicitado, a definição do impasse será efetuada através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.

15.17 - Ao usuário será dado solicitar laudo circunstanciado, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso do contrato, decorrente da utilização dos mecanismos de regulação.

CAPÍTULO XVI - FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE

16.1 - O CONTRATANTE pagará a SAMP um valor mensal pré-estabelecido pela cobertura assistencial CONTRATADA na forma pré-estabelecida, no qual a contraprestação pecuniária é efetuada antes da utilização das coberturas contratadas, sujeitando-se ao caráter aleatório do contrato.

16.2 - As prestações mensais e os eventuais valores relativos à co - participação serão pagos até o respectivo vencimento, que se dará conforme estabelecido na Proposta de Adesão e, assim, sucessivamente, podendo a Operadora adotar a forma e a modalidade de cobrança que melhor lhe aprouver.

16.3 - Se a CONTRATANTE não receber qualquer documento que lhe possibilite realizar o pagamento de sua obrigação até cinco dias antes do vencimento, deverá solicitá-lo diretamente na SAMP, para que não se sujeite às conseqüências de mora.

16.4 - O custo mensal será apurado com base na multiplicação do total de usuários titulares e dependentes inscritos pela CONTRATANTE pelos valores de preços definidos na Proposta de Adesão, sem prejuízo dos reajustes por correção monetária dos mesmos.


16.5 - O valor devido à título de co-participação levará em consideração os preços avençados no presente contrato, bem como a utilização dos usuários ao longo do mês de competência, efetuando-se o acerto no mês subseqüente ao do atendimento feito, na data de vencimento da prestação mensal.

CAPÍTULO XVII - DO ATRASO DE PAGAMENTO

17.1 - As partes convencionam que pelo atraso no pagamento das mensalidades serão cobrados juros no percentual de 1%(um por cento) ao mês, além de multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do seu debito atualizado, ou, ainda, conforme o caso, ressarcimento por perdas e danos, honorários advocatícios e reembolso de cobrança de custas judiciais e extrajudiciais.

17.2 - O atraso no pagamento da mensalidade por período superior a 10 (dez) dias facultará à SAMP suspender a assistência médica ora CONTRATADA, sem prejuízo da efetiva liquidação do débito.

CAPÍTULO XVIII – REAJUSTE

18.1 - Os valores das prestações pecuniárias e fator moderador obedecerão as seguintes regras e premissas que estabelecerão os critérios de reajuste devidas pela Contratante:

18.2 - integrará o agrupamento de contratos com até 29 beneficiários da carteira de planos de saúde da Contratada, os quais prestarão de base para o cálculo e aplicação do percentual de reajuste anual.

18.2.1- A quantidade de beneficiários estabelecida para avaliar se o contrato será agregado ao agrupamento será verificada na data de sua assinatura, e anualmente reavaliada, no mês de aniversário deste contrato, para, conforme o caso, mantê-lo ou excluí-lo do agrupamento.

18.2.2 - Para fins do disposto no item anterior serão considerados todos os beneficiários vinculados à mesma pessoa jurídica, ainda que vinculados a outro plano contratado.

18.2.3- Se este contrato for agrupado na data de sua assinatura/mês de seu aniversário, ser-lhe-á aplicado o reajuste do agrupamento no seu aniversário subseqüente, observando os critérios estabelecidos no item 2.

18.2.4-Se este contrato não for agregado na data de sua assinatura ou for excluído do agrupamento no mês de seu aniversário, ser-lhe-á aplicado, no seu aniversário subseqüente, o reajuste conforme os critérios estabelecidos no item 3.

18.2.5-Ficarão disponíveis, no sítio eletrônico da Contratada, o percentual de reajuste a ser aplicado ao agrupamento de contratos, os contratos que receberão o reajuste, com o código informado no sistema RPC, e seus respectivos planos, com número de registro na ANS.

18.3- O critério para o reajuste anual da contraprestação pecuniária do contrato agregado ao agrupamento observará o disposto nesse item.

18.3.1-Nos termos da legislação vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do Índice da ANS. Este será apurado no período de 12 meses consecutivos entre o mês de maio e abril subseqüente.

18.3.1.1- Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido no item 18.3.1 será estipulado novo índice mediante instrumento específico.

18.4- Caso seja verificado o desequilíbrio econômico-atuarial da carteira de planos coletivos com até 29 beneficiários, este será reavaliado, nos termos descritos a seguir.

18.4.1 - O desequilíbrio é constatado quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de 70% (Sm), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos entre o mês de maio e abril subsequente.

Contrato SAMP


Contrato SAMP18.4.2 - Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula:

REAJUSTE CONTRATUAL ANUAL = (S / Sm) - 1

Considerando-se a seguinte nomenclatura:

S = Sinistralidade apurada no períodoSm = 70% (Meta de Sinistralidade – item 2.2.1)

18.4.3 - Na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, previsto no item 2.2, este deverá ser procedido de forma complementar ao especificado no item 2.1 e na mesma data, de forma a garantir a anualidade dos reajustes.

18.5- Caso o número de beneficiários inscrito no contrato ora aditado não apresente as condições aptas a ensejar o agrupamento do mesmo e a incidência das regras pertinentes, o critério para o reajuste anual da contraprestação pecuniária da avença observará o disposto no item 3.1 e seguintes.

18.5.1- Nos termos da legislação vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do Índice da ANS. Este será apurado no período de 12 meses consecutivos, com uma antecedência de 2 meses em relação à data-base de aniversário, considerada esta o mês de assinatura do Contrato.

18.5.1.1- Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido no item 3.1, será estipulado novo índice mediante instrumento específico.

18.6 - Caso seja verificado o desequilíbrio econômico-atuarial do contrato, este será reavaliado nos termos descritos a seguir.

18.6.1- O desequilíbrio é constatado quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de 70% (Sm), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário.

18.6.2 - Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula:R = ( S / Sm) - 1 Onde: S - Sinistralidade apurada no período Sm - Meta de Sinistralidade expressa neste aditivo

18.6.3 - Na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, previsto no item 3.2, este deverá ser procedido de forma complementar ao especificado no item 3.1 e na mesma data, de forma a garantir a anualidade dos reajustes.

18.7- Independentemente da data de inclusão dos usuários, os valores de suas contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do presente contrato, entendendo-se esta como data base única.

18.8 - Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano em um determinado contrato.

18.9 - Nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a 12 meses, ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária, migração e adaptação do contrato à Lei 9656/98.

18.10 - Os reajustes efetuados serão comunicados à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme determinado pela legislação em vigor.


Contrato SAMPCAPÍTULO XIX - FAIXAS ÉTARIAS

19.1 - As prestações devidas pela CONTRATANTE serão calculadas de acordo com a faixa etária de cada usuário inscrito neste pacto.

19.2 - Na hipótese de alteração da idade de qualquer dos usuários inscritos, que importe em alteração para uma faixa etária superior, as mensalidades serão aumentadas automaticamente, no mês subseqüente ao que o usuário completar a idade limite, conforme os percentuais abaixo indicados:

19.3 - Os percentuais acima estipulados deverão obedecer as seguintes premissas: (i) o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária; (ii) a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

19.4 - Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária corresponderão aos percentuais indicados da Proposta de Adesão, incidindo sobre o preço da faixa etária anterior, não se confundindo com os reajustes por força de correção monetária previstos neste contrato.

19.5 - Os usuários com mais de 59 (cinqüenta e nove) anos de idade não sofrerão reajuste por mudança de faixa etária.

CAPÍTULO XX – CONDIÇÕES DE VÍNCULO DO BENEFICIÁRIO EM PLANOS EMPRESARIAIS

20.1 - A inscrição de usuários pela CONTRATANTE deverá ser automática na data da contratação do presente plano ou no ato da vinculação do usuário à pessoa Jurídica, abrangendo a totalidade da massa populacional vinculada à CONTRATANTE.

20.2 - Na hipótese dos benefícios decorrentes do presente contrato serem cancelados, a SAMP caberá disponibilizar plano de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de usuários a ele vinculados, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência.

20.3 - A Opção dos beneficiários referente ao item anterior deverá ocorrer no prazo máximo de trinta dias após o cancelamento do contrato.

20.4 - Uma vez efetuada a Opção pelo usuário, pela continuidade do vinculo contratual com a operadora via Plano de assistência à saúde individual ou familiar, os preços das mensalidades obedecerão a “Tabela de Contratos Pessoa Física” vigente no referido momento.

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FAIXA ETÁRIA PERCENTUAIS

00 a 18 anos 00 %

19 a 23 anos 10 %

24 a 28 anos 10 %

29 a 33 anos 15 %

34 a 38 anos 15 %

39 a 43 anos 24 %

44 a 48 anos 24 %

49 a 53 anos 25 %

54 a 58 anos 30 %

Acima de 59 anos 50 %


Contrato SAMP20.5 – Para fins do presente contrato, considerar-se-à os seguintes conceitos:

a)“vinculo empregatício inativo”: os usuários titulares da empresa CONTRATANTE – dirigentes ou empregados, que tenham o seu vinculo empregatício cessado ao longo do presente contrato, em função de aposentadoria ou extinção do contrato de trabalho.

b) “contribuição”: qualquer valor pago pelo beneficiário/empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano privado de assistência à saúde oferecido pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício. Não serão considerados como contribuição os valores gastos pelos beneficiários / empregados em decorrência dos planos de saúde relacionados aos seus dependentes e agregados; e, principalmente, em função da co-participação por força da utilização dos serviços de assistência médica;

c) “mesmas condições de cobertura assistencial”: mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, do plano privado de assistência à saúde contratado para os empregados ativos; e,

d) “novo emprego”: novo vínculo profissional que possibilite o ingresso do ex-empregado em um plano de assistência a saúde coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão.

20.6 - Na forma dos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98, aos empregados que tenham seu “vinculo empregatício inativo”, será facultada a opção de continuarem com vinculo assistencial idêntico ao previsto no presente contrato, o que se dará através de contrato especificamente avençado entre a SAMP e sua antiga empregadora para este fim, cujo teor reger-se-à com base nas cláusulas expostas a seguir.

20.6.1 - Vinculo empregatício inativo / extinção contrato Trabalho:

a) O usuário titular que contribuir para o plano de saúde em razão de seu vinculo empregatício no caso de rescisão ou exoneração sem justa casa, terá o direito de manter sua condição de beneficiário, juntamente com seus dependentes a ele vinculado quando da vigência do contrato de trabalho, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, Tal faculdade somente se opera, caso o ex-empregado assuma o pagamento integral da parcela anteriormente de responsabilidade do CONTRATANTE, bem como as co-participações.

b) Na hipótese do item anterior, cabe à CONTRATANTE informar ao ex-empregado quanto à opção acima estipulada no ato da rescisão do contrato de trabalho, cabendo-lhe exercê-la no prazo máximo de trinta dias após seu desligamento, contados a partir da comunicação efetuada pela empresa empregadora.

c) Caso a opção do exonerado ou demitido se dê afirmativamente, a continuidade do mencionado vínculo assistencial se dará com base na vigência e eficácia do próprio contrato firmado entre a SAMP e sua antiga empregadora. O período de manutenção da condição de que trata a cláusula anterior será de um terço do tempo de contribuição ao plano, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.

d) - As condições de usuários assegurados neste Capítulo deixarão de existir, quando da admissão do usuário titular ou dependente em novo emprego.

e) O direito de permanência que trata as cláusulas anteriores é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde. O associado titular que não participar financeiramente do Plano durante o período que mantiver o vinculo empregatício, não terá direito ao beneficio aqui estabelecido.

f) A disposição prevista no capítulo 20.6.1a não exclui a possibilidade de inclusão de novo cônjuge e filhos do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa no período de manutenção da condição de beneficiário.

g) Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro, privado coletivo de assistência à saúde.

h) O direito de manutenção previsto no capítulo 20.6.1a e seguintes não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho ou acordos coletivos de trabalho.

20.6.2 Vinculo Empregatício Inativo / Aposentado:

a) Ao beneficiário que contribua com o presente Plano de Saúde há mais de 10 anos será assegurado o direito de se manter como beneficiário do presente contrato ao se aposentar o que se dará sob as mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.


Contrato SAMPb) Caso o beneficiário se aposente e não possua tempo de contribuição no presente plano de saúde acima de 10 anos, a ele será assegurado o direito de se manter como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.

c) O direito de permanência que trata as clausula anteriores é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde.d) Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro, privado coletivo de assistência à saúde.

e) O beneficiário aposentado tomará conhecimento de faculdade acima exposta no ato da extinção do contrato de trabalho, devendo optar pela manutenção do beneficio no prazo máximo de trinta dias após seu desligamento, contados da comunicação da empresa empregadora.

f) As faculdades dos beneficiários previstas neste Capítulo relativas ao direito de continuar no presente contrato de plano de saúde em caso de aposentadoria, não exclui vantagens obtidas pelos empregados frente aos patrões decorrentes de negociações coletivas.

g) O associado titular que não participar financeiramente do Plano, durante o período que mantiver o vínculo empregatício, não terá direito ao beneficio acima estabelecido.

h) Nos Planos Coletivos custeados integralmente pela empresa CONTRATANTE, não é considerada contribuição à co-participação do consumidor, única a exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização de assistência medica ou hospitalar.

i) A disposição prevista no capítulo 20.6.2c do contrato não exclui a possibilidade de inclusão de novo cônjuge e filhos do ex-empregado aposentado no período de manutenção da condição de beneficiário.

j) Caso o empregado venha aposentar, mas, ainda assim, continue trabalhando na Contratante a ele é garantido o direito previsto no capítulo 20.6.2a do contrato, cabendo-lhe exercer tal direito no momento em que se desligar do empregador, observando, porém, o prazo e forma previstos no capítulo 20.6.1b.

k) O direito de manutenção de que trata o item 20.6.2j é garantido aos dependentes do empregado aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa e veio a falecer antes do exercício do direito previsto no capítulo 20.6.2a do contrato.

20.7. Da Exclusão de Usuários / Movimentação Cadastral

20.7.1. A Contratante declara e reconhece que a operadora de planos de saúde e ora Contratada somente acatará um pedido de exclusão de beneficiário do presente contrato, caso ela comprove que o mesmo foi comunicado da opção de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho.

20.7.2. Na hipótese de exclusão de beneficiários do plano de saúde caberá à Contratante obrigatoriamente informar para a Contratada os seguintes dados:

a) se o beneficiário foi excluído por demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria; b) se o beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa se tratava de aposentado, nos moldes do item 20.6.2jc) se o beneficiário contribuía para o pagamento do plano privado de assistência à saúde;d) por quanto tempo o beneficiário contribuiu para o pagamento do plano privado de assistência à saúde; e, e) se o ex-empregado optou pela sua manutenção como beneficiário ou se recusou a manter esta condição.

20.8. DA EXTINÇÃO DO PRESENTE CONTRATO E DO PLANO DE CONTINUIDADE

20.8.1 As partes declaram e reconhecem que os benefícios decorrentes do presente aditivo contratual somente terão eficácia e vigorarão, enquanto o contrato de plano de saúde ora aditado encontrar-se vigente entre as partes.

20.8.2 Observada a condição estipulada no item 20.8.1, o direito do usuário titular do plano de saúde ora aditado se extinguirá caso ocorra o decurso do prazo do plano de continuidade de ex-empregados previsto no capitulo 20.6.1c do contrato; e, na hipótese de aposentados, se decorrido o prazo elencado no capítulo 20.6.2b.

20.8.3 O direito assegurado no contrato, nos capítulos 20.6.1a e 20.6.2a também se extinguirá, caso o usuário do plano de saúde beneficiado pelo presente aditivo seja admitido em novo emprego.


Contrato SAMP20.8.4 Na hipótese de cancelamento do plano privado de assistência à saúde pelo empregador e ora Contratante e conseqüente cessação dos benefícios aos seus empregados ativos e ex-empregados, poderá a Contratada oferecer planos individuais para os referidos beneficiários, na forma da Resolução CONSU nº 19, de 25 de março de 1999.

20.8.5 O benefício decorrente do presente termo aditivo se extinguirá, caso o beneficiário não pague o preço na data do vencimento, permanecendo inadimplente pelo prazo de 60 dias. Para tanto, caberá à Contratada notificar a existência de mora até o 50º dia útil, o que será feito no endereço indicado pelo consumidor para entrega da cobrança.

20.9. Tabela de valores a serem pagas pelos ex-empregados demitidos e aposentado.

20.9.1 - Ao optar pelo plano de continuidade tocante ao capítulo 20.6.1a e 20.6.2a do contrato, as prestações devidas pelo beneficiário titular serão calculadas de acordo com a faixa etária de cada usuário por ele inscrito.

20.9.2 - Os preços referentes a cada beneficiário inscrito será informado levando-se em consideração as suas respectivas idades da tabela informada acima.

20.9.3 - Na hipótese de alteração da idade de qualquer dos usuários inscritos, que importe em alteração para uma faixa etária superior, as mensalidades serão aumentadas automaticamente, no mês do aniversário do beneficiário.

20.9.4 - Os preços acima mencionados serão reajustados anualmente com base no mesmo percentual definido no contrato de plano de saúde ora aditado, cabendo ao beneficiário acatar os reajustes avençados entre a Contratante e a Contratada.

20.9.5 - Os valores de co-participação permanecem os mesmos já definidos neste contrato e serão reajustados, anualmente, pelo mesmo índice que incidirá sobre os valores das mensalidades praticadas para os funcionários ativos.


Contrato SAMPCAPÍTULO XXI – CONDIÇÕES DE PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

21.1 – O presente contrato de plano de saúde tem como finalidade a massa de usuários com vínculo empregatício ativo, destinando-se aos empregados e funcionários da CONTRATANTE com contrato de trabalho em pleno vigor.

21.2 - O beneficiário que, por qualquer motivo, deixar de atender às condições exigidas para a sua inscrição, será automaticamente excluído deste contrato, cabendo à CONTRATANTE efetuar o seu cancelamento.

21.3 - A SAMP poderá excluir ou suspender a assistência à saúde aos beneficiários inscritos no presente contrato, sem a anuência da CONTRATANTE, nas hipóteses de fraude; ou, por perda dos vínculos do titular com a CONTRATANTE, ou de dependência, ressalvando-se as hipóteses previstas no Tema XX- CONDIÇÕES DE VÍNCULO DO BENEFICIÁRIO EM PLANOS EMPRESARIAIS 21.4 - Na hipótese de rescisão, resolução e resilição deste contrato ou ainda de exclusão de usuários, caberá à CONTRATANTE restituir os respectivos cartões de identificação e quaisquer outros documentos porventura fornecidos pela SAMP, sob pena de responsabilidade civil e criminal dos danos e prejuízos decorrentes do uso indevido dos mesmos.

21.5 - Para fins do presente contrato, considera-se como uso indevido, a utilização dos documentos contratuais para obter atendimento, mesmo que na forma CONTRATADA, pelos beneficiários que perderem essa condição, ou termino do contrato, ou, em qualquer hipótese, por terceiros, que não sejam usuários, com ou sem o conhecimento destes.

21.6 - O uso indevido do cartão de identificação de qualquer associado poderá ensejar pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do respectivo titular, e suas conseqüências, ainda que o ato tenha sido praticado sem o seu conhecimento.

21.7 - Ocorrendo a perda ou extravio de qualquer desses documentos, o Aderente deverá comunicar o fato primeiramente à operadora Via Central de Atendimento por telefone, notificando-a em segunda por escrito, para que se dê o cancelamento ou, se for o caso, a emissão da segunda via do referido documento.

CAPÍTULO XXII - RESCISÃO22.1 - O presente contrato somente poderá ser rescindido imotivadamente por ambas as partes após decorrido o período de vigência contratual de doze meses; e, desde que mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.

22.2 - O presente contrato poderá ser rescindido a qualquer tempo pelas partes, independentemente de transcorrido o prazo de um ano de vigência contratual, nas seguintes hipóteses:a) No caso de fraude, omissão ou dolo praticado pela empresa CONTRATANTE ou por usuário titular e seus beneficiários inscritos por esta;

b) Caso a CONTRATANTE atrase o pagamento de uma fatura por mais de 10 (dez) dias, será facultado à operadora suspender os benefícios decorrentes do presente contrato, mediante notificação por escrito.

b.1) O não pagamento do débito no prazo de 30 (trinta) dias, contados do seu vencimento, independentemente de suspensão, acarretará o direito da Operadora de rescindir unilateralmente o contrato, sem prejuízo da cobrança da quantia em atraso, o que deverá ser feito mediante notificação via telegrama, com um aviso prévio não inferior a 5 (cinco) dias para purga de mora e conseqüente rescisão.

c ) Caso a CONTRATANTE deseje rescindir o contrato antes da vigência mínima inicial de um ano, a SAMP fará jus a receber uma multa rescisória correspondente a 20% (vinte por cento) do total das mensalidades restantes para se completar doze meses.


Contrato SAMPCAPÍTULO XXIII – DISPOSIÇÕES GERAIS

23.1 - Não é admitida a suposição de que a operadora tenha conhecimento de circunstâncias que não constem do presente contrato.

23.2 - A CONTRATANTE obriga-se a fornecer todos os documentos exigidos para fazer prova de seus direitos, bem como comunicar à operadora o desligamento por morte, casamento, afastamento outros, de qualquer de seus beneficiários inscritos.

23.3 - A CONTRATANTE, por si e pelos dependentes, autoriza a SAMP a prestar todas as informações cadastrais, solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde. Considerando a importância da proteção do sigilo médico por profissional habilitado e registrado nos Conselhos Regionais de Medicina, às informações médicas relativas à assistência prestada aos associados são de responsabilidade do Coordenador Médico de informações em saúde da SAMP, nos termos da Resolução ANS / RDC N° 64/01.

23.4 - Fazem parte do presente contrato a proposta de adesão, declaração de saúde, relação da rede credenciada e guia de leitura contratual.

24.5 - Este contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente, assim qualquer alteração das normas que implique em necessária modificação do que aqui foi avençado, em nenhuma hipótese produzirá efeitos sobre a relação jurídica ora firmada.

CAPÍTULO XXIV - ELEIÇÃO DO FORO

Fica eleito o foro do domicílio do CONTRATANTE para dirimir qualquer demanda sobre o presente contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.


Contrato SAMP

ANOTAÇÕES IMPORTANTES

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ANS-nº 34.647-1

co-participativo sem obstetrícia - contrato pme co-part...contrato samp contrato de cobertura de...

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