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Cliché thoracique à J0
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ECG à l’arrivée au SAU
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Biologie 1
GDS (air ambiant) :pH : 7,46PaCO2 : 41,1 mm HgCO2T : 30,0 mmol/lPaO2 : 43,5 mm HgSat : 77 p. cent
GDS (Masque Hteconcentration) :pH : 7,43PaCO2 : 40,6 mm HgCO2T : 27,6 mmol/lPaO2 : 98,5 mm HgSat : 98,2 p. cent
Lactates veineux :5,57 mmol/l
BNP :571 pg/ml
Na+ : 139 mmol/lK+ : 4,2 mmol/lCl- : 94 mmol/lCO3H- : 27 mmol/lProtéines : 75 g/lCa++ : 2,06 mmol/lGlucose : 16,85 mmol/lUrée : 17,8 mmol/l
Créatinine : 168 µmol/l
CRP :258 mg/l
Procalcitonine :6,67 ng/ml
CPK totales :266 UI/lTroponine I : 0,08 ng/mlMyoglobine :
712 ng/ml
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Biologie 2
Leuco : 16,1 109/lErythro : 3,13 1012/lHb : 4,7 mmol/lHte : 0,24 l/lPlaquettes : 298 109/l
TP : < 10 p. centTCA : 94 sec(témoin : 30)Fibrinogène : 5,19 g/l
INR > 10
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Cliché thoracique à J1
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Dyspnée et sujets âgés
Diagnostic Proportion Performance diagnostique
Insuffisance cardiaque congestive 43 0,76 (0,72 - 0,80)
Pneumonie communautaire 35 0,79 (0,75 - 0,82)
IRA / BPCO 32 0,81 (0,78 - 0,84)
Embolie pulmonaire 18 0,78 (0,74 - 0,81)
Bronchite aiguë 4 NA
Asthme 3 0,96 (0,94 - 0,98)
Autres 15 NA
Pas de diagnostic 2 NA
D’après Ray P. Crit Care Med 2006
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Dyspnée et sujets âgés
Paramètre Odds ratio ajustés
Traitement inapproprié aux urgences 2,83 [1,48 - 5,41]
PaCO2 > 45 mm Hg 2,79 [1,39 - 5,58]
Cl créatinine < 50 ml/min 2,37 [1,20 - 4,71]
BNP élevé 2,06 [1,01 - 4,18]
Défaillance ventilatoire clinique 1,98 [1,01 - 3,90]
Facteurs prédictifs indépendantsde mortalité chez le sujet âgé dyspnéique aux urgences :
D’après Ray P. Crit Care Med 2006
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Quand / où débuter l’antibiothérapie ?
Étude rétrospective : mortalité à 1 mois de 13771 patients de ≥ 65 ans :
D’après Houck PM. Curr Opin Infect Dis 2005
La mortalité despneumopathies
communautaires estsignificativement
améliorée par uneprescription précoce (< 8h)
d’antibiothérapieadaptée
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12
Délai (heures) du début de l'antibiothérapie / admission
Odds ratio ajusté de la mortalité
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Quelle antibiothérapie ?
Pneumocoque ? Pas d’argument pour le Pneumocoque
1er choixÉchec des ß lactamines à 48
heures
Sujet jeune sans comorbidité
Amoxicilline : 1g x 3 PO/IV
Amoxicilline : 1g x 3 PO/IV
Ou pristinamycine : 1g x 3 PO
Ou télithromycine : 800 mg PO
Associer un macrolide
Ou substitution par pristinamycine : 1g x 3 PO ou télithromycine : 800 mg PO
Sujet âgé sans comorbidité
Amoxicilline : 1g x 3 PO/IV
Amoxicilline ac. Clav. 1g x 3 PO/IV
Ou céfotaxime 1g X 3
Ou ceftriaxone : 1g
Ou lévofloxacine : 500 mg PO ou moxifloxacine : 400 mg PO
Associer un macrolide
Ou substitution par pristinamycine : 1g x 3 PO ou télithromycine : 800 mg PO
Sujet âgé avec comorbidité(s)
Amoxicilline : 1g x 3 PO/IV
Amoxicilline ac. Clav. 1g x 3 PO/IV
Ou céfotaxime 1g X 3
Ou ceftriaxone : 1g
Ou lévofloxacine : 500 mg PO ou moxifloxacine : 400 mg PO
Associer un macrolide
Ou substitution par pristinamycine : 1g x 3 PO ou télithromycine : 800 mg PO
Hospitalisation en Médecine :
15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti Infectieuse, 2006
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Prise en charge d’un surdosage en AVK
HAS 2008
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Prise en charge d’un surdosage en AVK
HAS 2008
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Tout ce qui brille n’est pas d’or…
Présence de : antécédents d’insuffisance cardiaque : 5,8 (4,1 - 8,0)
dyspnée paroxystique nocturne : 2,6 (1,5 - 5,5)
galop : 11,0 (4,9 - 25,0)
surcharge vasculaire sur le cliché : 12,0 (6,8 - 21,0)
ACFA : 3,8 (1,7 - 8,8)
D’après Wang CS. JAMA 2006
Facteurs prédictifs de la présence d’insuffisance cardiaque chez 1 patient dyspnéique aux urgences :
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Tout ce qui brille n’est pas d’or…
Absence de : antécédents d’insuffisance cardiaque : 0,45 (0,38 - 0,53)
dyspnée : 0,48 (0,35 - 0,67)
râles : 0,51 (0,37 - 0,70)
cardiomégalie : 0,33 (0,23 - 0,48)
anomalie ECG : 0,64 (0,47 - 0,88)
BNP < 100 pg/ml : 0,11 (0,07 - 0,16)D’après Wang CS. JAMA 2006
Facteurs prédictifs d’absence d’insuffisance cardiaque chez 1 patient dyspnéique aux urgences :
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Signification du Brain Natriuretic Peptid (BNP)
D’après Schwam E. Acad Med 2004
Korenstein D. BMC Emergency Medicine 2007
Utile en cas de doute diagnostique ;
< 50 à 105 ng/ml : rapport de vraisemblance (LR) 0,05 à 0,14
> 400 ng/ml : LR > 5,5
Entre les 2 bornes : « Gray Zone »
Diagnosticinfirmé
?
Diagnosticvraisemblable
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Signification du Brain Natriuretic Peptid (BNP)
D’après Schwam E. Acad Emerg Med 2004
Multiples facteurs de variabilité du BNP, habituellement en « Gray zone » :
Décompensation cardiaque
Défaillance ventriculaire gauche asymptomatique
HTAP chronique
Ischémie myocardique
ACFA
Embolie pulmonaire
Hypertrophie ventriculaire gauche
Cancer broncho pulmonaire
Insuffisance rénale
Sepsis
Maigreur, cachexie
Sujets âgés en bonne santé (rare)