cliniques de psychologie médicale 2ème doc. médecine prof. i. pelc références bibliographiques...
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Cliniques de Psychologie Médicale 2ème doc. médecine
Prof. I. Pelc
Références bibliographiques
Psychologie Médicale
Ph. Jeammet, M. Reynaud, S. Consoli
Coll. Abrégés - Masson 1996
consultez la page « documentation » du
Laboratoire de Psychologie Médicale de l ’U.L.B.
sur le Web : http://www.ulb.ac.be/medecine/psymed
Psychologie Médicale
Définition :
«l’étude la plus scientifique possible des données psychologiques mises en jeu par la création d’une situation relationnelle liée à la demande de soins médicaux»
Ph. Jeammet
Psychologie Médicale
• introduite dans les études médicales à partir des années 60
• au moment des plus grands succès de la médecine «somatique» (centrée sur la maladie plus que sur le malade) mais qui a montré ses limites
Psychologie Médicale
• s’intéresse à tout ce qui concerne le fonctionnement mental du malade et du médecin
• médecine plus globale, centrée sur l’homme malade
• la maladie est vue comme l’expression d’un déséquilibre qui affecte toute la personnalité
Psychologie Médicale
• Considérer l’organe malade est nécessaire mais pas suffisant.
• C’est l’homme en situation dans son milieu et avec sa personnalité propre que le soignant doit prendre en compte
• La rationalisation de la médecine met en valeur les facteurs irrationnels. Les ignorer serait irrationnel. L’irrationnel n’est pas nécessairement insensé.
Psychologie Médicale
• L’histoire de chaque homme est ce qui permet de le connaître et de le comprendre
• La maladie n’est pas cet événement frappant un individu qui la subit et dont toutes les forces tendent vers la guérison
• L’organisme malade est impliqué dans l’apparition, le déroulement, la guérison de la maladie
Psychologie Médicale
• causalité linéaire simple : un agent microbien externe est cause d’une lésion d’un organe
• causalité circulaire avec effets de rétroaction : la réaction de l’organisme devient à son tour facteur d’agression pour lui
• conception multi-factorielle : une pluralité de facteurs interagisssent entre eux : génétiques, environnementaux, psychologiques
Eléments de théoriede la
communication verbale
non verbale
il est impossible de ne pas communiquer
contenu = sens manifeste = signifié
type de relation = sens latent = signifiant
Types de communications
communication acceptée = dialogue
opposition à la communication = refus
• 1. annulation
• 2. rejet
• 3. déni
Satisfaction du patient etqualité de sa collaboration
En psychologie médicale on se soucie de plus en plus de la qualité de satisfaction que ressent le patient au cours de son traitement
non seulement par déontologie
mais surtout par souci d'efficacité
on a montré que la satisfaction du patient est l'un des facteurs principaux qui conditionne sacollaboration au traitement
Aspects psychologiques dela relation médecin-malade
relation médecin-malade =ensemble des conditions psychologiquesqui influencent le type de contact quis'établit entre le médecin et son patient
dépendance
régression 1. réduction spatio-temporelle 2. égocentrisme 3. transfert
Analyse transactionnelle
Trois états du Moi : Parent - Adulte - Enfant
• Communication du type Parent = jugement de valeur, ordre
• Communication de type Adulte = information objective
• Communication de type Enfant =expression émotionnelle
Technique des Groupes Balint
• Michael Balint (1896-1970) : médecine interne puis psychanalyse, il se consacre à l'étude des relationspsychologiques médecin-malades
• Au cours de réunions de groupe, les médecins parlent de leurs attitudes et des difficultés qu'ils rencontrent avec leurs patients
• Il ne s'agit pas d'une psychothérapie pour praticien
Eléments pour l'entretien avec le patient
méthode dite directive = questions ferméesréponses par oui ou non
méthode non directive = questions ouvertesréponse : champ libre
méthode semi-directive = le médecin sait quels champs explorer mais les questions viennent au grédes associations d'idées du patient
Un entretien n'est pas :
• une conversation sans finalité thérapeutique
• une discussion destinée à convaincre
• un interrogatoire systématique qui enferme le patient
• un discours du médecin
• une confession où le patient attendrait des jugements de valeur
Ce qui favorise l'entretien l'empathie :
entre apathie (insensibilité) et sympathie (souffrir avec), l’empathie est la juste distance affective = le patient sent qu'on le comprend sans qu'il y ait identification
techniques favorisant la perception empathique du patient : 1. la réitération
2. le reflet compréhensif 3. l'élucidation
• il y a des questions à faible charge émotionnelle, d'autres à forte charge
• on veillera à ne pas soumettre le patient trop longtemps à une charge émotionnelle trop intense
Certaines attitudes parfois source de blocage
attitude de support ou de réassurance : …."ce n'est pas grave, ce n'est rien... » vécu comme banalisation excessive
attitude investigatrice : recherche systématique de détails
attitude "solution du problème »mieux vaut que le patient participe
les silences : doivent être respectés mais sans excès
Introduction aux psychothérapies
• amener le patient à être au mieux en accord avec lui-même
• situation relationnelle émotionnellement intense dans le cadre d'une relation d'aide
• basé sur un système rationnel ou mythique
• entrevoir des moyens nouveaux
• vivre des expériences réussies
• la psychothérapie n'est pas la panacée pour tous
Les grands courants de psychothérapies
Psychothérapies psychanalytiquesen référence à la psychanalyse : Sigmund Freud - inconscient - sexualité infantile - transfert
Psychothérapies systémiquesbasées sur la théorie des systèmes : ex. Watzlawick- couples - familles - institutions
Psychothérapies comportementalesutilisent les théories du conditionnement : Pavlov- renforcements - modification du comportement
Formes de psychothérapies
Thérapeutiques basées sur la suggestionintroduire dans le psychisme des idées nouvelles
Thérapeutiques cathartiques par abréaction émotionnellerevivre les souvenirs
Thérapeutiques dialectiques échanges verbaux entrethérapeute et patient
Eléments depsychopathologie générale
La psychopathologie étudie les mécanismes par lesquels apparaissent des perturbations du fonctionnement psychique
non seulement dans les maladies mentales
mais aussi à l'occasion de difficultés psychologiques
• qui peuvent être à l'origine d'affections somatiques ou accompagner tout état de maladie
De l'adaptation à la décompensation
l'incapacité à s'adapter engendre un processus dedécompensation psychologique
un événement (life event) est plus traumatisant (stressant) s'il nécessite une plus grande mobilisation psychologique
Trouble primaire réaction secondaire primaire = directement causé par la perturbation
sous-jacente
secondaire = réaction de l'individu au trouble primaire
Exemples : 1. Dépression : ralentissement < > hyperactivité2. Schizophrénie : autisme < > délire
3. Korsakoff : tr. mémoire < > confabulation 4. Alcool :
sédation < > agressivité
La recherche étiologique
! une même symptomatologie psychologique peut avoir des étiologies de nature très diverses
exemple : la dépression 1. facteurs biochimiques 2. caractéristique de personnalité 3. décompensation, inadaptation actuelle 4. relation particulière à autrui
tristesse excessive, désespoirperte d’intérêt, de motivation, d’envie, ennuirésignation, perte d’élan vitalperte d’estime de soi, auto dévalorisationtroubles alimentaires agitation ou ralentissementdifficulté à se concentrer troubles du sommeilfatigue, perte d’énergie, incapacité à agirculpabilité excessivepensées de mort, idées suicidaires
La dépression : critères diagnostiques
Etats névrotiques
anxiétémécanismes de défense : refoulement, dénégation…symptomatologie : phobique, obsessionnelle,
hystériquecontact maintenu avec la réalitéautocritique = conscience morbideadaptation au prix d’une souffrance psychologique
et de troubles névrotiques
perturbations psychiques très profondesmécanismes de défense : clivage, projectionmécanismes d’adaption insuffisantsperte de contact avec la réalitérupture avec le monde extérieurisolement, autisme, déliredans son monde à luipeu d'autocritique vis-à-vis de ses troubles
Etats psychotiques
Hallucinationsvisuelles
auditives
olfactives
gustatives
sensitives
Troubles de la pensée• la pensée peut être :
déréaliste (s'écarte de la réalité) si incommunicabilité : autisme
diffluente (pas de ligne directrice)
subir des blocages (arrêt des associations d'idées)
• le cours de la pensée peut être :
ralenti : ralentissement idéo-verbal
accéléré : fuite des idées
• la pensée peut être contaminée par des intellectualisations
Troubles de la pensée (suite)• peuvent prendre un caractère pathologique :
1. fantasme (imaginaire reconnu comme non-réel) 2. phobie (peur exagérée liée à une situation)
3. obsession (irruption d’une idée reconnue comme morbide)
• sont toujours pathologiques : 1. idées de référence (projection paranoïde) 2. délire (imaginaire pas reconnu comme non-réel)
• la capacité de jugement peut être altérée
• l'intelligence est perturbée par les pathologies (ex : démence) ou suite à émotions intenses
Troubles du niveau de conscience
• qualité de l'état de vigilance
• inattention (vis-à-vis du monde extérieur)
• dépersonnalisation (baisse de conscience de son propre fonctionnement psychique)
• suggestibilité
• troubles des perceptions : illusions, hallucinations
Troubles de l'orientation
• orientation dans l'espace = reconnaître son environnement
• orientation dans le temps = situer adéquatement les événements vécus
• identité de soi = se reconnaître en rapport aux autres
• confusion mentale = forme grave de désorientation
Troubles de la mémoire
• difficultés d'enregistrement du matériel
• de conservation
• d'évocation
• troubles de la mémoire augmentent avec 1. l'âge 2. le désintérêt 3. la fatigue
• peuvent résulter d'atteintes organiquesou de troubles psychologiques
Troubles des perceptions
• perceptions affaiblies si l’attention ou le niveau de conscience baisse
• perceptions augmentent sichamp de conscience très orienté
• illusion
• hallucination, perception sans objet
• délire
Troubles des affects• états de sensation globale de nature
agréable ou désagréable
• anxiété réactionnelle - trait de personnalité -symptôme
• niveau de l'humeur tristesse normale humeur dépressive dépression
• dépressions endogènes exogènes
Troubles du comportement• agitation
réaction émotionnelle intense état maniaque troubles du niveau de conscience agitation psychotique (délire)
• ralentissement états dépressifs détérioration mentale inhibition névrotique catatonie
• comportement à caractère excessif hyperphagie - kleptomanie - nymphomanie - tics
Troubles de la personnalité
paranoïde
cyclothymique
schizoïde
explosive
anti-sociale
Troubles des relations à autrui
relations avec la famille
relations avec le milieu socio-professionnel
Théorie de l'analyse et dela modification du comportement
! la behavior therapy ne vise pas à résoudre des conflits intra-psychiques mais à modifier les comportements
deux règles du conditionnement :
1. la généralisation (S similaires => même R)
2. l'extinction (si conditionnement pas entretenu : R disparaît)
importance des renforcements
Théorie de l’analyse et de la modification du comportement
• aversion spécifique
• contre-conditionnement ou inhibition réciproque
• self-contrôle
• bio-feedback ou rétroaction biologique
Théorie de l’analyse et de la modification du comportement (2)
Médecine psychosomatique• Le concept psychosomatique
1. approche holistique 2. affections où le psychologique joue un rôle important
• on distingue troubles fonctionnelset maladie psychosomatique
• Aspects psychologiques la notion de conflit est primordialela frustration, dénominateur commun
• Aspects neurophysiologiquessystème limbiqueréticulaire ascendanthypothalamique médio-ventral
Pathogénie psychosomatique
• Théorie somatique, fragilité d'organe
• Théorie psychosomatique
1. conflit conscient, impact direct d'émotions conscientes (Wolf, Pavlov) 2. conflit conscient et inconscient dépendance et agressivité (Alexander)
• Dysfonctionnement précoce au cours de la petite enfance (Grinker)
• Absence de pare-excitation
• Pensée opératoire (Marty)
• Alexithymie (Sifnéos)
• Insuffisance de mentalisation
• Echec d'adaptation : état dépressif chroniquepréexistant
Pathogénie psychosomatique (2)
Psychosomatique (suite)
isolation très fréquente entre symptômes physique et contexte psychologique
différence avec hystérie de conversion
orientation thérapeutique1. traiter les troubles somatiques2. penser aux médications agissant sur système para ou ortho-sympathique3. psychothérapies diverses corporelles, émotionnelles ...
L'alcoolisme : définition et clinique
• Multiplicité des définitions
• Ne pas se limiter aux complicationsphysiques ou psychiques
• Dépendance psychologiqueenvie de boire
• Dépendance physiquesyndrome de sevrage
• Tolérance accrue
• Perte de contrôle
tremblements
fièvre
nausées, vomissements
maux de tête
Syndrome de sevrage
L'alcoolisme : psychopathologie
• le nombre d'alcooliques est liéà l'importance de la consommationalcoolique dans une région donnée
• modalités d'alcoolisation1. contact social2. goût ou habitude3. difficultés psychologiques4. stimulant5. pharmaco-dépendance
contactssociaux
goût ouhabitude
diff.psycho-affect.
pharmaco-dépendance
levéed'inhibition
7250
4467
4573
17
86
936
0 20 40 60 80 100
% patients
contactssociaux
goût ouhabitude
diff.psycho-affect.
pharmaco-dépendance
levéed'inhibition
départ au sevrage
Facteurs d'alcoolisation (n = 86)
Prof. I. Pelc - U.L.B. - 1978
pour oublier ses soucis : l’alcool est un bon psychotrope
pour établir de bons contacts sociaux, pour faire la fête, pour se sentir joyeux
pour se calmer, pour mieux dormir
pour se stimuler
pour se sentir plus à l’aise, moins timide
parce qu’on aime le goût de l’alcool
parce que en famille on est encouragé ou entraîné à boire
On peut boire :
Problèmes psychologiques et sociaux
alcool
L'alcoolisme : traitement• tenir compte des pathologies diverses
• prise en charge multidisciplinaire
• hospitalisation1. sevrage sous contrôle2. malade hors cadre habituel de vie3. amorce de relation de confiance
• hospitalisation psychiatriqueou en hôpital général
• tolérer les rechutes !!!
Abstinence totale =
ne pas boire du tout !
parce que
risque de perte de contrôle
Apprentissage de l’auto-contrôle
apprendre à résister à l’envie de boire :on peut faire des exercices :- de support social (groupe d’entraide)- de simulation en jeux de rôles- de reconnaissance des situations piègespour modifier le comportement
comme les allergiques, les alcooliquesdoivent apprendre à connaître les aliments qu’ils peuvent absorber
Cure de sevrage :Arrêt complet de l’alcool
Traitement de substitution (Valium)
Hydrater beaucoup : risque de diabète insipide
Donner des suppléments de sucre (jus d’orange)
Suppléments de vitamines B : B1, B6, B12
Après 2/3 semaines la dépendance physique a disparu mais reste la dépendance psychologique
Le suicide
• Importance du problème du point du vue épidémiologiquecontre-transférentiel
• Syndrome pré-suicidairecrise, événement traumatisant, échecd'adaptation, perturbations émotionnelles,rupture de contact
• Diverses significations auto ou hétéro-agressivité appel, échappement, ordalie...
• Ambivalence du suicidaire
• Groupes à risque adolescents, milieu de la vie, retraités récents, alcooliques, impulsifs, abandons amoureux...
Le suicide (2)
Le suicide (3)
• en parler
• montrer que l’ on comprend qu’ il a besoin d'aide
• établir une relation empathique
• prendre son temps
• parler des événements traumatisantset motivations du désir de mort
• s'allier à la partie restée saine