clÍnica cirÚrgica urologia - s3.sa-east-1.amazonaws.com · apresentação os desafios da medicina...

SICCL

ÍNIC

A CI

RÚRG

ICA

UROL

OGIA

Autoria e colaboração

Ernesto ReggioGraduado pela Faculdade de Medicina da Universida-de de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Ge-ral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hos-pital, em Nova York.

Roberto Gomes JunqueiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universida-de Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e professor de Uro-logia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Marcelo José SetteGraduado pela Faculdade de Medicina da Universida-de de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Ge-ral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fun-do, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universida-de de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Univer-sidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

Carlos Henrique Suzuki BellucciGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Cirurgia Geral e em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Es-tadual de São Paulo (HSPE-SP). Research fellow em Urodinâmica e Uroneurologia pelo Spinal Cord Injury Center da Universidade de Zurique.

Odival Timm JuniorGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urolo-gia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianó-polis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Bra-sileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Jean Carlo de Freitas DatovoGraduado em Medicina pela Universidade São Francisco (USF). Especialista em Cirurgia Geral e residente em Uro-logia pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

Tito Macri Bogaz Graduado em Medicina pela Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Fa-culdade de Medicina de Catanduva (FAMECA) e em Uro-logia pelo Instituto de Urologia e Nefrologia de São José do Rio Preto (IUN).

José Vinícius de MoraisGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP) e residente em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

Assessoria didáticaNatália Varago Franchiosi

João Ricardo Tognini

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ...................................................... 17

1. Rim .................................................................................18

2. Ureter ......................................................................... 23

3. Bexiga .......................................................................... 24

4. Testículos e escroto................................................. 26

5. Epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais .......................................................................27

6. Próstata ..................................................................... 28

7. Pênis ............................................................................. 29

8. Adrenais ......................................................................31

Resumo .............................................................................31

Capítulo 2 - Imagens em Urologia .................33

1. Introdução .................................................................. 34

2. Radiologia .................................................................. 34

3. Ultrassonografi a .......................................................37

4. Tomografi a computadorizada ............................. 38

5. Ressonância magnética ......................................... 39

6. Medicina Nuclear ......................................................41

Resumo ............................................................................ 42

Capítulo 3 - Urina I ........................................... 43

1. Introdução ..................................................................44

2. Cor e aspecto .............................................................44

3. Odor ............................................................................. 45

4. Densidade .................................................................. 45

5. Parâmetros químicos.............................................. 45

6. Proteinúria ..................................................................47

7. Sedimento urinário .................................................. 49

Resumo ............................................................................ 52

Capítulo 4 - Infecção do trato urinário .........53

1. Defi nição ..................................................................... 54

2. Conceitos .................................................................... 54

3. Etiologia e fi siopatologia ....................................... 56

4. Classifi cação .............................................................. 58

5. Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da infecção .............................................. 58

6. Achados clínicos .......................................................60

7. Exames complementares ...................................... 63

8. Diagnóstico diferencial .......................................... 63

9. Tratamento ................................................................64

10. Profi laxia ...................................................................67

Resumo ........................................................................... 68

Capítulo 5 - Cistite aguda ............................... 69

1. Defi nição ..................................................................... 70

2. Anatomia patológica ............................................... 70

3. Incidência ................................................................... 70

4. Aspectos clínicos ...................................................... 70

5. Diagnóstico diferencial ............................................ 71

6. Complicação .............................................................. 71

7. Tratamento .................................................................. 71

8. Profi laxia .....................................................................72

9. Infecção em gestantes ............................................73

Resumo .............................................................................74

Capítulo 6 - Pielonefrite ..................................75

1. Pielonefrite aguda .....................................................76

2. Pielonefrite xantogranulomatosa ...................... 78

3. Pielonefrite enfi sematosa ..................................... 79

Resumo ............................................................................80

Capítulo 7 - Litíase urinária .............................81

1. Epidemiologia ............................................................ 82

2. Etiologia e fi siopatologia ....................................... 82

3. Apresentação clínica e tratamento ....................88

Resumo ............................................................................ 94

Capítulo 8 - Urgências urológicas não traumáticas ........................................................95

1. Introdução .................................................................. 96

2. Cólica renal ................................................................. 96

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Ciru

rgia

do

Trau

ma

Que

stõe

s

Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

Ciru

rgia

do

Trau

ma

Com

entá

rios

3. Retenção urinária .................................................... 98

4. Priapismo ................................................................... 98

5. Escroto agudo ......................................................... 102

6. Parafimose ............................................................... 107

Resumo .......................................................................... 109

Capítulo 9 - Traumatismo geniturinário .....111

1. Introdução ................................................................. 112

2. Trauma renal ............................................................ 112

3. Trauma ureteral ...................................................... 117

4. Trauma vesical ........................................................ 120

5. Trauma uretral ......................................................... 121

6. Fratura de pênis ......................................................123

7. Trauma escrotal .......................................................124

Resumo ...........................................................................125

Capítulo 10 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral ....................................127

1. Introdução ............................................................... 128

2. Incidência ................................................................. 128

3. Etiologia ................................................................... 128

4. Classificação ............................................................129

5. Quadro clínico ........................................................ 130

6. Diagnóstico ............................................................. 130

7. Complicações ............................................................ 131

8. Tratamento ............................................................... 131

Resumo ...........................................................................133

Capítulo 11 - Doenças císticas do rim ..........135

1. Introdução .................................................................136

2. Doença renal policística autossômica dominante .................................................................136

3. Doença renal policística autossômica recessiva ....................................................................140

4. Doença renal cística adquirida ........................... 141

5. Nefronoftise e doença medular cística ........... 141

6. Rim espongiomedular .......................................... 141

7. Esclerose tuberosa ................................................. 141

8. Doença de von Hippel-Lindau ............................ 142

9. Cisto renal simples ................................................. 142

Resumo ......................................................................... 146

Capítulo 12 - Abscesso renal .........................147

1. Abscesso renal cortical (carbúnculo renal) ... 148

2. Abscessos renais corticomedulares ................. 148

3. Abscesso perinefrético ........................................ 149

Resumo ........................................................................... 151

Capítulo 13 - Prostatites ................................153

1. Introdução ................................................................ 154

2. Prostatite bacteriana aguda – categoria I ..... 154

3. Prostatite bacteriana crônica – categoria II ...155

4. Prostatite abacteriana crônica ou síndrome da dor pélvica crônica – categoria III ................157

5. Prostatite inflamatória assintomática – categoria IV ...............................................................157

Resumo .......................................................................... 158

Capítulo 14 - Hiperplasia prostática benigna ..............................................................159

1. Introdução ................................................................ 160

2. Anatomia .................................................................. 160

3. Etiopatogenia ........................................................... 161

4. Fisiopatologia ...........................................................162

5. Manifestações clínicas...........................................162

6. Diagnóstico ...............................................................165

7. Tratamento ................................................................167

Resumo ...........................................................................175

Capítulo 15 - Disfunção erétil .......................177

1. Introdução .................................................................178

2. Classificação .............................................................178

3. Prevalência ...............................................................178

4. Etiologia .....................................................................178

5. Fisiologia da ereção peniana ...............................179

6. Diagnóstico .............................................................. 180

7. Tratamento ...............................................................181

Resumo .......................................................................... 186

Capítulo 16 - Bexiga neurogênica ................187

1. Introdução ................................................................ 188

Resumo ...........................................................................196

Capítulo 17 - Bexiga hiperativa ....................197

1. Introdução ................................................................ 198

Resumo ..........................................................................203

Capítulo 18 - Incontinência urinária de esforço ..............................................................205

1. Introdução ................................................................206

2. Etiologia e fatores de risco .................................206

3. Avaliação ................................................................. 208

4. Tratamento ............................................................... 211

Resumo .......................................................................... 214

Capítulo 19 - Fístulas urogenitais ................215

1. Introdução ................................................................ 216

2. Etiologia .................................................................... 216

3. Quadro clínico ......................................................... 216

4. Diagnóstico ...............................................................217

5. Tratamento ...............................................................217

Resumo .......................................................................... 218

Capítulo 20 - Urologia Pediátrica ................219

1. Estenose da junção ureteropiélica ....................220

2. Válvula da uretra posterior ................................222

3. Alterações do descenso testicular ...................225

4. Hipospádia .............................................................. 227

5. Fimose .......................................................................229

6. Enurese ....................................................................230

Resumo ..........................................................................232

Capítulo 21 - Câncer renal ............................ 235

1. Introdução ................................................................236

2. Apresentação clínica e diagnóstico ..................236

3. Tratamento ..............................................................239

Resumo ..........................................................................242

Capítulo 22 - Câncer de próstata ................ 243

1. Introdução ................................................................244

2. Epidemiologia e fatores de risco .......................244

3. História natural e quadro clínico ....................... 245

4. Diagnóstico .............................................................. 245

5. Histologia e graduação ........................................248

6. Estadiamento ..........................................................249

7. Tratamento ..............................................................252

8. Prognóstico ............................................................. 257

Resumo ..........................................................................258

Capítulo 23 - Câncer de bexiga ................... 259

1. Introdução ................................................................260

2. Etiologia ....................................................................2603. Quadro clínico e diagnóstico...............................2604. Tratamento .............................................................. 263Resumo .......................................................................... 267

Capítulo 24 - Câncer de pênis ...................... 269

1. Introdução ................................................................2702. Patologia ...................................................................2703. Apresentação clínica ..............................................2714. Tratamento ............................................................. 273Resumo .......................................................................... 276

Capítulo 25 - Câncer de testículo ................ 277

1. Introdução ................................................................2782. Diagnóstico ..............................................................2783. Classificação ........................................................... 2804. Estadiamento ......................................................... 280

5. Tratamento .............................................................. 281

Resumo ..........................................................................284

Câncer de bexiga

Ernesto Reggio

Neste capítulo, será abordado o câncer de bexiga, tipo de câncer que pode se apresentar desde formas mais iniciais, passíveis de tratamentos minimamente inva-sivos, até formas mais avançadas, necessitando de cirurgias de grande complexidade. O aluno deve estar familiarizado com as características que permitem deci-dir a conduta adequada em cada caso. É a 2ª neoplasia geniturinária mais comum, com pico de incidência de 50 aos 70 anos, 3 vezes mais comum em homens, sendo o carcinoma de células transicionais o mais comum (90%). Dentre os principais fatores de risco, o tabagismo é res-ponsável por até 60% dos tumores, uma vez que leva à defi ciência de vitamina B6, importante no metabolismo de produtos endógenos derivados do triptofano, que são carcinogênicos. O risco relacionado ao tabagismo é cumulativo e dose-dependente. Estima-se que o aban-dono do hábito de fumar reduza, em até 4 anos, 60% do risco, porém esse nunca será igual ao da população não fumante. Quanto ao quadro clínico, cerca de 80% apresentam hematúria microscópica ou macroscópica, em geral indolor, imotivada e recorrente. A cistoscopia é a conduta-padrão no diagnóstico e no acompanha-mento do câncer vesical. Lesões compatíveis com câncer de bexiga, nesse exame, são confi rmadas na maioria dos casos pelo anatomopatológico. Ultrassonografi a e tomografi a são exames de apoio diagnóstico. O estadia-mento é feito pela classifi cação TNM. A apresentação mais frequente é a neoplasia superfi cial, em até 80% dos casos (estadio I), e o tratamento desse tipo de lesão é feito, inicialmente, por ressecção endoscópica transu-retral. Aqueles com características agressivas devem ser tratados com terapia complementar. A instilação vesical de BCG, obtida a partir de cepas atenuadas de Mycobacterium bovis, é usada rotineiramente como profi laxia da recorrência desses tumores, com índices de sucesso de até 60%. Quimioterapia intravesical com diferentes drogas, como tiotepa, mitomicina e epirrubi-cina, também é utilizada a fi m de aumentar o intervalo de recorrência, porém não diminui a progressão tumoral ou o tempo de surgimento de metástases. No estadio II, o acometimento da camada muscular da bexiga tem, como tratamento-padrão, a cistectomia radical, porém tratamentos alternativos são propostos em ocasiões especiais. No estadio III, o tratamento mais indicado é a cirurgia radical, em geral seguida de derivação uri-nária pela técnica de Bricker. No estadio IV, em muitos casos, os tumores são irressecáveis por cirurgia radical, então se realizam ressecção transuretral, para o con-trole de sangramento, e medidas alternativas, como a radioterapia.

23

sic urologia260

1. IntroduçãoO tumor vesical é uma das mais desafiadoras doenças da Urologia, pois envolve, principalmente quando invade o músculo detrusor, cirurgias de grande porte e reconstruções urinárias das mais variadas. É a 2ª neopla-sia geniturinária mais comum, com pico de incidência de 50 aos 70 anos, sendo 3 vezes mais comum em homens. Representa 3,2% das neoplasias em homens e 1,4% em mulheres. Mais de 90% dos tumores vesicais são carcinomas de células transicionais, e são mais raramente encontrados tumores de células escamosas (7 a 8%) e adenocarcinoma (1 a 2%).

2. EtiologiaA etiologia está intimamente relacionada com fatores agressores da mucosa vesical e envelhecimento.

ImportanteO tabagismo é responsável

por até 60% dos tumores vesicais, uma vez que leva à deficiência de vitamina B6, importante no metabolismo

de produtos endógenos derivados do triptofano que são carcinogênicos. O risco

relacionado ao tabagismo é cumulativo e dose-

-dependente. Estima-se que o abandono do hábito de fumar reduza, em até 4 anos, 60% do

risco, porém este nunca será igual ao da população não

fumante.

Tabela 1 - Principais fatores de risco

- Anilina e benzina, utilizados no corante e/ou na manufatura de borracha, couro e corantes;

- Ciclofosfamida, agentes alquilantes;- Radioterapia pélvica;- Infecções de repetição, corpo estranho intravesical.

3. Quadro clínico e diagnóstico

Quadro clínicoCerca de 80% dos que apre-

sentam câncer de bexiga apresentam hematúria mi-

croscópica ou macroscópica, geralmente indolor, imotivada

e recorrente.

Sintomas irritativos, como polaciúria, urgência miccional e disúria, constituem os sintomas iniciais em até 20%, mais comumente nos por-tadores de carcinoma in situ. A obstrução do trato urinário superior ocorre, habitualmente, nos casos de tumores invasivos.

Diante dessas queixas, a avaliação radiológica é, então, indicada; são fun-damentais o correto diagnóstico e o estadiamento do tumor vesical. A ul-trassonografia tem as vantagens de ser não invasiva e não ionizante e permitir a avaliação do trato superior, porém não é útil no estadiamento local da doença. Na urografia excretora, podem-se encontrar falhas de enchimento em 60% dos casos (Figura 1), permitindo, também, a avalia-ção do trato superior. A tomografia computadorizada substituiu a uro-grafia por permitir avaliação mais minuciosa do trato urinário.

Figura 1 - Falha de enchimento vesical em urografia excretora

Figura 2 - Tomografia computadorizada mostrando le-são vegetante na cúpula vesical

Câncer de pênis

Ernesto Reggio

Neste capítulo, será abordado o câncer de pênis, que tem alta prevalência nos estados da região Norte do Brasil e é mais comum em homens de 40 a 70 anos, sendo que os não circuncidados apresentam até 3 vezes mais risco de desenvolverem a doença. Trata-se de neoplasia de valor histórico dentro da Urologia Oncológica. Atualmente, prevalece em países subdesenvolvidos e costuma ser diagnosticada em fases mais avançadas. Fimose, pre-sença do prepúcio (esmegma – secreção presente no prepúcio), higiene inadequada e antecedentes de múlti-plas doenças sexualmente transmissíveis (HPV 16 e 18) são fatores de risco bem estabelecidos. As lesões primá-rias são, em mais de 90%, carcinomas espinocelulares, sendo a avaliação histológica obrigatória em caso de suspeita de neoplasia. A lesão neoplásica pode ser verru-cosa ou ulcerada, acompanhada de infecção secundária com secreção purulenta e odor fétido. Algumas entida-des benignas, porém consideradas pré-malignas, podem confundir o diagnóstico e as condutas corretas, como leucoplaquia, balanite xerótica obliterante, doença de Bowen, eritroplasia de Queyrat e condiloma gigante. O estadiamento deve ser realizado com a avaliação cui-dadosa da região inguinal, acompanhado de tomografi a computadorizada ou ressonância nuclear magnética. O sistema de estadiamento mais utilizado é o TNM. O grau de diferenciação da neoplasia e a profundidade da invasão da lesão são os 2 fatores prognósticos mais importantes para o desenvolvimento de metástases. Outro sistema de estadiamento, mais simples e menos detalhado, é a classifi cação de Jackson. Quanto ao tra-tamento, as lesões pequenas, confi nadas ao prepúcio, podem ser tratadas apenas com postectomia, contudo as taxas de recidiva são maiores. Neoplasias que inva-dem a glande ou a extremidade distal da haste peniana devem ser tratadas com penectomia parcial. Margem de 1,5 a 2cm deve ser respeitada a partir da margem inferior da lesão. Tratamentos alternativos com preser-vação peniana, como radioterapia, laser e crioterapia, têm sido tentados.

24

sic urologia270

1. IntroduçãoNeoplasia rara em países desenvolvidos, o câncer de pênis pode cor-responder de 10 a 20% das neoplasias masculinas em alguns países africanos. No Brasil, a distribuição é heterogênea, com alta prevalência nos estados da região Norte. O carcinoma de pênis é mais comum entre homens de 40 a 70 anos.

DicaNão circuncidados apresen-tam até 3 vezes mais risco de

neoplasia peniana. O fato de os não circuncidados apresentarem maior risco de câncer de testículo tem estimulado campanhas para a realização de postectomia em áreas de alta prevalência da doença, como em alguns países afri-canos e em estados do Norte do Brasil. Foi sugerido que o acúmulo de esmegma no prepúcio intacto é o fator indutor da neoplasia, po-rém não se identificou, até o momento, a substância carcinogênica contida no esmegma. Fimose, higiene inadequada e antecedente de múltiplas doenças sexualmente transmissíveis são fatores de risco bem estabelecidos.

ImportanteA associação ao papilomaví-rus humano (HPV) subtipos 16 e 18 ao câncer de pênis é

clara, particularmente entre os pacientes com lesões con-

dilomatosas extensas.

Figura 1 - Condiloma extenso na glande e na haste peniana

Tabela 1 - Fatores de risco

- Presença do prepúcio – esmegma;

- Fimose;

- Doenças sexualmente transmissíveis – HPV;

- Higiene inadequada.

2. PatologiaO pênis pode ser acometido por neoplasias primárias ou metastáticas; estas últimas são raras e podem se originar, principalmente, a partir de neoplasias de órgãos pélvicos masculinos, como bexiga, próstata e reto.

DicaAs lesões primárias em câncer de pênis são, em mais de 90%,

carcinomas espinocelulares.

ImportanteAlgumas entidades benignas,

porém consideradas pré--malignas, podem confundir

o diagnóstico e as condutas corretas no câncer de pênis, como leucoplaquia, balanite xerótica obliterante, doença

de Bowen, eritroplasia de Queyrat e condiloma gigante.

SIC

QUE

STÕ

ES E

CO

MEN

TÁRI

OS

UROL

OGIA

QUESTÕES

Cap. 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ... 293

Cap. 2 - Imagens em Urologia .....................................294

Cap. 3 - Urina I ..................................................................294

Cap. 4 - Infecção do trato urinário ............................294

Cap. 5 - Cistite aguda ..................................................... 297

Cap. 6 - Pielonefrite ........................................................ 297

Cap. 7 - Litíase urinária .................................................298

Cap. 8 - Urgências urológicas não traumáticas .... 302

Cap. 9 - Traumatismo geniturinário ..........................304

Cap. 10 - Uropatia não obstrutiva – refl uxo vesicoureteral .................................306

Cap. 11 - Doenças císticas do rim ............................... 307

Cap. 12 - Abscesso renal ...............................................308

Cap. 13 - Prostatites .......................................................308

Cap. 14 - Hiperplasia prostática benigna ................308

Cap. 15 - Disfunção erétil ...............................................310

Cap. 16 - Bexiga neurogênica .......................................310

Cap. 17 - Bexiga hiperativa.............................................311

Cap. 18 - Incontinência urinária de esforço .............312

Cap. 19 - Fístulas urogenitais ....................................... 313

Cap. 20 - Urologia Pediátrica .......................................314

Cap. 21 - Câncer renal .....................................................316

Cap. 22 - Câncer de próstata ........................................ 317

Cap. 23 - Câncer de bexiga ............................................319

Cap. 24 - Câncer de pênis .............................................320

Cap. 25 - Câncer de testículo ........................................321

Outros temas .................................................................... 322

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ....323

Cap. 2 - Imagens em Urologia ..................................... 324

Cap. 3 - Urina I .................................................................. 324

Cap. 4 - Infecção do trato urinário .............................325

Cap. 5 - Cistite aguda ..................................................... 326

Cap. 6 - Pielonefrite .........................................................327

Cap. 7 - Litíase urinária ..................................................327

Cap. 8 - Urgências urológicas não traumáticas .... 330

Cap. 9 - Traumatismo geniturinário ...........................333

Cap. 10 - Uropatia não obstrutiva – refl uxo vesicoureteral ..................................335

Cap. 11 - Doenças císticas do rim ................................335

Cap. 12 - Abscesso renal ............................................... 336

Cap. 13 - Prostatites ....................................................... 336

Cap. 14 - Hiperplasia prostática benigna ................ 336

Cap. 15 - Disfunção erétil .............................................. 339

Cap. 16 - Bexiga neurogênica ...................................... 339

Cap. 17 - Bexiga hiperativa...........................................340

Cap. 18 - Incontinência urinária de esforço .............341

Cap. 19 - Fístulas urogenitais ...................................... 343

Cap. 20 - Urologia Pediátrica ...................................... 343

Cap. 21 - Câncer renal .................................................... 345

Cap. 22 - Câncer de próstata .......................................346

Cap. 23 - Câncer de bexiga ...........................................348

Cap. 24 - Câncer de pênis ............................................. 349

Cap. 25 - Câncer de testículo ....................................... 349

Outros temas .................................................................... 350

Índice

Urol

ogia

Que

stõe

sQuestõesUrologia

Anatomia cirúrgica do trato geniturinário

2015 - UFPR - CLÍNICA CIRÚRGICA1. Com relação a aspectos anatômicos do rim, é correto afi rmar que: a) a apresentação anatômica anteroposterior do pedí-

culo renal é: artéria renal, veia renal e pelve renalb) as artérias gonadais emergem da aorta anterolateral-

mente logo acima da emergência das artérias renaisc) no lado esquerdo, a veia adrenal drena diretamente

para a veia cava inferiord) variações no número de artérias renais são incomuns,

ocorrendo em menos de 10% dos casose) a veia renal direita é mais curta do que a esquerda e

habitualmente não recebe tributárias

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - HCV - CLÍNICA CIRÚRGICA2. Alguns órgãos do sistema geniturinário têm baixa sensibilidade dolorosa por conta da inervação sensitiva pobre. Com esse conhecimento de anatomia, entende-se o porquê de os tumores da glândula suprarrenal, quan-do não funcionantes, serem achados de exames de ima-gem abdominais (incidentalomas). Na cirurgia dessas glândulas, um cuidado especial deve ser tomado quanto ao estado hemodinâmico do paciente. Por quê? a) liberação aguda de endorfi nas e corticosteroides b) possibilidade de sangramento intenso no transopera-

tórioc) liberação aguda de catecolaminas e corticosteroidesd) arritmias cardíacas e crise tireotóxicae) liberação aguda de catecolaminas e eritropoetina


2014 - UFS3. A rotura da uretra peniana na transição penoescrotal pode resultar no extravasamento de urina para todas as estruturas a seguir, exceto:a) escrotob) pênis, profundamente até a fáscia de dartosc) períneo, em um padrão “em asa de borboleta”d) nádegas


2014 - UEPA4. De acordo com a localização anatômica, os testículos crípticos podem ser classifi cados como:a) intra-abdominais, canaliculares, pubianos e superfi ciaisb) canaliculares, ectópicos, pubianos e retroperitoneaisc) pubianos, canaliculares e da parede intestinald) superfi ciais e ectópicos e) ectópicos


2013 - UFF 5. A presença de gás na urina sugere uma fístula entre os tratos urinário e gastrintestinal, situação em que a estrutura do trato urinário mais acometida é a seguinte:a) pelve renalb) bexigac) ureter proximald) ureter médioe) ureter distal


2013 - UFPR6. Com relação à anatomia das veias renais, é correto afi rmar que a veia renal esquerda é: a) mais longa que a veia renal direita e recebe como

tributárias uma veia lombar posteriormente, a veia gonadal esquerda inferiormente e a veia adrenal es-querda superiormente

b) mais longa que a veia renal direita e recebe como tri-butárias a veia ureteral esquerda na sua face anterior, a veia da pelve renal esquerda inferiormente e a veia adrenal esquerda superiormente

c) em comprimento é igual à veia renal direita e recebe como tributários os ramos da veia esplênica na sua face superior e a veia gonadal na sua face inferior

d) mais longa que a veia renal direita e recebe como tribu-tárias somente as veias lombares na sua face posterior

e) mais longa que a veia renal direita e habitualmente não recebe veias tributárias


2013 - AMP 7. Um marco anatômico importante para a fácil identifi -cação dos ureteres durante os procedimentos cirúrgicos pélvicos é:

ComentáriosUrologia

Anatomia cirúrgica do trato geniturinário

Questão 1. Questão conceitual, que aborda vários aspec-tos da anatomia cirúrgica urológica. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A estrutura mais anterior do pedículo renal é a veia renal, seguida da artéria renal, e, mais posterior-mente, encontra-se a pelve renal.b) Incorreta. As artérias gonadais emergem da aorta ab-dominal, logo abaixo das artérias renais. c) Incorreta. As veias adrenais direita e esquerda dre-nam, respectivamente, para a veia cava inferior e a veia renal esquerda. d) Incorreta. Variações anatômicas no pedículo renal são bastante comuns, podendo estar presente em cerca de 20% dos indivíduos. e) Correta. A veia renal esquerda mede cerca de 6 a 10cm e desemboca na veia cava inferior, após cruzar anterior-mente a aorta e, posteriormente, a artéria mesentérica superior. Normalmente, recebe 3 tributárias: veia go-nadal esquerda, veia adrenal esquerda e veia lombar. Por outro lado, a veia renal direita mede de 2 a 4cm e, geralmente, não recebe tributárias, sendo que as veias adrenal e gonadal direitas drenam diretamente para a veia cava inferior.Gabarito = E

Questão 2. As adrenais podem originar-se de neoplasias funcionantes com produção exacerbada de corticoides e catecolaminas. Ao realizar procedimento cirúrgico sobre essas glândulas, um cuidado especial necessário é a ma-nipulação cuidadosa da glândula, bem como a ligadura precoce da veia adrenal, com o intuito de diminuir a libe-ração aguda desses hormônios na corrente sanguínea, que podem acarretar arritmias cardíacas, crise hiperten-siva e eventos cerebrovasculares (“c” correta). Endorfi -nas (“a”), tíreo-hormônios (“d”) e eritropoetina (“e”) não se associam à cirurgia da glândula adrenal. A possibili-dade de sangramento é um cuidado em qualquer cirur-gia, não sendo uma preocupação específi ca da glândula adrenal (“b” incorreta).Gabarito = C

Questão 3. A lesão da uretra anterior pode provocar ro-tura da fáscia de dartos peniana, que se continua com a

dartos do escroto, Colles no períneo e Scarpa no abdo-me, podendo provocar extravasamento de urina para a região escrotal e perineal.Gabarito = D

Questão 4. Testículos, quando não palpáveis no escroto, podem estar ausentes (anorquia), localizados no traje-to de descida (intra-abdominais ou no canal inguinal) ou ser ectópicos, localizados em áreas não compatíveis com trajeto de descida, como nas regiões pubiana, femoral e perineal. Não há classifi cação como a descrita nos princi-pais livros-textos de referência; porém, dentre as alter-nativas da questão, essa é a que mais se aproxima da descrição de possíveis localizações anatômicas.Gabarito = A

Questão 5. As principais causas de fístulas entre os tra-tos urinário e gastrintestinal são doença diverticular, ne-oplasia colorretal, de bexiga, útero e próstata, doença de Crohn, trauma e radiação. A estrutura mais acometida é a bexiga, principalmente por sua localização. A pelve renal, por ser retroperitoneal, é menos suscetível a for-mações de fístulas com o trato gastrintestinal.Gabarito = B

Questão 6. Esta é uma questão de anatomia cirúrgica dos vasos renais. As veias renais são anteriores às arté-rias renais. Especifi camente em relação à veia renal es-querda, é mais longa que a direita (tem entre 6 e 10cm), drena para a veia cava inferior e recebe a veia lombar posteriormente, a veia gonadal esquerda inferiormente e a veia adrenal esquerda superiormente. Já a veia renal direita é mais curta (tem entre 2 e 4cm) e não recebe tri-butárias.Gabarito = A

Questão 7. Trata-se de uma questão de anatomia cirúr-gica, especifi camente dos ureteres. O curso do ureter começa posterior à artéria renal e continua ao longo da borda anterior do músculo psoas. Os vasos gonadais cruzam anteriormente o ureter nessa região. Assim que adentra a pelve, o ureter cruza anteriormente os vasos ilíacos, geralmente na altura da bifurcação em vasos ilí-acos internos e externos, servindo então como marco anatômico para a identifi cação dessa estrutura.Gabarito = C

Urol

ogia

Com

entá

rios

clÍnica cirÚrgica urologia - s3.sa-east-1.amazonaws.com · apresentação os desafios da medicina...

Documents