Classification des tumeurs

Pr MD DIEBOLD

DCEM1

Classification des tumeursDéfinitions

• Tumeur– Initialement : toute tuméfaction déformant un organe ou une

partie du corps. Définition trop large (collectionsliquidiennes, kystes, pseudo-tumeurs inflammatoires,dystrophies, malformations congénitales…)

– Actuellement : tumeur = néoplasie– Actuellement : tumeur = néoplasiemasse tissulaire en excès néoformée constituée par uneprolifération cellulaire anormale échappant auxmécanismes de régulation de l'organisme

• Cancer : synonyme = tumeur maligne– Prolifération indéfinie d'une lignée cellulaire (1 ou plusieurs

clones) dont l'évolution spontanée est mortelle,habituellement liée à l'extension de la tumeur à toutorganisme

• Oncologie : science des tumeurs

Classification des tumeurs

Nécessité absolue de langage commun pourdénommer les tumeurs définition précise reposantsur des critères anatomo-pathologiques– Nécessité pour le diagnostic, le pronostic, le traitement– Echange et comparaison de protocoles, diagnostiques et

thérapeutiques– Enquêtes épidémiologiques et statistiques– Enquêtes épidémiologiques et statistiques

• Tumeur primitiveEdification cellulaire persistante résultant de lacroissance anormale de cellules transformées néessur place

• 2 grands types– Tumeurs bénignes– Tumeurs malignes

Tumeurs bénignestrès fréquentes et ubiquitaires

• Critères de bénignité– développement local

– croissance lente

– pas d'essaimage

– reproduction de très près de la structure du tissu normalcorrespondant.correspondant.

• Développement– indépendant mais non anarchique

• Aspects macroscopiques– limitation : capsule ou plan de clivage

– couleur : celle du tissu d'origine

– taille : variable

– nombre : variable

Tumeurs bénignes

• Aspects architecturaux– papillome :

– condylome

– adénome

– cystadénome

– parfois composite : adénofibrome

Revêtement malpighien

Revêtement glandulaire

– parfois composite : adénofibrome

• Aspects cellulaires :– proches du tissu normal (différenciation normale)

• Aspects fonctionnels :– identiques

– ou hyper fonctionnement +++

– hypo fonctionnement

Evolution• Bénignité n'égale pas innocuité

– compression

– sténose

– troubles métaboliques

• Perturbations circulatoires– œdème

– hémorragie torsion

– nécrobiose aseptique

– torsion

– rupture

• Remaniements du tissu conjonctif– sclérose

– kystisation

– calcification

Evolution (suite)

• Phénomènes inflammatoires– adhérences

• Anomalies cellulaires– diagnostic différentiel tumeurs malignes

• Récidives– en principe : pas

• Transformation maligne– exceptionnelle sauf si comporte des lésions de dysplasie

(ex. adénome du côlon)

• Problèmes des tumeurs à malignité intermédiaire– Ex : adénome pléomorphe glandes salivaires

mauvaise limitation (multinodulaire) récidive +++

– autre ex : carcinome basocellulaire de la peau : malignitéexclusivement locale.

Caractères principaux Tumeurs bénignes Tumeurs malignes

Comportement local

Accroissement lent variable

Extension refoule sans détruire envahit, détruit

Limitation circonscrite (capsule) infiltrante

Récidive (vraie) exceptionnelle habituelle

Comportement général

Essaimage inexistant métastases

Effets sur l’hôte nuls sauf complication souvent gravesassez souvent mortels

Architecture et aspectcytologique

différenciée ± différenciée(celle du tissu normal)

Facteurs étiopathogéniques

Le plus souvent pas d'étiologie

• Tumeurs bénignes dysgénétiques :

– Ex. tératome mature :

kyste dermoïde de l'ovairekyste dermoïde de l'ovaire

• Tumeurs bénignes virales :

– verrue vulgaire

– papillome laryngé

– condylome acuminé (génital) : HPV

– molluscum contagiosum

• Le plus souvent étiologie ?

Condylome : col utérin

UMVF2005

Revêtement malpighien normal

Condylome : koïlocytes

Classification des tumeurs• Elle a pour but de définir des groupes homogènes

comparables, permettant d'avoir une attitude thérapeutiqueprécise adaptée au type de la tumeur

• Elle repose sur des données :– Macroscopiques

– Microscopiques

– Evolutives– Evolutives

– Permet de déterminer :

• Deux grands groupes de tumeurs

– Tumeurs bénignes

– Tumeurs malignes

– Mais il existe des tumeurs dont le potentiel évolutif est imprévisible(sur les critères morphologiques) : tumeurs à malignité intermédiaireou incertaine

• Le type histologique

– A pour but de déterminer la nature et l'origine de la prolifération cell.

Classification des tumeurs (suite)

Terminologie

– Tumeurs bénignes (tissu normal dont elle est issue) : "ome"

- Carcinome (T. mal. épithéliales)

– Tumeurs malignes - Sarcome (T. mal. conjonctives)

- Blastome (T. mal. embryonnaires)

Exemples :Exemples :

• Carcinome glandulaire = adénocarcinome

• Sarcome ostéogénique = ostéosarcome

ATTENTION

Certaines dénominations sont imprécises ou trompeuses

• Mésothéliome : bénin ou malin

• Hépatome = hépatocarcinome

• Lymphome =T maligne tissu lymphoide

Nomenclature des tumeursTissu d'origine Bénigne Maligne

Tissu épithélialMalpighien

Transitionnel

Glandulaire

Papillome, condylome

Papillome

Adénome

Carcin. épidermoïde

Carcinome urothélial

Adénocarcinome

Commun

Différencié- adipeux

- cartilagineux

"ome"Fibrome

Lipome

Chondrome

"sarcome"Fibrosarcome

Liposarcome

Chondrosarcome

Tissu conjonctif

- cartilagineux

- osseux

- histiocytaire- musc. Lisse

- musc. Striée

- synovial

- vasculaire

- lymphoïde

- hématopoïétique

Chondrome

Ostéome

histiocytofibrome

Leïomyome

Rhabdomyome

angiome

Chondrosarcome

Ostéosarcome

Histiocytofibrome malin

Leïomyosarcome

Rhabdomyosarcome

Synovialosarcome

Angiosarcome

Syndr. lymphoprolifératif

Syndr. myéloprolifératif

Systèmenerveux

Méninges

Cell. Gliales

Cell. de Schwann

Méningiome

astrocytome

Schwannome

Ménigiome malin

Glioblastome

Schwannome malin

Nomenclature des tumeurs (suite)

Tissu d'origine Bénigne Maligne

Tissu mésothélial Mésothéliome béninMésothéliomemalin

Tumeursnæviques

Nævusnævocellulaire

Mélanome malin

Gonies

Annexes

Séminome,dysgerminome

Tumeursgerminales et

embryonnaires

Annexesembryonnaires

- sac vitelin

- placenta

Disque embryonnaire

Complexes(pluritissulaires)

Vestigesembryonnaires

Môle hydatiforme

Dysembryome(tératome) matureou bénin

T. du sac vitellin

Choriocarcinome

Carc.Embryonnaire

Dysembryome(tératome)immature ou malin

T. de blastème(néphroblastome,sympathoblastome)

Tumeurs de structure composite• Bénignes

– Exemples : adénofibrome - angiomyolipome

• Malignes– Exemples : carcinosarcome (rare)- T N end +AdKc :

MANEC)

Particularités– Viscères : parfois le nom d'organes est utilisé comme– Viscères : parfois le nom d'organes est utilisé comme

substantif• Hépatome = hépatocarcinome

• Corticosurrénalome = bénin ou malin

– Tumeurs d'origine mal connue : dénomination en rapportavec la morphologie

• Sarcome à ¢ claires, tendino-aponévrotique

Tumeurs désignées par des noms propres– Tumeur de Grawitz = adénocarcinome à ¢ rénales

– Tumeur de Wilms = néphroblastome

Tumeurs endocrines désignées par leur produit de sécrétion: à

Glucagonome Insulinome, gastrinome à utiliser seult qd tableau

clin en rapport avec sécrétion: sinon dire T. endocrine

sécrétant …

– ….

Noms bizarresNoms bizarres

– Phéochromocytome = tumeur de la médullosurrénale

– Carcinoïde = tumeur neuroendocrine secrétant de la

sérotonine

– Nésidioblastome = tumeur des ilots de Langerhans

Typage histologiqueIl repose sur :

– 1)Données morphologiques microscopiques

– 2)Mise en évidence de « marqueurs »

• 1) Notion de différenciation tumorale– Définition : degré de ressemblance au tissu d'origine

(ou tissu homologue)

– Une tumeur est :• Bien, moyennement, peu différenciéepeu différenciée ou indifférenciée

• anaplasique : degré extrême de l'indifférenciation où l'on ne peutreconnaître la nature de la prolifération : épithéliale, conjonctivelymphoïde …?

• le degré de différenciation est apprécié par les méthodeshistologiques conventionnelles (caractères cytologiques etarchitecturaux) au microscope optique

Importance pronostique +++

Typage histologique (suite)

– Dans les carcinome épidermoïdes

outre la différenciation : cadres intercellul, pontsd'union, on évalue la maturation: kératinisation

2) Aide au diagnostic : les marqueurs cellulaires :– histochimiques : mise en évidence d'un produit de– histochimiques : mise en évidence d'un produit de

secrétion ex : mucus (signe de différenciationglandulaire), mélanine..

– Enzymatiques : mise en évidence d'une enzyme spécifique d'un typecellulaire

– Ultrastructuraux : filaments intermédiaires, jonctions intercellulaires,

granules endocrines

– Immunohistochimiques

Immunomarquage : applications et marqueurs• Nature des marqueurs

– GENERAUX : de classe tissulaire : épithéliaux, conjonctif,lymphoïde, nerveux

– PLUS SPECIFIQUES• Antigènes oncofœtaux : alphafœto protéine, ACE• Mucines et glycoprotéines : Ca 125, Ca 19-9, Ca 15 3• Protéines spécifiques : Ag spécifique de prostate, chromogranine

A (diff neuro endocrine)

• But :• But :– Indiquer la nature d'une tumeur (ne faisant pas la preuve de sa

différenciation par les colorations standards et spéciales sur les coupes)

– Indiquer l'origine d'une métastase– Préciser le caractère secrétant et la nature du produit secrété

(ex : tumeurs neuroendocrines en particulier)– Faire le diagnostic de malignité d'une prolifération lymphoïde:

sur la monoclonalité et son type (lymphome B ou T)– Typer un dépôt de substance interstitielle (ex: amylose…)

Principaux marqueurs immunologiques• Marqueurs de groupes tissulaires

– Epithéliaux• Kératine(pan ker: KL1 ou Ker diff PM)• Antigène de membrane épithéliale (EMA)

– Conjonctifs• Vimentine

– Lymphoïdes• Antigène leucocytaire commun : CD45• Antigène leucocytaire commun : CD45

• Marqueurs de types cellulaires– Endocrines

• De T dérivées de cell sécrétant des peptides commun avecceux du SN : Chromogranine A,

• Hormonaux : gastrine glucagon.., ou associé aux hormones :thyroglobuline….

– Prostate• Antigène spécifique de prostate• Phosphatase acide prostatique

Applications à la pathologie tumorale• A chaque type de tissu correspond un antigène

commun qui lui est spécifique

• Sous type un ou plusieurs Ag (±) spécifiques– Tissu épithéliaux

• Kératine +

• EMA + glandulaire

Malpighien (CK5 – 6)

Glandulaire (CK 7 – CK20CK19…)

• EMA + glandulaire

– Tissu lymphoïde• Antigène leucocytaire commun +

B lymphocytes (CD20+)

T lymphocytes (CD3+)

– Tissu conjonctif• Vimentine +

SP 100 (cellule de Schwann)

Desmine (cellule musculaire)

CD31 (cellule endothéliale)

myogénine (cellule musculaire striée)

CK19…)

Sous types

Immunomarquages• Méthodes

– Application d’ anticorps marqué (coloré ou fluorescent) spécifiquede l'antigène recherché sur coupes tissulaires

- les anticorps utilisés st le plus souvent monoclonaux(souris)

- Le + svt sur coupes en paraffine

• Réaction en 2 ou 3 couches

économie de l'anticorps primaire

amplification du signal

• Règles d'interprétation

– Témoins + et - , artéfacts (nécrose…)…

– Confrontation nécessaire avec morphologie

Pour les métastasessi Kc primitif connu : rapporter la métastase à ce Kc

(même type)• Si métastase révélatrice (Kc primitif inconnu) :

arguments d’orientation vers le Kc primitif fonction :Du type : AdKc, Kc épidermoïde, Kc neuro endocrine, sarcome.

de la différenciation: ex : lieberkhünienne..si difficile (tum. peu différenciée): apport de l’IHC

Ex: Rec oestr Rec prog spéc (relativt ) indicateurs Kc sphèreEx: Rec oestr Rec prog spéc (relativt ) indicateurs Kc sphèregénitale

Rarement Ag spécifique d’organe: seulement Ag spéc deprostate

Du siège de la métastase:si gg : en rapport avec le drainage

lymphatique de la Tum. Primitive (ex gg axillaires Kc sein)si viscéral : avec le drainage

sanguin: (Ex: foie drainant syst porte et donc principalementKc T. dig )

IHC sur coupes tissulaires

Schéma d'immunomarquage en 3 couches

PAP = peroxydase-antiperoxydase

(Complexe stable)

Ac souris PAPanti-lapin

+ chromogène

La réaction finale colorée est obtenue en faisant agir unchromogène (qui réagit avec la peroxydase)

Ac lapinanti-souris

Ac souris

Exemple: Immunomarquage anti kératine sur muq. Bronchique : cell. Marquées(en brun) st les cell. en metapl malpighienne. Les cell cylindriques bronchiquesne st pas marquées ()

Immunomarquage par Ac anti ACE :marque les cell. tumorales adénocarcinomateuses

IHC : marquage des vx lymph (en brun) authentifiant laprésence de cell Kc ds les vx lymph.

Rôle de l’anatomopathologiste dansle diagnostic du cancer

• Identification de la tumeur maligne etdénomination selon la classificationinternationale de l’OMSinternationale de l’OMS

• Sur pièce opératoire : évaluation del’extension de la tumeur maligne :classification pTNM

Classification internationale des tumeurs = OMS(WHO)

• Etablie sur les critères microscopiques(photographie microscopique correspondant à chaque tumeurdans sa forme typique)

Diagnostic précis

Pronostic spécifique à chaque tumeur

Exemple :

– Peau: carcinome basocellulaire : évolutionexclusivement locale

carcinome spinocellulaire (risque demétastase)

– Testicule : séminome meilleur pronostic quedysembryome malin…

Pour une tumeur donnée, méthode d'évaluation cliniqueaussi précise que possible tenant compte = :– De la taille de la tumeur, de sa mobilité ou fixation au tissu voisin (T)– De l'état d'éventuels adénopathies régionales (N)– De l'absence ou en présence de métastases à distance (M)Exemple : pour le cancer du sein de : T1 à T4

N0 à N3M0 à M+

Tx, Nx, Mx = données d'appréciation impossible

Classification TNM

Tx, Nx, Mx = données d'appréciation impossible

Classification basée sur clinique, radio simple,lymphographie, endoscopie– Doit être établie avant tout traitement anti-cancéreux– Doit demeurer ainsi même si les données initiales sont contredites en

cours d'évolution par des renseignements complémentaires

TNM tenant compte des données anatomo-pathologiques

classification pTNM avec pT, pN, pMClassification évoluant ds le temps (N° édition TNM

actt 7ème édition 2009)

Dernière classif TNM 2009 Classif OMS 2010 des T. du Tube Digestif

EXEMPLE

Exemple : classification pTNM pour Kc colon et rectum (TNM 2009)

T = niveau d’infiltration maximale dans la paroi colique et au delà

STADE (staging)

• Plus simple à exprimer que pT, pN, et pM

• Permet de faire des groupes homogènes depatients et de comparer les effets desprotocoles thérapeutiques (inclusion deprotocoles thérapeutiques (inclusion decentaines voire de milliers de patients)

• Classif également internationale spécifique àchaque type de tumeur maligne

EXEMPLE :Kc colo rectal

Exemple : staging pour Kc colon et rectum (TNM 2009)

Role de l’anatomo pathologisteds le diagnostic du Kc

Sur prélèvts cytolog :

• Dic de critères demalignitémalignité

• de type histologique sidifférenciation, quantitéet conservationsuffisantes

Rôle de l’anatomo pathologisteds le diagnostic du Kc

Sur prélèvements tissulaires(biopsies):

Diagnostic: - de malignité

- d’invasion du supportconj si T épithéliale (diagnosticconj si T épithéliale (diagnosticdifférentiel Kc intra-épithélial / Kcinvasif)

- du type histologique

Rôle de l’anatomo pathologiste ds le diagnostic du Kc

Sur pièce opératoire:• Diagnostic précis de la tumeur maligne

(classif OMS)

• + état des limites de résection (qualitédu geste opératoire)

• + extension du processus (classifTNM)TNM)

• parfois indice prédictif de réponse auTt (ex : rec hormonaux dans le Kc dusein)

• Effet du traitement : (si administré enpré-opératoire) nécrose

• Éventuellement signe(s) deprédisposition héréditaire (Kc colon)ou de maladie prédisposant au Kc.

Rôle de l’anatomo pathologiste ds lediagnostic du Kc : et encore.

• élaboration et contrôle des tumorothèques

• préparation des échantillons + étude en• préparation des échantillons + étude enbiologie moléculaire (pathologie molécul)

participation aux données épidémiologiques

Principes et gestion d’une tumorothèque

Conservation des échantillons à -80°C : congélateurs

Personnel dédié

Système informatique pour traçabilité et annotationscliniques

Échantillons bruts ou dérivés : ADN, ARN, protéines…

Contrôles de qualité

Financement INCA

En Champagne Ardennes : tumorothèque (TCA)depuis 2005

Tumorothèque

• A. prélèvements à visée sanitaire

• B. autres prélèvements « à visée autre(recherche) »(recherche) »

A. TUMOROTHEQUE « A VISEE SANITAIRE »

But:Bénéfice direct du patient : la mise en évidence d’anomalies moléculairespeut être indispensable au diagnostic et au traitement (actuel ou avenir)

Types de tumeurs- Tumeurs pédiatriques- Lymphomes- Myélomes- Sarcomes et GIST (gastrointestinal stromal tumors)- Tumeurs du système nerveux central

Et toutes les tumeurs pouvant entrer dans le cadre d’une prédispositionhéréditaire

Cliniciens: Y penser : obligatoire pour les prélèvements à viséesanitaire (envoi prélèvement à l’état frais)

Anatomo-pathologiste

Information

Non opposition

à 30 min

PROTOCOLE SCHEMATIQUE DE PRISE EN CHARGE D’UNE TUMEUR A VISEE SANITAIRE(Lymphomes, sarcomes, GIST, tumeurs pédiatriques, CCR: patients de moins de 50 ans)

Chirurgien Anatomo-pathologiste

Tumorothèque Champagne Ardenne

Pour renseignements :

Pièce opératoire

Patient

Examen anatomopathologique

Anatomo-pathologiste

Tumorothèque Champagne Ardenne

Légende :TT : Tissu TumoralTS : Tissu Sain

TS TT

Congélation

Laboratoire de Biologie Moléculaire

B. Tumorothèque à visée autre (recherche)

• Mêmes conditions de prélèvements et destockage

Pour le clinicienPour le clinicien

Dans tous les cas (A et B) : fournir une fichede non opposition (ou consentement dupatient) sans lequel aucune exploitationscientifique ne sera possible

Rôle du Pathologiste

• Prélèvement des fragments à congeler sur zoned’intérêt (éviter la nécrose)

• Contrôle de la qualité de l’échantillon :pourcentage de cellules tumorales

• Intégration du CR de Biol. Mol. au CR d’anatomiepathologique

• Organisation et développement destumorothèques Tumorothèque VirtuelleNationale (catalogue des échantillons tumorauxannotés )

Epidémiologie : rôle du pathologisteLe réseau de surveillance épidémiologique nationale des cancers

Registres des cancers qualifiés en France métropolitaine en 2008.