López L.E., Torres M.L. 1

Comparación entre la ecuación MDRD-4, Clearence de Creatinina y

Creatinina plasmática para la clasificación de pacientes en Estadío 3 de

Enfermedad Renal Crónica

LÓPEZ, Luis Edgardo 1 – TORRES, María Lía

2

1 Bioquímico. Encargado del sector Química Clínica del Laboratorio Central del Sanatorio Allende Cerro de

las Rosas. Laboratorio GEA.. luisbioq@gmail.com

2 Bioquímica. Especialista en Química Clínica con orientación en Nefrología y Medio interno. Encargada del

Sector de Nefrología y Medio Interno del Servicio de Bioquímica del Hospital Córdoba. Jefa de Laboratorio

de Gea. : marilitorres@hotmail.com

PALABRAS CLAVE: Enfermedad Renal Crónica, Clearence de Creatinina, Filtrado Glomerular

estimado, Punto de Corte, MDRD-4.

RESUMEN

La Enfermedad renal crónica (ERC) tiene alta prevalencia en la población. Su detección es

el objetivo de programas de salud pública. Se clasifica al enfermo renal en estadío 3 cuando

el Indice de filtrado glomerular (IFG) es menor de 60ml/min/1,73m2. Objetivos: Comparar

Clearence de creatinina (Clcr) con IFGe (estimado) para clasificar pacientes en ERC.

Definir un cut-off para Creatinina plasmática (Crp) y Clcr. Materiales y métodos: Se

estudiaron orinas de 24hs de 446 pacientes ambulatorios. Se midió Crp, Clcr y IFGe

(MDRD-4). Se analizaron tablas de contingencia, curvas ROC y análisis estadísticos

descriptivos. Resultados: Se encontraron diferencias significativas (P<0,05) entre IFGe y

Clcr para ambos sexos. Clcr clasificó 53 pacientes menos que MDRD-4. Se obtuvo cut-off

para Clcr de 70ml/min/1,73m2 (S: 89,7%; E: 89,9%) y Crp 1,31mg/dl, (S: 95,3%; E:

96,3%) para hombres; Clcr 66ml/min/1,73m2 (S: 95,8%; E: 77,9%), Crp de 1,01mg/dl, (S:

93,7%; E: 98,8%) para mujeres. Conclusion: MDRD-4 mostró mejor rendimiento que Clcr

para definir estadío 3. Clcr en mujeres tuvo el peor desempeño frente a IFGe. El cut-off

para definir

López L.E., Torres M.L. 2

ERC no es independiente del método empleado. En ambos sexos la Crp demostró mejor S y

E para clasificar pacientes en estadío 3 al compararla con Clcr.

SUMMARY

The RKD has a high prevalence in the population. Its detection is the objective of public

health programs. A patient is classified in stage 3 of RKD when IFG is less than

60ml/min/1,73m2. Objectives: To compare Creatinine Clearence (Clcr) with IFGe

(estimated) to classify patients in RKD; To define cut-off for plasmatic Creatinine (Crp)

and Clcr. A number of 446 ambulatory patients (DM, HTA, etc.) colected a 24 urine spots.

The Crp, Clcr and IFGe (MDRD-4) of eich patient where analyzed with descriptive tables

of contingency, ROC curves and statistical analyses. There were significant differences (P<

0.05) between IFGe and Clcr for male and female. Clcr classified 53 patients less than

MDRD-4. The Cut-off for Clcr of 70ml/min/1,73m2

was obtained (S: 89,7%; E: 89,9%) and

Crp 1,31mg/dl, (S: 95,3%; E: 96,3%) for men; Clcr 66ml/min/1,73m2 (S: 95,8%; E:

77,9%), Crp of 1,01mg/dl, (S: 93,7%; E: 98,8%) for women. MDRD-4 showed a better

performance than Clcr to define 3th stage. On the contrary Clcr showed in women the

worse performance. Cut-off to define RKD is not independent of the used method. In both

male and females the Crp demonstrated better diagnostic S and E than Clcr.

López L.E., Torres M.L. 3

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) ha adquirido gran importancia a lo largo del tiempo

y constituye hoy en día un problema de salud pública a nivel mundial 1. La misma posee

una alta prevalencia, ubicando a los enfermos renales en el 11% de la población total 2

. Su

presencia se asocia a un elevado riesgo de enfermedad renal crónica terminal, enfermedad

cardiovascular y muerte. Argentina ha tenido un crecimiento sostenido de la prevalencia de

pacientes en tratamiento sustitutivo renal (6 a 8%) en los últimos 4 años. Sin embargo este

crecimiento parece haberse atenuado siendo de alrededor del 3%, con una prevalencia de

632 pmh (pacientes por millón de habitantes), y con una incidencia nacional de 128 pmh 10

.

Es innegable el vínculo que existe entre la ERC y la elevada tasa de pacientes que padecen

hipertensión arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), enfermedad cardiovascular, el propio

envejecimiento de la población y el impacto económico sanitario que origina esta

enfermedad. Por ello es que distintas sociedades científicas como National Kidney

Foundation (NKF), Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular

(SEQC), Sociedad Argentina de Nefrología (SAN), Asociación Bioquímica Argentina

(ABA), Fundación Bioquímica Argentina (FBA) y la Sociedad Española de Nefrología

(SEN) entre otras, trabajan en programas de salud que tienen como objetivo establecer una

homogeneidad de criterios y un tamizaje temprano para lograr instaurar el tratamiento de la

ERC, como así también mejorar la co morbilidad y la calidad de vida del enfermo renal 3,4

.

De acuerdo a la clasificación propuesta por la “Kidney Disease Outcomes Quality

Initiative” (K/DOQI 2002) se clasifica a la enfermedad renal en cinco estadios, el hallazgo

de individuos con IFGe < de 60 ml/min/1,73m2

(estadio 3) es de especial interés ya que en

el mismo es donde el valor del FG es diagnóstico por sí mismo 2,5

.

López L.E., Torres M.L. 4

El Clearence de Inulina o la medición de FG por 125

I-iothalamato son métodos propuestos

como patrón para medir el Filtrado Glomerular (FG). Sin embargo éstos son demasiados

costosos y engorrosos para llevarlos a cabo en la práctica clínica diaria. Una herramienta

que está al alcance de todo laboratorio es el Clearence de Creatinina (Clcr), test que

conlleva una recolección de orina de periodos largos de tiempo (12 o 24 hs). Ésto resulta

engorroso para el paciente, pues a veces omite micciones o recolecta orina de más horas lo

que finalmente dificulta la interpretación de la prueba y pierde valor diagnóstico. Además

no es una herramienta práctica para sistematizar la detección de ERC en atención primaria

4,6,7. De esta problemática ha surgido hace varios años la estrategia de elaborar y desarrollar

ecuaciones para estimar el FG, con el objetivo de utilizarlas en programas de pesquisa de

enfermos renales. Los modelos de ecuaciones polinomiales que incluyen variables como

edad, sexo, raza y la Creatinina plasmática (Crp), son de utilidad en la práctica clínica

diaria para la estimación del FG. Las ecuaciones MDRD (Modificación de la Dieta en la

enfermedad Renal propuestas por Levey) en todas sus variantes: MDRD-6, MDRD-4,

MDRD-IDMS, han sido validadas con un método patrón (125

I-iothalamato), en población

de individuos con ERC.

El primer objetivo del presente trabajo fue comparar el desempeño y capacidad de

estratificar pacientes en estadío 3 mediante dos metodologías: fórmula MDRD-4 y Clcr.

Este estadío es propuesto (K/DOQI 2002) como “target”, en el cual clasifica al estado del

paciente como ERC por medio del valor del FG propiamente dicho. No ocurre lo mismo

con el primer y segundo estadío en los cuales el valor del FG no es diagnóstico por sí

mismo y se necesita de algún marcador de daño renal para poder clasificar un individuo

como enfermo renal 2, 12

. El segundo objetivo fue evaluar por medio de Curva Operador

López L.E., Torres M.L. 5

Receptor (curvas ROC), si el “cut-off” propuesto por las normas mundiales para estadío 3

era concordante con el de Clcr y cuál sería el valor de corte de Crp para definir ERC en

nuestra población.

MATERIALES Y METODOS

Se estudiaron 446 sujetos ambulatorios, entre 18 y 70 años de edad, 216 eran de sexo

masculino y 230 femeninos. Como principales criterios de inclusión se tomó la edad entre

18 y 70 años (rango etario en que fue validada MDRD-4) y la condición de que fueran

individuos ambulatorios (los pacientes internados, en la mayoría de los casos presenta

inestabilidad de la función renal y/o alta prevalencia de masas musculares extremas lo cual

hace que no se aconseje el uso de ecuaciones).

Los diagnósticos que presentaba la población estudiada fueron: Diabetes Mellitus (DM)

Tipo 1 y Tipo 2, HTA, IRC, transplantados renales y otros como: hipotiroidismo, litiasis

renal, trastornos fosfocálcicos y pacientes monorrenos. Fueron excluidas pacientes

embarazadas.

Se les midió peso (kg), altura (m), índice de masa corporal (IMC en kg/m2), superficie

corporal (m2), y se estimó FG (ml/min/1.73m

2) por medio de la ecuación MDRD-4 (186 x

crp-1.154

x edad-0.205

(x 0.742 si es femenino)). Cada paciente recolectó orina en un período

de 24 hs y se midió creatinina plasmática y urinaria en mg/dl, por el método de Jaffé-

Cinético Compensado-rate Blank en autoanalizador químico. Se calculó Clcr como (Cro x

López L.E., Torres M.L. 6

volumen minuto/ Crp)x(1.73m2) (ml/min/1.73m

2) para cada paciente. Para evaluar si la

recolección de orina había sido correcta se utilizó el método de Walser para el cálculo de la

excreción teórica de creatinina por día (Extcr/día): Extcr mujeres: 18 (±3) x peso (kg)/día,

Extcr hombres: 23 (±3) x peso (kg)/día, basándonos en que la excreción diaria de

creatinina no superara ± el 10 a 15 % de la excreción teórica correspondiente, según edad,

sexo y peso 8,11

. De esta forma sólo se incluyeron pacientes que hubiesen recolectado

correctamente la orina. Se calcularon las superficies corporales. Para aquellos pacientes en

que no correlacionaba su talla con su peso se estimó el “Peso Ajustado” a través de la

siguiente fórmula: Peso ajustado (PA) = {Peso real (PR) – Peso ideal (PI)} x 0.4 + PI

(peso ideal se obtiene por Tabla de pesos teóricos de la Metropolitan Life Insurance

Company. Nutricional Assessment. Appleton-Century-Crofts, Norwalk de Jensen T.,

1983).

Análisis estadístico: el análisis de los datos se realizó con los programas, Instat, MedCalc y

EP-Evaluator V 9.0. Los datos con distribución no gaussiana se expresan como la mediana

(percentil 25th – 75th), las variables con distribución gaussiana se expresan como la media

± 1 desviación estándar. Para el análisis de regresión se utilizó la regresión de Deming. para

obtener valores de corte se utilizó análisis de curvas ROC. Se consideró estadísticamente

significativo un valor de p<0,05.

RESULTADOS

La mediana de MDRD-4 para mujeres fue de 70,76 ml/min/1.73m2 (53,32- 86,87), para

Clcr una mediana de 86 ml/min/1.73m2 (53,01 - 104,75) con una mediana para Crp de 0,92

López L.E., Torres M.L. 7

mg/dl (0,76 - 1,27). Para la población masculina el valor medio para MDRD-4 fue de

61,17±27,90 ml/min/1.73m2, para Clcr la media fue de 70,99±31,41 ml/min/1.73m

2 y para

Crp obtuvimos una media de 1,73±1,31 mg/dl.

Cuando comparamos ambas metodologías (MDRD-4 y Clcr) por análisis de regresión

lineal de Deming obtuvimos la siguiente ecuación de la recta: Y= -4,3 + 1,273X, (IC 95%)

con un coeficiente de correlación r= 0,901 (p<0,001). Como muestra el Grafico 1 se

observó una correlación lineal entre Clcr y MDRD-4, sin embargo los valores por debajo de

60 ml/min/1,73m2, nivel de decisión médica (NDM), se asociaron mejor a la línea de

identidad que valores superiores al mismo. Se empleó el análisis de Bland-Altman para

evaluar la concordancia y la correlación de los métodos. El Bias existente entre ambos

métodos se puede observar en el Gráfico 2.

Cuando se evaluó MDRD-4 en relación al Clcr en los 446 individuos, MDRD-4 clasifico en

enfermos renales a 193 pacientes (43%) mientras que Clcr clasificó solo a 140 (33%). Un

número de 53 (27,3%) individuos no fueron clasificados por Clcr en estadío 3. Sin embargo

de los 140 pacientes que clasificó Clcr como ERC, 8 (3,2%) no fueron detectados por

MDRD-4 como enfermos. Los resultados se muestran en la Tabla I

Como se observa en la Tabla I, se encontró que Clcr clasifico a 53 pacientes en un estadio

mayor al tercero, que podrían considerarse como falsos negativos para ERC. Sin embargo

hay 8 pacientes que resultaron negativos para MDRD-4 y positivos según Clcr (podrían

considerarse falsos positivos para ERC o falsos negativos si se utiliza MDRD-4 como

patrón). Se analizaron las frecuencias por diagnósticos, sexo e IMC (Tabla II y III), para los

López L.E., Torres M.L. 8

53 casos positivos por MDRD-4 y negativos por Clcr, como así también para los 8 casos

positivos por Clcr y Negativos por MDRD-4.

En el análisis por Curvas Operador Receptor “ROC” comparamos la sensibilidad (S) y

especificidad (E) diagnóstica de Clcr y Crp frente al parámetro considerado patrón en este

caso MDRD-4, y definimos un “cut-off” por sexo para cada metodología para luego

compararlo con el propuesto por la NKF 2 (Gráfico 3, 4, 5, 6 y 7). Las áreas bajo la curva

(ABC) se muestran en la Tabla IV. Cuando comparamos Clcr masculino y Crp masculina

encontramos una p< 0,02; al comparar Clcr femenino y Crp femenina obtuvimos un valor

de p = 0,01; al comparar Clcr masculino y Crp femenina el p = 0,338.

DISCUSION

La detección precoz de la ERC en el marco de la atención primaria de la salud (APS) es de

vital interés, pues facilita la intervención temprana, trabajar sobre factores de riesgo

asociados y establecer una terapia farmacológica adecuada. De esta manera se podría lograr

disminuir el impacto social producido por complicaciones cardiovasculares, cerebro

vasculares y muerte del enfermo renal, que acontece en muchos casos antes de que llegue al

tratamiento de diálisis o transplante 15,18,20

.

Cuando evaluamos la correlación entre los métodos por el análisis de regresión de

Deming se observó que hay una correlación lineal entre MDRD-4 y Clcr. Si observamos la

recta de regresión, ésta nos indica que los IFGe por MDRD-4 son siempre más bajos que

los medidos por Clcr. Esta sobre estimación del FG se podría atribuir a la secreción tubular

López L.E., Torres M.L. 9

proximal de creatinina. Se sabe que en condiciones normales el Clcr sobreestima entre un

10-20% el valor de FG obtenido por métodos patrón, pero a medida que el FG desciende, la

secreción tubular de creatinina aumenta y además varía tanto en el propio individuo como

entre distintos individuos 13,14

. Mediante el análisis por el método de Bland-Atmann 6, 22

puede apreciarse mejor la sobreestimación antes descripta en términos de Bias. Nuestro

interés fue analizar cómo se comportaban ambos métodos por debajo de cut-off que define

ERC basado en el valor de IFGe (60ml/min/1,73m2). La ecuación MDRD-4 ha sido

validada como método patrón en población de pacientes con un cierto grado de ERC y

solamente es recomendable informar un valor numérico exacto de IFGe cuando se

encuentra por debajo de ese resultado 6. Observamos que más del 95 % de los resultados

del FG por Clcr que se encuentran por debajo del NDM están dentro de los límites de

concordancia propuesto por las normas K/DOQUI (±30) 2,12

como herramienta comparativa

entre dos métodos, lo cual confiere validez al informe de un valor de FG medido por Clcr.

De los 446 pacientes un 43% fue clasificado enfermo por MDRD-4 y un 33% por Clcr. El

Clcr presentaría más posibles falsos negativos que MDRD-4 a la hora de clasificar a

enfermos renales; esto podría asociarse a que siempre se sobre estima FG con Clcr (por la

secreción tubular de creatinina), o podríamos atribuirlo a que el cut-off para clasificar ERC

al usar Clcr debería ser diferente al utilizado por IFGe. De los 53 pacientes que Clcr no

clasificó como enfermos y sí lo hizo MDRD-4, 23 (el 43%) tenían diagnóstico de DM Tipo

2. El Clcr es una herramienta capaz de detectar posibles cambios en la tasa de filtración

glomerular, como en estados de hiper filtración glomerular (frecuente en poblaciones como

DM o HTA) 11,19

. Es posible que esos pacientes con DM Tipo 2 que no clasificó Clcr en

enfermos renales hayan estado en un período de hiper filtración. Otro resultado interesante

fue que del total de los pacientes que clasificó como enfermos el Clcr, 8 pacientes (el 3%)

López L.E., Torres M.L. 10

no fueron detectados por MDRD-4. La pregunta es ¿fueron falsos negativos para MDRD-4

o falsos positivos para Clcr? Al analizar los individuos encontramos que 4 (el 50%) eran

transplantados renales. Si bien el número fue muy escaso, sabemos que MDRD-4 no

discrimina parámetros antropométricos a diferencia del Clcr. Por ello es que en individuos

con pequeña masa muscular (como esta población de transplantados renales) MDRD-4

podría sobreestimar su FG. No encontramos significancia estadística al analizar pacientes

que detectó un método y otro en cuanto a sexo e IMC, a pesar de que MDRD-4 solo está

validada para pacientes con 19 <IMC< 32 (kg/m2). Si bien la recomendación de las

sociedades científicas es el uso de las ecuaciones que estiman el FG para la pesquisa de

ERC (cut-off de 60ml/min/1,73m2), en el presente estudio nos preguntamos si otras

herramientas de uso de rutina del laboratorio como Crp y Clcr podrían brindar la misma

información con buena confianza diagnóstica. Para ello fue necesario definir un cut-off en

cada caso (considerando como verdadero al enfermo renal que clasificó MDRD-4),

mediante el análisis de curvas ROC comparativas y evaluar la sensibilidad y especificidad

diagnostica en el nuevo cut-off. La Crp es catalogada como una herramienta universal para

evaluar funcionalidad renal, sin embargo el FG debe deteriorarse aproximadamente un 50%

para que la Crp supere el nivel superior del rango de referencia 6, 13

. Según los resultados

que obtuvimos basados en un Cut-off de 1,31 mg/dl para hombres y de 1,01 mg/dl para

mujeres, la Crp tanto para hombres como para mujeres presentó mejor sensibilidad y

especificidad diagnóstica que el Clcr, con una sensibilidad de 95,3% y una especificidad de

96,3% en hombres y en mujeres de 93,7% y 98,8% respectivamente. El en el Cut-off

propuesto anteriormente para ambos sexos se observó un rendimiento parecido al que

presenta MDRD-4 para clasificar pacientes en estadio 3 de enfermedad renal 4. Sin

embargo la creatinina en sangre muestra una altísima variabilidad biológica interindividual

López L.E., Torres M.L. 11

y su medición en los laboratorios presenta inconvenientes. No todos los laboratorios

trabajan con métodos trazables al de referencia (Espectrometría de masa con dilución

isotópica, IDMS), esto provoca un quiebre en la cadena de trazabilidad vertical como

horizontal entre los distintos laboratorios. Además, para poder estimar el FG por

ecuaciones, las normas K/DOQUI 2 y el documento de consenso argentino (SAN, ABA,

FBA) 6 sugieren como requerimientos de calidad que el CVt% no supere el 3% y que el

Error Total no esté por encima del 8% en la medición de creatinina, de manera tal de no

producir un sesgo mayor al 10% en la estimación final del FG (con requerimientos de

Variabilidad biológica deseable). Para lograr esta meta es necesario estandarizar el método

y trabajar en lo posible con sistemas de medición homogéneos 6,16,17

. En el análisis de las

curvas ROC, Clcr fue el método que mostró menor ABC con una diferencia

estadísticamente significativa (p< 0,05) comparándolo con los otros métodos y frente al

NDM propuesto por las sociedades científicas. Sin embargo utilizando un cut off obtenido

para hombres de 70 ml/min/1,73m2

y para mujeres de 66 ml/min/1,73m2

se halló una

buena sensibilidad y especificidad diagnostica (sensibilidad: hombres= 89,7%; mujeres=

95,8% y especificidad: hombres= 89,9%; mujeres= 77,9%). Estos valores son aceptables y

comparables al definir ER con MDRD-4, con un cut-off de 60 ml/min/1,73m2. Las

sociedades científicas mundiales han propuesto dicho valor de corte para FG medido con

método patrón, pues abarca la mayoría de la población que ha perdido el 50% de su masa

funcionante renal y en donde la ERC comienza a presentar identidad propia. Según los

datos obtenidos podríamos considerar que el valor de corte de 60 ml/min/1,73m2 no es

independiente del método usado. Cuando comparamos el rendimiento de Crp masculina y

femenina, Clcr masculino y femenino frente a MDRD-4 encontramos que todas las

López L.E., Torres M.L. 12

comparaciones presentaban un valor de p < 0,05 siendo todas significativas, a excepción de

Clcr masculino y Crp femenina, que mostró una p=0,33.

CONCLUSIONES

El rendimiento de la ecuación MDRD-4 frente al Clcr es mayor en una población donde

predominan individuos con riesgo de padecer ERC, pero existen casos en donde sería

necesario medir Clcr o algún método patrón para evaluar FG ya que MDRD-4 no detecta

cambios como son los procesos de hiperfiltración. Es importante obtener un cut off para

cada metodología (tanto para Clcr o Crp) con el objetivo de tener un soporte diagnóstico

extra a la hora de evaluar la estratificación de ERC por ecuaciones que estimen el FG, ya

que el cut-off no es independiente de la metodología utilizada. Los FG medidos por Clcr

sobreestiman a los obtenidos por MDRD-4 por secreción tubular de creatinina, pero

también por la capacidad de detección del Clcr de procesos de compensación fisiológica de

deterioro de la función renal. Según los resultados obtenidos en la población estudiada, con

un valor de corte para Crp y Clcr tanto en hombres como en mujeres se podría clasificar

individuos en ERC con una buena sensibilidad y especificidad diagnostica en comparación

con MDRD-4. Finalmente pudimos observar que la mejor metodología para definir ERC en

esta población comparando con MDRD-4 y en el NDM de 60 ml/min/1,73m2 resulto ser en

esta población la Crp masculina con una p < 0,05, y la peor fue Clcr femenino también con

una p < 0,05, siendo todas aceptables

López L.E., Torres M.L. 13

BIBLIOGRAFIA:

1. Gràcia Garcia S., Montañés Bermúdez R., Bover Sanjuán J., Cases Amenós A.,

Deulofeu Piquet R., De Francisco Hernandez A , Orte Martinez L. Documento de

Consenso Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC)

Sociedad Española de Nefrología (SEN).

2. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for chronic

kidney disease: evaluation, classification, and stratification. American Journal Kidney

Disease 2002; 39:S1-S266.

3. De Francisco ALM, Otero A. Insuficiencia renal oculta: Estudio EPIRCE. Nefrologia

2005;25 (Suppl 4):66-71.

4. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate

method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction

equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med

130:461–470, 1999.

5. Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collins AJ, Eckardt KU, et al. Chronic

kidney disease as a global public health-problem approaches and initiatives-a position

statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int

2007;72(3):247-59.

6. Recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado

Glomerular en adultos. Química Clínica 2006; 25(5) 423-430.

López L.E., Torres M.L. 14

7. Montañés Bermúdez, R.; Bover Sanjuán, J; Oliver Samper, J; Ballarín Castán, J.A;

Gràcia García, S. Valoración de la nueva ecuación CKD-EPI para la estimación del

filtrado glomerular. Nefrologia 2010; 30(2):185-94.

8. Walser M, Drew HH, Guldan JL. Prediction of glomerular filtration rate from serum

creatinine concentration in advanced chronic renal failure. Kidney Int 44:1145-1148,

1993.

9. Di Bernardo, J.J.; Puyol, R.B.; Svibel de Mizdraji, G.R.; Claudia. M. Estimación del

filtrado glomerular en distintos niveles de función renal. Clearance de Creatinina

Convencional versus Clearance Calculado a partir de la Crp. 2001

10. Marinovich S.; Lavorato C.; Celia E.; Araujo J.L.; Bisigliano L.; Soratti M. Registro

Argentino de Diálisis Crónica 04/05. INCUCAI, Ministerio de Salud. Setiembre 2008.

11. Avendaño, L.H. y col. Nefrología clínica. Primera Edición. Editorial Médica

Panamericana. 1997.

12. Levey, A.S; Schmid, C.H.; Castro, A.F; Feldman, H.I.; Kusek, J.W.; Eggers, P.; Van

Lente, F.; Greene, T.; Coresh, J; A New Equation to Estimate Glomerular Filtration

Rate. MHS2 for the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-

EPI)7.

13. Brenner B.M.; Lazarus J.M.; Acute renal failure. Nueva York, Churchill Livingstone,

1988.

14. Otero A, Gayoso P, Garcia F, de Francisco AL. Epidemiology of chronic renal disease

in the Galician population: Results of the pilot Spanish EPIRCE study. Kidney Int

Suppl 2005;S16-S19.

15. Buitrago, F.; Calvo J.I.; Gómez-Jiménez, C.; Cañón L.; Robles, N.R. y Angulo, E;

Comparación y concordancia de las ecuaciones de estimación de filtrado glomerular

López L.E., Torres M.L. 15

de Cockcroft-Gault y MDRD en el diagnóstico de enfermedad renal crónica oculta.

2004

16. Myers GL, Miller WG, Coresh J, Fleming J, Greenberg N, Greene T, Hostetter T,

Levey AS, Panteghini M, Welch M, Eckfeldt JH; National Kidney Disease Education

Program Laboratory Working Group. Recommendations for improving serum

creatinine measurement: a report from the Laboratory Working Group of the National

Kidney Disease Education Program. Clin Chem 2006; 52:5-18.

17. National Kidney Disease Education Program. Laboratory professionals: Creatinine

Standardization Program. Accessed May 15, 2006

18. Gómez Marcos, M.A.; Rodríguez Sánchez, E.; Recio Rodríguez, J.I.; Martín Cantera,

C.; Ramos Blanes, R.; García Ortiz, L.; Diferencias de la ecuación CKD-EPI con la de

MDRD para la estimación del filtrado glomerular en pacientes hipertensos Nefrologia

2010;30(4):458-62

19. Gimeno, J.A.; Lou, L.M.; Molinero, E.; Campos, B.; Boned, B.; Sánchez Vañó, R.;

Concordancia entre las fórmulas de Cockcroft Gault y del estudio MDRD para estimar

la tasa de filtración glomerular en pacientes con diabetes tipo 2 NEFROLOGÍA.

Volumen 26. Número 5. 2006. Pag 4

20. Alcázar, R.; Albalate, M.; Nuevas fórmulas para estimar el filtrado glomerular. Hacia

una mayor precisión en el diagnóstico de la enfermedad renal crónica. Servicio de

Nefrología. Hospital Infanta Leonor. Madrid-Nefrologia 2010;30(2):143-6

21. Lesley, A.S.; Coresh, J.; Greene, T.; Levey, A.S;Assessing Kidney Function —

Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate The new england journal o f

medicine

López L.E., Torres M.L. 16

22. Lancet. 1986 Feb 8;1(8476):307-10. Statistical methods for assessing agreement

between two methods of clinical measurement. Bland JM, Altman DG. Comment in:

Lancet 2004; Jan 10;363.

López L.E., Torres M.L. 17

Gráfico 1: Correlación lineal, Clcr vs MDRD-4. Análisis de Regresión de Deming

Referencia: Nivel de decisión medica marcado con línea de puntos color azul (60ml/min/1,73m2).

Clcr: Clearence de creatinina; MDRD-4: ecuancion MDRD-4.

Gráfico 2: Análisis del Bias por el método de Bland – Altman

Referencia: Bland-Altman representa la diferencia entre cada pareja de valores frente a la media de

cada pareja de valores, como Bias (ml/min/1,73m2), para FG estimado por MDRD-4 y medido por Clcr.

La línea azul punteada representa la media de las diferencias. Las líneas rojas continuas limites +/- 30

(limites de concordancia)

López L.E., Torres M.L. 18

López L.E., Torres M.L. 19

Gráfico 3. Curva ROC para Clcr y Crp masculina y femenina

Grafico 4: Curva ROC para el cut off de

Clcr masculino.

Grafico 5: Curva ROC para el cut off de

Crp masculino.

López L.E., Torres M.L. 20

Grafico 6: Curva ROC para el cut off de

Clcr femenino

Grafico 7: Curva ROC para el cut off de

Crp femenina.

López L.E., Torres M.L. 21

Tabla nº 1: Presencia de ERC MDRD-4 - Presencia de ERC CLCR

Población

total

ERC en

estadio

3

Pacientes

mayor al

estadio 3

% ERC % no

ERC

ERC

por

CLcr y

no por

MDRD-

4

ERC

por

MDRD-

4 y no

por Clcr

MDRD-

4

446 193 253 43 57 8 ---

Clcr 446 140 306 33 67 --- 53

1DM: Diabetes Mellitus tipo 1; 2DM: Dieabetes Mellitus tipo 2; GP: Glomerulopatias; HTA: Hipertension

arterial; IRC Insuficiencia renal crónica, TX: Transplantados renales; O: otros; Clcr: Clearence de

creatinina

Diagnóstico Frecuencia

%

Válido

%

Acumulado

2DM 2 25,0 25,0

O 2 25,0 50,0

TX 4 50,0 100,0

Total 8 100,0

Diagnóstico Frecuencia % Valido % acumulado

1DM 1 1,9 1,9

2DM 23 43,4 45,3

GP 2 3,8 49,1

HTA 9 17,0 66,0

IRC 3 5,7 71,7

O 9 17,0 88,7

TX 6 11,3 100,0

Total 53 100,0

Tabla II: Frecuencias de pacientes positivos

para Clcr y negativos para MDRD-4.

Tabla III: Frecuencias de pacientes positivos

para MDRD-4 y negativos para Clcr.

López L.E., Torres M.L. 22

Clcr: Clearence de creatinina; ABC: área bajo la curva; Crp: creatinina plasmatica

Tabla V: Valores de Cut off para cada metodología basados en curvas ROC

Clcr fem: Clearence de creatinina femenino; Clcr masc: Clearence de creatinina masculino; Crp mas:

creatinina plasmática masculina; Crp fem: creatinina plasmática femenina

Metodo (ABC) IC (95%)

Cl_Cr_Fem 0,938 0,702-0,998

Cl_Cr_Mas 0,988 0,897-0,999

Cr_pla_Mas 1,000 0,899-1,000

Cr_Plasm_Fem 0,993 0,898-1,000

METODO Cut off SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD % ABC

Clcr masculino 70 ml/min/1.73m2

89,7 89,9 0,963

Crp masculina 1,31 mg/dl 95,3 96,3 0,992

Clcr femenino 66 ml/min/1,73m2

95,8 77,9 0,953

Crp femenina 1,01 mg/dl 93,7 98,8 0,995

Tabla IV: Áreas bajo la curva para Clcr y Crp (ABC) (IC 95%)