clar 6 11 2010-1.pdfоригинал макет, 2009 Адрес редакции: 129515, г....

Зарегистрирован Федеральной службойпо надзору в сфере связи и массовыхкоммуникацийПИ № ФС7736877 от 20 июля 2009 г.

Общероссийская общественнаяорганизация «Федерация анестезиологов иреаниматологов»ООО «НЬЮ ТЕРРА»

оригиналмакет, 2009Адрес редакции: 129515, г. Москва, а/я 98

Подписной индекс в каталоге «Роспечати» – 20804

Содержание

Вопросы организацииА. П. Зильбер

Медицина критических состояний: аль-тернатива анестезиологии и реанимато-логии? 3

Интенсивная терапия при травмах и ожогахИ. М. Самохвалов, В. В. Бояринцев,Н. С. Немченко, С. В. Гаврилин, В. В. Суворов, С. В. Гайдук, Н. А. Жирнова

Прогнозирование функциональных нарушений в системах иммунитета игемостаза с использованием балльнойоценки клинического состояния(ВПХ–СС) у пострадавших с политравмой 10

Р. В. Бочаров, А. Л. Солнышко, Е. Г. Рипп

Взаимосвязь между дисфункцией систе-мы гемостаза, тяжестью ожогового шокаи развитием синдрома полиорганнойнедостаточности у детей 16

Реаниматологическая помощь больным хирургического профиляС. Ф. Грицук, Н. К. Вячкилева

Изменения метаболизма в мозге и впечени при сепсисе 21

М. А. Чарная, Ю. А. Морозов, В. Г. Гладышева

Использование метода тромбоэластогра-фии для диагностики и выбора тактикикоррекции нарушений системы гемостаза в кардиохирургической клинике 28

Обмен опытомМ. И. Неймарк, С. В. Заяшников, В. В. Скориченко

Опыт применения внутривенного несе-лективного бета-адреноблокатора про-ксодолола у больных с острым коронар-ным синдромом 34

Лечение хронической болиН. А. Боровских, В. А. Волчков

Эффективность различных вариантовдлительной эпидуральной анальгезии упациентов с онкологическими болевы-ми синдромами 38

ЛекцияВ. А. Руднов

Сепсис: современные подходы к диагно-стике и интенсивной терапии (часть первая) 48

История анестезиологии и реани-матологии. Галерея отечественныханестезиологов-реаниматологов

Г. Л. Котомина, И. А. Доманская, К. М. Лебединский

В. Л. Ваневский (к 90-летию со днярождения)» 58

Информация12 Съезд Федерации анестезиологов иреаниматологов 61

VII Международная конференция«Актуальные аспекты экстракорпо-рального очищения крови в интенсив-ной терапии» 63

ТОМ 7 № 1 2010

Главный редактор:Полушин Ю. С.

Зам. главного редактора:Мизиков В. М.

Редакционная коллегия:Авдеев С. Н. (Москва)Александрович Ю. С.(СанктПетербург)Вартанова И. В.(СанктПетербург)Волчков В. А. (Санкт-Петербург)Гаврилин С. В.(СанктПетербург)Гельфанд Б. Р. (Москва)Грицан А. И. (Красноярск)Заболотских И. Б. (Краснодар)Зильбер А. П. (Петрозаводск)Киров М. Ю. (Архангельск)Лебединский К. М.(СанктПетербург)Лекманов А. У. (Москва) Неймарк М. И. (Барнаул)Козлов С. П. (Москва)Проценко Д. Н. (Москва)Пырегов А. В. (Москва)Руднов В. А. (Екатеринбург)Садчиков Д. В. (Саратов) Субботин В. В. (Москва)Щеголев А. В.(СанктПетербург)Ярустовский М. Б. (Москва)

Общероссийская общественнаяорганизация «Федерация

анестезиологов и реаниматологов»

Издательский дом «НЬЮ ТЕРРА»

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 1

2

Problems of Organization

A. P. Zilber

Critical care medicine: is it an alternativeto anesthesiology and reanimatology? 3

Intensive Care Management ofInjuries and Burns

I. M. Samokhvalov, V. V. Boyarintsev,N. S. Nemchenko, S. V. Gavrilin, V. V. Suvorov, S. V. Gaiduk, N. A. Zhirnova

Prediction of functional impairments in the immune and hemostatic systems,by using the clinical rating scale (FS-SS) in victims of polytrauma 10

R. V. Bocharov, A. L. Solnyshko, E. G. Ripp

Association between hemostatic dysfunc-tion, the severity of burn shock, and the development of multiple organ dysfunction in children 16

Resuscitative Care to SurgicalPatients

S. F. Gritsuk, N. K. Vyachkileva

Cerebral and hepatic metabolic changes insepsis 21

M. A. Charnaya, Yu. A. Morozov, V. G. Gladysheva

Use of thromboelastographic technique for diagnosis of hemostatic disorders andfor choice of their correction tactics in cardiosurgical care 28

Exchange of Experience M. I. Neimark, S. V. Zayashnikov, V. V. Skorichenko

Experience in using the intravenous nons-elective beta-adrenoblocker proxodolol inpatients with acute coronary syndrome 34

Treatment of Chronic LobeN. A. Borovskikh, V. A. Volchkov

Efficiency of various prolonged epiduralanalgesia modes in patients with cancerpain syndromes 38

LectureV. A. Rudnov

Sepsis: current approaches to diagnosisand intensive care therapy (part one) 48

History of Anesthesiology andReanimatology. Gallery of RussianAnesthesiologists-Reanimatologists

G. L. Kotomina, I. A. Domanskaya, K. M. Lebedinsky

V. L. Vanevsky (on the occasion of the90th anniversary of his birth)» 58

InformationXII Congress of the Federation of theExperts in Anesthesiology andResuscitation 61

The Seventh International Conferenceson Topical Aspects of ExtracorporealBlood Purification in Intensive Care 63

Content

3

Вопросы организации

МЕДИЦИНА КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: АЛЬТЕРНАТИВААНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ?А. П. Зильбер

CRITICAL CARE MEDICINE: IS IT AN ALTERNATIVE TOANESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY?A. P. Zilber

Петрозаводский государственный университет,кафедра критической и респираторной медицины, г. Петрозаводск

Обсуждаются специфика и правомерность названия специальностей – анестезиология, реанимато-логия, медицина критических состояний.

Подчёркивается, что главное отличие этих специальностей от смежных – наличие критическогосостояния, которое является искусственным, т. е. непредусмотренным Природой продуктом медицин-ских технологий.

Рассматриваются структура медицины критических состояний и необходимость ее профилизациисоответственно основным клиническим разделам здравоохранения.

Ключевые слова: критическая медицина, анестезиология, реаниматология, организация, профилизация.

The paper discusses the specificity and appropriateness of the name of the specialties: anesthesiology, rean-imatology, and critical care medicine.

It emphasizes that the major difference of these specialties from allied ones is the presence of a critical con-dition that is artificial, i.e. a medical technology product unprovided by nature.

The structure of critical care medicine and the need for its profilization in accordance with the clinical sec-tions of public health are considered.

Key words: critical care medicine, anesthesiology, reanimatology, organization, profilization.

Этимологический экскурс. Термины anesthesia иanesthetic в их современном смысле появились вноябре в 1846 г. после первого официального эфир-ного наркоза, проведённого 16 октября 1846 г. В тотдень Уильям Мортон (W. T. K. Morton), выполнив-ший этот наркоз эфиром, скрыл название препарата,продававшегося в любой аптеке. Добавив в эфирпомеранцевое масло, чтобы отбить запах эфира, онназвал препарат «летеон» (от Лета – река забвения).Через три недели Оливер Венделл Холмс (O. W. Hol-mes) в письме У. Мортону предложил эти термины –анестезия и анестетик, которые прижились в меди-цине и используются до настоящего времени, ставдаже названием специальности анестезиология.

Термины реанимация и реаниматология предло-жены акад. В. А. Неговским вначале для процессавыведения больных из клинической смерти, а потом– вообще для ведения крайне тяжёлых больных.Следует учесть, что термин reanimatio – «возвраще-ние души» использовался в католицизме для обо-значения возврата в лоно истинной церкви какого-либо вероотступника или раскаявшегося еретика.

Преодолев обычные болезни роста, новая спе-

циальность – анестезиология и реаниматология –стала распространяться в мире со второй половиныXX в. Подразумевается, что врач-анестезиологобеспечивает безопасность больных при оператив-ном вмешательстве, а врач-реаниматолог делает тоже самое при необходимости искусственного заме-щения жизненно важных функций (ЖВФ) любойэтиологии, не связанной с оперативным вмеша-тельством. Однако всегда ли анестезиологи-реани-матологи правильно оценивают своё профессио-нальное предназначение [6]?

Критическое состояние не было предусмот-рено Природой!

Природа предусмотрела для всех живых орга-низмов, включая человека, только три состояния:здоровье, болезнь и смерть, наступающую послеболее или менее продолжительной агонии (рис. 1).

В состоянии здоровья (I) все функции орга-низма уравновешены с различными условиямивнешней среды. При болезни (II) это состояниеравновесия нарушено, и многие компенсаторные

4


механизмы организма пытаются восстановить эторавновесие, что и проявляется, как правило, раз-личными симптомами болезни.

Главная особенность этих двух состояний –наличие ауторегуляции функций. Если с помощьюауторегуляции функций, включая помощь меди-цины, удаётся при болезни нормализовать равно-весие функций с условиями внешней среды, товосстанавливается состояние здоровья. Если сде-лать это полностью не удаётся, болезнь можетстать хронической, но жизнь сохраняется.

Агрессивный фактор или исходное хрониче-ское нарушение функций могут быть настольковыраженными, что повреждается одна илинесколько ЖВФ – дыхание, кровообращение,функции почек, печени, системы крови, ЦНС и др.Они потому и называются жизненно важными, чтопри их нарушении до определённого пределажизнь становится невозможной. Тогда наступаетагония (от греч. αγωνας/агонос – борьба) – послед-нее проявление борьбы функций организма засохранение уходящей жизни. Агония может длить-ся минуты, даже часы, но при недостаточностикомпенсаторных механизмов или слишком мощ-ной агрессии исход предрешён: наступает смерть –III естественное состояние организма из трёх,предусмотренных Природой. Жёсткость Природыоправдана: без смерти каждого живого индивидуу-ма эволюция не может состояться.

При агонии патогенез становится танатогене-зом, который раньше не удавалось изучить полно-ценно ввиду кратковременности агонии. В серединеXX в. появились специалисты по анестезиологии иреаниматологии, которые постепенно научилисьзамещать ЖВФ – дыхание, кровообращение, систе-мы крови, почек, печени и другие жизненные функ-ции, поддерживающие метаболизм и гомеостаз.Фактически замещение ЖВФ позволило продлитьсостояние агонии на многие часы, дни, недели.

Это состояние, пограничное между жизнью исмертью, стали называть терминальным (от лат.terminus – граница, предел) или критическим (отгреч. κριςη/кризе – крутой поворот, перелом).Такое состояние Природе не требовалось, но онобыло нужно медицине критических состояний

(МКС) и стало продуктом медицинских техноло-гий, поэтому критическое состояние можно счи-тать искусственным, не предусмотреннымПриродой состоянием.

Благодаря замещению ЖВФ и существенномупродлению этого пограничного между жизнью исмертью состояния удалось подсмотреть многофундаментальных явлений, которые медицинеранее не были известны. В первую очередь обнару-жилась деятельность множества сигнальных моле-кул, управляющих функциями организма на кле-точном уровне и продуцируемых самой филогене-тически древней функциональной системой живыхорганизмов – иммунореактивной.

В этом противоестественном критическом состоя-нии анестезиолог, интенсивист, реаниматолог с помо-щью искусственной вентиляции лёгких, нормализа-ции объёма циркулирующей крови, коррекции мета-болизма и других искусственных мер могут значи-тельно продлить это не предусмотренное Природойсостояние. Следовательно, критическое состояние –это крайняя степень любой, в том числе ятроген-ной, патологии, при которой требуется искус-ственная поддержка жизненных функций, потомучто их ауторегуляция резко нарушена.

Чтобы сохранение жизни больного, находяще-гося в критическом состоянии, стало возможным,необходимы по крайней мере три условия:

1) врач должен быть осведомлён о функцио-нальных изменениях, происходящих в организмебольного при крайне тяжёлых, пограничных междужизнью и смертью, состояниях;

2) у него должна быть возможность немедлен-но и непрерывно контролировать полифункцио-нальные сдвиги, происходящие в организме боль-ного (мониторинг);

3) в распоряжении врача должны быть средства,позволяющие осознанно и целенаправленно воздей-ствовать на нарушенные жизненно важные функциибольного, вплоть до временного их замещения.

Появление критического состояния (КС) какпродолжительного состояния организма (IV), но вотличие от трёх других не предусмотренногоПриродой, позволило рассматривать КС как вари-ант дисиммунитета, что впервые отметил в концеXX в. Роджер Боун (R. Bone) [4]. Стало ясно, чтоПрироде были не нужны новые управляющиемедиаторы для непредусмотренного состояния, и внём, как оказалось, действуют те же сигнальныемолекулы, что и в ауторегулируемых здоровье иболезни, но в иных – в тысячи раз больших – коли-чествах и в ином их соотношении. В таких количе-ствах и соотношениях они сами могут создавать«хаос» (термин R. Bone) в ауторегуляции ЖВФ.

При КС на ауторегуляцию функций уже нельзярассчитывать, и только спасательный круг с тради-ционной надписью ИТАР (интенсивная терапия,анестезия и реанимация) позволяют больному

Рис. 1. Естественные состояния организма

5


удержаться на плаву в бурных волнах танатогенеза(рис. 2). Но это же и означает, что комплекс методовИТАР должен подбираться так, чтобы не мешатьвосстановлению ауторегуляции, а лишь обеспечи-вать временн\й плацдарм, чтобы этиологическая ипатогенетическая терапия могли подействовать.

Новый раздел медицины, главный объект кото-рого – критическое состояние – можно было быопределить так: критическое состояние – этопродлённая жизнедеятельность организма нафоне искусственно корригированных или пол-ностью замещённых жизненных функций, нуж-дающаяся в как можно более раннем восстанов-лении их ауторегуляции.

Возникновение новых специальностей про-исходит по различным принципам – этиопатогене-тическому, технологическому, возрастному и др.Главное требование к новой специальности – онадолжна иметь социальный заказ – быть востребо-ванной обществом и другими разделами медицины.

Новый раздел медицины – МКС – поначалуказался одной специальностью. Однако вскорестало ясно, что критические состояния, требующиеискусственного замещения жизненных функций,возникают в любой клинической специальности, т.е. сфера влияния МКС стала весьма широкой.

Существующая профилизация МКС. Мы незнаем, как назвать представителя всё более распро-страняющейся специальности «медицина критиче-ских состояний» – только не дай Бог назвать егокритиколог или терминолог. Первое название едвали приживётся в русском языке без вреда для носи-теля такого титула, а второе напоминает о близостик моргу. Танатолог, так же, как и эйтанатолог, едвали вызовут у больного добрые чувства по отноше-нию к этим специалистам.

Независимо от терминологии МКС уже сегодняпрофилизирована на четыре раздела, объединённыхкритическим состоянием больных, требующихуправления ЖВФ. Именно критическое состояниебольных породило эти четыре раздела МКС (рис. 3).

1. Анестезиология занимается больными, укоторых критическое состояние связано с опера-тивным вмешательством, а также с любой агрессив-ной диагностической или лечебной процедурой.

2. Интенсивная терапия (от лат. intension –усиление, напряжение; за рубежом распространеноназвание врач-интенсивист) занимается больными,у которых КС связано с утяжелением любой пато-логии или травмой – механической, химической,термической и т. п.

3. Неотложная медицина занимается боль-ными (главным образом на догоспитальномэтапе), у которых возникло или достоверно можетвозникнуть критическое состояние.

4. Катастрофная медицина – это неотложнаямедицина при массовом поступлении пострадавших.

В Республиканской больнице РеспубликиКарелия к службе МКС относится и существую-щий в ней Респираторный центр, созданный 20 летназад на базе отделения интенсивной респиратор-ной терапии и принципиально занимающийся непульмонологией, а респираторной медициной [3].

Помимо классификации МКС по упомянутымвыше разделам, МКС уже разделена на несколько спе-циальностей по принадлежности анестезиологов-реа-ниматологов к обслуживанию некоторых клиниче-ских разделов медицины – акушерства, неврологии,кардиологии, педиатрии, инфекционных болезней.

Чтобы закончить этот затянувшийся этимологи-ческий поиск, отметим, что ни анестезия, ни реанима-ция, ни интенсивная терапия не характеризуют и неподчёркивают суть работы специалистов МКС –замещение и управление жизненно важнымифункциями при критических состояниях. Эти тер-мины являются традиционными, но не раскрываютсуть профессии не только больным, но и многим вра-чам и администраторам. И если мы не найдём болеерационального и менее «опасного» термина, чем кри-тиколог и танатолог, то единым названием, болеесоответствующим сути специальности, нам представ-ляется реаниматолог, реаниматология. Тогда анесте-зиология станет периоперативной реаниматологией, авыведение из клинической смерти можно назватьраспространённым в англоговорящих странах терми-ном резусцитация (от лат. resucitatio – воскрешение).

Неизбежно предстоящая профилизация МКС.Анестезиология, интенсивная терапия, реанимато-логия, неотложная и катастрофная медицина – этоныне существующие организационные формыМКС. Профилизация каждой из них началась давно.

Рис. 3. Разделы медицины критических состояний (МКС)

Рис. 2. Критическое состояние

6


В специализированных монопрофильныхучреждениях (родильные дома, детские и инфек-ционные больницы, станции скорой помощи, специа-лизированные клинические институты, поликлини-ки и больницы, например стоматологические) этапрофилизация МКС возникла сама собой. В круп-ных многопрофильных больницах потребность вМКС клинических отделений разного профиляобслуживается, как правило, единым отделениеманестезиологии, интенсивной терапии и реанимации.

Организация работы в этих отделениях можетстроиться по двум принципам.

Во-первых, разделение отделения на службу ане-стезиологии (обслуживание операционного блока икабинетов, в которых требуется анестезиологиче-ское пособие) и на службу интенсивной терапии,базирующуюся в многопрофильных палатах интен-сивной терапии и реанимации. В ряде больницсуществует даже два отделения: анестезиологиче-ское, обеспечивающее только анестезиологическоепособие, и отделение интенсивной терапии-реани-мации, занимающееся остальными разделами МКС.

В 1000-коечной Республиканской больницеРеспублики Карелия мы прошли разные принципыпрофилизации и считаем принцип деления на ане-стезиологов и интенсивистов порочным. Он не сбли-жает службу МКС с персоналом других отделений,но дополнительно создаёт напряжённые отношениямежду анестезиологами и интенсивистами.

Второй принцип – это разделение службыМКС по клиническим профилям (кардиологиче-ский, неврологический, стоматологический, трав-матолого-ортопедический и т. п.). При этом прин-ципе различные клинические отделения обслужи-ваются службой анестезиологии-реаниматологиипо графику чередования или неупорядоченно, илисовсем редко – постоянно.

Оба принципа направлены на сокращениенапряжённости труда анестезиологов-реанимато-логов и, следовательно, на профилактику синдромавыгорания специалистов (СПВ), встречающегося уэтих специалистов значительно чаще, чем у других.

По нашим данным, полученным в 2009 г. [1] иоснованным на тщательном обследовании 250 вра-чей, 85% анестезиологов-реаниматологов страдаютI, II, или III степенью тяжести СПВ по шкале C. Maslach [5]. Следует учесть, что хотя СПВхарактеризует состояние врача, но он неизбежносказывается на ведении ими больных.

Мы считаем идеальной для крупных многопро-фильных больниц такую профилизацию МКС наблоки (отделения), каждый из которых предназна-чен для обследования больных и терапевтического,и хирургического профиля: кардиологический, рес-пираторная медицина, онкогематологический, орто-педо-травматологический, неврологический, гной-но-септический, гепаторенальный, акушерско-гине-кологический, токсикологический + эфферентная

медицина, офтальмологический + лор + стоматоло-гический, амбулаторный + неотложная медицина.

В Республиканской больнице РеспубликиКарелия существуют два самостоятельных профили-зированных отделения ИТАР (№ 1 и 2) и дополни-тельно два самостоятельных блока интенсивнойтерапии: кардиологический и неврологический; каж-дое из этих подразделений имеет самостоятельныйштат, помещение и оснащение и находится при соот-ветствующих клинических отделениях. В ближай-шие три года планируется уже согласованное с адми-нистрацией открытие ещё нескольких блоков: блокинтенсивной терапии при приёмном отделении, блокпри респираторном центре, отделение ИТАР № 3 вдругом корпусе больницы, где располагаются поли-клиника, офтальмологическое, лор- и стоматологи-ческое отделения с соответствующими блоками –амбулаторным и по перечисленным специальностям.

Руководство службой должно оставаться еди-ным (начмед по МКС или иное должностное лицо),но в каждом профильном разделе МКС должен бытьзаведующий или старший ординатор. Главное же –образование специалистов должно быть единым –универсальное изучение (обучение) медицины кри-тических состояний, включающее клинико-физио-логические, технологические, организационные,этические и юридические аспекты МКС, с дополни-тельной специализацией по выбранному анестезио-логом-реаниматологом клиническому направлению.

В зарубежной медицине часто используетсяобратный принцип: дополнительное изучение поМКС получает готовый клинический специалист.Мы испробовали тот и другой принципы: считаем,что профилизированных врачей по МКС надо делатьиз общих анестезиологов-реаниматологов, получив-ших дополнительную клиническую специализацию.

Обоснованием такого подхода является нали-чие критических состояний и агрессивных мето-дов диагностики и терапии (как хирургической,так и консервативной) в любой клинической спе-циальности, выделившейся из общей медицины всилу своих клинических задач, медицинской тех-нологии и социального заказа.

Достоинства подобной профилизации службыанестезиологии, интенсивной терапии и реанима-ции можно суммировать следующим образом.

1. Специалист, обслуживающий конкретныйпрофиль МКС, будет владеть знаниями и навыка-ми не усреднённо, как владеют все анестезиологи-реаниматологи, а в совершенстве, т. к. знает всетонкости конкретного профиля «изнутри» и наоснове своей повседневной практики.

2. Качество обслуживания больных оказывает-ся выше, чем если бы больного вёл «усреднённый»анестезиолог-реаниматолог.

3. Психологическая и физическая нагрузка про-филизированного специалиста меньше, чем муль-тидисциплинарного анестезиолога-реаниматолога,

7


следовательно, синдром выгорания будет возни-кать реже.

4. Психологический контакт с больным у про-филизированного специалиста по МКС становит-ся реальным, а не формальным: специалист видитбольного не накануне дня операции или агрессив-ной диагностической и лечебной процедуры, а вдень поступления больного в клиническое отделе-ние. Он участвует в его обследовании, психологи-ческой и соматической подготовке и т. п.

5. Реальный ежедневный контакт с клиници-стами-смежниками способствует расширениювозможностей и повышению квалификации обоихспециалистов.

6. Главное достоинство профилизации МКСсостоит в том, что такой специалист следит за разви-тием принципов МКС в своём разделе клиническоймедицины, совершенствует и развивает своё дело.

При необходимости временно сосредоточитьповышенные силы специалистов по МКС вкаком-то подразделении больницы руководительслужбы это может сделать, потому что основыобразования и обучения у всех анестезиологов-реаниматологов едины.

Перечисленные выше достоинства не могут бытьполучены при временных (на 1 – 3 мес.) перемеще-ниях анестезиологов-реаниматологов по клиниче-ским отделениям больниц. Такие анестезиологи-реа-ниматологи остаются в данном клиническом профи-ле «временщиками»: они работают добросовестно,но не заботятся о совершенствовании, модерниза-ции и процветании этого «узкого» профиля МКС.

При таком принципе профилизации МКСколичество штатов и кадров не возрастает, т. к.профилизируемые специалисты образуются изсуществующих общих. Помещения также практи-чески не добавляются, т. к. палаты МКС создают-ся на территории соответствующих отделений.

Наибольшие материальные затраты потре-буются для оснащения профильных блоков обо-рудованием, и такие затраты следует внести в про-грамму профилизации.

Этапность профилизации МКС. ПрофилизацияМКС должна проводиться обязательно по четырёмпоследовательным этапам:

1) разъяснение сути профилизации и выявле-ние предпочтений сотрудников,

2) специальная подготовка кадров врачей исестёр для соответствующего профиля,

3) оснащение блока оборудованием и расход-ным материалом,

4) административное решение, реализуемоетолько после прохождения трёх предыдущих этапов.

В небольших больницах может не хватать штатадля развёртывания не только профилизированныхблоков, но даже многопрофильного отделенияИТАР. Даже если в больнице работают только 2–3анестезиолога-реаниматолога, то чт\ мешает им раз-

делить между собою главные клинические разделымедицины, чтобы каждый следил за новостями МКСв выбранном разделе и глубже вникал в его специфи-ку? Каждый будет информировать об этом коллег, ирезультаты работы от этого только выиграют.Дежурства же персонала осуществляются по графи-ку очерёдности, но повседневная практика каждоговрача проходит с больными «своего» раздела МКС.Это, правда, позволит осуществить только два этапапрофилизации, но и больные, и персонал выиграютдаже от такой неполной профилизации МКС.

Будущее МКС. Существующая профилизацияклинических специальностей требует принципиаль-ного изменения. Вся современная медицина строитсяна нозологической основе (от греч. nosos – болезнь),подразделённой на возрастные и технологическиепринципы. В этом смысле медицина может бытьназвана морбоведением (от лат. morbus – болезнь,недуг), но отнюдь не человековедением, потому чтоздоровый человек в медицине является не объектом еёусилий, а сомнительным эталоном для сравнения.

Внимание к здоровью и к здоровому человекукак к главному объекту новой медицины, а такженедавние фундаментальные открытия в иммуно-логии позволят в ближайшие десятилетия суще-ственно сократить современное узкопрофилизи-рованное морбоведение. Однако МКС как медици-на IV – искусственного, не предусмотренногоПриродой состояния, сохранится. Прежде всегопотому, что МКС подразумевает отсутствие ауто-регуляции функций, которые надо осмысленнозамещать, пока их ауторегуляция восстановится.

Полагаем, что обоснованным переходом к этойновой идеологии медицины должна быть рацио-нальная профилизация МКС. История делается неадминистративными решениями: она начинается сосознавания окружающего мира и поисков рацио-нальных путей его улучшения. У нас есть подсказ-ка Древнего Востока, где врачи занимались восста-новлением гармонии в течении энергии по анато-мически не существующим каналам. Может, это ибыли неизвестные древним китайцам сигнальныемолекулы, управляющие организмом и образую-щиеся не в центре, а там, где они и нужны?

Может быть, придёт время, когда медицина,занимающаяся здоровыми людьми, будет считатьболезнь результатом дисбаланса функций внутриорганизма и, следовательно, дефектом медицины иеё служителей? Но специалисты по МКС будуттребоваться и тогда, потому что человек своей дея-тельностью нарушил принцип Ле Шателье-Брауна,согласно которому любая система (в частности,наша планета), выведенная из равновесия, отвечаетна это реакциями, направленными на восстановле-ние покоя. Этим можно объяснить нынешнее уча-щение стихийных бедствий – землетрясения, кли-матические перемены, озоновые дыры и пр. – иопосредованно – даже социальные конфликты.

8


1.Богачёва А., Иванов Г., Матвеева О. Синдром профессиональ-ного выгорания у специалистов медицинского факульте-та ПетрГУ и врачей г. Петрозаводска по результатамсобственного исследования. – В Сб.: Научно-исследова-тельская работа студентов. – Петрозаводск: изд-воПетрГУ. – 2009. – C. 129-130.

2.Зильбер А. П. «Этюды медицинского права и этики». – М.:МЕДпресс, 2008. – 858 с.

3.Зильбер Э. К. Неотложная пульмонология: руководство. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 264 с.

4.Bone R. C. Immunologic dissonance: a continuing evolution ourunderstanding of the Systemic Inflammatory ResponseSyndrome (SIRS) and the Multiple Organ DisfunctionSyndrome (MODS) // Ann. Intern. Med. – 1996. – Vol. 125,№ 8. – P. 680-687.

5.Maslach C., Jackson S. E. The Maslach burnout inventory manu-al. – Palo Alto: Cons. Phychol. Press, 1986. – 384 p.

6.Tetzlaff Y. E. Professionalism in anesthesiology: «what is it?» or «I know it when I see it» // Anesthesiology. – 2009. – Vol. 110, № 4. – P. 700-702.

Литература

Безусловно, необходимость разобраться виспользуемой нами терминологии назреладавно, и поэтому я весьма признателен профес-сору А. П. Зильберу за данную статью.Абсолютно согласен с тем, что непониманиесмысловой нагрузки, которую несёт тот илииной термин, далеко не безобидно. За этимлежат конкретные представления о поле дея-тельности анестезиолога-реаниматолога, местеспециальности среди других дисциплин, а такжеважнейшие организационные решения. Имеяопределенное отношение к проекту приказа поорганизации службы анестезиологии и реанима-тологии в стране (ныне «Порядка»), над кото-рым Федерация анестезиологов и реаниматоло-гов работала довольно долго, не могу не вспом-нить серьёзные дебаты по некоторым термино-логическим аспектам, которыми сопровождалсяпроцесс его подготовки. В конечном итоге в негобыли заложены некоторые компромиссные суж-дения об анестезиологии-реаниматологии(акцентирую внимание, что без «и», но с «-», чтоподчеркивает единство обеих составляющихспециальности и исключает возможность ихпротивопоставления или расчленения), а такжевытекающих из этого формах организации ока-зания анестезиолого-реаниматологической(а не реанимационной) помощи. В конечномварианте проекта «Порядка…», представленногодля утверждения в Министерство здравоохране-ния и социального развития, значится, что этотвид помощи предусматривает:

• комплекс лечебных мероприятий позащите и управлению жизненно важными функ-циями больного при хирургических вмешатель-ствах, перевязках, родах, манипуляциях и слож-ных методах исследований – анестезию;

• комплекс лечебных мероприятий поуправлению (вплоть до полной замены) жизнен-но важными функциями больного с целью про-филактики и лечения тяжёлых, но обратимыхфункциональных и метаболических расстройств,угрожающих больному смертью – интенсивноелечение;

• комплекс мер, направленных на раннююдиагностику изменений гомеостаза, происходя-щих в организме при операциях и угрозе разви-тия критического состояния – интенсивноенаблюдение (мониторинг);

• устранение болевого синдрома, обуслов-ленного различными причинами, в том числе принеизлечимых заболеваниях – анальгезию;

• комплекс приемов и мер при остановкедыхания и кровообращения – реанимацию.

Организационными формами подразделенийанестезиологии и реаниматологии являются:группа анестезиологии-реаниматологии, отделе-ние анестезиологии-реаниматологии, отделениеанестезиологии-реаниматологии для интенсив-ного лечения, центры анестезиологии-реанимато-логии. Группа анестезиологии-реаниматологииобеспечивает анестезиологическую и реанимато-логическую помощь в плановом и экстренномпорядке вне круглосуточного графика работы.

Медицина критических состояний – один изсамых увлекательных разделов здравоохранения,но вместе с тем один из самых сложных и перспек-тивных. Её профилизация необходима не толькодля того, чтобы улучшить результаты ведения боль-ных, находящихся в критическом состоянии, но идля сохранения благополучия специалистов, рабо-тающих в МКС.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Зильбер Анатолий ПетровичПетрозаводский государственный университет,доктор медицинских наук, профессор, заведующийкафедрой критической и респираторной медицины. E-mail: [email protected].

Комментарий главного редактора

9


Отделения анестезиологии-реаниматологии (ане-стезиологическое обеспечение + интенсивноелечение), а также анестезиологии-реаниматоло-гии для интенсивного лечения функционируют вкруглосуточном режиме. Предполагается, что вмногопрофильных медицинских учреждениях сбольшим объёмом экстренной и плановой хирур-гической помощи, а также в специализированныхбольницах, клиниках и научно-исследователь-ских институтах отделение анестезиологии-реа-ниматологии может быть создано исключительнодля анестезиологического обеспечения операций,родов, перевязок, а также сложных диагностиче-ских и лечебных манипуляций. В этом случае, атакже при некоторых других обстоятельствах(например, в специализированных больницах,клиниках и научно-исследовательских институ-тах) для оказания помощи больным в критиче-ском состоянии дополнительно должно созда-ваться отделение (отделения) анестезиологии-реаниматологии для интенсивного лечения (вме-сто нынешнего отделения реанимации и интен-сивной терапии), которое в том числе может про-филизироваться по разным направлениям.

Видно, что сделан шаг к унификации и сокра-щению числа наименований подразделений,несмотря на некоторое различие решаемых имизадач. Предложенное же название (анестезиоло-гии-реаниматологии) не только в большей степе-ни раскрывает суть профессии, чем прежняя тер-минология (анестезия, реанимация и интенсив-ная терапия), но и определяет требования к ква-лификации и подготовке кадров. Я в полной мересолидарен с мнением А. П. Зильбера, что в такихотделениях должны работать специалисты с базо-вой подготовкой по анестезиологии-реанимато-логии, получившие целенаправленное дополни-тельное образование по смежным дисциплинам,если это требуется.

Центры анестезиологии-реаниматологииобеспечивают концентрацию имеющихся сил исредств для рационального их использования иобеспечения преемственности на всех этапахлечебно-диагностического процесса. Они должнывключать все подразделения анестезиолого-реа-ниматологического профиля, а руководительцентра одновременно должен выполнять обязан-ности заместителя главного врача по анестезио-логии-реаниматологии. Полагаю, что введениетакой формы в какой-то степени поможет преодо-леть опасения (в том числе высказанные А. П. Зильбером) о всё возрастающей разобщён-ности анестезиологов-реаниматологов и среднегомедицинского персонала, работающего в разныхподразделениях.

Более детально комментировать «Порядок…»,безусловно, следует после его подписания.Вместе с тем нет сомнения, что выход подобногорегламентирующего документа в какой-то степе-ни позволит уменьшить существующую разного-лосицу в использовании терминов, даст возмож-ность развивать наше направление в более чёткоочерченных и понятных для всех рамках.Надеюсь, что на данном этапе развития отече-ственной медицины заложенные базовые посту-латы сыграют положительную роль, а далее онибудут дополняться, уточняться и развиваться вболее динамичном режиме, чем это было до сихпор. Понятно, что данный документ априори неможет быть исчерпывающим и что он не будетвоспринят всеми однозначно. С этих позицийрассуждения о медицине критических состоянийи организации помощи больным в критическомсостоянии, которыми поделился с нами А. П. Зильбер, представляются чрезвычайно важ-ными и интересными.

Профессор Ю. С. Полушин

10


ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМАХ ИММУНИТЕТА И ГЕМОСТАЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БАЛЛЬНОЙ ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ (ВПХ–СС) У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙИ. М. Самохвалов, В. В. Бояринцев, Н. С. Немченко, С. В. Гаврилин, В. В. Суворов, С. В. Гайдук, Н. А. Жирнова

PREDICTION OF FUNCTIONAL IMPAIRMENTS IN THEIMMUNE AND HEMOSTATIC SYSTEMS, BY USING THECLINICAL RATING SCALE (FS-SS) IN VICTIMS OF POLY-TRAUMAI. M. Samokhvalov, V. V. Boyarintsev, N. S. Nemchenko, S. V. Gavrilin, V. V. Suvorov,S. V. Gaiduk, N. A. Zhirnova

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-ПетербургКафедра военно-полевой хирургии

Изучена возможность прогнозирования функциональных нарушений в системах иммунитета игемостаза по тяжести клинического состояния пострадавших с политравмой, оценённой по шкалеВПХ–СС. Обследованы 65 пострадавших с политравмой (ISS: 29,7 ± 2,43 балла), находившихся на лече-нии в клинике военно-полевой хирургии ВМедА в 2007–2009 гг.

Результаты исследований показали, что при политравме иммунная реактивность и функциональноесостояние сосудистого эндотелия на 1-е сутки определяются тяжестью повреждения и величиной кровопотери,которые у пострадавших с тяжёлым сепсисом и без сепсиса не имеют различий. Показатели CD14+ < 58%,CD14+ HLAII+ < 31%, CD95+-лимфоцитов > 15%, уровень в сыворотке крови ИЛ-6 > 45 пг/мл, эндотелина > 0,8 фмоль/мл на 3-и сутки после травмы можно использовать в качестве прогноза тяжёлого сепсиса, а числомоноцитов CD14+ < 40% и CD14+ HLAII < 35% на 5–7 сутки после травмы – для его диагностики. Между кли-ническим состоянием пострадавших, выраженным в баллах шкалы ВПХ–СС, и показателями иммунной реак-тивности, функции сосудистого эндотелия, внешнего дыхания определяется сильная корреляционная связь.

Таким образом, шкала ВПХ–СС не только объективно характеризует клиническое состояниепострадавшего, но и даёт ориентировочное представление об иммунной реактивности, функции сосуди-стого эндотелия, внешнего дыхания в каждый конкретный момент травматической болезни.

Ключевые слова: политравма, шкала ВПХ–СС, иммуномониторинг, эндотелий, цитокины.

Whether functional impairments in the immune and henostatic systems might be predicted from the severity ofclinical condition rated by the FS-SS scale in victims of polytrauma was studied. Sixty-five victims of polytrauma (ISS:29.7 ± 2.43 scores) treated in the Field Surgery Clinic, Military Medical Academy, in 2007–2009, were examined.

The studies have indicated that on day 1 of polytrauma, immunological responsiveness and endothelial vascularfunction are determined by the severity of an injury and the amount of blood loss, which were similar in victims withsevere sepsis and in those without sepsis. The values of CD14+ < 58%, CD14+ HLAII+ < 31%, CD95+ lymphocytes> 15%, the serum levels of IL-6 pg/ml, endothelin > 0.8 fmol/ml on day 3 posttrauma may be used as a predictor ofsevere sepsis and the count of the monocytes CD14+ < 40% and CD14+ HLAII < 35% on days 5–7 after injury maybe used for its diagnosis. A strong correlation is detectable between the victims’ clinical condition rated in FS-SSscores and the parameters of immunological responsiveness, vascular endothelial function, and external respiration.

Thus, the FS-SS scale not only objectively characterizes the clinical condition of a victim, but alsogives a speculative insight into immunological responsiveness, vascular endothelial function, andexternal respiration at each specific moment of traumatic disease.

Key words: polytrauma, FS-SS scale, immunomonitoring, endothelium, cytokines.

11

Интенсивная терапия при травмах и ожогах

Для оценки тяжести состояния пострадавшихс тяжёлыми сочетанными травмами в динамикетравматической болезни в ОРИТ нашей клиникина протяжении последнего десятилетия успешноприменяют поликритериальную селективнуюшкалу ВПХ–СС (военно-полевая хирургия –состояние, специализированная) [3]. Использо-вание этой шкалы при политравме показало еёсущественные преимущества перед другими шка-лами. Она является наиболее объективной и чув-ствительной – доля объяснённой дисперсии(критерий – валидность) показателя «тяжестьсостояния» выше (64,2%), чем у общепринятыхшкал APACHE II-III (43,6%) и SAPS II (48,5%).Помимо этого шкала ВПХ–СС имеет высокуюдостоверность прогноза осложнений (78,4%) илетального исхода (79,4%). Являясь селективной,она позволяет проводить функциональный мони-торинг основных жизнеобеспечивающих системорганизма и объективно диагностировать недо-статочность их функции у пострадавших.Селективность достигается объективной количе-ственной оценкой расстройств центральной нерв-ной системы, транспорта газов, гемодинамики,системы крови, недостаточности печени и желу-дочно-кишечного тракта, функции почек, синдро-ма эндотоксикоза, острого повреждения лёгких,диагностики острого респираторного дистресс-синдрома, синдрома системной воспалительнойреакции, полиорганной недостаточности и сепси-са. Это позволяет предположить возможнуюсвязь количественной оценки тяжести клиниче-ского состояния пострадавших с выраженностьюфункциональных изменений систем организма,не рассматриваемых при разработке шкалыВПХ–СС.

Цель настоящего исследования – изучениевозможности прогнозирования функциональныхнарушений в системах иммунитета и гемостазапо тяжести клинического состояния пострадав-ших с политравмой, оценённой по шкалеВПХ–СС.

Материалы и методы

Обследованы 65 пострадавших с политравмой(ISS: 29,7 ± 2,43 балла). Тяжёлая черепно-мозговаятравма (ТЧМТ) диагностирована у 34,5%, тяжё-лый сепсис – у 30,8% пострадавших. Летальнымисходом завершились 16,4% наблюдений.Тяжёлый сепсис развивался в основном у постра-давших с ТЧМТ в сочетании с травмой груди,сопровождающейся острой дыхательной недоста-точностью (n = 25; f = 1; χ2 = 4,7; p < 0,05;r = 0,44). По тяжести повреждений пациенты с сеп-сисом (M ± m, n = 11, ISS: 30,8 ± 2,9 балла) и безсепсиса (M ± m, n =25, ISS: 29,16 ± 2,2 балла) неразличались. Кровопотеря была значительной как

при сепсисе (M ± σ, 1 931 ± 433 мл), так и у постра-давших без сепсиса (M ± σ, 1 471 ± 564 мл).Клиническое состояние пострадавших оценивалив динамике по шкале ВПХ–СС. В 1, 3, 5–7-е суткипосле травмы исследовали содержание в кровиэндотелина, цитокинов (ИЛ-6,8,10; ФНО-α) мето-дом иммунофлюоресцентного анализа (Elx 800,BIO–TEK INSTRUMENTS, США), индуцирован-ной и спонтанной активности ФНО-α (факторанекроза опухолей) – методом люминолзависимойхемилюминесценции. Функциональную актив-ность иммунной системы оценивали по количе-ству лимфоцитов, экспрессирующих на своейповерхности HLA-DR+, CD95+, CD19+, CD19+

HLAII+, моноцитов, экспрессирующих CD14+,CD14+HLAII+, определяемых на проточном цито-метре «Cytomics FC500» («Beckman Coulter»,США) с использованием различных комбинацийпрямых моноклональных антител и изотипиче-ских контролей. В статистическом анализе исполь-зовали программы Statistica 6 для MS Windows.Достоверность различий оценивали по Т-крите-рию Стьюдента и критерию χ2. Исследованиявыполняли в два этапа: у 29 пострадавших опреде-ляли цитокины и эндотелин, у 36 – функциональ-ную активность клеточного иммунитета. Группыпострадавших были идентичны по тяжести трав-мы, величине кровопотери, частоте развития тяжё-лого сепсиса и летальных исходов.

Результаты и обсуждение

Вначале исследовали реактивность иммуннойсистемы, сосудистого эндотелия в динамике трав-матической болезни, затем проводили анализ воз-можных корреляционных связей между получен-ными результатами у пострадавших и показателями(баллы) их клинического состояния, рассчитанны-ми по шкале ВПХ–СС.

Известно, что появление антигена в организмевызывает клеточный и гуморальный иммунныйответ. Формируется пул антигенспецифических Т-лимфоцитов, индуцирующих продукцию В-лим-фоцитами иммуноглобулинов заданной специфич-ности. Реализация специфического сигнала от анти-гена обеспечивается взаимодействием молекул анти-генпрезентации CD14+ HLAII+, экспрессируемыхмоноцит-макрофагом, с CD3+-молекулами Т-кле-точного рецептора зрелых Т-лимфоцитов. Это взаи-модействие становится эффективным при обяза-тельном участии корецепторов CD4+ (Т-хелперы I типа) и соответствующих адгезивных молекулвзаимодействующих клеток [11].

По данным наших исследований, наиболеерезкие посттравматические нарушения отмеча-лись в моноцитарном звене иммунитета. Как ука-зывалось выше, активность моноцитов проявляет-ся экспрессией на их мембране гликопротеиново-

12


В динамике CD14+ HLAII+% определялисьещё более выраженные изменения. Число моно-цитов, несущих на своей мембране CD14+

HLAII+, в 1–3-и сутки в среднем составляло37–39% (норма > 85%). К 5–7-м суткам у постра-давших с сепсисом оно снижалось до 31,1 ± 3,7%,а у пациентов без сепсиса, напротив, достоверноповышалось (45,8 ± 2,1%; p < 0,05). Пределыколебаний числа этих клеток свидетельствовалио том, что только при сепсисе оно было ниже 31%на 3-и сутки и 35% – на 7-е (3-и сутки: n = 36; f = 1; χ2 = 6,6; p < 0,01; r = – 0,54; 5–7-е сутки: n = 36; f = 1; χ2 = 10,8; p < 0,001; r = – 0,73).Следовательно, число моноцитов, экспрессирую-щих CD14+ HLAII+%, менее 31% на 3-и суткипосле травмы может быть использовано для ори-ентировочного прогноза, а менее 35% на 5–7-е

сутки – как ранний диагностический признактяжёлого сепсиса. Подобные изменения уже с 1-хсуток после травмы наблюдали и другие авторы,которые связывали эти нарушения с усилениемпродукции противовоспалительного ИЛ-10, при-менением глюкокортикоидов [4, 8]. В нашихисследованиях значительное повышение уровняИЛ-10, ограничивающего активность моноцит-макрофага и продукцию провоспалительныхцитокинов, отмечалось только в 1-е сутки и толь-ко у пострадавших без септических осложнений(26,2 ± 9,2; при сепсисе: 6,7 ± 0,9 пг/мл; p < 0,05;табл. 2; у здоровых людей в физиологическихусловиях ИЛ-10 отсутствует). Это свидетель-ствует о возможном существовании и другихмеханизмов, подавляющих активность моноцит-макрофага.

Таблица 2Динамика уровня ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α , эндотелина в сыворотке крови, спонтанной и индуцированной

активности ФНО-α (M ± m) при политравме

Примечание: С – данные при тяжёлом сепсисе (n = 9), П – данные у пострадавших без сепсиса (n = 20);*– различие с данными 1-х суток достоверно (p < 0,05); § – различие между группами достоверно (p < 0,05).

Анализ функциональной активности лимфо-цитов показал, что в течение первой неделипосле травмы относительное число лимфоцитов,экспрессирующих молекулы HLA-DR+%, и В-лимфоцитов, экспрессирующих CD19+%,CD19+HLAII+%, находилось в пределах нормы

или было повышено, наиболее значительно придальнейшем развитии тяжёлого сепсиса с досто-верным различием показателей на 5–7-е сутки(табл. 1). Можно считать, что увеличение экс-прессии HLA-DR при развитии инфекционногопроцесса свидетельствует об увеличении кон-

Таблица 1Динамика показателей функциональной активности клеточного иммунитета (M ± m) при политравме

Примечание: С – данные при тяжёлом сепсисе (n = 11), П – данные у пострадавших без сепсиса (n = 25);*– различие с данными 1-х суток достоверно (p < 0,05); § – различие между группами достоверно (p < 0,05).

го рецептора эндотоксина (липополисахарида,LPS) – CD14+ и презентацией антигена главногокомплекса гистосовместимости класса II (CD14+

HLA-DR+). Относительное число CD14+% былоснижено у всех пострадавших, особенно при даль-

нейшем тяжёлом сепсисе: в первые трое суток на26–18,5% (у пациентов без сепсиса – на 10–15%),на пятые-седьмые сутки – на 56–63%, что соответ-ствовало 30 ± 4,6% (CD14+% норма: 80–90%; безсепсиса: 55,5 ± 6,8%, p < 0,05; табл. 1).

13


центрации бактериальных антигенов в организ-ме пострадавших. Однако абсолютное количе-ство активированных лимфоцитов, особенноCD19+/мкл и CD19+HLAII+/мкл, в 1-е суткирезко снижено. При этом самые низкие показа-тели определялись чаще у пациентов с травмати-ческим шоком (75%) и острой дыхательнойнедостаточностью (100%), с небактериальнойполиорганной дисфункцией/полиорганнойнедостаточностью (ПОД/ПОН) (CD19+HLAII+:20–55/мкл; норма: 150–500/мкл). На 3–7-есутки у 60–70% пострадавших, независимо отклинической формы и течения травматическойболезни (ТБ), абсолютное количество активиро-ванных лимфоцитов соответствовало нижнейгранице нормы, у остальных – по-прежнемуоставалось низким. Следовательно, несмотря нато, что в первую неделю после травмы относи-тельное число (%) циркулирующих в перифери-ческой крови активированных Т- и В-лимфоци-тов не снижалось, их «общая ёмкость» (абсолют-ное количество/мкл) была резко снижена, чтообусловливалось кровопотерей, системным вос-палительным ответом, нарушением иммуногене-за, иными словами – вторичным иммунодефи-цитом. Развивающиеся впоследствии генерали-зованные инфекционные осложнения свиде-тельствовали о том, что такой уровень иммуно-логической активности не мог противостоятьинфекции. Возможно, переливание пострадав-шим свежестабилизированной цельной кровидля восполнения кровопотери могло бы статьэффективной мерой, повышающей в системномкровотоке количество функционально актив-ных лимфоцитов и моноцитов.

Известно, что регулятором адаптивногоиммунитета является апоптоз. В последнеевремя апоптозную реактивность лимфоцитов,определяемую по числу клеток, экспрессирую-щих мембранные Fas-рецепторы (CD95+), рас-сматривают как маркёр прогноза посттравмати-ческого сепсиса [9]. Относительное число лим-фоцитов, несущих на своей мембране CD95+,превышало верхнюю границу нормы (7%) принебактериальной ПОД/ПОН в 2–4 раза, упострадавших с последующим сепсисом в 1,8 раза, без сепсиса – в 1,5 раза (табл. 1).Анализ M ± σ показал, что количество CD95+

более 15% в течение 1–3-х суток после травмынаблюдалось в основном при последующемтяжёлом сепсисе (1-е сутки: n = 20; f = 1, χ2 = 4,p < 0,05; r = 0,89; 3-и сутки: n = 25; f = 1, χ2 = 3,9;p < 0,05; r = 0,78), что может служить его ориен-тировочным прогнозом.

Анализ корреляционных связей между пока-зателями иммунной реактивности и тяжестьюклинического состояния (ВПХ–СС) показал, чточем ниже функциональная активность моноци-тов, проявляющаяся в снижении способностипрезентации Т-лимфоцитам антигенов, в томчисле и бактериальных, и выше относительноечисло HLA-DR% лимфоцитов, отражающихантигенемию, тем выше балл ВПХ–СС.Величина ВПХ–СС находилась в прямой зави-симости от выраженности апоптоза в 1-е суткии в обратной – на 7-е сутки (табл. 3). Инымисловами, у пострадавших с клиническимсостоянием более 50 баллов (ВПХ–СС) наблю-дается резкое угнетение функциональнойактивности иммунитета.

Таблица 3Корреляционные связи (r) между тяжестью клинического состояния (ВПХ–СС) и показателями

функциональной активности лимфоцитов и моноцитов у пострадавших с политравмой

Примечание: * – степень достоверности р < 0,05.

Независимо от клинического течения ТБ вответ на травму наиболее резко увеличивалась (в 8 раз, табл. 2) концентрация ИЛ-6, продуци-руемого преимущественно активированнымимоноцитами крови, макрофагами тканей, Т-лимфоцитами. На 3-и сутки при дальнейшемразвитии тяжёлого сепсиса содержание ИЛ-6 всыворотке крови оставалось на прежнем уровне,у пострадавших без сепсиса снижалось в 3 разапо отношению к исходным величинам.Следовательно, высокий уровень ИЛ-6 на 3-и

сутки может свидетельствовать об угрозе разви-тия тяжёлого сепсиса.

Известно, что ИЛ-6 индуцирует синтез ост-рофазовых компонентов, в частности С-РБ. Вдинамике ТБ между ИЛ-6 и С-РБ определяласьсильная прямая корреляционная связь (n = 16; r = 0,55-0,64; p < 0,05) – высоким концентра-циям ИЛ-6 соответствовали высокие концент-рации С-РБ.

Средний уровень ИЛ-8 в сыворотке крови впервую неделю после травмы (28 ± 6,5; норма:

14


Таблица 4Корреляционные связи (r) между тяжестью клинического состояния (ВПХ–СС) и уровнем цитокинов, С-

РБ, эндотелина, показателями газового и жирового обмена, лактата в крови у пострадавших с политравмой

Примечание: * – степень достоверности р < 0,05.

В реализации воспалительного ответа, разви-тии органной дисфункции большую роль отво-дят эндотелину сосудистого эндотелия, осу-ществляющему свои влияния посредствомрецепторов в тканях различных органов исистем [3, 5, 7]. В 1-е сутки после травмы кон-центрация эндотелина в крови резко повыша-лась, особенно у пострадавших с последующимтяжёлым сепсисом (в 4,9 раза; у пациентов безсепсиса – в 2,9 раза; p < 0,05; табл. 2). В периодразвёртывания тяжёлого сепсиса и при леталь-ном исходе ТБ уровень эндотелина был ещёболее высоким (превышал норму в 9–27 раз).Резко выраженная активация эндотелиальныхклеток свидетельствовала о дисфункции эндоте-лия, являющейся одним из основных факторов,способствующих прогрессированию системноговоспалительного ответа, ПОД/ПОН [3, 5, 7].Уровень эндотелина в крови находился в пря-

мой сильной коррелятивной связи с тяжестьюклинического состояния пострадавших(ВПХ–СС; табл. 4). Это значит, что при тяжё-лом и крайне тяжёлом клиническом состоянии(ВПХ–СС ≥ 50 баллов) наблюдается повреж-дение сосудистого эндотелия, вследствие кото-рого развивается микрососудистый тромбоз,нарушение микроциркуляции – основное звенопатогенеза полиорганной недостаточности упострадавших.

Определены также корреляционные связиклинического состояния с базисными показате-лями, отражающими функциональное состояниелёгких (индекс оксигенации, респираторныйиндекс, лактат) и печени (холестерин). Притяжёлом и крайне тяжёлом состоянии(ВПХ–СС ≥ 50 баллов) отмечаются достовер-но резкое снижение индекса оксигенации(PaO2/FiO2), респираторного индекса (РИ),

≤ 30 пг/мл) незначительно превышал средниенормальные значения, и только в период разви-тия сепсиса это превышение было выраженным(76,9 ± 20,4 пг/мл).

Различия в уровнях ФНО-α (табл. 2) в зави-симости от клинического течения ТБ определя-лись только в сроки развития септическихосложнений (5–7-е сутки): при тяжёлом сепсисесредняя величина спонтанной активностиФНО-α была на 267% выше верхней границынормы, еx vivo LPS-индуцированной, напротив,на 28% ниже нижней границы нормы. Прилетальном исходе от сепсиса отмечали наиболеенизкую индуцированную активность ФНО-α,что наблюдали и другие авторы [10]. У постра-давших без сепсиса показатели ФНО-α соответ-ствовали нормальным значениям: спонтаннаяактивность – верхним величинам, индуцирован-ная – нижним.

В 1-е сутки после травмы между ИЛ-6 (n = 16,r = 0,79, p < 0,05), 8 (n = 16, r = 0,56, p < 0,05) и

ИЛ-10 определялась сильная прямая корреля-ционная связь. Однако уже с 3-х суток наблюдалиразбалансировку равновесия провоспаление-про-тивовоспаление в сторону преобладания провос-паления. Выраженность нарушения этого балансадетерминирует прогноз течения тяжёлой травмы,развитие генерализованных инфекционныхосложнений. Однако медикаментозное подавле-ние продукции провоспалительных медиаторов иусиление противовоспалительных могут приве-сти к необратимой иммуносупрессии [6, 10].

Проведённый сравнительный анализ уровняцитокинов и С-РБ в крови с тяжестью клиниче-ского состояния пострадавших показал наличиесильной корреляционной связи между ними:положительной с ИЛ-6, 8, 10, С-РБ и отрица-тельной с ФНО-α (табл. 4). Чем тяжелеесостояние пострадавшего и больше баллов пошкале ВПХ–СС, тем выше содержание ИЛ-6,пускового механизма системного воспалитель-ного ответа.

15


повышение уровня лактата, снижение холесте-рина (табл. 4).

Результаты исследования показали, что у 84,5%пострадавших с политравмой развивается синдромполиорганной недостаточности. Его клиническоетечение проявляется двумя вариантами: ранним(небактериальным), возникающим у 44% пострадав-ших в конце первых – начале вторых суток, и поздним(бактериальным), возникающим в 56% случаев с 3-хсуток. Поздний синдром диагностируется чаще всего(71,6%) на 7-е сутки после травмы. Мониторингсостояния иммунной системы и функции эндотелиякровеносных сосудов, дополняя традиционные кли-нико-лабораторные и инструментальные исследова-ния у пострадавших, позволяет с большой веро-ятностью оценивать риск развития синдрома полиор-ганной недостаточности, осуществлять его раннююдиагностику, контроль эффективности лечения, атакже прогнозировать исход. Наиболее информатив-ными показателями в этом направлении являютсяизменения популяций моноцитов CD14+ и CD14+

HLAII+%, CD95+- лимфоцитов, уровни С-реактивно-го белка, ИЛ-6, ИЛ-10 и эндотелина в сывороткекрови. Исследование данных показателей у постра-давших в динамике травматической болезни, несо-мненно, положительно повлияло бы на её лечение иисход, однако высокая стоимость таких анализовявляется основным препятствием широкого внедре-ния их в клиническую практику. Опираясь на полу-ченные результаты, мы предлагаем для ориентиро-вочного представления о состоянии иммунной реак-тивности, цитокиновой системы, сосудистого эндоте-лия в каждый конкретный момент травматическойболезни использовать шкалу ВПХ–СС. Ориенти-ровочный прогноз нарушений в этих системах явитсяпоказанием к их углублённому изучению.

Выводы

1. При политравме иммунная реактивность ифункциональное состояние сосудистого эндоте-лия на 1-е сутки определяются тяжестью повреж-дения и величиной кровопотери, которые упострадавших с тяжёлым сепсисом и без сепсисане имеют различий.

2. Показатели иммунных нарушений и эндо-телиальной дисфункции на 3-и сутки после трав-мы CD14+ < 58%, CD14+ HLAII+ < 31%, CD95+-лимфоцитов > 15%, уровень в сывороткекрови ИЛ-6 > 45 пг/мл, эндотелина > 0,8 фмоль/млможно использовать в качестве прогноза тяжёлогосепсиса.

3. Число моноцитов CD14+ < 40% и CD14+

HLAII < 35% на 5–7-е сутки после травмы – диаг-ностический признак тяжёлого сепсиса.

4. Между клиническим состоянием пострадав-ших, выраженным в баллах шкалы ВПХ–СС, ипоказателями иммунной реактивности, функциисосудистого эндотелия определяется сильная кор-реляционная связь. Шкала ВПХ–СС не толькообъективно характеризует клиническое состояниепострадавшего, но и даёт ориентировочное пред-ставление о состоянии этих систем в каждый кон-кретный момент травматической болезни.


Гаврилин Сергей ВикторовичВоенно-медицинская академия им. С. М. Кирова,г. Санкт-Петербург,профессор кафедры военно-полевой хирургии. E-mail: [email protected].

1.Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммуннойсистемы, современная стратегия лечения / под ред. Е. К.Гуманенко и В. К. Козлова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. –608 с.

2.Лупинская З. А. Эндотелий сосудов – основной регуляторместного кровотока // Вестн. КРСУ. – 2003. – № 7. – С. 25-31.

3.Суворов В. В. Клинико-патогенетическое обоснование мето-дики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжё-лой травмой в динамике травматической болезни:Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – СПб, 2005. – 24 с.

4.Ditschkowski M., Kreuzfelder E., Rebmann V. et al. HLA-DRexpression and soluble HLA-DR levels in septic patients aftertrauma // Annals of surgery. – 1999. – Vol. 229. – P. 246-254.

5.Hack C., Zeerleder S. The endothelium in sepsis: source of and atarget for inflammation // Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 29,№ 7. – Р. 21-27.

6.Hietbrink F., Koenderman L., Rijkers G. T. et al. Trauma: the roleof innate immune system // World J. Emerg. Surg. – 2006. –Vol. 1. – P. 1-21.

7.Inagami T., Naruse M., Hoover R. Endothelium as an endocrineorgan // Ann. Rev. Physiol. – 1995. – Vol. 51. – P. 171-189.

8.Kawasaki T., Ogata M., Kawasaki Ch. et al. Surgical stress inducesendotoxin hyporesponsiveness and an early decrease of mono-cyte mCD14 and HLA-DR expression during surgery //Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 92. – P. 1322-1326.

9.Keel M., Trentz O. Pathophysiology of polytrauma // Injury. int. J.Care injured. – 2005. – Vol. 36. – P. 691-709.

10.Ploder M., Pelinka L., Schmuckenschlager C. et al.Lipopolysaccharide-induced tumor necrosis factor (alpha)production and not monocyte human leukocyte antigen-DRexpression is correlated with survival in septic traumapatients // Shock. – 2006. – Vol. 25, № 2. – P. 129-134.

11.Tschaikowsky K., Hedwig-Geissing M., Schiele A. et al.Coincidence of pro-and anti-inflammatory responses in theearly phase of severe sepsis: Longitudinal study of mononu-clear histocompatibility leukocyte antigen-DR expression,procalcitonin, C-reactive protein, and changes in T-cell sub-sets in septic and postoperative patients // Crit. Care Med. –2002. – Vol. 30, № 5. – P. 1015-1023.


16


ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ДИСФУНКЦИЕЙ СИСТЕМЫГЕМОСТАЗА, ТЯЖЕСТЬЮ ОЖОГОВОГО ШОКА И РАЗВИТИЕМ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙР. В. Бочаров1, А. Л. Солнышко2, Е. Г. Рипп3

ASSOCIATION BETWEEN HEMOSTATIC DYSFUNCTION,THE SEVERITY OF BURN SHOCK, AND THE DEVELOPMENT OF MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION IN CHILDRENR. V. Bocharov, A. L. Solnyshko, E. G. Ripp

Муниципальное лечебно-профилактическое медицинское учреждение «Детская городская больница№ 4», г. Томск1, Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО, г. Томск2, Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Томск3

Ожоговая болезнь с момента получения травмысопровождается гемодинамическими расстройства-

ми, повреждением эндотелия, поступлением в сосу-дистое русло значительного количества тканевого

Цель исследования: изучить связь дисфункции системы гемостаза с тяжестью ожогового шока, частотойразвития синдромов полиорганной недостаточности, системного воспалительного ответа и эндогеннойинтоксикации. В проспективное, рандомизированное исследование были включены 200 детей в возрасте от1 года до 15 лет с площадью термической травмы более 10% поверхности тела и ожоговым шоком.Исследование системы гемостаза проводили при поступлении, на 3-и, 5-е и 7-е сутки после агрессии сиспользованием традиционных коагулологических методик и инструментального метода низкочастотнойпьезоэлектрической гемокоагулографии.

Доказано, что дисфункция системы гемостаза у детей развивается с первых часов от момента получениятермической травмы. Длительность и степень дисфункции системы гемостаза и тяжесть ожогового шокавзаимосвязаны и взаимообусловлены. Выявлена зависимость между выраженностью расстройств гемоста-за и частотой развития синдрома полиорганной недостаточности, системного воспалительного ответа итяжестью синдрома эндогенной интоксикации. Инструментальный метод исследования имеет ряд преиму-ществ перед биохимическими тестами.

Ключевые слова: ожоговый шок, гемостаз, инструментальная диагностика, синдром полиорганнойнедостаточности, системный воспалительный ответ.

Objective: to study an association of hemostatic dysfunction with the severity of burn shock, the incidenceof multiple organ dysfunction, a systemic inflammatory response, and endogenous intoxication. The prospec-tive, randomized study enrolled two hundred 1-15-year-old children with a thermal injury area of more 10% ofthe body surface and burn shock. The hemostatic system was studied on admission and days 3, 5, and 7 afteraggression, by using the conventional coagulologic procedures and the instrumental technique low-frequencypiezoelectric vibration hemocoagulography.

There was evidence that hemostatic dysfunction in children developed within the first hours of thermalinjury. The duration and degree of hemostatic dysfunction and the severity of burn shock were related andinterdependent. An association was found between the degree of hemostatic disorders and the incidence ofmultiple organ dysfunction, a systemic inflammatory response, and the severity of endogenous intoxicationsyndrome. The instrumental technique has a number of advantages over biochemical tests.

Key words: burn shock, hemostasis, instrumental diagnosis, multiple organ dysfunction, systemic inflam-matory response.

17


тромбопластина, гормонов, медиаторов, белков«острой фазы», лейкоцитарных протеаз и продук-тов протеолиза, бактериальных эндотоксинов [2].Резонно полагать, что инициируемая перечислен-ными процессами дисфункция системы гемостаза ифибринолиза, в свою очередь, оказывает влияние навыраженность системного воспалительного ответаи развитие полиорганной недостаточности [6, 7].

Цель работы: исследовать связь дисфункциисистемы гемостаза с тяжестью ожогового шока (ОШ),частотой развития синдромов полиорганной недоста-точности (СПОН), системного воспалительного отве-та (ССВО) и выраженностью синдрома эндогеннойинтоксикации (СЭИ) при ожоговой болезни у детей.


В проспективное, рандомизированное (методомслучайных чисел) исследование включено 200детей в возрасте от 1 года до 15 лет, поступавших вотделение анестезиологии и реанимации Детскойгородской больницы № 4 г. Томска.

Критерии включения: площадь термическойтравмы более 10% общей площади поверхности тела(ОППТ), ОШ. Критерии исключения: наличие врож-дённой или приобретённой патологии системы гемо-стаза, регулярный приём антикоагулянтов и/илидезагрегантов, отказ от участия в исследовании.

Клинико-лабораторные исследования проводилипри поступлении больных (1-я контрольная точка),через 3, 5 и 7 суток (2-я, 3-я и 4-я контрольные точки).

Степень тяжести ОШ определяли согласно реко-мендациям Екатеринбургского ожогового центра [3].

Лабораторная диагностика функциональногосостояния компонентов системы гемостаза и фибри-нолиза (ФСГФ) проводилась с использованиемнаборов фирмы «Технология стандарт» и включалаисследование тромбинового времени (ТВ), про-тромбинового времени (ПТВ) по Quick, активиро-ванного частичного тромбопластинового времени(АЧТВ), концентрации фибриногена по Clauss.Активность антитромбина III (АТ III) и содержаниеплазминогена в плазме определяли с использовани-ем хромогенных субстратов, концентрацию раство-римых комплексов мономеров фибрина (РФМК) –с помощью этанолового теста (ЭТ) и ортофенантро-линовой пробы. При проведении тестов соблюдалиобщие требования к лабораторным исследованиямсистемы гемостаза: стандартизация метода заборакрови, её стабилизация, обработка используемойлабораторной посуды. Количество тромбоцитовопределяли с помощью автоматизированного гема-тологического анализатора «Hema-screen 18 P».

Для инструментальной экспресс-диагностикиФСГФ использовали анализатор реологическихсвойств крови АРП-01, разработанный НПО «МЕД-НОРД». Прибор и методика исследования запатен-тованы – патент на изобретение № 2063037 «Способ

оценки функционального состояния системы гемо-стаза» от 27.06.96 г. В основе действия прибора лежитпринцип низкочастотной пьезоэлектрической гемо-коагулографии, что позволяет измерять хронометри-ческие характеристики свёртывания крови и интег-рально оценивать прочность фибрин-тромбоцитар-ного сгустка [4]. Анализировали следующие показа-тели гемокоагулограммы: r – «период реакции»,отражающий протромбиновую активность крови ифункциональное состояние прокоагулянтного звенасистемы гемостаза; k – «константу тромбина», отра-жающую интенсивность процессов образования про-тромбиназы и тромбина, функциональную полно-ценность факторов протромбинового комплекса, атакже антитромбиновый потенциал крови; r + k –«константу коагуляции»; T – «константу тотальногосвёртывания крови», позволяющую судить о функ-циональном состоянии прокоагулянтного звенагемостаза и антикоагулянтной активности; AM –«фибрин-тромбоцитарную константу крови», отра-жающую структурные свойства образовавшегосясгустка; Kk – «показатель тромбиновой активности»;F – «суммарный показатель ретракции и спонтанно-го лизиса сгустка», отражающий ретракцию и интен-сивность фибринолиза. Значения данных характери-стик регистрировали непрерывно в графическом ицифровом вариантах. Объём крови, необходимыйдля исследования, – 2 мл. Полное время исследова-ния – 90 мин, предварительный результат – 15 мин.

Выраженность и динамику эндогенной интокси-кации оценивали по количеству лейкоцитов перифе-рической крови, лейкоцитарному индексу интоксика-ции по Кальф-Калифу (1941), по содержанию и рас-пределению молекул средней массы (МСМ) в плаз-ме, на эритроцитах и в моче по методике Н. И. Габ-риэлян (1985). Диагностику ССВО и СПОН прово-дили, используя возрастные специфические порого-вые диагностические значения согласно рекоменда-циям Международной согласительной конференциипо педиатрическому сепсису (IPSCC) [5]. ССВО под-тверждали при наличии по меньшей мере двух крите-риев, одним из которых была аномальная температу-ра (> 38,5 или < 36°С) или число лейкоцитов, не соот-ветствующее возрастному пороговому значению.

В группу контроля (n = 45) вошли дети от 1 годадо 15 лет, относящиеся к 1-й группе здоровья.Дополнительное деление группы контроля по воз-растам не проводили вследствие отсутствия разли-чий в показателях системы гемостаза [1].

Обработку полученных данных осуществляли,используя программу «Statistica 6,0». С целью про-верки однородности изучаемых показателей анали-зировали распределение полученных величин поотношению к нормальному ожидаемому распределе-нию с использованием критерия Колмогорова –Смирнова. Статистическую значимость различийопределяли с помощью парного и непарного t-крите-рия Стьюдента для количественных переменных;

18


для порядковых вариант использовали критерииМанна – Уитни и Уилкоксона.


Первое исследование системы гемостаза выполня-ли при поступлении, как правило, в течение 60–120мин от момента получения ожоговой травмы. Прилабораторном исследовании ТВ, АЧТВ и ПТВ досто-верно не отличались от соответствующих показателейв группе контроля. Отмечали снижение содержанияфибриногена у пациентов с ОШ II и III степени итромбоцитоз у всех больных. Активность АТ III исодержание плазминогена достоверно снижались убольных с ОШ III степени. Появление положительно-го этанолового теста и концентрации РФМК более 4 мг/100 мл плазмы свидетельствовало о нарастании

тромбинемии, внутрисосудистом свёртывании крови сповышенным потреблением физиологического анти-коагулянта АТ III и снижением резерва плазминогена.

При инструментальном исследовании ФСГФпоказатели коагулограммы имели отчётливую раз-ницу в сравнении с данными группы контроля,исключая фибрин-тромбоцитарную константу АМ.Хронометрические характеристики (r, k, Т и r + k)ускорялись, отражая общую тенденцию к гиперкоа-гуляции, усугубляясь по мере утяжеления степениОШ. Тромбиновая активность, определённая поамплитудному показателю Kk, усиливалась в 1,5–2раза. Значительное повышение суммарного показа-теля ретракции и спонтанного лизиса сгустка F в 2 раза и более отражало активацию процессов фиб-ринолиза и нарушения при формировании структу-ры сгустка (табл. 1).

Таблица 1Показатели коагулограммы и агрегатного состояния крови у детей с ожоговым шоком при поступлении (M ± m)

Примечание: *– различия достоверны по сравнению с группой контроля (p < 0,05), ∆ – различия достоверны по сравнению сбольными при шоке I степени (p < 0,05), # – различия достоверны по сравнению с больными при шоке II степени (p < 0,05).

Через трое суток с момента поступления лабора-торные показатели по-прежнему достоверно неотличались от нормальных, за исключением АЧТВ,которое было ускорено у детей с ОШ II и III степени(табл. 2). У данных больных также отмечено болеемедленное восстановление активности АТ III и содер-жания плазминогена. Содержание тромбоцитовнеуклонно снижалось, что наиболее отчётливо видноу детей с ОШ III степени, где этот показатель соста-вил в среднем 194,43 ± 18,37 × 109/л. У всех пациен-тов независимо от степени шока отмечен рост уровняфибриногена. В группах с шоком II и III степени уве-личивалась частота выявления положительного эта-нолового теста. Содержание РКФМ по данным орто-фенантролиновой пробы возросло в 2 раза и более,достигая в среднем 14,12–14,47 мг/100 мл плазмы.

Ускоренные показатели агрегатного состояниякрови (r, k и r + k), возросшие значения фибрин-тром-боцитарной константы АМ и тромбиновой активно-сти (показатель Kk увеличен в 1,5–2 раза), указывали

на структурную и хронометрическую гиперкоагуля-цию начальных фаз свёртывания крови и, соответ-ственно, высокий уровень тромбинемии. При этомобщее время формирования фибрин-тромбоцитар-ной структуры сгустка Т не отличалось от нормально-го значения. У всех больных с ожоговой травмой про-цессы фибринолиза, измеренные по показателю F,были усилены. Таким образом, через 3 суток у паци-ентов сохранялось состояние выраженной гиперкоа-гуляции и тромбинемии, что при наличии положи-тельных паракоагуляционных тестов и тромбоцито-пении свидетельствовало о течении ДВС крови.

В зависимости от выявленного функционально-го состояния компонентов системы гемостаза паци-ентам проводили целенаправленную патогенетиче-ски обусловленную терапию. В случае, когда гипер-коагуляция была обусловлена угнетением и истоще-нием антикоагулянтной и фибринолитическойсистем, проводили заместительную терапию – пере-ливание донорской свежезамороженной плазмы.

19


При увеличении степени тяжести ОШ наблю-дали более выраженные и длительно сохраняю-щиеся расстройства в системе гемостаза, заклю-чавшиеся главным образом в хронометрическойгиперкоагуляции, высокой тромбиновой активно-сти и наличии продуктов паракоагуляции, чтоподдерживало блокаду микроциркуляции, опре-деляло функциональное состояние органов и

систем. В группе пациентов с ОШ I степени слу-чаи СПОН и ССВО отсутствовали, ЛИИ состав-лял 2,32 ± 0,44 и МСМ 0,32 ± 0,04. В группе паци-ентов с ОШ II степени частота развития СПОНсоставила 60%, ССВО – 85%, ЛИИ – 2,68 ± 0,44 иМСМ 0,38 ± 0,03. И при ОШ III степени СПОН иССВО были отмечены у всех пациентов (100%),ЛИИ составлял 3,44 ± 0,71 и МСМ 0,42 ± 0,05.

Таблица 3Показатели коагулограммы и агрегатного состояния крови у детей с ожоговой болезнью на 5 – 7-е сутки (M ± m)

Если причинами гиперкоагуляции были чрезмер-ная/патологическая активация и поступление в кро-воток прокоагулянтов, пациентам назначали деза-греганты и прямые антикоагулянты.

Данная тактика в группе пациентов с ОШ I степе-ни к 5–7-м суткам заболевания приводила к восстанов-лению активности АТ III, резерва плазминогена, коли-чества тромбоцитов и отчётливой тенденции к норма-лизации гемокоагулограммы (табл. 3). У пациентов,перенесших ОШ II и III степени, сохранялись высокиеконцентрации фибриногена и РКФМ. Удлинение хро-

нометрических показателей аппаратной гемокоагуло-графии по отношению к таковым при поступлении,вероятно, связано с использованием при проведенииинфузионной терапии гемодилюции, дезагрегантов иантикоагулянтов. Большие цифры тромбиновойактивности Kk, фибрин-тромбоцитарной константыAM, суммарного показателя лизиса и ретракции сгуст-ка F при ускоренной константе коагуляции r + k указы-вали на сохранение высокой коагуляционной активно-сти, хронометрической и структурной гиперкоагуля-ции и усиленных процессов фибринолиза.

Примечание: Здесь и в табл. 3 * – различия достоверны по сравнению с группой контроля (p < 0,05).

Таблица 2Показатели коагулограммы и агрегатного состояния крови у детей с ожоговым шоком через 3 сут (M ± m)

20


1.Баркаган Л. З. Нарушение гемостаза у детей. М.: Медицина,1993. – 176 с.

2.Клигуненко Е. Н., Лещев Д. П., Слесаренко С. В. и др.Интенсивная терапия ожоговой болезни. М.:«МЕДпресс-информ», 2005. – 144 с.

3.Насонова Н. П., Егоров В. М., Таманкулов Т. Е. Новыеметоды предупреждения и лечения стрессобусловлен-ных нарушений у детей с ожоговой болезнью //Анестезиол. и реаниматол. – 2003. – № 4. – C. 36-38.

4.Стеценко А. И. Анализатор реологических свойств кровиАРП – 01 «Меднорд». Условия эксплуатации и режимыработы // Актуальные проблемы клинических исследо-

ваний крови. – Томск: STT, 1997. – 110 с.5.Goldstein B., Giroir B., Randolph A. et al. International pediatric

sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organdysfunction in pediatrics // Pediatr. Crit. Care Med. – 2005.– Vol. 26. – P. 2-8.

6.Matthay M. A. Severe sepsis – a new treatment with bothanticoagulant and antiflammatory properties // N. Engl.J. Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 759-762.

7.Winter V., Czeslick E., Sablotzki A. Сепсис и полиорганная недо-статочность – патофизиология и актуальные концепциилечения // Анестезиол. и реаниматол. – 2007. – № 5. – P. 66-72.


Выводы

1. Дисфункция системы гемостаза у детей раз-вивается с первых часов получения термическойтравмы. Длительность и степень дисфункциисистемы гемостаза и тяжесть ОШ взаимосвязаны ивзаимообусловлены.

2. Исследование функционального состояниясистемы гемостаза и фибринолиза, особенно наранних этапах ожоговой болезни, позволяетвыявить пациентов, имеющих тенденцию к раз-витию тромбогеморрагических осложнений,СПОН и неблагоприятному исходу заболевания.Сопоставление результатов исследования систе-мы гемостаза с динамикой ССВО, СПОН и СЭИсвидетельствует о прямой зависимости частоты итяжести данных осложнений от степени и про-должительности расстройств гемокоагуляциипри ожоговой болезни у детей.

3. Инструментальный метод исследованиясистемы гемостаза – низкочастотная пьезоэлек-

трическая гемокоагулография – имеет ряд пре-имуществ перед биохимическими тестами.Стандартизация исследования, простота выполне-ния, использование малых объёмов крови (2 мл),интегральная оценка процессов гемокоагуляции ифибринолиза в их функциональном взаимодей-ствии, более высокая чувствительность и опера-тивность получения результатов позволяют счи-тать данное инструментальное исследование мето-дом выбора для экспресс-диагностики расстройствсистемы гемостаза.


Рипп Евгений ГермановичСибирский государственный медицинский университетФедерального агентства по здравоохранению и социаль-ному развитию, г. Томск,кандидат медицинских наук, доцент кафедры анесте-зиологии и реаниматологии. E-mail: [email protected].

21

Реаниматологическая помощь больным хирургического профиля

ИЗМЕНЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА В МОЗГЕ И В ПЕЧЕНИПРИ СЕПСИСЕС. Ф. Грицук1, Н. К. Вячкилева2

CEREBRAL AND HEPATIC METABOLIC CHANGES IN SEPSIS S. F. Gritsuk, N.K. Vyachkileva

ГУ «НИИ общей реаниматологии РАМН»1, ЦНИИ стоматологии2, г. Москва

В статье обсуждаются расстройства обмена веществ при сепсисе по показателям притекающейи оттекающей от печени и мозга крови. Полученные данные показали дисбаланс в соотношениидоставка/потребление кислорода в мозге и печени, увеличение потребности в кислороде, обуслов-ливающее гипоксическое повреждение этих органов. Наблюдается несоответствие между энерге-тическими затратами, нарушением белкового и кислородного бюджета в печени и мозге. Сделанозаключение, что ситуация в мозге развивается по сценарию неуправляемого системного кризиса,сопровождающегося расстройствами интегративной и целевой цитокиновой регуляции, что можетобусловливать формирование полиорганной дисфункции.

Ключевые слова: сепсис, метаболизм мозга, печень.

The paper discusses metabolic disturbances in sepsis in terms of the amount of blood coming intoand from the liver and brain. The findings show an imbalance between oxygen delivery and uptake inthe brain and liver, increased oxygen demand that causes hypoxic lesion to these organs. There is a dis-crepancy between energy consumption and impaired protein and oxygen budgets in the liver and brain.It is concluded that there is a brain scenario of the uncontrolled systemic crisis accompanied by inte-grative and purposeful cytokine regulatory disorders, which may give rise to multiple organ dysfunc-tion.

Key words: sepsis, cerebral metabolism, liver.

Выживание организма при критическихсостояниях в значительной степени обусловле-но своевременной и адекватной компенсациейнарушенных функций органов и систем орга-низма, устранением факторов повреждающегоэффекта гипоксии. В этой связи измененияметаболизма в печени и мозге могут в опреде-ляющей степени влиять на процессы адаптациии на глубокие расстройства клеточных и внекле-точных взаимоотношений при сепсисе.Исследование крови, непосредственно оттекаю-щей от этих органов, даёт возможность изучатьорганную деятельность в условиях целостногоорганизма с сохранением всех нервных и гумо-ральных связей, позволяет оценить эффектив-ность лекарственной терапии, выяснить влия-ние септического процесса на конкретныйорган, проследить критерии оценки жизнеспо-собности и степень фармакологического воздей-ствия на него.

Цель – оценить изменения метаболизма впечени и мозге при сепсисе.

Материал и методы

Представлены результаты лечения 38 боль-ных с сепсисом в возрасте от 18 до 58 лет, опе-рированных в экстренном порядке. Этиологиязаболевания: медиастинит и глубокие флегмо-ны полости рта. Сепсис при медиастинитезафиксирован в 12 случаях (тяжесть состоянияпо шкале АРАСНЕ-II – 14 баллов), а тяжёлыйсепсис – у 6 человек (тяжесть состояния пошкале АРАСНЕ-II – более 17 баллов). При глу-боких флегмонах дна полости рта сепсис раз-вился у 17 человек (менее 13 баллов), тяжёлыйсепсис – у 3 человек (15 баллов).

Показатели для расчёта тяжести состояния пошкале APACHE-II фиксировали при поступлениибольного в стационар, а также на 1-е и 3-и суткипослеоперационного периода. Степень тяжестибольных с медиастинитом в целом была достовер-но выше, чем при глубоких флегмонах дна поло-сти рта. Как правило, источником медиастинита

22


являлся одонтогенный или подчелюстной воспа-лительный процесс.

Пациентов с септическим шоком в исследова-ние не включали.

Состояние кровообращения изучали с помо-щью интегральной реографии тела (3NEK-1 cприставкой «Реоплетизмограф») с вычислениемминутного объёма кровообращения (МОК),ударного объёма (УО) и АДср. (по Хикему).Осуществляли мониторинг основных витальныхпоказателей (ЧСС, АД, SpO2, EtCO2) и лабора-торный контроль показателей гомеостаза.Кислотно-основное состояние (КОС) определя-ли микрометодом Аструпа при помощи аппаратаABL-2. Кроме этого, оценивали общее содержа-ние кислорода в артериальной (СaO2) и веноз-ной крови (СvO2), артериовенозную разницу(Сa-vO2) и насыщение гемоглобина кислородомв артерии (SaO2) и вене (SvO2).

Расчёт общего содержания кислорода в кровиосуществляли по формуле:

СаО2 = (1,34•SаO2•Hb) + (0,031•PaO2),где: SаO2 – насыщение гемоглобина артери-

альной крови кислородом; Hb – концентрациягемоглобина в г/л; PaO2 – напряжение кислородав артериальной крови.

По аналогичной формуле определяли кисло-родную ёмкость венозной крови (СvО2):

СvО2 = (1,34•SvO2•Hb) + (0,031•PvO2),где: SvO2 – насыщение гемоглобина венозной

крови кислородом; Hb – концентрация гемогло-бина в г/л; PvO2 – напряжение кислорода в веноз-ной крови.

Проводили фиброскопический контроль приинтубации трахеи фиброскопом с возможностьюаспирации и введения лекарств через инструмен-тальный канал. ИВЛ осуществляли аппаратом«Примус» (Германия).

Концентрацию свободных аминокислот вплазме крови и моче определяли на аминокис-лотном анализаторе «Hitachi». По аминограммерассчитывали общую концентрацию свободныхаминокислот в плазме и моче, заменимых и неза-менимых аминокислот и аминокислот с разветв-лённой цепью.

Для забора крови, оттекающей от печени,катетер через v. femoralis под контролем рентге-новского экрана продвигали в правую долюпечени (v. hepatica). При исследовании крови,оттекающей от мозга, катетер вводили в bulbusv. jugularis [1, 3]. Осложнений, связанных скатетеризацией магистральных сосудов, небыло.

По разнице показателей в притекающей иоттекающей крови судили о состоянии обменныхпроцессов в отсутствие естественного питания(из-за отёка тканей шейного отдела и глотки боль-ные не могли осуществлять приём жидкости и

пищи).Все пациенты этой группы получили стан-

дартную базовую терапию, полный объёмнеобходимых вмешательств и весь комплексуслуг по уходу и реабилитации. Комплексноеинтенсивное лечение включало антибактери-альную, иммунокорригирующую, детоксика-ционную терапию, восполнение белково-энерге-тических затрат. Нутритивную поддержку про-водили в режиме полного парентеральногопитания:

• аминокислотные растворы (аминосол,вамин, 25 – 35 ккал/кг/сутки);

• глюкоза – менее 6 г/кг в сутки;• липиды – 0,5–1 г/кг в сутки (жировая

эмульсия – интралипид);• белки – 1,2–2,0 г/кг в 24 ч (0,2–0,35 г

азота/кг в сутки) с контролем азотистогобаланса;

• витамины – стандартный суточный набор +витамин К (10 мг в сутки) + витамины В1 и В6(100 мг в сутки) + витамины А, С и Е «Церневит»;

• микроэлементы – стандартный суточныйнабор «Аддамель»;

• электролиты – соответственно баланснымрасчётам.

К этому набору питательных сред добавлялидипептивен (2 мл на 1 кг массы тела) в виде рас-твора, содержащего 13,46 L-глутамина в 100 мл.Дипептивен смешивали с раствором аминокислот.Стремились сбалансировать состав питательныхсред так, чтобы пациент получал не менее 2/3небелковых калорий. Соблюдение этого метаболи-ческого соотношения позволяет наиболее эффек-тивно удовлетворять энергетические потребностиорганизма пациента и способствует лучшемуусвоению вводимых аминокислот. Полное илисмешанное парентеральное питание проводили втечение семи дней. Эффективность парентераль-ного питания оценивали на 1-е, 3-и и 7-е сутки исравнивали с исходными показателями.

Местное воздействие на очаг гнойной инфек-ции включало проведение постоянного промы-вания гнойного очага раствором антисептика.

Для облегчения интерпретации получаемыху септических больных некоторых показателейиспользовали контрольную группу, включаю-щую 20 соматически здоровых лиц, которымвыполняли косметические и костно-пластиче-ские операции в черепно-лицевой зоне (возраст37,5 ± 5,9 года). Признаков острых воспалитель-ных процессов у них не было. Этим больнымпроводили общепринятый клинический неинва-зивный мониторинг.

План исследования, включая использованиеинвазивного мониторинга у пациентов с сепсисом,одобрен учёным советом и этическим комитетомЦНИИС.

23


Таблица 1Показатели центральной гемодинамики у больных сепсисом

Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с контрольной группой; ** – p < 0,05 по сравнению с исходными данными.

Развитие дыхательной недостаточности при флег-монозном процессе в области шеи связано с двумяглавными причинами: 1) механическим препятствиемсвободной проходимости верхних дыхательных путейв результате инфильтрации тканей и воспалительногоотёка; 2) интоксикацией, клинические проявлениякоторой выражаются в нарушении газообмена в лёг-

ких и ухудшении транспорта кислорода.Анализ полученных данных (табл. 2) показал

низкий уровень SaO2 в крови, оттекающей от пече-ни (91,8 ± 0,5), с заметным снижением содержанияSvO2 (69,3 ± 0,8). Сa-vО2 составляла 31,1 ± 0,4 мл/лс дефицитом O2 и увеличением доли анаэробногообмена (соотношение лактат/пируват).

Таблица 2Метаболические показатели и кислородный статус печени при сепсисе

Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с исходным уровнем.

Лактат – один из основных субстратов образова-ния глюкозы в печени, и его низкие значения вкрови печёночной вены свидетельствуют о возраста-нии энергетических потребностей и дефиците энер-госнабжения, что является прогностически неблаго-приятным признаком. Уровень лактата и концентра-ция глюкозы имели тенденцию к повышению спустятрое суток после операции. Кроме того, в крови печё-

ночной вены доминировали высокие показателикортизола (маркёр стресса), незначительно снижа-ясь к 3-му дню послеоперационного периода.

Известно, что ключевую роль в развитии печёноч-ной недостаточности у больных сепсисом играет син-дром гиперметаболизма [2, 5]. Наше исследованиекрови, оттекающей от печени, показало, что при сепси-се в ней доминировали нарушения утилизации кисло-

Обработку полученных данных проводили всоответствии с правилами вариационной статисти-ки. Результаты представлены в виде среднего значе-ния (M) и стандартного отклонения (m). Длясравнения переменных с нормальным распределе-нием использовали парный t–критерий Стьюдента.


Септический процесс в челюстно-лицевойзоне имеет существенные особенности, обуслов-ленные близостью мозговых структур, общимкровотоком этой области, затруднённой венти-

ляцией лёгких вследствие обширного отёкашеи, глотки и окружающих тканей и резкимнарушением акта глотания.

У больных с глубокими флегмонами днаполости рта и медиастинитом, осложнённымсепсисом, наблюдался гиподинамический типкровообращения со снижением сердечноговыброса, снижением АД, уменьшением произво-дительности сердца (табл. 1). Отмечали повыше-ние ОПСС до 1928 ± 56 дин • с • см-5, снижениеУО. Низкий сердечный выброс был обусловленснижением насосной функции сердца и выра-женной тахикардией.

24


Таблица 3Метаболические показатели мозга и кислородный режим при сепсисе

Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с исходным уровнем; ** – p < 0,05 по сравнению с 1-ми сутками после операции.

рода в венозной крови и выраженные явления гипок-семии, указывавшие на снижение оксигенации вслед-ствие недостаточной утилизации О2 или нарушенияего потребления («захвата») печёночной клеткой.

Мозг. При оценке лабораторных показателейпри поступлении (в v. bulbus jugularis) и в первыедни послеоперационного периода отмечали уве-личение фибриногена, глюкозы, лактата (табл. 3).

Глюкоза является и маркёром ишемическогоповреждения мозга, и единственным источникомэнергии для клеток головного мозга. Глюкоза – важ-ный показатель метаболического статуса нейронов,и её уровень в мозговой ткани зависит от соотноше-ния между доставкой глюкозы к мозгу и потребле-нием нервными клетками. Снижение уровня глюко-зы в крови, оттекающей от мозга, может свидетель-ствовать либо о снижении её доставки, либо об уве-личении её потребления. Увеличение уровня глю-козы может быть следствием нарушения регуляциисо стороны центральной нервной системы как фак-тора неблагоприятного прогноза и необходимостикоррекции гипергликемии. В нашем исследованииуровень глюкозы в крови был повышен несмотря напроводимую терапию (инсулинорезистентность).При достаточном количестве кислорода глюкозаметаболизируется аэробным путём – через циклКребса и окислительное фосфорилирование сконечным продуктом – углекислым газом. Принедостатке кислорода основным продуктом анаэ-робного метаболизма глюкозы является пируват(пировиноградная кислота), который затем транс-формируется в лактат [4]. При поступлении боль-ных с сепсисом в стационар и в послеоперационномпериоде мы не отметили статистически значимыхразличий в уровне лактата. Отмечен высокий уро-вень фибриногена при поступлении и на третьисутки послеоперационного периода.

Анализ показателей кислородного статусапри сепсисе позволил выявить ряд закономерно-стей. SvO2 к третьим суткам менялась незначи-тельно. SaO2 повысилось в первые сутки послеоперации. При этом содержание кислорода вv.bulbus jugularis практически не менялось впослеоперационном периоде.

Отмечено статистически значимое снижениена момент операции показателя Сa-vO2, котороепроисходило за счёт увеличения содержания О2 ввенозной крови. Экстракция кислорода из прите-кающей к мозгу крови сопровождается снижением

насыщения гемоглобина кислородом в оттекаю-щей венозной крови и является одним из призна-ков развивающейся тканевой гипоксии.

Выявленные нарушения в содержании кислородаи снижение SvO2 повышают Сa-vO2, усиливают деса-турацию венозной крови, обусловливая снижениепотребления кислорода, что в конечном итоге приво-дит к дефициту кислорода и увеличению доли анаэ-робного обмена [6, 7]. Непрямым методом взаимо-отношения между потреблением мозгом кислорода(cerebral consumption of oxygen – CCO2), мозговымкровотоком (cerebral blood flow – CBF) и Сa-vO2является метод Фика: CBF = CCO2/Сa-vO2. Считаяпотребление кислорода неизменным в дискретныеотрезки времени, можно по изменениям Сa-vO2судить о динамике кровотока. При снижении мозгово-го кровотока происходят компенсаторное увеличениеэкстракции кислорода и увеличение Сa-vO2. В связи сэтим Сa-vO2 можно рассматривать как интегратив-ный показатель, отражающий соответствие доставки ипотребления кислорода мозгом [2, 10]. Однако опи-санные взаимоотношения верны только до определён-ного предела. Когда экстракция кислорода макси-мальная, дальнейшее снижение мозгового кровотокаприводит к снижению потребления кислорода мозгом.

Белковый обмен. Полученные данные обменабелка позволили определить степень тяжести мета-болических расстройств у больных с сепсисом. Накатаболическую реакцию организма, снижение бел-ковообразующей функции печени и увеличениепотерь белка указывала прогрессирующая диспро-теинемия – уровень общего белка составлял 52,7 ± 1,9 г/л, альбумина 22,8 ± 1,4 г/л, глобулинов27,5 ± 1,7 г/л (табл. 4). Интенсивность катаболизмас усиленным распадом мышечного белка отражалиповышение суточной экскреции азота с мочой иотрицательный баланс азота (-19,5 ± 1,4 г/сут).Усиленный распад белков скелетной мускулатурыподдерживает отрицательный азотистый баланс,который стабилизируется только к 15-му днюпослеоперационного периода [11, 16]. Таким обра-

25


Нарушения углеводного обмена сопровож-даются спонтанной гипергликемией и повышени-ем окисления глюкозы в тканях. Несмотря на уве-личение выработки глюкозы в печени, отмечаютсяглюконеогенез, устойчивый к введению экзоген-ной глюкозы, сочетание активного глюконеогене-за с толерантностью к глюкозе [5].

Аминокислоты. Разделение и количественноеопределение аминокислот в экстракте физиологи-ческих жидкостей (крови, мочи) у больных с сеп-сисом выявило существенные сдвиги аминокис-лотного спектра. При изучении спектра амино-кислот отмечено общее снижение заменимых ами-нокислот при поступлении (2571,2 ± 248,6).Катаболические процессы при сепсисе снижаютконцентрацию незаменимых аминокислот идемонстрируют медленную динамику их восста-новления. Наблюдается увеличение аммиака вкрови, оттекающей от органов, как следствие раз-балансированности белкового обмена. Аммиакобразуется в процессе катаболизма белка (амино-кислот). Нейтрализация аммиака происходитглавным образом в глютаминовом цикле, проте-кающем в печени, где он, соединяясь с глютамино-вой кислотой, образует глютамин. Известно, чтопри состояниях гиперметаболизма и гиперкатабо-лизма нарушается баланс между продукцией ипотреблением глутамина [8, 10]. При сепсисевнутримышечная концентрация глютамина сни-жается независимо от проведения стандартнойсхемы нутритивной поддержки. Так как глютаминявляется важным регулятором синтеза белка,существует отчётливая корреляция между уров-нем глютамина и синтезом белка при сепсисе. Самаммиак, образующийся в толстой кишке, поступа-ет по воротной вене в печень, где в норме большаяего часть включается в орнитиновый цикл, конеч-ным продуктом которого является мочевина.Указанные механизмы предотвращают попадание

токсических продуктов в системный кровоток [7,14]. Поскольку в печени преимущественно распа-даются ароматические аминокислоты (фенилала-нин, тирозин и метионин), в мускулатуре распа-даются главным образом аминокислоты с разветв-лённой цепью (валин, лейцин или изолейцин),кровь печёночной вены содержит относительноболее высокий уровень аминокислот с разветв-лёнными цепями по сравнению с кровью ворот-ной вены. Аминокислоты с разветвлёнными цепя-ми в мускулатуре и в головном мозге служат дляполучения энергии. Напротив, ароматическиеаминокислоты, которые конкурируют с аминокис-лотами с разветвлёнными цепями за транспорт-ные системы в гематоэнцефалическом барьере,превращаются в нейротрансмиттеры. Обезвре-живание аммиака в головном мозге достигаетсяпосредством образования глютамина из глютама-та. Глютамин с кровью транспортируется к почками к печени, служит в почках в качестве субстратадля выведения аммиака и, следовательно, длярегуляции кислотно-щелочного равновесия припомощи почек. В печени происходит обезвожива-ние аммиака из глютамина через цикл мочевины.Биосинтез мочевины и глютамина представляетсобой важнейшую возможность обезвреживанияаммиака печенью [8, 9, 16].

Механизм действия метаболитов на ЦНС доконца не ясен. Наиболее обоснованной являетсятеория нарушения энергетических процессов внейронах, согласно которой неионизированныйаммиак легко проникает через гематоэнцефаличе-ский барьер (ГЭБ). При этом происходит сниже-ние скорости окисления глюкозы и образованияАТФ, что ведёт к энергетическому голоданию кле-ток мозга [7, 8].

По сравнению с контрольной группой в мочебольных отмечено увеличение содержания арги-нина на 43%, аспарагиновой кислоты – на 147%,

Таблица 4Состояние спектра аминокислот и показатели обмена белка в плазме крови и в моче у больных сепсисом

Примечание: * – p < 0,05 по сравнению со значением показателя в 1-е сутки послеоперационного периода.

зом, расстройство белкового обмена при сепсисесопровождается ускоренным распадом протеинов,мобилизацией аминокислот из миоцитов скелетноймускулатуры для активного глюконеогенеза и син-

теза острофазных белков [4, 10]. Однако синтезбелка не компенсирует возрастающий катаболизммышечных и висцеральных белков, что приводит котрицательному азотистому балансу.

26


серина – на 85%, глютаминовой кислоты – на209%, изолейцина – на 50%, лейцина – на 117,5%.

Анализ спектра аминокислот после оператив-ного вмешательства показал, что концентрацияглютамина и аланина в плазме крови снижена всреднем на 18–25% и в ближайшем послеопера-ционном периоде не имела тенденции к повыше-нию [8]. Обращает на себя внимание не толькодисбаланс аминокислот, но и потеря для организ-ма особо значимых с точки зрения обмена незаме-нимых аминокислот (глютамин, изолейцин, лей-цин), влияющих на тканевый метаболизм.Снижение уровня аминокислот с разветвлённойцепью в плазме способствует накоплению в тканимозга ароматических аминокислот, использую-щих аналогичную транспортную систему при про-хождении через ГЭБ. Полученные данные свиде-тельствуют о глубоких нарушениях как количе-ственных, так и качественных соотношениймежду отдельными аминокислотами. При сепсисеазотистый баланс организма пациентов становит-ся отрицательным, но не вследствие большихкатаболических потерь, а по причине нарушенийсинтеза белка [8].

Проведение искусственной питательной под-держки – важный элемент лечения, поскольку раз-витие синдрома полиорганной недостаточностипри сепсисе, как правило, сопровождается проявле-ниями гиперметаболизма. Покрытие энергетиче-ских потребностей происходит за счёт деструкциисобственных клеточных структур (аутоканниба-лизм), что усугубляет органную дисфункцию иусиливает эндотоксикоз. Включение энтеральногопитания в комплекс интенсивной терапии пред-упреждает дисбактериоз, повышает функциональ-ную активность энтероцитов и защитные свойстваслизистой оболочки кишечника. Следует подчерк-нуть, что, помимо вышеуказанных данных, важную

роль в профилактике образования стресс-язв игра-ет энтеральное питание. Полученные нами показа-тели положительной динамики белкового обменаклинически совпадали с улучшением общегосостояния больных (табл. 4).

Известный «индекс Фишера» показываетсоотношение содержания аминокислот и деклари-рует метод терапии. Разработанный им подход ккоррекции аминокислотного дисбаланса приме-няется в настоящее время и является современ-ным стандартом лечения, который пришёл насмену прежним методам, основанным на огра-ничении потребления белков [9].

Таким образом, в плазме крови, оттекающей отпечени, наблюдалось увеличение концентрацииаммиака и аминокислот с разветвлённой цепью,что свидетельствовало о снижении функциональ-ной способности печени по утилизации аминокис-лот и ингибировании обменных процессов. Посравнению с пациентами из контрольной группы вмоче больных отмечено увеличение содержанияаргинина, аспарагиновой кислоты, серина, глюта-миновой кислоты на 209%, изолейцина, лейцина,что свидетельствовало о значительных потеряхдля организма ключевых незаменимых аминокис-лот. Подключение «аминокислотных схем» c ами-нозолом, вамином, предусматривавших наличиевысокого содержания аминокислот с разветвлён-ными радикалами и ограниченным количествомароматических аминокислот, позволило испра-вить исходно наблюдаемый у больных с сепсисомаминокислотный дисбаланс и проследить пози-тивную динамику результатов лечения к 3-му днюпарентерального питания. Парентеральное пита-ние продолжали до нормализации клиническихпоказателей и ликвидации отёка в области шеи,при этом отмечали позитивную динамику белко-вого метаболизма (табл. 4, 5).

Таблица 5Уровень аммиака и мочевины в плазме и моче у больных контрольной и основной групп

Примечание:* – p < 0,001 по сравнению со значением в контрольной группе.

Мозг способен быстро метаболизировать ами-нокислоты с разветвлённой цепью. Это происходитпреимущественно в астроцитах с образованиемглутамата, который, соединяясь с аммиаком, посту-пает в систему нейрона, образуя новоструктурныенейротрансмиттеры [4]. Снижение концентрацииаминокислот с разветвлённой цепью в крови, отте-кающей от мозга, и активность расщепляющихферментов в печени – решающие патогенетическиефакторы энцефалопатии. Если наблюдаются изме-нение аминокислотного спектра с повышениемароматических аминокислот (фенилаланин, тиро-

зин и триптофан) и понижение содержания раз-ветвлённых аминокислот (лейцин, изолейцин ивалин), то такой баланс аминокислот представляетсобой существенный фактор в патогенезе печёноч-ной энцефалопатии. Поскольку разветвлённые иароматические аминокислоты конкурируют заобщую транспортную систему ГЭБ, то при септиче-ском процессе в плазме повышается содержаниеуказанных ранее ароматических аминокислот(фенилаланин, тирозин и триптофан) в мозге [8].

Таким образом, полученные данные подтвер-дили, что мозг и печень особо нуждаются в эффек-

27


тивной доставке кислорода и нормализации в нихметаболизма.

Помимо основной цели нашего исследования,мы хотели также привлечь внимание к поиску иизучению показателей, количественно отражающихроль печени и мозга в динамических процессах, про-текающих в организме при септическом процессе.Считается, что оценка данных анализа крови, отте-кающей от мозга и печени, является определяющейв изучении степени влияния данных органов напатогенез сепсиса [13], так как функциональныеизменения всегда предшествуют органным повреж-дениям. По мере прогрессирования септическогопроцесса органы и системы становятся неспособны-ми к выполнению жизнеобеспечивающих функций.

Выводы

1. При сепсисе в артериальной и венозной крови,оттекающей от печени, отмечаются низкий уровеньсодержания кислорода, снижение оксигенации вслед-ствие недостаточной утилизации О2 или нарушенияего потребления («захвата») печёночной клеткой.

2. В печёночной вене при сепсисе наблюдаетсяувеличение концентрации аммиака и ароматиче-ских аминокислот, свидетельствующее о сниже-нии функциональной способности печени по ути-лизации аминокислот и ингибировании обменныхпроцессов.

3. В крови из v.bulbus jugularis имеет место уве-личение содержания фибриногена и глюкозы.

Экстракция кислорода из притекающей к мозгукрови сопровождается возрастанием анаэробногогликолиза с увеличением лактата и снижением насы-щения гемоглобина кислородом, что является однимиз предикторов развивающейся тканевой гипоксии.

4. Азотистый баланс организма при сепсисе ста-новится отрицательным, но не вследствие большихкатаболических потерь, а по причине нарушенийсинтеза белка. Применение дипептивена с глютами-ном способствует эффективному синтезу эндоген-ного белка. Полученные показатели положитель-ной динамики белкового обмена клинически совпа-дали с улучшением общего состояния больных.

5. Выявлены дисбаланс количественных икачественных соотношений между аминокислота-ми в крови и моче, а также потеря особо значимыхдля организма незаменимых аминокислот, влияю-щих на тканевый метаболизм. Смеси с высокимсодержанием аминокислот с разветвлённымирадикалами и ограниченным количеством арома-тических аминокислот позволили исправитьисходно наблюдаемый у больных с сепсисом ами-нокислотный дисбаланс.


Грицук Станислав ФёдоровичНИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН,доктор медицинских наук, профессор, ведущий научныйсотрудник отдела гипоксии критических состояний. E-mail: [email protected].

1. Гебель Г. Я., Грицук С. Ф., Конобевцев О. Ф. и др.Особенности метаболизма и кровообращения в печенипри общей анестезии // Анестезиология и реаниматоло-гия. – 1986. – Т. 6. – С. 8-10.

2. Грицук С. Ф., Безруков В. М. Синдром аминокислотногодисбаланса и метаболическая дисфункция при критиче-ских состояниях в хирургии // Вестник интенсивнойтерапии. – 2004. – № 2 – С. 10-13.

3. Грицук С. Ф. Клиническая анестезиология и неотложнаятерапия. – М.: SG-ART. – 2004. – 368 с.

4. Попова Т. С., Шестопалов А. Е., Тамазашвили Т. Ш. и др.Нутритивная поддержка больных в критических состоя-ниях. – М.: М-Вести. – 2002.

5. Лейтес С. М. Проблемы регуляции обмена веществ в нормеи патологии.- М.: Медицина, 1978. – С. 431.

6. Лондон Е. С. Физиология и патология пищеварения:(Руководство для врачей и студентов, лекции). М.;Петроград. – 1924.

7. Рябов Г. А. Синдромы критических состояний. – М.:Медицина. – 1994. – 368 с.

8. Рекомендации по парентеральному и энтеральному питаниюдля взрослых // Австрийское Общество КлиническогоПитания. 3-е изд., перераб. и доп. 2-е на русском языке. –М., 2003. – 94 с.

9. Румянцева С. А. Патогенез и нейропротективная терапия

критических состояний // Лечащий врач. – № 5. – 2004.– С. 37-38.

10. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диаг-ностическая концепция и лечение. Патолого-анатомиче-ская диагностика: Практическое руководство // Подред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. – М.: Литтерра,2006. – 176 с.

11. Gerok W. Hepatische Encephalopathie. Terapie mit adap-tierten Aminosauren und Ketosaurengemischen //Therapiewoche. – 1984. – 34. – Р. 49-62.

12. Gerok W. Pathobiochemie // Thieme, Stuttgart. – 1984. – P. 1-26.13. Fiscer J. E. Amino acids in hepatic coma // Dig Dis Sei. – 1982.

– Vol. 27. – P. 97-102.14. Marino P. L. The ICU Book // Baltimore. – 1998. – Vol. 34. –

P. 234-278.15. Bellomo R., Ronco C., Kellum J. et al. Acute renal failure-

deFinition, outcome, measures, animal models, fluid therapyand information technology needs: the second InternationalConsensus Conference of the Acute Dialysis QualityInitiative (ADQI) Group // Crit. Care. – 2004. – Vol. 8. –P. 204-212.

16. Chrisimann J. W., Lancaster L. M., Blackwell T. S. Nuclear fac-tor kappa B: a pivotal role in the systemic inflammatoryresponse syndrome and new target for therapy // IntensiveCare Med. – 1998. – Vol. 24, № 11. – P. 1131-1138.


28


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИИДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОРА ТАКТИКИ КОРРЕКЦИИНАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕМ. А. Чарная, Ю. А. Морозов, В. Г. Гладышева

USE OF THROMBOELASTOGRAPHIC TECHNIQUE FORDIAGNOSIS OF HEMOSTATIC DISORDERS AND FORCHOICE OF THEIR CORRECTION TACTICS IN CARDIOSURGICAL CAREM. A. Charnaya, Yu. A. Morozov, V. G. Gladysheva

Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН, Москва

Изучены вопросы использования тромбоэластографии у больных после операций в условиях искус-ственного кровообращения для диагностики нарушений системы гемостаза. Показано, что тромбоэласто-графия является простым и информативным методом в оценке состояния свёртывающей системы крови ифибринолиза в кардиохирургии. Данная лабораторная методика имеет определённые преимущества передклоттинговыми тестами, что позволяет выявить не только нарушения в отдельных звеньях системы гемо-стаза, но и проанализировать клеточно-плазменные взаимодействия. Рассмотрены особенности интерпре-тации полученных результатов у больных данной категории, а также приведён алгоритм гемостатическойтерапии в зависимости от параметров тромбоэластограммы.

Ключевые слова: тромбоэластография, искусственное кровообращение, гемостаз, терапия.

The authors studied the use of thromboelastography in patients after surgery under extracorporeal circu-lation to diagnose hemostatic disorders. Thromboelastography was shown to be a simple and informative tech-nique in evaluating the blood coagulation system and fibrinolysis in cardiosurgery. This laboratory procedurehas certain advantages over clotting tests, which makes it possible not only to detect impairments in somehemostatic links, but also to analyze cell-plasma interactions. The specific features of interpretation of the find-ings in patients of this category are considered and an algorithm for hemostatic therapy depending on throm-boelastogram readings is given.

Key words: thromboelastography, extracorporeal circulation, hemostasis, therapy.

Кардиохирургические операции в условияхискусственного кровообращения (ИК) обычносопровождаются комплексными нарушениямисистемы гемостаза. При этом дефекты плазменно-го и тромбоцитарного звеньев свёртывающейсистемы крови могут проявиться в серьёзныхгеморрагических осложнениях.

Геморрагический синдром после кардиохирур-гических операций в литературе описывается каккомплекс дефектов свёртывающей системыкрови. Исходя из этого, основные нарушениягемостаза, связанные с ИК, должны быть тщатель-но оценены с точки зрения эффективного исполь-зования современных методов экспресс-диагно-стики, направленных на своевременную диагно-стику и адекватную терапию выявленных дефек-

тов и, как следствие, на уменьшение интра- ипослеоперационной кровопотери [15].

Широкое распространение в клинической прак-тике имеет метод тромбоэластографии (ТЭГ), кото-рый позволяет регистрировать свёртывание крови иизменения упругости сгустка крови во времени (рет-ракцию и лизис). ТЭГ была разработана H. Hartert в1948 г. Принцип ТЭГ основан на измерении физиче-ских вязкоэластических свойств кровяного сгустка.С помощью ТЭГ оценивают коагуляцию не толькопо определению кинетики начала и конца образова-ния сгустка, но также путём продолжительной запи-си состояния стабильности сгустка. Устойчивостькровяного сгустка является важным функциональ-ным параметром для оценки гемостаза in vivo, так каксгусток должен противостоять кровяному давлению

29


Рис. 1. Характер кривой ТЭГ при различных состояниях системы гемостаза

и операционному стрессу в случаях сосудистогоповреждения. Устойчивость сгустка является резуль-татом множества взаимозависимых процессов (акти-вации свёртывания, генерации тромбина, образова-ния и полимеризации фибрина, активации тромбо-цитов и фибрин-тромбоцитарных взаимодействий)и может нарушаться при активации фибринолиза,

которая также определяется с помощью ТЭГ.Состояние гипо-, гипер- и нормокоагуляции, а

также активации фибринолиза легко можно опре-делить уже по характеру кривой ТЭГ (рис. 1) [1].Тем не менее, используя расчётные показатели,можно количественно оценить степень отклоне-ния от нормы.

Как было сказано выше, ТЭГ позволяет оце-нить процесс формирования кровяного сгустка,его структурные характеристики и стабильность.Рутинные клоттинговые лабораторные скринин-говые тесты, как правило, проводятся в беднойтромбоцитами плазме. С их помощью можно оце-нить только отдельные составляющие коагуля-ционного каскада, что затрудняет оценку процессагемокоагуляции.

Большинство общепринятых коагуляционныхтестов завершается на этапе появления первых фиб-риновых нитей, тогда как ТЭГ начинается именно сэтой точки и продолжается вплоть до лизиса илиретракции сгустка. Несмотря на то что имеютсяопределённые корреляции между показателямиТЭГ и коагулограммы, взаимосвязь между этимидвумя методами весьма слабая. L. Zuckerman et al.(1981) считают, что дополнительные расчётныепоказатели ТЭГ более чувствительны в диагностикенарушений в системе свёртывания [28]. Для адек-ватного гемостаза необходимо нормальное числотромбоцитов с достаточной их функциональнойактивностью. Существует высокая корреляциямежду максимальной амплитудой (МА) на ТЭГ ичислом тромбоцитов, а также между МА и агрега-цией кровяных пластинок на коллаген и АДФ.Также ТЭГ является более чувствительным тестомактивации фибринолиза, чем определение концент-рации Д-димера и времени лизиса эуглобулиновыхсгустков. Ряд авторов считают, что ТЭГ являетсяпреимущественным методом в диагностике и тера-пии гиперфибринолиза [13, 22]. Этого же мненияпридерживаются и K. H. Cho et al. (1991) [11].

Таким образом, ТЭГ позволяет получать

информацию о состоянии тромбоцитарного, плаз-менного звеньев системы гемостаза и фибриноли-за, что не всегда возможно при применении рутин-ных клоттинговых методов исследования.

Первое сообщение об использовании ТЭГ длядиагностики гемостатических нарушений после ИКпоявилось в 1960 г. [1], а в 80–90-х годах этот методшироко вошёл в повседневную лабораторную прак-тику в кардиохирургии. В этот же период появи-лись работы, в которых было показано, что парамет-ры ТЭГ являются лучшими предикторами после-операционных кровотечений по сравнению с про-тромбиновым и активированным частичным тром-бопластиновым временем, числом тромбоцитов иконцентрацией фибриногена [22]. P. Martin et al.(1991) сообщили о 100%-ной чувствительности и73%-ной специфичности параметров ТЭГ как пре-дикторов кровотечения после операций на откры-том сердце [17]. В проспективном исследовании J. H. Essell et al. (1993) установили 72%-ную чув-ствительность и 89%-ную специфичность результа-тов ТЭГ при повышенной кровоточивости послеИК [12]. Об успешном использовании метода ТЭГ вмониторинге терапии послеоперационных коагуло-патий у кардиохирургических больных сообщает иJ. Szefner (1995) [25]. Высокую значимость ТЭГ какпредиктора геморрагий после повторных операцийв условиях ИК отмечают Y. G. Cherng et al. (1998)[10]. Вместе с тем J. Ostrowsky et al. (2004) невыявили достоверной корреляции между парамет-рами ТЭГ и объёмом отделяемого по дренажампосле кардиохирургических операций [20].

Одними из важных проблем кардиохирургииявляются создание и поддержание адекватной анти-

30


коагуляции во время ИК. «Золотым стандартом»для контроля за «искусственной гемофилией» приперфузии является время активированного свёрты-вания цельной крови, которое возможно монитори-ровать с помощью ТЭГ [7]. Для этого перед поме-щением в кювету тромбоэластрографа проба кровиактивируется целлитом, и время R будет отражатьзначение времени активированного свёртывания.

Кровопотеря у кардиохирургических больныхможет быть уменьшена за счёт более точного конт-роля за уровнем гепарина во время ИК и его нейтра-лизацией. Протамина сульфат является традицион-ным препаратом, используемым для нейтрализацииантикоагулянтного действия гепарина. Наиболеераспространённый эмпирический подбор дозы про-тамина после ИК может приводить к неполной ней-трализации введённого гепарина, что может слу-жить причиной повышенной кровоточивости [8].Для диагностики наличия избыточного гепарина вкрови используют ряд методов: определение кон-центрации свободного гепарина на приборе«Hepcon» [19] и по анти-Ха-активности плазмы [7].

Учитывая, что гепариназа является эффектив-ным агентом для нейтрализации гепарина, длядифференциальной диагностики гипокоагуляции,обусловленной свободным гепарином, было пред-ложено при записи ТЭГ применять кюветы, обра-ботанные гепариназой. S. C. Kettner et al. (1998)

после окончания ИК и нейтрализации гепаринапротамина сульфатом сравнивали результаты ТЭГна обычных и гепариназных кюветах [14]. На осно-ве полученных различий величины R и характерекривой ТЭГ у 9 из 30 обследованных больных былодиагностировано наличие свободного гепарина,которое могло оказать влияние на увеличениепослеоперационной кровопотери. Авторы делаютвывод, что сравнительный анализ параметров ТЭГ,выполненных на обычных и обработанных гепари-назой кюветах, может быть полезным в решениивопроса о дополнительном введении протаминапосле ИК. L. Shore-Lesserson et al. (1999) рекомен-дуют дополнительное введение 50 мг протамина вслучаях, если R на гепариназных кюветах более чемв два раза короче R на стандартных кюветах [21].

Считается, что гепариназа не изменяет парамет-ры ТЭГ в пробах цельной крови, не содержащейгепарин [27]. Тем не менее, по результатам исследо-ваний у 43 больных, которым были выполнены опе-рации реваскуляризации миокарда, после оконча-ния ИК и полной нейтрализации гепарина по тестамвремени активированного свёртывания крови иактивированного частичного тромбопластиновоговремени нами были получены другие данные (рис. 2,таблица) [18]. Мы сравнили характер кривой ТЭГ иеё расчётных параметров, полученных на стандарт-ной и обработанной гепариназой кюветах.

Рис. 2. Влияние гепариназы in vitro на фибринолиз. Обращает на себя внимание, что у данного больного после нейтра-лизации гепарина протамина сульфатом отмечается активация фибринолиза (LY30 41,5%). Использование гепариназ-ных кювет нивелирует активацию фибринолиза (LY30 0,0%)

а – ТЭГ больного Г., 60 лет, операция 2 АКШ + МКА,после нейтрализации гепарина протамина сульфатом,записанная на обычных кюветах

б – ТЭГ того же больного, записанная на гепариназныхкюветах

ТаблицаПараметры ТЭГ на стандартных и гепариназных кюветах (М ± σ)

Примечание: статистическая значимость р < 0,05 * – по сравнению с данными для стандартных кювет, # – по сравнениюс дооперационными значениями.

До операции параметры ТЭГ находились в диапа-зоне нормальных значений. После окончания ИК и

нейтрализации гепарина протамина сульфатом присравнении ТЭГ на обоих типах кювет не выявлено

31


Рис. 3. Торможение фибринолитической активности при использовании гепариназных кювет в модельном эксперименте

а – ТЭГ на гепариназной кювете б – ТЭГ на обычной кювете

В настоящее время большинство перфузий приоперациях на сердце осуществляют в режиме уме-ренной гипотермии (температура тела 26–30°С)или нормотермии (34–37°С). Число нормотермиче-ских перфузий составляет около 20% от общегочисла ИК [4]. Тем не менее операции на различныхотделах аорты у больных с сопутствующим пораже-нием сосудов брахиоцефального ствола, с нарушен-ным внутримозговым коллатеральным кровообра-щением невозможно выполнить без охлаждения, игипотермия является вынужденной мерой.

Ранее нами было продемонстрировано, что кро-вопотеря при нормотермическом ИК достовернониже, чем при гипотермическом [6]. Исходя из того,что по результатам этого исследования не выявленодостоверных различий показателей коагуляционно-го звена гемостаза при нормо- и гипотермическойперфузии, мы предположили, что ведущей причи-ной большей послеоперационной кровопотери убольных с гипотермией явилось нарушение тромбо-цитарного звена гемостаза.

Дисфункция тромбоцитов является значимымэтиологическим фактором послеоперационных

кровотечений. Наиболее сохранными в количе-ственном и качественном состоянии кровяные пла-стинки остаются при неглубоком охлаждении [2].Даже небольшое снижение температуры во времяоперативного вмешательства сопровождается нару-шением функции тромбоцитов и уменьшениемактивации коагуляционного каскада. Этот дисба-ланс особенно выражен во время кардиохирургиче-ских операций, проводящихся в условиях гипотер-мической перфузии (28–30°С). Указанные вышеизменения реализуются увеличением объёмов кро-вопотери и гемотрансфузий.

Исследование системы гемостаза во время ИКклоттинговыми методами невозможно из-за нали-чия большого количества циркулирующего гепари-на, поэтому ТЭГ на гепариназных кюветах являетсяновым инструментом в выявлении патологии свёр-тывающей системы крови, возникающей непосред-ственно во время ИК.

S. C. Kettner et al. (1998) изучили влияние нормо-и гипотермической перфузии на параметры ТЭГ[14]. Было показано статистически значимое уве-личение показателей R, K и угла α при гипотермиче-

изменений её основных показателей (время R, К, уголα), характерных для наличия свободного гепарина.Показатель МА, полученный на гепариназных кюве-тах, был значимо выше, чем на стандартных кюветах.Значения LY30 и LY60 при измерении на стандарт-ных кюветах недостоверно увеличивались по сравне-нию с дооперационными значениями, тогда как нагепариназных кюветах лизис сгустка практическиотсутствовал. Полученные результаты свидетель-ствуют о том, что, несмотря на пролонгированнуюинтраоперационную инфузию 2,0 млн ЕИК апроти-нина, после окончания ИК активация фибринолизапо данным ТЭГ регистрировалась у всех больных.Гепариназа in vitro полностью тормозила фибринолизи активировала тромбоциты, что выражалось в уве-личении МА. В доступной нам литературе мы ненашли объяснения данного феномена. Однако в рабо-

те B. D. Spiess et al. (1988) приводятся аналогичныеданные о влиянии гепариназы in vitro [22].

При моделировании гиперфибринолиза путёмдобавления стрептазы в цельную кровь, не содержа-щую гепарин, по данным ТЭГ на стандартных кюве-тах нами была получена картина гипокоагуляцион-ной стадии ДВС-синдрома в виде значительногоудлинения времени К, снижения МА и угла α (рис. 3).Как видно из рис. 3, гепариназа приводила к досто-верному укорочению времени К, увеличению МА иугла α. Этот феномен требует дальнейшего изучения.Тем не менее мы считаем, что при ДВС-синдромеоценка ТЭГ на стандартных и гепариназных кюветахдля диагностики коагулопатии может приводить кошибочному заключению о наличии в крови свобод-ного гепарина и неправильному назначению прота-мина, что может усугубить ДВС-синдром.

32


ском ИК по сравнению с нормотермией. При этомзапись ТЭГ проводили при температуре, соответ-ствующей температурному режиму перфузии. ВремяR обусловлено в основном активностью плазменныхфакторов, тогда как K и угол α зависят от процессовсвёртывания плазмы и взаимодействия тромбоцитовс фибриновым сгустком. Изменения этих парамет-ров при снижении температуры отражает снижениекак активности плазменных факторов, так и функ-ции тромбоцитов. По результатам ТЭГ снижениетемпературы на 4°С сопровождается значительнымиизменениями R, K и угла α. В отличие от R и К тем-пературный интервал от 37 до 33°С не влияет на МА.Этот факт, наряду с удлинением R и К и уменьшени-ем угла α, отражает сокращение скорости образова-ния сгустка. В процессе операции МА одинаковоснижается при нормотермическом и адаптирован-ном к температуре измерении. Это показывает, чтоТЭГ возможно использовать для оценки измененийфункции тромбоцитов во время ИК.

Авторы считают, что при ведении пациентов сгеморрагическими нарушениями, оперированныхв условиях гипотермии, сравнение параметровТЭГ, полученных при температуре 37°С и темпера-туре пациента, может быть полезным в выборе так-тики лечения этих нарушений, например, перели-вании свежезамороженной плазмы, тромбоцитар-ной массы или решении вопроса о рестернотомии.

Трансфузионная терапия после кардиохирургиче-ских операций, как правило, носит эмпирическийхарактер. В этом случае ТЭГ может быть полезной дляснижения объёмов переливания компонентов донор-ской крови у больных, оперированных в условиях ИК.Для пациентов этой категории L. Shore-Lesserson et al.(1999) предложили следующий алгоритм гемостати-ческой терапии, базирующийся на параметрах ТЭГпосле нейтрализации гепарина протамина сульфатом[21]. При значении R на обычных кюветах, превы-шающем таковое на гепариназных кюветах, рекомен-довано дополнительное введение 50 мг протаминасульфата. В случае тромбоцитопении (ниже 100тыс/мкл) и МА менее 45 мм необходима трансфузияшести доз тромбомассы. При увеличении показателяR целесообразно проводить переливание 2 доз свеже-замороженной плазмы (СЗП), а при концентрациифибриногена ниже 1,0 г/л – 10 доз криопреципитата.Если значения LY30 превышают 8%, то необходимоиспользовать ε-аминокапроновую кислоту в дозе 10 г.

Применение такого подхода к тактике трансфу-зионной терапии позволило существенно снизитьпереливание компонентов донорской крови, особен-но в послеоперационном периоде. Так, трансфузияСЗП потребовалась 4 из 53 больных с ТЭГ и 16 из 52пациентов контрольной группы (р < 0,002), при этомобъём введённой СЗП также был статистическизначимо меньше у пациентов с ТЭГ. Аналогичнаякартина была получена и при сравнении потребно-сти в переливании тромбоцитарной массы.

Обязательным звеном в лечении и профилактикеатеротромбозов являются антитромбоцитарные пре-параты. В настоящее время аспирин (ацетилсалици-ловая кислота) прочно сохраняет позиции «фунда-мента» в антитромботической терапии. Эффектив-ность аспирина при лечении больных с инфарктоммиокарда, острым коронарным синдромом, неста-бильной стенокардией и ишемическим инсультомдоказана множеством исследований [3, 5]. Назначениеаспирина у больных, перенёсших ангиопластику илишунтирование артерий нижних конечностей, снижалосуммарный риск развития сосудистых осложнений на23% [9]. После операций реваскуляризации миокардаприём ацетилсалициловой кислоты позволяет сни-зить частоту развития тромбозов шунтов на 50%.

Обычная антитромботическая доза аспиринаварьирует от 80 до 500 мг в день. Эпидемиологичес-кие исследования показали, что как низкие, так ивысокие дозы аспирина оказывают одинаковыйантитромботический эффект. Тем не менее, по дан-ным G. Syrbe et al. (2001), для полного подавленияагрегации тромбоцитов in vivo необходим индиви-дуальный подбор доз аспирина [24]. По мнениюавторов, это может предупредить неэффективностьтерапии или аспиринрезистентность.

В настоящее время не существует единого про-токола лабораторной диагностики резистентности каспирину. Предлагаемые для этой цели методикиимеют существенные недостатки: зависимость отактивности фактора Виллебранда, трудоёмкость,длительная подготовка исследуемого образцакрови, слабая чувствительность. В последние годыдля оценки эффективности антиагрегантной тера-пии аспирином стала использоваться модифициро-ванная тромбоэластография. С этой целью прово-дится запись ТЭГ в образцах цельной крови и про-бах, обработанных арахидоновой кислотой.

U. S. Tantry et al. (2005) использовали даннуюметодику у 6 здоровых добровольцев до и через 24 чпосле приёма аспирина и у 223 пациентов, длительнополучающих препарат [26]. Критерием аспиринрези-стентности авторы считали увеличение более чем на50% параметров ТЭГ, характеризующих функцио-нальную активность тромбоцитов. В результате про-ведённых исследований лишь у одного пациента(0,4%) выявлена резистентность к аспирину.

По данным E. I. Lev et al. (2007), использованиетромбоэластографии с арахидоновой кислотой иАДФ позволяет установить не только резистент-ность к аспирину, но и к клопидогрелю [16]. Авторыпоказали, что у пациентов после кардиохирургиче-ских операций с устойчивостью к аспирину одно-временно регистрировалась и низкая чувствитель-ность к клопидогрелю.

Высокую информативность ТЭГ в оценкеэффективности антиагрегантной терапии подчёрки-вают R. A. Swallow et al. (2006), обращая особое вни-мание на быстроту и достоверность этого метода [23].

33


1.Дементьева И. И., Чарная М. А., Морозов Ю. А. и др.Тромбоэластография в кардиохирургии. – М. – 2007. – 20 с.

2.Зацепина Н. Е. Влияние искусственного кровообращения наперекисное окисление липидов: Дис. … канд. мед. наук. –М. – 2001. – 124 с.

3.Лагута П. С., Панченко Е. П. Аспирин. Устойчивые пози-ции и новые возможности после 100-летнего юбилея// Леч. врач. – 2003. – № 6. – С. 21-30.

4.Локшин Л. С., Лурье Г. О., Дементьева И. И. Искусственное ивспомогательное кровообращение в сердечно-сосуди-стой хирургии // М. – 1998. – 212 с.

5.Остроумова О. Д. Ацетилсалициловая кислота – препаратномер один для лечения сердечно-сосудистых заболева-ний. Основные показания к применению, клиническиепреимущества, эффективные дозы и пути повышенияпереносимости // РМЖ. – 2003. – Т. 11, № 5. – С. 253.

6.Чарная М. А., Морозов Ю. А., Бабалян В. Г. и др. К вопросуо температурном режиме искусственного кровообраще-ния при операциях аортокоронарного шунтирования //Анестезиол. и реаниматол.. – 2002. – Т. 5. – С. 34-36.

7.Чарная М. А., Морозов Ю. А., Гладышева В. Г. Искусственная гипо-коагуляция при кардиохирургических операциях и её мони-торинг. // Анестезиол. и реаниматол. – 2006. – Т. 6. –С. 76-79.

8.Чарная М. А., Морозов Ю. А., Гладышева В. Г. Протамин сульфатв кардиохирургии: между Сциллой и Харибдой // Хирургия.Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2006. – Т. 12. – С. 45-49.

9.Bliden K. P., Di Chiara J., Tantry U. S. et al. Increased risk in patientswith high platelet aggregation receiving chronic clopidogrel ther-apy undergoing percutaneous coronary intervention: is the cur-rent antiplatelet therapy adequate? // J. Am. Coll. Cardiol. –2007. – Vol. 49, № 6. – P. 657-666.

10.Cherng Y. G., Chao A., Shih R. L. et al. Preoperative evaluation andpostoperative prediction of hemostasis function with throm-boelastography in patients undergoing redo cardiac surgery //Acta Anaesthesiol. Sin. – 1998. – Vol. 36, № 4. – P. 179-186.

11.Cho K. H., Woo S., Oho T. H. Comparative study of thromboelastographywith routine coagulation test for hemostasis in cardiopulmonarybypass // Korean J. Anesthesiol. – 1991. – Vol. 24, № 6. – P. 1109-1118.

12.Essel J. H., Martin T. J., Salinas J. et al. Comparison of thromboelas-tography to bleeding time and standard coagulation tests inpatients after cardiopulmonary bypass // J. Cardiothorac. Vasc.Anesth. – 1993. – Vol. 7, № 4. – P. 410-415.

13.Kang Y., Lewis J.H., Navalgund A. et al. Epsilon-aminocaproicacid for treatment of fibrinolysis during liver transplanta-tion // Anesthesiology. – 1987. – Vol. 66, № 6. – P. 766-773.

14.Kettner S. C., Kozek S. A., Groetzner J. P. et al. Effects of hypother-mia on thrombelastography in patients undergoing cardiopul-monary bypass // Br. J. Anaesth. – 1998. – Vol. 3. – P. 313-317.

15.Koh M. B., Hunt B. J. The management of perioperative bleed-ing // Blood Rev. – 2003. – Vol. 17, № 3. – P. 179-185.

16.Lev E. I., Ramchandani M., Garg R. et al. Response to aspirin and clopi-dogrel in patient scheduled to undergo cardiovascular surgery // J.Thromb. Thrombolysis. – 2007. – Vol. 24, № 1. – P. 15-21.

17.Martin P., Horkay F., Rajah S.M. et al. Monitoring of coagu-lation status using thromboelastography during paediatricopen heart surgery // Int. J. Clin. Monit. Comput. – 1991.– Vol. 8, № 3. – P. 183-187.

18.Morozov Yu. A., Charnaya M. A., Gladisheva V. G. Issue questions ofthromboelastography results in interpretation at cardiosurgicalpatients // J. Cor. Art. Dis. – 2007. – Vol. 7, № 1. – P. 139-140.

19.Murray D. J., Brosnhan W. J., Pennell B. et al. Heparin detectionby the activated coagulation time: a comparison of the sensi-tivity of coagulation tests and heparin assays // J. Cardiotho-rac. Vasc. Anesth. – 1997. – Vol. 11, № 1. – P. 24-28.

20.Ostrowsky J., Foes J., Warchol M. et al. Plateletworka platelet func-tion test compared to the thromboelastograph for prediction ofpostoperative outcomes // J. Extra Corpor. Technol. – 2004. –Vol. 36, № 2. – P. 149-152.

21.Shore-Lesserson L., Manspeizer H. E., DePerio M. et al.Thromboelastography-guided transfusion algorithm reducedtransfusion in complex cardiac surgery // Anesth. Analg. –1999. – Vol. 88, № 2. – P. 312-319.

22.Spies B. D., Logas W. G., Tuman K. L. et al. Thromboelastography usedfor detection of perioperative fibrinolysis: a report of four cases // J.Cardiothorac. Anesth. – 1988. – Vol. 2, № 5. – P. 666-672.

23.Swallow R.A., Agarwal R.A., Dawkins K.D., et al. Thromboelastogra-phy: potential bedside tool to assess the assess of antiplatelet thera-py? // Platelets. – 2006. – Vol. 17, № 6. – P. 385-392.

24.Syrbe G., Redlich H., Weidlich B. et al. Individual dosing of ASAprophylaxis by controlling platelet aggregation // Clin. Appl.Thromb. Hemost. – 2001. – Vol. 7, № 3. – P. 209-213.

25.Szefner J. Control and treatment of hemostasis in cardiovascular surgery.The experience of La Pitie Hospital with patients on total artificialheart // Int. J. Artif. Organs. – 1995. – Vol. 18, № 10. – P. 633-648.

26.Tantry U. S., Bliden K. P., Gurbet P. A. Overestimation of plateletaspirin resistance detection by thromboelastograth plateletmapping and validation by convestional aggregatometryusing arachidonic acid stimulation // J. Am. Coll. Cardiol. –2005. – Vol. 46, № 9. – P. 1705-1709.

27.Tuman K. J., McCarthy R. J., Djuric M. et al. Evaluation of coag-ulation during cardiopulmonary bypass with a heparinase-modified thromboelastogtaphic assay // J. Cardiothorac.Vasc. Anesth. – 1994. – Vol. 8, № 2. – P. 144-149.

28.Zuckerman L., Cohen E., Vadher J. P. et al. Comparison ofthromboelastography with common coagulation tests //Thromb. Haemost. – 1981. – Vol. 46, № 4. – P. 752-756.


Таким образом, тромбоэластография является про-стым и информативным методом в оценке состояниясвёртывающей системы крови и фибринолиза в кар-диохирургии. Данная лабораторная методика имеетопределённые преимущества перед клоттинговымитестами, что позволяет выявить не только нарушения вотдельных звеньях системы гемостаза, но и проанали-зировать клеточно-плазменные взаимодействия.


Чарная Мария АлександровнаРоссийский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН,доктор биологических наук, главный научный сотрудниклаборатории экспресс-диагностики. E-mail: [email protected].


34

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИВЕННОГО НЕСЕЛЕКТИВНОГО БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРА ПРОКСОДОЛОЛА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ*

М. И. Неймарк1, С. В. Заяшников2, В. В. Скориченко2

EXPERIENCE IN USING THE INTRAVENOUS NONSELECTIVE BETA-ADRENOBLOCKER PROXODOLOLIN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROMEM. I. Neimark, S. V. Zayashnikov, V. V. Skorichenko

Алтайский государственный медицинский университет1,Алтайский краевой кардиологический диспансер2, Барнаул

Проанализированы результаты лечения 29 пациентов с острым коронарным синдромом, которым вво-дили проксодолол в первые 6 ч от поступления в стационар. Все пациенты подверглись реперфузионнойтерапии (чрескожное коронарное вмешательство). Показано, что введение проксодолола позволяет эффек-тивно контролировать артериальное давление и уменьшать частоту сердечных сокращений, снижать веро-ятность возникновения нарушений ритма, способствует ограничению очага некроза при инфаркте миокар-да. При лечении не зарегистрированы побочные эффекты в виде выраженной брадикардии, гипотонии иострой левожелудочковой недостаточности.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, проксодолол, альбетор.

The results of treatment in 29 patients with acute coronary syndrome, in whom proxodolol was adminis-tered within the first 6 hours after hospital admission, are analyzed. All patients received reperfusion therapy(percutaneous coronary intervention). Administration of proxodolol is shown to control blood pressure effec-tively, to reduce heart rate and the likelihood of cardiac arrhythmias, and to contribute to limitation of the sizeof a necrotic focus in myocardial infarction. During treatment, there were no reports on adverse reactions assignificant bradycardia, hypotension, and acute left ventricular insufficiency.

Key words: acute coronary syndrome, proxodolol, albetor.

* Работа выполнена авторами в инициативном порядке и не преследует коммерческой цели.

Согласно существующим рекомендациям полечению острого коронарного синдрома бета-адре-ноблокаторы применяются у всех больных приотсутствии противопоказаний, причём у больных свысоким риском развития неблагоприятных собы-тий вначале предпочтителен внутривенный путьвведения [4, 5, 7].

Раннее применение бета-адреноблокаторов приостром коронарном синдроме позволяет улучшитьклинические исходы: снизить летальность, пред-упредить рецидивы заболевания и осуществить про-филактику желудочковых нарушений ритма [5, 8].

Начало лечения с внутривенного введения пре-парата помогает быстрее добиться эффекта: умень-шить ишемию миокарда, тахикардию, связанную сповышением симпатической активности, снизитьвысокое артериальное давление. Однако доказа-тельств преимущества какого-то конкретного бета-блокатора нет [1, 6].

Несмотря на неоспоримую пользу терапиивнутривенными бета-блокаторами при остромкоронарном синдроме, на практике их применениедостаточно ограничено. Этому способствовал, вчастности, некоторый «вакуум» на фармацевтиче-ском рынке доступных внутривенных форм бета-блокаторов, применение же существующего ультра-короткого бета-блокатора эсмолола («Бревиблок»)ограничивалось его стоимостью. Лечение перораль-ными бета-блокаторами также не отвечало постав-ленным задачам профилактики реперфузионныхнарушений ритма у больных с острым коронарнымсиндромом ввиду их фармакодинамики (началодействия при приёме внутрь составляет 1–2 ч, в товремя как проведение реперфузионного вмешатель-ства зачастую приходится на первые десятки минутот поступления пациента в стационар). Число про-леченных больных с острым инфарктом миокарда вАлтайском краевом кардиологическом диспансере

35

Обмен опытом

в среднем составляет 900 человек в год, около 15%из них подвергаются тромболитической терапии,около 50% – экстренным чрескожным коронарнымвмешательствам, а, по литературным данным, коли-чество реперфузионных нарушений ритма достига-ет 99% [9]. Очевидно, что проблема профилактикиреперфузионных нарушений ритма стоит достаточ-но остро.

В 2000 г. в Центре по химии лекарственныхсредств разработано новое оригинальное адрено-блокирующее средство проксодолол, сочетающеесвойства блокатора бета- и альфа-адренорецепто-ров. Экспериментальные исследования, проведён-ные в ЦХЛС-ВНИХФИ, ВКНЦ РАМН иИнституте глазных болезней им. Гельмгольца, пока-зали, что проксодолол является специфическимнеизбирательным бета-адреноблокатором. По бета-адреноблокирующей активности он в 2–15 раз пре-восходит пропранолол, в 8–43 раза – окспренолол ив 35 раз – лабетолол. По показателям альфа-адрено-блокирующего действия проксодолол близок клабетололу и, подобно последнему, является изби-рательным блокатором постсинаптических альфа-1адренорецепторов. В этой связи проксодолол обла-дает «острым» гипотензивным и антигипертензив-ным свойствами. Сочетание снижения сердечноговыброса и частоты сердечных сокращений с расши-рением сосудов и снижением общего перифериче-ского сосудистого сопротивления обусловливаетбыстрый антигипертензивный эффект.

Проксодолол проявляет неспецифическоемембраностабилизирующее действие, способ-ствует уменьшению массы и площади зоны нек-роза миокарда и ингибирует процессы ремодели-рования миокарда, отмечен антиаритмичекийэффект – уменьшение вероятности фибрилляциижелудочков [3].

В качестве антигипертензивного средства про-ксодолол изучали в девяти клинических учрежде-ниях, а в качестве антиангинального средства – впяти. В процессе клинического изучения установ-лено, что при струйном или капельном инфузион-ном введении 1–2 мл 1% раствора проксодолола в70–100% случаев наблюдается достоверное сниже-ние системного артериального давления через 1–2 мин после начала введения препарата, макси-мальный эффект развивается через 5 мин и сохра-няется в течение 4–6 ч. В остром тесте с однократ-ным приёмом таблетированной формы проксодо-лол также оказывает антигипертензивное действие,которое развивается через 45–60 мин, достигаетмаксимума через 90–120 мин и продолжается втечение 6–8 ч. Проксодолол, в отличие от лабетоло-ла, не вызывает ортостатической гипертензии. Поданным ряда клиник, курсовое применение проксо-долола не сопровождается ухудшением параметровсократительной функции левого желудочка, скоро-сти клубочковой фильтрации и кровоснабжения

головного мозга, а также вызывает повышениесодержания в крови эфиров холестерина высокойплотности и снижение уровня триглицеридов. Приизучении антиангинального эффекта у больных состенокардией напряжения I–III функциональногокласса установлено, что уже после однократногоприёма проксодолола в дозах от 40 до 120 мг имеетместо достоверное увеличение продолжительностипороговой нагрузки или мощности выполняемойработы, а также уменьшение частоты приступов сте-нокардии или потребления нитроглицерина в сред-нем на 70%. В условиях длительного применения(от 1 недели до 1 месяца) в суточных дозах от 30 до240 мг хороший или удовлетворительный эффектдостигнут у 70% больных [2].

В настоящее время внутривенное использова-ние проксодолола в кардиологической практикерекомендуется только для лечения гипертониче-ских кризов, хотя при пероральном приёме онпоказал свою эффективность не только при арте-риальной гипертензии, но и при лечении стабиль-ной стенокардии и хронической сердечной недо-статочности.

Однако механизм действия – блокада обоихподтипов β-адренорецепторов и α-1-адренорецеп-торов, способность уменьшать массу и площадьзоны некроза миокарда, подавлять процессы ремо-делирования миокарда, а также быстрота действия(максимум эффекта на 5-й минуте после внутри-венного введения) – предполагает возможность егоиспользования и при остром коронарном синдроме.

Цель исследования: оценить возможностьиспользования проксодолола для профилактикиреперфузионных повреждений миокарда у пациен-тов с острым коронарным синдромом при проведе-нии агрессивных технологий лечения.


В исследование включено 29 больных (19 муж-чин и 10 женщин), госпитализированных в отделе-ние реанимации в связи с острым коронарным син-дромом (приступ стенокардии длительностью неменее 20 мин), из них – 20 человек с подъёмом сег-мента ST на ЭКГ, 9 человек – без подъёма сегментаST. Критерии исключения: ЧСС менее 60 уд/мин,нарушения атриовентрикулярной проводимостилюбой степени, кардиогенный шок, систолическоеартериальное давление менее 100 мм рт. ст., хрони-ческие обструктивные болезни лёгких в анамнезе,декомпенсированная хроническая сердечная недо-статочность, острая левожелудочковая недостаточ-ность (Killip II и выше). Средний возраст пациен-тов (М ± SD): 56,2 ± 11,2 года (от 38 до 78 лет).Сопутствующие заболевания: гипертоническаяболезнь – у 19 больных, сахарный диабет – у 5,ранее перенесённый инфаркт миокарда – у 3 боль-ных. Все 29 больных подверглись реперфузионным


36

вмешательствам (баллонная ангиопластика илистентирование коронарной артерии). У четырёхпациентов до введения проксодолола регистриро-вали желудочковую и/или наджелудочковую экс-трасистолию, у 2 – тахисистолическую фибрилля-цию предсердий, у 1 – желудочковую тахикардию.У всех 29 пациентов для верификации инфарктамиокарда забирали кровь на маркёры некроза мио-карда (тропонин I, общая КФК, МВ-КФК, миогло-бин). Инфаркт миокарда был диагностирован у 20пациентов (у 12 пациентов – мелкоочаговый, у 8 –крупноочаговый).

Сопутствующая терапия соответствовала реко-мендациям по лечению острого коронарного син-дрома [4] и включала антиишемические препараты(нитраты 10–20 мг/сут), антитромбины (внутри-венная инфузия нефракционированного гепарина20 000–30 000 ед/сут), антитромбоцитарные препа-раты (аспирин 125–375 мг/сут), ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (25–100 мг/сут).

В контрольную группу включены 30 больных сострым коронарным синдромом, которым былипроведены реперфузионные вмешательства (бал-лонная ангиопластика или стентирование коронар-ной артерии), получавших стандартную терапиюострого коронарного синдрома с использованиемметопролола в качестве бета-блокатора (внутрь всредней дозе 50 мг. в сутки). На 7–8-е сутки отпоступления для оценки сократительной функциимиокарда проводили трансторакальную эхокар-диографию.

Проксодолол вводили внутривенно струйно вдозе 5 или 10 мг (0,5 или 1 мл 1% раствора). Дозуподбирали в зависимости от исходных АД иЧСС. В дальнейшем всем пациентам проводилиинфузию препарата через шприц-дозатор в течение6 ч ± 30 мин со скоростью 0,2–0,5 мкг•кг•мин-1.Проводили анализ значений АД и ЧСС до введе-ния проксодолола, к 5-й минуте от введения пер-вой дозы препарата, в течение инфузии каждые30–60 мин и по окончании инфузии. Возможныепобочные эффекты (нарушения ритма и прово-димости, гипотонические реакции, острая лево-желудочковая недостаточность) оценивали какво время введения проксодолола, так и монито-рировали в течение 6 ч после введения.

Статистический анализ проведён с использо-ванием программы Statistica 6. Количественныеданные при нормальном распределении представ-лены в виде среднего и стандартного отклонения(M ± SD), при отсутствии нормального распреде-ления – в виде медианы и интердецильного разма-ха (Me [10; 90]).


Общая введённая доза проксодолола состави-ла 15 ± 1,8 мг (от 10 до 20 мг). Исходное систоли-

ческое артериальное давление колебалось от 110до 210 мм рт. ст. (163 ± 22 мм рт. ст.), диастоличе-ское артериальное давление – от 60 до 120 мм рт.ст. (96 ± 13 мм рт. ст.). Исходная частота сердеч-ных сокращений варьировала от 76 до 150 уд/мин(99 ± 18 уд/мин). У всех пациентов на фоне вве-дения проксодолола достигнуто урежение часто-ты сердечных сокращений в среднем на 26 уд/мин (р < 0,05). Только у одного пациента невыявлено снижения систолического артериально-го давления; диастолическое артериальное давле-ние снизилось у 72% больных, у остальных – оста-лось на прежнем уровне. В среднем систолическоеартериальное давление и диастолическое артери-альное давление снизилось на 33 и 15 мм рт. ст.соответственно (р < 0,05). При этом значениясистолического артериального давления, диасто-лического артериального давления и частоты сер-дечных сокращений составили соответственно:129 ± 18 мм рт. ст. (от 95 до 160 мм рт. ст.), 81 ± 12мм рт. ст. (от 60 до 100 мм рт. ст.), 73 ± 8 уд/мин(от 58 до 90 уд/мин). На фоне введения проксодо-лола не зарегистрировано ни одного случая выра-женной брадикардии, гипотонии и/или проявле-ний острой левожелудочковой недостаточности.У одного пациента сразу после проведения бал-лонной ангиопластики, которой предшествоваловведение проксодолола, повторилась желудочко-вая тахикардия, регистрировавшаяся и на догос-питальном этапе. За всё время госпитализации неотмечено ни одного летального случая.

У всех пациентов, включённых в исследование,за время наблюдения в блоке интенсивной тера-пии не наблюдали рецидива ангинозных болей.Также в последующем до выписки из стационарапризнаков реишемии и повторного развитияинфаркта миокарда не отмечали. Клиническихпроявлений сердечной недостаточности не было.Фракция выброса (по Тейхольцу), оценённаяпосредством трансторакальной эхокардиографииу 26 пациентов на 7–8-е сутки от поступления,составила 59,2 ± 9,8%.

У всех пациентов обнаружено раннее сниже-ние (через 10–16 ч) МВ-КФК и миоглобина.

Во всех случаях на вторые сутки по электрокар-диограмме отмечалась положительная динамика: у12 пациентов – течение мелкоочагового инфарктамиокарда; у 8 пациентов – формирование крупно-очагового инфаркта миокарда; у 9 пациентов – нор-мализация ЭКГ (сегмент ST на изолинии, наруше-ния фазы реполяризации не было).

В контрольной группе у 21 пациента выявле-ны реперфузионные нарушения ритма: у 5 чело-век – фибрилляция желудочков, у 7 человек –пробежки и пароксизмы желудочковой тахикар-дии, у 4 человек – желудочковая и наджелудочко-вая экстрасистолия. У 14 пациентов сохранялсядискомфорт за грудиной или тупая боль, что тре-

37

Обмен опытом

бовало введения наркотических или ненаркотиче-ских анальгетиков. У всех больных отмечализначительное повышение маркёров некроза (МВ-КФК, тропонина I) и снижение их концентрациина 5–6-е сутки. Фракция выброса (по Тейхольцу)составила 47 ± 4%.

Таким образом, применение проксодололазначительно снизило число реперфузионныхнарушений сердечного ритма, способствовалоограничению очага некроза при инфаркте миокар-да. Продолжительность действия препарата поз-воляет обеспечить стабильные параметры гемоди-намики. Данное обстоятельство ограничиваетуправляемость этой методики. Однако ни у одно-го пациента не отмечено выраженной брадикар-дии, гипотонии, признаков острой левожелудоч-ковой недостаточности.

Выводы

1. Внутривенное введение проксодолола умень-шает число реперфузионных нарушений ритма упациентов с острым коронарным синдромом, под-вергшихся агрессивным вмешательствам.

2. Внутривенное введение проксодолола поз-воляет в первые 5 минут добиться снижениясистолического артериального давления у 97%,

диастолического артериального давления – у 72%и урежения частоты сердечных сокращений – у 100% больных с острым коронарным синдро-мом. Систолическое артериальное давление привнутривенном введении проксодолола снижаетсяв среднем на 33 мм рт. ст., диастолическое артери-альное давление – на 15 мм рт. ст., а ЧСС – на 26 уд/мин.

3. Внутривенное струйное введение проксодо-лола у пациентов с острым коронарным синдро-мом (при учёте противопоказаний к его введе-нию) не сопровождается такими нежелательнымиявлениями, как выраженная брадикардия, гипото-ния и острая левожелудочковая недостаточность.

4. Снижение уровня маркёров некроза миокар-да, положительная динамика ЭКГ на фоне введе-ния проксодолола могут являться косвенным при-знаком ограничения очага некроза при инфарктемиокарда.


Неймарк Михаил Израилевич Алтайский государственный медицинский университет,доктор медицинских наук, профессор, заведующийкафедрой анестезиологии и реаниматологии. E-mail: [email protected].

1.Ивлева А. Я., Сивкова Е. Б. Современные представления оклинической ценности β-адреноблокаторов (доказа-тельная медицина). – М.: Соверо-пресс. – 2003. – 122 с.

2.Леонова М. В. Место нового отечественного α-β-адрено-блокатора проксодолола в лечении гипертоническихкризов // Российский кардиологический журнал. –2002. – Т. 5. – С. 1-4.

3.Машковский М., Южаков С. Проксодолол оправдалнадежды // Фармацевт. вестник. – 2001. – Т. 5. – С. 218.

4.Российские рекомендации по лечению больных с острымкоронарным синдромом. – 2008.

5.Руксин В. В. Неотложная кардиология. Изд. 6, перерабо-танное и дополненное. – М.: ГЭОТАР-МЕД. – 2007. –512 с.

6.Чазов Е. И., Беленков Ю. Н. Рациональная фармакотера-пия сердечно-сосудистых заболеваний. М.: Литтерра. –2004. – 972 с.

7.Antman E. M. et al. ACC/AHA Guidelines for theManagement of Patients With ST-Elevation MyocardialInfarction-Executive Summary A Report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association TaskForce on Practice Guidelines (Writing Committee toRevise the 1999 Guidelines for the Management ofPatients With Acute Myocardial Infarction) // JACC. –2004. – Vol. 44, № 3. – Р. 671-719.

8.Management of acute coronary syndromes: acute coronarysyndromes without persistent ST segment elevation.Recommendations of the Task Force of the EuropeanSociety of Cardiology // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. –Р. 1406-1432.

9.Mohamed M., Andrzej S. Kosinski et al. ReperfusionVentricular Arrhythmia 'Bursts' in TIMI 3 FlowRestoration With Primary Angioplasty for Anterior ST-elevation Myocardial Infarction: A More PreciseDefinition of Reperfusion Arrhythmias // Medicine. –2008. – Vol. 10, № 8. – Р. 988-997.



38

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЕВЫМИСИНДРОМАМИН. А. Боровских, В. А. Волчков

EFFICIENCY OF VARIOUS PROLONGED EPIDURAL ANALGESIA MODES IN PATIENTS WITH CANCER PAINSYNDROMESN. A. Borovskikh, V. A. Volchkov

Кафедра госпитальной хирургии № 1 с курсом анестезиологии и реаниматологии ФПО СПбГМУим. акад. И. П. Павлова

Провели сравнение эффективности общепринятой схемы лечения онкологических болевыхсиндромов и двух модификаций эпидуральной анальгезии – длительной катетеризации эпиду-рального пространства и имплантации эпидурального порта. Длительная катетеризация эпиду-рального пространства и имплантация эпидурального порта по сравнению с общепринятой схемойлечения болевых синдромов обеспечивают качественную анальгезию более чем в четыре раза мень-шими дозами опиатных анальгетиков и позволяют снизить в три раза количество анальгезирую-щих препаратов.

Ключевые слова: онкологическая боль, обезболивающие препараты, эпидуральное пространство, эпи-дуральный порт, морфин, маркаин, лидокаин.

The effectiveness of the conventional treatment regimen for cancer pain syndromes and two epiduralanalgesia modifications (prolonged epidural space catheterization and epidural port implantation) is com-pared. Prolonged epidural space catheterization and epidural port implantation provide qualitative anal-gesia by 4 times smaller doses of opiate analgesics than those during the conventional treatment regimenfor pain syndromes and reduce the number of analgesics by three times.

Key words: cancer pain, analgesics, epidural space, epidural port, morphine, marcaine, lido-caine.

По данным Всемирной организации здраво-охранения (ВОЗ), боль – наиболее частоеосложнение, развивающееся в терминальнойстадии онкологических заболеваний [8, 9, 12, 18,30, 35]. Болевые синдромы наиболее высокойинтенсивности регистрируются при опухолевыхи метастатических поражениях костей и невра-льных структур [2, 6, 31]. Для купированияонкологических болевых синдромов ВОЗ реко-мендовала трехступенчатую схему антальгиче-ской терапии [3, 17, 29, 30, 33]. В настоящеевремя эта схема общепризнана и стала стандарт-ной в подавляющем большинстве стран мира.Согласно рекомендациям ВОЗ для обезболива-ния у онкологических больных используютсяразличные комбинации ненаркотических и нар-

котических анальгетиков, транквилизаторов,антидепрессантов, антиконвульсантов, цент-ральных миорелаксантов и адренолитиков. У85–90% больных стандартная терапия онкологи-ческих болевых синдромов (ОБС) достаточноэффективна [11,13, 23, 25, 28]. Однако у 10–15%больных развиваются ОБС, резистентные кобщепринятому лечению [4, 19, 20, 21, 22, 23].Как правило, рефрактерные ОБС формируютсяпри метастазировании опухоли в позвоночник икрупные кости [7, 12, 14, 35, 36]. Чрезмернаяинтенсивность болей в данном случае обуслов-ливается компрессией спинальных корешков ипериферических нервов, нестабильностьюпозвоночного столба и лизисом костной ткани[9, 12, 14, 35].

39

Лечение хронической боли

Длительная эпидуральная анальгезия (ДЭА) впоследние годы признана одним из наиболееэффективных методов лечения рефрактерныхОБС [6, 11, 17, 24, 26]. По сравнению с общеприня-тым лечением ДЭА позволяет достигать обезболи-вания многократно меньшими дозами медикамен-тов, улучшает качество анальгезии, снижает часто-ту и тяжесть медикаментозных осложнений. К важ-ным положительным качествам следует отнестивозможность её долговременного применения вдомашних условиях [34, 38].

В клинической практике наибольшее распро-странение получила методика (вариант) дли-тельной катетеризации эпидурального простран-ства (ДКЭП) с выведением катетера через под-кожный «тоннель». «Тоннелизация» эпидураль-ного катетера и использование антибактериаль-ных фильтров снижают риск инфекционныхосложнений и продлевают сроки использованияДЭА. По мнению ряда авторов, ещё более совер-шенным и безопасным вариантом ДЭА являетсяимплантация эпидурального порта (ИЭП), пред-ложенная H. Muller в 80-х годах прошлого столе-тия [1].

Однако в ряде публикаций последних лет

приводятся сведения о недостаточной эффектив-ности ДЭА, в том числе и у пациентов с онколо-гической патологией [6, 31]. По этой причине, атакже в связи с отсутствием в отечественнойлитературе данных о применении длительногоэпидурального обезболивания у пациентов сметастатическими поражениями различныхневральных структур провели изучение эффек-тивности двух вариантов ДЭА у онкологическихбольных с болевыми синдромами, резистентны-ми к стандартной антальгической терапии(САТ).


С 1999 по 2007 г. обследованы 47 (28 мужчин и19 женщин) больных в терминальной стадии онко-логических заболеваний с не купируемыми обще-принятыми методами болевыми синдромами.Средний возраст пациентов составил 55,5 ± 2,5года. Причинами интенсивных болей у обследован-ных пациентов являлись метастатические пораже-ния позвоночника, костей таза и нижних конечно-стей, ветвей нервных сплетений и симпатическихганглиев. Преимущественная локализация болей уэтих больных представлена в табл. 1.

Таблица 1Преимущественная локализация болевых ощущений у обследованных

онкологических больных

Определение причин интенсивных болейосновывалось на данных топической диагности-ки и результатах рентгенографии, компьютер-ной (КТ) и магниторезонансной томографии(МРТ). Длительность ОБС достигала в среднем58,9 ± 3,1 дня, а их интенсивность – 8,6 ± 0,1балла. Всем больным проводили САТ. Для про-ведения САТ одновременно применялинесколько классов медикаментозных средств –нестероидные анальгетики, комбинированныепрепараты, опиатные анальгетики, производныебензодиазепинов, антидепрессанты, антикон-вульсанты, антигистаминные препараты и бар-битураты. Наименования основных препаратов,их дозировки и частота применения приведеныв табл. 2.

В связи с отсутствием у этих пациентов при-емлемого эффекта от проводившегося анталь-гического лечения нами были применены дваварианта ДЭА. В 20 наблюдениях (1-я группа)применяли ДКЭП. С этой целью после катете-ризации эпидурального пространства катетерчерез подкожный «тоннель» выводили на

левую половину грудной клетки (7–8 межре-берье по переднеподмышечной линии).Обязательным условием эксплуатации катете-ра являлось применение антибактериальныхфильтров. У 27 пациентов (2-я группа) дляобеспечения ДЭА использовали имплантируе-мые наборы, в состав которых входят эпиду-ральный катетер и медикаментозная камера(эпидуральный порт). В соответствии с требо-ваниями фирмы-производителя после катете-ризации эпидурального пространства цент-ральный конец катетера подкожно проводили вподкожный карман, формировавшийся налевой половине грудной клетки (7–8 межре-берье по переднеподмышечной линии). Катетерподсоединяли к порту и последний погружали вподкожный карман. Порт фиксировали швамик фасции и рану ушивали. Препараты для ЭАинъецировали после прокола специальнойиглой кожи и резиновой мембраны порта.Характеристика опухолевой патологии, являв-шейся причиной ОБС у больных этих групп,представлена на рис. 1.


40

Таблица 2Препараты, наиболее часто применяемые для стандартного лечения онкологических

болевых синдромов (n = 47)

Рис. 1. Характеристика опухолевой патологии у пациентов с различными методиками длительной эпидуральной аналь-гезии.Примечание. ИЭП – имплантация эпидурального порта; ДКЭП – длительная катетеризация эпидурального простран-ства.

41


Во всех наблюдениях для ДКЭП и ИЭПиспользовали эпидуральные катетеры и портыодного и тоже производителя. После «тоннелиза-ции» катетера или имплантации эпидуральногопорта в больничных условиях в течение 5–6 сутокподбирали дозы препаратов для ДЭА.Одновременно обучали родственников больныхправилам эксплуатации катетера или порта дляпроведения ДЭА в домашних условиях послевыписки из стационара.

Для обеспечения указанных вариантов обезбо-ливания во всех случаях применяли препаратыдвух групп – местные анестетики и опиатныеанальгетики. Местные анестетики (2% лидокаинили 0,5% маркаин) вводили эпидурально, одно-временно с одним из опиатных анальгетиков. Дляопиатной ДЭА использовали буторфанол (ста-дол), трамал отечественного производства и тра-мадол фирмы «Hexal», 2% промедол, 2% омнопони 1% морфин. Центральный адреноагонист клофе-лин на начальном этапе исследования былиспользован у шести пациентов.

Эффективность каждого из использованныхвариантов ДЭА оценивали по таким критериям,как интенсивность болевых ощущений (визуаль-но-аналоговая (ВАШ) и цифровая рейтинговая(ЦРШ) шкалы), количество используемых препа-ратов, фармакологическая принадлежность пре-паратов, дозы обезболивающих средств, длитель-ность анальгетического эффекта (состояние ком-форта), степень угнетения сознания, степень сни-жения расстройств сна и аппетита.

В процессе проведения анальгезии на дому все

больные регулярно заносили в анкету данные осроках применения каждого из использованныханальгетиков, дозах, длительности действия,побочных эффектах и причинах замены болеемощным препаратом.

Полученные данные заносили в таблицы Excelи обрабатывали с использованием пакета при-кладных программ «Statistica».


Полученные нами данные свидетельствуют отом, что при метастазировании злокачественныхопухолей с поражением невральных структур(спинальных корешков и нервов, ветвей нервныхсплетений и симпатических ганглиев) болевыесиндромы отличаются крайней интенсивностью ирефрактерностью к САТ. Кроме того, боли подоб-ного генеза характеризуются очень высокой скоро-стью нарастания. В рассматриваемом случае болиот «едва ощутимых» (1–2 балла) до 7–8 баллов поВАШ нарастали в течение всего трёх недель.Длительность периода повышения интенсивностиболей до уровня «нестерпимых» (9–10 баллов) непревышала в среднем полутора месяцев.

Болевые ощущения были настолько интен-сивными, что приходилось постоянно увеличи-вать дозы препаратов до максимальных значе-ний и изменять их сочетания (табл. 2). Послетого, как интенсивность болей достигала 9–10баллов по ВАШ, для их купирования требова-лось ежесуточно применять почти семь наиме-нований препаратов. За две недели до госпита-

Оба варианта ДЭА были использованы у боль-ных двух групп, не различавшихся по таким кри-териям, как возраст, давность и интенсивностьболевого синдрома, количество использованныхдля САТ препаратов, а также по локализации опу-

холевой патологии, являвшейся причиной болей(табл. 3). Независимо от применявшегося вариан-та ДЭА уровень катетеризации эпидуральногопространства определялся локализацией болей иопухолевых поражений.

Таблица 3Характеристика групп больных при различных методиках проведения длительной

эпидуральной анальгезии


42

лизации полное исчезновение болей послеприёма препаратов отмечали всего 27 (57,5%)больных. Длительность безболевого периода уних не превышала 3 ч. У остальных 20 пациен-тов и после назначения повышенных доз препа-ратов для САТ (исключая омнопон и морфин)сохранялись болевые ощущения интенсив-ностью 1–2 балла.

Среди основных причин неудовлетворённостипроводившимся лечением пациентами были ука-заны следующие.

1. Кратковременность обезболиванияНа начальных этапах САТ внутримышечное

введение 2 мг стадола или 100 мг трамала на фонедействия потенцирующих средств вызывалоанальгезию длительностью до 3 ч и подобныйэффект прослеживался в первые 8–10 суток фор-мирования ОБС. По истечении этого срока дажедвукратное повышение доз стадола или трамалане купировало боль. С этого момента одновре-менно со стадолом или трамалом требовалосьвнутримышечное введение одного из указанныхбензодиазепинов или антигистаминных средств.На фоне сочетанного использования антидепрес-сантов, антиконвульсантов и указанных препара-тов удавалось обеспечить приемлемый уровеньанальгезии длительностью 3–4 ч ещё в течение8–10 суток.

Через 18–20 дней от начала введения слабыхопиатов эти препараты приходилось заменять 2%промедолом. Сочетание промедола и 4–5 препара-тов, перечисленных в табл. 1, обеспечивало удов-летворительное обезболивание длительностью до4–4,5 ч в течение еще 20–25 дней. Однако спустя42–45 дней от начала парентерального введенияопиатов анальгетическая эффективность проме-дола становилась явно недостаточной, и понастоянию пациентов его приходилось заменятьомнопоном или морфином.

Наиболее качественная и длительная аналь-гезия обеспечивалась внутримышечным введе-

нием 10 мг морфина и одного из производныхбензодиазепинов. В этом случае длительностьэффективного обезболивания достигала 6–8 ч.После инъекции 20 мг омнопона и потенцирую-щих средств обезболивание длилось до 5–6 ч. Смомента перехода на обезболивание омнопономи морфином больные переставали применятьантидепрессанты и антиконвульсанты из-за рез-кого усиления психотических расстройств. Стечением времени эффективность омнопона иморфина также снижалась. Через 50–55 дней отначала проведения САТ длительность обезболи-вания после внутримышечного введения этихпрепаратов у большинства больных не превыша-ла 4 ч.

2. Выраженность расстройств сознанияБольшинство больных связывали возникнове-

ние в дневное время сонливости и «разбитости» спарентеральным введением производных бензо-диазепинов и антигистаминных средств. Попыткиотмены этих препаратов сопровождались ухудше-нием качества обезболивания не только трамаломили промедолом, но и сокращением длительностидействия более мощных опиатов (омнопона и мор-фина).

3. Необходимость выполнения многочисленныхинъекций

При проведении САТ среднее количествовнутримышечных инъекций превышало 10 всутки. Многократная травма мышц становиласьпричиной дополнительных болевых ощущений втипичных местах (ягодицы и передняя поверх-ность бедер). В одном наблюдении многочислен-ные инъекции, выполнявшиеся в течение пятимесяцев, стали причиной развития тяжёлогоосложнения – оссифицирующего миозита.

У всех без исключения больных оба вариантаДЭА достигались одновременным назначениемтолько двух препаратов. С этой целью эпидуральновводили один из местных анестетиков и опиатныханальгетиков в дозах, представленных в табл. 4.

Таблица 4Дозы препаратов, использованных для длительной эпидуральной фармакотерапии

онкологических болей (n = 47)

43


Во всех случаях ДЭА пытались начинать снаименее мощных анальгетиков – стадола, трамалаили промедола. Омнопон или морфин с первых жесуток были вынуждены назначить 18 (38,3%) боль-ным из-за отсутствия удовлетворительного эффектапосле пробного введения трамала или промедола.

За время нахождения больных в стационаре намне удалось выявить каких-либо различий ни в дли-тельности, ни в скорости развития обезболивания взависимости от варианта ДЭА. Одновременное вве-дение указанных доз лидокаина (маркаина) и одно-го из исследованных анальгетиков во всех безисключения наблюдениях ускоряло наступлениеанальгезии, улучшало ее качество и продлевалоэффект до значений, приводимых в табл. 3.Эпидуральная монотерапия стадолом, трамалом,трамадолом («Hexal») и промедолом обеспечивалазначительно менее качественную анальгезию.Введение перечисленных препаратов без лидокаина(маркаина), как правило, лишь только снижалоинтенсивность болей до 1–2 баллов. Необходимоотметить, что и моноанальгезия омнопоном илиморфином была также менее качественной.Например, эпидуральное введение омнопона илиморфина без местного анестетика увеличиваловремя развития анальгезии с 4,7 ± 0,1 мин до 18,2 ±0,6 мин (p < 0,001) и сокращало длительностьанальгезии практически на 1 ч.

Применение у шести пациентов для ДЭА клофе-лина в дозе 100 мкг показало его умеренный аналь-гетический эффект. Длительность обезболиванияпосле введения лидокаина и клофелина не превы-шала 3,5 ч. Наилучший эффект был получен приодновременном назначении этого препарата с мест-ным анестетиком и трамалом. В первые пять сутокприменения такого сочетания длительность обезбо-ливания достигала 5–6 ч. Столь невысокая анальге-тическая активность и невозможность полученияклофелина больными в аптеках для целей обезболи-вания стали основной причиной прекращения егоиспользования у пациентов с интенсивными ОБС.

Кроме того, было отмечено существенное раз-личие в анальгетической активности трамадола(«Hexal») и трамала отечественного производства.Длительность обезболивающего эффекта сочета-ния 100 мг трамадола («Hexal») + 100 мг лидокаи-на (или 25 мг маркаина) достигала 6 ч, в то времякак после введения 100 мг трамала и 100 мг лидо-каина (или 25 мг маркаина) – 4 ч.

Анализ полученных данных позволил выявитьчетыре основных фактора, определяющие у боль-ных подобного рода качество ДЭА. К таковымследует отнести: мощность опиатного анальгети-ка; степень опухолевой компрессии элементовпериферической нервной системы; качественныйи количественный состав медикаментов, ранееприменявшихся при проведении САТ; физиче-

скую активность пациентов.Как и следовало ожидать, наиболее мощный и

длительный обезболивающий эффект развивалсяпосле эпидурального введения 5 мг морфина и 100 мг лидокаина (или 25 мг маркаина). Указаннаядоза морфина обеспечивала качественную аналь-гезию длительностью до 12 ч в течение всего вре-мени нахождения больного в стационаре.Омнопон в дозе 10 мг в сочетании с одним из мест-ных анестетиков вызывал обезболивание длитель-ностью до 8 ч. Эти опиатные анальгетики былиэффективны у всех без исключения пациентов. Втех ситуациях, когда внутримышечные инъекциистадола, трамала или трамадола («Hexal») в соче-тании с другими препаратами для САТ вызывалине только недостаточное, но и кратковременноеобезболивание, их эпидуральное введение с мест-ным анестетиком позволяло обеспечить адекват-ное обезболивание продолжительностью 4–6 ч у29 (61,7%) больных. Эффективное обезболиваниеэтими препаратами сохранялось в течение 7–8суток от начала проведения ДЭА. По истеченииэтого срока продолжительность обезболивающегодействия перечисленных препаратов сокращаласьдо 1–2 ч. Замена стадола и трамала 2% промедоломпозволяла обеспечить четырёхчасовую анальгезиюв течение еще 8–10 дней. Однако через 17–18 днейтолько у 10 из 29 пациентов обезболивание 2%промедолом было эффективным. У 19 больныхвследствие кратковременности действия промедо-ла (до 1,5 ч) ДЭА были вынуждены продолжить2% омнопоном. После 25 суток использованияДЭА 2% промедол утратил эффективность у всех29 (61,7%) больных, которым эпидуральное обез-боливание начинали с назначения слабых опиатов.

У 18 (38,3%) больных, получавших в процессеСАТ внутримышечно омнопон или морфин болеедвух недель, эпидуральное введение слабых опиа-тов вызывало кратковременное (до 1,5 ч) обезбо-ливание, и поэтому у них с первых же суток быливынуждены использовать омнопон. Через месяц 8(44,4%) из этих больных были переведены наДЭА морфином, так как длительность обезболи-вания омнопоном уменьшалась с 8 до 3–4 ч.Именно у этих пациентов болевые ощущенияотличались высокой интенсивностью и имелисьдокументальные подтверждения не только ком-прессии, но и опухолевого прорастания невра-льных структур (спинальных корешков, межрё-берных нервов, ветвей плечевого или пояснично-крестцового сплетений).

Как уже отмечалось, улучшение качестважизни больных с ОБС – основная задача совре-менной антальгической терапии. Благодаря болеедлительному и полноценному обезболиванию впроцессе ДЭА больные могли выполнять такиедействия, как самостоятельное приготовление


44

пищи, уборка квартиры, пешие прогулки, посеще-ние магазинов и аптек, чтение литературы и про-смотр телевизионных программ. После выпискииз больницы двое пациентов продолжали само-стоятельно пользоваться личным автотранспор-том, а один больной закончил редактированиемонографии.

Следует особо отметить, что положительнаядинамика таких критериев качества жизни, какповышение физической активности, улучшениесна и аппетита у большинства из обследованныхбольных прослеживалась, как правило, в течениепервого месяца проведения ДЭА. В более поздниесроки о качестве жизни судить было крайне затруд-нительно, так как состояние больных резко ухуд-шалось из-за быстрого прогрессирования основно-го заболевания. Достаточно сказать, что средняяпродолжительность жизни больных после выпискииз стационара составила всего 84,7 ± 7,8 дня.

Качество проводившегося обезболивания оце-нивалось нами на двух этапах – перед выпискойбольных из стационара и по истечении одного

месяца. Перед выпиской 46 пациентов обеихгрупп были полностью удовлетворены качествомобезболивания. Лишь только один пациент (врачпо профессии) дал негативную оценку качествупроводившейся анальгезии. Причинами негатив-ной оценки этим больным являлись: обнаружениеотдалённых метастазов через три месяца послерадикальной операции по поводу рака нижнейдоли левого лёгкого; крайне высокая интенсив-ность болей из-за опухолевой компрессии 10- и11-межрёберных нервов слева; недостаточнаядлительность безболевого периода (до 5 ч послевведения 20 мг омнопона и до 10 ч после примене-ния 5–6 мг морфина).

По прошествии одного месяца из-за наступ-ления смерти в одном случае и вследствие удале-ния эпидурального порта в другом было опроше-но 45 пациентов. Несмотря на значительноеухудшение самочувствия, большинством боль-ных качество анальгезии оценивалось положи-тельно. Результаты опросов с оценкой качестваобезболивания представлены в табл. 5.

Таблица 5Оценка качества обезболивания в зависимости от варианта ДЭА через 30 дней после начала применения

эпидуральной анальгезии

Через два месяца обезболивание посредствомДКЭП и ИЭП было продолжено у 35 (74,5%) боль-ных. Из-за прогрессирования основного заболева-ния практически у всех из них состояние расцени-валось как «крайне тяжёлое». По этой причине счи-тали неэтичным просить пациентов заполнятьанкеты с оценкой качества обезболивания. Однаков определённой мере об эффективности обоихвариантов ДЭА в более поздние сроки можносудить по отзывам восьми больных, которым поразличным причинам за 12–24 дня до наступлениясмерти пришлось прекратить эпидуральное обезбо-ливание. Все они и без специального опросаотмечали большую эффективность ДЭА по сравне-нию с возобновлявшимся стандартным лечением.Возможность облегчения состояния больных впоследние дни жизни стала показанием для выпол-нения повторных процедур: ИЭП в одном наблю-дении и в двух – ДКЭП.

Помимо более полной и длительной анальге-зии, к положительным качествам ДЭА пациентыотносили меньшее угнетение сознания, возмож-ность достижения обезболивания всего двумяпрепаратами, а также снижение финансовыхзатрат на приобретение медикаментов. Например,

количество препаратов, используемых в процессеДЭА, снижалось в 3 раза (р < 0,01), а ежесуточныедозы опиатных анальгетиков более чем в 4 раза (p < 0,001).

Предварительное обучение родственников ибольных позволило полностью предотвратить раз-витие таких осложнений, как артериальные кол-лапсы и опиатная депрессия дыхания.Выраженная сонливость была отмечена у двухпациентов пожилого возраста (85 и 72 лет) послевведения анальгетиков в верхнегрудном отделеэпидурального пространства. Депрессивное дей-ствие 5 мг омнопона (уровень введения C7–Th1) водном случае и 2 мг стадола (Th4–Th5) в другомдлилось до 1,5 ч, и оно в значительной мере снижа-лось в результате применения крепкого кофе иличая. Через 4–5 суток больные адаптировались кдействию наркотиков, а возникавшая лёгкая сон-ливость расценивалась ими как успокаивающеедействие вводимых препаратов.

Все клинически значимые осложнения, отме-ченные в процессе ДЭА, обусловливались темиили иными нарушениями правил эксплуатацииэпидурального порта или катетера и не зависелиот варианта ДЭА (рис. 2).

45


Рис. 2. Характеристика осложнений при использовании различных методик длительной эпидуральной анальгезии.Примечание. ИЭП – имплантация эпидурального порта, ДКЭП – длительная катетеризация эпидурального пространства.

Наиболее часто встречавшимся осложнениемпри использовании как ИЭП, так и ДКЭП являласьболезненность в позвоночнике, возникавшая вмомент введения препаратов в эпидуральное про-странство. В большинстве случаев болезненностьвозникала не ранее 25 дней от начала ДЭА.Общепризнанной причиной подобного осложненияявляется асептический (медикаментозный) эпиду-рит в результате длительного воздействия концент-рированных растворов применявшихся медикамен-тов [5, 10, 15, 16, 37, 38]. Для уменьшения болезнен-ности и прогрессирования асептического эпидуритамы использовали у этих пациентов эпидуральноевведение 4 мг дексаметазона через каждые 5–6 дней.

Нагноение ложа в одном случае стало причи-ной удаления эпидурального порта через 24 дняпосле его имплантации. Еще у двух пациентов из-за нагноения подкожной клетчатки по истечении48 и 56 суток пришлось удалить эпидуральныекатетеры. Во всех случаях причиной инфекцион-ных осложнений стали грубые нарушения асепти-ки и антисептики лицами, осуществлявшими вве-дение препаратов в домашних условиях.

Дислокация эпидуральных катетеров наблюда-лась при проведении обоих вариантов ДЭА иобусловливалась чрезмерной двигательной актив-ностью больных. Так, в одном случае выход катете-ра из эпидурального пространства произошёл вовремя выполнения домашних работ (чистка ковра).

Поломки эпидурального катетера зарегистри-ровали у больных обеих групп. Как правило, пере-лом катетера возникал в месте его выхода из над-остистой связки. В одном случае у больного симплантированным портом была продолженаСАТ, в другом после удаления повреждённогокатетера была проведена повторная ДКЭП.

Непроходимость катетера стала причинойпреждевременного прекращения эксплуатации эпи-

дурального порта у двух пациентов. Её причинойявилось попадание кусочков резины в просвет кате-тера, образующихся при проколах мембраны обыч-ными, а не специальными инъекционными иглами.

Осложнения, связанные с эпидуральным назначе-нием опиатных анальгетиков, были немногочисленнымии не зависели от варианта ДЭА. Тошнота и рвота отмеча-лись у двух больных и только после введения морфина.Замена морфина омнопоном избавляла пациентов оттягостных ощущений без специального лечения.

Длительное применение обсуждаемых вариан-тов ДЭА позволило выявить как преимущества, таки недостатки, присущие каждому из них. При оди-наковой обезболивающей эффективности и пре-имущества, и недостатки методик ДЭА обусловли-вались только лишь эксплуатационными свойства-ми конструкций, используемых для купированияболей. Наиболее существенными преимуществамиИЭП у онкологических больных являются отсут-ствие ограничений по срокам эксплуатации эпиду-рального порта, хороший косметический эффект,отсутствие препятствий для выполнения гигиени-ческих норм (принятие душа, ванны и т. п.).

Максимальный срок эксплуатации эпидураль-ного порта составил 124 дня.

Недостатками ИЭП следует признать доволь-но высокую стоимость имплантационного набораи необходимость выполнения оперативного вме-шательства.

В сравнении с вышеуказанной методикойДКЭП технически более проста, менее травматич-на и может выполняться в амбулаторных условиях.Стоимость набора для ДКЭП в 20 раз меньше стои-мости набора для ИЭП. Кроме того, при дислока-ции эпидурального катетера или его поломке,повторная ДКЭП выполняется технически гораздопроще и с меньшими финансовыми затратами.

Наиболее важными недостатками ДКЭП, по


46

нашему мнению, следует признать обременитель-ность для пациента (постоянная накожная фикса-ция пластикового пакета с канюлей катетера иантибактериальным фильтром), необходимость врегулярной смене асептических повязок; сложно-сти, возникающие при принятии душа или ванны;ограниченность сроков эксплуатации эпидураль-ного катетера (50–60 дней).

Однако при строгом соблюдении правил асепти-ки и антисептики длительность эксплуатации эпиду-ральных катетеров может существенно возрастать.Например, в одном наблюдении ДКЭП (уровенькатетеризации Th1–2) проводили в течение 109 суток.

Совершенно неожиданно в процессе работы быливыявлены весьма существенные трудности в обес-печении пациентов медикаментами для ДЭА.Проблемы медикаментозного обеспечения для прове-дения ДЭА возникали сразу же после выписки боль-ных. Несмотря на то что для эпидуральной фармако-терапии ОБС в последние годы рекомендовано боль-шое количество препаратов (местные анестетики, опи-атные анальгетики, центральные адреноагонисты,адренолитики, бензодиазепины, кетамин, мемантин,баклофен, кальцитонин и ряд других), больным удава-лось добиться получения только местных анестетикови наркотических анальгетиков. Основными причина-ми подобной ситуации служат: отсутствие службыпаллиативной медицины, крайне низкая информиро-ванность врачей поликлинической сети (онкологов итерапевтов) об эффективности современных методовспециализированного лечения онкологической боли,организационные трудности назначения наркотиче-ских и приравненных к ним средств для эпидурально-го и интратекального введения. Всё это, а также чрез-мерная загруженность имеют следствием нежеланиеврачей поликлиник участвовать в более полноценноммедикаментозном обеспечении онкологических боль-ных для проведения в домашних условиях эпидураль-

ной фармакотерапии. Достаточно отметить, что ниодному из больных после выписки из стационара неудалось получить ампулированный клофелин.

Тем не менее полученные в процессе работыданные позволяют рекомендовать использованныеварианты ДЭА для купирования интенсивныхболей у онкологических больных. Эпидуральноевведение опиатных анальгетиков и местных ане-стетиков при опухолевых поражениях позвоноч-ника и различных структур периферической нерв-ной системы значительно эффективнее САТ, таккак обеспечивает более длительную и качествен-ную анальгезию гораздо меньшими дозами обезбо-ливающих средств. Кроме того, ДЭА способствуетсущественному сокращению количества исполь-зуемых онкологическими больными препаратов.

Имплантация эпидурального порта или ДКЭПв равной степени обеспечивает достаточный уро-вень анальгезии. Выбор варианта обезболивания вкаждом конкретном случае должен основыватьсяна таких критериях, как предполагаемая продол-жительность жизни и физическая активность боль-ных. Если предполагаемая продолжительностьжизни превышает три месяца и у пациента сохра-нены физическая и социальная активность, то вэтом случае следует выполнять ИЭП. В остальныхслучаях для купирования интенсивных болей целе-сообразнее использовать ДКЭП.


Волчков Владимир АнатольевичСанкт-Петербургский государственный медицинскийуниверситет им. акад. И. П. Павлова,доктор медицинских наук, профессор, заведующий кур-сом анестезиологии и реаниматологии при кафедре гос-питальной хирургии № 1 ФПО. E-mail: [email protected].

1. Штрибель Х. В. Терапия хронической боли // Методыместной и регионарной анестезии: Пер. с нем. М.:“ГЭОТАР-Медиа”. – 2005. – С. 152–181.

2. Aguilar J. L., Espachs P., Roca G. et al. Difficult managementof pain sacrococcygeal chordoma: 13 month of subarach-noid infusion // Pain. – 1994. – Vol. 59. – P. 317–320.

3. Ashburn M. A., Lipman A. G. Management of pain in the can-cer patient // Anesth. Analg. – 1993. – Vol. 76, № 2. – P.402–416.

4. Auret K., Pickstock S. Pain management in palliative care –an update // Aus. Fam. Physcian. – 2006. – Vol. 35, № 10.– P. 762–765.

5. Berry P. H. The pain resident with terminal cancer in USAnursing homes: family members perspectives // Int. J.Palliat. Nurs. – 2007. – Vol. 13, № 1. – P. 20–27.

6. Burton A. W., Rajapogal A., Shah H. N. et al. Epidural andintrathecal analgesia is effective in treating refractory can-cer pain // Pain. Med. – 2004. – Vol. 5, № 3. – P. 239–247.

7. Calmels V., Vallue J. N., Rose M. et al. Osteoblastic and mixedspinal metastases: evaluation of the analgesic efficacy ofpercutaneus vertebroplasty // AJNR Am. J. Neuroradiol.– 2007. – Vol. 28, № 3. – P. 570–574.

8. Cleary J. E. Cancer pain management // Cancer Control. –2000. – Vol. 7, № 2. – P. 120–131.

9. Cleeland C. S., Conin R., Hatfield A. K. et al. Paine et treat-ment in outpatients with metastatic cancer // NEJM. –1994. – Vol. 330, № 9. – P. 592–596.

10. Cleeland C. S., Portenoy R. K., Rue M. et al. Does an oralanalgesic protocol improve pain control for patients withcancer. An intergroup study coordinated by the EasternCooperative Oncology Group // Ann. Oncol. – 2005. –Vol. 16, № 6. – P. 972–980.

11. Exner H. J., Peters J., Eikermann M. Epidural analgesia atend of life: facing empirical contraindications // Anesth.Analg. – 2003. – Vol. 97, № 6. – P.1740–1742.

12. Grossman S. A., Dunbar E. M., Nesbit S. A. Cancer pain man-


47


agement in the 21st century // Oncology. – 2006. – Vol. 20, № 10. – P. 1333–1339.

13. Hayashi A. Best practice of pain management with opioids// Nippon Rinsho. 2007. – Vol. 65, № 1. – P. 35–40.

14. Honore P., Mantyh P. W. Bone cancer pain: from mechanismto model to therapy // Pain Med. – 2000. – Vol. 1, № 4. –P. 303–309.

15. Huntoon M. A. Cancer pain managements // Minn. Med. –2001. – Vol. 84, № 7. – P. 36–39.

16. Kasai T., Yaegashi K., Hirose M. et al. Aseptic meningitisduring combined continuous spinal and epidural analgesia// Acta Anaesthesiol. Scand. – 2003. – Vol. 47, № 6. – P. 775–776.

17. Kedlaya D., Reynollds L., Waldman S. Epidural andintrathecal analgesia for cancer pain // Best Pract. Res.Clin. Anaesthesiol. – 2002. – Vol. 16, № 4. P. 651–665.

18. Kimura R., Hashiguchi S., Kawa M. et al. Pain managementand related factors in advanced cancer patients who initi-ated opioid therapy in an outpatient setting // Palliat.Support Care. – 2005. – Vol. 3, № 4. – P. 301–309.

19. Larsson A., Wijk H. Patient experiences of pain and painmanagement at the end of life: a pilot study // PainManag. Nurs. – 2007. – Vol. 8. № 1. – P. 12–16.

20. Loitman J. E. Enhanced analgesia with opioid antagonistadministration // J. Palliat. Med. – 2006. – Vol. 9, № 6. –P. 1250–1253.

21. Macleod A.D. Pm03 terminal care – pain relief in advancedcancer // ANZ J. Surg. – 2007. – Vol. 77, № 1. – P. 60.

22. McQuay H. J., Moore R. A., Eccleston C. et al. Systematicreview of outpatient services for chronic pain control //Health. Technol. Assess. – 1997. – Vol. 1, № 6. – P. 1–135.

23. Mercadante S. Controversies over spinal treatment inadvanced cancer patients // 1998. – Vol. 6, № 6. – P. 495–502.

24. Mercadante S. Neuraxial techniques for cancer pain: an opin-ion about unresolved therapeutic dilemmas // Reg.Anesth. Pain Med. – 1999. – Vol. 24, № 1. – P. 74–83.

25. Mercadante S., Villari P., Ferrera P. et al. Opioid plasma con-centrations during a switch from transdermal fentanyl to

methadone // J. Palliat. Med. – 2007. – Vol. 10, № 2. – P. 338–344.

26. Miguel R. Interventional treatment of cancer pain: the fourthstep en the World Health Organization analgesic ladder?// Cancer Control. – 2000. – Vol. 7, № 2. – P. 149–156.

27. Morgan M. The rational use intrathecal and extradural opi-oids // Brit. J. Anaesth. – 1989. – Vol. 63, № 2. – P. 166–183.

28. Morrison L. J., Morrison R. S. Palliative care and pain man-agement // Med.Clin. North. Am. – 2006. – Vol. 90, № 5.– P. 983–1004.

29. Nozaki-Taguchi N. Assessment of pain // Nippon Rinsho. –2007. – Vol. 65, № 1. – P. 22–26.

30. Pagni C. A., Franzini A. Therapeutic strategy in cancer pain// Minerva Med. – 1981. – Vol. 72, № 1. – P. 1–16.

31. Payne R. Recognition and diagnosis of breakthrough pain //Pain Med. – 2007. – Vol. 8, № 1. – P. 3–7.

32. Prager J.P. Neuraxial medication delivery: the developmentand maturity of concept for treating chronic pain spinalorigin // Spine. – 2002. – Vol. 27. – P. 2593–2605.

33. Radbruch L., Sabatowski R., Loick G. et al. WHO recom-mendations for treatment of tumor pain. Development ofan evaluation system // Schmerz. – 1999. – Vol. 19, № 4.– P. 259–265.

34. Ruan X. Drug-related side effects of long-term intrathecalmorphine therapy // Pain Physician. – 2007. – Vol. 10, № 2. – P. 357–366.

35. Schaser K. D., Melcher I., Mittlmeier T. et al. Surgical man-agement of vertebral column metastatic disease //Unfallchirurg. – 2007. – Vol. 110. – P. 137–162.

36. Shaiova L. Difficult pain syndromes: bone pain, visceral pain,and neuropathic pain // Cancer. – 2006. – Vol. 12. – P. 330–340.

37. Shi O., Langer G., Cohen J. et al. People in pain: how do theyseek relief? // J. Pain. – 2007. – Vol. 8, № 8. – P. 624–636.

38. Smitt P. S., Tsafka A., Teng-van de Zande F. et al. Outcomeand complications of epidural analgesia in patients withchronic cancer pain // Cancer. – 1998. – Vol. 83. – P. 2015–2022.

48


СЕПСИС: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ(ЧАСТЬ ПЕРВАЯ)В. А. Руднов

SEPSIS: CURRENT APPROACHES TO DIAGNOSIS AND INTENSIVE CARE (PART ONE)V. A. Rudnov

Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

В статье обсуждается современное состояние проблемы диагностики и интенсивной терапии сепси-са. Обращается внимание, что в основе диагностики сепсиса должен лежать клинико-лабораторныйсимтомокомплекс, основанный на критериях ACCP/SCCM/РАСХИ. Сокращение времени на постанов-ку диагноза до получения результатов микробиологического исследования или при отсутствии клини-чески определяемого очага воспаления может быть достигнуто с помощью анализа содержания биомар-кёров, указывающих на инфекционную природу системной воспалительной реакции. В этом отношенииприемлемой степенью дискриминирующей способности обладает прокальцитонин. Диагностическийпотенциал С-реактивного протеина более ограничен, но он может использоваться с целью оценки отве-та на проводимую терапию.

Ключевые слова: сепсис, диагностика, биомаркёры.

The paper discusses the state-of-the-art of the diagnosis of sepsis and its intensive care. Attention is drawnon the fact that the clinical and laboratory symptom complex based on the American College of ChestPhysicians/Society of Critical Care Medicine/Russian Association of Surgical Infection Specialists criteriapromotes the diagnosis of sepsis and its intensive care. The time of its diagnosis before the results of a microbi-ological study are obtained or in the absence of a clinically detectable focus of inflammation can be reduced, bydetermining the levels of biomarkers that indicate the infectious nature of a systemic inflammatory reaction. Inthis regard, procalcitonin has an acceptable discriminating capacity. The diagnostic potential of C-reactive pro-tein is more limited, but it may be used to assess a response to performed therapy.

Key words: sepsis, diagnosis, biomarkers.

Сепсис по-прежнему остаётся одной из наи-более значимых проблем современной клиниче-ской медицины в силу большой распространён-ности и неприемлемо высокой летальности.Необходимость использования надёжной инфор-мации о клинической эффективности различныхлечебно-диагностических вмешательств с пози-ций медицины, основанной на доказательствах,при ведении больных с сепсисом привела к соз-данию междисциплинарных клинических реко-мендаций (КР) или рекомендательных протоко-лов (РП) [1, 8, 13, 15, 32]. В нашей стране первыесогласительные междисциплинарные документыпоявились благодаря инициативе Российскогообщества специалистов по хирургическиминфекциям (РАСХИ) в 2004 г.

В международном плане наибольшую актив-ность в этом отношении проявляет SurvivingSepsis Campaign (SSC) – движение, объединившее15 высокоавторитетных международных меди-

цинских объединений и ассоциаций, включаяЕвропейское общество по клинической микро-биологии и инфекционным болезням, Обществохирургических инфекций, Общество критиче-ской медицины, Европейское общество интенсив-ной терапии, Европейское респираторное обще-ство и Международный сепсис-форум [14].Целесообразность широкого внедрения в практи-ку КР по ведению больных с сепсисом продикто-вана рядом следующих обстоятельств:

– необходимостью принятия оптимальныхрешений в условиях дефицита времени и нали-чия потенциального риска быстрого развитиянеблагоприятного исхода;

– важностью соблюдения преемственности влечении;

– преодолением разногласий на междисцип-линарном уровне.

При создании КР SSC–2008 использованаметодология системы GRADE (Grade of

49

Лекция

Таблица 1Критерии диагностики сепсиса и классификация АССР/SCCM (1992)

Накопленный за истёкший период времени фак-тологический материал, основанный на эксперимен-тальных и клинических исследованиях, подтвердилправомочность сформировавшихся представлений.В этой связи оснований для пересмотра диагности-ческой концепции сепсиса не возникло и измененийего критериев не произошло. Согласительная кон-ференция РАСХИ дважды – в 2004 г. (Калуга) и в2008 г. (Москва) также рекомендовала придержи-ваться в повседневной клинической практике крите-риев и терминологии ACCP/SCCM для постановкидиагноза сепсиса [1].

Согласно позиции экспертов РАСХИ, клини-ко-диагностическая концепция сепсиса включаетследующие положения [1].

1. Подразделение пациентов с инфекционнымпроцессом, согласно критериям ACCP/SCCM, вдополнение к принятым на сегодня подходампостроения и формализации клинического диаг-ноза по МКБ 10-го издания (1992 г.) необходимодля более полного понимания клинической ситуа-ции: оценки тяжести состояния с целью определе-ния прогноза, показаний для госпитализации в

ОРИТ, выбора объёма терапии и мониторинга.2. Бактериемия – выделение микроорганизмов

из крови – является одним из возможных, нонеобязательных проявлений сепсиса. Отсутствиебактериемии не должно исключить возможностьдиагноза при наличии обозначенных выше крите-риев сепсиса. Даже при самом скрупулёзномсоблюдении техники забора крови и использова-нии современных микробиологических техноло-гий у самых тяжёлых больных частота выявлениябактериемии, как правило, не превышает 45%.

3. Обнаружение микроорганизмов в кровотокеу лиц без клинико-лабораторных подтвержденийсиндрома системного воспаления должна расце-ниваться как транзиторная бактериемия, не отра-жающая становление септического процесса.

Клиническая значимость регистрации бакте-риемии заключается в подтверждении диагноза иопределении этиологии инфекционного процесса,получении доказательств механизма развитиясепсиса, аргументации тяжести течения патологи-ческого процесса для некоторых клиническихситуаций, обосновании выбора или смены режима

Recommendation, Assessment, Development,Evaluation) [18]. Междисциплинарный подходзначительно облегчает не только процесс при-нятия практического решения, но и даёт воз-можность формирования адаптированных подситуацию конкретного лечебного учреждениялокальных протоколов.

Диагностика

Сепсис – это патологический процесс, в основе

которого лежит реакция организма в виде генера-лизованного (системного) воспаления на инфекциюразличной природы (бактериальную, вирусную,грибковую).

Клинической интерпретацией такого взглядана патогенез сепсиса явились критерии диагно-стики и классификация, предложенные в 1991 г.согласительной конференцией Американскогоколледжа пульмонологов и Общества специали-стов критической медицины – ACCP/SCCM(табл. 1).

50


антибиотикотерапии, а также оценке эффективно-сти проводимой терапии.

4. Локальное воспаление, сепсис, тяжёлый сеп-сис и полиорганная недостаточность – звеньяодной цепи в реакции организма на воспалениевследствие микробной инфекции. Тяжёлый сепсиси септический шок (СШ) составляют существен-ную часть синдрома системной воспалительнойреакции (ССВР) организма на инфекцию иявляются следствием прогрессирования системно-го воспаления с развитием нарушения функцийсистем и органов. В рутинной клинической прак-тике, наряду с термином «тяжёлый сепсис», можетбыть использован его аналог – «сепсис с органнойдисфункцией». Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе можетосуществляться по критериям шкалы SOFA.

Шкала SOFA – Sepsis (sequential) organ failureassessment – позволяет определять в количествен-ном выражении тяжесть органно-системных нару-шений. Нулевое значение по шкале SOFA указыва-ет на отсутствие органной дисфункции. ШкалаSOFA имеет на сегодня наиболее полноценное кли-ническое подтверждение информационной значи-мости при минимуме составляющих параметров,что делает возможным её использование в боль-шинстве отечественных лечебных учреждений.

Микробиологическая диагностика. Микро-биологическая диагностика сепсиса являетсяопределяющей в выборе адекватных режимовантибактериальной терапии. Результаты этио-тропной терапии сепсиса существенно лучше,нежели эмпирической. При соблюдении строгихтребований к правильному забору материала ииспользовании современных методик частотавыделения микроорганизмов из биосубстратазаметно повышается. Следует стремиться к орга-низации круглосуточной доставки биологическихобразцов для бактериологического исследованияв лабораторию до начала антибиотикотерапии.Диагноз «тяжёлый сепсис» или «септическийшок» является основанием для забора крови в двафлакона или более.

Выделение микроорганизма из крови (в норместерильной жидкости) весьма важно для этиологи-ческого диагноза. При выделении типичных пато-генов, таких как Staphylococcus aureus, Klebsiellapneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы, диагно-стическую значимость имеет даже одна положи-тельная гемокультура. Однако при выделении мик-роорганизмов, которые являются кожными сапро-фитами и могут контаминировать пробу(Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонега-тивные стафилококки, дифтероиды), для подтвер-ждения истинной бактериемии требуется две поло-жительные гемокультуры. Для проведения адек-ватной микробиологической диагностики сепсиса

следует строго соблюдать следующие правила.1. Кровь для исследования необходимо заби-

рать до назначения антибиотиков, однако стрем-ление реализации данного постулата не должносопровождаться задержкой лечения. В условияхневозможности отмены антибиотиков при сепсисевзятие крови следует выполнять непосредственноперед очередным введением препарата.

2. Необходимым минимумом забора являютсядве пробы по 10 мл (для взрослых), взятые из венразных верхних конечностей с интервалом 30 мин.Оптимальным является забор трёх проб крови,что существенно повышает возможность выявле-ния возбудителя. Большее количество проб неимеет преимуществ перед трёхкратным забором вплане частоты выявления бактериемии. Заборкрови на высоте лихорадки не повышает чувстви-тельности метода.

3. Кровь для исследования, как правило, сле-дует забирать из периферической вены. Взятиекрови через катетер возможно, если он находитсяв вене менее 48 ч. Не показано преимуществ забо-ра крови из артерии.

4. Желательно использовать стандартные ком-мерческие флаконы с готовыми питательнымисредами, а не флаконы с питательными средами,приготовленными в лаборатории, и закрытыеватно-марлевыми тампонами.

5. Забор крови из периферической вены следу-ет проводить с тщательным соблюдением асепти-ки. Кожу в месте венепункции обрабатывают рас-твором йода или повидон-йода концентрическимидвижениями от центра к периферии в течениеминимум 1 мин. Непосредственно перед заборомкожу обрабатывают 70% спиртом. При проведе-нии венепункции используют стерильные перчат-ки. Крышку флакона со средой обрабатываютспиртом. Для каждой пробы забирают 10 млкрови.

6. При диагностике вентилятор-ассоциирован-ной пневмонии, катетерных инфекций крови имочевыводящих путей следует стремиться к исполь-зованию количественных и полуколичественныхметодов бактериологического исследования.

Одним из интересных подходов микробиоло-гической диагностики ангиогенных инфекцийявляется детекция ДНК и РНК бактерий и про-дуктов их жизнедеятельности, а также отдельныхструктурных компонентов клетки с помощьюметода полимеразной цепной реакции (ПЦР), нопока клиническое значение данных методов оста-ётся неясным.

Роль биомаркёров в постановке диагноза иопределении прогноза. Трудности диагностикисепсиса прежде всего связаны с неспецифичностьюкритериев синдрома системного воспаления (СВ).В этой связи крайне важным, определяющим

51

Лекция

лечебную тактику, является проведение дифферен-циального диагноза природы СВ: инфекционнойлибо неинфекционной. Используемая с этой цельюстандартная микробиологическая диагностика тре-бует времени – не менее 48 ч, а в большинстве слу-чаев и более длительного срока. Кроме того, на еёрезультаты могут влиять предшествующая анти-бактериальная терапия, трудности или дефектызабора биологического материала. Нередко у паци-ентов, требующих длительного пребывания вОРИТ и использования инвазивных методоворганно-системной поддержки, возникают пробле-мы, связанные с клинической интерпретациейвыделенного микроорганизма – разделением про-цессов инфекции и колонизации.

В последнее время в клинической практикедля ранней диагностики некоторых патологиче-ских процессов стали использовать определениеспецифичных белков – биомаркёров. Под биомар-кёрами понимают молекулярные субстанции илифизиологические параметры, уровень которых

отличается от нормального состояния, что указы-вает на развитие определённого патологическогопроцесса и его тяжесть.

Показано, что изменения, возникающие ворганизме при сепсисе, носят практически гло-бальный характер и сопровождаются отклонени-ем от нормальных значений многих функциональ-ных характеристик, регуляторных белков и кле-ток крови. Гомеостатические параметры, имеющиенаибольшее значение при данном патологическомпроцессе, представлены в табл. 2. С позиций мак-симальной клинической пользы были сформули-рованы следующие требования к «идеальному»биомаркёру сепсиса [21]: а) высокая чувствитель-ность и специфичность, концентрация в биологи-ческих средах должна отличаться от СВ неинфек-ционного генеза, б) доступность, в) быстрое полу-чение результата, г) высокая воспроизводимость,д) корреляция с тяжестью состояния и исходом, е)совпадение динамики содержания с клиническойреакцией на проводимую терапию.

Таблица 2Биомаркёры сепсиса

Своеобразным «золотым стандартом» оценкиинформационной значимости любых диагности-ческих тестов и методов является метод ROC-ана-лиза (Receiver Operating Characteristic analysis),требующий построения характеристических кри-вых зависимости чувствительности от вероятно-сти ложноположительных результатов и измере-ния площади под ними. Выбор оптимальной«точки разделения» на кривой позволяет найтикомпромисс между чувствительностью и специ-фичностью и наилучшим образом определитьинформационную ценность оцениваемого диагно-стического подхода.

Анализ ситуации с биомаркёрами сепсиса спозиций представленных требований и использова-ния методологии ROC-анализа показывает, что нанастоящее время наиболее значимыми для клини-ческой практики являются гормокины – прокаль-цитонин (ПКТ), адреномедуллин, пептиды, связан-ные с экспрессией генов кальцитонина (CGRP-I,

CGRP-II), нейропептиды, а также некоторые остро-фазовые белки – С-реактивный белок (СРБ), липо-полисахарид – связывающий белок (ЛПСБ) [31].

Прокальцитонин. Гормокиновая концепциябыла сформулирована в результате серии исследо-ваний, выполненных B. Muller и K. Becker cсотрудниками [7, 27]. Термин «гормокин» означаетспособность некоторых гормонов и их предше-ственников оказывать цитокиноподобные эффек-ты в процессе воспаления бактериальной природы.Доказано, что развитие инфекционного процессасопровождается экспрессией генов семействакальцитонина (КТ). Пептиды КТ являются обли-гатной составляющей синдрома системного воспа-ления и в силу биологической активности вносятсвой вклад в его течение, взаимодействуя с соот-ветствующим рецепторным пулом. ПКТ – поли-пептид, предшественник кальцитонина, включаю-щий 116 аминокислотных остатков, с молекуляр-ной массой около 12,6 кДа. У здоровых людей гор-

52


мон КТ секретируется С-клетками щитовиднойжелезы после внутриклеточного расщепленияпрогормона. Концентрация же ПКТ в плазмекрови в норме очень низка (менее 0,1 нг/мл).

Однако при СВ, индуцированном бактериями,наблюдается повышение его содержания в крови от1 до 1000 нг/мл и выше без изменения концентра-ции КТ [2, 3, 6, 22]. В этом случае в синтез и секре-цию ПКТ, помимо С-клеток щитовидной железы,включаются клетки надпочечников, желудочно-кишечного тракта, селезёнки, головного и спинногомозга, печени, поджелудочной железы лёгких ижировой ткани [27]. Системные эффекты высокихконцентраций ПКТ не вполне ясны. На потенци-альные токсические эффекты ПКТ указывают сле-дующие факты: введение прогормона эксперимен-тальным животным с сепсисом повышало леталь-ность, а инъекция моноклональных антитетел кнему, наоборот, повышало их выживаемость [7, 27].

Доказано, что ПКТ обладает высокой стабиль-ностью и в плазме крови до КТ не расщепляется,его период полувыведения составляет 25–30 ч.

Механизмы элиминации ПКТ не до конца рас-шифрованы. По-видимому, частично, как и другиеплазменные белки, он подвергается протеолизу ивыведению почками, поскольку у больных с ост-рой почечной недостаточностью его время цирку-ляции в кровотоке возрастает.

Контроль ПКТ в клинической практике стал

возможным благодаря созданию несколькихпоколений аппаратуры для его определения мето-дом иммунолюминометрии.

ПКТ является приемлемым индикатором СВбактериальной природы [5, 9, 10, 11]. При вирусныхинфекциях, неопластических и аутоиммунных про-цессах синтез ПКТ обычно не индуцируется.Хронические воспалительные процессы, «медлен-ные инфекции» (туберкулёз) и аллергические реак-ции также не сопровождаются увеличением егосодержания в крови. Первые клинические сопостав-ления содержания ПКТ в плазме крови у пациентовс установленной бактериальной инфекцией различ-ной тяжести согласно классификации ACCP/SCCMи проведение ROC-анализа показали, что именно вточке разделения 0,5 нг/мл достигается наиболеесбалансированное взаимоотношение между чув-ствительностью и специфичностью при диагностикесепсиса [4]. Снижение диагностического значенияПКТ сопровождалось повышением чувствительно-сти и снижением специфичности и наоборот.

Однако последующие исследования показалицелесообразность ориентации на более высокиезначения ПКТ при постановке диагноза сепсиса[12, 20, 35].

Как следует из данных, представленных втабл. 3, при увеличении порогового значения до 1 нг/мл повышались и чувствительность, и специ-фичность теста.

Таблица 3Информационная ценность прокальцитонина в зависимости от диагностического уровня

содержания в плазме крови

При превышении значения ПКТ в 1 нг/мл веро-ятность развития сепсиса повышается в 4 раза –относительный риск 4,0 (1,9–8,4). Установленозаметное различие в содержании ПКТ в зависимо-сти от стадии инфекционного процесса (локальнаяинфекция – сепсис – тяжёлый сепсис – септиче-ский шок) [22]. Сравнительный анализ групп боль-ных с СВР и сепсисом показал, что в течение пер-вых двух дней ПКТ в группе «сепсис» примерно в10 раз превышал уровни у лиц с СВР неинфекцион-ного генеза. Так, у пациентов с СВР неинфекцион-ного генеза уровень ПКТ составлял 0,12 ± 0,04; присепсисе – 2,36 ± 0,59; при сепсисе с органной дис-функцией – 37,1 ± 16,4; септическом шоке – 44,8 ± 22,0 нг/мл.

Нейтропеническая лихорадка и прокальцито-нин. Повышение содержания ПКТ в крови наблю-далось как у иммунокомпетентных пациентов, таки у лиц с выраженной нейтропенией, получавшихиммуносупрессивную терапию [7, 25, 27]. Данныйфакт объясняется индукцией секреции ПКТ нетолько лейкоцитами, но и клетками паренхима-тозных органов. В то же время у пациентов с ней-тропенией снижение содержания ПКТ до исход-ных значений отмечалось в более короткие сроки,чем у иммунокомпетентных больных, – через двоесуток. Однако в некоторых наблюдениях, в част-ности у лиц с аллогенной трансплантацией кост-ного мозга, его диагностическая ценность стави-лась под сомнение [33, 34].

53

Лекция

G. Fleischack et al. обратили внимание наприемлемую диагностическую ценность поро-гового значения ПКТ в 0,5 нг/мл только в слу-чае грамотрицательной бактериальной инфек-ции [16]. По этой причине появились предло-жения использовать комбинации биомаркёров.Так, ориентация на ПКТ (> 0,5 нг/мл) и ИЛ-8(> 20 нг/л) при диагностике бактериальнойинфекции у детей с фебрильной нейтропениейповышала чувствительность до 94%, а специ-фичность до 90% [17].

Прокальцитонин как диагностический тестсепсиса после операций и механической травмы.Тяжёлая механическая травма, включая опера-ционную, сопровождающаяся увеличениемсодержания в системной циркуляции провоспа-лительных цитокинов и формированием син-дрома СВР, служит фактором индукции синтезаПКТ и причиной его умеренного повышения вплазме крови. Отмечено, что в данной ситуациив качестве индукторов помимо ИЛ-1 и ФНОвыступают ИЛ-2 и фитогемаглютинин, а проду-цируют ПКТ моноциты, адгезированные наэндотелии. В свою очередь он действует какхемоатрактант, вызывая экспрессию молекуладгезии. Между тем, этот эффект длится послетравмы лишь в течение нескольких часов. В

дальнейшем же в его синтез и либерацию могутвключаться клетки других органов и тканей,провзаимодействовавшие с активированнымимоноцитами. Увеличение содержания ПКТ вкрови после травмы, как правило, варьирует впределах от 1 до 10 нг/мл, и снижение его уров-ня до 1 нг/мл происходит уже в течение 48 ч.Показано, что величина содержания ПКТ опре-деляется и тяжестью повреждения: при ISS(Injury Severity Score) менее 20 баллов он обыч-но колеблется от 0,20 до 1,1 нг/мл, а при превы-шении 20 баллов – от 0,79 до 5,16 нг/мл.Выраженность выброса ПКТ в первые и вторыесутки после травмы имеет определённое пред-сказывающее значение в плане развития сепси-са на дальнейших стадиях травматическойболезни. По некоторым данным [35, 36], в слу-чае СВР без инфекции значения ПКТ составля-ли 0,77 нг/мл (0,2–2,53), при наличии сепсиса –2,21 нг/мл (1,03–5,15), тяжёлого сепсиса – 5,7 нг/мл (1,82–9,56), септического шока – 6,06 нг/мл (2,7–13,4). Разброс же диагностиче-ских значений ПКТ для детекции инфекцион-ных осложнений на фоне травмы при сравни-мом уровне информационной ценности не былпостоянным и находился в диапазоне 1–5 нг/мл(табл. 4).

Таблица 4Информационная ценность прокальцитонина в диагностике сепсиса после травмы

и оперативных вмешательств

После операционной травмы содержание ПКТтакже повышалось, но выраженность увеличения

определялась зоной и характером хирургическоговмешательства (табл. 5).

Таблица 5Концентрация ПКТ в плазме крови (нг/мл) после различных типов плановых оперативных вмешательств

Таким образом, клиническая интерпретацияуровня ПКТ после политравмы и тяжёлых трав-матичных операций более трудна. В этих усло-виях необходим динамический анализ содержа-ния его биомаркёра. Важное диагностическоезначение имеет персистенция содержания ПКТболее 1 нг/мл после трёх суток от момента травмыили операции.

Прогностическое значение уровня прокаль-цитонина. Уровень ПКТ в плазме крови припоступлении до начала проведения интенсив-ной терапии не позволяет предсказать ответ налечение и прогнозировать исход. Более весомоепрогностическое значение имеет динамика его содержания в ходе проводимого лечения(табл. 6) [28, 37].

54


У лиц с исходным уровнем ПКТ более 1 нг/млриск смерти прогрессивно повышается с каждымднём терапии при увеличении содержания данно-го гормокина по отношению к базовому значению.

Неинфекционные причины повышения содержа-ния прокальцитонина. К повышению уровня ПКТмогут приводить клинические ситуации, сопро-вождающиеся повреждением слизистой ЖКТвследствие гипоперфузии (артериальная гипото-ния, парез, механическая непроходимость).Инициирующим освобождение ПКТ моментом вданном случае является транслокация липополиса-харида в системный кровоток. Однако в этой ситуа-ции всё-таки отмечается его быстрое снижение втечение 24 ч до значений, близких к нормальным.

Проадреномедуллин. Адреномедуллин (АМ) –другой гормокин (полипептид, включающий 52аминокислоты), синтез которого также опосредованчерез экспрессию семейства генов КТ. ПодобноПКТ, экспрессия генов, контролирующих его син-тез в различных органах и тканях, происходит поддействием провоспалительных цитокинов и липо-полисахарида. Полагают, что увеличение концент-рации АМ в крови связано также со снижением егоэкскреции почками. При сепсисе в условиях сниже-ния периферического кровотока вследствие вазо-констрикторных эффектов катехоламинов АМобеспечивает компенсаторное восстановление тка-невой перфузии и, прежде всего, в местах его повы-шенной секреции.

Наряду с вазодилатирующим эффектом, АМоказывает некоторые метаболические эффекты,обладает иммуномодулирующим и прямым бакте-рицидным действием [19]. Предшественник про-адреномедуллин (ПАМ) является более стабильнойсубстанцией, напрямую отражая содержание АМ вкрови. Содержание АМ и ПАМ в плазме крови присепсисе значительно увеличивается. В этой связипредложено измерять содержание в крови среднегоучастка цепи ПАМ. У здоровых лиц концентрацияПАМ составляет 0,4 нмоль/л (0,2–0,97).

В клинических исследованиях показано нараста-ние содержания ПАМ параллельно тяжести инфек-ционного процесса: при сепсисе – 1,8 (0,4–5,8); тяжё-лом сепсисе – 2,3 (1,0–17,6); септическом шоке – 4,5 (0,9–21,0) нмоль/л. Установлена тесная корреля-ция с индексами тяжести общего состояния АРАСНЕ-II и SAPS-II, уровнем ПКТ и ИЛ-6.

В отличие от ПКТ зарегистрирована статисти-чески значимая разница исходного уровня ПАМ уумерших и выживших пациентов – 1,7 (0,4–17,6)

против 8,5 (0,8–21,0) нмоль/л.Белки острой фазы. Реакция острой фазы

представляет собой неспецифический ответ, реги-стрируемый у всех млекопитающих на действиеагрессивного фактора (тканевое повреждение,инфекция, воспаление, злокачественное новообра-зование). Она характеризуется изменением плаз-менной концентрации некоторых белков, называе-мых белками острой фазы (ОФБ), синтезируемыхпреимущественно гепатоцитами под контролемпровоспалительных цитокинов, проникающих всистемную циркуляцию из места повреждения.

Он сопровождается как повышением, так и сни-жением синтеза белков, участвующих в воспали-тельном ответе. Белки, содержание которых повы-шается, называют позитивными ОФБ. К ним отно-сятся: С-реактивный белок, липополисахарид-свя-зывающий белок (ЛПСБ), амилоид А, фибриноген,фибронектин, гаптоглобин, α1-антитрипсин, церу-лоплазмин, протромбин, С-3–5-компоненты ком-племента. По-видимому, острофазовый ответ,сопряжённый с увеличением ОФБ, в определённойстепени играет компенсаторную роль.

Негативные ОФБ представлены альбумином,пропердином и трансферрином.

С позиций имеющихся на настоящий моментданных наибольшее клиническое значение длядиагностики и лечения больных с сепсисом имеютСРБ и ЛПСБ.

С-реактивный протеин. Содержание СРП вплазме крови увеличивается при воспалении любойприроды через 6 ч вне зависимости от локализацииочага в организме, достигая пиковых значений к 48 чпосле воздействия инициирующего стимула. Времяполужизни в плазме крови в среднем составляетоколо 19 ч. Главный триггер для стимуляции синте-за – ИЛ-6, секретируемый макрофагами и адипоци-тами. При некоторых вариантах инфекционногопроцесса содержание СРП может повышаться в 50 000 раз (нормальный уровень – 5–6 мг/л). СРПиграет важную роль в системе врождённого иммуни-тета, связываясь с фосфохолином на микробныхклетках, усиливая и облегчая процесс макрофагаль-ного фагоцитоза. Большинство исследователей ука-зывают на то, что СРБ обладает меньшей способ-ностью в плане разграничения СВ бактериальнойприроды по сравнению с ПКТ. Тем не менее практи-чески все из них не отрицают целесообразностиопределения СРБ в качестве одного из вспомога-тельных маркёров бактериального сепсиса. Дляповышения диагностической ценности СРБ предло-

Таблица 6Динамика содержания прокальцитонина и риск смерти

55

Лекция

жено оценивать скорость его нарастания посред-ством расчёта коэффициента, получаемого делениемсодержания в конкретный период времени на коли-чество часов, прошедших с момента появления кли-нической симптоматики. Представляется практиче-ски важным подчеркнуть, что СРБ более надёжноотражает динамику воспаления, а следовательно, иответ на проводимое лечение [23, 29].

Липополисахарид, связывающий белок.Липополисахарид, связывающий белок (ЛПСБ),также относится к категории протеинов остройфазы. ЛПСБ играет центральную роль в раннейактивации врождённого иммунитета. Функция дан-ного белка заключается в связывании ЛПС грамот-рицательных бактерий; тем не менее его содержаниеповышается и при грампозитивных инфекциях.

Возможно, пока его роль для диагностики сеп-сиса ещё недостаточно оценена, так как появилисьработы, демонстрирующие лучшую дискримини-рующую способность при определении инфек-ционной природы СВР по сравнению с ПКТ [17].

Натрийуретические пептиды. Семейство нат-рийуретических пептидов (НП) включает по край-ней мере восемь белков, которые образуются изтрёх прогормонов: предсердного НП, мозгового НПи С-типа НП. НП – надёжный маркёр развившейсялевожелудочковой недостаточности. Особо привле-кательным для клинической практики являетсябыстрая динамика содержания НП в плазме крови взависимости от состояния насосной функции серд-ца. НП секретируют миоциты, а также клетки неко-торых других органов и тканей. Основное действиеНП направлено на снижение системного артериаль-ного давления, увеличение диуреза, выведениекалия и натрия. При сепсисе и, в особенности, присептическом шоке система кровообращения претер-певает заметные изменения: снижение инотропнойфункции миокарда и периферического сосудистоготонуса, увеличение конечно-диастолического дав-ления в желудочках на фоне уменьшения чувстви-тельности рецепторов к действию катехоламинов,что вносит весомый вклад в реализацию механиз-мов танатогенеза. Данные изменения являютсяглавной причиной повышенной секреции пептидов,хотя нельзя исключить и снижение их клиренса влёгких, печени и почках в условиях системной гипо-перфузии. Потенциально полезные компенсатор-ные эффекты НП при сепсисе не ограничиваютсябарорегуляцией – доказано, что они модулируютфункцию нейтрофилов и ослабляют реперфузион-ные повреждения в паренхиматозных органах [37].

Так же, как и адреномедуллин, предшествен-ник предсердного НП (ПНП) имеет более дли-тельный период полувыведения и поэтому досту-пен для измерения и интерпретации с клиниче-ской ситуацией. В этих условиях было предложеноанализировать содержание среднего участка цепипрогормона – MR-proANP (Mid Region Atrial

Natriuretic Peptide). Проведённое сопоставлениесодержания данного биомаркёра у больных с пнев-мониогенным сепсисом позволило заключить оналичии взаимосвязи с выраженностью цитокино-вого ответа и тяжестью состояния [26, 37].

Неоптерин. Неоптерин относится к химиче-скому классу птеридинов и является компонентомживой клетки, впервые был обнаружен у пчёл.Доказано повышение уровня неоптерина в сыво-ротке крови у пациентов с вирусными инфекция-ми как результат активации клеток иммуннойсистемы, в частности мононуклеаров, Т-лимфоци-тов и макрофагов, γ-интерфероном. Оказалось, чтоувеличение содержания неоптерина предшествуетклиническим проявлениям и появлению специфи-ческих антител в сыворотке крови. Таким образом,его определение полезно для дифференциальнойдиагностики бактериальных и вирусных инфек-ций. Следует иметь в виду, что индукция освобож-дения неоптерина определяется не только приро-дой инфекции, но и её локализацией. Так, содержа-ние неоптерина повышалось в плазме крови и лик-воре при инфекциях ЦНС, но не при воспалитель-ных процессах верхних дыхательных путей [30].

Инструментальная диагностика очага инфек-ции. При отсутствии очевидных клинических дока-зательств инфекционного очага и отрицательныхрезультатах стандартных методов инструменталь-ной диагностики, реализуемых в условиях ОРИТ,следует рассмотреть возможность расширенияобъёма обследования (компьютерная томография,ультразвуковое исследование). Аргументом дляподобных действий могут быть результаты микро-биологических исследований и высокие значениясодержания в крови биомаркёров. У нестабильныхпациентов с неустановленным источником инфек-ции, требующих проведения диагностики вне отде-ления реанимации, необходимо индивидуальноепринятие решения по принципу «риск/польза».

Заключение

В основе диагностики сепсиса должен лежатьклинико-лабораторный симтомокомплекс, основан-ный на критериях ACCP/SCCM/РАСХИ.Выделение микроорганизмов из крови являетсяодним из возможных, но не обязательных проявле-ний сепсиса. Сокращение времени на постановкудиагноза до получения результатов микробиологи-ческого исследования или при отсутствии клиниче-ски определяемого очага воспаления может бытьдостигнуто с помощью анализа содержания биомар-кёров, указывающих на инфекционную природуСВР. В этом отношении приемлемой степенью дис-криминирующей способности обладает прокальци-тонин. Для дифференциальной диагностики бакте-риальных и вирусных инфекций ЦНС может ока-заться перспективным определение неоптерина.

56


1.Сепсис в начале XXI в. Классификация, клинико-диагно-стическая концепция и лечение. Патолого-анатомиче-ская диагностика: Практическое руководство. – М.:Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2004. –130с.

2.Шестенко О. П., Никонов С. Д., Мертвецов Н. П.Прокальцитонин – диагностический и прогностиче-ский маркёр инфекции и воспаления. – Новосибирск:Наука, – 2005.

3.Adema G. J., Baas P. D. A Novel Calcitonin-encoding mRNAis Produced by Alternative Procesing ofCalcitonin/Calcitonin Gene-related Peptide-I // J. Biol.Chem. – 1992. – Vol. 267. – P. 7943-7948.

4.Al-Nawas B., Krammer I., Shah P. M. et al. Procalcitonin indiagnosis of severe infections // Eur. J. Med. Res. – 1996.– Vol. 1. – P. 331-333.

5.Assicot M., Gendrel D., Carsin H. et al. High serum procalci-tonin concentrations in patienys with sepsis and infection// Lancet. – 1993. – Vol. 341. – P. 515-518.

6.Balci C., Sungurtekin H., Gurses E. et al. Usefulness ofProcalcitonin for diagnosis of sepsis in the ICU // Crit.Care. – 2003. – Vol. 7. – P. 85-90.

7.Becker K. L., Nylen E. S., White J. C. et al. Procalcitonin andthe calcitonin gene family of peptides in inflammation,infection, and sepsis: a journey from calcitonin back to itsprecursors // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2004. – Vol. 89. – P. 1512-1525.

8.Blijlevens N. M., Donnelly J. P., Meis J. F et al. Procalcitonindoes not discriminate infetion from inflammation afterallogenic bone marrow transplantation // Clin. Diagn.Lab. Immunol. – 2000. Vol. 7. – P. 889-892.

9.Brunkhorst F. M., Wegscheider K., Forycky Z. E., BrunkhorstR. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation ofSIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock // Intens.Care Med. – 2000. Vol. 26. – P. 148-152.

10.Castelli G. P., Pognari C., Meisner M. et al. Procalcitonin andC-reactive protein during systemic inflammatory syn-drome and organ dysfunction // Crit. Care. – 2004. Vol.8. – Р. R234-R242.

11.Christ-Crain M., Morgenthaler N., Struck J. et al. Mid-regional pro-adrenomedullin as a prognostic markerinsepsis: an observation stud // Crit. Care – 2005. Vol. 9. – P. R816-R824.

12.De Talance N., Burlet C., Claudel C. La procalcitonine est-elle le marquer specifique du shoc septique?Immunoanalyse et Biologie specialsee // 2003. Vol. 18. –P. 120-122.

13.Dellinger R. P., Carlet J., Masur H. et al. Surviving Sepsis

Campaign guidelines for of severe sepsis and septic shock// Crit Care Med. – 2004. Vol. 32. – P. 858-873.

14.Dellinger R. P., Levy M. M., Carlet J. et al. Surviving SepsisCampaign: international guidelines for management ofsevere sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care Med. –2008. Vol. 36. – P. 296-327.

15.Evidence based medicine working group. Evidence basedmedicine: a new approach to teaching the practice of med-icine // JAMA. – 1992. Vol. 268. – P. 2420-2425.

16.Fleischack G., Kambeck I., CipicD. et al. Procalcitonin inpaediatric cancer patients: its diagnostic revalance is supe-rior to that of CRP, Il-6,Il-8, soluble rIL-2, soluble rTNF-II // Br. J. Haematol. – 2000. Vol. 111. – P. 1093-1102.

17.Gaini S., Koldkjaer O., Pedersen C. et al. Procalcitonin, LPS-binding protein, IL-6 and C-reactive protein in communi-ty-acquired infection and sepsis:a prospective stud //Critical Care. – 2006. Vol. 10. – P. R53.

18.Grade working group: grading quality of evidence andstrength of recommendations // BMJ. – 2004. – P. 3287.

19.Hirata Y., Mitaka C., Sato K. et al. Increased circulatingadrenomedullin a novel vasodilatory protein in sepsis // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1996. Vol. 81. – P. 1449-1453.

20.Jensen J., Heslet L., Jensen T. Procalcitonin increase in earlyidentification of crically ill patients at high risk of mortal-ity // Crit. Care Med. – 2006. Vol. 34, № 10. – Р. 2596-2602.

21.Marshall J.,Vincent J-L., Fink M. et al. Measurs, markers andmediators: toward a staging system for clinical sepsis. Areport of the fifth Toronto sepsis roundtable // Ctrit. CareMed. – 2003. Vol. 31, № 5. – Р. 1560-1567.

22.Meisner M. PCT, Procalcitonin – a new, innovative infectionparameter. Berlin : Brahms Diagnostica. – 1996. – P. 3-41.

23.Meisner M., Adina H., Schmidt J. Correlation of procalci-tonin and C-reactive protein to inflammation, complica-tion and outcome duaring the intensive care unit course ofmultiple trauma patients // Crit. Care – 2006. – Vol. 10.

24.Meisner M., Tschaikowsky K., Hutzler A. Postoperative plas-ma concentrations of procalcitonin after different types ofsurgery // Crit. Care – 1998. Vol. 2 (S1). – P. P040.

25.Muller B., Becker K. Procalcitonin: how a hormone became amarker and mediator of sepsis // Swiss Med. Wkly. –2001. Vol. 131. – P. 595-602.

26.Muller B., Laule-Killan K., Scholer A. B-type natiuretic pep-tide for stratification in community- aquired pneumonia// J. Intern. Med. – 2005. Vol. 258. – P. 391-393.

27.Muller B., White J. C., Nylen E. et al. Ubiquitous expressionof the calcitonin-1 gene in multiple tissues in response to


СРБ вполне адекватно отражает динамику процессаинфекционного воспаления и должен использовать-ся с целью оценки ответа на проводимую терапию,его диагностический потенциал более ограничен.

В сложных случаях следует стремиться к расши-рению диагностического арсенала за счёт привлече-ния методов компьютерной, магнитно-резонанснойтомографии и ультразвукового исследования.


Руднов Владимир АлександровичУральская государственная медицинская академия,г. Екатеринбург,доктор медицинских наук, профессор, заведующийкафедрой анестезиологии и реаниматологии.E-mail: [email protected].

57

Лекция

sepsis // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2001. Vol. 86. – P. 396-404.

28.Nylen E. S., Whang K. T., Snider R. H. et al. Mortality isincreased by procalcitonin and decreased by an antiserumreactive to procalcitonin in experimental sepsis // Crit.Care Med. – 1998. Vol. 26. – P. 1001-1006.

29.Oberhoffer M., Vogelsang H., Russwurm S. et al.Outcomeprediction by traditional and new markers of inflamma-tion in patients with sepsis // Clin. Chem. Lab. Med. –1999. Vol. 37. – Р. 363-368.

30.Prat C., Dominguez J., Blanco F. et al. Procalcitonin andneopterin correlation with aetiology and severety pneu-monia // J. Infect. – 2006. Vol. 53, № 3. P. 169-177.

31.Selberg O., Hecker H., Martin M. et al. Discrimination ofsepsis and systemic inflammatory response syndrome bydetermination Procalcitonin, IL-6, complement 3a //Crit. Care Med. – 2000. Vol. 28. – P. 2793-2798.

32.Sprung C. L., Bernard G. R., ellinger R. P. (eds) Gudelines formanagement of severe sepsis and septic shock // Intens.Care Med. – 2001. Vol. 27. – P. 1-134.

33.Styrjevsky G. R., Nylen E. S., Bell M. IL-6, IL-8, and rapidsensitive assay calcitonin precursor for the determinationbacterial sepsis in febril neutropenic children // Pediatr.Crit. Care Med. – 2005. Vol. 6. – P. 129-135.

34.Svaldi M., Hirber J., Lanthaler A. et al. Procalcitonin –reduced sensivity and specefisity in heavily leucopenicand immunosuppressed patients // Br. J. Haematol. –2001. Vol. 115. – P. 53-57.

35.Uzzan B., Cohen R., Nicolas P. et al. Procalcitonin as test forsepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: asystematic review and meta- analysis // Crit. Care Med. –2006. Vol. 34, № 7. – P. 1996-2003.

36.Wagner K. E., Vath S. D., Snider R. H. et al.Immunoneutralization of elevated calcitonin precursorsmarkedly attenuates the harmful physiologic response tosepsis. In: 40th Interscience Conference on AntimicrobialAgents and Chemotherapy (ICAAC). Toronto, ON, –2000.

37.Witthaut R. Science review: natriuretic peptides i criticallyillness // Crit. Care – 2004. Vol. 8. – P. 342-349.


58

В. Л. ВАНЕВСКИЙ(К 90-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ)Г. Л. Котомина, И. А. Доманская, К. М. Лебединский

V. L. VANEVSKY (ON THE OCCASION OF THE 90TH ANNIVERSARY OF HIS BIRTH)G. L. Kotomina, I. A. Domanskaya, K. M. Lebedinsky

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

23 января 2010 г. исполнилось 90 лет со днярождения профессора В. Л. Ваневского – одногоиз создателей отечественной анестезиологии иреаниматологии, ветерана Великой Отечествен-ной войны, основателя кафедры анестезиологиии реаниматологии ЛенГИДУВа-СПбМАПО,почётного доктора Санкт-Петербургской меди-цинской академии последипломного образова-ния, заслуженного врача России.

Он прожил долгую, нелёгкую и плодотвор-ную жизнь, в которой нашли отражение и исто-рия нашей страны, и путь становления нашейспециальности. Владимир Львович родился 23 января 1920 г. в Ростовской области. Детствои школьные годы его прошли в Воронеже, где

после окончания школы он поступил в медицин-ский институт. Окончив четыре курса «ускорен-ным выпуском», в сентябре 1941 г. ВладимирЛьвович ушёл на фронт Великой Отечественнойвойны. Не прошло и двух месяцев, как в районеДемянска Новгородской области врач стрелково-го полка В. Л. Ваневский был тяжело ранен ипопал во вражеский плен. В лагерях для военно-пленных Владимир Львович работал врачом,делая всё возможное для лечения наших раненыхи больных. В 1943 г. ему удалось бежать в распо-ложение 5-й партизанской бригады Ленинград-ского фронта. Поначалу В. Л. Ваневский зани-мался совсем не медицинскими делами: с оружи-ем в руках он ходил с партизанами в разведку,участвовал в боевых столкновениях. Вскоре онбыл назначен старшим врачом бригады, а затем –Эстонского штаба партизанского движения. Ивновь, будучи врачом, Владимир Львович уча-ствовал в боевых операциях за линией фронта.Его необычный и славный боевой путь отмеченмногочисленными боевыми наградами – ордена-ми Отечественной войны 2-й степени и КраснойЗвезды, медалями «За отвагу», «ПартизануОтечественной войны» 1-й степени, «За оборонуЛенинграда», «За победу над Германией» и мно-гочисленными юбилейными медалями. Демо-билизовавшись в 1946 г., Ваневский непродол-жительное время работал в Воронеже врачом-экспертом городского бюро судебно-медицин-ской экспертизы, а затем переехал с семьёй вЛенинград. С 1947 г. жизнь В. Л. Ваневскогонеразрывно связана с Ленинградским ГИДУВом– Санкт-Петербургской медицинской академиейпоследипломного образования, где он прорабо-тал все последующие 58 лет своей жизни.

Он становится клиническим ординатором, азатем ассистентом 1-й кафедры хирургии, кото-рую возглавлял академик Н. Н. Петров. Подруководством этого чрезвычайно разнопланово-го учёного и замечательного хирурга Владимир

59

История анестезиологии и реаниматологии. Галерея отечественных анестезиологов-реаниматологов

Львович проработал одиннадцать лет. Он спра-ведливо считал его своим учителем и сумелвоплотить в жизнь многие его идеи. Одним изнаправлений деятельности Н. Н. Петрова былохирургическое обезболивание. Именно это ипривлекло внимание молодого Ваневского, онсамостоятельно осваивал основы зарождающей-ся специальности, в чём помогали добросовест-ность, пунктуальность и хорошее знание немец-кого языка.

В 1956 г. министром здравоохранения СССР М. Д. Ковригиной были изданы два приказа,касавшиеся организации в нашей стране анесте-зиологии как самостоятельной отрасли медицин-ской науки и практики. Согласно одному из них,в мае 1957 г. при 1-й кафедре хирургииЛенГИДУВа был проведён первый цикл усовер-шенствования по анестезиологии для врачей-хирургов. Ведущим преподавателем этого циклабыл В. Л. Ваневский, а одним из слушателей – молодой врач из Петрозаводска А. П. Зильбер.Так началась подготовка анестезиологов вЛенГИДУВе: сначала в рамках отдельных цик-лов специализации, с 1959 г. – доцентского курсапо анестезиологии при кафедре грудной хирур-гии, а с 1964 г. – самостоятельной доцентуры поанестезиологии и реаниматологии. Наконец, в1966 г. усилиями В. Л. Ваневского была созданакафедра анестезиологии и реаниматологии, кото-рой он успешно руководил в течение 22 лет.

Одновременно с преподаванием основ новойспециальности оформлялась и росла служба ане-стезиологии как в стенах ЛенГИДУВа, так и вовсей стране. С самого начала деятельности В. Л. Ваневского как руководителя новогонаправления волновали две неразрывно связан-ные проблемы – организация практической ане-стезиологической работы и обучение её основампрактических врачей. Заботами и стараниямиВладимира Львовича и его ближайших сотруд-ников В. А. Михайловича, Т. Г. Ершовой и С. В. Оболенского анестезиологическая службаЛенГИДУВа была преобразована в самостоя-тельное анестезиологическое отделение. Этоотделение развивалось и работало в течениемногих лет в самом тесном контакте, сотрудни-честве и содружестве с кафедрой.

По инициативе В. Л. Ваневского при институ-те был создан своеобразный анестезиологическийцентр Ленинграда, в котором под его руковод-ством постоянно проводилась большая консульта-тивно-методическая работа. Более 40 лет профес-сор В. Л. Ваневский был главным анестезиологом-реаниматологом Ленинграда – Санкт-Петербурга,отдавая много сил и времени становлению и орга-низации службы в нашем городе.

Будучи одним из основоположников анесте-зиологии и реаниматологии, он неустанно отстаи-

вал единство, самостоятельность и самобытностьнашей специальности. Три направления деятель-ности Владимира Львовича – учебная, научная илечебная работа – шли в тесном взаимодействиидруг с другом.

В 1963 г. он защитил кандидатскую диссерта-цию «Анестезия и реанимация при удалениивилочковой железы у больных миастенией», а в1973 г. – докторскую на тему «Внутривенныйнебарбитуровый наркоз в системе анестезиоло-гического пособия при хирургических опера-циях», в 1976 г. его утвердили в звании профес-сора. Научные интересы В. Л. Ваневского охва-тывали огромный круг проблем. Это лечениебольных миастенией, изучение новых миорелак-сантов, искусственной вентиляции лёгких, разра-ботка наркозно-дыхательной аппаратуры, вопро-сы педиатрической анестезиологии и организа-ции службы, юридические проблемы специ-альности. Эти научные интересы, как правило,реализовывались в учебной и лечебной работе.Так, внимание к проблемам детской анестезиоло-гии послужило стимулом к организации в 1983 г.доцентского курса по анестезиологии и реанима-тологии в педиатрии. Несомненной заслугойВладимира Львовича является создание имцелой научной школы в нашей специальности.Под его руководством выполнено тридцать кан-дидатских и три докторских диссертации, егоперу принадлежит более трёхсот научных работ.

Однако главным делом всей жизни ВладимираЛьвовича была учебная работа, подготовка вра-чей-анестезиологов для практического здраво-охранения как на циклах, так и в клиническойординатуре. Большое значение в последипломнойподготовке анестезиологов-реаниматологов про-фессор Ваневский придавал лекционному курсу.Он был непревзойдённым лектором, его лекцииотличались прочной связью с практикой, чёт-костью построения, академизмом и неизменнополучали высокую оценку слушателей. За времяруководства кафедрой В. Л. Ваневским было под-готовлено более восьми тысяч специалистов.Многочисленная армия его учеников включаетцелый ряд видных учёных и организаторов служ-бы, руководителей крупных научных коллективов(А. П. Зильбер, В. А. Михайлович, S. Gelman, С. В. Оболенский, О. Ю. Кузнецова), десятки заве-дующих отделениями, сотни врачей в нашей стра-не и за рубежом.

Значительную роль в работе В. Л. Ваневскоговсегда играли его широкие международные кон-такты. Кафедру анестезиологии ГИДУВа посеща-ли многие известнейшие зарубежные специали-сты – Анри Лабори и Пьер Югенар, УильямМашин и Сесил Грэй, Рудольф Фрей и ОттоМайрхофер, Генри Бичер и Питер Сафар.

Одной из значимых сторон многогранной


60

деятельности Владимира Львовича была егоработа в Ленинградском обществе анестезиоло-гов-реаниматологов, одним из создателей и мно-голетним главой которого он являлся. ВладимирЛьвович был членом правления Всесоюзного иВсероссийского научных обществ анестезиоло-гов и реаниматологов, почётным членомВсероссийского и Московского обществ,Федерации анестезиологов и реаниматологовРоссии. В течение многих лет он был членомпроблемной комиссии «Анестезиология и реа-ниматология» межведомственного научногосовета по хирургии АМН СССР, а впоследствииРАМН, членом редакционного совета журнала«Анестезиология и реаниматология» и редкол-легии журнала «Скорая помощь» и некоторыхдругих научных журналов.

Являясь бессребреником в прямом смыслеэтого слова, Владимир Львович по существубыл очень богатым человеком. Он создал кафед-ру, специальность и научную школу, взрастилцелое поколение специалистов, имеет множе-ство учеников и последователей. Прямым пре-емником и продолжателем его врачебной дея-тельности стал сын – Павел ВладимировичВаневский, высококвалифицированный анесте-зиолог-реаниматолог, сотрудник отделения ане-стезиологии и реаниматологии СПбМАПО.Кафедра, созданная В. Л. Ваневским, продолжа-ет активно работать, в новых условиях претво-ряя в жизнь идеи, заложенные её основателем.Разрабатываются и преподаются вопросы рес-пираторной поддержки, на новом витке знанийизучаются и преподаются проблемы лечения

миастении, ингаляционной и неингаляционнойанестезии, экстренной анестезиологии и клини-ческой физиологии, всё более актуальны юри-дические аспекты специальности. Поддержи-ваются ставшие ещё более тесными и обширны-ми международные связи.

Владимир Львович был широко образован-ным человеком. Чрезвычайно ценным каче-ством его была постоянная информированностьо научной проблематике, основополагающихнаправлениях исследований по нашей и смеж-ным специальностям в стране и за рубежом.

Во многих отношениях Владимир Львовичбыл удивительным человеком, сочетая чертыпредставителя «старой» российской интеллиген-ции и верного приверженца лучших устремленийи идеалов советского времени, широту европейскиобразованного человека с глубоким патриотиз-мом. До конца дней сохраняя чувство юмора исамоиронию, здравый смысл и веру в свою страну,он тяжело переживал наши неудачи и радовалсянашим успехам.

Владимир Львович умер 3 июня 2005 г., в тотсамый день и час, когда Санкт-Петербургскаямедицинская академия последипломного образо-вания торжественно отмечала свое 120-летие.

Кафедра, созданная им, долгие годы былаизвестна не только в нашей стране, но и за еёпределами под неофициальным названием«кафедра Ваневского». К 90-летию ВладимираЛьвовича мы получили давно ожидаемый пода-рок – 27 ноября 2009 г. учёный совет Академииприсвоил кафедре анестезиологии и реанимато-логии имя её создателя.

61

Информация

19-22 СЕНТЯБРЯ 2010 Г.

в Москве (конгресс-центр гостиничного комплекса «Космос») состоится

12 Съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов

Основные программные вопросы Съезда:

1. Проблема безопасности в анестезиологи и реаниматологии• Организация оказания анестезиолого-реаниматологической помощи на догоспитальном и ста-

ционарном этапах взрослым и детям• Пути совершенствования подготовки кадров на современном этапе• Стандарты и алгоритмы действий при оказании анестезиолого-реаниматологической помощи

взрослым и детям• Критерии адекватности материально-технической обеспеченности подразделений анестезиоло-

го-реаниматологического профиля, стандарты оснащения• Санитарно-гигиенические и противоэпидемические меры предупреждения распространения

инфекций в подразделениях анестезиолого-реаниматологического профиля• Этические и юридические аспекты в деятельности анестезиолога-реаниматолога• Ошибки и осложнения в практике анестезиолога-реаниматолога• Адекватность анестезии при операциях и манипуляциях, оптимизация показаний и противопо-

казаний к применению общей и регионарной анестезии у пациентов различных возрастных групп• Профилактика и лечение болевого синдрома и других неблагоприятных последствий и ослож-

нений при оперативном лечении взрослых и детей• Ближайший послеоперационный период, стандарты ведения, типичные осложнения, их профи-

лактика и лечение• Аспекты безопасности при интенсивном лечении больных и пострадавших2. Анестезия и интенсивное лечение у больных пожилого и старческого возраста• Особенности анестезиологического обеспечения операций в специализированных областях хирургии• Особенности послеоперационного ведения• Особенности интенсивного лечения при заболеваниях нехирургического генеза (ОНМК, ХОБЛ,

острый инфаркт миокарда и пр.)3. Острая дыхательная недостаточность при бактериальных и вирусных пневмониях – новое в

диагностике и лечении 4. Интенсивное лечение и анестезия при тяжёлой ожоговой травме • Организация помощи на догоспитальном и госпитальном этапах• Патогенез, оценка тяжести и интенсивная терапия ожогового шока• Диагностика, оценка тяжести поражений дыхательных путей и прогнозирование исхода комби-

нированной термоингаляционной травмы• Особенности интенсивной терапии и респираторной поддержки при комбинированных пораже-

ниях дыхательных путей и кожи• Инфекционные и неинфекционные системные осложнения: патогенез, профилактика, диагно-

стика, лечение• Современные технологии лечения тяжёлых термических поражений5. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве• Массивная кровопотеря у рожениц, тактика и стратегия кровезамещения • Интенсивная терапия при тяжёлой преэклампсии, эклампсии, HELLP-синдроме, эмболии око-

лоплодными водами, ДВС-синдроме, остром повреждении лёгких• Особенности анестезии у беременных и оценка её адекватности• Анестезия при родах и оперативном родоразрешении • Осложнения анестезии в акушерской практике, их прогнозирование, профилактика и лечение• Влияние анестезии на плод6. Новое в анестезиологии и реаниматологии

Тезисы принимаются до 1 июня 2010 г. по электронной почте по адресу [email protected] в виде при-

62


креплённого файла в формате *.doc с отметкой в поле «тема письма»: ТЕЗИС. Каждая работа должнабыть в виде отдельного прикрепленного файла. В поле «текст письма» указать фамилию, имя, отчествои координаты для оперативной связи (электронная почта, факс, телефон) одного из авторов.

Правила оформления тезисов.1. Параметры страницы: формат А4 (21,0 × 29,7 см, ориентация книжная).2. Объём: не более 2 страниц.3. Текстовый редактор Word 97 и выше4. Поля: сверху, снизу, справа, слева – 2,0 см.5. Шрифт: Times New Roman.6. Кегль шрифта: 12 пунктов.7. Межстрочный интервал: 1,5 интервала.8. Расположение материала:

– название тезисов – ПРОПИСНЫМИ БУКВАМИ;– фамилия, инициалы автора/ов (не более пяти) – строчными буквами (Ф. И. О.);– учреждение, город – строчными буквами (городская больница № 1, г. Санкт-Петербург);

– разделы: цель исследования, материалы и методы исследования, результаты, заключение.Тезисы работ с таблицами, графиками, рисунками, а также с превышением допустимого объёма при-

ниматься к рассмотрению не будут.Оплата регистрационного взноса позволяет:– получить именной бейдж*,– получить сертификат участника,– получить папку участника с материалами Съезда, участвовать в церемонии его открытия**,– посещать научные заседания и выставку,– использовать оборудование для синхронного перевода.

* Именной бейдж, получаемый по прибытии участника и подтверждении им оплаты регистрацион-ного взноса, будет являться пропуском на Съезд.

** При оплате регистрационного взноса после 1 августа оргкомитет не гарантирует получение папкиучастника, материалов Съезда и возможность участия в церемонии открытия.

Взнос участника осуществляется переводом на счет Федерации с указанием Ф. И. О. и цели пла-тежа (регистрационный взнос)

ВЫСТАВОЧНЫЙ КОМИТЕТ:Председатель: Д. В. Андреев (С.-Петербург)Контактная информация:Андреев Денис ВладимировичТел./факс: (812) – 327-43-16, (812) -327-43-17, E-mail: [email protected]

Основные этапы подготовки и проведения Съезда

63

Информация

ГЛУБОКОУВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

Приглашаем вас принять участие в VII Международной конференции«АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОЧИЩЕНИЯ КРОВИ В ИНТЕН-

СИВНОЙ ТЕРАПИИ», которая состоится 27 – 28 мая 2010 года в помещении Научного центрасердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН

по адресу: 121552, Москва, Рублёвское шоссе, 135

НАУЧНАЯ ТЕМАТИКА КОНФЕРЕНЦИИ1. Экстракорпоральная терапия при кардиоренальном синдроме.2. Острое повреждение лёгких. Показания и эффективность эфферентных методов лечения. 3. Печень и почки. Эффективность современных методов экстракорпоральной поддержки

функций органов. 4. Комбинированные методики в комплексной интенсивной терапии сепсиса и полиорганной

недостаточности.5. Экстракорпоральные методы в интенсивной терапии при острых экзогенных отравлениях6. Показания, выбор метода, оптимальные дозы и безопасные методики антикоагуляции

заместительной почечной терапии у больных в критическом состоянии.

В программе конференции предполагаются лекции профессоров: Eric Hoste (Бельгия), PrasadDevarajan (США), Didier Payen (Франция), John Marshall (Канада), Wim Laleman (Бельгия).

Тезисы докладов должны быть представлены на русском или английском языках, объёмом не болееодного листа формата А4 (поля – 3 см) и отправлены до 15 февраля 2010 года.

В период проведения VII Международной конференции будет действовать выставка про-изводителей медицинской аппаратуры, расходных материалов и медикаментов в области интенсив-ной терапии и экстракорпорального очищения крови (справки по телефону: 414-79-80, 414-79-74 –Голубев Валерий Иванович).

АДРЕС ОРГКОМИТЕТА:

121552, Москва, Рублёвское шоссе, 135НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМНпроф. М. Б. ЯрустовскомуE-mail: [email protected]Сайт в Интернете: www.bakulev.ru

Телефоны оргкомитета: (495) 414-77-34, 414-75-86, 414-75-68Гринёва Наталья ВладимировнаФакс: (495) 414-76-68, 414-79-76

64


Внимание!

Не забудьте подписаться на журнал «Вестник анестезиологии и реаниматологии»

Подписку можно оформить в любом почтовом отделении связи РФ

по каталогу «Роспечать. Газеты. Журналы».

Научнопрактический журнал«Вестник анес те зи о ло гиии ре а ни ма то ло гии»2010. Том 7, № 1

Издательский дом«НЬЮ ТЕРРА»Тел.: (495) 617 36 76, 617 36 04Факс: (495) 617 36 22Email: [email protected]

Исполнительный директорВ.В. ЯкушевОтветственная за выпускЮ.Б. БердниковаСлужба рекламыЕ.В. МельниковаEmail: [email protected]

РедакторЕ.Н. КурючинаТел.: (495) 617 36 77Email: [email protected]

Оригиналмакет,компьютерная версткаО.А. ВеселковаТел.: (495) 617 36 04

Формат 60 х 84/8. Бумага офсетная.Офсетная печать.

8 уч.изд. л. Тираж 1000 экз. Заказ № 450

clar 6 11 2010-1.pdfоригинал макет, 2009 Адрес редакции: 129515, г....

Documents