clase de eup y pancreatitis
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ENFERMEDAD ÚLCERO PÉPTICA
PROFESORA: Dra. Cristina Sanoja
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTA D DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA DE CIENCIAS BIOMÉDICAS Y
TECNOLÓGICASDEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS
DEFINICIÓN ENFERMEDAD ÚLCERO PÉPTICA
• El término enfermedad ulcerosa péptica se
refiere a la tendencia a desarrollar úlceras en
lugares expuestos a la acción del jugo péptico
(ácido y pepsina).
• Desequilibrio entre estos factores agresores y los protectores de la barrera mucosa.
• Se localiza principalmente en duodeno, estómago y, con menor frecuencia, en el esófago terminal.
DEFINICIÓN DE ÚLCERA
• Solución de continuidad de la superficie de la mucosa gastroduodenal debido a la exposición al ácido y a la pepsina, que se extiende en
profundidad hasta alcanzar o penetrar la
muscularis mucosae.
EPIDEMIOLOGIA
• Universal• 5-10%• Multifactorial• Duodeno > Estómago > Esófago • > Hombres
Villalobos P, Olivera M.A. “Gastroenterología”. 5ª edición. Méndez Editores. Pag. 183-193. McQuaid KR. Peptic Ulcer Disease. In: Current Medical Diagnosis & Treatment. 42 nd edition. Lange Medical Books/McGraw-Hill. 2003. 570-579.
CLASIFICACIÓN
LOCALIZACIÓN
Ulcera Duodenal
Ulcera Gástrica
ETIOPATOGENÍA
Helicobacter pylori
AINE
Estrés.
Barrera protectora…
FACTORES DE RIESGO
• Edad> 60 años: a mayor edad mayor riesgo
• Enfermedad concomitante grave:
• Pacientes que reciben varios medicamentos.
• Infección por Helicobacter pylori
FACTORES DE RIESGO
• Historia ulcerosa previa/ historia de complicaciones previas.
• Utilización de AINE con:– Dosis bajas en tratamientos prolongados.– Dosis altas– Asociación de varios AINE– Asociación con corticoides– Asociación con anticoagulantes
FACTORES ETIOPATOGÉNICOS
ÚLCERA PÉPTICA
• Los padecimientos pertenecientes a esta entidad son:
• Úlcera duodenal• Úlcera gástrica• Síndrome de Zollinger-Ellison
• Enfermedad común, crónica y recurrente
• Involucra múltiples factores etiológicos y fisiopatológicos, que comprometen la secreción, el movimiento y la respuesta hormonal local
ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de Defensa de la Mucosa
FACTORES EXÓGENOSAINE’s - ALCOHOL
ÁCIDO + PEPSINA FACTORES ENDÓGENOSBILIS
PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO
SEGUNDA LÍNEA DE DEFENSA:BARRERA APICALEXPULSIÓN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOSMECANISMOS ANTIOXIDANTES
TERCERA LÍNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUÍNEO DE LA MUCOSA
L E S I Ó N
ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de Defensa de la Mucosa
FACTORES EXÓGENOSAINE’s - ALCOHOL
ÁCIDO + PEPSINA FACTORES ENDÓGENOSBILIS
PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO
ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de Reparación de la Mucosa
PRIMERA LÍNEA DE REPARACIÓN: RESTITUCIÓN
SEGUNDA LÍNEA DE REPARACIÓN:PROLIFERACIÓN
TERCERA LÍNEA DE REPARACIÓN:FORMACIÓN DE TEJIDO DE GRANULACIÓNANGIOGÉNESISREMODELAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL
Ú L C E R A
L E S I Ó N
ÚLCERA PÉPTICA: Fisiopatogenia
• Interviene para la formación de la UP:• Infección por Helicobacter pylori• Consumo de AINE’s
Úlcera Duodenal• Diversas anormalidades:
• Secreción gastroduodenal aumentada: ácido y pepsina• La secreción de gastrina basal aumentada• Vaciamiento gástrico aumentado• Secreción de HCO3 disminuida• Las biopsias antrales para H.p son (+) 95 %
• Helicobacter pylori: 90% UD y 80% UG
Orden: CampylobacterFam: HelicobacteraceaeBacteria Gram -AerobiaUreasa +
1. Actividad mucolítica2. Adherencia a mucosa3. Citotoxicidad: CagA, VacA
VacuolizaciónNecrosis
4. Respuesta inmuneIL 6, 8, ICAM-1IgG
Helicobacter pylori: La revolución bacteriológica. Rev. méd. Chile [online]. 1999, vol.127, n.8 pp. 891-893
EFECTOS DEL Helicobacter pylori
• 1. Aumenta la secreción gástrica basal y estimulada.
• 2. Reduce del efecto inhibitorio de la somatostatina sobre la secreción de la gastrina.
• 3. Disminuye inhibición de la secreción gástrica en respuesta a la distensión antral.
• 4. Genera proceso inflamatorio crónico en el epitelio gastro-intestinal
FACTOR DE VIRULENCIA DEL H. pilory
• Toxina Cag-A : – Reacción inflamatoria más intensa,– Mayor concentración de interleukina 8 – Más susceptibles de tener ulceración
• La toxina Vac-A también está ligada a virulencia
• El factor de adherencia de Lewis mayor incidencia de úlcera duodenal o adenocarcinoma de estómago.
ÚLCERA PÉPTICA: Posibles factores de riesgo
• AINE’s
• Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gástrica
• Aumentan la secreción de mucus, la secreción de bicarbonato, el flujo sanguíneo y la restauración epitelial.
Factores de riesgo para el desarrollo de úlceras inducidas por AINE’s
AINE’s
Anticoagulante
Antecedentesulcerosos
Edad >60 años
Tratamiento con esteroides
Ú L C E R A
EFECTOS DE AINES EN EUPReducción en las prostaglandinas
Disminución secreción de bicarbonato
Disminución proliferación celular epitelial
ÚLCERA PÉPTICA: Patogenia
Úlcera Duodenal (UD)
Precipitación de la sales biliares
Aumento de ácido Duodenitis + Metaplasia gástrica
Adhesión del H.p
Disminuye el HCO3 Aumenta la Gastrina
ÚLCERA GÁSTRICA
• Se asocia > gastritis difusa o corporal atrófica
• Hipoclorhidria: atrofia gástrica y adenocarcinoma gástrico.
• Predilección por zona de transición antro-corporal: mayor colonización por H. pylori atrofia y la metaplasia intestinal es más severa
ÚLCERAS POR ESTRÉS
• Característicamente son múltiples
• Se localizan en el cuerpo gástrico
• En pacientes sometidos a estrés extremo o padecimientos graves (< 72 hrs)
• La corrección de la hipotensión, estado de choque y/o acidosis, es de primordial importancia
CUADRO CLÍNICO
• SÍNTOMAS TÍPICOS
Epigastralgía– Cese del dolor con ingesta de alimentos– 1 – 4 horas después de los alimentos– Dolor recurrente– Puede irradiarse a espalda
NauseasVómitos
OTROS SÍNTOMAS
• Diarrea• Estreñimiento, • Distensión abdominal, • Alteración del ritmo intestinal,• Flatulencia,• Hiporexia,• Perdida de peso • Anemia.
SÍNTOMAS ATÍPICOS
• Dolor ausente• Solo dispepsia• Hemorragia digestiva
ÚLCERA PÉPTICA: Cuadro ClínicoSÍNTOMA ÚLCERA ÚLCERA
GÁSTRICA DUODENAL
DOLOR 100% 100%
Epigástrico 67% 86%
Frecuencia severo .+
Relación con los alimentos inmediatamente mediatamente
Presencia por la noche .+++ .+
Aumento apetito .+ .++
Anorexia .+++ .+
Pérdida de peso .+++ .+
Pirosis .+ .+++
Náuseas .+++ .+
Vómitos .+++ .+
COMPLICACIONES
• Hemorragia > frecuente• Perforación • Estenosis pilórica.
COMPLICACIONES
• La hemorragia y la perforación : AINE• Complicaciones más frecuentes en
fumadores.
HEMORRAGIA
• 25% de las úlceras• < frecuente: anemia ferropénica por
hemorragias continuas y ocultas• > frecuente : hematemesis, melenas o
hematoquecia.• 50-80% consumo aspirina o AINE’s.
PERFORACIÓN
• Penetración de la úlcera de todas las capas del estómago o duodeno alcanzando la cavidad peritoneal
• 5% de las ulceras • Más frecuente en varones.
PERFORACIÓN
• El 90% en cara anterior duodenal • 1/3 de pacientes es la primera manifestación
de la enfermedad ulcerosa. • Clínica
– Dolor brusco muy intenso epigástrico,– Puede irradiar a espalda o extenderse al resto del
abdomen.– Diagnóstico clínico – La mortalidad oscila entre el 10 y el 40%.
ESTENOSIS PILÓRICA
• Secundaria a procesos de cicatrización y retracción en úlceras pilóricas y duodenales.
• Más frecuente en varones y en edad avanzada.
• Clínica:– Plenitud epigástrica– Náuseas– Anorexia – Vómitos.
PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA
SECRECIÓN PANCREÁTICA
• Secreción exocrina • Solución de pH básico (≈8’2)
e isotónica con respecto al plasma.
• 1500-3000 ml/día.• Producida por la mayor
parte del tejido pancreático (glándula mixta),
• Vertida a la porción horizontal del duodeno.
Funciones del Páncreas
• Endocrinas– Productos endocrinos
• Insulina: producida por las células betas• Glucagon: producido por las células alfa• Gastrina
– todas estas hormonas son secretadas en el torrente sanguíneo
COMPOSICIÓN DE SECRECIÓN PANCREÁTICA
• Agua: diluye el ácido = el quimo hace isoosmótico con el plasma.
• HCO3 -: tampona el medio ácido, pH≈8’2.
• Enzimas digestivas = mayor parte de la actividad digestiva.
COMPOSICIÓN DE SECRECIÓN PANCREÁTICA
Proteasas: se sintetizan, almacenan y liberan en forma inactiva
ENDOPEPTIDASAS• Tripsinógeno• Quimiotripsinógeno• Proelactasa
EXOPEPTIDASAS• Procarboxipeptidasa• Proaminopeptidasa A
COMPOSICIÓN DE SECRECIÓN PANCREÁTICA
LIPASAS• Lipasa• Procolipasa• Profosfolipasa A• Procarboxiléster-
hidrolasa
α-AMILASANUCLEASAS• Ribonucleasa• Desoxirribonucleasa
• Inhibidor de la tripsina :– Inhibe la tripsina, ya que esta es capaz de
autoactivarse y su efecto podría ser dañino
• Si alguna de las enzimas se activa antes de llegar a la luz provoca la destrucción de las células y estructuras de la región donde se produzca la anomalía
ACINOS PANCREÁTICOS
• Se sintetiza, almacena y liberan las enzimas digestivas.
• Almacén en vesículas • No activación de los zimógenos,• Empaquetadas (para disminuir la movilidad),
tienen baja [Ca2+] y un pH inadecuado para la activación.
SECRECIÓN DE ENZIMAS
Estimulación del simpático
SomastostatinaGlucagón
CCKSecretina
VIP
Enzimas en intesti
no
Enteropeptidasas en duode
no
Hidrólisis y activación de tripsinógeno
TRIPSINA
PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS
• AGUDA– Inflamación aguda de una glándula
pancreática previamente sana, por una inadecuada activación intracelular de las enzimas pancreáticas y, que si el paciente sobrevive al brote, cura sin secuelas.
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Litiasis biliar 30-75% Mujeres > 60a
Alcoholismo Hombres
Idiopática
Niños traumatismos enfermedades sistémicas
Etiología
85-95%
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
ETILOGÍA ETÍLICA
MOTRICIDAD
• Aumenta el tono del esfínter de Oddi, altera la motilidad gastroduodenal, favorece el reflujo duodeno pancreático.
METABOLISMO CELULAR PANCREATICO
• Metabolitos producen citotoxicidad a nivel estructural• Producción de radicales libres que provoca fragilidad de la membrana.
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
ETILOGÍA ETÍLICA
SECRECIÓN
• Hiperestimulacion de la célula acinar por aumento del tono colinérgico• Aumento de la sensibilidad del páncreas al estimulo hormonal.
Factores de riesgo Pancreatitis Aguda
• Procedimientos quirúrgicos ( cirugía de abdomen)
• Procedimientos invasivos como endoscopías• Tendencia familiar• Uso de fármacos como sulfa, estrógeno,
tetraciclina, anticonceptivos orales y diuréticos (tiazide y furosamide)
HIPOTESIS PANCREATITIS AGUDA
• HIPOTESIS DE COLOCALIZACIÓN
Bloqueo en la secreción de zimogenos
Acumulación excesiva
zimógenos
+ enzim
as lisozomales
Activación de
enzimas pancreáti
cas
HIPOTESIS PANCREATITIS AGUDA
• PAPEL DEL CALCIO– Requerido para permitir la estimulación normal de
la célula acinar por la colecistocinina y acetilcolina,– Liberado este ion desde el retículo endoplásmico.– Señalizaciones del calcio la activación de
tripsina dentro de la célula acinar
HIPOTESIS PANCREATITIS AGUDA
• EVENTOS RELACIONADOS A PANCREATITIS AGUDA– respuesta del calcio a CCK– niveles basales de calcio citosólico– Liberación del calcio desde almacenes
intracelulares– El calcio media activación de zymógenos
Función normal
PancreatitisAguda
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
Activación anormal de
enzimas
Aumento en liberación de
enzimas
Alteración de la
microcirculación
Liberación de citocinas Pro inflamatorias
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Fisiopatología
Enzimas pancreáticos inactivos
(pro-enzimas)
Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodeno
Enzimas activas
Enzimas duodenalesNORMAL
Activación intraglandular e intracelular
Autodigestión (necrosis)
PANCREATITIS AGUDA
Enzimas pancreáticos inactivos
(pro-enzimas)
Litiasis-Alcohol Alteración barrera protección celular??Catepsina
Alcohol, biliar /Hereditaria
Citocinas y quimocinas
(macrófagos y linfocitos
residentes)
Daño microcirculación + Estrés oxidativo
PANCREATITIS AGUDA
2 TIPOS:
• PANCREATITIS EDEMATOSA INTERSTICIAL• PANCREATITIS NECROTIZANTE
El diagnóstico requiere de dos de los tres siguientes características:
1) Dolor abdominal clínicamente sugestivo de pancreatitis,
2) Lipasa sérica elevada (o amilasa) por lo menos tres veces arriba del valor normal, y
3) Hallazgos característicos de pancreatitis aguda por tomografía axial computarizada (TAC) contrastada, o menos comúnmente por USG o RMI.
CLASIFICACIÓN DE LA PA
Pancreatitis aguda leve: Se caracteriza por la ausencia de falla orgánica y de complicaciones locales o sistémicas.
Pancreatitis aguda moderadamente severa: Se caracteriza por la presencia de falla orgánica transitoria o de complicaciones locales o sistémicas en ausencia de falla orgánica persistente.
CLASIFICACIÓN DE LA PA
Pancreatitis aguda grave severa Se caracteriza por persistencia de la falla orgánica. Los pacientes con falla orgánica persistente generalmente tienen una o más complicaciones locales
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Diagnóstico clínico
•Dolor (85-100%)-Inicio súbito (ingesta o abuso alcohol)epigástrico, irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda, difuso.
•Náuseas y vómitos (54-92%)
•Distensión abdominal (paresia intestinal)
Exploración física: Fiebre, taquicardia, taquipnea, derrame pleural, ictericia, hipotensión, shock, equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDADiagnóstico bioquímico
LeucocitosisElevación GPT, Bil, FA, GOT (origen biliar)Disminución del calcio (formas necrohemorrágicas)Elevación niveles séricos de enzimas pancreáticos :
Amilasa>3 veces el valor normalMuy sensible, poco específico. 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Después se puede detectar en orina.
LipasaMás específico, dura 3-5 días
TAP (péptido activador tripsinógeno)Marcador más precoz que la amilasa Poco disponible en laboratorios, se está promoviendo detección urinaria.
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Signos de gravedad
CLÍNICOS BIOQUÍMICOS
Taquicardia, Hipotensión
Insuf. respiratoria y/o renal
CID, shock
Signos de Cullen y Turner
Peritonitis
Amilasa/Lipasa
Marcadores inflamatorios: TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ), PMN elastasa, procalcitonina
Proteina C reactiva(PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48-72h)
PCR > 150 mg/L (48h)
HemoconcentraciónHtc >44% y no 24h
Mayor mortalidad Edad Obesidad Hiperlipidemia
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Qué PA será grave?
Criterios clínicos y bioquímicos Individualmente NO son suficientemente sensibles ni específicos para identificar a los pacientes con PA grave.
Scores MultifactorialesRANSON GLASGOW
APACHE IIAPACHE II O (Obesidad)
Score Radiológico
BALTHAZAR (TC)
> 48 horas (no útiles valoración inicial)
24h, cálculo complejo
idealmente 48-72h
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Criterios de RANSON
IngresoEdad > 55 aGB > 16000Glucosa > 200 mg/dlTGO > 250 mg/dlLDH > 350 UI/l
A las 48 horas BUN > 8 mg/dl PO2 < 60 mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Déficit de bases < 4 meq/l htc >10% Secuestro de líquidos >600 ml
Ranson 0-2= 2% mortalidadRanson 3- 4= 15 % de mortalidadRanson 5-6= 40% mortalidadRanson 7 – 8= 100% mortalidad
Ranson ≥3 PA grave
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
Evaluación radiológica
TC abdominal. Diagnóstico y evaluación de las PA. Detección de complicaciones. Guía de procedimientos intervencionistas.
Angiografía +/- embolización. Evaluación y tratamiento de las complicaciones
vasculares.
RM abdominal. Alternativa al TC.
PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAManifestaciones morfológicas
Páncreas normal o de tamaño.Inflamación peripancreática.
Complicaciones locales
Líquido intraabdominalNecrosis pancreática
PRECOCES
AbscesoPseudoquisteComplicaciones vasculares
TARDÍAS
>4 semanas
PANCREATITIS CRÓNICA
Definición
• Enfermedad inflamatoria del páncreas que resulta en cambios estructurales permanentes y que conducen a una insuficiencia pancreática exocrina y/o endocrina
Etiología
T (70 – 90%) •TÓXICA METABÓLICA (ALCOHOL, HIPERCALCEMIA, ERC)
I (10 – 30%) •IDIOPÁTICA
G •GENÉTICA
A •AUTOINMUNE
R •RECURRENTE
O •OBSTRUCTIVA
FISIOPATOLOGÍA PANCREATITIS CRÓNICA
• FIBROGENÉSIS PANCREÁTICA– CÉLULAS ESTRELLADAS– En porción exocrina ( periacinar, perivascular y
periductal)– Ayudan a regular las presiones en estos
compartimentos– Contribuyen a mantener la matriz extracelular – Capacidades limitadas de migración y
proliferación
FISIOPATOLOGÍA DE PANCRETITIS CRÓNICADaño repetitivo o persistente
Activación continua de células estrelladas
Fibrosis de la glándula
Extensa fibrosis
Pancreatitis crónica
NECROSIS
INFLAMACIÓN
ACTIVACIÓN / INACTIVACIÓN DEL TRIPSINÓGENOA NIVEL INTRAPANCREÁTICO
• Mutaciones en inhibidor intrapancreático de tripsina aumentan la activación intrapancreática del tripsinógeno
• Algunas también impiden la lisis de la tripsina activada,
• Favorece el daño por la tripsina activada. • Estado de inflamación crónica que estimula fibrosis
pancreática .• Mutación presente en algunas familias con
pancreatitis crónica
REGULADORDE CONDUCTANCIA TRANSMEMBRANA DE LA
FIBROSIS QUÍSTICA
• Mutaciones CFTR (regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis quística)
• Alteración la formación del líquido pancreático• Líquido viscoso• Formación de tapones proteicos y cálculos
intraductales.• Baja concentración de bicarbonato pH • Activación enzimática que ocasiona daño
pancreático
ROL DEL ALCOHOL
Ingesta crónica de licor
Disfunción del CFTR
Líquido pancreático proteico muy
viscoso
Obstrucción mecánica
Interferencia con la secreción
enzimática
Activación intracelular de las
enzimas pancreáticas.
• El páncreas : capacidad enzimática de metabolizar el alcohol por dos vías.
• VÍA NO OXIDATIVA – Produce esteres de colesterol y esteres de ácidos grasos– Aumentan el estrés oxidativo y la fragilidad de las
membranas lisosomales y de los gránulos de zimógeno– Activación enzimática intracelular temprana.
– Acetaldehído y los metabolitos aumentan los niveles de citoquinas que favorecen la necroinflamación y también estimulan las células estrelladas
• VÍA OXIDATIVA– Produce acetaldehído – Activa las células estrelladas– Conduciendo fibrosis.
Síntomas
• Dolor abdominal• Insuficiencia pancreática
– Exocrina• Mala absorción de grasas (fase inicial)
Esteatorrea• Mala absorción de proteínas y glúcidos Perdida de
peso
– Endocrina• Diabetes
Complicaciones
• Pseudoquiste• Obstrucción biliar• Obstrucción duodenal• Ascitis y derrame pleural• Trombosis venosa• Pseudo aneurisma