clase secuencia de intubacion rapida y dificultosa 2015

CASO CLÍNICO 1

Paciente de 25 años que ingresa con crisis asmática severa y presenta luego del tratamiento inicial :

agotamiento, deterioro del sensorio (Glasgow 7/15), torax silente, y sudoración profusa.

Requiere Intubación?

Cómo la realizo?

CASO CLINICO 2

Paciente de 20 años que ingresa por TEC en accidente de moto.

Glasgow 13/15. Se realiza TAC de cerebro:

Al regreso de tomografía el Glasgow es de 10/15:

Requiere Intubación ?

Cómo la realizo?

CASO CLINICO 3Paciente de 28 años que ingresa por intoxicación medicamentosa desconocida, con Glasgow 9/15,episodios de excitación motora, mal manejo de secreciones.

Requiere Intubación ?

Cómo la realizo?

SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA

(SIR)

2015

ALGORITMO UNIVERSAL DE LA VIA AEREA

Paciente con apnea Si Algoritmo Fracaso

o respiración agónica de Crash

de Vía aérea

No Algoritmo de

Fracaso de la

Tiene una vía aérea Si Algoritmo de Vía aérea

dificultosa Vía aérea dificultosa

Fracaso

No

Algoritmo de Secuencia

de Intubación rápida (SIR) Fracaso

DEFINICION

Procedimiento de eleccion para el acceso y control de la via aerea en situaciones de emergencia. Su tecnica esta diseñada para proceder a la intubacion lo antes posible, y con el minimo riesgo de vomito y broncoaspiracion

VIA AEREA EN EMERGENCIA

Situación diferente a otros ámbitos:

Paciente previamente desconocido

Paciente con enfermedad crítica

Paciente inestable

Paciente no colaborador

Paciente “no preparado” (sin ayuno)

Paciente con vía aérea “difícil”

Paciente que requiere control de la columna cervical

Menor tiempo para evaluarlo

FUNDAMENTOS DE LA SIR

*Paciente en emergencia no se encuentra en ayunas:

Riesgo de aspiración del contenido gástrico

Evitar la ventilación con presión positiva con ambú

LA SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA ES EL METODO DE ELECCION PARA LA MAYORIA DE

LAS INTUBACIONES EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

FUNDAMENTOS DE LA SIR

Evitar complicaciones:

* Aspiración del contenido gástrico

* Reacción adrenérgica por la laringoscopia y el tubo

endotraqueal: taquicardia, HTA, arritmias, aumento del consumo

miocárdico de O2, aumento de la PIC, aumento de la presión

intraocular, disminución del vaciamiento gástrico, íleo.

*Reacción colinérgica: bronco-obstrucción, bradicardia si hay hipoxemia.

*Limitar el tiempo de apnea y de desaturación de O2

SIRVentajas:

Elimina reflejos normales de la vía aérea: tos, nauseoso, incremento de secreciones y laringoespasmo

Limita los movimientos de la columna cervical

Disminuye el trauma de la vía aérea

Disminuye o elimina el disconfort de la IOT

Desventajas:

Potenciales efectos adversos de las drogas

La prolongada intubación lleva a la hipoxia requiriendo procedimientos de rescate

FUNDAMENTO DE LA SIR

Se hacen pasos secuenciales tiempo dependientes

Se utilizan drogas de comienzo rápido y de breve acción

Se aplican en bolo en forma secuencial

Fase de preoxigenación antes de dar drogas:

Período de apnea “seguro” sin ventilación con presión positiva

Agente inductor + agente bloqueante muscular:

Inconciencia y parálisis motora

SIR:RAZONES DE USO

Más alta tasa de éxito y más baja tasa de complicaciones que otras técnicas: intubación sin fármacos, intubación nasotraqueal o intubación facilitada por sedación.

Tasa de éxito en servicio de emergencia: (estudio NEAR)

Con 1º intento:

SIR (85%) vs intubación facilitada por sedación (76%)

Con intubación:

SIR(91%) vs. Intubación facilitada por sedación (84%)

Diferencias en: Visualización - Aspiración

RSI Darren Braude 2009

VENTAJAS DE LA SIR

Permite la laringoscopia cuando el paciente está despierto y tiene reflejos de la vía aérea intactos y/ o trimus.

Mejora la visualización laríngea y la tasa de intubación:

los agentes paralizantes modifican el tono muscular

Minimiza complicaciones: aspiración e incremento de la PIC

Lleva a un control total del paciente

CONTRAINDICACIONES DE LA SIR

Absoluta: colapso de la vía aérea: paro cardíaco y paro respiratorio

Relativas:

1.Paciente con vía aérea dificultosa para intubar anticipada

2.Paciente con dificultad para ventilar con ambú anticipada

3.Paciente cercano al colapso de la vía aérea

COMPLICACIONES Y RIESGOS DE LA SIR

*Hipotensión arterial

*Falla en intubar

*Aspiración

*Hipoxemia

*Incremento de la PIC

*Bradicardia

*Trauma

*Intubación esofágica

PRECAUCIONES

Apertura oral <4cm Distancia tiromentoniana <4cm Mallampati Obesidad Movilidad cervical <80º

PASOS DE LA SIR

*Preparación

*Preoxigenación

*Protección de la columna cervical

*Pretratamiento

* “Presión cricoídea”: maniobra de Sellick

*Posicionar de manera óptima al paciente

*Parálisis e inducción

*Pasar el tubo

*Posición del tubo

*Postintubación: manejo

PREPARACION

*Evaluación de la situación clínica para decidir esquema de drogas: diferentes esquemas según cuadro clínico

*Evaluar predictores de vía aérea dificultosa

*Monitoreo cardíaco, presión arterial y saturometría

*Colocación de dos vías periféricas de grueso calibre

*Preparación de jeringas con drogas

*Preparar materiales para intubación y de rescate

*Asignar roles del personal que interviene

PREPARACION

Materiales para intubación y rescate:

Fuente de oxígeno con flujimétro

Fuente de aspiración con cánula

Bolsa-máscara (Ambú)

Mascara de O2 con reservorio

Cánula orofaríngea

Dos laringoscopios con ramas y luz adecuadas

Tubos endotraqueales verificados con jeringa colocada de diversos tamaños

Guía para el tubo (mandril)

Estilete de intubación

Métodos de rescate: mascara laríngea, Fastrach, etc.

Carro de paro /monitor/respirador

PREOXIGENACION*Lo realizamos mientras estamos realizando la

preparación

*Con mascara facial con reservorio a 15L/min. Por 6 min.

*Alternativa: 8 inhalaciones máximas

*Si es necesario se puede usar el Ambú sin bolsear para lograr una FIO2 al 100% o preoxigenar con VNI

*Paciente en posición sentada o semisentada

PREOXIGENACION

Una desaturación debajo del 70% pone al paciente en riesgo de:

Arritmia

Descompensación hemodinámica

Injuria cerebral hipóxica

Muerte

PREOXIGENACION

El aire contiene 21% de oxigeno y 79% de nitrógeno

Con la preoxigenación con O2 al 70% con mascara con reservorio o al 100% con bolsa –mascara (Ambú) sin bolsear o con VNI

Se “lava” el nitrógeno y se incrementa 5 veces el O2 presente por lo menos por 3 minutos.

Si el paciente puede realizar 8 respiraciones con capacidad vital máxima (máxima exhalación seguida de máxima inhalación) la preoxigenación puede durar 1 minuto

PREOXIGENACION

Se trata de llevar la saturación de O2 lo más cercana al 100%

Si no se logra luego de 3 minutos superar la saturación del 93-95% se puede usar VNI o bolsa mascara con válvula de PEEP

Se logra asi la reserva de oxígeno para paralizar al paciente y dejarlo en apnea sin desaturación y sin ventilación positiva

Posición del paciente: elevación de la cabeza >20 grados, sentados en obesos, si está inmovilizado por posible injuria espinal: posición de Trendelemburg invertida

OXIGENACION APNEICA

*Permite extender la duración de la apnea segura después de la administración de sedantes y relajantes musculares.

*Se coloca una cánula nasal a 15 L/min luego de dar la sedación, se llena la faringe con un nivel de FIO2 cercana al 100%, y se utiliza mientras se realiza el o los intentos de intubación.

DESATURACION DURANTE LA APNEA

*Con bolsa-máscara con válvula de PEEP

( en 1-2 segundos: lenta), bajo volumen (6-7 ml/Kg)

a 6-8 respiraciones por minuto o usando VNI.

*Siempre evaluar riesgo-beneficio en pacientes con saturación entre 91-95%.

CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO QUE DISMINUYEN LA RESERVA DE OXIGENO

*Disminuyen la capacidad de acumulación de O2

Añosos

Obesidad

Embarazo

Enfermedad pulmonar crónica o aguda

Trauma de tórax

Hipoxemia basal

CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO QUE DISMINUYEN LA RESERVA DE OXIGENO

*Aumentan el consumo de oxígeno:

Fiebre/ sepsis

Dolor severo

Síndrome de abstinencia

Intoxicación con cocaína

Taquicardia

Shock

CATEGORIZACION DEL PACIENTE LUEGO DE LA PREOXIGENACION

*Adecuada reserva (96- 100%)

*Reserva limitada (saturación 90 – 95%)

Estar preparado para abortar intento de intubación

Algunos requieren ventilación positiva con bolsa-máscara

Tener dispositivos de rescate preparado

*Sin reserva (saturación debajo del 90%)

Requiere ventilación positiva con bolsa- máscara o CPAP/BiPAP (VNI)

Tener dispositivos de rescate listo

PREOXIGENACION CON VNI

En pacientes que no se logra sat. > 90% con mascara con reservorio.

VNI:

FIO2 100%

PEEP/CPAP de 5 cm H2O y se aumenta a 15-20 cm H2O según necesidad

Cuando se alcanza el 95%, lavado de nitrógeno por 3 minutos

Iniciar drogas de SIR y remover máscara cuando el agente paralizante complete su efecto

POSICION DURANTE LA APNEA

*Alinear conducto auditivo externo con el mango del esternón

SECUENCIA DE INTUBACION “DEMORADA”

*Administración de sedantes que no borran los reflejos de la vía aérea ni la ventilación espontánea, seguido de preoxigenación antes de administrar el agente paralizante.

*El agente ideal es la Ketamina. Produce un estado disociativo que le permite preoxigenar.

Dosis de 1-2 mg/Kg en bolo lento produce su efecto dentro de los 45 segundos.

*La preoxigenación se puede realizar con mascara con reservorio o VNI hasta llegar a Sat. O2 95% y luego de 2-3 minutos administrar el paralizante para intubar.

SECUENCIA DE INTUBACION “DEMORADA”

*Oxigenación apneica: si se mantiene una vía continua de oxígeno de la faringe a la glotis durante el período de apnea de la SIR el paciente se continua oxigenando sin desaturación.

Esto se puede realizar manteniendo la tracción mandibular durante el período de apnea en todos los pacientes de alto riesgo. También se puede colocar cánula orofaringea.

Esto se puede hacer con máscara con reservorio, VNI o sistema bolsa máscara.

PRETRATAMIENTO: DROGAS

Lidocaína:

Antiarrítmico clase 1b.

Indicada en todo paciente con hiperreactividad bronquial o elevación de la PIC.

Reduce el riesgo de arritmias y disminuye el metabolismo cerebral

Efecto adverso: inotrópico negativo, bradiarritmias, convulsiones, reacción alérgica

Dosis: 1,5 mg/Kg , 3 minutos antes de la laringoscopia

Pico de acción: 3 minutos Duración: 20 minutos

PRETRATAMIENTO :DROGAS

Fentanilo:

Opiáceo. Analgésico e inhibidor de la respuesta simpática a nivel del sistema nervioso.

Disminuye la FC y la PA por reducción de la respuesta adrenérgica a la laringoscopia e intubación.

Efectos adversos: hipotensión, depresión respiratoria, rigidez torácica (grandes dosis en bolo, bolo rápido, pacientes muy jóvenes)

Dosis : 2 microg./Kg

Pico de acción: 3 min. Duración: 30 min.

PRETRATAMIENTO: DROGAS

Midazolam:

Benzodiazepina sedante e hipnótica.

Se utiliza cuando se utiliza Ketamina como droga inductora (para evitar efecto disociativo)

Dosis: 0,1-0,2 mg/Kg Pico de acción :3 min.

Duración: 30 min.

Efectos adversos: hipotensión

MANIOBRA DE SELLICK

MANIOBRA DE SELLICK*Pobre evidencia actual de beneficio

*Se considera “opcional”

*Puede perjudicar la visualización

*Objetivo : evitar la broncoaspiración hasta que el tubo endotraqueal esté colocado

*Ejecutado por otro operador

*Se realiza cuando el paciente alcanza la inconciencia y se mantiene hasta colocado el tubo , insuflado el manguito y verificado su colocación

*Está recomendada en paciente con embarazo avanzado

POSICIONAR AL PACIENTE

*En decúbito dorsal en posición de olfateo

( flexión de la cabeza con extensión del cuello):

Elevar 10 cm la cabeza

Alinear conducto auditivo externo con mango del esternón

En obesos o embarazo: rampa para alinear

*Opción :solo extensión del cuello

Contraindicación: potencial lesión de columna cervical

PARALISIS E INDUCCION: DROGAS

Propofol:

Droga anestésica

De rápido comienzo de acción: 20-40 seg.

Efecto antiemético y anticonvulsivante

Corto efecto: 8-15 min.

Dosis : 1,5 mg/Kg

Efecto adverso: hipotensión, bradicardia


Ketamina:

Droga anestésica, analgésica.

Aumenta la presión arterial, la frecuencia cardíaca y es broncodilatadora.

Eleva la PIC.

Dosis 0,5-1 mg/Kg

Comienzo de acción: 2-3 seg.

Duración de la acción: 15 min.

Anestesia disociativa (asociar con midazolam en el pretratamiento)

PARALISIS E INDUCCION:DROGAS

Tiopental:

Sedante barbitúrico de corta acción.

Disminuye la PIC. Anticonvulsivante.

Inotrópico negativo e hipotensor.

Dosis :3-5 mg/Kg en < 65 años

1-2 mg/Kg en > 65 años

Inicio de acción: 10-15 seg.

Duración de la acción: 10 min.


Bloqueantes neuromusculares:

Despolarizantes:

Succinilcolina

No despolarizantes: si está contraindicada la succinilcolina

Vecuronio

Rocuronio


Succinilcolina:

Dosis : 1,5mg/Kg

Inicio de acción: 45 seg.

Duración de la acción: 6-10 min.

Contraindicaciones: riesgo de hiperkalemia:

Absoluta: hipertermia maligna, hiperkalemia severa conocida o con riesgo de esta.

Relativas: quemado, aplastamiento, rabdomiolisis, miopatias, enfermedad neuromuscular, lesión medular, injuria de órbita, prolongada parálisis o inmovilidad, infección severa, trauma severo.


Bloqueantes musculares no despolarizantes:

Vecuronio:

Dosis: 0,1 mg/Kg

Pico de acción: 3 min.

Duración: 30-90 min

Rocuronio:

Dosis: 0,6 mg/Kg

Pico de acción: 60 seg.

Duración: 30 min.

ESQUEMA BASICO___

DROGA DOSIS PARA 70 KG__ 80 KG_ 90KG_

1)Lidocaina al 2% 1,5 mg/kg 5ml 6ml 7ml

2)Fentanilo 3 microgramos/kg

(diluir en 5 ml sol. Fisiol.) 8ml 10ml 10ml

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1)1,5mg/kg 10ml 12 ml 14ml

2)Succinilcolina 1,5 mg/kg

Amp= 500 mg (diluir 10 ml sol.fisiol) 2ml 2,4ml 2,6ml

______________________________________________________________________

En caso de contraindicación de Succinilcolina reemplazar por:

Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg: fco.

Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml

ASMA , EPOC Y SHOCK O INESTABILIDAD HEMODINAMICA_____

DROGA________ DOSIS___ PARA 70KG__ _ 80KG__ 90KG____

1)Lidocaina al 2% 1,5 mg/kg 5 ml 6ml 7ml

2)Midazolam 0,1 mg/kg 1,5 ml 1,6ml 1,7ml

--------------------------------------------------------------------------------------------------- 1)Ketamina 1,5mg/kg 2 ml 2,4ml 2,7ml

2)Succinilcolina 1,5mg/kg

Amp= 500mg (diluir 10 ml Sol.fisol) 2 ml 2,4ml 2,6ml

__________________________________________________________________


Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg:

fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml

ESTADO DE MAL EPILEPTICO O HIPERTENSION ENDOCRANEANA

DROGA_____ DOSIS______ ___PARA 70KG__ 80KG_ _90KG_

1)Diazepam 0,1mg/kg 0,7ml 0,8ml 0,9

----------------------------------------------------------------------------------------------------

1)Tiopental 3mg/kg (diluir sol.fisiol. 40 ml) 8 ml 10ml 11ml

1-2 mg/kg en > 65 años 4 ml 5ml 5,5 ml

2)Succinilcolina 1,5 mg/ kg

Amp =500 mg (diluir sol.fisio.10ml) 2 ml 2,4ml 2,6ml

__________________________________________________________________


Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg:

fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml

PASO DEL TUBO:INTUBACION

A los 45 segundos de finalizada la administración del relajante muscular y con la mandíbula fláccida:

Una vez colocado: inflar el manguito

REOXIGENACION

Si al intentar la intubación no se logra pasar el tubo y se produce desaturación < 90%:

*Ventilación con Ambu: a una frecuencia de 10/ minuto, lenta insuflación de 1,5-2 segundos con Vt bajo

*VNI: (mejor)

Cánula orofaríngea

VCV

Vt 550 ml

FR12/min.

FIO” 100%

PEEP 5-15 cm H2O

Continuar hasta saturación superior al 95%

POSICION DEL TUBO

*Visualización del tubo entre las cuerdas vocales

*Auscultación de ambos vértices pulmonares, bases y epigastrio

*Dispositivos :

Pera esofágica

Jeringa esofágica

*Detectores de CO2 colorimétricos

*Capnógrafía

POSTINTUBACION: MANEJO

Control signos vitales

Presión arterial

FC

Saturación de O2

Ventilación de ambos hemitórax

HIPOTENSION POSTINTUBACION

Causa Diagnóstico Acción

_________________________________________________Neumotorax Dificultad para ventilar Drenaje

Disminución del MV

Aumento de Pr. Pico Inspiratoria

Disminución Empeora con PEEP alta Fluidos

del retorno o inestabilidad Broncodilatadores

venoso hemodinámica previa Aumento del Flujo Insp.

Disminuir VT, FR

Inductores Excluidas otras causas Fluidos/ vasopresores

Cardiogénica ECG Fluidos con precaución

Vasopresores

________________________________________________________________

CASO CLINICO 5

Paciente de 45 años que ingresa por fiebre, alteración del estado mental e hipoxemia.PA 90/60 FC 140/min.

FR 40/min. Temp 38,5 ºC, saturación de O2 con aire ambiental= 66%, con mascara con reservorio se eleva al 78%.

Presenta escasos crepitantes en ambos campos – y respiración soplante bilateral. No presenta signos de insuficiencia cardiaca.

Cómo lo intubamos?

CASO CLINICO 6

Paciente de 66 años con antecedentes de EPOC, obesidad mórbida ( peso 150 Kg), que presentó dos episodios de convulsión tónicoclonica generalizada, luego persiste con alteración del estado de conciencia con Glasgow 9/15. PA 140/90, FR 24/min, Sat . con O2 con reservorio 94%,hipoventilación global con roncus bilaterales. EAB: pH 7,20 pCO2: 78 mmHg.

Inspección: Barba. Cuello corto y grueso.

Cómo lo intubo? Predictores?

SIR EN VIA AEREA DIFICULTOSA

*Opción para decidir si realizo SIR o no:

Intubación con paciente “vigil o despierto”

Visualización de la glotis con sedación y/o anestesia local para intubar directamente o hacer SIR

Si vía aérea dinámica(cambiante): angioedema, quemadura, trauma: veo: intubo

Si vía aérea “crónica”: veo y evalúo pasar o no a SIR

INTUBACION CON PACIENTE “VIGIL O DESPIERTO”

Sedación:

Ketamina :20 mg EV inicial y 10 mg / minuto y ver respuesta

“KETOFOL” :Ketamina 10mg/ml + Propofol 10mg/ml (mezclar 5ml de cada uno) y administrar bolos EV

de 1-2 ml/minuto o ( mezclar 7,5 ml de Ketamina y 2,5 ml de propofol ) dar bolos EV de 1-2 ml y ver respuesta

Ramifentanilo (amp)1mg + 100ml SF : 0,5 gamas/Kg/min o bolos de 25-200 gamas

SITUACIONES ESPECIALES

Ancianos

Obesidad

Embarazo

Trauma

Intoxicación con drogas


OBESIDAD

Problemas:

Desaturación de O2 rápida

Disminución de la capacidad residual funcional

Aumento del consumo de O2

Dificultad para ventilación con Ambú

Dificultad para laringoscopia, intubación y cricotirotomía

Un perímetro cervical > 60 cm tiene un 35% de riesgo de intubación difícil


OBESIDAD

Evaluar “intubación vigil o despierto”

Mascara laríngea de intubación es un buen método de rescate


EMBARAZO

Problemas:

Desaturación rápida de O2

Disminución de la capacidad residual funcional

En decúbito supino hay compresión aortocava por el útero: decúbito lateral izquierdo

Dificultad de ventilación con Ambú

Aumento del volumen gástrico y disminución del tono del EEI: Maniobra de Sellick recomendada

No intubación nasotraqueal

Disminución de la luz traqueal: usar tubos Nº 6,5 - 7


EMBARAZO

Pretratamiento: Lidocaina/Fentanilo

Inducción : sin cambios

Parálisis: succinilcolina

Sólo 2 intentos de laringoscopia e IOT

Mascara laríngea de intubación es un buen método de rescate


Trauma:

Columna cervical

Distorsión de la anatomía de la vía aérea presente o potencial

Trauma maxilofacial

Trauma de cuello

Inhalación de humo


Intoxicados:

Causa desconocida

Causa conocida

No cambia las indicaciones de intubación

Habitualmente utilizar el esquema básico de SIR

clase secuencia de intubacion rapida y dificultosa 2015

Health & Medicine