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Classification des troubles psychiques de l'enfant et de l'adolescent

Littérature: Mini DSM-IV-TR. American Psychiatry Association, APA. Traduction francaise par Guelfi, J.-D. Et al. (2004) Paris: Masson Documents du cours sur Moodle à la suite des cours moodle.unil.ch --> choisir unil --> faculté ssp --> institut de psychologie --> enseignements bachelor ou master --> chercher le cours dans la liste et s'y inscrire (clé d'inscription du cours: etudiant2010) Objectifs du cours:

− Familiarisation avec la classification et le diagnostic: Base théorique: Notions sur les troubles mentaux: phénoménologie, étiologie, prévalence, traitements / Notions des outils diagnostiques Diagnostiquer: combiner, rechercher de l'information, redemander, résumer, poser des diagnostics et des diagnostics différentiels

− Attitude clinique: combiner la notion scientifique avec les compétences sociales et parfois avec l'intuition, sensibiliser les étudiants aux situations délicates.

Introduction: Pourquoi diagnostiquer/classifier? Etude de cas: Tim a 8 ans, il est obèse comme son père et son frère (taille de 128 cm, poids de 49Kg, Body Mass Index, BMI= 29.9, > 29. Percentile) et il transgresse constamment les règles et les limites imposées par ses parents. Il ne fait que ses devoirs quand il est obligé. Les parents rapportent, qu’il ne peut pas s’endormir avant 23 heures. Parfois il joue au football sur la pelouse fleurie, il a aussi déjà fait des trous dans la nappe et poussé ou frappé sa petite soeur. Tim a souvent des vraies crises de colère. Son comportement engendre aussi des tensions entre ses parents. En fait, Tim n‘est pas heureux parce qu‘il renvoie toujours la faute aux autres enfants et se bagarre avec eux. Les parents rapportent, qu’il ne peut pas s’endormir avant 23 heures et qu’il s’isole de plus en plus de la famille.

− Diagnostic soupçonné: troubles oppositionnels avec provocation et binge eating disorders (lié au comportement de la mère), troubles de l'anxiété

− Justification du diagnostic:

− Informations dont vous auriez besoin en plus:

Notions de base: Obésité:

− Phénoménologie: indice élevé de masse grasse (BMI), troubles du sommeil, isolation et retrait sociale, vulnérabilité psychique, handicap social, morbidité et mortalité générale élevée, usure articulaire, conséquences métaboliques: hyperlpidémie, hypertonie, diabète...

− Epidémiologie du surpoids et de l'obésité

chez les enfants de 6-12 ans en CH:

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− Etiologie:

- Partie génétique: on ne peut rien faire, c'est la prédisposition, c'est un risque qui reste dans toute la vie de développer une obésité.

- Facteurs psychosociaux: habitudes alimentaires (contrôle extrême de la mère? ) et de mouvement, événements existentiels douloureux et taquineries (« teasing » --> se moquer sur quelqu'un, sur son existence tout entière)

� Balance entre apport énergétique et consommation d'énergie. --> manifestation de l'obésité Binge Eating pendant l'enfance : Phénoménologie:

− Perte de contrôle lors des repas réguliers, les snacks ou les occasions spéciales (au resto, pdt les vacances)

− L'aspect central pour un comportement alimentaire perturbé chez les enfants: manger en perdant le

contrôle, indépendamment de la quantité consommée (« loss of contrôle eating » LOC)

− Soucis par rapport à la silhouette, le poids et la nourriture

− Comportement alimentaire non-structuré, sauter certains repas, régimes fréquents

− Fréquemment associé au surpoids et à l’obésité

− Psychopathologie générale élevée (anxiété, dépression, basse estime de soi)

− Comorbidité avec des troubles de l'impulsivité, du comportement, TDAH? Epidémiologie des crises alimentaires pendant l'enfance: • Prévalence des crises alimentaires régulières:

– Echantillon non-clinique: env. 2-10%

– Echantillon non-clinique d’enfants en surpoids ou obèses: jusqu’à 5.3%

– Crises alimentaires avec des quantités objectivement grandes („binge eating“): 15%

– Manger avec perte de contrôle (LOC eating): 37% • Trouble BED complet chez des enfants obèses: env. 1% • Plus fréquent chez les filles et plus fréquent avec l’âge • Pas de différence entre le BMI d’enfants avec et sans crises alimentaires, mais augmentation importante (15%) de l’indice de masse grasse dans les études prospectives Stratégies d'auto-régulation

− Stratégies de la régulation interactive

− Diriger l'attention (détournement de la source d'irritation)

− Se calmer soi-même (manger, rituels, auto-instruction) − Se retirer des situations qui provoquent des émotions irritantes

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− Stratégies de régulation externalisée („agir corporellement l’émotion“)

− Stratégies de régulation cognitive (réinterpretation de la situation, reniement des émotions)

Phases d'un suivi thérapeutique:

A l'âge scolaire, un enfant devrait se réguler lui-même, sans la mère. La situation de la famille sort donc de la normalité. Eclats de fringales, « binge eating » et les stratégies de la régulation des émotions: Etude de Czaja et al. (2009): N= 60 enfants de 8-13 ans souffrant de « loss of control eating », LOC+ (au moins un BE pendant les 3 derniers mois): Régulation des émotions (FEEL-KJ, Grob & Smolenski, 2005): Régulation de l’anxiété, tristesse et colère en utilisant des stratégies adaptées et inadaptées) Anxiété: Plus souvent utilisation de stratégies mal adaptées avec les LOC enfants (abandon, agressivité, repli sur soi, dévalorisation, persévération) Résultats : • Enfants LOC et enfants du groupe contrôle: Pas de différence au niveau de la colère et de la tristesse • Pas de différence concernant l’application des différentes stratégies de régulation des émotions � Anxiété = émotion la plus importante, similaire aux adultes souffrant du BED � Stratégies mal adaptées: associées à la dépressivité, alimentation de compensation par rapport aux états émotionnels � Pas d’association spécifique avec la pathologie du comportement d’alimentation générale C'est souvent une stratégie pour réguler ses émotions. On mange comme cela on ne se confronte pas aux

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émotions négatives et on ne se confronte pas aux problèmes. On peut souvent observer que les enfants, après une fringale, semblent absents, sans émotions. Si on doit traiter ces éclats de fringales, il faut offrir quelque chose en compensation. Avec l'anxiété, cela provoque souvent un LOC, plus fréquemment que la colère ou la tristesse. Expressed emotions (EE) dans les familles avec des enfants LOC:

L'atmosphère familiale peut influencer la régulation de l'enfant. Dans ce cas, la mère est « surengagée », « overprotective », mais quand même critique (hostilité et peu de chaleur). Il n'y a pas de relation positive et affectueuse entre la mère et l'enfant. Cette configuration est un facteur de risque pour tous les troubles de l'affectivité, notamment les troubles d'alimentation. SI on diagnostique l'enfant, il faut aussi prendre en compte toute la configuration familiale. Critères du BED selon le DSM-IV TR Critères de recherche A. Épisodes récurrents de crises de boulimies. Une crise de boulimie répond aux deux caractéristiques suivantes: 1) Absorption, en une courte période de temps (moins de 2 heures), d’une quantité de nourriture dépassant notablement ce que la plupart des personnes mangent dans le même temps et dans les mêmes circonstances. 2) Sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (par exemple, sentiment de ne pas pouvoir s’arrêter de manger ou de ne pas pouvoir contrôler ce qu’on mange ou la quantité de ce qu’on mange). B. Durant les crises de boulimie, au moins trois des critères suivants d’absence de contrôle sont présents: 1) Prise alimentaire nettement plus rapide que la normale. 2) L’individu mange jusqu’à l’apparition de sensations de distension abdominale inconfortable. 3) Absorption de grandes quantités d’aliments sans sensation physique de faim. 4) Prises alimentaires solitaires afin de cacher aux autres les quantités ingérées. 5) Sensations de dégoût de soi, de dépression, ou de grande culpabilité après avoir mangé. C. Le comportement boulimique est source d’une souffrance marquée. D. Le comportement boulimique survient en moyenne au moins 2 fois par semaine sur une période de 6 mois. Attention: la méthode qui sert à évaluer la fréquence est différente de celle qui est utilisée pour la Boulimie; la recherche future devra déterminer quelle est la meilleure méthode d’évaluation de la fréquence: le nombre de jours où il y a eu des crises de boulimie ou le nombre des épisodes de crise de boulimie.

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E. Le comportement boulimique n’est pas associé à des comportements compensatoires inappropriés (par exemple vomissements, prise de laxatifs, exercice physique intensif), ne survient pas au cours d’une Anorexie mentale (Anorexia nervosa) ou d’une Boulimie (Bulimia nervosa). Diagnostic du BED à l’enfance et à l’adolescence Symptomatique dépendante de l’âge: Les adolescents montrent des symptômes similaires aux adultes avec BED Manque de preuves pour les symptômes de honte, culpabilité, ballonnement/nausée après BE chez les jeunes enfants Peu de données sur le critère „souffrance cliniquement significative due au BE “, image du corps Trouble oppositionnel avec provocation: PAGE 70 DSM Ensemble de comportements négativistes, hostiles ou provocateurs, surtout envers des personnes en qui l’on a confiance. Au moins 5 des manifestations suivantes:

Les manifestations sont nettement plus fréquentes que chez les enfants du même âge � Pendant au moins 6 mois Autres caractéristiques – Faible confiance en soi – Fluctuations d’humeur – Faible tolérance à la frustration – Usage précoce d’alcool, de tabac, et de drogues illégales – Comorbidité avec le trouble: déficit de l’attention/ hyperactivité, et les troubles de l’apprentissage et de la communication Evolution : – Chez les garçons, les singularités comportementales sont déjà présentes à l’âge préscolaire (comportement d’opposition, activité motrice excessive) – Début progressif à partir de 8 ans jusqu’au début de l’adolescence

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Trouble des conduites: PAGE 68 DSM

− Violation des normes sociales ou des droits fondamentaux d’autrui

− Comportement agressif et délinquant (se bagarrer avec les autres, vols, torturer des animaux, posséder ou utiliser des armes)

− Des situations différentes (à l’école, à la maison, avec des camarades du même âge)

− « Actes » solitaires ou de groupe

– Au moins 12 mois – Exclusion d’une personnalité antisociale

Autres caractéristiques:

− Faible tolérance à la frustration, crises de colère, manque d’égards

− Absence de sentiments de culpabilité

− Comportement sexuel précoce

− Usage précoce de tabac, alcool et drogues

− Manque d’empathie (affective)

− Faible capacité à identifier les sentiments, les désirs, et le bien-être des autres

− Dans des situations évidentes, les intentions des autres sont souvent évaluées comme étant plus hostiles et dangereuses qu’elles ne le sont réellement

− L’agressivité comme réaction justifiée

Commorbiditié:

− troubles de l'anxiété et dépression. La phobie sociale est souvent liée avec les troubles de conduite.

− Troubles liés aux substances Conséquences fréquentes:

− Expulsions de l’école

− Altercations juridiques

− Grossesses précoces et non planifiées, lésions corporelles dues a des bagarres, accidents

− Idées suicidaires et tentatives de suicide Critères diagnostiques du DSM IV PAGE 68 : Trouble des conduites (312.8/ F91.8) A. Ensemble de conduites, répétitives et persistantes, dans lequel sont bafoués les droits fondamentaux d’autrui ou les normes et règles sociales correspondant à l’âge du sujet, comme en témoigne la présence de trois des critère suivants (ou plus) au cours des 12 derniers mois, et d’au moins un de ces critères au cours des 6 derniers mois: Agressions envers des personnes ou des animaux 1. Brutalise, menace ou intimide souvent d’autres personnes,

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2. Commence souvent les bagarres, 3. A utilisé une arme pouvant blesser sérieusement autrui (p. ex., un bâton, une brique, une bouteille cassée, un couteau, une arme à feu), 4. A fait preuve de cruauté physique envers des personnes, 5. A fait preuve de cruauté physique envers des animaux, 6. A commis un vol en affrontant la victime (p. ex., agression, vol de sac à main, extorsion d’argent, vol à main armée), 7. A contraint quelqu’un à avoir des relations sexuelles; Destruction de biens matériels 8. A délibérément mis le feu avec l’intention de provoquer des dégâts importants, 9. A délibérément détruit le bien d’autrui (autrement qu’en mettant le feu); Fraude ou vol 10. A pénétré par effraction dans une maison, un bâtiment ou une voiture appartenant à autrui, 11. Ment souvent pour obtenir des biens ou des faveurs ou pour échapper à des obligations (p. ex.., « arnaque » les autres), 12. A volé des objets d’une certaine valeur sans affronter la victime (p. ex., vol à l’étalage sans destruction ou effraction; contrefaçon); Violations graves de règles établies 13. Reste dehors tard la nuit en dépit des interdictions de ses parents, et cela a commencé avant l’âge de 13 ans, 14. A fugué et passé la nuit dehors au moins à deux reprises alors qu’il vivait avec ses parents ou en placement familial (ou a fugué une seule fois sans rentrer à la maison pendant une longue durée), 15. Fait souvent l’école buissonnière, et cela a commencé avant l’âge de 13 ans. B. La perturbation entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. C. Si le sujet est âgé de 18 ans ou plus, le trouble ne répond pas aux critères de la Personnalité antisociale. Types: Type à début pendant l’enfance : présence d’au moins un critère caractéristique du Trouble des conduites avant l’âge de 10 ans. Type à début pendant l’adolescence : absence de tout critère caractéristique du Trouble des conduites avant l’âge de 10 ans. Pourquoi diagnostiquer un tel enfant?? Pour donner un cadre à quelque chose qui semble peu contrôlable pour l'entourage. La famille souffre de cette situation!

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Cours 2: 29.09.10 Acheter: Dumas, J., E. Psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent. Bruxelle:d de Boek Qu'est ce que la norme? Réponse auditoire : quelque chose qui permet de fonctionner dans un groupe: Les normes changent et sont dépendantes de l'âge, elles dépendent de la flexibilité de l'individu et de la société. Si on dépasse les frontières de la norme, cela pose des problèmes non seulement pour l'indivudu, mais aussi pour la société. La norme dépend aussi de la culture. Qu'est ce que la santé? „Les médecins ne se cassent pas la tête en ce qui concerne la signification de la santé et de la maladie. Du point de vue scientifique, il y a un rapport avec de multiple événements existentiels et des maladies bien définies. La santé, de manière générale, est moins dépendante de l‘opinion du médecin que de l‘opinion du patient ou de la conception qui règne au sein du milieu culturel.“ Karl Jaspers Des auteurs ont dit que la maladie mentale est un mythe.... Si on souligne cette attitude, la stigmatisation des patients va être diminuée si tout est une partie de la norme. Mais il faut quand même identifier les syndromes cliniquement significatifs car sinon on ne peut pas identifier qui a besoin d'un traitement! Définition de la santé de l'OMS: « la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. » La notion de norme: La norme statistiqu e: l'anormal est ce qui est inhabituel. La norme subjective : ce qui est personnellement inhabituel --> On est influencé par sa propre socialisation! --> le DSM demande toujours s'il y a une souffrance de l'individu, car dès qu'il y a présence de souffrance, il y a quelque chose de pas normal pour la personne. La norme sociale : l'anormal est ce qui diverge de la société. La norme fonctionnelle : l'anormal est ce qui est nuisible La norme idéale : l'anormal est ce qui dévie de la représentation idéale Santé et maladie:

Approche catégorielle: On fait deux sous-groupes entre la malade et le sain Approche dimensionnelle: On choisit la vision du continuum entre malade et sain

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Si on parle des interviews structurées, elles sont basées sur une approche catégorielle car il faut décider si une situation est cliniquement significative ou non. Est-ce que les critères pour tel trouble sont remplis ou non? L'approche dimensionnelle est plutôt utilisée pour les questionnaires: on peut évaluer le CBCL par exemple (child behavior checklist): on peut pas poser un diagnostic, on évalue le comportement de l'enfant, on obtient un score et on peut le situer sur une échelle de maladie, mais on ne peut pas poser de diagnostic. L'importance de la question: Les 10 causes les plus importantes de perturbation et de mortalité précoce selon DALY'S en 2001.

DALY'S en raison de troubles psychiques chez les enfants:

33% des problèmes sont attribués à des causes neuropsychique Qu'est-ce que la maladie: « le modèle médical »

− la maladie est qualitativement différente de la santé

− Chaque maladie a une cause spécifique, un déroulement spécifique et état final spécifique

− La plupart du temps les causes ont une origine biologique: On ne sait jamais s'il y a des raison uniquement biologiques... Il y a une interaction bio-socio-psychologique!

− Chaque maladie est caractérisée par une atteinte spécifique = des symptômes primaires:

− Les mêmes symptômes primaires mènent aux mêmes maladies:

− En règle générale, le traitement des symptômes ne suffit pas à guérir la maladie: souvent, si on

change la situation (familiale par ex), cela change le comportement (ineractions entre les memebres)

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et cela résout le problème

− La maladie n'est pas causée par notre propre faute --> il n'y a pas de responsabilité personnelle, de droit d'être aidé, de compassion...: une maladie mentale n'est pas la conséquence d'une faute, mais des gens pensent qu'ils sont responsables de la maladie et culpabilisent. Mais pour guérir, il faut prendre sa responsabilité et faire en sorte de guérir. On ne peut pas guérir à la place de quelqu'un!

− Le traitement doit être spécifique, les thérapies biologiques sont mises au premier plan

Les risques du modèle médical:

− l'accent est mis sur les causes internes au lieu des causes externes, les modèles d'explications sont surtout monocausales

− La propre responsabilité du patient est trop peu abordée

− L'accent est plutôt mis sur la thérapie que sur la prévention, la lutte contre la maladie au lieu de

l'amélioration de la santé (résistance)

− Les thérapies somatiques sont favorisées

− Certains secteurs professionnels et certaines formations sont favorisées

− Le problème de la notion de „maladie mentale“ L'aspect négatif de la notion de la maladie mentale selon Sarbin (1960)

− Notion péjorative qui mène le patient à la dévalorisation de l'environnement et la dévalorisation personnelle: Il faut faire attention avec la pose du diagnostic. Il faut expliquer et montrer que ce n'est pas un stigmate. Le diagnostic est un résumé de la souffrance personnelle.

− La métamorphose de la maladie aboutit à une théorie sur l'origine de la maladie qui recherche les

causes internes et exclu l'influence de l'environnement

− Les maladies particulières nécessitent des centres de traitement particuliers. L'implantation de ces centres a mené à la marginalisation des malades mentaux de la société (« des maisons en feu »)

La science des maladies a une influence sur l'approche thérapeutique: « Narrenstein » On a essayé d'opérer la maladie mentale « I have a secret art to cure »: la maladie mentale fait peur, parait peu contrôlable... Etapes importantes dans la compréhension des troubles psychiques:

− Conception religieuse et magique des maladies: Moyen âge

− Ecole des somaticiens et des psychiatres: XIXème

− Prédominance des conceptions pathologiques du cerveau : 2ème moitié du XIXème

− Conception psychoanalytique des maladies : 1ère moitié du Xxème

− Modèle sociologique des maladies : Freud

− Conception de la maladie fondées sur les théories de l'apprentissage: 2ème moitié du Xxème

− Relativisation de la psychopathologie phénoménologique par la neurologie

− Modèle bio-psycho-social des maladies

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Définition de diagnostic:

− Dictionnaire psychologique (Dorsch): Diagnostic: du grecque „diagnostikein“: identifier en profondeur, effectuer une différentiation des critères et des jugements; apprentissage, procédure de jugement des méthodes qui mène à l’élaboration d’un jugement

− Wikipedia: la psychodiagnostique est la collection et le classement systématique d’informations,

dans le but de justifier, de contrôler, et d’optimiser des décisions et les actions qui en résultent Le but du diagnostic: L'évaluation de la durée et de la gravité des symptômes, l'âge auquel se manifeste le trouble, les problèmes psychosociaux, l'évaluation du succès du traitement. L'évaluation des troubles comorbides et des conditions qui déclenchent ou maintiennent le comportement problématique. Pourquoi le diagnostic? Traitement adéquat:

− Comorbidité

− Echange avec les autres experts: si on utilise des catégories, cela facilite les échanges entre les experts.

Recherche:

− Les études thérapeutiques

− Echanges avec les experts internationaux Biais, illusions et la psychologie empirique: Erreurs humaine lors de jugements cliniques:

− Négligence des taux de base , surestimation des faites existants et dévalorisation des faits contradictoires: avec les TDAH, c'est un trouble mental ou le taux de prévalence a augmenté fortement dans les dernières années. Il y a t il des bases biologiques, est-ce une maladie infectieuse ou est-ce que c'est un moyen de gagner facilement de l'argent, est-ce que c'est parce que c'est un trouble plus connu qu'avant? Une personne fait sa thèse sur la narcolepsie et diagnostic tout le monde avec de la narcolepsie...

− Les conditions de travail clinique réduisent l'apprentissage par l'expérience (p. Ex: réactions

manquantes par rapport aux résultats) et favorisent « les prophéties auto-réalisatrices, self-fullfilling prophecy ». Les cliniciens attendent (et trouvent!) des anormalités.

Biais, illusions et la psychologie empirique En général, les cliniciens formés sont plus influençables. Les novices suivent les consignes à la lettre, bien plus que les cliniciens expérimentés. L’étude Rosenhan ou combien de temps une personne saine est gardée dans une clinique psychiatrique Mots clef: Vide, Creux, Boum Préparations: Pendant plusieurs jours, Rosenhan et ses participants ne se sont pas lavés, lavés les dents, ou rasés. Ils sont apparus à la clinique avec des habits sales et ils ont dit entendre des voix qui disaient « vide », « sourd » et « creux », et ils ont priés pour qu’on les prenne dans la clinique. Aprèsavoir été pris, ils se sont comportés tout à fait normalement. Tâches des participants: sortir de la clinique par leurs propres moyens, en convainquant le personnel de leur santé.

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But de l’étude: Qu’est ce qui différentie les personnes saines des malades? Est-ce que ça existe être normal et être fou? Les 12 patients fictifs ont reçu au total 2100 comprimés, ayant des préparations les plus diverses. Leurs dossiers médicaux ont été changés de telle manière qu’ils correspondent au diagnostic. Le comportement normal était ignoré ou mal interprété. Au début, les patients fictifs remplissaient leur journal de recherche secrètement, mais ceci n’était pas nécessaire, puisque le personnel n’y prêtait pas attention: « Le patient est occupé avec ces habitutes d’écriture » Les patients sont découragés Exemple: Patient: “Excusez-moi Dr. X., pouvez-vous me dire quand ce sera à mon tour de visiter le jardin? Médecin: “Bonjour Dave. Comment allez-vous aujourd’hui?” (Le médecin continu sans attendre la réponse) Tous les patients fictifs avaient peur d‘être démasqués. Aucun patient fictif n‘a été démasqué. Tous ont finalement pu sortir de la clinique, mais en moyenne seulement après 3 semaines et sans être guéris, en ayant comme diagnose „schizophrénie en rémission“. Un tiers des autres patients ont perçu le jeu. Les dangers liés à l‘étude Rosenhan s’est seulement rendu compte des dangers pendant l’étude: – Certains patients fictifs avaient peur d’être battus ou violentés – En cas d’urgence, Rosenhan a remarqué qu’il n’aurait pas eu la possibilité de sortir les gens de la clinique

• Il a mobilisé un avocat

• Il a laissé des consignes au cas où il mourrait, puisque quasi personne n’était au courant de son étude.

Après l’étude Critique: ◦ Déficit méthodologique ◦ “Schizophrénie en rémission” est presque pareil que “sain” • Reproduction: Personne n’a essayé de reproduire l’étude “choquante” de Rosenhan. • Une clinique prétendait que ces erreurs de diagnostic n’auraient jamais pu leur arriver. ◦ Rosenhan annonçait qu’il enverrait un ou plusieurs patients fictifs dans les 3 prochains mois, pour que la clinique puisse montrer ce qu’elle prétendait. � La clinique a pris en charge 193 patients, dont 19 étaient identifiés comme patients fictifs. En réalité, aucun patient n’avait été envoyé. Conclusion et conséquences: L'étude parle pour un diagnostic approfondi en psychiatrie. Rosenhan jugeait la classification des diagnoses comme impossible à prédire avec certitude et dans les cas les plus graves comme préjudiciable A la suite de cette étude, les diagnostics n'ont pas été abolis, mais des listes ont été élaborées avec des comportements qui devaient nécessairement être présents pour certaines maladies Diagnostic catégoriel et dimensionnel

− Diagnostic catégoriel : Les troubles mentaux sont définit comme des entités délimitées ; Le fondement des deux systèmes de classification les plus importants:

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o 10ème version de la Classification internationale des troubles mentaux (CMI-10/ICD-10) de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

o 4ème version du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV TR) de l’Association américaine de psychiatrie (American Psychiatric Association, APA)

− Diagnostic dimensionnel : Les caractéristiques psychiques sont évaluées et décrites ; Basé sur

une approche statistique multivariée ; Décrit des signes psychiques marquants grâce à des dimensions empiriques

Pour et contre classification des troubles mentaux:

Conception du DSM : • Points de vue généraux • Groupes de travail du American Psychiatric Association avec forte participation de psychologues • 13 groupes de travail pour des types de troubles différents • Conseiller indépendant pour chaque groupe de travail • Comité DSM-IV final de 27 membres: 22 médecins, 4 Psychologue,1 MD/PhD • Le DMS-IV contient des variations culturelles pour tous les troubles et les différences spécifiques (extra-européen et nordaméricain) sont décrites dans l’annexe. Qu'entend le DSM par trouble mental? VOIR SLIDE Définition: 1. Comportement clinique frappant, syndrome psychique ou caractéristique spécifique d‘une personne qui va de pair avec des symptômes (des plaintes) ou une baisse de performance. 2. Dysfonction comportementale, psychique ou biologique 3. Ne concerne pas seulement les relations entre l‘individu et la société (déviation sociale). Contexte: 1. Pas de discontinuité entre troubles mentaux isolés, respectivement perturbé et non-perturbé (exemple: dépression)

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2. Les troubles sont classifiés et non les individus (une personne atteinte de schizophrénie au lieu d’un schizophrène) Les catégories diagnostic du DSM • Classification des troubles mentaux chez les enfants et les adolescents, selon le DSM-IV • Les troubles qui ne sont généralement pas diagnostiqués avant la petite enfance, l‘enfance ou l‘adolescence • Délirium, Démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs • Troubles mentaux dû à une affection médicale générale • Troubles liés à une substance • Schizophrénie et autres troubles psychotiques • Troubles de l’humeur • Les troubles anxieux Comparaison entre le DSM et la CIM • „Même langue, mais dialectes différents“, petites différences entre le nombre et la description des troubles • Plus de 140 membres de l’OMS ont participés à la conception du CMI-10, c’est pourquoi il faut plus de temps pour trouver un compromis • Les systèmes du DSM sont plus innovateurs (ex.: suppression du terme de nevrose) • Le DSM-IV comprend le critère suivant pour chaque trouble « entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants» • Le DSM propose une évaluation multiaxiale Les buts et caractéristiquesprincipaux du DSM-III et son successeur ainsi que du CMI-10 Caractéristiques 1. Approche descriptive (largement athéorique): définition du trouble par des caractéristiques cliniques 2. Représentation des caractéristiques cliniques au niveau le plus bas possible des conclusions 3. Division des troubles en se référant aux caractéristiques cliniques communes, et non à l’étiologie 4. Concept moderne des « troubles » mentaux (pas de discontinuité) 5. Classification des troubles et non des individus 6. Introduction de critères diagnostics spécifiques du point de vue du contenu et du temps (opérationnalisation) 7. L’accent est mis sur les comportements visibles 8. Description détaillée et systématique des différentes catégories diagnostiques 9. Concept de diagnostics multiples au lieu de diagnostics hiérarchiques (la comorbidité est autorisée) 10. Concept de multiaxialité

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On part du point 7. On ne pose un diagnostic que sur les comportements visibles et les contenus racontés. Buts : 1. Utile pour la thérapie sous différentes conditions cliniques 2. Fiabilité (reliability) suffisante 3. Acceptable pour les praticiens et les chercheurs venant de différents horizons théoriques 4. Renonciation à des hypothèses non démontrées 5. Consensus à propos de notions cliniques utilisées de manière contradictoire dans le passé 6. Renonciation à des notions dépassées (p. ex.: neurose) 7. Correspondance avec les résultats de la recherche sur la validité des catégories diagnostiques 8. Utile pour la caractérisation des participants aux études de recherche DSM-IV-TR: 5 axes I. Les troubles cliniques et d‘autres problèmes cliniques importants II. Les troubles de la personnalité et le retard mental III. Affections médicales générales IV. Troubles psychosociaux et environnementaux (travail, formation, famille, milieu social) V. Evaluation globale et fonctionnement Signification clinique: limitation, charge Critères similaires pour enfants, jeunes et adultes – à certaines exceptions près (ex.: Phobie Sociale, GAS) Structure DSM-IV-TR Type de trouble: -Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l‘adolescence

- Trouble oppositionnel avec provocation

- Critères diagnostiques (Renvoi à des caractéristiques diagnostiques)

- Caractéristiques et troubles mentaux associés

- Caractéristiques spécifiques liées à l‘âge et au sexe

- Prévalence

- Evolution

- Aspects familiaux

- Diagnostic différentiel

- Critères diagnostiques Aperçu DSM V : www.dsm5.org

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DSM-IV-TR – DSM-V

− Comorbidité: problème! Le trouble qui semble être le plus grave et avec lequel le patient s'est présenté est celui que l'on doit diagnostiquer. On procède par hiérarchie!

− Stabilité des troubles (pronostics)

− Les troubles sont organisés selon les symptômes- inclusion du développement: les symptômes d'un

enfant de 5 ans souffrant d'une dépression ne sont pas les mêmes que pour un enfant de 9 ou 10 ans

− Concordance faible entre parents et enfants: si on utilise le DSM en interrogeant l'enfant, on va avoir

d'autres résultats que si on interroge les parents. Avec les troubles externalisant, s'il y a un manque de concordance, on s'appuie sur l'avis des enseignants etc. Avec les troubles internalisants, on s'appuie sur l'avis de l'enfant.

− tout est descriptif, les processus étiologiques ne sont pas pris en compte.

Aperçu des troubles habituellement diagnostiqués pendant la première ou deuxième enfance

Retard mental, troubles des apprentissages, trouble des habilités motrices, troubles de la communication, troubles envahissants du développement Différences: diagnostics chez les enfants vs diagnostic chez les adultes On doit tenir en compte de l'âge développemental de l'enfant car il ne correspond pas forcément à son âge biologique. Âge; développement cognitif :

◦ La capacité à lire ◦ La compréhension du langage ◦ La durée d‘attention

• Inclusion de plusieurs informateurs

◦ Enfant ◦ Parents

◦ D‘autres personnes de référence (enseignants, éducateurs, amis)

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• Inscription

◦ En général par les parents ou la personne responsable Problèmes du diagnostic pendant l'enfance Problèmes spécifiques:

• Instruments de recherche adaptés à l’âge

• Concordance entre les différents informateurs

• Motivation Problème général:

• Les propriétés psychométriques (l‘objectivité, la fiabilité, la validité)

Cours 06.10.10

DSM IV-TR et CIM DSM-IV-TR: Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l‘adolescence

• Retard mental

• Troubles des apprentissages

• Trouble des habilités motrices

• Troubles de la communication

• Troubles: déficit de l‘attention et comportement perturbateur

• Troubles de l‘alimentation et troubles des conduites alimentaires

• Tics

• Troubles du contrôle sphinctérien

• Autres troubles

• DSM-IV-TR: Autrement, critères similaires pour les enfants, les adolescents et les adultes avec certaines exceptions (par ex. phobie sociale, anxiété généralisée)

• 5 axes: Troubles cliniques (I), trouble de la personnalité/ retard mental (II), affections médicales générales (III), troubles psychosociaux et environnementaux (IV), évaluation globale et fonctionnement (V)

CIM-10: Troubles spécifiques de l‘enfance et de l‘adolescence

– Retard mental

– Troubles du développement

– Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l‘enfance et l‘adolescence

– Troubles hyperkinétiques

– Troubles des conduites

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– Troubles émotionnels

– Troubles du fonctionnement social (mutisme, trouble de l‘attachement)

– Tics • Pas d‘autres axes Classification diagnostique La CIM-10 et le DSM-IV ont tout deux des problèmes quand il s‘agit de troubles de l‘attachement et de troubles envahissants du développement (enfants en bas âge) • Classification diagnostique 0-3 (Diagnostic Classif ication Zero To Three, DC 0-3) ◦ Meilleure prise en compte des phases du développement de l‘enfant en bas âge et des interactions entre parents et enfant Concordance parents-enfant en ce qui concerne le diagnostic des troubles mentaux chez les enfants 1. Est-ce que les données des parents concordent avec celles des enfants, lorsqu’il s’agit de rapporter leurs plaintes psychiques au moyen d’un interview structuré? 2. Quels sont les facteurs qui pourraient concorder entre parents et enfants? � Normalement, il n'y a pas de grande concordance. On ne peut pas l'éviter. Il faut donc interroger les 2 pour la planification d'un traitement. Manque de concordance Parents :

− Faking bad : Les parents désirent le traitement de leur enfant � biais négatif

− Faking good : les parents veulent faire bien et donnent des réponses socialement désirables � biais positif (règle du « passer à al question suivante »)

Conseil par rapport à la non-concordance: En premier lieu, il faut toujours procéder à un diagnostic indépendant au moyen d'interviews pour parents et enfants. Si non-concordance:

1. Lors de la classification temporelle d'un trouble et lors du diagnostic de troubles antérieurs, plus de poids est donné à l'information des parents

2. Chez les troubles émotionnels (par exemple dépressions, troubles anxieux), le plus gros poids est

donné aux informations des enfants

3. Chez les troubles du comportement (hyperactivité, trouble oppositionnel avec provocation) et les troubles du contrôle sphinctérien, le plus gros poids devrait être donné aux informations des parents.

Expérience du Trirerer Stress Test: Test observationnel qui se focalise sur le domaine du stress et de l'influence du stress sur la performance et l'interaction inter-personnelle. Comment introduire le stress psychosocial? SI on donne un feedback négatif, cela augmente encore le stress.

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La personne a du sortir de la salle pour lire un article en anglais et faire un résumé en anglais devant toute la classe. Il a du remplir un questionnaire avant et après la présentation sur une échelle de stress. Avant il a rempli 2 et après 3. Il n'était donc pas trop stressé. Parler une langue étrangère, être sous pression pour effectuer une tâche et puis avoir des critiques centrées sur la personne-même. Ici, c'était une personne volontaire, mais il a tout de même subi le stress. Il a utilisé des stratégies de coping en prenant de la distance par rapport au groupe et en provocant les autres. Etude de cas: Imaginez-vous que vous travaillez dans une policlinique comme psychologue et que vous êtes responsable pour le diagnostic. Vous êtes priés de lire l’étude de cas de manière approfondie et de donner ensuite votre hypothèse diagnostique, en justifiant votre décision et en décrivant les informations supplémentaires dont vous auriez besoin pour une diagnose définitive (quoi et chez qui). Depuis tout petit, Antoine (14 ans) est de nature très timide, il manque d’assurance et ne va pas facilement vers les autres. Selon son père, Antoine n’aime pas les nouvelles situations où il ne connaît personne, parce qu’il se sent tout de suite jugé par les autres. Antoine raconte qu’il déteste parler aux autres parce qu’il a toujours l’impression d’être inintéressant. Il choisit donc souvent de ne rien dire et de laisser les autres parler à sa place. Sa mère rapporte, que depuis environ une année, il a même commencé à éviter les situations où il est exposé aux autres. Il invente souvent des excuses pour pouvoir rester à la maison. Dernièrement, la mère d’Antoine a retrouvé son fils dans sa chambre en larmes et sanglots à la simple idée d’aller à l’école le lendemain matin parce qu’il appréhendait de devoir faire un exposé oral devant ses camarades. La mère rapporte que la situation ne cesse de s’aggraver et que son fils ne pourra bientôt plus aller en classe. Pour le contrôle continu, donner des hypothèses de diagnostic et dire quelles informations seraient nécessaires en plus et par qui ces informations pourraient être obtenues. L'âge et la durée des symptômes aident à la pose du diagnostic. Hypothèse:

− phobie sociale: informations supplémentaires concernant l'angoisse. --> parfois, dans les troubles anxieux, les personnes évitent l'anxiété et se présentent sans les symptômes d'anxiété. Avoir mal au coeur, au ventre, problèmes avec le sommeil, rougir, sont les symptômes d'angoisse des enfants. Il dit que parfois, il soLe sentiment de dépersonnalisation est un symptôme de stress élevé. Solution: Phobie sociale type généralisé: PAGE 212 A. Peur persistante et intense d'une ou plusieurs situations sociales: école, inconnus B. L'idée de faire un exposé devant la classe provoque des larmes et des sanglots chez Antoine. D. L'école est évitée E. Antoine ne pourra bientôt plus aller à l'école F: Dure depuis 12 mois environ (Le contrôle continu portera sur les troubles que l'on va voir en cours). - Ce n'est pas une personnalité évitante: à cause de l'âge, on a pas encore eu la possibilité de voir comment le déroulement se présente. C'est difficile de pouvoir poser un tel diagnostic à 14 ans!

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Phobie sociale : PAGE 212 • Anxiété excessive et persistante dans les situations sociales (p. ex. parler devant les autres, aller à des fêtes d’anniversaire) • Anxiété par rapport au gêne/à la honte ou d’être jugé • Les situations sociales sont évitées ou endurées avec une anxiété énorme • Forte altération de la vie quotidienne � Spécifique ou généralisée Exemples de comportements de précaution chez des enfants et des adolescents souffrant de phobie sociale. • Mettre un bonnet. • Laisser tomber les cheveux devant le visage. • Mettre les mains devant la tête. • S’installer de façon à ce que personne ne nous remarque. • Vérifier continuellement les habits. • Eviter de regarder les autres. • Parler doucement. / Ne pas poser de questions. • Se manifester seulement si l’enseignant/e a appelé quelqu’un. • Faire attention à ce que les mains ne tremblent pas. • Mettre des habits amples pour se cacher. • Ne pas attirer l’attention. • Avant de dire des phrases à haute voix, les répéter dans sa tête à plusieurs reprises, pour ne pas les oublier. • Bouger le moins possible. • De se mettre en retrait par rapport aux autres Les modèles d’explication • « Integrated Behavioral Inhibition-Attachment Model » (Manassis & Bradley, 1994) � Se concentre sur l’origine • Modèle intégratif sur le développement de l’anxiété (Rapee, 2001) � Se concentre sur l’origine • Modèle cognitif (Kendall & Ronen, 1990) � Se concentre sur le maintien

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Integrated Behavioral Inhibition- Attachment Model • « Behavioral Inhibition » (BI): Comportement timide et prudent dans des situations nouvelles et inconnues • Attachement: L’attachement d’un enfant à la personne responsable (style d’attachement sécurisé ou insécurisé) • En particulier, l'interaction entre le tempérament de l’enfant (« Behavioral Inhibition ») et le comportement d’attachement des parents (style d’attachement insécurisé) peut contribuer au développement de l’anxiété • L’enfant développe des stratégies inappropriées quand il est confronté à l’énervement/irritation Facteur de risque: l’attachement • La qualité de l’attachement entre le jeune enfant et la figure d’attachement primaire est importante pour le développement des troubles anxieux • L’attachement anxieux/ambivalent à 12 mois prédit le trouble anxieux à l’âge de 17.5 ans (Warren, Huston, Egeland & Sroufe, 1997) Facteur de risque : le comportement d’inhibition • Type de tempérament stable :

– Timidité, rétention émotionnelle en présence d’inconnus ou dans des situations inconnues, (Kagan, Reznick, & Snidman, 1988)

– Lié à une irritation physiologique élevée

– Forte composante génétique

• Les enfants de parents anxieux montrent plus souvent un comportement d’inhibition (Rosenbaum, Biederman, Gersten, Hirshfeld, Meminger, et al. 1988) • Les enfants présentant un comportement d’inhibition développent plus souvent des troubles anxieux (Biederman, Rosenbaum, Hirshfeld, Faraone, Bolduc et al., 1990)

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Le comportement d'inhibition est lié à d'autres troubles dont la phobie sociale. Le risque de développer une phobie sociale est 15 fois plus élevée pour les enfants qui montrent un comportement d'inhibition. Exemple de contenu de traitements de l’anxiété, comment ressent-on l’anxiété ? Battements du cœur, sensation bizarre dans le ventre, vertige, maux de ventre, trembler, sensation de douche froide. L'anxiété nous aide lorsqu'il faut agir rapidement. Le but des craintes et de signaler s'il faut se battre ou fuir. Les craintes des enfants ici ne sont pas appropriées, il faut donc faire quelque chose. Ça signifie que le corps doit se préparer pour agir. Le coeur va battre plus vite car il doit distribuer le sang dans les jambes et dans la tête! Que se passe-t-il lorsque tu restes dans la situation anxieuse? Est-ce que tu vas mourir? Est ce que ton coeur va arrêter de battre? D'abord, l'excitation augmente et ceci est dur à endurer. C'est le moment où on prend la fuite ou évite la situation. L'excitation reste haute pendant un moment (temps variable dépendant du seuil d'endorphines dans le corps). Ensuite, les endorphines vont inhiber les battements du coeur et la courbe d'excitation diminue. --> c'est la nature qui nous sauve. Cette courbe est présente chez chacun d'entre nous. Cela dure environ 15 minutes au total.

Cours 13.10.10 Les craintes sont normales chez les enfants! C'est donc la souffrance qui est déterminante dans ce type de problèmes, pour que cela devienne anormal. Les craintes qui sont normales chez les enfants portent sur :

− Les monstres: les enfants ont beaucoup de fantaisies. Avoir peur des monstres est normal, mais cela dépend de la fréquence de ces craintes et de la sévérité de ces craintes.

− L'obscurité: c'est normal d'avoir peur du noir!

− Les araignées: si c'est une crainte isolée, c'est pas problématique. Mais si ça se généralise, ca pose

problème. SI même en l'absence d'une araignée, rien que l'imaginer provoque une panique, ca ne va pas.

− Les orages

− Les exposés: être exposé devant les autres peut faire peur et si les autres nous rejettent. Cela peut

être dangereux pour l'individu si on est exclu du groupe social.

− Les médecins: les enfants ont peur d'aller chez le médecin car c'est une situation non contrôlable, par ce qu'on doit se laisser traiter (rôle passif), lié à l'évolution humaine. Laisser le contrôle à un autre fait peur.

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Les craintes typiques par groupe d'âge: Il y a une typologie des différentes peurs des enfants à chaque âge.

�il est nécessaire d'identifier la fréquence de ces peurs, leur qualités, la souffrance liée à cette peur � toutes ces peurs sont fonctionnelles à ces âges-là. Pour le petit enfant, d'avoir peur des étranger est protecteur, pour autant que cela reste dans la mesure du raisonnable. Prévalence des troubles psychiques chez les enfants et les adolescents en Suisse Avec l'anxiété générale (tous les troubles d'anxiété), il y a un taux de prévalence qui se situe entre 8 et 12 % chez les enfants par année en Suisse. C'est un trouble fréquent et on risque d'être confronté ce type de trouble. Si on y est confronté, il faut aussi penser que les troubles psychiques arrivent rarement seuls. Il y a un taux de commorbidité élevé: il y en a beaucoup qui souffrent également de tics, de troubles de l'humeur et de trouble généralisé. Le taux de comorbidité est de 12.5% Les troubles anxieux pendant l’enfance surviennent rarement seuls : • Dépressions (30-70%) • Troubles externalisés (23-69%) • Enfance: surtout TDAH

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• Adolescence: surtout des troubles du comportement agressif • Troubles somatoformes (26%) • Abus de substances (12%) • Enurésie (10%) Chronologie des troubles Comorbidité entre anxiété et dépression : Dans la majorité des cas les troubles anxieux précèdent les dépressions. Dans l’étude sur la jeunesse de Bremen, 72% des jeunes qui présentaient les deux troubles, avaient d’abord un trouble de l’anxiété (Essau et al., 2000). On sait aujourd'hui que les troubles anxieux sont souvent un précurseur de troubles dépressifs (troubles de l'humeur) L'anxiété de séparation comme facteur de risque Il semble que c'est un précurseur pour les troubles de l'humeur Les troubles anxieux pendant l'enfance augmentent le risque de présenter un trouble mental à l'âge adulte… Les peurs des enfants... aux affaires des enfants Les peurs des enfants... • ...sont stables, respectivement elle représentent un facteur de risque pour les troubles mentaux à l’âge adulte • ....engendrent des coûts économiques à long terme (chômage, services psychosociaux) • ...restreignent clairement la qualité de vie de ceux qui sont concernés Si les peurs dépassent le seuil prédéfini, le trouble est stable et représentent un facteur de risque pour les troubles mentaux à l'âge adulte. Les troubles psychiques de l’enfance et de l‘adolescence: seulement une affaire d’enfant? Kessler (2005): l’âge d’apparition des troubles psychiques

− Les troubles anxieux à 11 ans

− L’anxiété de séparation à 7 ans

− La phobie spécifique à 7 ans

− La phobie sociale à 13 ans

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− Le trouble panique à 24 ans

− Le trouble du contrôle des impulsions à 11 ans

− Abus/dépendance de substances à 20 ans

− Troubles de l’humeur à 30 ans � La moitié de tous les diagnostics à vie, ont leur début à l’âge de 14 ans (Kim-Cohen et al., 2003) L'anxiété de séparation: PAGE 77 • Anxiété excessive et inappropriée dans les situations de séparation des principales figures d’attachement • Anxiété excessive et persistante de perdre une figure principale d’attachement (ou qu’un malheur puisse lui arriver) • Plaintes somatiques, maux de ventre, maux de tête, vomissements • Evitement de situations de séparation: Dormir seul dans son propre lit, dormir chez des amis, aller à la maternelle et à l’école L'évitement de la situation problématique, est une conséquence des peurs, mais si l'évitement n'est pas possible, il y a souvent des attaques de panique. --> critère de souffrance et critère de l'évitement pour poser le diagnostic de trouble psychique. Phobie spécifique : PAGE 211 • Anxiété excessive et persistante, en présence ou en imaginant certains objets ou situations (p. ex. voler, le vide, les animaux) • L’exposition mène à l’anxiété immédiate • Les situations phobiques sont évitées ou endurées avec une anxiété intense • Forte altération de la vie quotidienne Diagnostic: Phobie spécifique: Anxiété par rapport aux feux d’artifices et aux coups de feux Symptomatique: • Au niveau corporel: tremblements, palpitations • Au niveau cognitif: „ils sont malades d’esprit“, „tout le monde trouve ça formidable, mais pas moi “, „je dois y aller“, „c’est toujours plus bruyant“ • Au niveau du comportement: jurer, lancer des affaires, se faufiler sous les draps, écouter de la musique très fort, partir avec les parents Comportement d’évitement: Se rendre à la montagne pour le premier août/ le réveillon Phobies typiques de l’enfance : • Les bruits forts et subis • L’orage / la tempête • L’obscurité

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• Les monstres sous le lit/ les personnages imaginaires • Les personnes inconnues qui ont l’air « bizarres/étranges » • D’autres enfants plus âgés/ des adolescents • Les animaux (serpents, chiens, souris etc.) Anxiété généralisée: PAGE 219

− Anxiété excessive et inquiétudes par rapport à des événements ou des activités (p. ex. les performances scolaires, les activités de routine)

− Difficultés à contrôler les inquiétudes

− Les inquiétudes sont liées aux symptômes: sans cesse actif et nerveux / fatigue et problèmes de

concentration / irritabilité, tension musculaire et troubles du sommeil Etude de cas: Patrick rapportait qu’il faisait pipi et caca aux culottes. Autrefois, il le faisait aussi au lit, mais aujourd’hui ça n’arrive plus que la journée, surtout après avoir mangé ou quand il est en colère. Ces derniers temps, il a fait pipi et caca aux culottes plusieurs fois par semaine. Il n’a cependant pas de problèmes de constipation. Patrick a rapporté qu’il ne savait pas s’il y avait eu une période où il ne faisait pas pipi ou caca aux culottes. Le garçon disait se sentir gêné par ce problème sphinctérien surtout à l’école et à la maison. A l’école, on se moquait de lui à cause de son problème et à la maison, on lui réduisait son argent de poche à chaque fois qu’il n’arrivait pas à se retenir. Lorsqu’on lui a posé la question de savoir s’il souffrait de son problème, il a commencé à pleurer. Il disait souffrir beaucoup et que le fait que ses parents ne le croient pas le rendait triste, car il aurait vraiment voulu se débarrasser de ce comportement. Hypothèses: Encoprésie et énurésie Question:

− âge: 7 ans, je suis en 2ème année primaire

− Comment ça se passe à l'école? Ca se passe pas trop mal, je suis bien normalement à l'école.

− Depuis quand tu as ces problèmes? Depuis toujours, parfois c'est plus grave, parfois c'est moins grave. J'ai toujours essayé d'arrêter ces problèmes. Aussi maman a essayé depuis mes 2 ans de me faire aller aux toilettes. Et je suis très triste parce qu'elle croit que je fais exprès.

− Tu te rends compte quand ca va arriver? Des fois oui, mais souvent, c'est déjà là avant que je me

rende compte

− Tu es déjà aller chez le médecin? Oui, il a dit qu'il y avait rien, que ma maman devait être patient avec moi.

− La dernière fois où ca t'es arrivé? Lorsque j'étais devant la classe faire un calcul au tableau. J'ai le

coeur qui a battu et la honte. C'est à chaque fois que j'ai peur que ça m'arrive, ça m'arrive.

− et les autres? Ils ont rigolé, et moi j'avais mes pantalons mouillés. J'avais une paire de pantalon de rechange. Après j'ose même pas rentrer à la maison car ma mère est très triste quand ça arrive, elle pleure.

− La mère a commencé la propreté avec Patrick à l'âge de 2 ans.

− Relation avec la nourriture: il 'y a pas de problèmes, il mange presque de tout!

− Il raconte qu'il avait peur sur les toilettes, qu'il reste seul ici et que quelqu'un vienne le kidnaper. Mais

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dès que sa maman est arrivée, il y a le pipi et le caca qui est arrivé. Résolution de l'étude de cas: Diagnostic soupçonné: trouble du contrôle sphinctérien (encoprésie et énu résie) PAGE 77 Justification du diagnostic selon les critères diagnostics du trouble du contrôle sphinctérien :

− Encoprésie , sans constipation ni incontinence par débordement A. Emissions fécales répétées involontaires dans les culottes et auparavant au littérature B. Le comportement survient plusieurs fois par semaines, depuis longtemps (plus de 3 mois)

D. Aucune prise de substance, pas d’affection médicale générale, pas de constipation.

− Enurésie , exclusivement diurne (plus que la journée)

A. Mictions répétées involontaires dans les culottes

B. plusieurs fois par semaine depuis longtemps, et souffrance cliniquement significative, moqueries à l’école. D. Aucune substance, aucune affection médicale générale

Informations supplémentaires nécessaires: - Encoprésie : C. L’enfant doit avoir au moins 4 ans - Enurésie : C. L’enfant doit avoir au moins 5 ans Modèle des quatre étapes de développement du contrôle de la vessie • 1ère année de vie: Contraction réflective de la vessie lorsque celle-ci est remplie à un certain niveau; pas d’influence de l’enfant, la vessie se vide toutes les 1-2 heures • 2ème année de vie: Prise de conscience du besoin et de la possibilité de retenir l’urine par contraction volontaire; la fréquence mictionnelle diminue de 20 à 10 fois • 3ème - 4ème année de vie: L’enfant peut volontairement différer/interrompre les mictions; difficultés à commencer lorsque la vessie n’est pas pleine, la fréquence mictionnelle est réduite à 6-8 fois. • A partir de la 6ème année de vie: L’enfant est capable de déclencher une miction à n’importe quel moment Les conditions pour le contrôle nocturne de la vessie • Sommeil: L’enfant doit apprendre à reconnaître la vessie pleine, comme signal de réveil • Système hormonal: sécrétion de l’hormone circadien antidiurétique (ADH) • Muscle de la vessie: développement du contrôle de la vessie • Entraînement: plancher pelvien fort qui stabilise la vessie L’hormone antidiurétique (ADH, Vasopressine) • Régule l’équilibre en eau dans le corps et agit de ce fait, sur le remplissage de la vessie

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• L’hormone est secrétée dans l’hypophyse (glande pituitaire) à un rythme qui est dépendant de l’heure de la journée

– Pendant l’enfance, le cerveau commence à libérer une plus grosse quantité d’ADH pendant la nuit

– Diminution de la production d’urine par les reins Enurésie

DSM IV CIM-10 • Mictions répétées • La journée et/ ou la nuit • Dans les vêtements et/ou au lit • Normalement inconscient • Volontaires ou involontaires • La maturation biologique permet le contrôle volontaire de la vessie

• Miction involontaire • La journée et la nuit • Dans les vêtements ou le lit (seulement dans les critères de recherche de la CIM-10) • Atypique pour l’âge de développement

Fréquence / Durée • Deux fois par semaine, ou si le critère de fréquence n’est pas satisfait: • Présence d’une souffrance cliniquement significative et/ou d’une altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel • Pendant au moins trois mois consécutifs

� Deux fois par mois chez les enfants de moins de sept ans � Au moins une fois par mois chez les enfants à partir de sept ans (seulement indiqué dans les critères de recherche de la CIM) � Pendant au moins trois mois consécutifs

Age de la manifestation � L’enfant a un âge biologique d’au moins 5 ans lors d’une énurésie primaire � Les enfants présentant un retard ont un âge de développement d’au moins 5 ans lors d’une énurésie primaire � Une énurésie secondaire est possible à tout âge, mais en règle générale entre la 5ème et 8ème année de vie.

• Ne peut pas être diagnostiqué avant l’âge de 5 ans • Peut être diagnostiqué à un âge d’intelligence de 4 ans • L’énurésie secondaire (surtout de 5 à 7 ans)

Les sous -types � Énurésie primaire: l’enfant n’a encore jamais atteint la continence (le contrôle de la vessie) � Enurésie secondaire: l’enfant peut contrôler sa vessie le jour et la nuit (sans indication de temps, concernant le nombre de mois où la continence à dû exister) � Enurésie nocturne: incontinence nocturne � Enurésie diurne: incontinence diurne � Enurésie nocturne et diurne: combinaison d’incontinence pendant le sommeil et l’état d’éveil

• Enurésie primaire: elle est présente depuis la naissance • Enurésie secondaire: elle apparaît après une période de contrôle de la fonction vésicale (sans indication de temps, concernant le nombre de mois où la continence à dû exister) • Enurésie nocturne • Enurésie diurne • Enurésie nocturne et diurne

Critères d’exclusion � Le comportement n’est pas dû à une affection médicale générale : • Diabète • Spina bifida (est le développement incomplet de la colonne vertébrale „dos ouvert“. Cette malformation endommage la moelle épinière et le système nerveux) • Epilepsie • Infection aiguë des voies urinaires � Le comportement n’est pas dû exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., diurétiques)

� Le comportement n’est pas dû à une affection médicale générale : • Maladie neurologique (p. ex., Parkinson) • Epilepsie • Anomalie structurelle des voies urinaires � Le comportement n’est pas dû à un autre trouble mental, qui rempli les critères d’une catégorie de la CIM-10

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Sous-groupes d’énurésie nocturne • Enurésie primaire nocturne monosymptomatique (isolée) :

– Enurésie sans période de continence de plus de 6 mois

– Signes typiques d’un trouble du fonctionnement de la vessie (comme des symptômes de pression, de retardement ou d’incoordination)

– Survient typiquement avec l’énurésie de jour

• Enurésie primaire nocturne non-monosymtomatique (nonisolée) – En règle générale accompagné par l‘incontinence journalière • Enurésie secondaire nocturne

– Rechute après période de continence > 6 mois

– Symptomatique identique avec l’énurésie primaire nocturne (ici aussi des types monosymptomatique et non-monosymptomatique)

Prévalence :

Comorbidité • Sur 167 enfants souffrant d’incontinence, 40,1% présentaient un autre diagnostic CIM-10: • Enurésie primaire nocturne monosymptomatique: 10 % • Enurésie primaire nocturne non-monosymptomatique: 34,4 % • Enurésie secondaire nocturne: 75 % • Incontinence avec pression (idiopathique): 40,9 % • Incontinence urinaire lorsqu’il y a tentative de différer la miction: 60,7 % • Mauvaise coordination détrusor-sphincter: 57,1 %

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Approche explicative de l’énurésie

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Encoprésie • Défécation répétée dans des endroits non appropriés • Le contrôle volontaire de la musculature de contraction est possible • Pas de cause organique • Incontinence fécal non organique • Encoprésie fonctionnelle • Peut survenir sous forme non spécifique (léger) à spécifique (grave)

DSM IV CIM � Emissions fécales répétées dans des endroits inappropriés � Dans les vêtements, des récipients qu’on utilise dans la vie de tous les jours comme une corbeille, ou sur le sol � D’ordinaire cela arrive involontairement

� Emissions fécales répétées dans des lieux non appropriés à cet usage, compte-tenu du contexte socioculturel du sujet � Dans les vêtements ou sur le sol (indiqué seulement dans les critères de recherche) � Survient arbitrairement malgré une capacité normale à contrôler ses intestins et cela arrive involontairement

Fréquence d’apparition, durée, âge � Au moins une fois par mois � Pendant 3 mois consécutifs � L’enfant a un âge chronologique d’au moins 4 ans � Des enfants avec un retard de développement doivent avoir un âge de développement d’au moins 4 ans

� Au moins une fois par mois � Pas d’indications dans les directives cliniques-diagnostiques; les critères de recherche exigent au moins 6 mois � Pas d’indications dans les directives cliniques-diagnostiques; les critères de recherche requièrent un âge de développement biologique et cognitif d’au moins 4 ans

Sous -types

� Encoprésie sans constipation ni incontinence, apparaît de façon intermittente � Encoprésie avec constipation et incontinence par débordement nocturne et diurne � Encoprésie primaire: l’enfant n’a jamais acquis la continence fécale � Encoprésie secondaire: L’enfant maîtrise le contrôle de ses selles le jour et la nuit (sans indications sur le nombre de mois pendant lesquels le contrôle des selles a dû exister)

� Encoprésie comme prolongation anormale de l’incontinence pendant l’enfance ( = encoprésie primaire dans les DSM-IV) � Encoprésie chez des enfants présentant déjà la capacité physiologique à contrôler les intestins (= encoprésie secondaire dans le DSM-IV; pas d’indications sur le nombre de mois pendant lesquels le contrôle des selles a dû exister) � Encoprésie avec retenue des selles, incontinence par débordement secondaire et émissions fécales dans des lieux non appropriés

Critères d’exclusion

� Effets physiologiques d’une substance (p. ex. laxatifs) � Affection médicale générale (p. ex. diarrhée chronique)

� Affection médicale générale (p. ex. fissure anale = crevasse dans la muqueuse du canal anal; infection gastro-intestinale; la maladie de Hirschsprung - agrandissement du gros intestin; Spina bifida – fente vertébrale) � Constipation avec blocage des selles et incontinence par débordement, où les elles sont liquides où semi-liquides

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Prévalence de l’encoprésie Causes de l’encoprésie • Facteurs biologiques:

– Altération dans la zone du gros intestin – Contraction pathologique et décontraction réduite du muscle sphinctérien – Augmentation du volume de l’intestin (la fin de l’intestin) – Les enfants perdent graduellement la sensibilité et le contrôle des intestins

• Facteurs psychosociaux:

– Education à la propreté trop sévère/ trop précoce – Anxiété de l’enfant – Structure de la journée rigide (école) – Jeu intensif

Facteurs de risque: constipation chronique et encoprésie Etape 1 - Enfant en bas âge � Constipation simple � Défécation douloureuse ou difficile (p. ex. à cause d’une crevasse dans la muqueuse du canal anal) � Transit intestinal lent, depuis très jeune � Prise de laxatifs précipitée Etape 2 - Enfants entre deux et cinq ans � Education à la propreté trop sévère/ trop précoce � Peur d’aller aux toilettes � Défécation douloureuse ou difficile � Préoccupation pour d’autre tâches

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Etape 3 – Enfant d’âge primaire � Evitement des toilettes à l’école � Défécation douloureuse ou difficile � Inflammation chronique ou aiguë de la muquese du tractus gastro-intestinal � Les toilettes ne sont pas disponibles tout de suite Encoprésie avec constipation et incontinence par débordement

Résumé:

− Est ce que se trouble est fréquent? Assez fréquent, mais pas trop. Une variation des différents pays européens: entre 2 et 8%

− Commorbidité: pas beaucoup d'études démontrent un taux de commorbidité avec d'autres troubles

psychiques. Surtout pas si on regarde dans une population générale (différent que seulement la population qui vient consulter pour ce problème).

Ce problème neurologique et psychologique, lié avec le style éducatif de la mère peut amener à avoir des gros problèmes avec ces troubles. Problème neurologique: il faut de la vasopressine pour aller aux toilettes. Cette hormone est sécrétée dans la nuit et il faut que l'enfant ait une maturité neurologique et psychologique pour pouvoir réguler ceci. Il y a de précurseurs à ces situations: exposition avec les pairs, lié avec un taux d'excitation! L'excitation est amenée par le système sympathique. Le système parasympathique vient réguler cette excitation, mais va aussi pouvoir ouvrir l'anus --> notion de soulagement! Autres facteurs du maintien: punition, la honte, le stress (seuil de cortisol élevé) --> favorise l'interaction neuropsychologique. Le style de relation mère-enfant n'est pas non plus favorable ici.

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Cours 20.10.10 Examen: étude de cas, de la même manière que dans le cours. Pas la possibilité de rechercher de l'information additionnelle. S'il nous manque de l'information, il faut noter quelles infos il nous manque et quelles questions on devrait poser. Nous avons la possibilité de prendre toutes nos notes avec nous et le DS IV. Il faut faire attention aussi à la comorbidité. Elle existe et est plus fréquente qu'un trouble isolé. Il y a toujours 1 ou 2 troubles qu'on peut diagnostiquer. Etude de cas: Trouble de l'anxiété généralisé PAGE 219 DSM Anna, âgée de 7 ans et 5 mois, a une soeur plus jeu ne d’un an et demi et un petit frère de quelques mois. Elle a présenté un bégaiement à l’âge de 3 ans. A 4 ans, une rééducation du langage a été entreprise et les progrès ont été rapides. A l’âge de 6 ans et demi, Anna a été revue par l’orthophoniste pour un bilan du langage, car elle était en échec en cours préparatoire et son niveau de lecture était insuffisant. Une rééducation du langage lui a été proposée. Au cours des séances avec l’orthophoniste, le comportement a été marqué par une anxiété importante, se manifestant d’abord dans les moments de lecture, puis se généralisant à toute tâche scolaire, voire même aux activités extrascolaires (jeux, gymnastique après l’école…). Anna semblait souvent dans la lune et distraite, et son anxiété se manifestait par de la timidité et des silences. Anna effectuait souvent des sortes de grimaces et montrait de l’instabilité. Avant que sa mère n’accouche, Anna semblait souvent inquiète, elle demandait si sa mère avait mal, et posait beaucoup de questions sur ce qui allait se passer. A l’école, elle a souvent des maux de ventre et parfois comme une boule dans la gorge lorsqu’elle effectue un exercice difficile. L’enseignante d’Anna rapporte qu’elle a souvent peur et qu’elle ne semble pas entendre ce qu’on lui demande, qu’elle est en retrait total. Le soir, Anna a des difficultés à s’endormir et ne semble jamais reposée à son réveil. La maman d’Anna rapporte que sa fille pose beaucoup de questions et qu’elle a peur quand elle doit effectuer son travail scolaire seule. Elle a également très peur d’oublier ses affaires et de devoir demander à quelqu’un de lui prêter un stylo par exemple. Elle a aussi peur d’avoir de mauvaises notes à l’école et de se faire gronder par son papa. Même si son entourage essaie de la raisonner, Anna n’arrive pas à contrôler ses peurs. Nous avons des indications que ces problèmes sont chroniques et encore présents, mais on ne sait pas vraiment. --> pour pouvoir diagnostiquer un trouble langagier, il manques quelques informations. C'est un trouble d'anxiété généralisé. Ce n'est pas une phobie scolaire car ça n'atteint pas que l'école, mais tous les aspects de sa vie. Elle se fait beaucoup de soucis sur tout! Ce pourrait être aussi lié à un trouble d'attention. Lié à la phrase: Anna ne semble pas entendre ce qu'on lui demande, elle est en retrait total. Au fait, elle est prise par les soucis et peut ne plus être en lien avec ce qu'il se passe. Solution Justification du diagnostic selon les critères diag nostics de l’anxiété généralisée: A. Anxiété et soucis excessifs survenant depuis 1 an concernant l’école, les performances scolaires et son entourage B. Incapacité à contrôler ses peurs C. Présence de 3 symptômes: difficulté de concentration et de mémoire (dans la lune, distraite, timide, silencieuse), tension musculaire (boule dans la gorge), perturbation du sommeil (difficultés à s’endormir, mauvais sommeil) D. Anxiété par rapport aux tâches scolaires, à l’oubli de ses affaires, à la santé de sa maman, et pas seulement la peur d’un événement en particulier E. Echec scolaire, retrait total F. Aucune prise de substance, aucune affection médicale, ni la conséquence d’un autre trouble Incapacité à contrôler ses peurs: on peut le poser facilement à l'enfant « est-ce que tu peux contrôler tes peurs? » On devrait évaluer quels problèmes sont liés au trouble anxieux généralisé et lesquels sont liés au trouble langagier.

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Les grimaces sont une conséquences de l'effort de se concentrer. Mais il faudrait les observer pour pouvoir donner un diagnostic. Se pourrait être une conséquence de la tension musculaire engendrée par l'anxiété. Etude de cas 2 Dépression majeure PAGE 163 DSM Eric (11 ans) vient en consultation en octobre accompagné par sa mère. Il vit avec ses deux parents et sa soeur de 6 ans. La plupart de sa famille vit dans la région et il n’y a aucun conflit familial majeur. La mère d’Eric décrit un changement de comportement depuis les vacances d’été. Eric a commencé à parler de plus en plus fréquemment de la rentrée scolaire, et il a du mal à s’endormir tous les soirs, alors que la rentrée scolaire ne l’avait jamais inquiété auparavant. Sa mère le décrit comme toujours préoccupé par l’idée de mal faire, aussi bien à l’école qu’en sport, et il a souvent besoin d’être rassuré par ses parents. Depuis l’âge de 5 ans, Eric a une tendance très pessimiste: il anticipe les échecs dans différentes activités, comme le ski (même s’il a envie de skier, il dit qu’il n’y aura sûrement pas assez de neige). En plus de cette anticipation négative, Eric n’a pas l’air heureux et se décourage face aux obstacles de la vie. Eric a de bons amis et est apprécié par les autres, mais il pense toujours que ses amis pourraient le laisser tomber, sans aucune raison qui puisse justifier cette angoisse. Depuis 2 mois, Eric exprime plus d’idées pessimistes qu’à l’ordinaire et la tristesse paraît l’accompagner en permanence. Il constate qu’il ne peut pas se débarrasser de la mauvaise idée qu’il a de lui-même sur le plan scolaire et se compare tout le temps aux autres qui réussissent mieux que lui. Pour lui, chaque semaine d’école devient une épreuve de plus en plus difficile à affronter. Il dit tenter d’apprendre à l’école, mais que sa tête ne retient rien. Il se sent mauvais, méchant et paresseux, et se demande s’il ne fait pas exprès de ne pas arriver à apprendre. Il se sent également indigne et coupable. Il pense aussi qu’il fera de la peine à ses parents s’il n’obtient pas de bonnes notes, et dit ne mériter aucun cadeau de leur part. La mère d’Eric rapporte qu’il n’a plus d’appétit aux repas, mais qu’il semble manger par obligation, pour ne pas la décevoir. Toutefois, elle n’indique aucune perte de poids. Diagnostic supposé: trouble de l'humeur, trouble dysthymique. Mais il y a un début des symptomes, au milieu des vacances où il commence à réfléchir par rapport à ces performances à l'école. Cela pourrait être une anxiété de performance. En réalité, c'est une dépression majeure. La dépression est caractérisée par une dévaluation du présent, du passé et du futur. Toutes les pensées sont négatives. Il y a aussi une « amimie », un manque d'expressions non-verbales. Il faut alors préciser si c'est un trouble dépressif léger, moyen ou sévère. A partir des information que nous avons, on ne peut ps vraiment évaluer concrètement la sévérité de ce trouble, mais on pourrait dire entre moyen et sévère. Pour évaluer réellement la sévérité, on devrait évaluer tous les critères. Solution: • Diagnostic soupçonné: Episode dépressif majeur • Justification du diagnostic selon les critères du D SM: A. 5 symptômes présents depuis 3 mois (= plus de 2 semaines) et changement de comportement depuis les vacances d’été:

(1) idées pessimistes, tristesse permanente, pas l’air heureux (rapportées par la mère), idées négatives sur ses capacités (rapportées par lui-même)

(3) diminution de l’appétit, et pas de prise de poids, normale chez un enfant

(4) Insomnie presque tous les soirs

(7) Dévalorisation de ses capacités, comparaison aux autres, culpabilité de ne pas arriver à apprendre,

sentiment d’être paresseux et de ne mériter aucun cadeau

(8) Diminution de l’aptitude à se concentrer et à apprendre B. Pas un épisode mixte (car pas d’élévation de l’humeur) C. Souffrance significative, altération du fonctionnement scolaire D. Symptômes pas dus aux effets d’une substance ou une affection médicale générale

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E. Pas de deuil, et symptômes depuis 2 mois et plus, altération du fonctionnement et grande dévalorisation. Si on travaille avec un garçon comme celui-là, il faudrait aussi poser la question s'il y a d'autres membres de la famille qui souffrent de dépression ou d'autres troubles psychiques (génétique?) Critères du DSM pour la dépression majeure PAGE 163 DSM A. Au moins 5 des symptômes suivants doivent être présents pendant une même période d’une durée de 2 semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.

(1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours signalée par le sujet (par exemple : se sent triste ou vide) ou observée par les autres (par exemple : pleure). N.-B.: Eventuellement irritabilité chez l’enfant et l’adolescent.

(2) Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités,

pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observé par les autres)

(3) Perte ou gain de poids significatif en absence de régime (par exemple : modification du poids

corporel en 1 mois excédant 5%) ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. N.-B.: Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation de poids attendue.

(4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.

(5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constatés par les autres, non

limités à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).

(6) Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.

(7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire prier ou se sentir coupable d’être malade).

(8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalées

par le sujet ou observées par les autres).

(9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte. C. Les symptômes traduisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants. D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance (par exemple une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou une affection médicale générale (par exemple hypothyroïdie). E. Les symptômes ne sont pas expliqués par un deuil, c’est-à-dire après la mort d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus de 2 mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur.

Cours 27.10.10 --> La dépression majeure et la dysthymie peuvent être comorbides, mais pour le savoir, il faut attendre que l'épisode de la dépression majeure se calme pour voir s'il y a une dysthymie.

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Dépression chez le nourrisson / l'enfant en bas âge Symptomes principaux:

− Humeur dépressive, irritée avec réduction de l'intrérêt / du plaisir pour les activités adaptées au développement

− Capacité de protestation réduite: l'enfant reste calme

− Lamentation excessive

− Diminution du répertoire des interactions / initiatives sociales

Symptomes accompagnateurs:

− Trouble de l'alimentation et du sommeil

− Perte de poids --> manque de prise de poids. Un enfant normal devrait prendre du poids. --> au minimum 2 semaines • Diagnostics différentiels • Trouble de l’attachement réactif/négligence pendant la petite enfance • Lors d’une privation psychosociale/environnementale significative • Trouble de l’adaptation • Dans le contexte d’un processus d’adaptation (p.ex. La personne d’attachement se remet à travailler) Trouble de l'adaptation Caractéristique principale: une réaction psychique à un ou plusieurs facteurs psychosociaux pesants, avec comme conséquence, le développement des symptomes émotionnels ou comportementaux significatifs. Les symptôme doivent se développer en l'espace de 3 mois après le début de la souffrance. Comorbidité: humeur dépressive, anxiété Il s'agit d'identifier la souffrance la plus importante pour diagnostiquer le trouble Le « Preschool Children Depression Checklist » de Levi et al. (2001) VOIR SLIDE Ce questionnaire permet de détecter une dépression chez l'enfant. Dans le slide, ce sont les symptomes qui sont décrits ici.

1. A l’air plus jeune que son âge

2. Ne parle pas beaucoup

3. Bouge peu/lentement

4. Bouge tout le temps

5. Se fatigue rapidement

6. A tendance à se décourager rapidement lors de di fficultés

7. Se frustre rapidement lorsqu’il fait des fautes ou se fait gronder

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8. Ne peut pas vraiment savourer les nouvelles situ ations, a peur des nouvelles situations

9. La socialisation est difficile, se sent mieux da ns les petits groupes

10. Se sent rejeté par les autres

11. A de la peine à se séparer de ses parents

12. A besoin de confirmation, cherche une récompense

13. Il/elle dit, ne pas se sentir aimé

14. Ne se sent pas apte à faire certaines choses

15. N’est pas capable de prendre des décisions

15. 16. Ne s’intéresse pas aux objets, aux situatio ns ou aux activités

17. Joue de manière monotone et répétitive avec des éléments décrits de manière formelle

18. Passe plus de temps avec des adultes qu’avec des enfants de son âge

19. A besoin de soutien pour améliorer quelque chos e

20. N’est pas très curieux, explore peu

21. A besoin de beaucoup de réassurance pour arrête r un jeu ou pour quitter un endroit

22. N’es pas rapidement impliqué dans des jeux

23. A de la difficulté à exprimer ses souhaits ou a demander de l’aide à quelqu’un

24. Pleure souvent

25. Est anxieux, inquiet

26. Se fait des idées par rapport à la mort

27. Est de mauvaise humeur, grincheux ou irrité

28. Est triste, râleur

29. Se met rapidement en colère/a des crises de col ère

30. Est timide, renfermé

31. A des plaintes somatiques

32. A des problèmes avec l’alimentation -->Les items en gras sont importants pour l’évaluat ion d’une dépression, les autres items servent à l’appréciation de l’anxiété.

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Les symptômes dépressifs au cours de l'enfance et de l'adolescence

Symptômes associés à la dépression • Plaintes corporelles fréquentes et non spécifiques (maux de tête, de ventre, crampes) • École buissonnière et mauvais résultats scolaires • Parler de ou planifier de fuguer • Éclater en sanglots, irritation inexpliquée ou pleurs • Être ennuyé • Pas d’intérêt à jouer avec les copains • Consommation d’alcool, de drogue • Isolation sociale, peu de communication • Peur de mourir • Grosse sensibilité par rapport au rejet et à l’échec • Cauchemars Comorbidité Etude sur la jeunesse de Bremer (Essau et al., 2000)

− 1035 jeunes entre 12-17 ans

− Prévalence à vie MD (Major depression, dépression majeure) 18%

− Taux de comorbidité 42%

− Comorbidité MD (n=145) • Troubles anxieux 32% • Abus de substances 20% • Troubles somatoformes 29%

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− Comorbidité du trouble dysthimique (n=58) • Troubles anxieux 26% • Abus de substances 22% • Troubles somatoformes 29% Epidémiologie

− La dépression est rare durant l'enfance: 0,5 %-2,5%

− Augmentation de la dépression pendant la puberté: Prévalence des études épidémiologiques, entre 2-8%

− La dépression est fréquente dans les populations cliniques: Env. 25% des indications cliniques pour

cause de dépression majeure

− Effet du sexe de l'enfant: Jusqu'à la puberté., les filles et les garçons sont autant touchés. A partir de la puberté, les filles sont plus souvent touchées. Mais est-ce que c'est pas un biais du à l'échantillon? On arrive plus facilement à recruter les filles que les garçons.

Evolution du trouble dépressif

La dépression peut se soigner, mais si on attend trop longtemps et que les épisodes majeurs se répètent, ce n'est pas bon. Après le 1er épisode, environ la moitié des patients peuvent être guéris. Mais après les 2èmes ou 3èmes épisodes., on parle d'épisodes répétés et de moins en moins de patients arrivent à être soignés. Il y a aussi des patients qui développent des épisodes maniaques avec la dépression majeure. Il y a donc aussi une grande part de raisons biologiques pour développer une dépression, mais il y a aussi une base biologique pour développer un état bipolaire. ATTENTION!

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Moyenne d'âge de la première apparition des troubles affectifs

Cyclothymie: la dépression et les épisodes maniaques se succèdent. Il n'y a pas beaucoup de temps entre les 2. Un jour c'est maniaque, un jour c'est dépression. Facteurs pronostics pour une évolution défavorable • Dépression majeure à début précoce • Sévérité plus marquée de la dépression • Pensées suicidaires • Troubles comorbides • Expression plus marquée des émotions • Dépression parentale (surtout de la mère) • Mauvais contacts sociaux/amis • Statut socio-économique plus faible Ce n'est donc pas seulement de la biologie! Etude de cas : Binge Eating Disorder PAGE 260 DSM, mais attention, pas la même chose que Boulimie nerveuse, voir critères diagnostic page 4 cours Pierre (10 ans, 9 mois) et ses parents se rendent à la policlinique. Les problèmes se sont d’abord présentés à l’école. Les maîtresses ont rapportés que Pierre se faisait beaucoup embêter par les autres enfants. Il était très timide et allait toujours se réfugier dans un coin pour éviter les conflits. Pierre avait toujours des bonbons avec lui pour oublier les moments de solitude. Il y a quelques temps, Pierre a pris du poids, mais ses parents ne comprennent pas pourquoi puisqu’il ne mange pas plus que d’habitude à la maison. Ils ont finalement eu une discussion avec Pierre où il a avoué qu’il volait des friandises en cachette pour pouvoir les manger lorsqu’il se sentait mal. Il dit avoir besoin de manger pour ne pas devoir penser aux choses qui le tracasse. Le mal-être de Pierre se voit maintenant aussi à la maison. Pendant les 6 derniers mois, il n’a pas arrêté de se rendre au réfrigérateur et de manger en cachette, parfois aussi durant la nuit. Il a honte pour ce comportement. Ceci se passe surtout lorsqu’il a eu un jour difficile à l’école ou lorsque qu’il se sent rejeté par les autres. Lors des repas, il a aussi tendance à manger plus que sa soeur ; même si il n’a pas une grosse faim il s’empiffre de nourriture jusqu’à qu’il se sente mal. Par moments, Pierre ne sait même pas pourquoi il a autant mangé et à la question comment il se sent lorsqu’il le fait, il n’arrive pas à décrire son état. Ces derniers temps, il a pris beaucoup de poids et il en souffre beaucoup.

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Attention: poser des questions sur le comportement alimentaire de la famille... Souvent lié à un contrôle de la part des parents. --> la mère est toujours entrain de contrôler ce que les enfants mangent et les pèsent chaque semaine. Il faut aussi demander s'il y a des autres situations d'impulsivité. La grand-mère a été dépressive et on pense que la mère l'est aussi. Complément: l'enfant fait 65 kg pour 1m40 Hypothèse: Pourquoi les parents ont pris contact avec le thérapeute? Parce qu'il a volé des friandises! Solution: Hyperphagie boulimique --> binge eating disorder Ce n'est pas un trouble boulimique nerveux car les binge eating ne font rien pour compenser ces conduites. C'est pour cela que les binge eating sont normalement en surpoids ou obèses. Ici, c'est la perte de contrôle qui est importante que la quantité. Souvent, pendant les repas réguliers, les enfants mangent et mangent plus que les autres enfants. Critères diagnostics pour le « Binge eating Disorder » (pour les adultes), voir page 4 cours. C'est le trouble de l'alimentation le plus fréquent chez les enfants et cela concerne les deux sexes. L'évolution est chronique et fluctuante. On a vu qu'il y a souvent des rémissions spontanées, mais le trouble va apparaitre à nouveau plus tard. C'est donc un trouble « en vague » et le poids va toujours augmenter. Si ce trouble n'est pas traité, cela augmente la comorbidité à développer d'autres troubles mentaux. Modèle d'explication transdiagnostic du comportement alimentaire perturbé Mécanismes pathogènes généraux:

− Trouble de la régulation de la faim et de l'état de satiété

− Trouble de la régulation de l’impulsivité et émotionnelle (manger et jeûner comme réduction de la tension)

--> Trouble des mécanismes de régulation de base --> Trouble envahissant du développement Résultats étiologiques en rapport avec les crises alimentaires pendant l'enfance Interaction entre facteurs biologiques, psychologiques et sociaux:

− Obésité

− Problème d'estime de soi

− Manque de compétences sociales, stratégies d'adaptation (de « coping ») inappropriées

− Comportement alimentaire et nutritionnel inadéquat

− Déficit des capacités d'autorégulation --> trop contrôler évite que l'enfant développe son auto-régulation Phénoménologie voir cours Critères DSM voir cours Pour les enfants, ce n'est pas possible de cacher de faire une prise alimentaire solitaire et de le cacher à ses parents. Normalement, les enfants n'ont pas accès au frigo librement et ces comportement ne peuvent se

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manifester que lors des repas. Avec l'anorexie, il peut y avoir des période où les enfants souffrent d'épisodes de fringales, mais la quantité de prise alimentaire est très réduite pour les anorexiques. Ils vont culpabiliser même à cause d'une petite prise alimentaire.

Cours 10.11.10

Etude de cas: Tom, 14 ans, 7ème année secondaire: A l’âge de 5 ans, Tom a été placé dans un foyer par sa mère alcoolo-dépendante. Peu de temps plus tard, il a quitté le foyer pour emménager chez son père et sa nouvelle partenaire. La belle-mère de Tom avait elle-même élevé 3 enfants et ne pouvait de ce fait pas accepter Tom comme faisant parti de la famille. Dans cette famille, il y avait souvent des contacts avec l’office des mineurs et de nouvelles arrestations à domicile car les enseignants avaient remarqué des manifestations de négligence ainsi que des marques de bagarres. Entre temps, Tom était aussi connu de la police. Il avait rejoint une bande de jeunes. Et à partir de ce moment là, il a commencé à commettre des vols dans des centres commerciaux, à se bagarrer et n’hésitait pas à prendre une arme pour se défendre. Il a déjà été accusé d’avoir causé des lésions corporelles. Lorsqu'il y avait des disputes à la maison, il fuguait souvent pendant plusieurs jours et traînait dans la rue. Sa bande n’aimait pas l’école non plus, c’est pourquoi il n’y était presque plus présent depuis le dernier quart de l’année. Tom rapportait que ce comportement ne le dérangeait pas, mais il souhaitait néanmoins que ses parents ne le battent pas. Il disait apprécier être assis sur les genoux de son père et parler. Ce n’était malheureusement plus possible. Il aurait aussi voulu terminer l’école mais les autres l’en empêchaient en l’incitant toujours à faire des choses comme ça. Diagnostic soupçonné: trouble des conduites, type à début pendant l'enfance. Commentaire: est-ce que c'est vraiment un trouble mental ou une conséquence des circonstances de l'environnement? Ce qui fait qu'on diagnostique un trouble mental est la souffrance. Quand on voit que la personne a besoin que ça change. C'est un trouble du comportement qui est influencé par l'environnement qui peut arriver jusqu'à un trouble antisocial et avec des troubles affectifs, abus d'alcool etc. On doit donc diagnostiquer la souffrance éprouvée et le taux de comorbidité avec d'autres troubles. --> L'environnement fait que ce trouble émerge, mais il fait que ce trouble se maintient aussi! Là, le manque d'identification du père est remplacé par celle de l'appartenance à la bande. Tom s'adapte aux « règles de la bande », mais il y a clairement un manque d'éducation, d'encadrement et d'affection. --> il y a plusieurs signes à investiguer concernant la dépressivité et l'anxiété. On peut imaginer qu'il y a une grande souffrance, il aimerait pourvoir parler avec son père, mais ca ne fonctionne pas. Développement des symptômes depuis l'enfance: Les troubles oppositionnels avec provocation, PAGE 71 DSM-IV Ensemble de comportements négativistes, hostiles ou provocateurs, surtout envers des personnes en qui l’on a confiance. Au moins 5 des manifestations suivantes: (1) Se met souvent en colère (2) Conteste souvent ce que disent les adultes (3) S’oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes ou aux règles des adultes (4) Embête souvent les autres délibérément (5) Fait souvent porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ou de sa mauvaise conduite (6) Est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres (7) Est souvent fâché et plein de ressentiment (8) Se montre souvent méchant ou vindicatif

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(9) Prend souvent la fuite ou utilise des mots obscènes Les manifestations sont nettement plus fréquentes que chez les enfants du même âge � Pendant au moins 6 mois Autres caractéristiques : • Faible confiance en soi • Des fluctuations d’humeur • Faible tolérance à la frustration • Usage précoce d’alcool, de tabac, et de drogues illégales • Comorbidité avec le trouble: déficit de l’attention/hyperactivité, et les troubles de l’apprentissage et de la communication Il faut évaluer si l'adolescent a la capacité de pouvoir se mettre à la place des autres, pouvoir voir que ce qu'il a fait a un impact sur autrui. On peut évaluer ce manque d'empathie (théorie de l'esprit) par des questionnaires. Souvent, les troubles oppositionnels avec provocation sont des précurseurs des troubles des conduites. --> attention, souvent ce ne sont pas des enfants méchants. Il faut faire attention quand on pose un tel diagnostic car l'entourage peut le prendre comme la raison de ne pas s'occuper de cet enfant. Trouble des conduites , page 69 DSM-IV • Violation des normes sociales ou des droits fondamentaux d’autrui • Comportement agressif et délinquant (se bagarrer avec les autres, vols, torturer des animaux, posséder ou utiliser des armes) • Des situations différentes (à l’école, à la maison, avec des camarades du même âge) • « Actes » solitaires ou de groupe

– Au moins 12 mois

– Exclusion d’une personnalité antisociale On peut dire que les troubles oppositionnels avec provocation arrivent avant un trouble des conduites et si cela continue, ca amène des troubles de la personnalité. Autres Caractéristiques:

− Faible tolérance à la frustration, crises de colère, manque d'égards

− Absence de sentiments de culpabilité

− Comportement sexuel précoce

− Usage précoce de tabac, alcool et drogues

− Manque d'empathie (affective)

− Faible capacité à identifier les sentiments, les désirs et le bien-être des autres

− Dans des situations évidence, les intentions des autres sont souvent évaluées comme étant plus hostiles et dangereuses qu’elles ne le sont réellement

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− L’agressivité comme réaction justifiée Comorbidité:

− Les troubles anxieux / dépressifs

− Les troubles liées aux substances Conséquences fréquentes:

− Expulsion de l'école

− Altercations juridiques

− Grossesses précoces et non planifiées, lésions corporelles dues à des bagarres, accidents

− Idées suicidaires et tentatives de suicide http://www.youtube.com/watch?v=pr5k_MEXz6E Critères diagnostics pour le trouble des conduites PAGE 69 --> confirmation: type à début pendant l'enfance. Solution: Justification du diagnostic selon les critères DSM : A. Présence de plus de 3 critères à partir de l’âge de 5 ans:

2. Se bagarre

3. A utilisé une arme pour se défendre

4. Accusé d’avoir causé des lésions corporelles

12. A commis des vols dans des centres commerciaux

14. quand il vivait chez son père, il a fugué souvent pendant plusieurs jours et traînait dans la rue.

15. Très souvent l’école buissonnière, presque plus présent à l’école B. Perturbation sociale (ne peut plus parler avec son père, se fait battre), perturbation scolaire (ne va quasiment plus à l’école). C. Le sujet n’a que 14 ans. Type : à début pendant l’enfance (on suppose que ca a commencé avant l’âge de 10 ans) Informations supplémentaires nécessaires : - confirmer/infirmer les accusations de lésions corporelles - vérifier à quel âge a commencé l’école buissonnière (avant 13 ans pour valider le critère A.15) - demander à quel âge Tom a commencé ces conduites, afin de valider le type de trouble (début pendant l’enfance) Indications à proposer: Si on place un garçon comme ça dans un foyer ou une institution, il faut quand même encourager la relation père-enfant. Il faut regarder comment cette interaction se déroule dans la réalité et peut-être leur proposer un suivi pour les 2. Mais c'est important d'évaluer individuellement si le père est d'accord de s'engager dans une telle thérapie. Ne surtout pas le faire en la présence de l'enfant car c'est

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insupportable de voir que son père ne veut pas faire d'effort pour le supporter. Il faut l'évaluer, voir où c'est mieux que l'enfant soir placé, etc. Epidémiologie des troubles du comportement perturbateur: Prévalence à vie: - Trouble oppositionnel avec provocation 2.5% - Trouble des conduites 3.3% (DSM-III-R, 1710 élèves, 14-18 ans, Lewinsohn et al., 1993) • Troubles des conduites: 3x plus fréquents chez les garçons que chez les filles • Trouble oppositionnel avec provocation: idem, cependant après la puberté: G=F • Motif de traitement fréquent dans les consultations et la psychiatrie pour enfants et adolescents • Le revenu familial corrèle négativement avec les troubles du comportement perturbateur (Kessler et al. 1994) � Ce n'est pas trop fréquent, mais ce n'est pas rare. Évolution du comportement perturbateur • Trouble oppositionnel avec provocation (typiquement pendant l’enfance) : perd son sang froid/ est très irritable/ embête les autres intentionnément/ se comporte de manière oppositionnelle/ se dispute avec les adultes/ est souvent vexé/ rejette la responsabilité aux autres • Troubles des conduites (typiquement pendant l’adolescence) : Usage de violence physique/ effractions/ vols/ mensonges/ destruction volontaire des biens matériels des autres/ fugues/ absentéisme à l’école (chez les jeunes adultes: absentéisme non-fondé au travail) • Trouble de la personnalité dissociale (à partir de 18 ans) : Comportement dissocial depuis l’âge de 15 ans/ irritabilité/ agressivité/ réalisation d’actes passibles d’une peine/ rusé/ sans scrupules/ indifférent par rapport à la responsabilité A côté de l'intelligence, l'agression est la caractéristique de la personnalité la plus stable

− Progression de l'enfance jusqu'à l'adolescence

− Relatif à la part de jeunes dans la population, ceux-ci sont plus affectés par la criminalité que les plus âgées (point culminant entre 16 et 20 ans.)

--> Attention à ne pas dramatiser cette agression à l'adolescence. L'expression de l'agressivité est normale à cet âge-là... Mais attention, Où ça commence et ou ça s'arrête par rapport à un réel trouble?

− Diminution graduelle pendant l’âge adulte � en partie un phénomène développemental

− Profil de développement stable:

– Divers comportements agressifs précoces

– Comorbidité avec le trouble de l’attention

– Facteurs de risque: parents agressifs, absence de surveillance des parents, rejet par les camarades etc.

− Limité à la jeunesse

– Apparition du premier comportement agressif durant la puberté

– Presque pas de comorbidité

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− Le comportement délinquant a augmenté dans les années 60, 70 et 90

− Ceci concerne tous les domaines de délits

− La criminalité de violence (vols et lésions corporelles) a augmenté de 200-350% depuis 1984 (Pfeiffer et al., 1998)

La délinquance: ce n'est pas un trouble psychique, on en parle plutôt du côté juridiques • Pas identique au trouble des conduites • Comportement agressif où il est question d’un délit, suivi d’un passage en justice après avoir transgressé une loi • Troubles dissociaux = violation des règles naturelles dans le cadre des droits communautaires Ce qui constitue le comportement délinquant • Les délits matériels/ d’abus de biens sociaux sont les plus fréquents

• Vols mineurs

• Vols graves

• Dégradations de matériel

• Escroqueries • Les délits de violence sont rares (3% de tous les délits) • Criminalité du commerce de stupéfiants Tentative d'explication: Approche multifactorielle:

− La génétique: l'agressivité comme quelque chose transmis par les gènes dans l'évolution

− Le comportement éducatif des parents: apprendre par modèle

− Les facteurs d’apprentissage

− Les facteurs sociaux Génétique : 1. Agrégation familiale

– Parents présentant une personnalité antisociale

– Parents dépendants de l’alcool, présentant des troubles affectifs et schizophrènes

2. Etudes de jumeaux : Taux de concordance pour la criminalité MZ: 26-51%, DZ: 13-22% 3. Etudes d’adoption : Concordance plus élevée concernant les comportements criminels avec des parents biologiques comparés à des parents adoptifs Tempérament: • Etude longitudinale prospective avec des enfants entre 3 et 5 ans

– Instabilité émotionnelle, agitation, durée d’attention courte, négativisme

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� « undercontrolled“ children (enfants avec déficit de l’ autorégulation)

• Association spécifique entre “undercontrolled children“ et hyperactivité et comportement antisocial à l’âge de 9, 11, 13, 15 ans Explication liée à l'apprentissage: éducation des parents: Conséquences positives ou absence de conséquences négatives • L’apprentissage opérant • L’apprentissage vicariant (par modèle) Renforcement des agressions : - L’attention donnée par les parents et les enseignants au comportement agressif (renforcement positif) - Les parents cessent de donner des consignes à la suite du comportement agressif de l’enfant (renforcement négatif) - Rejet des enfants (restitution d’un jeu) du même âge à la suite d’un comportement agressif de l’enfant (renforcement négatif) Apprentissage vicariant 1. Preuve expérimentale (Bandura: la poupée Bobo) : Les enfants qui regardent un film avec des enfants agressifs montrent un comportement plus agressif (après avoir vu le film) que les enfants qui ont vu le même film sans scènes agressives. 2. Les études de terrain : Association positive entre observation de violence à la télévision et comportement agressif Pronostic du comportement agressif : L’association entre la consommation de violence télévisée et le comportement agressif reste existante, même si les variables suivantes sont contrôlées :

– Comportement agressif pendant l’enfance

– Agression parentale

– Comportement éducatif

– Comportement des parents par rapport à la TV (p. ex. la violence à la TV)

– Statut socioéconomique Facteurs sociaux: facteurs de risque Les enfants présentant des troubles externalisés du comportement sont souvent issus de « situations sociales défavorables »

– Statut socioéconomique bas

– Parent présentant une personnalité antisociale

– Expression émotionnelle faible

– Le comportement prosocial n’est pas exigé

– Les familles divorcées/ passage dans un foyer � Le style éducatif parental

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� La qualité de la relation parentale Association entre la pauvreté et les troubles du comportement agressif: • « Social Selection Theory » :

– Corrélation entre les gènes et l’environnement

– Les personnes concernées et souvent leur membres de la famille tombent dans la pauvreté et par là, dans un environnement qui augmente le risque de développer un trouble psychique

• « Social Causation Theory » :

– Interaction gènes-environnement

– Le risque génétique est latent, tant que la personne à risque n’est pas exposée à la pauvreté. Style parental

− Style parental qui favorise le comportement agressif :

• Punitions lourdes et fréquentes

• Comportement parental imprévisible

• Style parental négligent

� Est plus fréquent chez les parents d’enfants ayant un trouble externalisé du comportement

− La qualité de la relation parentale :

� Le divorce des parents n’est pas forcément un facteur de risque

� Mais la relation entre disputes parentales/ dysharmonie et troubles externalisés du comportement

Thérapie de troubles externalisés du comportement Il faut impliquer tout le système familial. • Programme d’entraînement pour parents • Programme d’entraînement pour enfants et adolescents • Programme d’entraînement combiné parents-enfant • Programme d’entraînement pour parents (Patterson)

– Spécialement approprié pour les jeunes enfants • Les parents apprennent les principes d’apprentissage de base :

– Renforcer le comportement désirable par un compliment ou un commentaire positif

– Ignorer les comportements indésirables

– Sanctionner le comportement indésirable par la privation de privilèges Programme d'entrainement pour enfants (Petermann & Petermann) Application surtout au niveau des déficits cognitifs

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Buts: • Entraîner la capacité d’empathie et de prise de rôle • Modifier l’autoverbalisation négative • Apprentissage de nouvelles stratégies de résolution de problèmes – Mettre à disposition des alternatives au comportement agressif • Séances individuelles et en groupe • Discussions, jeux de rôle, exercices liés au comportement • Conseils aux parents Contenu: • La perception de soi • L’autocontrôle et la persévérance • La compréhension intuitive d’autrui (l’empathie) • La formation d’une image de soi positive • Expression corporelle et sentimentale appropriée • Réaction appropriée face à la critique et les compliments • Réaction appropriée face aux échecs Efficacité des programmes d'entrainement des habiletés sociales L'efficacité par rapport à un groupe contrôle non traité est de 5 à 10% de différence dans le taux de rechute (méta-analyse). L'efficacité des programmes cognitivo-comportementaux est plus élevées. Pronostic de succès • Préférer les approches de traitement combinées aux approches simples • Pronostic des facteurs favorisants:

– Absence d’un trouble mental chez les parents

– Pas de disputes familiales chroniques

– Le soutien social des parents Quoi qu’il en soit:

• 50% de refus/abandon

• Plus le comportement est agressif, plus il y a de facteurs de risque, et plus le pronostic thérapeutique est défavorable

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Cours 17.11.10

Etude de cas: VOIR SLIDE Anne, 13 ans: n'aime pas aller à l'école, c'est une horreur pour elle. Elle a peu d'amis, peu de loisirs, problèmes à l'école avec les examens, elle ne peut presque plus se concentrer. Elle a presque pas le temps d'aller à l'école parce que le chemin de la maison à l'école, c'est dûr. Elle a tellement peur, très très peur de l'école. Il se passe quelque chose sur le chemin de l'école, elle a des pensées, une voix parle avec elle qui lui dit de faire attention. Sur le chemin de l'école, elle évite de croiser quelqu'un, sinon ça pourrait arriver. Elle entend aussi la voix à la maison. Elle est toujours entrain d'essayer que ça arrive pas. C'est quelque chose qui peut lui arriver si elle touche. C'est toujours sale, il faut éviter de toucher quelque chose. Si elle touche, elle doit toujours se laver. La voix me dit « ne touche pas, il faut pas toucher la porte, les mains, la table, les livres, les stylo de quelqu'un ». Elle évite de de rencontrer les gens car ils sont sales et il se pourrait que quelqu'un la touche ou elle doive toucher quelqu'un. Elle met souvent des gants, sinon elle met des bandes ou met ses mains dans ses manches. Si elle ne peut pas se laver les mains, c'est très grave, elle commence à trembler, transpirer etc. Quand elle essaie d'éviter ses pensées, c'est de plus en plus fort. Elle ne comprend pas pourquoi ça lui arrive, car elle dit qu'elle a toujours le contrôle, mais pas sur cette voix. Elle aime ranger ses affaires, elle aime que tout soit en ordre, mais là, c'est quand même trop. Elle se sent très soulagée quand elle peut se laver les mains et elle pense qu'elle est protégée de la contamination. Mais dès qu'elle s'est lavée les mains, elle recommence à penser à la prochaine fois. Anne vient d’avoir 13 ans. Depuis petite, elle aime la propreté et les choses bien rangées. Son père, pour qui l’ordre est important, appréciait le côté ordonné de sa fille. La mère d’Anne considérait sa fille comme facile, parce qu’elle n’avait pas besoin de lui répéter sans cesse de ranger ses affaires ou sa chambre. Anne rangeait toujours méticuleusement ses propres affaires, et vers l’âge de 5 ans, elle s’est mise à ranger également les affaires des autres, ce qui réjouissait ses parents. Mais petit à petit, Anne s’est sentie obligée de ranger constamment, et c’est devenu un besoin pour elle. Elle passait beaucoup de temps à tout ranger précisément autour d’elle: habits, vaisselle, placards. Lorsqu’il y avait du désordre, elle ne pouvait s’empêcher d’avoir des crises de colère. Peu à peu, Anne a commencé à développer des rituels de lavage. A 10 ans, elle se lavait les mains plus de 10 fois par jour pendant de longues minutes. Elle exigeait que tout le monde se conforme à son hygiène, surtout à la maison. Mais les lavages n’ont plus suffi et Anne a commencé à garder ses mains constamment humides, puis carrément mouillés, en les emballant dans des sacs plastiques remplis de serviettes mouillées, afin que ses mains soient toujours propres et que ça ne la démange pas. A 12 ans, elle vivait jour et nuit avec les mains mouillées, sauf pour s’habiller ou aller aux toilettes. Ses parents ont alors consulté un psychiatre, et Anne a fait quelques progrès. Mais quelques mois plus tard, elle a recommencé à se mouiller les mains et aussi les pieds. Anne rencontre des difficultés scolaires importantes. Même si elle reconnaît que ses comportements peuvent paraître bizarres, et que les autres n’ont pas besoin de faire tout ça, elle répète qu’elle doit se mouiller les mains et les pieds pour éviter des démangeaisons terribles. Diagnostic soupçonné: TOC – trouble obsessionnel compulsif Grande souffrance, cette maladie peut empêcher le développement car cela prend beaucoup de temps. Pourquoi ce ne serait pas une schizophrénie ou psychose? Parce que la fille sait que c'est pas normal. Le lien avec la réalité est gardé. Ici, c'est une voix, mais pas de quelqu'un d'autre. C'est plutôt sa propre voix qui dit « je dois laver mes mains, je dois laver mes mains ». --> c'est plutôt une idée, une pensée que ces patients n'arrivent pas à contrôler. Justification du diagnostic avec les critères DSM: page 213 DSM-IV A. Existence de compulsions:

(1) comportements répétitifs (rangement, lavages des mains, maintien des mains et des pieds mouillés) en réponse à une obsession de peur de saleté et de démangeaison (pour le lavage).

(2) Le lavage vise à garder les mains propres et à empêcher des démangeaisons terribles. Mais les comportements sont manifestement excessifs.

B. Ne s’applique pas aux enfants. Mais à 13 ans, elle reconnaît que ses comportements sont bizarres. C. Perte de temps considérable, interférence avec le fonctionnement scolaire et avec son quotidien.

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D. On suppose qu’il n’y a pas d’autres troubles sur l’axe I, et les compulsions ne sont pas limitées à un thème. E. Pas de prise de substance et pas d’affection médicale générale. Informations supplémentaires nécessaires: - vérifier qu’il n’y a pas de trouble sur l’axe I, pour ainsi valider le critère C. Trouble obsessionnel compulsif : Critères DSM IV : PAGE 213 A. Il peut y avoir des compulsions, des obsessions et présence des deux. C'est pour cela que cela peut être délicat: c'est visible s'il y a des compulsions, mais si ce n'est qu'une affaire cognitive (par exemple compter tout le temps), ce n'est pas visible, mais c'est quand même un TOC. Les compulsions peuvent être aussi cognitives (par exemple: essayer de ne pas y penser). Trouble obsessionnel-compulsif chez l’enfant et l’adolescent Phénotype: « Je savais que ça n’avait pas de sens. Et je savais que chaque personne qui voyait mes égratignures devait penser que quelque chose ne tournait pas rond chez moi. C’est pourquoi j’étais complètement perturbée et j’avais honte. Mais c’était complètement impossible de ne pas y penser. Et c’était impossible de ne pas compter le nombre d’égratignures.» (Simons, 2008) Les compulsions: • Comportements répétitifs dont le but est de prévenir ou de réduire l’anxiété. Dans la plupart des cas, le sujet se sent poussé à accomplir une compulsion. • Actions ritualisées qui « prétendent » provoquer de la sécurité et un soulagement. • Fonction: la neutralisation des sentiments • Si les actions sont pas effectué, une forte anxiété, de la colère et de l’agression est provoqué. • Contenu: laver, contrôler, ordonner, vérifier, répéter, rituels de questionnement. Les parents contactent parfois les institutions psychologiques car les compulsions prennent beaucoup de temps dans la vie de l'enfant que le développement normal en est affecté. Phénotype Un garçon de 13 ans devait toujours frapper 5 fois à la porte avant d’entrer dans une chambre. Si il était dérangé ou « avait l’impression de ne pas avoir bien frappé », il devait doubler et ensuite tripler le nombre de coups frappés à la porte etc. Finalement il devait frapper jusqu’à plusieurs centaines de fois à la porte.. Les symptômes obsessionnels-compulsifs typiques durant l'enfance Obsessions : • Contamination par la saleté ou les microbes • Peur de ses propres impulsions agressives • Symétrie / Précision • Des représentations de la violence • Des pensées liées au propre corps

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• Des idées religieuses Compulsions : • Lavage et nettoyage • Contrôler • Répéter • Compter • Ranger selon un certain ordre, le besoin de toucher et de grouper/ collectionner • Prier Epidémiologie • Prévalence à vie: 2-3% (Antony et al., 1998; Douglass et al., 1995) • Répartition par sexes: Garçons: filles = 3:2 (Hanna, 1995). Chez les garçons il y a une comorbidité plus élevée avec les tics -> ce qui augmente la nécessité d’un traitement • Le début de la maladie (« age of onset »): entre 10 et 13 ans (Wewetzer et al., 2001). Chez les garçons, le trouble apparaît souvent plus tôt: entre 6 et 15 ans chez les garçons et entre 20 et 29 ans chez les filles, respectivement les femmes Evolution et pronostic • Chez 1/3, il s’agit d’une évolution chronique • Il n’y a pas de facteurs pronostiques clairs pour les troubles obsessionnels-compulsifs chez l’enfant et l’adolescent. Ni l’âge ni le début du trouble représente des facteurs pronostiquent pertinents • Changements fréquents de la symptomatique obsessionnelle-compulsive Autres caractéristiques:

− Problèmes décisionnels prononcés

− Inclusion de la famille: tout le monde participe à ce TOC

− Manque de contact avec les enfants du même âge

− Perfectionnisme Comorbidité • Troubles anxieux (comorbidité entre 25 et 60%): phobie spécifique, l’hyper anxiété, anxiété de séparation (Swedo et al., 1992) • Les tics (env. 30%): les adolescents souffrant de tics ont plus souvent des obsessions agressives (Zohar et al., 1997) • Troubles (TDAH, trouble des conduites) • Anorexia Nervosa: phénomènes obsessionnels-compulsifs chez les patients anorexiques: rituels liés à la nourriture, à l’ordre et à la propreté, perfectionnisme, appréhension du malheur (Shafran et al., 2002) • Dépression (chez env. 30%): dans la plupart des cas, comme réaction à la maladie sévère du début (Geller et al., 1996)

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Approches explicatives psychologiques Approche comportementale

Dès le moment où ce trouble s'est développé, les facteurs de maintien sont très fort. C'est difficile d'interrompre ce cercle vicieux. Quand l'anxiété est présente, la personne va tout faire pour réduire cette anxiété. Mais le soulagement est un court moment. Mais c'est un renforçateur très fort qui va faire que le comportement va être répété. Manque de vérification de la réalité = cette personne ne va jamais faire l'expérience que rien ne va arriver si elle ne se lave pas les mains. Ce modèle d'explication explicite une situation très peu contrôlable pour ces personnes atteintes de TOC. Approche cognitive

Les pensées envahissantes sont normales, mais c'est l'importance qu'on leur donne qui est déterminante. Le cercle vicieux commence si on accorde beaucoup d'importance à ces pensées. Quand la signification augmente, la pensée est interprétée comme effrayante. Cela augmente le seuil d'excitation, ce qui est interprétée comme anxiété et avec cette interprétation, la tension augmente et la signification de la pensée devient encore plus importante. Une fois que l'anxiété est installée, compulsion --> efforts pour contr'ôler une situation qui n'est pas contrôlable. Modèle cognitif de Salkovskis sur le concept de la responsabilité excessive • Rachman; il n’y a pas de différence entre des pensées normales et des obsessions – 90% de la population générale a des intrusions • Différence entre intrusions normales et obsessionnelles : Interprétation – Un patient de 15 ans ayant une obsession du contrôle rapportait: « Quand le soir je contrôle que toutes les prises soient débranchées, cela pourrait provoquer un court circuit et ensuite un feu – et je serais le coupable » Le concept de la responsabilité excessive: explique la tendance à la vulnérabilité au développement des

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TOC. C'est la signification accordée aux pensées. Les processus qui favorisent le modèle cognitif: • Focalisation sur l’attention (attention sélective vis-à-vis des dangers) • Essais contre-productifs à réduire la propre responsabilité

– Neutralisations, compulsions mentales

– Vérification • Suppression des pensées (« Rebound-Effekt ») – „STP, essaie, pendant une minute, de ne pas penser au lapin rose qui se trouve sur ta tête! – Tu penses à quoi maintenant? Est-ce que tu te souviens à quoi tu ne devais pas penser? – Comment ça se fait que tu n’y arrives pas? Est-ce que tu n’as pas fait assez d’efforts?“ • Manque de vérification de la réalité • Réduction de la confiance en sa propre capacité à mémoriser Modèle meta-cognitif de Wells • La signification du déclencheur est évaluée de manière métacognitive („si je pense comme ça, ça veut dire…“) • La signification des obsessions est typiquement surestimée : p. ex.

– Confusion pensées-événements: Les personnes touchées pensent que penser à quelque chose peut vraiment occasionner un changement („Si je pense que mes parents pourraient avoir un accident, le danger que ceux-ci puissent vraiment avoir un accident augmente“)

– Confusion pensées-actions (moral): Dans ce cas, les pensées et les actions sont moralement similaires („Si je souhaite la mort de quelqu’un, c’est presque aussi grave que de le tuer réellement“)

– Fusion pensées-intentions / Fusion pensées-personnalité: Les personnes touchées pensent que les pensées révèlent les réelles intentions ou les traits de personnalité („Si je pense avoir une relation sexuelle avec mon grand-père, cela veut dire que j’en ai envie“)

Vérification du modèle cognitif: Premier pas pour essayer de neutraliser toute la situation, adopter une approche objective de la situation. On essaie d'externaliser ces TOC: Phrase standard :QUAND JE PENSE.....ET QUE JE NE PEUX PAS.....ALORS.....CA VA ARRIVER Phrase individualisée (pour groupe obsessionnel) :QUAND JE PENSE que les portes ne sont pas fermées ET QUE JE NE PEUX PAS les contrôler, ALORS quelqu’un va me cambrioler et voler toutes mes affaires Phrase standard (pour groupe clinique/de contrôle s ain) :QUAND JE PENSE qu’il y a des bactéries sur mes mains ET QUE JE NE PEUX PAS les laver, ALORS je vais devenir malade – Responsabilité (échelle 0-6) – Probabilité (échelle 0-6) – Le degré de souffrance (échelle 0-6)

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Facteurs familiaux • Des parents ayant des symptômes obsessionnel compulsif; le modèle et les influences liées à l’éducation (Waters & Barrett, 2000) • Le modèle interactionnel typique des familles ayant des enfants qui souffrent de TOC (Barrett et al., 2002) • L’interaction parents-enfant des enfants souffrant de TOC (N = 18) se différencie-t-elle de celle des enfants

– souffrant d’autres troubles anxieux (N=22)

– souffrant de troubles externalisés (N=21) – qui ne présentent pas de troubles psychiques (N=22) Thérapie Méta-analyse : thérapie du Toc chez les enfants et les adolescents Critères d’inclusion 1. Etudes avec des enfants de moins de 18 ans ayant un diagnostic primaire de TOC (un diagnostic secondaire comorbide est possible) 2. Les études devaient au moins contenir une mesure spécifique pour le diagnostic (la plupart des études ont utilisés: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS/CY-BOCS) Nombre d’études • 18 études avec 28 groupes de traitement et de contrôle • 11 groupes de pharmacothérapie, 10 groupes de psychothérapie, 7 groupes placebos • Années de publication; 1983-2005 Calcul de la taille de l’effet • Différence entre mesure pré et post/follow-up divisé par l’écart-type du pré-test. • Biais: possible surestimation de l’effet réel de la thérapie, étant donné que certains facteurs non-spécifiques comme la durée du temps ne sont pas pris en compte Résultats principaux • Taille d’effet pré-post pour les 28 groupes de traitement: .99 (intervalle de confiance à 95% = .88, 1.10) • Taille d’effet follow-up pour 5 études: 2.20 (intervalle de confiance à 95% = 1.42, 2.97) Fail safe N: • Plus de 50 études avec une taille d’effet de zéro sont nécessaires pour réduire la taille d’effet calculée à un effet non-significatif. C'est en forgeant qu'on devient forgeron! Qu'est ce qui va t'arriver si tu supportes cette anxiété? --> on peut rassurer les patients en leur montrant ce schéma et leur dire que ca ne peut pas durer plus de 15 minutes grâce aux endorphines

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Manuel selon March& Mulle (1998) Séance 1: psychoéducation sur les obsessions Séance 2: reformuler l’obsession (« reframing ») Séance 3: décrire l’obsession, hiérarchie de l’anxiété Séance 4-15: confrontation, prévention de réponse, programme d’entraînement sur comment gérer l’anxiété (programme d’entraînement pour parents: 1, 6, 12) Séance 16: bilan Séance booster 17 (6 semaines après la dernière séance) Exemple: conséquence de la compulsion Th: Te laves-tu volontiers les mains? Jan: Je ne veux pas, je dois! Th: Pourrait-on le dire ainsi: tu ne veux pas, mais l’obsession t’y oblige? Jan: Oui, exactement Th: Réfléchis: comment pourrais-tu faire comprendre à l’obsession que tu ne vas plus te laisser faire? Jan: Je lui dis « tu peux essayer » Th: Et que fais-tu ensuite? Jan: Je ne me lave pas les mains. Soulagement à court terme, maintien du problème à long terme • Th: Imagine-toi qu’un extorqueur te demande 20 francs pour te laisser tranquille. Tu lui donne l’argent? • Jan: Non, bien sûr que non! • Th: Pourquoi pas? Il te laissera en paix. • Jan: Oui, mais après il reviendra et voudra peut-être encore plus d’argent • Th: Avec l’obsession c’est pareil. Il menace: lave-toi les mains, sinon…et si tu acceptes… • Jan: ... Il viendra toujours plus souvent! Exemple 2 : • Imagine-toi que l’obsession est une piqûre de moustique! – Que fais-tu quand la piqûre te démange? – Que se passe-t-il quand tu grattes? Exemple d’exercice d’exposition : Jan est prié de toucher des objets (p. ex. une poignée de porte) prétendu être « contaminés », sans se laver les mains. Ils ne devraient pas lutter contre ses peurs, mais les laisser venir. Il devraient porter de l’attention à ses peurs. Pour que Jan laisse vraiment libre cours à ses peurs et ne les neutralise pas (en se distrayant), le thérapeute prend le rôle de l’obsession et verbalise les pensées anxieuses: « te rends-tu compte de

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l’intensité de la peur en ce moment?, peut-être que tu devrais te laver les mains? ». A 5 minutes d’intervalle, Jan vérifie l’intensité de sa peur. Après 20 minutes il ressent une nette diminution de l’anxiété. Règles qui devraient être connues avant de commencer une thérapie de confrontation • Les mesures pour réduire l’anxiété maintiennent la problématique • La thérapie consiste à accentuer la peur • La peur monte avant de diminuer spontanément • Pendant la thérapie, il faut toujours vérifier si le patient s’expose de manière conséquente aux stimuli qui déclenchent la peur • Si d’autres symptômes obsessionnels-compulsifs sont déjà survenus Programme d’entrainement pour les parents • Coaching lors d’exercices d’exposition • Quand féliciter & récompenser?

Cours 24.11.10 Cas: Céline 9 ans, 3ème primaire, deux frères ainés. Mère maitresse socio-professionnelle à 50%, père menuisier indépendant. Premier entretien à la consultation en juin 2010. Compte rendu: informations de Céline • Problèmes avec le calcul , surtout à l’école (pendant les tests) et lorsque la situation est stressante. Chez la grand-mère, les problèmes ne se posent pas. Céline dit se sentir plus entourée et le climat est plus détendu. Dans les autres branches, les notes sont suffisantes. • Elle aime aller à l’école , elle apprend volontiers et fait volontiers des fiches. Elle aime bien voir ses amis à l’école. • Vie familiale : 2 grands frères qui partagent beaucoup entre eux; elle se sent un peu exclue. Ses frères la tapent et elle a développé des réflexes de « peur » vis-àvis d’eux, mais aussi vis-à-vis des autres. C. dit se sentir un peu abandonnée. Sa mère s’énerve plus rapidement que son père. • Loisirs : C. aime bouger, elle aime faire du sport et du théâtre. Cette année (mai 2010) elle a commencé le violoncelle et elle a arrêté après deux cours. • Les maux de ventre et les vertiges sont surtout présents lorsque C. se fait du souci, est inquiète et a peur (p. ex. avant les tests). Sentiment de culpabilité lorsqu’elle a oublié quelque chose ou quand elle est inquiète. Informations de la mère • Problèmes rencontrés depuis la 3ème année primaire : problèmes au niveau du calcul. • Questionnement au niveau des problèmes de calcul de C. : est-ce que les problèmes sont dus à un réel problème d’apprentissage ou à un problème lié à la motivation ? • Problèmes de persévérance et distraction : la maîtresse raconte que C. n’écoute pas toujours (elle regarde dehors etc.) quand elle explique la théorie, mais ensuite C. est la première à poser des questions qui ont déjà été abordées ou mentionnées dans les consignes. La maîtresse dit également que C. n’est pas très persévérante quand il faut faire un exercice qu’elle ne comprend pas. M. rapporte que sa fille fait la même chose à la maison. C. est persévérante dans les domaines qu’elle aime. Elle ne s’énerve pas à cause des mauvaises notes mais plutôt à cause du comportement (bouge/s’agite beaucoup) de sa fille lors des devoirs.

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• Santé : elle rapporte que sa fille a beaucoup de maux de ventre, de problèmes intestinaux et de vertiges. Le médecin n’a rien trouvé. Pas de facteurs déclencheurs connus du côté de la mère. • Souhaite que sa fille trouve des loisirs qui pourraient la valoriser afin qu’elle trouve sa place dans la famille, mais aussi pour son estime de soi. • Famille active , ils font beaucoup de choses. Mère stricte, père plus calme. M. donne beaucoup de règles. Diagnostic soupçonné et choix des outils Outils utilisés:

− Clarifier le développement cognitif: WISC-IV. Soupçon de surcharge à l'école

− Evaluation de l'état mental: K-SADS (interview semi-structuré avec la mère et avec Céline, séparément) et inventaire de l'estime de soi de Coopersmith

− Évaluation des capacités numériques: NUMERICAL (Gaillard)

Résultats:

− Développement cognitif: QI dans la norme des enfants de son âge, difficultés: mémoire de travail et raisonnement perceptif; très bonne compréhension verbale. Autre observation: concentration et impulsivité

− Évaluation de l'état mental: Trouble du déficit d'attention et d'hyperactivité

− Capacité numériques: Déficit: traitement numérique et mémoire des faits numériques.

Synthèse et propositions:

− Trouble du déficit d'attention / hyperactivité: suivi thérapeutique (individuel ou en groupe) et informations aux parents

− Dyscalculie et Dysorthographie: suivi logopédique (centré sur la dyscalculie et la dysorthographie)

Phénotype Il y a 3 clusters de symptômes qui peuvent apparaitre seuls ou ensemble:

1. Inattention:

− Difficultés à prêter attention aux détails

− Durée d'attention courte

− Se laisse facilement distraire

− Parait mal organisé, peu fiable, distrait

2. Hyperactivité

− Agitation motrice (gigoter, s'agiter)

− L'agitation devient de plus en plus importantes

− Parle souvent trop

3. Impulsivité

− A tendance à répondre de manière précipitée et irréfléchie

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− A du mal à attendre son tour

− A tendance à se comporter de manière dangereuse et irréfléchie.

Critères du DSM-IV: TDAH DSM-IV PAGE 65 Quels sont les problèmes des enfants souffrants de TDAH? Les enfants souffrant de TDAH... • Ne peuvent pas se concentrer très longtemps sur une tâche • S’ennuient sûrement plus rapidement • Recherchent des choses qui procurent un plaisir immédiat • Ont des difficultés avec la récompense différée • Montre un manque de maîtrise de soi • Prennent volontiers des « raccourcis » (vite contrairement à minutieusement) • Sont téméraires et impulsifs • Ont « le feux au derrière » et sont hyperactifs • Réagissent trop, trop vite et véhément • Ont des problèmes à suivre les instructions, et les règles • Ne sont pas disposés à travailler de manière régulière et constante Situations typiques (frappantes) • Des activités décidées par autrui • Ecole/ Devoirs • Les travaux où l’enfant doit être tranquille pendant une longue période (Puzzles) • Les situations sociales (les repas, les visites) • Les activités de groupe Situations typiques (non frappantes)

− Des contenus nouveaux et stimulants

− Des jeux amusants et choisis par l'enfant lui-même

− La régulation comportementale directe par l'adulte Autres caractéristiques

− Problèmes éducationnels des parents

− Conflits familiaux

− Difficultés avec les pairs

− Isolation

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− Comportement agressifs / crise de colère

− Difficulté d'apprentissage et problèmes à l'école

− Fluctuation d'humeurs

− Accidents fréquents

2 questions importantes

1. Augmentation de la prévalence dans les dernières années? --> diagnostic en « vogue? »

2. Traitement médical? Pour ou contre? Es-ce vraiment nécessaire de traiter ces enfants à la Ritaline? Prévalence

− 3-5 % de la population souffre d'un TDAH

− 4-9 fois plus fréquent chez les garçons Taux plus élevés dans les instituts spécialisés/ Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent Amélioration: raisons possibles 1. Amélioration des outils diagnostiques 2. Augmentation des notions sur le trouble 3. Sensibilité de la société (TDAH dans les médias) 4. Augmentation des accouchements prématurés: – Johnson et al. 2010; Méta-analyse de Bhutta et al. (2002): enfants née prématuré ont une risque élévée de déveloper un TDAH (OR = 4.3) Traitement médical : • Psychostimulants comme médication de premier choix (p.ex. Méthylphenidate ) • Effet rapide – donné avant la situation problématique • 2ème choix: Atomoxetin (Noradrenalin reuptakeinhibitor/ SNRI’s) si l’enfant montre des TICS, les symptômes sont présents toute la journée (effet prolongé) Arguments pour, arguments contre Pour : 1. Le seuil d‘agitation baisse 2. La capacité de se concentrer augmente 3. Diminution de l‘impulsivité (augmentation de la persévérance) 4. Des conséquences positives sur la performance scolaire, l‘estime de soi, les interactions avec l‘entourage, etc. Contre : 1. Effets secondaires (maux de têtes, problèmes intestinaux, tristesse, altération de l‘appétit, altération du sommeil, nervosité, Tics) 2. Effets secondaires à long terme (décélérations du grandissement) (Zhang et al, 2010)

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3. Pas d‘effets d‘apprentissage (p.ex. Gestion des émotions, des impulses) 4. Prescription précipitée? Il y a une augmentation de 700% de la prescription de la Ritalin Indications pour un traitement médical (selon les consignes de l'association des pédiatres en Allemagne= 1. Symptômes sont prononcés et présents dans des situations diverses (école, maison, temps libre) 2. Gêne ou souffrance prononcée de l‘enfant OU de l‘entourage 3. Fonctionnement psycho-social en danger (p.ex. répétition d’une classe imminente) 4. Relation enfant/parents en danger (à cause des interactions négatives) 5. Si la psychothérapie (p.ex. Interventions en classe, dans la famille) n‘apporte pas une amélioration

Cours 01.12.10 Études de cas :Alec, 18 ans Je me trouvais à la discothèque avec quelques amis. Je les ai observé, et comme souvent, je me suis demandé pourquoi j’étais là. J’avais l’impression de me sentir mis de côté, je ne savais plus si les autres étaient mes copains ni pourquoi je pensais appartenir au groupe. Dans leur discours, je sentais que je me faisais rejeter par le groupe. J’étais sûr que ça allait arriver, car j’avais l’impression que mes amis ne seraient pas fidèles, et qu’ils voudraient me nuire. J’étais alors assis à table et je sirotais mon verre et… je ne me rappelle plus de tout… je sais seulement que j’avais déjà bu de l’alcool et que cette douleur sévissait en moi… je ne percevais plus ce qu’il se passait autour de moi. Il n’y avait plus que moi et cette douleur qui me rongeait. J’étais fixé sur ma cigarette brûlante et… à un moment donné je l’ai écrasée sur le revers de ma main. Il n’est pas vrai que je n’ai pas ressenti de douleur… la douleur était là mais elle m’a aidé à supporter un peu mieux la douleur que j’avais au coeur. Même si j’étais furieux, je me suis tapé, griffé et mordu. Surtout lorsque je suis dans ce genre de situations, c’est-à-dire lorsque je suis furieux, je ne suis plus capable de contrôler ce comportement Question: est ce que c'est seulement dans cette situation ou dans d'autres situation? --> très bien d'évaluer la généralité du problème. Pour savoir si c'est une phobie sociale ou autre chose. Parfois, les adolescents qui ont une phobie sociale ont des symptômes de dissociation et de paranoïa. Est-ce que ça se répète ou est ce que c'est important pour cet adolescent ou c'est un événement isolé? Diagnostic soupçonné: état dissociatif, trouble de phobie sociale, trouble de la personnalité boarderline, psychotique etc.. Ça arrive dans plusieurs situations, pas seulement dans les discothèques, il ne ressent rien dans ces moments, il se sent seul et c'est vide. D'une façon, il est totalement vide, dans d'autres cas, il est plein d'émotions et ça le dépasse. Il sent quelque chose avant ou après. Dans ces moments-là, ils ne sentent pas grand chose, (mais ça vaut la peine de poser la question de ce qui se passe avant et après). --> il manque de mentalisation, il y a un manque de conceptualisation des émotions. Quand les émotions sont trop fortes, les individus n'arrivent plus à raisonner, elles dépassent le seuil acceptable où l'on peut prendre du recul par rapport à la situation. Ces situations avec les émotions très fortes sont liées avec la personnalité boarderline. Mais pour un diagnostic différentiel, cela peut aussi être associé à des troubles de la personnalité psychotiques et les phobies sociales. Cela peut aussi amener à des troubles dissociatifs. Il fume du haschich, boit beaucoup d'alcool. Pensées de suicide. Diagnostic effectif: Trouble de la personnalité boarderline , PAGE 290 DSM-IV Critère 1: pas rempli, on a pas posé de questions là-dessus Critère 2: on a pas d'informations, mais on pourrait poser des questions Critère 3 rempli! Il faut savoir si cette personne a un manque de mentalisation de l'image de soi. Les symptômes dissociatifs sont souvent liés à ce faible concept de soi. S'il avait une identité cohérente, ça ne

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lui ferait rien de savoir s'il appartient à ce groupe d'amis ou non, s'ils parlent de lui ou non. Avoir une identité permet d'être dans un groupe ou de se distancier de ce groupe s'il y a des choses qui ne nous plaisent pas dans ce groupe. Il y a aussi à l'extérieur, c'est arrivé plusieurs fois dans plusieurs situations. Qu'est-ce que je fais là, qui je suis? Critère 4: OUI Toxicomanie: oui, fume, prend du haschich, impulsivité: souvent des accidents avec sa moto Critère 5: OUI Critère 6: OUI. Il a des émotions très forte qui le dépassent et qu'il ne peut pas contrôler Critère 7: OUI, on a entendu ce mot VIDE plusieurs fois Critère 8: Oui il a des difficultés à contrôler Critère 9: Difficile à évaluer. On aurait pu lui demander s'il avait vraiment remarqué si c'était sa propre main qu'il a brulé. On peut aussi poser la question s'il sait combien de temps la situation a duré. Souvent, les personnes borderline n'ont pas la notion du temps. Dans une situation clinique, quels autres symptômes devrait-on évaluer pour savoir si c'est des symptômes comorbides ou si c'est du trouble borderline?

− la dépendance: abus de substance à vérifier. Est.ce qu'il rempli les critères des abus de substances, de dépendance?

− La dépression: cet adolescent est aussi dépressif, épisode majeur récurrent.

Comment prend-on la décision que ces symptômes sont de la personnalité boarderline ou que c'est un autre trouble? --> il faut vérifier si tous les critères d'un autre troubles sont remplis, il faut diagnostiquer comme comorbidité. On compte donc les symptômes à double, une fois pour le trouble boardeline et une fois pour le trouble de dépendance. ATTENTION --> les comorbidités entre le trouble de personnalité boarderline et les abus de substances ou les troubles de l'alimentation type b oulimie ou binge eating sont très fréquents! Solution: justification du diagnostic DSM-IV • Diagnostic soupçonné : Trouble de la personnalité borderline • Justification du diagnostic selon les critères DSM: Présence des 5 manifestations suivantes: (3) instabilité persistante de l’image de soi: incapacité à se différencier et s’identifier au groupe, tout à coup il ne sait plus ce qu’il se passe autour de lui, il n’y a plus que lui et la douleur (4) Alcoolisme, tabagisme (5) Comportements destructeurs, automutilations: se taper, se griffer, se mordre, écraser sa cigarette sur sa main (8) Lorsqu’il est furieux, il ne contrôle plus sa colère ni ses comportements auto-destructeurs (9) Idéation persécutoire momentanée: impression que ses amis ne sont pas fidèles, qu’ils vont le rejeter, qu’ils veulent lui nuire. • Informations complémentaires nécessaires: S’assurer que le critère (9) est validé, et que l’idéation n’est que passagère. Sinon, il n’y aurait que 4 critères validés pour diagnostiquer le trouble, ce qui ne serait pas suffisant. De plus, des idées persécutoires plus récurrentes pourraient être le signe d’une dépression majeure avec des symptômes psychotiques, d’une schizophrénie ou d’une personnalité paranoïaque, et non borderline.

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Trouble de la personnalité boarderline : voir critères diagnostic dans DSM-IV, page 290 Types de problèmes: – Régulation de l’affect (état de tension aversif, surdité émotionnelle, niveau d’irritation élevé) – Image de soi (insécurité par rapport à la propre identité) – Intégration psychosociale (sentiment « d’être différent des autres ») – Capacités cognitives (symptômes dissociatifs: altération de la salle/l’heure, dépersonnalisation et déréalisation) – Au niveau du comportement (auto-mutilation, comportement à risque élevé) On doit aussi réfléchir à des stratégies de gestions des émotions pour que les états dissociatifs n'arrivent plus. Epidémiologie • Prévalence instantanée (point prevalence) : env. 1.2% • Env. 70 % des personnes atteintes sont de sexe féminin • Seul 50% des personnes atteintes sont sous traitement • Répartition bimodale par âge lors de la première apparition

– Le premier groupe montre un comportement particulier à partir de 14 ans

– Le deuxième groupe se retrouve en traitement stationnaire à partir de 24 ans Monitoring ambulatoire: profil de la tension artérielle des femmes en bonne santé vs femmes souffrant d'une trouble de la personnalité borderline. Tableau 1 : La tension subjective éprouvée se situe entre 0 et 9. A partir de 7, la capacité de contrôle est considérablement diminuée. Si cet état d'excitation est tout de suite élevé (comme chez les borderline) le contrôle cognitif va être impossible dans un tel état. Ces gens sont toujours en risque de faire l'expérience de ces états émotionnels intense et en plus, ils ont des stratégies pas très efficaces pour gérer les émotions. Tableau 2 : Déclenchement plus fréquent d’un état aversif de tension interne (augmentation > 3 points) --> il y a donc une vulnérabilité d'excitation chez les borderline et il y a une capacité réduite de gestion des émotions. C'est pour cela que les thérapies se focalisent sur les « skills » de gestions des émotions. Souvent, on fait des thérapies individuelles et des thérapies de groupes pour que les autres puissent donner des stratégies qui fonctionnent. Troubles comorbides (évolution à long terme) • 96 % de troubles dépressifs • 88.5 % de troubles anxieux • 64 % d’abus et dépendance de substances

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• 53 % de troubles alimentaires : souvent ils ne mangent pas assez ou mangent trop � L’abus d’alcool/de drogues est le prédicteur le plus important pour la chronification • 1 % de maladies dans le domaine de la schizophrénie • Comorbidité élevée (25-50 %) avec d’autres troubles de lapersonnalité • Troubles de la consommation de boisson (1/2 Liter/Tag) � relation étroite avec la dissociation, la pseudohallucination Evolution • Taux de suicides: 5-10 % • Taux de rémission élevé (2 études avec des catamnèse jusqu’à 8 ans)

– L’instabilité affective persiste

– Les comportements dysfonctionnels, comme l’automutilation et les tentatives de suicide, diminuent nettement

– Après 2 ans, 60% des critères DSM sont rempli, après 4 ans 50%, après 6 ans 33%, et après 8 ans 20%

Il y a un risque de suicide, mais il y aussi un taux de rémission. Si les personnes survivent, le nombre de symptômes tendent à diminuer avec le temps. Approches explicatives et facteurs de risque Les comportements caractéristiques d’un trouble borderline sont perçus comme des tentatives directes ou indirectes à réguler des émotions intenses respectivement ce sont des conséquences inévitables d’une émotionnalité instable et mal régulée. Facteurs biologiques • Tempérament légèrement irritable, composante génétique pour l’impulsivité et l’agression Les corrélats: • Anormalités des systèmes sérotonergiques (sous-fonctionnement) et norardrénergiques, des EEGs et du sommeil • Excitabilité augmentée de l’amygdale par rapport aux stimuli émotionnels (excitabilité augmentée et non spécifique du système limbique) • Dysfonctionnement organique du cerveau au niveau des lobes frontaux en terme d’une diminution de l’activité préfrontale Üfavorise l’instabilité émotionnelle et l’impulsivité • Sensibilité à la douleur diminuée Facteurs psychologiques et sociaux • Séparations et pertes précoces • Négligence corporelle, abus sexuels • Comportement déréglé de la personne responsable: en particulier problématique liée à l’alcool, les troubles affectifs et des traits de personnalité antisociale � Le trauma interpersonnel est un facteur central au développement du trouble

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� Semble être associé avec la sévérité ultérieure de la symptomatique borderline Modèle de développement comportemental

Il semble qu'il y ait des facteurs génétiques qui influencent la vulnérabilité d'avoir un trouble borderline. Il semble aussi qu'à la naissance, s'il y a un manque d'O2, c'est un précurseur pour le trouble borderline. Il y a aussi des troubles psycho-sociaux qui entrent en jeu. Résistance forte à la modification des liens: croyances qu'on est méchant, mauvais et qu'on va avoir que du mauvais de son environnement. Hypothèses de base dysfonctionnelles: base des symptômes paranoïaques. Recours à des stratégies de coping: typique de ce trouble. --> il faut vraiment entrer dans le monde de ces patients pour comprendre leur manière de penser et pour pouvoir leur présenter des stratégies pour mieux gérer leur émotions. Traitement basé sur l'évidence pour les adultes • Thérapie dialectico-comportementale (DBT, Linehan, 1996a, 1996b) – Meilleure évidence en ce qui concerne le domaine ambulatoire et stationnaire: 4 groupes de travail indépendants, 7 RCTs • Thérapie basée sur la mentalisation (MBT; Bateman & Fonagy, 1999) – Première indications d’évidence par rapport au domaine semi-stationniare • Psychothérapie basée sur le transfert (TFP, Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999) • Schémathérapie (Young, Klosko & Weishar, 2005) – Pour la TFP et la schémathérapie, il n’y a pas encore d’évidence suffisante �Au total, seul 50% des patients répondent aux traitements Pour le moment, il n'y a pas de traitement qui traite la plupart des borderline. Ceci est certainement lié à ce qu'il y a beaucoup de comorbidité avec ce trouble.

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Similarités des approches de traitement • Début de la thérapie: délimitation temporelle de la thérapie (jusqu’à 3 ans) • Entente thérapeutique en ce qui concerne la suicidalité et les interventions de crises • Hiérarchisation des buts du traitement : – Suicidalité – comportement qui compromette la thérapie– conséquences corporelles • Approche multi-modale: Setting individuel et en groupe, Pharmacothérapie, entretien téléphonique • Supervision collective Thérapie dialectico-comportementale pour adolescents (DBT-A) • Marsha M. Linehan • Large palette de stratégies thérapeutiques cognitives et comportementales • Composantes TCC: comportement de résolution de problèmes, exposition, entraînement de dextérité, contingence en management, restructuration cognitive • DBT: Dialectique

– Unification de contradictions dans un processus continu de synthèse

– La nécessité d’accepter les patients comme ils sont, et en même la nécessité d’essayer de leur apprendre à changer.

La validation comme technique de traitement essentielle • La validation permet de savoir si le comportement, dans un contexte subjectif, est juste, raisonnable et compréhensible. • Prendre au sérieux et respecter ses sentiments, ses opinions et son comportement ainsi que les sentiments, les opinions et le comportements des autres, sans pour autant approuver • But: Amélioration de la qualité des relations Tolérance au stress • Impulsivité -> Tolérance au stress Gérer le stress, parce que… ... La douleur fait partie de la vie et ne peut pas toujours être évitée ... Si tu ne peux pas gérer la douleur, tu te comporteras certainement de manière impulsive ... Si tu te comportes de manière impulsive, tu te porteras peut-être atteinte à toi-même et tu n’obtiendras pas ce que tu souhaites Régulation émotionnelle Interaction entre sentiments, idées et comportement. Ce modèle pourrait être à la base d'explication au patient de son trouble. Modifier les sentiments en réalisant l’acte inverse – Peur: • Refais sans cesse ce pourquoi tu as peur

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– Culpabilité et honte justifiée • Corrige tes fautes • Accepte les conséquences de ton comportement – Tristesse ou dépression • Deviens actif, n’abandonne pas • Fais quelque chose qui te rend compétent et sûr de toi – Colère: • Reste sympathique au lieu de devenir ignoble et d’agresser la personne Savoir-faire familial : Groupes d’entraînement • 6 patients et 1 membre de la famille prennent part • 2 heures chaque semaine Buts: • Transmettre, exercer et généraliser un savoir-faire familial pour modifier le comportement de tous les membres de la famille • Amélioration de la communication intrafamiliale Informations: sites web • http://www.aapel.org/ L'AAPEL a pour vocation d’aider les personnes souffrant d'un trouble de la personnalité limite , état limite ou borderline ainsi que leurs proches et leurs familles • http://www.alalimite.ch/ Association d'aide aux personnes touchées par le trouble de la personnalité Borderline • http://www.graap.ch/ groupe romand d’accueil et d’action psychiatrique Littérature : • Linehan, M. (2000). Traitement cognitivocomportemental du trouble de la personnalité. Genève: Medicine & Hygiene.

Cours 8.12.10 Étude de cas Julie, 11 ans, se présente en consultation accompagnée de ses parents. Julie est enfant unique de parents dans la cinquantaine. Ils se sont mariés à un âge avancé et ont attendu d’être financièrement confortables avant d’avoir un enfant. La mère de Julie rapporte que sa fille est une enfant très ouverte et souriante à la maison mais lorsqu’il s’agit de retourner à l’école après le week-end ou les vacances, elle change complètement d’attitude et devient triste. Le père de Julie confirme cette impression. Selon lui, Julie éprouve toujours des difficultés lors des premiers jours d’école, mais une fois qu’elle s’est habituée à la nouvelle situation, elle est plus à l’aise et éprouve plus de plaisir à aller à l’école. La mère de Julie nous explique que chaque année, elle prend congé (congé maladie) à la rentrée scolaire pour pouvoir « être là » pour sa fille. Elle sait que c’est une période difficile pour elle, c’est pourquoi elle est aux petits soins avec sa fille. Elle l’amène à l’école tous les matins et va la chercher à midi pour qu’elles puissent manger ensemble à midi. Quand elle revient de l’école sa mère lui prépare toujours un chocolat chaud et ensemble elles regardent l’émission préférée de Julie. Cette année, Julie a du changer de collège parce qu’elle a commencé l’école secondaire. Sa mère explique que rien ne va plus. Le premier jour d’école a été insupportable pour sa fille parce qu’elle n’a pas pu rentrer à la maison pour manger avec sa mère et n’a pas réussi à atteindre son père au téléphone pour lui demander comment se passait sa journée, comme à son habitude. Depuis deux mois, Julie souffre aussi de maux de ventre et refuse de sortir de chez elle. Sa mère ne peut même plus aller faire des courses sans que sa fille ne l’appelle pour savoir où elle est. Les parents ne savent plus quoi faire et ne comprennent pas pourquoi leur fille réagit ainsi. Diagnostic : Trouble d’anxiété de séparation . Voir critères DSM-IV page 77 Elle remplit les critères A 1, 2, 4, 8, B, C, D et E. Ce n’est pas à début précoce car pas avant l’âge de 6 ans.

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Anxiété de séparation L’anxiété de séparation est normale, survient chez chaque enfant, le processus de séparation est difficile et indispensable. Déroulement normal de la séparation :

- L’anxiété physiologique : débute vers 9 mois et on atteint le sommet entre 12 et 24 mois qd l’enfant marche.

- Timidité avec les étrangers : entre 3 et 4 ans. La séparation avec les parents devient plus facile.

- Phase transitoire : entre 2 et 3 ans

- Compréhension que l’absence des parents est provisoire : plus de 4 ans

- Age scolaire Épidémiologie : Début: 6-7 ans ; Forme d’anxiété la plus fréquente chez l’enfant ; Prévalence: 4% ; La fréquence diminue avec l’âge ; Sex-ratio: prédominance féminine Diagnostic différentiel : - La difficulté doit être supérieure à la gêne normale. - Prendre en compte le stade de développement de l’enfant : ici, à 11 ans, Julie ne devrait plus avoir ce trouble. - Deux autres troubles doivent être pris en considération :

- L’anxiété généralisée

- Le trouble dépressif majeur

Traitement : Thérapie cognitivo-comportementale

- Psychoéducation

- Identifier les comportements d’évitement

- Identifier les réactions physiques liées à l’anxiété

- Identifier les pensées liées à l’anxiété

- Auto-apprentissage des stratégies de « coping »

- « Modeling » (acquisition d’un nouveau comportement) Thérapie familiale

- Education de la famille

- Soutien

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Trouble panique, page 205 DSM-IV Attaques de panique récurrentes et inattendues. Attaque de panique : Episode de peur intense qui surgit brutalement et qui est accompagné par des symptômes physiques ou cognitifs : Palpitations, Transpiration, Tremblements, Essoufflement, Impression d'étouffement, Sensation de vertige, Nausée ou gêne thoracique, Engourdissements ou picotements, Peur de perdre le contrôle de soi, Peur de mourir, Frissons ou bouffées de chaleur. Épidémiologie : Début: rare avant la puberté et fréquent chez l’adolescent, Pic entre 15 et 19 ans. Environ 5% des pré-ados et ados. Fréquence: souvent sans lendemain Instabilité et évolution variable Sex-ratio: plus chez les filles Diagnostic différentiel : On ne fait pas ce diagnostic si c’est lié à une affection médicale générale (crise cardiaque p.ex), si elle est induite par une substance, différenciation avec d’autres troubles anxieux � il faut prendre en compte l’objet de l’anxiété. � Difficulté: différenciation de la phobie spécifique, de type situationnel ou phobie sociale et du trouble panique avec agoraphobie Agoraphobie, page 206 DSM-IV Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile ou gênant de s’échapper.

Situations caractéristiques: Se trouver seul en dehors de son domicile, Etre dans une foule, Une file d’attente, Sur un pont, Dans un autobus, un train ou une voiture Trouble panique avec agoraphobie, page 208 DSM-IV Évitement de toute situation où il paraît dangereux d’avoir une attaque de panique. Relations : Peur = réaction face à un danger réel. Anxiété = peur par rapport au futur. Attaque de panique = objet est subjectif. Les attaques de panique liées aux situations sont en lien avec la phobie sociale. Attaque de panique vs. Anxiété : L’anxiété est plus progressive (de moins intense à plus intense) que l’attaque de panique, mais dure plus longtemps.

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Attaque de panique Anxiété Sensation subjective de peur ou sentiment que

quelque chose de terrible va arriver

Appréhension d’un danger futur

Accompagnée par une brusque montée d’énergie

dans notre système nerveux qui nous pousse à échapper au danger (« Fight or flight response » = combattre ou

fuir)

Souvent accompagnée par des symptômes somatiques

de tension ou d’une sensation de malaise

Anxiété de séparation forme infantile du trouble panique Agoraphobie:

Les enfants souffrant d’AS ont plus de chance de développer un trouble panique

Attachement insécure à l’âge adulte (Bowlby, 1973)

Les enfants de personnes souffrant d’un TP ont un risque

3x supérieur d’AS

Forte corrélation entre TP et AS dans le milieu familial

� Même mécanisme Comorbidité : � avec les autres troubles anxieux : La majorité des enfants anxieux présentent un autre trouble anxieux

(Last, 1992) � avec les troubles de l’humeur : Dans plus de 50% des cas (Masi, 1999)

� avec les TDAH : Dans environ 20% des cas (McGee, 1990; Biederman, 1991) Étiologie :

- Tempérament ou personnalité anxieuse

- La famille et l’éducation

- Stress, épreuves de vie et traumatismes

- Dysfonctionnement neurobiologique : hypersensibilité de l’amygdale.

- Conditionnement : événements rencontrés pendant l’enfance peuvent tjs faire peur plus tard.

- Interprétations catastrophiques : théorie cognitive : qd on sent qu’on est tendu, on se dit que c’est ça.

La famille et l’éducation :

- Surprotection : parents font tout à la place de l’enfant, manque d’éducation sociale.

- Environnement peu chaleureux avec peu de reconnaissance et d’encouragement.

- Parents eux-mêmes anxieux, phobiques et évitants. Facteurs de stress :

- Détresse émotionnelle des parents : moindre disponibilité

- Difficultés économiques : changement de statu social

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- Déménagement, changement d’école

- Conflits entre les parents

- Séparation des parents

Modèles explicatifs Modèle neurobiologique : Suractivation de l’amygdale : les informations ne sont pas jugées par le cortex, et donc on ne sait pas vraiment s’il faut « flight or fight » � si l’individu ne sait pas ce qu’il se passe, cela déclenche une cascade de réactions. On cherche un souvenir de la situation pour pouvoir la gérer � les réactions dépendent des expériences qu’on a eues dans le passé. Une personne « normale » confrontée à une vraie situation dangereuse sera dans la même situation qu’une personne qui souffre de trouble panique. Déséquilibre de certains neurotransmetteurs cérébraux régulateurs de l’anxiété :

- La noradrénaline joue un rôle dans la réaction de fuite.

- La sérotonine

- L’acide gammaaminobutyrique. (GABA) Théories cognitives : Interprétation catastrophiques : avoir peur d’un stimulus interne (palpitations, vertiges, etc) ou externe (objet phobogène) � perception d’une menace � renforcement des symptômes physiologiques � interprétations catastrophiques = cercle vicieux ! Modèle explicatif récent : Tentative d’intégration : l’anxiété va se former car il y a une rencontre entre vulnérabilité biologique (inhibition comportementale, tempérament anxieux) et vulnérabilité psychologique.

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Traitements Psychothérapeutiques

- Les Thérapies Cognitivo-Comportementales (TCC) Médicamenteux

- Antidépresseurs (serotoninergiques et tricycliques) - Benzodiazépines

Combinaison des deux Méta-analyses du traitement du trouble panique/agoraphobie : Gould et al. (1995) : 43 études ; Comparaison de l’efficacité entre traitements pharmacologiques, TCC et traitement combiné - Analyse du rapport coût-efficacité - Analyse de l’efficacité des traitements à long terme Van Balkom et al. (1997) : 68 études ; Comparaison l’efficacité entre traitements pharmacologiques, TCC et traitement combiné, Suivi effectué par Bakker et al. (1998) Résultats Gould et al. (2005) - Taille d’effet : TCC (5.6%), pharmacothérapie (19.8%), combinaison (22%) - Abandon (drop-out) : TCC (.68), pharmacothérapie (.47), combinaison (.56) - Meilleur rapport coût-efficacité : TCC - Meilleure efficacité à long terme : TCC Résultats Van Balkom et al. (1997) Supériorité de la TCC pour: - L’agoraphobie - Les attaques de panique - Le trouble panique avec agoraphobie - Traitement le plus efficace à court terme - Combinaison d’exposition in vivo et d’antidépresseurs - Traitement le plus efficace à long terme (Bakker et al., 1998) - Idem (combinaison d’exposition et d’antidépressants) Conclusions TCC et traitement combiné : Meilleure efficacité à court terme TCC : Taux d’abandon le moins élevé, Meilleure efficacité à long terme, Meilleur rapport coût-efficacité

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Film Agoraphobie : jeune qui n’ose pas sortir de peur de ce qui peut lui arriver dehors, et lorsqu’il se retrouve dehors il a les symptômes physiologiques (transpire, étourdissement, etc).

Cours 15.12.10 Étude de cas Annette a 14 ans. Elle est en 8ème année et éprouve certaines difficultés scolaires, ce qui l’amène à recevoir des remarques chaque semaine. L’enseignante ne supporte plus son comportement, car durant les leçons, elle ne lève jamais la main pour prendre la parole, alors qu’elle sait que ceci fait partie des règles de conduites à adopter en classe. Elle parle constamment et n’attend pas la fin des questions pour y répondre, ce qui fait que les réponses sont souvent fausses et ses camarades se moquent d’elle. Ce comportement n’est pas nouveau, car Annette avait déjà un tel comportement au début de l’école primaire. Lorsqu’elle voyait des enfants jouer ensemble, elle arrivait brusquement dans le jeu et imposait sa présence en changeant de jeu sans le demander aux autres. La plupart des enfants ne l’aimait pas à cause de ses comportements et ne l’invitait jamais à jouer avec elle. L’enseignante d’Annette s’inquiète, car à cause de ces comportements, elle a des difficultés à exécuter des tâches demandées. Par exemple, Annette termine souvent les exercices la dernière et accumule du retard par rapport à ses camarades, car elle n’arrive pas à rester pendant un bon moment assise à sa place et faire ses exercices sans se lever plusieurs fois. Lorsqu’elle est assise, elle est moins impliquée que les autres dans ses exercices car elle discute avec sa voisine et fait beaucoup de bruit. Il y a un peu plus de 3 mois, ses camarades l’ont surprise à la pause en train d’avaler d’une grande rapidité plusieurs barres chocolatées, suivi de vomissements. Ceci arrive maintenant régulièrement. Lorsque l’enseignante lui a demandé si cela était vrai, Annette a répondu: « Les autres ne m’aiment pas, ils se moquent de moi et je ne suis jamais invitée aux fêtes qu’ils organisent. Alors quand je me sens mal, je mange beaucoup pour me sentir mieux. Mais après je n’arrive pas à arrêter.» Après, elle dit souvent avoir honte et envie de tout recracher. Durant une réunion avec les parents, l’enseignante apprend que les comportements ont lieu aussi à la maison. Souvent, suite à un conflit avec son entourage, Annette se précipite sur la nourriture, elle mange de grandes quantités d’aliments, puis s’enferme dans la salle de bains tout de suite après et se fait vomir. Annette a aussi pris l’habitude de manger en cachette. Plusieurs fois par semaine, sa mère assiste à une dévalisation du réfrigérateur et des placards à sucreries. Annette emporte souvent dans sa chambre des petits gâteaux, du chocolat, des biscuits et des boissons qu’elle va chercher dans la cuisine lorsqu’elle pense que personne ne la voit. La mère rapporte qu’Annette passe beaucoup de temps à se regarder dans le miroir, et qu’à chaque fois, elle dit ne pas aimer son corps. Elle se trouve difforme, trop grosse partout et aimerait ressembler aux femmes qu’elle voit dans les magasines de mode. Après chaque vomissement, elle examine son corps sous toutes les coutures et se pèse. La mère explique que la naissance d’Annette n’a pas été facile, puisqu’elle est née prématurément et a subi beaucoup d’interventions. Sa mère ne s’est pas tout de suite sentie impliquée puisque les médecins et infirmières s’occupaient de sa fille et une fois qu’elle s’est retrouvée seule avec elle, elle avoue avoir eu quelque difficulté à comprendre les besoins de sa fille. Les parents d’Annette se rendent compte que leur fille ne fait pas exprès de ne pas arriver à faire ses tâches scolaires et ils remarquent que cela l’affecte directement et l’empêche de s’épanouir. « Qu’est-ce qui te dérange le plus ? Le problème avec la nourriture ou le problème d’hyperactivité ? » � C’est l’hyperactivité. Sur l’étude de cas, on a également les infos de l’enseignante qui dit que Annette n’arrive pas à contrôler son comportement, alors qu’elle disait qu’elle y parvenait mieux actuellement. Diagnostique : Trouble de l’Hyperactivité du sous-type Impulsivité , et Boulimie nerveuse en comorbidité. Ce qui fait qu’on donne la priorité à l’impulsivité plutôt qu’à l’attention (type mixte), c’est qu’elle marque une souffrance spécifique par rapport au fait qu’elle aimerait contrôler cette impulsivité (surtout dans les situations sociales). Boulimie = impossibilité de s’arrêter de manger, manger plus que les autres, avoir envie de tout ressortir, estime de soi faible. « Le jour où je vois que j’ai pris du poids est un mauvais jour » = phrase caractéristique des boulimiques, leur poids influence leur estime de soi.

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Solution de l’étude de cas : • Diagnostic soupçonné: trouble de déficit de l’attention/hyperactivité avec comorbidité trouble alimentaire bulimia nervosa • Justification du diagnostic: TDAH: Page 65 DSM-IV A. Présence de 6 symptômes d’hyperactivité-impulsivité (2) pendant plus de 6 mois, à un degré inadapté pour l’âge d’Annette: (a) se tortille souvent sur son siège (b) se lève en classe ou elle est supposée rester assise (f) parle trop souvent (g) répond de manière précipitée et irréfléchie (h) a du mal à attendre son tour (i) interrompt les autres et impose sa présence B. Symptômes d’impulsivité déjà présents dès 4-5 ans C. Gêne fonctionnelle à l’école et à la maison D. Problèmes significatifs à l’école E. ok Type: déficit de l’attention/hyperactivité, type hyperactivité-impulsivité prédominante Boulimie: page 260 DSM-IV A. 2 caractéristiques suivantes : (1) absorption en peu de temps d’une quantité de nourriture supérieure à la normale (2) sentiment de ne plus pouvoir s’arrêter de manger B. vomissements provoqués C. au moins 2x par semaine pendant 3 mois (à vérifier auprès des parents) D. à vérifier si l’estime de soi est faible (on suppose que oui, vu qu’elle a honte de ses comportements et qu’elle se soucie beaucoup de son poids et de la forme de son corps) Comportement alimentaire perturbé, trouble des cond uites alimentaires et obésité : Calcul de l’indice de masse corporelle (IMC; Body Mass Index, BMI) : BMI = poids corporel en kg / taille en m au carré • Anorexie mentale/Anorexie BMI < 17.5 • Sous-poids: BMI < 18.5 • Poids normal: BMI 18.5-25

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• Surpoids: BMI > 25 • Surpoids sévère: BMI > 30 • Surpoids chez l’enfant: BMI > 85th Perz. • Obésité chez l’enfant: BMI > 95th Perz. Anorexie mentale : Page 259 DSM-IV - Net sous-poids provoqué par soi-même (BMI < 17.5 respectivement 10ème percentile pour l’âge)

- Crainte extrême de prendre du poids (pire que chez les boulimiques)

- L’évaluation de la propre personne est démesurément dépendante du poids et de la silhouette

- Perception altérée de son propre corps (une rapide perte de poids provoque une perturbation neurologique) - Changements hormonaux (Filles: absence de menstruations (aménorrhée; garçons: perte du désir sexuel et de puissance sexuelle)

� Sous-types :

- Type restrictif

- Avec méthodes de réduction du poids_ P. ex. vomissements provoqués, laxatifs

- Avec crises de boulimie : Fringales et mesures de réduction de poids

- Forme d’anorexie enfantine et pubertaire : La forme pré-pubertaire montre des dommages somatiques plus sévères

„Boulimiques“ vs. „restricteurs“ Boulimiques... • Crises boulimiques et contre-mesures • Sont plus âgés au début de la maladie • Ont un poids prémorbide plus élevé • Paraissent mieux intégrés socialement et sexuellement plus actifs • Montrent un trouble de l’image corporelle plus sévère • Sont plus dépressifs comparé aux restricteurs

Critères de l’anorexie mentale : Page 259 DSM-IV. Epidémiologie: Prévalence • Anorexia Nervosa : Env. 0.3-1% de la population générale Formes subcliniques: env. 1.3%

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• Age des premières manifestations Pic entre 15 et 19 ans (il y a aussi des indications pour une première manifestation pendant la petite enfance, respectivement à l’âge adulte avancé) • Evolution En référence à Steinhausen (2002): avec ou sans traitement après 5 ans d’évolution: env. 50% de rémission, 30% d’amélioration, env. 20% de chronification En référence à Zipfel et al. (2001): avec ou sans traitement après 20 ans d’évolution: env. 50% de rémission, 20% d’amélioration, 10% de chronification, 16% de décès à cause de l’anorexie mentale (taux de mortalité standardisé: 9.8). Facteurs de risque, comorbidité • La répartition des sexes: Nettement plus fréquent chez les femmes, proportion: 9:1 • Statut socio-économique (SES) : Plus fréquent chez les femmes ayant un statut socio-économique élevé • Comorbidités fréquentes : - Troubles affectifs (Dépression majeure, env. 25%) - Troubles anxieux (Phobies, env. 25%) - Trouble obsessionnel-compulsif - Trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive Taux de mortalité plus élevé • Le taux de mortalité (tous les types de mortalité) chez les personnes souffrant d’AN est de 5.9% (178 décès pour 3006 personnes) • Le taux de mortalité associé à l’Anorexie est plus élevé que pour les patients en psychiatrie stationnaire et la population générale Questionnement dans le cadre d’un diagnostic • Evolution du poids • Comportement alimentaire • Investigation du comportement : Les relations entre le poids corporel et les événements existentiels ou les stresseurs • Le rapport à la silhouette et au poids • Mouvement Les phases de traitement de l’Anorexie en références aux NICE-guidelines (www.nice.org) • Motivation et psychoéducation, développement d’un modèle individuel au trouble • Stabilisation du poids • Normalisation du comportement alimentaire • Elaboration des conflits qui sont à l’origine du problème

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• Amélioration de la perception et de l’acceptation corporelle Traitement : avec ou sans traitement, pas bcp de différence, 50% de rémission ; pas vraiment de moyen d’aider les femmes souffrant d’anorexie nerveuse ! Le taux de mortalité chez les patients souffrant d’anorexie (5,9%) est plus élevé que pour les patients en psychiatrie stationnaire et la population générale. Binge Eating Disorder et Bulimia Nervosa : Phénoménologie

BED BN • Crises alimentaires subjectives et

incontrôlées • Crises alimentaires subjectives et

incontrôlées

• La plupart du temps, associé au surpoids et à l’obésité

• Utilisation de stratégies de compensation: se faire vomir, diurétique, laxatifs,

lavements (« purging type »), jeûner, exercice physique excessif (« non-purging

type »)

• Morbidité et mortalité plus élevée

• En général, poids normal ou faible surpoids

• Syndrome métabolique • L’altération est indépendante du BMI (Bulik& Reichborn-Kjennerud, 2003):

douleurs à la nuques et dorsales, consommation d’alcool accrue,

utilisation d’anti-douleurs, inactivité corporelle chez les hommes, difficultés

liées au sommeil et ménarche plus avancée chez les filles

Conséquences somatiques

• Conséquences de l’obésité: Morbidité et mortalité plus élevée

Syndromes métaboliques

• Conséquences du comportement compensatoire:

Troubles électrolytes (Hypocalcémie, Hypochlorémie) dégâts aux dents, gonflement des glandes salivaires,

inflammation ou fissure de l’oesophage, hémorragie gastro-intestinale, trouble

dans les fonctions des reins • L’altération est indépendante du

BMI (Bulik& Reichborn- Kjennerud, 2003):

Douleurs à la nuques et dorsales, consommation d’alcool accrue,

utilisation d’anti-douleurs, inactivité corporelle chez les hommes, difficultés liées au

sommeil et ménarche plus avancée chez les filles

BED et BN (continuum: le degré d’altération est plus sévère pour la BN que pour le BED) • Comportement alimentaire perturbé entre les crises alimentaires • Le comportement alimentaire alterne entre la restriction et l’incontrôle • Alimentation irrégulière • Des régimes sont souvent commencés et abandonnés • Image corporelle négative

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• Déficits interpersonnels • Trouble de la perception par rapport à la faim/la satiété • Ruminations à propos de la nourriture, de la silhouette et du poids Critères pour Boulimie nerveuse : Page 260 DSM-IV Epidémiologie du BED et Boulimie

Comorbidité de la Bulimia Nervosa et du BED • les patients souffrant de BN ont une prévalence à vie plus élevée pour: – Les troubles affectifs (Dépression Majeure, Dysthymie), - les troubles anxieux (Phobie Sociale, Troubles Obsessionnels-Compulsifs, troubles anxieux de l’enfance), - abus de substances, -troubles de dépendance et de la personnalité (Borderline-, anxieux-évitant) • les patients souffrant de BED ont une prévalence à vie plus élevée pour: – Troubles affectifs, troubles anxieux jusqu’à 50% – Dépendance aux substances (30%) – (Trouble borderline, env. 14-30%)

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Modèle de maintien de la Boulimie Nervosa Quelles sont les situations qui peuvent provoquer des crises alimentaires (BED et BN)? • L’expérience de stresseurs interpersonnels • Des critiques par rapport au phénotype • Isolation • L’ennui • Des situations, comme une joie intense ou un soulagement Apport nutritionnel lors d’une crise de boulimie chez les patients souffrant de BED • Des aliments contenant beaucoup de graisses (jusqu’à 40%) et peu de protéines (jusqu’à 12%) (Yanovsky et al., 1992) • Apport calorique: 600-1640 kcal (Cooke et al., 1997) � Les crises sont indépendantes de l’apport calorique Durée de la crise alimentaire chez les patients souffrant de BED • En général, la durée ne peut pas être déterminée de façon précise. Selon le DSM, la crise devrait se terminer après par exemple 2h • Apparition fréquente de la consommation de nourriture incontrôlée

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Traitement de la BN: Preuve de l’efficacité