clase acido base 2
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DR. ALDO ISRAEL GOMEZ REYES
ANTECEDENTES
Svante Arrhenius, 1887.
Sörensen,1909, “Pondus hydrogennii”
Brönsted y Lowry, 1923.
Lewis y Usanovich,1923.
Story DA. Bench-to-beside review: a brief history of clinicalacid-base. Crit Care 2004;8:253-258.
ANTECEDENTES
Henderson (1908)-Hasselbalch (1917), aplicación de la ley de acción de masas en equilibrio del CO2 y en la relación existente entre las variaciones del HCO3 plasmático y la concentración de ácidos fuertes.
pH = 6,10 + log HCO3− ⁄ 0,03 × PaCO2
Story DA. Bench-to-beside review: a brief history of clinicalacid-base. Crit Care 2004;8:253-258.
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Cada día el metabolismo intermedio genera 12,000 mEq de Hidrogeniones en forma de CO2 y 50-100 mEq en forma ácidos no volátiles.
Paroutis P, Touret N, Grinstein S. The pH of the Secretory Pathway: Measurement, Determinants, and Regulation. Physiology 2004;19:207-215.
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
El pH arterial sistémico se mantiene entre 7.35 – 7.45 (35-45 nEq/L de H)
pH=24 x (pCO2/HCO3)
pH=24 x (40/24)= 40 nEq/L
Paroutis P, Touret N, Grinstein S. The pH of the Secretory Pathway: Measurement, Determinants, and Regulation. Physiology 2004;19:207-215.
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Sistemas Buffer
BicarbonatoFosfato y proteínasHemoglobina
Paroutis P, Touret N, Grinstein S. The pH of the Secretory Pathway: Measurement, Determinants, and Regulation. Physiology 2004;19:207-215.
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Los aumentos o las disminuciones de la ventilación alveolar son inversamente proporcionales a la PaCO2, y se regula de esta forma la eliminación de ácidos volátiles.
Paroutis P, Touret N, Grinstein S. The pH of the Secretory Pathway: Measurement, Determinants, and Regulation. Physiology 2004;19:207-215.
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Los riñones regulan la concentración plasmática de HCO3:
Resorción de HCO3 filtradoFormación de acidez titulableEliminación de NH4 por la orina
Paroutis P, Touret N, Grinstein S. The pH of the Secretory Pathway: Measurement, Determinants, and Regulation. Physiology 2004;19:207-215.
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
TRASTORNOS ACIDO-BASE VALORES NORMALES
pH = 7.35-7.45pCO2 = 35-45 mmHgHCO3 = 22-26 mEq/L
Paroutis P, Touret N, Grinstein S. The pH of the Secretory Pathway: Measurement, Determinants, and Regulation. Physiology 2004;19:207-215.
TRASTORNOS ACIDO-BASE
TRASTORNOS ACIDO-BASE Whittier y Rutecki en base al modelo de
Henderson-Hasselbalch desarrollaron un abordaje sistematizado para evaluar las alteraciones del equilibrio AB, llamado la “Regla de 5” con el objetivo de ofrecer una herramienta que ayude a los clínicos a determinar las causas de las alteraciones AB simples, dobles y triples.
Whittier WL, Rutecki GW. Primer on clinical acid-baseproblem solving. Dis Month 2004;50:117-162.
TRASTORNOS ACIDO-BASE Regla 1. Determinar el estado del pH
< 7.35 Acidosis> 7.45 Alcalosis
Regla 2. El proceso es primario o mixto:Acidosis
○ Respiratoria pCO2 > 45 mmHg○ Metabólica HCO3 < 22 mEq
Alcalosis○ Respiratoria pCO2 < 35 mmHg○ Metabólica HCO3> 26 mEq
Whittier WL, Rutecki GW. Primer on clinical acid-baseproblem solving. Dis Month 2004;50:117-162.
TRASTORNOS ACIDO-BASE
TRASTORNOS ACIDO-BASE
Regla 3. Calcular la brecha aniónica (BA)
BA = Na+ - (Cl- + HCO3)
BA corr alb = BA + 2.5 x (4 - Alb g/dL)
Whittier WL, Rutecki GW. Primer on clinical acid-baseproblem solving. Dis Month 2004;50:117-162.
TRASTORNOS ACIDO-BASE
Whittier WL, Rutecki GW. Primer on clinical acid-baseproblem solving. Dis Month 2004;50:117-162.
Regla 4. Ver el grado de compensación.
TRASTORNOS ACIDO-BASE
Whittier WL, Rutecki GW. Primer on clinical acid-baseproblem solving. Dis Month 2004;50:117-162.
Regla 5. Delta BA/Delta HCO3Delta BA = BA calculada - 12Delta HCO3 = 24 - HCO3 medido
Delta/Delta = 1-2 acidosis metabólica de BADelta/Delta = <1 acidosis metabólica de BA
y no de BADelta/Delta = >1 acidosis metabólica y
alcalosis metabólica
CASO CLÍNICO
Mercedes, 18 años. Presenta poliuria, polidipsia, pérdida de 10 kg de peso en 2 meses. Hace 1 semana con náuseas, hace 48 hrs dolor abdominal y vómito. A
A la EF somnolienta, taquipneica, taquicárdica. Deshidratada.
Lab:Na 142, K 5.6, Cl 101, Glucosa 372, pH 7.19, pCO2 20 mmHg, HCO3 9 mEq/l, EB -18, pO2 110 mmHg.
CASO CLÍNICO Regla 1. pH 7.19
< 7.35 Acidemia> 7.45 Alcalemia
Regla 2. pCO2 20, HCO3 9Acidosis
○ Respiratoria pCO2 > 45 mmHg○ Metabólica HCO3 < 22 mEq
Alcalosis○ Respiratoria pCO2 < 35 mmHg○ Metabólica HCO3> 26 mEq
CASO CLÍNICO
Regla 3. Calcular la brecha aniónica (BA)
BA = Na+ - (Cl- + HCO3), nl 8-12
BA = 142 – (101 + 9) = 32
CASO CLÍNICO
Regla 4. (9 x 1.5) + 8 = 21.5 (20)
CASO CLÍNICO
Regla 5. Delta BA/Delta HCO3Delta BA = 32 – 12 = 20Delta HCO3 = 24 – 9 =1520/15 = 1.33
Delta/Delta = 1-2 acidosis metabólica de BADelta/Delta = <1 acidosis metabólica de BA y no de BADelta/Delta = >2 acidosis metabólica y alcalosis
metabólica
ETIOLOGIA
CASO CLÍNICO
Roque, 70 años. Quinto día postoperatorio de cirugía abdominal, gasto alto por SNG, en las últimas 48 hrs. Hidratado a base de dextrosa 5% y Salina 0.9%.
A la EF somnoliento, deshidratado. SV normales.
Lab: Na 140, K 2.8, Cl 90, pH 7.50, pCO2 48, HCO3 38
CASO CLÍNICO Regla 1. pH 7.50
< 7.35 Acidemia> 7.45 Alcalemia
Regla 2. pCO2 48, HCO3 38Acidosis
○ Respiratoria pCO2 > 45 mmHg○ Metabólica HCO3 < 22 mEq
Alcalosis○ Respiratoria pCO2 < 35 mmHg○ Metabólica HCO3> 26 mEq
CASO CLÍNICO
Regla 3. Calcular la brecha aniónica (BA)
BA = Na+ - (Cl- + HCO3), nl 8-12
BA = 140 – (90 + 38) = 12
CASO CLÍNICO
Regla 4. (0.7 x 38) + 21 = 47.6 (48)
CASO CLÍNICO
Regla 5. no aplicable pues ya se
definió alcalosis metabólica
ETIOLOGIA
CASO CLÍNICO
Sonia, 23 años. Antecedentes de atopia. Consulta por disnea aguda posterior a trabajo de limpieza usando cloro.
A la EF taquicárdica, taquipneica. Estridor laríngeo y tiraje intercostal. Disminución de RsRs.
Lab: Na 136, K 3.8, Cl 100, pH 7.25, pO2 51, pCO2 60, HCO3 24, sat 83%
CASO CLÍNICO Regla 1. pH 7.25
< 7.35 Acidemia> 7.45 Alcalemia
Regla 2. pCO2 60, HCO3 24Acidosis
○ Respiratoria pCO2 > 45 mmHg○ Metabólica HCO3 < 22 mEq
Alcalosis○ Respiratoria pCO2 < 35 mmHg○ Metabólica HCO3> 26 mEq
CASO CLÍNICO
Regla 3. Calcular la brecha aniónica (BA)
BA = Na+ - (Cl- + HCO3), nl 8-12
BA = 136 – (100 + 24) = 12
CASO CLÍNICO
Regla 4. [(60 - 40)/10] + 24 = 26 (24)
CASO CLÍNICO
Regla 5. No aplica, pues no hay trastorno mixto
ETIOLOGIA
ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA
ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA
TRASTORNOS MIXTOS
Don Luis 62 años padece IRC, presenta desde hace 24 hrs vómito, hasta el momento en 18 ocasiones. Se encuentra taquicárdico, hipotenso.
Lab: urea 130, creat 3.5, pH 7.40, pCO2 40, HCO3 20, Na 144, Cl 100
CASO CLÍNICO Regla 1. pH 7.38
< 7.35 Acidemia> 7.45 Alcalemia
Regla 2. pCO2 40, HCO3 20Acidosis
○ Respiratoria pCO2 > 45 mmHg○ Metabólica HCO3 < 22 mEq
Alcalosis○ Respiratoria pCO2 < 35 mmHg○ Metabólica HCO3> 26 mEq
CASO CLÍNICO
Regla 3. Calcular la brecha aniónica (BA)
BA = Na+ - (Cl- + HCO3), nl 8-12
BA = 144 – (100 + 20) = 24
CASO CLÍNICO
Regla 4. (20 x 1.5) + 8 = 38 (40)
CASO CLÍNICO
Regla 5. Delta BA/Delta HCO3Delta BA = 24 – 12 = 12Delta HCO3 = 24 – 20 =412/4 = 3
Delta/Delta = 1-2 acidosis metabólica de BADelta/Delta = <1 acidosis metabólica de BA y no de BADelta/Delta = >2 acidosis metabólica y alcalosis
metabólica
TRASTORNOS MIXTOS
Alberto 32 años padece DM1, se encuentra taquipneico, taquicárdico, han disminuido sus volúmenes urinarios, hipotenso.
Lab: urea 110, creat 2.5, pH 7.15, pCO2 15, HCO3 5, Na 140, Cl 110, glu 288, cetonas en orina ++
CASO CLÍNICO Regla 1. pH 7.15
< 7.35 Acidemia> 7.45 Alcalemia
Regla 2. pCO2 15, HCO3 5Acidosis
○ Respiratoria pCO2 > 45 mmHg○ Metabólica HCO3 < 22 mEq
Alcalosis○ Respiratoria pCO2 < 35 mmHg○ Metabólica HCO3> 26 mEq
CASO CLÍNICO
Regla 3. Calcular la brecha aniónica (BA)
BA = Na+ - (Cl- + HCO3), nl 8-12
BA = 140 – (110 + 5) = 25
CASO CLÍNICO
Regla 4. (5 x 1.5) + 8 = 15.5 (15)
CASO CLÍNICO
Regla 5. Delta BA/Delta HCO3Delta BA = 25 – 12 = 13Delta HCO3 = 24 – 5 =1913/19 = 0.68
Delta/Delta = 1-2 acidosis metabólica de BADelta/Delta = <1 acidosis metabólica de BA y no de BADelta/Delta = >2 acidosis metabólica y alcalosis
metabólica
“SOMOS LO QUE HACEMOS DIA A DIA DE MODO QUE LA EXCELENCIA NO ES UN ACTO SINO UN HÁBITO”
ARISTÓTELES