Nama Peserta : dr. Lina Handayani

Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Gombong

Topik : Kasus gawat darurat; Cedera Kepala Berat

Tanggal (kasus) : 13 Januari 2015Presenter : dr. Lina Handayani

Nama Pasien : Tn K ( 35 tahun)No. RM : 282640

Tanggal Presentasi : 10 Februari 2015 Pendamping : dr. Mardiati Rahayu

Tempat Presentasi : RS PKU Muhammadiyah Gombong

Obyektif Presentasi :

Keilmuan ( Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen ( Masalah ( Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa ( Lansia Bumil

Deskripsi : dewasa, usia 35 tahun, post terjatuh dari pohon, luka pada kepala, penurunan kesadaran, muntah

Tujuan : menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien dengan cedera kepala berat

Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus ( Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi ( E-mail Pos

Data pasien :Nama : Tn. KNo CM : 282640

Nama RS : PKU Muhammadiyah Gombong

Telp : (0287) 471639 Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/ Gambaran klinis :

Pasien datang post terjatuh dari pohon dengan ketinggian 2 meter dengan luka pada kepala, posisi jatuh pasien yaitu kepala terbentur tanah. Pasien mengeluh sakit dan pusing pada kepala. Sesaat setelah kejadian pasien sempat tidak sadarkan diri namun setelah itu pasien dapat pulang kerumah sendiri dengan berjalan kaki. Sesampainya di rumah pasien mual, muntah, pusing yang hebat dan tampak sangat lemas. Kemudian keluarga membawa pasien ke RS.

2. Riwayat Pengobatan :

Pasien tidak memiliki riwayat pengobatan terhadap penyakit tertentu

3. Riwayat kesehatan/penyakit :

Post terjatuh sebelumnya (-), post KLL (-), Hipertensi (-)

4. Riwayat keluarga :

-

5. Riwayat pekerjaan :

Penggembala ternak

6. Lain-lain : -

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : tampak kesakitan Kesadaran : composmentis (E4V5M6) 17.00wib ( somnolen (E2V3M3)18.00wib( Sopor (E1V2M2) 19.30wib Vital signs : (17.00)Tekanan darah : 100/80 mmHg

Nadi : 78 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas : 20 x/menit

Suhu : 36,7 C per aksilla Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, hematom -/+, pupil anisokor (18.00 wib) Hidung : napas cuping hidung -/- , rinorea (18.00 wib) Mulut : sianosis - Leher : limfonodi tidak teraba Thoraks :

Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi interkostal (-)

retraksi suprasternal (-), retraksi epigastrium (-)

Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri

C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS

Perkusi : P/ sonor di seluruh lapang paru

C/ batas jantung-paru dalam batas normal

Auskultasi : P/ vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

C/ S1-2 reguler, murmur -, gallop - Abdomen

Inspeksi: datar

Auskultasi: bising usus (+) normal

Perkusi: timpani diseluruh lapang abdomen

Palpasi: supel diseluruh lapang abdomen, nyeri tekan (-) lien dan hepar tidak teraba Ekstremitas Edema - - , akral dingin - -- - - -Capillary refill 1-2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Hemoglobin : 14.9 g/dl(N)

Leukosit

: 5.03 /ul (N)

Hematokrit : 44.2 % (N)

Eritrosit

: 5.03x106/ul (N)

Trombosit : 223.000/ul (N)

Golongan darah : AB

GDS : 90 mg/dl (N)HBsAg : Negatif

TERAPIIGD

Ivfd RL 20tpm (TS) 02 8 lpm (nonrebreating mask)

Inj Rantin 50 mg Inj ketorolac 30 mg

Inj ondansentron 4 mg Inj piracetam 1 gr

Inj kalnex 250 mg

Rawat Inap (ICU) Ivfd RL 20tpm (TS) 02 8 lpm (nonrebreating mask)

Inj Rantin 2 x 50 mg

Inj ketorolac 3 x 30 mg

Inj ondansentron 3 x 4 mg

Inj citicolin 2 x 500 mg

Inj Kalnex 3 x 500mg Instruksi dokter spesialis Bedah Saraf dan dokter spesialis AnastesiTanggal/ jam

Catatan perkembangan

Rencana pengobatan

13/1/2015

20.00 wib

14/1/2015

03.30 wib

04.05 wib 05.55 wib

15/1/2015

16/1/2015

17/1/201515.40 wib

TD : 110/ 80

Kesadaran sopor, pupil anisokor, hematom (+)

TD : 105/ 60, N : 148 x/ mnt

Apneu, Koma (E1V1M1), pupil isokor, midriasis

TD : 75/ 58 , N : 107 x/ mntTD : 72/ 31 , n : 100 x/ mnt

GCS : E1V1M1

Pupil anisokor ka> ki

Reflek cahaya -/-

Pupil midriasis

Reflek cahaya -/-

Reflek cornea -/-

Reflek muntah

TD

N

RR

Dr Sp.BS : hasil EDH

Operasi habis subuh

Inj mannitol 4 x 150 cc

Inj Phenitoin 3x 100 mg

VTP

Bagging

Dr Sp.An (04.05): Pasang ET

Edukasi keluarga

Terpasang ET ( Bagging

Terpasang ET ( Bagging

CKB + EDH + fracture cranium

Terapi lanjut

MBO ??

Konfirmasi dr Sp An.

Terapi mannitol STOP

MBO

Daftar Pustaka :

1. Sjamsuhidayat R dan Jong W, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta: 2004

2. Arif Mansjoer, Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapis. Jakarta:2000

3. Hanif G Tobing. Sinopsis Ilmu Bedah Saraf. Departemen Bedah Saraf FKUI RSCM, Sagung Seto, Jakarta : 2011

Hasil pembelajaran :

1. Diagnosis Cedera kepala berat melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik2. Penentuan terapi kegawatdaruratan cedera kepala berat3. Edukasi mengenai tatalaksana dan penanganan lebih lanjut cedera kepala berat

SUBJEKTIF : Pasien datang post terjatuh dari pohon dengan ketinggian 2 meter dengan luka pada kepala, posisi jatuh pasien yaitu kepala terbentur tanah. Pasien mengeluh sakit dan pusing pada kepala. Sesaat setelah kejadian pasien sempat tidak sadarkan diri namun setelah itu pasien dapat pulang kerumah sendiri dengan berjalan kaki. Sesampainya di rumah pasien mual, muntah, pusing yang hebat dan tampak sangat lemas. Kemudian keluarga membawa pasien ke RS.pasien tidak memiliki riwayat pengobatan terhadap penyakit tertentu. Dan Pasien juga tidak mempunyai riwayat post terjatuh/ post KLL sebelumnya, tidak mempunyai riwayat hipertensi.

OBJEKTIF:

Dari hasil pemeriksaaan fisik didapatkan pasien datang dengan kondisi tampak kesakitan pada kepala, pusing dan lemas, Kesadaran pasien saat pertama kali datang baik namun beberapa saat kemudian mengalami penurunan kesadaran. Vital sign saat di IGD stabil, Tekanan darah : 100/80 mmHg, Nadi : 78 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup, Frekuensi napas : 20 x/menit, Suhu : 36,7 C per aksilla. Tampak hematom pada mata kiri, luka robek pada kulit kepala bagian belakang, tidak tampak luka terbuka pada bagian tubuh yang lain. Pada pukul 18.00 wib pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien lebih cenderung mengantuk dan sulit berkomunikasi dengan sekitarnya (somnolen). Pada pemeriksaan reflek pupil didapatkan pupil midriasis anisokor, reflek cahaya -/-, dan keluar darah segar dari hidung. Pada pukul 19.30wib kesadaran pasien kembali mengalami penurunan yaitu tidak bisa membuka mata dengan rangsang nyeri, bergumam, dan ekstremitas dalam posisi ekstensi abnormal terhadap tubuh (Sopor).

ASSESSMENT :a. Pada kasus ini, diagnosis cedera kepala di tegakkan atas keadaan umum dan kesadaran pasien. Dan juga ditemukannya tiga tanda peningkatan Tekanan Intra Kranial berupa nyeri kepala, penurunan kesadaran dan muntah proyektil. Untuk membantu menegakkan diagnosis cedera kepala dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi (CT scan kepala). Cedera kepala (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang secara langsung atau tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan Luka di kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak, dan kerusakan jaringa otak itu sendiri, serta mengakibatkan gangguan neurologis (Sjamsuhidayat, 2004).Klasifikasi Cedera Kepala :

1. Mekanisme trauma : trauma tumpul dan tajam2. Berat ringannya trauma : Cedera Kepala Ringan (CKR), Sedang (CKS) dan Berat (CKB)

3. Morfologi (kerusakan jaringan) : terbatas, difus, disertai fraktur

Berdasarkan berat ringannya trauma kepala, pada kasus ini termasuk dalam cedera kepala berat, sesuai dengan GCS terakhir pasien saat di IGD yaitu 5 (E1V2M2).

b. Pada pasien dijumpai adanya suatu lucid interval (masa sadar setelah pingsan sehingga kesadaran menurun lagi) yang merupakan tanda Epidural hematom (EDH). Hal ini disebabkan karena adanya perdarahan yang terjadi diantara durameter dan tulang tengkorak. Perdarahan ini terjadi karena terjadi akibat robeknya salah satu cabang arteria meningea media, robeknya sinus venosus durameter atau robeknya arteria diploica. Robekan ini sering terjadi akibat adanya fraktur tulang tengkorak. Pada mata kiri pasien dijumpai Brill Hematoma atau Racoons Eyes dan keluar darah beserta likuor serebrospinal dari hidung yang merupakan tanda dari Fraktur Basis Cranii pada fossa anterior.

c. Dari pemeriksaan CT scan :Deskripsi :

Tampak soft tissue swelling extracranial, region temporalis sinistra

Pada window tulang, tampak discontinuitas sistema tulang cranial, region temporalis sinistra

Tampak gyri dan sulci tak prominen

Batas grematter whitematter jelas

Tampak lesi hyperdens di lobus temporalis sinistra, bentuk cembung

Tampak kalsifikasi di plexus choroideus dan corpus pineale

Systema ventricle : ventricle lateralis sinistra menyempit

Struktur mediana terdeviasi ked extra

Sinus paranasalis DAN Air cellulae mastoid tampak normodens

Kesan : Hematoma extracranial , region temporalis dextra

Fracture systema tulang cranial region temporalis sinistra

EDH, lobus temporalis sinistra dengan , dengan oedema cerebri yang menyebabkan ventricele lateralis sinistra menyempit dan mendeviasi midline kedextra.

Diagnosis

Cedera Kepala Berat (CKB)

PLAN:Penanganan Cedera KepalaPenanganan secara umum : ABC : Bebaskan jalan napas, imobilisasi leher

Berikan oksigen tambahan dg sungkup muka 10 liter / menit

Catat tanda vital, pasang pulse oximeter

Berikan infus Ringer laktat

Medikamentosa

Intravenous fluid : Ringer laktat

Sedikit hiperventilasi bila perlu ( PaCO2 35 mmHg)

Mannitol : 1 g/kb BB bolus

Furosemid / Lasix : hati-hati

Steroid : bermanfaat pada akut

Operasi

Maksud perawatan di bangsal adalah untuk mencegah secondary insult dan melakukan observasi apakah perlu dilakukan tindakan operasi

Bila terdapat tekanan intrakranial meningkat ( atasi dengan memperbaiki ABC

Bila ada indikasi (EDH, SDH, CSF leak) ( operasi

TERAPI

IGD

Ivfd RL 20tpm (TS) 02 8 lpm (nonrebreating mask)

Inj Rantin 50 mg

Inj ketorolac 30 mg

Inj ondansentron 4 mg

Inj piracetam 1 gr Inj Kalnex 250mg

Rawat Inap (ICU) Ivfd RL 20tpm (TS) 02 8 lpm (nonrebreating mask)

Inj Rantin 2 x 50 mg

Inj ketorolac 3 x 30 mg

Inj ondansentron 3 x 4 mg

Inj citicolin 2 x 500 mg

Inj Kalnex 3 x 500mg Instruksi dokter spesialis Bedah Saraf dan dokter spesialis Anastesi

Dr Sp.BS : Inj mannitol 4 x 150 cc

Inj Phenitoin 3x 100 mg

VTP

Bagging

Dr Sp.An (04.05): Pasang ET

Edukasi keluarga

PENDIDIKANEdukasi mengenai kondisi pasien kepada keluarga bertujuan untuk memberikan informasi dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarga bahwa pasien mengalami cedera kepala berat dan kesadaran pasien mengalami penurunan, sehingga pada pasien perlu dilakukan penanganan lebih lanjut antara lain pemeriksaan radiologi berupa CT scan. Pasien perlu di observasi di ruang ICU, dikonsultasikan kepada dokter spesialis Bedah Saraf dan dokter spesialis Anastesi mengenai tindakan operasi kepala pada pasien jika keluarga menyetujui. KONSULTASIKonsultasi ditujukan kepada dokter spesialis Bedah Saraf (Sp BS) dan dokter spesialis Anestesi (Sp An) untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut, hal ini untuk menjaga agar kondisi pasien tetap stabil. Kegiatan

Periode

Hasil yang diharapkan

Motivasi keluarga pasien supaya pasien di rawat di ICUMenjaga stabilisasi kondisi pasien dan perawatan yang intensifMotivasi keluarga pasien untuk dilakukan operasi craniotomyUntuk mengentikan dan mengeluarkan perdarahan yg ada di kepala pasien.

KASUS KEGAWATAN

CEDERA KEPALA BERATDisusun oleh :

dr. Lina HandayaniDokter Internship RS PKU Muhammadiyah Gombong

Pendamping :

Dr. Mardiati Rahayu

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

KEBUMEN JAWA TENGAH

2015BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari selasa, 10 Februari 2015 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh :

Nama

: dr. Lina Handayani

Judul/topik

: Cedera Kepala Berat (CKB)

Nama Pendamping: dr. Mardiati Rahayu

Nama wahana

: RS PKU Muhammadiyah Gombong

Daftar peserta yang hadir :

No.Nama peserta presentasiKeteranganTanda tangan

1.dr. Lina HandayaniPresentan

2.dr. Herlin Ajeng NDokter internship

3.dr. Natalia Dyah MDokter internship

4.dr. Naila Shulya EDokter internship

5.dr. Nian Puspita Dokter internship

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.

Dokter Pendamping

Presentan

dr. Mardiati Rahayu

dr. Lina Hndayani