Copyrights © 2016 The Korean Society of Radiology346

Original ArticlepISSN 1738-2637 / eISSN 2288-2928J Korean Soc Radiol 2016;75(5):346-353http://dx.doi.org/10.3348/jksr.2016.75.5.346

Clinical Experience of Intra-Arterial Therapy in Patients with Acute Ischemic Stroke from a Single Institute단일기관의 급성허혈뇌졸중 환자의 동맥내혈전용해술 시행 경험

So Young Park, MD1, Hanbin Lee, MD2, Jonguk Kim, MD2, Seung Hun Oh, MD2, Jinkwon Kim, MD2, Nam Keun Kim, PhD3, Sang Heum Kim, MD4, Ok Joon Kim, MD2*1Department of Neurology, Seoul National University-Seoul Metropolitan Government Boramae Medical Center, Seoul, Korea Departments of 2Neurology, 4Radiology, CHA Bundang Medical Center, CHA University, Seongnam, Korea3Institute for Clinical Research, School of Medicine, CHA University, Seongnam, Korea

서론

급성허혈성뇌졸중 발생 시 혈류를 재개통시키는 혈전용해술

은 매우 효과적인 치료법이다(1, 2). 다만, 재조합플라스미노겐

활성제(recombinant tissue plasminogen activator; 이하 rtPA)를

정맥내로 투여하는 정맥내혈전용해술의 경우 뇌경색발생 후

4.5시간 이내에서만 안전성과 효과가 입증된 상태이기에 임상

적으로 적응증이 되는 환자군이 제한적이다. 또한 정맥내혈전용

해술을 시행하더라도 실질적인 혈관의 재개통 성공률에도 한계

가 있다(3). 이러한 정맥내혈전용해술의 한계를 극복하기 위한

접근법으로 혈관내치료가 있다. 혈관내치료는 막힌 동맥 혈관에

카테터를 접근시켜 직접 혈전용해제를 투여하거나 The Me-

chanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (이하 MERCI),

Penumbra system, Solitaire, Trevo 등을 이용하여 혈전을 물리

적으로 제거하는 방식이다. 정맥내혈전용해술의 적응증이 되지

않는 경우나 시행 후에도 재관류에 실패한 경우 혈관내치료가

대안적 치료법으로 제시될 수 있다. 현재 많은 3차 진료급 병원

에서 혈관내치료를 처음부터 시행하거나 정맥내혈전용해술이

실패한 경우 이어서 혈관내치료를 시행하고 있다.

혈관내치료는 정맥내혈전용해술에 비해 시간이 더 오래 걸리

고 시술을 위한 제반 시설과 숙련된 의료진이 필요하다는 제한

점이 존재한다. 이러한 제한점으로 인하여 표준 치료법으로 인정

되기 위한 대규모 임상연구가 쉽지 않아 정맥내혈전용해술에 비

해 혈관내치료는 상대적으로 근거가 충분하지 못하였으나, 그

Purpose: To compare the efficacy and safety between intra-arterial therapy (IAT) and intra-venous and intra-arterial combined therapy (IVIACT) in patients with acute ischemic stroke in the anterior circulation territory.Materials and Methods: Forty-one patients treated with IAT using Solitaire were retrospectively reviewed. Nineteen patients were treated with IAT, twenty-two pa-tients were treated with IVIACT, and ten patients of the forty-one patients were managed with multimodal treatment like stent, balloon angioplasty etc. We investi-gated the rate of recanalization and hemorrhage, NIH stroke scale and 3-month modified Rankin Scale.Results: The overall recanalization rate was 93% and symptomatic ICH occurred in 10% of the patients. There was no difference in hemorrhage, recanalization rate, and early improvement between IAT and IVIACT. Good outcome was more frequent-ly observed in 59% of the patients with IVIACT than 36% of the patients treated with IAT without any significant difference. The patients managed with multimodal treatment did not show any significant hemorrhage outcome.Conclusion: IAT using Solitaire is a useful treatment method without high risk in patients with acute ischemic stroke in the anterior circulation territory. Also, IVIACT and multimodal treatment might be considered as reasonable therapeutic options in these patients.

Index termsStrokeMechanical ThrombolysisTissue Plasminogen Activator

Received February 16, 2016Revised April 5, 2016Accepted May 26, 2016*Corresponding author: Ok Joon Kim, MDDepartment of Neurology, CHA Bundang Medical Center, CHA University, 59 Yatap-ro, Bundang-gu, Seongnam 13496, Korea.Tel. 82-31-780-5481 Fax. 82-31-780-5269E-mail: okjun77@cha.ac.kr

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박소영 외

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동안 시행된 여러 연구와 경험이 축적되면서 혈관내치료의 임상

적 유용성과 효과들이 널리 인정받고 있다(4-6). 특히 최근의

임상연구 결과들에서는 Solitaire와 같은 스텐트를 통한 혈전제

거술의 경우, 기존의 약물을 통한 동맥내혈전용해술에 비하여

상대적으로 높은 재관류율과 장기적 예후 향상효과를 보였다.

본 연구에서는 단일 대학병원에서 전순환 부위의 급성허혈성

뇌졸중 환자를 대상으로 Solitaire를 통한 혈관내치료의 결과를

분석하고자 한다. 또한 혈관내치료만 시행한 경우와 정맥내혈

전용해술에 이어서 혈관내치료를 함께 시행한 환자 사이에 안전

성과 효용성을 비교해보고 병용요법(multimodal treatment)의

유용성에 대한 평가도 아울러 시행하고자 한다.

대상과 방법

대상 환자

2011년 10월부터 2014년 7월까지 입원한 급성뇌경색 환자 중

1) 내원 당시 시행한 컴퓨터단층촬영 혈관조영술(CT angiogra-phy)에서 중간대뇌동맥 또는 내경동맥의 폐색이 관찰된 환자,

2) 증상 발생 후 10시간 이내에 Solitaire를 이용한 혈관내치료

를 시행한 환자 41명을 후향적으로 조사하였다. 본 연구는 차의

과대학 차병원의 임상시험 심사위원회(Institutional Review

Board; 이하 IRB)의 심의 후 허가를 받았다. Solitaire를 사용하

지 않은 경우 및 혈관내치료 후 24시간 이내 조기 전원으로 경

과를 확인할 수 없는 경우는 본 연구 대상에서 제외되었다. 상기

기준에 따라 선정된 41명의 대상 환자 중 19명은 정맥내혈전용

해술 없이 혈관내치료를 시행한 환자군(intra-arterial therapy;

이하 IAT)이고, 나머지 22명의 환자는 정맥내혈전용해술 이후

에 혈관내치료를 연이어 시행한 환자군(intravenous and intra-

arterial combined therapy; 이하 IVIACT)으로 분류하였다.

정맥내혈전용해술과 혈관내치료의 시술 방법

정맥내혈전용해술은 뇌졸중학회 진료지침 및 European Co-operative Acute Stroke Study (이하 ECASS) III trial results의

적응증에 근거하여 뇌경색 증상 발생 4.5시간 내에 tPA를 주사

하였다(7, 8). tPA 용량은 몸무게 kilogram당 0.9 mg으로 계

산하여 10%는 bolus로 주사하고 나머지 90%는 한 시간 동안

정주하였다.

혈관내치료는 Solitaire revascularization device (Covidien,

Irvine, CA, USA)를 이용한 기계적 혈전 제거술의 방법으로 시

행되었다. 혈관내치료를 시행하는 경우 혈전의 위치 확인을 위

하여 대퇴동맥을 통한 진단적 혈관조영술을 같이 시행하였다.

혈관내치료 시 우선 6 Fr sheath (Codman, Raynham, MA,

USA)를 내경동맥의 목 부분(cervical portion)에 위치시켰으며,

미세도관(Cordis Corp., Bridgewater, NJ, USA)을 혈전의 원위

부에 접근시켰다. 이후 미세도관을 통하여 Solitaire가 혈전의 위

치 전부를 덮도록 삽입하였다. Solitaire가 제대로 위치하였는지

내경동맥 혈관조영술을 통해 확인하였으며 2~5분 정도 뒤에 천

천히 Solitaire를 당겨 혈전의 제거를 시도하였다. 혈전 제거 시에

는 혈전이 다시 떨어져 나가는 재색전을 방지하기 위해 40 cc 주

사기를 이용한 지속적인 음압을 가하였다. 모든 환자는 두개강

내 출혈의 여부 등을 확인하기 위해 시술 24시간에 뇌 CT를 시

행하였고 혈액관류 상태 및 뇌경색 정도를 확인하기 위해 48시

간 내에 diffusion MRI 및 MR angiography를 시행하였다.

혈관내치료 시 필요에 따라 추가적으로 GPIIb/GPIIIa 길항제

인 tirofiban을 동맥내 투여하거나(9), 풍선혈관성형술(balloon

angioplasty) 및 스텐트 삽입과 같은 기구를 이용한 방법을 다각

도로 병용하여 사용하기도 하였다.

자료 수집

혈관질환의 위험인자는 1) 고혈압: 이전에 진단받은 병력이

있거나 약물 투여 중인 경우, 2) 당뇨병: 혈당 강하제를 투여한

병력이 있거나 입원 이후 회복기에 시행한 공복 혈당이 126

mg/dL 이상 또는 식후 2시간째 혈당이 200 mg/dL 이상인 경

우, 3) 심혈관질환: 심인성 뇌졸중의 고위험인자(high risk)로

분류된 질환을 가진 경우(10), 4) 고지혈증: 과거 진단 병력이

있거나 고지혈증 약물을 복용 중인 경우, 혹은 입원 후 시행한

공복 검사상에서 저밀도 콜레스테롤 ≥ 160 mg/dL 또는 총콜

레스테롤 ≥ 240 mg/dL로 확인된 경우, 5) 뇌졸중의 과거력:

뇌영상검사상 과거 병변이 확인되었거나 이전에 뇌졸중으로 진

단받은 경우로 정의하였다.

혈관내치료를 시행한 환자의 치료 후 평가로서 시술이 끝난

뒤 1시간째 National Institutes of Health Stroke Scale (이하 NI-HSS)점수, 3개월 후 modified Rankin Scale (수정 Rankin 척

도)를 이용하였다. 혈관내치료 시행 후 NIHSS 점수가 내원 당시

의 baseline NIHSS에 비해서 50% 이상의 감소를 보인 경우를

초기신경학적 호전(early neurologic improvement)으로 정의하

였다. 수정 Rankin 척도는 0 = 증상이 없는 상태, 1 = 증상은 있

으나 유의한 장애가 없는 경우, 일상 생활 영위할 수 있는 상태,

2 = 다소 장애가 있어 이전 활동을 완전히 할 수 없는 상태, 하

지만 도움 없이 자기 일은 돌볼 수 있는 상태, 3 = 일상 생활에

도움이 필요하나 독립적으로 보행은 가능한 경우, 4 = 중등도

또는 심한 장애가 있는 상태, 도움 없이는 보행 불가하고 본인의

신체적 욕구를 충족시킬 수 없음, 5 = 심한 장애, 누워서 지내고

있고 실금이 있으면서 지속적인 간호가 필요한 상태, 6 = 사망으

단일기관의 급성허혈뇌졸중 환자의 동맥내혈전용해술 시행 경험

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로 평가된다(11). 뇌졸중 발병 후 기능 예후 평가로서 3개월 후

수정 Rankin 척도가 0~2점은 좋은 예후(good outcome)로,

3~6점은 나쁜 예후(bad outcome)로 분류하였다.

혈관의 재개통에 대한 평가는 Thrombolysis in Cerebral

Ischemia (이하 TICI) 점수로 분류하였고 시술 후 성공적인 재

개통은 TICI 점수가 2b 이상인 경우로 정의하였다(12). 혈관의

재개통 정도는 최종적인 혈관조영술 시행 후 1명의 신경중재 전

문의와 1명의 신경과 전문의에 의해 평가되었다. 혈관내치료 이

후 뇌출혈의 발생은 ECASS에서 제시한 방사선적 소견에 근거

하여 출혈성뇌경색(hemorrhagic infarction)과 실질성 출혈(pa-renchymal hemorrhage)로 분류하였다(2). 그리고 뇌영상으로

입증된 뇌출혈이 NIHSS 점수에서 4점 이상의 신경학적 악화와

연관되었을 것으로 판단된 경우를 증상성 뇌출혈로 정의하였으

며 이외의 경우는 무증상성 뇌출혈로 구분하였다(13).

분석

IAT 환자군과 IVIACT 환자군 간의 시술 후 혈관의 재개통의

성공유무, NIHSS 점수, 뇌출혈의 발생, 발병 후 3개월째 수정

Rankin 척도에 대해서 비교 분석하였다. 두 그룹 간 비교에 있어

서 나이, 발병 후 시술까지 걸린 시간, NIHSS, 수정 Rankin 척도

와 같은 연속변수는 Mann-Whitney U test를 이용하였고, 성

별, 기저질환 유무, 재개통 여부와 뇌출혈 여부와 같은 비연속변

수는 Fisher’s exact test를 이용하였다. 통계적 유의성은 p값이

0.05 이하인 경우로 정하였다.

결과

시행한 총 41명의 환자 중 남성은 28명(68%), 여성은 13명

(32%)이었고, 평균연령은 64.7세였다(Table 1). 증상 발생 시점

부터 최초 재관류치료 시작까지의 시간은 평균 3.4시간이며 입

원 당시 NIHSS 점수는 평균 12점이었다. 폐색 혈관은 각각 내경

동맥이 18명, 중대뇌동맥이 23명이었다. 총 41명 중, IAT 환자군

은 19명(46.3%)이었고 나머지 22명(53.7%)은 IVIACT를 시행

하였다(Table 2).

두 환자 군의 임상적 소견을 비교하면 내원시 NIHSS 점수는

각각 12, 13점으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p = 0.36). 위

험요인의 빈도에서는 IAT 환자군에서 뇌졸중 과거력이 유의하

게 높은 소견을 보이지만(p = 0.01) 그 외, 명시된 위험요인은

두 환자군 간에 통계적으로 의미있는 차이를 보이지 않았다. 전

체 41명의 환자 가운데 시술 후 재개통에 성공한 경우는

93%(n = 38)였으며, IAT 환자군에서는 94.7%(n = 18), IVI-ACT 환자군에서는 90.9%(n = 20)의 재개통 성공률을 보였고

양군 간의 차이는 뚜렷하지 않았다(p = 0.64). 재개통에 실패한

경우는 3명(7.3%)이었는데 내경동맥 폐색 환자 2명, 중대뇌동

맥 폐색 환자 1명이었다. 시술 후 뇌출혈은 41명 중 9명 (22%)

에서 나타났고 IAT 환자군과 IVIACT 환자군에서 각각 32%(n =

6), 14%(n = 3)로 전자에서 더 많은 비율을 보이고 있으나 통계

적으로 유의하지는 않았다(p = 0.17). 증상성 뇌출혈은 전체 환

자 가운데 4명(10%)이 발생하였으며 이 중 3명의 환자는 뇌실

질내출혈, 1명은 지주막하출혈이었고 두 환자군간에 차이가 없

었다(p = 0.09). 두 환자군에서 초기신경학적 호전은 각각

47%, 48%의 비율로 나타났고 유의한 차이는 없었다(p ＞

0.99). 뇌졸중 발병 3개월 후 추적관찰이 가능한 환자는 IAT,

IVIACT 환자군에서 각각 14명, 17명이었고, 이들 환자를 대상

으로 수정 Rankin 척도 검사를 시행한 결과, 좋은 예후는 각각

36%(n = 5), 59%(n = 10)로 IVIACT 환자군에서 보다 더 높

은 결과를 보였지만 통계적으로 의미 있는 차이는 보이지 않았

다(p = 0.26). Solitaire를 사용한 혈관내치료 시 10명의 환자들

은 필요에 따라 추가적으로 병용요법을 사용하였다(풍선혈관성

형술 시행 2명, 스텐트 삽입 5명, Tirofiban 투여 1명, 풍선혈관

성형술과 Tirofiban 병용 사용 1명, 스텐트와 Tirofiban 병용 사

용 1명)(Table 3). 추가적 치료를 받은 상기 10명의 환자들은 모

Table 1. Clinical Characteristics of the PatientsCharacteristics Patients (n = 41)

Age, yr, median (IQR) 65 (55–76)Male sex, no. (%) 28 (68)Onset to treatment time-hr, median (IQR) 3.4 (1–6)Baseline NIHSS, median (IQR) 12 (10–16)Risk factors, no. (%)

Hypertension 22 (53.7)Diabetes 12 (29.3)Heart disease 10 (24.4)Hyperlipidemia 14 (34.2)Previous stroke 5 (12.2)

Occluded artery, no. (%)ICA 18 (43.9)MCA 23 (56.1)

Recanalization, no. (%)Success 38 (92.7)Fail 3 (7.3)

Early improvement, no. (%) 19 (46.3)Intracranial hemorrhage 9 (22.0)Symptomatic intracranial hemorrhage, no. (%) 4 (10.0)Good outcome, no. (%) 15 (48.4)*

*Follow-up information was completed 31 patients out of 41 patients.hr = hour, ICA = internal carotid artery, IQR = interquartile range, MCA = middle cerebral artery, NIHSS = National Institute of Health Stroke Score, no. = number, yr = year

박소영 외

349jksronline.org 대한영상의학회지 2016;75(5):346-353

두 재개통에 성공하였고 한 명의 환자에서 증상성 뇌출혈 소견

이 있었으며, 3개월 후 수정 Rankin 척도를 확인할 수 있었던 8

명의 환자 중 6명에서 좋은 예후를 보였다. 5명의 IAT 환자군

과 5명의 IVIACT 환자군 간에 좋은 예후에 있어서 통계적인 차

이는 없었다(p ＞ 0.99).

고찰

급성허혈성뇌졸중은 사망률 및 신경학적 후유증의 비율이 매

우 높은 중증질환이다. 특히 중대뇌동맥 및 내경동맥의 폐색이

있는 중증 뇌경색 환자의 경우 사망률이 60~85%에 이를 정도

로 예후가 불량하고 급성기 치료법인 정맥내혈전용해술을 받더

라도 성공적인 혈관의 재개통률이 낮아 보다 효과적인 치료법에

Table 2. Comparison of Outcome between IAT and IVIACTCharacteristics IAT (n = 19) IVIACT (n = 22) p-Value

Age, yr, median (IQR) 71 (63–81) 59 (50–72) 0.01Male sex, no. (%) 12 (63.16) 16 (72.73) 0.52Onset to treatment time-hr, median (IQR) 5.4 (1.5–8.5) 1.6 (0.6–2.0) < 0.01Baseline-NIHSS, median (IQR) 12 (10–14) 13 (10–16) 0.36Risk factors, no. (%)

Hypertension 13 (68.42) 9 (40.91) 0.08Diabetes 5 (26.32) 7 (31.82) 0.70Heart disease 5 (26.32) 5 (22.73) 0.79Hyperlipidemia 4 (21.05) 10 (45.45) 0.11Previous stroke 5 (26.32) 0 (0) 0.01

Occluded artery, no. (%) 0.83ICA 8 (42.11) 10 (45.45)MCA 11 (57.89) 12 (54.55)

Recanalization, no. (%) 0.64Success 18 (94.74) 20 (90.91)Fail 1 (5.26) 2 (9.09)

Early improvement, no. (%) 9 (47.37) 10 (47.62) 1.00Intracranial hemorrhage, no. (%) 6 (31.58) 3 (13.64) 0.17Symptomatic intracranial hemorrhage, no. (%) 3 (15.79) 1 (4.55) 0.09Good outcome, no. (%) 5 (35.71)* 10 (58.82)* 0.26

*Follow-up information was completed for 31 patients (14 for IAT, 17 for IVIACT).hr = hour, IAT = intra-arterial therapy, ICA = internal carotid artery, IQR = interquartile range, IVIACT = intravenous and intra-arterial combined therapy, MCA = middle cerebral artery, NIHSS = National Institute of Health Stroke Score, no. = number, yr = year

Table 3. The Clinical Characteristics, Detailed Intervention, and Outcome of the Patients Receiving Multimodal Treatment

Patient AgeOnset to

Treatment Time (h)Occluded Artery

IV tPAAdditional Methods

of IA TreatmentRecanalization

Baseline NIHSS

Post NIHSS

mRSSymptomatic Hemorrhage

1 63 5.5 ICA No Balloon angioplasy Success 6 0 0 No2 66 1.5 ICA No Balloon angioplasy Success 9 9 4 No3 47 10.0 MCA No Balloon angioplasty + tirofiban Success 9 3 2 No4 54 1.0 ICA No Stent Success 9 1 1 No5 69 4.5 ICA No Stent + tirofiban Success 10 1 NS* No6 68 1.3 ICA Yes Stent Success 15 4 2 No7 74 1.0 ICA Yes Stent Success 10 4 3 No8 57 1.5 MCA Yes Stent Success 8 3 1 No9 50 0.5 MCA Yes Stent Success 17 3 1 Yes

10 36 1.0 MCA Yes Tirofiban Success 10 10 NS* No

*Not sufficient data. IA = intra-arterial, ICA = internal carotid artery, IV tPA = intra-venous tissue plasminogen activator, MCA = middle cerebral artery, mRS = modified Rankin Scale, NIHSS = National Institute of Health Stroke Score

단일기관의 급성허혈뇌졸중 환자의 동맥내혈전용해술 시행 경험

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대한 수요가 매우 높은 질환이다. 그렇기에 보다 성공적인 재개

통률을 보이는 혈관내치료가 새로운 급성기뇌경색의 효과적인

치료방법으로 각광받고 있다(14, 15). 최근 급성기뇌경색 환자

를 대상으로 한 여러 임상연구결과들에서 혈관내치료, 특히 물

리적혈전제거술은 매우 높은 혈관의 재개통률을 보였으며 환자

의 장기적인 예후도 향상시킨다는 것이 입증되었다(6). 특히

Solitaire를 이용한 혈관내치료는 폐색된 대뇌혈관의 재개통 성

공률이 88~92%에 이르며 장기적 예후 향상에 관한 근거들이

일관되게 제시되고 있다. Solitaire는 혈관내치료를 위하여 기존

에 사용되던 MERCI device와 무작위비교를 한 Solitaire with

the Intention for Thrombectomy (이하 SWIFT) 연구에서 재개

통률이나 장기 예후에서 우월성을 이미 입증한 바 있다(16). 또

한, 증상 발생부터 12시간 내의 환자들을 대상으로 시행한 다기

관 무작위배정 연구에서 스텐트를 활용한 신속한 혈관내치료의

사용이 대조군에 비하여 사망률을 줄이고 기능적인 예후를 향상

시킬 수 있다고 밝힌 바 있다(17). 그렇기에 실제 임상환경에서

도 뇌혈관 중재적 시술에 많은 경험이 있는 3차 병원들에서는

이러한 혈관내치료를 이미 적극적으로 시행 중이다. 본 단일기관

연구에서도 Solitaire를 이용한 혈관내치료가 90% 이상의 높은

혈관 재개통 성공률을 보였으며 우려되었던 부작용인 증상성 뇌

출혈이 10% 미만임을 확인할 수 있었다. 이러한 결과는 급성기

허혈성뇌졸중 시 혈관내치료의 유효성을 뒷받침하는 근거라고

볼 수 있겠다.

이러한 혈관내치료의 장점인 높은 혈관 재개통률과 함께 정

맥내혈전용해술의 장점이라고 할 수 있는 빠른 시간에 손쉽게

치료를 시작할 수 있다는 점을 결합할 수 있다면 급성기뇌경색

환자의 예후를 보다 향상시킬 수 있을 것이다. 그래서 정맥내혈

전용해술을 시행한 뒤에 이어서 혈관내치료를 사용하는 방식인

IVIACT의 시도가 활발히 시행되고 있는 추세이다. 이번 연구에

서 IAT 환자군과 IVIACT 환자군에서 혈관 재개통률과 출혈 빈

도, 초기 신경학적 호전 정도가 유사한 수준을 나타내고 있었다.

장기적인 신경학적 예후는 두 환자군 간에 비록 통계적인 차이

는 없었지만 IVIACT 환자군에서 좋은 예후의 비율이 더 높게 나

타났다. 이러한 자료들은 IVIACT 방법이 안전성 측면에서 IAT

와 비교했을 때 적어도 유사한 정도의 수준을 유지한다는 것을

시사하는 결과이다. IAT와 비교하여 IVIACT의 안전성과 효과

를 보고자 했던 이전의 연구들에서도 본 연구와 동일한 결과들

을 확인할 수 있다(18, 19). 하지만 이전의 결과들이 대규모 연구

를 통한 임상적인 근거를 충분히 획득하지 못한 반면, 최근 다수

의 대규모 무작위배정 연구가 성공적으로 결론지어지면서 IVI-ACT의 안정성과 효능성이 보다 확고하게 인정받고 있다(6,

20). 전순환의 근위부가 폐색된 급성 뇌경색 환자에서 IV tPA

단독으로 사용하는 환자와 Solitaire를 이용한 IVIACT로 치료한

환자를 비교해 본 임상연구에서도 안전성에 있어서는 IV tPA 단

독으로 사용한 환자군과 유사한 정도를 보였으나 장기적인 예

후 및 기능적인 회복 정도에 있어서는 통계학적 의의는 없었지만

IVIACT가 우월성을 보였다(21).

혈관내치료 시 막힌 혈전이 혈관내벽에 단단히 붙어있어 자가

팽창형 스텐트로 개통되기 어렵거나 재협착이 염려되는 경우, 또

는 혈전제거 이후 심각한 혈관 연축이 발생하는 등의 경우에서

혈전제거술에 연이어 스텐트 삽입이나 풍선혈관성형술 등을 시

행하는 경우들이 있다. 아직 대규모 연구는 부족하지만 이러한

병용요법을 시행했을 때 증상성 출혈과 같이 우려되었던 위험성

이 Solitaire 단독 시행에 비해 의미 있게 증가하지 않고 재개통

률 또한 만족스러운 결과를 내고 있다(22, 23). 이번 연구에서

도 병용요법의 사례들을 개별적으로 살펴보았고 각각의 방법이

얼마나 효과적이었는지 통계적인 분석을 시행하지는 못했지만

비교적 안전하였고 재개통률 또한 매우 높음을 확인하였다. 다

만, 우리 연구를 포함한 그동안의 연구에 있어서, 표본크기가 작

고 혈관 선택에 제한이 있다는 등의 한계를 가지고 있고, 높은

재개통률이 장기적인 기능 회복과도 충분한 연관성이 보이는지

에 대해서는 추가적인 확인이 필요한 상태이다.

본 연구는 단일기관의 임상적 경험을 바탕으로 한 것으로, 참

여한 환자의 수가 적고 두 비교군 사이의 연령대가 차이를 보이

고 있어서 해석에 주의를 요한다는 한계를 가지고 있다. 두 환자

군 사이에 연령이 뚜렷이 차이 나는 것은 우리나라에서 정맥내혈

전용해술을 시행 시 80세 이상에서는 tPA의 사용이 제한되고

있어 이러한 고령의 환자가 IVIACT에 포함되지 못했기 때문인

것으로 생각된다. 또 다른 한계점으로는, 두 환자군 사이에 치료

시작까지의 시간이 크게 차이가 난다는 점을 들 수 있다. 치료

시작 시간의 차이는, IAT가 증상 발현으로부터 비교적 지연되더

라도 시도가 가능한 데 비해 IV tPA는 4.5시간이라는 제약이 있

는 데서 기인하는 예측 가능한 결과였다(24). 하지만 치료 시작

까지 걸리는 시간에 따라 재관류 치료 후 예후 및 부작용에 상

당한 영향을 받는다는 점을 고려해 볼 때, IVIACT나 병용요법시

에도 비교적 안전한 결과가 나온 것에 대한 해석에는 주의를 요

한다고 할 수 있다. 본 연구가 특정 조건을 미리 정해 놓고 가이

드라인에 맞는 환자군을 모집하여 결과를 분석한 것이 아니라,

환자 개개인의 임상적, 영상학적 특성에 맞추어 치료 시작까지

의 시간 기준과 치료의 방법을 달리 적용했을 때 환자의 전반적

인 예후 및 부작용의 발생 빈도가 어떠한지에 대한 우리 기관의

임상 경험을 분석한 내용이기 때문에 이를 일반화시키기에는 많

은 한계가 있다. 따라서 본 연구는 추후 혈관내치료의 대상 환

자를 선별할 때 시간적인 요소 이외에도 관류확산불일치(perfu-

박소영 외

351jksronline.org 대한영상의학회지 2016;75(5):346-353

sion-diffusion mismatch)나 곁순환 등의 영상학적 소견을 참고

해서 결정하는 것이 도움이 되었다는 임상적 경험을 보고하면서,

추후 좀 더 확실한 가이드가인을 만들기 위한 전향적인 대규모

연구가 뒷받침되어야 함을 확인하는 연구라고 할 수 있겠다.

이번 연구는 단일기관의 전순환 부위의 급성허혈성 뇌졸중 환

자에서의 Solitaire를 이용한 혈관내치료에 관한 후향적 관찰연

구이다. Solitaire를 이용한 혈관내치료는 재개통률이 우수하였

고, 정맥내혈전용해술이나 기타 다양한 병용요법을 함께 사용하

여도 그 위험성이 뚜렷하게 증가되지 않았다. 따라서 급성허혈

성뇌졸중 치료 시 잘 선별된 환자의 경우 Solitaire를 비롯하여

보다 다각도의 적극적인 치료가 환자 증상 호전에 도움이 될 것

으로 여겨진다.

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박소영 외

353jksronline.org 대한영상의학회지 2016;75(5):346-353

단일기관의 급성허혈뇌졸중 환자의 동맥내혈전용해술 시행 경험

박소영1 · 이한빈2 · 김종욱2 · 오승헌2 · 김진권2 · 김남근3 · 김상흠4 · 김옥준2*

목적: 급성허혈성뇌졸중 환자를 대상으로 혈관내치료를 시행한 환자군(Intra-arterial therapy; 이하 IAT)과, 먼저 정맥내

혈전용해술을 시행한 후 이어서 혈관내치료를 시행한 환자군(Intra-venous and intra-arterial combined therapy; 이하

IVIACT) 사이에 안전성과 효용성을 비교 분석하였다.

대상과 방법: 전순환의 폐색이 있는 급성허혈성뇌졸중 환자 중 Solitaire를 이용한 기계적 혈전 제거술을 시행한 41명을

대상으로 후향적으로 연구하였다. IAT를 시행한 환자군은 19명, IVIACT를 시행한 환자군은 22명이었으며 전체 환자 중

10명은 병용요법을 시행하였다. 시술 후 혈관 재개통 성공유무 및 예후와 부작용에 대해 분석하였다.

결과: 전반적인 재개통 비율은 93%에 이르렀고 증상성 출혈은 10%에서 발생하였다. IAT와 IVIACT 환자군 간에 뇌출혈

빈도, 재개통 비율, 초기 신경학적 호전 정도에 있어서 유의미한 차이는 없었다. 좋은 예후에 있어서는 두 환자군 간에 통

계적인 차이는 없었지만 IAT 환자군에서 36%를 보인 데 비해 IVIACT 환자군에서 59%로 더 높은 비율을 나타내었다(p =

0.26). 병용요법을 시행한 환자에서 출혈의 부작용은 뚜렷이 증가하지 않았다.

결론: 급성허혈성뇌졸중 환자에서의 Solitaire를 이용한 혈관내치료는 재개통률이 우수하였고, 정맥내혈전용해술이나 기

타 다양한 병용요법을 함께 사용하여도 그 위험성이 뚜렷하게 증가되지 않음을 확인하였다.

1서울특별시보라매병원 신경과, 차의과학대학교 분당차병원 2신경과, 4영상의학과, 3차의과학대학교 임상의학연구소