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Alergol Inmunol Clin, Junio 1999 Vol. 14, Núm. 3, pp. 164-196

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Alergia a pescados y mariscos

M. T. Laso Borregoa y E. Laffond Igesb

aUnidad de Alergia e Inmunología Clínica. Hospital Infantil NiñoJesús. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma. MadridbUnidad de Alergia e Inmunología Clínica. Hospital Clínico.Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Salamanca

El pescado es un alimento con gran poder ener-gético, rico en proteínas de fácil asimilación y quecontiene gran cantidad de ácidos grasos insatura-dos y vitaminas liposolubles. Por estas caracterís-ticas es un alimento recomendado en pacientescon riesgo de padecer enfermedades cardíacas.Además, la facilidad de transportar los pescadosfrescos y su congelación han originado que suconsumo haya aumentado en el mundo en las últi-mas décadas.

En España, el consumo de pescado siempre hasido alto (21,5 kg por persona y año, sin incluirmariscos) y es el segundo país consumidor de laUnión Europea después de Portugal.

Punto de encuentro

En esta sección se publican los trabajos presentados en las reuniones científicas organizadas por Sociedades Autonó-micas o Regionales de Alergología e Inmunología Clínica. En este número se publican los trabajos presentados en laJornada de Cloenda 1997-98 de la Societat Catalana d’Al.lèrgia i Immunología Clínica, celebrada en Barcelona enjunio de 1998. Los trabajos pertenecientes a esta reunión publicados en esta misma revista en otras secciones así comolos publicados en otras revistas, aparecen únicamente referenciados en esta sección.

Núm. 3 Alergia a pescados y mariscos 165

53

El pescado es un potente alergeno alimentariojunto con la leche y el huevo, que son la causa másfrecuente de reacciones alérgicas a alimentos. Laincidencia de alergia a pescado es más frecuenteen niños que en adultos. En España, el 18% de losniños alérgicos están sensibilizados al pescado.

ALERGENOS

El principal alergeno del pescado es una proteí-na de bajo peso molecular denominada parvoalbú-mina, que en cada pescado tiene un patrón electro-forético específico. El alergeno mayor del bacalao(Gad C1) es el mejor estudiado; se trata de unaparvoalbúmina con un Pm de 12,3 kDa y un pun-to isoeléctrico de 4,75. Es un alergeno muy estableal calor y su actividad alergénica depende de lasecuencia de aminoácidos. La reactividad cruzadaentre las diferentes especies de pescado y su signi-ficado clínico ha sido estudiada por diferentesautores y se ha llegado a la conclusión de que estareactividad cruzada depende de estructuras comu-nes dentro de la proteína. Además, la respuestaIgE específica a las proteínas de pescado puede serdiferente en cada individuo sensibilizado.

Normalmente los pacientes alérgicos al pescadopueden estar sensibilizados a varias familias depescados, con o sin reactividad clínica o puedenser alérgicos a una sola familia. La alergia mono-específica puede deberse a la presencia de alerge-nos específicos de especie, diferentes a las parvo-albúminas.

ASPECTOS CLÍNICOS DE LAALERGIA AL PESCADO

Los dos tercios de alérgicos al pescado inicianlos síntomas antes de los dos años de vida, conuna máxima incidencia entre los 6-12 meses deedad. El inicio de los síntomas está estrechamen-te relacionado con la introducción de los pescadosen la dieta del niño. La sensibilización ocurrefácilmente y, al igual que sucede con otros ali-mentos, con el primer contacto con el alergeno yasí, algunos niños con lactancia materna presentansíntomas cuando la madre come pescado. En losalérgicos a pescados las manifestaciones clínicasmás frecuentes ocurren a nivel cutáneo (eritema,

urticaria, angioedema), aunque pueden llegar aproducirse reacciones anafilácticas.

Estos síntomas aparecen normalmente con laingestión del pescado; sin embargo, en pacientescon sensibilización intensa es suficiente el olor o loshumos de cocción para provocarlos. Los síntomasrespiratorios se desencadenan por partículas aéreas(cocción y olor) y no por la ingestión del pescado.También el contacto con el pescado puede producirurticaria en individuos sensibilizados. Aunque cual-quier alimento puede desencadenar síntomas porinhalación o contacto, son los pescados con los quemás frecuentemente ocurre y también los que mástardan en tolerarse; de hecho, no es infrecuente quela sensibilización persista durante toda la vida.

Como ocurre con otros alimentos, se puedetener anticuerpos IgE específicos frente al pesca-do (prick y/o RAST) con buena tolerancia a losmismos. Por este motivo, antes de indicar una die-ta sin pescados es obligado verificar la sensibili-zación con una prueba de provocación.

REACCIONES ALÉRGICAS PORMOLUSCOS Y CRUSTÁCEOS

Los alimentos conocidos popularmente comomariscos y que incluyen diversas especies de molus-cos y crustáceos, constituyen un relevante y aprecia-do componente de la dieta humana, y una causaimportante de hipersensibilidad a alimentos en susconsumidores y en los trabajadores que los manipu-lan. La incidencia exacta de las reacciones alérgicaspor mariscos es desconocida. En los adultos son unacausa importante de alergia alimentaria, después defrutas frescas y frutos secos. En los niños, por elcontrario, su importancia es mucho menor.

Existen pocas publicaciones sobre seriesamplias de pacientes alérgicos a mariscos y de laimportancia alergénica relativa de las diferentesespecies. En un estudio realizado por Laffond enlos servicios de alergia de los hospitales Universi-tario de Salamanca y Niño Jesús de Madrid, seencontró que las especies de mariscos responsa-bles con mayor frecuencia de las reacciones eranla gamba (89,7%), seguida del calamar (58,9%),el langostino (56,4%), el cangrejo de río (43,5%)y la almeja (35,8%). Por el contrario, los mariscosimplicados con menor frecuencia eran la ostra(2,5%), el bígaro (2,5%), la navaja (5%) y la ciga-

166 M. T. Laso Borrego, et al. Volumen 14

54

la (7,6%), lo cual refleja, probablemente, sumenor consumo en nuestro medio. De los 39enfermos estudiados, la mayoría (26, 66,7%)habían presentado reacciones tanto por moluscoscomo por crustáceos, 12 (30,8%) tenían síntomassólo con crustáceos y 1 (2,5%) exclusivamentecon moluscos. En la mayoría de los casos lospacientes habían presentado múltiples reacciones(más de tres episodios en el 86,8%).

Las manifestaciones clínicas de las reaccionesalérgicas por mariscos son, en conjunto, similares alas descritas con otros alimentos: urticaria/angiode-ma, asma, rinoconjuntivitis, síntomas digestivos yanafilaxia generalizada. Éstas aparecen habitual-mente de forma inmediata, es decir, en la primerahora después de la ingestión, aunque se han descri-to casos de reacciones tardías. El 87% de lospacientes eran atópicos; resultó significativa la ele-vada frecuencia de asma bronquial (64%) así comoel elevado grado (97,4%) de sensibilización a ácarosdomésticos, en un entorno como el nuestro en elque el neumoalergeno prioritario es el polen deplantas anemófilas. Por otro lado, el 25% de losenfermos eran alérgicos a otros alimentos, entre losque el pescado ocupaba el primer lugar. Las mani-festaciones clínicas provocadas por la ingestión demariscos de los 39 pacientes fueron, por orden defrecuencia: urticaria/angioedema (94,9%), asma(33,3%), rinoconjuntivitis (46,2%), síntomas diges-tivos (15,4%) y anafilaxia generalizada (15,4%).Además, el 43,6% de los pacientes presentaron sín-tomas tras la inhalación del alimento crudo o coci-do o del vapor emanado durante su cocción, e igualproporción de enfermos tuvo afección cutánea (pru-rito y urticaria) tras el contacto directo con la piel oa través de fómites. Las manifestaciones por inhala-ción fueron cutáneas (prurito, urticaria, angioede-ma) en 10 pacientes (25,6%), rinoconjuntivitis endoce, asma en diez y anafilaxia en dos. Estas víasalternativas, en especial la inhalatoria, podrían con-tribuir al mantenimiento de la sensibilización, alprovocar en algunos enfermos un contacto repetidoe inevitable con los alergenos, a pesar de que reali-zaran una dieta estricta sin estos alimentos.

En cuanto a sus alergenos, distintos autores hanidentificado al alergeno mayor de la gamba yotros crustáceos, con el que reaccionan más del70% de los pacientes alérgicos, como la proteínade origen muscular tropomiosina, cuya estructuraprimaria es similar a la tropomiosina de la mosca

de la fruta Drosophila melanogaster, con la queademás muestra reactividad cruzada inmunológi-ca. Se han identificado un número variable dealergenos menores en la gamba y otros crustáceos,con los que reaccionaba un porcentaje variable einferior al 50% de los enfermos.

Con respecto a los moluscos, se dispone depocos estudios acerca de la identificación de susalergenos y la mayoría de ellos se han realizadocon especies concretas y en un pequeño número depacientes. En el trabajo realizado en el HospitalUniversitario de Salamanca, estudiamos los alerge-nos en seis especies de moluscos (calamar, sepia,pulpo, mejillón, almeja y caracol del mar). La elec-troforesis (SDS-PAGE) y posterior tinción con azulde Coomassie mostró un número variable de ban-das polipeptídicas. Las proteínas cuantitativamentemás relevantes de todos los moluscos se encontra-ban en un estrecho rango de pesos molecularessituado entre los 36 y 45 kDa. Además, en los tresmoluscos cefalópodos se aislaron, en la zona debajos pesos moleculares por debajo de los 20 kDa,otras proteínas que siguieron en importancia cuan-titativa. Por otra parte, los immunoblotting detodos los moluscos mostraban múltiples bandas entodo el espectro de pesos moleculares, con las quela mayoría de los enfermos reaccionaban débil-mente y de manera homogénea, como si de un úni-co suero se tratase. Sólo en los extractos de los trescefalópodos se reconocieron otro tipo de alergenos,con menor intensidad a la de las principales prote-ínas, localizados por debajo de los 20 kDa, con losque reaccionaron 10 de los 24 enfermos (41%).Estas proteínas, presumiblemente los alergenosmenores de los cefalópodos, marcaron las princi-pales diferencias de reactividad entre los pacientes.

La reactividad cruzada entre crustáceos, molus-cos y determinados invertebrados ha sido amplia-mente estudiada por la evidencia clínica de lapolisensibilización a muchas de estas especies enlos pacientes alérgicos a mariscos, así como por elconocimiento de que el alergeno mayor de loscrustáceos era prácticamente idéntico a una prote-ína procedente de un insecto. Algunos de los estu-dios encuentran reactividad cruzada de crustáceos(gamba y otros) con moluscos y de los moluscosentre sí. Estos resultados corroboran la idea inicialde que las diferencias encontradas entre estos testdiagnósticos podrían depender de una frecuenciade consumo muy distinta para cada uno.

Núm. 3 Alergia a pescados y mariscos 167

55

En cuanto a los estudios de reactividad cruzadacon ácaros parece existir comunidad antigénicacon Dermatophagoides pteronyssinus y farinae,aunque no todos los autores coinciden en este pun-to. En nuestro estudio, la frecuencia de sensibiliza-ción a D. pteronyssinus fue muy elevada, ya queen todos los pacientes salvo en uno (paciente sen-sible sólo a moluscos) se obtuvieron test cutáneospositivos y/o IgE específica en suero, en algunosde ellos sin traducción clínica aparente, comohabían descrito otros autores. A pesar de este ele-vado grado de sensibilización, no se pudo demos-trar que existiera reactividad cruzada entre D. pte-ronyssinus y las seis especies de moluscos marinosensayadas. Se encontró, en cambio, reactividadcruzada con gamba, aunque sólo en el grupo depacientes alérgicos a crustáceos, y no en el pool desueros de pacientes sensibilizados a moluscos ycrustáceos, en el paciente alérgico sólo a moluscoso en un grupo control integrado por pacientes alér-gicos exclusivamente a D. pteronyssinus.

También se ha encontrando reactividad cruzadainmunológica, mediada por IgE, entre mariscos yalgunas especies de insectos como cucaracha,avispa, abeja, larva del mosquito rojo, frígano ynematodos (Ascaris). En un elevado porcentaje denuestros pacientes, próximo al 90%, se demostrósensibilización frente a Blatella germanicamediante test cutáneos positivos y/o detección deIgE específica en suero; se encontró reactividadcruzada entre esta especie de cucaracha y los ali-mentos (tanto moluscos como crustáceos). Porúltimo, en el 72% de los enfermos se encontróanticuerpos IgE específicos frente al parásito depescados y cefalópodos Anisakis simplex, espe-cialmente en el grupo de pacientes alérgicos amoluscos y crustáceos. No se encontró ningunaasociación entre las distintas manifestaciones clí-nicas por inhalación o por ingestión inducidas pormariscos y la sensibilización al parásito, ni siquie-ra con los síntomas digestivos, ni había ningunoenfermo con antecedente de urticaria crónica ocon manifestaciones clínicas atribuibles a la sensi-bilización al parásito. Sin embargo, aunque presu-miblemente subclínica, la sensibilización encon-trada no parecía inespecífica. Los resultados delos diferentes estudios de reactividad cruzadamostraron que los extractos solubles de los maris-cos producían inhibiciones del 44 al 78% de launión de IgE específica a Aniskis simplex.

RESUMEN Y CONSIDERACIONESCLÍNICAS

Las reacciones de hipersensibilidad inmediataprovocadas por crustáceos y moluscos compartenuna serie de características clínicas que las hacendiferentes y una de las más complejas enfermedadesalérgicas por alimentos. Entre ellas hay que citar: 1)la variedad de especies implicadas y la potencialgravedad de las manifestaciones clínicas; 2) el desa-rrollo en muchos enfermos de síntomas, ocasional-mente graves, tan sólo por la inhalación o el contac-to; 3) la elevada frecuencia de asma crónico perenneentre los pacientes, con sensibilización a múltiplesneumoalergenos, y 4) la polisensibilización, de sig-nificado clínico incierto, a numerosas especies deinvertebrados, muchas de ellas productoras deimportantes enfermedades alérgicas en el hombre.

Por todo esto es necesario insistir en una serie derecomendaciones especiales en los pacientes conhipersensibilidad a mariscos. Además de aconsejaruna dieta estricta sin estos alimentos, es preciso quelos pacientes eviten con el mismo cuidado su mani-pulación y la estancia en recintos donde se almaceneno cocinen. En este sentido, resulta conveniente adver-tirles de los riesgos implícitos de cualquiera de lasmúltiples ocupaciones o profesiones relacionadas conel procesamiento y comercialización de estos alimen-tos. Tanto los enfermos como sus familiares debenconocer la actitud y el tratamiento más apropiadosante una reacción anafiláctica, toda vez que en elloscoinciden algunos de los factores de riesgo identifica-dos en la anafilaxia mortal por alimentos (atopia,ingestión fuera del hogar, polisensibilización y asma).

Hay que tener presente, también, el papel agra-vante sobre el curso de la enfermedad respiratoriacrónica puede jugar la sensibilización a determina-dos alergenos perennes, como los procedentes deinsectos (cucaracha), de importancia reconocida yamplia difusión en nuestro medio. Entre las distin-tas medidas encaminadas a reducir la presiónambiental de neumoalergenos en los hogares delos pacientes, es preciso insistir en la necesidad deuna cuidadosa desinsectación del domicilio.

Por último, aunque la importancia clínica real dela sensibilización a determinados alergenos, comoA. simplex, Ascaris, y otros nematodos, es incierta,su presencia puede hacer que el diagnóstico y segui-miento de las enfermedades alérgicas o infecciosasproducidas por estos agentes se vea seriamente

168 M. Fernández Benitez, et al. Volumen 14

56

entorpecido. En este sentido, sería útil contar conuna determinación inicial, al menos, de anticuerposIgE frente a estas especies en los enfermos conhipersensibilidad a mariscos, que permitiera valorary comparar en el futuro posibles fluctuaciones.

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Inmunodeficiencia y atopia

M. Fernández Benítez y A. Resano Lizaldre

Departamento de Alergología e Inmunología Clínica. ClínicaUniversitaria de Navarra. Facultad de Medicina. Universidadde Navarra

Se entiende por inmunodeficiencia una enfer-medad desencadenada por una deficiencia inmu-nológica primaria, bien sea de células T, célulasB, o ambas, que da lugar a procesos infecciososrecurrentes, que se diferencian en su presentaciónclínica y en el tratamiento. Actualmente, tambiénse incluyen dentro de las inmunodeficiencias lostrastornos de la fagocitosis, así como las deficien-cias del complemento1.

Si se considera la atopia como aquella enfer-medad con carácter familiar, que se acompaña devalores séricos elevados de IgE y que se manifies-ta como asma bronquial, rinitis alérgica o derma-titis atópica, en la literatura se describe que puedecursar, además, con déficits inmunológicos funda-mentalmente humorales, como son el déficit deIgA, de IgG o de las subclases de IgG (IgG2,IgG4), pero también a nivel de células T.

Por otra parte, existen inmunodeficiencias decélulas B y células T que cursan con aumento deIgE, e incluso con patología similar a la dermatitis

Fig. 1. Presencia de alteraciones inmunológicas en pacientescon estudio alergológico.

Sin d�ficit: 77,38% Con d�ficit: 22,62%

50,8% 49,2%

X = 6a 7m X = 5a 3m

+® 63,2% 36,8%+®

Núm. 3 Inmunodeficiencia y atopia 169

57

atópica tales como el síndrome de Wiskott-Aldrich,enfermedad hereditaria recesiva ligada al cromoso-ma X y que se caracteriza por la incapacidad paraformar anticuerpos frente a antígenos polisacáridos,disminución de IgM e incremento de IgA, e IgE,con IgG normal, asociado a eccema y trombocito-penia2. El síndrome hiper IgE, descrito por Buckley

et al en 1972, se caracteriza por la presencia de abs-cesos estafilocócicos recurrentes, infecciones deltracto respiratorio, eccema recurrente, marcada ele-vación de IgE, con niveles normales del resto de lasinmunoglobulinas y defectos en la quimiotaxis; enalgunos casos se ha demostrado la presencia deanticuerpos específicos frente a Staphylococcus.

Fig. 2. Distribución de las inmunodeficiencias inmunológicas.

IgG-fracciones IgAs IgM Complemento0

10

20

30

40

50

60

Tanto porciento

52,6 42,1 15,8 5,3

Fig. 3. Distribución de los déficits de fracciones de IgG.

IgG3

12,5%

IgG2

50%

IgG4

37,5%

Fig. 4. Distribución del aumento de IgE según los déficits.

Aumento de IgE

IgG2

30,7%

IgG4

15,4%

IgG3

15,4%

IgA38,5%

36,8%x = 42,5

170 M. Fernández Benitez, et al. Volumen 14

58

Nosotros hemos tenido la oportunidad de ver unsíndrome hiper IgE, con 59.000 UI/ml3, que en suevolución presentó una perforación de tabiquenasal por absceso estafilocócico. Otra inmunodefi-ciencia es la ataxia telangiectasia, que cursa condéficit de IgA, además de todo el cortejo sintomá-tico: nuestro grupo ha publicado un caso de unapaciente de ocho años con antecedentes de atopia

familiar y déficit de IgA e IgE, en la que los estu-dios realizados de linfocitos B mediante marcado-res de superficie y secreción de inmunoglobulinasbajo estímulo PWM resultaron normales; se llegó ala conclusión de que el déficit de IgA e IgE eran Tdependientes.

En cuanto a la posible inmunodeficiencia enrelación con la atopia, ya en el año 1985 publica-

Fig. 5. Aumento de IgE según la presencia de alteraciones inmunológicas.

Con alteraciones inmunol�gicas

p < 0,001

36,8%x = 425,5

Fig. 6. Diagnóstico clínico en pacientes con déficit inmunológico.

Asma bronquial Rinosinusitis Dermatitis at�pica Angioedema0

10

20

30

40

50

60

70

Tanto porciento

68,4 42,1 15,8 5,3

IgG2, IgAs, IgG4

Fig. 7. Diagnóstico clínico en pacientes sin déficit inmunológico.

0

10

20

30

40

50

60

70

Tanto porciento

69,2 53,8 16,9 6,27,7

Rinosinusitis Asma Dermatitis

at�pica

Urticaria Dermatitis de

contacto

43,1%x = 823,2

Sin alteraciones inmunol�gicas

Núm. 3 Inmunodeficiencia y atopia 171

59

mos un trabajo sobre los parámetros inmunológi-cos en la dermatitis atópica4; encontramos enton-ces que los valores séricos de inmunoglobulinaseran normales en los diferentes grupos estudiados,aunque existía un déficit no significativo de IgAde superficie en aquellos pacientes con dermatitisatópica sin patología respiratoria. Los pacientescon dermatitis atópica exclusivamente presenta-ban un cociente CD4/CD8 disminuido, con res-pecto a los que tenían alergopatía respiratoria aso-

ciada; existía, además, una relación directa entreel cociente CD4/CD8, la respuesta a la fitohema-glutinina y los valores de IgE, lo que nos explica-ba la implicación del sistema regulador T sobre lasíntesis de IgE.

En otro estudio posterior en dermatitis atópica5

y con el fin de comprobar el papel de la IgG4

específica frente a las fracciones de huevo y leche,pudimos comprobar que los pacientes sensibiliza-dos poseían valores más altos frente a clara, yemay beta- lactoglobulina que los encontrados enindividuos sanos, y valores similares en ambosgrupos para la alfa-lactoalbúmina y caseína. Lospacientes sin hipersensibilidad demostrada a hue-vo y leche también presentaban cifras de IgG4

específica más elevados que el grupo control; noobstante, hoy por hoy, todavía sigue la controver-sia en relación a la IgG4.

Con el fin de conocer cuál era la frecuencia deinmunodeficiencia en nuestra consulta se ha estu-diado de forma prospectiva 84 pacientes nuevosvistos en los primeros cuatro meses de 1998. Ade-más del estudio alergológico in vivo e in vitro, seles había solicitado inmunoglobulinas séricas eIgA secretora y, en algunos casos, estudio de lainmunidad celular y del complemento, por reque-rirlo así los datos de la anamnesis.

De los resultados obtenidos, se observó que el22,62% de los pacientes presentaban alguna alte-ración inmunológica, existía un predominio en el

Fig. 8. Frecuencia de sensibilizaciones alergénicas.

Sin sensibilizaci�n

Con

sen

sibi

lizac

i�n

p < 0,001

Dermatophagoides pteronyssinus

36,8%63,2%

Fig. 9. Frecuencia de sensibilizaciones alergénicas en pacien-tes sin déficit inmunológico.

0

5

10

15

20

25

30

35

Tanto porciento

30,8 13,9 7,7 3,16,1

çcaros P�lenes Hongos Alimentos Epitelios

p < 0,001

Fig. 10. Gérmenes presentes en cultivos de secreción nasal depacientes con déficit de inmunoglobulinas.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Tanto porciento

36,8 26,3 15,821,1

Streptococcus

pneumoniae

Haemophilus

influenzae

Staphylococcus

aureus

Moraxella

catarrhalis

p < 0,001

p < 0,001

p < 0,001

172 M. Fernández Benitez, et al. Volumen 14

60

sexo masculino del 63,2% frente al 36,8% en lasniñas, con una media de edad de 5 años y 3meses. En el 77,38 % no se encontró déficitinmunológico; en este grupo la media de edad fuede 6 años y 7 meses, sin existir diferencias encuanto al sexo (Fig. 1).

La distribución de los déficit inmunológicos semuestran en la Figura 2. El más frecuente fue eldéficit de IgG, seguido del déficit de IgA. Encuanto a las subclases de IgG (Fig. 3), en el 50%de los casos se encontró un déficit de IgG2, segui-do de IgG4 e IgG3. Al estudiar los valores séricosde IgE, se encontró que entre los pacientes quetenían déficit de inmunoglobulinas, en el 36,84 %de los casos la IgE esta elevada (Fig. 4), con unamedia de 425,5 KU/L. Al relacionar el aumentode IgE con el déficit de inmunoglobulinas, el défi-cit más frecuente fue el de IgA e IgG2. Los niñossin déficit de inmunoglobulinas tenían valoresséricos de IgE dos veces mayor (Fig. 5)(diferenciasignificativamente estadística).

Al relacionar estos déficit con el diagnósticoclínico (Fig. 6) se observó que los niños con asmay rinosinusitis tenían con mayor frecuencia undéficit de IgG2 e IgA; no se encontraron diferen-cias en cuanto al diagnóstico en los niños coninmunoglobulinas normales (Fig. 7). Al analizarlas sensibilizaciones (Fig. 8) llama la atenciónque, entre los niños con déficit, únicamente el36,8% están sensibilizados, siendo el único aler-

geno encontrado Dermatophagoides pteronyssi-nus, mientras que en el otro grupo se encontró queel 61,6% estaban sensibilizados a diferentes aler-genos inhalantes, alimentos y epitelios (Fig. 9); ladiferencia entre los grupos fue significativa.

A todos los pacientes y teniendo en cuenta lasintomatología en el momento de la consulta seles realizó un cultivo de secreción nasal, con el finde descartar un foco infeccioso de vías aéreasaltas. Así, en los niños con déficit de inmunoglo-bulinas (Figs.10 y 11), el germen más frecuentefue Streptococcus pneumoniae, mientras que enel otro grupo fue Staphylococcus aureus, hechoeste referido ya en otros trabajos6 y que de nuevose confirma aquí.

A la vista de estos resultados se puede concluirque coinciden con los datos de la literatura7,8. Ladeficiencia más frecuente es la de IgA e IgG2, enlos niños que presentan asma y rinosinusitis; noobstante, en nuestra experiencia estos niños noprecisan tratamiento con gammaglobulina y laevolución de su sintomatología alérgica es similara la de otros niños atópicos. Además, en su mayo-ría este déficit es transitorio. No se ha encontradoreferencias en cuanto a las sensibilizaciones; en elpresente estudio, el ácaro Dermatophagoides hasido el alergeno exclusivo encontrado en los niñoscon déficit de inmunoglobulinas. En cuanto a losgérmenes, nuestros resultados son similares a losde otros autores9,10 y a los publicados ya por noso-tros6 en otros trabajos.

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Fig. 11. Gérmenes presentes en cultivos de secreción nasal depacientes sin déficit de inmunoglobulinas.

0

5

10

15

20

25

30

35

Tanto porciento

30,8 24,6 4,615,4

Staphylococcus

aureus

Moraxella

catarrhalis

Streptococcus

pneumoniae

Otros

p < 0,001p < 0,001

p < 0,001

15,4

Haemophilus

influenzae

Núm. 3 Alergia en otorrinolaringología 173

61

6. Oehling A, Águila de la Coba R, Fernández M,Leyva S, Sainz ML, Resano A. Potentation of his-tamine release against inhalant allergens (Derma-tophagoides pteronyssinus) with bacterial antigensin bronchial asthma. J Invest Allergol Clin Immu-nol 1997; 7: 211-216.

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Alergia en otorrinolaringología

A. Martorell Aragonés

Profesor Asociado de Pediatría. Facultad de Medicina.Universidad de Valencia. Jefe de la Sección de AlergiaPediátrica. Hospital General Universitario. Valencia

La patología alérgica del área otorrinolaringoló-gica en la infancia está presidida por la rinitis. Sinembargo, la rinitis es, en muchos casos, la expre-sión de una patología alérgica más compleja, queabre una serie de cuestiones acerca de su relacióncon la sinusitis, de su responsabilidad causal en laotitis media secretora, que, en algunos casos, pue-de ser el primer escalón de la marcha alérgica queconduce al asma bronquial y que podría influir enla evolución de esta enfermedad.

RINITIS-OTITIS MEDIA SECRETORA

El papel de la alergia mediada por IgE en eldesarrollo de otitis media secretora no se haresuelto completamente. Los estudios epidemioló-gicos indican que en los niños con rinitis alérgicala prevalencia de otitis media secretora es mayorque en la población pediátrica general y que en

aproximadamente un tercio de los niños con otitismedia secretora se observa sensibilización a aero-alergenos, lo que ha hecho pensar que la reacciónalérgica a nivel de la mucosa nasofaríngea, produ-ciendo una obstrucción inflamatoria en la trompade Eustaquio, podría ser causa de otitis mediasecretora1.

Algunos autores han demostrado que la provo-cación nasal y la exposición natural a alergenosen niños con rinitis alérgica producen disfunciónde la trompa de Eustaquio. Pero ni una ni otra seacompañan de otitis media secretora, seguramen-te porque el mecanismo muscular normal vencela obstrucción, que no tiene la entidad suficienteen intensidad o en tiempo, en el caso de la pro-vocación nasal, para desarrollar una otitis mediasecretora2.

Como único factor etiológico es poco probableque la rinitis alérgica sea causa de otitis mediasecretora, aunque puede favorecer la actuación deotros factores. La infección de las vías respirato-rias superiores se sigue considerando el factoretiológico principal de la otitis media secretora yson necesarios estudios a doble ciego quedemuestren su mejoría con el tratamiento de larinitis alérgica en niños2.

RINITIS-SINUSITIS

La relación rinitis - sinusitis es más íntima, aveces tan difícil de separar, que algunos autoresprefieren el termino de rinosinusitis.

Pelikan y Pelikan-Filipek3 estudiaron los cam-bios radiológicos que se producían en los senosmaxilares durante la prueba de provocación nasalcon alergenos. En 32 de 41 provocaciones conalergenos positivas y en 2 de 11 pacientes con pro-vocación nasal negativa se observó engrosamientou opacificación de los senos, cambios radiológicosque se resolvieron en 24-48 horas. Por el contrario,en ninguna de las provocaciones con PBS ni en laprovocaciones con alergeno en controles no alérgi-cos se observaron cambios radiológicos maxilares.

Este estudio establece una correlación directaentre la reacción alérgica sobre la mucosa nasal yel desarrollo de patología sinusal, que podría estaren relación con la obstrucción del ostium del senoo con la reacción antígeno-anticuerpo a nivel de lamucosa sinusal con liberación de mediadores o

174 A. Martorell Aragonés, et al. Volumen 14

62

una combinación de los dos. El segundo mecanis-mo podría explicar los casos de provocación nasalnegativa con cambio radiológico positivo.

La rinitis alérgica y la sinusitis siempre se hanconsiderado como dos enfermedades diferentes enrelación con su etiología; se ha asumido que lasinusitis es causada principalmente por infecciónpor microorganismos. Si esto es así, utilizar el ter-mino "sinusitis" para un trastorno causado por unproceso inmunológico no sería lo más adecuado,podría llevar a confusión y a tratarlas con antibió-ticos, como ocurría con las bronquitis en el con-texto del asma. Es quizás preferible, como reco-miendan algunos autores, denominarla "respuestasinusal" o "sinupatía alérgica".

Parece evidente que la reacción alérgica puedeprolongarse hasta la mucosa de los senos maxila-res y aunque no está claro si existe una continui-dad entre la mucosa nasal y la sinusal en relacióncon el proceso inflamatorio, infiltración celular yperfil de citocinas, lo cierto es que la inflamaciónde los senos se asocia frecuentemente a la infla-mación de la mucosa nasal.

El engrosamiento radiológico de la mucosa delos senos maxilares que se observa con frecuenciaen los niños con rinitis alérgica debe considerarseinicialmente, en ausencia de clínica de sinusitis,como un trastorno inmunológico y no como unproceso infeccioso. Recientemente se ha demos-trado que los antibióticos no son más efectivosque el placebo en el tratamiento de pacientes conengrosamiento de la mucosa4. Sin embargo,durante la evolución de la rinosinupatía alérgicase produce una inflamación de la mucosa y libe-ración de mediadores por los eosinófilos, que pro-ducen aumento de secreciones y cilioestasis, loque, junto al bloqueo del complejo osteomeatal,que restringe el drenaje del seno, podría contribuira la subsecuente infección y a la aparición de uncuadro clínico de sinusitis aguda.

RINITIS-ASMA

Parece demostrado que la rinitis alérgica repre-senta un factor de riesgo para el desarrollo poste-rior de asma5 y en muchos casos, la rinitis prece-de a la aparición de esta enfermedad.

Aunque la rinitis acompaña habitualmente alasma, sólo aproximadamente el 25% de los

pacientes con rinitis tienen asma6. Pero muchosniños con rinitis y sin clínica de asma presentanhiperreactividad bronquial y recientes estudios7

han demostrado que, al menos en parte, es unfenómeno adquirido por reacción con el alergenoy, probablemente, corresponde a una alteraciónsubclínica de las vías respiratorias inferiores.

Algunos autores han sugerido que la demostra-ción de reactividad bronquial en el rango asmáti-co puede ayudar a identificar a los pacientes conrinitis que tienen riesgo de asma, pero esto no hasido confirmado en estudios más recientes realiza-dos en adultos8, aunque podría ser diferente y sonnecesarios estudios prospectivos en niños.

Por otra parte, en pacientes con rinitis alérgica ysin clínica de asma se puede desencadenar bronco-constricción y demostrar la presencia de célulasinflamatorias y mediadores en el lavado broncoal-veolar cuando se realiza una provocación bronquialcon alergenos, respuesta similar aunque menosintensa que la que se observa en el asmático que,por otra parte, muestra con más frecuencia una res-puesta tardía9. Estos estudios parecen indicar queen los pacientes con rinitis alérgica existe una sen-sibilización asintomática de las vías respiratoriasinferiores, que pueden reaccionar con dosis sufi-cientemente elevada de alergeno, lo que no se con-sigue con la exposición ambiental natural.

La nariz filtra las partículas y limita su acceso alas vías inferiores, por lo que, en principio, lamucosa nasal está más expuesta a altas concentra-ciones de alergeno y esto puede explicar que res-ponda con mayor frecuencia e intensidad frente alos aeroalergenos ambientales.

INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO DE LARINITIS-SINUSITIS EN LA EVOLUCIÓN Y

PREVENCIÓN DEL ASMA

Recogiendo la idea extendida entre los alergó-logos, el último consenso pediátrico internacionalsobre el manejo del asma bronquial infantil consi-dera que la sinusitis puede desencadenar asma,que el tratamiento de la rinitis puede tener efectosbeneficiosos sobre el asma y que los niños conrinitis alérgica, sinusitis y asma mejoran sus sín-tomas y la hiperreactividad bronquial asociadacon el tratamiento adecuado de la enfermedad delas vías respiratorias superiores10.

Núm. 3 Alergia en otorrinolaringología 175

63

Pero hasta la actualidad, aunque se han postula-do diversas hipótesis (reflejo naso-bronquial, refle-jo faríngeo-bronquial, inhalación de mediadoresliberados en la mucosa nasal y, la más probable, lafacilitación de la exposición por la respiraciónbucal), no se conoce la conexión fisiopatológicaentre nariz-senos y bronquios que pueda explicarestas consideraciones.

En una reciente revisión, Kaliner et al11 conclu-yen que aunque parece existir una asociaciónentre sinusitis y asma en niños, sólo existen datospoco objetivos que demuestren que la sinusitispueda desencadenar asma o empeorar su evolu-ción. Hasta la actualidad, sólo se dispone de estu-dios no controlados frente a placebo que indiquenque el tratamiento de la sinusitis asociada, mejorala intensidad del asma en niños. Son necesariosestudios prospectivos a doble ciego, teniendo encuenta que parte de los síntomas de tos y disneapueden explicarse por la rinosinupatía. La sinusi-tis produce tos por descarga de moco postnasal yel tratamiento de la sinusitis resuelve la tos. Ladificultad en respirar que produce la rinitis puedeaumentar la sensación de dificultad respiratoria.

En relación con la rinitis, diversos estudiossugieren que el tratamiento profiláctico con cor-ticoides tópicos nasales previene el incrementoen la reactividad bronquial inespecífica y los sín-tomas de asma, asociados con la exposiciónpolínica estacional y también que en pacientescon rinitis y asma perenne por Dermatophagoi-des el tratamiento con corticoides tópicos nasa-les se ha mostrado efectivo para mejorar los sín-tomas bronquiales y la hiperreactividadbronquial inespecífica6.

Tras reflexionar sobre las diversas posibilidadesque podrían explicar el efecto beneficioso del tra-tamiento tópico nasal con corticoides sobre lossíntomas asmáticos, Reed llegó a la conclusiónque lo más probable sería la mejoría de la funciónventilatoria nasal y que con la restauración de laacción de filtro de la nariz, al reducirse la respira-ción bucal, una menor cantidad de alergeno podríapenetrar en las vías respiratorias intratorácicas.

Recientemente, la Organización Mundial de laSalud ha elaborado un documento de posiciónsobre la inmunoterapia específica (ITE), en el quese indica que es el único tratamiento que puedeafectar el curso natural de las enfermedades alér-gicas y que puede prevenir el inicio del asma.

Teniendo en cuenta que la rinitis es un factor deriesgo para desarrollar asma, que la rinitis prece-de muchas veces al asma y que rinitis y asma alér-gica comparten la misma etiopatogenia, es lógicopensar que interferir el mecanismo inmunopatoló-gico básico mediante la ITE puede prevenir eldesarrollo de asma.

En el documento de posición sobre ITE de laAcademia Europea de Alergia e Inmunología Clí-nica publicado en 1993, se recoge una comunica-ción personal de Bousquet sobre 500 pacientescon rinitis seguidos durante 5 años; este autor cal-culó en el 5% el riesgo de desarrollar asma enpacientes con ITE frente al 12% en pacientes tra-tados con antihistamínicos y el 23% con placebo.

Además, ninguno de los pacientes con rinitisestudiados por Jacobsen et al12 desarrollaron asmadurante 6 años de seguimiento tras 3 años de ITE,lo que parece indicar que la ITE puede prevenir eldesarrollo a largo plazo de asma, en pacientes conrinitis.

En la actualidad se está realizando un estudiomulticéntrico europeo, el proyecto PAT (Preventi-ve Allergy Treatment Study), diseñado parademostrar la hipótesis de que la ITE puede preve-nir el asma en niños de 5 a 13 años afectos derinoconjuntivitis alérgica estacional13. Se hanincluido 210 niños en centros de Austria, Alema-nia, Finlandia. Dinamarca y Suecia, distribuidosde forma aleatoria en un grupo de tratamientoactivo durante tres años y un grupo control contratamiento exclusivamente sintomático.

Después de tres años de tratamiento se han eva-luado los resultados en 54 pacientes del grupo conITE y 50 del grupo control, de tres centros (Fin-landia, Suecia y Alemania) y se ha observado queentre los niños con ITE presentaron asma 13(24,1%) frente a 23 del grupo control (46%), conuna diferencia significativa (p<0,01).

A los 5 años del inicio del estudio, tras tresaños de tratamiento y dos años de seguimiento, sehan evaluado los resultados de dos centros (Fin-landia y Suecia); se ha diagnosticado asma en 9de 39 (23,1%) del grupo con ITE y en 22 de 38(57,9%) del grupo control, con diferencia signifi-cativa (p<0,01).

Siguiendo el camino abierto por estos estudios,deberíamos dedicar nuestros esfuerzos investiga-dores a intentar demostrar si es posible prevenir laaparición cada vez más frecuente de asma en

176 F. Múñoz López, et al. Volumen 14

64

nuestros niños, mediante la administración deinmunoterapia específica en la fase clínica inicialde la rinitis.

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Nuevas perspectivas en dermatitisatópica. Papel de los neumoalergenos

F. Muñoz López y M. Escarrer Jaume

Hospital Sant Juan de Dios. Barcelona

La dermatitis atópica es una enfermedad conunas características clínicas definidas como son eleritema, la descamación, la vesiculación y el pru-rito. Como consecuencia, el rascado es habitual enestos pacientes, lo que da lugar a lesiones caracte-rísticas, que son el origen de la hiperqueratosis yla liquenificación. En estas circunstancias, lasobreinfección es habitual, sobre todo cuando sesuma el exudado, consecuencia de las mismaslesiones de rascado, pero que aumenta con lainfección. Histológicamente destaca la espongio-sis, consistente en la presencia de pequeñas vesí-culas junto con edema y la acantosis, por la acu-mulación de queratinocitos; finalmente, se apreciael engrosamiento de los capilares de la dermispapilar. Una compleja acumulación de célulasimplicadas en la defensa inmunitaria está tambiénpresente en la piel; dominan los linfocitos T (CD4y Th2) y células de Langerhans, que actúan comopresentadoras de antígenos. También están pre-sentes otras células implicadas en las reaccionesde hipersensibilidad: mastocitos, eosinófilos ybasófilos.

Aparte de la consabida predisposición genéticaen el determinismo de las enfermedades atópicas,en la etiopatogenia de la dermatitis atópica inter-vienen otros muchos factores, entre los que la pre-sencia de un grado de xerodermia más o menosintenso es un hecho importante, por la descama-ción que produce y la inducción al rascado, lo quefacilita el inicio o la agravación de las lesiones deeccema y la infección, pero, sobre todo, en eltema que nos ocupa, del paso de neumoalergenosa través de la piel. La sudoración, los estadosemocionales y el estrés son factores que se esti-man de interés en la patogenia del proceso.

Como desencadenantes específicos, tratándosede una enfermedad atópica, los alergenos juegan unpapel fundamental. No obstante, en muchas ocasio-nes no es posible demostrar la sensibilización aninguna sustancia y de hecho, lesiones con igualescaracterísticas a las descritas, incluso reuniendo los

Núm. 3 Nuevas perspectivas en dermatitis atópica 177

65

conocidos criterios diagnósticos de Hanifin y Raj-ka, están presentes en pacientes no atópicos, lo queno descarta el diagnóstico sindrómico de "eccema",lo que ocurre sobre todo en adultos. Habría quededucir de esto que la dermatitis o eccema atópicoes una enfermedad multifactorial y que el apellidode atópico no siempre está justificado.

Numerosos estudios han demostrado la respon-sabilidad de diferentes alimentos en el eccema delniño, sobre todo, las proteínas de leche de vaca yde huevo, en el niño pequeño1-3. Sin embargo,también los alergenos inhalantes han entrado enconsideración en el establecimiento de la dermati-tis atópica. La sospecha de esta etiología viene dehace más de 30 años, por la experiencia de Tuft4,que vio como empeoraba el eccema en algunospacientes tras la inhalación de polvo; sin embargo,el tema no ha vuelto a considerarse hasta hacepoco más de una década, al comprobar algunosautores5,6 la mejoría de los pacientes al establecermedidas encaminadas a reducir el contenido deácaros en el domicilio de los mismos.

Diversos hechos indujeron a pensar en esta etiolo-gía, especialmente la positividad de las pruebas cutá-neas con neumoalergenos en pacientes de eccemasin manifestaciones respiratorias, la reproducciónhistológica de la lesión eccematosa mediante prue-bas del parche con neumoalergenos y la presencia decélulas de Langerhans en cuya superficie se demues-tra IgE específica para dichos neumoalergenos.

Los estudios realizados mediante la prueba delparche con neumoalergenos puso en evidencia que,sobre todo, los ácaros del polvo podrían estarimplicados en la etiopatogenia y quizás, también,algunos pólenes. La dificultad en estandarizar laprueba del parche, sobre todo en cuanto a la con-centración a que deben estar los distintos alergenos,ha dificultado la investigación; debido a ello, se hanpublicado resultados no siempre coincidentes7.

Al contrario que los alimentos, que penetranpor vía digestiva y a través de la circulacióntoman contacto con los elementos inmunológicosde la piel, la vía de entrada de los neumoalergenosmuy probablemente es a través de la dermis, porlas características citadas (xerodermia, descama-ción, rascado); además, el contacto de los mismoscon la piel es fácil, por la gran abundancia en elambiente1. No obstante, por las primeras experien-cias citadas, no se descarta que también la víainhalatoria juegue un papel no despreciable.

La participación de los neumoalergenos en laetiología del eccema se ha estudiado fundamental-mente en adultos. Ya se ha citado no sólo la varia-bilidad de factores que pueden intervenir en la etio-patogenia de la enfermedad, sino también laposible diversidad de procesos que puede que esténenglobados bajo el epígrafe de "eccema", al pre-sentar una morfología macroscópica e histológicamuy semejantes. Esta variabilidad puede tener asi-mismo una expresión en la edad pediátrica o, toda-vía más, en las distintas edades pediátricas. Estápor dilucidar si también en algunos casos de ecce-ma en la edad infantil los neumoalergenos jueganun papel etiológico, por lo que esto puede tener deimportancia al establecer un tratamiento, no sólotópico, sino también etiológico. En este sentido,incluso se ha intentado un tratamiento específicodel eccema en niños en los que se encontró IgEsérica específica frente a ácaros, mediante inmuno-terapia, aunque sin resultado positivo8.

En un estudio multinacional, denominadoETAC, que está aún en ejecución, pero cuyos pri-meros resultados ya han sido publicados9 y cuyafinalidad es la prevención del asma en niños afec-tos de eccema atópico, se ha puesto en evidencia lasensibilización a diversos neumoalergenos en unporcentaje elevado de estos niños, que aún no hanpadecido ningún proceso respiratorio sospechosode ser debido a una causa alérgica. En el 17% delos niños se ha detectado IgE específica frente aácaros y en el 20% frente a epitelio de gato. Haypaíses en que estas cifras son llamativamente ele-vadas; así, en Gran Bretaña los ácaros representanel 29% y en Canadá, el epitelio de gato ha sensi-bilizado al 43% de los niños estudiados. Si estotiene relación o no con el eccema está por deter-minar, pero de acuerdo con las consideracionesanteriores, no puede excluirse esta posibilidad.

En un intento de esclarecer algunos de estospuntos, efectuamos un trabajo en el que se hanincluido 64 niños afectos de eccema atópico, 37de los cuales padecían, además, asma. Se separa-ron en tres grupos de edad: menores de 2 años,entre 2 y 10 y entre 10 y 17 años. Además, se for-mó un grupo control de niños con asma, pero sineccema y otro de niños no alérgicos. Se efectua-ron pruebas cutáneas (prick test) e IgE séricaespecífica, con un estándar de neumoalergenos yde alimentos y pruebas del parche con los mis-mos, en todos los niños. En los parches positivos,

178 F. Múñoz López, et al. Volumen 14

66

se efectuó biopsia para estudio histológico einmunocitoquímico. Un avance de este trabajo seha presentado recientemente10, por lo que sola-mente se cita aquí un extracto de las conclusiones,acompañadas de un cuadro resumen de estos pri-meros resultados (Tabla I), cuya totalidad sepublicará más adelante11. Entre estas conclusionesdestacan las siguientes:

1. En los menores de 2 años hay una clara sen-sibilización a alimentos.

2. En el grupo de 2-10 años se ha obtenido elmayor número de Pach-test positivos a neumoa-lergenos, en especial en los niños que tienen clí-nica respiratoria. Es muy probable que, en estoscasos, los neumoalergenos participen en el esta-blecimiento de la enfermedad.

3. En el grupo de niños ente 10 y 17 años conasma predominan las pruebas positivas a neumoa-lergenos, pero sólo en 4 casos hubo un Patch posi-tivo.

4. En los tres grupos existe un considerablenúmero de pruebas positivas a alimentos.

5. Dado que el Patch test tan sólo fue postivo endos pruebas con alimentos, al contrario que conlos neumoalergenos, parece que existe un meca-nismo etiopatogénico distinto para ambos tipos dealergenos y posiblemente intervienen otros meca-nismos distintos a los estudiados.

6. Aún en edades superiores a los dos años, nodebe descartarse la posibilidad de que los alimentossean la causa de algunos casos de dermatitis atópica.

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Tabla I. Estudio etiopatogénico del eccema atópico en distintas edades pediátricas

Neumoalergenos Patch test de Alimentos Patch test deEdad neumoalergenos alimentos

PC/C PC CAP Coincidente No coincidente PC/C PC CAP Coincidente No coincidente

Menos de 2 añosCon alergia respiratoria 4 9 6Sin alergia respiratoria 1 2 20 4 6

Entre 2 y 10 añosCon alergia respiratoria 42 4 1 12 2 38 8 15 2 1Sin alergia respiratoria 9 4 1 3 6 21 9 5

Entre 2 y 10 añosCon alergia respiratoria 30 2 4 1 5 5Sin alergia respiratoria 10 3 2 1 12

Los resultados se expresan como n.º de alergenos testados con resultado positivo a alguna de las pruebas citadas.PC/C = pruebas cutáneas/CAP-system coincidentes; PC = Cap-system. Patch coincidente = patch test coincidente con PC y/o CAP-system; patch no coincidente con PC ni con Cap-system.

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Asma infantil: presente y futuro

J. Ojeda Casas

Hospital Infantil La Paz. Madrid

A finales de este siglo, el asma en general y el asmainfantil en particular, plantean todavía cuestiones nocompletamente aclaradas. Se podrían enumerarmuchos aspectos, pero quizá los de más interés son:

1. Su epidemiología, con mortalidad no dismi-nuida y prevalencia creciente.

2. Su evolución a medio y largo plazo, según eltipo de tratamiento.

3. Concepto de asma como enfermedad y asmacomo síndrome.

4. Distinción clara entre agentes etiológicos espe-cíficos y factores desencadenantes inespecíficos.

5. Necesidad de tratamiento integral, de laenfermedad asma y del síndrome asma.

6. Conveniencia de diagnóstico y tratamiento etio-lógico precoces para evitar el paso a la cronicidad.

7. Inmunoterapia, especialmente en lo que serefiere a su iniciación precoz, a su duración y susresultados a largo plazo.

EPIDEMIOLOGÍA

Mortalidad. Referida a todos los grupos de edad,es del 1-2/100.000 habitantes, esto es, 0,5-1/100asmáticos. Es mayor en el asma intrínseca que enla extrínseca. En el 80% de los niños el asma esextrínseca, por lo que hasta los 20 años, la mortali-dad es 10 veces menor que en décadas posteriores.

Tras el aumento súbito en la década de los 60,en que la mortalidad global se multiplicó por tresy en adolescentes por siete (seguramente por agra-vamiento de la situación, enmascarada por elautoabuso de broncodilatadores), la cifra volvió alos índices anteriores. Sin embargo, ésta se man-tuvo en las décadas posteriores y, si acaso, sigueaumentando ligeramente en la última década.

Se aducen diversos factores, aislados o conjun-tos, tradicionales o de influencia creciente en losúltimos años:

– Falta de atención médica, por motivos socia-les. Argumento poco válido en países con Medici-na socializada, en los que, sin embargo, no ha dis-minuido la mortalidad.

– Falta de cumplimiento de tratamiento, espe-cialmente en adolescentes.

– Errores de tratamiento: a) de omisión (nohacer lo indicado en el momento oportuno- v.g.:no dar o no aumentar las dosis de esteroides anteun agravamiento); b) de comisión (v.g.: abusoindiscriminado de automedicación, sin buscarayuda médica experta).

– Aumento de la gravedad, traducido por unmayor número de hospitalizaciones que se han mul-tiplicado por tres o por cuatro y que puede traduciruna mejor atención sanitaria o, realmente, unaumento de la gravedad. Y, aunque la mortalidad enhospitales ha disminuido drásticamente, la mayoríade las muertes ocurren fuera de los hospitales.

Prevalencia. La prevalencia acumulativa se hamultiplicado por dos, por tres y aún por cuatro enlas últimas décadas, y sigue aumentando. Se hanaducido diversos factores:

– Cambios en el diagnóstico. Argumento pococonsistente. La incidencia de asma estaría aumen-tando porque muchos niños, etiquetados antes de"bronquitis asmática" se diagnostican actualmentecomo asma. Pero los diagnósticos son cada vezmás precisos y, además, la inmensa mayoría de laseries publicadas las componen niños de 7-14años, a cuya edad el diagnóstico de bronquitisasmática es, cuando menos, superficial.

– Cambios en las condiciones de vida. Es unfactor más sostenible. Ha habido un incrementode población en grandes núcleos urbanos, en losque la incidencia de alergopatías y asma es mayor.Esto se ha atribuido a diversos factores: hacina-

Núm. 3 Asma infantil 179

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miento, con mayor oferta de alergenos domésticosy de infecciones cruzadas; polución, con incre-mento de factores irritantes inespecíficos o partí-culas diesel que actúan como adyuvantes en laproducción de anticuerpos IgE específicos anteantígenos ambientales presentes.

– Aumento de antibioterapia en las últimasdécadas, paralelo al aumento de incidencia delasma. El nexo de unión, aunque especulativo, espausible si se tiene en cuenta que en las respues-tas inmunológicas ante bacterias siguen la vía demacrófagos - IL-12-TH1 que, al disminuir, daríanlugar al aumento relativo de la vía TH2 responsa-ble, entre otras, de la respuesta IL 4- IgE.

– Disminución de tratamientos etiológicos. Es,seguramente, el factor más importante. Cada vezhay mayor número de casos mantenidos oligo oasintomáticos con una farmacoterapia cada vezmás eficaz para el síndrome asma, en detrimentode los que, además, tienen un diagnóstico y trata-miento etiológico de la enfermedad asma.

Debe recordarse que prevalencia acumulativa =incidencia x duración. Suponiendo una incidenciaigual, el aumento de prevalencia está determinadopor la acumulación de casos no "curados" con tra-tamientos exclusivamente del síndrome asma,confiando en una hipotética regresión espontáneacon la edad, cosa que es indeterminable a priori,que no siempre ocurre y que da lugar al paso deltiempo a la cronicidad.

EVOLUCIÓN A MEDIO Y LARGO PLAZO,SEGÚN EL TIPO DE TRATAMIENTO

– A corto-medio plazo. En el seguimiento deniños asmáticos, tras 3 años de tratamiento etioló-gico y sintomático, en el 84% se había objetiva-do una evolución favorable, frente al 86% de evo-lución progresivamente intensa y/o frecuentesolamente con tratamiento sintomático previodurante una media de 26 meses antes de iniciar eltratamiento etiológico.

– A largo plazo. En el seguimiento hasta los 20años, sólo el 22-30% habían superado su asmaespontáneamente con tratamientos únicamentesintomáticos, mientras que había desaparecido enel 72-75% de los pacientes que habían recibido,además, tratamiento etiológico temprano.

CONCEPTO DE ASMA, AGENTESETIOLÓGICOS Y FACTORES

DESENCADENANTES

Si no se quiere incurrir en la ceremonia de la con-fusión, y para no retroceder cuatro o cinco décadasen el tratamiento del asma, es preciso distinguir:

Concepto de asma. Existen muchas definicio-nes de asma, lo que quiere decir que ninguna esdefinitiva. Quizá, la dificultad estriba en no distin-guir entre enfermedad asma, lo que implica enti-dad nosológica con diversa(s) etiopatogenia(s)(hay tantos tipos de asma como etiopatogeniasdiversas) y síndrome asma, definido como el con-junto de reacciones broncopulmonares, con eldenominador común de inflamación y broncos-pasmo y con diversas manifestaciones en cuanto aintensidad y evolución. El manejo del asma limi-tado sólo al tratamiento del síndrome, sin diag-nóstico y tratamiento etiológico, no evita la per-sistencia de la enfermedad ("el asma no se cura")y conduce a cambios persistentes ("remodelaciónde vías aéreas") que dan lugar al asma crónica,con el correlato de hiperreactividad bronquial(HRB) inespecífica, adquirida y persistente.

Agentes etiológicos y factores desencadenantes.Son agentes etiológicos (conocidos o desconoci-dos -asma criptogenética-) los causantes de laenfermedad, mientras que los factores desencade-nantes son responsables de las agudizaciones odel mantenimiento del proceso sobre la base de unasma subyacente, clínica o subclínica. Estos fac-tores, añadidos, pueden ser específicos, como losalergenos o agentes ocupacionales, en el asmaextrínseca, o inespecíficos, comunes a todo tipode asma, tales como infecciones, esfuerzo o inha-lantes irritativos, entre otros.

Asma e hiperreactividad bronquial. La pregun-ta clave es si la HRB es constitucional (causa deasma) o adquirida (consecuencia de asma). Losargumentos a favor de la HRB constitucional sonrebatibles. Cada vez está más vigente el conceptode que la HRB es el resultado de la inflamaciónde las vías aéreas; la persistencia de agentes quedesencadenan la inflamación producen (por losucesivos cambios de inflamación y reparación)una remodelación de las vías aéreas, con asmacrónica e HRB, cuando no se hace un diagnóstico

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y tratamiento etiológicos tempranos. Si se concibela HRB como constitucional y el asma como suconsecuencia, el diagnóstico y tratamiento etioló-gico no "curan" la enfermedad: "el asmático jadeahasta la vejez" se decía a principios de siglo; si,por el contrario, no sólo se trata la inflamaciónsino también sus causas, el pronóstico es especta-cularmente bueno.

TRATAMIENTO DEL ASMA

A finales de este siglo y hacia el futuro, y refi-riéndonos específicamente al asma infantil, cabeesperar que disminuya su prevalencia si se tienenen cuenta dos premisas importantes:

1. El tratamiento debe ser integral: del síndro-me asma y de la enfermedad asma. El adscribirsesimplemente, o mayoritariamente, a una de estasdos posturas significa, en el mejor de los casos,una hemiplejía mental.

2. El tratamiento debe ser temprano, antes deque los repetidos cambios de la inflamación y sureparación conduzcan a la remodelación de lasvías aéreas y, en consecuencia, al asma crónica.

INMUNOTERAPIA

El tratamiento etiológico del asma alérgica sebasa en dos medidas:

1. Desalergenización (evitar el antígeno). Es lomás eficaz, cuando se consigue totalmente. Cuan-do no es posible, hay que añadir inmunoterapia.

2. Inmunoterapia. Muy discutida últimamentepor varios motivos, que se pueden agrupar en dos:a) intereses "gremiales" (que no son los del enfer-mo), y b) mecanismo de acción no enteramenteconocido. Además, debe tenerse en cuenta que: lainmunoterapia es sólo una ayuda, aunque impor-tante, en el tratamiento etiológico; las indicacio-nes y contraindicaciones, tipos de antígenos y víasde administración deben ser correctas, y las sensi-bilizaciones detectadas pueden no ser responsa-bles del cuadro clínico total (v.g.: polen de olivoen asma perenne). Pero, sentado esto, en niñosinteresa, además, lo siguiente:

1. Resultados. La comparación de resultados, tan-to a medio como a largo plazo son indiscutiblemen-te mejores con tratamiento sintomático más etiopa-togénico que sólo con tratamiento sintomático. Enlos ultimos años, los resultados son uniformementebuenos en estudios a doble ciego que utilizan antí-genos adecuadamente caracterizados y estandariza-dos y con evaluciones objetivas (síntomas/medica-ción y provocación bronquial específica).

2. Duración de la inmunoterapia. Según la lite-ratura, y según criterios más o menos arbitrarios,la inmunoterapia debe prolongarse hasta 2-3 añosdespués de la última crisis de asma. En nuestraexperiencia de resultados a largo plazo (20 años),la inmunoterapia específica debe prolongarse has-ta que desaparezcan los síntomas respiratorios, almenos los bronquiales (por término medio, duran-te 5,2 años tras la última crisis).

3. Edad de comienzo de la inmunoterapia.Habitualmente se recomienda iniciar la inmunote-rapia después de los 5 años de edad, debido a quelas reacciones sistémicas tienden a ser más fre-cuentes y más difícilmente controlables en los pri-meros años. De todos modos, esto es obviable, engran parte, con las debidas precauciones. Sinembargo, ésta es una postura a revisar. En nuestraexperiencia y en la opinion de la European Aca-demy of Allergy and Clinical Immunology (posi-tion paper, 1993) se recomienda iniciarla de fromatemprana, ya en niños de 1-2 años. Esto está sien-do refrendado por los resultados del PTA (preven-tive treatment of allergy). La inmunoterapia tem-prana evitaría los cambios suscitados por lainflamación iterativa y su reparación, con la con-secuencia de "remodelación de vías aéreas" yasma crónica con hiperreactividad bronquial.Además, la inmunoterapia específica disminuye ala mitad la adquisición de otras sensibilizacionesposteriores, cosa que no se evita en los que noreciben inmunoterpia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Prevalencia de alergia al látex enpoblación pediátrica

J. Botey, J.L. Eseverri, M. Cozzo, M. Pena,A.M. Marín y R. Soley

Servei d'Al.lergologia i Immunologia Clínica Pediàtrica.Hospital Universitari Materno Infantil Vall d'Hebron.Universitat Autònoma. Barcelona

La alergia al látex puede considerarse como unaenfermedad "europea". El primer caso, descrito porStern en Alemania, data de 1927. Es a partir de1979, cuando Nutter1 publica un caso de urticaria,cuando se inicia la era moderna de la enfermedad yse describen una gran variedad de sintomatologíaclínica asociada al látex: urticaria, angioedema,conjuntivitis, rinitis, broncoespasmo y shock anafi-láctico ocurrido en el curso de intervención quirúr-gica. En EE.UU., entre 1988 y 1992, la FDA hacontabilizado más de 1.000 reacciones sistémicasinducidas por látex, 15 de las cuales fueron fatales2.

El látex es una sustancia que se extrae de laplanta Hevea brasiliensis; tras su recolección ydespués de una serie de procesos se le añade amo-niaco, aditivos aceleradores de la vulcanización yantioxidantes, todo lo cual puede constituir la car-ga antigénica que contiene. El producto final pue-de contener una baja concentración de amoniaco(0,15-0,25%) o alta concentración del mismo,alrededor del 1,6% de su peso.

El contenido proteico del látex puede variar

según sea el método de producción e incluso,existen variación interlotes. Se han descrito másde quince bandas alergénicas distintas, con pesosmoleculares entre 2 y 100 kDa. En un estudioconjunto estadounidense-finlandés se han identifi-cado tres bandas antigénicas que predominansegún sea el tipo de población estudiada3. Enniños con espina bífida, anomalías urogenitalescongénitas o sometidos a múltiples intervencionesquirúrgicas predomina la banda de 27 kDa; esteantígeno no ha sido detectado en el suero de adul-tos, lo que sugiere un contacto con el antígeno porvía mucosa para que se produzca la sensibiliza-ción. En adultos con síntomas cutáneos se haidentificado el antígeno correspondiente a la ban-da proteica de 20 kDa (77% de los sueros estu-diados) como responsable de la sensibilización.Un antígeno cuyo peso molecular se sitúa en labanda de 14 kDa se halla presente en niños conespina bífida; ello sugeriría la hipótesis de que elantígeno identificado de 27 KDa podría corres-ponder a una forma dímera del de 14 kDa, hipó-tesis que todavía no ha sido bien establecida.

CLÍNICA

La sensibilización al látex en el adulto es básica-mente de carácter ocupacional. La sensibilizaciónpuede tener lugar a nivel ocular, nasal y por con-tacto. La alergia al látex es un ejemplo típico delsíndrome de urticaria de contacto de Maibach yJohnson4 el cual se clasifica en cuatro estadios: I)urticaria en zona de contacto; II) urticaria generali-zada y angioedema; III) urticaria con asma, rino-conjuntivitis y síndromes orofaríngeos y gastroin-testinales, y IV) urticaria con reacción anafiláctica.

En la serie de Turjanmaa et al5, compuesta por42 adultos con alergia al látex, el 2% no presenta-ba síntomas a nivel de la zona de contacto y el10% presentaba exacerbaciones y prurito deleccema. Si estos pacientes se agrupan según esta-dios de Maibach y Johnson, el 40% se hallarían enel estadio I, el 17% en el estadio II, el 21% en elIII y el 10% se englobarían en el estadio IV.

A nivel pediátrico la sensibilización al látex se veinfluenciada por la vía de contacto, la duración y laexposición temprana al antígeno, que en el caso delos niños con mielomeningocele se asocia a la inma-durez del mecanismo defensivo de las mucosas.

182 J. Botey, et al. Volumen 14

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Kwittken et al6 concluyen en su estudio queexiste una correlación directa entre la sensibiliza-ción al látex y la edad de la primera intervenciónquirúrgica: en 33 de los 35 niños estudiados laactuación a nivel quirúrgico tuvo lugar antes delaño de vida. Estos autores agrupan la gravedad delos cuadros clínicos en cuatro grados y en 17casos la sintomatología tuvo lugar en el períodointraoperatorio. El 31,4% de todas la reaccionesse consideraron graves (grados 3-4).

FRECUENCIA

La incidencia de alergia al látex en la poblacióngeneral se desconoce, pero parece ser inferior al1%. Turjanmaa et al5 establecen una frecuenciadel 0,125% (1/800) en pacientes sometidos a ciru-gía general.

Se considera población de riesgo el personalsanitario, en especial el de quirófano, los trabaja-dores de la industria del caucho y los niños afec-tos mielomeningocele u otras anomalías urogeni-tales.

En personal sanitario, Turjanmaa7 halló que el6,2% del personal de quirófano y el 1,5% del per-sonal de laboratorio presentaban pruebas positivasal látex, frente a los médicos cirujanos, cuya sen-sibilización se cifró en el 7,4%.

Vanderpla et al8 en población sanitaria (273individuos) hallaron 13 (4,7%) con prick al látexpositivo; la encuesta alergológica mostró que los13 presentaban urticaria de contacto, 12 de ellosrinoconjuntivitis y en 5 casos se asociaba clínicade asma, todos ellos con una prueba de provoca-ción bronquial positiva al látex.

Un grupo de 596 pacientes, estudiados porMoneret-Vautrin et al9 se clasificaron en cuatrogrupos de acuerdo con la presencia de anteceden-tes de atopia y a la presencia o no de exposiciónal látex.

En el grupo de los no atópicos y no expuestoshallaron el 0,37% de sensibilizados al látex; en elgrupo de pacientes no atópicos pero que teníancontacto con látex el porcentaje de sensibilizacio-nes subía al 6,8%. Cuando se analizaba los gruposde atópicos, aquellos que no referían contacto conlátex la incidencia de sensibilización era del 9,5%mientras que en los que sí mantenían una relacióndirecta con el látex el número de prick positivos

fue del 36,4%. Según estos datos, la presencia deatopia multiplica por 25 el riesgo de sensibiliza-ción en aquellos que no se hallan expuestos y apesar de que el contacto frecuente con látex y lapresencia de atopia son factores de riesgo, éstosactuarían de forma sinérgica.

El 38% de los niños que presentan espina bífi-da en el grupo estudiado por Tosi et al10 tienenRAST positivo al látex. En una población similarestudiada por Michael et al11 el 49% tenían RASTpositivo (80/165); cuando la sensibilización sedetectaba a partir de pruebas cutáneas, el 46%presentaba prick positivo (37/81).

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

El primer paso en el diagnóstico es una historiaclínica extensa sobre la aparición de urticaria oeccema de contacto, rinitis, angioedema o asmarelacionados con el uso de globos, guantes u otrosobjetos o material médico o quirúrgico que con-tenga látex.

Si bien los alergenos del látex todavía no sehallan bien caracterizados, los disponibles enprick tienen una gran fiabilidad. Moneret-Vautriny Laxenaire12 utilizando extracto de látex naturalen 907 trabajadores sanitarios, encontraron unasensibilidad del 100% (18 test positivos en 18pacientes con clínica sugestiva); la especificidaddel test se estableció en el 99%.

La determinación de IgE específica (RAST)aportó una sensibilidad del 89% según la casuísti-ca de Tosi et al10; asimismo, Michael et al11 tam-bién hallaron una buena concordancia entre pricky CAP.

Slater et al13, en una serie de 93 pacientes conespina bífida, encontraron un valor predictivonegativo del 98% en RAST; tan sólo uno de los 58niños RAST negativos presentaba clínica evidenteal contacto con látex.

REACCIONES CRUZADAS

A partir de la década de los noventa aparecela evidencia clínica de que muchos de los alér-gicos al látex presentaban reacciones de hiper-sensibilidad tras ingerir plátano, aguacate, cas-taña o kiwi.

Núm. 3 Alergia a látex en población pediátrica 183

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Makinenen-Kiljunen et al14 encontraron que el83% de los pacientes alérgicos al látex presenta-ban RAST positivo al plátano. Por immunoblot-ting identificaron en el látex ocho alergenos com-prendidos entre 14 y 75 kDa y que eran inhibidospor el antígeno del plátano. Asimismo, identifica-ron en el plátano trece bandas cuyos pesos mole-culares se sitúan entre 14 y 150 kDa, de las cua-les 10 son inhibidas por el látex.

Blanco et al15, en 13 pacientes de una serie de 25alérgicos al látex, detectaron 42 episodios dehipersensibilidad a frutas (aguacate, castaña, pláta-no, kiwi y papaya); 23 de estos episodios se pre-sentaron como reacciones anafilácticas. Por RASTinhibición demostraron la existencia de reaccionescruzadas entre látex, aguacate, castaña y plátano.

En 1995, Lavaud et al16 publicaron un estudioen el que demostraron la existencia de una bandaantigénica de 30 KDa que era común al látex,aguacate y plátano.

ATOPIA Y ALERGIA AL LÁTEX

La mayoría de los trabajos al respecto resaltanun predominio de atópicos entre los pacientes quepresentan una hipersensibilidad al látex.

Liebke et al17 en 1996 publicaron un estudiosobre la sensibilización al látex en niños atópicosy no atópicos y que es el que nos ha llevado arevisar nuestra casuística en este tema. Dichosautores, mediante determinación de IgE específica(CAP) hallan 1/303 (0,3%) de sensibilizados allátex en niños sin antecedentes personales de ato-pia; por el contrario, en el grupo de niños atópicosesta incidencia es del 20,8% (60/306). Sólo en 48niños se pudo realizar prick test a látex y de ellos,en 16 (16/48) la sensibilidad a nivel cutáneo fuepositiva cuando se utilizó látex con alta concen-tración de amoniaco; si se utiliza un extracto conbajo contenido en amoniaco la positividad apare-ce en 17 niños (17/48). Cuando se realiza unaprueba de provocación bronquial con látex, 12 delos 48 responden positivamente; el 75% de estosniños presentaban clínica de dermatitis atópica ylos 36 niños restantes, que se hallaban sensibiliza-dos (mediante técnica prick) no habían presentadoningún tipo se síntomas relacionados con el látexpero sí tenían el antecedente de haber sido some-tidos al menos a una intervención quirúrgica.

Según estos autores, el factor de riesgo másimportante para desarrollar una sensibilización allátex sería la presencia de atopia entre sus ante-cedentes y, sobre todo, si la entidad atópicacorresponde a una dermatitis atópica. Otros fac-tores incluidos como situación de riesgo seríanuna elevada IgE específica, historia positiva anteel contacto con látex, el número de intervencio-nes quirúrgicas y la edad de la primera interven-ción.

Reinheimer y Ownby18 mediante la determi-nación de IgE específica en 200 sueros depacientes atópicos, de los que el 70,8% eranmenores de 18 años, encontraron una prevalen-cia de sensibilidad al látex del 12% (24/200).Todos estos sueros presentaban un RAST inhi-bición positivo.

En una población de 146 atópicos adultos,Hadjiliadis et al19 cifran la incidencia de sensibi-lización al látex mediante prick test en el 7%(10/146), mientras que Fuchs20, sobre una serie1.288 individuos sometidos a una encuesta aler-gológica mediante prick test halló una inciden-cia de sensibilización al látex del 4,2% (54 indi-viduos).

PREVENCIÓN

La Academia Americana de Alergia e Inmu-nología ha establecido una serie de recomenda-ciones con fin de evitar las reacciones de hiper-sensibilidad al látex y que incluye: una historiaprevia a procedimientos médicos, quirúrgicos ydentales que conlleven una exposición al látex;evitar el látex en población de riesgo, y todas lasinstituciones sanitarias deben estar en condicio-nes de atender pacientes sensibilizados al látex ytener a disposición de los trabajadores sanitarios(que se hallan sensibilizados) material que nocontenga látex.

Se han recomendado como sustitutos del látex,material que contenga látex sintético (policloro-preno o caucho nitrilocarboxilado) o que derive deotras especies vegetales como Ficus elástica yParthenium argentatum.

Por último, en pacientes sensibilizados y/o quehayan presentado sintomatología previa, se deberealizar premedicacción en caso de intervenciónquirúrgica o medicina de riesgo.

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CASUÍSTICA PROPIA

Hemos planteado un estudio prospectivo con elfin de determinar la sensibilidad al látex en unapoblación aleatoria que acudía a nuestro Serviciopara realizar una encuesta alergológica, con el finde detectar la implicación alérgica de su proceso.

A estos pacientes, indistintamente del proceso,motivo de consulta, así como de la etiología res-ponsable, se les incluyó en un protocolo encamina-do a valorar la presencia de sensibilidad al látex. Sedistribuyeron en dos grupos: grupo A, que incluyó185 niños, a los que se les practicó un prick testcon dos extractos comerciales distintos y amboscon bajo contenido de amoniaco (como grupo con-trol se incluyeron 33 niños que por encuesta aler-gológica no presentaban ninguna manifestación clí-nica sugestiva de proceso alergológico, nopresentaban manifestaciones al contacto con mate-rial que contenía látex, como los globos y tampocose habían sometido a intervención quirúrgica), ygrupo B, formado por 97 niños, de característicassimilares al grupo A, no incluidos en dicho grupo,en los que se estudió la IgE específica (CAP) fren-te al látex (siguiendo los mismos parámetros que enel grupo anterior se incluyeron 10 niños control).

Como complemento del estudio se seleccionaron12 niños (que podrían constituir el grupo C) que,específicamente, eran remitidos para descartar laexistencia de una hipersensibilidad al látex, bienporque la clínica así lo sugería o por tratarse de unapoblación de alto riesgo. Este grupo estaba consti-tuido por 2 niños que habían sufrido reaccionesanafilácticas en relación con material de látex y 10niños afectos de mielomeningocele (uno de elloscon trasplante renal) con un número importante deintervenciones quirúrgicas (entre 5 y 11). En estegrupo específico, el diagnóstico al látex se estable-ció mediante prick test e IgE específica (CAP).

RESULTADOS

Siguiendo los criterios universalmente acepta-dos, según los cuales la presencia de atopia es elprincipal factor de riesgo, ambos grupos, A y B,se subdividieron, tras el estudio completo alergo-lógico, en los que presentaban atopia y aquellosque no. En función de esta premisa, la prevalenciade sensibilidad al látex en nuestra población fue la

siguiente: cuando el diagnóstico se establecióexclusivamente por prick test, el grupo estudiadolo componen 118 niños (63,7%) considerados alfinal del estudio como alérgicos y 67 (36,3%) enlos que tras la conclusión del estudio no se detec-tó implicación IgE mediada.

El prick a látex fue positivo en dos casos(2/185), lo que representa el 1,08%; ambos eranniños atópicos, uno de ellos afecto de dermatitisatópica grave y polisensibilizado a ácaros, huevoy cereales; el segundo caso era una niña de 10años que consultó por urticaria/angioedema y sen-sibilizada a frutas (melocotón, manzana), frutossecos y pescados.

Cuando a posteriori se completó el estudio, enlos dos niños la IgE específica (CAP) fue positivay mientras que en el niño afecto de dermatitis ató-pica el CAP a aguacate, plátano, castaña y kiwi fuenegativo, en el caso de la niña con urticaria/angio-edema el CAP fue positivo a castaña y plátano (sinclínica sugestiva respecto a estos alimentos). Rein-terrogados ambos pacientes sobre la posible rela-ción causa-efecto, los dos tenían manifestacionesde urticaria de contacto cuando manipulaban glo-bos, dato este que no se reflejaba en la historia yque tampoco los padres lo habían valorado hastaque se les hubo concienciado del problema.

En el grupo de 97 niños a los que se practicóexclusivamente CAP a látex, la presencia de ato-pia se halló en el 65% de los casos (63/97); elestudio inmunoalergológico fue negativo en el35% restante (34/97).

Se detectó IgE específica frene a látex en 7niños, lo que supone una incidencia del 7,2%; deestos siete niños, seis se hallan incluidos entre losatópicos (6/63), es decir, la incidencia se incre-menta al 9,5%. En tan sólo un caso de los no ató-picos (rinitis vasomotora) se obtuvo una IgE espe-cífica frente al látex (1/34, 2,9%).

Cuando se complementa el estudio se ve que,de los CAP positivos, tan sólo uno de ellos pre-sentó prick test positivo; se trataba de una niña de12 años cuyo motivo de consulta fue dermatitisatópica e hipersensibilidad a los ácaros del polvodoméstico.

Respecto a la presencia de reacciones cruzadascon frutas, en 4 niños (todos ellos atópicos) sedetectó tanto por prick como por CAP, positividaden diversas combinaciones frente a plátano, casta-ña, aguacate o kiwi.

Núm. 3 Alergia a látex en población pediátrica 185

73

Al igual que ocurre en el grupo A (detección desensibilidad por prick) en el reinterrogatorio enca-minado específicamente a establecer una implica-ción entre el contacto con látex y sintomatologíaderivada del mismo, se encontró que dos niñosreferían pequeñas manifestaciones de urticaria decontacto con este producto, en uno tras el juegocon globos y en el otro en la zona de contacto delas gafas acuáticas; tampoco los padres eran cons-cientes de este problema.

Otro de los factores de riesgo implicados enla sensibilización al látex es el antecedente deintervención quirúrgica. Este es un dato impor-tante, por el hecho de que en el grupo B (detec-ción por CAP), cuatro de los niños atópicosreferían una intervención quirúrgica anterior: endos casos se trataba de intervenciones de carác-ter ortopédico, uno a nivel abdominal (apendi-cectomía) y el cuarto había sido intervenido deadenoides. También el niño no atópico peroCAP positivo habia sido sometido a adenoidec-tomía y existía el antecedente de sepsis menin-gocócica, lo que hace suponer un estrecho con-tacto con productos hospitalarios conteniendolátex. Los dos niños prick positivos, ambos ató-picos, no referían el antecedente de intervencio-nes quirúrgicas.

El grupo específico de niños remitidos paraestudio de su posible sensibilidad al látex (grupoC), lo componían 12 niños. Nueve se hallabanafectos de mielomeningocele, uno era un polimal-formado sometido a trasplante renal y dos presen-taban manifestaciones de carácter anafiláctico trasel contacto con productos que contenían látex. Delos 10 niños quirúrgicos (9 meningoceles y elpolimalformado) dos se hallaban asintomáticos,dos presentaban clínica tras el contacto con glo-bos y los otros seis habían presentado diversasincidencias intraoperatorias (el número de inter-venciones se hallaba entre 5 y 11). Los dos niñoscon reacciones anafilácticas tras el contacto conmaterial de látex tenían antecedentes quirúrgicosde pequeña cirugía.

El estudio inmunoalergológico demostró quetanto por prick como por determinación de IgEespecífica existía una hipersensibilidad al látex en7 mielomeningoceles, 1 polimalformado y 2 ana-filaxias; el estudio fue negativo precisamente enaquellos dos niños afectos de mielomeningocele yque se hallaban asintomáticos.

Respecto a la existencia de reactividad cruzadacon frutas, cuatro de los niños con mielomeningo-cele tenían positividad tanto por prick como porCAP frente a las diversas frutas habitualmenteimplicadas.

DISCUSIÓN

La prevalencia de alergia al látex difiere nota-blemente según sea la metodología diagnósticaempleada. La disparidad observada es común alos diversos autores que han establecido su diag-nóstico, bien sea por test cutáneos o por determi-nación de IgE específica.

En todos los estudios se establece como facto-res de riesgo los antecedentes personales de ato-pia, la presencia de antecedentes de actuación qui-rúrgica, así como el número de intervenciones y latemprana edad a la que estos pacientes se vensometidos a ellas.

En esta muestra de niños que consultaron alServicio de Alergia y se les sometió a un estudiode despistaje de alergia al látex se obtuvieronresultados discrepantes si se utilizaba el testcutáneo o la detección de IgE específica. Cuandose sometían exclusivamente a test cutáneo laincidencia de sensibilidad al látex es del 1,08%,mientras que siguiendo los mismos criterios perouna metodología diagnóstica basada en la valora-ción de la IgE específica, la incidencia es del7,2%.

Se halló una diferencia notable en ambos casoscuando se separó la población atópica de la queno lo era. Mientras que todos los casos prick posi-tivos eran niños atópicos, lo que representaría unaprevalencia de alergia al látex del 1,69%, no sehalló ningún niño no atópico con test cutáneopositivo al látex. En la población sometida a dis-criminación mediante CAP, los niños atópicos consensibilidad al látex suponía el 9,5% frente al2,9% de niños no atópicos.

En la población de alto riesgo, la prevalencia dealergia al látex es notable: mientras que en losniños con espina bífida es del 80% (8/10), en losdos niños con clínica sugestiva anafiláctica indu-cida por látex el diagnóstico se confirmó enambos (100%). En este grupo tan selectivo no seha hallado disparidad entre ambos test diagnósti-cos (test cutáneo-CAP).

186 J. Botey, et al. Volumen 14

74

Nos reafirmamos en el criterio por el cual elfactor de riesgo quirúrgico juega un papel primor-dial en el mecanismo desencadenante de la sensi-bilización. Ello es bien patente en el grupo deniños de alto riesgo (mielomeningocele-anafila-xia), ya que todos ellos (12/12) se habían someti-do a intervenciones quirúrgicas.

En los pacientes a los que se les detectó la sen-sibilización a látex mediante CAP, los anteceden-tes quirúrgicos se hallan presentes en el 71%(5/7). La discrepancia se observa en los niñosprick positivos, ya que este factor no existe, sibien, se podría hacer la salvedad de que el niñoafecto de dermatitis atópica precisó diversosingresos por exacerbación de la misma, durantelos que fue manipulado con guantes de látex en laaplicación del tratamiento tópico.

Finalmente, la existencia de reacciones cruzadascon determinadas frutas es un hecho que no se debeobviar, ya que su trascendencia porcentual es impor-tante: mientras en el caso de los pacientes CAPpositivos existe una sensibilización concomitante del67% (4/6), en el caso de los pacientes de alto riesgola sensibilización a frutas incriminadas es del 57%(4/7). Ningún caso prick positivo tenía reacción cru-zada con estas frutas aunque sí con otras.

Nuestros datos son concordantes con los queexisten en la bibliografía, tanto por lo que respec-ta a la incidencia real como cuando las poblacio-nes de estudio se agrupan según la carga atópica.Asimismo, cabe reseñar que todos los autoresimplican el hecho de la existencia de contacto conlátex de manera intensa (como ocurre en las inter-venciones quirúrgicas) como un factor de riesgode primer orden, junto al hecho de que la inter-vención quirúrgica tenga lugar en edades tempra-nas, así como la reiteración de las mismas.

Datos similares fueron publicados por Porri et al21

en 1997. Estos autores, sobre una muestra de 286individuos, hallaron 17 sensibles al látex (dicha sen-sibilidad vendría dada por la suma de los que lo sona nivel sérico o a nivel cutáneo). Efectivamente, 9individuos se diagnosticaron como alérgicos al látexpor presentar un RAST positivo y ocho por tener untest cutáneo positivo; sin embargo, ninguno de ellostenía ambos test positivos, es decir, la concordanciapositiva entre prick test y RAST fue cero.

Diversas son las hipótesis que se barajan a lahora de explicar estas discrepancias que nos ofre-cen los test diagnósticos. Si bien no parece existir

diferencias por lo que respecta al contenido enamoniaco de los distintos lotes, sí que parece queel hecho diferencial podría estar en el tipo deextracto (comercial o natural). Podría ser conse-cuencia de la existencia de una profilina, por loque una parte de la IgE no se descarta sea una anti-profilina. La presencia de distintos epítopes daríalugar a que cada uno de ellos tuviese la capacidadde producir su propia IgE específica y, sin embar-go, el RAST/CAP no fuese capaz de diferenciar-las, con lo que las identificaría como un todo.

¿Cuál sería, pues, nuestra postura ante esta pro-blemática? Incorporar el prick test a látex a la ruti-na de estudio en los siguientes casos: niños condermatitis atópica, urticaria y angioedema; niñosde alto riesgo (mielomeningocele, anomalíasurogenitales, trasplante, hemodiálisis), y en todoslo niños atópicos que sean sometidos a una segun-da intervención quirúrgica.

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Nuevas perspectivas en el manejode la sensibilización alérgica

I. Cortegano, V. del Pozo y C. Lahoz

Servicio de Inmunología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid

El mejor tratamiento de la enfermedad alérgicaes su prevención: una buena profilaxis comienzapor la desalergenización, para lo cual se ha de uti-

lizar medidas que colaboren a cambiar el entornoTh2 hacia Th11-3, sobre todo, en neonatos y niñospredispuestos a la enfermedad.

En el período prenatal la madre atópica debeevitar ambientes de riesgo de sensibilización.Warner et al4 demostraron que hay una buenacorrelación entre los valores de IgE del líquidoamniótico y los de la sangre materna, lo que pare-ce indicar que la IgE pasa de la madre al feto porvías que no son las placentarias. El feto puedeingerir e inhalar complejos inmunes contenidos enel líquido amniótico, que están formados por IgEespecífica de la madre y el alergeno correspon-diente. Como el ileón fetal expresa moléculas declase II del complejo mayor de histocompatibili-dad a las 12 semanas, se podría hipotetizar que yadurante la gestación puede haber una presentaciónantigénica, que haría del feto un paciente poten-cialmente alérgico5-7.

El entorno de citocinas al que está sometido elfeto es fundamentalmente Th2, pues el predomi-nio Th1 es nocivo para el embarazo8. Por ello, alproducirse el nacimiento, ha de cambiar el sesgode las células T hacia Th1, evitando así que loscontactos con sustancias antigénicas lleven a laproducción de anticuerpos IgE9.

Con relación al cambio de citocinas al que sehacía referencia hay factores ambientales queinciden sobre esa tendencia hacia un entorno Th1o Th2. En un estudio reciente del grupo de Hop-kin10, se demuestra que hay una relación inversaentre la respuesta positiva a la tuberculina y laaparición de enfermedades atópicas. Otros estu-dios11,12 también relacionan la frecuencia inversade enfermedades alérgicas con determinadasinfecciones víricas11, 12.

TERAPIA CON ADN

Ésta es la terapia más prometedora: comple-menta a la inmunoterapia, a la que mejora consi-derablemente, es barata y es aplicable a unnúcleo importante de la población13. En un inte-resante trabajo de Kline et al14, se describen oli-godeoxinucleótidos de origen microbiano queinducen respuestas Th1, por medio de estimula-ción de la síntesis de interleucina (IL) 12. Esmás, en un modelo murino de asma, la adminis-tración del antígeno con estas secuencias previe-

188 I. Cortegano, et al. Volumen 14

76

ne el asma o la inflamación de las vías aéreas, lahiperreactividad bronquial y la eosinofilia; inclu-so, mejoran la sintomatología en el modelo deasma ya establecido.

No todo son beneficios, pues a escala experi-mental y antes de hacer estudios clínicos, hay quetener la seguridad de que se ha evitado el peligro deinducción de enfermedades autoinmunes, que cier-tos productos microbianos pueden provocar en unmecanismo que es también dependiente de IL 12.

INMUNOMODULADORES

Al ser la inflamación eosinofílica un factor fun-damental en el desarrollo de la enfermedad alérgi-ca, sobre todo en reacciones tardías, se ha estu-diado15 una lectina de origen animal que puedemodular el desarrollo de la inflamación inhibien-do el gen que codifica para la IL 5.

La galectina 3 es una lectina animal que ante-riormente se denominó Mac-2 y que contiene undominio que la permite unirse a betagalactósidosy, por tanto, a la IgE y a los receptores de baja afi-nidad para la IgE. Para unirse a la superficie celu-lar necesita un ligando apropiado en la membrana.Este tipo de ligandos son glucoproteínas presentesen linfocitos, células endoteliales, eosinófilos ymacrófagos.

En nuestro laboratorio hemos descrito la capaci-dad de esta lectina para inhibir el gen de la IL 5 encélulas que son importantes en las reacciones infla-matorias, como eosinófilos humanos, líneas celularesT antígeno-dependientes16 y linfocitos de enfermosalérgicos. No solamente se inhibe selectivamente elgen para IL 5, sino que en el sobrenadante de célulasTh2 estimuladas con el antígeno específico no se sin-tetiza la proteína correspondiente.

Se podría definir a esta lectina como inmuno-moduladora de la inflamación eosinofílica, segúnlos estudios realizados in vitro, pero ello ha deconfirmarse in vivo, en un modelo experimentalde asma murino, que estamos llevando a cabo enla actualidad.

Hemos investigado cuál es el mecanismo deunión de la galectina-3 a la superficie celular. Loseosinófilos y la línea eosinofílica EoL-3 expresande forma más intensa el CD32 (receptores para elFc g RII) que el CD 23. Por esta razón y por moti-vos de cierta analogía estructural entre ambos

receptores, pensamos que el CD32 podría ser unbuen candidato para esa interacción de galectinacon los eosinófilos.

Para estudiar la interacción con la membrana seha empleado citometría de flujo. Los resultados seexpresan en la Tabla I. Puede observarse una dis-minución de la expresión del receptor Fc g CD32en distintos tipos celulares, previa incubación delas células con galectina-3. Esta inhibición alcan-za el 80% en varios experimentos. No obstante,este tipo de experimentos son una indicación indi-recta de la unión de la galectina a las células. Porello, estamos realizando en la actualidad experi-mentos con proteínas de fusión del tipo de GST-galectina, que de forma directa podrá corroborarlos experimentos de citometría.

Otro tipo de compuesto que puede ser intere-sante en la modulación de la reacción inflamatoriaeosinofílica es el factor transformador del creci-miento (TGF) b17.

El TGF-b es una importante citocina que inhi-be la inflamación, reduce la viabilidad de los eosi-nófilos, ejerce efectos inhibidores sobre la IL 4 yestimula la liberación de fibronectina; los eosinó-filos y los fibroblastos de la submucosa y del epi-telio bronquial son los principales productores deTGF-b1.

Núm. 3 Manejo de la sensibilización alérgica 189

77

Tabla I. Efecto de galectina-3 en la expresión de CD 32 endiferentes tipos celulares

Expresión de CD32 Células Control + Galectina 3 Inhibición

(%) (%) (%)

AlérgicoTa 21b 7,6 63,8B 8,7 1,8 80Monocitos 9,5 4,5 53

ControlT 29,3 28,1 4B 11,3 8,3 26

Eosinófilos humanos 49,5 36 27

EoL-3 (línea celular) 52 8,5 83,6

a Las células se incubaron con galectina-3 (10 µg/ml) a 37 ºCdurante una hora, después se añadió el anticuerpo monoclonalanti-CD32 (30 min a 4°C) y finalmente se analizaron por cito-metría de flujo.b Tanto por ciento de células positivas teñidas con PE-antiCD32. Se analizaron 10.000 células en cada experimento.

Esta citocina se encuentra a concentracioneselevadas en el lavado broncoalveolar de enfermosasmáticos y bronquíticos crónicos y se piensa quetiene un papel fibrogénico en la remodelación dela pared de las vías aéreas y en la fibrosis subepi-telial18-20.

Estamos investigando el papel de esta citocinaen un modelo experimental de ratones asmáticos21,bloqueando su acción, de forma que utilizamosanticuerpos monoclonales frente a ella, durante lainducción de la provocación de la reacción asmá-tica. En ratones sensibilizados a ovalbumina, trasprovocar una reacción inflamatoria eosinofílica anivel del aparato respiratorio, por inhalación delantígeno, aparece una infiltración celular similar ala de reacción de fase tardía. El tratamiento conanti-TGF-b inhalado bloquea la síntesis local deesa citocina.

La administración repetida de anticuerpos pro-duce una acumulación de macrófagos, célulasCD8+ y una disminución de linfocitos B. Además,hay inhibición de los transcriptos para IL 4 e IL 5.

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190 I. Cortegano, et al. Volumen 14

78

Reactividad cruzada entre ácaros ycaracol

M.ª T. Server Costa

Al.lercen. Barcelona

La prevalencia de la alergia a caracol es desco-nocida, pero obviamente depende de los hábitosdietéticos de la población estudiada. La mayoríade las publicaciones sobre este tema son de auto-res del sur de Europa, donde se consumen confrecuencia caracoles.

En Portugal, Palma-Carlos et al1 citaron por pri-mera vez la aparición de una crisis de broncos-pasmo en relación con la ingesta de caracoles. Araíz de este caso, realizaron una encuesta a 5.000asmáticos atópicos para conocer la prevalencia deasma por ingesta de caracoles y seis pacientesmanifestaron desarrollar asma entre 20 y 90 minu-tos tras la ingesta de caracol; de los 36 pacientes,29 eran alérgicos a los ácaros del polvo. Sólo sepudieron realizar test cutáneos con extractocomercial de caracol a 26 pacientes, con un resul-tado positivo en 24 de ellos.

Didier et al2 realizaron test cutáneos frente acaracol a 312 pacientes adultos jóvenes que acu-dieron por estudio alergológico por problemasrespiratorios; 239 pacientes (77%) tenían almenos una positividad a un neumoalergeno y 163(52%) eran alérgicos a los ácaros del polvo. Laprevalencia de test cutáneos a caracol en sujetosatópicos fue del 4,5% (14/312). De estos, todosexcepto uno estaban sensibilizados a los ácarosdel polvo (13/163), es decir, la prevalencia de testcutáneos a caracol en sujetos alérgicos a los áca-ros del polvo era del 8%. De los catorce, seishabían consumido caracoles en alguna ocasión ycuatro de ellos habían presentado síntomas.Vuitton et al3, en una población de 169 niños,hallaron que 38 tenían test cutáneos positivos auno o varios extractos de diferentes especies decaracol; el 79% (30/36) estaban sensibilizados alos ácaros del polvo. De 72 pacientes que no eransensibles a los ácaros del polvo, sólo el 10%(8/72) tenían test cutáneos positivos a caracol,frente al 31% (30/97) de los que eran sensibles alos ácaros. Ninguno de ellos había comido cara-col previamente.

En Italia, la asociación de alergia a caracol enpacientes alérgicos a los ácaros del polvo tieneuna frecuencia inusual. Amoroso et al4, en elárea de Palermo encontraron una prevalencia detest cutáneos positivos a caracol en sujetos alér-gicos a ácaros y pólenes del 61% y el RASTfrente a caracol fue positivo en el 19% de ellos.Sin embargo, sólo el 15% de los pacienteshabían presentado asma tras la ingesta de cara-col. Pajno et al5, en Sicilia, obtuvieron una pre-valencia de test cutáneos a caracol del 67% enuna población de 51 niños asmáticos alérgicos aDermatophagoides pteronyssinus; no publicandatos sobre la ingestión previa de caracoles. A15 niños con pruebas cutáneas positivas a cara-col y a seis con pruebas negativas se les realizóun test de provocación con 39 g de caracol; delos primeros, en 11/15 (73%) la prueba fue posi-tiva y en los negativos la provocación tambiénfue negativa.

En España, De la Cuesta et al6 describieron 10pacientes atópicos (80% frente a ácaros) que pre-sentaron graves manifestaciones anafilácticasdespués de la ingestión de caracol (Helix terres-tris). Dos de ellos habían presentado reaccionescon la lapa y todos toleraban los restantes molus-cos y crustáceos. Todos tenían test cutáneos(extracto crudo) y TLH frente positivos frente acaracol. Muñoz et al7 publicaron 5 casos depacientes que presentaron asma tras ingesta decaracol con test cutáneos y RAST positivos. Ser-ver et al8 publicaron 4 casos más de pacientes conasma por ácaros que presentaron clínica de hiper-sensibilidad inmediata tras la ingesta de caracol.Roger9 realizó test cutáneos con extracto comer-cial de caracol a 50 asmáticos sensibilizados a losácaros del polvo y a 50 asmáticos no atópicos; en3/50 (6%) asmáticos atópicos, los test cutáneos acaracol fueron positivos y dos de ellos habíanpresentado clínica tras la ingesta de caracol. Lostest cutáneos frente a caracol fueron negativos enlos asmáticos no atópicos. Cardona y Eseverri10,en un estudio sobre la prevalencia de alergia acaracol en la población infantil del área del Hos-pital Vall d`Hebron, hallaron que ésta se situabaalrededor del 16% en los pacientes sensibilizadosa los ácaros del polvo. De un total de 37 pacien-tes estudiados, seis tenían pruebas cutáneas posi-tivas y dos de ellos habían presentado asma trasla ingesta de caracol.

Núm. 3 Reactividad cruzada entre ácaros y caracol 191

79

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En la mayoría de los casos publicados, se tratade reacciones potencialmente graves. El órgano dechoque es el árbol bronquial, con crisis de asmatras la ingesta de caracol; en algunos casos, se pue-den acompañar de manifestaciones cutáneas. Lossíntomas ocurren, generalmente, entre los 5 y los60 minutos después de la ingesta de caracol.

La mayoría de los pacientes alérgicos al caracolpresentan rinitis y/o asma por sensibilización a losácaros del polvo. En un elevado porcentaje, reci-ben inmunoterapia frene a ácaros y en algunoscasos, llamaba la atención la reacción inflamatoriaen el lugar de la inyección de la inmunoterapia aácaros tras la ingesta de caracol11.

REACTIVIDAD CRUZADAENTRE ÁCAROS Y CARACOL

La mayoría de los pacientes con alergia a cara-col presentan rinitis y/o asma por sensibilización alos ácaros del polvo. Esta coexistencia podríarelacionarse con la existencia de reactividad cru-zada; se han propuesto varias hipótesis paraexplicarla: 1) parasitación por ácaros del géneroRiccardoella limacun en los pulmones del cara-col; 2) la existencia de hemocianina; 3) la tropo-miosina, y 4) el papel de la inmunoterapia a áca-ros como inductora de la producción de IgE frentea alimentos de origen animal invertebrado.

Uno de los primeros candidatos propuestos fueel ácaro del género Riccardoella limacum, grupoTrombidiforme, familia de los Ereynitidos, queparasita el pulmón de los caracoles terrestres yque comparte antígenos con Dermatophagoidespteronyssinus. Los caracoles envasados y prepara-dos de forma industrial estarían más contamina-dos por ácaros que los recogidos en el campo ypreparados en casa. Así, Banzet et al11 observaronque sus pacientes toleraban los caracoles recogi-dos y preparados por ellos, mientras que presenta-ban reacciones con caracoles envasados. Sinembargo, actualmente existen datos en contra deesta teoría. Van Ree et al12, en 28 pacientes quepresentaban asma tras la ingesta de caracol, todosellos alérgicos a los ácaros del polvo, realizarontest cutáneos y RAST con tres extractos diferentesde caracoles de tierra (Eobania vermiculata, Helix

aperta y Cernualla virgata) y dos extractos decaracoles marinos (Platella spp y Bolinus branda-ris) y observaron una estrecha correlación entre elRAST para caracoles marinos y terrestres, asícomo reactividad cruzada entre caracoles marinosy terrestre, siendo que los caracoles marinos noestán parasitados por los ácaros Riccardoella.Otro, es el hecho de que in vivo no se ha demos-trado reacción al extracto de Riccardolla enpacientes alérgicos a los caracoles y a los ácaros;así, Vuitton et al3, en 7 pacientes alérgicos a losácaros y que habían presentado síntomas tras laingesta de caracol, hallaron que todos tenían testcutáneos positivos a caracol y ninguno a Riccar-doella.

La hemocianina puede ser otra fuente de antí-genos compartidos entre ácaros, caracoles y crus-táceos, como han sugerido Mistrello et al13. Lahemocianina es el mayor componente de la hemo-linfa del caracol (representa el 80-90% del conte-nido proteico de la hemolinfa). También seencuentra en otras dos familias de invertebrados,como son los artrópodos y los moluscos. Lahemocianina está presente en Helix pomatia endos formas, alfa y beta hemocianina, de 52,7 y48,7 kDa, respectivamente. Vuitton et al14 hanencontrado bandas proteicas de 49-53 kDa en seisde siete pacientes alérgicos a caracol; tres de lospacientes que presentaban este tipo de reactividadin vitro, tenían test cutáneos positivos a hemolin-fa pero sólo con el extracto crudo. En la hemocia-nina de Helix pomatia se ha descrito un pequeñoepítopo, que es un complejo glicano que contienexilosa. Los complejos glicanos que contienenxilosa o fucosa se encuentran comúnmente enplantas y algunos invertebrados y constituyenimportantes epítopos para los anticuerpos IgE delos pacientes alérgicos. Sin embargo, el antígenoresponsable de la reactividad cruzada parece sertermoestable y los resultados obtenidos lo hansido con el extracto crudo de hemolinfa y no conel cocido. Esto tiene relevancia clínica dependien-do de los hábitos culinarios a la hora de prepararlos caracoles. En Francia, Helix pomatia se comesiempre después de largos períodos de cocción, loque excluiría a la hemolinfa como responsable.

La tropomiosina es una proteína animal involu-crada en la maquinaria contráctil de las células.La tropomiosina, alergeno mayor de la gamba, hasido implicada como posible responsable de los

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procesos de reactividad cruzada entre fuentes aler-génicas muy diversas, tales como gambas, caraco-les, ácaros e insectos15. Su peso molecular de 36kDa y la observación de que los sueros de pacien-tes alérgicos a caracol reaccionan con bandas pro-teicas de pesos moleculares comprendidos entre33 y 34 kDa, sugieren que la tropomiosina es elprincipal alergeno involucrado en la reactividadcruzada entre ácaros y moluscos14. Sin embargo,en los grupos de pacientes estudiados por otrosautores como Van Ree et al12 y De Maat-Bleeckeret al16, al parecer, la tropomiosina no juega ningúnpapel. Estos resultados contradictorios sugierenque debe haber más de un alergeno implicado enesta reactividad cruzada.

La alta prevalencia de sensibilización cutánea acaracol en pacientes alérgicos a ácaros del polvo,la aparición de manifestaciones clínicas la prime-ra vez que se ingiere caracol en algunos pacientesy el hecho de que algunos pacientes presentanreactividad inflamatoria en el lugar de la inmuno-terapia a ácaros tras la ingesta de caracol, refuer-zan la hipótesis del papel de la inmunoterapia aácaros como factor de riesgo, ya que induciría laaparición de una alergia alimentaria a alimentosde origen animal invertebrados (caracol, camarón)por una activación de la IgE-tropomiosina. VanRee et al17 realizaron un seguimiento de 17pacientes alérgicos a los ácaros del polvo querecibían tratamiento con inmunoterapia. Al iniciode la inmunoterapia a ácaros se determinó la IgEfrente a Der p1 y Der p2, camarón y caracol; a los14-20 meses de seguimiento, la IgE frente a Derp1 y Der p2 no se había modificado, mientras quela respuesta a caracol se incrementó significativa-mente. Asimismo, también se detectó IgE frente atropomiosina.

En resumen, todos los estudios confirman laexistencia de reactividad cruzada entre ácaros ycaracol. La reactividad cruzada adquiere espe-cial importancia en pacientes atópicos alérgicosa ácaros del polvo. En contraste con lo descritopara pacientes alérgicos a crustáceos, en los cua-les la tropomiosina juega un papel importantecomo "panalergeno", en los pacientes alérgicosa caracol, la identidad exacta del alergeno res-ponsable aún permanece desconocida; se inclu-yen, como posibles candidatos, la hemocianina,la tropomiosina y un alergeno menor termoesta-ble de Dermatophagoides pteronyssinus, que

podría corresponder a Der p IV (56-60 kDa),Der p V (15 kDa), Der p IV (60 kDa) o Der pVII (22-28 kDa).

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Núm. 3 Reactividad cruzada entre ácaros y caracol 193

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Los alergenos ocultos

P. García-Ortega

Unidad de Alergia. Hospital Universitari de Tarragona JoanXXIII. Tarragona

Una de las principales dificultades de la aler-gología es el desconocimiento de sustancias quepueden producir sensibilización y enfermedadalérgica, es decir, alergenos a los que se puededenominar desconocidos o no descritos, por loque sólo tras su descubrimiento se incorporaránal arsenal diagnóstico. Pero existen, además,otro tipo de alergenos que, aunque perfectamen-te conocidos, permanecen ocultos tanto para elpaciente como para el alergólogo, por hallarseenmascarados tras otros alergenos más patentes,conocidos o previsibles, por lo que pasan fácil-mente desapercibidos en el proceso diagnóstico.En los últimos años, la acumulación de nuevas ysorprendentes descripciones de estos alergenos,

a los que se puede denominar alergenos enmas-carados o alergenos ocultos, se ha multiplicadoy su conocimiento se está haciendo indispensa-ble para todos los alergólogos, cualquiera quesea el nivel en el que desarrollen su actividadprofesional.

ALERGIA RESPIRATORIA: ALERGENOSOCULTOS EN EL POLVO DOMÉSTICO

Además del protagonismo de los ácaros mayo-res (Dermatophagoides pteronyssinus y Derma-tophagoides farinae) y de los ácaros menores oácaros de depósito (como Lepidogliphus destruc-tor, Dermatophagoides microceras, Eurogliphusmayniei o Accarus siro, entre otros) otros alerge-nos se perfilan como relevantes en la "alergia alpolvo doméstico". Así, en el polvo doméstico seha comprobado la presencia de alergenos dediversas especies de coleópteros (Blatella germa-nica, Periplaneta americana). El alergeno princi-pal del epitelio de gato Fel d I, con gran capaci-dad de aerosolización y vehiculación, esprevalente en el polvo de domicilios y lugarespúblicos como escuelas, oficinas u hospitales quenunca han albergado gatos en su interior; en unareciente publicación se ha implicado a la ropacomo vía de trasmisión más probable de este aler-geno, al que pronto se deberá considerar un com-ponente principal del polvo doméstico1. En losúltimos años, se está considerando también elposible papel de algunas plantas de interior, comoFicus benjamina y otras, en la composición cuali-tativa del polvo de los domicilios. Los alergenosderivados de las hojas y tallos de estas plantas soncapaces de inducir tanto alergia respiratoria comourticaria de contacto.

ALERGIA OCUPACIONAL: EL ASMA DELPANADERO Y DEL CEREALERO

Los pacientes expuestos a cereales o a harina decereales no sólo están expuestos a las proteínasdel trigo o sus habituales parásitos como los áca-ros o los hongos. Las enzimas añadidas en el pro-ceso de fabricación del pan, como la a-amilasa ola celulasa2 o la soja adicionada para facilitar laaglomeración son ejemplos de alergenos ocultos.

194 P. García-Ortega Volumen 14

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Los pacientes expuestos a cereales están tambiénexpuestos a parásitos habituales del cereal comolos coleópteros Sitophilus granarius o Blatellagermanica o el gusano Tenebrium mollitor3.

ALERGIA ALIMENTARIA: EL REINO DELOS ALERGENOS ENMASCARADOS

Los alimentos, casi sin excepción, están hoy endía expuestos a la manipulación humana e indus-trial. Esto facilita la presencia en ellos de alerge-nos inesperados escondidos de diversas maneras4.En otros casos se trata, por el contrario, de parasi-tación natural, como es el caso de los ácaros queparasitan las harinas con las que se confeccionanpastas o pizzas caseras5, o de gusanos, como Ani-sakis simplex, que parasitan determinadas espe-cies de pescados6. En estos dos ejemplos, el des-conocimiento de la presencia de estos alergenosocultos puede generar diagnósticos incorrectos ynormas de evitación totalmente innecesarias paralos pacientes.

La contaminación por proximidad de un ali-mento por otro es una de las causas más frecuen-tes de alergia alimentaria. Son numerosas las refe-rencias a reacciones alérgicas producidas por usode los mismos utensilios de cocina o de mesa,aceites de fritura o cantidades inadvertidas del ali-mento alergénico presentes aunque no visibles enun plato preparado. El uso de guantes de látex enla preparación de bocadillos en empresas y cafe-terías ha llevado a inexplicables reacciones alérgi-cas a pacientes con sensibilidad a este alergeno.Las especias, especialmente las más utilizadascomo pimienta o mostaza pueden pasar inadverti-das hasta para el paciente más cuidadoso y gene-rar confusión en el diagnóstico de alergia alimen-taria. El sésamo, una especia oriental introducidarecientemente en la dieta occidental en salsas, enla cocina vegetariana o exótica o en la que se con-sume durante viajes, contiene alergenos potentesy es responsable de un buen número de reaccionesalérgicas graves7. No debe olvidarse tampoco laposibilidad de alergia alimentaria por ingesta deenzimas adicionadas a los alimentos como la a-amilasa, la lactasa o la papaína.

Las normas de especificación en la composi-ción de los alimentos manufacturados escondennuevas sorpresas: postres sin leche que contienen

lactalbúmina, harinas de cereales sin trigo refor-zadas con gluten o la presencia frecuente delcacahuete o de la soja en todas las variantes de laalimentación8 constituyen excelentes ejemplos dealergenos enmascarados. La pujanza de la indus-tria alimentaria y el secreto industrial lleva a eti-quetados equívocos para el paciente alérgico enlos que denominaciones como emulgente, lecitina,gelatina o colorante esconden alergenos tan peli-grosos como ovoalbúmina, soja, proteínas anima-les o carmín. Las fórmulas "imitación de" o "suce-dáneo de" suponen un alto riesgo para lospacientes con alergia alimentaria.

En ocasiones, el factor oculto que lleva al errordiagnóstico no es propiamente un alergeno sinoun segundo factor que enmascara la etiología de lareacción. Esto ocurre en la anafilaxia por alergiaalimentaria asociada con el ejercicio, descrita yapara decenas de alimentos, en la que sólo se podrállegar al diagnóstico si se interroga al pacientesobre la relación de ejercicio físico con la ingestadel posible alimento implicado. En otras, el calen-tamiento accidental o el almacenamiento prolon-gado de alimentos que contienen proteínas juntocon hidratos de carbono en altas concentracionespueden dar lugar a la formación de neoalergenos(efecto Maillard). Por último, la irrupción de lamoderna tecnología alimentaria y la fabricaciónde alimentos transgénicos permite el disfraz másefectivo para un alergeno oculto: su inserción enel código genético de otro alimento9. Esta posibi-lidad virtual se ha convertido en real en pacientesalérgicos a nuez de Brasil en los que se ha demos-trado positividad de pruebas cutáneas y de IgEespecífica frente a un tipo de soja transgénica encuyo código genético se habían insertado genes deproteínas alergénicas (albúmina 2S) de la nuez deBrasil10.

ALERGENOS ESCONDIDOS EN LOSMÉTODOS DIAGNÓSTICOS

La presencia inadvertida de alergenos de áca-ros (Der pI) en viales de extracto de epitelio deperro para pruebas cutáneas puede ser causa dediagnósticos erróneos de alergia a epitelio deperro en pacientes con alergia a ácaros11. Obvia-mente, en este caso la retirada del perro deldomicilio no supondrá ningún beneficio terapéu-

Núm. 3 Los alergenos ocultos 195

83

tico para los pacientes. De igual manera, debeinvestigarse la presencia de carboximetilcelulo-sa o de derivados de algas en preparados desales de bario ante pacientes que presentenreacciones alérgicas tras procedimientos diag-nósticos que impliquen el uso de papillas oenemas de bario.

TERAPÉUTICA Y ALERGENOS OCULTOS

En la década de los setenta, varios fármacos deuso común en anestesiología debieron retirarse delmercado a causa de los frecuentes accidentes ana-filactoides, algunos de ellos fatales. Posteriormen-te se identificó al responsable de estas gravesreacciones, el disolvente Cremofor-EL, compues-to por aceite de ricino polioxietilado. A pesar deestos antecedentes, el aceite de ricino sigue utili-zándose en preparaciones tanto orales comoparenterales y recientemente ha vuelto a ser incri-minado como el causante de alergia a ciclospori-na12. Otros compuestos, como la carboximetilcelu-losa o la goma arábiga, han resultado ser loscausantes de alergia a algunos preparados, comoinyectables de corticoides o comprimidos de hor-monas tiroideas.

El tratamiento profiláctico por excelencia, lasvacunas, no están exentas de la invasión de aler-genos ocultos. Además de la ovoalbúmina, pre-sente en concentraciones de picogramos, lasgelatinas, tanto de origen bovino como porcino,se encuentran en los viales de vacunas antivíricasen concentraciones tan elevadas como 10mg/vial y son responsables de un buen númerode reacciones alérgicas a estas vacunas. Además,la presencia de estas gelatinas en dulces y cara-melos blandos, frecuentemente consumidos porlos niños, favorece la aparición de reaccionescruzadas13.

El mundo de los alergenos enmascarados pare-ce estar creciendo desproporcionadamente, perose encuentra sólo en su inicio; en los próximosaños, se asistirá al descubrimiento de muchos ymás variados alergenos ocultos que, sin duda,aclarará diagnósticos intrincados o complejos ybeneficiará a muchos pacientes. Sólo si se conoceestas posibilidades y nos mantenemos atentos alos nuevos hallazgos, estaremos en condiciones depoder responder a este peculiar reto diagnóstico.

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