Valoración y manejo del dolor en niños

Dra. Rut Kiman

E-mail: palipepos@hospitalposadas.gov.ar

www.aaedolor.org.ar

Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)

CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA

DRA . RUT K IMAN

Jefa del Equipo de CPP Hospital Nacional “Prof. A. Posadas”.

B u e n o s A i r e s - A r g e n t i n a

Docente del Departamento de Pediatría . Facultad de Medicina

Universidad de Buenos Aires

Miembro de la Junta Directiva de International Children

Palliative Care Network (I C P C N )

D o c e n t e d e P a l l i u m L a t i n o a m é r i c a

Objetivos de la presentación

Reconocer que los niños

experimentan dolor

Describir las diferentes formas en que

los niños expresan el dolor

Enunciar estrategias de intervención

farmacológicas y no farmacológicas

Describir la experiencia de nuestro

servicio en el manejo del dolor

CONTEXTO SOCIAL DEL DOLOR

“....El dolor es algo más que un proceso

fisiológico. Es una forma de comunicación que

depende de un contexto social que es receptivo a

la misma.

Este contexto social está constituido por los

profesionales sanitarios, los padres y la sociedad

en su conjunto”.

Dr. Patrick Mc Grath, 2002

Historia del dolor en niños Preyer 1895: “ La afirmación de que los niños muy pequeños no son

capaces de percibir el dolor es falsa. Si pueden alegrarse también pueden sufrir. Los neonatos sienten placer al mamar de un pecho sano, es algo que nadie duda”

Anestesia 1963: “Tanto el RN con corteza subdesarrollada, como el paciente profundamente anestesiado carecen de actividad cortical”

Katz 1977: “ es verdad que no todos los tractos y vías son completamente funcionales al nacer. No es necesario anestésico (para la circuncisión) durante los dos primeros meses y medio a tres meses luego del nacimiento”

Kyria y Werthman 1978: “Cualquiera que ha circuncidado a un niño percibe el dolor y el stress”. Objetivaron e introdujeron por primera vez un anestésico local

Anand 1987: investigo la prevalencia de anestesia en la cirugía del Ductus arterioso

CONTEXTO SOCIAL DEL DOLOR

Hacia mediados de los ´70 existía un gran desconocimiento...

Mitos y creencias erróneas

Falta de incentivo hacia la investigación debido a dificultades

metodológicas y éticas

Dolor como elemento de ayuda diagnóstica

Utilización de analgesia como último recurso

Descripción a través de los padres...

Dolor, Definición

El dolor es una desagradable experiencia

sensorial y emocional que se asocia a un daño

real o potencial de los tejidos o que se

desarrolla en términos de dicho daño.

El dolor es siempre subjetivo.

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

...otra definición

El dolor es lo que el paciente dice que le duele.

Es lo que el paciente describe y no lo que los

demás piensan que debe ser.

Dolor y sufrimiento

Al sentir un dolor, al experimentar una pena el

hombre sufre....

El sufrimiento es la vivencia del dolor, tanto físico

como moral...

No siempre el impacto del dolor se manifiesta como

sufrimiento...

No siempre existe proporcionalidad entre la

expresión vivencial del sufrimiento y el estímulo que

lo provoca; hay algo que atenúa, potencia o matiza

la respuesta...

Dolor total"La experiencia total del paciente comprende

ansiedad, depresión y miedo; la preocupación por

la pena que afligirá a su familia; y a menudo la

necesidad de encontrar un sentido a la situación,

una realidad más profunda en la que confiar".

“Tenemos que preocuparnos tanto con la calidad

de vida como por su duración”

Cicely Saunders

¿Cómo expresan los niños el dolor?

Experiencia del dolor

Expresión del dolor

dolor

Decodificación del dolor

Estímulo doloroso

Intervenciones

A diferencia de los adultoslos niños no puedenprocurarse el alivio del dolorpor su cuenta y por lo tantoson vulnerables:Necesitan que los adultosreconozcan su dolor para poder recibir el tratamientoadecuado

Barreras en el tratamiento correcto del dolor

El lactante o el niño no sienten dolor.

Como el dolor es subjetivo no es cuantificable.

Escaso conocimiento sobre la Farmacocinética y Farmacodinamia

de los analgésicos opioides.

Riesgo de adicción.

Falta de información sobre técnicas no Farmacológicas.

Mc Grath, P. Pain in Infants, Children and Adolescents. Williams and Nilkins, 1993: 39-63.

Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children. Ginebra. OMS. 1999.

DESARROLLO EVOLUTIVO DELDOLOR EN EL FETO

7° sEG: aparecen receptores sensoriales cutáneos en región

perioral.

DESARROLLO EVOLUTIVO DELDOLOR EN EL FETO

20º sEG: receptores sensoriales cutáneos en superficies de piel y mucosas.

DESARROLLO EVOLUTIVO DELDOLOR EN EL FETO

20°-24º sEG: se

establecen conexiones

tálamo-corticales

sinápticas

30º sEG: mielinización de las vías del dolor

en tronco cerebral y tálamo, poco después

en tractos nerviosos espinales.

Prevención

La clínica como

elemento

diagnóstico

Ante un niño con dolor

Reconocer las causas posibles o probables.

Interpretar los mecanismos involucrados.

Evaluar la intensidad.

Proponer un esquema terapéutico.

Intensidad del dolor

Componentes: subjetivo, conductual y fisiológico

Escalas de autoevaluación: El niño es capaz de indicar su nivel de dolor Son las más confiables para la evaluación de niños mayores de 3

años. Expresan lo que el niño dice que le duele

Escalas conductuales: Se basan en la observación de las modificaciones de la conducta

del niño Se usan especialmente en menores de 3 años. Se valoran expresiones faciales, vocales y movimientos corporales.

Escalas fisiológicas: Evalúan la variación de distintos parámetros fisiológicos ante un

estimulo doloroso ( FC, FR, T°ax, SaO2, TA) En combinación con escalas de autoevaluación son eficaces para

valorar el dolor de una forma rápida.

Escalas de caras afectivas:Útil en niños preescolares

Se le pide al niño que ubique cual de las caras fotografiadas o dibujadas que representan diversos grados de dolor, es la que mejor representa como se sienten en relación a su dolor al momento de la evaluación.

Entre estas escalas mencionamos : Escala facial de Mc Grath, consta

de 9 caras dibujadas.

Oucher de Beyer, se compone de 6 caras fotografiadas.

Escala de Bieri compuesta por 7 caras dibujadas.

Faces Pain Scale

Escalas Numéricas y espaciales Se utilizan en niños desde los 7 años La escala análoga visual (EAV) es una línea de 10 cm. Que lleva

escrito en un extremo “no dolor” y en el otro “ dolor máximo”

Escala de color de Eland:

Se le entregan al niño 8 marcadores o lápices de colores. Los colores sugeridos son: amarillo, naranja, rojo, verde, violeta , marrón y negro.

Se le pregunta al niño, cual de estos colores es como el peor dolor que halla sentido; cual es casi como el peor dolor, pero no tan fuerte; cual color es como lo que duele solo un poco y cual es como no tener ningún dolor.

Se le pide al niño que coloree en la silueta del cuerpo humano los sitios donde le duele, usando los colores que halla elegido para representar cuanto le duele.

Escalas conductuales

CHEOPS (Children´s Hospital of Eastern Ontario)

Protocolo de dolor en RN

Protocolo en lactantes ( hasta 1 ½ año). Valoración pre y pos- quirúrgica.

Escala de observación de la conducta del Instituto Gustave Roussy- modificada por el Equipo de Cuidados Paliativos del Hosp. Nac. “Prof. Juan P. Garrahan” (menores de 6 años). .

Estrategias terapéuticas

Explicación al niño y su familia

Modificación del proceso patológico

Métodos no farmacológicos

Métodos farmacológicos

Métodos No Farmacológicos

De Apoyo

asistencia familiar

información

empatía

juego

participación

Comportamentalesrespiración profunda

relajación

Cognitivosdistracción

música

visualización

hipnosis

Físicos tacto

calor y frío

TENS

Escalera Analgésica de la OMS

Desaparece el 2º

escalón

OPIOIDES

Compartimentos Corporales

Unión a proteínas Plasmáticas

NEONATOS: Mayor concentración de H2O.

Implica aumento en la duración de acción de los

medicamentos hidrosolubles.

Aumentar intervalo de dosificación

Los RN tienen Menor concentración de

albumina y a1- glicoproteina.

Mayor cantidad libre de medicamentos y

potencial de sobredosificación

…CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS

Sistemas de enzimas Hepáticas

Los niños pequeños tienen menor tasa de filtración glomerular y por lo tanto puede haber acumulación de medicamentos o metabolitos excretados por vía renal.

NEONATOS Y LACTANTES: Citocromo P 450 y

Glucuronil transferasa inmaduros.

Menor depuración metabólica.

Disminuir tasas de infusión/Aumento de intervalos.

NIÑOS DE 2-6 AÑOS: Mayor masa hepática,

Depuración metabólica aumentada.

Aumento tasas de infusión /Disminución intervalos

de dosificación.

MEJORANDO LA PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJO DEL DOLOR EN

NIÑOS• Nos preguntamos, si las intervenciones del ECPP a

través del trabajo educativo en la cabecera del paciente, conferencias, talleres y directrices han permitido cambios en el manejo del dolor en el Servicio de Pediatría de nuestro hospital, luego de cinco años de trabajo.

• El presente estudio se basa en un diseño descriptivo observacional, de tipo transversal, a través del cual se pretende rastrear estas dificultades, mediante la descripción de las interconsultas realizadas al ECPP durante un año.

MEJORANDO LA PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJO DEL DOLOR EN

NIÑOS

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Modelo V Modelo V corresponde a 18 (51%) pacientes, 23 (41%) y

82 solicitudes (26%) visitas.

Se observó que 15 (65%) solicitudes correlacionaron con dolor difícil de tratar, 14 (61%) recibieron tratamientos complejos, 7 (30%) tenían una enfermedad subyacente y encontramos certeza el diagnóstico en 8 (35%).

Tiempo transcurrido desde la admisión y la solicitud tuvo una media de 3 días y una mediana de 5,39 días con un rango entre 0 y 22 días.

DESAFÍOS HACIA EL FUTURO

Atención del equipo médico dirigida

exclusivamente a tratar la patología de base

Atención centrada en el paciente (contexto

psicosocial )

Rol familiar

Posibilidad de jugar y conocer(psico-motriz)

Inserción escolar

Autonomía

Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)

“Cuando en un niño, el llanto por Dolor cambia a un llanto normal por hambre, es la más maravillosa música para mis oídos…”

Albert Scheweitzer, 1903