STEPHEN DORAL STEFANIELVINO BARROSE COLABORADORES

3 EDIO

CONSULTA RPIDA

CLNICA MDICA

S816c Stefani, Stephen Doral

Clnica mdica : consulta rpida [recurso eletrnico] /

[organizadores] Stephen Doral , Elvino Barros ; [autores]

Antnio Balbinoto ... [et al.]. 3. ed. Dados eletrnicos.

Porto Alegre : Artmed, 2008.

Editado tambm como livro impresso em 2008.

ISBN 978-85-363-1312-2

1. Clnica Mdica. I. Barros, Elvino. II. Ttulo

CDU 616-07

Catalogao na publicao: Juliana Lagas Coelho CRB 10/1798

2008

Reimpresso 2010

Artmed Editora S.A., 2008

Capa: Tatiana Sperhacke

Preparao de originais: Joana Jurema Silva da Silva

Leitura final: Daniele Cunha

Superviso editorial: Letcia Bispo de Lima, Laura vila de Souza

Projeto grfico e editorao eletrnica: TIPOS design grfico editorial

Reservados todos os direitos de publicao, em lngua portuguesa,

ARTMED EDITORA S.A.

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90040-340 Porto Alegre RS

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proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte,

sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao,

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SO PAULO

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IMPRESSO NO BRASIL

PRINTED IN BRAZIL

AUTORES

Stephen Doral Stefani. Mdico internista e oncologista. Oncologista do Institutodo Cncer Me de Deus (ICMD).

Elvino Barros. Mdico do Servio de Nefrologia do Hospital de Clnicas de PortoAlegre (HCPA). Professor adjunto do Departamento de Medicina Interna da Facul-dade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutorem Nefrologia pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM).

Alessandro Comar Pasqualotto. Mdico infectologista e internista. Doutor emCincias Mdicas pela UFRGS. Ps-doutorado na Universidade de Manchester,Reino Unido.

Antnio Balbinotto. Mdico do Servio de Nefrologia do HCPA. Mestrando doPrograma de Ps-Graduao em Cincias Mdicas da UFRGS.

Carisi Anne Polanczyk. Mdica cardiologista do Servio de Cardiologia do HCPA.Professora do Programa de Ps-Graduao em Cardiologia e Cincias Cardio-vasculares da UFRGS. Professora adjunta do Departamento de Medicina Internada Faculdade de Medicina da UFRGS. Doutora em Cincias da Sade: Cardiologiae Cincias Cardiovasculares pela UFRGS.

Carolina Fischinger Moura de Souza. Mdica geneticista. Mdica do Servio dePatologia Clnica do HCPA. Doutora em Cincias: Gentica pela UFRGS.

Caroline Pellicioli Brun. Mdica hematologista do Servio de Hematologia e Trans-plante de Medula ssea da Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre.

Caroline Rech. Mdica residente do Servio de Medicina Interna do HCPA.

Charles Luis Klamt. Mdico internista e neurologista do Hospital So Lucas daPUCRS.

Clarice Sprinz. Mdica do Servio de Medicina Nuclear do Hospital Ernesto Dor-nelles. Especialista em Medicina Nuclear pelo Colgio Brasileiro de Radiologia(CBR).

6

Cristiane Bauermann Leito. Mdica internista e endocrinologista. Doutorandado Programa de Ps-Graduao em Cincias Mdicas da UFRGS.

Daniela Dornelles Rosa. Mdica internista e oncologista. Mdica do Servio deOncologia do Hospital Fmina, Grupo Hospitalar Conceio. Doutora em CinciasMdicas pela UFRGS. Ex-fellow do Instituto Jules Bordet, Bruxelas, Blgica. Ps-doutorado no Paterson Institute for Cancer Research, Manchester, Reino Unido.

Eduardo Camargo. Mdico internista e endocrinologista. Doutorando em CinciasMdicas: Endocrinologia pela UFRGS.

Eduardo Sprinz. Mdico infectologista. Membro da Cmara Tcnica de Infectologiado CREMERS. Coordenador do Ambulatrio de HIV/AIDS do HCPA. Doutor emClnica Mdica pela UFRGS.

Elenara Oliveira Ribas. Mdica intensivista pela Associao de Medicina IntensivaBrasileira (AMIB). Ps-graduada em Gesto em Sade pela UFRGS. Intensivistano Centro de Terapia Intensiva (CTI) Adulto do Hospital Me de Deus (HMD),do Grupo Hospitalar Conceio e da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Centraldo Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.

Erwin E. Otero Garces. Mdico nefrologista e intensivista. Mestre em CinciasMdicas: Nefrologia da UFRGS.

Fabiane Lopes de La Veja. Mdica intensivista pela AMIB. Intensivista do CTIAdulto e membro do time de resposta rpida do HMD. Intensivista do HospitalDon Vicente Scherer, Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.

Fabio Munhoz Svartman. Mdico internista. Mdico residente do Servio de Pneu-mologia do HCPA.

Fernando Saldanha Thom. Mdico do Servio de Nefrologia do HCPA. Professoradjunto do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina daUFRGS. Doutor em Nefrologia pela UFRGS.

Flvio Merino de Freitas Xavier. Mdico psiquiatra. Doutor em Psiquiatria pelaUNIFESP-EPM.

Flvio Zelmanovitz. Mdico do Servio de Medicina Nuclear do HCPA. Doutorem Endocrinologia pela UFRGS.

Gabriel Barlen. Mdico gastroenterologista.

Giovanni A. Salum Jnior. Acadmico da Faculdade de Medicina da UFRGS. Bol-sista de iniciao cientfica PiBiC/CNPq.

7

Guilherme Becker Sander. Mdico gastroenterologista. Mestre em Medicina: Gas-troenterologia pela UFRGS.

Gustavo Ismael. Mdico oncologista e hematologista. Coordenador do Centrode Pesquisas Clnicas do Hospital Amaral Carvalho, Ja, SP. Ex-fellow do InstitutoJules Bordet, Bruxelas, Blgica.

Ida Vanessa Schwartz. Mdica geneticista. Mestre em Gentica e Biologia Mole-cular pela UFRGS. Doutora em Cincias: Gentica pela UFRGS.

talo de Manan Jnior. Especialista em Gastroenterologia pela Federao Brasilei-ra de Gastroenterologia (FBG). Especialista em Endoscopia Digestiva pelaSociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). Certificado em rea deatuao pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH). Mestre em Hepatologiapela Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre (FFFCMPA).

Joo Carlos T. Brenol. Mdico reumatologista do Servio de Reumatologia doHCPA. Professor adjunto do Departamento de Medicina Interna da Faculdadede Medicina da UFRGS. Doutor em Clnica Mdica pela UFRGS.

Jordana Guimares. Acadmica da Faculdade de Medicina da UFRGS. Bolsista deiniciao cientfica PiBiC/CNPq.

Josu Almeida Victorino. Mdico internista e intensivista pela AMIB. Especialistaem Nutrio Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Enteral eParenteral (SBNEP). Aluno de Ps-Graduao da Universidade de So Paulo (USP).

Jlio Pereira Lima. Mdico endoscopista da Fundao Riograndense Universitriade Gastroenterologia (FUGAST). Professor adjunto do Departamento de Gastroen-terologia da FFFCMPA. Doutor em Medicina: Cincias Mdicas pela UFRGS.

Lenise Valler. Mdica residente em Medicina Interna do Grupo Hospitalar Conceio.

Lina Barbosa Cassol (in memoriam). Mdica oncologista do HCPA e do HMD.Mestre em Clnica Mdica pelo Programa de Ps-Graduao em Medicina eCincias da Sade da PUCRS.

Luciana Cadore Stefani. Mdica anestesiologista do HCPA.

Lcio Bakos. Mdico dermatologista do Servio de Dermatologia do HCPA. Profes-sor titular de Dermatologia da Faculdade de Medicina da UFRGS. Doutor emDermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Luis Beck da Silva Neto. Mdico cardiologista do Servio de Cardiologia do HCPA.Professor do Programa de Ps-Graduao em Cardiologia e Cincias Cardiovascu-lares da UFRGS. Doutor em Cardiologia pela UFRGS.

8

Luis Eduardo Rohde. Mdico cardiologista do Servio de Cardiologia do HCPA.Professor do Programa de Ps-Graduao em Cardiologia e Cincias Cardiovas-culares da UFRGS. Professor adjunto do Departamento de Medicina Interna daFaculdade de Medicina da UFRGS.

Marcelle Duarte Alves. Mdica residente do Servio de Medicina Interna do HCPA.

Marcelo Basso Gazzana. Mdico internista, intensivista e pneumologista. Preceptordo Servio de Pneumologia do HCPA. Mdico intensivista do CTI Adulto do Hospi-tal Moinhos de Vento (HMV). Especialista em Pneumologias pela Sociedade Brasi-leira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), em Endoscopia Respiratria pela Socieda-de Brasileira de Endoscopia Peroral (SBEP) e em Medicina Intensiva pela AMIB.

Marcelo Capra. Mdico hematologista do Servio de Hematologia do HospitalSo Lucas da PUCRS.

Marcelo Kern. Mdico cardiologista e intensivista pela AMIB. Neurointensivistado HMD. Mestre em Cardiologia pelo Instituto de Cardiologia-Fundao Univer-sitria de Cardiologia (IC-FUC).

Marcelo W. Jeffman. Mdico contratado do hospital-dia do HCPA.

Marcos Domingos Rocha. Mdico. Ex-estagirio do Servio de Medicina Nucleardo HCPA.

Marilei Wolfart. Farmacutica-bioqumica do HCPA. Chefe da Unidade de Marca-o de Coleta de Exames do Servio de Patologia Clnica do HCPA.

Murer Pereira Martins. Mdico neurologista do Hospital So Lucas da PUCRS.

Maurcio Andr Gheller Friedrich. Mdico neurologista. Chefe do Programa deDoenas Neurovasculares do Hospital So Lucas da PUCRS. Diretor do Institutode Medicina Vascular do HMD. Doutor em Neurocincias pela PUCRS.

Maurcio Pimentel. Mdico da Equipe de Eletrofisiologia do HCPA e do ComplexoHospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Mestre em Cardiologia pela UFRGS.

Odirlei Andr Monticielo. Mdico reumatolgista. Mestrando do Programa de Ps-Graduao em Cincias Mdicas da UFRGS.

Rafael Mendona da Silva Chakr. Mdico residente do Servio de Reumatologiado HCPA.

Rgis Bueno Albuquerque. Mdico intensivista pela AMIB. Intensivista rotineirono CTI Adulto e membro do time de resposta rpida do HMD e do CTI do PavilhoPereira Filho do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.

9

Renato Marchiori Bakos. Mdico dermatologista. Mestre em Clnica Mdica pelaUFRGS.

Ricardo M. Xavier. Mdico reumatologista. Professor adjunto do Departamentode Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Chefe do Servio dePatologia Clnica do HCPA. Doutor em Imunologia pela Faculdade de Medicinade Shimane, Japo.

Roger dos Santos Rosa. Professor adjunto do Departamento de Medicina Socialda UFRGS. Especialista em Medicina Preventiva e Social pelo HCPA e em SadePblica pela Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz. Mestreem Administrao pelo Programa de Ps-Graduao em Administrao da UFRGS.Doutor em Epidemiologia pelo Programa de Ps-Graduao em Epidemiologiada UFRGS.

Sandra Pinho Silveiro. Mdica do Servio de Endocrinologia do HCPA. Professoraadjunta do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS.

Sandro Cadaval Gonalves. Mdico internista e cardiologista. Mdico do CTI doHMV e do Ambulatrio de Hipertenso do HCPA. Doutor em Cardiologia pelaUFRGS.

Srgio Henrique Loss. Mdico intensivista do HCPA. Especialista em Terapia Inten-siva pela AMIB e em Terapia Nutricional pela SBNPE. Preceptor da ResidnciaMdica em Terapia Intensiva do Hospital Nossa Senhora da Conceio (HNSC).

Srgio Prezzi. Preceptor da Residncia em Clnica Mdica do HCPA e do HNSC.Especialista em Terapia Intensiva.

Silvia Brustolin. Biloga. Mestre em Cincias Mdicas: Pediatria pela UFRGS.

Slvia Kelbert. Mdica infectologista. Ex-residente do Programa de Residnciaem Infectologia do HCPA.

PREFCIO 3a EDIO

A quantidade e a velocidade de informaes surgidas nestes ltimos anos foramenormes. Um mundo globalizado e plugado, com fluxo de dados contnuo, mo-dificou a maneira como a informao mdica difundida. Sincronizados comesse ritmo e mantendo o objetivo original de trazer um instrumento de busca epesquisa de dados mdicos consolidados, elaboramos a 3 edio do Clnica m-dica: consulta rpida.

Desde sua 1a edio, esta obra ocupou um espao de destaque entre os profis-sionais da sade. Sua ampla distribuio e o entusiasmo dos leitores nos motivarama trabalhar em um livro mais denso, sem perder a praticidade que o formatopermite. Ele continua sendo uma ferramenta de fcil utilizao, com uma aborda-gem prtica no diagnstico, na investigao e no tratamento das doenas maisprevalentes. Pretendemos continuar a auxiliar mdicos, enfermeiros, bioqumicose estudantes da rea da sade a resolver dvidas no dia-a-dia do atendimentode pacientes tanto nos ambulatrios como nos hospitais, com uma viso sustenta-da na melhor evidncia mdica disponvel e com a agilidade e a praticidade quea nova era nos impe.

A qualidade do material que conseguimos compilar mrito de nossos colabo-radores, que, com muita sofisticao tcnica e talento, selecionaram os pontosessenciais de sua especialidade para apresentar ao leitor. O prestgio pessoal eprofissional de cada co-autor claramente reconhecido nos textos que so apre-sentados.

Cabe uma meno muito especial Dra. Lina Cassol, profissional encantadapela medicina e encantadora para amigos e colegas, com premiaes internacio-nais e agenda intensa. Infelizmente, esse brilho foi interrompido prematuramente.Dra. Lina estava no vo JJ3054 da TAM, sendo uma das vtimas da tragdia quechocou o pas. Foi um privilgio termos convivido com essa profissional e amigabrilhante, apaixonada pela vida. Nossos agradecimentos e um adeus a essa queridacolega que deixa muitas saudades. Vale a pena ler uma das ltimas contribuiescientficas de sua breve e fantstica carreira, documentada no captulo Oncologia.

Stephen Doral Stefani

Elvino Barros

PREFCIO DA 2a EDIO

A literatura mdica, nos ltimos anos, tem aumentado de forma extraordinria,tornando-se cada vez mais difcil acompanh-la na rotina do atendimento depacientes hospitalizados ou de ambulatrio. Por esse motivo, a proposta de dis-ponibilizar alguns conceitos fundamentais e objetivos do conhecimento mdicopara o profissional, no dia-a-dia, foi muito bem aceita na 1a edio desta obra. Oespao conquistado foi, sem dvida, resultado da abordagem prtica dos assuntos,cujo principal objetivo a soluo imediata da dvida tcnica sem deixar, claro, de estimular a ampliao do conhecimento pela consulta de literaturacomplementar.

A conseqncia natural desta boa aceitao foi a necessidade de atualizaoe a ampliao do Clnica mdica: consulta rpida, que chega sua 2a edio comdois novos captulos Gentica Mdica e Medicina Nuclear, elaborados pararesponder a carncia de literatura sobre os temas e com o projeto grficototalmente modernizado, facilitando ainda mais a consulta.

Nesta 2a edio, o objetivo de oferecer uma viso moderna para os profissionaisque cada vez mais precisam basear sua atuao em informaes tecnicamenteadequadas e geis foi mantido, mas sempre obedecendo prerrogativa de caberno bolso do mdico.

Boa consulta!

Stephen Doral Stefani

Elvino Barros

PREFCIO DA 1a EDIO

Este manual tem como principal finalidade apresentar, de forma simples, as infor-maes bsicas para um bom atendimento mdico de pacientes hospitalizados etambm de ambulatrio. uma fonte de consulta rpida, a exemplo dastradicionais cadernetas usadas pelos mdicos residentes. Na verdade, a idia j antiga e nasceu da necessidade de se ter um material prtico e acessvel na horado atendimento dos pacientes por estudantes, mdicos residentes e clnicos.

Para facilitar a procura dos assuntos, os captulos foram divididos nas vriasreas da clnica mdica, e os contedos so apresentados em ordem alfabtica.Alm disso, o manual foi enriquecido com anotaes dos resultados de exameslaboratoriais, cdigo internacional de doenas e uso das principais drogas endo-venosas utilizadas em pacientes hospitalizados.

Cada informao baseada na literatura consagrada, e recomendamos queeste sirva no como fonte exclusiva, mas como auxiliar na prtica mdica diria.

Stephen Doral Stefani

Elvino Barros

ABREVIATURAS

AAS cido acetilsaliclicoACO Anticoagulante oralACTH Hormnio

adrenocorticotrficoAD trio direitoADA Adenosina deaminaseAG Aconselhamento genticoAIDS Sndrome da

imunodeficinciaadquirida

AINE Antiinflamatriono-esteride

AIT Acidente isqumicotransitrio

ARV Anti-retroviralASLO Antiestreptolisina OATB AntibiticoATR Acidose tubular renalAV AtrioventricularAVC Acidente vascular

cerebralAZT ZidovudinaBAAR Bacilo lcool-cido

resistenteBAV Bloqueio atrioventicularBIA Balo de contrapulso

articoBMN Bcio multinodularCAD Cetoacidose diabticaCAPD Dilise peritoneal

ambulatorial contnuaCDC Centers for Disease

Control and PreventionCEA Antgeno

carcinoembrinicoCHAD Concentrado de hemcias

CHCM Concentrao dehemoglobina corpuscularmdia

CIVD Coagulao intravasculardisseminada

CK CreatinofosfoquinaseCK-MB Creatinofosfoquinase

isoenzima MBCMV CitomegalovrusCPER Colangiopancreatografia

endoscpica retrgradaCTI Centro de terapia

intensivaCV Capacidade vitalCVE Cardioverso eltricaCVF Capacidade vital foradaDAC Doena arterial

coronarianaDCC Doena cardaca

congnitaDCE Depurao da creatinina

endgenaDHEA DeidroepiandrosteronaDIP Doena inflamatria

plvicaDIU Dispositivo intra-uterinoDM Diabete melitoDPOC Doena pulmonar

obstrutiva crnicaDRC Doena renal crnicaDRGE Doena do refluxo

gastresofgicoDST Doenas sexualmente

transmissveisDTN Defeito do tubo neuralEAP Edema agudo de pulmo

18

ECA Enzima conversora daangiotensina I

ECG EletrocardiogramaEDA Endoscopia digestiva altaEDTA cido

etilenodiaminotetracticoEEG EletrencefalogramaEI Endocardite infecciosaEIM Erros inatos do

metabolismoEPF Exame parasitolgico das

fezesFAN Fator antinuclearFAV Fstula arteriovenosaFC Freqncia cardacaFDA Food and Drug

AdministrationFOO Febre de origem obscuraFR Freqncia respiratriaFSH Hormnio folculo-

estimulanteGESF Glomeruloesclerose

segmentar e focalGH Hormnio do crescimentoHAP Hipertenso arterial

pulmonarHAS Hipertenso arterial

sistmicaHbA1c Hemoglobina glicadaHBPM Heparina de baixo peso

molecularHCG Hormnio corinico

gonadotrficoHCM Hemoglobina corpuscular

mdiaHDA Hemorragia digestiva altaHDL Lipoprotena de alta

intensidadeHDVVC Hemodilise venovenosa

contnuaHg HemoglobinaHGT Hemoglicoteste (teste de

glicemia capilar)Ht HematcritoIAM Infarto agudo do

miocrdio

IC Insuficincia cardacaICC Insuficincia cardaca

congestivaIF Inibidor da fusoIGF-1 SomatomedinaIM IntramuscularIMAO Inibidor da monoamina-

oxidaseIMC ndice de massa corporalINR International normalized

ratioIP Inibidor da proteaseIPD Infiltraes pulmonares

difusasIRA Insuficincia renal agudaIRC Insuficincia renal crnicaISRS Inibidor seletivo da

recaptao da serotoninaITRN Inibidor da transcriptase

reversa anlogo aosnucleosdeos

ITRNN Inibidor da transcriptasereversa no-anlogo aosnucleosdeos

ITRT Inibidor da transcriptasereversa anlogo aosnucleotdeos

ITU Infeco do trato urinrioIV IntravenosoLCR Lquido cefalorraquidianoLDH Desidrogenase lticaLDL Lipoprotena de baixa

densidadeLES Lpus eritematoso

sistmicoLH Hormnio luteinizanteLHRH Hormnio liberador de

LHLLA Leucemia linfoblstica

agudaLLC Leucemia linfoblstica

crnicaLMA Leucemia mieloctica

agudaLMC Leucemia mieloctica

crnica

19

MDRD Modification of Diet inRenal Disease

NEM Neoplasia endcrinamltipla

NET Necrlise epidrmicatxica

NIA Nefrite intersticial agudaNPO Nada por via oralNPS Ndulo pulmonar

solitrioNPT Nutrio parenteral totalNTA Necrose tubular agudaNYHA New York Heart

AssociationOMS Organizao Mundial da

SadePA Presso arterialPAAF Puno aspirativa com

agulha finaPAD Presso arterial diastlicaPAM Presso arterial mdiaPAS Presso arterial sistlicaPBE Peritonite bacteriana

espontneaPCR Reao em cadeia da

polimerasePL Puno lombarPPD Teste tuberculnicoPSA Antgeno prosttico

especficoPTH Hormnio paratireideoPTI Prpura trombocitopnica

idiopticaPTT Prpura

trombocitopnicatrombtica

PVC Presso venosa centralRCR Reanimao

cardiorrespiratriaRCU Retocolite ulcerativaRDW Red distribution width

(distribuio do tamanhodas hemcias)

RM Ressonncia magnticaSAA Sndrome da abstinncia

ao lcool

SARA Sndrome da angstiarespiratria do adulto

SC SubcutneoSF Soro fisiolgicoSG Soro glicosadoSHHNC Sndrome hiperosmolar

hiperglicmica no-cettica

SIRS Sndrome da respostainflamatria sistmica

SJS Sndrome de Stevens-Johnson

SMX-TMP Sulfametoxazol-trimetoprima

SNC Sistema nervoso centralSNE Sonda nasoentricaSNG Sonda nasogstricaSOP Sndrome dos ovrios

policsticosT3 TriiodotironinaT4 TirosinaTAG Transtorno de ansiedade

generalizadaTARV Terapia anti-retroviralTBG Tireoglobulina sricaTC Tomografia

computadorizadaTCE Trauma cranienceflicoTEP Tromboembolismo

pulmonarTEV Tromboembolismo

venosoTFG Taxa de filtrao

glomerularTGI Trato gastrintestinalTGO Aspartato

aminotransferaseTGP Alanina transaminaseTMO Transplante de medula

sseaTOC Transtorno obsessivo-

compulsivoTP Tempo de protrombinaTRAb Anti-receptor do TSHTSH Hormnio estimulante da

tireide

20

TTPA Tempo de tromboplastinaparcial ativado

TVP Trombose venosaprofunda

VAC Volume de ar correnteVCM Volume corpuscular

mdio

VD Ventrculo direitoVET Valor energtico totalVM Ventilao mecnicaVO Via oralVSG Velocidade de sedimenta-

o globularVU Volume urinrio

21

SUMRIO

1 ANAMNESE E EXAME FSICO / 25Stephen Doral Stefani, Jordana de Fraga Guimares, Elvino Barros

2 ATESTADOS MDICOS / 33Lenise Valler, Jordana de Fraga Guimares, Caroline Rech

3 BIOESTATSTICA E EPIDEMIOLOGIA CLNICA / 41Roger dos Santos Rosa, Jordana de Fraga Guimares, Giovanni A. Salum Jnior

4 CARDIOLOGIA / 59Sandro Cadaval Gonalves, Maurcio Pimentel,Jordana de Fraga Guimares, Luis Beck da Silva Neto

5 DERMATOLOGIA / 109Renato Marchiori Bakos, Lcio Bakos

6 ENDOCRINOLOGIA / 135Cristiane Bauermann Leito, Eduardo Camargo, Sandra Pinho Silveiro

7 GASTROENTEROLOGIA / 199talo de Manan Jnior, Jlio Pereira Lima, Gabriel Barlen,Guilherme Becker Sander

8 GENTICA MDICA / 231Carolina Fischinger Moura de Souza, Silvia Brustolin, Ida Vanessa Schwartz

9 HEMATOLOGIA / 255Marcelo Capra, Caroline Pellicioli Brun, Stephen Doral Stefani

10 HIV / 283Slvia Kelbert, Marcelo W. Jeffman, Eduardo Sprinz

22

11 INFECTOLOGIA / 317

Caroline Rech, Marcelle Duarte Alves, Alessandro Comar Pasqualotto

12 MEDICINA NUCLEAR / 373

Marcos Domingos Rocha, Flvio Zelmanovitz, Clarice Sprinz

13 NEFROLOGIA / 395

Erwin E. Otero Garces, Fernando Saldanha Thom, Antnio Balbinotto,

Caroline Rech, Elvino Barros

14 NEUROLOGIA / 445

Maurcio Andr Gheller Friedrich, Murer Pereira Martins, Lenise Valler,

Charles Luis Klamt

15 NUTRIO / 491

Srgio Henrique Loss, Josu Almeida Victorino

16 ONCOLOGIA / 525

Daniela Dornelles Rosa, Lina Barbosa Cassol (in memoriam),

Gustavo Ismael, Stephen Doral Stefani

17 PNEUMOLOGIA / 577

Marcelo Basso Gazzana, Fabio Munhoz Svartman

18 PR-OPERATRIO / 647

Luis Eduardo Rohde, Carisi Anne Polanczyk

19 PSIQUIATRIA / 667

Flvio Merino de Freitas Xavier

20 REUMATOLOGIA / 683

Rafael Mendona da Silva Chakr, Odirlei Andr Monticielo, Joo Carlos T. Brenol,

Ricardo M. Xavier

21 TERAPIA INTENSIVA / 717

Marcelo Kern, Rgis Bueno Albuquerque, Elenara Oliveira Ribas,

Fabiane Lopes de La Veja

23

APNDICE IAJUSTE PARA FUNO RENAL / 741

Antnio Balbinotto, Jordana de Fraga Guimares, Srgio Prezzi,Stephen Doral Stefani, Elvino Barros

APNDICE IICDIGOS DA CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE DOENAS (CID) / 753

Lenise Valler, Caroline Rech, Jordana de Fraga Guimares, Stephen Doral Stefani

APNDICE IIIDROGAS E DILUIES / 763

Luciana Cadore Stefani, Stephen Doral Stefani, Elvino Barros

APNDICE IVVALORES DE REFERNCIA DE EXAMES LABORATORIAIS / 815

Carolina Fischinger Moura de Souza, Marilei Wolfart,Jordana de Fraga Guimares, Elvino Barros

NDICE / 827

ANAMNESE E

EXAME FSICOSTEPHEN DORAL STEFANI

JORDANA DE FRAGA GUIMARES

ELVINO BARROS

A anamnese e o exame fsico so instrumentos preciosos na medicina. Com fre-

qncia, so suficientes para definir o diagnstico e o manejo do caso. To im-

portante quanto interrogar e examinar o paciente registrar as informaes de

uma maneira clara e ordenada. Existem vrios mtodos de escrever uma anam-

nese e um exame fsico, sendo que cada mdico cria, no decorrer do tempo, o

seu estilo. O objetivo deste captulo apresentar um roteiro de registro que

auxilie na organizao da histria e do exame fsico. Obviamente, cada situao

clnica orienta uma abordagem diferente, mas, em linhas gerais, um modelo faci-

lita que itens sejam lembrados e registrados adequadamente.

ANAMNESE

Identificao. Nome completo, idade e data de nascimento, sexo, raa, local denascimento, procedncia e profisso.

Queixa principal. Motivo da consulta e/ou baixa hospitalar.

Histria da doena atual. poca e modo de incio, caractersticas dos sintomasatuais, evoluo clnica e acontecimentos relacionados, outros sintomas do sistema

envolvido (e sua cronologia), situao atual dos sintomas.

REVISO DE SISTEMASSintomas gerais. Febre, calafrios, sudorese, alteraes de peso, astenia, anorexia.

Pele e anexos. Surgimento e modificao de leses cutneas ou anexos, edema.

Sistema cardiovascular e respiratrio. Dor torcica (localizao, carter, durao,

intensidade, irradiao, fatores de alvio e piora), palpitao (situao em que

ocorre, durao), dispnia (situao em que ocorre, intensidade), tosse (seca ou

produtiva, caractersticas da expectorao), hemoptise (freqncia, quantidade).

C A P T U LO 1

26

AN

AM

NES

E E

EXA

ME

FSI

CO

Sistema digestivo. Disfagia ou odinofagia, dor abdominal (incluindo local exatoda dor, intensidade, fatores de alvio e piora, irradiaes), hbito intestinal (nmerode evacuaes e caracterstica das fezes), sangramentos.

Sistema urinrio e genital. Nmero de mices, volume urinrio, disria, hema-tria. Impotncia sexual, perda da libido, dispareunia.

Sistema locomotor. Motilidade, artralgias, edema localizado. Capacidade fsica,comparada com pessoas de sua idade (claudicao, mialgia, fraqueza ou cibras).

Sistema nervoso. Cefalia, viso (incluindo acuidade, diplopia), tonturas, vertigens,desmaios ou quedas, tremores, parestesias ou dficits motores focais, disartrias eafasias.

HISTRIA MDICA PREGRESSAAntecedentes fisiolgicos. Nascimento, desenvolvimento, antecedentes gineco-obsttricos (menarca, incio das relaes sexuais e nmero de parceiros, caracte-rsticas e desfechos das gestaes, menopausa).

Antecedentes patolgicos. Doenas na infncia, internaes, cirurgias ou trau-matismos no passado, alergias, patologias crnicas. Uso de medicaes (durao,posologia).

Histria mdica familiar. Condio de sade dos pais e irmos (se falecidos: motivoe idade). Doenas crnicas ou sintomas semelhantes aos do paciente na famlia.

Perfil psicossocial. Condio cultural (escolaridade e ocupaes), condio socio-econmica (moradia, higiene, renda aproximada, relaes familiares e sociais).Uso de cigarro, consumo de bebidas alcolicas, comportamentos de risco e outrositens de reviso sistemtica, vitais para o entendimento da histria, devem fazer,obviamente, parte da histria da doena atual.

EXAME FSICOAspecto geral. Bom, regular ou mau estado geral, estado nutricional, hidratao,alteraes de cor (plido, ciantico, ictrico); fcies (normal ou especfica dealguma patologia).

Nvel do sensrio. Alerta, torporoso, coma, orientao no tempo e espao.

Massa corporal. Peso, altura, ndice de massa corporal (peso/altura2).

27

Exame da pele. Caractersticas das leses elementares e dos anexos (distribuiode plos, caractersticas dos cabelos, unhas).

Oroscopia. Examinar dentes, lngua, orofaringe.

Tireide. Verificar tamanho, textura, presena de ndulos e suas caractersticas.

Adenopatias. Examinar os linfonodos cervicais, axilares, supraclaviculares, epi-trocleares, inguinais. Mobilidade cervical.

Exame das mamas. Verificar se h presena de ndulos ou retraes.

Cardiovascular Pulsos. Carotdeo, radial, braquial, femoral, poplteo, tibial posterior e pedioso,

caracterizando freqncia, ritmo, simetria e intensidade (classificados de 0 a4+). Verificar sopros carotdeos. Determinar intensidade e carter de pulsovenoso jugular, com paciente em 45o, e refluxo hepatojugular.

Ictus. Geralmente palpvel no 5o espao intercostal e linha hemiclavicularesquerda, compreendendo duas polpas digitais, eventualmente visvel. Fr-mitos ou impulso paraesternal.

Ausculta. Auscultar os focos mitral (no ictus), o foco tricspide (borda esternalesquerda), o foco artico e pulmonar (2o espao intercostal e borda esternaldireita e esquerda, respectivamente). Identificar B1 (representa fechamentodas vlvulas mitral e tricspide), B2 (fechamento das vlvulas artica e pulmo-nar), B3 (enchimento ventricular rpido) e B4 (contrao atrial e distenso daparede ventricular na distole). Identificar sopros, incluindo foco de origem eintensidade mxima (+ a 6+), tipo (Tabela 1.1), irradiao (axila, pescoo,outros focos). Ateno para atrito pericrdico. Definir freqncia e ritmo cardaco.

Presso arterial. Deve-se descrever o brao usado na medida e a posio dopaciente.

Respiratrio. Devem-se definir a freqncia respiratria, o padro (normal,Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul), o tipo (torcico, abdominal), a presena de sinaisde sofrimento (batimento de asa do nariz, tiragem intercostal). Verificar expansi-bilidade (simetria), frmito toracovocal (simetria). Percusso (som claro pulmonar,timpanismo, submacicez, macicez). Determinar a qualidade dos sons respiratrios ausculta (normal, ausente, bronquial) e a presena de rudos adventcios (sibilos,crepitantes, roncos, sopro tubrio ou atrito pleural) (Tabela 1.2).

Abdome. Descrever a forma (plano, escavado, em avental, globoso), cicatrizes,hrnias, movimentos. Presena de rudos hidroareos ou sopros (artico, renal).Palpao superficial (descrevendo pontos dolorosos ou salincias identificadas) epalpao profunda (descrevendo tamanho e textura do fgado, com ajuda dapercusso, e a presena de outros rgos palpveis). Posio de Schuster para

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Tabela 1.1

ACHADOS NO EXAME CARDIOVASCULAR E SUAS POSSVEIS CAUSAS

Anormalidades Causas

PULSOS

Parvus et tardus Insuficincia cardaca, hipovolemia, estenose artica

Martelo dgua Insuficincia artica, arteriosclerose, hipertireoidismo

Bisferiens Insuficincia artica grave, miocardiopatia hipertrfica

Alternante Insuficincia ventricular esquerda

Bigeminado Extra-sstoles

Paradoxal Tamponamento cardaco, pericardite constritiva,

enfisema

B1

Hiperfonese Estenose mitral, intervalo PR curto

Hipofonese Estenose mitral severa, bloqueio atrioventricular de

1o grau, insuficincia cardaca, miocardiopatia

Intensidade varivel Bloqueio atrioventricular de 3o grau, fibrilao atrial,

dissociao atrioventricular

Desdobramento Bloqueio de ramo direito

B2

Hiperfonese de A2 Hipertenso arterial sistmica

Hipofonese de A2 Estenose artica calcificada

Hiperfonese de P2 Hipertenso arterial pulmonar, congesto pulmonar,

comunicao interatrial

Hipofonese de P2 Estenose pulmonar

Desdobramento Estenose pulmonar, bloqueio de ramo direito,

amplo insuficincia mitral

Desdobramento fixo Comunicao interatrial

Desdobramento Bloqueio de ramo esquerdo, estenose artica

paradoxal

SOPROS

Sistlicos

Mesossitlico Estenose artica ou pulmonar, miocardiopatia

hipertrfica, valva artica bicspide, arteriosclerose,

insuficincia mitral (Continua)

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Tabela 1.1 (continuao)

ACHADOS NO EXAME CARDIOVASCULAR E SUAS POSSVEIS CAUSAS

Anormalidades Causas

Pansistlico Insuficincia mitral ou tricspide (sopro de Rivero

Carvalho), comunicao interventricular

Telessistlico Prolapso da valva mitral

Diastlicos

Protodiastlico Insuficincia artica (sopro de Austin-Flint) ou

tricspide (sopro de Graham-Steel)

Ruflar diastlico Estenose mitral ou tricspide

Componente sistlico e diastlico

Contnuo Persistncia do canal arterial

Outros rudos

B3 Insuficincia cardaca, insuficincia mitral e tricspide

B4 Cardiopatia hipertensiva, estenose artica ou

pulmonar, miocardiopatia hipertrfica, cardiopatia

isqumica, hipertenso arterial pulmonar

Estalido de ejeo Estenose artica ou pulmonar congnita, valva artica

bicspide

Estalido sistlico Prolapso da valva mitral

de no-ejeo

Estalido de Estenose mitral ou tricspide

abertura diastlico

Atrito pericrdico Pericardite, infarto agudo do miocrdio

palpao do bao (normalmente impalpvel). Pesquisar sinais de ascite (macicezmvel, Piparote).

Toque retal. O toque retal importante para a pesquisa de massas e sinais desangramento. Descrever tamanho da prstata.

Extremidades. Nas extremidades, deve-se pesquisar edema (local e intensidade),mobilidade ou sinais inflamatrios. Descrever presena de veias varicosas ou sinaisde insuficincia vascular.

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Tabela 1.2

ACHADOS NO EXAME PULMONAR E SUAS POSSVEIS CAUSAS

Anormalidades Causas

PERCUSSO

Macicez Derrame pleural, insuficincia cardaca

Submacicez Pneumonia lobar, atelectasia, hemotrax, derrame

pleural, tumor, fibrose, empiema, infarto pulmonar

Hipersonoridade Enfisema pulmonar, pneumotrax, tuberculose

Timpanismo Grande pneumotrax, enfisema pulmonar

RUDOS ADVENTCIOS

Pulmonares

Crepitantes finos Insuficincia cardaca, fibrose, bronquite,

bronquiectasia, atelectasia

Crepitantes bolhosos Fibrose, pneumonite, pneumonia lobar ou intersticial,

bronquite crnica

Sibilos Asma, doena pulmonar obstrutiva crnica

Roncos Bronquite aguda, doena pulmonar obstrutiva crnica,

tumor, corpo estranho

Estridor Obstruo parcial da laringe ou da traquia, crupe

Pleural

Atrito pleural Inflamao das pleuras

Sopro tubrio Consolidao pulmonar

Adaptada de Barros E et al. Exame clnico: consulta rpida. Porto Alegre: Artmed,2004.

Exame neurolgico (ver Captulo 12). preciso analisar o tnus e trofismo, equil-brio esttico (Romberg), equilbrio dinmico e marcha. Fora: (0: plegia; I: apenascontrao muscular; II: mobiliza articulao, mas no vence gravidade; III: vencegravidade, mas no vence resistncia; IV: vence pequena resistncia e V: foranormal). Metria e disdiadococinesia. Reflexos profundos: bicipital, triciptal, esti-lorradial, patelar, aquileu; intensidade (+ hiporreflexia, ++ reflexos normais,+++ reflexos vivos e ++++ hiper-reflexia) e simetria. Reflexo cutneo-plantar:flexor plantar ou extensor plantar (Babinski presente). Reflexos primitivos. Sensibi-

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lidade ttil, dolorosa e proprioceptiva, comparando pontos distintos. Cognio:minimental. Nervos cranianos: I. Olfatrio: avaliar separadamente cada narina; II. ptico: campo visual, acuidade visual; III, IV e VI. Oculomotor, troclear e abducente: pupilas (normalmente isocri-

cas e fotorreagentes), motricidade extrnseca dos olhos, presena de ptose; V. Trigmeo: musculatura da mastigao e sensibilidade da face; VII. Facial: motricidade da mmica e sensibilidade especial do tero anterior

da lngua; VIII. Vestibulococlear: acuidade auditiva e equilbrio (prova de Rinne e Weber); IX e X. Glossofarngeo e vago: sensibilidade especial dos dois teros posteriores

da lngua, motricidade do palato e reflexo do vmito; XI. Acessrio: motricidade do esternocleidomastideo e trapzio; XII. Hipoglosso: motricidade da lngua.

Pesquisar: sinais de irritao menngea (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski e Levinson) e

irritao radicular (Lasgue); fundo de olho: descrever o aspecto da retina, da papila e dos vasos.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICASBarros E, Albuquerque G, Pinheiro C, Czepielewski M. Exame clnico: consulta rpida. PortoAlegre: Artmed; 2004.

Epstein O, Perkin GD, Bono DP, Cookson J. Exame clnico. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 1998.

Mangione S. Segredos em diagnstico fsico: respostas necessrias ao dia-a-dia em rounds,na clnica, em exames orais e escritos. Porto alegre: Artmed; 2001.

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ATESTADOSMDICOSLENISE VALLERJORDANA DE FRAGA GUIMARESCAROLINE RECH

Segundo o Cdigo de tica Mdica, vedado ao mdico:

Art. 110. Fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que ojustifique, ou que no corresponda verdade.

Art. 111. Utilizar-se do ato de atestar como forma de angariar clientela.

Art. 112. Deixar de atestar atos executados no exerccio profissional, quan-do solicitado pelo paciente ou seu responsvel legal.

Art. 116. Expedir boletim mdico falso ou tendencioso.

Art. 117. Elaborar ou divulgar boletim mdico que revele o diagnstico,prognstico ou teraputica, sem a expressa autorizao do paciente oude seu responsvel legal.

Pargrafo nico. O atestado mdico parte integrante do ato ou tratamen-to mdico, sendo o seu fornecimento direito inquestionvel do paciente,no importando em qualquer majorao dos honorrios.

Aspectos prticos para a elaborao de atestados Lavrar no prprio receiturio do mdico ou em papel com timbre. Constar de ttulo, texto, local, data e assinatura. Escrever o texto com clareza letra legvel. Especificar o nome completo da pessoa examinada e a finalidade para a qual

foi solicitado o atestado e a pessoa que o solicitou. Utilizar carimbo ou receiturio que refira o nome do mdico e o registro do

Conselho de Medicina. Exigir prova de identidade aos interessados na obteno de atestados de qual-

quer natureza.

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Lembretes1. vedado ao mdico informar em atestados a(s) doena(s) que o paciente

portador, a no ser por justa causa, dever legal ou autorizao ou pedidoexpressos do paciente. Nesses casos, o paciente deve assinar no verso doatestado uma declarao de que a explicitao do diagnstico no documento de seu interesse e foi por ele solicitado. No entanto, a Portaria do Ministrioda Previdncia de no 3.291, de 20/02/84, que exige atestado mdico parafins de justificao de faltas ao trabalho por motivo de doena, impe o usodo diagnstico codificado de acordo com o Cdigo Internacional de Doenase Causas de Morte (CID).

2. A exigncia de atestado mdico para comprovar sanidade fsica e mentalpara o exerccio de certa funo providncia elogivel, porm, imprpriocondicionar sua emisso a determinada especialidade, pois todo mdico possuicompetncia e habilitao tcnica e legal para expedi-los.

REGISTRO DE NASCIMENTO E ATESTADONo Brasil, aps qualquer nascimento, uma declarao padronizada, a declaraodo recm-nascido, preenchida por qualquer profissional do hospital. Nela cons-tam dados de identificao e informaes sobre o parto e o recm-nascido (tipode parto, gestao nica ou mltipla, idade gestacional, peso ao nascer e escoreApgar). O responsvel pelo beb (o pai o primeiro responsvel; no caso deimpedimento desse, a me ou parentes mais prximos sero os responsveis),com a segunda via da declarao, dever comparecer ao Cartrio de RegistroCivil mais prximo, onde ser fornecida a Certido de Nascimento. A partir dessedocumento, a criana torna-se legalmente um cidado.

ATESTADO PARA REALIZAO DE ATIVIDADE FSICAEm geral, necessrio um exame dirigido a certos pontos definidos para participa-o em atividades fsicas. Deve-se realizar exame completo do sistema cardio-vascular e vascular perifrico e exame ortopdico.

Atesto a pedido do paciente que _______ no apresenta contra-indicaescardiovasculares e musculoesquelticas para a realizao de atividade fsicaadequada para a faixa etria.

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ATESTADO PARA JUSTIFICAR FALTASNO TRABALHO OU NA ESCOLAPara atestados com a finalidade de justificar faltas no trabalho ou na escola,recomenda-se explicitar o perodo de afastamento. Raramente necessrio atestarpor um prazo maior do que 15 dias. Quando for necessrio um perodo maior, opaciente deve ser encaminhado percia mdica ou rgo competente, comuma declarao sobre os achados do exame. Nesses casos, no recomendvelestabelecer quantos dias o paciente deve ficar afastado; tal deciso cabe ao perito.Os atestados de incapacidade permanente so reservados percia.

Atesto para fins de dispensa no trabalho e a pedido do paciente, queexaminei o Sr. _______, constando que o mesmo deve permanecer afastadode suas atividades profissionais por um perodo de dois dias.

Muitas vezes, os pais pedem atestado em seu nome ao acompanhar a criana.O atestado deve ser para o paciente, citando o nome do acompanhante se neces-srio. Alguns mdicos ao datar a declarao, colocam tambm o intervalo dehorrio do atendimento ou expresses como nesta manh, nesta tarde, etc.

Atesto que o Sr._____ compareceu consulta mdica no dia ____, acompa-nhado de sua me, a Sra. _____.

ATESTADOS DE SADE PARA O TRABALHOO exame admissional, o exame peridico e o exame demissional so obrigatrios.No atribuio do Sistema nico de Sade (SUS) fornecer atestados de sadepara o trabalho, mas sim de responsabilidade das empresas, por intermdio deseus mdicos contratados ou conveniados. Devem ser considerados especialmenteacuidade visual, acuidade auditiva, doenas infectocontagiosas, doenas cardio-pulmonares, deformidades e hrnias. O mdico que realizou o exame deve emitiro atestado de sade ocupacional, que contm o nome do empregado, sua funoou atividade, o tipo de exame, resultados (com descrio das doenas e limitaesencontradas), especificao de apto ou inapto para a funo, data, assinatura domdico e carimbo contendo nome e nmero da inscrio no Conselho Regionalde Medicina.

ATESTADO DE BITOCdigo de tica Mdica. vedado ao mdico: Art. 114. Atestar bito quando no o tenha verificado pessoalmente, ou

quando no tenha prestado assistncia ao paciente, salvo, no ltimo caso, se

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o fizer como plantonista, mdico substituto, ou em caso de necropsia e verifi-cao mdico-legal.

Art. 115. Deixar de atestar bito de paciente ao qual vinha prestando assistn-cia, exceto quando houver indcios de morte violenta.

No Brasil, o atestado de bito segue o modelo internacional e impresso emum modelo padronizado para todo o territrio nacional (Figura 2.1). Somente omdico poder preench-lo. Esse modelo consta de duas partes.

Parte I, com quatro linhas (a, b, c, d), em que deve ser declarada em ltimolugar a causa bsica da morte. Acima dela, devem ser mencionadas as causasconseqenciais. A causa bsica da morte definida como a doena ou leso queiniciou a sucesso de eventos mrbidos que levou diretamente morte ou ascircunstncias do acidente ou a violncia que produziu a leso fatal. Assim, opreenchimento comea pela linha (d), com a causa bsica ou primria. A causabsica d origem a algumas complicaes, as causas conseqenciais, que devemser registradas nas linhas acima da (d) (c, b, a). A ltima causa conseqencial,registrada na linha (a), chamada de causa terminal ou imediata e refere-se doena, leso ou complicao que causou diretamente a morte. Deve-se tercuidado para no inverter a seqncia, colocando a causa bsica na letra (a), naqual deve estar a causa direta. Alm disso, importante frisar que a causa direta a doena ou complicao que levou morte, e no a forma da morte (paradarespiratria, parada cardaca).

Parte II, em que devem ser informadas outras condies significativas quecontriburam para a morte e que no entraram, porm, na cadeia acima.

A codificao das partes I e II de acordo com a CID realizada por tcnicos daEquipe de Informao da Coordenao Geral de Vigilncia em Sade da SecretariaMunicipal de Sade. Assim, as reas sombreadas direita de cada alnea nodevem ser preenchidas pelo mdico.

PREENCHIMENTO EM SITUAES ESPECFICAS

Quem deve preencher o atestado de bito?Em caso de morte natural, o atestado de bito deve ser preenchido pelo mdicoque vinha prestando assistncia pessoa que morreu. O mdico no deve atestaro bito de pessoas a quem no tenha prestado assistncia ou em casos em queno for possvel firmar diagnstico. Entretanto, quando o mdico trabalha comoplantonista em uma instituio com registros clnicos adequados e dispe detodos os dados sobre a patologia e o tratamento do paciente, pode assinar oatestado de bito de um paciente cujo mdico assistente no seja encontrado.No caso de falecimento dentro das instalaes de um CTI, cabe ao mdico plan-tonista do CTI o fornecimento do atestado de bito (Parecer CFM no 9/85).

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Figura 2.1 Modelo internacional do atestado de bito.

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Pode um mdico fornecer e assinar declarao de um bitodecorrente de acidente de trnsito?A legislao brasileira determina que, em caso de morte violenta (homicdio,suicdio e acidentes) ou suspeita, o atestado de bito seja fornecido por mdico-legista aps necropsia. Nessa determinao, esto includas todas as mortes no-naturais, inclusive os acidentes de trnsito, do trabalho e outros acidentes. Naslocalidades onde no haja Departamento Mdico Legal, pode o delegado depolcia ou juiz designar um mdico no-legista para verificar o bito e realizar apercia.

importante no confundir morte suspeita com morte de causa indeterminadaou desconhecida, mesmo que sbita. Na Resoluo CFM no 1.290/89, sodefinidas a morte violenta e a morte suspeita:

Art. 4o No caso de morte violenta ou suspeita vedado ao mdico assistenteatestar o bito, o que caber ao mdico legalmente autorizado.

1o Entende-se por morte violenta aquela que resulte de uma ao exgenae lesiva, mesmo tardiamente.

2o Entende-se por morte suspeita aquela que decorre de morte inesperadae sem causa evidente.

O mdico que vinha assistindo o doente no hospital tem obrigao defornecer atestado se o bito ocorrer fora do ambiente hospitalar?Sim. O fato de o bito ocorrer fora do ambiente hospitalar no desobriga omdico de emitir o atestado de bito, a menos que exista suspeita de morteviolenta, conforme preconiza o art. 115 do Cdigo de tica Mdica e o ParecerCRM-PR, de 10/4/89.

Quem deve preencher o atestado de bito de pessoas falecidas de mortenatural, mas que no estavam recebendo assistncia mdica?Os atestados de bito de pessoas falecidas de morte natural sem assistnciamdica devero ser fornecidos por mdicos do Servio de Verificao de bitos,nas cidades onde houver esse servio; por mdicos do servio pblico de sademais prximo do local onde ocorreu o evento ou, na falta desses, por qualqueroutro mdico da localidade. Em quaisquer dos casos, dever constar no atestadoque a morte ocorreu sem assistncia mdica.

O mdico que trabalha em servios de remoo, emergncia e urgnciadomiciliar (ambulncia) deve fornecer o atestado quando encontra opaciente j falecido em sua residncia ou se o paciente vem a falecerdurante o transporte?O mdico que atua nesse tipo de servio, ao se deslocar para realizar o atendi-mento, j possui algumas informaes prvias a respeito do quadro do pacienteque ir atender, pois essas devero obrigatoriamente ser informadas central deregulao, antes do envio da ambulncia, segundo a Consulta CFM no 2.478/2001. Como concluso, ao mdico do atendimento pr-hospitalar caber o forne-cimento do atestado de bito. O mdico no deve fornecer o atestado em casos

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de morte violenta ou suspeita ou quando no tiver condies de estabelecer acausa mortis com base nos meios disponveis (informaes da central reguladora,da famlia, do hospital nos casos de home care, exame in loco do paciente).Nesses casos, deve encaminhar o caso para o Servio de Verificao de bitos.

H condies especiais para que o cadver seja cremado?A lei dos registros pblicos permite a cremao quando houver prvia manifes-tao da vontade do morto ou no interesse da sade pblica. O atestado debito deve ser assinado por dois mdicos ou por um mdico legista. Nos casos demorte violenta, a cremao s pode ocorrer aps autorizao da justia.

Em caso de morte fetal ou natimorto, quem deve assinara declarao de bito do feto?O preenchimento da declarao de bito do feto, nesses casos, responsabilidadedos mdicos que prestaram assistncia me, quando a gestao tiver duraoigual ou superior a vinte semanas, o feto tiver peso corporal igual ou superior a500 g e/ou estatura igual ou superior a 25 cm. O preenchimento de declaraode bito dos casos de perdas fetais abaixo de 500 g no acarreta problemas parao mdico.

DICAS Morte natural sem assistncia mdica: encaminhe o cadver ao servio de

Verificao de bitos ou ao Instituto Mdico Legal. Morte natural com assistncia mdica: o mdico assistente ou seu substituto

deve fornecer a declarao de bito. Morte violenta ou suspeita: encaminhe o cadver ao Instituto Mdico Legal. S fornea a declarao de bito se confirmar a morte pessoalmente. Lembre-se que o mdico responsvel por todas as informaes contidas na

declarao de bito (Resoluo no 1.601/2000 CFM). Assim: no assine declarao de bito em branco; no deixe declaraes previamente assinadas.

Preencha sempre por extenso as causas de bito, evitando o uso de abrevia-turas (p. ex., acidente vascular cerebral, em vez de AVC).

Ao assinar a declarao de bito, verifique se os itens de identificao foramdevida e corretamente preenchidos.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICASArus MA, Pellanda LC. Atestado de bito. In: Barros E, Albuquerque GC, Pinheiro CTS, CzepielewskiMA. Exame clnico: consulta rpida. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. p. 489-96.

Arus MA, Pellanda LC. Atestado mdicos. In: Barros E, Albuquerque GC, Pinheiro CTS,Czepielewski MA. Exame clnico: consulta rpida. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. p. 497-500.

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Conselho Federal de Medicina. Cdigo de tica Mdica. Resoluo n. 1246. 1988. Dispon-vel em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/1988/1246_1988.htm.

Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina. Manual de orientao tica edisciplinar. 2. ed. rev. atual. Florianpolis: Comisso de Divulgao de Assuntos Mdicos;2000. v. 1.

Frana GV. Medicina legal. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1998.

Laurenti, RJMH. O atestado de bito. 2 ed. So Paulo: Centro Brasileiro de Classificao dasDoenas; 1994. (Srie Divulgao).

Pellanda IC, Arus MA, Maccari JG, Zen BL. Atestados, certificados e registros. In: DuncanBB, Schmidt MI, Giugliani E. (editores). Medicina ambulatorial: condutas de ateno prim-ria baseadas em evidncias. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. p. 150-4.

Prefeitura Municipal de Porto Alegre. Secretaria Municipal de Sade. CGVS declarao debito: como obter: como preencher- aspectos legais.

Viola A. Poderemos ter um conhecimento exato do mundo que nos cerca? AE notcias.Disponvel em: http://:www.saude.pr.gov.br.

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BIOESTATSTICAE EPIDEMIOLOGIACLNICAROGER DOS SANTOS ROSAJORDANA DE FRAGA GUIMARESGIOVANNI A. SALUM JNIOR

EVIDNCIA E RECOMENDAOOs artigos cientficos acerca de condutas e intervenes mdicas sobre os proble-mas de sade podem ser classificados segundo nveis de evidncia e graus derecomendao. Os nveis de evidncia refletem o mtodo utilizado na obtenoda informao ou deciso recomendada, proporcionando maior ou menor credi-bilidade cientfica. Os graus de recomendao representam a transposio dessaevidncia para a prtica clnica.

Evidncia nvel I designada quando os dados do estudo provm deensaios clnicos randomizados ou revises sistemticas bem conduzidos;

Evidncia nvel II definida quando os dados provm de ensaios clnicosrandomizados ou de revises sistemticas de menor qualidade (com des-fechos substitutos validados, hipteses a posteriori, anlise de subgru-po, desfechos clnicos de menor rigor metodolgico); estudos de coorteou de caso-controle aninhados a coortes ou revises sistemticas dessesestudos;

Evidncia nvel III definida a partir de ensaios clnicos com desfechossubstitutos no-validados ou de estudos de caso-controle;

Evidncia nvel IV representa estudo com desfecho clnico, mas commaior potencial de vis (tal como experimento no-comparado e demaisestudos observacionais);

Evidncia nvel V representa opinio de especialista no-sistematizadametodologicamente ou no-embasada em estudos em seres humanos.

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Recomendao grau A altamente recomendvel; Recomendao grau B recomendvel; Recomendao grau C sem evidncia clara a favor ou contra recomen-

dao; Recomendao grau D conduta desaconselhvel; Recomendao grau E conduta claramente contra-indicada.

Ao final do captulo, esto listados alguns sites que podem facilitar a localizaode evidncias.

MEDIDAS DE FREQNCIAUm dos objetivos da epidemiologia quantificar ou medir a freqncia com queos problemas de sade ocorrem em populaes humanas. Incidncia e prevalnciaso medidas de freqncia fundamentais para a epidemiologia.

INCIDNCIAIncidncia a freqncia de casos novos de uma determinada doena ou problemade sade oriundos de uma populao sob risco de adoecer, ao longo de umdeterminado perodo. calculada como:

casos novos da exposio ou do desfechoIncidncia = ___________________________________________

populao inicialmente sem a doena ou em risco

Na incidncia cumulativa, tem-se uma amostra fixa, em que todos os partici-pantes contribuem igualmente para o clculo.

Na incidncia de densidade, a amostra dinmica, em que cada participantecontribui para o clculo proporcionalmente ao tempo em que foi acompanhado.

A mortalidade um caso particular de incidncia, em que o evento de interesse a morte. A letalidade expressa a proporo de bitos entre os indivduos queapresentam determinado problema de sade.

PREVALNCIAPrevalncia a freqncia de casos existentes de uma determinada doena, emuma determinada populao e em um dado momento. calculada como:

nmero de indivduos com a exposio ou o desfechoPrevalncia = ________________________________________________

populao total

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A prevalncia pontual calculada a partir da definio dos casos em umintervalo breve, enquanto a prevalncia no perodo baseia-se em um intervalocujo comeo e trmino so distintos.

MEDIDAS DE ASSOCIAO, DE IMPACTO E DE BENEFCIO

RISCO RELATIVO (RR)O RR a relao entre o coeficiente de incidncia referente aos expostos e ocoeficiente de incidncia relativo aos no-expostos.

incidncia nos expostosRR = _________________________

incidncia nos no-expostos

Interpretao. O risco de os indivduos expostos desenvolverem o desfecho X vezes o risco de os no-expostos desenvolverem o desfecho.

O RR utilizado tipicamente em estudos com delineamentos de coorte oude ensaio clnico randomizado.

RAZO DE CHANCES (RC) OU ODDS RATIO (OR)Odds a razo entre duas probabilidades complementares. Odds ratio a razoentre duas razes. Observe:

(casos expostos/casos no-expostos)RC (ou OR) = ______________________________________

(controles expostos/controles no-expostos)

Interpretao. A chance de os casos terem a exposio X vezes a chance deos controles terem a exposio.

A razo de chances utilizada tipicamente em estudos com delineamento decaso-controle. Se a doena for rara, pode ser entendida como uma medidaaproximada do RR.

RAZO DE PREVALNCIAS (RP)A RP a relao entre a prevalncia referente aos expostos e a prevalncia entreos no-expostos.

prevalncia nos expostosRP = __________________________

prevalncia nos no-expostos

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Interpretao. A prevalncia do desfecho nos expostos X vezes a prevalnciado desfecho nos no-expostos.

A razo de prevalncias utilizada tipicamente em estudos com delineamentotransversal.

Para essas trs medidas (RR, RC e RP), quando o resultado for:

> 1, indica risco. = 1, indica igualdade. < 1, indica proteo.

RISCO ATRIBUVEL (RA)O RA a parcela do risco a que est exposto um grupo da populao, atribuvelexclusivamente ao fator estudado, e no a outros fatores.

RA = incidncia nos expostos incidncia nos no-expostos

Interpretao. Em cada X expostos, X apresentam o desfecho devido expo-sio.

A interpretao do RA depende de uma relao de causalidade entre a exposi-o e o efeito.

RISCO ATRIBUVEL NA POPULAO (RAP)O RAP estima a incidncia da doena em uma populao que se associa ocorrn-cia de um fator de risco. influenciado pela freqncia do fator de risco napopulao total.

RAP = RA prevalncia (usualmente em %) do fator de exposio na populao

Interpretao: Em cada 100 pessoas da populao, X apresentam o desfechodevido exposio.

FRAO ATRIBUVEL NA POPULAO (FAP)A FAP estima a frao da doena em uma populao que pode ser atribuda exposio a determinado fator de risco.

Se estudo de coorte:

RA prevalncia do fator de exposio na populaoFAP = _______________________________________________

incidncia da doena na populao

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Como em estudos de caso-controle no possvel obter a incidncia de expos-tos e de no-expostos, no se pode estimar diretamente o RA. Entretanto, pode-se utilizar a seguinte frmula:

Se estudo de caso-controle:

(RC 1) prevalncia do fator de exposio nos casosFAP = _________________________________________________

RC

Interpretao. X% dos casos de desfecho nas pessoas da populao est asso-ciado exposio. a proporo da doena na populao que pode ser explicadapela exposio.

REDUO ABSOLUTA DO RISCO (RAR) OU BENEFCIO ABSOLUTOA RAR representa a reduo em termos absolutos do risco no grupo que sofreua interveno de interesse em relao ao grupo-controle.

RAR = risco no grupo com interveno risco no grupo-controle

Interpretao. Em cada 100 expostos, X deixaram de desenvolver o desfechodevido exposio.

uma das principais medidas para avaliar o benefcio das intervenes. Quandoa relao negativa, fala-se em aumento absoluto do risco (AAR).

REDUO RELATIVA DO RISCO (RRR) OU BENEFCIO RELATIVORRR = 1 RR

Interpretao. A exposio reduziu em X% o risco do desfecho.

Quando o RR para a interveno > 1, fala-se em aumento relativo dorisco (ARR).

NMERO NECESSRIO PARA TRATAR (NNT)NNT = 1/RAR

Interpretao. necessrio tratar X pessoas com o fator para evitar 1 caso dodesfecho.

Quando a interveno se associa a dano ou aumento do risco de desfecho,fala-se em number needed to harm (NNH).

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MEDIDAS DE TENDNCIA CENTRAL OU DE POSIO

MDIA ARITMTICA o ponto de equilbrio de uma distribuio, sendo muito sensvel a valores extre-mos, muito altos ou muito baixos. calculada somando-se todos os valores indivi-duais de um conjunto de medidas e dividindo-se pelo nmero de medidas realiza-das. Para um conjunto de n valores conhecidos (x1, x2, ..., xn) da varivel x,a mdia aritmtica para uma amostra de dados :

Tem uso preferencial na apresentao de dados com distribuio simtrica.

MEDIANAA mediana o valor que representa o meio da srie, ou seja, 50% dos valoresesto abaixo e 50% esto acima. Dessa forma, no distorcida por valores muitoaltos ou muito baixos, pois no depende da magnitude absoluta das observaes,mas apenas de sua posio relativa. Sinnimo para percentil 50. Tem uso prefe-rencial na apresentao de dados com distribuio assimtrica.

MODAA moda o valor mais freqente de uma srie de valores.

MEDIDAS DE DISPERSO OU DE VARIABILIDADE

AMPLITUDE INTERQUARTILQuartis so valores de x que dividem uma srie ordenada em quatro grupos,cada um reunindo 25% das observaes. A amplitude interquartil representa adistncia entre o percentil 25 e o 75.

DESVIO-PADRO (DP)O DP reflete uma mdia da variabilidade dos indivduos em relao mdia dosvalores conhecidos. Expressa o grau de concentrao dos dados em torno damdia. Um desvio padro grande significa uma grande variao nos dados. Paraum conjunto de n valores conhecidos (x1, x2, ..., xn) da varivel x em umaamostra, com mdia aritmtica , o DP :

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ERRO-PADRO (EP)O EP uma estimativa do quanto as mdias das amostras oscilam entre si aoestimar o parmetro.

INTERVALO DE CONFIANA (IC)O IC a faixa de valores dentro da qual provvel que o verdadeiro resultado sesitue.

IC = z EP

z = valor tabelado para z, em geral 1,96 ou 2,58, correspondendo a 95% ou

99% respectivamente.

Interpretao. Tem-se 95% (ou 99%) de confiana que a mdia da populaoest entre os limites inferiores e superiores calculados. Pode-se tambm dizerque, ao repetir a amostra, 95% (ou 99%) de todos os intervalos calculados inclui-riam a mdia da populao.

PROPORO, PROBABILIDADE, RISCO,CHANCE E COEFICIENTES

PROPOROProporo a razo entre duas quantidades, na qual o numerador est includono denominador. calculada como p = a/(a + b).

PROBABILIDADEProbabilidade a proporo de pessoas nas quais uma determinada caractersticaest presente.

RISCORisco uma medida de freqncia do tipo proporo, em que o numerador estcontido no denominador (probabilidade). a probabilidade de um indivduo adoe-cer durante um intervalo de tempo determinado.

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CHANCEChance uma medida do tipo razo, na qual o numerador (probabilidade deadoecer) no est contido no denominador (1 probabilidade de adoecer). calculada como p = a/(1 a).

RELAO ENTRE PROBABILIDADE E CHANCEProbabilidade = chance/(1 + chance)Chance = probabilidade do evento/(1 probabilidade do evento)

COEFICIENTESCoeficientes (ou taxas) so uma relao (quociente) entre dois valores numricos,que expressam a velocidade ou a intensidade com que um fenmeno qualquervaria, por unidade de uma segunda varivel. Exemplo:

bitos por todas as causas constanteCoeficiente de mortalidade geral = ___________________________________

estimativa da populao no meio do anoem questo

em que a constante uma potncia de 10, usualmente 1.000.

TESTES ESTATSTICOSA Figura 3.1 orienta a utilizao dos testes estatsticos de acordo com o fator emestudo e o desfecho.

TESTE t DE STUDENTPara testar a hiptese em que a mdia de uma amostra (X) pequena (menos de30 observaes) significativamente diferente da mdia da populao (), pode-se utilizar o teste t de Student.

Com o t calculado, necessrio comparar com o t tabulado para n 1graus de liberdade (g.l.) no respectivo nvel de significncia. As tabelas de tgeralmente esto disponveis como anexos nos livros de estatstica. Como exemplopara n = 15, g.l. = 14 e nvel de significncia de 5% (bicaudal), temos ttabulado de 2,14. Se o valor calculado de t for maior do que 2,14, conclui-seque h diferena estatisticamente significativa.

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TESTE QUI-QUADRADO (2)Para testar a hiptese de que dois critrios de classificao aplicados a um mesmoconjunto de observaes so independentes, ou seja, de que a distribuio deum dos critrios a mesma sem importar qual a distribuio do outro, pode-seutilizar o teste qui-quadrado.

Para uma tabela de contingncia 2 2 com mais de 40 observaes, o qui-quadrado com uma correo de continuidade, denominada correo de Yates,pode ser calculado como:

n ( | ad bc | n/2 )22 = __________________________

(a + c) (b + d) (a + b) (c + d)

Nessa situao, o valor crtico para o nvel de significncia de 5% 3,84. Se ovalor calculado de 2 for maior do que 3,84, conclui-se que h diferena estatisti-camente significativa.

Se o nmero de observaes estiver entre 20 e 40 (20 n 40), a mesmafrmula poder ser utilizada, desde que nenhuma das freqncias esperadas sejainferior a 5.

Para calcular a freqncia esperada em uma clula da tabela, multiplica-se ototal da coluna pelo total da linha da respectiva clula e divide-se pelo total deobservaes.

Se a menor freqncia esperada for inferior a 5 ou se n < 20, deve-se utilizaro teste exato de Fisher.

Para tabelas diferentes de 2 2, em que (no de linhas 1) (no colunas 1)> 1, o teste qui-quadrado poder ser aplicado somente se o nmero de clulascom freqncia inferior a 5 for inferior a 20% do total de clulas e se nenhumaclula tiver freqncia esperada inferior a 1. Do contrrio, outros testes exatostambm so disponibilizados por alguns pacotes estatsticos. A frmula para oqui-quadrado a ser utilizada :

Em que:Oij = nmero de casos observados na linha i da coluna j;Eij = nmero de casos esperados na linha i da coluna j; = somatrio.

Pressupostos para realizao dos testes paramtricos:

Simetria ou normalidade (regra prtica: desvio-padro menor do que duasvezes a mdia). H testes estatsticos especficos para testagem da distribui-o normal na maioria dos pacotes estatsticos. Os mais utilizados so:Shapiro Wilk e Kolmogorov-Smirnov.

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Figura 3.1 Roteiro simplificado para aplicao de testes estatsticos.

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Figura 3.1 (Continuao) Roteiro simplificado para aplicao de testes estatsticos.

Homocedasticidade (regra prtica: o desvio-padro de uma amostra deveser menor do que duas vezes o desvio-padro da outra amostra). Nospacotes estatsticos, pode ser mais bem-verificada por meio do teste deLevene.

ANLISE MULTIVARIVELNos itens anteriores, foram apresentados os testes estatsticos mais simples eamplamente utilizados nos artigos cientficos, como o teste t de Student e o testequi-quadrado. No entanto, em virtude da alta complexidade que envolve ostemas mdicos, a maioria dos artigos atuais apresenta seus resultados consideran-do a complexa relao existente entre os fatores de risco e desfecho por meio deanlises multivariveis. Esses modelos so, em geral, complexos e exigem utilizaode softwares. Eles oferecem a vantagem de controlar a confuso e avaliar a

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interao. Os modelos mais amplamente utilizados so regresso linear mltipla,regresso logstica mltipla e regresso de Cox.

TESTES DIAGNSTICOS

Positivo

Doena (teste-padro)

Sim No

Verdadeiro-positivo Falso-positivoA B

Falso-negativo Verdadeiro-negativoC D

Negativo

PRECISOPreciso a extenso em que medidas de um fenmeno estvel, repetidas porpessoas e instrumentos diferentes em momentos e lugares diferentes, alcanamresultados semelhantes. Sinnimo para confiabilidade e reprodutibilidade.

ACURCIAAcurcia o grau em que um valor resultante de uma mensurao representa overdadeiro valor da varivel que est sendo medida. Sinnimo para validade. tambm a proporo de todos os resultados corretos, tanto os positivos quantoos negativos. Pode ser calculada como:

(A + D)Acurcia = ________________

(A + B + C + D)

SENSIBILIDADESensibilidade a probabilidade de um teste positivo em pacientes em que adoena est presente. Um teste sensvel detecta uma alta proporo de verda-deiros positivos. calculada como:

Teste

(em validao)

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ASensibilidade = _________

(A + C)

ESPECIFICIDADEEspecificidade a probabilidade de um teste negativo em que a doena no estpresente. Um teste especfico apresenta poucos falso-positivos. calculada como:

DEspecificidade = ________

(B + D)

PROBABILIDADE PR-TESTE (PREVALNCIA DA DOENA) a probabilidade de doena antes da realizao do teste diagnstico, considerandoo quadro clnico do paciente. calculada como:

(A + C)Probabilidade pr-teste = _______________

(A + B + C + D)

PROBABILIDADE PS-TESTE OU VALOR PREDITIVOA probabilidade de doena, tendo-se os resultados de um teste, o valor preditivodo teste. tambm conhecido por probabilidade ps-teste ou probabilidade dedoena aps o conhecimento do resultado do teste. Pode ser positivo ou negativoe depende da prevalncia, alm da sensibilidade e da especificidade do teste.

VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP)Valor preditivo positivo a probabilidade de que um teste positivo signifique apresena de doena. Responde a questo: Se o resultado de meu paciente positivo, qual a probabilidade de que tenha a doena?. calculado como:

AVPP = _______

(A + B)

VALOR PREDITIVO NEGATIVO (VPN)Valor preditivo negativo a probabilidade de que um resultado negativo em umteste signifique ausncia de doena. Responde a questo: Se o resultado demeu paciente negativo, qual a probabilidade de que no tenha a doena?.

DVPN = _______

(C + D)

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RELAO ENTRE VPP, VPN, SENSIBILIDADE,ESPECIFICIDADE E PREVALNCIAAs expresses matemticas que relacionam o valor preditivo positivo, o valorpreditivo negativo, a especificidade, a sensibilidade e a prevalncia fundamentam-se no teorema de Bayes de probabilidades condicionais. So calculadas como:

sensibilidade prevalnciaVPP = __________________________________________________________

(sensibilidade prevalncia) + [(1 especificidade) (1 prevalncia)]

(1 prevalncia) especificidadeVPN = __________________________________________________________

[(1 prevalncia) especificidade] + [prevalncia (1 sensibilidade)]

LIKELIHOOD RATIO (RAZO DE PROBABILIDADESDIAGNSTICAS OU TAXA DE VEROSSIMILHANA)Expressa a relao entre a sensibilidade e a especificidade de um teste. Pode serpositiva (LR+) ou negativa (LR) e calculada como:

sensibilidadeLR+ = _________________

(1 especificidade)

(1 sensibilidade)LR = _________________

especificidade

A LR+ expressa a razo da probabilidade de o teste ser positivo em um pacientedoente em relao probabilidade de o teste ser positivo em um no-doente.De modo semelhante, a LR representa a razo da probabilidade de o teste sernegativo em um doente em relao probabilidade de o resultado do teste sernegativo em um no-doente.

Conhecendo a probabilidade pr-teste (prevalncia) e a LR positiva ou negati-va, mais fcil calcular as probabilidades ps-teste (valores preditivos positivoou negativo) por meio da utilizao do nomograma de Fagan (Figura 3.2).

CURVA ROC (RECEIVER OPERATOR CHARACTERISTIC) uma apresentao visual da relao entre sensibilidade e especificidade (Figura3.3).

Para constru-la, deve-se plotar a taxa de verdadeiro-positivos (sensibilidade)contra a taxa de falso-positivos (1 especificidade). Os valores nos eixos represen-tam medidas de probabilidade (variam de 0-1 ou de 0-100%).

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Figura 3.2 Nomograma de Fagan.

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Interpretao. Quanto maior a rea sob a curva ROC, mais acurado o teste diag-nstico.

Os testes com maior poder discriminatrio concentram-se no canto superioresquerdo da curva ROC. medida que a sensibilidade aumenta (diminuio doponto de corte), perde-se pouca ou nenhuma especificidade, at que nveis altosde sensibilidade sejam alcanados.

Os testes de menor poder discriminatrio tm curvas mais prximas diagonalque une a esquerda inferior direita superior. Essa diagonal mostra a relao quese obteria com um teste que no contribui com informao diagnstica.

VALIDADE DE UM ESTUDOA validade interna dos estudos permite identificar se as concluses da pesquisaesto corretas para os indivduos da amostra. o grau pelo qual os resultados deuma investigao esto corretos para a amostra de pacientes que esto sendoestudados.

Os erros sistemticos mais comuns e provveis de ocorrer podem ser agrupa-dos em vieses de seleo, de aferio e de confuso.

O vis de seleo ocorre quando comparaes so feitas entre grupos depacientes que diferem em relao a outros determinantes do desfecho queno o em estudo.

Figura 3.3 Exemplo de curva ROC.

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O vis de aferio surge quando os mtodos de mensurao empregadosdiferem entre os grupos de pacientes ou possuem reprodutibilidade e/ouinterpretao comprometidos.

O vis de confuso aparece quando dois fatores esto associados entre sie com o desfecho do mesmo tempo e o efeito de um confundido oudistorcido pelo efeito de outro.

A validade externa (ou capacidade de generalizao) permite conhecer ograu pelo qual os resultados de uma observao mantm-se verdadeiros emoutras situaes. Mesmo em estudos com alta validade interna, a capacidade degeneralizao pode ser uma questo de opinio.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICASDuncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ. Medicina ambulatorial: condutas de ateno prim-

ria baseadas em evidncias. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.

Fletcher RW, Fletcher SE. Epidemiologia clnica:elementos essenciais. 4 ed. Porto Alegre:

Artmed; 2006.

Medronho RA (editor). Epidemiologia. So Paulo: Atheneu; 2002.

Rouquayrol MZ, Almeida Filho N (org). Epidemiologia e sade. 6 ed. Rio de Janeiro: MEDSI;

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Siegel S. Estatstica no-paramtrica: para cincias do comportamento. So Paulo: Mc-Graw-

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Vaughan JP. Epidemiologia para municpios: manual para gerenciamento. 3 ed. So Paulo:

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Xavier RM, Albuquerque GC, Barros E. Laboratrio na prtica clnica: consulta rpida. Porto

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SITES RECOMENDADOSwww.acpjc.org

www.bireme.br

www.clinicalevidence.com/ceweb/about/index.jsp

www.embase.com

www.pubmed.org

www.periodicos.capes.gov.br

www.scielo.org/index_p.html

www.uptodate.com

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CARDIOLOGIASANDRO CADAVAL GONALVESMAURCIO PIMENTELJORDANA DE FRAGA GUIMARESLUIS BECK DA SILVA NETO

ARRITMIAS

BRADICARDIA SINUSAL ECG. Ritmo sinusal* com freqncia inferior a 60 bpm. Causas. Pode ser causada por frmacos (-bloqueadores, bloqueadores dos

canais de clcio, amiodarona), tnus vagal aumentado (isquemia, IAM, atletas),hipotireoidismo ou doena do sistema de conduo/doena do nodo sinusal.Geralmente no requer tratamento especfico. Se sintomtica, consideraratropina, isoproterenol, marcapasso.

EXTRA-SSTOLE SUPRAVENTRICULAR ECG. Batimento prematuro, geralmente precedido por onda P com ou sem as

caractersticas de P sinusal*, com QRS estreito e semelhante aos dos batimentossinusais.

Causas. Pode ser desencadeada por frmacos (agonistas ), cafena, fumo,febre, anemia, emoo, hipertireoidismo, isquemia.

Tratamento. Da causa subjacente. Geralmente no requer tratamento espec-fico. Podem-se utilizar -bloqueadores, verapamil, diltiazem e amiodaronapara alvio dos sintomas.

EXTRA-SSTOLE VENTRICULAR ECG. Batimento prematuro, no-precedido por onda P, com QRS alargado,

diferente dos demais e com onda T oposta ao QRS. Causas. Ver Extra-sstole Supraventricular; alteraes eletrolticas (hipo e

hiperpotassemia).

C A P T U LO 4

* P sinusal: positiva em DII e aVF, negativa em aVR.

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Tratamento. Procurar identificar a causa subjacente. Podem-se usar -bloquea-dores, amiodarona ou sotalol. Antiarrtmicos da classe I-C (encainida, flecainida,moricizina e propafenona) so contra-indicados em pacientes com disfunosistlica de VE ou ps-IAM.

FIBRILAO ATRIAL ECG. Atividade atrial desordenada, ausncia de ondas P, intervalos R-R irregula-

res. Causas. sobrecargas atriais, valvulopatias, hipertireoidismo, lcool, idade avan-

ada, ps-operatrio de cirurgias torcicas ou cardacas. Pode ocorrer emcoraes normais.

Tratamento. Cardioverso eltrica (CVE) no caso de instabilidade hemodin-mica. Sem instabilidade, controlar a resposta ventricular com -bloqueadores,verapamil, diltiazem ou digoxina e identificar se o incio tem mais ou menosde 48 h. Em pacientes com sndrome de Wolff-Parkinson-White, o uso de -bloqueadores, bloqueadores de canais de clcio e digoxina est contra-indica-do. As opes so amiodarona e procainamida.

Incio < 48 h. Pode-se aguardar at 48 h por reverso espontnea. Consi-derar anticoagulao e cardioverso eltrica ou qumica eletivas.

Incio > 48 h. Anticoagular. Definir por tentativa de cardioverso ou no.

Se opo por cardioverso: anticoagular previamente (INR 2,0-3,0) por quatrosemanas ou realizar ecocardiografia transesofgica para excluir a presena detrombos. Se esses forem excludos, pode-se proceder cardioverso. Apssua realizao, manter a anticoagulao por pelo menos quatro semanas. Empacientes com fatores de risco para fenmenos tromboemblicos, tem-serecomendado manter anticoagulao de modo contnuo.

Se a opo for apenas pelo controle da freqncia cardaca, manter anticoa-gulao continuamente e monitorizar se h adequado controle da respostaventricular (em repouso e durante esforos). Em pacientes com idade inferiora 60 anos, sem valvulopatias, disfuno ventricular, episdios tromboemblicosprvios ou HAS, pode-se considerar apenas a utilizao de cido acetilsaliclicoou at mesmo nenhum frmaco com ao antiagregante plaquetria. Emcasos especiais, pode-se considerar a ablao por radiofreqncia para trata-mento da fibrilao atrial.

FIBRILAO VENTRICULAR ECG. Atividade eltrica totalmente desordenada. No se identificam ondas P

ou complexos QRS bem-definidos. Comentrios. Ver manobras de Reanimao Cardiorrespiratria.

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TAQUICARDIA ATRIAL ECG. Presena de ondas P de morfologia diferente da onda P sinusal, em geral

precedendo o complexo QRS; FC entre 120 e 220 bpm. A taquicardia atrialcom bloqueio da conduo AV classicamente est associada intoxicaodigitlica. Uma forma especial a taquicardia atrial multifocal, que se caracte-riza pela presena de ondas P com pelo menos trs morfologias diferentes,com intervalos P-R podendo apresentar pequenas variaes de durao,ocorrendo em quadros de descompensao de DPOC ou cardiopatia.

Tratamento. Considerar sempre a possibilidade de intoxicao digitlica. Nohavendo intoxicao digitlica, as opes so -bloqueadores e bloqueadoresdos canais de clcio. Tratar a doena de base geralmente suficiente.

FLUTTER ATRIAL ECG. Atividade atrial regular com freqncia em torno de 250 a 350 bpm e

aspecto de dentes de serrote, geralmente mais bem-visualizada em DII eV1.

Causas. Sobrecargas atriais, valvulopatias, hipertireoidismo, lcool. Tratamento. CVE imediata no caso de instabilidade hemodinmica. No haven-

do instabilidade hemodinmica, as opes so cardioverso eltrica ou qumica(baixa eficcia com as drogas aintiarrtmicas disponveis no Brasil) ou ablaopor radiofreqncia, que apresenta elevada taxa de sucesso. Com relao necessidade de anticoagulao, devem ser observadas as mesmas recomenda-es para fibrilao atrial.

TAQUICARDIA COM QRS ALARGADO ECG. Ritmo irregular: considerar possibilidade de fibrilao atrial com conduo

aberrante. Ritmo regular: Onda P geralmente no-visualizada. QRS alargado. Causa. Deve ser considerada de origem ventricular at evidncia em contr-

rio (conduo aberrante). Tratamento. Com instabilidade hemodinmica: CVE (ver manobras de RCR).

Sem instabilidade hemodinmica: considerar CVE e frmacos amiodarona,procainamida, lidocana. Identificar e tratar causa subjacente. Considerar in-ternao e avaliao de especialista.

TAQUICARDIA COM QRS ESTREITO (SUPRAVENTRICULAR) ECG. Se ritmo irregular, sem identificao de ondas P, ver Fibrilao Atrial. Se

ritmo regular, procurar identificar onda P logo antes, dentro ou logo aps ocomplexo QRS, que semelhante aos demais.

Causas. A forma mais comum a taquicardia por reentrada nodal AV, seguindodepois a taquicardia por reentrada AV (por via acessria oculta ou manifesta sndrome de Wolff-Parkinson-White).

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Tratamento. 1) Episdio sustentado (> 30 segundos) com instabilidade hemodi-nmica: CVE. Sem instabilidade hemodinmica: manobras vagais (massagemdo seio carotdeo), adenosina, verapamil, diltiazem ou metoprolol IV. 2) Preven-o de recorrncias: -bloqueadores, verapamil, diltiazem, amiodarona, clas-se I-C (encainida, flecainida, moricizina e propafenona). A ablao por radio-freqncia curativa na maioria dos casos.

TAQUICARDIA SINUSAL ECG. Ritmo sinusal com freqncia superior a 100 bpm. Comentrios. Pode ser causada por frmacos (agonistas -adrenrgicos), febre,

insuficincia cardaca, anemia, emoo, exerccio, hipertireoidismo. Tratamento. Em geral da causa subjacente.

DISLIPIDEMIASRelao das fraes (Equao de Friedewald)

TriglicerdeosLDL = colesterol total HDL ______________

5

Essa frmula somente vlida quando os nveis de triglicerdeos forem < 400 mg/dL.

Quadro 4.1

CAUSAS DE DISLIPIDEMIAS SECUNDRIAS

Metablicas/hormonaisDiabete melitoEstrgenosProgestgenosCorticosteridesHormnio do crescimento (GH)Hipotireoidismo

RenaisInsuficincia renal crnicaGlomerulonefritesSndrome nefrtica

HepticasDoenas obstrutivasCirrose

FrmacosAnti-retrovirais-bloqueadoresGlicocorticides, estrgenos, testosteronaDiurticos tiazdicosImunossupressoresRetinides

OutraslcoolDieta rica em gorduras saturadasObesidadeSedentarismo

( )

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Tabela

4.1

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co 2,5 mm em DII. Sobrecarga de ventrculo esquerdo

ndice de Sokolow-Lyon: S de V1 + R de V5 ou V6 > 35 mm. ndice de Lewis: (R de DI S de DI) + (S de DIII R de DIII) > 17 mm. R de aVL > 11 mm. R de DI + S de DIII > 25 mm.

Sobrecarga de ventrculo direito Ondas R proeminentes em V1. Quando avanada, o QRS pode ser predo-

minantemente positivo em V1. Desvio de eixo para direita. Aumento das ondas S de DI, V5 e V6.

Bloqueio de ramo QRS com mais de 0,12 s. Bloqueio de ramo direito: padro R-R em V1 ou V2 , S prolongada em V6. Bloqueio de ramo esquerdo: QRS com R predominante em DI, aVL, V5 e

V6, geralmente com entalhes, podendo apresentar padro R-R em V5 ouV6. A repolarizao ventricular apresenta alteraes secundrias (segmentoST e onda T com sentido oposto ao do QRS), dessa forma prejudicandomuito o diagnstico de alteraes isqumicas.

Tabela 4.6

LOCALIZAO ELETROCARDIOGRFICA

Localizao eletrocardiogrfica rea miocrdica

DI, AVL Lateral altaDII, DIII, aVF InferiorV1, V2 SeptalV3, V4 AnteriorV5, V6 LateralV1 a V6 + DI e aVL Anterior extensoV3R, V4R Ventrculo direitoV7, V8, V9 Posterior

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CARDIOLOGIA

Quadro 4.6

BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR

Primeiro grau: todas as ondas P so seguidas por complexos QRS; intervalo PR> 0,20 s

Segundo grau: nem todas as ondas P so seguidas por complexos QRS

Mobitz tipo I (Wenckebach): PR progressivamente maior at a ocorrncia deuma onda P no-acompanhada por QRS

Mobitz tipo II: intervalo PR invarivel, mas com algumas ondas Pno-seguidas por QRS

Terceiro grau (completo): ondas P sem relao com os complexos QRS.Nenhuma P gera QRS

ENDOCARDITE INFECCIOSA

Quadro 4.7

CRITRIOS DE DUKE MODIFICADOS PARA O DIAGNSTICO DEENDOCARDITE INFECCIOSA

Critrios maiores

Hemoculturas persistentemente positivas Organismo tpico causador de endocardite: Streptococcus viridans, S.

bovis, bactrias do grupo HACEK (Haemophillus spp., Actinobacillus,Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella Kingal),Staphylococcus aureus, Enterococcus comunitrio (na ausncia de focoprimrio)

Bacteremia persistente: 2 culturas positivas separadas por 12 h ou 3culturas positivas ou a maioria de 4 ou mais culturas, com intervalo depelo menos 1 h entre a primeira e a ltima

Evidncia de envolvimento do endocrdio Novo sopro cardaco (no basta aumento de sopro preexistente) Ecocardiograma: vegetaes, abscessos, perfurao de vlvula,

deiscncia de prtese

Critrios menores

Condio predisponente Prtese valvular, prolapso de vlvula mitral, vlvula artica bicspide,

cardiopatia reumtica ou congnita, uso de drogas intravenosas

(Continua)

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CARDIOLOGIA

Quadro 4.9

CONDIES CARDACAS NAS QUAIS A PROFILAXIA PARAENDOCARDITE RECOMENDADA

Prtese valvular cardacaEndocardite infecciosa prviaDoenas cardacas congnitas (DCC) DCC ciantica no-reparada, incluindo shunts e condutos paliativos DCC completamente reparada com material prosttico ou dispositivo,

realizado por meio de cirurgia ou interveno percutnea, durante os 6primeiros meses aps o procedimento*

Quadro 4.7 (continuao)

CRITRIOS DE DUKE MODIFICADOS PARA O DIAGNSTICO DEENDOCARDITE INFECCIOSA

Febre > 38oCFenmenos vasculares

Embolia arterial, infarto pulmonar sptico, aneurisma mictico, hemorra-gia intracraniana, leses de Janeway

Fenmenos imunolgicos Glomerulonefrite, ndulos de Osler, manchas de Roth

Hemoculturas: positivas, no preenchendo critrio maiorEcocardiograma: no faz mais parte como critrio menor

Diagnstico

2 critrios maiores OU 1 critrio maior + 3 menores OU 5 critrios menores

Quadro 4.8

TRATAMENTO EMPRICO DE ENDOCARDITE ENQUANTOCULTURAS EM ANDAMENTO

Vlvula nativa: penicilina G cristalina 2-3 milhes de U, 4/4 h (ou ampicilina 1,5g, 4/4 h) + oxacilina 2 g, 4/4 h + gentamicina 1 mg/kg, 8/8 h; pacientesalrgicos penicili